vol3-1-1998-3

RevMedPost UNAH VoL3 Número 1 Enero-Abril. 1998.

INFECCIONES DE HERIDAS OPERATORIAS: " UNA EXPERIENCIA REGIONAL**

Alejandro A. Membreño-Padilla*. Udía Elena cananuathi Rock* *. LUÍS Aberro Peralta-paguada1

RESUMEN.

Con los objetivos básicos de documentar la "frecuencia real" de las infecciones nosocomiales de heridas operatorias en los hospitales regionales de nuestro país, en primer lugar; así como detectar posibles "contaminantes" que podrían ser culpables directos o indirectos de este tipo de infecciones nosocomiales dentro del medio ambiente quirúrgico de un hospital, al contaminar y colonizar algunas de las heridas quirúrgicas que son catalogadas correctamente como "limpias" u otras que son asimismo clasificadas como "limpias contaminadas", en las que la incidencia anticipada de esta complicación Postoperatoria es relativamente baja, en segundo fugar; y en tercer lugar , de racio-nalizar el uso profiláctico o terapéutico de antibióticos en estas controversiales infecciones realmente nosocomiales, el autor principal hace un análisis crítico de los resultados obtenidos por los otros dos (coautores] de un estudio de investigación

prospectivo, que les sirvió a e l los de base para su tes is de graduación como médicos, encontrando en el que la "frecuencia global real" de este UPO de complicación postope-ratoria en el Hospital del Sur de Choluteca, Honduras es aceptable y hasta comparable (7.3%) a la de otros hospitales foráneos -de acuerdo a la bibliografía revisada-que tienen mejores medidas de con t ro l de l a h ig i ene intrahospitalaria.

Además , (en segundo término), se concluyó que únicamente las bacterias y los hongos existentes en las paredes y en las mesas de los quirófanos, así como en las paredes y en las camas de las áreas de hospitalización de pacientes quirúrgicos del mencionado hospital todas ellas parte del llamado "medio ambiente inanimado" Podrían ser culpables de contaminar, de alguna manera, aquellas heridas operatorias clasificadas como "limpias" o aún "limpias contaminadas", como para provocar "infección nosocomial" en ellas.

* Profesor de cirugía de Escuela de Medicina. Universidad Nacional Autonoma de Honduras (U.N.A.H.) * * Médicos en Servicio Social Hospital del Sur. Honduras, CA. en 1989.

Rev Med Post UNAH Vol. 3 Número 1 Enero -Abril. 1998 infecciones de Heridas Operatorias. 4

Por esta razón se dice que aquellas operaciones asimismo clasificadas, son las únicas en las que real y racionalmente podrían estar indicados los antibióticos en forma profiláctica.

Sin embargo, los resultados obtenidos en este estudio estarían en contra de esa hipótesis puesto que en 212 heridas así catalogadas, no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de heridas en las que si se usó antibióticos profilácticos y aquel otro grupo en el que no se usaron, ya que el porcentaje de infección fue idéntico (4.2%)en ambos, en base al número de casos, es decir: cuatro en 95 y cinco en 117 respectivamente.

Palabras Clave: Infección nosocomial, infección real, medio ambiente inanimado, antibióticos profilácticos, heridas operatorias limpias, limpias contaminadas, contaminadas y sucias.

ABSTRACT.

With the basic soals of docu-mentas the "real íncidence" of operative wounds infections in regional hospital of our country; of detectins possible "contaminating sources" which could be blamed of producing these type of infec-tions, specially those correctly classified as "clean" or even the ones likewise classified as "deán but contaminated": and also of

rationalíze the "prophylactic and terapeutic" use of antibiotícs in these controversial but really "nosocomial infections", a proespective in ves tiga tion s tudy was done in a regional hospital of Honduras finding that the "real global incidence" of this type of postoperative complication in the South Hospital of Choluteca, Honduras, is acceptable and even comparable (7.3%) to that of several other foreing hospitals. Besides, it was concluded that only the bacteriaes and fungi existing in the walls and in the tables of the operatingrooms and also in the walls and beds of the surgical hospitalizaron áreas -the so calleó: "inanimated enviroment" -of the mentioned hospital could be b lamed or be gu i l ty o f contaminating in someway thyose operative wounds classified as clean or clean but contaminated, as to produce a "nosocomial infection'* in them. For these reasons, it is said that those surgical operations likewise classified are the only ones in which really and rationnally, prophylactic antibiotics could be indicated. However, the results obtained in this study could be indicated. However, the results obtained in this study could be againstthis hipothesis in view that in 212 operative wounds correctly classified as clean or clean but contaminated, there was no signficafive statitistical difference between the group in which prophylactic antibiotics were used

Rev Med Post UNAH Vol. 3 Número 1 Enero -Abril. 1998 infecciones de Heridas Operatorias 5

and the other one in wich antibiotics were not used because the percentases of infections of the operative wounds was idéntica! (4.2%) in both erups, based this data on the number of cases: 4 in 94 and Sin 117 respective.

