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Editorial: Necesidad e importancia de implantar unidades de heridas en el ámbito hospitalario y atención primaria. Heridas complejas. Dimensión de problema • Revisión: Tratamiento de úlceras por presión grados I y II con plasma autólogo rico en plaquetas • Artículo original: • Prevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria • Consensos sobre el tratamiento de las úlceras en el paciente terminal. Revisión de la literatura • Caso Clínico: Manifestaciones clínicas y manejo multidisciplinar de la Epidermólisis Ampollosa (EA) a propósito de un caso clínico • Imagen del mes: Hemimandibulectomia derecha por osteosarcoma con reconstrucción de colgajo osteocutáneo microvascularizado de peroné, fascitis necrotizante zona dadora • Normas de publicación

R E V I S TA D E L A S O C I E D A D E S P A Ñ O L A D E H E R I D A S

nº 2JUNIO

2020VOLUMEN 10

TrimestralIncluida en el catálogo Latindex

versión 2.0 desde mayo de 2020

Heridas y Cicatrización

DIRECTORProf Dr. Carlos A. Rodríguez Arias MD, PhD. Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario de Valladolid; España.

REDACTOR JEFEFrancisco Javier Pacheco Compaña MD. Cirugía Plástica. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña; España.

COORDINADOR DE REDACCIÓNEnrique Salmerón González. Cirugía Plástica. Hospital Universitario La Fe de Valencia; España.

COMITÉ CIENTÍFICODr. Edgar Mauricio Avellaneda Oviedo. Cirugía Plástica. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña; España.Juan Campos Campos. Podólogo. Universidad de Valencia; España.Dr. Ignacio Anibal Capdevilla. Cirugía Plástica. Hospital Nuestra Señora del Rosario; Madrid; España.Dra. Ana Belkis Porto Pérez. Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña; España.Mª del Carmen Díaz Sánchez. Enfermera. Hospital Infanta Cristina; Parla; España.Dr. José Luis Fernández Cañamaque. Cirugía Plástica. Hospital Universitario de Getafe; España.Dr. José Luis Fernández Casado. Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Getafe; España.Dra. Xenia Garrigòs Sancristóbal. Cirugía Plástica. Hospital de Terrasa; EspañaProf. Iván Julián Rochina. PhD. Enfermería y Podología. Universidad de Valencia; España.Dra. Concepción Lorca García. Sección Cirugia Plástica Infantil. Hospital Gregorio Marañón de Madrid; España.Francisco Martínez Arnau. Fisioterapeuta y Podólogo. Universidad de Valencia; España.Dra. Carmen Mias Carballal. Cirugía General. Hospital Arnau de Vilanova de Lleida; España.Dra. M Dolores Pérez del Caz MD. Cirugía Plástica. Hospital Universitario la Fe de Valencia; España.Dra. Arancha Pérez Plaza. Cirugía Plástica. Hospital Universitario la Fe de Valencia; España.Dr. Andrés Felipe Pineda Restrepo. Cirugía Plástica. Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín; Colombia.David Ruiz Porras. Enfermero. Hospital de Antequera; España.Mª Jesús Samaniego Ruiz. Enfermera. AGS Granada; España.Jordi Viadé Julia. Responsable Unidad Pie Diabético. Hospital Germans Trials i Puyo de Badalona; España.

SECRETARÍA TÉCNICACalle Castelló, 128 – 7ª planta.28006 – Madrid.Teléfono: 914250243. Fax: [email protected]ÑO Y MAQUETACIÓNBeatriz Pérez Gómez.

ISSN: 2171-8644.Depósito Legal: NA-1040-10.

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JUN

IO 2020

JUNTA DIRECTIVAPresidenta: Dra. María Dolores Pérez del Caz. Médico, Jefe de Sección, Servicio de Cirugía Plastica, Unidad de Quemados del H. I. P. La Fe de Valencia.Vicepresidente: Dr. Carlos A. Rodríguez Arias. Médico. Jefe de servicio de Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.Secretaria General: Nuria de Argila Fernández-Durán. Enfermera. MSc. Doctoranda CCSS. Supervisora de Formación, Hospital de día geriátrico y Procesos enfermeros. Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela, Madrid.Tesorera: Amparo Galindo Carlos. Enfermera del Hospital Infanta Leonor. Madrid.Vocales: Iván Julián Rochina. Enfermero. Profesor Doctor Universitat de València Estudi General. Joan Miquel Aranda Martínez. Enfermero docente asistencial, referente de heridas complejas, CAP Sant Llatzer, Consorcio Sanitari de Terrassa. Dra. Carmen Mías Carballal. Médico. Adjunta del servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida. Ana de Maya Martínez. Enfermera, ámbito quirúrgico del Hospital General de Valencia. Profesora asociada Universidad de Valencia.

Junio 2020 Volumen 10 nº 2 Heridas y Cicatrización 3

EditorialEnfermero docente asistencial,

Máster oficial Integridad Cutánea Piel y heridas por la UCV.Miembro directivo de la Sociedad Española de Herida SEHER

Juan Miguel Aranda

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes mellitus, las cardiovasculares y/o oncológicas, entre otras, pueden generar complicaciones tales como pacientes con pie diabético, úlceras venosas y arteriales, lesiones por presión, por mencionar algunas.

En los últimos años, comprobamos, que no somos capaces de hacer descender de forma clara el porcentaje de resolución de heridas en nuestro país, entre otras las de pie diabético, y/o vasculares, esto implica estancias prolongadas y elevados gastos en los hospitales, donde los procesos de mejora continua de la calidad en los servicios de salud, buscan fundamentalmente, la prestación de una atención que logre satisfacer necesidades de los pacientes con los mejores beneficios para ellos y la institución.

Los profesionales de salud que nos dedicamos al abordaje de heridas, por tradición e historia, por conocimiento y por compromiso social, tenemos la responsabilidad de liderar el cuidado de la salud de las personas, pero nada se logra sin un trabajo de equipo coordinado, multidisciplinar y planificado, con continuo análisis de evolución y evaluación de los procesos en busca de mejoras.

Durante un largo tiempo se han tratado las heridas sin una directriz clara. Hace poco tiempo, se comienza a dar importancia al manejo adecuado de las heridas en los pacientes que las padecen, convirtiéndose en una de las prioridades dentro de las instituciones sanitarias, tanto en Atención Primaria como Hospitalaria, de aquí la importancia de promocionar la implantación y creación de Unidades de Heridas Multidisciplinarias.

Sin embargo, aunque existe un interés creciente por la creación de las unidades de heridas, todavía es escasa la producción y publicación de trabajos que aborden este tema en general y en nuestro país en particular. En el año 2017, se publicó en la revista Gerokomos el estudio sobre el Primer censo de unidades de heridas crónicas en España realizado por González de la Torre et al., donde nos damos cuenta que en España actualmente hay unas 40 unidades, siendo las Comunidades de Cataluña y Galicia las que más tienen y mostrándonos la disparidad de su composición y la necesidad de estar incluidas en el organigrama institucional con el respaldo gerencial como cualquier otro servicio.

CUALES PODRÍAN SER LAS ALTERNATIVAS PARA DAR SOLUCIÓN AL PROBLEMA

A mi juicio, la alternativa no es otra que la de aumentar la creación de estas unidades de heridas tanto en Atención Primaria como Hospitalaria, definirlas y homogeneizarlas para dar una similar atención directa al usuario portador de una lesión de piel, conformándolas con un equipo multidisciplinar, entrenados y capacitados en conocimientos para el abordaje, manejo integral y seguimiento a los usuarios con heridas agudas, crónicas de alta complejidad y/o de difícil manejo.

Estas unidades, darían una inmediatez en los abordajes y diagnósticos de usuarios con heridas, repercutiendo, por tanto, en el incremento de la satisfacción de los usuarios, a la vez que evitaría otros costes añadidos. Se puede crear de esta manera un nuevo escenario de oportunidades para la resolución de problemas de forma inmediata y para la detección de problemas y necesidades de cuidados que facilite su resolución a través de una atención integral, rápida y programada.

En este contexto, y desde hace algunos años, han ido surgiendo diferentes modelos organizativos que pretenden integrar todas estas respuestas y actuaciones mediante el diseño de estructuras asistenciales específicas para la atención de los pacientes con heridas: las unidades de heridas.

Aunque no existe una definición estándar para las unidades de heridas, ya que casi siempre, están condicionadas por las peculiaridades y organización de cada hospital, estas unidades guardan generalmente una característica en común: se establecen alrededor de un sistema organizativo basado en una estructura y un servicio poco unificado que no integra finalmente a profesionales de diferentes especialidades.

Propuestas y recomendaciones

▪ Como medida prioritaria sería la creación de una figura que coordine estas unidades (actualmente suelen ser enfermeras), con un empoderamiento adecuado para la toma de decisiones e involucrar al resto de servicios-departamentos del centro en el proceso de funcionamiento de la unidad.

Necesidad e importancia de implantar unidades de heridas en el ámbito hospitalario y

atención primaria. Heridas complejas. Dimensión de problema.

4 Heridas y Cicatrización nº 2 Volumen 10 Junio 2020

▪ La coordinación y participación de los servicios de Angiología-Cirugía Vascular, Cirugía Plástica, Cirugía General, Medicina Especializada en Enfermedades infecciosas y Endocrinología-Nutrición es vital, pero no debería cerrarse a ninguna especialidad, la participación de otros servicios de especialidades como Radiología, Traumatología, Podología, Fisioterapia o Trabajo Social es igual de importante.

▪ Ninguna especialidad debería tener un papel primario cada una de ellas debe dar su enfoque y tipo de abordaje.

▪ No menos importante es, asegurar que el personal que va a integrar la unidad conozca y acepte el trabajo en equipo enmarcado en el enfoque y abordaje multidisciplinar de la unidad.

▪ Establecer cuáles son las necesidades que hacen apropiada la implantación de una unidad de heridas en el centro y qué objetivos se persiguen con ella.

▪ El perfil del coordinador-responsable de la unidad debería incluir varios aspectos: formación específica en heridas crónicas, experiencia profesional y otras habilidades como liderazgo, empoderamiento, capacidad comunicativa, capacidad de toma de decisiones complejas etc.

▪ Expertos que desempeñen una labor asistencial en unidades de heridas.

▪ Establecer sistemas de registro eficaces.

▪ Diseñar circuitos de atención o mecanismos de actuación que permitan cubrir las necesidades urgentes de los usuarios.

▪ Implantar sistemas de derivación ágiles que permitan captar de forma rápida y sencilla a los usuarios susceptibles de ser atendidos en la unidad.

▪ Facilitar el acceso a las vías de comunicación entre los profesionales que requieran consultas y asesoramiento.

▪ Incorporar sistemas de comunicación telemática.

▪ Programas informáticos específicos de heridas.

▪ Otorgar mayor capacidad e independencia a las unidades en la solicitud de pruebas diagnósticas.

▪ Estrechar relaciones entre las unidades y la AP.

▪ Fortalecer y aumentar los mecanismos de control de la eficacia-eficiencia en las unidades.

CONCLUSIONES

No me cabe la más mínima duda de que esta necesidad, latente en todo el país y para todos los actores de la sanidad estatal, que no es otra que la prevención y tratamiento de las heridas, sea cual sea su etiología, necesita de la creación de estas unidades de heridas hospitalarias y de la participación de un grupo y multidisciplinar y como no una eficaz coordinación entre los distintos niveles asistenciales.

En el transcurrir diario de nuestro trabajo, mantenemos la mirada puesta en el futuro y solemos tener muy presente todo lo que nos queda por hacer en el campo del abordaje y tratamiento de pacientes con heridas. La práctica sanitaria a mi juicio no está concebida como trabajo individual y aislado y felizmente esta errónea interpretación, está tocando a su fin; la tendencia de los profesionales sanitarios a ejercer sus funciones de forma grupal con participación multidisciplinar y coordinación entre niveles es cada vez mayor.

Si logramos la creación de unidades tanto a nivel hospitalario como de Atención Primaria estableciendo una vía inequívoca, adecuando la comunicación y haciendo que esta transcurra fluidamente de manera bidireccional, estoy convencido que, sin duda, mejorara la resolución y efectividad de las curas, acortaremos los tiempos de espera, evitaremos posibles complicaciones que puedan presentar las heridas y, en definitiva, si esto se consigue, estaremos en camino de aumentar el prestigio de nuestro sistema de salud, y, por ende, el nuestro propio.

Teniendo como base una cultura de innovación, mediante el trabajo multidisciplinar y la implicación de los profesionales dentro del marco de una visión conjunta, conseguiremos con estas unidades, una atención integral y de calidad en nuestro

campo en el tratamiento de pacientes con heridas.

Desde la Sociedad Española de Heridas nuestro deseo es animar a todos los profesionales, a promover la creación de unidades de heridas, así como la interrelación y coordinación entre niveles asistenciales promoviendo la EXCELENCIA en: investigación, docencia, prevención, cuidado y tratamiento de todo tipo de pacientes con HERIDAS, con una visión

eminentemente MULTIDISCIPLINAR.

Sumario

EditorialNecesidad e importancia de implantar unidades de heridas en el ámbito hospitalario

y atención primaria. Heridas complejas. Dimensión de problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03

JUAN MIGUEL ARANDA

ProtocolosPrevención y tratamiento de lesiones provocadas por Equipos de Protección Individual (EPIs)

Prevención y tratamiento de lesiones cutáneas faciales asociadas

a soportes respiratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

LORENZO R. ÁLVAREZ RODRÍGUEZ

RevisiónTratamiento de úlceras por presión grados I y II con plasma autólogo

rico en plaquetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08

JESÚS JAVIER AGUAVIVA BASCUÑANA, Mª PILAR MORERA TARDOS, MERCEDES VILLAS SENDER, MARTA LÓPEZ ESPOLIO

Artículo OriginalPrevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

MARÍA-JESÚS SAMANIEGO-RUIZ, FEDERICO PALOMAR LLATAS

Consensos sobre el tratamiento de las úlceras en el paciente terminal.

