vÍa aÉrea e inmovilizaciÓn de columna cervical

VÍAS AÉREAS E INMOVILIZACIÓN DE

COLUMNA CERVICAL

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I. Introducción

El éxito en el tratamiento a un paciente accidentado que llega a la Sala de Urgencias, se basa en una LABOR DE EQUIPO que utiliza PROTOCOLOS SISTEMATIZADOS BASADOS EN PRIORIDADES DE ATENCIÓN Y APLICADOS EN LA PRIMERA HORA DE SU INGRESO AL HOSPITAL.

Estas PRIORIDADES universalmente aceptadas, tanto a nivel hospitalario y pre-hospitalario son:

A.- Vías aéreas y control de espina cervical.B.- Ventilación.C.- Circulación y control de la hemorragia.D.- Deterioro neurológico.E.- Exposición completa. Extremidades, Estabilización y Traslado.

Y en ese ORDEN DINAMICO, PAULATINO Y PROGRESIVO es como debe EVALUARSE Y TRATARSE PARALELAMENTE, un paciente accidentado.

Las medidas que a continuación se describen corresponden UNICAMENTE al manejo del paciente accidentado en la Sala de Urgencias, quedando el uso de procedimientos quirúrgicos, fármacos y ventiladores para el manejo ulterior y definitivo en Quirófanos o Unidades de Cuidados Intensivos por Médicos especialistas.

La PRIMERA PRIORIDAD en la atención de todo paciente accidentado o no, independientemente de la edad, pero especialmente en niños, es ASEGURAR LA PERMEABILIDAD DE LAS VÍAS AÉREAS investigando cuerpos extraños, que van desde chicles, dulces, globos o juguetes pequeños, vomito, sangre o dientes, hasta prótesis de corrección dental.

Sin una vía respiratoria permeable y un adecuado intercambio de gases, son inútiles otras medidas de reanimación.

ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL DEL PACIENTE ACCIDENTADO

La inmovilización de la columna cervical mientras se descarta una lesión vertebral, es de suma importancia para evitar lesiones neurológicas secundarias que podrían haberse evitado.

II . Material y equipo indispensable para el manejo de vías aéreas e inmovilización de columna cervical en Sala de Urgencias

Collarines tipo Philadelphia o similares (tres tamaños). Aparato de succión. Mascarilla con reservorio no recirculante. Fuente de Oxígeno. Mascarillas faciales (Grande, Mediana y Chica). Cánulas orofaringeas de Guedel (Juego completo). Cánulas nasofaringeas. (Juego completo). Lubricante soluble en agua. Xilocaina Spray. Laringoscopio con juego completo de hojas rectas y curvas. Tubos endotraqueales transparentes. (Juego completo de 2.5 a 9 mm de

diámetro interno). Jeringa de 10 ml. Pinza de Maguill. Tela adhesiva. Dispositivos Bolsa-Válvula-Mascarilla. (Adulto y Pediátrico). (Ambú). Aguja 12 o 14 para Cricotiroidotomía. Catéter K32. (Para alimentación de prematuros). Oxímetro de pulso.

A. Descripción práctica y uso de material y equipo a utilizar

El médico debe FAMILIARIZARSE con el equipo e instrumental así como también DEBE PRACTICAR GUIADO por un Instructor para adquirir DESTREZA en la aplicación del mismo. No basta leer el Manual, DEBE PRACTICAR.

1. Collarín Philadelphia: Viene en tres tamaños: Grande, Mediano y Chico. Consta de dos partes, una posterior y otra anterior que se unen entre si mediante velcro. Se coloca primero cuidadosamente y sin movilizar el cuello la parte posterior y a continuación la parte anterior, ajustándola a la barbilla y fijando ambas partes con el velcro.

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ATENCION MEDICA INTEGRAL DEL PACIENTE ACCIDENTADO

2. Aparato de succión de pared o eléctrico: utilice catéter rígido 14-18 o cánula Yankauer, para poder aspirar secreciones y restos de alimento.

3. Mascarilla con reservorio no recirculante: Ajústela a la cara del paciente y conecte el reservorio a la fuente de oxígeno. Vigile que no se infle la bolsa como globo.

4. Mascarillas faciales: Hay de varios tamaños Ohio o Rendell-Baker. Deben ajustarse a la cara del paciente, sosteniendo la mascarilla con la mano izquierda, se apoya la palma de la mano izquierda sobre la frente del paciente, se presiona contra el puente nasal con el pulgar. Al tiempo que el índice presiona sobre la base de la mascarilla por encima de la barbilla. El resto de los dedos quedan debajo de la mandíbula “sellando” la mascarilla para que no escape el oxígeno insuflado.

5. Cánulas orofaríngeas (Guedel o Lumbar): El juego consta de 7 cánulas orofaríngeas del 0 al 7. Escoja el tamaño adecuado a su paciente, midiendo el tamaño de la cánula del ángulo de la mandíbula a la comisura bucal.Sirve para que la lengua no obstruya la faringe.Se coloca utilizando un abatelengua y deslizando la cánula sobre la curvatura de la lengua.

