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Síndrome del niño maltratado.Implicaciones quirúrgicas

Derechos reservados, Copyright © 2003:Academia Mexicana de Cirugía

Cirugía y Cirujanos

NúmeroNumber 6 Noviembre-Diciembre

November-December 2003VolumenVolume 71

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Volumen 71, No. 6, noviembre-diciembre 2003 MG 427

Cir Ciruj 2003; 71: 427-433

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Introducción

El síndrome del niño maltratado se define como una en-fermedad social cuyo único blanco es el niño, y está consti-tuido por un grupo de condiciones que alteran el equilibriofísico, biológico y psicológico de un individuo en crecimientoy desarrollo como consecuencia de un acto voluntario, vio-lento o no, infligido por alguien que se ha encargado o sedebe encargar de su manutención y cuidado(1).

La violencia en la naturaleza es un evento tan cotidianoque filosófica y ontogénicamente debe ser considerada comoinherente al crecimiento y desarrollo de las especies y al ins-tinto del ser vivo. Esto significa que en algunos animales

Resumen

Introducción: el traumatismo mayor, especialmente el ab-dominal debido a maltrato, es una condición seria que con-lleva mortalidad muy elevada.Material y métodos: revisamos nuestra experiencia en elhospital, respecto al manejo del traumatismo debido al sín-drome del niño maltratado con el fin de comprender circuns-tancias, magnitud, presentación y consecuencias de este tipode percances. Nuestro hospital es el centro más importantedel país en atención quirúrgica al niño accidentado.Resultados: de acuerdo con nuestro estudio, el traumatismomoderado por abuso estuvo constituido por 35 pacientes ytraumatismo mayor por 50. En el primero se manejaron 10 quesufrieron diversas fracturas y 21 fueron del sexo masculino.Los agresores fueron el padre y el padrastro en 21 y la madreen seis. Hubo tardanza en buscar ayuda médica en todos loscasos. En el segundo grupo hubo perforación del intestinodelgado proximal o distal en 27 casos, colon en cuatro, pán-creas en tres y el esófago en dos. Pleura, pulmón, vejiga, bazoy otras estructuras anatómicas también estuvieron involucra-das. Observamos cinco defunciones.La similitud entre los grupos estudiados comprueba lo difun-dido del problema y la necesidad de hacer un diagnósticooportuno cuando un niño es llevado a urgencias en estadode choque o con peritonitis inexplicables, especialmente siademás hay anemia y vómito biliar. La tardanza en el diag-nóstico influye en la mortalidad.

Palabras clave: abdomen agudo, síndrome del niño maltra-tado, niños, traumatismo.

Síndrome del niño maltratado. Implicaciones quirúrgicas

Acad. Dr. Carlos Baeza-Herrera,* Dr. Luis Manuel García-Cabello,**Dr. Salomón Tonathiu Domínguez-Pérez,*** Dr. José Luis Atzin-Fuentes,****

Dr. Eduardo Rico-Mejía,**** Dr. Francisco Mora-Hernández*****

Summary

Introduction: Major trauma, specially abdominal and thoracictrauma due to child abuse is a serious, but fortunately infre-quent problem which carries unacceptably high mortality.Material and methods: We reviewed our experience withchildhood trauma due to battered child syndrome in our hos-pital to learn the extent, circumstances, presentations, andconsequences of this kind of events. Our hospital is the mostimportant center for traumatized child care in Mexico.Results: After our study, mild trauma due to child abuse ac-counted for 35 and major trauma accounted for 50 cases. Inthe former group, 10 patients with fractures were observed;21 were male patients. Children were abused by father or step-father in the 21 cases, and by the mother in six. There wasdelay in seeking immediate medical attention treatment in allpatients. In the second group, there were ruptures of smallbowel in 27, of the colon in four patients, pancreas in three,and esophagus in two. Lung, pleura, bladder, spleen and oth-er anatomic structures also were affected. Five patients died.Similarity between the two patient groups studied indicatesboth the widespread nature of child abuse and the need tosuspect this diagnosis whenever a child is present with un-explained shock or peritonitis, specially if there is anemia orbilious emesis. Delay in diagnosis contributed to mortality.

Key words: Acute abdomen, Battered child syndrome, Chil-dren, Trauma.

* Académico Titular. Academia Mexicana de Cirugía. Profesor Ti-tular del Curso de Cirugía UNAM y Jefe del Departamento deCirugía. Hospital Pediátrico Moctezuma.

