VISITA PREANESTESICA:

RESPONSABILIDAD INTRANSFERIBLE

DEL ANESTESIOLOGO***

Dr. Edisio Pereira E.A.* Dr. Zaro E. García Vieira**

La anestesiología, después de pasar una fase de total desprestigio al final del siglo pasado y principios del actual, evolucionó en etapas diferentes en las distintas partes del mundo hasta alcanzar su aceptación como especia­lidad médica dentro del contexto actual de la medicina moderna.

El campo de actividad de la especialidad lleva al anestesiólogo no sólo a la aplicación de conocimientos científicos en la ejecución técnica en los cuidados pre, trans y postope­ratorios, en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, en la reanimación cardiorespi-ratoria, en el tratamiento del shock, en el alivio del dolor crónico y en la corrección de las alteraciones hidro-electrolíticas.

Desgraciadamente, también se ha com­probado que se está acostumbrando una conducta, no premeditada, de relegar a un plano secundario la visita preanestesica, vista bajo sus tres objetivos: a) disminuir la tensión emocional; b) evaluar las condicio­nes clínicas del paciente y c) escoger la técnica o agente anestésico. Será, tal vez, que existe una impreparación clínica para escoger, realizar e interpretar los tests de ' 'cabecera"; para prever y prevenir las con­secuencias de otras patologías médicas aso­ciadas a la patología quirúrgica; para eva­luar clínicamente el estado respiratorio, más aún cuando hay análisis de laboratorio des­viados de la normalidad; para clasificar co­rrectamente el estado físico; para correla­cionar los datos sacados de las condiciones clínicas del paciente y la recuperación de la técnica y el tipo de anestesia escogido?.

Cuando la anestesiología estaba reducida a una simple rutina técnica y la responsabi­lidad de la visita se relegaba a otro colega, distinto del asignado para la anestesia del caso, había mayores probabilidades de con­figurar negligencias ético-profesionales que podrían tener consecuencias médico-legales desastrosas. El anestesiólogo debe concien-tizarse de que la anestesia no es un simple acto técnico y que toda prescripción preope­ratoria, así sea para ordenar el ayuno o "ninguna medicación preanestesica", debe ser escrita, y es de la exclusiva responsa­

bilidad del profesional que va a realizar la anestesia.

En la suposición de que la droga per se es capaz de "relajar" la ansiedad del paciente, las visitas preanestésicas son hechas, mu­chas veces apresuradamente, sin la debida preparación psicológica del paciente y sin establecer una adecuada relación médico-paciente. No es rara, ni ocasional la "pres­cripción" de la medicación preanestesica por teléfono, o por orden verbal, directa­mente a la ' 'enfermera'', sin conocer la his­toria clínica ni realizar el examen físico.

Indiscutiblemente, la práctica de la vista preanestesica reduce significativamente la posibilidad de complicaciones en el trans y postoperatorio, aumentando el margen de seguridad para el paciente. Para el profesio­nal ofrece la posibilidad de un mejor discer­nimiento en cuanto a la evaluación de las condiciones físicas del paciente y la indica­ción de la técnica anestésica a emplearse, además de ser un elemento muy importante en la prevención de problemas médico-legales.

Esta revisión actualizada de los conceptos sobre la visita preanestesica está especial­mente dirigida a los Residentes en Aneste­siología.

Visita preanestesica

En la entrevista preanestesica, hecha en la víspera de la cirugía el anestesiólogo contri­buye a "liberar" la tensión emocional del paciente, a través de un diálogo descompli­cado y sencillo, dando explicaciones breves sobre los objetivos de la visita, evitando al mismo tiempo, comentarios sobre el pro­nóstico postoperatorio (dominio del ciru­jano). Medicación preanestesica (hora, vía de aplicación y efecto), ayuno durante las 6 u 8 horas que preceden a la anestesia, hora en que será conducido a la unidad quirúr­gica, colocación del esfingomanómetro y punción venosa en la sala de cirugía, técnica de anestesia que se va a emplear, permanen­cia en la sala de recuperación o cuidados especiales de la UCI (necesidad de respira­ción asistida en el postoperatorio, uso de

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monitores) y el efecto de los analgésicos en el control del dolor postoperatorio hacen parte de las informaciones generales que se dan al paciente, observándose los detalles de cada caso.

