PROGRAMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA PARA EL CONTROL DEL RUIDO Y CONSERVACIÓN DE LA AUDICIÓN

Propuesta elaborada por: Miguel González F., MD. Esp. Msc, Médico Epidemiólogo - Salubrista - Administrador de Salud 1

1. INTRODUCCIÓN

El ruido es uno de los mas frecuentes factores de riesgo en el ambiente ocupacional, de diferentes actividades económicas, como en la manufactura, el transporte, la construcción, la agricultura y la minería. La disminución de la audición producida por el ruido, afecta notablemente la calidad de vida de los trabajadores y produce grandes pérdidas en la Empresa.

Afortunadamente, esta tragedia puede evitarse, con la implementación adecuada de programas de vigilancia epidemiológica del ruido y conservación de la audición. A pesar de que la disminución de la audición inducida por el ruido es un daño irreversible, esta puede prevenirse y su riesgo puede reducirse, con la aplicación de este tipo de programas (3) (5).

La implementación de estos programas, eleva la moral de los trabajadores, mejora las relaciones laborales y por consiguiente la eficiencia y la calidad en el trabajo. Se ha encontrado un mayor grado de eficiencia, en relación con bajos niveles de ruido, sobre todo en trabajos complejos en los cuales se requiere de concentración, de facilidad y exactitud en las comunicaciones. También se ha encontrado disminución en las tasas de accidentalidad laboral, lesiones y pérdida de tiempo laboral. Además, la versatilidad, la adaptabilidad y la promoción de los trabajadores, se mantiene cuando los trabajadores tienen una buena audición. Esto permite conservar el valor de los recursos humanos, así mismo reducir costos en compensaciones, en seguridad social y en futuras reclamaciones (3).

Un programa de vigilancia epidemiológica del ruido, registra, procesa y analizar la información sobre el factor de riesgo y las consecuencias de este sobre la audición en sus primeras etapas, e implementa las medidas de intervención que permitan, eliminar, disminuir y/o controlar el factor de riesgo, promover la salud auditiva e intervenir oportunamente las alteraciones.

Debido a que las condiciones ocupacionales varían de una circunstancia a otra y también el grado en el cual los factores relacionados con el trabajo contribuyen a la génesis de una enfermedad o lesión, es importante no solo identificar los factores de riesgo y sus alteraciones, sino también cuantificar la fracción etiológica ocupacional, la cual varía con relación a las variables de persona, tiempo y lugar, para la orientación de las medidas de prevención y control.

Los estudios epidemiológicos, además de ayudar a describir la distribución y el comportamiento de los diferentes eventos relacionados con la salud, estudiar las relaciones de causalidad y su magnitud, entre los factores de riesgo y la lesión o enfermedad, también sirven para orientar las Esta guía, es una herramienta flexible, que aporta los principales lineamiento y orientaciones a tener en cuenta en la vigilancia epidemiológica del factor de riesgo ruido, por lo tanto, deben tenerse en cuenta las necesidades de cada organización, antes de implementar el programa de vigilancia epidemiológica.

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1.1. Descripción del evento

El ruido no es un factor de riesgo nuevo. En realidad, la hipoacusia inducida por el ruido se ha observado desde hace siglos. Sin embargo, antes de la revolución industrial, relativamente pocas personas estaban expuestas a niveles altos de ruido en el lugar de trabajo. Con la revolución industrial, se produjo una gran atención general sobre el ruido como un factor de riesgo ocupacional. Por ejemplo, los trabajadores que fabricaban calderas de vapor, desarrollaron en tal número, pérdida de la audición, que la enfermedad fue denominada “enfermedad de los calderistas”. El incremento de la mecanización en todas las industrias y en la mayoría de oficios, proliferó desde entonces, con el problema del ruido (4).

La hipoacusia neurosensorial por ruido, es causada por la exposición a niveles de ruido de una duración tal, que daña las células ciliadas de la cóclea, en el oído interno. Inicialmente la exposición al ruido, puede causar un cambio temporal en el umbral auditivo, manifiesto como una disminución en la sensibilidad auditiva, pero que al retirar la exposición, regresa a sus niveles anteriores en pocos minutos u horas. Sin embargo, una exposición repetida al ruido, produce una pérdida permanente de la audición neurosensorial (4).

El ruido laboral puede provenir de ciertas condiciones del trabajo, como máquinas, equipos, herramientas, instrumentos, etc. y su capacidad de producir daño o lesión auditiva, dependerá de la intensidad (amplitud), frecuencia y duración de la exposición, así como de la predisposición individual de cada persona y de sus hábitos, conductas o comportamiento para protegerse del ruido o exponerse a este.

El efecto del ruido sobre la audición, depende de tres características físicas del sonido : amplitud, frecuencia y duración. El nivel de presión sonora (SPL), expresado en decibeles (dB), es una medida de la amplitud del cambio de presión que produce el sonido. Esta amplitud es percibida por el oyente como la intensidad del sonido. Los límites de la exposición son comúnmente medidos en dBA y sin el sufijo de amplitud, se utiliza la expresión dB SPL (4).

La frecuencia del sonido, expresada en Hertz (Hz), representa el número de ciclos que ocurren en 1 segundo y determina el tono percibido por el oyente. El rango de frecuencia que puede oír una persona normal, está entre 20 Hz a 20 kilohertz (kHz). Existen rangos de frecuencias que son consideradas infrasónicas (por debajo de 20 Hz), de alta frecuencia (10 a 20 kHz), y ultrasónicas (por encima de 20 kHz) (4).

Aunque no existe una definición uniformemente estandarizada, la duración de la exposición al ruido puede ser en general clasificada como de tipo continuo o de impulso. Todo ruido que no sea de impulso (v.g. continuos, variantes e intermitentes) son llamados colectivamente como ruido de tipo continuo. El ruido de impacto y de impulso es denominado colectivamente como ruido de impulso. El ruido de impulso se distingue del ruido de tipo continuo por una abrupta pendiente en el nivel del sonido, un pico alto seguido por un rápido decaimiento. En muchos lugares de trabajo, la exposición es frecuentemente una mezcla de ruido de tipo continuo y ruido de impulso (4).

