reeducación perineal con técnicas de...

Reeducación perineal con técnicas de biofeedback

L N Gallo1, F L Vera1, G A Juri 1,2, R Valfré2,3 , V Montenegro1,2 y V M Spoturno1

1UNC, Universidad Nacional de Córdoba, Facultad Ciencias Exactas Físicas y Naturales,Av. Vélez Sarsfield 161, Córdoba, Argentina.2UNC, Universidad Nacional de Córdoba, Facultad Ciencias Médicas. Haya de la Torre s/n, Córdoba, Argentina.3Hospital Universitario Maternidad Nacional de Córdoba, Universidad Nacional de Córdoba, Facultad Ciencias Médicas. Córdoba, Argentina.

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Resumen. Actualmente la población femenina argentina mayor de 45 años se ve amenazada por un problema que es la incontinencia urinaria. Este factor acarrea inconvenientes tanto psicológicos como de adaptación social. Se propone una investigación sobre la tensión muscular sostenida y la correcta plasticidad perineal para mantener la continencia con la adecuada transmisión de presiones como así también la morfología de las estructuras de la micción. La reeducación de los músculos del periné se realiza en forma mínimamente invasiva con la aplicación de técnicas de neuroestimulación. Se propone un modelo por el cual la utilización de técnicas de bio retroalimentación “biofeedback” mejoran el tono muscular en reposo y la coordinación en la contracción muscular para estabilizar la uretra y mantener de esta forma la continencia de la orina durante el esfuerzo, con la intención que la mujer tome conciencia de la contracción perineal y aprenda a realizarla de manera correcta. Palabras clave: vejiga, incontinencia urinaria, reeducación muscular, biofeedback

1. Introducción

La vejiga, órgano perteneciente al sistema urinario [1] (figura 1), esta sostenida por un conjunto de músculos llamado periné o suelo pélvico. Esta última estructura anatómica presenta diversidad en forma y tamaño al paso de los años. La incontinencia surge como motivo principal debido al desgaste o pérdida de la tensión característica de estas fibras musculares que sostienen no sólo a la vejiga sino también útero y parte del intestino (figura2). Ésta pérdida influye tanto a nivel psicológico cómo de adaptación social. Existen dos grandes clasificaciones [2] que resulta muy útil a la hora de un correcto diagnóstico y posterior tratamiento. Se diferencia la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) provocada por la insuficiencia en el esfínter uretral o también por debilidad de las estructuras que soportan la uretra (piso pélvico). La pérdida de orina se produce por la apertura del esfínter uretral de manera involuntaria (figura 2). En la incontinencia de urgencia (IUU) aparece el deseo inmediato de orinar y se produce la pérdida involuntaria de orina durante o después de la sensación de urgencia. Aparece por la contracción inadecuada de la vejiga por la hiperactividad de músculos pertenecientes a la zona perineal se verifica tanto de manera diurna como de nocturna. Bajo estas circunstancias es donde el ingeniero biomédico propone sistema por el cual brinde la posibilidad de corregir esta disfunción mediante un tratamiento aplicando técnicas de bioretroalimentación o “biofeedback”. Éstas técnicas nos permiten la corrección o la reeducación de los músculos basándose en la señal existente, es decir, mediante un sensor [3] (electrodo) se toma la señal muscular se la evalúa y de acuerdo a los resultados se determina un tratamiento. Se dice que el diseño de un sistema de biofeedback para incontinencia urinaria es multidisciplinario ya que abarca diversas áreas para el desarrollo, tanto ginecología como urología participan en forma activa con el ingeniero biomédico para implementar una técnica mínimamente invasiva que permita la comodidad y seguridad del paciente. Se pretende proyectar la idea de aplicar conocimientos para disminuir la incontinencia, innovando y tratando de abarcar profesionales de distintas áreas para

XVIII Congreso Argentino de Bioingeniería SABI 2011 - VII Jornadas de Ingeniería Clínica Mar del Plata, 28 al 30 de septiembre de 2011

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situarnos bajo un ojo critico que facilita las posibilidades de hacer físicamente posible la implementación. De esta manera la ingeniería biomédica quiere demostrar una vez mas la continua influencia que presenta en el campo hospitalario mediante el diseño e implementación de aplicaciones que promueven como principal objetivo la salud y comodidad de pacientes femeninos.

