SCREENING DE 1º TRIMESTRE DE BAJO RIESGO CON VALORES EXTREMOS DE LOS MARCADORES DE ANEUPLOIDÍA: IMPLICACIONES PERINATALES

Sofía Fournier FisasHospital Universitario Quirón Dexeus

INTRODUCCIÓN

Cribado combinado de aneuploidías de primer trimestre: - translucencia nucal (TN) - hormona coriónica (free β-hCG) - proteína plasmática A del embarazo (PAPP-A)- índice de pulsatilidad del ductus venoso (IPDV)

Cada marcador juega un papel individual en el resultado del screening, lo que hace que su capacidad discriminativa quede diluída o compensada en función de los resultados de los otros marcadores

12th World Congress in Fetal Medicine. Fetal Medicine Foundation. Málaga, June 2013.

24/06/2013: ATYPICALITY INDEX AND ADVERSE OUTCOME. David Wright

Conclusiones: Niveles bajos de β-hCG y PAPP-A en sangre materna a las 11-13,6 semanas, en ausencia de alteraciones cromosómicas, se asocian a un mayor riesgo de resultado perinatal adverso (RPA). Si bien estos resultados no permiten establecer los niveles de β-hCG y PAPP-A como test de cribado de primer nivel de RPA, podrían servir para señalar aquellas gestaciones que requieren un control más estricto, especialmente los valores extremos de PAPP-A.

OBJETIVO: Valorar el resultado perinatal en pacientes con cribado combinado de aneuploidías de 1º trimestre de bajo riesgo pero que tengan algún marcador de aneuploidía con valor extremo

Intentar establecer una asociación entre determinados valores extremos de los marcadores de aneuploidía utilizados en el screening de 1º trimestre y un RPA

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo: Enero 2011 hasta Diciembre 2013

6346 gestaciones únicas con riesgo combinado 1º trimestre < 1/270 y sin anomalías cromosómicas

Screening 1º trimestre (11-13,6s):- edad materna- determinación ecográfica de TN y IPDV- determinación en sangre materna de PAPP-A y free β-HCG

Marcadores bioquímicos (PAPP-A, free β-HCG)-Expresados en múltiples de la mediana (MoM)-Ajustados según: peso, raza, empleo de técnica reproducción asistida, tabaquismo, antecedentes de diabetes, DTN y cromosomopatía-Obtenidos entre las 8 y 13,6 semanas

RPA:

-Bajo peso al nacimiento (peso <p10 curvas neonatales catalanas)

-Enfermedad hipertensiva del embarazo (Hipertensión gestacional, Preeclampsia)

-Prematuridad <37s

-Mortalidad perinatal

VALORES EXTREMOS DE LOS MARCADORES:

-PAPP-A <p5 o >p95

-Free β-HCG <p5 o >p95

-TN >p95

-IPDV >p95

Estimación del riesgo de cada uno de los valores extremos de los marcadores de 1ºtrimestre para las diferentes condiciones perinatales

adversas mediante Odds Ratio (OR)

β-HCG <p5 β-HCG >p95 PAPP-A<p5 PAPP-A>p95 TN>p95 IPDV>p95

Peso <p10 n: 51OR:2,75(2,0-3,78)

n: 18OR:0,79(0,48-1,29)

n: 42OR:2,14(1,52-3,01)

n: 16OR:0,69(0,41-1,16)

n: 12OR:0,51(0,28-0,92)

n: 26OR:1,2(0,79-1,81)

Prematuridad <37s

n: 24OR:1,79(1,16-2,77)

n: 14OR:0,97(0,56-1,68)

n: 23OR:1,71(1,09-2,65)

n: 15OR:1,05(0,61-1,79)

n: 13OR:0,9(0,51-1,59)

n: 18OR:1,29(0,79-2,1)

EHE n: 10OR:1,19(0,62-2,28)

n: 7OR:0,81(0,37-1,74)

n: 15OR:1,88(1,09-3,23)

n: 11OR:1,32(0,71-2,47)

n: 10OR:1,2(0,62-2,3)

n: 9OR:1,06(0,54-2,1)

MortalidadPerinatal

n: 2OR:2,72(0,61-12,05)

n:1OR:1,27(0,16-9,63)

n: 1OR:1,27(0,16-9,63)

n: 0 n: 1OR:1,27(0,16-9,7)

n: 1OR:1,27(0,16-9,7)

RESULTADOS:

β-HCG <p5 β-HCG >p95 PAPP-A<p5 PAPP-A>p95 TN>p95 IPDV>p95

Peso <p10 n: 51OR:2,75(2,0-3,78)

n: 18OR:0,79(0,48-1,29)

n: 42OR:2,14(1,52-3,01)

n: 16OR:0,69(0,41-1,16)

n: 12OR:0,51(0,28-0,92)

n: 26OR:1,2(0,79-1,81)

