vasodilatadores y tratamiento de la angina de pecho
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Angina de Pecho, causas, tratamiento.TRANSCRIPT
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VASODILATADORES Y TRATAMIENTO
DE LA ANGINA DE PECHO
Cap. 12
Dulce Pulido
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Cardiopatía isquémica es el cuadro cardiovascular
más frecuente en países desarrollados.
La angina de pecho trastorno más frecuente que
proviene de isquemia hística.
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Nitratos órganicos – Nitroglicerina
Antagonistas de conductos de calcio. Antagonistas B.
Causas frecuentes:
Angina de esfuerzo o clásica – obstrucción ateromatosa de vasos coronarios.
Angina vasoespástica o variante – Espasmo en vasos coronarios.
Prinzmetal
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Angina inestable – los episodios de angina
acaecen en el reposo y se advierten cambios en el
carácter, frecuencia y duración del dolor
retroesternal.
Tratamiento a largo plazo – fármacos
hipolipemiantes. Estatinas.
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FISIOPATOLOGÍA DE LA ANGINA
Elementos determinantes de la necesidad de
oxigeno por el miocardio
Las necesidades de oxígeno del miocardio son
grandes, se extrae, 75% oxigeno útil, incluso en
situaciones donde no hay sobrecarga.
Frecuencia del latido, contractilidad del
corazón, presión arterial o volúmen ventricular.
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FACTORES DETERMINANTES DEL FLUJO ARTERIAL
CORONARIO Y EL APORTE DE OXÍGENO AL
MIOCARDIO
El flujo sanguíneo coronario – relación directa con la
presión de perfusión y duración de la diástole.
La corriente coronaria es inversamente proporcional a la
resistencia del lecho coronario.
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FACTORES DETERMINANTES DEL TONO
VASCULAR
El tono de arteriolas y venas interviene en la
generación de ‘’cargas parietales’’ del miocardio.
Tono arteriolar – Resistencia vascular periférica –
Presión arterial.
Tono venoso – rige la capacidad de la circulación
venosa.
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FARMACOLOGÍA BÁSICA DE FÁRMACOS
UTILIZADOS PARA TRATAR LA ANGINA
Nitratos y nitritos:
Ésteres polialcohólicos simples de ácidos nítrico y
nitroso.
Nitroglicerina
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FARMACOCINÉTICA
El hígado tiene una reductasa de nitratos orgánicos.
Vía sublingual
La nitroglicerina y el dinitrato de isosorbida se absorben en vía eficaz.
Duración total del efecto 15 a 30 min
Otras vías de administración de nitroglicerina: Transdérmica y vestibular
Nitrito de amilo y nitritos: volátiles.
Compuestos de nitrato sin cambios – Vida Media 2 a 8 minutos.
Metabolitos desnitratados – Vida media más larga (3 h)
El metabolito 5-mononitrato de isosorbida – activo – oral – mononitrato de isosorbida. Biodisponibilidad del 100%.
Excreción: riñón
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FARMACODINÁMICA
A. Mecanismo de acción en músculo liso
Nitroglicerina es desnitratada por glutatión S-
transferasa.
Ión nitrito -> oxido nítrico
Son frecuentes las respuestas reflejas autónomas,
desencadenadas cuando se administran dosis
hipotensoras.
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B. Efectos en órganos y sistemas
1.- Músculo liso vascular: el resultado directo
primario de una dosis eficaz de nitroglicerina es la
relajación intensa de venas, incrementa la
capacidad venosa y decremento de la precarga
ventricular.
Efectos comunes de la nitroglicerina y el nitrito de
amilo son pulsaciones en la arterial temporal y una
cefalea pulsátil que tal vez dependa de pulsaciones
de arterias meníngeas.
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2.- Otros órganos con músculo liso –
Bronquios, tubo digestivo, vías genitourinarias.
Nitrito de amilo y nitrito de isobutilo
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3.- Acción en plaquetas óxido nítrico estimula guanililciclasa en plaquetas.
4.- Efectos adversos – el ión nitrito reacciona con la hemoglobina -> metahemoglobina.
Grandes dosis de nitritos: seudocianosis, hipoxia hística y muerte.
Nitrito sódico
Cianometahemoglobina tiosulfato sódico
Metahemoglobinemia azul de metileno hidroxicobalamina
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EFECTOS TÓXICOS Y TOLERANCIA
A. Efectos adversos agudos – Hipotensión
ortostática, taquicardia y cefalea pulsátil.
El glaucoma no muestra empeoramiento.
Los nitratos se encuentran contraindicados en
casos de hipertensión intracraneal.
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B. Tolerancia – El contacto ininterrumpido a altas
concentraciones de nitratos se observa a veces en
la industria quimica, en particular con la
manufactura de explosivos.
