valor clínico de la do' de los cloruros liquido

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Valor clínico de la do' sificacián

de los cloruros en e7 liquidocefalorraquideo

P01 el Dr. .M, Torelb; CendraMédico numerario de Inclusa de Barcelona

Interesa el estudio de la clorurorraquia, como un dato mäsen la interpretación de un análisis de líquido cefalorraquídeo,por lo que no creemos se deba confiar a ella sola el conceptoclínico del análisis; esto no obstante, hacemos caso Omiso de losotros elementos químicos y biológicos del líquido cetalorraquideoen este trabajo, para estudiar única y exclusivamente el valorclínico de la dosificación de sus cloruros, concepto que debe serunido al de los demás elementos del líquido cefalorraquídeo parala fiel interpretación de un análisis.

En este trabajo, después de unos breves datos sobre historiade la clorurorraquia, expondremos las causas .de error en la do-sificación e interpretación de la cifra de cloruros en el líquidocefalorraquídeo, estudiaremos luego algunos datos de interés enfisiopatología y, finalmente, dedicaremos unos apartados másextensos al estudio de las cifras normales y al estudio de lascifras patológicas.

DE PEDIATRIA

Fue Voisin (1) quien en 1904 efectuó las primeras determi-naciones de los cloruros del liquido cefalorraquídeo, pero sustrabajos, así como otros poco concretos, no tuvieron resonanciahasta la publicación de la tesis de Mestrezat en 1911 (2). Esteautor, al afirmar lo importante por su constancia, de las altera-ciones que presentaba esta substancia en el liquido cefalorraqui-deo en ciertos estados patológicos, inició el período de investiga-ción clínica sobre el valor de la dosificación de los cloruros en ellíquido cefalorraquídeo. Debemos recordar los trabajos de Rogeren 1913 (3) y de Lenoble y Poullier en 1913 . (4), por ser de losprimeros realizados en este . sentido, y los más modernos deVoisin, Bosio y Seghezzo, Nowicka, etc., que citaremos en eh,curso de este trabajo.

Origen de errores en los resultados obtenidos

La comparación de los resultados obtenidos por los dife-rentes autores sorprende, al ver la Variedad de criterios, en laapreciación de los valores normales y patológicos, como veremosJuego al estudiarlos; ello nos invita a exponer en este primer lu-gar el origen de los errores en los resultados obtenidos, errores.que tienen más o menos importancia en cada trabajo- que hasido objeto de este estudio, y de los que creemos no estamosexentos nosotros, por más que nos hemos esforzado en deslin-darlos..Estudiaremos . sucesivamente los más importantes:

a) Técnica de dosificación.'--ta necesidad de dosificar dife-rentes substancias en el liquido cefalorraquídeo y la imposibili-dad de obtener en una sola punción lumbar una cantidad regu-lar del mismo, obliga a dosificar los cloruros en una exigua.can-tidad de líquido cefalorraquideo y, por lo tztnto, cuanta menor

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sea la cantidad, resultará tanto mayor la cuantía del error enla dosificación. Si se tiene en cuenta el modo de practicar ladosificación, el error será tanto más grande cuanto menos exacto

,.sea el procedimiento. En la mayor parte de los trabajos, inclusf,en algunos recientes, el único método empleado es el de ~t.,'o sea la dosificación con solución titulada de nitrato de plata,empleando como indicador et cromato potásico, operando a serposible con dos c. c. de líquido, y decimos cuando sea posible por-que en muchos casos sólo se dispone de 1 c. c. y aun menos.Este procedimiento da cifras poco exactas, dada la dificultad deapreciar el final de la reacción. La introducción del método de.Volhard en la dosificación de los cloruros del líquido cefalorra-quídeo, procedimiento mucho más exacto, aun operando conpequeñas cantidades de líquido, disminuirá esta causa de error.En nuestras dosificaciones hemos usado el método de Vothard,con la técnica de . Laudat:

El fundamento es el siguiente: precipitar el cloro de los Clo-ruros por un exceso de solución de nitrato de plata decinormalen presencia de ácido nítrico, y dosificar en seguida el exceso desal de plata por una solución también decinormal de sulfocianurode potasio o amonio, usando corno indicador una solución satu-rada en frío de alumbre de hierro amoniaca! (5).

Preparación de las soluciones. — Este procedimiento nos pro-porciona una exactitud suficiente, mas con la condición de quelas soluciones decinormales preparadas lo sean con arreglo a unatécnica escrupulosa.

La de preparación mas delicada es la de nitrato de plata (6);empezaremos por pulverizar en un mortero una cantidad de ni-trato de Ag. químicamente puro (Poulenc o Merck) superior ala que necesitamos para un litro de solución. Como esta cantidades de 17 gr., pulverizaremos unos 19. Se coloca en una cápsulade porcelana • en capa fina, de modo que presente el máximum desuperficie, y se somete durante media hora a una temperaturade , 150" (ya en baño de arena o en estufa 'seca). Pasado dicho.tiempo se coge con unas pinzas la cápsula y se lleva a un dese--

DE PEDIATR IA 6t

cador de ácido sulfúrico para que se enfríe y no se humedezca,y se espera al día siguiente.