Sin embargo, la disminución de la audición por exposición a ruido, puede tener otras causas diferentes a la exposición ocupacional. La pérdida auditiva causada por la exposición a ruido, de origen no ocupacional, es denominada socioacusia. Esta incluye la exposición al ruido de origen recreacional y ambiental (v.g. la música estrepitosa, deportes y juegos con alta exposición a ruido, utilización de armas, así como de herramientas y aparatos para el hogar de alto poder) que pueden afectar la audición, igual que el ruido ocupacional (4).

Además, hay que tener en cuenta que, numerosos estudios, como los de Hamernik and Henderson 1976; Brown et al. 1978; Gannon et al. 1979; Brown et al. 1980; Hamernik et al. 1980; Pryor et al. 1983; Rebert et al. 1983; Humes 1984; Boettcher et al. 1987; Young et al. 1987; Byrne et al. 1988; Fechter et al. 1988; Johnson et al. 1988; Morata et al. 1993; Franks and Morata 1996 ; indican que la exposición a ruido, en combinación con ciertos factores de riesgo físico y/o químico (v.g. vibración, solventes orgánicos, monóxido de carbono, medicamentos ototóxicos y ciertos metales), parecen tener efectos sinérgicos sobre la pérdida auditiva (4).

Algunas pérdidas auditivas, también de tipo neurosensorial, ocurren en forma natural con la edad, a esta pérdida se le denomina presbiacusia. Opuestamente a la pérdida auditiva neurosensorial, está la pérdida de la audición de tipo conductivo, conocida como enfermedad del oído externo o del oído medio (4).

Varios estudios han encontrado que el ruido también está asociado con otros efectos no auditivos, tales como el estrés psicológico y la interrupción del desempeño laboral (Cohen 1973; EPA 1973; Taylor 1984; Öhrström et al. 1988; Suter 1989), y posiblemente con la hipertensión arterial (Parvizpoor 1976; Jonsson and Hansson 1977; Takala et al. 1977; Lees and Roberts 1979; Malchaire and Mullier 1979; Manninen and Aro 1979; Singh et al. 1982; Belli et al. 1984; Delin 1984; Talbott et al. 1985; Verbeek et al. 1987; Wu et al. 1987; Talbott et al. 1990). El ruido puede también ser un factor contribuyente en los accidentes de trabajo (Cohen 1976; Schmidt et al. 1980; Wilkins and Acton 1982; Moll van Charante and Mulder 1990). Sin embargo, los datos aún son insuficientes para endosar el riesgo específico de estos efectos no auditivos (4).

1.2. Distribución del evento

El factor de riesgo ruido es uno de los factores de riesgo ocupacional más frecuentes, en nuestro medio. Una encuesta adelantada por el Instituto de Seguros Sociales Seccional Cundinamarca en el período 1988-1989, encontró que este factor de riesgo se encontraba presente en el 60% de las empresas y que el 26% de los trabajadores estaban expuestos al mismo (1). Igualmente, en los Estados Unidos se ha estimado que el 26% de los trabajadores de la producción están expuestos a ruidos de 90 dBA o más, durante ocho horas diarias (2).

La exposición a ruido, es uno de los problemas de salud ocupacional más prevalentes en los trabajadores. En los Estados Unidos, se estima actualmente, que hay aproximadamente 30 millones de personas expuestas en sus sitios de trabajo a niveles de ruido peligrosos y adicionalmente hay 9 millones de personas, que están expuestas al riesgo junto con otras sustancias, como solventes y metales (5).

En 1981, OSHA (Occupational Safety and Health Administration) estimó que 7.9 millones de trabajadores estadounidenses, del sector de la manufactura, se encontraban expuestos diariamente en su ocupación a niveles de ruido de 80 dBA o más. En el mismo año, la U.S. Environmental Protection Agency (EPA), estimó que más de 9 millones de trabajadores estadounidenses estaban expuestos diariamente en su ocupación a niveles de ruido por encima de 85 dBA, más de la mitad (56,15%) de estos trabajadores pertenecían al sector de la manufactura, el 21,2% al sector del transporte, el 10,7% eran militares, el 5,62% pertenecían al sector de la construcción, el 3,54% al sector xxxx y el 2,8% al sector minero (4).

NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) realizó en los Estados Unidos, entre 1981 y 1983, una encuesta Nacional sobre exposición ocupacional (NOES) y entre 1984 y 1989 la encuesta Nacional de salud ocupacional en la minería (NOHSM) para recoger información en la industria minera, que no fue cubierta inicialmente por NOES. En la primera encuesta se midieron los niveles de ruido y se consideró que los trabajadores estaban expuestos, cuando se encontraba cualquier tipo de ruido de 85 dBA o más (excluyendo el ruido de impulso), en el ambiente de

trabajo, mínimo una vez por semana para el 90% de las semanas de trabajo durante un año. Se encontró exposición en un amplio rango de industrias, pero sobretodo en la de manufactura. En la segunda encuesta no se midieron los niveles de ruido, pero se utilizó una evaluación cualitativa para determinar la exposición a ruido y se encontró exposición a ruido en todas las empresas cubiertas (4).

Según NIOSH, se ha calculado que la exposición ocupacional a 85 decibeles de ruido, durante 40 años, representa un exceso de riesgo del 8%, para desarrollar pérdida de la audición y la exposición a 90 decibeles, tiene un exceso de riesgo del 25% para el desarrollo de la pérdida (4). Sin embargo, esto debe ser interpretado dentro de un contexto de población, pues hay que tener en cuenta que a nivel individual, dependiendo de la susceptibilidad de cada trabajador, existen personas que estando expuestas a la misma dosis de ruido, pueden desarrollar la pérdida de la audición en tan solo unos pocos meses de exposición.