La preparación psicológica del enfermo durante la vista preanestésica tiene un efecto benéfico reconocido, disminuyendo la an­siedad y el trauma emocional del paciente. Esta conducta reduce y aún elimina la nece­sidad de depresor del sistema nervioso cen­tral utilizado en la sedación del paciente quirúrgico y repercute en una menor morbi­lidad y mortalidad postoperatoria.

Las alteraciones fisiológicas provenien­tes de la ansiedad, el miedo y la inseguridad causan modificaciones viscerales y esquelé­ticas , por estímulo del sistema nervioso cen­tral, provocando aumento de la secreción adrenal, del débito cardíaco y de la tensión muscular. En consecuencia aumentan las necesidades metabólicas, con alteraciones de las reservas fisiológicas del paciente y de sus mecanismos de compensación. Los efectos indeseables de la elevación de la tasa sanguínea de catecolaminas en los estados emocionales, son hechos conocidos, que hacen la inducción y el mantenimiento de la anestesia más difíciles y peligrosos. El anes-tesiólogo es, pues, capaz de ejercer una im­portante influencia benéfica, reduciendo la carga emocional del paciente.

La mayoría de los pacientes están ansio­sos antes de la cirugía, aunque algunos pa­rezcan calmados o agresivos. Estos deben observarse detenidamente, pues están utili­zando un mecanismo de defensa donde el miedo es minimizado por la negación. La experiencia personal en el contexto de la relación médico-paciente es la única manera de reconocer las señales de negativismo, el cual también induce modificaciones fisioló­gicas por estimulación del sistema nervioso central. El tono de la voz, la expresión fa­cial, postura, distorsión de la realidad, mo­vimientos motores, particularmente manos, dedos, piernas y pies, actitudes en la cama son de particular importancia cuando se ana­lizan en conjunto.

Las causas de ansiedad preoperatoria va­rían ampliamente, desde una vaga impre­sión de miedo, preocupación por no ''resis­tir" la anestesia o la cirugía. Todo esfuerzo se debe dirigir a disminuir la ansiedad, miedo, angustia, dolor y reducir el negati­vismo del paciente.

Por último, se debe recordar que las pre­guntas del paciente nunca se deben interpre­tar, por el anestisiólogo, como falta de con­fianza en su competencia profesional. Se debe reconocer que "el paciente tiene una enfermedad con sus factores emocionales propios que le traza su propia personalidad y la ansiedad para su enfermedad o cirugía''.

En lo que se refiere al niño, los aspectos psicológicos son más amplios, pues actúan distintamente en relación con la edad. En líneas generales, la hospitalización del niño provoca un trauma emocional relacionado a 1. separación de su ambiente material (ro­pas, juguetes, cama), con quiebra de los hábitos de la vida familiar; 2. separación de su ambiente afectivo; 3. privación de su libertad por las ' 'leyes" del ambiente hospi­talario; 4. manifestaciones de ansiedad transmitida por la relación de los padres; 5. miedo a lo desconocido.

Como respuesta a estos estímulos, se ge­neran modificaciones en el comportamiento del niño, más evidentes en los de baja edad, principalmente cuando no se permite la pre­sencia de la madre como acompañante. En consecuencia, el niño podrá presentar se­cuelas psíquicas después de ser dado de alta: terror nocturno, miedo a quedarse solo o a las personas vestidas de blanco, regresión del comportamiento, insomnio, pesadillas, actitudes negativistas.

