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5/08/10

JAIME BALBIN LLANCO. MIR 1SERVICIO DE OBSTETRIA Y GINECOLOGÍA

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO ALBACETE

JAIME BALBIN LLANCO. MIR 1SERVICIO DE OBSTETRIA Y GINECOLOGÍA

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO ALBACETE

VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA


5/08/10

TASA DE CESAREAS MUNDIAL OMS 2008

ASIA

CHINA:40,5%HONK KONG:27,4%..NEPAL-CAMBOYA.1,2%

AFRICASUDAFRICA:15,4%TUNES:8,0%.EGYPTO.4,4%

AMERICA LATINA Y

EL CARIBE

MEXICO:39,3%BRASIL.36,7%CHILE:31,4%REP. DOMIN.:30,7%..HAITI:1,7%

EUROPA:19,0%

ITALIA:36,1%PORTUGAL:30,2SERVIA-MONTENEGRO:8,0%-MOLDEVA:6,2%

OMS RECOMENDACIÓN 15%

EEUU:21%CANADÁ:10-15%


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ESPAÑA

PUBLICA:21,57%

PRIVADA:35,26%

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO-OMC:MAYO 2009CHU

A

2006 2007 2008

21,6 21,6 21,7


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CESAREA

MUCHAS CAUSAS

ELECTIVAS:MÁS DE LA TERCERA PARTE

PODÁLICAS

•4-5%DEL TOTAL EMBARAZOS A TÉRMINO•12-32,2%.MEDIA 26,5% DEL TOTAL DE CESAREAS .•CHUA: 16,2%


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PORQUÉ DISMINUIR LA TASA DE CESAREAS?• La cesarea cuadruplica los riesgos de

morbimortalidad materna posterior al parto a corto,mediano y largo plazo(1)

• Aún las cesareas programadas incrementan la mortalidad materna(1)(2)-

• Se pueden evitar un porcentaje de cesareas disminuyendo costos injustificables.

• La reducción de la tasa de cesarea tiene impacto positivo importante en la salud materno perinatal y en el ámbito económico.(3)

• Muchas mujeres desean evitar la cesarea(4).

1.Minkoff H, Chervenak Fa,Elective primary cesarean delivery.N EnglJ Med 2002;384(10):946-50.

2. Hofmeyr GJ, Kulier R. ECV for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000083.3.Documento para la racionalización de la tasa de cesareas de la SEGO.4-Hildingsson I,Radestad I, Rubertsson C, Waldenstrom U.Few wish to be delivery by cesarean section. Br J Obstet Gynaecol 2002;109:618-23-


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ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA TASA DE CESAREAS

•PARTO EN CESAREADA ANTERIOR.•MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO-TÉCN. DE MIP(INCLUYE:PULSIOXIMETRO-PH FETAL)•PARTO EN GEMELARES C/S VERSIÓN INTERNA DEL 2 GEMELAR.•PRESENTACIÓN PODÁLICA:PRÁCTICA SELECTIVA DE PARTO VAGINAL Y/O VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA.

Walker R, Tumboll D, Wilkinson C. Strategies to address global cesarean section rates: a review of evidence. Birth 2002;29(!):28-39:

•Auditoria de cesareas primarias.•Solicitud de 2 opinión.•Uso adecuado de partograma con curva de alerta-•Dejar de lado indicaciones sociales.•Información detallada de riesgos en cesareas a demanda-•Reunión periódica para discutir frecuencia e indicaciones.

CON NIVEL DE EVIDENCIA

BUENA PRÁCTICA


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MBE:LA VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA FUE IDENTIFICADA COMO LA ÚNICA INTERVENCIÓN CLÍNICA CON EVIDENCIA DEMOSTRADA DE NIVEL 1 EN LA REDUCCIÓN COMPLETA DE LOS ÍNDICES PRIMARIOS DE CESAREA Y SUS RIESGOS.*

•REVISIÓN COCHRANE INFORMA QUE LA IMPLENTACIÓN DE LA VCE A TÉRMINO, INCREMENTA LA PROBABILIDAD QUE EL FETO EN PODÁLICA SE PRESENTE EN CEFÁLICA EN EL NACIMIENTO(RR 0,38;95% CI 0,18-0,80, RISK DIFERENCE 52%, NNT2) Y LA NECESIDAD DE CESAREA(RR 0,55; 95% CI 0,33-0,91,RISK DIFERENCE 17% NNT 6).**

*Walker R, Tumboll D, Wilkinson C. Strategies to address global cesarean section rates: a review of evidence. Birth 2002;29(!):28-39:

**Hofmeyr GJ, Kulier R. ECV for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000083.


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RECOMIENDAN OFRECER VCE A TODAS LAS MUJERES CON FETOS EN PODÁLICA A TÉRMINO……..NIVEL DE RECOMEND. A-


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QUE ES VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA?

