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Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 12 - Monográfico 1 - Enero-marzo 2011 21

Resumen

El traumatismo craneoencefálico constituye un grave problema de salud, res-ponsable de un considerable volumen de secuelas permanentes en cuyo diag-nóstico, seguimiento y valoración pronóstica se emplean fundamentalmentepruebas de imagen y escalas clínicas basadas en la valoración del nivel de cons-ciencia cuyo resultado se considera poco fiable en aproximadamente un terciode los casos.

Se ha estudiado el coste económico que supone emplear el marcador bioquí-mico S-100b en comparación con estrategias conservadoras basadas en pruebasde imagen como la tomografía axial computarizada empleando los datos publi-cados en la literatura sobre incidencia y prevalencia de esta patología y el valorpredictivo positivo y negativo de las distintas herramientas diagnósticas.

En traumatismos craneoencefálicos graves (Glasgow entre 3 y 8) se ha emplea-do el bite de información, propuesto por Horton, para cuantificar el valor de lainformación aportada por las distintas pruebas pronósticas comprobándose quela determinación de S-100b proporciona 0,63 bites de información frente a los0,32 que aporta la tomografía. Al ser esta una prueba menos informativa y me-nos económica, el coste de cada bite resulta 3,8 veces superior que mediante ladeterminación bioquímica de S-100b.

En traumatismos craneoencefálicos leves (Glasgow superior a 13) donde el ma-yor peso relativo del infradiagnóstico desaconseja emplear el bite de informa-ción se ha optado por un análisis incremental de costes concluyéndose que lasestrategias diagnósticas basadas en pruebas de imagen suponen un incremen-to de entre 10 y 550 €por cada paciente diagnosticado de más.

Palabras clave: S-100b, Traumatismo craneoencefálico, Coste, TAC, RMN.

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Valoración económica de la determinación de S-100brespecto a técnicas de imagen

en el manejo del paciente con traumatismo craneoencefálico

Estrada Zambrano AHospital Universitari Germans

Trias i Pujol. Badalona, [email protected]

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 12 - Monográfico 1 - Enero-marzo 201122

Introducción

El traumatismo craneoencefálico

El traumatismo craneoencefálico (TCE)puede definirse como la lesión físicacerebral o deterioro funcional del con-tenido craneal capaz de producir alte-raciones o disminución de la concien-cia y, eventualmente, déficits de lasfunciones cognitivas o físicas del sujeto–que pueden tener carácter temporalo permanente– secundario al intercam-bio brusco de energía mecánica conuna fuerza externa, habitualmente en

el contexto de accidentes de tráfico,laborales, domésticos, caídas, agresio-nes, etc.1,2.

Su estudio epidemiológico presentaalgunas dificultades debidas no solo ala falta de estandarización tanto de ladefinición de TCE como de sus crite-rios diagnósticos y de clasificación, si-no también al empleo de herramientasdiagnósticas dispares y criterios de ad-misión distintos en los diferentes cen-tros de salud, así como aquellas causa-das por deficiencias en la recogida dedatos y por la pérdida de casos que no

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Economic evaluation of S-100b measurement versus medical imaging in traumatic brain injury management

Abstract

Traumatic brain injury constitutes a significant health problem accountable for ahigh volume of permanent sequels. Diagnostic, prognostic and follow up of thispatients is achieved mostly through medical imaging and clinical scales based onconscious state wich are considered to have a low reliability in approximately onethird of cases.

We have studied the financial cost that S-100b biochemical marker measurementinvolves in comparison to conservative strategies based on medical imaging, ascomputed tomography, utilizing published data about traumatic brain injury in-cidence and prevalence and medical imaging techniques reported positive andnegative predictive value.

In severe traumatic brain injury (Glasgow come scale between 3 and 8) informationbite, proposed by Horton, has been used to quantify information value. S-100bsupplied 0.63 bites versus 0.32 provided by computed tomography.

Being computed tomography a less informative and more expensive procedurethe cost of each bite appears to be 3.8 times higher than by means of bioche-mical determination of S-100b.

In minor head injury (Glasgow above 13) where infradiagnostic comparativelymajor impact unadvises information bite utilization an incremental cost analysisapproach has been choosed instead. We concluded that diagnostic strategiesbased on medical imaging lead to a 10 to 550 € cost rise for each extra diag-nosticated patient.

Key words: S-100b, Traumatic brain injury, Cost, Medical imaging.


llegan a ser atendidos por el sistemasanitario3.

Epidemiología y clasificación

Atendiendo a su origen causal, los ac-cidentes de tráfico son responsablesdel 75% de los TCE en nuestro medio,mientras que las lesiones deportivas,caídas y otras causas suponen tan soloun 25%4.

Entre la población norteamericana, noobstante, los disparos por arma de fue-go causan alrededor del 12% de TCE5,hallándose esta tasa de incidencia su-jeta a una gran variabilidad dependien-te del grupo poblacional al que perte-nece el sujeto1,5.

Los TCE son responsables del 40% delas muertes secundarias a traumatismosagudos en Estados Unidos, así como de200 000 ingresos hospitalarios anuales y1,74 millones de consultas médicas obajas de al menos un día de duración6.

El coste que esto supone, incluyendola pérdida de ingresos potenciales delpaciente y de sus familiares al asumirlos cuidados del mismo, así como losgastos médicos, farmacológicos y derehabilitación, se estima en 4 billonesde dólares anuales7.

La incidencia de TCE en España se cal-cula entorno a los 200 casos por 100 000habitantes/año2-4. Constituye la primeracausa de muerte en población menorde 45 años y conlleva elevadas tasas demorbimortalidad e incapacidades conun abultado coste sanitario, social yeco nómico asociado3.

Los TCE son tres veces más frecuentesen hombres que en mujeres, y afectanprincipalmente a la población entre 15y 49 años, aunque existen picos en po-blación mayor de 65 años o muy joven,cuya casuística se explica principal-mente en base a caídas y atropellos4.

Se estima que el 90% de los TCE reci-ben atención médica hospitalaria2.

Clasificación

Si bien las circunstancias en las que seproduce el TCE son de indudable inte-rés desde un punto de vista epidemio-lógico, preventivo o psicosocial, desdela perspectiva clínica resultan más úti-les categorizaciones basadas en crite-rios que contribuyan al mejor manejoclínico del paciente y orienten al facul-tativo en el tratamiento del mismo.

El TCE puede clasificarse en abierto ocerrado según exista o no solución decontinuidad en la duramadre, mientrasque las lesiones que ocasiona se di vi -den, según su etiología, en lesiones pri-marias (cuando son consecuencia direc-ta del propio impacto) o secundarias(cuando son resultado de las complica-ciones sufridas a nivel local o sistémico)1.

Las lesiones primarias alteran un siste-ma altamente integrado, que carececasi totalmente de capacidad funcionalde reparación. La plasticidad, que es lahabilidad de compensar un daño es-tructural, es también limitada y, proba-blemente, aún más limitada a medidaque progresa la edad. Por lo tanto, losefectos de la lesión primaria son, gene-ralmente, irreversibles.

La lesión primaria puede clasificarse encontusión cerebral debida al golpe, alcontragolpe (lesión en el polo opuestoal lugar del impacto), al hueso esfenoi-dal o en lesión axonal difusa lineal o ro-tatoria3.

Las lesiones secundarias son potencial-mente reversibles, pero el tejido ner-vioso previamente dañado es extrema-damente vulnerable a ellas. Es por estoque las medidas deben dirigirse direc-tamente a prevenir, diagnosticar y tra-tar estos efectos desencadenados porla lesión inicial3,8. C

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Los hematomas intracraneales (extra-durales, subaracnoideos o intracere-brales), el aumento de la presión intra-craneal, edema cerebral, daño cerebralisquémico, fallo respiratorio, hipoten-sión, epilepsia postraumática, hidroce-falia y las infecciones constituyen lascomplicaciones secundarias propiasdel TCE.

