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HISTORIAL DE SALUD DE ADULTO

Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Fecha:

Razón principal para su visita de hoy:

¿Dónde recibía atención MÉDICA antes? (médico/proveedor de salud anterior):

¿Dónde recibía atención DENTAL antes? (dentista anterior):

En las últimas dos semanas le han molestado: ¿Poco interés o placer en hacer cosas? Sí No

¿Se siente mal, deprimido o desesperado? Sí No

Verificación de síntomas: Marque la casilla (✔) y/o circule cualquier síntoma persistente que ha tenido en los últimos meses. Lea

cada sección y marque la casilla “ningún problema” si no ha tenido ninguno de los síntomas mencionado. Anote cualquier síntoma.

General Respiratorio Gastrointestinal Psiquiatría __ Inexplicable perdida/aumento de peso __ Inexplicable fatiga/debilidad __ Se duerme durante el día mientras está sentado (a) __ Fiebre, escalofríos __ Ningún problema

__ Alteración respiratoria durante el sueño __ Tos que produce sangre __ Tos/sibilancias __ Ronquidos fuertes __ Dificultad para respirar con esfuerzo __ Ningún problema

__ Acidez/reflujo/indigestión __ Sangre o cambio en el movimiento intestinal __ Constipación __ Ningún problema

__ Ansiedad/estrés/irritabilidad __ Problemas de sueño __ Falta de concentración __ Ningún problema

Piel Hematológico/Linfático Ojos Alergia/Inmunológico __ Nuevo o cambio en un lunar __ Sarpullido/picazón __ Ningún problema

__ Ganglios inflamados __ Hematomas con facilidad __Ningún problema

__ Cambios en la visión __ Dolor en los ojos/enrojecimiento __ Ningún problema

__ Fiebre del heno/alergias __ Infecciones frecuentes __ Sistema inmunológico débil __ Ningún problema

Neurológico Genitourinario Oídos/Nariz/Garganta Mujeres Únicamente __ Dolor de cabeza __ Pérdida de memoria __ Desmayos/mareos __ Entumecimiento/hormigueo __ Andado inestable __ Caídas frecuentes __ Ningún problema

__ Goteo de orina __ Sangre en la orina __ Orinar de noche o aumento en la frecuencia __ Secreción; pene o vagina __ Preocupación con la función sexual __ Ningún problema

__ Hemorragia nasal __ Problemas para tragar __ Dolor de garganta frecuente __ Ronquera __ Pérdida de audición __ Zumbido en los oídos __ Ningún problema

__ Síntomas pre-menstruales(hinchazón, cólico, irritabilidad) __ Problemas con periodos menstruales __ Bochornos __ Sudoraciones nocturnas __ Ningún problema

Cardiovascular Musculo esquelético Endocrino Senos/Mama __ Dolor/malestar de pecho/tórax __ Palpitaciones(latidos cardiacos rápidos o irregulares) __ Ningún problema

__ Dolor de cuello __ Dolor de espalda __ Dolor muscular/articular __ Ningún problema

__ Sensibilidad al calor a al frio __ Ningún problema

__ Nódulo en la mama o dolor __ Secreción del pezón __ Ningún problema

MEDICAMENTOS: ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

Por favor anote (o muestre sus propios registros impresos) todos los medicamentos, con o sin receta, vitaminas, remedios caseros, pastillas anticonceptivas, hierbas, inhaladores, etc. Utilice el reverso de este formulario si necesita más espacio.

Anticoagulantes Dietéticos o suplementos herbales Historia de terapia con aspirina

Historia de terapia con esteroides Medicamentos para osteoporosis Marque aquí sí ha anotado más

NO TOMA MEDICAMENTOS

MEDICAMENTOS DOSIS (por ej. mg/píldora)

¿CUÁNTAS VECES POR DÍA?

MEDICAMENTOS DOSIS (por ej. mg/píldora)

¿CUÁNTAS VECES POR DÍA?

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¿Alguna alergia o intolerancia a los medicamentos?(incluya el tipo de reaccion):_________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ ¿Es usted alérgico a lo siguiente?

