INTRODUCCIÓN El vómito se define como la expulsión forzada

del contenido gástrico por la boca. Se trata de un hechoprominente de muchas enfermedades de la infancia ycon frecuencia es el síntoma principal (p. ej., este-nosis pilórica), aunque también pueda formar partede un contexto semiológico más amplio (p. ej., sep-ticemia). Su presencia debe alertar al pediatra paradilucidar si forma parte de un proceso benigno auto-limitado o si es la forma de presentación de una enfer-medad grave o por lo menos relevante.

El vómito debe distinguirse de la regurgitación,que se refiere al desplazamiento sin esfuerzo del con-tenido gástrico hacia el esófago y la cavidad oral, comoocurre con el reflujo gastroesofágico fisiológico.

También debe diferenciarse de la rumiación o mere-cismo, que es un trastorno psicoafectivo y disfuncionalpor el cual el niño se complace en degustar y deglutirel alimento retornado desde el estómago voluntariamen-te. Como sucede con otros trastornos, la edad de pre-sentación del vómito constituye una pista esencial a lahora de plantear un diagnóstico diferencial (Tabla I).

Los vómitos son especialmente frecuentes en losrecién nacidos y lactantes en relación con la inmadu-rez (centros nerviosos, peristaltismo, escasa capaci-dad gástrica, inmadurez de la barrera antirreflujo, etc.),frecuentes errores dietéticos, malformaciones e infec-ciones, alimentación líquida, postura horizontal y aero-fagia fisiológica.

Las anomalías congénitas, genéticas y metabóli-cas son comúnmente diagnosticadas en el período neo-natal, mientras que las alteraciones pépticas, infeccio-sas y psicogénicas son más prominentes a medida queaumenta la edad. La intolerancia alimenticia y el re-chazo de las tomas con/sin vómitos constituyen unsíntoma común de cardiopatías, nefropatías, metabo-

lopatías y trastornos genéticos y neuromusculares,pero también del abuso infantil y síndrome de Mün-chausen por poderes.

El pediatra debe estar alerta para establecer elcomplejo diagnóstico diferencial y no debe asumirsimplemente que todos los lactantes que vomitan tie-nen reflujo gastroesofágico.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO Es muy importante realizar una valoración clíni-

ca apropiada, cualquiera que sea la edad del niño, por-que no pocas veces las consecuencias del vómitorequieren una acción médica inmediata.

En la historia clínica deben destacarse los siguien-tes aspectos:

Historia alimenticia – Cantidad/frecuencia (sobrealimentación). – Técnica (errores en la preparación). – Posición/comportamiento durante la alimenta-

ción. los vómitos – Atragantamiento, tos, arqueamiento, rechazo de

la toma, disconfort.

Patrón del vómito – Aspecto. Alimenticios (blancos), mucosos o gle-

rosos (verdes), biliosos (amarilloverdosos), feca-loideos (marrones) o hemáticos (rojos: sangrefresca; en posos de café: sangre digerida).

– Relación con la ingesta. Concomitantes (atresiade esófago), inmediatos (reflujo gastroesofági-co), tardíos (mucofagia) y de estasis (obstruccio-nes digestivas, íleo funcional).

– Frecuencia/cantidad. Leves, continuos, cíclicos. – Fuerza. Babeante y continuo pero escaso (reflu-

jo), con cierta fuerza (obstrucción digestiva), náu-

Manejo del niño vomitadorJuan José Díaz, Carlos Bousoño García, Eduardo Ramos Polo

Hospital Central de Asturias. Oviedo.

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172 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

TABLA I. Etiología de los vómitos.