Existen, asimismo, numerosas escalasque permiten no solo clasificar el TCEen función de su pronóstico y grave-dad, sino también evaluar la severidadde las lesiones concomitantes y el es-tado general del paciente, así como suevolución clínica posterior, su respues-ta al tratamiento prescrito, la gradaciónde las lesiones desde un punto de vis-ta radiológico, etc.9,10.

Estas escalas se basan en la evalua-ción de elementos de índole diversa,como la edad del paciente, reactivi-dad pupilar, presencia o ausencia dehipotensión, respuesta a estímulos,grado de conciencia, focalidad neuro-lógica, etc.

Tanto en la práctica clínica diaria comoen los distintos estudios publicados enla literatura médica actual puede ob-servarse el empleo del índice de seve-ridad de las heridas (ISS), el índice ISS ytraumatológico combinado (TRISS), laescala del instituto nacional de salud(HIHSS)11, la escala de ranking modifi-cada (mRS)11 o la evaluación fisiológicade salud aguda y crónica II (APACHE II)como escalas de severidad y pronósti-co en la lesión traumática múltiple enel paciente crítico adulto.

En pacientes pediátricos puede recu-rrirse al índice de riesgo pediátrico demortalidad a las 24 horas (PRISM 24)3,12para la evaluación de la gravedad delestado general y al índice de categori-zación del desempeño cerebral pediá-trico (PCPC) para la valoración clínicade la evolución del paciente3.

El estado lesional evidenciado median-te tomografía computarizada (TC) pue-de, asimismo, estratificarse mediantela utilización de la escala de gradaciónde Marshal (MCTC)13, el Banco de Da-tos de Coma Traumático (TCDB)14, etc.

No obstante, son la escala de Glasgowpara el coma (GCS)14, la escala de resul-tados de Glasgow (GOS)10,14 y la escalade resultados de Glasgow extendida(GOSE)9,10 aquellas que, con mayor fre-cuencia, se utilizan a la hora de clasificary evaluar los TCE, a pesar de que –sibien por su sencillez y estandarizaciónpresentan enormes ventajas– la rela-ción entre el grado de obnubilaciónque presenta el paciente y la gravedadreal del cuadro que padece dista de serperfecta, pudiéndose interferir estosmétodos de evaluación a causa de ter-ceros factores presentes con relativafrecuencia en este tipo de pacientes(como estatus de intoxicación alcohóli-ca o por drogas de abuso, deteriorocognitivo previo propio de la edad o deotras patologías concomitantes habi-tuales en pacientes ancianos, etc.)6,15-17.

Asimismo, no resulta inhabitual que sedesarrollen complicaciones durante las24 horas posteriores al traumatismo enpacientes asintomáticos en el mo mentode la exploración, siendo la he morragiasubdural la complicación que más fre-cuentemente acostumbra a aparecer.

A pesar de lo expuesto, la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) empleala GCS para clasificar el TCE en tresgrupos distintos9,14:

– TCE leves (GCS 14-15): se corres-ponden con el 80% del total. El pa-ciente no refiere sintomatologíaneurológica o solo aqueja cefalea.

– TCE moderados (GCS 9-13): repre-sentan un 10% del total. Aparecenalteraciones del nivel de conscien-cia, confusión o signos focales.

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– TCE graves (GCS < 9): SUPONEN el10% restante y su tasa de mortali-dad se aproximaría al 30-50%, vién-dose reducida tan solo ligeramentepor el tratamiento.

La GCS establece una puntuación nu-mérica para cuantificar el nivel de conciencia del paciente en función de su capacidad de respuesta a estímu-los dolorosos y órdenes verbales quepuede oscilar entre los 3 y los 15 puntos.

Mediante los sistemas de clasifica ciónque se muestran en las tablas 1-5

–u otros análogos– se estructura el abor-daje y el manejo clínico del paciente.

Manejo clínico del TCE

El manejo de estos pacientes se llevaráa cabo en el área de observación o enla unidad de cuidados intensivos aten-diendo a la gravedad del TCE así comoal resto de posibles lesiones extracra-neales concomitantes2,8.

A la anamnesis y exploración física po-drán añadirse pruebas complementa-rias de imagen, principalmente:

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Componentes PuntuaciónApertura de ojos Espontánea 4

A la palabra 3Al dolor 2No apertura 1

Mejor respuesta motora Obedece 6Localiza el dolor 5Retirada al dolor 4Flexión anormal 3Extensión 2No movimientos 1

Respuesta verbal Orientada 5Confusa 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles 2No respuesta verbal 1

Tabla 1. Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Categoría DefiniciónLesión difusa tipo I Sin patología intracraneal visible en TACLesión difusa tipo II Cisternas presentes con desplazamiento de la línea

media de 0 a 5 mmSin lesiones hiperdensas o mixtas de más de 25 ml

Lesión difusa tipo III (swelling) Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamientode la línea media de 0 a 5 mmSin lesiones hiperdensas o mixtas de más de 25 ml

Lesión difusa tipo IV Línea media desplazada más de 5 mmSin lesiones hiperdensas o mixtas de más de 25 ml

Lesión masa evacuada Cualquier lesión evacuada quirúrgicamenteLesión masa no evacuada Lesión masa no evacuada quirúrgicamente

Tabla 2. Clasificación de lesiones tomográficas según el banco de datos

de coma traumático (TCDB)


– Radiografía simple anteroposteriory lateral de cráneo.

– Tomografía axial computarizada(TAC) craneal sin contraste.

– Resonancia magnética nuclear(RMN) cerebral.

Los protocolos concretos establecidospor cada centro de salud, basados enlas recomendaciones establecidas porlas guías de práctica clínica, puedenpresentar variaciones en virtud de losrecursos y medios disponibles en cadacentro18.

Asimismo, las características propiasde la población de pacientes atendidamodificarán también la cantidad y el ti-po de recursos consumidos para su co-

rrecta atención, incluso cuando estospacientes provengan del mismo grupopoblacional o de grupos poblacionalescon características análogas, pues en eltraslado y la derivación de pacientes auno u otro centro de salud se acostum-bra a tener en cuenta la gravedad o eltipo de patología, introduciéndose asíimportantes factores de sesgo de caraal correcto análisis epidemiológico delos datos.

En el Hospital Universitario Virgen delRocío de Sevilla, los TCE constituyen el4% de las urgencias diarias, llegando arequerir observación durante 24 horasen el 46% de los casos14.

En el Hospital General Universitario deAlicante, la TAC se efectúa en todoslos pacientes cuyo resultado en la GCS

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Puntuación Definición1 Sin patología intracraneal visible en TAC2 Cisternas presentes con desplazamiento de la línea media de 0 a 5 mm

Sin lesiones hiperdensas o mixtas de más de 25 mlPuede incluir presencia de fragmentos óseos o cuerpos extraños

3 Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la línea media de 0 a 5 mmSin lesiones hiperdensas o mixtas de más de 25 ml

4 Línea media desplazada más de 5 mmSin lesiones hiperdensas o mixtas de más de 25 ml

5 Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente6 Lesión hiperdensa o mixta de más de 25 ml no evacuada quirúrgicamente

Tabla 3. Clasificación de lesiones tomográficas según la escala de gradación

de Marshall (MCTC)

Puntuación Definición1 Muerte2 Estado vegetativo

Incapaz de actuar recíprocamente con el ambiente3 Incapacidad severa

Capaz de seguir órdenes/incapaz de vivir de forma independiente4 Incapacidad moderada

Capaz de vivir independiente; incapaz de volver a su trabajo o estudios5 Recuperación buena

Capaz de volver a trabajar o estudiar

Tabla 4. Cuantificación de resultados según la escala de resultados de Glasgow (GOS)


sea 14 o menos, así como en aquellosque presenten alteraciones de la coa-gulación, sospecha de intoxicación etí-lica, abuso de drogas, alcoholismocrónico, edad avanzada, demencia,epilepsia, patología neurológica pre-via, pérdida transitoria de conciencia,amnesia postraumática, cefalea persis-tente, náuseas y vómitos o síndromevestibular.