Revisión de la literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

MARÍA ISABEL PASTOR ORDUÑA, FEDERICO PALOMAR LLATAS, SALVADOR MARTORELL MATOSES

Caso ClínicoManifestaciones clínicas y manejo multidisciplinar de la Epidermólisis Ampollosa (EA)

a propósito de un caso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

MIRIAM ALONSO CARPIO, ALBERTO SÁNCHEZ GARCÍA, ANA TRAPERO, ANDREA VICENTE PARDO,

ALEJANDRO RUÍZ VALLS, EVA Mª LÓPEZ BLANCO

La imagen del mesHemimandibulectomia derecha por osteosarcoma con reconstrucción de colgajo

osteocutaneo microvascularizado de peroné, fascitis necrotizante zona dadora . . . . . . . . . . 37

ZAMORA-CARMONA F, GORCHS-VEGA L, COSTA-VENTURA H

Normas de publicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40


Summary

EditorialTreatment of pressure ulcers grades I and II with

platelet-rich plasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03

JUAN MIGUEL ARANDA

ProtocolsPrevention and treatment of injuries caused by Personal Protective Equipment (PPE)

Prevention and treatment of facial skin lesions associated

with respiratory supports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

LORENZO R. ÁLVAREZ RODRÍGUEZ

ReviewTreatment of pressure ulcers grades I and II with platelet-rich plasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08

JESÚS JAVIER AGUAVIVA BASCUÑANA, Mª PILAR MORERA TARDOS, MERCEDES VILLAS SENDER, MARTA LÓPEZ ESPOLIO

Original ArticlePrevalence and incidence of chronic wounds in Primary Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

MARÍA-JESÚS SAMANIEGO-RUIZ, FEDERICO PALOMAR LLATAS

Consensus on the treatment of ulcers in the terminal patient.

Literature review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

MARÍA ISABEL PASTOR ORDUÑA, FEDERICO PALOMAR LLATAS, SALVADOR MARTORELL MATOSES

Case ReportClinical manifestations and multidisciplinary approach of Epidermolysis Bullosa:

a case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

MIRIAM ALONSO CARPIO, ALBERTO SÁNCHEZ GARCÍA, ANA TRAPERO, ANDREA VICENTE PARDO,

ALEJANDRO RUÍZ VALLS, EVA Mª LÓPEZ BLANCO

Image of the monthRight hemimandibulectomy due to osteosarcoma with reconstruction

with osteocutaneus fibula free flap, necrotizing fasciitis donor area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

ZAMORA-CARMONA F, GORCHS-VEGA L, COSTA-VENTURA H

Standards Publication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Protocolos

Prevención y tratamiento de lesiones provocadas por Equipos de Protección Individual. EPIs

Protocolos

Prevención y tratamiento de lesiones cutáneas faciales asociadas a soportes respiratorios

Los protocolos presentados han sido aportados por el Dr. Lorenzo R Álvarez Rodríguez (Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular. Hospital de Terrassa)

European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA: 2019.

Revisión


Tratamiento de úlceras por presión grados I y II con plasma autólogo rico en plaquetas

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP) constituyen un importante

problema de salud con graves consecuencias que afectan

tanto a los pacientes y sus entornos familiares, como al

sistema de salud y sus profesionales, por cuanto elevan la

mortalidad y la morbilidad, con un importante incremento de

los costes sanitarios, y con la consiguiente repercusión nega-

tiva sobre la atención primaria y sociosanitaria1.

Estas lesiones pueden definirse como áreas localizadas

de necrosis de la piel y del tejido subcutáneo producidas

cuando dichos tejidos sufren la compresión continua y mante-

nida entre una prominencia ósea y la superficie externa, por

ejemplo el sillón o el colchón de la cama donde se apoya el

cuerpo.

Las zonas más afectadas son el sacro y las tuberosidades

isquiáticas de la pelvis, así como los troncánteres mayores

en el extremo proximal del fémur, los maléolos externos de

Introducción: El tratamiento de las úlceras por presión debe contemplar al paciente en su totalidad y el entorno de cuidados. Teniendo en cuenta el gasto en salud involucrado en este tipo de lesión, la reparación rápida de una úlcera por presión, evitando su posterior progresión a etapas avanzadas, constituye la razón fundamental que nos ha llevado al uso de plasma autólogo rico en plaquetas.

Material y método: La premisa de su uso es que las elevadas concentraciones de plaquetas en el PARP, liberan cantidades significativas de factores de crecimiento, por lo que podría estimular notablemente la curación de las heridas ulcerosas de tórpida evolución. Una vez estudiado el caso y tras la firma del consentimiento informado, el PARP se obtiene mediante kits desechables con “técnica cerrada”. Posteriormente, se separa la parte rica, que se administrará de forma subcutánea, de la parte pobre, que tras gelificarla, se administra vía tópica.

Resultados: Se ha demostrado que el procedimiento utilizado es eficiente y seguro, y ofrece al profesional unos beneficios quirúrgicos que pueden justificar su empleo.

Conclusiones: Opción terapéutica novedosa, con un abanico de indicaciones clínicas, que precisa de una sistematización científica y médica para aplicarlo en las patologías en las que realmente exista una evidencia científica.

Resumen

Treatment of pressure ulcers grades I and II with platelet-rich plasma

Introduction: Treatment of pressure ulcers should consider the patient as a whole and the care setting. Taking into account the health expenditure involved in this type of injury, the rapid repair of a pressure ulcer, avoiding its subsequent progression to advanced stages, constitutes the fundamental reason that has led us to the use of platelet-rich autologous plasma.

Material and method: The premise of its use is that the high concentrations of platelets in the PARP, release significant amounts of growth factors, so it could significantly stimulate the healing of ulcerative wounds of torpid evolution. Once the case has been studied and after signing the informed consent, the PARP is obtained using disposable kits with “closed technique”. Subsequently, the rich part, which will be administered subcutaneously, is separated from the poor part, which after gelling it, is administered topically.

Results: The procedure used has been shown to be efficient and safe, and offers the professional some surgical benefits that may justify its use.

Conclusions: Novel therapeutic option, with a range of clinical indications, which requires a scientific and medical systemati-zation to be applied in pathologies in which there is actually scientific evidence.

Abstract

Tratamiento de úlceras por presión grados I y II con plasma autólogo rico en plaquetasJESÚS JAVIER AGUAVIVA BASCUÑANA*1, Mª PILAR MORERA TARDOS2, MERCEDES VILLAS SENDER2, MARTA LÓPEZ ESPOLIO2

1MÉDICO – 2DUE – CENTRO DE SALUD DE ALBALATE DE CINCA – HUESCA

*Autor para correspondencia: [email protected]

Recibido: 17 de febrero de 2020 – Aceptado: 18 de junio de 2020

mailto:[email protected]


RevisiónTratamiento de úlceras por presión grados I y II con plasma autólogo rico en plaquetas

ambos tobillos y los talones. Otras zonas afectadas no infre-

cuentemente son las zonas próximas al occipucio y las promi-

nencias escapulares2.

La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mmHg,

y la presión tisular media entre los 16-33 mmHg. Presiones

superiores ejercidas sobre un área concreta durante un

tiempo prolongado desencadenan un proceso isquémico

que, si no se revierte a tiempo, origina la muerte celular y

su necrosis3. En la formación de la UPP parece tener más

importancia la continuidad en la presión que la intensidad de

la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas,

pero sólo durante cortos períodos de tiempo, por lo que se

puede afirmar que la presión y el tiempo son inversamente

proporcionales4.

La disminución de la resistencia de los tejidos a estas

fuerzas puede verse alterada por varias causas. En ese

sentido, factores como los indicadores nutricionales (la

hemoglobina, la anemia y la albumina sérica, las mediciones

de la ingesta nutricional y el peso), los factores que afectan

a la perfusión y a la oxigenación (la diabetes, la inestabilidad

cardiovascular, el uso de norepinefrina, el índice tobillo-brazo,

la baja presión de sangre y el uso de oxigeno), la humedad de

la piel, la edad avanzada, la percepción sensorial y la tempe-

ratura corporal, entre otros, se convierten en fuertes indi-

cadores de la aparición de estas lesiones5. En la tabla 1 se

presentan los principales factores de riesgo que disminuyen

la tolerancia de los tejidos a las fuerzas mecánicas. Se puede

establecer grandes grupos de factores predisponentes para

las UPP, los factores intrínsecos y extrísecos6 (Tabla 1).

Uno de los aspectos de mayor importancia en su abordaje

radica en que el 95% de estas úlceras son evitables con un

cuidado meticuloso y continuado, motivo por el cual es prio-

ridad absoluta la prevención adecuada2,7.

CLASIFICACIÓN DE LAS UPP.

ESTADIO I.

Alteración observable en la piel integra, relacionada con

la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no

palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar

tonos rojos, azules o morados.

ESTADIO II.

Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis, dermis o ambas.

Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla

o cráter superficial.

ESTADIO III.

Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o

necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia

abajo pero no por la fascia subyacente.

ESTADIO IV.

Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa,

necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras

de sostén. En estadio como en el estadio III, puede presen-

tarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos

sinuosos5, 7.8 .

FACTORES INTRÍNSECOS FACTORES EXTRÍNSECOS

Condición física: inmovilidad Humedad

Patología respiratoria/circulatoria

Exposición a tóxicos/irritantes

Insuficiencia cardiacaHipotensión arterialAnemiaVasoconstricción periféricaAlteraciones endoteliales

Superficie de apoyo

Septicemia Técnicas manuales sobre la piel

Farmacología Existencia de sondajes

Edad Fijaciones y férulas

Grado de desnutrición/hidratación

Diabetes

Factores psicológicos

Tabla 1. Principales factores de riesgo que disminuyen la tole-

rancia de los tejidos a las fuerzas mecánicas

Percepciónsensorial

1. Limitadototalmente

2. Muy limitado 3. Levementelimitado

4. No limitado

Humedad de lapiel

1.Constantementehúmeda

2. Muy húmeda 3. Ocasionalmente húmeda

4. Raramentehúmeda

Grado deactividad física

1. Confinado acama

2. Confinado asilla

3.Ocasionalmentecamina

4. Caminafrecuentemente

Movilidad 1. Inmóvil 2. Muy limitada 3. Levementelimitada

4. Sin limitaciones

Nutrición 1. Completamenteinadecuada

2. Probablementeinadecuada

3. Adecuada 4. Excelente

Grado defricción y roce

1. Presente 2.Potencialmentepresente

3. Ausente

Tabla 2. Escala de Braden.

Revisión



FIABILIDAD DE LAS ESCALAS PREDICTORAS DEL RIESGO DE

DESARROLLAR UPP.

No existe un consenso claro sobre la mejor forma de

realizar una valoración de riesgo de padecer UPP. Estas

escalas son instrumentos fiables para el uso en atención

domiciliaria9. La escala de Braden (tabla 2) y la de Norton

(tabla 3) son las que mayores garantías de validez tienen. Se

considera riesgo una puntuación en la escala Braden igual o

inferior a 16 puntos.

Para la escala Norton, una puntuación de 5 a 11 indica

paciente de alto riesgo, de 12 a 14 riesgo mediano o evidente

y puntuaciones superiores a 14 implican bajo o nulo riesgo.

PREVENCIÓN DE LAS UPP.

A) Valorar el riesgo (evidencia moderada).

Inicialmente todas las personas deben ser consideradas

"en riesgo", hasta ser valoradas adecuadamente. La escala

recomendada es la de Braden por su mejor balance sensibi-

lidad/especificidad y su fácil manejo. (Evidencia Alta): riesgo

alto: <12 (evaluación diaria), riesgo medio: 13-15 (evaluación

cada 3 días), riesgo bajo: >16 (evaluación cada 7 días).

Lo recomendable es que ante cambios en el estado general

del paciente, de su entorno o terapéuticos se realice una nueva

valoración:

B) Valorar el estado de la piel.

Recomendable a diario coincidiendo con el aseo e infor-

mando del procedimiento al paciente y cuidador (evidencia

muy baja), haciendo hincapié en zonas donde hay prominen-

cias óseas (sacro, caderas, tobillos, codos, etc.).

C) Limpieza y cuidados locales de la piel.

La piel de la persona debe estar siempre limpia y seca.

▪ Se recomienda el uso de jabones y sustancias limpia-

doras de bajo potencial irritativo sobre el pH de la piel

(evidencia moderada) así como un aclarado y secado

meticuloso sin fricción.

▪ Aplicar cremas hidratantes fluidas, confirmando su

total absorción.

▪ Utilizar preferentemente lencería de tejidos naturales.

Utilizar apósitos protectores para reducir la posibles

lesiones por fricción.

▪ Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados en piel sana

sometida a presión, pues favorecen una óptima hidra-

tación, el aumento de la circulación capilar y refuerzan

la resistencia cutánea. (evidencia alta).

▪ Se contraindica el uso sobre la piel de cualquier

producto que contenga alcohol (evidencia muy baja).

▪ No se recomienda realizar masajes sobre prominen-

cias óseas, ni zonas eritematosas (evidencia mode-

rada).

▪ Controlar la causa que origina el exceso de humedad

(evidencia baja o moderada).

D) Manejo de la presión.