Recién nacidosLactobezoarAtresia intestinal*Estenosis intestinalMalrotaciónVólvuloÍleo meconialTapón meconialHirschprungAno imperforadoHernia incarcerada

EnterocolitisNecrotizanteRGEÍleo paralíticoPeritonitisAlergia a la leche

SepsisMeningitis

HidrocefaliaQuernícteroHematoma subduralEdema cerebral

EIM– Ciclo urea– Antic. orgánicosHiper. suprarrenalTetania neonatal

Uropatía obstructivaInsuf. renal

Obstrucción

Trastornosgastrointestinalesinfecciosos/inflamatorios

Infeccionesextradigestivas

Trastornosneurológicos

Trastornosmetabólicos yendocrinos

Trastornos renales

Intoxicaciones

Psicogénicos

LactantesCuerpos extrañosEstenosis pilórica*Malrotación (vólvulo)DuplicaciónInvaginaciónDivertículo de MeckelHirschprungHernia incarcerada

GEA*RGEPancreatitisApendicitisCelíacaÍleo paralíticoPeritonitis

SepsisMeningitisOtitis mediaNeumoníaTos ferinaHepatitis. ITU

HidrocefaliaHematoma subduralHemorragia intracranealMasas: absceso tumor, etc.

EIM– Galactosemia– Int. fructosaInsuf. suprarrenalAcidosis metabólica

Uropatía obstructivaInsuf. renal

AspirinaTeofilinaDigoxina

HierroRumiación

Niños mayoresCuerpos extrañosHematoma duodenalMalrotación(Vólvulo)DuplicaciónInvaginación*Divertículo deHirschprungHernia incarceradaAdherencias

GEA*Úlcus péptico

MeningitisOtitis mediaFaringitisNeumoníaHepatitisITU

Hematoma subduralHemorragia intracranealTumor cerebralOtras masasMigrañaCinetosisEncef. hipertensiva

Insuf. suprarrenal,Cetoacidosis diabéticaS. Reye

Uropatía obstructivaInsuf. renal

Idem+ plomo; alimentosipecacuana, etc.

Vómitos cíclicosAnorexia nerviosaBulimiaEmbarazo

*Indica la causa más común dentro del subgrupo.RGE: reflujo gastroesofágico; ITU: infección urinaria; EIM: error innato del metabolismo; GEA: gastroenteritis.

seas previas (infecciones), a chorro (hipertensiónintracraneal).

– Carácter. Mantenido y estable (reflujo), progre-sivo (estenosis pilórica, íleo), irregulares, recidi-vante (vómito cíclico, procesos ORL).

– Asociación. Fiebre, dolor, letargia, diarrea, mele-nas, síntomas respiratorios.

– Secuencias lógicas. El vómito matutino tempra-no es sugerente de reflujo gastroesofágico, perotambién aparece en la hipertensión intracraneal.El vómito que empeora con la ingesta es máscomún en las alteraciones del tracto digestivosuperior. El vómito de alimentos no digeridospuede ser debido a una acalasia. El vómito pro-yectivo puede ser una señal de una obstrucción anivel del estómago (estenosis hipertrófica de pílo-ro, bandas antrales) o del duodeno (páncreas anu-lar, duplicaciones) o más distal (malrotación). Lapresencia de ictericia iría a favor de una hepati-tis o de una enfermedad de la vesícula biliar. Tenersiempre presente que a cualquier edad los vómi-tos biliosos van a favor de una obstrucción in-testinal, aunque en recién nacidos y lactantes pue-dan deberse también a infección sistémica.

– Signos de alarma. Vómito bilioso; hemorragiagastointestinal; vómito violento; comienzo delvómito después de los 6 meses de vida; fallo demedro; diarrea/estreñimiento; letargia; hepatos-pleno-megalia; fontanela abombada; macro/microcefalia; crisis cerebrales; dolor abdominal/distensión; fiebre en agujas.

Historia médica anteriorPrematuridad. Alteración del crecimiento y desa-

rrollo. Cirugía u hospitalización previa. Despistajemetabólico. Enfermedades recurrentes. Cromosomo-patías. SIDA.

Historia psicosocial Estrés. Depresión. Simulación. Münchausen por

poderes. Deformación de la imagen corporal. Escasaautoestima. Embarazo.

Historia familiarEnfermedad significativa gastrointestinal. Otras

(metabólicas, alérgicas, etc.).