Key Words: Nosocomial infections, real incidence. inanimated enviro-ment: prophyíactic antibiotics, c!eant cfean but contaminated. contaminated and dirty operative wounds.

INTRODUCCIÓN.

La verdadera frecuencia y/o prevaíencía de las infecciones de las heridas quirúrgicas -mejor llamadas: operatorias- en nuestros hospitales, han sido parcialmente investigadas en nuestro medio en varias ocasiones, como parte del requisito para graduación de los médicos y en forma de Tesis, pero no hay artículos sobre este tema publicados en las revistas médicas nacionales.

Recientemente, los coautores de este trabajo presentaron conjuntamente -también como Tesis de graduación- un estudio que servirá de base para este artículo, al ser analizada esa Tesis, y que es redactado por el autor principal con la idea de aclarar ciertos conceptos sobre el tema. Por ello se puede decir que con el objetivo básico de conocer la "frecuencia real" de las infec-ciones de (as heridas operatorias y

algunos factores y variables clínicos (as) epidemiológicos (as) y bacteriológicos (as) relacionados con ella, se realizó un estudio de investigación en un hospital regional de Honduras, cuyos otros objetivos fueron:

1. Cuantíficar y clasificar como limpías, limpias contaminadas, con taminadas y sucias, de acuerdo a la bibliografía (1, 2, 3,4) consultada, las intervenciones quirúrgicas rea lizadas en el Hospital del Sur de Choluteca, Honduras, CA en un período de tiempo corto pero representativo.

2. Determinar la frecuencia global y por servicios quirúrgicos de "heridas operatorias infectadas" durante ese período.

3. Establecer la relación existente entre el tipo de intervención quirúrgica y el riesgo de infección de la herida operatoria corres- pondiente, en las diferentes áreas de hospitalización del mencionado hospital, con o sin el uso de antibióticos en forma terapéutica o profiláctica, según el caso.

4. Identificar y racionalizar el resultado del uso de antibióticos profilácticos o terapéuticos en las distintas categorías de cirugías realizadas en ese hospital, durante el período de investigación.

5. Aislar las bacterias aeróbicas presentes en la secreción purulenta de aquellas heridas

Rev Med Post UNAH VoL 3 Número 1 Enero-Abril 1998 infecciones de Heridas Operatorias 6

operatorias infectadas que se detecten.

6. Evaluar fa confiabílídad del cepillado de manos de los cirujanos e instrumentistas, así como la esterilidad del instrumental y del material y la ropa quirúrgicos (as) de fa Sala de Operaciones e igualmente del resto de los objetos de los "medios ambientes inanimados*' de la misma área quirúrgica y sus anexos o de las áreas de hospitalización para pacientes quirúrgicos, que se relacionan con el cuidado o tienen que ver con el manejo postoperatorio de las heridas quirúrgicas.

7. Aislar las bacterias aeróbicas y hongos que contaminan los diferentes ambientes hospitalarios relacionados con los Pacientes quirúrgicos.

8. Determinar* mediante el análisis de los resultados obtenidos, las variables clínico-epidemiológico- bacteriológicas investigadas que podrían ser responsables por fa aparición de esta infección nosocomial POSÍ operatoria en aquellas intervenciones quirúrgicas que son o sean correctamente catalogadas como limpias, o aún limpias contaminadas.

MATERIAL Y MÉTODOS.

EL presente estudio es prospectivo y su propósito fundamental fue el de conocer fa frecuencia real de

infección de heridas quirúrgicas en (os Servicios de Cirugía General, de Traumatología y Ortopedia y de Gineco-obstetricia del Hospital del Sur de Choluteca, Honduras, CA -Esta cabecera departamental constituye la cúspide de la Región Sanitaria No. 4 del País, en atención de salud. Sus afluencias provienen de 3 departamentos: Choluteca, Valle y El Paraíso, siendo (a mayoría de los pacientes de un nivel socioeconómico bajo.