Durante la visita preanestésica, el aneste-siólogo debe usar técnicas psicológicas, consagrando el tiempo inicial a la búsqueda de la amistad y la confianza de estos peque­ños pacientes. Desde que la edad lo permita, el médico deberá dirigirse directamente al niño y pedir siempre su consentimiento para examinarlo. Solamente solicitarle a la ma­dre las informaciones adicionales.

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Aún dentro de los límites de comprensión del niño, este debe ser informado sobre lo que va a pasar, particularmente lo relacio­nado con la inducción de la anestesia y el despertar, utilizando un lenguaje a su al­cance.

1. Evaluación preanestésica

1.1 Historia clínica

La entrevista debe obedecer a un planea­miento dirigido a obtener del paciente las informaciones pertinentes a sus condiciones físicas y mentales. Evitar *'lagunas" du­rante la conversación, las cuales pueden disminuir, en el entender del paciente, los factores de confianza en el médico. Después de un contacto informal con el saludo y la presentación, solicitar la salida de los visi­tantes o acompañantes. Iniciar la entrevista oyendo pacientemente, recordando que mu­chos pacientes necesitan de incentivo para poder dialogar con el médico, especial­mente porque tienen recelo de expresar sus sentimientos de angustia o inseguridad.

La historia clínica contada en la entrevista tiene por objetivo establecer una relación personal y obtener una idea panorámica del estado de salud del enfermo, permitiendo al anestesiólogo una evaluación de la gravedad de la enfermedad actual, condiciones socio-económicas, hábitos de vida, consti­tución física y personalidad del paciente. Todas estas condiciones son factores de in­teracción en la respuesta a los depresores del sistema nervioso central.

1.1.1 Profesión? Edad?

1.1.2 Cirugías anteriores? Qué tipo de cirugía?

1.1.3 Qué tipo de anestesia? Gustó? Hay más recuerdos? Cuáles? Complica­

ciones? Antecedentes familiares de com­plicaciones anestésicas? Cuáles?

1.1.4. Alérgico: a qué? Cuáles son los síntomas? Cuanto tiempo duran? Cómo se controlan? Hace cuanto tuvo la última reacción alérgica?

1.1.5 Uso de drogas? Cuáles? Hace cuanto tiempo?

1.1.6 Alguna enfermedad grave? Cuál?, Cuándo? Por cuánto tiempo?

1.1.7 Pérdida de peso? Cuánto? En cuánto Tiempo?

1.1.8 Fuma? Cuántos cigarrillos al día? Hace cuánto tiempo?

1.1.9 Alcohol? Cantidad? Hace cuánto tiempo?

1.1.10 Hábitos alimenticios. Tiene dentadura removible? (en caso afirmativo pedir que sea removida antes de pasar a la cirugía)

1.1.11 Lentes de contacto? (en caso afirmativo indicar que no se deben colocar en la mañana siguiente)

1.1.12 Aparato cardiovascular. Exis­tencia anterior o actual de enfermedad car­diovascular? Palpitaciones? Característi­cas? Comienzo y final? Dolor precordial, localización, irradiación, factores desenca­denantes (emosión, exposición al frío y/o postprandial?) Duración? Medios de ali­vio (reposo y/o medicación?) Disnea al esfuerzo o a la marcha? Grandes, medianos o pequeños esfuerzos? Ortopnea? Disnea con sibilancia? Cianosis? Edema maleo­lar vespertino? Vértigo? Lipotimia? Trombosis venosa? Claudicación a la

marcha?

1.1.13 Aparato respiratorio. Historia de afecciones respiratorias repetidas? Co­mienzo, extensión, evolución y tiempo de la enfermedad? Tos? Frecuencia e intensi­dad? Tos seca? Tos productiva? Expecto­ración: Cantidad? Mucosa? Muco-purulenta? ¿Sanguínea? ¿Disnea? ¿Caracte­rísticas?

1.1.14 Riñon. Historia anterior? Diu­resis? Poliuria? Color de la orina y ritmo de micción? Edema facial?

1.1.15 Enfermedad hepática? Icteri­cia? Transfusión sanguínea reciente?

1.1.16 Encrinopatía?

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Durante la entrevista el anestesiólogo debe poseer un agudo sentido de observa­ción en la búsqueda de deformidades físicas que puedan ofrecer dificultades técnicas du­rante la anestesia.

