Agosto 2014
Visión del Ministerio de Salud al 2025
¿Cómo construir juntos?
Dr. Bernardo Martorell G. MPH
Jefe División de Planificación Sanitaria
Subsecretaría de Salud Pública
Si te limitas solamente a lo que parece posible o razonable, te desconectas de lo
que realmente quieres, y las opciones resultantes son a medias.
-Robert Fritz
Tradición de Salud Pública
4
Figura 5
Evolución de la mortalidad materna en Chile 1959 a 2006
Tasas por 100.000 Nacidos Vivos
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1948
1953
1958
1963
1968
1973
1978
1983
1988
1993
1998
2003
Mu
erte
s p
or
10
0.0
00
NV
.
Fuente: Elaboración propia a partir de Anuarios de Nacimientos 1948-1981, Defunciones y
Causas de Muertes 1948-1981 y Demografía 1982-2006
Instituto Nacional de Estadísticas y Ministerio de Salud de Chile,
Fuente: Estimaciones del Banco Mundial con datos de la División de Población de las Naciones Unidas.
61,2
78,6 78,9
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
5
Logros en Salud Pública
71,9
78,6
82,6
66,0
68,0
70,0
72,0
74,0
76,0
78,0
80,0
82,0
84,0
Fuente: Estimaciones del Banco Mundial con datos de la División de Población de las Naciones Unidas (2008). 6
Logros en Salud Pública
Envejecimiento poblacional
Fuente: Elaboración propia en base a "Chile: proyecciones y estimaciones. Total país. 1950 - 2050. INE".
Transición epidemiológica Proyección de gasto público en salud
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
2009 2013 2017 2021 2025 2029 2033 2037 2041 2045 2049
Tho
usa
nd
s o
f M
illio
ns
of
Ch
ilean
pe
sos
[17 - 25] [25 - 35] [35 - 45] [45 - 55] [55 -65] [+ 65]
Basado en datos ENS 2009 y proyecciones INE
Fuente: How much will UHC cost in 2050? Amanda Glassman (CGD) , Juan Ignacio Zoloa (UNLP) paper en revisión
Mayor presión presupuestaria Proyección de gasto en salud como proporción del PIB para Chile
8%
9%
10%
11%
12%
13%
14%
15%
16%
17%
2009 2013 2017 2021 2025 2029 2033 2037 2041 2045 2049
Health spending Historical technological growth Restricted technological growth
Fuente: How much will UHC cost in 2050? Amanda Glassman (CGD) , Juan Ignacio Zoloa (UNLP) paper en revisión
Sistemas de salud bajo presión
• Aumento de enfermedades crónicas
• Aumento del gasto
• Aumento de intervenciones disponibles
• Aumento de expectativas
Sistema de Salud
Presupuestos limitados y presión
financiera
Demandas Poblacionales
Innovaciones Tecnológicas
Transición epidemiológica y demográfica
0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000
Drogas ilícitas
Saneamiento e higiene
Contaminacion del aire(intra)
Actividad física
Sexo inseguro
Frutas y verduras
Colesterol sérico
Tabaco
Helicobacter Pylori
Sal (3g)
Bajo Peso nacimiento
Glicemia
Contaminacion aire (extra)
Presión arterial
Sobrepeso y obesidad (IMC)
Alcohol
Mujeres
Hombres
CARGA ATRIBUIBLE A FACTORES DE RIESGO (AVISA)
Fuente: Estudio Carga Enfermedad 2007 Minsal.