** Cirujano Pediatra y Profesor Ayudante.*** Subdirector Médico.

**** Residente de Cirugía.***** Coordinador de Residentes de Cirugía.

Solicitud de sobretiros:Acad. Dr. Carlos Baeza Herrera, Oriente 158 No. 189Col. Moctezuma 2ª Sección Delegación Venustiano Carranza.C.P. 15500, México, D.F.Tel: 5571-4057 y 5571-1737

Recibido para publicación: 21-10-2003.Aceptado para publicación: 05-11-2003.

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especialmente carnívoros, la violencia está implícitamentepresente en su conducta, de allí que casi todas las especiestienen una inclinación proclive a actitudes de defensa y ata-que, sin miramiento en cuanto a la severidad de la violenciaque generan con ese fin. Bajo ese complejo mecanismo, porejemplo, los leones adultos, y más si son jerárquicamentesuperiores, masacran a las crías pequeñas, quedando inme-diatamente la madre en celo y en posibilidades de que elmacho dominante que eliminó su prole pronto la preñe, im-ponga y perpetúe su estirpe.

Sin duda alguna y bajo esa óptica, la violencia es una delas expresiones de la naturaleza que mayor influencia tienesobre la conducta de los animales. Pero, también en las es-pecies vegetales se llegan a observar facetas que se debencatalogar como violentas. Una planta carnívora, como lasque existen en África, busca su alimento fingiendo ser unahoja caída; cuando llega la víctima, se cierra y del extremode sus pétalos emergen agudas agujas con las que atraviesay da muerte a la presa.

En el ser humano, todo parece indicar que la situación esdistinta, pues carece de genes que bajo circunstancias nor-males generan violencia, con lo que se acepta tácitamenteque esa conducta es aprendida y adoptada de un medio am-biente propicio. A diferencia de los animales, el humano estádotado de facultades como el aprendizaje, la memoria y elsubconsciente, que al interactuar, si el ambiente se impuso,disponen de los ingredientes que a la postre culminarán conmaltrato al menor. La fenomenología en la génesis del mal-trato parece girar en torno a vivencias que el individuo sufreal observarlo o sentirlo.

El estudio de las lesiones que pueden culminar en muertedel niño como consecuencia de maltrato, tema de este estu-dio, es un campo aún no muy bien conocido a pesar de loextendido y estudiado de la enfermedad. El abuso físico encualquiera de sus expresiones es extraordinariamente común,llegándose a cuantificar hasta 4 millones de casos cada añoen una ciudad como Los Ángeles(2). En nuestro país, proba-blemente el número de casos existentes sea mayor a lo quese ha reportado, en mucho debido a que el fenómeno apare-ce con mayor frecuencia en los grupos humanos depaupera-dos y económicamente débiles.

Con relación a la génesis del fenómeno, desde hace mu-chos años se definió la existencia de un trípode universal enel que se sustenta la explicación del maltrato al menor. Elesquema propone que la violencia intencionada contra unniño está constituida por tres partes que son indisolubles(3) yuna no puede existir sin las otras.

El esquema establece que debe haber una víctima, la quepor lo general es un niño distinto, un niño especial. Es por logeneral un individuo varón o niña que sufre alguna malfor-mación, que es muy travieso, que sufre alguna enfermedadcomo parálisis cerebral infantil, que es portador de una tri-

somía 21, incontinencia fecal y/o urinaria; puede ser el quese sospecha ilegítimo, el que es feo, tonto, distraído o hiper-quinético. El segundo componente es el victimario. Con re-lación a éste, en ocasiones tiene una liga no consanguíneacon la víctima pudiendo ser el novio de la madre del menor,el amigo o el padrastro, pero en la mayoría de los casos es elpadre biológico el agresor. Éste por lo general tiene un ante-cedente de maltrato cuando era niño y ello le propició unaalteración psicológica o un franco trastorno psiquiátrico. Elúltimo componente de este complejo es la circunstancia enque se instala el problema. Ya dijimos que hay una víctima,que hay un victimario, pero no sucedería nada si no existeun detonante que provoque la agresión. La circunstancia sueleser cualquier cosa desde infidelidad de la pareja, friccionescontinuas multicausales hasta las crisis económicas.

El presente estudio tiene como objetivo mostrar la expe-riencia que hemos obtenido en el Departamento de Cirugíade nuestra unidad hospitalaria en el manejo de aquellos ni-ños que sufrieron agresión física intencionalmente infligiday que requirieron atención especializada e intervención qui-rúrgica.