1.2 Examen físico general

Examinar lo que se juzgue necesario con énfasis en los órganos y sistemas directa­mente relacionados con la anestesia, evi­tando exámenes prolongados y sin interés directo.

La capacidad para tolerar los efectos ad­versos de la anestesia y cirugía dependen de las condiciones respiratorias, circulatorias y función homeostática del hígado, riñon, sis­temas nervioso central y endocrino. El jui­cio de las condiciones de salud del enfermo decidirá sobre la posibilidad de realización de la anestesia o su aplazamiento conside­rando el paciente, el tiempo de cirugía y la urgencia de la indicación quirúrgica.

Examen cuidadoso con tests de evalua­ción del estado funcional cardíaco y respira­torio, nunca se deben olvidar en pacientes que refieran disnea. Una simple respuesta del paciente de que es capaz de subir de un impulso la escalera o que tolera ejercicios físicos sin desencadenar una disnea o palpi­tación, puede ser "groseramente" evaluado como en condiciones "satisfactorias" de reserva cardiorespiratoria para una cirugía.

1.2.1 Estado de nutrición: Obeso. Des­nutrido. Peso, altura y temperatura.

1.2.2 Examen del cuello, boca y estado de conservación de los dientes*; uso de pie­zas removibles. Movilidad de la articula­ción témporo-maxilar. Permeabilidad de las fosas nasales, movilidad de la columna cer­vical, condiciones de las venas del ante­brazo y dorso de la mano; examen de los puntos de referencia anatómica para aneste­sia conductiva; edemas. Turgencia venosa yugular. Examen de la piel en busca de telangectasias, púrpura o ictericia; cianosis, palidez. Estado de hidratación. Examen de las extremedidades de los dedos, perfusión capilar; examen de las mucosas. Examen de

los miembros inferiores en busca de edemas o trombosis venosas.

1.2.3 Aparato respiratorio.

1.2.4 Aparato cardiovascular.

1.2.5 Palpación del hígado: tamaño, consistencia, sensibilidad. Reflujo hepato-yugular.

1.3 Tests de cabecera

Aunque no posean una precisión ' 'cientí­fica", tienen un valor inestimable por su simplicidad. Permiten valorar pacientes sin historia evidente de patología cardíaca o respiratoria, así como evaluar las reservas disponibles para tolerar la anestesia; orien­tan la indicación y conducta de la anestesia o aún indican la necesidad de medidas profi­lácticas en la prevención de complicaciones pré y postoperatorias. Además de estas ven­tajas se citan a) esfuerzo mínimo del pa­ciente para realizarlos; b) ejecutados en corto espacio de tiempo; c) pueden ser re­producidos sin perjuicio para el paciente; d) equipo de bajo costo; e) correlacionan con datos de laboratorio previamente obte­nidos.

1.3.1 Test de tos inducida. De importan­cia como señal precoz en las enfermedades tráqueo-bronquiales, especialmente en los fumadores o portadores de bronquitis cró­nica. Una respuesta anormal se puede inter­pretar como mayor posibilidad de compli­caciones respiratorias en el postoperatorio, como atelectasias o neumonía, especial­mente en la cirugía de abdomen superior.

Después de una tos inducida, el test es negativo (o normal) cuando la respuesta es "seca" o sea, sin alteración auscultatoria pulmonar. El test es positivo (o normal), cuando la respuesta es "húmeda" después de las primeras respiraciones subsecuentes a la tos, con estertores roncantes, sibilantes o crepitantes indicando la presencia de secre­ciones retenidas en el árbol tráqueo-bronquial. La expectoración de secreción espesa y viscosa o el desencadenamiento de un acceso de tos paroxística son también consideradas como respuesta anormal.