Una GCS inferior a 8 motiva también elingreso del paciente en la Unidad deCuidados Intensivos (UCI), indepen-dientemente de otros factores (porejemplo, politraumatismos, compromi-so hemodinámico, etc.) que hicieranrecomendable el traslado del pacientea UCI con independencia de su estadode conciencia.

No obstante, la variabilidad existente anivel local entre la indicación de distin-tas pruebas diagnósticas y el tipo depoblación atendida no parece ser obs-táculo para que la mayoría de estudiosrevisados coincidan a la hora de consi-derar que, al menos en el caso de losTCE leves, un importante número depruebas de imagen (alrededor del90%) obtienen resultados negativos yque la valoración mediante GCS se vefrecuentemente interferida (30%-50%

de los casos) por intoxicaciones al -cohó licas o de otra índole6,15-17.

Necesidad de marcadoresbioquímicos

Recapitulando, a pesar de las dificulta-des a la hora de obtener, cuantificar,concretar y estandarizar pormenoriza-damente la información epidemiológi-ca correspondiente a esta patología, yde su importante variabilidad en fun-ción del grupo poblacional en estudio,en términos generales resulta eviden-te, a tenor de lo expuesto hasta ahora,que el TCE es, en nuestro medio, ungrave problema de salud pública, decarácter epidémico y responsable deun volumen nada desdeñable de se-cuelas permanentes, sobre todo entrela población afectada por un TCE mo-derado o severo.

Asimismo, su importancia patológica ylos costes a él asociados, la dificultaddiagnóstica que presenta, así comootras consideraciones de carácter prác-tico, hacen muy deseable la incorpora-ción de un marcador bioquímico capazde orientar al médico clínico respectoal pronóstico y alcance de las lesionescerebrales acaecidas en el contexto deun TCE. C

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Puntuación Definición1 Muerte2 Estado vegetativo3 Incapacitación muy severa

Completamente dependiente de terceras personas4 Incapacitación severa

Parcialmente dependiente de terceras personas5 Incapacidad moderada

Incapaz de reincorporarse a la vida laboral o participar en actividades sociales6 Incapacidad moderada

Reincorporación al trabajo con capacidades mermadasLimitada participación en actividades sociales

7 Buena recuperación con déficits mentales o sociales menores8 Buena recuperación completa

Tabla 5. Cuantificación de resultados según la escala de resultados de Glasgow

extendida (GOSE)


Hasta el momento se han empleadodiversos marcadores para detectar eldaño cerebral2.

Enolasa específica de la neurona

La enolasa específica de la neurona(NES) es una enzima del citoplasma delas neuronas que puede medirse en lí-quido cefalorraquídeo (LCR) o en sue-ro mediante técnicas de ELISA.

Su vida media es de 24 horas, pero sualta sensibilidad a la hemólisis limita su utilidad como marcador.

Proteína básica de la mielina

La proteína básica de la mielina (MBP)se encuentra en proporción elevada enla mielina del sistema nervioso central(SNC) pudiéndose determinar su con-centración en suero y LCR medianteELISA sin que se afecte por la hemólisis.

Su vida media es de 12 horas, pero so-lo se eleva de forma significativa en losTCE graves.

La proteína S-100�

Recientemente, la proteína S-100� pa-rece consolidarse en los estudios apa-recidos en la literatura médica9 como elmarcador bioquímico capaz de cumplirlos requisitos necesarios para su utiliza-ción en el diagnóstico14,19, monitoriza-ción8, pronóstico13 y determinación dela extensión del daño cerebral13.

La proteína S-100, empleada como mar-cador tumoral en melanoma maligno,es una proteína dimérica de aproxima-damente 21 kDa. perteneciente a la fa-milia multigénica de las proteínas fija-doras de calcio.

Contiene dos subunidades, alfa y beta.

S-100 a/a se localiza en el músculo es-triado, corazón y riñón. S-100 a/b se

encuentra en las células de la glía y S-100 b/b (S-100b) predomina en altasconcentraciones en el citosol de lasneuronas, las células astrogliales y las células de Schwann12.

Se sabe que esta proteína es capazde modular la proteína acídica fibrilarglial (GFAP) y la unión filamentosa enneuronas y células de la glía, así co-mo la proliferación de células neuro-nales.

A causa del metabolismo celular, estaproteína es liberada en pequeñas can-tidades al torrente sanguíneo, provo-cándose una liberación mayor en casode que se produzca daño celular, comoen el caso de traumatismo craneoen-cefálico, infarto cerebral, hemorragiasubaracnoidea o daños a nivel de lamé dula espinal20.

También puede detectarse en LCR (ha-llándose elevada en pacientes afectosde tumores intracraneales, encefalo-mielitis aguda, meningitis, hidrocefalia obrotes de esclerosis múltiple) mediantetécnicas de ELISA o inmunoensayos deelectroluminiscencia automatizados14.

En población pediátrica los valores ba-sales de S-100� son más elevados queen los pacientes adultos12.

La vida media de esta proteína se cal-cula entorno a los 80-120 minutos, sudeterminación no se ve afectada por lahemólisis y permanece estable sin ne-cesidad de centrifugar y congelar lasmuestras inmediatamente tras su ex-tracción14.

Su corta vida media supone ciertas di-ficultades prácticas como métododiagnóstico, pues existe el riesgo cre-ciente de infradiagnosticar pacientesque hayan sufrido daños a nivel cere-bral cuanta mayor sea el tiempo trans-currido entre la producción del trauma-tismo y la determinación de S-100b. No

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obstante, esa misma característica per-mite detectar la aparición de lesionessecundarias (como por ejemplo hemo-rragias subaracnoideas) inexistentes enel momento de recibir las primerasatenciones médicas8.

Asimismo, los estudios existentes pare-cen concluir que la determinación de S-100b no solo permite detectar la apa-rición de daño cerebral debido a la le -sión primaria inicial o a lesiones secun-darias (incluso en TCE moderados oleves15,17), sino que tiene valor pronósti-co y puede resultar de utilidad en pa-cientes anestesiados o intoxicados (alos que es imposible evaluar mediantela GCS) o en aquellos cuyas pruebas deimagen resulten dudosas o incoheren-tes con la clínica observada21.

Objetivo

El objetivo de este artículo consistepues en la evaluación del coste econó-mico que supone el empleo del mar-cador bioquímico S-100� en el labora-torio de urgencias como herramientaen el proceso de diagnóstico y en laestratificación de pacientes afectos deTCE y en la aproximación al análisis de costes mínimos, coste-beneficio ycoste-efectividad en relación con otraspruebas disponibles, fundamental-mente de imagen.

A pesar de que parecen existir ya en elmomento presente numerosas eviden-cias en la literatura médica que susten-tan el uso de este marcador9,17,22, o in-cluso la substitución de ciertas pruebasde imagen por la determinación bio-química de proteína S-100b6,15, escapaa los objetivos de este trabajo evaluarsi tales acciones son adecuadas desdeun punto de vista científico, ético, prác-tico o de cualquier otra índole.

Nuestra meta consiste únicamente enestablecer los beneficios o costes eco-

nómicos derivados del empleo de estatécnica analítica adicionada al resto depruebas o en substitución de técnicasde diagnóstico por la imagen si seme-jante medida se demostrara posible ydeseable teniendo en consideración elresto de factores que, inevitablemente,deberían concurrir (una suficiente evi-dencia científica que avalara su uso, laadecuada experiencia en el manejo delmarcador, la capacidad de efectuar ta-les determinaciones con la inmediatezrequerida en el laboratorio de urgen-cias, etc.).

