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Abordatge de la incontinència fecal des de la consulta de digestiu: estudi fisiològic i mesures terapèutiques.
Dra. Vega López, Ana Belé[email protected]
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Continencia / defecación
2
Ángulo anorectal
Canal anal (3-4 cm) alargado
Ángulo anorectal
Canal anal acortado
MPR relajado
MPR contraído
CONTRACCIÓN MÚSCULO PUBORECTAL EVITAR DEFECACIÓN
CONTINENCIA
DEFECACIÓN
esfinter anal interno esfinter anal externo
CONTRACCIÓN DIAFRAGMÁTICA
CONTRACCIÓN PARED ABDOMINAL
DESCENSO SUELO PÉLVICO
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Inervación
3
Médula espinal
VOLUNTARIA
Simpático
ParasimpáticoNervio pudendo
Vias reflejas intrínsecas (S. entérico)
Vias reflejas extrínsecas (N. pudendo, SI-IV)
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Incontinencia fecal
Pérdida recurrente involuntaria de materia fecal ó gases a través del ano.
Epidemiología:
- prevalencia global población adulta 2-17%*
- mujeres (63 %), edad avanzada >65 (30%), institucionalizados (25 %)
- alteración significativa de la calidad de vida
- alto consumo de recursos sanitarios (9711 dólares/anuales)*
*Nelson R, Norton N, Cautley. Community-based prevalence fo anal incontinence.JAMA 1995;274:559-61.
*Borrie MJ, Davidson HA. Incontinence in institutions:costs and contributing factors. Can Med Assoc J 1992;147(3):322-8.
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Tipos IF
• Incontinencia fecal pasiva
• Incontinencia fecal de urgencia
• Manchado postdefecación
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6
múltiples factores
anamnesis y exploración
evaluación funcional
plantear un tratamiento adecuado
Estudio sistemático IF
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Evaluación del paciente
• Exploración física
• Inspección perineal
• Tacto rectal
7
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Gravedad
Escala de Wexner de incontinencia fecal.
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*
Farmacológicas (eritromicina, digoxina, metformina)*
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Consejos dietéticos
• ↓ sustancias estimulantes de la motilidad intestinal
• cafeina
• nicotina
• alcohol
• factores dietéticos que producen diarrea
• Lactosa
• Fructosa
• sorbitol
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Fibra dietéticaINSOLUBLEMetilcelulosa
cápsulas 2/8 horasSalvado de trigo
Efecto directoAgua atrapada
Incremento masa
fecal(volumen-peso)
SOLUBLEPlantaben sobres ©1/12h
Cenat© 10 gr/12 h
Agua atrapada+
FermentaciónAGCC
Disminución consistencia
heces+ tránsito intestinal
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Normalización hábito intestinal
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Cremas barrera
• Toallitas húmedas
• Óxido de Zinc (Mitosyl©, Bepanthol©, Denenes©)
• Loción de calamina (Kalamina©, Calmoseptina©)
• Pasta al agua (Eryplast©, Avene pediatril©)
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Tratamiento farmacológico
• Loperamida. Fortasec©(2-4 mg, 30’ antes comidas), Salvacolina ©.
• Codeína fosfato. Perduretas© 50 mg comp.
• Resincolestiramina sobres©, Efensol©.
• Amitriptilina
• Supositorios glicerol, laxantes orales, enemas de limpieza (Casen©,
Evacuante lainco©).
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20
Monitor+ Procesador Gastrotact©.
Manometría anorectal
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21
Sonda perfil
Sonda R.I.A
Sistema perfusión contínuo H20 destilada (0.1 ml/min) Synmed©
Manometría anorectal
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22
Balloon
Balloon
Syringe 100 ml
1000 ml
STERILEWATERBAG
P1 P2 P3 P4
P1 P2 P3 P4
PressureTransducers
Perfusion Set 4
Capillaries
Catheter
Colocación enema limpieza (Casen©) 2 h. antes.Decúbito lateral izquierdo.