El universo estuvo constituido por 300 Pacientes que fueron inter-venidos quirúrgicamente, en forma selectiva o de emergencia, durante el período comprendidos del 27 de marzo al 17 de junio de 1989, es decir, 12 semanas.

El criterio de selección del grupo de pacientes a estudiar fue el siguiente:

al Paciente masculino o femenino, adulto o infante, que se le iba a practicar o hubiese practicado una intervención quirúrgica en ese hospital y que, además; b) se le hubiere diagnosticado o no Post-operatoriamente una infección "verdadera** de la herida opera-toria, durante el período mencio-nado.

La primera recolección de estos casos se hizo diariamente de (os libros de registro llenados en la Sala de Operaciones por el personal de anestesia, en donde se detectaron aquellos casos ope-

Rev med Post UNAH VOL 3 Número 1 Enero-Abril 1998 infecciones de Heridas operatorias. 7

rados correspondientes al período del estudio y luego, de los expe-dientes clínicos de todos (os pacientes operados en ese hospi-tal, durante el período mencio-nado, con y sin infección de (a herida operatoria. De este universo se obtuvo una muestra de 22 pacientes con "heridas operatorias infectadas**.

El mayor número de cirugías practicadas correspondió al servicio de ginecoobsteíricia con 136 pacientes y el menor número f16 pacientes] cprrespondió al Servicio de Ortopedia. Por otro lado, la intervención quirúrgica más reali-zada -por supuesto- fue la cesárea y la menos hecha, fue fa cole-cistectomía. De las otras dos relativamente frecuentes, (as her-niopíastías con 44 y (as apendicetomías con 38, ocuparon el segundo y el tercer lugar. Además, de éstas 3 operaciones más frecuentemente practicadas, dos de estas, (las cesáreas y las apendicetomías) son o deben ser consideradas siempre como "limpias o "limpias contaminadas" (según el caso) y solamente las herniorrafias pueden ser conside-radas casi siempre como "verda-deramente limpias*', toda vez que la hernia no esté estrangulada.

La colecistectomía Puede también ser considerada como limpia o limpia contaminada, según el caso. Desafortunadamente, no se especi-ficó cuales fueron cada una de las operaciones hechas en cada

servicio quirúrgico, de acuerdo a una clasificación clínico-quirúrgica reconocida, como para analizar resultados según esa variable. Por otro lado, de las 51 operaciones incluidas en el grupo de "otras", talvez 10 de ellas no deberían haber entrado en el estudio por no ser representativas, pero se decidió dejarlas para no alterar tos porcentajes ya obtenidos y porque, al final de cuentas, si son incluidas en otros estudios similares.

La información obtenida se pasó a un formulario para pacientes intervenís quirúrgicamente en los Servicios de Cirugía General y Pediátrica y en otro similar para el Servicio de Gineco-obstetricia, que contenta las variables a investigar.

Se realizó además una visita diaria a las Salas de esos Servicios Quirúrgicos en busca de pacientes con sospecha de infección de la herida operatoria, para así recabar (os datos según el instrumento de trabajo elaborado para tal efecto y a (a vez obtener (a "muestra" mencionada.

En el campo laboratorial bacte-riológico, se usaron varios métodos para cultivar bacterias -excluyendo los especiales Para "anaerobias**- y para ello se tomaron varias muestras en Platos de pefri con medios de cultivo (Gelosa sangre, Agar McKonky) de la campana, incubadora, autoclave y refrigeradora del laboratorio Para

8 Rev med Post UNAH VOL 3 Número 1 Enero-Abril 1998 infecciones de Heridas operatorias.

asegurarse que no hubiese crecimiento de gérmenes contami-nantes propios de ese mobiliario del laboratorio.

A continuación se tomaron muestras con hisopos de las mesas quirúrgicas y de las Paredes cerca-nas al área del campo operatorio que luego fueron depositadas en tubos de ensayo estériles, conteniendo caldo nutritivo. Asimismo se tomaron muestras similares que fueron sembradas también en Platos de petri. conteniendo los mismos medios de cultivo usados inicialmente, de la sala intermedia a los quirófanos, de los pasillos donde se lavan los cirujanos, de la Sala de Recuperación y de las diferentes salas de los servicios quirúrgicos donde estaban hospitalizados los pacientes en estudio, en las siguientes fechas: 14 de abril, 22 de mayo, 18 de junio y 5 de julio de 1989, la última como control post-período.