▪ Movilización (evidencia moderada).

▪ Cambios posturales (evidencia moderada).

▪ Protección local ante la presión. En zonas de espe-

cial riesgo para el desarrollo de UPP, deben utilizar

sistemas de protección local ante la presión (evidencia

alta), de tal manera que faciliten la inspección de la

piel al menos una vez al día, que sean compatibles con

otras medidas del cuidado local y que no lesionen la

piel10,11,12 .

TRATAMIENTO TRADICIONAL DE LAS UPP.

El tratamiento de estas lesiones se basa tradicionalmente

en tres pilares terapéuticos fundamentales: la terapia causal,

en la que se elimina de forma total la presión de la UPP de

forma que se restablezca la circulación; la terapia local de

la úlcera, donde, si es necesario, se realiza desbridamiento y

cura en ambiente húmedo; y las terapias coadyuvantes para

mejorar el estado nutricional y el estado general, entre otras

acciones.

Se ha de intentar que una herida húmeda pase a estar

seca y que una herida seca se mantenga siempre seca. Una

buena limpieza es primordial para conseguir las condiciones

necesarias que favorezcan la cicatrización de la úlcera y

disminuir el riesgo de infección5,13.

APÓSITOS EN LAS UPP.

Los apósitos constituyen una parte importante del trata-

miento de la úlcera, y hay muchas opciones para los médicos

Estado físico Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia PUNTOS

Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4

Mediano Apático Disminuida Camina con ayuda Ocasional 3

Regular Confuso Muy limitada Sentado Urinaria o fecal 2

Muy malo Estuporoso/ comatoso

Inmóvil Encamado Urinaria y fecal 1

Tabla 3. Escala de Norton.



y los pacientes; sin embargo, hasta que haya una respuesta

clara acerca de qué tipo de apósito funciona mejor para la

cicatrización de las úlceras del pie en los pacientes con

diabetes, otros factores como el tratamiento clínico de la

herida, el costo y la preferencia del paciente y la comodidad

deben influir en la elección del apósito14.

USO DEL PLASMA AUTÓLOGO RICO EN PLAQUETAS (PARP)

PARA EL TRATAMIENTO DE HERIDAS Y LESIONES CUTÁNEAS.

El PARP puede mejorar la cicatrización de heridas a

través de la formación de un barrera plaquetaria que propor-

ciona hemostasia y la secreción de proteínas biológicamente

activas, incluyendo factores de crecimiento tales como los

factores de crecimiento derivados de plaquetas, factor de

crecimiento transformador (TGF)-β, TGF-β 2 y factor de creci-

miento epidérmico15,16.

El PARP es también muy eficaz para el tratamiento de

úlceras crónicas de la piel y de tejidos blandos, ya que podría

estimular notablemente la curación y cierre de las heridas

ulcerosas, a menudo difíciles de curar y de tórpida evolución,

sobre todo en los pacientes diabéticos17. En la literatura se

pueden encontrar series de casos y estudios controlados que

muestran buenos resultados en aplicaciones diversas, como

las úlceras cutáneas18.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio realizado en un centro rural de Atención Primaria

de la provincia de Huesca, con una población de alrededor de

5000 usuarios con una media de edad elevada. Se dispone en

el centro de una sala blanca, destinada a procedimientos de

cirugía menor, correctamente equipada y saneada.

Tipo de estudio realizado: serie de casos, seleccionando

4 casos valorados y tratados entre el 1 de Junio y el 15 de

Septiembre de 2019, y observando la evolución ulterior a las

48 horas de la administración del tratamiento.

Protocolo seguido desde nuestra consulta.

Una vez estudiado cada caso, habiendo revisado los crite-

rios de exclusión (ver tabla 4), se hace entrega de documento

informativo y consentimiento para la toma de imágenes y

posterior publicación y difusión, que deberá entregar firmado

antes de iniciar dicho tratamiento. (Anexo I).

Se realizan los siguientes pasos:

a. Obtención del PARP.

Mediante kits desechables con “técnica cerrada”,

siguiendo las instrucciones descritas por el sistema comer-

cial, y tomando como referencia lo establecido en las Normas

de Correcta Fabricación de la Unión Europea. El kit empleado

dispone de marcado CE otorgado para dicho uso16,19. (Imagen

1: Kit cerrado. Imagen 2: centrifugadora utilizada).

Una vez centrifugado, la parte rica se extrae en una

jeringa, mientras que la parte pobre se extrae en otra, ambas

cerradas con tapón estéril. Esta última se calienta para Imagen 1. Kit cerrado desechable.

Toma de anticoagulantes.

Síndrome de disfunción plaquetaria.

Trombocitopenia.

Inestabilidad hemodinámica.

Septicemia.

Infección local en el lugar del procedimiento.

Proceso neoplásico, especialmente hematopoyético y óseo.

Tabla 4. Criterios de exclusión para tratamiento con PARP en pacientes con UPP

Revisión



obtener un gel. Para calentarlo (gelificarlo), es suficiente acer-

carlo a la luz de una bombilla. En la medida que se calienta, el

plasma irá pasando a un color amarillo pálido. La gelificación

se consigue en un periodo de 4 a 5 minutos. (Imagen 3). Las

jeringas se mantienen a temperatura ambiente hasta que se

enfríen, quedando listas para su aplicación. El calentamiento

del plasma permite obtener un material proteico ideal para

ser inyectado20 o aplicado directamente sobre la piel, como es

en nuestros casos.

Todo ello se realiza en una sala de cirugía menor, siguiendo

las normas de rigurosa asepsia.

b. Aplicación del PARP.

La porción rica se inyecta subcutánea, a lo largo de la

placa, siguiendo los 360º de la espera de un reloj, infiltrando

desde un perímetro de 0.5 cm. La aguja utilizada es de 23GA

(38 mm).

Posteriormente se aplica con la jeringa el gel, y se cubre

con un apósito coloide.

Se levanta la cura a las 48 horas.

Imagen 2. Centrifugadora utilizada para la obtención del plasma autólogo rico en plaquetas.

Imagen 3. Gelificación del plasma autólogo rico en plaquetas.

Imagen 4. Procedimiento de cura de la úlcera por presión. Aplicación del gel.

Imagen 5. Procedimiento de cura de la úlcera por presión. Cobertura de la herida con un apósito coloide.



RESULTADOS

CASO 1. (Ver imagen 6).

Mujer de 85 años, no institucionalizada, con cuidadora

habitual domiciliaria.

Antecedentes médicos de interés: HTA, dislipemia y dete-

rioro cognitivo (demencia multiinfarto),

Situación actual:

Totalmente dependiente (Barthel 5).

Braden 13. Norton 10.

Presenta 1 úlcera por presión a nivel sacro (grado I).

CASO 2.

Mujer de 90 años, no institucionalizada, con cuidadora

habitual domiciliaria.

Antecedentes médicos de interés: HTA, polimialgia reumá-

tica, parkinson y deterioro cognitivo (demencia multiinfarto),

Situación actual:



Presenta 1 úlcera por presión a nivel sacro y otra a nivel

de cresta ilíaca posterior (ambas grado I).


Mujer de 87 años, institucionalizada.

Antecedentes médicos de interés: diabetes mellitus, HTA,

hipertiroidismo y deterioro cognitivo senil.

Situación actual:



Presenta 1 úlcera por presión a nivel sacro y otra a nivel

de cresta ilíaca posterior (grado II).


Varón de 96 años, institucionalizado.

Antecedentes médicos de interés: ERC estadío IIIb, ACxFA,

HTA, cardiopatía isquémica.

Situación actual:


Braden 9. Norton 9.

Presenta 1 úlcera por presión a nivel sacro (grado II) de

gran extensión.

En los cuatro casos, y tras realizar la valoración multidis-

ciplinar pertinente, se establecieron una serie de medidas:

1. Medidas higiénico dietéticas.

2. Mantener el colchón antiescaras.

3. Cambios posturales cada 3h excepto noche.

4. Descarga con almohadas.

5. Aumento de proteínas en la dieta.

6. Colocación de entremetida para movilización del pa-

ciente.

7. Abordaje de la lesión con PARP.

A las 48 horas, se levantaron las curas y se podía apreciar

perfectamente la desaparición de las placas lesivas en las de

grado I. Ver imagen 6.

En las de grado II, a las 48 horas, con importante y clara

evolución favorable, se realizó únicamente una nueva cura

con plasma gelificado, levantando la cura a las 24 horas

siguientes y apreciando la resolución del cuadro. Ver imagen 7.

En la del caso clínico nº 4, también de segundo grado pero

de mayor extensión, se observa la clara mejoría a las 48 horas,

con disminución franca del área lesionada. Ver imagen 8.

Imagen 6. Lesión grado I antes y después del tratamiento.

Imagen 7. Lesión grado II antes y después del tratamiento.

Revisión



Por tanto, tras la aplicación del PRP sobre el lecho

lesional, se produjo una evolución favorable que compro-

bamos mediante las fotografías seriadas.

DISCUSIONES

Dado que las UPP constituyen un importante problema

de salud, debemos intensificar todo tipo de medidas enca-

minadas a su prevención, empezando por la inspección, que

normalmente se realiza durante el aseo del paciente, y con el

objetivo de detectar cuanto antes las lesiones, seguramente

todavía en estadio I en ese momento, para poder comenzar a

utilizar toda la batería de medidas terapéuticas que tenemos

a nuestro alcance de la forma más precoz posible y evitar su

progresión hacia estadios más avanzados.

Conseguir la curación de las UPP puede resultar frustrante

tanto para el paciente como para los profesionales sanitarios,

además de suponer un alto coste, ya que se requieren curas

frecuentes y habitualmente prolongadas en el tiempo, el uso

de materiales, fármacos y acceso al laboratorio. Además, la

rutina acerca de las normas del estilo de vida saludable para

esta patología puede llegar a producir el agotamiento tanto

del profesional como del paciente21.

El PRP es cada día más utilizado en la práctica clínica

en diversas especialidades para lograr una aceleración en

los procesos de regeneración tisular, siendo hasta la fecha

actual escaso su uso a nivel ambulatorio. A nuestro entender,

ello podría explicarse por el desconocimiento por parte de

los profesionales y a la creencia de que el paciente pueda

rechazar el tratamiento22, ya que parece demostrada, a tenor

de diferentes publicaciones, una evidencia en el uso de PARP

para tratar úlceras cutáneas crónicas, en la mayoría de los

casos con éxito y epitelización total y sin efectos adversos

asociados, apoyando por tanto la tesis de la eficacia del uso

del suero autólogo rico en plaquetas para obtener la curación

precoz de las úlceras crónicas23. En otros de los trabajos publi-

cados, se recogen diferentes series de pacientes con úlceras

refractarias al tratamiento habitual en los que se obtiene una

curación precoz-media de 10 semanas en cerca del 100% de

los pacientes, comparando con el grupo que recibió placebo o

tratamiento convencional23,24,25,26.

Otro trabajo reciente21, en la línea del nuestro, recoge

hallazgos y conclusiones similares, al considerar que el

empleo de Plasma Autólogo Rico en Plaquetas para la cicatri-

zación de úlceras crónicas es un procedimiento eficiente, de

sencillo manejo para el profesional e inocuo para el paciente.

En nuestra experiencia por tanto, y en la línea de la línea

publicada al respecto, la terapia con PARP se ha mostrado

como un procedimiento sencillo, mínimamente invasivo,

seguro y eficaz, por cuanto claramente ha acortado los plazos

terapéuticos (en tratamiento convencional consideramos que

se hubieran requerido al menos 10-15 días de seguimiento

y cuidados) y se ha disminuido por ende, el gasto sanitarios.

Consideramos un tratamiento sencillo, en el que no existe

posibilidad de rechazo o reacciones alérgicas, y que puede y

debe realizarse en el medio ambulatorio.

CONCLUSIONES

El empleo de Plasma Autólogo Rico en Plaquetas para

la cicatrización de úlceras crónicas nos resulta un proce-

dimiento eficiente, de sencillo manejo para el profesional e

inocuo para el paciente.

Consideramos puede suponer un método ambulatorio que

no necesita de una compleja instalación ni de la extracción de

un gran volumen de sangre para obtenerlo.

En el momento actual y a nivel ambulatorio, dada la

ausencia de una campana de flujo laminar, consideramos que

el uso de kits desechables es la opción correcta.

En nuestros casos, la evolución con este tipo de trata-

miento ha sido muy buena, ya apreciable a las 48 horas,

evitando de forma muy evidente un gasto sanitario impor-

tante. Por ello consideramos que se trata de un procedimiento

eficiente, de sencillo abordaje para el profesional e inocuo

para el paciente, en heridas crónicas y/o refractarias, espe-

cialmente en pacientes diabéticos. •

Imagen 8. Lesión grado II extensa, antes y a las 48 horas del tratamiento.



ANEXO IHOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE

PROFESIONAL CENTRO SANITARIO

Este documento tiene por objeto ofrecerle información con la finalidad de pedir su autorización para la toma de

imágenes y recoger datos sobre el problema de salud………………………………, por el que está siendo tratado en este

centro.

Si decide autorizar, debe recibir información personalizada del profesional que solicita su consentimiento, leer

antes este documento y hacer todas las preguntas que precise para comprender los detalles sobre el mismo.

¿Cuál es el propósito de esta petición?Nuestro interés es exponer su problema de salud como “caso clínico” a la comunidad científica, con la finalidad

de dar a conocer a otros profesionales cómo ha sido tratado y cómo ha evolucionado. Esta información podría ser de

utilidad en el futuro para otras personas con un problema de salud como el suyo.