Principales causas de AVISA por Subgrupo Chile 2004. Ambos sexos
83 %
AVISA
Ambos Sexos AVISA %
Condiciones neurosiquiátricas 871.758 23,2% Enfermedades Digestivas 594.067 15,8% Enf. Cardiovasculares 453.940 12,1% Lesiones no intencionales 291.438 7,7% Enf. Musculoesqueléticas 291.381 7,7% Enf. Órganos de los sentidos 241.709 6,4% Neoplasias Malignas 221.529 5,9% Lesiones intencionales 142.836 3,8%
Enf. Respiratorias crónicas 110.748 2,9% Tr. Endocrinos y metabólicos 93.572 2,5% Perinatales 78.249 2,1% Enfermedades Genitourinarias 78.134 2,1% Diabetes Mellitus 74.531 2,0%
Anomalías congénitas 57.213 1,5% Condiciones Orales 52.305 1,4% Infecciosas y Parasitarias 38.833 1,0% Deficiencias Nutricionales 20.853 0,6%
Infecciones Respiratorias 20.080 0,5% Otras Neoplasias 18.564 0,5% Condiciones Maternas 5.303 0,1% Enfermedades de la piel 4.753 0,1%
3.761.796 100,0%
No hay Salud sin Salud Mental
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Tasa bruta de mortalidad por lesiones autoinfligidas intencionalmente; DEIS
Total
Hombres
Mujeres
1/ CIE-10: X60-X84 (Lesiones auotinfligidas intencionalmente) * Tasa por 100.000 habitantes de cada grupo de edad y sexo
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
20,0
Menores de 10años
De 10 a 14 De 15 a 19 De 20 a 29 De 30 a 44 De 45 a 64 De 65 y más
Tasa de mortalidad por lesiones autoinfligidas intencionalmente por grupo etario en 1990 y 2009; DEIS
1990
2009
No hay Salud sin Salud Mental
Determinantes Sociales de la Salud Hipertensión arterial
51,1*
22,8 16,7
Bajo Medio Alto
%
Nivel educacional
*Diferencia estadísticamente significativa respecto de nivel educacional alto
20,5
7,1 6,2
Bajo Medio Alto
%
Nivel Educacional *
Diabetes Mellitus II
Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. MINSAL
Salud pensando en el desarrollo
19
Nivel de
Salud
• El nivel de salud se entiende como un fin en si mismo
Importancia de la salud pensando en el desarrollo
20
Nivel de
Salud
• Nivel de salud es motor del desarrollo económico
• Potencia el capital humano para el sector productivo
• Protección financiera evita pobreza y estabiliza niveles de
consumo
• Sector servicios en crecimiento, sobre todo salud
Desarrollo
Clara relación entre desarrollo y salud Esperanza de vida al nacer y PIB per cápita, 2011
Fuente: OECD Health Statistics at a Glance 2013
Reciprocidad entre Salud y Desarrollo
22
Nivel de
Salud
• El nivel de desarrollo influye en los niveles de salud
• Análisis de los DSS nos explican esta relación
reciproca entre salud y desarrollo humano
Desarrollo
Determinantes Sociales de la
Salud
Cobertura Universal en Salud
1. La búsqueda de cobertura universal en salud ha sido declarado como un objetivo admirable, viable y oportuno por la OMS.
2. Existen varias dimensiones a la cobertura que afectan el uso de recursos.
3. ¿Cómo avanzamos hacia la cobertura universal?
23
Cobertura poblacional (ancho)
Co
be
rtura fin
anciera (altu
ra)
Fuente: Schreyögg y otros (2005).
Cobertura Universal
Expansión contenidos
Mayor cobertura financiera de los
servicios
Marco analítico OMS de la cobertura universal para catalizar la transformación de los sistemas de salud
Cobertura poblacional Cobertura de servicios
Cobertura de costos
Compromiso políticos con el Derecho a la Salud y la cobertura universal • Marco jurídico • Políticas, planes y
estrategias • Prioridad fiscal • SIS para monitorear la
cobertura universal
Factores habilitantes • Capacidad regulatoria • Eficiencia • Enfoque intersectorial
y acción sobre los DDS
• Dialogo social y participación social
Modelos de atención centrados en las personas, organizados en
redes integradas basados en APS y con RHS preparados y
motivados
Inequidades en salud
33,1
26,4
18,7
15,1
10,1
7,86,2 5,1
0
5
10
15
20
25
30
35
19801982
1984
1986-1988
19901994
1996-1998
2000
Ta
sa
de
Mo
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ad
po
r 1
.00
0 n
ac
ido
s v
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s
Hasta 3 años de escolaridad Más de 13 años de escolaridad Mortalidad total
Fuente: Registro estadísticas vitales DEIS. Minsal. Chile
Los promedios esconden las diferencias
Mortalidad infantil total y según escolaridad de la madre
Inequidades en salud
27
Gobierno de Chile | SENAMA
Fuente: Esteban Calvo a partir de Encuesta CASEN 2009.
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10
Quintil I Quintil III Quintil V
Mundos paralelos
Ingreso per cápita por percentil (Casen 2011, $2011)
Desigualdades en Chile
Fuente: Sergio Urzúa 2013. “Los orígenes de la Desigualdad en Chile”.
Particularidades del sector de la salud
Demanda potencialmente infinita (bien de lujo)
Fallas del Mercado:
Asimetría de Información Sobre la calidad del producto
Sobre el precio del producto
Relación de Agente
Inducción de Demanda
Discriminación por riesgo
Externalidades y bienes públicos
Determinantes Sociales
Ambiente social y
Economico
Ambiente Fisico
Aspectos biologicos y
geneticos
Servicios de salud
Ambiente social y
Economico
Ambiente Fisico
Aspectos biologicos y
geneticos
Servicios de salud
50%
10%
15%
25%
Fuente: Adaptado del Instituto Canadiense para la Investigación avanzada.