Luego de incubar por 24 horas dichos platos de petri (cinco de cada medio inanimado Por cada sala o área) en la campana del laboratorio, bajo técnicas de asepsia se procedió a (a toma de tres muestras al azar en las mismas fechas para cultivo de:

a. Material utilizado en el hospital para realizar las diversas inter-venciones quirúrgicas (torundas, gazas, compresas. Pinzas, fueras, fórceps, porta-agujas, etc).

b.Ropa que Iban a usar o usaron los cirujanos, ayudantes e instru-mentistas al realizar las operaciones respectivas.

c Torundas y apositos de las salas que fueron utilizadas para las curaciones de algunos de las heridas operatorias, y

d. Sábanas y batas de tres pacientes con heridas operatorias realmente infectadas.

Estas muestras se sembraron posteriores en medios de cultivo como Gelosa sangre y Mueller Hinton. Además, se tomaron mues-tras directamente de las manos de los cirujanos, ayudantes e instru-mentistas después del cepillado quirúrgico f que en uno de elfos fue de cinco minutos pero en los otros fue de diez minutos) en tres ocasiones diferentes.

Por otro lado, se tomaron otras tres muestras en jeringas estériles de 1.5 ml del:

e) Antiséptico- Sablón (R)- utilizado para limpiar el área quirúrgica antes de realizar (a incisión qui-rúrgica y de aquel similar utilizado para mantener estéril el instru-mental quirúrgico básico en la Sala de Operaciones: así como del utilizado -también Sablón (R) en las áreas de hospitalización y que es usado para la limpieza de las heridas operatorias: y del

f)Antiséptico -Hibiscrub (R)


utilizado por los cirujanos, ayudantes e instrumentistas para el lavado y cepillado quirúrgicos.

Posteriormente se realizaron Gram, Bioquímica y Antibiograma de aquellas colonias que crecieron en los medios de cultivo de las diferentes muestras tomadas.

RESULTADOS

En primer lugar, el dato más importante obtenido fue que el porcentaje global de heridas operatorias infectadas en este hospital fue de 7.34%, es decir: 22 en 300 operaciones. Ahora bien, las salas en donde más heridas infectadas se detectaron (Cuadro 1) fueron las dos de Cirugía General, ya que sumadas dieron nueve casos en 98 operaciones, para un 9.2%. Empero en los casos de Cirugía Pediátrica talvez porque están "injertados" a la misma Sala de Pediatría General, del Departamento de Pediatría. se observaron cinco heridas infec-tadas en un tota l de 50 operaciones, para un 10%. En el Departamento de Ginecoobs-tetricia, el porcentaje global de heridas infectadas fue de 5.8 (ocho en 136 casos), pero en el Servicio de Ginecología no se detectó ningún caso.

En los casos de Ortopedia y Traumatología que fueron ope-rados 16 pacientes), no se presentó este UPO de complicación postoperatoria, a pesar de que

también están "injertados" a las Salas del Servicio de Cirugía General.

En segundo fugar, al separar (as diferentes operaciones realizadas de acuerdo a una "clasificación clínico-quirúrgica*' aceptable, se observó que el porcentaje global de heridas "limpias" infectadas fue de más o menos 5% y que, en las "limpias-contaminadas" no hubo ningún caso de infección de herida operatoria en un total de 48 operaciones así catalogadas; empero, en las heridas "contaminadas" el porcentaje subió a 9% y en las "sucias" fue de casi 26%.

Así mismo, en los porcentajes desglosados de los 3 servicios quirúrgicos -en donde si se detectaron casos con heridas operatorias infectadas -llama la atención lo siguiente:

a) Que en los casos pediátricos no hubo infección de herida operatoria en 36 operaciones clasificadas como limpias o limpias contaminadas.

b) Que en el Servicio de Obstetricia sólo se detectó un caso en 21 operaciones (5% apro ximado) de infección de la herida operatoria en aquellas operaciones clasificadas como "contaminadas** o "sucias", pero que el mayor número de heridas infectadas detectadas en ese tipo de operaciones fue en el Servicio de

10

Rev Med Post UNAH VoL 3 Número 1 EneroAbril, 1998 infecciones de Heridas Operatorias.