Examen físico El examen físico es de vital importancia ya que

nos ayuda a descubrir posibles etiologías y a cons-tatar que el desarrollo del niño se está realizando deforma adecuada, con lo cual la valoración del esta-do nutritivo ocupa un lugar importante. Asimismodebe valorarse el estado de hidratación y la presen-cia de signos de afectación general como fiebre, pos-tración, etc.

Estudios complementarios Contamos con medios exploratorios que nos ayu-

darán en nuestras tareas diagnósticas pero que debe-mos utilizar de forma racional y juiciosa, orientadospor los datos obtenidos en la historia clínica y el exa-men físico. En cuanto a la analítica, deben realizar-se hemograma, electrólitos, bicarbonato, urea, crea-tinina y glucemia en sangre (en ciertos casos, además,aminotransferasas, amilasa, amoniemia y galactitiol).Elemental y sedimento, glucosuria y cuerpos cetó-nicos en orina (ocasionalmente despistaje de tóxicos,catecolaminas, substancias reductoras, ácidos orgáni-cos y porfirinas). Pruebas alérgicas y EEG en algu-nos casos, dirigidos por la anamnesis y la exploración.

Los estudios de imagen son de gran utilidad, ydebemos destacar por su eficacia la ecografía abdo-minal, cuya aportación en el diagnóstico de la este-nosis hipertrófica de piloro es relevante por su efi-cacia. Las radiografías simples de abdomen en decú-bito supino y en bipedestación o en decúbito lateralizquierdo son de utilidad para diagnosticarmalformaciones anatómicas congénitas o lesionesobstructivas. El estudio del tránsito gastrointestinalintestinal con papilla baritada es de utilidad cuan-do se sospechan anomalías anatómicas altas o pro-cesos que obstruyen el tracto de salida del estoma-go. El enema de bario es de ayuda en caso de sos-pechar una obstrucción intestinal. Otros estudios deimágenes más sofisticados, como la gammagrafíacon isótopos marcados, escáner y RNM abdominal,manometría digestiva y urografía intravenosa, sedeben emplear en casos seleccionados. Las endos-copias digestivas alta y baja tienen su papel en casode sospecha de una esofagitis, úlcera gastroduode-nal, enfermedad inflamatoria intestinal o anomalíasanatómicas.

173Manejo del niño vomitador

TRATAMIENTO No es aconsejable el empleo de fármacos an-

tieméticos sin antes haber indagado la etiología de losvómitos en el niño. Muchas veces el vómito suponeuna ventaja que permite incluso la supervivencia, pro-moviendo la expulsión rápida de un tóxico.

Los antieméticos están en general contraindica-dos en las anomalías intestinales estructurales del trac-to gastrointestinal o emergencias quirúrgicas talescomo la estenosis pilórica, apendicitis aguda, litiasisrenal, obstrucción intestinal o lesiones expansivas in-tracraneales.

Su empleo, por el contrario, puede estar indicadoen caso de cinetosis, postoperatorios, quimioterapia delcáncer, síndrome de vómitos cíclicos y trastornos de lamotilidad intestinal, como enfermedad por reflujogastroesofágico y gastroparesia. Un reciente metaaná-lisis indica que el uso de ondansetrón en niños convómitos secundarios a gastroenteritis aguda, dismi-nuye el riesgo de vómitos persistentes, el uso de flui-dos intravenosos y el ingreso hospitalario en estos niños.

A pesar de estar ampliamente generalizado su uso,la eficacia de los procinéticos (domperidona, meto-clopramida, eritromicina) en el tratamiento de losvómitos por RGE es bastante relativa.

En el tratamiento de la enfermedad por mareo ocinetosis puede ser útil emplear antihistamínicos comodifenhidramina o prometazina, mientras que la hios-ciamina se usa como profilaxis.

Para pacientes vomitadores en periodo postope-ratorio o tratados con quimioterapia son útiles la meto-clopramida, los antagonistas 5HT3 (ondansetron y gra-nisetron) y las benzodiacepinas (loracepan, midazolam).

En caso de vómitos cíclicos pueden resultar úti-les el propanolol, ciproheptadina o amitriptilina comoprofilaxis y los triptanes y sedantes (lorazepam, difen-hidramina, clorpromacina) en las crisis.

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