6. Cánulas Nasofaríngeas o trompetilla nasal: Escoja el tamaño adecuado midiendo la cánula, de la punta nasal al ángulo de la mandíbula. Elimina la obstrucción nasofaringea. Previa lubricación se coloca suavemente siguiendo el piso nasal.

Las contraindicaciones para su aplicación son: escape de liquido cefalorraquideo por nariz, diátesis hemorrágica y deformidad nasal que impide el paso de la cánula.

7. Laringoscopio: Las hojas curvas (Mc Intosh) se utilizan en adultos, ANTES DE INTUBAR, compruebe que el foco encienda, hiperventile durante 2 o 3 minutos y recuerde que tiene SOLAMENTE 30 SEGUNDOS para intentar intubación. Tiene derecho a tres intentos, si no puede, llame a quien lo sepa hacer y mientras, ventílelo con BVM.

Se escoge el tipo y tamaño de hoja a utilizar. Las hojas curvas (Mc Intosh) se utilizan en adultos y las rectas (Miller), en niños y pacientes sin dientes.

Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquierda, se resbala la hoja sobre el borde izquierdo de la lengua y si es hoja curva, se

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coloca en la vallécula lingual o repliegue glosoepiglótico, mientras que si la hoja es recta, se coloca la hoja sobre la epiglotis.

Con la mano derecha se toma la sonda endotraqueal, previamente lubricada con lubricante soluble en agua y VISUALIZANDO las cuerdas vocales, se desliza la sonda gentilmente.

Si le cuesta trabajo hacerlo, NO LO ESTA HACIENDO BIEN.Después de intubar NO deje prendido el foco y revise ventilación de ambos campos pulmonares y asegure firmemente la sonda endotraqueal con tela adhesiva.

8. Sondas Endotraqueales: Deben ser transparentes y pueden venir armadas o no de conector, con globo y sin globo. En niños es preferible utilizarlas sin globo para no lesionar las cuerdas vocales. Antes de intubar con ellas deben lubricarse. Sus calibres van de 2.5 mm a 9 mm de diámetro interno. Una forma rápida y práctica de saber el calibre de sonda a utilizar es comparándolo con el calibre del dedo meñique del paciente.

9. Pinza de Magill: Instrumento muy útil para extracción de cuerpos extraños o para guiar sonda endotraqueal.

10.Bolsa- Válvula- Mascarilla: Mejor conocido como AMBU, hay tres tamaños: Adulto, Pediátrico y Neonatal.Proporciona rápida y eficazmente AIRE AMBIENTAL u OXIGENO si se conecta a una fuente de oxígeno y da una presión positiva cuando se conecta a una mascarilla facial y se comprime manualmente la bolsa, cuya válvula de disco se abre únicamente con la presión positiva.

11.Aguja 12 o 14 para Cricotiroidotomía: Cuando no es posible ventilar o intubar al paciente, es necesario abrir una vía aérea en forma quirúrgica y mientras llega el Cirujano se practica una Cricotiroidotomía de urgencia por punción. Para ello, se extiende el cuello, se identifican los cartílagos tiroides y cricoides, se hace antisepsia de piel y conectada la aguja 14 a una jeringa de 5 ml., se punciona en un ángulo de 45 grados la membrana cricotiroidea en sentido caudal aspirando con la jeringa a medida que la aguja avanza, hasta que se obtiene aire. Una vez dentro de la luz traqueal la aguja, se pasa por dentro de ésta un catéter K-32. Se le conecta un adaptador para sonda endotraqueal de 3mm y se inicia ventilación con BVM.Ausculte ambos campos pulmonares y asegúrese de que el paciente está ventilando. Finalmente, asegure el catéter con tela adhesiva.

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Recuerde que esta maniobra es TEMPORAL, solamente dura 45 minutos, si se prolonga más el paciente va a retener CO2, por lo que en este tiempo habrá que utilizar una cricotiroidotomía quirúrgica efectuada por un cirujano para asegurar en forma definitiva la vía aérea.

Las complicaciones de ésta técnica son: perforación de la pared posterior de la tráquea, lesión de esófago o grandes vasos del cuello seguido de hemorragia.

12.Oxímetro de pulso: Consta de un sensor oximétrico de pulso que se coloca sobre un dedo o en el lóbulo de la oreja para medir la SATURACIÓN de la presión arterial de oxigeno.

Y para medirla adecuadamente, es muy conveniente evitar la presencia de esmalte en las uñas así como la hipoperfusión e hipotermia y tener en cuenta que la pigmentación cutánea, la metahemoglobina y la carboxihemoglobina alteran la precisión de la medición.

Las saturaciones de oxígeno por arriba del 70 al 95% de los límites de confianza son más o menos del 4%.

III. Secuencia lógica de manejo de vías aéreas y columna cervical del paciente accidentado en Sala de Urgencias

A. Previa protección de Ud. con mandil, guantes y lentes, INMOVILICE MANUALMENTE la columna cervical. Si el paciente tiene datos de obstrucción de vías aéreas, permeabilizelas mediante triple maniobra MANUAL mandibular, tracción-elevación de la mandíbula o subluxación de la misma <<<Entra Fig.1>>>.