Se pesan en un granatario, empleando las' pesas mejores deque se disponga, 17 gr. de nitrato de plata. Acto ,seguido setraslada, esta cantidad pesada a un platillo de la balanza deprecisión (que bastará aprecie 1/5 de miligramo) y entonces sólohay que agregar o substraer una pequeñísima cantidad de pro-ducto para lograr el equilibrio de los platillos (recomendamospor eso la pulverización a fin de facilitar la pesada).

Introducimos el producto con cuidado, a fin de que no sepierda nada, en un matraz aforado (con certificado de origen ycomprobación) de un litro, y agregamos agua destilada hastaenrase. Aunque no es imprescindible, si se quiere operar conrigurosa escrupulosidad, es conveniente enfriar, o calentar elagua destilada a la temperatura a la que está graduado el ma-traz aforado (que generalmente es a 15 grados): Y con estoestaremos seguros de haber preparado una solución decinormal.

Es conveniente agregar, antes de lograr el enrase y cuandohemos obtenido la disolución del nitrato de plata (que se disuel-ve perfectamente en unos 500 c. c.) unos 5 c. c. de ácido nítri-co (7) purísimo, exento de cloro, de densidad 1,2 y luego com-pletar el volumen con agua destilada hasta los 1.000 c. c. Tieneesto la ventaja de conservar indefinidamente la solución, puesaun a pesar de colocarla en frasco de tapón esmerilado colortopacio, siempre por acción de la luz pasa una pequeña can-tidad a plata metálica y si existe ácido nítrico se disuelve, daddo lugar otra vez a nitrato de plata.

El indicador lo prepararemos disolviendo a saturación el sul-

fato o alumbre (que es sinónimo) de hierro amoniacal en aguadestilada. Se pesan 100 gr. en una balanza corriente y se colo-can en un mortero de vidrio, se miden 200 c. c. de agua des-tilada y se agrega por pequeñas porciones al mortero, mientrasse' va machacando el alumbre lo más finamente posible. UnaVez agregados los 200' c. c. queda aun parte por disolver, ver-ternos el todo en un frasco de boca ancha y lo dejamos dos días

agitando vigorosamente de vez en cuando; se filtra al cabo de 4

dicho tiempo y se pone en fraseo 'esmerilado topacio.

rdünc'

'TginitTA.),

(,2 SOCIEDAD CATALANA

Se pasa luego a elaborar la solución de sulfocianuro amónicoo potásico. Se pesa una cantidad superior en gramos a la queexpresa su respectivo peso molecular (que varía según sea amó-nico o potásico), más el de las moléculas de agua de cristaliza-ción. Procuraremos que el exceso . no sea demasiado (1 ó 2 gra-mos más). Nosotros emplearnos el sulfocianuro potásico y pesa-mos 12 gr. Se disuelve en el matraz aforado en 1.000 c. c. deagua destilada. Así obtendremos una solución superior a la de-seada. Para que resulte exacta procederemos del siguientemodo (8): Se colocan 10 c. c. de la solución de nitrato deplata y unos 20 de agua destilada, luego '2 c. c. del alumbre •de hierro (como indicador) y . 2 c. c. de ácido nítrico. Previa-mente hemos llenado la bureta con la solución del sufocianuro.Entonces dejamos caer poco a poco esta solución sobre el con-tenido de la cápsula, agitando con una varilla de vidrio hastacoloración parda rojiza persistente, que es cuando se da por aca-bada la reacción. Supongamos que hemos gastado 8,3 c. c. dela solución de sulfocianuro, esto nos demuestra que es más con-centrada y que le falta 1,7 c. c.. para que sea decinormal y secorresponda centímetro a centímetro cúbico con la solución denitrato de plata. Luego para obtener 1.000 c. c., pondremos170 c. c. de agua destilada en un matraz de litro (valiéndonosde un matraz aforado de 100 c. c., uno de 50 c. c. y dos vecesuna pipeta de 10 c. c.); acto seguido completamos hasta enraseel litro (o sea los 830 c. c. que faltan) con la solución de sul-focianuro.

De este modo obtenemos con rigurosa exactitud las solu-ciones, que es la base primordial de la exacta dosificación.

Técnica de la dosificación. — Para proceder a la dosificaciónde los cloruros en el líquido cefalorraquideo, operamos del si-guiente modo:

Se miden, a ser posible, 2 c. c. del líquido a investigar (he-mos operado muchas veces sobre 1 c. c. sin detrimentó de laexactitud); no recomendamos cantidades inferiores, pues en estoscasos el error (dependiente siempre del factor personal inelu-dible en todo trabajo de laboratorio) se multiplica, y es porConsiguiente mayor, a no ser que se opere entonces con una

DE PEDIATRIA t3

microbureta o con soluciones centinormales; en tales condicionespuede dosificarse aún con 0,5 c. c. de líquido cefalorraquídeo.

