Agosto 2014

Visión del Ministerio de Salud al 2025

¿Cómo construir juntos?

Dr. Bernardo Martorell G. MPH

Jefe División de Planificación Sanitaria

Subsecretaría de Salud Pública

¿Donde estamos?

¿Cómo avanzar?

¿Dónde queremos llegar?

Si te limitas solamente a lo que parece posible o razonable, te desconectas de lo

que realmente quieres, y las opciones resultantes son a medias.

-Robert Fritz

Tradición de Salud Pública

4

Figura 5

Evolución de la mortalidad materna en Chile 1959 a 2006

Tasas por 100.000 Nacidos Vivos

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1948

1953

1958

1963

1968

1973

1978

1983

1988

1993

1998

2003

Mu

erte

s p

or

10

0.0

00

NV

.

Fuente: Elaboración propia a partir de Anuarios de Nacimientos 1948-1981, Defunciones y

Causas de Muertes 1948-1981 y Demografía 1982-2006

Instituto Nacional de Estadísticas y Ministerio de Salud de Chile,

Fuente: Estimaciones del Banco Mundial con datos de la División de Población de las Naciones Unidas.

61,2

78,6 78,9

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

5

Logros en Salud Pública

71,9

78,6

82,6

66,0

68,0

70,0

72,0

74,0

76,0

78,0

80,0

82,0

84,0

Fuente: Estimaciones del Banco Mundial con datos de la División de Población de las Naciones Unidas (2008). 6

Logros en Salud Pública

7

¿De qué morimos en Chile?

Incremento patologías crónicas

Fuente: Estudio carga enfermedad 2007. Minsal.

Prevalencia Factores de riesgo

9

Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. Minsal.

Envejecimiento poblacional

Fuente: Elaboración propia en base a "Chile: proyecciones y estimaciones. Total país. 1950 - 2050. INE".

Transición epidemiológica Proyección de gasto público en salud

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

2009 2013 2017 2021 2025 2029 2033 2037 2041 2045 2049

Tho

usa

nd

s o

f M

illio

ns

of

Ch

ilean

pe

sos

[17 - 25] [25 - 35] [35 - 45] [45 - 55] [55 -65] [+ 65]

Basado en datos ENS 2009 y proyecciones INE

Fuente: How much will UHC cost in 2050? Amanda Glassman (CGD) , Juan Ignacio Zoloa (UNLP) paper en revisión

Mayor presión presupuestaria Proyección de gasto en salud como proporción del PIB para Chile

8%

9%

10%

11%

12%

13%

14%

15%

16%

17%

2009 2013 2017 2021 2025 2029 2033 2037 2041 2045 2049

Health spending Historical technological growth Restricted technological growth

Fuente: How much will UHC cost in 2050? Amanda Glassman (CGD) , Juan Ignacio Zoloa (UNLP) paper en revisión

Sistemas de salud bajo presión

• Aumento de enfermedades crónicas

• Aumento del gasto

• Aumento de intervenciones disponibles

• Aumento de expectativas

Sistema de Salud

Presupuestos limitados y presión

financiera

Demandas Poblacionales

Innovaciones Tecnológicas

Transición epidemiológica y demográfica

0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000

Drogas ilícitas

Saneamiento e higiene

Contaminacion del aire(intra)

Actividad física

Sexo inseguro

Frutas y verduras

Colesterol sérico

Tabaco

Helicobacter Pylori

Sal (3g)

Bajo Peso nacimiento

Glicemia

Contaminacion aire (extra)

Presión arterial

Sobrepeso y obesidad (IMC)

Alcohol

Mujeres

Hombres

CARGA ATRIBUIBLE A FACTORES DE RIESGO (AVISA)

Fuente: Estudio Carga Enfermedad 2007 Minsal.