Health Canada 2002.
PRINCIPIOS PARA LA SALUD DEL 2025 EL SISTEMA DE SALUD COMO PARTE DEL SISTEMA DE
PROTECCIÓN SOCIAL
Toda propuesta técnica se estructura para cumplir un fin, cuya naturaleza es
siempre ideológica
Lo político y lo técnico no están desligados
LA SALUD COMO UN DERECHO SOCIAL
SALUD DERECHO
SOCIAL
EQUIDAD
BIEN PÚBLICO
IRRENUNCIABLE
UNIVERSALIDAD
SOLIDARIDAD
SUSTENTABILIDAD
LA ATENCIÓN DE LAS NECESIDADES DE SALUD DE CADA UNO ES UNA RESPONSABILIDAD RECÍPROCA (ES DECIR, DE TODOS)
Ausencia de diferencias injustas y evitables (no discriminación por capacidad de pago u otras condiciones)
Garantía que toda persona sea tratada de igual forma ante igual problema
Un bien público está disponible para todos los miembros de una sociedad y del cual el uso por una persona no substrae del uso por otros (el acceso al bien no puede quedar supeditado al mercado)
Al ser la salud una responsabilidad recíproca, la participación en el sistema no puede ser optativa ni voluntaria: ninguna persona puede estar exenta de su rol
Los ingresos de la sociedad deben distribuirse en beneficio de todos sus miembros
El financiamiento del sistema debe permitir su mantención en el tiempo de modo armónico con otros sistemas
Pág 36
Sustentabilidad para la Cobertura Universal
Equilibrio necesario entre gasto y financiamiento
Gasto
Financiamiento
La estrategia del Programa Presidencial de Salud para el periodo 2014 – 2018 apunta a:
– Fortalecer la Salud Pública.
– Mejorar la salud de la población y entregar mayores oportunidades.
– Derrotar inequidades en el acceso y los resultados de salud.
38
Las Definiciones Estratégicas MINSAL 2014 - 2018
• Avanzar en la Estrategia Nacional de Salud para el cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de la Década.
• Mejorar la Atención Primaria de Salud. • Implementar una nueva Política de Recursos Humanos. • Avanzar en estrategias comunitarias en el ámbito de las enfermedades
crónicas y el adulto mayor. • Fortalecer la Gestión y Financiamiento de la Red Asistencial Pública. • Abordar integralmente la Salud Mental y la Discapacidad. • Desarrollar un Plan Nacional de Inversiones Públicas. • Avanzar hacia una Política Nacional de Medicamentos. • Desarrollar un Plan Nacional de Salud Oral. • Fortalecer la participación, la equidad de género en salud y el trabajo
intersectorial
39
Financiamiento
Seguros
(%) afiliación
Provisión
de Atenciones
FONASA ISAPRE MUTUALES
ESTADO EMPRESAS COTIZANTES
F.F.A.A.
Hospitales
FFAA Hospitales
SNSS
Consultorios
Clínicas, Centros
Médicos
Clínicas
7,0% 0,95%
4% 76% 17%
Aporte
Fiscal
MINISTERIO DE SALUD Regulación
Sector Público Sector Privado
ESTRUCTURA FUNCIONAL SISTEMA DE SALUD
Fuente: MINSAL- DEIS 2013
RED DE ATENCION PRIMARIA 2013 RED PÚBLICA DE ATENCION ASISTENCIAL CHILE 2013
Posta de Salud Rural 1.168 Centro Comunitario de Salud Familiar 166 Centro de Salud Familiar 417 Consultorio General Rural 61 Consultorio General Urbano 84 SAPU 181 Consultorio de Salud Mental 73 Centro de Referencia de Salud 9 Centro de Diagnóstico Terapéutico 14 Hospital Menor Complejidad 98 Hospital Mediana Complejidad 25 Hospital Mayor Complejidad 61
•86 Hospitales Mediana y Mayor Complejidad
•194 H. Baja, CDT, CRS, COSAM
•728 Consultorios y CECOSF
Dotación
Total: 120.914
APS: 39.626
SS: 81.288
Composición del Gasto Total en Salud
37% 39% 39% 42% 43% 44% 48% 49% 49% 49%
42% 41% 41% 39% 38% 36% 33% 33% 33% 32%
21% 20% 20% 19% 20% 20% 19% 19% 18% 19%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Gasto de Seguros Privados Gasto de Bolsillo Gasto Público
Fuente: Unidad de Cuentas de Salud, MINSAL, 2014.
GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD Gasto efectivo 2013 (MM$ 2013) poner solo % ¿?
FONASA MLE; MM$ 437.547 ;
11%
Nivel Primario; MM$ 998.765 ;
25%
Prestaciones Valoradas;
MM$ 1.125.782 ; 29%
Prestaciones Institucionales;
MM$ 1.237.642 ; 32%
Compra Directa FONASA;
MM$ 117.707 ; 3%
Niveles secundario y terciario = 64%
Gasto de Bolsillo como porcentaje del Gasto Total en Salud
6%
8%
11%
12%
12%
12%
12%
12%
13%
14%
15%
15%
15%
17%
17%
18%
18%
19%
19%
20%
20%
20%
21%
23%
24%
24%
26%
29%
29%
29%
33%
38%
46%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Holanda (2011)
Francia
Nueva Zelanda (2011)
Reino Unido (2002)
Luxemburgo
Alemania
Eslovenia (2011)
Estados Unidos
Dinamarca
Japón (2011)
Noruega (2011)
Canadá (2011)
República Checa
Austria
Suecia
Islandia
Estonia
Turquía (2008)
Australia (2011)
Finlandia
OCDE*
Bélgica
España (2011)
Eslovaquia
Israel (2010)
Polonia
Suiza
Grecia
Portugal (2011)
Hungría
Chile
Corea
México
Fuente: Boletín Semestral Economía y Salud, Volumen 8, Nº 1, Mayo 2014. Actualización de cifras según última información publicada en OECD Health Data (año 2012) *Promedio simple de países pertenecientes a la OCDE incluidos en el gráfico
Gasto de Bolsillo en Salud Per cápita US$PPP
1997-2012
503,1
0
100
200
300
400
500
600
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Fuente: Unidad de Cuentas de Salud, MINSAL, 2014.
Gasto de Bolsillo desagregado, por quintil de ingreso de los hogares
87,5% 82,0% 74,9% 68,8% 57,8%
10,6% 16,8% 23,3%
27,8% 36,8%
1,9% 1,2% 1,5% 2,9% 4,6%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
120,0%
1er Quintil 2do Quintil 3er Quintil 4to Quintil 5to Quintil
Gasto en Medicamentos y Farmacia Gasto en Atenciones Médicas Aparatos, Equipos Auxiliares y Otros
Fuente: AES, Chile. Camilo Cid Pedraza “Inequidad y Segmentación del Financiamiento del Sistema de Salud Chileno”
Gasto público en salud restringido
AUS
BEL
CAN
CHL CHE
DIN
EST
FIN
FRA
ALE GRE
HUN
ISL
IRL
ISR
ITA
KOR LUX NZE NOR
POL
POR
RES
ESL
ESP
SUE
SUI
ING
USA
R² = 0,2288 74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 10,00
Esp
eran
za d
e V
ida
al N
ace
r
Gasto público en salud como % del PIB
Fuente: MINSAL (DESAL, DEIS) en base a datos OCDE. Gasto en salud estimado por Sistema de Cuentas de
Salud, DESAL.
Esperanza de vida al nacer y gasto público en salud como % PIB, 2011. Países OCDE
Chile y OCDE principales indicadores per cápita PPP 2011
Fuente: Poblete, Palacios, Leal; “El gasto en salud en Chile 2003-2011” Boletín DESAL Mayo 2014
Gasto público en salud restringido
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
Gasto en salud per cápita(US$ PPC)
Gasto público en saludper cápita (US$ PPC)
Gasto bolsillo per cápita(US$ PPC)
Gasto medicamentoshogares per cápita* (US$
PPC)
Chile OCDE
¿Cómo priorizamos?
• “No lo intentes, es imposible” • Inercia - Gasto histórico • Prioridad de tomador de
decisión o donantes • Voz política • Utilizando el mercado
– Fallas de mercado de la salud: Bienes Públicos, Externalidades, Asimetrías de información
• Mediante procesos democráticos
• Teorías de ética • Evaluaciones económicas
Costo Alto
Costo Bajo
Beneficio Bajo
Beneficio Alto
Prestaciones que
requieren mayor
evaluacion
Prestaciones que
requieren mayor
evaluacion
Prestaciones para
descontinuar
Prestaciones para
estimular
¿Se puede utilizar mejor el dinero?