Figura 1. Sistema de control de la vejiga feminina, músculos encargados del control de la orina. [4]

Figura 2. Enfoque directo a los músculos que intervienen en la contención de la orina, detalle músculos del esfinter. [4]

2. Materiales y Métodos

2.1 Causas de debilidad del suelo pélvico

Los motivos de debilidad y pérdida en la musculatura del suelo pélvico pueden ser de diversas fuentes entre las cuales podemos nombrar:

I.Embarazo: Período por el cual el suelo pélvico presenta cambios debido a las funciones fisiológicas del útero que expande su tamaño, es decir, que existe un estiramiento de las fibras correspondientes al sostén de los órganos genitourinarios.

II.Post-Parto: Se contiene a la paciente que realice actividades para mantener la tonicidad muscular por el cual recupera en forma precoz la capacidad de las fibras de sostén. Éstos ejercicios no suelen realizarse en forma correcta por lo que aparecen desgastes en la tonicidad debido a la falta de movilidad.

III. Falta de estrógenos: La falta de éste tipo de hormonas posibilita la generación de debilidad perineal que predispone la existencia de incontinencia. La clasificación dependerá de acuerdo a la gravedad.

IV. Pérdida de conciencia en la zona perineal. Éste aspecto es una influencia directa de la paciente ya que al paso de los años no se realiza ningún ejercicio para prevenir la incontinencia se toma conciencia de la gravedad del caso cuando ya se pierde líquido de manera involuntaria.

2.2 Objetivos de la reeducación perinealEntre los objetivos que se persiguen, podemos nombrar:

I. Mejorar o conseguir la continencia, es decir, lograr un correcto control de los músculos. La continencia sería el primer objetivo a cumplir por parte del sistema de biofeedback, cabe destacar que dependerá del plan de ejercicios proporcionado por el profesional de salud e inclusive la intensidad con la cual se efectúan. Siempre y cuando todo éste análisis se base en un correcto diagnóstico conforme el porcentaje dañado del conjunto muscular.



II. Reforzar la musculatura estriada. Éste aspecto señala la capacidad de la paciente de fortalecer la zona dedicada al sostén de los órganos genitourinarios. Cómo se nombro anteriormente se deberá tener cuidado al efectuar los ejercicios ya que el peor enemigo de la paciente será el prolapso vaginal en un caso muy grave. Pero cómo siempre hay que tener en cuenta las consecuencias extremas es mejor señalar y advertir lo importante de saber cómo realizar los ejercicios dedicados a fortalecer los músculos pelvicos. Al realizar repeticiones controladas según análisis de un estudio similar [5] se detectó una mejora considerable frente a otras técnicas invasivas. III. Mejorar la vascularización local. La vascularización del periné está dado por la arteria pudenda interna[1] rama de la arteria hipogástrica la cual es rama de la aorta. Ante la presencia de incontinencia de cualquier tipo se modifica o se daña la vascularización a nivel local provocando cambios fisiológicos, por lo tanto, al realizar el tratamiento mediante biofeedback no sólo se busca eliminar la incontinencia sino también permitir la correcta vascularización de los órganos genitourinarios.

IV. Obtener un desempeño sexual aceptable. Al padecer de incontinencia la paciente tiene problemas para desempeñarse de manera adecuada durante el acto sexual.