Duración prueba: 45-60 ‘
Preparación para la prueba
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23
Medición presión de reposo/contracción del: Esfinter anal interno & externo
Evaluación maniobra defecatoria
habilidad funcional
Determinar la compliance/ integridad sensitiva rectal
Utilidad clínica manometría anorectal
Determinar integridad reflejos sacros
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24
Registro
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25
Markers
Menu
Tools
Automatic Analysis
Registro
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26
Markers
Menu
Tools
Automatic Analysisand Results
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27
0 0 :0 0 :0 5 0 0 :0 0 :1 0 0 0 :0 0 :1 5 0 0 :0 0 :2 0
m m H g
8 0
6 0
4 0
2 0
0
m m H g
8 0
6 0
4 0
2 0
0
m m H g
8 0
6 0
4 0
2 0
0
m m H g
8 0
6 0
4 0
2 0
0
R e s tin g P re s s u re
R e6 .0
R e s tin g P re s s u re
R e s tin g P re s s u re
R e s tin g P re s s u re
Hipotonía esfinteriana
Retirada Estacionaria
presión basal E. A. Ilongitud canal anal (2-5 cm)
insuficiencia esfinteriana(rotura/degeneración)
daño inervación motora
ambos
Presión basal canal anal (50-60 mmHg)
Simetría
I. F pasiva
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Maniobra de contracción
28
00:00:05 00:00:10 00:00:15 00:00:20
mmHg
80
60
40
20
0
mmHg
80
60
40
20
0
mmHg
80
60
40
20
0
mmHg
80
60
40
20
0
Squeeze Pressure
Sq3.0
Squeeze Pressure
Squeeze Pressure
Squeeze Pressure
Hipotonía esfinteriana
incremento presiónduración
simetría
alteración musculatura anal(rotura/degeneración)
neuropatía pudendo
ambos
presión contracción voluntaria máxima
función E.A.E+MPR
I. F de urgencia
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Vias reflejas intrínsecas
29
Balloon
Balloon
Syringe 100 ml
1- 2”3- 5”
50 mlRP
IS
ES
cmH2O
Time
30 ml 40 ml 50 ml
Inflation Reflex Inhibitory Reflex
10-20”
Amplitude
Duration
10-20”
Reflejo recto-anal inhibitorio (R.I.A)
S. ENTÉRICO (plexo mientérico)
Hirschprung
Neuropatía visceral
Ausencia R.I.A
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Reflejo de la tos. Arcos reflejos sacros (N. pudendo, SII-IV)
Ausencia reflejo tos
30
00:00:05 00:00:10 00:00:15 00:00:20
m m H g
80
60
40
20
0
m m H g
80
60
40
20
0
m m H g
80
60
40
20
0
m m H g
80
60
40
20
0
C ough P ressure
C o3
C ough P ressure
C ough P ressure
C ough P ressure
Vias reflejas extrínsecas
P intra-rectal
Contracción E.A.E
lesiones medulares
(plexo sacro,cauda equina)
afectación pudenda(traumatismo obstétrico,neuropatía -DM, alcohol-)
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31
Balloon
Balloon
Syringe 100 ml
Primer volumen de distensión rectal que el paciente puede distinguir hasta el máximo volumen tolerable.
0 = no sensación, 1 = primera sensación , 2 = sensación constante/urgencia, 3 = sensación tolerable max.
Volume ml 30 40 60 90 120 150 180 200 220 240 260 280
Sensation 0 1 1 2 2 2 3
Sensibilidad rectal
Hipersensibilidad → IF urgencia
Hiposensibilidad → Manchado postdefecación
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32
Balloon
Balloon -50ml
Syringe 100 ml
Push
Maniobra defecatoria
compresiónabdominal
relajación esfinteriana
Debilidad musculatura abd.
Dificultad expulsiva
Relajación incompleta EAE
Disinergia defecatoria
Evacuación incompletaManchado post-defecación
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Técnica terapéutica basada en laRehabilitación muscular activa.
Observando el monitor yescuchando las señales auditivas elpaciente obtiene un Feedback deinformación que le permite ajustar supensamiento y su comportamiento .
Objetivo: mejorar disfunción delsuelo pélvico enseñando al paciente acambiar algunas respuestas fisiológicas.
Biofeedback anorectal
Motor
Anal kanalS2S3S4
Descending
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Ejemplo Biofeedback de fuerza
35
Capturamos
● Trazado (Relajación, contracción)1) Espera incial2) Tiempo de respuesta �2 s 3) Duración4) Nivel alcanzado5) Tolerancia6) Number of repetitions
● Sonido
1 2 3
54
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36
Evaluación del paciente edad, motivación, habilidad
Datos manométricos.
Criterios de selección
Hipotonia esfinteriana EAI/EAE
Sensación rectal alterada
Disinergia defecatoria
Biofeedback fuerza
Biofeedback sensibilidad
Biofeedback coordinación
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37
1º sesión en el gabinete
Enseñar ejercicios domiciliarios
Sesiones de seguimiento en el gabinete. Evaluar el progreso
Modificamos el nivel de dificultad
Más ejercicios domiciliarios
Sesiones de seguimiento en el gabinete. Evaluar el progreso
Modificamos el nivel de dificultad
4-6 sesiones 40-60 min. a las 6 sem, 3 y 6 m
1. Incrementar la contracción muscular y la duración
2. Mejorar el umbral de sensación de llenado rectal
3. Coordinar entre sí ambas acciones
Biofeedback anorectal
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Norton. C, Kamm M.A .Anal sphincter biofeedback and pelvic floor exercises for faecal incontinence in adults-a systematic review. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1147-1154.
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• Respuesta terapéutica
• ↓ 50-90 % de los episodios de IF.
• Éxito del biofeedback radica en que el paciente no tenga más de un episodio de incontinencia durante dos semanas y durante la última semana no reporte incontinencia.
• Factores de respuesta (denervación parcial del N. pudendo ódefectos esfinterianos mínimos)
• Factores de no respuesta (hiposensibilidad rectal)
• Ningún estudio ha reportado efectos adversos
39
Biofeedback
Norton. C, Kamm M.A .Anal sphincter biofeedback and pelvic floor exercises for faecal incontinence in adults-a systematic review.Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1147-1154.
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Puntos clave
• Tratamiento conservador médico-dietético junto con el biofeedback
consigue resultados excelentes.
• Consultas especializadas con amplía experiencia (estrategias
médico-quirúrgicas “avanzadas”)
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Sphincter and Abdominal Muscle activity
I try to Contract or relax my Sphinctersand keep my Abdominal Wall Relaxed !
Dra. Vega López, Ana Belé[email protected]
D.UE. Dolores [email protected]
Gràcies.