Enfermedad del Lunes – Mareo transitorio y dolor de
cabeza.
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C. Carcinogenicidad de derivados de nitratos y
nitritos – Nitrosaminas, combinación de nitratos y
nitritos con aminas.
Las nitrosaminas se encuentran en el humo del
tabaco y cigarrillos.
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MECANISMOS DEL EFECTO CLÍNICO
A. Efectos de los nitratos en la angina de esfuerzo
– Disminuir el retorno venoso al corazón y el
decremento resultante en el volumen intracardiaco.
Disminuye la Presión arterial, presión
intraventricular y volumen ventricular izquierdo.
Administración de nitrato por vía
intracoronaria, endovenosa o sublingual.
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B. Efectos de los nitratos en la angina variante –
Relajación de músculo liso de arterias coronarias
C. Efectos de los nitratos en la angina inestable:
Incremento del tono de vasos coronarios y de la
necesidad de oxigeno por el miocardio
desencadena angina de reposo.
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USO CLÍNICO DE LOS NITRATOS
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Otros nitrovasodilatadores –
El nicorandil es un éster del nitrato de nicotinamida
con propiedades dilatadoras de las arterias
coronarias normales.
Aminora la precarga y poscarga
Brinda protección al miocardio, a través del pre
acondicionamiento, por activación de los conductos
cardiacos K ATP.
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FÁRMACOS QUE ANTAGONIZAN LOS
CONDUCTOS DE CALCIO
Verapamil (fue fruto de sintetizar análogos más
activos de la papaverina)
Nifedipina – prototipo de la familia de
dihidropiridinas de antagonistas de conductos de
calcio
Gran efecto de primer paso
Verapamil y diltiazem se utilizan por vía
endovenosa
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FARMACODINÁMICA
A. Mecanismo de acción – Conducto de calcio de
tipo L Predomina en músculo del corazón y de fibra
lisa
Nifedipina y otras dihidropiridinas
El bloqueo se puede revertir simpaticomiméticos
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B. Efectos en órganos y sistemas –
1.- Músculo liso -> Muchos tipos de músculo liso dependen de la penetración de calcio transmembrana para mostrar tono en reposo y respuestas contráctiles normales.
En el árbol vascular, las arteriolas son más sensibles que las venas
Las mujeres -> sensibles a la acción hipotensora del diltiazem
Dihidropiridinas tienen efectos mayores en el músculo liso vascular…. (diltiazem y verapamil)
Nimodipina es selectiva por vasos cerebrales
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2.- Miocardio: La generación de impulsos en el nudo sinoauricular y en el nudo auriculoventricular puede bloquearse con los antagonistas de los conductos de calcio.
3.- Músculo estriado: Sin efecto
4.- Vasoespasmo e infarto cerebrales después de hemorragia subaracnoidea: La nimodipina tiene mayor afinidad por vasos cerebrales y aminora la morbilidad después de hemorragia subaracnoidea.
Verapamil: accidente cerebrovascular
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5.- Otros efectos: Interfieren en el acoplamiento de estímulo/secreción en glándulas y terminaciones nerviosas.
Verapamil: inhibe la liberación de insulina en seres humanos
Bloquea la P-glucoproteína encargada del transporte de fármacos ‘’exógenos’’ fuera de las células cancerosas.
Investigación en animales tratamiento de la osteoporosis, trastornos de la fecundidad y anticoncepción en varones, modulación inmunitaria e incluso esquistosomiasis
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EFECTOS TÓXICOS
Depresión grave de la función cardiaca que incluye paro del corazón, bradicardia, bloqueo auriculoventricular e insuficiencia cardíaca.
Nifedipina de acción inmediata peligro de infarto al miocardio en sujetos hipertensos
Dihidropiridinas agravan el peligro de trastornos cardiacos adversos en sujetos con hipertensión, con diabetes o sin ella.
Otros efectos: hiperemia facial, mareos, náuseas, estreñimiento y edema periférico.
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MECANISMOS DE EFECTOS CLÍNICOS
Los tejidos de nudos sinoauricular y auriculoventricularcompuestos de células de respuesta lenta y que son dependientes de calcio, son afectados extrordinariamente por el verapamil.
El verapamil y diltiazem disminuyen la conducción del nudo auriculoventricular y son eficaces para tratar la taquicardia supraventricular de reentrada y aminorar las respuestas ventriculares en la fibrilación o flúterauriculares.
Nifedipina no tiene efecto en la conducción auriculoventricular
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USOS CLÍNICOS DE ANTAGONISTAS DE
CONDUCTOS DE CALCIO
Hipertensión
Taquiarritmias supraventriculares
Eficacia moderada en: migraña, miocardiopatía
hipertrófica, fenómeno de Raynaud
Nifedipina eficacia moderada en parto prematuro. No
disminuye la conducción auriculoventricular
La combinación de veramapil, diltiazem con antagonista
B puede originar bloqueo auriculoventricular y depresión
función ventricular.