En la cápsula, además de los 2 c. c., se agregan 5 c. c. dela solución decinormal de plata, 2,5 c. c. de una solución satu-rada de permangato potásico y 5 c. c. de ácido nítrico puroexento de cloro de densidad 1,2.

Se calienta hasta obtener un líquido claro en el cual se de-posita el precipitado de cloruro de plata. Se prolonga algunosminutos la ebullición a fin de obtener la liberación completa delcloro orgánico posible. Se deja enfriar y se trasvasa a una pro-beta mediante un embudo, lavando con agua destilada cápsulay embudo hasta completar un volumen en la probeta de 50 c. c,Se filtra el liquido por papel y se recoge la mitad (o sea 25 c. c.,que contienen 1 c. c. de celaforraquídeo).

Se procede entonces a titular el exceso de nitrato de platacon al solución de sulfocianuro en presencia de 2 c. c. de alum-bre de hierro.

Supongamos que hemos gastado I c. c.; es indudable que'para los 50 hubiéramos necesitado 2 c. c., pero como estos 50 co-rresponden a 2 c. c. de líquido cefalorraquídeo y para los cálcu-los es mejor referirlos a 10, habremos de multiplicar por 5 lacifra hallada, o sea que en vez de 2 serán 10 c. c. Por otraparte, si agregamos 5 c. c. de la solución de plata para 2 de li-quido, para 10 de éste hubiéramos utilizado 25 c. c. de soluciónde plata, pero como sobraron 10 c. c., que son los que se neu-tralizaron con los 10 de la solución de sulfocianuro, resulta enresumen que se gastaron 15 c. c. de la solución argéntica. Comocada centímetro cúbico corresponde a 0,00585 de cloruro sódico,bastará multiplicar la cifra hallada 15, por este factor, paratener el tanto en cloruros por cada 10 (que en este caso sería0,08775 gr.); para referir el resultado a 1.000, basta correr lacoma dos lugares (es decir, el resultado final sería 8,77 gr. deCINa por 1.000).

Este razonamiento se resume más fácilmente del modo si-guiente: el número de centímetros cúbicos de solución de sul-foclanuro gastados se multiplica por 10; el producto se restade 25 y la diferencia se multiplica por 0,585. El resultado final

, 14 SOCIEDAD CATALANA

.nos da en gramos el contenido por 1.000 en cloruro sódico dellíquido celaforraquídeo. Obvio es decir que todos estos cálculos

' son partiendo de la base de haber utilizado 2 c: c. de líquido.

b) Concepto del estado normal o anormal del sujeto cuyo

irquido cefalorraquideo se analiza. — Para tener un conceptode la dosis normal de cloruros en el líquido cefalorraquídeo, lamayor parte de los autores basan las cifras que nos dan comonormales en escasas observaciones, y aun generalmente prac-ticadas en casos que se sospechaba una lesión cerebroespinal,o sea líquidos cefalorraquídeos procedentes de enfermos noafectos, al menos clínicamente, de una lesión •erebromeníngea,pero no de sujetos normales por completo, y Se comprende seaasí, pues aunque -es inocua la punción lumbar, no es humanoel . practicarla sólo desde un punto de vista absolutamente deinvestigación.

En cuanto 'a lo patológico, la impresión diagnóstica es deimportancia en algunos casos, dadas las dificultades de inter-pretación de ciertos cuadros claicos, aun con el análisis químicocompleto del líquido cefalorraquídeo, cuando el análisis bioló-gico no nos demuestra el agente causal. Estas dificultades diag-nósticas, allanadas en parte en el momento actual, eran mayo-res hace 10 anos y más aun hace 20 años, cuando empezaron apracticarse las primeras dosificaciones.

c) Momento de practicarse el análisis en el curso de la en-

jermedad.--A la imprecisión del diagnostico de algunos casosdebemos añadir la importancia del momento de hacer la pun-ción lumbar, atendiendo al curso de la enfermedad. No es lamisma la composición química en el momento inicial de la en-fermedad que en el momento final; recordemos que muchas pun-ciones se practican además durante los paroxismos convulsivoso poco después de los mismos, y aunque sea éste un asuntopoco estudiado, no hay duda, por lo poco que llevamos observa-do, de que la' dosis de cloruros en diferentes momentos episó-dicos o de evolución de la enfermedad, es claramente diferente.

'DE PEDIATRIA

d) Cantidad de cloruro de sodio en el plasma sanguíneo.—Las variaciones de la cantidad de cloruro sódico en la sangre,son reflejadas en la mayor parte de los casos en el liquidocefalorraquideo, lo que no deja de tener importancia en la in-terpretación de los resultados. Derrien (9), en su trabajo sobrequimismo hemomeningeo, nos habla de la relación hemoinenin-gea del cloruro sádico, admitiendo como normales las cifrasvecinas a 1,2, lo que quizá tenga importancia y nos sirva en elporvenir para aclarar en algo estas investigaciones.