2. DEFINICIONES OPERATIVAS

2.1. Objeto de Vigilancia

Ruido como factor de riesgo ocupacional y cambio del umbral auditivo en los trabajadores expuestos a ruido.

2.2. Caso expuesto

Trabajador expuesto al factor de riesgo ruido.

A continuación se presentan otras importantes definiciones operativas y recomendaciones, para la vigilancia epidemiológica del factor de riesgo ruido y la conservación auditiva, de acuerdo con los criterios de la NIOSH, en la publicación “Criteria for a recommended standart. Occupational Noise Exposure” (4).

2.3. Otras definiciones operativas

Ruido: 1. Sonido indeseable. Por extensión, ruido es cualquier disturbio dentro de una frecuencia de banda, tales como ondas eléctricas indeseables en un canal o aparato de transmisión. 2. Oscilaciones erráticas, intermitentes o estadísticamente aleatorias (ANSI S1.1-1994: noise).

Ruido continuo: ruido con insignificantes y pequeñas fluctuaciones de nivel dentro de un período de observación (ANSI S3.20-1995: stationary noise; steady noise).

Ruido Variable: Ruido, con o sin tonos audibles, para el cual el nivel varia substancialmente durante el período de observación (ANSI S3.20-1995: nonstationary noise; nonsteady noise; time-varying noise).

Ruido intermitente: ruidos que son interrumpidos a intervalos, por niveles de sonido relativamente bajos.

Ruido de impulso o de impacto: esta caracterizado por un súbito aumento y rápido decaimiento en los niveles del sonido y es menor de 1 segundo de duración.

Sonido: 1.Oscilación de presión, desplazamiento de partículas, velocidad de partículas, etc. en un medio con fuerzas internas (v.g. elástico o viscoso), o la superposición de tales oscilaciones

propagadas. 2.Sensación auditiva evocada por la oscilación descrita arriba (ANSI S1.1-1994: sound).

Intensidad del sonido: razón promedio de energía del sonido, transmitida en dirección específica a un punto, por unidad de área, en esa dirección a el punto considerado. Unidad, watt por metro cuadrado (W/m2); símbolo, I (ANSI S1.1-1994: sound intensity; sound-energy flux density; sound-power density).

Nivel de intensidad del sonido: diez veces el logaritmo en base diez, del valor de la intensidad de un sonido dado, en una dirección determinada, a la referencia de un sonido de intensidad de 1 picoWatt por metro cuadrado (pW/m2). Unidad, dB; símbolo, L (ANSI S1.1-1994: sound intensity level).

Presión sonora: raíz cuadrada de la presión de sonido instantánea en un punto, durante un intervalo de tiempo dado. Unidad, Pascal (Pa) (ANSI S1.1-1994: sound pressure; effective sound pressure).

Nivel de presión sonora: 1. Diez veces el logaritmo en base diez, del valor de tiempo promedio al cuadrado de la presión de un sonido, en una banda de frecuencia, el cuadrado de la presión de sonido de referencia en gases de 20 micropascals (µPa). Unidad, dB; símbolo, Lp. 2. Para sonidos en medios de transmisión diferentes a los gases, salvo otra indicación específica, se refiere a presión de sonido en 1 µPa (ANSI S1.1-1994: sound pressure level).

Time-weighted average (TWA): promedio de diferentes niveles de exposición durante un período de exposición. Para el ruido, el límite de exposición esta dado a 85-dBA, con una tasa de cambio de 3-dB, el TWA es calculado de acuerdo a la siguiente formula:

TWA = 10 x Log(D/100) + 85

Donde D = dosis.

Audiograma: gráfica del nivel de umbral auditivo, como una función de frecuencia (ANSI S3.20-1995: audiogram).

Audiograma basal: es el audiograma obtenido a partir de un examen audiométrico, administrado antes de iniciar el empleo o dentro de los primeros 30 días de trabajo. El audiograma basal es el audiograma contra el cual se compararán los subsecuentes audiogramas, para evaluar si se ha presentado algún cambio significativo en el umbral auditivo.

Cambio significativo del umbral: NIOSH define cambio significativo del umbral como un incremento en el HTL (nivel de umbral auditivo) de 15 dB o más en cualquier frecuencia (500, 1000, 2000, 3000, 4000, o 6000 Hz) en cualquier oído, que es confirmado para el mismo oído y frecuencia, por un segundo examen dentro de los 30 días siguientes del primer examen.

Cambio temporal del umbral: incremento temporal en el umbral de audición para un oído causado por exposición a un estímulo auditivo de alta intensidad. Tal cambio puede ser causado por otros medios, tales como el uso de aspirina u otras drogas. Unidad, dB. (ANSI S3.20-1995: temporary threshold shift; temporary hearing loss).

2.4. Recomendaciones sobre el límite de exposición

NIOSH recomienda como límite de exposición (REL) para la exposición ocupacional a ruido, 85 decibels, A-weighted, para 8-hr time-weighted average (85 dBA para 8-hr TWA). Las exposiciones iguales y por encima de este nivel, son consideradas peligrosas.

Niveles de exposición y duración: la exposición ocupacional a ruido deberá ser controlada hasta que la exposición del trabajador sea menor a la combinación del nivel de exposición (L) y duración (T), calculada por la siguiente formula (o como se muestra en la Tabla 1-1).

Donde 3 = la tasa de cambio.

Fuente: CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. National Institute for Occupational Safety and Health. 1998. Criteria for a recommended standart. Occupational Noise Exposure. NIOSH Publication 98-126.

Dosis diaria de ruido: cuando la exposición diaria a ruido consiste en períodos de diferentes niveles de ruido, la dosis diaria (D) no deberá ser igual o superior a 100, calculada por la siguiente formula:

D = [C1/T1 + C2/T2 + ... + Cn/Tn] H 100

Donde,

Cn = tiempo total de exposición a un nivel específico de ruido, y

Tn = duración de la exposición a la cual el ruido de ese nivel se vuelve peligroso.