•ES LA MANIPULACIÓN FETAL A TRAVÉS DEL ABDOMEN MATERNO PARA CONVERTIR LA PRESENTACIÓN PODÁLICA EN CAFÁLICA.

RCOG GUIDELINE No 20a•CON LA VCE, SI EL FETO NO ESTÁ EN CEFÁLICA DESPUÉS DE LAS 36 SEM,SE REDUCE LAS PROBABAILIDADES DE QUE ESTE TENGA PRESENTACIÓN NO CEFÁLICA AL MOMENTO DEL PARTO Y POR TANTO LA CESAREA.

REV. COCHRANE.THE COHRANE LIBRARY-N0 4,2007


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IMPACTO DE LA VCE EN LA PRESENTACIÓN AL MOMENTO DE NACER:

•LA REDUCCIÓN A PRESENTACIÓN NO CEFÁLICA AL MOMENTO DEL PARTO ES SIGNIFICATIVA(RR 0-38, 95% CI 0.18-0.80, RISK DIFERENCE 52%, NNT 2).

Hofmeyr GJ, Kulier R. ECV for breech presentation at term. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000083.

•TODAS LAS GESTANTES S CON GESTACIÓN PODÁLICA DESPUÉS DE LAS 36 SEM DEBEN SER ACONSEJADAS PARA VCE . SI NO HAY C.I...................GRADO DE RECOMEN. A

RECOMENDACIÓN


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EFECTO DE LA VCE EN LA TASA DE CESAREA

•LA VCE REDUCE LA TASA DE CESAREA POR DISMINUCIÓN DE LA INCIDENCIA DE PRESENTACIÓN PODÁLICA(RR 0.55, 95% CI 0.33-0.91, RISK DIFERENCE 175, NNT 6)-


NIVEL D EVIDENCIA Ia


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CÓMO SE REALIZA ?

•CONDICIONES DE AMBIENTE ADECUADAS.•CONSENTIMIENTO INFORMADO.•ECOGRAFIA Y RUTINA PREOPERATORIA(GUIA)•MNE PREVIA.•TOCÓLISIS---OPCIONAL-•MANIOBRA CLÁSICA: 3 ETAPAS:1.ELEVACIÓN DE LA PRESENTACIÓN.2.ROTACIÓN DE LA PRESENTACIÓN.3.DESENSO DE LA CABEZA EN LA PELVIS MATERNA.•AUSCULTACIÓN POSTERIOR A CADA ETAPA(O VISUALIZACIÓN CON ECOGRAFO).•MNE POSTERIOR A LA VCE.

•ANTI-D EN RH NEGATIVAS.

INTERRUPCIÓN POR: DOLOR –ALTERACIONES INTRANQULIZADORAS DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL-INTENTO FALLIDO DE >15 MIN


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EN CASO DE ENCAJAMIENTO:MANIOBRA DE RANNEY(ELEVACIÓN VAGINAL)*

*Ranney B,The gentle art of external cephalic version. Am J Obstet Gynecol 1973;116(2):239-51.


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TASA DE ÉXITO:

RANGO: 35-86%

MEDIA:60%

•NULÍPARAS: 26-62%.•MULTÍPARAS:52-92%-

•Zang J, Bowes, Wa Fotney JA. Efficacy of external caphalic version:a review Obstetric Gynecology. 1993,82:306-12(MEDLINE).•Sadan O, Hofmeyr GJ,Mier IG,Galal KC, Simko G. External cephalic version and spontaneos version rates:etnic and other determinants. Br J Obstet G ynecol 1986,93:13-6-

AFRICANAS>AMERICANAS Y EUROPEAS.(diferencia en estructura pelviana?)


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AUTOR No DE PACIENTES % DE ÉXITO

BROCK 31 41

VAN DORSTEN 25 68

HANSS 96 48

SHALEV 55 73

MARCHICK 65 60

STINE 148 73

COOK 60 53

LAROS 344 51

MUÑOZ 173 58

H.SANT JOAN DE REUS 49 55,8

H.VIGO 60

H.CRUCES 700 54


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•PARTO VAGINAL LUEGO DE VCE :MEDIA:77-86,9%-•MÁS PARTOS INSTRUMENTADOS QUE EN LAS NO VERSIONADAS.