El cloruro sódico en fisiopatología

Para Mestrezat (10) la cantidad de cloruro sódico en elliquido depende de la cloruremia, en lo normal, y de las varia-ciones de los cambios osmóticos a nivel de la lesión, en lo pa-tológico.

Son muchos los autores, y entre ellos Zuntz. y Loewy (11).'los que creen que la acción del cloruro sódico es puramentefísico-química para mantener la ósmosis, en Ayo fenómeno nointervienen los otros cloruros, como el cálcico y el potásico,que en cierta cantidad se encuentran en la sangre. Este clorurosódico por esta razón, según Bottazzi (12), está en su mayorparte disuelto y sólo en mínima cantidad combinado con losprotidos. El metabolismo del cloruro sódico se realiza sin trans-formarse; por lo que resulta imprescindible 'para la vida; ellonos explica que los animales sujetos a una inanición mineral so-brevivan poco, como nos dice Sanarelli. El cloruro sádico ingresacon los alimentos, se obsorbe, pasa a la sangre, se retiene enparte en IOS tejidos y el exceso se elimina por la orina y el sudor,sin sufrir la más leve transformación. La sal necesaria para unindividuo humano es de 5 a 20 gr. al día, variando pues muchosegún los sujetos; hay individuos que necesitan incluso 30,gramos.

Del estudio fisiológico del metabolismo . del cloruro sádicodeduciremos su variación en lo patológico. Esquemáticamente secomprenderá que una enfermedad que aumente el cloruro sódico

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de la sangre, aumente a la vez el cloruro sódico del líquido ce-falorraquideo, y al revés, un estado caquéctico en el que porla desmineralización 'disminuya el cloruro sódico sanguíneo, re-portará una disminución análoga en el líquido cefalorraquídeo.

Así, en las nefritis con retención clorurada, el contenido en

cloruros del líquido cefalorraquideo aumenta también en conso-nancia con /a cifra del suero. Las afecciones, como por ejemplola septicemia netunocócica, que se acompañan de retenciones&nitradas locales, provocan una baja de cloruros del líquido

cefalorraquídeo, paralela a la de la sangre. De un modo análogolos cambios de presión osmótica en el líquido cefalorraquídeose acomodan rápidamente, como lo demuestran los experimentosde Weed y Kibben (13)- . Produciéndose el liquido cefalorraqui-(leo en las meninges en general y en especial en los plexoscoroideos, las lesiones a estos niveles ocasionarán una altera-ción del cloruro sódico en el líquido cetalorraquideo. Y si tene-mos en cuenta que los procesos inflamatorios agudos •y crónicosdisminuyen las secreciones de cada órgano en general, seguiráen consecuencia una disminución del cloruro sódico del líquidocefalorraquídeo, en los procesos inflamatorios meníngeos.

• Fisiopatológicamente podremos, pues, encontrar:

ctortmemia (ior.urorräquia

a) elevada elevadaEn enfermedades generales. .

b) disminuida disminuida

c) normal disminuidaEn enfermedades 'locales .. d) normal elevada

e) elevada normal

En general, el caso a) corresponde a nefritis con retenciónde cloruros; el b) a enfermedades desmineralizantes o con re-tenciones locales; el c) a procesos inflamatorios de las menin-ges; el d) a procesos tóxicos meningeos3 , el e;)...a procesos deretención clorurada hemática con impermeabilidad .meningea. •

DE PEDIATRIA 67

- Cifra normal de los cloruros en el liquido cefalorraquideo

Aunque hemos dicho que la clorurorraquia en lo normad sir-

ve_ para mantener la presión osmótica, debido a la poca minera-

lización y poco contenido orgánico del liquido cefalorraquideo,resulta mucho mayor la cifra de cloruros del liquido cefalorra-quideo que la de la sangre. En el plasma el cloruro sódico

está en la cantidad de 5,54 por 1.000, en contra de un 7,10por 1.000 que se encuentra en el liquido cefalorraquideo.

En la cifra normal de cloruros, debemos estudiar la ciframedia y las oscilaciones posibles dentro de lo normal. Veamos

las cifras medias que dan diferentes investigadores, ordenán-

dolas de las cifras más pequeñas a las cifras más altas:

Lochedongue (14) Vidal y Sicart Csaki 6,85 por 1.000

6 por 1.0006,40 por 1.000

Achard, Loeper y Larnbry (15) 7 por 1.000Pausini (16) 7 por 1.000

Lyttle y Herarn (17) 7,05 por 1.000Bosio y Seghezzo .(18) 7,20 por 1.000Lange y Benda 7,27 por 1.000Meale y Esslernont (19) 7,30 por 1.000Cestan Riser y Labord 7,30 por 1.000Mestrezat (10) 7,32 por 1.000Bokay y Zoltart (20) 7,32 por 1.000Fremon, Smith, Franck y Darley 7,35 por 1.000Now. icka (21) 7,35 por 1.000Nobécourt 7,38 por 1.000Voisin. 7,40 por 1.000Steiner y Beck (22) 7,50 por 1.000

El promedio de estos diferentes autores es .de 7,10, que acep-

tamos nosotros corno cifra normal media.