Principales causas de AVISA por Subgrupo Chile 2004. Ambos sexos

83 %

AVISA

Ambos Sexos AVISA %

Condiciones neurosiquiátricas 871.758 23,2% Enfermedades Digestivas 594.067 15,8% Enf. Cardiovasculares 453.940 12,1% Lesiones no intencionales 291.438 7,7% Enf. Musculoesqueléticas 291.381 7,7% Enf. Órganos de los sentidos 241.709 6,4% Neoplasias Malignas 221.529 5,9% Lesiones intencionales 142.836 3,8%

Enf. Respiratorias crónicas 110.748 2,9% Tr. Endocrinos y metabólicos 93.572 2,5% Perinatales 78.249 2,1% Enfermedades Genitourinarias 78.134 2,1% Diabetes Mellitus 74.531 2,0%

Anomalías congénitas 57.213 1,5% Condiciones Orales 52.305 1,4% Infecciosas y Parasitarias 38.833 1,0% Deficiencias Nutricionales 20.853 0,6%

Infecciones Respiratorias 20.080 0,5% Otras Neoplasias 18.564 0,5% Condiciones Maternas 5.303 0,1% Enfermedades de la piel 4.753 0,1%

3.761.796 100,0%

No hay Salud sin Salud Mental

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Tasa bruta de mortalidad por lesiones autoinfligidas intencionalmente; DEIS

Total

Hombres

Mujeres

1/ CIE-10: X60-X84 (Lesiones auotinfligidas intencionalmente) * Tasa por 100.000 habitantes de cada grupo de edad y sexo

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

20,0

Menores de 10años

De 10 a 14 De 15 a 19 De 20 a 29 De 30 a 44 De 45 a 64 De 65 y más

Tasa de mortalidad por lesiones autoinfligidas intencionalmente por grupo etario en 1990 y 2009; DEIS

1990

2009

No hay Salud sin Salud Mental

Determinantes Sociales de la Salud Hipertensión arterial

51,1*

22,8 16,7

Bajo Medio Alto

%

Nivel educacional

*Diferencia estadísticamente significativa respecto de nivel educacional alto

20,5

7,1 6,2

Bajo Medio Alto

%

Nivel Educacional *

Diabetes Mellitus II

Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. MINSAL

Salud pensando en el desarrollo

19

Nivel de

Salud

• El nivel de salud se entiende como un fin en si mismo

Importancia de la salud pensando en el desarrollo

20

Nivel de

Salud

• Nivel de salud es motor del desarrollo económico

• Potencia el capital humano para el sector productivo

• Protección financiera evita pobreza y estabiliza niveles de

consumo

• Sector servicios en crecimiento, sobre todo salud

Desarrollo

Clara relación entre desarrollo y salud Esperanza de vida al nacer y PIB per cápita, 2011

Fuente: OECD Health Statistics at a Glance 2013

Reciprocidad entre Salud y Desarrollo

22

Nivel de

Salud

• El nivel de desarrollo influye en los niveles de salud

• Análisis de los DSS nos explican esta relación

reciproca entre salud y desarrollo humano

Desarrollo

Determinantes Sociales de la

Salud

Cobertura Universal en Salud

1. La búsqueda de cobertura universal en salud ha sido declarado como un objetivo admirable, viable y oportuno por la OMS.

2. Existen varias dimensiones a la cobertura que afectan el uso de recursos.

3. ¿Cómo avanzamos hacia la cobertura universal?

23

Cobertura poblacional (ancho)

Co

be

rtura fin

anciera (altu

ra)

Fuente: Schreyögg y otros (2005).