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SCORE PRONÓSTICO DE NEWMAN

PUNTAJE 0 1 2

PARIDAD 0 1 2

DILATACIÓN >3 1-2 0

PESO ESTIM.Gr

<2500 2500-3500 >3500

PLACENTA Ant. Post. Lat.fúndica

ALT. PRESENT-

>-1 -2 -3

< o =2:ninguna;>o=8:todas.Newman RB,Peacoock BS, Van Dorsten JP et al. Predicting success of external cephalic version . Am J Obstet Gynaecol.1993;169:245-50.


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•LA PRESENTACIÓN ENCAJADA, LA DIFICULTAD PARA PALPAR LA CABEZA FETAL Y LA NULIPARIDAD SON PREDICTORES DE FRACAZO.

•LA PRESENCIA DE LOS TRES DA UN FRACAZO DEL 100%;LA PRESENCIA DE DOS DE ESTOS FACTORES UN FRACAZO DE MÁS DE UN 86%.

•EN AUSENCIA DE ELLOS SOLO 6% DE FRACAZO

Lau TK, Lo KWK, Dan W et al. Predictors of succesful external cephalic version at term: a prospective study. Br J Obstet Gynecol 1997;104:798-802

GRUPO HONG KONG


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FACTORES QUE AFECTAN EL ÉXITO DE VCE t–GRUPO CANADIENSE

•ALTURA UTERINA•IMC•TIPO DE PRESNT. PODALICA.•POSICIÓN FETAL.•MUSCULATURA DE LA PARED ABDOMINAL•PARIDAD•VOLUMEN DE L•LOCALIZACIÓN PLACENTARIA-•GRASA ABDOMINAL•ESTACIÓN DE LA PRESENTACIÓN(ENCAJAMIENTO)

•USO DE TOCOLISIS•TONO UTERINO DURANTE PROCEDIMIENTO•PALPABILIDAD DE LA CABEZA FETAL•MOVILIDAD DEL FETO DURANTE PROCED.•INTENSIDAD DE DOLOR DURANTE VCE•No DE INTENTOS

Eileen K. Hutton,PhD, Carolyn A. Saunders, et al:Factors associated with a successful external cephalic version in the early ECV trial.J Obstet Gynaecol Can 2008;30(1):23-28

VARIABLES PRE PROCEDIMIENTO

VARIABLES DURANTE PROCEDIMIENTO


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ANáLISIS DE REGRESIóN LOGíSTICA-FACTORES PREDICTORES

•VARIABLES PRE PROCEDIMIENTO:LOS FACTORES PREDICTORES DE ÉXITO FUERON:MULTIPARIDAD Y EL NO ENCAJAMIENTO.

•VARIABLES DURANTE EL PROCEDIMIENTO:EL MENOR DOLOR EXPERIMENTADO,LA MOVILIDAD FETAL Y EL NÚM. DE INTENTOS FUERON LOS MEJORES PREDICTORES DE ÉXITO.

CONCLUSIÓN:•MUJERES EN VCE MULTÍPARAS Y CON PRESENTACIÓN NO ENCAJADA TUVIERON MAYOR POSIBILIDADADE ÉXITO.

•MUJERES CON MÁS DE 1 INTENTO,QUIENES EXPERIMENTARON MÁS DOLOR DURANTE LA VCE O CON FETOS NO MUY MÓVILES TUVIERON MENOS POSIBILIDAD DE ÉXITO

Eileen K. Hutton,PhD, Carolyn A. Saunders, et al:Factors associated with a successful external cephalic version in the early ECV trial.J Obstet Gynaecol Can 2008;30(1):23-28


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INTERVENCIONES PARA AYUDAR A LA VCE EN PRESENTACIÓN DE NALGAS A TÉRMINO

HOFMEYR :REVISIÓN SISTEMÁTICA 2003.

•USO DE TOCÓLISIS:(b-miméticos,GTN,nifedipino).

•ESTIMULACIÓN ACÚSTICA FETAL.

•ANALGESIA ESPINAL Y EPIDURAL.

•AMNIOINFUSIÓN TRANSABDOMINALHofmeyr GJ. Interventions to help external cephalic version for breech presentation at term(Cochrane review) In:The Cochrane Library, Issue 3, 2003.Oxford.Update Software


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TOCÓLISIS CON B-MIMÉTICOS

•FUE ASOCIADA CON MENOS FRACAZOS DE LA VCE A TÉRMINO (RR 0,74;95% CI 0,64 a 0,87) Y CON REDUCCIÓN DE CESAREA(RR 0,85; 95% CI 0,72 a 0,99).•NO TOMÓ EN CUENTA LOS EFECTOS ADVERSOS:PALPITACIONES- CEFALEA.•NO HUBO EVIDENCIA SUFICIENTE EN LAS OTRAS INTERVENCIONES.