Prematuridad <37s

n: 24OR:1,79(1,16-2,77)

n: 14OR:0,97(0,56-1,68)

n: 23OR:1,71(1,09-2,65)

n: 15OR:1,05(0,61-1,79)

n: 13OR:0,9(0,51-1,59)

n: 18OR:1,29(0,79-2,1)

EHE n: 10OR:1,19(0,62-2,28)

n: 7OR:0,81(0,37-1,74)

n: 15OR:1,88(1,09-3,23)

n: 11OR:1,32(0,71-2,47)

n: 10OR:1,2(0,62-2,3)

n: 9OR:1,06(0,54-2,1)

MortalidadPerinatal

n: 2OR:2,72(0,61-12,05)

n:1OR:1,27(0,16-9,63)

n: 1OR:1,27(0,16-9,63)

n: 0 n: 1OR:1,27(0,16-9,7)

n: 1OR:1,27(0,16-9,7)

RESULTADOS:

Free β-hCG <5ºp: asociación estadísticamente significativa con BPEG y prematuridad <37 semanas

PAPP-A <5ºp: asociación estadísticamente significativa con BPEG, prematuridad < 37 semanas y enfermedad hipertensiva del embarazo

p < 0.05

•R. Baer. Obstet Gynecol 2014; 123:603-9-Estudio retrospectivo, n: 39979 gestaciones únicas con screening de 1º o 2ºtr-Screening de alto riesgo: mayor riesgo de RPA (preeclampsia, prematuridad, BPEG, muerte fetal)-Valores elevados de alfafetoproteína (AFP) en screening 2ºtr: principal factor de riesgo de RPA

•Echevarria et al. Hospital Universitario Quirón DexeusPrediction of intrauterine growth restriction by combination of first and second trimester biochemistry markers used in prenatal screening of Down syndrome12th World Congress in Fetal Medicine. Fetal Medicine Foundation. Málaga, June 2013-El riesgo de CIR en pacientes con PAPP-A baja en 1º trimestre y AFP alta en semana 16 es del 27%

•K. Pihl. Prenat Diagn 2008; 28:247-253-Estudio retrospectivo, n:1734 gestaciones únicas-Niveles bajos de PAPP-A y β-HCG, así como resultados del cribado <1/1000 se asocian con un mayor riesgo de BPEG

DISCUSIÓN:

•S. Barret. Prenat Diagn 2008;28:28-35-Estudio prospectivo, n:10273 gestaciones únicas-Niveles bajos de PAPP-A se asocian a riesgo aumentado de RPA (BPEG, parto pretérmino y pérdida gestación)-Niveles bajos de β-HCG se asocian a mayor riesgo de BPEG

•K. Spencer, K. Nicolaides. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:15-19-Estudio prospectivo, n: 49801 gestaciones únicas-Asociación inversa y significativa entre riesgo de BPEG y valores de PAPP-A, pero no con valores de β-HCG

•G. Smith. Obstet Gynecol 2006;107:161-6- Estudio prospectivo n:8483 gestaciones únicas- Valores bajos de PAPP-A en 10-14 semanas y valores elevados de AFP en 15-21 semanas se asocian de forma sinérgica con RPA

•S. Barret. Prenat Diagn 2008;28:28-35-Estudio prospectivo, n:10273 gestaciones únicas-Niveles bajos de PAPP-A se asocian a riesgo aumentado de RPA (BPEG, parto pretérmino y pérdida gestación)-Niveles bajos de β-HCG se asocian a mayor riesgo de BPEG

•K. Spencer, K. Nicolaides. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:15-19-Estudio prospectivo, n: 49801 gestaciones únicas-Asociación inversa y significativa entre riesgo de BPEG y valores de PAPP-A, pero no con valores de β-HCG

•G. Smith. Obstet Gynecol 2006;107:161-6- Estudio prospectivo n:8483 gestaciones únicas- Valores bajos de PAPP-A en 10-14 semanas y valores elevados de AFP en 15-21 semanas se asocian de forma sinérgica con RPA

En gestantes con cribado combinado de aneuploidías de primer trimestre de bajo riesgo, valores de los marcadores bioquímicos <5º percentil se asocian a BPEG, EHE y prematuridad

En gestaciones sin alteraciones cromosómicas los niveles bajos de PAPP-A en las 8-13,6s son el predictor más potente de RPA

En gestaciones sin alteraciones cromosómicas niveles elevados de AFP en las 15-21s son el predictor más potente de RPA

CONCLUSIONES:

Un cribado combinado de 1º trimestre de bajo riesgo con resultado de alguno de los marcadores bioquímicos <p5 se asocia a mayor riesgo de RPA

Estos datos permiten añadir valor al cribado convencional de aneuploidías, discriminando los casos de resultado perinatal adverso. Sería planteable un seguimiento obstétrico más estricto en estas pacientes.

No podemos establecer los niveles de PAPP-A y β-HCG en el cribado sistemático de 1º línea de RPA, pero podríamos englobarlos como variable en un programa multifactorial de estimación de riesgo individualizado para cada paciente

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

soffou@dexeus.com