Cobertura Universal

Expansión contenidos

Mayor cobertura financiera de los

servicios

Marco analítico OMS de la cobertura universal para catalizar la transformación de los sistemas de salud

Cobertura poblacional Cobertura de servicios

Cobertura de costos

Compromiso políticos con el Derecho a la Salud y la cobertura universal • Marco jurídico • Políticas, planes y

estrategias • Prioridad fiscal • SIS para monitorear la

cobertura universal

Factores habilitantes • Capacidad regulatoria • Eficiencia • Enfoque intersectorial

y acción sobre los DDS

• Dialogo social y participación social

Modelos de atención centrados en las personas, organizados en

redes integradas basados en APS y con RHS preparados y

motivados

Inequidades en salud

33,1

26,4

18,7

15,1

10,1

7,86,2 5,1

0

5

10

15

20

25

30

35

19801982

1984

1986-1988

19901994

1996-1998

2000

Ta

sa

de

Mo

rta

lid

ad

po

r 1

.00

0 n

ac

ido

s v

ivo

s

Hasta 3 años de escolaridad Más de 13 años de escolaridad Mortalidad total

Fuente: Registro estadísticas vitales DEIS. Minsal. Chile

Los promedios esconden las diferencias

Mortalidad infantil total y según escolaridad de la madre

Inequidades en salud

27

Gobierno de Chile | SENAMA

Fuente: Esteban Calvo a partir de Encuesta CASEN 2009.

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10

Quintil I Quintil III Quintil V

Mundos paralelos

Ingreso per cápita por percentil (Casen 2011, $2011)

Desigualdades en Chile

Fuente: Sergio Urzúa 2013. “Los orígenes de la Desigualdad en Chile”.

Desigualdades y Salud

Fuente: Modificado de Diderichsen 2001

Particularidades del sector de la salud

Demanda potencialmente infinita (bien de lujo)

Fallas del Mercado:

Asimetría de Información Sobre la calidad del producto

Sobre el precio del producto

Relación de Agente

Inducción de Demanda

Discriminación por riesgo

Externalidades y bienes públicos

Determinantes Sociales

Ambiente social y

Economico

Ambiente Fisico

Aspectos biologicos y

geneticos

Servicios de salud

Ambiente social y

Economico

Ambiente Fisico

Aspectos biologicos y

geneticos

Servicios de salud

50%

10%

15%

25%

Fuente: Adaptado del Instituto Canadiense para la Investigación avanzada.

Health Canada 2002.

PRINCIPIOS PARA LA SALUD DEL 2025 EL SISTEMA DE SALUD COMO PARTE DEL SISTEMA DE

PROTECCIÓN SOCIAL

Toda propuesta técnica se estructura para cumplir un fin, cuya naturaleza es

siempre ideológica

Lo político y lo técnico no están desligados

LA SALUD COMO UN DERECHO SOCIAL

SALUD DERECHO

SOCIAL

EQUIDAD

BIEN PÚBLICO

IRRENUNCIABLE

UNIVERSALIDAD

SOLIDARIDAD

SUSTENTABILIDAD

LA ATENCIÓN DE LAS NECESIDADES DE SALUD DE CADA UNO ES UNA RESPONSABILIDAD RECÍPROCA (ES DECIR, DE TODOS)

Ausencia de diferencias injustas y evitables (no discriminación por capacidad de pago u otras condiciones)

Garantía que toda persona sea tratada de igual forma ante igual problema

Un bien público está disponible para todos los miembros de una sociedad y del cual el uso por una persona no substrae del uso por otros (el acceso al bien no puede quedar supeditado al mercado)

Al ser la salud una responsabilidad recíproca, la participación en el sistema no puede ser optativa ni voluntaria: ninguna persona puede estar exenta de su rol

Los ingresos de la sociedad deben distribuirse en beneficio de todos sus miembros

El financiamiento del sistema debe permitir su mantención en el tiempo de modo armónico con otros sistemas

Pág 36

Sustentabilidad para la Cobertura Universal

Equilibrio necesario entre gasto y financiamiento

Gasto

Financiamiento

La estrategia del Programa Presidencial de Salud para el periodo 2014 – 2018 apunta a:

– Fortalecer la Salud Pública.

– Mejorar la salud de la población y entregar mayores oportunidades.

– Derrotar inequidades en el acceso y los resultados de salud.