Hofmeyr GJ. Interventions to help external cephalic version for breech presentation at term(Cochrane review) In:The Cochrane Library, Issue 3, 2003.Oxford.Update Software.

*HEXOPRENALINA:BOLOS DE 5 micrgrs.cada 2 min-

*RITODRINA:-DOSIS ALTAS(300-400 micrgrs/min)--DOSIS BAJAS(111-200 micrgrs/min) *


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•SE DEBE RECOMENDAR EL USO DE TOCÓLISIS CON B MIMÉTICOS A MUJERES EN VCE A TÉRMINO……………………………NIVEL DE RECOMEN. A

RCOG. GUIDELINE No 20ª DICIEMBRE 2006

• EL USO DE TOCOLÍTICOS DEBE SER RECOMENDADO CUANDO UN PRIMER INTENTO DE VCE SIN TOCÓLISIS FALLÓ.

BUENA PRÁCTICA MÉDICA


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COMPLICACIONES

EN 44ESTUDIOS:737

7 CASOS

•LA VCE ESTA RARAMENTE ASOCIADO CON COMPLICACIONES Y NO PARECE PROMOVER EL PARTO.

ABRUPTIO PLAC.:0,12%

ROTURA UTERINA:

HEMORRAGIA FETO MATERNA:0,47%

ALTERACIONES EN PARAMETROS FETALES:BRADICARDIA, CTG NO REACTIVA TRANSITORIAS-ALTERACIONES EN LA FORMA DE ONDAS DE AU Y ACM DE SIGNIFICANCIA DESCONOCIDA

•RARAS

NO HAY EVIDENCIA DE INCREMENTO DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL(RR 0.44, 95% CI 0.07-2.92) .0,16%.


0.5% TASA DE CESAREA DE EMERGENCIA

ES SEGURA LA VCE???????????????

•MÁS FRECUENTES: 5,7%


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•LAS MUJERES ATENDIDAS DEBEN SER ORIENTADAS QUE LA VCE TIENE MUY BAJAS TASAS DE COMPLICACIONES.

GRADO DE RECOMENDACIÓN B

• SIN EMBARGO: SE DEBE ALERTAR LOS POTENCIALES COMPLICACIONES DE LA VCE

RECOMENDACIÓN DE BUENA PRÁCTICA MÉDICA


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CONTRAINDICACIONES

•CESAREA REQUERIDA•HEMORRAGIA ANTEPARTUM<7 DIAS•CTG ANORMAL•MALFORMACION UTERINA MAYOR•ROTURA DE MEMBRANAS•GESTACION MULTIPLE(EXCEPTO PARTO DEL 2 GEMELO)

ABSOLUTAS RELATIVAS

•PEG CON ANORMALIDAD DE DOPPLER•PREECLAMPSIA•OLIGOHIDRAMNIOS•ANOMALIA FETAL MAYOR•CICATRIZ UTERINA

4%

HAY POCAS CI ABSOLUTAS PARA LA VCE ..GRADO DE RECOMENDACIÓN C

RCOG Guideline No 20ª-2006


5/08/10CUANDO ES MÁS EFECTIVO REALIZAR LA VCE?

•ACTUALMENTE ESTÁ RECOMENDADO ENTRE LAS 36 A 38 SEM,SIN EMBARGO SE HAN REALIZADO ANTES Y DESPUÉS DE ESTE PERIODO,INCLUYENDO EL MISMO PARTO.

•LOS ESTUDIOS SISTEMATIZADOS CORRESPONDEN A LAS 36 A 38 SEM.•VCE EN LAS SEM 28-33 NO ENCONTRÓ EFECTOS SIGNIFICATIVOS Y SE HALLÓ ÍNDICES ALTOS DE REVERSIÓN.

•ESTUDIOS DESPUÉS DE LAS 38 SEM Y DURANTE EL PARTO AUN NO SISTEMATIZADOS.

•NO EXISTEN RESULTADOS NIVEL 1 DE VCE DURANTE LA SEMANA 34-35(EXCEPTO ESTUDIO PILOTO CIHR subsidio MT -15223 QUE IMPULSÓ EL ACTUAL ESTUDIO VCE2).



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VCE TEMPRANA:34-.35 SEM

PORQUE?