Aunque todos estos requisitos y consi-deraciones no se han analizado por-menorizadamente ni se han demostra-do alcanzados a la hora de elaborar elpresente documento, consideramosque conocer el beneficio económicoque podría llegar a suponer la aplica-ción clínica de la determinación deS100b en las circunstancias exploradasen el presente trabajo constituye en símismo un dato útil y clarificador que,cuanto menos, permitiría justificar (odesestimar) posteriores esfuerzos y es-tudios orientados bien a mejorar y de-purar la técnica analítica bien a demos-trar la practicabilidad de su utilizaciónen el laboratorio de urgencias.

Material y métodos

Para evaluar los beneficios que la de-terminación de S-100b aporta al mane-jo clínico del paciente, nos apoyaremosen la utilización del bite de informacióncomo unidad de medida propuestopor Horton en su artículo “DiagnosticInformation as a Comodity”23.

Horton plantea y resuelve la necesidadde medir la información clínica ofrecidapor una determinada prueba diagnósti-ca en base a la cantidad de informaciónadicional útil que su realización implicaen determinado contexto clínico y enrelación a otras pruebas ya efectuadas. C

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Expresado matemáticamente, y deacuerdo con la teoría de la informa-ción, se establece el valor diagnósticode un test como el logaritmo de la ra-zón entre la probabilidad postest y laprobabilidad pretest.

Al emplear el logaritmo en base dos launidad en la que se obtienen los resul-tados es el bite de información, quepodría definirse como la cantidad deinformación que dobla la probabilidadde determinado diagnóstico.

1 bite = log2 2/1

Evidentemente, la información diag-nóstica aportada por determinado testdebe considerarse y cuantificarse tan-to en el caso de que este arroje un re-sultado positivo como negativo (sien-do en este último caso información útilpara disminuir la certeza de las hipóte-sis diagnósticas perseguidas hasta elmomento) y, para ello, debe ponderar-se el grado de información aportadapor un resultado positivo o negativoen función de la proporción en que ta-les resultados aparecen en la prácticaclínica.

I = (Itest positivo x Ptest positivo + Itest negativo x Ptest negativo)

Donde:

I: bites de información totales atribui-bles al test.

Itest positivo: bites de información aportadoscuando el test ofrece un valor positivo.

Ptest positivo: probabilidad de que el test re-sulte positivo.

Itest negativo: bites de información aporta-dos cuando el test ofrece un valor ne-gativo.

Ptest negativo: probabilidad de que el testresulte negativo.

La utilización del bite de informacióncomo herramienta auxiliar a la hora devalorar el beneficio aportado por la realización de determinados procedi-mientos diagnósticos, sean determina-ciones analíticas o pruebas de imagen,resulta tremendamente útil a la hora deestablecer comparaciones entre losdistintos métodos diagnósticos y per-mite eludir el uso de unidades muchomás complicadas de manejar (y cuyaes timación pudiera resultar mucho másaproximada e imprecisa) como losaños de vida ajustados por calidad(AVAC) que, pese a su indudable inte-rés en la evaluación del resultado dedeterminado tratamiento o medidapreventiva, resultan de menor aplicabi-lidad a la hora de cuantificar la utilidadde los test diagnósticos.

Los efectos beneficiosos que el prac-ticar determinada prueba diagnósticasuponga para un paciente depende-rán no solo de la información que es-ta aporte sino del uso que se de a lamisma, de los protocolos de trata-miento que se empleen a continua-ción, etc.

La visión general de todo el procesoque ofrecen los AVAC, aun siendo tre-mendamente útil, puede enmascarar ydificultar la valoración y el estudio fo-calizado de determinados pasos inter-medios vinculados al diagnóstico delpaciente.

Así, mediante el uso del bite consegui-mos centrarnos de forma exclusiva enla valoración de la prueba como méto-do para la obtención de informaciónclínica, sin la interferencia de otros ele-mentos que desvirtúen la medición desu valor informativo influyendo en lavariable cuantificada en última instan-cia para evaluar dicha valía.

Finalmente, a estos factores de carácterpráctico cabe añadir el deseo de explo-rar el manejo y promover el uso de esta

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unidad de medida, que se nos antojauna herramienta de enorme utilidad enla evaluación de técnicas diagnósticas.

Los datos empleados para efectuar elestudio económico se han obtenidode la literatura, tanto en lo referente asensibilidad, especificidad, valor pre-dictivo positivo y negativo de distintostest, prevalencia de las diferentes en-fermedades así como en lo tocante aprecios y costes.

El coste de la determinación de S-100se basa en los precios establecidos enel Catalogo del Instituto Catalán de laSalud (ICS), versión julio 2008.

El coste del resto de pruebas y trata-mientos tiene su origen en las regula-ciones del ICS en materia de serviciossanitarios (resoluciones 24-07-2007 y22-2-2008)24,25.

Las estimaciones sobre tasa media dedesempleo y salario medio de la po-blación española se basan en el Eu -roíndice Laboral IESE-Adecco (2007).

Resultados

Los costes referentes a pruebas diag-nósticas, estancias hospitalarias y pér-didas de productividad se resumen enla tabla 6.

TCE grave

Existen numerosos estudios centra-dos en evaluar la utilidad de S-100� enel contexto del TCE grave, si bien sonlos estudios de Woertgen et al.26, Raa-be et al.22 y Li Ning et al.27 los queconstituyen los fundamentos de laevaluación coste-efectividad en el ám-bito del TCE grave presentados en es-ta monografía.

Dichos estudios ofrecen valores desensibilidad y especificidad, valor pre-dictivo positivo y valor predictivo nega-tivo muy parecidos para puntos de cor-te en la determinación de S-100bsimilares, tiempos de extracción acep-tablemente próximos y definiciones deresultados adversos fácilmente equipa-rables.

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Concepto Coste en eurosAtención hospitalaria1

Atención media en Urgencias (hospital del grupo 4) 168,70Atención media en Urgencias (hospital del grupo 2) 114,85Estancia quirúrgica/día (hospital del grupo 4) 377,55Estancia quirúrgica/día (hospital del grupo 2) 275,85Estancia en UCI/día (hospital del grupo 4) 950,75Estancia en hospital de día/día (hospital grupo 4) 205,9Estancia en hospital de día/día (hospital grupo 2) 148,75Pruebas diagnósticas1

Radiografía AP y lateral del cráneo 8,00TAC craneal 71,30RMN craneal 171,15Determinación proteína S-100b 36,78Costes de productividad2

24 horas de ingreso en observación 58,561Los costes de atención hospitalaria y pruebas diagnósticas se basan en las resoluciones del ICS años 2007 y 2008.2El coste de productividad se ha calculado en base al salario medio de la población española (1922 €/30 días)ajustado por la tasa media de desempleo (8,6%). Euroíndice laboral IESE-Adecco 2007.

Tabla 6. Resumen de costes estimados


En la tabla 7 se resumen las conclusio-nes alcanzadas por dichos autores ensus artículos.

Atendiendo a la fundamental simili-tud de los resultados obtenidos pordichos estudios y a criterios de cohe-rencia en la comparación de los datoscorrespondientes a la determinaciónbioquímica de S-100b y los de laspruebas de neuroimagen se ha opta-do por efectuar todos los cálculos enbase a los valores aportados por Wo-ertgen et al.26.

Los costes derivados del tratamiento ymanejo del paciente en el contexto deun TCE grave se verán significativamen-te influidos por una miríada de factoresfrecuentemente independientes del re-sultado obtenido en las pruebas deimagen practicadas o en las determina-ciones bioquímicas efectuadas.