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1.3.2 Test de la apnea voluntaria. Los dos factores más importantes en la determi­nación del tiempo de apnea voluntaria son las tensiones arteriales de 02 y C02 . Este test revela, de manera grosera, alteraciones de la función cardiopulmonar. El tiempo de apnea representa el tiempo máximo que la respiración puede interrumpirse volunta­riamente,

Se instruye al paciente para que haga una inspiración profunda seguida de una expira­ción completa. Después de una segunda inspiración profunda, parar la respiración hasta el límite máximo de tolerancia. El tiempo de 48 segundos (±10 segundos) se considera como normal. Enfermos con enfi­sema pulmonar, pero sin falla cardíaca, o aquellos con reserva cardiopulmonar dismi­nuida, consiguen mantener la apnea por 23 segundos (± 2 segundos). El tiempo de 15 segundos ( ± 6 segundos) es señal de grave compromiso funcional cardíaco o cardio­vascular.

1.3.3 Test de llama (vela o fósforo). Cuando se estandariza, es importante como examen de cabecera para evaluar la capaci­dad ventilatoria, tratando de detectar seña­les de obstrucción de las vías aéreas. Como los anteriores, es válido en la valoración de pacientes y, cuando es positivo, indica que se deben realizar tests de laboratorio para funciones respiratorias o que por lo menos están indicados.

Usando una expiración forzada, el mé­todo se fundamenta en el principio en que la capacidad para apagar una llama estandari­zada (fósforo o vela) colocada a 15 cm de la boca del paciente, ampliamente abierta, de­pende de la velocidad del flujo aéreo y que este está siempre alterado en las obstruccio­nes de las vías aéreas. Los resultados se correlacionan bien con la FEV*, MVV**' y evalúan el flujo expiratorio máximo forzado (peak espiratory flow rate).

Previamente prendida, la llama se coloca a 15 cm de la boca del enfermo, en el mismo plano horizontal. Se instruye al paciente

*Forced Expiratory Volumes (1 segundo) **Maximunn Voluntary Minute Ventilation

para inspirar lenta y profundamente (inspi­ración máxima) y a continuación soplar lo más rápido y fuerte que pueda, manteniendo la boca abierta, en la tentativa de apagar la llama. El test cuando es negativo, se debe repetir, para tener la certeza del esfuerzo máximo del enfermo.

Ochenta por ciento de los pacientes con MVV por debajo de 60 l/min y 85 % con FEV 1 por debajo de 1.6 litros no consiguen apagar la llama. Por otro lado, 80% de los pacientes con MVV por encima de 60 1 /min y 85 % con FEV 1 por encima de 1.6 litros lo hacen.

El conocimiento previo de la reducción del flujo expiratorio es importante porque traduce una reducción de la capacidad del paciente para toser y remover secreciones de las vías aéreas.

1.3.4 Maniobra de Valsalva (Fig. 1). Útil en la determinación de presencia o au­sencia de congestión pulmonar en pacientes con sospecha de enfermedad cardíaca iz­quierda (estenosis mitral o aórtica, falla del VI) o para diagnosticar una insuficiencia cardíaca incipiente. Puede además usarse como diagnóstico diferencial de la disnea. Paciente en reposo, posición supina, esfin-gománómetro y estetoscopio debidamente colocados; el enfermo se instruye para que después de una inspiración normal, expire en un bocal conectado a un manómetro, de manera de mantener durante 10 segundos una presión de 40mm Hg (la subida hasta 40 mm Hg debe ser rápida). La respuesta nor­mal (test negativo) se divide en cuatro fases.

Fase l Ocurre al principio de la expira­ción forzada y dura 3-5 segundos a partir del tiempo cero de la prueba; la presión arterial sistémica sube bruscamente, 40 mm Hg o un poco más, debido al aumento de la presión intratorácica que se suma a la presión de la sangre en la aorta y a la sangre que es ' 'ex­primida' ' de los pulmones para el corazón izquierdo.