¿Qué me están solicitando?Si firma este documento, nos autoriza para recoger datos de su historia clínica, para la toma de imágenes,

fotografías, de la evolución de su caso, y realizar una publicación científica sobre el problema de salud que se describe.

La publicación científica puede ser de varios tipos, por ejemplo: una conferencia, una comunicación a un congreso,

un artículo en una revista científica o incluso una actividad docente.

¿Obtendré algún beneficio o inconveniente?No se espera que Ud. obtenga beneficio ni se exponga a ningún riesgo. Con su colaboración contribuirá a aumentar

el conocimiento científico.

¿Se publicarán los datos del caso clínico?Sí, en publicaciones científicas dirigidas a profesionales de la salud. Ha de saber que algunas de estas publicaciones

pueden ser de acceso libre en internet, por lo que también pueden ser leídas por muchas otras personas ajenas al

mundo sanitario. No se transmitirá ningún dato de carácter personal, tal como se describe en el punto siguiente.

¿Cómo se protegerá la confidencialidad de mis datos?El tratamiento, comunicación y cesión de sus datos se hará conforme a lo dispuesto por la Ley Orgánica de

protección de datos de carácter personal.

Solamente los autores de la publicación científica tendrán acceso a todos sus datos, que se recogerán anonimizados,

es decir, sin ningún dato de carácter personal. Le garantizamos que no recogeremos nombre y apellidos, ni fecha de

nacimiento, ni DNI, ni número de historia clínica, ni número de Seguridad Social ni código de identificación personal

contenido en su tarjeta sanitaria.

El/los profesional/es, autor/es de la publicación científica no recibirán retribución específica por la dedicación al

estudio. Ud. no será retribuido por autorizar el uso de sus datos de salud.

Muchas gracias por su colaboración.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

D/Dª………………………………………………… DNI ………………………………

he leído la información contenida en este documento, y autorizo a la toma de imágenes y a que se utilicen los

datos de mi historia clínica, así como a la publicación o difusión de los mismos en las condiciones que se describen.

Fdo.: El/ la paciente Fdo.: El/la profesional

Nombre y apellidos: Nombre y apellidos:

Fecha: Fecha:

Revisión



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Artículo OriginalPrevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria


En la actualidad hay un aumento de la prevalencia de heridas crónicas además de un incremento en la frecuencia de enfermedades crónicas. De modo que, las personas con heridas crónicas suelen presentar múltiples comorbilidades, lo que supone un desafío en su atención.

Objetivo: Conocer la prevalencia de personas con heridas crónicas, su perfil y las características de las lesiones.

Método: Estudio observacional prospectivo llevado a cabo en la Zona Básica de Salud de Benamaurel (Granada, España). Se realizó un muestreo no probabilístico consecutivo, durante el periodo de reclutamiento de 1 año.

Resultados: La muestra estuvo constituida por 108 pacientes con heridas crónicas de distinta etiología, atendidos en sus domicilios o centros de Atención Primaria. La prevalencia de heridas crónicas en mayores de 15 años fue de 1,59%. Y en mayores de 65 años de 3,03%. La prevalencia según el tipo de heridas fue: úlceras relacionadas con la dependencia; 0,38% (14,47% en los pacientes incluidos en el programa de inmovilizados), úlceras venosas; 0,46%, úlceras arteriales; 0,18%, y pie diabético; 0,13%.

Se trata de pacientes, predominantemente mujeres, con un bajo nivel educativo. Con una edad media de 76 años y presencia de comorbilidad alta.

Conclusión. La prevalencia de heridas crónicas en mayores de 15 años se ha establecido en 1,59%, con una incidencia acumulada al final del año de estudio de 1,46%. Encontrándose en mayor proporción úlceras vasculares y otros tipos de heridas crónicas como son las postraumáticas o postquirúrgicas.

Palabras Claves: Prevalencia – Úlcera – Atención Primaria de Salud.

Resumen

Prevalence and incidence of chronic wounds in Primary Care

Currently, there is an increased prevalence of chronic wounds in addition to, an increase in the frequency of chronic diseases. Thus, people with chronic wounds often have multiple comorbidities, which is a challenge in their care.

Objective: To know the prevalence of people with chronic wounds, their profile and the characteristics of the injuries.

Method: Prospective observational study carried out in the Basic Health Zone of Benamaurel (Granada, Spain). A consecutive non-probability sampling was performed during the 1-year recruitment period.

Results: The sample consisted of 108 patients with chronic wounds of different etiology, treated in their homes or in Primary Care centres.

The prevalence of chronic wounds in people over 15 years of age was 1.59% and 3.03% in people over 65. The prevalence according to the type of wounds was: ulcers related to dependency; 0.38% (14.47% in patients included in the programme for those immobilised), venous ulcers; 0.46%, arterial ulcers; 0.18%, and diabetic foot; 0.13%.

These are patients, predominantly women, with a low educational level. With an average age of 76 years and presence of high comorbidity.

Conclusion: The prevalence of chronic wounds in people over 15 years of age has been established at 1.59%, with a cumulative incidence at the end of the study year of 1.46%; being in greater proportion vascular ulcers and other types of chronic wounds such as the post-traumatic or post-surgical ones.

Keywords: Prevalence – Ulcer – Primary Health Care.

Abstract

Prevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención PrimariaMARÍA-JESÚS SAMANIEGO-RUIZ*1, FEDERICO PALOMAR LLATAS2

1ENFERMERA ESPECIALISTA EN FAMILIAR Y COMUNITARIA – UNIDAD FUNCIONAL HERIDAS – AGS NORDESTE DE GRANADA

2ENFERMERO – UNIDAD DE ÚLCERAS Y HERIDAS. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA – PROFESOR FACULTAD DE ENFERMERÍA DE LA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIA

*Autora para correspondencia: [email protected]

Recibido: 21 de mayo de 2020 – Aceptado: 29 de mayo de 2020



INTRODUCCIÓN

Las heridas crónicas (HC) se pueden definir como lesiones

de la piel con una escasa tendencia a la cicatrización, mien-

tras que se mantenga la causa que la produce(1).

Existen diferentes criterios de clasificación de estas

heridas crónicas pero con el fin de garantizar una mejor

comprensión de la prevalencia de este tipo de lesiones las

abarcaremos atendiendo al agente causal, encontrando:

úlcera por presión (UPP), úlcera por humedad, úlcera venosa,

úlcera arterial, úlcera neuropática y otras(1).

Las UPP son las heridas crónicas que presentan mayor

prevalencia en todos los niveles asistenciales y afectan

principalmente a personas mayores de 65 años. En España

presentan una prevalencia en adultos entre el 7% y el 8,5% en

hospitales, entre el 12% y el 14% en centros sociosanitarios,

y del 0,11% en atención primaria; aumentando hasta el 8-9%

si los usuarios están incluidos en los programas de atención

domiciliaria (AD).

El 95% de las úlceras de la extremidad inferior son

venosas, isquémicas y neuropáticas. Como datos epidemio-

lógicos fiables se recomienda una prevalencia comprendida

entre el 0,10 y el 0,30%; siendo su incidencia de tres a cinco

nuevos casos por 1000 personas y año, teniendo en cuenta

que ambos datos deben multiplicarse por dos cuando se

considere el segmento de población de edad mayor de 65

años(2).

Las úlceras venosas suponen entre el 75-80% de estas

úlceras, con una prevalencia del 0,5% al 0,8% y una incidencia

entre 2 y 5 nuevos casos por mil personas y año(2).

En el caso de las úlceras de etiología isquémica se reco-

mienda una prevalencia entre 0,2% y 2% con una incidencia

de 220 casos nuevos por cada millón de habitantes al año(2).

En las úlceras de etiología neuropática se estima una

prevalencia del 15-25% y una incidencia de 5 a 10 nuevos

casos por mil pacientes diabéticos y año(2).

El incremento de pacientes mayores junto con la preva-

lencia de heridas crónicas no solo atrae la atención a los

diferentes profesionales, sino también a las administraciones

de salud en relación al impacto. Ya que este perfil demográ-

fico caracterizado por una tendencia al envejecimiento y un

aumento de la frecuencia de enfermedades crónicas, hace que

casi la mitad de la personas con heridas crónicas presenten

múltiples comorbilidades, lo que supone un desafío hacia un

enfoque que incluye la herida, el paciente y su entorno.

De ahí nuestros objetivos:

1. Conocer la prevalencia de personas con heridas

crónicas atendidas en la zona básica de salud de

Benamaurel.

2. Identificar el perfil y características de las lesiones de

los pacientes que presentan heridas crónicas.

PACIENTES Y MÉTODO

Estudio observacional prospectivo llevado a cabo en la

Zona Básica de Salud (ZBS) de Benamaurel. Zona de tipo

rural, con una densidad de 12,8 habitantes/km2, pertene-

ciente al Área de Gestión Sanitaria Nordeste de Granada, con

el Hospital de Baza como referente.

La población de esta ZBS era de 7.609 pacientes (datos

obtenidos en octubre del 2017 a partir de las claves médicas),

de los cuales 6.796 eran mayores de 15 años (3.385 hombres

y 3.411 mujeres) y 2442 mayores de 65 años.

La muestra la formaron los individuos mayores de 15

años de ambos sexos con, al menos, una herida crónica que

hubieran sido atendidos en la ZBS de Benamaurel. Durante un

periodo de un año (entre noviembre de 2016 y octubre de 2017).

Criterios de inclusión: pacientes mayores de 15 años de

ambos sexos con al menos una herida crónica (> 3 semanas

de duración) que hubieran sido atendidos en sus domicilios

o en un centro sanitario. Y que firmaran el consentimiento

informado.

Criterios de exclusión: personas que no entendieran el

castellano (se necesitaría contar con traductores para el

consentimiento).

Se realizó un muestreo no probabilístico consecutivo,

durante el periodo de reclutamiento de 1 año.

La obtención de la información se tuvo a partir de: direc-

ción, profesionales enfermeros, historia clínicas y entrevistas

con los sujetos del estudio.

Los datos se trataron de forma anónima, teniendo en

cuenta las recomendaciones establecidas por la Ley Básica

41/2002 de Autonomía del paciente y el Reglamento 2016/679

del Parlamento europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016

de Protección de Datos. Siendo el trabajo aprobado por el

comité de ética de la investigación de la provincia de Granada.

A continuación, estos datos fueron introducidos y anali-

zados con ayuda del software estadístico SPSS.

En primer lugar, se obtuvieron las cifras de prevalencia/

incidencia sobre la población obtenida según las claves

médicas en octubre del 2017. Para su cálculo en la aten-

ción domiciliaria se incluyeron los pacientes que a esa fecha

estaban activos en el programa de inmovilizados (datos obte-

nidos del módulo de listados de DIRAYA).

En segundo lugar, se realizó un estudio descriptivo de

las variables cuantitativas mediante su media, desviación

estándar (DE) y mediana, y de las variables cualitativas y

las cuantitativas categorizadas (según el rango de valores

proporcionado por cada escala empleada) mediante la distri-

bución de frecuencias de cada una de las categorías y porcen-

tajes. También se evaluaron posibles diferencias entre grupos

con un intervalo de confianza (IC) del 95% y un nivel de signi-

ficación del 5%.



RESULTADOS

La muestra estuvo constituida por 108 pacientes con heri-

das crónicas de distinta etiología, atendidos en sus domicilios

o centros de Atención Primaria. Del total de 108 pacientes;

9 fueron los casos al inicio del estudio, 30 se recuperaron, 3

fallecieron y hubo 2 pérdidas.

La prevalencia de heridas crónicas en mayores de 15

años fue de 1,59% (IC 1,32-1,92). Y en mayores de 65 años de

3,03% (IC 2,42-3,79).

Tabla I. Descriptiva variables cualitativas del paciente.

LUGAR

Domicilio Centro salud

n % n % P-valor

Sexo Mujer 34 52,3% 31 47,7% 0,041*

Hombre 13 30,2% 30 69,8%

Estilo de vida Activo/a 0 0,0% 7 100,0% <0,001**

Encamado/a 25 100,0% 0 0,0%

Sedentario/a 21 28,4% 53 71,6%

Silla ruedas 1 50,0% 1 50,0%

Hábitos tóxicos Alcohol 2 33,3% 4 66,7% 0,246

No 42 46,7% 48 53,3%

Tabaco 2 50,0% 2 50,0%

Tabaco y alcohol 1 12,5% 7 87,5%

Adherencia NO 7 46,7% 8 53,3% 0,789

SI 40 43,0% 53 57,0%

Nivel educativo EGB/ESO 0 0,0% 4 100,0% 0,093

Estudios básicos 47 46,1% 55 53,9%

FP 0 0,0% 2 100,0%

*Significativo al 95%. **Significativo al 99%. Nota: el test utilizado fue el Test de Chi Cuadrado.

Tabla II. Descriptiva variables cuantitativas del paciente.

LUGAR


Media DE Mediana Media DE Mediana P-valor (IC)Prueba

Edad 85 12 87 70 16 72 <0,001** (10,9-21,2)NP

Charlson 8 2 8 6 3 6 <0,001** (1,3-3,0)NP

Medicamentos 7 3 7 6 4 5 0,146 (-0,3-2,4)P

Barthel 34 35 15 92 14 100 <0,001** (69,5-46,8)NP

MNA 19,2 3,0 19,0 24,4 1,7 25,0 <0,001** (6,1-4,0)NP

Braden 15 3 14 20 2 21 <0,001** (-6,2-4,0)NP

Gijón 12 2 11 8 2 8 <0,001** (2,5-4,2)NP

**Significativo al 99%. Nota: DE = desviación estándar. El p-valor se obtuvo con t-test en caso de prueba paramétrica (P) y el test de U de Mann-Whitney en caso de no paramétrico (NP).