Material y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo y obser-vacional que consistió en el análisis de todos los expedien-tes codificados como maltrato al menor, de los que fueronseleccionados los que tuvieron lesión física de grado tal querequirieron algún tipo de intervención quirúrgica.

La experiencia clínica de los autores acerca del maltratoinfantil, probablemente la más grande del mundo en la quese describe la participación del cirujano pediatra, está inte-grada por dos grupos de pacientes: el primero constituidopor 35 niños que ingresaron en un período de un año, a launidad hospitalaria donde laboran los autores y a esos se lesidentificó de manera precisa el maltrato de que eran vícti-mas. Se incluyeron aquellos niños que sufrieron daño físicoy que requirieron la atención de un pediatra, oftalmólogo uortopedista, que son algunos de los especialistas con quecuenta el hospital donde laboran los autores. Se excluyeronaquellos niños que habiendo sido maltratados, no sufrierondaño físico.

En este grupo, se analizaron del niño la edad, el sexo, eltiempo de evolución, el tipo de agresor y las lesiones sufri-das. Del perpetrador, la edad, el sexo, el estado civil, el nivelsocioeconómico, la escolaridad, la ocupación y los hábitosnocivos.

El segundo grupo, conformado por 50 niños, se caracte-rizó porque requirieron de algún tipo de procedimiento qui-rúrgico para su tratamiento y sólo fue posible analizar la edad,el sexo, quién fue el perpetrador, los hallazgos operatorios yla evolución de la enfermedad.

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Resultados

En el primer grupo, constituido por 35 pacientes, existióun evidente predominio del sexo masculino con 25, y la mis-ma cifra tenían cinco años de edad o menos. El paciente demenor edad tenía 12 meses, el mayor siete años. En 12 ca-sos, el agresor fue el padre, en 10, la madre; en cinco, elpadrastro, en uno un familiar cercano; y en el resto, la ma-drastra, el padrino o el tutor. En 15 casos, el tiempo de evo-lución de las lesiones fue de uno a cinco días; en ocho, de 6a 10 días; en tres, de 11 a 15 días; en dos, de 16 a 20; en tres,de menos de 24 horas; y en cuatro, desconocido; el prome-dio fue de seis días. En 13 casos, el mecanismo de la lesiónfue golpes con objetos como cinturones, cables, palos, etc.;en 15, manos y pies; en dos, mordeduras; en dos, abusosexual; en uno, quemaduras por cigarrillos; en uno, inmer-sión; en otro, por impulsión y arrastramiento. Ocho niñossufrieron más de un tipo distinto de lesión.

Según la ubicación de las heridas, 13 se ubicaron en lapared torácica; 12, en las extremidades; 11, en la cabeza;cuatro, en la pared abdominal; dos, en el cuello; dos, en losgenitales. El tipo de lesión que predominó fue la equimosis.La mayoría tuvo más de una herida y más de una regiónafectada.

De los 35 niños, 10 tuvieron algún tipo de fractura; de és-tos, ocho sufrieron fractura de huesos largos predominandolas de cúbito y húmero con tres casos cada una; y dos de fé-mur (Figura 1) y dos de cráneo. El de menor edad sufrió frac-tura expuesta de cúbito y radio. En ningún caso de este grupode enfermos hubo lesión del sistema nervioso central.

En 32 pacientes, la evolución fue favorable. Se enviarona un albergue a 11 niños, nueve a un hogar sustituto; dosquedaron a resguardo en el hospital; uno fue enviado a unhospital psiquiátrico infantil; y en el resto, se desconoce.Hubo tres defunciones.

En 20 casos, la edad de los agresores estuvo compren-dida entre los 16 y 35 años; en 15, entre 36 y 48; con unamedia de 25. Respecto de la escolaridad del agresor, 21tenía nivel primario no concluido; tres secundaria; tres erananalfabetas; y en el resto se desconoce. De las mujeres, 11se dedicaban al hogar; nueve de los varones eran emplea-dos; 12 estaban desempleados; y en el resto, se ignora. Trecedel total vivían en unión libre; 10 eran casados; tres, sepa-rados; uno, viudo; y en el resto, se desconoce. Entre losperpetradores 12 eran alcohólicos (ocho varones y cuatromujeres) y cuatro, farmacodependientes (tres varones y unamujer).