Fase 2 Se inicia con una caída gradual de la presión arterial, en dirección a la basal, debido a la alta presión intratorácica que

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comprime las grandes venas, reduciendo el retorno venoso y el débito cardíaco; la caída de la presión arterial y presión del pulso inhibe los barorreceptores causando taqui­cardia y aumento de la resistencia perifé­rica.

Fase 3 En el momento en que se abre la glotis (cuando termina la expiración forzada y reiniciase la respiración normal) hay una súbita baja de la presión arterial.

Fase 4 Cuando la glotis está abierta y la presión intratorácica vuelve a lo normal, el débito cardíaco se recobra, pero los vasos periféricos están aún en contricción, de donde resulta una elevación de la presión arterial 10-15 mm Hg por encima del nivel basal (overshoot); esto estimula los barorre­ceptores, causando bradicardia y el retorno de la presión arterial a los niveles iniciales. Las fases 1 y 4, son las más importantes para la evaluación del resultado del test. Cuando la respuesta está dudosa, se debe repetir con los miembros inferiores elevados 30 grados. Cuando hay congestión pulmonar, se veri­fica la existencia de la presión arterial ele­vada durante la fase 2 y la ausencia de "overshoot'' en la fase 4. En los pacientes con deficiencias en el control autónomo del

corazón, las modificaciones de frecuencia cardíaca no se han observado.

1.3.5 Test Semi-cuantitativo de la ca­pacidad ventilatoria. Se puede utilizar por el anestesiólogo que no tenga acceso a un equipo especializado para la evaluación o diagnóstico de un componente obstructivo de las vías aéreas.

La medida de la capacidad ventilatoria se hace por el método de expiración forzada (Wright et McKerrow), midiendo el volu­men de aire expirado en relación al tiempo (peak flow rate). Obteniéndose la evidencia de insuficiencia ventilatoria (valores por debajo de los previstos en el nomograma), este test se complementa por la medida del "tiempo expiratorio forzado". Para la rea­lización de este último el paciente es ins­truido para vaciar lenta y completamente los pulmones y seguir expirando todo el aire, lo más rápido posible, manteniendo la boca totalmente abierta. Con un estoscopio en la laringe del enfermo y un cronómetro, se mide el tiempo transcurrido para "eliminar el aire inspirado". Una prolongación por encima de 5 segundos, indica presencia de patología obstructiva.

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El flujo expiratorio máximo forzado (peak flow rate) estima la capacidad ventila-toria y puede ser utilizado como índice de resistencia expiratoria en las vías aéreas, cuando se hace una interpretación compara­tiva de los resultados obtenidos antes y des­pués del uso de broncodilatador.

1.3.6 Test CPZ. Método práctico para evaluar la volemia, especialmente en los casos de pequeñas pérdidas sanguíneas re­petidas. Con el paciente en decúbito dorsal, después de la determinación de la presión arterial de control, se administra lentamente una dosis de 0.2 mg/kg de clorpromazina en solución diluida. Durante 5 minutos, a cada minuto, se verifica la presión arterial existiendo una aparente anormalidad car­diovascular mantenida por el mecanismo de compensación adrenérgica, a pesar de la hipovolemia real, habrá una baja de 25 % o más del valor sistólico de control. La baja en la presión sistólica guarda una relación di­recta con el déficit del volumen sanguíneo, denunciando la hipovolemia. Para mayores detalles y otras indicaciones sugerimos la lectura del trabajo original (Vieira et al (78).

1.4 Exámenes complementarios

Exámenes usados en la rutina preanesté-sica. Se debe establecer un mínimo de análi­sis de laboratorio considerados de "rutina" para anestesia en cirugía electiva de cual­quier clase. Ejemplo.