• Estimaciones en EEUU indican que seguro público para adultos mayores (Medicare) tiene un 30% de gasto inapropiado o innecesario
• Estimaciones indican que redistribución del dinero hacia mejores prácticas conseguiría 2,070,000 Años de vida saludables (QALYs) adicionales
Fuente: Chambers JD, Lord J, Cohen J, Neumann P, Buxton MJ Illustrating Potential Efficiency Gains from using Cost-Effectiveness Evidence to Reallocate Medicare Expenditures Value in Health 2013
Cirugía baríatrica Reemplazo disco lumbar PET en algunas etapas de Cáncer de mama, ovario, colorrectal, melanoma, pulmón, cabeza y cuello Holter P°A en HTA delantal blanco, programas rehabilitación cardíaca post IAM, cuidado pie diabético, hemorragia oculta para screening
Qx reducción volumen pulmonar enfisema, transplante pancreas, PET Ca esófago, aparato de asistencia ventricular, revascularización transmiocardial en refractarios, transplate higado VHB, estimulación cerebral profunda en parkingson, transplante celulas madres en mieloma múltiple
Revolución en los sistemas de información
• Buscando flexibilidad para poder modificarlo para necesidades locales
• Sistemas que se comunican entre ellos ej. TB, VIH, Atención Primaria…
• Alinear sistemas con funciones y datos redundantes
Claves para el éxito: Estándares y Modelos de contrato
OBJETIVOS SANITARIOS 2011-2020
1. Mejorar la salud de la población.
2. Disminuir las desigualdades en salud.
3. Aumentar la satisfacción de la población frente a los servicios de salud.
4. Asegurar la calidad de las intervenciones sanitarias.
FORTALECER EL SECTOR SALUD
NO TRANSMISIBLES Y VIOLENCIA
Cardiovascular
Hipertensión arterial
Diabetes
Enf. renal crónica
Cáncer
Enfermedad
respiratoria crónica
Discapacidad mental
Discapacidad física
Salud bucal
infantojuvenil
Accidentes de tránsito
Femicidios
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Mantener logros alcanzados
VIH/SIDA - Tuberculosis
Infecciones respiratorias agudas
FACTORES DE RIESGO
Tabaco - Alcohol
Sobrepeso/Obesidad
Actividad física
Conducta sexual
Drogas ilícitas
CICLO VITAL
Perinatal: mortalidad
Infantil: rezago
Adolesc: suicidio - embarazo
Laboral: accid. – enfmds.
Mujer: Climaterio
Adulto mayor: Salud funcional
EQUIDAD EN
SALUD
Gradiente social y
geográfica
ENTORNO
SALUDABLE
Atmosfera y Residuos
Agua rural
Enf. por Alimentos
Ambiente urbano
Sistemas de información / Investigación
RRHH / Financiamiento / Infraestructura
Participación ciudadana y directivos
Trabajo en red e internacional
CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Listas de espera
Acreditación
Medicamentos y tecnologías
Satisfacción usuaria
DESASTRES,
EMERGENCIAS Y
EPIDEMIAS
Gestión de riesgos
Recintos seguros
Dirección trazada
• Desafíos actuales requieren reforzar sector público
– Ejemplos:
• Estrategia de atención primaria y salud familiar como base del sistema
• Informatización del sector avanzando con mejores estándares para facilitar la integración y gestión
• Fortalecer la Autoridad Sanitaria
• Reforma tributaria permitirá incrementar recursos e inversión pública en salud
La Salud como bien público
54
Dirección trazada
• Desafíos actuales requieren incluir a todos
– Ejemplos:
• Revisión finaciamiento atención primaria y avanzar en pago DRG a hospitales
• Expansión de Derechos en Salud: política nacional de medicamentos y tratamientos de alto costo
• Comisión de salud para evaluar rol del sector privado
Cobertura Universal en Atención de Salud
55
Dirección trazada
• Desafíos actuales requieren esfuerzos multisectoriales
– Ejemplos:
• Impuestos saludables: alcohol, tabaco, azúcar
• Elige Vivir Sano: promoción estilos de vida
• Sistema de protección integral a la infancia Chile Crece Contigo
• Nueva institucionalidad ambiental con fuerte relación con salud
Salud en todas las políticas
56
¿A qué nos referimos con participación social?
Información
Consulta
Participación
Colaboración
Empoderamiento
Visión Ministerial 2025
Participación Social
Enfásis en lo Público
Estrategia Nacional de Salud
Enfoque de Equidad
Financiamiento Solidario y Eficiente
Salud en Todas las Políticas
Cobertura Universal en Salud
Si tratas una
enfermedad,
puedes ganar o
perder, si tratas a
una persona, te
garantizo,
siempre ganas,
no importando el
resultado.
-Robin Williams como
Patch Adams