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En personas con disminución relativamente
pequeña de la presión arterial, las dihidropiridinas
pueden disminuirla más, con efectos nocivos.
Verapamil y diltiazem generan menos
hipotensión
Verapamil y diltiazem efectos antiarrítmicos
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BLOQUEADORES BETA
Los efectos beneficiosos de ésta categoría de fármacos dependen más bien de sus efectos hemodinámicos: disminuciones de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial y de la contractilidad.
Son útiles para tratar la isquemia asintomática o ambulatoria.
Aminoran la mortalidad de personas con infarto reciente al miocardio y prolongan la supervivencia y evitan el accidente cerebrovascular en pacientes hipertensos.
Efectos adversos: incremento vol. Telediastólico y tiempo de expulsión
Contraindicaciones: asma, cuadros de broncoespasmo, bradicardia grave, bloqueo auriculoventricular, síndrome de bradicardia-taquicardia e insuficiencia grave e inestable del ventriculo izquierdo.
Complicaciones: fatiga, menor tolerancia al ejercicio, insomnio. Sueños de contenido desagradable, empeoramiento de claudicación y disfunción eréctil.
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NUEVOS ANTIANGINOSOS
Los moduladores metabólicos pFOX (anulan vía de oxidación de ácidos grasos en el miocardio)
Inhibición de enzima necesaria para oxidación de ácidos grasos.
3-cetoaciltiolasa de cadena larga, LC-3KAT)
Ranolazina – bloqueo conducto de sodio
Fármacos bradicardicos (ivabradina) , antagonistas del conducto de sodio If, lentifican la frecuencia cardíaca al inhibir los conductos de sodio activados por hiperpolarización en el nudo sinoauricular.
Ivabradina disminuye ataques anginosos
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FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS
ANTIANGINOSOS
Causa más frecuente de la angina de pecho: ataque ateroesclerótico de las coronarias.
Tratamiento se dirige a la causa primaria de ésta, así como a los síntomas de angina.
El tratamiento de primera línea de CAD, depende de las modificaciones de los factores de riesgo como: tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia, obesidad y depresión clínica.
Fármacos antiplaquetarios
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Farmacoterapia para evitar infarto miocardio y muerte:
agentes antiplaquetarios (ácido acetilsalicílico y
clopidogrel), hipolipemiantes (estatinas)
Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina
disminuyen el peligro de problemas cardiacos adversos
en sujetos expuestos de presentar CAD
En individuos con angina inestable e infarto de
miocardio con elevación del segmento ST
endoprótesis en coronarias, fármacos
antilípidos, heparina y agentes antiplaquetarios.
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Angina de esfuerzo: antagonista B, antagonistas de conductos de calcio, nitratos, prolongan el lapso que media hasta el comienzo de la angina y depresión del segmento ST.
Incrementa la tolerancia al ejercicio.
Fase mantenimiento de angina estable: Nitratos de larga acción, antagonistas conductos de calcio, bloqueadores B.
Sujetos hipertensos: antagonistas de liberación lenta
Individuos normotensos: Nitratos de larga acción
Métodos primarios para la recuperación a corto plazo de la corriente coronaria: revascularización quirúrgica de un injerto por derivación en arteria coronaria, revascularización a través de catéter.
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Angina vasoespástica:
Nitratos y antagonistas de conductos de calcio.
Angina inestable y síndromes coronarios agudos:
Administración de antiplaquetarios, uso de heparina endovenosa o heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea.
Si se necesita la colocación percutánea de endoprótesis en coronarias, primero se debe de agregar inhibidores de la glucoproteína IIb / IIIacomo abciximab.
Nitroglicerina y antagonistas b….. Antagonistas de conductos de calcio
Hipolipemiantes e inhibidores de ACE
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TRATAMIENTO DE ARTERIOPATÍA
PERIFÉRICA Y CLAUDICACIÓN
INTERMITENTE
La ateroesclerosis puede originar isquemia de
músculo periféricos
En músculo estriado aparece dolor en las
extremidades pélvicas durante el ejercicio y
desaparece con el reposo.
La arteriopatía periférica se acompaña de mayor
mortalidad, se acompaña de úlceras isquémicas
crónicas y susceptibilidad a la infección.
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Tratamiento: se orienta a la reversión o control de
ateroesclerosis, medición y control de
hiperlipidemia, hipertensión y obesidad, Interrumpir
tabaquismo…. Diabetes.
En arteriopatía periférica:
1.- Pentoxifilina
2.- Cilostazol