•DISPARIDAD DE ÉXITO EN VCE TÉRMINO(1)-

•AÚN ÉXITOS RELATIVAMENTE BAJOS EN NORTE AMÉRICA Y ESCENARIOS EUROPEOS.(2)

•LAS 34-35 SEM ES UN MOMENTO EN EL QUE LA MAYORIA DE LOS FETOS EN NALGA SEGUIRÁN EN LA MISMA SITUACIÓN HASTA EL PARTO.(3)

•NO HAY ENCAJAMIENTO A ESTA EDAD GESTACIONAL EN LA MAYORIA .(3)

1.Vézine Y, Bujold E, Verin J,Boucher M. Cesarean delivery and the successful external cephalic versión of breech presentation at term: A comparative study. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:763-8.2.Hutton EK, Hannah ME,Amankwah K,Kauffman K, External cephalic version(ECV) And The Early ECV Trial.J Sic Obstet Gynecol Can ,21(14):1316-26.


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ESTUDIO PILOTO(CIHR subsidio MT-15223) DE VCE t:1999-2002

•ÍNDICE DE PRESENTACION NO CEFÁLICA AL NACIMIENTO:1.VCE t: 66/116(56,4%)2.VCE T: 77/116(66,5%)DIFER.:9,5%(RR[95% CI]=0,86[0,70-1,05] P=0,09)

•ÍNDICE DE CESAREAS:1.VCE t:75/116(64,7%)2.VCE T:83/116(71,6%)DIFER.:6,9%(RR[95%CI]=0,90[0,76-1,08]P=0,32)

NO DIFERENCIAS EN RESULTADOS NEONATALES

Hutton EK, Kauffman K, Heuson SA, Mc Kay D, Szalai JP, Hannah ME for the early External Cephalic Version Trial Group.External cephalic version beginning at 34 weeks gestation versus 37 weeks gestattion:a randomized multicenter trial-Am J Obstet Gynecol 2003;189:245-54.

•RESULTADOS


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•LA VCE TEMPRANA(34-35) PODRÍA SER MÁS EFICAZ EN LA REDUCCIÓN DE PRESENTACIONES NO CEFÁLICAS AL MOMENTO DEL PARTO Y EN EL ÍNDICE DE CESAREAS PARA GESTACIONES PODÁLICAS-

•SE RECOMIENDA CONFIRMAR CON ESTUDIO MAS AMPLIO A EVALUAR SU IMPACTO EN LOS ÍNDICES DE CESAREA Y DE RESULTADOS FETALES Y NEONATALES ADVERSOS ANTES DE RECOMENDAR SU PRÁCTICA.

•DE ESTA MANERA QUEDÓ PROPUESTO EL ESTUDIO DE VCE TEMPRANA 2.

Hutton EK, Kauffman K, Heuson SA, Mc Kay D, Szalai JP, Hannah ME for the early External Cephalic Version Trial Group.External cephalic version beginning at 34 weeks gestation versus 37 weeks gestattion:a randomized multicenter trial-Am J Obstet Gynecol 2003;189:245-54

CONCLUSIÓN


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EARLY EXTERNAL CEPHALIC VERSION 22 TRIAL PROTOCOL February 2005Data Coordinating Centre University of Toronto Maternal, Infant and Reproductive Health Research Uni t 790 Bay Street, 7th Floor, Toronto ON Canada M5G 1N8 TEL: 416-351-3787 FAX: 416-351-3771 Email: [email protected]


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ECV_web.wvx


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GUIA PARA VCE

•-EXPLICACIÓN DE LA TÉCNICA EN CONSULTA PRENATAL.•INGRESO POR LA MAÑANA(8:30) EN PARITORIO. AYUNAS.•CONSENTIMIENTO ESCRITO.•NST 20 MIN.•ECOGRAFIA:CONFIRMAR PRESENTACIÓN FETAL.LOCALIZACIÓN DEL DORSO FETAL.LOCALIZAC, DE PLACENTA Y CONFIRMAR VOLUMEN DE L.A.•COGER VIA PARA TOCÓLISIS-RITODRINA(PREPAR) 200ug/min en 500 ml de dextrosa al 5%, a 60 ml/h (20 gotas) o en 100ml a 12 ml/h (4 gotas).En DIABÉTICAS USAR SUERO FISIOLÓGICO.•INICIAR VERSIÓN EN DILATACIÓN.•CONTROL DE LCF DURANTE LAS MANIOBRAS.•SUSPENDER MANIOBRAS SI NO VERSIÓN EN 15 MIN.•SI RH NEGATIVA .GAMMAGLOBULINA ANTI –D-•NST 1 HORA. CONTROL DE SANGRADO VAGINAL O DOLOR.•RETIRAR VIA.•ALTA Y REPOSOS DOMICILIARIO 24 HORAS.•NST EN 72 HORAS Y SEMANAL-

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