38

Las Definiciones Estratégicas MINSAL 2014 - 2018

• Avanzar en la Estrategia Nacional de Salud para el cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de la Década.

• Mejorar la Atención Primaria de Salud. • Implementar una nueva Política de Recursos Humanos. • Avanzar en estrategias comunitarias en el ámbito de las enfermedades

crónicas y el adulto mayor. • Fortalecer la Gestión y Financiamiento de la Red Asistencial Pública. • Abordar integralmente la Salud Mental y la Discapacidad. • Desarrollar un Plan Nacional de Inversiones Públicas. • Avanzar hacia una Política Nacional de Medicamentos. • Desarrollar un Plan Nacional de Salud Oral. • Fortalecer la participación, la equidad de género en salud y el trabajo

intersectorial

39

Financiamiento

Seguros

(%) afiliación

Provisión

de Atenciones

FONASA ISAPRE MUTUALES

ESTADO EMPRESAS COTIZANTES

F.F.A.A.

Hospitales

FFAA Hospitales

SNSS

Consultorios

Clínicas, Centros

Médicos

Clínicas

7,0% 0,95%

4% 76% 17%

Aporte

Fiscal

MINISTERIO DE SALUD Regulación

Sector Público Sector Privado

ESTRUCTURA FUNCIONAL SISTEMA DE SALUD

Fuente: MINSAL- DEIS 2013

RED DE ATENCION PRIMARIA 2013 RED PÚBLICA DE ATENCION ASISTENCIAL CHILE 2013

Posta de Salud Rural 1.168 Centro Comunitario de Salud Familiar 166 Centro de Salud Familiar 417 Consultorio General Rural 61 Consultorio General Urbano 84 SAPU 181 Consultorio de Salud Mental 73 Centro de Referencia de Salud 9 Centro de Diagnóstico Terapéutico 14 Hospital Menor Complejidad 98 Hospital Mediana Complejidad 25 Hospital Mayor Complejidad 61

•86 Hospitales Mediana y Mayor Complejidad

•194 H. Baja, CDT, CRS, COSAM

•728 Consultorios y CECOSF

Dotación

Total: 120.914

APS: 39.626

SS: 81.288

Infraestructura Sector Privado

Composición del Gasto Total en Salud

37% 39% 39% 42% 43% 44% 48% 49% 49% 49%

42% 41% 41% 39% 38% 36% 33% 33% 33% 32%

21% 20% 20% 19% 20% 20% 19% 19% 18% 19%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Gasto de Seguros Privados Gasto de Bolsillo Gasto Público

Fuente: Unidad de Cuentas de Salud, MINSAL, 2014.

GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD Gasto efectivo 2013 (MM$ 2013) poner solo % ¿?

FONASA MLE; MM$ 437.547 ;

11%

Nivel Primario; MM$ 998.765 ;

25%

Prestaciones Valoradas;

MM$ 1.125.782 ; 29%

Prestaciones Institucionales;

MM$ 1.237.642 ; 32%

Compra Directa FONASA;

MM$ 117.707 ; 3%

Niveles secundario y terciario = 64%

Gasto de Bolsillo como porcentaje del Gasto Total en Salud

6%

8%

11%

12%

12%

12%

12%

12%

13%

14%

15%

15%

15%

17%

17%

18%

18%

19%

19%

20%

20%

20%

21%

23%

24%

24%

26%

29%

29%

29%

33%

38%

46%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Holanda (2011)

Francia

Nueva Zelanda (2011)

Reino Unido (2002)

Luxemburgo

Alemania

Eslovenia (2011)

Estados Unidos

Dinamarca

Japón (2011)

Noruega (2011)

Canadá (2011)

República Checa

Austria

Suecia

Islandia

Estonia

Turquía (2008)

Australia (2011)

Finlandia

OCDE*

Bélgica

España (2011)

Eslovaquia

Israel (2010)

Polonia

Suiza

Grecia

Portugal (2011)

Hungría

Chile

Corea

México

Fuente: Boletín Semestral Economía y Salud, Volumen 8, Nº 1, Mayo 2014. Actualización de cifras según última información publicada en OECD Health Data (año 2012) *Promedio simple de países pertenecientes a la OCDE incluidos en el gráfico

Gasto de Bolsillo en Salud Per cápita US$PPP

1997-2012

503,1

0

100

200

300

400

500

600

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Fuente: Unidad de Cuentas de Salud, MINSAL, 2014.