La diversidad de causas que pueden generar incontinencia femenina permite plantear un determinado objetivo recuperar la firmeza y sostén de los músculos pélvicos. Para cumplir con dicha tarea se debe diferenciar un periné sano de uno en deterioro, eso se puede observar en la figura 1, 2. Allí podemos apreciar cuando el periné se encuentra en condiciones desfavorables, pudiendo éste provocar un prolapso, el cual es considerado como una lesión anatómica o funcional en la cual se produce el descenso o caída de vejiga útero o recto. El origen de esta patología corresponde a situaciones en donde la paciente ha tenido un elevado estiramiento de las fibras lo que determina una flacidez en las tensiones (parto, pre parto, post parto). Pero del 100% de la población también se ve afectada por el debilitamiento con el paso de los años sin necesidad de haber dado a luz. Para poder evitar éste proceso en cadena se pretende mediante electrodos descartables, del tipo 3M, obtener la señal de los músculos encargados de generar la contracción y relajación de los esfínteres lo que permite analizar el estado en el que se encuentra el conjunto de músculos del piso pélvico o pelviano. Existen diferentes tipos de electrodos dependiendo del paciente al cual se aplica (adulto o pediátrico), en nuestro caso es una población de mujeres adultas por lo que utilizarán electrodos de tamaño considerable para ésta aplicación. El principal objetivo del biofeedback es la corrección y el aprendizaje, por parte del paciente, a realizar correctamente ejercicios que promuevan fortalecer los músculos perineales encargados del sostén de uréteres entre otras funciones. La inminente ayuda que nos otorga visualizar la señal de éstos músculos (al contraer o relajar) permite al profesional a cargo transmitir al paciente la manera adecuada de realizar el ejercicio en curso destinado a disminuir la incontinencia aplicando técnicas mínimamente invasivas. Por estos motivos el objetivo de la reeducación perineal mediante biofeedback propone una autocorrección por medio de la paciente de los músculos del suelo pélvico.

Figura 1. Suelo pélvicodeteriorado, propenso a generar un prolapso vaginal o rectal. [4]

Figura 2. Suelo pélvico en buen estado: los músculos tienen una tensión correcta. [4]



2.3 Tratamientos

2.3.1 Programa de ejercicios de contracción

Entre los cuales podemos nombrar:

- Ejercicios de Kegel [6]

- Biofeedback [7]

- Electroestimulación [8]

2.3.1.1 Ejercicios de Kegel

Kegel (1951) fue el primero en introducir el programa de ejercicios de los músculos del suelo pélvico para eliminar la incontinencia urinaria. La práctica de estos ejercicios es relativamente fácil y puede ser realizada en cualquier momento. Igualmente cabe aclarar que esta actividad esta bajo la responsabilidad del propio paciente, que por lo general pierde conocimiento de la aplicación correcta y no se observa ningún resultado. Éste es un problema típico ya que los ejercicios fueron creados con el objetivo de evitar la constante supervisación de un profesional. En la mayoría de los pacientes se recupera el tono muscular y se fortalece la zona muscular pélvica, lo que permite mantener la tensión de sostén. Sin embargo se pierde el beneficio de estos ejercicios ante la falta de practica, abandono por no obtener resultados inmediatos, en fin se debe tener en cuenta la capacidad de la realización para tomar conciencia.

2.3.1.2 Biofeedback

El biofeedback o bioretroalimentación está compuesto por la palabra “bio” (vida) y feedback retroalimentación. Entonces bioretroalimentación permite una aplicación la cual puede registrar y corregir diversidad de señales proveniente de nuestros cuerpos mediante el sensado de la misma en tiempo real. Las señales dependen de qué necesitamos registrar o medir ya sea temperatura, contracción muscular, pH, etc. En nuestro caso se refiere al obtener una señal emg [9] (electromiógrafica) verificando contracción o relajación muscular, procesarla y compararla con patrones específicos para tal fin. De acuerdo a los resultados, se le pide o no al paciente que realice determinados ejercicios conforme se observa la señal se determina el análisis. De esta manera puede ir controlando como contraer de manera eficaz los músculos mediante una interfaz supervisada por un profesional. En efecto el paciente es capaz de ver su propia mejoría al contener la micción. Los efectos secundarios que puede producir la propia corrección no son para nada contraproducentes al contrario crean la posibilidad que la misma paciente aprenda como y cuántas repeticiones aplicar de los ejercicios de kegel. Éstos ejercicios como se nombró anteriormente permiten la posibilidad de reforzar el suelo pelviano para mantener la tensión que soportan los esfínteres.Tipos de Biofeedbak:

-Biofeedback-video. El sistema de video permite la visualización del ejercicio y la ejecución adecuada del mismo, presenta una verdadera aplicación para poder atrapar al paciente con determinados procesos interactivos.