Tabla III. Descriptiva variables cuantitativas categorizadas del paciente.

LUGAR


n % n %

Charlson Ausencia 0 0,0% 4 100,0%

Comorbilidad baja 1 33,3% 2 66,7%

Comorbilidad alta 46 45,5% 55 54,5%

Barthel Dependencia total 25 100,0% 0 0,0%

Dependencia severa 6 75,0% 2 25,0%

Depend. moderada 15 50,0% 15 50,0%

Dependencia leve 1 7,7% 12 92,3%

Independencia 0 0,0% 32 100,0%

MNA Malnutrición 14 100,0% 0 0,0%

Riesgo malnutrición 32 69,6% 14 30,4%

No riesgo malnutric. 1 2,1% 47 97,9%

BRADEN Riesgo alto 19 100,0% 0 0,0%

Riesgo moderado 7 87,5% 1 12,5%

Riesgo bajo 21 25,9% 60 74,1%

GIJON Buena situac. social 10 16,7% 50 83,3%

Riesgo social 27 71,1% 11 28,9%

Problema social 10 100,0% 0 0,0%

Tabla IV. Descriptiva problemas de salud.

LUGAR


n % n % P-valor

Alteraciones aparato locomotor NO 8 17,8% 37 82,2% <0,001**

SI 39 61,9% 24 38,1%

Alteraciones cardiorespiratorias NO 6 27,3% 16 72,7% 0,159

SI 41 47,7% 45 52,3%

Alteraciones inmunológicas NO 35 43,8% 45 56,3% 0,988

SI 12 42,9% 16 57,1%

Alteraciones metabólicas NO 18 36,7% 31 63,3% 0,207

SI 29 49,2% 30 50,8%

Demencia NO 31 34,1% 60 65,9% <0,001**

SI 16 94,1% 1 5,9%

Incontinencia NO 16 23,9% 51 76,1% <0,001**

SI 31 75,6% 10 24,4%

**Significativo al 99%. Nota: el test utilizado es el Test de Chi Cuadrado.



Figura 1. Localización de las heridas según el lugar de atención.

Tabla V. Descriptiva de tratamientos sistémicos.

LUGAR


n % n % P-valor

Citotóxicos NO 46 43,8% 59 56,2% 0,739

SI 1 33,3% 2 66,7%

Inmunosupresores NO 47 43,5% 61 56,5% -

SI 0 0,0% 0 0,0%

Corticoides NO 41 43,6% 53 56,4% 0,991

SI 6 42,9% 8 57,1%

Antiinflamatorios no esteroideos NO 46 46,9% 52 53,1% 0,062

SI 1 10,0% 9 90,0%

Antiagregantes NO 25 36,2% 44 63,8% 0,125

SI 22 56,4% 17 43,6%

Anticoagulantes NO 36 43,9% 46 56,1% 0,933

SI 11 42,3% 15 57,7%

Vasoactivos NO 24 47,1% 27 52,9% 0,843

SI 23 40,4% 34 59,6%

**Significativo al 99%. Nota: el test utilizado es el Test de Chi Cuadrado.



Para las úlceras relacionadas con la dependencia fue de

0,38% (IC 0,26-0,56), y de 14,47% (IC 9,76-20,94) entre los

pacientes incluidos en el programa de inmovilizados.

Para las vasculares fue del 0,63% (IC 0,47-0,85). Venosas

0,46% (IC 0,32-0,65) y arteriales 0,18% (IC 0,10-0,31).

El pie diabético presentó una prevalencia de 0,13% (IC

0,07-0,25).

Entre las heridas localizadas en la pierna, las vasculares

constituyeron el 59,15% (IC 47,54-69,83). El 15,49% fueron

úlceras relacionadas con la dependencia y hubo paridad en

12,68% entre el pie diabético y otras heridas crónicas.

La incidencia acumulada al final del periodo estudiado

fue de 1,46%, 0,33% para úlceras relacionadas con la depen-

dencia, 0,57% para vasculares (0,413% venosas y 0,162%

arteriales), y 0,41% para otros tipos de heridas.

Para las úlceras relacionadas con la dependencia en

pacientes inmovilizados la incidencia acumulada fue del

13,74%.

Tabla VI. Tipos de heridas crónicas.

n %

Otras 30 27,8%

Abceso 4 3,7%

Anafiláxica 1 0,9%

Arteritis 1 0,9%

Cristal calcio 1 0,9%

Injerto 1 0,9%

Mordedura animal 1 0,9%

Neoplasica 1 0,9%

Picadura 1 0,9%

Postquirúrgica 15 13,9%

Quemadura 1 0,9%

Tofo úrico 1 0,9%

Unión dermoepidérmica 1 0,9%

Vasculitis leucocitoclástica 1 0,9%

Pie Diabético 9 8,3%

Pie diabético postraumático 6 5,6%

Pie diabético 3 2,8%

Úlceras r/c Dependencia 26 24,1%

Humedad 3 2,8%

UPP 19 17,6%

UPP iatrogénica 4 3,7%

Úlceras Vasculares 43 39,8%

Arterial 10 9,3%

Postraumática arterial 2 1,9%

Postraumática venosa 16 14,8%

Venosa 14 13,0%

Venosa iatrogénica 1 0,9%



La morbilidad media durante el periodo estudiado fue del

1,102%, con un promedio de mortalidad y letalidad de 0,044%

y 3,85% respectivamente.

En la Tabla I se muestra un predominio de mujeres y del

estilo de vida sedentario, con diferencias según el lugar de

atención.

La edad media de la muestra fue de 76,12 (DE 15,64), la

mínima fueron 30 años y la máxima 102 (Tabla II).

En general son pacientes con alta comorbilidad (Tabla

III). Entre las patologías más prevalentes estaban las relacio-

nadas con alteraciones cardiorespiratorias (Tabla IV). Con una

prescripción media de 6,5 medicamentos por paciente (DE

3,6). Siendo los más frecuentes los vasoactivos y antiagre-

gantes, seguidos de los anticoagulantes (Tabla V).

En general, las heridas crónicas más prevalentes fueron

las vasculares (Tabla VI). La localización más frecuente fue

la pierna (Figura 1). Se distribuían por la pierna en general,

seguidas por las presentes en la zona tibial (Figura 2).

Por tipo de herida y de mayor a menor frecuencia, las

vasculares y pie diabético se distribuían por la pierna; las

úlceras por presión por la pierna (talón, pierna, maléolos,

pies), sacro, trocánter y genitales; y otros tipos de heridas por:

pierna, abdomen, mama, mano, codo, sacro, espalda, hombro

y cara.

El 79,6% presentaba solo una herida, en el 41,7% de los

casos se trataba de una recidiva y un 3,7% había tenido al

menos una amputación previa. Más de la mitad (59,3%) presen-

taba un mes de evolución, hasta un máximo de 45 meses.

DISCUSIÓN

Por una parte, la información que aportan los resultados

sobre la prevalencia e incidencia es útil, sobre todo si se consi-

dera la escasez de estudios epidemiológicos sobre úlceras en

el ámbito de la atención primaria de salud.

En Europa, se estima una prevalencia de heridas entre el

1 y el 1,5%(3). Sin embargo, en un estudio realizado en una

comarca de Barcelona en 2004 incluyendo AP, sociosanitaria

y agudos se reportó una prevalencia de HC de 0,29%(4). Y en

otro trabajo, en el 2013, se estimó un 0,28% de HC en mayores

de 15 años en AP(5). Llegando al 0,45% encontrado en ocho

ZBS de Murcia(6). Datos inferiores a nuestro 1,59% encon-

trado en AP. Al igual que ocurre con la incidencia de 0,24%

reportada en un estudio en AP de Barcelona, frente a nuestro

1,46%. Esto puede deberse a que la recogida no es directa,

sino que suelen tratarse de estudios retrospectivos que

obtienen la información a partir de los registros de la historia

clínica digital.

Figura 2. Localización de las heridas situadas en la pierna.



En cuanto a los distintos tipos de heridas. En España se

ha reportado una prevalencia de UPP en adultos del 0,11%

para atención primaria(7), igual que se reportó en un estudio

realizado en dos comarcas de Barcelona en 2003(8). Datos

que difieren con nuestro 0,38%. Sin embargo, nuestros resul-

tados son similares a los de un estudio realizado en 2005 en

una ZBS Asturias que reportó una prevalencia de 0,39%(9). Y

en relación a las UPP en pacientes en atención domiciliaria

en este estudio se reportó un 12,78%, cifra que también

concuerda con nuestro 14,47%. Encontrando cifras menores

en otros estudios: 9,3% obtenido en una zona rural de Cádiz(10),

9,18% en dos áreas básicas de salud de Barcelona(11) o el 7,3%

en dos comarcas de Barcelona(8).

La prevalencia de úlceras venosas obtenida de 0,46%,

se acerca al 0,5-0,8% que se recomienda en Europa(2). Al

igual que el 0,18% de etiología arterial, recomendándose

entre 0,2-2%(2). Con una incidencia de úlceras venosas de 4,1

nuevos casos por 1000 personas y año, próxima al 2-5, y de

1620 nuevos casos por millón de personas y años, superior al

220 reportado en Europa(2).

Siendo la prevalencia de úlceras venosas algo menor

si se tiene en cuenta las úlceras de la extremidad infe-

rior, considerándose que un 75-80% son venosas frente a

nuestro 59%. Sin embargo, en un estudio se reportó que de

todas las HC encontradas(5), 30,23% eran venosas similar al

28,7% de nuestro estudio (31 de 108). Esto puede deberse

al incorrecto diagnóstico; como se detectó en un estudio(12),

o la falta de registros adecuados. Así al realizar el segui-

miento se apreció que no siempre coincidía el diagnóstico

codificado con el que se escribía en las notas de texto libre(5).

Los diagnósticos enfermeros sobre úlceras van evolucio-

nando(13), sin embargo no son adecuados para diferenciar

los tipos de úlceras. A lo que se añade el infraregistro, por

ejemplo en el caso de las UPP, ya que son consideradas un

indicador de calidad de los cuidados. Por lo que en muchas

unidades su registro va a repercutir en una reducción de la

productividad del profesional.

En el pie diabético se encontró una prevalencia superior

a la recomendada (15-25%)(2); con un 28%, y a la de otros

estudios publicados en diferentes países. Estos trabajos

informaron de unos porcentajes desde el 2% hasta el 18%

en la población diabética. Reportándose una prevalencia

global del 6,9%, donde el porcentaje mayor correspondía a

Norte América y el menor a Oceanía(14). Esta variación puede

deberse a la limitación de los estudios debido a los test diag-

nósticos, la falta de registros y la población seleccionada

(factores sociales, sanitarios y preventivos)(15-16). Así como a la

tendencia ascendente de las personas con diabetes y con ello,

de sus complicaciones(17).

Respecto a los datos de prevalencia en AP debemos

destacar un especial interés en la población mayor de 65

años, donde la morbi-mortalidad aumenta con los factores

de riesgo asociados(9). Y donde se puede multiplicar por

dos la prevalencia de HC(2), como ha ocurrido en nuestro

estudio.

Así como la importancia de considerar otros tipos de

heridas de larga evolución que no han sido tenidas en cuenta

pero que en nuestro estudio han supuesto una proporción

superior a la de UPP y pie diabético.

Por otra parte, en el centro de salud se ha encontrado

paridad en relación al sexo, como ocurrió en otro estudio(5).

Mientras que en el domicilio predomina el sexo femenino en

más de 2/3, al igual que en otro estudio realizado en aten-

ción domiciliaria(10). Esto puede deberse a que las mujeres

presentan una mayor esperanza de vida(18).

Así, la edad media en el domicilio ha sido significativa-

mente mayor que en el centro de salud, dato que se puede

comprobar en otros estudios de distintos ámbitos asisten-

ciales(5,7,10).

Con respecto a las fortalezas de este trabajo, encon-

tramos un método directo recogida de datos que ofrece

ventajas sobre los métodos basados en registros o cuestio-

narios que no proporcionan información individual y además

presentan sesgos como son el bajo número de respuestas o

datos incorrectos debidos a los diferentes criterios y deno-

minaciones.

Sin embargo, consideramos que las cifras obtenidas

deben ser consideradas a la baja, ya que muchos pacientes

a pesar de presentar heridas no solicitan atención sanitaria.

Captándose un caso de un paciente con heridas de más de

un año de evolución que no había demandado atención, pero

acompañaba a su mujer que presentaba lesiones en peor

estado. En cuanto a los datos de prevalencia podrían ser algo

incongruentes, ya que para su cálculo sólo se consideró la

población total al final del estudio.

En el futuro, se prevé una acentuación de esta población

dispersa, envejecida y en regresión, por lo que se mantendrán

o aumentarán las cifras de HC si no se desarrollan políticas

de prevención que tengan en cuenta los distintos niveles asis-

tenciales y la continuidad de cuidados.

CONCLUSIÓN

La prevalencia de heridas crónicas en mayores de 15

años se ha establecido en 1,59%, con una incidencia acumu-

lada al final del año de estudio de 1,46%. Se han encontrado

en mayor proporción las úlceras vasculares y otros tipos de

heridas crónicas como son las postraumáticas o postquirúr-

gicas.