El tiempo de ingreso en UCI, los costesquirúrgicos, las pérdidas de productivi-dad, etc. dependerán fundamental-mente de la gravedad del TCE y de suscomplicaciones clínicas o de las lesio-nes concomitantes adicionales quepresente el paciente, siendo todosellos factores no siempre relacionadoscon la precisión del método diagnósti-co empleado.

El estudio de todos estos factores y desus implicaciones económicas precisade un análisis de amplios horizontesque escapa al modesto alcance de es-te artículo.

Existe, sin embargo, una contribuciónal incremento o decremento de loscostes del manejo del paciente afec-to de TCE grave que resulta directa-mente atribuible a las pruebas diag-nósticas empleadas en su diagnósticoy cuyo estudio supone, cuanto me-nos, el primer paso y punto de parti-da hacia investigaciones más ambi-ciosas. Se trata, evidentemente, delpropio coste económico de dichaspruebas, o, para ser precisos, del cos-te de los bites de información queaportan dichas pruebas.

Para conocer el coste real de los bitesde información de las pruebas deimagen y la determinación bioquími-ca de S-100� la comparativa entre losdistintos métodos diagnósticos nodebe efectuarse de modo indepen-diente, sino a partir de la informaciónya disponible (es decir, de la probabi-lidad pretest) ofrecida por la evalua-ción clínica mediante la GCS, efectua-da con anterioridad e imprescindiblepara la clasificación del TCE comograve.

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Estudio Evento Punto de corte ResultadoWoertgen et al.26 GOS < 4 2,0 μg/l Sensibilidad 82%n = 44 (seguimiento 11 meses) Especificidad 84%(1999) VPP 87%

VPN 77%Rabee et al.22 GOS < 4 2,5 μg/l Sensibilidad 44%n = 82 (seguimiento 6 meses) Especificidad 97%(1999) VPP 94%

VPN 72%Li Ning et al.27 GOS < 4 2,0 μg/l Sensibilidad 72%n = 40 (seguimiento 6 meses) Especificidad 91%(2004)GOS: Glasgow outcome scale; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

Tabla 7. Resumen de conclusiones sobre el poder de la proteína S-100b

como predictora de eventos adversos en TCE grave


Así pues, a partir de los datos indivi-dualizados de cada paciente ofrecidospor Woertgen et al. en su artículo, sedivide la población en dos grupos: elgrupo A, constituido por aquellos pa-cientes cuya evaluación mediante laGCS llevaría a considerarlos de peorpronóstico; y el grupo B, formado porel resto de individuos.

Las predicciones de buen o mal pro-nóstico, basadas en la escala del comade Glasgow (GCS) (tabla 1), la determi-nación de S-100� o la escala de grada-ción de Marshal de los resultados de laTAC (MCTC) (tabla 3) se comparan conlos eventos presentados a los seis me-ses por los pacientes, que son cuantifi-cados mediante la escala de resultadosde Glasgow (GOS) (tabla 4).

Los pacientes del grupo A tienen unaprobabilidad pretest (basada en la GCS)de presentar efectos adversos del 64%(14 de 22 pacientes) mientras que los pa-cientes del grupo B presentan una pro-babilidad del 32% (6 de 19 pacientes).

En los pacientes del grupo A el porcen-taje de resultados positivos (S-100� >2,0 �g/l) indicativos de mal pronósticobasado en la determinación de pro -teína S-100� fue del 50% (11 sobre 22)

mientras que en el grupo B fue del 32%(6 sobre 19).

Asimismo, el pronóstico en base a la es-cala de gradación de Marshal para va-loración del resultado de la TAC clasifi-ca a los individuos en el grupo A comopositivos (resultado entre 4-6) en el 50%de los casos (11 de 22) y en el 26% delos casos (5 de 19) en el grupo B.

El cálculo del valor predictivo positivo(VPP)28 y valor predictivo negativo(VPN)28 de S-100� y TAC para cada unode los grupos se resume en la tabla 8.

Cálculo de bites de información

Las probabilidades postest son los va-lores predictivos positivos de cadaprueba, al aplicarla en el grupo corres-pondiente. La probabilidad pretest es0,64 y 0,32 para los grupos A y B, res-pectivamente.

Además, debemos calcular el valoraportado por las pruebas con resultadonegativo, siendo en este caso la proba-bilidad pretest el inverso del valor em-

I = log2

probabilidad postestprobabilidad pretest( )

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Grupo A4 S-100b TACVPP6 0,91 (10/11) 0,73 (8/11)VPN7 0,64 (7/11) 0,45 (5/11)

Grupo B5 S-100b TACVPP 0,67 (4/6) 0,60 (3/5)VPN 0,85 (11/13) 0,79 (11/14)

1Resultado en la GOS (Glasgow Outcome Scale) inferior a 4.2Tomografía axial computarizada: resultado 4-6 empleando la escala de gradación de Marshal.3Escala del coma de Glasgow: resultado 3-5.4Probabilidad de resultados adversos 64% en base a GCS.5Probabilidad de resultados adversos 32% en base a GCS.6VPP: valor predictivo positivo. Del total de pacientes identificados como positivos por la prueba aquellos que presentaron eventos desfavorables.7VPN: valor predictivo negativo. Del total de pacientes identificados como negativos por la prueba aquellos que presentaron eventos favorables.

Tabla 8. Poder predictivo de eventos adversos1 de la proteína S-100b y TAC2

en TCE grave tras clasificación pronóstica previa en base a GCS3


pleado anteriormente (0,36 grupo A y0,68 grupo B) y la probabilidad postestel valor predictivo negativo de la prue-ba en cuestión.

Finalmente, estos resultados deberánponderarse en función de la probabili-dad de que la prueba analizada arrojeun resultado positivo o negativo.

– Grupo A:

Determinación de proteína S-100b:

Escala Marshal TAC:

– Grupo B:

Determinación de proteína S-100b:

Escala Marshal TAC:

Los bites de información obtenidospor los distintos métodos diagnósticosse resumen en la tabla 9.

Así pues, considerando el coste esta-blecido para la realización de una TACy la determinación de S-100�, podemoscalcular el precio real de cada bite deinformación.

En los pacientes cuyo resultado en laGCS esté comprendido entre 3 y 5, elcoste económico que supone cada bi-te adicional de información aportadopor la determinación de S-100� es de53 €, mientras que el coste de cada bi-te de información aportado por la rea-lización de una TAC es de 279 €.

En el grupo con una puntuación en laGCS entre 6 y 8 el coste económicoque supone cada bite adicional de in-formación aportado por la determina-ción de S-100� es de 66 €, mientras queel coste de cada bite de informaciónaportado por la realización de una TACes de 180 €.

Finalmente, el coste económico quesupone cada bite adicional de informa-ción aportado por la determinación deS-100� es de 58 € en los pacientes cuyoresultado en la GCS se encuentra entre3 y 8 y de 222 € por cada bite de infor-mación aportado por la realización deuna TAC.

TCE leve

De nuevo, son diversos los estudiosque abordan la utilidad de la proteí-na S-100b como marcador de lesióncerebral en pacientes con TCE levesegún los resultados obtenidos por laGCS.

I = 0,5 Log2

0,910,64( )[ ]+ 0,5 Log2

0,640,36( )[ ]

I = 0,5 Log2

0,730,64( )[ ]+ 0,5 Log2

0,450,36( )[ ]

I = 0,32 Log2

0,670,32( )[ ]+ 0,68 Log2

0,850,68( )[ ]

I = 0,2 Log2

0,600,32( )[ ]+ 0,74 Log2

0,790,68( )[ ]

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Grupo A Grupo B TotalBites de Información S-100b 0,693935 0,56005952 0,631895143Bites de Información TAC 0,2558765 0,39586698 0,3207501371Los bites de información aportados por cada método diagnóstico en cada uno de los grupos pronósticos y el total de pacientes están ponderados en base al número de casos.