-Biofeedbak-EMG. Es el sistema más utilizado en recuperación y reeducación perineo-esfinteriana. Los electrodos de superficie y/o internos (vaginal o rectal) captan los cambios de presión muscular. Esta información es transformada en una señal luminosa o sonora. Trabaja con dos canales (dos electrodos: endocavitario y de superficie), uno que capta la señal de contracción de los grupos musculares perineales y el otro canal capta la señal de relajación abdominal.

-Biofeedbak-manométrico. Puede ser por aire (perineómetro de Kegel o similares) o por agua (aparatos de urodinámica).

-Biofeedback-térmico. Utilizado en tratamientos por disfunciones sexuales, y se utilizan electrodos que captan cambios de temperatura en la zona subsidiaria de tratamiento.



Figura 3. Ubicación de los Electrodos EMG, y un sensor más BFB, se utiliza como referencia de señal (biofeedback) [4]

2.3.1.3 Electroestimulación

La electroestimulación propone la contracción pasiva de los esfínteres uretrales y de la musculatura perineal al aplicar una corriente eléctrica que circula através de la pared vaginal o anal. El objetivo es estimular a nivel de las raíces sacras S1, S2, S3 las cuales inervan el esfínter que rodea a la uretra también el elevador del ano y el suelo de la pélvico. Se obtiene como resultado un acto reflejo por parte del paciente lo cual esta contraindicado cuando el suelo está desnervado. Se han realizado estudios en este aplicación y se obtuvieron buenos resultados en el incremento de la presión uretral al cierre mejorando la incontinencia urinaria.

2.4 Biofeedback como elección de tratamiento

En base a lo mencionado y bajo un análisis de la situación se propone desarrollar un sistema mediante la técnica de biofeedback basándonos en una futura implementación. La técnica de biofeedback mediante electrodos que registren la actividad de los músculos pélvicos implica verificar la respuesta ante determinadas condiciones. Una señal electromiográfica (EMG) es proporcionada ante la contracción o relajación de los músculos pelvianos. Al obtener esta señal nos permite hacer un análisis de recuperación y filtrado para determinar la respuesta. Un aspecto importante al tener en cuenta es que se deberá tener especial cuidado con esta información ya que se encuentra muy expuesta a señales indeseadas que modifican los datos. En un sistema de procesamiento de señales, lo más importante es la adquisición de datos, es decir, que sensores se usarán para obtener los datos y donde serán colocados. Ante la mala ubicación obtendremos una medición incorrecta por este motivo hay que analizar bien los grupos musculares que conforman el piso pélvico para saber donde colocar dichos sensores. (figura 4). En la figura 5 se observa otra clase de sensor, de tipo vaginal. Éste último proporciona datos indispensables ya que está en directa relación con el interior de la vagina brindado una señal más específica. Al verificar la relación costo beneficio, se optó por el electrodo descartable antes que el sensor vaginal. Esto no quiere decir que sea descartado el sensor vaginal, al contrario en un futuro cuando la plataforma esté funcionando correctamente se podría trabajar en conjunto para así discriminar señales unas de otras teniendo buenas referencias musculares. Los requisitos fundamentales para obtener una señal para su futuro análisis implica cumplir con todo el material esterilizado. Una vez que ya tenemos la señal filtrada se va a proceder a introducirla en una plataforma que identifique los cambios al contraer o expandir



los músculos perineales. De manera visual se podrán ver los cambios y efectuar una alarma a la hora de realizar los ejercicios de kegel de manera incorrecta. Básicamente es un dispositivo capaz de generar la reeducación del músculo pélvico y brindarle más fortaleza para evitar la incontinencia.

