viernes 5 infecciones víricas crónicas

Infecciones víricas crónicas (VIH, hepatitis B y C)

Nuevas terapias antivirales

Profilaxis antiviral intraparto

Dra Mª Luisa Montes Ramírez

Unidad de VIH, Medicina Interna

Hospital Universitario La Paz

Current therapeutic possibilities

HIV

Life-long suppression of replication

Proviral DNA

Nucleus

Integrated DNA

Nucleus Nucleus

HBV HCV

Long-term suppression

of replication

Definitive elimination of the virus and SVR

HCV-RNA

cccDNA

CURATIVE THERAPY LACK OF CURATIVE THERAPIES

Leverero M, Hep-Dart 2009

AGENDA

• Infección por VIH • Tratamiento antirretroviral

• Profilaxis intraparto

• Hepatitis B crónica • Tratamiento con agentes antivirales directos


• Hepatitis C crónica • Tratamiento con agentes antivirales directos


INFECCIÓN POR VIH

• En España el 20% de las personas infectas por VIH son mujeres.1

• En 2016 el 15% de los nuevos diagnósticos de infección por VIH se realizan en mujeres.1

• La prevalencia de la infección por VIH en madres de recién nacidos vivos fue 1,24/1000 en 2009.2

• La trasmisión vertical en nuestro medio es inferior al 0,1% en pacientes que reciben tratamiento antirretroviral y llegan al parto con viremia indetectable de VIH.3

Vigilancia epidemiologica del vih y sida en espana actualizacion 30 de junio de 2016. 2. Plan Nacional sobre el Sida. Agosto 2011. 3. AIDS. 2008;22(8):973-981

INFECCIÓN POR VIH • Mujer infectada por VIH que planea el embarazo

• Se recomienda esperar a alcanzar la indetectabilidad de VIH

antes de la gestación;

• Se adapta el tratamiento antirretroviral a las recomendaciones

vigentes sobre TAR en el embarazo:

• 2 ITIAN+INHIBIDOR DE PROTEASA (DARUNAVIR/R ó

ATAZANAVIR/R)

• 2 ITIAN+INHIBIDOR DE LA INTEGRASA (RALTEGRAVIR)

• 2 ITIAN+ITINAN (RILPIVIRINA)

• Se realizan controles de viremia de VIH durante toda la

gestación y confirmar CV VIH < 1000 cop/mL antes del parto.

Documento de consenso de la SPNS y GESIDA sobre la Asistencia en el ámbito sanitario a las mujeres con infección por el VIH, 2013 DHHS, Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States October 2016

INFECCIÓN POR VIH • Mujer diagnosticada de infección por VIH durante

cribado gestacional:

• Primer trimestre, inicio TAR lo antes posible

• Segundo trimestre, inicio TAR inmediato

• Tercer trimestre, inicio TAR inmediato, incluir estrategias de

disminución más rápida de la viremia plasmática de VIH

• Realizar controles de CV VIH mensualmente hasta alcanzarse

la indetectabilidad.

• Infusión de zidovudina durante el parto sólo si CV VIH > 1000

cop/ml al final de la gestación.

• Cesárea electiva y tratamiento del recién nacido con TAR

combinado sólo si CV VIH > 1000cop/ml en semana 38.


MOTHER TO CHILD TRANSMISSION

HAART

Antes de la concepción

First term <14 weeks

Second term 14-27 weeks

Third term >28 weeks

HIV vira load close to delivery

% n % n % n % n p

Global 0,5 1.684 0,6 333 1,2 1.395 2,6 684 <0,01

<400 copies/mL 0,1 1.441 0,4 281 0,9 1.187 1,8 507 <0,01

<50 copies/mL 0,0 1.090 0,0 206 0,5 768 0,8 260 0,045

• Cohorte perinatal francesa ANRS; n=5.9671

• Cohorte perinatal francesa (CPE) with 2.856 HIV positive mothers

Warszawski J, et al MTC rate (%) Number infected Total

ARN-VIH <50 copies/mL 0,4 5 1.338

1. Tubiana R, et al. 18th CROI 2011. Abstract 735; 2. Warszawski J, et al. AIDS 2008;22: 289–99; 2. Warszawski J, et alAIDS. 2008 Jan 11;22(2):289-99.

INFECCIÓN POR VIH

• Mujer diagnosticada de infección por VIH periparto:

• Iniciar TAR lo antes posible

• Infusión de zidovudina iv durante el parto

• Cesárea electiva

• Tratamiento del recién nacido con TAR combinado


INFECCIÓN POR VIH

• Maniobras obstétricas durante el parto:

• En mujeres con supresión virológica es posible realizar sin

riesgos:

• Rotura artificial de membranas

• No se deben realizar

• Uso rutinario de electrodos para monitorizar al feto

• Fórceps, ventosas

• Episiotomía

• La lactancia materna no se puede recomendar en

mujeres infectadas por VIH.