Gasto de Bolsillo desagregado, por quintil de ingreso de los hogares

87,5% 82,0% 74,9% 68,8% 57,8%

10,6% 16,8% 23,3%

27,8% 36,8%

1,9% 1,2% 1,5% 2,9% 4,6%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

1er Quintil 2do Quintil 3er Quintil 4to Quintil 5to Quintil

Gasto en Medicamentos y Farmacia Gasto en Atenciones Médicas Aparatos, Equipos Auxiliares y Otros

Fuente: AES, Chile. Camilo Cid Pedraza “Inequidad y Segmentación del Financiamiento del Sistema de Salud Chileno”

Gasto público en salud restringido

AUS

BEL

CAN

CHL CHE

DIN

EST

FIN

FRA

ALE GRE

HUN

ISL

IRL

ISR

ITA

KOR LUX NZE NOR

POL

POR

RES

ESL

ESP

SUE

SUI

ING

USA

R² = 0,2288 74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 10,00

Esp

eran

za d

e V

ida

al N

ace

r

Gasto público en salud como % del PIB

Fuente: MINSAL (DESAL, DEIS) en base a datos OCDE. Gasto en salud estimado por Sistema de Cuentas de

Salud, DESAL.

Esperanza de vida al nacer y gasto público en salud como % PIB, 2011. Países OCDE

Chile y OCDE principales indicadores per cápita PPP 2011

Fuente: Poblete, Palacios, Leal; “El gasto en salud en Chile 2003-2011” Boletín DESAL Mayo 2014

Gasto público en salud restringido

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

Gasto en salud per cápita(US$ PPC)

Gasto público en saludper cápita (US$ PPC)

Gasto bolsillo per cápita(US$ PPC)

Gasto medicamentoshogares per cápita* (US$

PPC)

Chile OCDE

¿Cómo priorizamos?

• “No lo intentes, es imposible” • Inercia - Gasto histórico • Prioridad de tomador de

decisión o donantes • Voz política • Utilizando el mercado

– Fallas de mercado de la salud: Bienes Públicos, Externalidades, Asimetrías de información

• Mediante procesos democráticos

• Teorías de ética • Evaluaciones económicas

Costo Alto

Costo Bajo

Beneficio Bajo

Beneficio Alto

Prestaciones que

requieren mayor

evaluacion

Prestaciones que

requieren mayor

evaluacion

Prestaciones para

descontinuar

Prestaciones para

estimular

¿Se puede utilizar mejor el dinero?

• Estimaciones en EEUU indican que seguro público para adultos mayores (Medicare) tiene un 30% de gasto inapropiado o innecesario

• Estimaciones indican que redistribución del dinero hacia mejores prácticas conseguiría 2,070,000 Años de vida saludables (QALYs) adicionales

Fuente: Chambers JD, Lord J, Cohen J, Neumann P, Buxton MJ Illustrating Potential Efficiency Gains from using Cost-Effectiveness Evidence to Reallocate Medicare Expenditures Value in Health 2013

Cirugía baríatrica Reemplazo disco lumbar PET en algunas etapas de Cáncer de mama, ovario, colorrectal, melanoma, pulmón, cabeza y cuello Holter P°A en HTA delantal blanco, programas rehabilitación cardíaca post IAM, cuidado pie diabético, hemorragia oculta para screening