1.4.1 Hb y Ht. Mínimo aceptable de 10,5 gr y 30%, respectivamente.

1.4.2 Grupo sanguíneo y factor Rh.

1.4.3 Uroanálisis.

1.4.4 Exámenes específicos para parási­tos (en regiones endémicas, p. ej. enferme­dad de Chagas).

1.4.5 Urea, creatinina, y glicemia (cuando hay glicosuria, proteinuria o sospe­cha de enfermedad renal)

1.4.6 Proteínas totales o fracciones (cuando se sospecha mala nutrición)

1.4.7 ECG (pacientes por encima de los 50 años o con sospecha o presencia de en­

fermedad cardiovascular y/o respiratoria). No valora la capacidad funcional del cora­zón.

1.4.8 Radiografía del tórax (en presencia de patología cardíaca, pulmonar o en casos especiales). La abreufrafía, por el contrario se debe exigir de rutina.

1.4.9 Evaluación del "status" cardíaco. Habiendo indicación o grado de disfunción cardíaca puede ser evaluado por la historia, examen físico y test de tolerancia al ejerci­cio. Clasificación funcional de acuerdo con la New York Heart Association

1.4.10 Tests de función pulmonar. La espirografía completa (espirograma expira-torio forzado) está indicada en los indivi­duos de edad o cuando hay historia anterior de enfermedad pulmonar bilateral, neumo-patía crónica difusa y en los grandes fuma­dores.

1.4.11 Exámenes expeciales de acuerdo con el caso: cateterismo cardíaco, gasome­tría arterial, bronco-espirografía, tests de función hepática y/o renal, electrolitos en el plasma, estado ácido básico, sanguíneo, etc.

1.5 Clasificación del estado físico

Define el paciente en relación a sus con­diciones físicas, única y exclusivamente. Las variables relacionadas con el tipo de la cirugía, condiciones hospitalarias, califica­ción del equipo médico que son componen­tes para la evaluación del tradicional riesgo operatorio, dejan de ser consideradas, lo que vuelve uniforme el sistema de clasifica­ción de acuerdo con el estado físico.

Hay cinco grados de estado físico perfec­tamente clasificados:

Clase 1 Pacientes sin patología orgánica o con procesos patológicos localizados que no causan alteración o anormalidad sistémi-cas. Ejemplo: fractura sin señales sistémicas de injuria. Infecciones localizadas sin fie­bre. Patología viceral sin alteraciones sis­témicas. Hernias no complicadas. En fin, cualquier tipo de operación (pequeña, me-

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diana o grande), puede caber en esta clase pues solo la condición física del paciente se toma en consideración.

Clase 2 Pacientes con alteraciones sis-témicas moderadas pero bien definidas que pueden resultar de la patología quirúrgica que va a ser corregida o de otros procesos patológicos intercurrentes. Ejemplo: Diabe­tes moderada. Acidosis ligera. Anemia mo­derada. Faringitis séptica o aguda. Infec­ciones superficiales, pero que causan reac­ciones sistémicas. Adenoma de tiroides con obstrucción respiratoria parcial. Osteomie­litis aguda o crónica. Tuberculosis pulmo­nar sin síntomas respiratorios o declinación de las actividades físicas

Clase 3 Pacientes con alteraciones sis­témicas e incapaces por una o más causas. Es imposible dar una medida absoluta de gravedad, es una cuestión de criterio en la evaluación clínica. Los ejemplos sirven como sugestiones para demostrar la diferen­cia entre Clase 2 y 3. Ejemplo: Diabetes grave o complicada. Asociación de enfer­medad cardíaca y de enfermedad respirato­ria u otras enfermedades que reducen acen­tuadamente las funciones normales. Obs­trucción intestinal de duración suficiente­mente prolongada causando alteraciones fi­siológicas graves. Tuberculosis pulmonar extensa (tratada o no) que no ha reducido la capacidad vital al punto de causar taquicar­dia y disnea. Pacientes debilitados por en­fermedad de larga duración con incapacita-ción funcional de uno o varios sistemas fi­siológicos. Trauma violento (por accidente) resultando un shock que responde al trata­miento. Abseso pulmonar.

