Valor añadido de la RM espinal Valor añadido de la RM espinal en el diagnóstico precoz del en el diagnóstico precoz del

síndrome de hipotensión síndrome de hipotensión intracraneal intracraneal

OBJETIVOSOBJETIVOS El síndrome de hipotensión intracraneal espontáneo (SHI) El síndrome de hipotensión intracraneal espontáneo (SHI)

se presenta con hipotensión ortostática y dolor de cabeza.se presenta con hipotensión ortostática y dolor de cabeza.

El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos secundarios El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos secundarios a la pérdida de presión de líquido cefalorraquídeo (LCR) y a a la pérdida de presión de líquido cefalorraquídeo (LCR) y a los encontrados en la RM craneal.los encontrados en la RM craneal.

Suelen presentar una variabilidad de síntomas clínicos y Suelen presentar una variabilidad de síntomas clínicos y radiológicos característicos, aunque en algunos casos, los radiológicos característicos, aunque en algunos casos, los hallazgos en RM no muestran anomalías típicas. El uso hallazgos en RM no muestran anomalías típicas. El uso habitual de la RM espinal no está del todo establecido en el habitual de la RM espinal no está del todo establecido en el SHI, a pesar de que su etiología se debe a la fuga de LCR SHI, a pesar de que su etiología se debe a la fuga de LCR desde el saco dural.desde el saco dural.

MATERIAL Y MÉTODOSMATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza estudio prospectivo desde febrero de Se realiza estudio prospectivo desde febrero de 2009 hasta septiembre de 2009 de 6 pacientes (5 2009 hasta septiembre de 2009 de 6 pacientes (5 mujeres y 1 hombre) de 30 a 41 años, con mujeres y 1 hombre) de 30 a 41 años, con sospecha clínica de SHI, mediante RM de columna sospecha clínica de SHI, mediante RM de columna espinal.espinal.

Se utiliza para el estudio RM GE 1,5T con Se utiliza para el estudio RM GE 1,5T con secuencias axiales y sagitales fat-sat T2.secuencias axiales y sagitales fat-sat T2.

RESULTADOSRESULTADOS En la RM cerebral se apreciaron anomalías en 5 de 6 En la RM cerebral se apreciaron anomalías en 5 de 6

pacientes (83%): realce parenquimatoso difuso en 5 (83%), pacientes (83%): realce parenquimatoso difuso en 5 (83%), descenso de las amígdalas cerebelosas en 3 (50%), descenso de las amígdalas cerebelosas en 3 (50%), ensanchamiento del tronco encefálico en 4 (66%), aumento ensanchamiento del tronco encefálico en 4 (66%), aumento de la glándula hipofisaria en 2 (33%), efusiones subdurales de la glándula hipofisaria en 2 (33%), efusiones subdurales en 4 (66%), pérdida de la convexidad del seno transverso en 4 (66%), pérdida de la convexidad del seno transverso en planos sagitales en 2 (33%) y disminución de la en planos sagitales en 2 (33%) y disminución de la intensidad de señal de la sustancia blanca subcortical medidos en secuencias FLAIR en 2 (33%).

La RM espinal detectó anomalías en los 6 casos: aumento La RM espinal detectó anomalías en los 6 casos: aumento de calibre de los plexos venosos vertebrales en 5 (83%), de calibre de los plexos venosos vertebrales en 5 (83%), colecciones subdurales en 4 (66%) y alteración de señal colecciones subdurales en 4 (66%) y alteración de señal perirradicular en 1 (17%). perirradicular en 1 (17%).

La La sensibilidad en la RM espinal fue mayor (100%) que en la RM cerebral para el diagnóstico de SHI (83%).

Hallazgos en RM craneal IHallazgos en RM craneal I Se consideran hallazgos sugestivos de síndrome de Se consideran hallazgos sugestivos de síndrome de

hipotensión intracraneal:hipotensión intracraneal:

Aumento del tamaño de la hipófisis ≥1.5 veces (lo normal es 4.8 mm de diámetro para la mujer y 3.5

mm para el hombre)

Descenso de la amígdalas ≥5 mm por debajo del agujero magno

Hallazgos en RM craneal IIHallazgos en RM craneal II

Realce dural intenso y difuso tras la administración de contraste

Mesencéfalo y puente aparecen agrandados.

Borde inferior del tercio medio de seno transverso dominante convexo, distendido y con discreto descenso.