Esta cifra puede oscilar dentro de la normalidad, habiendonosotros encontrado en la bibliografía consultada las siguientescifras:

Csaki 6 a 7,20 por 1.000Villcox, Lyttle y Heran 6,90 a 7,20 por 1.000Meale y Esslemont (19) 6,96 a 7,83 por 1.000Steiner y Beck (21) 7 a 8 por 1.000Nowicka (20) 7,10 a 7,60 por 1.000Frernon, Smith, Franck y Darley . 7,20 a 7,35 por 1.000Mestrezat (10) 7,20 a 7,60 por 1.000Eskuchen (23) 7,25 a 7,50 por 1.000Nobécourt y Voisin 7,35 a 7,45 por 1.000:

Términos medios . . . • 7 a 7,50 por 1.000,

Puede aceptarse, pues, que hay clorurorraquia normal cuan-:do se obtienen valores comprendidos entre estas cifras de 7 a7,50, término medio de las de diferentes autores; hipoclortiro-rraquia, si la cifra baja de 7 por 1.000 e hiperclorurorraquiapor encima de 7,50 por 1.000. Esto no obstante, creernos quecifras ligeramente inferiores a 7, como 6,80, 6,90, por ejemplo,•no son indicio indudable de proceso meningoencefálico, y deun modo análogo las cifras ligeramente superiores a 7,50, como7,60 por 1.000, por ejemplo.

Variaciones patológicas de la 'clortirorraquia

.La comprobación de la hiperclorurorraquia tiene Toca itn-Portancia en la actualidad, ya que ha sido poco o nada estu.diada por los diferentes autores que se han ocupado de esteasunto; en cambio, ha sido quizá exagerado el valor que algu-nos investigadores han querido que tuviera la .hipoclorurorraquia,en especial en el dignöstico de la meningitis tuberculosa. Nos-otros vamos a estudiar sucesivamente el valor de una y otra,

DE PEDIATRIA c9

puntualizándola en las diversas enfermedades en que ha sido.estudiada.

Primerarnente, exponernos en conjunto nuestra reducida es-tadística de determinaciones de cloruros en líquido cefalorra-

, quideo, ordenando los resultados de las cifras de menor .a ma-yor, para que en su examen podamos ya notar 'cuáles son lasenfermedades que nos han dado una hipoclorurorraquia :y enqué casos se nos .ha presentado una hiperclormorraquia:

-4,78 por 1.000. Meningitis neumocócica.4,90 por 1.0004,90 por 1.000 tuberculosa.5 por 1.0005,20 por 1.000 Encefalopatía congénita (epileptoide).5,30 por 1.000 Meningitis tuberculosa.5,50 por 1.000 Encefalopatía congénita..5,80 por 1.000 Estado post-fractura cráneo.5,85 por 1.000 Gramilla meningítica (momento final6,10 por 1.000 Encefalitis letárgica.6,25 por 1.000 Meningitis tuberculosa.6,30 por 1.000 Encefalopatía congénita..6,50 por 1.000 7 2 >1

6,70 por 1.000 Fiebre tifoidea (con gran estupor).6,75 por 1.000 Encefalopatía congénita (idiocia).6,80 por 1.000 " (con contracturas).6,90 por 1.000 (tipo Little).•6,90 por 1.000 Granulia meningítica.7,10 por 1.000 Fiebre tifoidea .(síndrome meníngeo).,7,28 por 1.000 Neumonía. Síndrome meníngeo.7,35 por 1.000 Poliomielitis en momento agudo.7,45 por 1.0007,49 por 1.000 Grantilia meningítica.9,60 por 1.000 Meningitis tóxica (coma de 24 horas).

Del examen de estos casos deducimos, en primer rugar, quelas hipoclorurorraquias son mucho mas frecuentes en las enfer-medades meningoencefálicas que las hiperclorurorraquias, y en


segundo lugar, nos damos perfecta cuenta de que las lesionesinflamatorias de las meninges producen una hipoclorurorraquia.

Clorurorraquia en las meningitis tuberculosas.—Hace algu-nos años que se creía que las hipoclorurorrquias eran de sumaimportancia en el diagnóstico de las meningitis tuberculosa, afir-mando que por debajo de:

6,40 por 1.000 según Mestrezat (10) . . (1924)6,50 por 1.000 " Golay (24) (1917)6 por 1.000 Steiner y Beck 21) . (1923)6 por 1.000 Lange (25) (1923)5,90 por 1.000 Nowicka (20) (1927)

la cifra de cloruros asegura por sí sola el diagnóstico de me-ningitis tuberculosa.