INFECCIÓN POR VIH

• Riesgo incrementado de parto pretérmino en

mujeres infectadas por VIH que reciben TAR

• Posible incremento pequeño del parto pretérmino en

mujeres que reciben TAR.

• Las combinaciones que incluyen IP/r podrían tener un

efecto más importante que otras combinaciones.

• Los beneficios del TAR son tantos para la madre y la

prevención de la trasmisión vertical que no debe

suspenderse nunca a pesar de lo referido.


INFECCIÓN POR VIH

MENSAJES PRINCIPALES

•En mujeres infectadas por VIH con buen control de la infección, la

gestación no supone ningún riesgo para la madre y se puede garantizar la

ausencia de trasmisión vertical.

•Realizar serología VIH a toda mujer gestante en la primera visita y repetir

en el tercer trimestre en las mujeres con factores de riesgo.

•Toda mujer gestante con infección por VIH debe recibir TAR lo antes

posible con alguna de las pauta preferentes/alternativas.

•Las mujeres con infección por VIH bien controlada no precisarán

zidovudina iv en el parte ni cesárea electiva.

•En nuestro medio, no se recomienda la lactancia materna en mujeres

infectadas por VIH.


AGENDA



• Hepatitis B crónica • Tratamiento con fármacos antivirales




INFECCIÓN POR VIH/VHB • España es un país de baja endemicidad para la

infección crónica por VHB, el 1% de la población.

• En España la seroprevalencia de mujeres portadoras de AgHBs, en edades comprendidas entre los 15 y los 39 anos, es de 0,8%.

• En España la seroprevalencia de AgHBs y AgHBe se da en el 0,1% de las mujeres.

• La prevalencia de coinfección en VIH/VHB es del 5%, siendo inferior en las mujeres.

Muñoz-Gámez JA Rev. esp. enferm. dig. vol.105 no.5 Madrid may./jun. 2013. Estudio seroepidemiológico - Instituto de Salud Carlos III. www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios

INFECCIÓN POR VIH/VHB • En toda mujer con diagnóstico de infección por VIH

debe excluirse la coinfección por VHB.

• En caso de no existir infección ni antecedentes de vacunación debe procederse a la misma lo antes posible

• En toda mujer embarazada debe excluirse la infección crónica por VHB. En mujeres con factores de riesgo debe repetirse el control en el tercer trimestre.

• Toda mujer con hepatitis B crónica que no presente inmunidad frente al virus de la hepatitis A debe recibir vacunación frente al mismo lo antes posible.

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Chronic Hepatitis B, 2012. DHHS, Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States October 2016

INFECCIÓN POR VIH/VHB

• Los aspectos fundamentales a tener en cuenta en las mujeres gestantes con hepatitis B crónica son:

• Los efectos de VHB en la salud de la madre y del feto;

• Los efectos del embarazo sobre el curso de la hepatitis B crónica;

• El tratamiento de la hepatitis B crónica durante la gestación;

• La prevención de la trasmisión vertical de la hepatitis B.



• Los efectos de VHB en la salud de la madre y del feto;

• Las mujeres que no presentan una hepatopatía avanzada por VHB desarrollan en general un embarazo sin complicaciones.

• Las mujeres con cirrosis hepática presentan un riesgo significativo de complicaciones perinatales, incluyendo crecimiento intrauterino retardado, infección intraútero, parto prematuro y muerte fetal intraútero.



• Los efectos del embarazo sobre el curso de la hepatitis B crónica;

•Existen algunas evidencias de brotes de hepatonecrosis tras la gestación en mujeres con hepatitis B crónica por lo que se deben estrechar los controles en este periodo.

• Corticoides

• Efecto de estrógenos y progesterona sobre la respuesta inmunológica



• El tratamiento de la hepatitis B crónica durante la gestación;

• Los factores asociados a la trasmisión vertical de la hepatitis B

son la presencia de HbeAg y la viremia de VHB.

• En mujeres sin tratamiento frente al VHB antes de la gestación es necesario revalorar la indicación del mismo.

• El fármaco de elección es tenofovir tanto por su seguridad en embarazadas/feto como por la no selección de resistencias.

• El tratamiento podría suspender tras el parto si la indicación de iniciarlo fue sólo por la gestación.



Uptodate


• La prevención de la trasmisión vertical de la hepatitis B:

• Si no se realiza ninguna maniobra preventiva, la transmisión vertical de VHB se produce en el 90% de los casos.

• Con la inmunización pasiva-activa del recién nacido nada más nacer se consigue una reducción del 95% en las tasas de trasmisión.

• La cesárea electiva no reduce la tasas de trasmisión de VHB.

• En niños correctamente inmunizados la lactancia materna no contribuye a la trasmisión de la infección vertical por VHB.



• Maniobras obstétricas durante el parto:

• La rotura prematura de membranas no se ha asociado a u

riesgo incrementado de trasmisión.