Qx reducción volumen pulmonar enfisema, transplante pancreas, PET Ca esófago, aparato de asistencia ventricular, revascularización transmiocardial en refractarios, transplate higado VHB, estimulación cerebral profunda en parkingson, transplante celulas madres en mieloma múltiple

Revolución en los sistemas de información

• Buscando flexibilidad para poder modificarlo para necesidades locales

• Sistemas que se comunican entre ellos ej. TB, VIH, Atención Primaria…

• Alinear sistemas con funciones y datos redundantes

Claves para el éxito: Estándares y Modelos de contrato

OBJETIVOS SANITARIOS 2011-2020

1. Mejorar la salud de la población.

2. Disminuir las desigualdades en salud.

3. Aumentar la satisfacción de la población frente a los servicios de salud.

4. Asegurar la calidad de las intervenciones sanitarias.

FORTALECER EL SECTOR SALUD

NO TRANSMISIBLES Y VIOLENCIA

Cardiovascular

Hipertensión arterial

Diabetes

Enf. renal crónica

Cáncer

Enfermedad

respiratoria crónica

Discapacidad mental

Discapacidad física

Salud bucal

infantojuvenil

Accidentes de tránsito

Femicidios

ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Mantener logros alcanzados

VIH/SIDA - Tuberculosis

Infecciones respiratorias agudas

FACTORES DE RIESGO

Tabaco - Alcohol

Sobrepeso/Obesidad

Actividad física

Conducta sexual

Drogas ilícitas

CICLO VITAL

Perinatal: mortalidad

Infantil: rezago

Adolesc: suicidio - embarazo

Laboral: accid. – enfmds.

Mujer: Climaterio

Adulto mayor: Salud funcional

EQUIDAD EN

SALUD

Gradiente social y

geográfica

ENTORNO

SALUDABLE

Atmosfera y Residuos

Agua rural

Enf. por Alimentos

Ambiente urbano

Sistemas de información / Investigación

RRHH / Financiamiento / Infraestructura

Participación ciudadana y directivos

Trabajo en red e internacional

CALIDAD DE LA ATENCIÓN

Listas de espera

Acreditación

Medicamentos y tecnologías

Satisfacción usuaria

DESASTRES,

EMERGENCIAS Y

EPIDEMIAS

Gestión de riesgos

Recintos seguros

Dirección trazada

• Desafíos actuales requieren reforzar sector público

– Ejemplos:

• Estrategia de atención primaria y salud familiar como base del sistema

• Informatización del sector avanzando con mejores estándares para facilitar la integración y gestión

• Fortalecer la Autoridad Sanitaria

• Reforma tributaria permitirá incrementar recursos e inversión pública en salud

La Salud como bien público

54

Dirección trazada

• Desafíos actuales requieren incluir a todos

– Ejemplos:

• Revisión finaciamiento atención primaria y avanzar en pago DRG a hospitales

• Expansión de Derechos en Salud: política nacional de medicamentos y tratamientos de alto costo

• Comisión de salud para evaluar rol del sector privado

Cobertura Universal en Atención de Salud

55

Dirección trazada

• Desafíos actuales requieren esfuerzos multisectoriales

– Ejemplos:

• Impuestos saludables: alcohol, tabaco, azúcar

• Elige Vivir Sano: promoción estilos de vida

• Sistema de protección integral a la infancia Chile Crece Contigo

• Nueva institucionalidad ambiental con fuerte relación con salud

Salud en todas las políticas

56

¿A qué nos referimos con participación social?

Información

Consulta

Participación

Colaboración

Empoderamiento

Visión Ministerial 2025

Participación Social

Enfásis en lo Público

Estrategia Nacional de Salud

Enfoque de Equidad

Financiamiento Solidario y Eficiente

Salud en Todas las Políticas

Cobertura Universal en Salud

Si tratas una

enfermedad,

puedes ganar o

perder, si tratas a

una persona, te

garantizo,

siempre ganas,

no importando el

resultado.

-Robin Williams como

Patch Adams

Gracias