Cirugía General con siete en 41 casos, para un alto 17%; y,

( más de un 7%) aún así se les infectó (a herida operatoria.

c) Que en los servicios de Cirugía Pediátrica y General, los por-centajes observados en aquellas operaciones clasificadas como "sucias** fueron más altos fue el porcentaje global esperado para este tipo de operaciones (de más o menos 23%) y, además, fueron similares entre sí, 33 y 35% respectivamente (Cuadro 1).

En tercer lugar, al investigar cuantos de los pacientes operados en el Presente estudio hablan recibido antibióticos profilácticos o terapéuticos fseéün el casoi nos encontramos con que (Cuadro 2): de las 164 operaciones clasificadas correctamente como "limpias-, 60 pacientes habían recibido antibióticos y de ellos a cuatro

mientras que 104 no recibieron antibióticos y a cinco de elfos fmás o menos un 5% también se les infectó la herida¿de las 48 operaciones clasificadas como "limpias contaminadas**, 35 recibieron antibióticos mientras que 13 no, pero de todas maneras en este grupo no hubo ningún caso de infección de herida operatoria y; además, si sumamos ambos grupos de pacientes que sí recibieron antibióticos profilác-ticos en estos dos tipos de operaciones (95 pacientes) así como los otros dos grupos que no. (117 Pacientes) recibieron y les sacamos sus respectivos porcentajes de infección de la herida operatoria, veremos que son idénticos: 4.2 en ambos.


Por otro lado, de las 57 operaciones catalogadas como "contaminadas" 44 recibieron antibióticos pero aún así 5 de ellas (más o menos un 11%) se complicaron con infección de la herida operatoria, mientras que en 13 pacientes en los que no se usó antibióticos no se presentó esta complicación; finalmente, en 19 de las 31 operaciones clasificadas como "sucias" no se usó antibióticos y no se presentó ningún caso de infección de herida operatoria; mientras que en los 12 casos en los que si se usó antibióticos terapéuticos, se presentó esta complicación en ocho de ellos, para un alto porcentaje de más o menos 66%.

En total, hubo 151 casos en los q u e s e u s ó a n t i b i ó t i c o s . . . fprofiláctica o terapéuticamente) y aún as í e l porcenta je de infección de herida operatoria fue más alto (más o menos un 11%) que el observado, de más o menos 3%, en el grupo similar de 149 pacientes en los que no se usó antibióticos.

En cuarto lugar, el objetivo número cinco del presente estudio se cumplió, con los resultados obtenidos de los cultivos para bacterias aeróbicas que se realizaron cuidadosamente de las muestras de la secreción Purulenta obtenidas de cada una de las 22 heridas infectadas (Cuadro 3).


DISCUSIONY CONCLUSIONES.

Se define como "infección" a la invasión, reproducción y coloni-zación de microorganismos patógenos en los tejidos del huésped y, además, si ésta se presenta con manifestaciones clínicas, ese estado se conoce como "enfermedad infecciosa**; sin embargo, si la infección sólo provoca una respuesta inmune, sin enfermedad, se le denomina "infección subclínica o inaparente" f3).

La "infección n9socomiar -por otro lado- es definida como aquella que se desarrolla durante la hospitalización, ya que no se

encuentra presente o en incu-bación en el momento de ía admisión del Paciente al hospital, y que usualmeníe no se manifiesta en las primeras 72 horas de hospitalización (3.4).

Por lo tanto, (as infecciones de las heridas operatorias deben ser consideradas siempre como "nosocomiales". La mayoría de estas infecciones intrahospitalarias se hacen aparentes clínicamente mientras los pacientes se encuentran todavía hospitalizados, aunque la aparición de la "enfermedad infecciosa" puede ocurrir después de que el paciente ha sido dado de alfa (3,5). Más o menos un 25% de las "infecciones de las heridas operatorias"


comienzan a presentar síntomas hasta después que el paciente ha sido dado de alta y, en este caso, se puede decir que el paciente se infectó durante el período de estadía en ef hospital, Pero el período de "incubación y/o colonización" fue más largo que la estadía hospitalaria de éste f33. Por otro lado, la infección en ese período inicial, que tiene o (leva el paciente al ingresar a un hospital no es nosocomial, ya que fue adquirida en la comunidad fuera del hospital fa menos que haya sido adquirida en una hospitalización previa reciente) .