Se trata de pacientes, predominantemente mujeres, con

un bajo nivel educativo, con una edad media de 76 años y

presencia de comorbilidad alta. •



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Artículo OriginalConsensos sobre el tratamiento de las úlceras en el paciente terminal. Revisión de la literatura


Introducción: Una enfermedad terminal es aquella avanzada, progresiva, e incurable, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. Además, deberán de estar presentes una gran cantidad de síntomas múltiples, multifactoriales y cambiantes de elevada intensidad. El pronóstico de vida suele ser inferior a seis meses. El cuidado de la piel de los pacientes con enfermedad en fase terminal es un aspecto fundamental en la mejora de su calidad de vida. Las situaciones de caquexia, inmovilidad y la presencia de úlceras por presión, contribuyen a la aparición de afecciones cutáneas que son causa de molestias físicas y de trastornos en la autopercepción, siguiendo el patrón de Marjorie Gordon. Los cuidados paliativos persiguen que se debe aliviar el sufrimiento y el dolor de todos los seres humanos en la medida de lo posible. Al final de la vida de los pacientes terminales, les ofertamos unas intervenciones dirigidas a los síntomas; en este caso, las manifestaciones cutáneas y sus consecuencias.

Objetivos: 1. Conocer la última literatura sobre el mejor abordaje de las úlceras por presión en el paciente terminal. 2. Evaluar la calidad y producción de dicha literatura.

Material y métodos: En el trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica, en varias bases de datos bibliográficos como son PubMed, EBSCOhost y Web of Science. Para evaluar la novedad de las publicaciones seleccionadas según los criterios de inclusión, se ha utilizado el índice de Price.

Resultados: Los cinco artículos se centraban en los siguientes puntos en común: Prevenir el desarrollo/deterioro de la herida, corregir o tratar la causa, controlar los síntomas relacionados, brindar apoyo psicosocial, promover la independencia y la calidad de vida. La evaluación de la herida incluye: localización, tipo, grado y dimensiones; características del lecho de la herida, tipos de tejido, niveles de exudados, sangrado, mal olor y dolor, condición de la piel circundante.

Conclusiones: Existe poca literatura en el que se aborde el control de síntomas, y consensos sobre el tratamiento de las úlceras por presión en el paciente terminal. La producción ha ido decreciendo estos últimos años, por lo que hace falta potenciarla. Los principales países productores son anglosajones, quizá habría que impulsar esta disciplina desde las sociedades de heridas. Todos los autores coinciden en la necesidad del control de síntomas, antes de la intención curativa de la lesión.

Palabras clave: Enfermedad terminal – Úlceras – Calidad de vida – Abordaje.

Resumen

Consensus on the treatment of ulcers in the terminal patient. Literature review

Introduction: A terminal disease is advanced, progressive, and incurable, without reasonable possibilities of response to specific treatment. In addition, a large number of high intensity multiple, multifactorial, and changing symptoms must be present. The survival prognosis is usually less than six months. Caring for the skin of patients with end-stage disease is a fundamental aspect in improving their quality of life. The situations of cachexia, immobility and the presence of pressure ulcers contribute to the appearance of skin conditions that are the cause of physical discomfort and disorders in self-perception, following the pattern of Marjorie Gordon. Palliative care seeks to alleviate the suffering and pain of all human beings as much as possible. At the end of the life of terminally ill patients, we offer them interventions aimed at symptoms; in this case, the cutaneous manifestations and their consequences.

Objectives: 1. Know the latest literature on the best approach to UPP in the terminally ill patient. 2. Evaluate the quality and production of said literature.

Abstract

Consensos sobre el tratamiento de las úlceras en el paciente terminal. Revisión de la literaturaMARÍA ISABEL PASTOR ORDUÑA*1,2, FEDERICO PALOMAR LLATAS2, SALVADOR MARTORELL MATOSES3

1ESCUELA DE DOCTORADO UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIA

2CATEDRA HARTMANN DE INTEGRIDAD CUTÁNEA Y CUIDADOS DE LA PIEL

3CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

*Autora para correspondencia: [email protected]





INTRODUCCIÓN

La enfermedad terminal posee una serie de caracterís-

ticas imprescindibles para su definición y una correcta deter-

minación de la mejor terapia para el paciente.

Por definición, una enfermedad terminal es aquella avan-

zada, progresiva, e incurable, sin posibilidades razonables de

respuesta al tratamiento específico. Además, deberán de estar

presentes una gran cantidad de síntomas múltiples, multifac-

toriales y cambiantes de elevada intensidad. El pronóstico de

vida suele ser inferior a seis meses. La enfermedad terminal

siempre tiene un elevado impacto emocional tanto en el

paciente y su familia como en su equipo terapéutico.(1)

La agonía es ya, sin embargo, la condición de declive final

en que el paciente morirá de manera inminente.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), por su parte

define cuidados paliativos como «el enfoque que mejora la

calidad de vida de pacientes y familiares que se enfrentan

a los problemas asociados con enfermedades amenazantes

para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento,

por medio de la identificación temprana y la impecable evalua-

ción y tratamiento del dolor y otros problemas físicos (como

úlceras cutáneas y heridas), psicosociales y espirituales».(2)

Los Cuidados Paliativos (CP), promueven una asistencia

a las personas en fases de enfermedad avanzada para evitar

la obstinación terapéutica y el abandono del paciente cuando

su curación no es posible. Este marco incorpora a los logros

de la medicina en su lucha contra la enfermedad, la atención

al sufrimiento cuando la muerte está próxima y la ayuda a

morir en paz, tal y como también proclama la Declaración de

la Asamblea parlamentaria del Consejo de Europa, sobre los

derechos de los enfermos terminales y moribundos.(3)

Los cuidados paliativos persiguen que se debe aliviar

el sufrimiento y el dolor de todos los seres humanos en la

medida de lo posible(4,5). Las intervenciones paliativas se

basan especialmente en cubrir las necesidades del paciente y

de la familia, más que en un plazo concreto de supervivencia

esperada.(6)

El cuidado de la piel de los pacientes con enfermedad en

fase terminal es un aspecto fundamental en la mejora de su

calidad de vida. Las situaciones de caquexia, inmovilidad y la

presencia de úlceras por presión, contribuyen a la aparición

de afecciones cutáneas que son causa de molestias físicas

y de trastornos en la autopercepción, siguiendo el patrón de

Marjorie Gordon. En la atención a los trastornos de la piel,

la prevención es un arma terapéutica esencial. El exceso

de humedad de la piel es una molestia para el paciente y

aumenta el riesgo de infecciones.(7,8)

El origen de desarrollo de UPP es multifactorial, pero

todos estos factores tienen en común que producen una

disminución del suministro sanguíneo a los tejidos debido, en

gran parte, por una presión prolongada sobre la piel y tejidos

blandos, aunque este tipo de lesiones también pueden ser

originadas por fuerzas de fricción o cizallamiento y por la

humedad. En el desarrollo de una lesión por presión se rela-

ciona la presión de un plano del cuerpo (generalmente zonas

Material and methods: A bibliographic review has been carried out in the work, in various bibliographic databases such as PubMed, EBSCOhost and Web of Science. To evaluate the novelty of the publications selected according to the inclusion criteria, the Price index was used.

Results: The five articles focused on the following points in common: Prevent the development / deterioration of the wound, correct or treat the cause, control related symptoms, provide psychosocial support, promote independence and quality of life. Wound evaluation includes: location, type, grade, and dimensions; wound bed characteristics, tissue types, exudate levels, bleeding, odor and pain, surrounding skin condition.

Conclusions: There is little literature that deals with symptom control and consensus on the treatment of pressure ulcers in the terminal patient. Production has been decreasing in recent years, so it needs to be boosted. The main producing countries are Anglo-Saxons, perhaps this discipline should be promoted from the societies of wounds. All authors agree on the need for symptom control, before the intention to heal the injury.

Keywords: Terminally illnes – Wound – Quality of life – Managment.

Figura 1. Imágenes de úlceras por presión más típicas en pacientes terminales.



de prominencias óseas) contra la superficie sobre la que se

apoya (como pueda ser una cama) y el tiempo que el tejido

soporta la carga, pudiéndose tolerar altas cargas en inter-

valos de corta duración, mientras que una presión baja o alta

en un largo periodo de tiempo sí que puede ocasionar pérdida

del flujo sanguíneo a la zona afecta.(9,10)

El término “Kennedy Terminal Ulcer” (KTU) se acuñó en

1983 por Karen Lou Kennedy; que trabajaba en un equipo de

cuidado de la piel, y se dio cuenta de que algunas personas al

sufrir un tipo determinado de UPP fallecían en un plazo apro-

ximado de dos semanas tras su aparición.

La KTU se describe como una úlcera roja, amarilla o negra

en forma de pera, mariposa, herradura o irregular, similar en

apariencia a una abrasión o ampolla, que puede aparecer

repentinamente (Figura 1). La úlcera se puede oscurecer rápi-

damente antes de demarcarse en cuestión de días; tiene las

características de una lesión temprana del tejido profundo y

puede progresar rápidamente a una úlcera en estadio II, III o

IV. Las úlceras por presión en general pueden desarrollarse

dentro de las 24 horas de la lesión de la piel y demorar hasta

5 días en presentarse. Según Kennedy las KTU se activan y

progresan rápidamente, a menudo en cuestión de horas.(9)

El objetivo es intervenir para prevenir el desarrollo de

úlceras por presión, y si el individuo tiene una úlcera preexis-

tente, mantener el progreso hacia el cierre de la herida

manteniendo siempre la comodidad del individuo(11).

Al final de la vida de los pacientes terminales, les ofer-

tamos unas intervenciones dirigidas a los síntomas; en este

caso, las manifestaciones cutáneas y sus consecuencias.

(Figura 2)

Los objetivos del presente artículo están redactados

conforme a la taxonomía de Bloom(19):

1. Conocer la última literatura sobre el mejor abordaje

de las UPP en el paciente terminal.

2. Evaluar la calidad y producción de dicha literatura.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente artículo elaboró la pregunta de investigación

mediante el método PICO, en el que la pregunta de investiga-

ción establecida fue ¿Cuáles son los principales consensos

sobre el tratamiento de las úlceras en el paciente terminal?

(TABLA 1).

En el trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica,

haciendo una búsqueda exhaustiva, objetiva y reproducible

de artículos originales sobre el tema en varias bases de

datos bibliográficos como son PubMed, EBSCOhost y Web of

Science. Aceptando artículos publicados en los últimos años

Figura 2. Úlcera terminal de Kennedy. Figura 3. Diagrama de flujo de la búsqueda bibliográfica.

Tabla 1. Método PICO para el desarrollo de la pregunta de investigación empleada.

P POBLACIÓN Pacientes Terminales

que, además tengan

ulceras por presión

I INTERVENCIÓN Abordaje correcto

de la úlcera en el

paciente terminal

C COMPARACIÓN Tratamiento úlceras

por presión el

paciente no terminal

O OUTCOMES (RESULTADOS) Métodos eficaces para

tratamiento de las

úlceras obetenidos

por consenso

internacional



(desde el 2000 al 2020). Se han especificado las palabras

claves, los años de revisión y el idioma, usando principal-

mente el inglés, pero también el español como aspectos para

mejorar el rendimiento de la estrategia de búsqueda y usando

los operadores boleanos AND, OR y NOT (Figura 3).

Para evaluar la novedad de las publicaciones seleccio-

nadas según los criterios de inclusión, se ha utilizado el índice

de Price, o índice bibliométrico(20) de obsolescencia que es la

proporción de las citaciones bibliográficas de más de cinco

años respecto del total; a mayor índice, más obsoletas son las

fuentes de las que “bebe” el artículo.

RESULTADOS

En el estudio se incluyeron cinco artículos de acuerdo con

los criterios de inclusión y exclusión.

Los cinco artículos encontrados muestran en su mayoría

un índice de Price alto, por lo que la mayoría de la bibliografía

que utilizan en sus artículos es mayor de cinco años. Esto

querrá decir que son bibliográficamente obsoletas, lo que se

debe a la escasez de publicaciones. (Figura 4)

Los autores de los artículos publicados aparecen refle-

jados en la Figura 5, siendo la más frecuente Jackie Stephen

Haynes.

Las dos principales revistas son International Journal of

Palliative Nursing y Nursing Standard (Figura 6).

DISCUSIÓN

Con el análisis realizado observamos que las publica-

ciones recogidas muestran una bibliografía obsoleta respecto

al momento de su publicación (índice Price alto). Esto puede

suceder por haber escasa literatura al respecto.

Diane Langemo, es una de las autoras más prolíficas en

cuidados paliativos pero la mayoría de sus artículos entraban

en el criterio de exclusión; al no tener pautas de abordaje.

Jackie Stephen Haynes, es nuestra autora más abundante, y

es miembro de la Wound Care Society.

Las publicaciones que más tratan sobre esta temática,

las úlceras en el paciente terminal; International Journal

of Palliative Nursing y Nursing Standard, son propias de la

enfermería en el paciente paliativo; aunque la tercera publi-

cación, Wound and Skin Care, va dirigida tanto a médicos

dermatólogos como a enfermeras. Esto es habitual ya que, el

tratamiento del paciente terminal, sobre todo con úlceras son

las destrezas propias de enfermería.

Los cinco artículos se centraban en los siguientes puntos

en común, para el abordaje de la úlcera.

1) Prevenir el desarrollo/ deterioro de la herida.

2) Corregir o tratar la causa.

3) Controlar los síntomas relacionados.

4) Brindar apoyo psicosocial.

5) Promover la independencia y la calidad de vida.

Figura 5. Número de artículos por autor estudiado. Evalúa que grado de compromiso tiene el autor con el tema a estudio.

Figura 6. Publicaciones más frecuentes en relación a las úlceras en el paciente terminal.

Figura 4. Porcentaje de citas obsoletas en cada artículo estudiado.