Látex Sí No No sé Metales Sí No No sé Anestesia local Sí No No sé Yodo Sí No No sé

Ibuprofeno Sí No No sé Sulfa/Sulfito Sí No No sé Codeína Sí No No sé Aspirina Sí No No sé

Penicilina Sí No No sé Otros ANTIBIÓTICOS Sí No No sé Otro _____________________ Ninguno

ANTECEDENTE MÉDICO: ¿Tiene ahora (actual) o ha tenido (pasado) cualquiera de las siguientes condiciones?

CONDICIÓN CÓDIGO ACTUAL PASADO CONDICIÓN CÓDIGO ACTUAL PASADO Síndrome de déficit atencional

Gota M10.9

Abuso de alcohol/drogas F10.10/f19.10 Condición ginecológica (endometriosis)

N80.9

Alergia- ambiente/comida J30.9/T78.40XA Condición ginecológica (fibromas) D25.9

Anemia D64.9 Condición ginecológica (otro)

Aneurisma Ataque cardíaco/infarto I50.9

Ansiedad F41.9 Soplo cardíaco

Artritis(Osteoartritis) M19.90 Defecto del corazón o de la válvula cardíaca

Artritis (Reumatoide) M06.9 Hepatitis tipo A B15.9

Asma J45.909 Hepatitis tipo B B16.9

Problemas de vejiga o renales Hepatitis tipo C B17.10

Trastorno hemorrágico

Presión arterial alta I10

Coágulo de sangre (pierna) I82.409 Alto colesterol E78.0

Coágulo de sangre (pulmón) I26.99 Historia de sangrado abundante

Transfusión de sangre—otra complicación

T80.89XA ¿Si está infectado con VIH, tiene SIDA?

Nódulo en mama N63 Síndrome de intestino irritable K58.9

Cáncer de mama C50.919 Reemplazo de articulación - ¿Cuándo?

Cáncer de colon C18.9 Enfermedad/falla renal crónica N18.9

Medicamento para cáncer (quimioterapia)

Cálculos renales N20.0

Cáncer otro tipo Enfermedad hepática K76.9

Cáncer de ovario C56.9 Presión arterial baja

Cáncer de próstata C61 Migraña G43.909

Marcapasos Prolapso de la válvula mitral

Cataratas H26.9 Osteoporosis M81.8

Dolor de pecho/angina

Neumonía J18.9

Varicela B01.9 Próstata (agrandamiento) N40.0

Pólipo en el colon K63.5 Psoriasis L40.9

Metahemoglobinemia congénita

Tratamiento psicológico

Enfermedad de las arterias coronarias

I25.10 Terapia de radiación

Depresión F32.9 Problemas respiratorios

Diabetes (adquirida de adulto) tipo 2

E11.9 Fiebre reumática

Diabetes (adquirido de niño) tipo 1

E10.9 Convulsiones/epilepsia

Divertículos K57.32 Sinusitis

¿Tiene tuberculosis activa?

Apnea del sueño G47.30

¿Está infectado con VIH?

Necesidades especiales

Desorden alimenticio (anorexia, bulimia, etc.)

Ulcera gástrica K25.9

Enfisema J43.9 Derrame cerebral I63.9

Fracturas (huesos quebrados) Tobillos hinchados

Cirugía de derivación gástrica - ¿Cuándo?

Tiroides alta (hiperactiva) Hipertiroidismo

E05.90

Reflujo gastroesofágico (acidez)

K21.9 Tiroides baja (hipo activa) Hipotiroidismo

E03.9

Glaucoma

Otro (lista): ¿Alguna vez ha sido hospitalizado? □ Sí □ No Si afirmativo, fecha: _____________ ¿Motivo de hospitalización? ____________________________ ¿Tiene alguna discapacidad? □ Sí □ No Si afirmativo, ¿Necesita algún tipo de alojamiento especial? □ Sí □ No Si afirmativo, por favor especifique:____________________________________________________________________________________________

¿Tiene osteoporosis? □ Sí □ No Si afirmativo , por favor responda las siguientes preguntas:

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1- ¿Está tomando o tiene programando comenzar a tomar cualquiera de los siguientes medicamentos, Aledronato (fosomax) o Risedronato (actonel) para la osteoporosis o enfermedad de Paget? □ Sí □ No

2- Desde el 2011, ¿se ha tratado o está actualmente programado para comenzar tratamiento bisfosfonatos intravenosos (Areida o Zometa) para el dolor óseo, hipercalcemia o complicaciones esqueléticas derivadas de la enfermedad de Paget, mieloma múltiple o cáncer metastásico? □ Sí □ No

ANTECEDENTE ODONTOLÓGICO ¿Sangran sus encías cuando se cepilla los dientes o usa hilo dental?

Sí No No sé ¿Tiene dolor de oído o dolor de cuello? Sí No No sé

¿Son sus dientes sensibles a lo frio, caliente, dulce, o presión?

Sí No No sé ¿Le suena o tiene molestias en la mandíbula? Sí No No sé

¿Tiene dolor o malestar dental? Sí No No sé ¿Aprieta o rechina los dientes? Sí No No sé ¿Quedan atrapados alimentos o el hilo dental entre sus dientes?

Sí No No sé ¿Tiene llagas o ulceras en la boca? Sí No No sé

¿Tiene alguna perforación o joyas orales? Sí No No sé Hábitos orales (morder uñas, apretar/tensionar mandíbula, etc.)

Sí No No sé

¿Padece de boca seca? Sí No No sé ¿Usa dentaduras o parciales? Sí No No sé ¿Ha tenido algún tratamiento periodontal (encías)?

Sí No No sé ¿Participa en actividades recreacionales? Sí No No sé

¿Ha tenido alguna vez tratamiento ortodóncico (frenos)?

Sí No No sé ¿Juega deportes de contacto? Sí No No sé

¿Se blanquea los dientes? Sí No No sé ¿Utiliza protector bucal al practicar deportes de contacto?

Sí No No sé

¿Ha tenido problemas asociados con tratamientos dentales anteriores?

Sí No No sé ¿Alguna vez ha tenido una lesión grave en la cabeza o boca?

Sí No No sé

¿Cuántas veces se cepilla los dientes al día? ______________

¿Cuántas veces usa hilo dental al día? _______________

¿Qué le parece su sonrisa? _____________________________________________________________________________________________

¿El agua de su casa esta fluorizada? Sí No No sé

¿Bebe agua embotellada o filtrada? Sí No No sé Si afirmativo, ¿con que frecuencia? Circule uno: A diario Cada semana Ocasional

¿Cuántas porciones de 8 onzas al día bebe de las siguientes bebidas? 100% jugo____ Bebidas de frutas o deportivas (Gatorade)____ Soda/gaseosa____ Agua____ Leche entera____ Bebidas energéticas (Rockstar, Monster)____ Leche baja en grasa o descremada ____

Fecha de su último examen dental:__________________________________

¿Qué le hicieron en esa cita? ____________________________________

Fecha de la última radiografía dental:____________________________________________

¿Algún médico o dentista le ha recomendado tomar antibióticos antes de un tratamiento dental? Sí No No sé

Nombre del médico o dentista que le dio esa recomendación: Teléfono:

HISTORIA FAMILIAR –Indique que pariente ha tenido la siguiente enfermedad (padres y hermanos son más importantes)

¿Es adoptado o no conoce de su historia familiar? Sí No Enfermedad

Mad

re

Pad

re

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Herm

anas

Ab

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Ab

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aterna

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Enfermedad

Mad

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matern

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Otro

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No se sabe nada significante No se sabe nada significante

Abuso de alcohol Diabetes (de niño) tipo 1

Alzheimer/demencia Desorden genético (esplique)

Asma Enfermedad del corazón

Enfermedad autoinmune Alta presión arterial/Hipertensión

Problemas de sangrado o coagulación

Colesterol alto

Cáncer de mama Hipotiroidismo/enfermedad de la tiroides

Cáncer del colon Uso de drogas ilegales

Cáncer de ovario Enfermedad renal (riñón)