Tabla 9. Bites de información obtenidos mediante determinación de S-100b y TAC

para el total y cada uno de los grupos pronósticos1


Los estudios más significativos y sus re-sultados se resumen en la tabla 10.

De las diez publicaciones destacadasen la tabla 10 los cinco últimos artícu-los, de aparición generalmente más reciente, poseen características y resul-tados relativamente similares, que faci-litan su comparación y parecen indicaruna tendencia común.

En lugar de emplear curvas ROC paradeterminar el punto de corte que ofrez-ca la mayor sensibilidad y especificidadposibles se tiende a determinar el per-centil 95 de la población a partir de determinaciones efectuadas en volunta-rios sanos y a estudiar el comporta-miento de ese punto de corte en pa-cientes afectos de TCE, haciendohincapié en el elevado valor predictivonegativo de la prueba y, por tanto, la ca-pacidad de sustituir la TAC en la aten-ción de este tipo de pacientes. C

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EstudioIngebrigtsen et al.29

n = 50 (1999)

Herrmann et al.30

n = 69 (2001)De Kruijk et al.31

n = 107 (2001)

Savola y Hillbom32

n = 199 (2003)

Stranjalis et al.33

n = 100 (2004)Poli-de-Figueiredo et al.15

n = 50 (2006)

Biberthaler et al.17

n = 52 (2001)Egea-Guerrero et al.19

n = 45 (2008)

Eun-Jee Oh et al.16

n = 183 (2007)

Biberthaler et al.6

n = 1309 (2006)

ValoraciónTest neuropsicológico a los tres meses

Test neuropsicológico a los seis mesesPresencia de sintomatología a los seis mesesPresencia de sintomatología a los 30 días.Vuelta al trabajo en una semanaTAC alterada

TAC alterada

TAC alterada

TAC o RMN alterada

TAC alterada

ResultadoDificultadesen la memorización,procesamiento de lainformación y atención en pacientes S-100BpositivosSensibilidad 65%Especificidad 88%Recuperación total en los pacientes pordebajo del punto de corteSensibilidad 92%Especificidad 41%

Sensibilidad 74%Especificidad 80%Sensibilidad 100%Especificidad 20%VPP 15%VPN 100%Sensibilidad 100%Especificidad 40,5%Sensibilidad 100%Especificidad 21,6%VPN 100%Sensibilidad 84,8%Especificidad 74,3%VPP 86,2%VPN 72,2%Sensibilidad 99%Especificidad 30%VPP 10%VPN 99,68%

Punto de corte0,2 μg/l

0,14 μg/l

0,3 μg/l

0,2 μg/L

0,15 μg/l

0,1 μg/l

0,1 μg/l

0,105 μg/l

0,105 μg/l

0,1 μg/l

Tabla 10. Resumen de conclusiones sobre el poder de la proteína S-100b como predictora

de eventos adversos en TCE leve

GOS: Glasgow outcome scale; TAC: tomografía axial computarizada; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.


Es por eso que, en esta ocasión, ladeterminación del coste de los bitesde información no parece un indica-dor adecuado para aproximarnos alanálisis de coste-efectividad de laproteína S-100b. La objeción funda-mental estriba en el valor radicalmen-te distinto que un diagnóstico falsa-mente positivo o falsamente negativosupone.

En lugar de eso, hemos optado porefectuar análisis incrementales, esti-mando el coste sobreañadido que im-plicaría adoptar determinado protoco-lo para diagnosticar a un solo pacienteadicional que mediante el empleo deotros protocolos diagnósticos no seríadetectado.

Análisis incremental comparando la determinación de S-100bfrente a TAC

Para este estudio hemos definido dosprotocolos diagnósticos hipotéticos:

– Modelo A (conservador):

Se realiza TAC.

Si la TAC es negativa permanece enobservación durante 24 horas.

Consideraremos que este modelo tie-ne una Sensibilidad, Especificidad, VPPy VPN del 100%

– Modelo B (S-100b):

Se determina S-100b.

Si el valor detectado en el paciente es-ta por debajo del punto de corte (0,1μg/l) es dado de alta.

Si el valor supera el punto de corte serealiza TAC.

También en esta ocasión, en aras de lacoherencia interna de los datos, se ha

procurado no mezclar la informaciónprocedente de distintas fuentes. Así,atendiendo al notable tamaño mues-tral del estudio y a sus características(prospectivo, multicéntrico, de recienterealización, etc.), hemos efectuado loscálculos de coste-efectividad corres-pondientes basándonos exclusivamen-te en la información aportada por eltrabajo publicado en 2006 por Peter Bi-berthaler et al.6, en el que el autor de-fiende la posibilidad de sustituir lapráctica de la TAC por la determina-ción de S-100b.

– Desglose de costes:

Véanse las tablas 11 y 12.

– Analisis incremental:

El coste que cada paciente detectadopor el modelo A que hubiera pasadoinadvertido mediante el uso del mode-lo B supone es de aproximadamente550 €.

Dicho de otro modo, cada 550 € inver-tidos de más mediante el uso del mo-delo A supondrán el diagnóstico de unpaciente adicional que, de otro modo,habría sido infradiagnosticado.

Análisis incremental comparando la determinación de S-100bfrente a TAC y RMN

Para estudiar las diferencias entre estosdos modelos diagnósticos se han em-pleado los datos de Eun-Jee Oh et al.16publicados también en 2006, que esta-blece un valor predictivo positivo (VPP)para la determinación de S-100� del72,2%.

AI =Coste A – Coste B

Efectividad A – Efectividad B

AI = = = 549,19(386,95 – 211,21)

(100 – 99,68)175,74

0,32

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El decremento en el valor predictivopositivo descrito en este estudio res-pecto al resto de publicaciones queemplean análogos puntos de corte sedebe probablemente a la mayor capa-cidad de detección de lesiones me-diante técnicas de RMN.

Eun-Jee Oh describe que a los pacien-tes con TAC sin hallazgos patológicosse les realizó una RMN de confirma-ción, pero no explicita en que númerode casos ello fue necesario. Para dise-ñar un Modelo A similar al empleadopor Eun-Jee Oh como gold estándarconsideraremos, en base a otros estu-dios6,34-37, que entorno a un 20% de laslesiones cerebrales agudas postraumá-

ticas detectadas por RMN pasan des-apercibidas a la TAC.

De los 101 pacientes que conforman elestudio de Eun-Jee Oh, 66 resultaronnegativos para TAC y RMN. Estos 66pacientes fueron sometidos pues a unaRMN tal y como se establece en suprotocolo.

De los 35 pacientes detectados me-diante la combinación de ambas téc-nicas de imagen estimamos puesque un 20% (1,7) precisaron la reali-zación adicional de una RMN mien-tras que el 80% restante (33,3) fuerondiagnosticados directamente me-diante TAC.

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Elementos del modelo A: Coste Frecuencia TotalAtención media en Urgencias 114,85 x1 114,85Radiografía AP y lateral del cráneo 8,00 x1 8,00TAC Craneal 71,30 x1 71,30Observación 24 horas si TAC negativa 148,75 x0,93 192,80

+58,56Coste total del modelo A: 386,95 €

Tabla 11. Desglose de costes/paciente del Modelo A

Elementos del modelo B Coste Frecuencia TotalAtención media en Urgencias 114,85 x1 114,85Radiografía AP y lateral del cráneo 8,00 x1 8,00Determinación proteína S-100b 36,78 x1 36,78TAC craneal si S-100b positiva 71,30 x0,72 51,58Coste total del modelo B 211,21 €AP: anteroposterior; TAC: tomografía axial computarizada.