La dosis diaria puede convertirse en una medida TWA para 8-hr, de acuerdo con la siguiente formula (o como se muestra en la Tabla 1-2):

TWA = 10.0 H Log(D/100) + 85

Fuente : CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. National Institute for Occupational Safety and Health. 1998. Criteria for a recommended standart. Occupational Noise Exposure. NIOSH Publication 98-126.

Limite techo de exposición: la exposición a ruido continuo, variable, intermitente o de impulso no deberá exceder 140 dBA.

2.5. Recomendaciones para la evaluación de la exposición a ruido:

En la Empresa se deberá realizar una valoración de la exposición a ruido, cuando cualquier exposición de un trabajador sea igual o superior a 85 dBA para 8-hr TWA.

Se recomienda realizar la evaluación de la exposición a ruido, siguiendo las indicaciones de la norma ANSI S12.19-1996 [ANSI 1996a], (American National Standard Measurement of Occupational Noise Exposure).

Monitoreo inicial: cuando de inicia el programa de vigilancia epidemiológica del factor de riesgo ruido y conservación auditiva, se deberá realizar un monitoreo inicial de el sitio de trabajo o de las tareas ruidosas del trabajo, para determinar los niveles de exposición a ruido de todos los trabajadores y determinar en quienes la exposición a ruido puede ser igual o superior a 85 dBA para 8-hr TWA.

En los trabajadores que permanecen, principalmente expuestos a niveles de ruido estacionarios y continuos, puede utilizarse un sonómetro o un dosímetro. Sin embargo, para los trabajadores que se mueven frecuentemente en los alrededores o en quienes llevan a cabo diferentes tareas, con niveles de ruido intermitente o variable, una estrategia de monitoreo de la exposición en las tareas básicas, puede dar una valoración más exacta del alcance de la exposición. Es recomendable realizar la evaluación del nivel de exposición de el trabajador, al tiempo con la audiometría de monitoreo.

Monitoreo periódico: si algún trabajador esta expuesto a ruido igual o superior a 85 dBA para 8-hr TWA, el monitoreo deberá ser repetido por lo menos cada 2 años. Cuando hay un cambio en los equipos de la Empresa, en los procesos de producción o en el mantenimiento de rutina, El monitoreo deberá ser repetido dentro de los 3 meses siguientes. También es prudente, valorar la exposición a ruido cuando cambian las prácticas de trabajo o cuando se detecta un cambio significativo en el umbral auditivo de los trabajadores.

Los instrumentos usados para medir la exposición a ruido de los trabajadores, deberán ser calibrados para garantizar una medición exacta y deberán estar conforme a la norma ANSI S1.4-1983 y S1.4A-1985, Type 2 [ANSI 1983, 1985] (American National Standard Specification for Sound Level Meters) o ANSI S1.25-1991 [ANSI 1991a] (American National Standard Specification for Personal Noise Dosimeters).

2.6. Recomendaciones para la evaluación de la audición

Audiometría: el examen de audiometría para tonos puros, de la vía aérea, debe valorar el umbral de la audición por lo menos en los 500, 1000, 2000, 3000, 4000 y 6000 hertz (Hz). Los oídos derecho e izquierdo, deben ser examinados individualmente. El umbral para los 8000 Hz también puede ser examinado como una opción y como una fuente útil de información sobre la etiología de la pérdida auditiva.

Se recomienda que el examen audiométrico sea realizado con un audiómetro que reúna las especificaciones técnicas, cuente con mantenimiento y sea utilizado de acuerdo con la norma ANSI S3.6-1996 [ANSI 1996b] (American National Standard Specifications for Audiometers). A los audiómetros se les debe practicar un chequeo diario de funcionamiento, un chequeo de calibración acústica cada vez que el chequeo de funcionamiento indique una diferencia en el umbral, que

exceda de 10 dB en cualquier auricular a cualquier frecuencia y un examen de calibración exhaustiva anual o cada vez que la calibración acústica indique esta necesidad. Los datos sobre la última calibración anual del audiómetro deberán quedar registrados en el audiograma de cada trabajador.

El examen audiométrico debe ser realizado en una habitación donde los niveles de ruido ambiental reúnan todos los requerimientos de la norma ANSI S3.1-1991 [ANSI 1991b] (American National Standard Maximum Permissible Ambient Noise Levels for Audiometric Test Rooms).

Para las cabinas de audiometría, los niveles de ruido ambiental deberán ser chequeados por lo menos anualmente. En los exámenes externos o móviles, el nivel de ruido ambiental del lugar donde se realizará la audiometría, deberá ser examinado por lo menos diariamente o cada vez que se realice la movilización. Este nivel ambiental de ruido, también debe estar registrado en cada audiograma.

Audiometría basal: un examen de audiometría de base, debe realizarse antes de que el trabajador se inicie en el empleo o dentro de los 30 primeros días de iniciado el trabajo, para todos los trabajadores que van a estar expuestos a ruido y que por lo tanto deben pertenecer al programa de vigilancia epidemiológica. Los trabajadores deben guardar un reposo auditivo de por lo menos 12 hr, antes de practicárseles el examen de audiometría y no puede reemplazarse este procedimiento de reposo con el uso de protectores auditivos.

Audiometría de monitoreo: todos los trabajadores que pertenezcan al programa de vigilancia epidemiológica, deben tener su valoración anual del umbral auditivo. El examen audiométrico debe ser realizado durante el cambio normal de jornada de trabajo de el trabajador. Este examen audiométrico anual se relaciona como el audiograma de monitoreo. La audiometría de monitoreo debe ser repetida inmediatamente después de que se determine que el trabajador presenta un cambio en su audición, con respecto a la audiometría de base.