B. SUCCIONE secreciones y extraiga manualmente cuerpos extraños.

C. NO hiperextienda Ni hiperflexione el cuello, a continuación INMOVILICE el cuello con un COLARIN tipo Philadelphia o similar del tamaño adecuado, y asuma que tiene lesión de columna cervical hasta que no demuestre clínica y radiológicamente lo contrario. (Rx. lateral de cuello y/o Rx. en posición de nadador. Deben identificarse las siete vértebras cervicales). <<<Entra Fig.2>>>En caso de lesión cervical solicite consulta a Neurocirugía.

D. Si el paciente esta INCONSCIENTE pero está respirando, utilice MANIOBRAS MECÁNICAS, colocando una CÁNULA OROFARINGEA (Guedel o Lumbar), <<<Entra Fig.3>>> OXIGENE utilizando una mascarilla con reservorio <<<Entra Fig.4>>> administrando un flujo de oxígeno de 12

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a 15 lts. Por min. Que le provea una FIO2 mínima de 0.85 y ausculte los campos pulmonares.

E. Si el paciente está SEMICONSCIENTE y esta respirando, utilice MANIOBRAS MÉCANICAS, colocando una CÁNULA NASOFARINGEA, <<<Entra Fig.5>>> y OXIGENE utilizando una mascarilla con reservorio administrando un flujo de oxígeno de 12 a 15 litros por minuto que provea una FIO2 mínima de 0.85. Después ausculte ambos campos pulmonares, para confirmar que están ventilando.

F. Si el paciente está APNEICO, aspírelo, hiperventilelo con Bolsa Válvula Mascarilla (BVM O AMBU), <<<Entra Fig. 6>> durante 2 o 3 minutos e intúbelo por vía OROTRAQUEAL <<<Entra Fig. 7>>> y conéctelo al BVM, con un flujo de OXIGENO de 12 a 15 litros por minuto, asegurando una buena oxigenación. Ausculte ambos campos pulmonares y corrobore ingreso de aire a los mismos. Es frecuente la introducción de la sonda al bronquio derecho y que no se ventile el lado izquierdo.

G. Si el paciente es adulto, no puede intubarlo y persiste apneico, llame al Cirujano para que practique una CRICOTIROIDOTOMIA QUIRÚRGICA, pero si no tiene a la mano al Cirujano practique usted una CRICOTIROIDOTOMIA POR PUNCIÓN con aguja calibre 12 o 14, <<<Entra Fig. 8>>> conecte a un sistema en “Y” y ventile con OXIGENO DIRECTO, dando presión positiva intermitente, ocluyendo y desocluyendo en forma alterna un brazo de la “Y” (Técnica Jet). <<<Entra Fig. 9>>>. Este procedimiento concede 45 minutos de tiempo extra para poder practicar tranquilamente una intubación endotraqueal adecuada o una cricotiroidotomia quirúrgica bien hecha.Después de esta maniobra ausculte los campos pulmonares para corroborar que el paciente está ventilando.

H. Si el paciente está INCONSCIENTE Y ESTA RESPIRANDO con una frecuencia menor de 9 o más de 29 respiraciones por minuto, CUIDE LA INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL, aspire secreciones, coloque una cánula orofaringea, hipreventilelo con BVM durante 2 o 3 minutos, e intubelo NASOTRAQUEALMENTE utilizando la maniobra de Sellick. <<<Entra Fig. 10>>>. Después de intubarlo, conecte el tubo a un BVM con aporte de OXIGENO y ausculte campos pulmonares para corroborar que la intubación fue correcta. Si la posición del tubo es correcta, fíjelo con tela adhesiva para evitar extubación.

IV. Monitoreo en Sala de Urgencias

Dos son los procedimientos más comunes, económicos y prácticos en Sala de Urgencias para monitorear las vías aéreas, quedando la determinación de gases

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arteriales, capnografía y otros procedimientos especializados, para los cuidados definitivos en Quirófano o Unidad de Cuidados Intensivos.

1. Observación.2. Oximetría de pulso.

En la OBSERVACIÓN, deberá vigilarse por una parte, la posibilidad de complicaciones tales como falta de oxígeno en el sistema, desconexión del circuito ventilatorio, obstrucción del tubo endotraqueal por angulamiento o acumulo de secreciones. Y por otra parte, barotrauma con neumotorax a tensión.

La OXIMETRIA DE PULSO refleja la SATURACIÓN DE OXIGENO ARTERIAL del paciente y nos permite mantener una vigilancia estricta y continua sobre la eficiencia de la ventilación que esta recibiendo el paciente.

Para finalizar, reforzaremos lo anotado líneas arriba:“NO BASTA LEER EL MANUAL, HAY QUE PRACTICAR”.EL ESTUDIO Y LA PRACTICA HACEN AL MAESTRO. Por ello debe usted ESTUDIAR continuamente este manual y PRACTICAR CONTINUAMENTE las destrezas.

Recuerde: “PRIMUM NON NOSCERE”, NO AGREGUE MÁS DAÑO AL QUE YA TIENE EL PACIENTE.

BIBLIOGRAFIA

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