Tabla 12. Desglose de costes/paciente Modelo B

Elementos del modelo A Coste Frecuencia TotalAtención media en Urgencias 114,85 x1 114,85Radiografía AP y lateral del cráneo 8,00 x1 8,00TAC craneal 71,30 x1 71,30RMN 171,15 x0,67 192,80Coste total del modelo A 308,82 €AP: anteroposterior; RMN: resonancia magnética nuclear; TAC: tomografía axial computarizada.

Tabla 13. Desglose de costes/paciente modelo A


Así pues, la frecuencia de TAC realiza-das por paciente fue de 1 mientras quela de RMN fue de 0,67 (67,7/101).

– Desglose de costes:

En la tabla 13 se muestra el desglosede costes por paciente del modelo A.

El modelo B permanece inalterado (ta-bla 12).

– Análisis incremental:

El coste que cada paciente detectadopor el modelo A que hubiera pasado in-advertido mediante el uso del modelo Bsupone es de aproximadamente 10,35 €.

Dicho de otro modo, cada 10,35 € in-vertidos de más mediante el uso delmodelo A supondrán el diagnóstico deun paciente adicional que, de otro mo-do, habría sido infradiagnosticado.

Elementos de discusión

Limitaciones

A nuestro modo de ver, las principalesobjeciones que pueden elevarse frentea cualquier estudio de valoración eco-nómica estriban fundamentalmente en:

– El modo empleado para estimar loscostes económicos.

– Los costes no incluidos en la esti-mación.

– La utilidad y aplicabilidad del estu-dio y la justificación de la elecciónde sus metas.

Estimación de costes

La estimación de costes de este y cual-quier otro estudio constituye invaria-blemente una aproximación a la reali-dad siempre susceptible de mejora.

Los datos económicos (precio depruebas, productividad laboral, etc.)se basan en datos relativamente re-cientes (2007 y 2008) cuyas variacioneses previsible que no sean significativasen el momento de la redacción de es-te artículo.

La productividad perdida se ha calcula-do en base al salario medio ajustadopor la tasa de desempleo, sin tener encuenta diferencias epidemiológicasbasadas en el sexo, la edad o la profe-sión y nivel socioeconómico que, sinduda, tendrán una importante influen-cia tanto en la incidencia de TCE comoen el salario del trabajador.

No obstante, al afectar los TCE funda-mentalmente a población en la edadactiva (los datos sobre TCE en edadespediátricas no se han empleado para larealización de este trabajo) creemosque nuestra aproximación puede resul-tar válida.

Los datos médicos recopilados de la li-teratura (incidencia de TCE, sensibili-dad y especificidad de pruebas diag-nósticas, etc.) a partir de los cuales seha desarrollado el estudio son tambiénsusceptibles de variación entre distin-tas poblaciones o centros de salud. Elestablecimiento de un punto de cortedistinto en la determinación de S-100b,sin ir más lejos, puede alterar radical-mente cualquier cálculo efectuado.

Así pues, comprendiendo estas limita-ciones y conocedores de la dificultadde extrapolar estos análisis de un me-dio a otro, se ha primado la coherenciainterna de los datos empleados, efec-tuando los cómputos para escenarios

AI =Coste A – Coste B

Efectividad A – Efectividad B

AI = = =10,35 €(308,82 – 211,21)

(100 – 72,2)287,61

27,8

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independientes en lugar de construirun modelo general global que, proba-blemente, hubiera resultado igualmen-te ineficaz a la hora de extrapolarse acasos particulares concretos.

Costes no incluidos

De igual forma, la inclusión de todos losposibles costes computables en cual-quier estudio resulta una utopía irreali-zable.

Probablemente, de entre todos los cos-tes que no se han tenido en cuenta a lahora de realizar este estudio, aquellosreferidos a la calidad de vida del pa-ciente son los que mayor peso tendríany los que más dificultad presentan en sucuantificación.

Utilidad y aplicabilidad del estudio

Como se ha mencionado anteriormen-te, una de las limitaciones más impor-tantes de este trabajo es la dificultadde efectuar un análisis de costes queresulte aplicable a realidades concretastan dispares entre sí como las que po-demos encontrar al abordar el estudiodel diagnóstico y manejo del TCE.

Existirán diferencias epidemiológicasque alteraran la gravedad de los TCEatendidos en cada centro hospitalario,su etiología, y la sensibilidad y especi-ficidad que las distintas pruebas diag-nósticas sean capaces de alcanzar alemplearlas en dicho medio concreto.

Asimismo, la alteración de los puntosde corte o las diferencias entre los pro-tocolos de atención del paciente conTCE comportarían importantes reper-cusiones en el cálculo de los costesefectuados.

Aun así, aceptando su carácter orienta-tivo, creemos que estos primeros pasosen el estudio de los costes relativos aldiagnóstico de una patología de indu-

dable impacto como es el TCE median-te un método relativamente novedosocomo es la determinación de S-100bpueden revestir cierto interés.

Análisis de resultados

El resultado más sorprendente a nues-tro criterio es el insignificante ahorroque se consigue mediante la determi-nación de S-100b frente a la combina-ción de TAC y RMN.

Evidentemente, tales estimaciones notienen en cuenta otros impedimentosde carácter logístico y práctico que, co-rrectamente considerados, contribui -rían a incrementar la diferencia de cos-te entre ambos métodos.

También es probable, como sugierenalgunos autores, que la ineficacia de laTAC a la hora de detectar cierto tipode lesiones altere los cálculos de sen -sibilidad, especificidad, VPP y VPN deS-100b.

Conclusiones

En TCE graves el coste de los bites deinformación aportados por TAC res-pecto al pronóstico del paciente a los11 meses es 3,8 veces superior al delos generados mediante la cuantifica-ción de S-100b. Evidentemente la de-terminación de S-100b no aporta da-tos adicionales como la localización olas características de la lesión que pue-den resultar indispensables para el clí-nico que ordena la TAC (para decidir,por ejemplo, el abordaje quirúrgicoóptimo).

En TCE leves la determinación de S-100b podría suponer el ahorro en larealización de hasta un 30%6,15 de TAC yel alta inmediata de pacientes cuyos ni-veles en sangre de este marcador seencontraran por debajo del punto decorte establecido. C

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Aun así, el ahorro que esta política su-pone (550 € por cada paciente infradiag-nosticado) no parece demasiado eleva-do y probablemente no compensaría loscostes adicionales que estos erroresdiagnósticos podrían llegar a generar.

De hecho, aunque en esta monografíano se han cuantificado ni comparado,creemos que, si atendemos a los impor-tantísimos costes y al impacto vital y so-cial que las consecuencias de los trau-matismos craneoencefálicos suponen,con toda probabilidad, el mayor ahorroobtenible mediante la determinaciónde S-100b probablemente se consegui-ría adicionando esta prueba al resto demedios diagnósticos ya existentes yaprovechando sus ventajas característi-cas (inmediatez, vida media corta quepermite la monitorización del pacientemediante determinaciones seriadas13,etc.) para conseguir un mejor manejo yuna óptima evolución del paciente.

Bibliografía

1. Jennet B, McMillian R. Epidemio-logy of Brain Injury. BMJ. 1981;282:101-4.

2. Rincón Ferrari MD, Amaya Villar R,Egea Guerrero JJ, Murillo CabezasF. Utilidad de la proteína S-100B enel traumatismo craneoencefálico.Roche Diagnostics Informa. 2008Jun. p. 44-49.

3. Murgio A. Epidemiology of Trauma-tic Brain Injuri in Children. Revi EspNeuropsicol. 2003;5(2):137-61.

4. Vázquez-Barquero A, Vázquez-Bar-quero JL, Austin O, Pascual J, GaiteL, Herrera S. The Epidemiology ofHead Injury in Cantabria. Eur JourEpidemiol. 1982;8(6):832-7.

