vih i dones - jornadesvih.org · estudis pre-haart: dones menor supervivència (més cd4** i menys...
TRANSCRIPT
VIH I
DONES
ELISABET DEIG COMERMA
UNITAT D’INFECCIONS-VIH
HOSPITAL GENERAL DE GRANOLLERS
PER QUÈ?
DONES AFECTADES ARREU:
52%
FENOMEN MIGRATORI
1998: 1.6%
2008: 11.3% 39.4% dels nous d(X)
19.8% 31.8%
i ... ?
Estudis que en els que
es basen les guies de
pràctica clínica
PODEN EXISTIR DIFERÈNCIES
CONSIDERABLES:
ÍNDEX
- Evolució de la malaltia:
- Virus
- CD4
- SIDA
- Tractament
- Eficàcia
- Efectes adversos
- Adherència
- Situacions especials per ser dona:
- Càncer
- Gestació
- Ús anticonceptius
- Menopausa
EVOLUCIÓ INFECCIÓ VIH:
F. Genètics
F. Biològics
F. Psicosocials
F. Socioeconòmics
Els limfòcits CD4 i la CV VIH són els dos marcadors pronòstics més
importants en la infecció per VIH.
Diferent impacte de l’evolució de la infecció
entre homes i dones.
Dones més CD4
Estudis pre-HAART: dones menor supervivència (més CD4** i menys CV)
Infecció aguda, després de la seroconversió, les dones tenen CV inferior
(41%), CD4 més alts i menys símptomes (st dones no blanques), però tenen el
doble de malalties relacionades amb VIH i/o SIDA (sobretot ètnia no blanca)
EVOLUCIÓ INFECCIÓ VIH:
Menor accés al tractament i serveis sanitaris
En la època HAART: menor risc progressió SIDA i mort.
Menys risc de demència-SIDA, TBC, S Kaposi i limfoma
Alguns estudis mostren una millor resposta al TARV: millor adherència ??
Estudis heterogenis i en alguns casos contradictoris.
No es poden treure conclusions
Necessitaríem estudis ben dissenyats, per veure si hi han diferències
significatives
TRACTAMENT ANTIRETROVIRAL
Abans 1993: Ser dona era criteri d’exclusió d’assaigs clínics
1993: FDA obliga a una participació
de dones.
1997: FDA planteja no necessitat de tenir la màxima informació sobre el fàrmac en totes les fases d’investigació, dosis en diferents edats, grups, sexes i usar aquesta informació per a la selecció del pacient, dosis i etiquetat del producte.
GUIES ARV:
EFICÀCIA:
COHORTS
WIHS
HERS
ESTUDIS
GRACE
M .LPV/r
Metanàlisi LPV/r:
M97-720, M98-863, M99-056, M02-418, M05-730 i M10-336:
Inclosos 2022 pac:
286 dones naïves,
1137 homes naïves,
206 dones experienced
393 homes experienced
EFICÀCIA:
No diferències
CD4
GRACE: PATIENTS WHO ACHIEVED VL <50 COPIES/ML AT WEEK 48 (ITT-TLOVR AND TLOVR-NON-VF CENSORED)
The 95% confidence interval (CI) crossed zero for both ITT and non-VF censored analyses; the 95% CI only included –15% in the
ITT–TLOVR analysis.; difference in response adjusted for baseline VL and CD4 count; ITT, intent-to-treat; TLOVR, time-to-loss of
virologic response; VF, virologic failure
• In the ITT–TLOVR analysis, which treats all study discontinuations as failures, virologic response rate was higher in men than women; the adjusted difference between women and men was -9.6% (95% CI: -19.9%, 0.7%)
• After accounting for differential rates of discontinuation for men and women due to reasons other than VF, via the TLOVR-non-VF censored analysis, response rates were similar between sexes; the adjusted difference between women and men was -3.9% (95% CI: -13.9%, 6.0%)
Squires, K et al. 5th IAS 2009. Poster MOPEB042
TTCA0137-9203-10
GRACE: MEDIAN CHANGE IN CD4+ CELL COUNT FROM BASELINE TO WEEK 48 (OBSERVED AND ITT-LOCF)
The least-squares mean difference between sexes in the observed and ITT–LOCF analyses, adjusted for baseline viral load and CD4+ count, was 34 cells/mm3 (95% confidence interval [CI]: 0.4, 68; P=.047) and 11 cells/mm3 (95% CI: –18, 39; P≥.05), respectively; ITT, intent-to-treat; LOCF, last observation carried forward
• Median change from baseline to Week 48 in the observed CD4+ count was higher in women than men
• Median change from baseline to Week 48 in CD4+ count for the ITT–LOCF analysis was similar in women and men
Squires, K et al. 5th IAS 2009. Poster MOPEB042
TTCA0137-9203-11
EFECTES SECUNDARIS
Cohort ICONA:
Inclou 3.291 pacients (28,2% dones).