6) La evaluación integral de la herida incluye:

a. Localización, tipo, grado y dimensiones.

b. Características del lecho de la herida.

c. Tipos de tejidos.

d. Niveles de exudados, sangrado, mal olor y dolor.

e. Condición de la piel circundante.

El documento SCALE (Sibbald et al, 2009) propone que

para tratar la úlcera del paciente terminal, habrá que tenerse

en cuenta necesariamente la prevención, la prescripción, la

preservación y la paliación.(12-16) También hay que tener un

conocimiento especifico de la guía European Pressure Ulcer

Advisory Panel (EPUAP) de 2009, para el tratamiento de las

heridas del paciente paliativo que, con carácter general, se

ocupa de la etiología y de la evaluación de los riesgos gene-

rales del paciente, que puedan influir en el tratamiento y en

la causa de la herida. Habrá que adecuar la nutrición del

paciente y los cambios posturales que beneficien en mayor

medida tanto a la herida como al bienestar del paciente. Para

ello habrá que estudiar la mejor opción posible en cuanto a

superficies de soporte y control de presiones adecuadas. No

se debe olvidar, dice el documento, el control de la piel peri-

lesional.(15-18)

Respecto al imprescindible control de síntomas en estos

pacientes, los artículos insisten sin excepción, en el control

del mal olor, que causa angustia en el paciente, indica colo-

nización bacteriana y culpa, vergüenza y aislamiento social.

Habrá que controlar el exudado abundante de las heridas. El

síntoma más importante a controlar en cualquier caso es el

dolor, eliminando cualquier práctica inapropiada, y contro-

lando el posible daño nervioso.(13,16-18)

Los artículos confluyen también en la definición del

apósito ideal que, con carácter general habrán de tener alta

absorción y baja adherencia al lecho, ser de tamaño grande

que rebase tanto la herida como la piel perilesional inmediata,

y estar combinados con apósitos que controlen el mal olor. Se

habrán de combinar para tratar los síntomas múltiples.

CONCLUSIONES

1. Existe poca literatura en el que se aborde el control

de síntomas, y consensos sobre el tratamiento de las

úlceras por presión en el paciente terminal.

2. La producción ha ido decreciendo estos últimos años,

por lo que hace falta potenciarla.

3. Los principales países productores son anglosajones,

quizá habría que impulsar esta disciplina desde las

sociedades de heridas.

4. Todos los autores coinciden en la necesidad del

control de síntomas, antes de la intención curativa de

la lesión. •

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Caso ClínicoManifestaciones clínicas y manejo multidisciplinar de la Epidermólisis Ampollosa (EA) a propósito de un caso clínico


Manifestaciones clínicas y manejo multidisciplinar de la Epidermólisis Ampollosa (EA) a propósito de un caso clínicoMIRIAM ALONSO CARPIO*1, ALBERTO SÁNCHEZ GARCÍA1, ANA TRAPERO1, ANDREA VICENTE PARDO1, ALEJANDRO RUÍZ VALLS1, EVA Mª LÓPEZ BLANCO2

1RESIDENTE Y 2ADJUNTO DEL SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS – HOSPITAL UNIVERSITARIO Y POLITÉCNICO LA FE – VALENCIA

*Autor para correspondencia: [email protected]


La epidermólisis ampollosa (EA) o bullosa (EB) constituye un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por hiperfragilidad cutánea y de mucosas ante la fricción, por alteraciones en las proteínas que intervienen en la cohesión epidérmica y dérmica. Pese a que no existe un tratamiento curativo, los cuidados específicos de la piel para evitar la formación de flictenas, las curas de las heridas crónicas cuando ya han aparecido, la prevención y tratamiento de sinequias digitales y otras deformidades en manos y pies, así como la atención a las potenciales graves comorbilidades, son el pilar fundamental para mejorar la calidad de vida y la supervivencia de estos pacientes.

Palabras clave: Enfermedades hereditarias – Enfermedades raras – Epidermólisis ampollosa – Tratamiento.

Resumen

Clinical manifestations and multidisciplinary approach of Epidermolysis Bullosa: a case report

Epidermolysis bullosa (EB) is a group of inherited skin diseases characterized by defective epithelial cell adhesion leading to skin fragility and trauma-induced blistering. In the absence of a disease cure, avoiding injuries, promoting physiological healing of skin wounds, the prevention and treatment of digital synechiae and other deformities in the hands and feet and considering potential comorbidities are fundamental to ameliorate life conditions and prolong life expectancy.

Keywords: Hereditary diseases – Rare diseases – Epidermolysis bullosa – Treatment.

Abstract

INTRODUCCIÓN

La epidermólisis ampollosa (EA) o bullosa (EB) es una

dermatosis de causa genética, transmitida de forma autosó-

mica dominante (AD) o recesiva (AR). Constituye una patología

infrecuente, con una prevalencia estimada de diez personas

afectadas por cada millón de habitantes. En España, existen

actualmente unos 500 casos diagnosticados(1). Existe una

comunidad a nivel mundial, DEBRA International (Dystrophic

Epidermolysis Bullosa Research Association), que coordina y

aúna el trabajo de muchas asociaciones para el apoyo a la

investigación, y el cuidado de estos pacientes y sus familiares.

DEBRA Piel de Mariposa, en España, también forma parte de

esta red internacional.

La EA constituye un grupo heterogéneo de enfermedades

hereditarias caracterizadas por una marcada fragilidad de la

piel debido a alteraciones de las proteínas que intervienen

en la cohesión dermoepidérmica, hecho que da lugar a la

formación de ampollas y erosiones en piel y mucosas ante el

mínimo traumatismo (2). Se clasifican en tres grandes grupos

según el nivel en el cual se encuentra la proteína mutada y,

por tanto, en el que se producen las flictenas(3):

1) EA simple o epidermolítica (EAS), la más frecuente,

de herencia AD. La ampolla se localiza a nivel intrae-




pidérmico (en la capa basal), por mutaciones en los

genes 5 y 14 de las queratinas basales.

2) EA de la unión o juntural (EAJ), de herencia AR. Las

flictenas se localizan en la unión dermoepidérmica, a

nivel de la lámina lúcida, por mutaciones en los genes

de los hemidesmosomas como la laminina 5, integrina

a6b4 y el colágeno XVII.

3) EA distrófica o dermolítica (EAD), de herencia AD o AR.

Es la forma más grave y mutilante. Las ampollas se

encuentran en la dermis, producidas por mutaciones

del colágeno tipo VII, componente mayoritario de las

fibrillas de anclaje.

El diagnóstico de las EA se realiza en base a aspectos

clínicos, histopatológicos y genéticos. Se debe realizar una

exploración física detallada de todo el tegumento, mucosas,

uñas y pelo, así como realizar una biopsia de piel del borde

de una ampolla reciente. El estudio con microscopía óptica

o electrónica, y realizar técnicas de inmunofluorescencia y

otras pruebas genéticas, permiten el diagnóstico del subtipo

de EA(4).

En cada uno de los tres tipos se agrupan diversas pato-

logías con clínica y pronóstico diferentes, pero comparten

una característica común: la extrema fragilidad de la piel y

el dolor. En el caso particular de la EA distrófica, los suce-

sivos episodios de formación de ampollas, cicatrización y

fibrosis condicionan la aparición de deformidades discapaci-

tantes, especialmente en las manos y los pies. Las deformi-

dades típicas de las manos son la contractura en aducción

del pulgar, pseudosindactilia de los dedos y contracturas en

flexión de las articulaciones interfalángicas, metacarpofalán-

gicas y de la muñeca.

Es prioritario un enfoque interdisciplinar y el trabajo

coordinado de médicos, cirujanos, enfermeros, psicólogos y

fisioterapeutas, para ofrecer a los pacientes con EA un segui-

miento y tratamiento individualizado, atendiendo tanto a las

lesiones en la piel y mucosas como a su estado nutricional, la

potencial afectación de otros órganos y a las complicaciones

asociadas a esta patología(1).

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente mujer de 17 años

diagnosticada de EA distrófica recesiva en seguimiento por

el servicio de Cirugía Plástica Infantil desde su nacimiento.

Como antecedentes personales destacaban estenosis esofá-

gica y anemia ferropénica. Era portadora de una gastrostomía

percutánea. Presentaba sindactilia múltiple y contracturas en

flexión en ambas manos (figura 1). A los 15 años, se realizó

una corrección quirúrgica bilateral de las sindactilias, rese-

cando el tejido cicatricial y liberando los dedos, para conse-

guir una máxima extensión posible y una pinza útil. Se consi-

guió el cierre de las heridas mediante una matriz dérmica

artificial y autoinjertos de piel (figura 2). Se consiguió una

epitelización completa tras una pauta de curas sucesivas

mediante apósitos de gasa parafinada sobre los injertos y

apósitos de barrera antimicrobiana e hidrogeles sobre las

matices dérmicas. (figura 3).

DISCUSIÓN

Aunque actualmente no exista un tratamiento específico

para la EA, es esencial planificar determinados cuidados

diarios, en los cuales se debe implicar tanto al paciente como

a los familiares.

Es importante evitar traumatismos para no producir

lesiones. Es recomendable utilizar soluciones no citotóxicas

para el lavado de heridas como agua o suero fisiológico, y

emolientes tipo vaselina blanca para hidratar la piel y favo-

Figura 2. Tras conseguir la extensión de los dedos, se realiza la cobertura mediante injertos de piel parcial sobre un sustituto dérmico.

Figura 1. Sindactilia múltiple y contracturas en flexión de la mano derecha. Obsérvense las características de la piel, descamativa y poco elástica.



recer un ambiente húmedo que favorezca la cicatrización.

Para las curas, se pueden emplear antisépticos como clor-

hexidina no alcohólica, povidona yodada en gel o plata. El

empleo de apósitos no adherentes, con adhesivo de silicona,

espumas hidrocoloides o apósitos de vaselina para la cober-

tura de las heridas, fijados con vendaje de gasas y venda

elástica, así como el almohadillado de los puntos de presión,

disminuye el riesgo de provocar más heridas por el roce (2).

El óptimo manejo de las flictenas es fruto de controversia.

Existe evidencia a favor de la punción con aguja estéril y la

aplicación de presión sobre la ampolla para extraer el líquido

y disminuir la presión, dejando el techo intacto(5).

Pese a una adecuada higiene y manejo, la colonización

bacteriana de las heridas crónicas es frecuente. El Staphylo-

coccus aureus y la Pseudomona son los microorganismos más

frecuentemente involucrados. Ante un retraso en la cicatriza-

ción de las heridas, la apariencia de eritema, exudado, detritus

o mal olor se debe sospechar infección. Se pueden realizar

curas de baños con ácido acético diluido y aplicar antibiote-

rapia tópica. Los antibióticos sistémicos se deben indicar si

el paciente desarrolla fiebre y mal estar general, las heridas

son muy extensas o, por ejemplo, si existe exposición ósea(5).

El prurito y el dolor de etiología multifactorial (por heridas

recurrentes, por las curas, y/o de características neuropá-

ticas) son síntomas constantes que han de ser investigados y

tratados, pues afectan negativamente a la calidad de vida de

los pacientes y sus familiares(1).

Puede existir afectación a nivel de otros órganos, dada la

implicación de las mucosas. Algunas complicaciones deri-

vadas son las flictenas intraorales, anillos esofágicos, reflujo

gastro-esofágico, etc. Estas dificultan una adecuada alimen-

tación y nutrición, y, por consiguiente, un desarrollo óptimo.

Estos pacientes son firmes candidatos a la colocación de

sondas de Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG) para

asegurar una nutrición suficiente. Otras afecciones como

cardiomiopatías(6), anemia, erosiones corneales o anomalías

del esmalte dental y caries deben ser descartadas o contro-

ladas (2).

Debido a las continuas agresiones a la barrera epidérmica

y la inflamación persistente aparecen complicaciones como la

formación de cicatrices deformantes con fusión de los dedos,

contracturas en flexión y mano cerrada, pérdida de uñas, etc.

Se observan sobre todo en la EA juntural y distrófica.

Las úlceras crónicas pueden malignizar y desarrollarse

carcinomas de células escamosas de forma frecuente, con

un riesgo aumentado desde la adolescencia, y se caracte-

rizan por un comportamiento local más agresivo y una tasa

de metástasis alta, siendo una de las posibles causas de

muerte en estos pacientes(7). Se recomienda realizar biopsias

de las heridas que no epitelizan en tres meses, forman tejido

de granulación excesivo, ulceración, o aparece hipo-hiperes-

tesia. La detección y la exéresis quirúrgica precoz permitirá

una cirugía menos agresiva y tendrá un impacto positivo en

la supervivencia.

El tratamiento de las sinequias digitales y las contracturas

inicialmente es conservador, mediante ejercicios activos de

fisioterapia y rehabilitación(8). El uso de férulas diurnas y/o

nocturnas permiten evitar retracciones en la musculatura y

estructura ligamentosa. Se deben evitar siempre vendajes

que mantengan los dedos juntos, ya que se acelerarían las

fusiones digitales. Para prevenirlas, es de utilidad realizar

vendajes que mantengan los dedos separados, mediante

venda elástica autoadherente o venda tubular de tejido elás-

tico.

La cirugía se reserva como último recurso para casos de

fusiones y contracturas severas muy discapacitantes. El plan-

teamiento quirúrgico será diferente e individualizado según la

deformidad existente en las manos, siempre atendiendo a las

preferencias y preocupaciones del paciente, y se continuará

el tratamiento de fisioterapia y rehabilitación. En general, el

objetivo será la reconstrucción de una mano lo más funcional

posible, conseguir la separación de la primera comisura para

obtener una pinza por oposición útil y la máxima extensión

posible de los dedos, con una estética aceptable. Sin embargo,

la recidiva de las flictenas, sinequias y deformidades es

la norma, por lo que la intención será retrasar la cirugía lo

máximo posible(8).