Si esto fuera exacto, la determinación de los cloruros seriaquizá lo más importante del examen químico del líquido ceta-lorraquideo. Mestrezat (10) no contaba en el año 1924 másque dos excepciones a esta regla, una de Rocha-Pereira (26) yotra de Trofimenko (27), correspondientes a meningitis no tu-berculosas, en los que Se habían encontrado cifras inferiores a6 gr. Actualmente hay muchos más; nosotros tampoco podemossuscribir una afirmación tan categórica, ya que en nuestra esta-dística tenemos dos casos de meningitis neurnocócica, dos casosde encefalopatia congénita y un caso post-fractura de cráneo,con cifras inferiores a 6 por 1.000. Por el contrario, Nauechiwi-li (28) encuentra en un tanto por ciento muy considerable desus casos de meningitis tuberculosa, cifras de cloruros por en-cima de 6,5 por 1.000. Benodiel (29) valores superiores a 6,20por 1.000 en 40 por 100 de sus casos de esta afección. Nowic-ka (20) dice que en la meningitis tuberculosa los cloruros estándisminuidos y encuentra entre 60 casos, 44 por bajo de 6,2por 1.000 y en los restantes cifras superibres, admitiendo la Po-sibilidad de diferencias en el curso ulterior de la afección.

Lattes (30), que ha tenido ocasión de estudiar nueve casos,no vacila en afirmar que la hipoclorurorraquia acentuada, es un

DE PEDIATRIA 71

importante síntoma en favor de la meningitis tuberculosa. Lascifras que en tales casos obtuvo oscilan entre 5,70 y 6,40P' 1.000. Taccone (31), en 15 observaciones encuentra cifrasque oscilan entre 4,8 a 7 por 1.000, en enfermos observados del

.septimo al decimoquinto día de enfermedad.Nuestra reducida estadística de lesiones meningeas tuber-

culosas nos da datos de interés; estudiémosla:

4,90 por 1.000. Meningitis tuberculosa.5,30 por 1.000.5,85 por 1.000. Gral-lidia meningítiea (un mento final)6,25 por 1.000. Meningitis tuberculosa.6,70 por 1.000. Granulia meningítica'.6,90 por 1.000.6,49 por 1 .000.

Estos siete casos nos dicen con toda claridad que las cifrasmuy bajas por debajo de 6 por 1.000 corresponden a casos demeningitis tuberculosa y las altas por encima de 6 por 1.000,corresponden a granulia meningítica. Ello nos permite concluirque las cifras bajas son frecuentes en la meningitis tuberculosa,en consonancia con su curso mas crónico y con la desminerali-zación mas acentuada. En cambio, la granulia tuberculosa de,

tipo meningitico, en general de curso corto y desenlace rápido,no da tiempo a que descienda tanto la cifra de ciloruros. Conciertas reservas y siempre que los demás datos concuerden eneste sentido,: la diferencia indicada en la ' clorurorraquia puedetener valor 'en el diagnóstico de estas dos variedades de tuber-culosis de las meninges. Quizá esta deducción nos explicaríael hecho de que los citados autores crean que por debajo de 6por 1.000 puede afirmarse se trate de meningitis tuberculosa, siañadiéramos: delante de un liquido transparente y de un cuadroclínico meníngeo, con lo que separaríamos las meningitis puru-lentas y los cuadros crónicos encefálicos, no ineningeos. Tam-bién nos explicaría el tanto por ciento de clorurorraquias porencima de 6 por 1.000 en enfermos etiquetados de Meningitis tu-berculosa.


- - En la bibliografía consultada, a favor de nuestra deducciónestá una observación de Golay (24) de un caso de granuliameningítica con 7,40 por 1.000 de cloruro sódico; la .admisiónde Nowicka (20) de que las cifras altas en la meningitis tuber-culosa tengan una explicación en el curso anterior de la enfer-medad; y, finalmente, el que ni uno solo de lös otros autoresque hemos citado, diferencie el cuadro de meningitis tuberculosa,de curso crónico, con síntomas meníngeos desde un principio,del cuadro de la granulia tuberculosa, con lesiones, extendidaspor todo el organismo, en especial pulmones, hígado y peritoneo,que . tiene una diseminación meningea final de poca duración.La clínica nos demuestra la abundancia de estas granulias ylo corriente, la casi regla de etiquetadas de meningitis tuber-culosa.'

Otra característica se atribuye a la inpoclorurorraquia de lasmeningitis tuberculosas: es su tendencia a descender . a medidaque .avanza la enfermedad. Mestrezat (10), Steiner y Beck (21)conceden a este hecho tanta importancia, y dicen que cuandodespués de comprobada una cifra de. cloruros, se encuentra enuna punción sucesiva una cifra mayor, el diagnóstico de me-ningitis tuberculosa puede excluirse con seguridad. Mestrezatencuentra en un tercio de casos una curva regular, en los de-más una curva descendente. Sin ser tan categórico, Nowic-ka (20) ha observado también esta tendencia a la disminuciónde la hipoclorurorraquia, que atribuye . a los procesos de la. des-mineralización del plasma, comprobada en todas las enferme-dades . infecciosas, principalmente en la tuberculosis. En cambio,Nauechiwili (28) . no considera esta curva .descendente comoconstante en la meningitis tuberculosa; en los casos en que hapracticado punciones sucesivas, ha encontrado casi con la mis-ma frecuencia, curvas ascendentes, descendentes y oscilantes,Bossio y Seghezzo (18) creen que en general disminuye la do-.rurorraquia al avanzar la enfermedad, presentando la gráfica deun caso muy característico; esta tendencia a disminuir les ex-p lica las cifras altas que dan algunos autores de sus casos de

meningitis tuberculosa, pues seguramente son cifras del líquidoobtenido en los primeros momentos de la enfermedad..