Augment progressiu de les dones que inicien tractament (26,1 %, 30,1 % i 31,2 % respectivament; p=0.003)
Els dones tenen més probabilitat de suspendre el tractament inicial
Igual que els pacients amb VHC
Causes abandonament:
Més efectes adversos
Pitjor adherència
TOXICITAT ARV:
GRACE WEEK 48: PATIENT DISPOSITION
a‘Other’ classification was selected by the investigator as reason for discontinuation; ‘Other’ reasons for discontinuation that each occurred in one woman only were sponsor’s decision, safety (older patient taking too many concomitant medications), no decrease in viral load, time restraints on visit attendance and new antiretroviral regimen started in favor of study medication; ‘Other’ reasons for discontinuation that each occurred in one man only were ineligibility to continue treatment and site closure
Women treated, n=287 (66.9%) Men treated, n=142 (33.1%)
Women discontinued, n=94 (32.8%) • Lost to follow up, n=24 (8.4%) • Adverse events, n=22 (7.7%) • Withdrew consent, n=13 (4.5%) • Non-compliance, n=13 (4.5%) • Virologic failure, n=6 (2.1%) • Other, n=16 (5.6%)a
• Site closed, n=3 • Pregnant, n=2 • Ineligible to continue, n=2 • Patient moved, n=2 • Did not attend visits, n=2
Patients receiving treatment, N=429
Men discontinued, n=33 (23.2%) • Lost to follow up, n=9 (6.3%) • Adverse events, n=6 (4.2%) • Withdrew consent, n=6 (4.2%) • Non-compliance, n=6 (4.2%) • Virologic failure, n=4 (2.8%) • Other, n=2 (1.4%)a
Women completed, n=193 (67.2%) Men completed, n=109 (76.8%)
Squires, K et al. 5th IAS 2009. Poster MOPEB042
TTCA0137-9203-7
ESTUDIS AMB LOPINAVIR:
Sembla que: nivells de ITIAN,
ITINAN, IPs (SQV, RTV, DRV) són
més alts en les dones.
ITIAN: Més hiperlactatèmia, anèmia, neuropatia o pancreatitis
ITINAN: Més rash i més toxicitat hepàtica.
Més toxicitat SNC
IP: Més nàusees i vòmits. Homes més diarrees.
EFECTES SECUNDARIS
Necessitem estudis, amb paràmetres farmacocinètics (
concentracions fàrmac a plasma) per saber si cal ajustar dosis
CÀNCER
CÀNCER:
És el càncer ginecològic més freqüent
FR: Relacions sexuals i gestacions aviat
Múltiples parelles sexuals
MTS
VIRUS PAPIL·LOMA HUMÀ
75% de la població sexualment activa partirà la infecció en algun moment.
70% dels pacients es curaran a l’any 1, 90% en als 2 anys.
5-10 % persistirà al llarg del temps.
Molt risc de fer càncer
VIH: x 5 més risc càncer local (CIN) i x 5-8 més risc càncer invasiu
N’ hi ha més de 120 tipus
15-20 anys
¿Cómo evoluciona la infección por VPH?
NIC 1, 2, 3: Neoplasia Intraepitelial Cervicouterina de grado 1, 2, 3.
Infección por VPH
Infección del cérvix
NIC 1 / 2NIC 2 / 3
Verrugas genitales
Terapia
Tipos de bajo riesgo
6, 11, otros
Tipos oncogénicos
(o de alto riesgo)16, 18, 45, 31, otros
RegresiónCáncer
cérvico uterino
Regresión
P9
lunes 20 de septiembre de 2010
CÀNCER Important:
Controls ginecològics, amb
citologia i PCR VPH.
Al inici cada 6 mesos, i si dos
resultats negatius cada any.
Tractament:
Cirurgia, RT i QT
Important tractament ARV
CIN = inici TARV
Millora evolució lesions
VACUNACIÓ TOTES LES
DONES, sobretot si VIH +
CÀNCER ANAL:
Institut americà del càncer prediu per el 2012: 6230 n.c. de càncer anal.
2011: 5820 casos ( 3680 dones i 2140 homes). Neo recte 41.000
80-90 % relacionat amb VPH.
Via sexual és la més freqüent, però també petons, estimulació manual,
joguines sexuals, masturbació.
Clínica: picor, sangrat, dolor o pressió local, secrecions, canvi del ritme
deposicional, massa aprop de l’anus.
Diagnòstic: tacte rectal, citologia, PCR VPH, anuscopia, ecografia endoanal,
TC o RM per estudi extensió.
> 50 anys < 35 anys
CÀNCER ANAL:
Estudi de 715 dones amb infecció VIH:
- 10.5% tenen malaltia anal.
- 33% malaltia pre-neoplàsica
Sobretot aquelles dones que no tenen VIH controlat
VACUNES VPH
Gardasil ® (Merck): Inclou tipus VPH: 6,11,16 i 18.
Cervarix ® (GSK): Inclou tipus VPH 16 i 18.
S’administren 3 dosis: 0, 1 i 6 mesos.