Dentro de la clasificación clásica

(3,4)de las "infecciones nosocomiales** se incluyen las "infecciones de las heridas ope-ratorias** que son, por definición, exclusivas de pacientes expuestos a procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, los pacientes hospita-lizados en servicios quirúrgicos corren fal igual que otros pacientes) el riesgo de adquirir cualquier otro tipo de infección nosocomial y así, fa frecuencia de este tipo de infecciones tiende a ser mayor en los diferentes servicios de un Departamento de Cirugía de un hospital ( 3).

Para el presente estudio, definimos fcomo Wenzel 6 asi lo hace) que: cualquier herida ope-ratoria que drene material puru-lento -es decir: "PUS*4- con o sin cultivo positivo, es considerada como infectada nosocomialmenfe

por causa-efecto:...** además, en vista de que teóricamente todas las heridas (Infectadas o no infectadas) están colonizadas por microorganismos, sólo aquellos aislados del "material purulento" proveniente de las heridas deberán ser reportados (7) como "patógenos".

Asimismo, en vista de que existe una estrecha relación entre los "tipos de operación**(4) y «."las heridas quirúrgicas** respectivas, con la frecuencia ("Cuadro 7) de infección de éstas y su manejo, es necesario f4,8,9J describir mejor las cuatro categorías existentes de operaciones y de fas incisiones o heridas quirúrgicas, de ésta manera:

1.- Limpias:,, aquellas realizadas selectivamente en circunstancias de asepsia, sin defectos de técnica y no traumáticas; en las que no hay sección de los aparatos tráqueo-bronquial, gastrointestinal o genitourinario y que, además, son realizadas en tejidos o regiones anatómicas sin reacción inflamatoria evidente.- Las heridas son siempre cerradas Por Primera intención y raramente necesitan ser drenadas (8,9).- Por estas razones, se dice (10) que fa única posibilidad de "contaminación** de ellas es "exógena**, es decir: del medio ambiente animado ( personal médico y paramédico del hospital que entra en contacto con el paciente) o del inanimado, propio del ambiente hospitalario.

16 RRev med Post UNAH VOL 3 Número 1 Enero-Abril 1998 infecciones de Heridas operatorias.


Esta contaminación generalmente sucede durante el Propio acto quirúrgico y rara vez después de concluido éste. Estas heridas ope-ratorias son las únicas que podrían considerarse como... "verdadera-mente limpias" y. a (a vez, las infecciones que en ellas se desarrollan podrían considerarse como las únicas que Pueden ser llamadas "verdaderamente nosoco-miales"; mientras que, las sigui-entes tres son generalmente secundarias (4) a "contaminación endógena" proveniente de la propia flora bacteriana del paciente.

2.- Limpias Contaminadas: aquellas que penetran en la cavidad naso-oro-faríngea, vías respiratorias, vía genitourinaria o en el tracto esofagogastrointestinal pero sin causar ninguna fuga importante de sus contenidos y también son realizadas en tejidos 9 regiones anatómicas sin reacción infla-matoria evidente. Se realizan siempre en circunstancias asépticas y en ellas hay lugar a un error muy pequeño en la técnica operatoria. Las heridas son cerradas casi siempre por primera intención y ocasionalmente son drenadas f&9J.

3.- Contaminadas: aquellas que se realizan en tejidos o regiones anatómicas en las que, como resultado de violencia, hay inflamación tisular aguda con o sin formación de PUS y/o son acompañadas de vaciamiento

manifiesto del contenido de una viscera hueca, así como complicadas por fallas técnicas importantes. Se incluye en este grupo a las heridas traumáticas no sucias menores de cuatro horas de evolución, aún no siendo propiamente operatorias. Las heridas son cerradas frecuen-temente por segunda intención y/o casi siempre drenadas (8,9),y,

4.- Sucias: aquellas caracterizadas por contaminación ininterrumpida de contenido gastrointestinal o material fecal, de secreciones oro-traqueo-bronquiales o genitourina-rias o por material Purulento (8) Las heridas generalmente son cerradas por segunda intención drenadas (9). Al adoptar las definiciones o conceptos descritas de esas cuatro categorías de operaciones y heridas operatorias (esencialmente de tipo clínico-quirúrgico) es que afirmamos que en el presente estudio de investigación clínica si se hizo una "clasificación real y correcta** de todas las operaciones realizadas y de las heridas quirúrgicas respectivas.

Asimismo, de acuerdo a esa clasificación existe (9,11) un "porcentaje anticipado de las infecciones de las heridas ope-ratorias" y así es que vemos (Cuadro 8) que para las "heridas limpias" existe un porcentaje anticipado probable de 1 a 5%, para las "limpias contaminadas" entre el


15 y 17% y para las "sucias", más de 27%.