DE PEDIATRIA 73

En un caso de granuha de tipo meningítico pudimos seguirla clorurorraquia desde el comienzo de los síntomas menín-yeos. He aquí la gráfica de cloruros y albúmina.

3) % o...-

..21.0<,,cu A.1.15,verun.

1 10

s.5 65

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ç 60

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1-;3

.....

5.5 55

5 SO

n

45 .45,fl

.4 .40,1

3.5 35

3 30

En ella observamos, a más del descenso de la clorurorra-quia, un aumento progresivo de la albúmina, y a más un nuevohecho digno de estudio; la elevación de la tasa de cloruros juntocon la .disminución de la albúmina al presentarse un ataque con-vulsivo. La relación entre el aumento de cloruros y la apariciónde las convulsiones es un hecho , nuevo a investigar del que ha-blaremos al estudiar la tasa de cloruros en los meningismos.

Meningitis purulentas. — Ponemos en un lugar aparte estegrupo de meningitis, diagnosticadas clínicamente por presentarlíquidos cefalorraquídeos turbios. Estudiaremos tres grupos: lasmeningitis neumocócicas, las meningitis óticas y las cerebroes-.pinales epidémicas. •

Sorprende en nuestra estadística el que los dos casos de me-..ningitis neunzocáciea nos den !as dos cifras másbajas del cua-dro; quehacemos hincapié en ello, ya ue al lado de

i cifras de '6,60

por 1.000 de algunos investigadores se han encontrado cifras


altas que se relacionan con el cuadro de retención clorurada dela neumonía. Quizá se confunda la reacción meningítica o me-;ningismo de la neumonía, la meningitis neumocóciea primitivao bien la Mica, y la meningitis neumocócica secundaria a la neu-monía. . Los dos casos nuestros pertenecen a esta última forma.

Las meningitis sépticas dan valores no muy bajos, así sonlas siguientes cifras:

6,40 a 6,90 por 1.000 según Nowicka (20).

6,50 a 7 por 1.000 Golay (24).

6,60 a 6,80 por 1.000 Mestrezat (10),Nolelow,

o sea valorescercanos a lo normal qu equizás estén en relacióncon la evolución rápida de las mismas.

La meningitis cerebroespinal epidémica merece una menciónespecial; los valores de la clorurorraquia en ella, son parecidosa los de meningitis sépticas:

6,60 a 6,80 por 1.000 según Mestrezat (10).

6,50 a 7 por 1.000 " Golay (24).

6,40 a 7,25 por 1.000 " Bossio y Seghezzo (18).

• Siguiendo las observaciones ' publicadas por Bossio y Se7ghezzo, vemos que los dos casos de cifras más altas en las queencontró 6,90 y 7,25 por 1.000, corresponden a punciones prac-ticadas a la tercera semana de la enfermedad, seguramente .elenfermo en vías de curación, por lo que debemos aceptar segúnsus observaciones las cifras d.e 6,40 a . 6,80, como límites enplena enfermedad. Estos autores han seguido en varios casosla curva de la clorurorraquia de diferentes punciones, compro-bando que en los casos que no obedeciendo a la sueroterapiavan seguidos de muerte, la clorurorraquia va descendiendo cadavez de un modo análogo a lo observado en las meningitis tuber-

. ctilosas; en cambio la acción benéfica del suero sobre la enfer-medad se pone de manifiesto por un aumento de la clorurorra-quia,: que a los pocos días llega a la normal.

•DE PEDIATRIA

Encefalopatias. — En un caso de encefalitis letárgica hemosencontrado 6,10 por 1.000; cifra bastante baja, pues Lattes tienedos casos observados con .7,20 y 7,30 por 1.000. No hemos en-contrado otros datos en la bibliografía consultada.

En la poliomielitis hemos hallado en dos casos las cifrasde 7,35 y 7,45 por 1.000 a los pocos días de presentarse lasparálisis. En la bibliografía consultada no hemos ' encontradodatos.

No hemos podido dar tampoco con ningún estudio acerca declorurorraquia en las encefalopatias infantiles. Sólo en el tra-bajo de Lattes (30) están anotados cuatro casos de hidrocefaliacongénita con cifras de 7,10 a 7,30. Nosotros hemos tenido oca-sión de observarla en los siguientes casos:

5,20 tipo epiléptico, niño de dos meses.5,50 idiocia con vómitos.6,30 tipo hemipléjico.6,50 contracturas generalizadas e idiocia.6,75 idiocia.6,80 tipo espasmódico generalizado.6,90 tipo de Little.