Cáncer de próstata Migraña

Cáncer de otro tipo Osteoporosis

Depresión/suicidio/ansiedad Uso indebido de medicamentos prescritos

Diabetes (de adulto) tipo 2 Ataque cardíaco/ACV

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OTROS PROBLEMAS DE SALUD

Uso de tabaco: Cigarros Sí No Nunca (si nunca ha fumado, por favor seguir a la sección referente al uso de alcohol) Fecha que dejo de fumar_________ ¿Cuántos años fumo? ___________ ¿Aproximadamente cuantos paquetes al día?_______ # de años:_______ Otros productos de tabaco:

Pipa Puro Rapé Tabaco de mascar □ Cigarros electrónicos

Ejercicio: ¿Hace ejercicio regularmente? □ Sí □ No ¿Qué tipo de ejercicio? _______________________________________ ¿Cuánto tiempo? (min) ______________ ¿Con qué frecuencia? _____________ ¿Cómo calificaría su dieta? □ Buena □ Aceptable □ Pobre ¿Le gustaría asesoramiento sobre su dieta? □ Sí □ No

Uso de alcohol: ¿Bebe alcohol? Sí No

# de bebidas por semana__________ Cerveza Vino Licor

¿Alguna vez ha estado en tratamiento por abuso de alcohol? Sí No Si afirmativo, ¿qué fecha?____________ ¿Dónde?__________________________________

Uso de drogas: ¿Usa marihuana o drogas recreativas? □ Sí □ No Si afirmativo, fecha del ultimo uso: _______________________ ¿Algunas vez a utilizado agujas para inyectarse drogas? □ Sí □ No Si afirmativo, fecha del ultimo uso: _______________________ ¿Tiene antecedentes de abuso de medicamentos con receta? □ Sí □ No Si afirmativo, fecha del ultimo uso: _______________________ ¿Alguna vez ha s estado en tratamiento por el uso indebido de drogas?

Sí No Si afirmativo, fecha:____________ Lugar:______________________________

Actividad sexual: ¿Está actualmente involucrado sexualmente? Sí No

¿Sus parejas sexuales son/han sido? Masculinos Femeninas

Método anticonceptivo: Condón Píldora Diafragma Vasectomía

Otro ¿Tiene antecedentes de enfermedades de transmisión sexual? □ Sí □ No ¿Tiene antecedentes de abuso sexual? □ Sí □ No Si afirmativo, por favor explique:_____________________________________

Seguridad: ¿Utiliza casco de bicicleta? □ Sí □ No ¿Siempre utiliza los cinturones de seguridad? □ Sí □ No ¿Su hogar tiene detector de humo? □ Sí □ No Si tiene armas en su casa, ¿están bajo seguro? □ Sí □ No ¿Es la violencia en el hogar una preocupación para usted? □ Sí □ No

Historia de salud de la mujer: Número de embarazos:_________ Número de nacimientos vivos: ______ Fecha de la última menstruación si todavía menstrua: ______________ Edad cuando inicio su periodo:_______________ Edad de su último periodo: ______________________

¿Está embarazada? Sí No Fecha de parto: __________________

Estado civil: □ Soltero/a □ Casado/a □ Divorciado/a □ Viudo/a □ Pareja Nombre de conyugue/pareja: ________________________________________ Número de hijos _______ Las edades si son menos de 18 años _____________ # de nietos ________ # de bisnietos ________ ¿Quién vive con usted? ____________________________________________

Actividades de recreación, participación en grupos, religión, trabajo voluntario, viajes recientes: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Ha completado una directiva anticipada para la atención de salud, testamento vital o POLST (órdenes para el tratamiento del sostenimiento de vida)?

Sí No

Si afirmativo, ¿nos ha proporcionado una copia? Sí No

Nivel de educación: Menos de secundaria (high school) Diploma de secundaria (high school) o GED Algo de universidad o escuela vocacional Grado profesional Grado más alto completado: ___________________

Ingreso familiar anual: __________________

_____________________________________________ __________________________________ Firma Fecha