Cuando la audiometría de monitoreo detecte un cambio en los niveles de audición en cualquier oído, que sea igual o superior a 15 dB en los 500, 1000, 2000, 3000, 4000, o 6000 Hz, un reexamen opcional puede ser realizado inmediatamente para determinar si el cambio significativo en el umbral es persistente. En la mayoría de los casos, el reexamen demostrará que el trabajador no tiene un cambio en el umbral persistente, eliminando de este modo, la necesidad de una audiometría confirmatoria y de las siguientes acciones. Si ha ocurrido un cambio persistente en el umbral, deberá informarse al trabajador que su audición puede haber empeorado y se necesitará una audiometría confirmatoria.

Audiometría confirmatoria: cuando el audiograma de monitoreo de un trabajador detecta un cambio en el umbral significativo, este debe recibir una audiometría confirmatoria dentro de los 30 días siguientes. Este examen confirmatorio debe ser conducido bajo las mismas condiciones del examen audiométrico basal. Si la audiometría confirmatoria muestra la persistencia de un cambio en el umbral, el audiograma y los otros registros deberán ser revisados.

Entonces se realizará audiometría completa de la vía ósea, para descartar o detectar una patología auditiva de tipo conductivo en el oído medio (6).

Si esta revisión valida que se trata de un cambio en el umbral de tipo neurosensorial, con un incremento en el nivel de umbral auditivo, de 15 dB o más en cualquier frecuencia y en cualquier oído, el cambio de umbral es considerado como un cambio significativo. Este cambio debe ser registrado en la historia médica del trabajador, y el audiograma confirmatorio servirá como una nueva línea de base y deberá ser usado para calcular cualquier cambio subsecuente en el umbral.

El trabajador deberá recibir inmediatamente retroalimentación sobre el resultado de su examen auditivo.

Cuando un cambio significativo en el umbral ha sido validado, la Empresa deberá tomar las medidas apropiadas de intervención para proteger al trabajador de una pérdida de audición adicional, debida a la exposición ocupacional. Entre estas acciones se incluyen los controles de ingeniería, administrativos y de prácticas de trabajo para disminuir o controlar el factor de riesgo, la explicación al trabajador de los efectos de la pérdida auditiva, la reinstrucción y readecuación de los protectores auditivos, entrenamiento adicional al trabajador sobre prevención de la pérdida auditiva y cuando sea necesario, la reubicación de el trabajador a un área de trabajo menos ruidosa.

Audiometría de retiro: la Empresa deberá realizar una audiometría a los empleados que se retiren del trabajo y a quienes realicen un trabajo, aunque sea en forma temporal, que implique exposición a niveles de ruido peligrosos. La audiometría de retiro deberá ser realizada en las mismas condiciones que la audiometría basal.

3. ESTRATEGIAS DE VIGILANCIA

3.1. Vigilancia activa

Búsqueda de casos expuestos al factor de riesgo ruido, a través de la evaluación ambiental de los lugares de trabajo, identificando la presencia de ruido igual o superior a 85 dBA .

También a través de entrevista y exámenes audiométricos específicos del programa de vigilancia epidemiológica, de acuerdo con las recomendaciones dadas arriba para la evaluación de la audición, audiometría basal, audiometría de monitoreo anual, audiometría confirmatoria y audiometría de retiro.

3.2. Vigilancia pasiva

Indirectamente a través de la detección en la consulta asistencial de salud, en los exámenes de rutina y demás registros de la EPS - IPS correspondiente, de trabajadores con pérdida de la audición.

4. FUENTES Y FLUJO DE LA INFORMACION

4.1. Instituciones

La Empresa, con el área o encargado de Salud Ocupacional. La Administradora de Riesgos Profesionales, A.R.P La Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) y la EPS correspondiente.

4.2. Registros

Registros de evaluación de la exposición al factor de riesgo ruido. Visitas regulares de inspección de los factores de riesgo. Panorama general de factores de riesgo. Registros de entrevistas y exámenes audiométricos del programa de vigilancia epidemiológica.

Registros de exámenes médicos ocupacionales periódicos. Registros de exámenes médicos ocupacionales de ingreso. Registros de la historia clínica de los trabajadores en la IPS - EPS correspondiente. Información por parte de supervisores y/o miembros del Comité Paritario de Salud Ocupacional

de la Empresa, en cada área de trabajo, previamente capacitados en la identificación del factor de riesgo ruido, sus efectos, las medidas de prevención y utilización de los protectores auditivos.

Registros de evaluación de la exposición: la Empresa deberá establecer y mantener un registro preciso de todas las evaluaciones de la exposición. Estos registros deberán incluir el nombre de el trabajador que esta siendo monitoreado ; el número de identificación ; servicios realizados y localización de trabajo ; fecha y hora de la evaluación ;tipo, marca, modelo y tamaño de los protectores auditivos utilizados (en caso de que se utilice alguno) ; la medida de los niveles de exposición ; y la identificación de la persona que realiza la medición.

También se deberán incluir copias de la historia de exposición de el trabajador, en el archivo medico junto con los audiogramas del trabajador. Se recomienda archivar los registros de monitoreo de la exposición a ruido, por lo menos durante 30 años (4).

Registros de los exámenes audiométricos: en la Empresa se deberá establecer y mantener un registro preciso de cada trabajador sujeto de vigilancia medica. Estos registros deberán incluir el nombre del trabajador que esta siendo examinado ; el número de identificación ; tareas desarrolladas y localización del trabajo ; historia medica, ocupacional y de exposición a ruido ; fecha, hora y tipo de examen (v.g. basal, de monitoreo anual, reexamen, confirmatorio) ; hora desde la última exposición a ruido antes de cada examen ; niveles de umbral auditivo a las frecuencias exigidas en la audiometría ; identificación del examinador y valoración de la fiabilidad del examen ; la etiología de cualquier cambio significativo en el umbral auditivo y la identificación de quien revisa el examen.

Se recomienda archivar los registros de monitoreo audiométrico, por lo menos por el tiempo de duración del trabajador en el empleo más 30 años.

Los registros de las calibraciones del audiómetro y de las evaluaciones ambientales del ruido en el lugar donde se realiza la evaluación audiométrica, se recomienda mantenerlos por lo menos por 5 años (4).