Más específicamente, en un estudio (9) llevado a cabo en el hospital Foot Hills de Calgary, Canadá y en el cual se incluyeron 62,393 cirugías, se observó que se infectaron el 1.5% de fas heridas limpias, el 7.7% de las limpias contaminadas, el 15.2% de las contaminadas y el 40% de fas sucias, lo cual podría representar Í9S "porcentajes reales** de este tipo de infección nosocomial, considerada POP algunos como la más frecuente (12).

En Honduras, en un estudio de Sierra E.F. y Col. :..."lnfección fntrahospitalaria en el Hospital San Francisco de Juticalpa, Olancho** (Tesis) llevado a cabo en el Hospital de Juticalpa, Olancho, en 1979, se encontró un 21% de infecciones nosocomiales; además, en el Hospital Santa Rosa de Copan, en otro estudio realizado por interiano de Cabrera, M. del S: "Incidencia de infecciones nosocomiales en el Hospital de Occidente de Santa Rosa de Copan"; Febrero 1983, Tesis similar a la de los coautores Canahuati y Peralta, se apreció que la infección de la herida operatoria tiene un papel epidemiológico importante en la prevalencia de las infecciones nosocomiales, ya que de los pacientes que desarrollaron este tipo de infecciones en la Sala de Cirugía de Mujeres, casi el 43% de ellas eran infecciones de las

heridas operatorias y en la Sala de Cirugía de Hombres el 100% de ellas eran heridas infectadas. En el presente estudio, los porcentajes globales de infección de fas heridas operatorias, de acuerdo a la clasificación mencionada, no fueron similares a los reportados en ese hospital canadiense: empero, ef porcentaje global total de más o menos 7% si es similar al reportado por otros autores (lO).

Por otro lado, si analizamos únicamente los resultados ob-servados por servicios quirúrgicos para compararlos con otros reportes foranos similares (6,13) concluimos que las operaciones ortopédicas en adultos no se complicarán con infección de la herida operatoria si son "selec-tivas** ya que, en realidad, ninguno de los casos analizados por noso-tros fueron operados de emergencia, siendo consideradas todas como operaciones limpias o, a lo más, limpias contaminadas. Exactamente lo mismo sucedió en el Servicio de Ginecología, en donde no se detectó ningún caso de infección de la herida operatoria y, por la tanto, también Podemos concluir lo mismo.

Llama la atención el hecho de que el Porcentaje global de 9.2 y 10% respectivamente de heridas infec-tadas en los Servicios de Cirugía General y Pediatría, fue un POCO más alto del global ( más o menos 7%) y del reportado por otros (10).


Sin embargo, al comparar nuestros resultados con los porcentajes ("Cuadros 7 y 8) probables que utilizamos ("4,9,1) como referencias, según la clasificación mencionada de las operaciones y/o heridas quirúrgicas, tanto globalmente como cada uno de eítos separado por servicios quirúrgicos, es fácil observar que todos ellos están dentro de los valores anticipados, aún tratándose de un hospital nacional "supues-tamente descuidado** desde el punto de vista de higiene y de medidas epidemiológicas de prevención y control de las infecciones nosocomiales, lo cual corrobora que los factores contaminantes del medio ambiente hospitalario casi siempre entrarán en juego en la producción de práct icamente todas las infecciones de heridas operatorias limpias y de algunas de las limpias contaminadas; pero, por supuesto, en las contaminadas y sucias estos factores son secundarios.

Igualmente, este estudio demostró que los factores contaminantes del medio ambiente quirúrgico hospitalario -sobre los que si se deben establecer estrictas medidas de control* son los llamados "inanimados** y que no son los cirujanos o sus ayudantes ni las instrumentistas, o los materiales u objetos quirúrgicos que se esterilizan cotidianamente o que ya vienen empacados como estériles y que se usan en los actos

quirúrgicos o en el manejo postoperatorio de fas heridas quirúrgicas, los que podrían ser los culpables de algunas de estas infecciones nosocomiales.