Estas cifras nos muestran una variedad de tipos, desde . unagran hipoclorurorraquia hasta cifras vecinas a lo normal; Segu-ramente tiene importancia en ellas el tipa de lesión anatómicaque las origina; es sugestiva la idea de que los casos clínicosde probable etiología cortícomeningea: agenesia, meningitis cró-nica, esclerosis cerebral, que son los que corresponden a lasformas epilépticas, a las contracturas de tipo piramidal, a lasformas hemipléjicas, a la idiocia, etc., sean las que presenten laclorurorraquia más baja; en cambio las dos ' más altas corres-ponden a tipos de contractura por probable lesión de los núcleosde la.base (contracturas de tipo estriado o descerebrado).

Meningismos.—Es curioso que los casos clínicos de menin-gismos en el curso de una enfermedad infecciosa (fiebre tifoi-dea, ., neumonia, pleuronetunonia, etc.), o n6 infecciosa, evolu-


cionen con cifras altas de clortirorraquia, por lo general. En losCasos graves las cifras son muy altas. Bossio y Seghezzo (18)citan un caso de 7,80 por 1.000 de cloruros en un meningismoaparecido en . el curso de la fiebre tifoidea. Nosotros tenemosun caso de 9,60 por 1.000 de cloruros en un cuadro meníngeo-lóxico de etiología desconocida, que presentó un coma de 24horas de duración, iniciado a los pocos .momentos de presen-tarse la enfermedad, cosa que curó a los tres días después d e .punciones lumbares evacuadoras.

En general, en el meningisrno, o meningitis tóxica de otrosautores, las , cifras son altas, ya vecinas a la normal, ya anorma-les, ya ligeramente superiores. Mestrezat (10) da la cifra mediade 6,90 por 1.000; Bossio y Seghezzo (18), 7,12 por 1.000; Go-lay (24), de 7 a 7,50 por 1.000; Ltattes (30), de 7 a 7,20 por1.000; Fontana cifras normales o superiores; Passini (16), cifrasvecinas a 6,90 por 1.000, oscilando de 6 a 7 por 1.000; Escriu(32) habla de cifras ambiguas.

Nosotros hemos podido recoger las cifras de clórurorraquiade los siguientes casos:

6,70 por 1.000 en un meningismo ligero de fiebre tifoidea •

(tercera semana).7,10 por 1.000 en un meningisino en fiebre tifoidea.7,25 por 1.000 en un ataque e•clámptico de naturaleza des--

,conocida.7,20 por • 1.000 en un meningismo de neumonía.9,60 por 1.000 meningismo con coma de causa desconocida,.

cifras que no necesitan comentario.Si tenemos en cuenta la presión elevada en que se e.neuentra

el líquido cefalorraquídeo en los casos de meningisrno, el au-.inento de la clorurorraquia en los accesos convulsivos en el cursode las meningitis de que ya hemos hablado y la hipocloruro-rraquia por nosotros observada en un síndrome de hipotensiónraquídea, en un niño después de una fractura de cráneo, nospodremos atrever-a insinuar la . existencia de una relación entrela hipertensión y la hiperclorurorraquia, ya sea siendo • la causa,

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ya sea, quizá, siendo la consecuencia, aunque nos .inclinamos.más a lo primero. Puech (33) encuentra aumentada la cifra decloruros en los enfermos con crisis convulsivas de varios ori-genes. Nuevas observaciones quizás nos aclararán este interesan-te asunto.

.* *

Resumiendo lo que Ilevanios dicho, podemos, deducir comomás importante:

Que la cifra media normal de cloruros es de 7,10 por1.000, oscilando, dentro aun de lo normal, entre 7 y 7,50 por1.000.

2." Que las meningitis por lö general evolucionan con hi'-poclorurorraquia, siendo ésta más acentuada cuantb mas seanlos días de duración de la enfermedad.

3.(r. Las hipoclorurorraquias acentuadas (por debajo de 6por 1.000) no son en modo alguno .exclusivas de la meningitistuberculosa, pero . en caso de líquido claro, en un enfermo queevolucione con síntomas meníngeos, pueden llegar a ser patog-nomúnicas.

4. 0 La dosificación de los cloruros puede ser un dato devalor . para ayudar al diagnóstico entre granulia tuberculosa detipo meningiticó y meningitis tuberculosa, ya que en nuestrasobservaciones la granulia meningítica ha evolucionado con cifras.mucho más altas que los casos de meningitis tuberculosas.

En los casos de encefalopatias crónicas infantiles lahipoclorurorraquia, quizá está en favor de una lesión,anatomo-patológica corticomeníngea.

6." Sería interesante estudiar la relación que puede existirentre ataque convulsivo, hipertensión accidental de liquido ceta-lorraquídeo y aumento momentáneo de la clorurorraquia.

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SOCIEDAD CATALANA

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DE PEDIATRIA 79

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valor clínico de la do' de los cloruros liquido

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