Efectes secundaris principalment locals. $$
SEROCONVERSION RATES
GROUP A SUBJECTS VS.
CONTROLS
Group
A
%
Group B
%
All
%
Controls
%
P value*
HPV-6 96.3 100 97.5 100 0.11
HPV-11 95.5 100 96.8 100 0.03
HPV-16 94.6 100 96.1 100 0.03
HPV-18 90.0 100 92.5 100 0.0002
* Differences in seroconversion rates for Group A subjects vs. controls
No HAART
Seroconversion among Women
Seronegative for Each Type at Baseline
CÀNCER:
Pacients amb VIH tenen 25 vegades més risc de ser diagnosticats de
càncer que la població seronegativa
- 5 vegades més risc de tenir càncer de fetge
- 3 vegades més risc de tenir càncer de pulmó
- 10 vegades més de patir Limfoma de Hodgkin
No més risc de càncer de:
mama, colorectal, pròstata
GESTACIÓ
ANTICONCEPTIUS:
Anticonceptius oral
Pegats
Dispositius subcutànis
Anells vaginals
Injectables
Estrògens + progresterona
Progesterona
Estudis amb resultats dispars per valorar risc infecció VIH, risc infectar VIH i el
risc de progressió de malaltia.
- “Sembla” augment risc infecció, infectar en els preparats de progesterona
- “Sembla” pitjor evolució malaltia en E + P
Però es comparen estudis molt diferents, amb molts factors de confusió que
permetin tenir resultats fiables.
MAI HAN DE SER L’ÚNIC
MÈTODE ANTICONCEPTIU.
MÈTODE DE BARRERA.
ANTICONCEPTIUS:
El seu ús concomitant amb els ARVs pot conduir a canvis nivell plasmàtics dels fàrmacs.
Toxicitat o manca d’eficàcia
IPs: No FPV/r, LPV/r, DRV/r, SQV/r, TPV/r (dism nivell ACO)
ATV/r: ACO amb més de 30μg d’etinilestradiol
ATV: Augmenta nivell ACO. Màxim 30μg d’etinilestradiol
ITINAN: EFV i NVP no ús amb ACOs. No modifica nivell de DMPA (preparats de
progresterona prolongada), pocs estudis. No recomanar
ETV augmenta nivell estrògens, no modifica progresterona
MVC i RAL: Ús conjunt segur.
MAI HAN DE SER L’ÚNIC
MÈTODE ANTICONCEPTIU.
MÈTODE DE BARRERA.
INFORMAR GINE.
MENOPAUSA I VIH
Possiblitat d’infecció:
2008: 4.2% de les noves infeccions dones
> 50 anys.
Baix us de preservatiu. Vaginitis atròfica
més risc infecció, no es pregunta
D(x) tardans per baixa sospita.
MENOPAUSA:
Tenim escassa informació de infecció VIH i menopausa.
És precoç:
Població no infectada 48-52 anys (factors genètics i
ambientals).
En pacients amb VIH i CD4 < 200 42.5 anys
Clínica més important: amb més fogots i més sequetat vaginal.
MENOPAUSA:
Cohort Suissa:
Menys CD4 que s’atribueix als canvis en els nivells
hormonals (333 vs 399, p< 0.09)
No canvis CV
No diferencies elecció ARVs en funció de l’edat, però si que edat > 50 anys pot ser criteri d’inici ARVs precoç
Us fàrmacs menys tòxics
Interaccions de fàrmacs
SÍMPTOMES METABÒLICS DE LA
MENOPAUSA
Sequedat vaginal.
Problemes urinaris: Incontinència i urgència urinària; poliúria i
infeccions urinàries, com la cistitis.
Mastitis.
Osteoporosi.
Malalties cardiovasculars no relacionats amb l'edat; aterosclerosi.
Hipertensió arterial.
Diabetis.
Càncer de mama i d'endometri.
Insomni.
MENOPAUSA:
Cohort Suissa:
Menys CD4 que s’atribueix als canvis en els nivells
hormonals (333 vs 399, p< 0.09)
No canvis CV
No diferencies elecció ARVs en funció de l’edat, però si que edat > 50 anys pot ser criteri d’inici ARVs precoç
Ús fàrmacs menys tòxics !!!
Interaccions de fàrmacs (antidepressius, antibiòtics, antihipertensius, hipolipemiants...)
El fet de ser home o dona comporta unes diferències a
nivell biològic que tenen influències en la salut.
Sobre aquestes diferències biològiques es construeixen
normes, valors, actituds i comportaments que van
definint la identitat i els estereotipus de gènere.
Aquestes diferències de caràcter social i cultural
influeixen en els patrons de salut i malalties, generant
desigualtats.
MISSATGES:
Som diferents:
• No diferencies en l’evolució de la malaltia. SI hi ha igualtat
en l’accés al sistema sanitari
• Més efectes secundaris i més abandó del TARV. Adherència
• Càncer específics amb pitjor evolució
• Etapes de la vida que poden modificar el tractament, amb
aparició de malalties que poden afectar a la qualitat de vida.