Si se analizan los resultados de este estudio relacionados con el uso de antibióticos (cuadro 2), fácilmente se puede concluir -junto con o t ros f4 ,14 , I5 ) que e l uso profiláctico rutinario de éstos no se Justifica -como otros autores (8,16) lo dicen- en la gran mayoría de (as operaciones catalogadas como limpias y aún en las limpias contaminadas, ya que no se observó una diferencia estadísticamente significativa en cada uno de los dos grupos de esos pacientes en ambas categorías de operaciones -es decir: los que si recibieron "profilaxis** vrs. Los que no la recibieron-y en especial, porque el porcentaje fue mayor (7 vrs. 5) en el primero que en el segundo, en aquellas heridas operatorias correctamente catalogadas como "limpias".

Además, el porcentaje de infección global de las heridas operatorias en ambas categorías de heridas fue idéntico: 4.2% en ambos grupos de pacientes, al sumar el número de casos de los que recibieron profilaxis y el de los que no la recibieron: 4 en 95 y 5 en 117, respectivamente.

Por otro lado, también se puede


inferir que en las operaciones correctamente catalogadas como "contaminadas o sucias'*, no podemos concluir que el uso de antibióticos -en estos casos en forma terapéutica- reduzca o no la incidencia de esta complicación postoperatoria, en vista de que ios resultados obtenidos. "inex-plicablemente" son contrarios a (a lógica que si Justifica f cuadro 7) el uso de aníibíoticoterapía en estos pacientes (4).

Finalmente, vale la pena aclarar que ciertas operaciones que son consideradas como verdade-ramente limpias (masctectomías) podrían ser un ejemplo de excepción para (a conclusión de no usar antibióticos profilácticos en ellas, en base a la experiencia reportada recientemente (17) por el Dr. Beaffy en pacientes mastectomizadas, en las que el porcentaje global de infección de la herida operatoria (8.2%) fue muy alto.

BIBLIOGRAFÍA.

1. Meakins JX. et al.: "Predícting Surgical fnfection befare ífie operafion": WorM Jotir. Surg., 41:1. 1989.

2. Sandusky W.R.; "Uso Profiláctico de Antibióticos en Pacientes ouirúr- gícos"; Clin. Quírur. N.A., 1:85, 1980.

3. Brachman Ph.: "Epídemiofogy of Nosocomial Infectioos", in Hospital (nfections: Primera Edición. 1979.

4. Coello R. y Palau E.: "Infección Hospitalaria: Medidas de Preven ción"; Tribuna Médica* Mayo 1988.

5. Comité para el Control de Infecciones del Comité de Cuidados Pre y Postoperatorios: "Control de (a infección en Pacientes Quirúr gicos"; Colegio Americano de Cirujanos, 1979.

6. Farber B.F., Kaiser D.L. and Wensef R.P.: "Relafion Befween Surgicaí Uoíume and íncidence of Prospectiva Wound (nfection"; New Ens J. Med.. 305/4:200.1981.

7. Alíemeier WA: "tocisional Wound** en Hospital Infections: Primera Edición. 1979.

8. Roio-Bíanco V.: "Profilaxis Anribíófica en CriofiíaM; Tribuna Médica, Mayo 1988.

9. Cruíse P. et al.: "Epidemiología de (as infecciones de fas Heridas Quirúrgicas**; Clin. Quirurg. NA, 1:24, 1980.

10. Nichols R.L.: "Postoperative Wound infection"; New Eng. J. Med., 307/27: 1701. 1982.

11. Axnick KJ "Infecfion Control**; Ediforiaí, The C.V. Mosby Company. 1982.

12. González A.: "infección Hospitalaria**; Tribuna Médica. Marzo 1992.

13. Olson M.M. and Lee J.T.: "Continuous 10 years Wound fnfectíons Surveílfance: ResufTs. Advanfages and Unanswered Questions": Arch. Sug. 125:794, 1990.

14. Stone H.H., Hanney B.B., Koln L.D., Geneber C. and Hooper C.A.:


"Prophytactic and Preventíve Antibiotic Therapy: Timing, Duration and Economics": Ann. Surg« 189/6: 691,1979.

15. Cuglieímo j.B. et al.: "Antibiotic Prophyíaxis in Surgicaí Procedures: A Crítica! Anaíysís of tne Uterature"; Arch.Surá., 118:943,1983.

16. Turano A. and The Myultícenter Study Group*. "New Clinical Data qn the Prophyíaxis of Infection in Abdominal Gynecoiogic and Urologic Surgerv"; Am. J. Surg., 164/4A: 165, 1992.

17. Beatty J.D.: "infección de Heridas Consecutivas a Masctectomía": Mundo Médico, Marzo, 1987.

vol3-1-1998-3

Documents