5. Jennett B. Epidemiology of headinjury. JNNP. 1996;60:362-9.

6. Biberthaler P, Linsenmeyer U, Pfei-fer KJ, Kroetz M, Mussack T, KanzKG et al. Serum S-100B concentra-tion provides additional informationfor the indication of computer to-mography in patients after minorhead injury. A prospective multicen-ter study. Shock. 2006;25(5):446-53.

7. Tagliaferri F, Compagnone C, KorsicM, Servadei F, Kraus J. A systematicreview of brain injury epidemiologyin Europe. Acta Neurochir (Wien).2006;148:255-68.

8. Pelinka L, Toegel E, Mauritz W, RedlH. Serums S-100B: A marker ofbrain damage in traumatic brain in-jury with and without multiple trau-ma. Shock. 2003;3;19:195-200.

9. Townend W, Ingebrigtsen T. Headinjury outcome prediction: A rolefor protein S-100B? Int J Care Inju-red. 2006;37:1098-108.

10.Bullock MR, Merchant RE, Choi SC,Gilman CB, Kreutzer JS, MarmarouA et al. Outcome measures for clini-cal trials in neurotrauma. NeurosurgFocus. 2002;13(1):ECP1.

11.Delgado P, Álvarez Sabin J, Santa-marina E, Molina C, Quintana M,Rosell A et al. Plasma S100B LevelAfter Acute Spontaneous Intracere-bral Hemorrhage. Stroke. 2006;37:2837-9.

12.Spinella P, Domínguez T, Drott H,Huh J, McCormick L, Rajendra A etal. S-100B protein-serum levels inhealthy children and its associationwith outcome in pediatric traumaticbrain injury. Crit Care Med. 2003;31:939-45.

13.Korfias S, Stranjalis G, Boviatis E,Pschoulia C, Jullien G, Gregson B etal. Serum S-100B proteína monito-ring in patients with severe trauma-

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tic brain injury. Intensive Care Med.2007;33:255-60.

14.Rincón Ferrari MD, Amaya Villar R,Egea Guerrero JJ, Murillo CabezasF. Utilidad de la proteína S-100B enel traumatismo craneoencefálico.Ro che Diagnostics Informa. 2008Jun. p. 44-49.

15.Poli-de-Figeredo L, Biberthaler P,Simao Filho C, Hauser C, MutschlerW, Jochum M. Measurement of S-100B for risk classification of victimssustaining minor head injury-first pi-lot study in brazil. Clinics. 2006;61(1):41-6.

16.Eun-Jee Oh, Young-Ming Kim,Dong-Wook Jegal, Jimin Kahng,Yeon-Joon Park, Kyungja Han.Diagnostic Value of Elecsys S100 asa Marker of Acute Brain Injury in theEmergency Department. J Clin LabAnal. 2007;21:387-92.

17. Biberthaler P, Mussak T, WiedemannE, Kanz KG, Koelsch M, Gippner-Steppert C et al.Evaluation of S-100Bas a specific marker for neuronal da-mage due to minor head trauma.World J Surg. 2001;25(1):93-7.

18.Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Lu-ber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. In-dications for computed tomo-graphy in patients with minor headinjury. N Engl J Med. 2000;343(2):100-5.

19.Egea-Guerrero EJ, Domínguez-Rol-dán J, Pardo B, Cayuela A, Muñoz-Sánchez M, Murillo-Cabezas F. Accuracy of protein S-100B as a mar -ker of brain damage in nonseverehead trauma. 04449. 21st ESICM An-nual Congress 2008 Sep 21-24 Lis-bon, Portugal. p. S117.

20.Benneker L, Leitner C, Martinolli L,Robert K, Zimmermann H, Exa-

daktylos A. Isolated vertebral fractu-res give elevated serum protein S-100B levels. Scand J Trauma ResuscEmerg Med. 2008,16:13-5.

21.Dimopoulou I, Korfias S, Dafni U,Anthi A, Psachoulia C, Jullien et al.Protein S-100b serum levels in trau-ma-induced brain death. Neuro-logy. 2003;60;947-51.

22.Raabe A, Kopetsch O, Woszczyk A,Lang J, Gerlach R, Zimmermann Met al. Serum S-100B protein as amolecular marker in severe trauma-tic brain injury. Restor Neurol Neu-rosci. 2003;21:159-69.

23.Horton J. Diagnostic Information asa Comodity. Clin Chem. 1995;41(5):781-4.

24.Resolució SLT/434/2008, de 12 defebrer, sobre la revisió de preus pú-blics corresponents als serveis sani-taris que presta l’Institut Català dela Salut. DOGC 5076-22.2.200814387-14391.

25.Resolució SLT/2273/2007, de 28 dejuny, sobre la revisió de preus pú-blics corresponents als serveis sani-taris que presta l’Institut Català dela Salut. DOGC 4932-24.7.200725254-25258.

26.Woertgen C, Rothoerl R, Metz C,Brawanski A. Comparison of Clinical,Radiologic, and Serum Marker asPrognostic Factors after Severe HeadInjury. J Trauma. 1999;47(6): 1126-30.

27. Li N, Shen JK, Zhao WG, Cai Y, Li YF,Zhan SK. S-100B and neuron speci-fic enolase in outcome prediction ofsevere head injury. Chin J Trauma-tol. 2004;7(3):156-8.

28.Gutiérrez C, Ramos J. Evaluaciónde la validez de pruebas diagnósti-cas. CIMEL. 2005;10(1):65-73. C

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29. Ingebrigtsen T, Waterloo K, Jacob-sen EA, Langbakk B, RommerB.Traumatic brain damage in minorhead injury: relation of serum S-100protein measurements to magneticresonance imaging and neurobeha-vioral outcome. Neurosurgery. 1999;45(3):468-75; discussion 475-6.

30.Herrmann M, Curio N, Jost S, Gru-bich C, Ebert AD, Fork ML et al. Re-lease of biochemical markers of da-mage to neuronal and glial braintissue is associated with short andlong term neuropsychological out-come after traumatic brain injury. JNeurol Neurosurg Psychiatry.2001;70(1):95-100.

31.De Kruijk JR, Leffers P, MenheerePP, Meerhoff S, Twijnstra A. S-100Band neuron-specific enolase in se-rum of mild traumatic brain injurypatients. A comparison with healthcontrols. Acta Neurol Scand. 2001;103(3):175-9.

32.Savola O, Hillbom M. Early predic-tors of post-concussion symptomsin patients with mild head injury. EurJ Neurol. 2003;10(2):175-81.

33.Stranjalis G, Korfias S, PapapetrouC, Kouyialis A, Boviatsis E, Psachou-

lia C et al. Elevated serum S-100Bprotein as a predictor of failure toshort-term return to work or activi-ties after mild head injury. J Neuro-trauma. 2004;21(8):1070-5.

34.Montmany S, Navarro S, Rebasa P,Hermoso J, Hidalgo JM, CánovasG. Estudio prospectivo de la inci-dencia de las lesiones inadvertidasen el paciente politraumatizado. CirEsp. 2008;84(1):32-6.

35.Garnet M, Blamire A, Corkill R, Ca-doux-Hudson T, Rajagopalan B,Styles P. Early proton magnetic resonance spectroscopy in normal-appearing brain correlates with out-come in patients following trauma-tic brain injury. Brain. 2000;123:2046-54.

36.Zimmerman R, Bilaniuk L, HackneyD, Golberg H, Grossman R. HeadInjury: Early Results of ComparingCT and High-Field MR. AJR. 1986;147:1215-22.

37.Gentry L, Godersky J, ThompsonB, Dunn V. Prospective Comparati-ve Study of Intermediate-Field MRand CT in the Evaluation of ClosedHead Trauma. AJR. 1988;150:670-82.

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