El segundo grupo, es decir aquel que requirió durante suevolución de algún procedimiento quirúrgico y al que secatalogó como de ataque grave, estuvo conformado por 50niños. De acuerdo con los grupos de edad, el menor tenía 28días de vida extrauterina y el de mayor edad nueve años,

predominando la edad entre dos y cinco. Del total 30 erandel sexo masculino. En 41 casos, los agresores fueron el pa-dre o el padrastro; en nueve, la madre o un familiar cercano.El mecanismo más frecuentemente identificado fue el trau-matismo directo aplicado contra el abdomen o tórax. En 36casos se utilizaron los pies o las manos; en el resto, el trau-matismo estuvo causado por empujones, caídas y otros. En15 casos, hubo perforación yeyunal. El caso más reciente-mente observado tenía además ruptura y hematomas (Figu-ras 2 y 3) en casi la totalidad del tubo digestivo y afectacióndiscreta del páncreas. En cinco, perforación duodenal; entres rotura ileal; en cuatro, perforación colónica (un lactantevarón y dos niñas, el otro fue un recién nacido a quien lamadre le propinó golpes con el pie); en cuatro casos, roturadel mesenterio y hemoperitoneo; en dos, perforación esofá-gica; tres, afectación pancreática, uno de los cuales se com-plicó después con pseudoquiste y al final con una ascitisquilosa. Dos menores sufrieron amputación de glande. A unole amarraron un cabello en el surco balanoprepucial y otro,de manera voluntaria y para no ser hostigado por su familia,se colocó una banda elástica a la altura del surco, hasta elcercenamiento del glande. Observamos dos niñas que su-frieron asfixia traumática como consecuencia de agresiónsexual. A dos más les introdujeron agujas de coser con pro-pósito criminal, síndrome denominado del “niño alfiletero”.En un caso, la pleura; otro recibió herida por proyectil dearma de fuego que le lesionó gran parte de la encía de laarcada dentaria inferior. Otro sufrió una herida escrotal cuan-do el padrastro lo empujó contra un almacén de varilla me-tálica. Hubo uno con contusión pulmonar, uno con roturavesical, uno con lesión del prepucio, uno del bazo (Figura 4)y otro con fractura costal y hemotórax derecho. Las lesionesasociadas más frecuentemente observadas fueron de tejidosblandos (Figura 5) y osteomusculares.

Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron varia-dos, pero en pocos niños estos procedimientos fueron de ín-dole correctiva; en parte debido a que el tiempo de evolución(tiempo transcurrido entre el percance y las primeras medidasterapéuticas) en todos los casos fue prolongado. En la mayo-ría de los pacientes, el procedimiento quirúrgico fue llevado aefecto con fines paliativos y los autores mencionan que serealizaron derivaciones externas del tubo digestivo, como eso-fagotomía, cistostomía, pleurostomía, ileostomía, y colosto-mía, y una derivación interna, una gastroyeyunoanastomosis,en un pequeño que sufrió lesión duodenal compleja y en quienhubo dehiscencia de una anastomosis previamente ejecutada.En sólo cuatro ocasiones fue factible efectuar una anasto-mosis término-terminal. Se efectuó nefrectomía derecha enun caso como consecuencia de la insuficiencia orgánica con-secutiva a la fibrosis que causó la presencia intraparenqui-matosa de una aguja de coser. Las heridas superficiales fue-ron suturadas.

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Del total de los pacientes, cinco murieron, todos por le-sión primaria grave (tres por traumatismo visceral grave, unopor perforación del yeyuno y otro por lesión de la médulaespinal).

Discusión

La enfermedad quirúrgica por maltrato, que es como losautores han propuesto se denomine, es un complejo sinto-mático que aparece después de que el maltrato de tal natura-leza hace que se pierda la continuidad y función de cual-quier órgano o sistema del cuerpo humano y que para tratar-la exige de una intervención quirúrgica.

Es tan variado el espectro a través del cual se puede ma-nifestar esta enfermedad, que no existe estructura o sistemadel organismo que no se haya visto involucrado. Se han des-crito las lesiones siguientes:

Arrancamiento de cabelloFracturas de bóveda y base de cráneoDesprendimiento de retinaRuptura lenticularLuxaciones y fracturas de casi la totalidad de los huesosHemorragias subdurales, extradurales y encefálicasMagulladuras, quemaduras y contusiones de cualquierporción del cuerpoContusión y laceración pulmonarRotura hepática, esplénica, renal y pancreáticaPerforación, hematomas o ambos del tubo digestivo encualquiera de sus tramos

Figura 1. Este estudio radiológico de huesos largos de ex-tremidades inferiores revela la presencia de tres lesionesóseas: una, por arrancamiento, localizada en la epífisis dis-tal del fémur derecho; otra, en distinta etapa de cicatriza-ción, de la tibia izquierda y la otra, a la misma altura, perodel lado opuesto. Nótese en esta última, la ausencia de re-acción perióstica.