Para la cobertura cutánea, se pueden emplear cultivos de

queratinocitos, con una tasa de prendimiento baja y un incierto

papel en el desarrollo ulterior de carcinomas, o autoinjertos

de piel parcial o total, difíciles de obtener, tanto por la escasez

de zonas donantes sanas, como por la separación patológica

de la dermis de la epidermis en el momento de la extrac-

ción. Los sustitutos dérmicos, como por ejemplo una matriz

de colágeno bovino y glicosaminglicanos con una lámina de

silicona, permiten mejorar la calidad de las cicatrices, pues

Figura 3. Adecuada epitelización de la piel de la mano, capacidad para la flexo-extensión de los dedos, una función de la pinza correcta y una estética aceptable.



ayudan a formar una matriz dérmica más resistente, dismi-

nuyen la pérdida de fluidos, protegen las estructuras nobles y

de los traumatismos, disminuyendo la sensación dolorosa(5).

CONCLUSIÓN

La epidermólisis ampollosa es una entidad poco frecuente

que precisa ser conocida por los profesionales de la salud

para poder ofrecer el cuidado más delicado y eficaz, y así

mejorar la calidad de vida de los pacientes. En el caso parti-

cular de la EA distrófica, los pacientes sufren deformidades en

las manos debido a los episodios repetidos de traumatismos,

flictenas y cicatrices. La cirugía se indica en última instancia,

cuando la pérdida de funcionalidad de la mano compromete

la independencia del paciente, una vez ha fracasado el trata-

miento fisioterápico. •

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ampollosa distrófica recesiva. Cirugía Plástica. 2014;24(2):106-112.

Bibliografía

La imagen del mesHemimandibulectomia derecha por osteosarcoma con reconstrucción de colgajo osteocutáneo microvascularizado de peroné, fascitis

necrotizante zona dadora


Paciente de 57 años, con deformidad mandibular que ha

aumentado de tamaño en los últimos meses, anterior biopsia

compatible con displasia fibrosa, acude a consultas externes

de cirugía maxilofacial, donde se programa nueva biopsia de

mandíbula resultando compatible con osteosarcoma grado

III. En la cirugía se realiza hemimandibulectomía derecha con

vaciamiento ganglionar cervical y reconstrucción simultánea

con colgajo osteocutáneo microvascularizado de peroné

izquierdo, sin incidencias. En el postoperatorio presenta

complicaciones en la zona dadora del colgajo, extremidad

inferior izquierda y verbaliza dolor intenso, observando,

edema, eritema, hipertermia y flictenas. La herida presenta

exudado hemático, se le realiza cultivo con resultado de Ente-

robacter Cloacae, realizándose desbridamiento quirúrgico

por mala evolución, con resección del tejido necrótico y ober-

tura de fascias; con tratamiento antibiótico.

Hemimandibulectomia derecha por osteosarcoma con reconstrucción de colgajo osteocutáneo microvascularizado de peroné, fascitis necrotizante zona dadoraZAMORA-CARMONA F1, GORCHS-VEGA L2, COSTA-VENTURA H3

1ENFERMERO CLÍNICO CONSULTA EXTERNA CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA – 2ENFERMERA CLÍNICA CONSULTA EXTERNA DERMATOLOGÍA Y MAXILOFACIAL – 3ENFERMERA GESTORA ÁMBITO AMBULATORIO – PARC TAULÍ HOSPITAL UNIVERSITARI – INSTITUT D’INVESTIGACIÓ I INNOVACIÓ PARC TAULÍ I3PT. – UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA – SABADELL – ESPAÑAAutor para correspondencia: [email protected]

Recibido: 17 de septiembre de 2019– Aceptado: 9 de febrero de 2020

Figura 1 A y B. Defecto en la pierna y cobertura con colgajo sóleo.


La imagen del mesHemimandibulectomia derecha por osteosarcoma con reconstrucción de colgajo osteocutáneo microvascularizado de peroné, fascitis necrotizante zona dadora


El paciente estuvo en la Unidad de Críticos postquirúr-

gicos, y es dado de alta a hospitalización sin signos de infec-

ción.

En un segundo tiempo, se le realiza colgajo de rotación del

sóleo con cobertura casi completa.

Se deriva a Consulta de Enfermería para curas con Terapia

de Presión negativa (TPN) hasta una granulación óptima para

poder realizar un injerto de piel libre.

No presentó complicaciones del injerto libre de piel y en

pocas curas la epitelización fue óptima.

Al finalizar la radioterapia disminuyo las molestias en la

piel y en la boca, mejorando el gusto.

Actualmente, el paciente está dado de alta de curas de

enfermería, tiene controles por COT y Maxilofacial, en espera

de evolución y decisiones de Oncología.

El paciente tiene una buena calidad de vida y está muy

satisfecho por la asistencia y trato recibido por parte del

equipo multidisciplinar. •

Figura 1 A y B. Defecto en la pierna y cobertura con colgajo sóleo.

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Normas de publicaciónRevista de la Sociedad Española de Heridas

La revista HERIDAS Y CICATRIZACIÓN es el Órgano Oficial de la Sociedad Española de Heridas (SEHER) y tiene como finalidad la publicación de temas originales relacionados con las heridas en cualquiera de sus formas y está dirigida a todos los profesionales sanitarios interesados en este tema.

La revista HERIDAS Y CICATRIZACIÓN se publica con una periodicidad trimestral con cuatro números anuales. De forma excepcional el comité de redacción puede publicar números adicionales en forma de suplemento.

Los trabajos serán enviados por correo electrónico a la dirección:[email protected]

LA REVISTA HERIDAS Y CICATRIZACIÓN PUBLICA ARTÍCULOS EN RELACIÓN A LAS SIGUIENTES SECCIONES• Estado actual de: Se trata de artículos de revisión sobre temas relevantes

y de actualidad en cualquier campo relacionado con las heridas.• Mi experiencia multidisciplinaria en: Artículos en los que se expondrá

la experiencia de trabajo en equipo en el abordaje de diferentes tipos de heridas.

• Artículos originales: En relación a trabajos de investigación básica o clínica relacionados con las heridas, cicatrización.

• Caso clínico: Artículos sobre casos clínicos de interés.• La imagen: Se publicarán imágenes de interés relacionadas con

procesos mórbidos de heridas.

El contenido de los artículos, la procedencia de las ilustraciones o fotografías son responsabilidad del autor. Ni la empresa que edita la revista, ni el Comité Editorial se hacen responsables del material publicado, ni tampoco apoyan o garantizan cualquier de los productos que en forma de publicidad aparezcan anunciados.

Los trabajos recibidos serán remitidos a los revisores que se asignen y tras oír su consejo se considerará el trabajo aceptado, para revisar o rechazar, informándose al autor de la decisión tomada. Cada número de la revista se editará según acuerdo del Comité de Editorial con artículos aceptados siguiendo las recomendaciones de los revisores correspondientes. El Comité Editorial puede acordar, por razones técnicas, la reducción del trabajo, así como la disminución del número de fotos y/o gráficas. En este caso se comunicará al autor para saber si acepta o declina la publicación. Los trabajos pueden llevar al final el comentario científico de uno o varios especialistas en el tema. Dicha opinión no implica vinculación por parte del comité de redacción.

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La revista HERIDAS Y CICATRIZACIÓN se adhiere a las normas establecidas por los «Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas», editadas por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (antes «Grupo Vancouver»).

CONFLICTO DE INTERESESLos autores tienen la obligación de comunicarnos por escrito cualquier

apoyo financiero y conflicto de intereses que tengan relacionados con el artículo publicado en la revista HERIDAS Y CICATRIZACIÓN.

Conflicto de intereses: estarán mencionados en el artículo publicado. (Ej: financiado por..., pago a la institución, becas, regalo de mercancías: medicamentos, equipamiento, gastos de viaje, testimonio de experto, consultoría,honorarios).

REMISIÓN DE TRABAJOSLos trabajos remitidos en español vendrán mecanografiados en

programa informático de procesador de texto Word (Windows) en página adaptada a DIN A4 (210x297) con 3 cm en sus márgenes superior, inferior, derecho e izquierdo, mecanografiado a doble espacio, con una fuente de letra ARIAL y un tamaño de fuente de 12. Las ilustraciones deberán ser en color y formato JPG ó TIFF.

En la remisión se adjuntará una carta en la cual se manifieste por parte del autor que el trabajo no ha sido publicado ni enviado a otra revista. En caso de enviar fotos relacionadas con pacientes, además se adjuntará una carta certificando el primer autor que ha conseguido el permiso de publicación por parte de los pacientes.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Página inicialConstará de título completo en español y en inglés. Relación de autores

con nombre y dos apellidos. Centro de trabajo de todos los firmantes. Nombre del autor y dirección electrónica con el que se mantendrá correspondencia. En caso de haber recibido ayudas o subvenciones que hayan sido utilizadas en la realización de trabajo, se indicarán al pie de página.

Resumen del trabajoEn la segunda página se enviará un resumen en español y traducido

al inglés con un contenido entre 200 y 400 palabras. No se admiten abreviaturas, siglas o referencias bibliográficas. Podrá dividirse en secciones (material y métodos, resultados, etc.). Se incluirán «palabras claves» en un máximo de cuatro y según la lista del Medical Subject Headings del Index Medicus.

El trabajoPublicado en español, debe observar las normas de ortografía

y sintaxis propias del idioma. El contenido debe ser claro y conciso, en relación al tema expuesto. No se aconseja el uso de abreviaturas o siglas. En caso de uso debe, la primera vez que aparezca reflejado el término, ser escrito en su totalidad y entre paréntesis las siglas, pudiéndose utilizar posteriormente. Ejemplo: Epidermal Growth Factor (EGF), Factor de Crecimiento Epidérmico (FCE).

En el texto se distinguirá• INTRODUCCIÓN: Se describirán las bases de conocimiento en relación

al trabajo.• MATERIAL Y MÉTODO: De forma clara y con detalle se hace referencia

al material empleado (pacientes, animales de experimentación) y las técnicas realizadas. En las técnicas estadísticas se describirá el programa informático y el tratamiento aplicado.

• RESULTADOS: los datos cuantitativos se deberán incluir en tablas o gráficas para evitar sobrecargar el texto. Las tablas y gráficas se numerarán por orden de citación en el texto. Se llevará una numeración diferente para tablas y otra para gráficas.

• DISCUSIÓN: Concisa, se hace referencia a los hallazgos encontrados y compararlos con los referidos por otros autores.

• CONCLUSIÓN: debe ser breve y clara.• AGRADECIMIENTOS: Se nombrará aquellas personas o instituciones

que hayan colaborado en la realización del trabajo.

BibliografíaLas citas bibliográficas se incluirán en el texto entre paréntesis y

superíndice, numeradas en orden de aparición y con arreglo a la siguiente sistemática: Artículos de revistas: Se incluirán dos apellidos y las iniciales del nombre de todos los autores del trabajo. El título del trabajo, las iniciales de la revista y el año, volumen y número de página inicial y final. Ejemplo: García Sánchez LA, González Rodríguez, Pérez Giménez RA, Vicente Esteban J. Heridas crónicas del adulto. Heridas, 2010; 15: 127-135.

Libros: Salido J. Tratado de heridas. St. Louis: Quality Medical Publising, Inc., 1987: 435-449.

Capítulos de libros: López Ruiz P, García Fraile J. Tratamiento de heridas crónicas. En Pérez S. Manual de Heridas. Vol III. Editor: Richard H. Gelberman. Ed.J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1890: 1275-1299.

Artículos en formato electrónico: se citarán igual que el artículo de revista, incluyendo además la dirección electrónica de la revista.

IlustracionesLas fotografías remitidas en formato JPG o TIFF corresponderán con

las originales y no se procesarán por ningún programa de tratamiento de imágenes que retoque o mejore la calidad de las mismas. En caso de fotografías denominadas «antes y despué » se tomarán en la misma posición y lugar y con la misma intensidad lumínica. Las microfotografías deberán tener al margen una barra de escala que nos permita saber cual es su tamaño. Los dibujos deberán ser originales y realizados en tinta en blanco y negro o en color, preferentemente en tinta china, escaneados y remitidos en formato JPG o TIFF. A continuación de la bibliografía y en una página aparte se escribirá la relación numérica y su leyenda correspondiente a las fotografías y dibujos. En caso de reproducir material gráfico debe obtenerse el permiso del autor y citar su procedencia.

Tablas y GráficasCada tabla y cada gráfica debe de ser presentada en una sola página.

Estas se numerarán por separado unas de otras. Tablas: Enmarcadas en liso y sin sombras se presentarán sin líneas interiores ni horizontales ni verticales. En el pie se pone el orden que ocupa en número romano (Tabla I) y el comentario. Gráficas: Deben remitirse en color evitando el blanco gris y negro, de forma que se observe claramente los distintos sectores de la gráfica. En la base de la gráfica se colocará el número de orden (Gráfica 1). Seguido del título de la gráfica y de los comentarios que precise.

ESTADO ACTUAL DE/MI EXPERIENCIA MULTIDISCIPLINARIA ENSe deja a la libre elección de los autores el diseño de estos trabajos.

Se respetará el modo de citación bibliográfica indicado para los artículos originales.

CASOS CLÍNICOSSe realizará una breve exposición del caso clínico y las pautas de

tratamiento seguidas indicando los motivos de elección de las mismas así como el resultado obtenido.

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