Registros de las actividades de capacitación : se deberá mantener un registro adecuado de las actividades de capacitación y educación, para cada trabajador, mínimo por un año más de el tiempo de duración del trabajador en el empleo. Se deberán proveer copias de el registro de capacitación a cada trabajador. Se puede colocar el registro de capacitación junto con los registros de exposición ambiental e historia médica ocupacional del trabajador, por largo tiempo (4).

4.3. Flujo de la información

La información recogida por el encargado de salud ocupacional de la Empresa, es registrada y procesada para construir una base de datos del programa de vigilancia epidemiológica del factor de riesgo ruido y conservación auditiva, que permita identificar y ubicar los casos expuestos y de los trabajadores con pérdida auditiva, dentro de la Empresa, realizar el cálculo de los indicadores y seleccionar los trabajadores expuestos, para implementar las medidas de intervención tanto de tipo colectivo como individual ; disminuir la probabilidad de pérdida de la audición en los trabajadores, promoviendo la salud auditiva, ejerciendo control sobre el factor de riesgo y detectando precozmente las alteraciones para promover su pronta corrección.

Se reporta a la A.R.P. y a la EPS - IPS correspondientes, sobre la detección de los posibles casos de trabajadores con disminución de la audición relacionada con el trabajo, para que se proceda a la evaluación del trabajador.

Igualmente se informa a la Administración de la Empresa, las situaciones especiales, cuando sea necesario, con el fin de que se tomen las medidas tendientes a disminuir la exposición del trabajador, tales como : rotación, suministro de elementos de protección personal más eficaces, realización de actividades educativas especiales, supervisión del uso de los protectores auditivos y en caso de necesidad estudiar una posible reubicación.

5. INTERVENCIONES

5.1. Colectivas

Controles de ingeniería y administrativos : los controles de ingeniería, los controles administrativos y los de las prácticas de trabajo, deben ser utilizados para asegurar que los trabajadores no estén expuestos a ruido igual o por encima de 85 dBA para 8-hr TWA. Es necesario implementar las medidas de intervención, para modificar hasta el punto donde sea factible, la organización del trabajo y/o los procesos de trabajo, donde se hayan detectado estos niveles de ruido, con el fin de eliminar, minimizar o controlar el factor de riesgo (4).

Capacitación : todos los trabajadores que se identifiquen como expuestos al factor de riesgo, se les incluirá en un programa de capacitación o educación periódica en grupo, sobre los siguientes temas : los efectos físicos y psicológicos del ruido y la pérdida auditiva ; identificación del factor de riesgo ruido ; normas de prevención y métodos específicos de control del factor de riesgo ruido ; examen audiométrico ; selección de los elementos de protección auditiva ; reposición, uso y cuidado de los mismos ; rol y responsabilidad de empleadores y trabajadores en la prevención de la pérdida auditiva por el ruido ; participación del trabajador en la vigilancia del factor de riesgo ruido y en la promoción del uso de los elementos de protección auditiva.

Pueden utilizarse algunas estrategias, como las de ejemplarizar, resaltando las condiciones sobre la exposición al factor de riesgo en la Empresa, incluyendo datos estadísticos sobre la identificación y/o evaluación del factor de riesgo ruido, sobre el comportamiento de los trabajadores frente al factor de riesgo y sobre morbilidad con respecto a disminución de la audición en los trabajadores de la Empresa y/o en Empresas similares. También los ejercicios de identificación del factor de riesgo y la discusión de grupo, pueden ser de gran utilidad.

Es necesario garantizar la participación de los trabajadores en estos programas. Las actividades de capacitación deberán ser repetidas anualmente para cada trabajador incluido en el programa. La información suministrada deberá ser actualizada consistentemente con los cambios en el equipo de protección y/o los procesos de trabajo (4).

Avisos y señales de advertencia : es necesario colocar avisos y señales de advertencia muy visibles, a la entrada y en la periferia de las áreas donde la exposición a ruido sea igual o superior a 85 dBA para 8-hr TWA. Todo aviso o señal de advertencia deberá estar en castellano y cuando sea aplicable en el lenguaje predominante de los trabajadores que no lean en castellano. Los trabajadores que no puedan leer las señales de advertencia deberán ser informados verbalmente acerca de las instrucciones de las señales en las áreas peligrosas (4).

Notificación a los trabajadores: todos los trabajadores que estén expuestos a ruido igual o por encima de 85 dBA para 8-hr TWA deberán ser informados acerca de las potenciales

consecuencias de la exposición al ruido y de los métodos de prevención de la pérdida auditiva inducida por el ruido. Cuando las mediciones de ruido informen sobre la presencia de niveles de ruido peligroso, los trabajadores deberán ser notificados (4).

Protectores auditivos: a los trabajadores que van a estar expuestos a ruido a nivel igual o superior a 85 dBA para 8-hr TWA, se les deberá dotar con protectores auditivos y exigir el uso de los protectores auditivos desde cuando ingresan al trabajo. Esta recomendación no implica que los trabajadores que no estén expuestos a estos niveles de ruido, no necesiten usar protectores auditivos. Sería conveniente que los trabajadores usaran protectores auditivos, aunque su dosis de exposición al ruido, con respecto a los 85 dBA para 8-hr TWA, fuera menor del 100% (v.g. 90 dBA para 1 hr y 50 minutos).

Los protectores auditivos deberán atenuar el ruido suficientemente, para asegurar una verdadera protección, por debajo de los 85 dBA para 8 hr TWA. Los trabajadores cuya exposición, para 8 hr TWA, exceda los 100 dBA, deberán usar doble protección auditiva (tapón auditivo y copa simultáneamente).

Los protectores auditivos nunca deben ser la primera medida para el control del ruido, sin embargo, cuando los controles de ingeniería, los controles administrativos y las prácticas de trabajo no pueden preservar la exposición de los trabajadores por debajo de los 85 dBA para 8 hr TWA, se requerirá el uso de protectores auditivos.