Figura 2. Después de recibir un impacto intencional contun-dente sobre el abdomen, este lactante presentó síndromeabdominal agudo y en la operación se encontró hemoperi-toneo y desgarro de la raíz del mesenterio.

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Hemoneumotórax y fractura de costillasRotura del tabique interventricularHeridas diafragmática, miocárdica, esofágica y genitalInserción de agujas hipodérmicas o de coser en tejidosprofundos como hígadoAmputación del glandeDesgarros superficiales y profundos de los genitalesSíndromes bien conocidos ya descritos(3).Respecto a las lesiones graves referidas en la literatura, la

historia no es muy antigua, como no es antiguo el síndrome. Elprimer informe relacionado con alguna lesión visceral abdomi-nal y torácica debida a maltrato que requirió de algún tipo deintervención quirúrgica, probablemente fue el que publicóMcCort y Vaudagna(4) en 1968. Estos autores estudiaron unnúmero reducido de pacientes que habían operado por sufrir

Figura 5. Las lesiones de tejidos blandos en distinta fase decicatrización traducen la presencia de lesiones repetidas.Este paciente presenta lesiones faciales de reciente apari-ción y en el cuerpo tardías.

Figura 3. Estudio radiológico simple de abdomen en posi-ción horizontal que muestra distribución anormal del aireintraluminal e imagen en “vidrio esmerilado”. Se le encon-traron múltiples hematomas en la totalidad del intestino del-gado.

Figura 4. Como consecuencia de una contusión profunda deabdomen por maltrato, este lactante sufrió estallamiento delbazo. El impacto le desprendió el órgano en casi su totalidad.

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alguna lesión grave intencional e incluyeron heridas intraperi-toneales del hígado y bazo, pero también relataron casos delesión pleuropulmonar. A estos autores les sucedieron otroscuyas series ayudaron a comprender bien la enfermedad. Unode ellos, Touloukian et al(5), publicaron el caso de un menorque conformaba su serie, el que habiendo sido revisado en va-rias ocasiones por los cirujanos porque sufría un abdomen agu-do, nunca se identificó como maltrato hasta que falleció y se lepracticó la necropsia. En ella se encontró hemoperitoneo porrotura multivisceral.

En México, la primera publicación que se ocupó del síndro-me del niño maltratado en su faceta de abuso grave sin dudaalguna fue la de Riojas y Manzano, radiólogos del antiguoHospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del InstitutoMexicano del Seguro Social. Ellos presentaron 10 casos, de loscuales cuatro requirieron intervención quirúrgica(6).

Después de reportes de series pequeñas o vivencias clínicasanecdóticas, no han habido publicaciones descriptivas de gru-pos grandes de casos similares, lo que se supone se debe a unafalta de acuciosidad en la identificación del problema; a queprobablemente se operan muchos niños con diagnósticos in-ciertos y a que por darle un diagnóstico etiquetan como discra-sias sanguíneas o golpes accidentales, cuando, en realidad, fue-ron golpes graves propinados de manera intencional por unagresor quien debía darle al niño cuidado y sustento; o que exis-ten obstáculos diversos como la impericia.

Nuestra experiencia, la más extensa del mundo según la in-vestigación a que tuvimos acceso, está constituida por un nú-mero grande de enfermos que se caracteriza, además, por servariado porque se pueden encontrar indistintamente enfermosque sufrieron algún tipo de mutilación o perforación de algunavíscera hueca o maciza, hasta lesiones pulmonares que pusie-ron en riesgo la vida de los menores(7).

Desde que se identificó al síndrome del niño maltratado comoposible causa de muerte, una de las intenciones de todos losgrupos de trabajo fue la implementación de medidas preventi-vas eficaces. Sin embargo, ello no ha sido tarea fácil toda vezque los recursos que se requieren para tan magna tarea debennecesariamente ser muy elevados. Con respecto a las bases le-gales, será impostergable que quienes legislan adecuen el códi-go penal a fin de que los victimarios puedan ser castigados yrehabilitados sin que la familia quede en el abandono.

Hemos aprendido que el maltrato que requiere intervenciónquirúrgica para ser resuelto es muchísimo menos frecuente queel que es de índole médico. Hemos calculado que por cada niñogolpeado quirúrgico existen aproximadamente ciento setentaque no son tributarios de operación.