Figura 4. Electrodos 3m para sensar señal EMG. [8]

Figura 5. Sonda vaginal , otro tipo de sensor. [9]

2.4.1 Tratamiento de señal

La señal EMG, recibe un determinado tratamiento, ya que presenta un valor muy pequeño de tensión entonces es necesario una correcta amplificación, cómo así también de filtrado. Circuitos especializados denominados amplificadores de instrumentación cuentan con la ganancia suficiente cómo para proporcionar dicha amplificación (cerca de 5000). Considerando que su rango de voltaje va desde 0 a 6 mV su frecuencia entre 50 y 150Hz, la adquisición de la información y el filtrado tiene que ser lo suficientemente correcto cómo para no perder datos ni menos añadir ruido o señales indeseadas. El análisis y detalles de la conversión analógica a digital será comentada en los posteriores trabajos relacionados con el presente, cómo así también el microprocesador seleccionado para realizar dicha tarea. Éste trabajo implica un estudio profundo de cada componente que va a interactuar en la paciente para otorgarnos la mejor calidad de señal ya que será una influencia directa para el diagnóstico del profesional. [10]

3. Conclusiones

En este trabajo se pone en evidencia la capacidad del ingeniero para poder establecer relaciones multidisciplinarias que incluyen a profesionales de distintas áreas. Estamos capacitados para ofrecer a los pacientes nuevos equipos basados en conocimientos adquiridos, estableciendo fundamentos seguros a la hora de realizar la implementación. Para una aplicación futura se quiere tener una plataforma capaz de mostrar una visualización interactiva al paciente de que músculos esta contrayendo o relajando para tener una terapia de recuperación que estimule el aprendizaje. Al momento de implementar un sistema capaz de prevenir una incontinencia crónica se pensó en varios prototipos de productos ya existentes en el mercado. Ante la necesidad de tener dispositivos que permiten el desempeño correcto ante diversas situaciones nos proponemos comenzar con un proyecto que incluye el planeamiento y desarrollo en una plataforma amigable tanto para el paciente como para el profesional. Primeramente se tiene en mente un dispositivo que se encuentre en el consultorio especialista para aplicarlo y obtener resultados sobre la recuperación pélvica. Luego si se logra un éxito considerable realizar un dispositivo portátil vía bluetooth que le informe al paciente cuando esta realizando en forma incorrecta los ejercicios de kegel con vibraciones o sonidos especiales.



4. Referencias

[1] Latarjet L R 2005 Anatomía Humana edicion 4, 2 1541 1566

[2] Walters M D 2008 Uroginecología y cirugía reconstructiva de la pelvis 165 190

[3] Rull M 2007 Biomecánica clínica de las patologías del aparato locomotor 18 20

[4] Fuente: National Kidney and Urological Diseases Information Clearinghouse

[5] Gómez MF , Silva Abuín JM, García Criado FJ, Geanini Yagüez A, Urrutia Avisrror M. 2008 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo con Biofeedback perineal con electrodos de superficie - Servicio y Cátedra de Urología. Departamento de Cirugía. - Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario de Salamanca. Universidad de Salamanca.

[6] Sierra J M , González E R, Bocarno Fajardo G, Silmi Moyano A y Estevez R L Recuperación y reeducación perineal - Cátedra y Servicio de Urología Hospital clínico San Carlos. Madrid.

[7] Wein A J, Kavoussi L R, Novick A C, Partin A W , Peters C A Campbell - Walsh Urologia 2130 2137.

[8] Gowitzke B A y Milner M 2007 El cuerpo y sus movimientos: bases científicas 316 320.

[9] Pleguezuelos E y Meri A 2008 Atlas de Puntos Clave Musculares en la Práctica Clínica 204 208

[10] Prutchi D y Michael N 2005 Desing and Development of Medical Electronic Instrumentation 1 250



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