Además, existen diferencias para los valores de atenuación de los protectores auditivos, entre las pruebas de laboratorio y la protección real obtenida por un trabajador. Para los protectores de copa existen diferencias de protección hasta de un 25% menos del valor anunciado en algunos de estos productos, para los tapones auditivos que recobran lentamente su forma existen diferencias hasta de un 50% menos del valor y para todos los otros tapones auditivos existen diferencias hasta de un 70% menos. Por lo cual se deben reconsiderar los valores de reducción del ruido anunciados en las etiquetas de algunos de estos productos, hasta que no sea examinada su manufactura con métodos adecuados, tales como el método de la norma ANSI S12.6-1997 (American National Standard Methods for Measuring the Real-Ear Attenuation of Hearing Protectors) (4).

5.2. Individuales

Realizar las intervenciones específicas de ingeniería, para adecuar los puestos de trabajo donde se haya identificado el factor de riesgo.

Inducción específica a cada trabajador nuevo, sobre el factor de riesgo ruido y la forma de prevenir sus efectos (4).

A los trabajadores con lesiones auditivas previas, que puedan complicarse o agravarse por la exposición al ruido, y siempre y cuando no se haya podido adecuar el puesto de trabajo para disminuir o controlar el ruido, se les ubicará en un puesto de trabajo que no represente riesgo para su salud.

Cuando se detecte un trabajador con un cambio en el umbral auditivo, se deberán tomar todas las acciones posibles para garantizar que el trabajador no incurra en un pérdida auditiva adicional :

Se le practican los tratamientos asistenciales y de rehabilitación a que halla lugar en la EPS - IPS correspondiente.

Se le imparte orientación individual, sobre su patología y el factor de riesgo, así como sobre las medidas a seguir para prevenir la recurrencia y el empeoramiento de la patología. Deberá

entrenarse al trabajador en los temas de capacitación indicados arriba, en forma personalizada. En lo posible, la orientación deberá coincidir con la retroalimentación sobre el examen auditivo del trabajador.

Se realiza visita de inspección al puesto de trabajo para adecuar en caso de que sea necesario el puesto, la organización y los procesos de trabajo, de tal manera que se elimine, se minimice o se controle el factor de riesgo.

Revisar el tipo de protectores auditivos que el trabajador esta utilizando, su correspondencia con el nivel de intensidad del ruido al cual esta expuesto, el estado del protector y la frecuencia de uso por parte del trabajador.

6. INDICADORES

Con el fin de conocer la eficacia de las medidas correctivas que se van aplicando, y de incluir o excluir del programa a trabajadores, puestos de trabajo y secciones, es necesario calcular periódicamente algunos indicadores, utilizando para ello la información obtenida de las evaluaciones ambientales en la Empresa y al examinar a los trabajadores.

6.1. Proporción de casos expuestos

Indica la magnitud del problema de los trabajadores expuestos al factor de riesgo ruido. También es una medida de la probabilidad de exposición. Se relaciona el número de trabajadores expuestos al factor de riesgo ruido en un lugar y período de tiempo determinado, con el número total de trabajadores en ese mismo lugar y período de tiempo.

Nº. de trabajadores expuestos aruido (85 dBA para 8 hr TWA)

PE = -------------------------------------------- x 100Nº total de trabajadores en

el período

Para realizar este cálculo, es necesario primero definir cual es la dosis de ruido, a la cual se considera que los trabajadores están expuestos al factor de riesgo. Se recomienda tomar como punto de corte para esta definición 85 dBA para 8 hr TWA.

Lo más importante es realizar las comparaciones de estos indicadores (entre aquellos calculados de la misma forma), en diferentes períodos de tiempo, para conocer los cambios en la proporción de trabajadores expuestos al factor de riesgo y en la efectividad de las medidas de intervención aplicadas.

6.2. Proporción de puestos de trabajo según Grado de Peligrosidad

Este indicador no es del todo recomendable, puesto que el grado de peligrosidad es una medida subjetiva, generalmente con mucho margen de variabilidad, de error y de sesgo ; y además existen métodos para cuantificar objetivamente la exposición al factor de riesgo ruido. Por lo tanto, lo ideal es contar con las evaluaciones ambientales de ruido, que permiten obtener una medida objetiva de la exposición al factor de riesgo. Sin embargo, en nuestro medio, con mucha frecuencia, por falta de recursos en la Empresa, no se pueden obtener desde un principio las evaluaciones ambientales. Por lo cual, solo temporalmente, antes de realizar las respectivas evaluaciones ambientales de ruido, se puede calcular este indicador.

Para obtenerlo, se calcula periódicamente el Grado de Peligrosidad (GP) de los puestos de trabajo que están bajo vigilancia y se consignan los datos en una tabla. Luego se calcula la proporción de puestos de trabajo que hay en cada categoría de Grado de Peligrosidad (GP) con respecto al total de puestos de trabajo evaluados; así se evalúa el impacto de las medidas correctivas en los puestos de trabajo, pues si estas son eficaces, cada vez habrá menor proporción de puestos de trabajo con GP elevados.

Lo que se pretende alcanzar es que cada vez sea mayor la proporción de puestos de trabajo que están en la categoría de GP mas baja, y que sea menor la proporción de puestos de trabajo que están en la categoría de GP alta.

Número de puestos de trabajoen determinada categoría de GP

P.GP = ----------------------------------------- x 100Número total de puestos de trabajo

evaluados

6.3. Tasa de incidencia de cambio significativo en el umbral auditivo en los expuestos

Es una medida que estima la probabilidad de adquirir o contraer la hipoacusia neurosensorial entre los expuestos. Se define como el número de casos nuevos de trabajadores con cambios significativos en el umbral auditivo por el factor de riesgo ruido (casos diagnosticados de primera vez), que se presentan en un lugar y durante el transcurso de un tiempo determinado, en relación con el número total de trabajadores expuestos al factor de riesgo ruido (85 dBA para 8 hr TWA), en términos del tiempo (años persona riesgo), en ese mismo lugar y durante ese mismo periodo.