Hemos visto que el común denominador en ese desafortu-nado grupo de niños es el diagnóstico tardío debido a que laconducta del perpetrador en principio es el ocultamiento de sudelito, y para ello intenta resarcir él mismo el daño ocasionado.Una conducta constante en el victimario es llevar al menor con

médicos de su confianza, generalmente de la colonia, a los cua-les logra convencer de que todo fue producto de un accidente.En casos extremos logran convencer al médico de primer con-tacto con amenazas o mediando sobornos sutiles. El paso si-guiente, si falla la estratagema anterior, es llevar a la víctimacon médicos que según su criterio no están preparados paraidentificar la magnitud del problema y mucho menos atribuirleuna supuesta culpabilidad. En ese período de larga espera yderroche de tiempo, las condiciones del niño se agravan y lasprimeras complicaciones, siempre temidas en un niño que hasufrido agresiones continuas, aparecen y el pronóstico a todasluces se ensombrece.

Hemos aprendido después de manejar un número importan-te de pacientes, que el diagnóstico temprano es lo más impor-tante, pero que este rubro es el que más se dificulta en parteporque es difícil integrar el síndrome, pero también porque existeimpericia e ignorancia en el médico de primer contacto. No eslejana ni mucho menos descabellada, la posibilidad de que par-ticipen intimidaciones, amenazas y contubernios en el trámite.

Con relación a las dificultades inherentes a la identificaciónoportuna de la enfermedad, debemos insistir en que no existenindicios clínicos determinantes mucho menos patognomónicosde que hay una lesión visceral que pone en peligro la vida delpaciente. Por lo general, lo único que se obtiene del examenfísico cuando el abdomen ha sido golpeado, es el dolor y vómi-to, y estas manifestaciones aisladas no parecen servir de mu-cho. Desgraciadamente cuando se agregan datos definitorios,el daño existente es tal, que para esas alturas la causa podríaestar perdida.

Estamos convencidos que sólo la suspicacia clínica y unaelevada inclinación para pensar en la enfermedad son los úni-cos elementos útiles para lograr una empresa exitosa. Se da porun hecho que cuando existen indicios de sospecha, ratificar eldiagnóstico es sencillo. Pero, es sin duda alguna donde las difi-cultades empiezan pues deberán buscarse confesiones o lesio-nes que por su naturaleza hacen del diagnóstico un mero trámi-te, como las quemaduras por cigarrillo, mordeduras en formade los arcos dentales, explicaciones absurdas acerca de la insta-lación de algunas heridas, lesiones paralelas y alargadas, enforma de calcetín o perineales, marcas en el cuello por intentode asfixia, fracturas de huesos largos en distinta fase de conso-lidación y hematomas subdurales crónicos. Creemos que el in-terrogatorio que se hace a la víctima, si es que puede articularpalabras, tiene un valor superlativo en comparación a lo que seha dicho en la literatura. Cuando tenemos hospitalizado un niñomayor de 3 años, el que está bajo sospecha de ser víctima deabuso físico, de inmediato se planifica un interrogatorio inten-cionado y dirigido. Para ello, mediante técnicas de acercamien-to, confianza y aceptación del entorno y las circunstancias enque se encuentra, entablamos una entrevista conciliatoria y sinmatices de indagatoria judicial. Una vez que se ha logrado elobjetivo, hacemos la pregunta directa ¿quién te pega? y por lo

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general, si hay maltrato, el mismo paciente narra cómo y cuán-tas ocasiones ha sufrido la agresión y esa confesión debe sertomada en cuenta para fines de diagnóstico.

Referencias

1. Baeza HC, García CLM, Velasco SL, Baeza HMS. Trauma grave pormaltrato. Panam J Trauma 1995;5:39.

2. Baeza HC, Ortiz AAI, García CLM, Velasco SL, Domínguez PS. Sín-drome del niño alfiletero. Una forma poco usual de maltrato. ActaPediatr Mex 2002;23:348-351.

3. Baeza HC, García CLM, García CJL, Gardida CHR. Aspectos qui-rúrgicos del maltrato al menor. Bol Med Hosp Infant Mex 1998;55:98.

4. McCort J, Vaudagna J. Visceral injuries in battered children. Radio-logy 1964;82:424.

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7. Baeza HC, García CLM, Gaspar RG, Nájera GH, et al. Abuso sexualy asfixia traumática. Asociación excepcional y predecible. Acta Pe-diatr Mex 2001;22:268.