• No se deben realizar

• Uso rutinario de electrodos para monitorizar al feto

• Fórceps, ventosas

• Episiotomía



• Hepatitis B aguda durante la gestación:

• Habitualmente no es grave y no se asocia a un incremento de la mortalidad materna ni de teratogenicidad.

• El tratamiento es fundamentalmente de soporte. No obstante podría ser necesaria la terapia antiviral para disminuir el riesgo de trasmisión vertical.

• Se ha asociado con tasas más elevadas de trasmisión vertical.

• Si la madre persiste con HBsAg positivo o viremia detectable es necesario realizar la inmunización pasiva-activa del recién-nacido.


INFECCIÓN POR VIH/VHB MENSAJES PRINCIPALES

•En mujeres gestantes la hepatitis B crónica no avanzada no supone un riesgo para la madre ni para el feto.

•Realizar serología VHB a toda mujer gestante en la primera visita y repetir en el tercer trimestre en las mujeres con factores de riesgo.

•Las mujeres con hepatitis B crónica que precisen tratamiento antiviral deben recibir tenofovir.

•La inmunización pasiva-activa del recién nacido es la principal intervención para la prevención de la trasmisión.

•La cesárea electiva no se recomienda en mujeres con infección VHB

•La lactancia materna no está contraindicada en mujeres con hepatitis B crónica.


AGENDA



• Hepatitis B crónica • Tratamiento con fármacos antivirales




INFECCIÓN POR VIH/VHC

• En España la prevalencia de anticuerpos frente al VHC está entre el 1,6 y el 2,6%.

• La prevalencia de la infección crónica por VHC está entre el 0.53-1.4%.

• La prevalencia de VHC en mujeres embarazadas es similar a la de la población general, (0.53-1.4%).

• La prevalencia de la infección crónica por VIH/VHC en España es del 22%, siendo inferior en las mujeres

Ruiz –Extremera et al. Am J Obstet Gynecol 2005;193:2010-6. http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/hepatitisC/PlanEstrategicoHEPATITISC/docs/plan_estrategico_hepatitis_C.pdf Berenguer J et al. Open Forum Infect Dis. 2016 Mar 11;3(2):ofw059


• Toda mujer con diagnóstico de infección por VIH debe excluirse la coinfección por VHC.

• En toda mujer embarazada debe excluirse la infección crónica por VHC. En mujeres con factores de riesgo debe repetirse el control en el tercer trimestre.

• Toda mujer con hepatitis C crónica que no presente inmunidad frente al virus de la hepatitis A debe recibir vacunación frente al mismo lo antes posible.

DHHS, Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States October 2016


• Los aspectos fundamentales a tener en cuenta en las mujeres gestantes con hepatitis C crónica son:

• Los efectos de VHC en la salud de la madre y del feto;

• Los efectos del embarazo sobre el curso de la hepatitis C crónica;

• El tratamiento de la hepatitis C crónica durante la gestación;

• La prevención de la trasmisión vertical de la hepatitis C.


• La trasmisión vertical del VHC es del 5% en mujeres monoinfectadas por VHC y del 10% en mujeres coinfectadas por VIH/VHC.

• Además de la coinfección VIH/VHC existen otros factores de riesgo para la trasmisión vertical del VHC:

• Uso de drogas por vía intravenosa

• Viremia elevada de VHC

• Infección de células mononucleares periféricas

DHHS, Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States October 2016


• Recomendaciones fundamentales para reducir la trasmisión vertical del VHC:

• Los procedimientos obstétricos deberían evitarse

• La rotura prematura de membranas, la colocación de catéter de monitorización fetal o la amniocentesis incrementan el riesgo de trasmisión.

• La cesárea electiva no ha demostrado reducir la trasmisión vertical del VHC

• La lactancia materna no contribuye a la trasmisión del VHC.


• En el momento actual y con la aprobación de los nuevos antivirales de acción directa la mejor estrategia de prevención de la trasmisión vertical del VHC debe ser el tratamiento de todas las mujeres en edad fértil lo antes posible: • Son tratamiento en general cortos 8-12 semanas

• Con excelente tolerancia y si no incluyen ribavirina a partir de las 12 semanas postratamiento podría iniciarse el proceso de gestación con seguridad.

DHHS, Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States October 2016. Guías AEEH/SEIMC de manejo de la Hepatitis C (enero 2017. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016q

INFECCIÓN POR VIH/VHC MENSAJES PRINCIPALES

•En mujeres gestantes la hepatitis C crónica no avanzada no supone un riesgo para la madre ni para el feto.

•Realizar serología VHC a toda mujer gestante en la primera visita y repetir en el tercer trimestre en las mujeres con factores de riesgo.

•Las mujeres con hepatitis C crónica deberían recibir tratamiento con AAD antes de la gestación.

•La cesárea electiva no se recomienda en mujeres con infección VHB

•La lactancia materna no está contraindicada en mujeres con hepatitis B crónica.


viernes 5 infecciones víricas crónicas

Health & Medicine