Nº de trabajadores que presentancambio significativo en el umbral

auditivo Dx. de primera vezPIE = ------------------------------------------- x1000

Años persona riesgo de trabajadoresexpuestos al factor de riesgo

ruido en el período

Cuando se trabaja con poblaciones demasiado grandes, por ejemplo una ciudad, es muy difícil saber con exactitud cuanto tiempo aportó cada una de las personas a la exposición al riesgo. Por lo tanto para estimar el denominador de la tasa, se asume que el número de personas que se encuentran a la mitad del período de tiempo estudiado, es una buena aproximación del tiempo durante el cual las personas han estado expuestas al riesgo de enfermar.

Sin embargo, a diferencia de la proporción de incidencia, la tasa de incidencia esta indicada cuando el grupo de personas expuestas no es estable, significa que durante el tiempo del estudio, hay individuos que ingresan en períodos de tiempo diferentes, y su salida del estudio también se hace en momentos distintos, como por ejemplo en una Empresa. Por lo cual es mejor trabajar en el denominador de la tasa, con el tiempo durante el cual los individuos han estado expuestos a la ocurrencia del evento observado.

6.4. Tasa de incidencia de cambio significativo en el umbral auditivo en los No expuestos

Es una medida que estima la probabilidad de adquirir o contraer la hipoacusia neurosensorial entre los No expuestos. Se define como el número de casos nuevos de trabajadores con cambios significativos en el umbral auditivo (casos diagnosticados de primera vez), que se presentan en un lugar y durante el transcurso de un tiempo determinado, en relación con el número total de trabajadores No expuestos al factor de riesgo ruido, en términos del tiempo (años persona riesgo), en ese mismo lugar y durante ese mismo periodo.

Nº de trabajadores que presentancambio significativo en el umbral

auditivo Dx. de primera vezPIN = ------------------------------------------- x1000

Años persona riesgo de trabajadoresNo expuestos al factor de riesgo

ruido en el período

Teniendo la Tasa de incidencia en expuestos y la Tasa de incidencia en No expuestos, se puede realizar el cálculo del Riesgo Relativo con sus respectivas pruebas de significancia e intervalos de confianza, para medir la fuerza de la asociación entre el factor de riesgo ruido y el cambio significativo en el umbral auditivo, así como el Riesgo Atribuible y obteniendo la Tasa de incidencia total se puede calcular el Riesgo Atribuible Poblacional. Pero hay que tener en cuenta que estos cálculos solo se deben realizar si estamos seguros que tanto el grupo de expuestos como el de No expuestos son similares en todas las diferentes características, excepto en la exposición al factor de riesgo ruido, porque de lo contrario se pueden presentar resultados espúreos por sesgos de información, de selección o de confusión.

6.5. Proporción de prevalencia de período de trabajadores con cambio significativo en el umbral auditivo

Es una medida de la probabilidad de presentar o de tener hipoacusia neurosensorial en un lugar y en un período de tiempo determinado. Es una medida más utilizada para fines administrativos que epidemiológicos, ayuda a conocer la magnitud del problema y de esta manera a calcular los recursos necesarios. Se define como el número de trabajadores con cambio significativo en el umbral auditivo que se sabe han existido (casos diagnosticados por primera vez, más los casos diagnosticados en períodos anteriores y que continúan enfermos) en un lugar y durante un período específico de tiempo, en relación con el número total de trabajadores en el mismo lugar y período de tiempo.

Nº de trabajadores que presentancambio significativo en el umbral

en un lugar y período determinadoPP = ------------------------------------------ x 1000

Nº total de trabajadores en elmismo lugar y periodo de tiempo

Cuando el cálculo se realiza teniendo en cuenta el número de trabajadores con cambio significativo en el umbral auditivo que existen (casos diagnosticados por primera vez, más los casos diagnosticados en períodos anteriores y que continúan enfermos) en un lugar y en un momento específico del tiempo, en relación con el número total de trabajadores, se obtiene la prevalencia de punto de trabajadores con cambio significativo en el umbral auditivo, la cual es más fácil de calcular, pero está más afectada por la incidencia y la duración de la enfermedad.

6.6. Indicador de control

Es el resultado de la comparación de los indicadores arriba mencionados, de un periodo de tiempo determinado, con el siguiente periodo de tiempo o con otro período de tiempo. Permite conocer la efectividad de las medidas de intervención aplicadas.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que si se comparan tasas brutas o generales, entre poblaciones con estructuras diferentes en cuanto al comportamiento de algunas variables como la edad, el sexo y la historia familiar por ejemplo, que pueden influir en el comportamiento de las tasas, puede presentarse como consecuencia errores de interpretación. Por lo tanto, cuando se van a comparar tasas entre diferentes poblaciones, hay que tener en cuenta que es necesario

realizar un procedimiento de ajuste de tasas, por las posibles variables de confusión que se pueden presentar en el análisis.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. BOSSA, Piedad, CARVALLO, Beatriz y CAYCEDO, Vicente. 1993. Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Ruido. Seguro Social. Protección de Riesgos Laborales. Seccional Cundinamarca y D.C. Santa Fe de Bogotá D.C.

2. LADOU, Joseph. 1993. Pérdida de la audición laboral. En: Medicina Laboral. Editorial El Manual Moderno S.A. México.

3. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. National Institute for Occupational Safety and Health. 1990. A Practical Guide to Effective Hearing Conservation Programs in de Workplace. NIOSH Publication 90-120.

4. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. National Institute for Occupational Safety and Health. 1998. Criteria for a recommended standart. Occupational Noise Exposure. NIOSH Publication 98-126.

5. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. National Institute for Occupational Safety and Health. 1999. Health hazard evaluations : noise and hearing loss, 1986 - 1997. NIOSH Publication 99-106.

6. REPUBLICA DE COLOMBIA. MINISTERIO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL 1995. Manual único para la calificación de la invalidez. Decreto Nº. 692 de 1995. P.304-313