Clase 4. Pacientes con alteraciones sis­témicas extremadamente graves con riesgo inminente de muerte, a despecho de cual­quier tipo de tratamiento. Dependiendo de la duración o de la naturaleza de las altera­ciones sistémicas ya puede existir daño irre­versible para el organismo. En esta clase están incluidos enfermos en condiciones fí­sicas extremadamente ruinosas. No existen muchas ocasiones para usar esta clase en pacientes de un hospital general, puede ser­

vir para separar los pacientes en condiciones extremadamente graves de los demás. Ejemplo: Descompensación cardíaca. Trauma extenso con daño irreparable. Obs­trucción intestinal total de larga duración en un enfermo ya debilitado. Enfermedad car­diovascular y renal con acentuada reducción de la función renal. Pacientes con hemorra­gia secundaria, cuando la pérdida sanguínea se superpone a condiciones físicas debilita­das.

Clase 5 Pacientes moribundos que no sobrevivirán 24 horas con o sin operación.

Urgencia. Una operación de urgencia se define arbitrariamente como un procedi­miento quirúrgico que es realizado sin de­mora, en opinión del equipo quirúrgico. En este caso el número de Clase es precedido de la letra U. Ejemplo U2, U3, etc.

En el comienzo, el uso de esta rutina, puede ser difícil para un anestesiólogo clasi­ficar enfermos teniendo en consideración sólo el estado físico. Subconcientemente la imagen de la intervención y otras pueden influenciarlo en la escogencia final. Con cuidado, diligencia y atención en los deta­lles se adquiere rápidamente el hábito de limitar el raciocinio localizando exclusiva­mente las condiciones físicas del paciente. En la enseñanza de los anestesiólogos es más fácil proyectar la idea del ' 'Estado fí­sico" de la del antiguo ' 'Riesgo quirúr­gico". Cuando hay varios individuos clasi­ficando pacientes, el estado físico consti­tuye un común denominador práctico, fácil de determinar y, más importante aún, de comparar.

2. Medicación preanestésica

Terminada la comunicación directa y per­sonal entre el médico y el paciente se hace la escogencia de las otras drogas y su dosifica­ción de acuerdo con las condiciones físicas y mentales del paciente y dentro de los objeti­vos del anestesiólogo (disminuir ansiedad, efecto amnésico, acción anticolinérgica, prevención de náuseas y vómitos en el pos­toperatorio, proporcionar analgesia).

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3. Selección de la anestesia

Sólamente una correcta evaluación física y mental del paciente podrá orientar en la correcta indicación de la anestesia. Altera­ciones en el estado emocional, que llevan a gran ansiedad, pueden inclusive contraindi­car un bloqueo conductivo. El anestesiólogo debe buscar el significado de los varios sín­tomas y señales, construyendo un cuadro clínico coherente con la historia del pa­ciente, al mismo tiempo que evalúa la in­fluencia de las patologías sobre los diversos métodos, técnicas o agentes anestésicos disponibles.

El problema de la interacción de drogas debe ser valorado cuidadosamente, pues muchas drogas tienen una participación de­

finida en complicaciones que "explotan" durante la anestesia. Anestesias previas, al­teraciones hepáticas o renales pueden cons­tituir contraindicación específica para de­terminada droga o técnica. El concepto de que "la mejor anestesia es aquella que me­jor domina el anestesiólogo", es una afir­mación de ignorancia, sin bases científicas. Siempre debemos recordar que las reaccio­nes indeseables pueden ocurrir y que nin­guna droga se debe usar indiscriminada­mente.

"La anestesia de un paciente no es mate­ria de gusto o preferencia individual del anestesiólogo, sino es una decisión clínica con bases en consideraciories clínicas fisio­lógicas y farmacológicas" .

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El médico tiene derecho a recibir remuneración por su trabajo, el cual constituye su medio normal, de subsistencia. Es entendido que el trabajo del médico sólo lo beneficiará a él y a quien él lo preste. Nunca a terceras personas que pretendan explotarlo comercial o políticamente.

Código brasilero de ética médica.

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