Hallazgos en RM craneal IIIHallazgos en RM craneal III

Efusiones subdurales Disminución del ratio de intensidad de señal sustancia blanca/córtex adyacente en

secuencias FLAIR (<0.9)

R=0.75

Hallazgos en la RM espinal IHallazgos en la RM espinal I

Ingurgitación de venas vertebrales (flechas blancas) y colecciones epidurales(secuencia axial y sagital T2 supresión grasa)

Ingurgitación de plexo venoso vertebrales

La disminución de presión del LCRcolapsa el espacio subaracnoideo y

ensancha el espacio epidural, que se asocia a ingurgitación del plexo venosovertebral y acumulación de LCR en el

espacio epidural.El canal medular adquiere una

morfología hexagonal que se describecomo “festoned appearance”, limitado posteriormente por el

ligamento longitudinal posterior y lateralmente por la salida

de las raícesnerviosas por los forámenes.

El plexo venoso vertebral tiene unadisposición anterior desde la columna

cervical a L4-L5, donde alcanza sucalibre máximo y disminuye hasta

llegar a la región sacra.El plexo vertebral posterior está ausenteen la columna cervical, es visible en laregión torácica y es más voluminoso

en la región lumbar.

En base a esta anatomía se distiendenlas venas vertebrales:

CervicalAnteriorTorácica PosteriorLumbarAnterior

Colección epidural

Plexo venoso vertebral anterior

Plexo venoso vertebral posterior

Hallazgos en la RM espinal IHallazgos en la RM espinal I

- Malformaciones arteriovenosasMalformaciones arteriovenosas- FístulasFístulas- Venas varicosasVenas varicosas- Aumento de vascularización por Aumento de vascularización por

neoplasia/infección subyacenteneoplasia/infección subyacente

Los estudios con contraste también ponen de Los estudios con contraste también ponen de manifiesto la ingurgitación de los plexos manifiesto la ingurgitación de los plexos vertebrales en ausencia de hipotensión vertebrales en ausencia de hipotensión intracraneal. En estos casos hay que hacer el intracraneal. En estos casos hay que hacer el diagnóstico diferencial con:diagnóstico diferencial con:

Hallazgos en la RM espinal IIHallazgos en la RM espinal II

Colecciones epidurales

Es difícil diferenciar las coleccionesepidurales de la grasa epidural,por ello es necesario realizar

secuencias T2 con saturación grasa.

Estudios anatómicos demuestran que el espacio epidural posteriores máximo en la región lumbar

y disminuye de tamaño al ascender.Además no está presente a nivel C7-T1

y es precisamente ahí donde lo observamos característicamenteen los pacientes con síndrome de hipotensión intracraneal.

En base a la anatomía, las coleccionesepidurales se encuentran:CervicalRegión Anterior

Torácica Región PosteriorLumbarCrcunferencial

Ingurgitación de venas vertebrales (flechas blancas) y colecciones epidurales

(secuencia axial T2 supresión grasa y sagital T2)

Colección epidural

Hallazgos en la RM espinal Hallazgos en la RM espinal IIIIII

Anomálías en la salida de las raíces nerviosas (hiperintensidad)

(secuencia axial T2 supresión grasa)

Anomalía en la salida de las raíces Nerviosas (hiperintensidad)

La hiperintensidad observadaen la salida de las raíces nerviosas

por los forámenes, se debe al acúmulo de LCR y sólo se aprecia en las

secuencias T2 con supresión grasa.Se trata de un hallazgo característico,

que sin embargo pasa desapercibido para el observador

por su desconocimiento y por su baja incidencia.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

La RM espinal con secuencias sagital y axial T2 La RM espinal con secuencias sagital y axial T2 supresión grasa, especialmente en la región supresión grasa, especialmente en la región cervical y torácica, muestran una alta cervical y torácica, muestran una alta especificidad en el diagnóstico precoz del SHI.especificidad en el diagnóstico precoz del SHI.

La RM espinal se recomienda para confirmarLa RM espinal se recomienda para confirmarel diagnóstico de síndrome de hipotensión el diagnóstico de síndrome de hipotensión intracraneal en pacientes con anomalías intracraneal en pacientes con anomalías sospechosas en la RMN cerebral, especialmente sospechosas en la RMN cerebral, especialmente en las primeras fases y en aquellos casos en que en las primeras fases y en aquellos casos en que la RM cerebral no es concluyente. la RM cerebral no es concluyente.

Es en las primeras fases del cuadro donde se ha Es en las primeras fases del cuadro donde se ha demostrado la alta sensibilidad de esta prueba demostrado la alta sensibilidad de esta prueba frente a la RM cerebral. frente a la RM cerebral.

BibliografíaBibliografía• A. Watanabe, T. Horikoshi, M. Uchida, H. Koizumi, T. Yagishita, H. Kinouchi.

Diagnostic Value of Spinal MR Imaging in Spontaneous Intracranial Hypotension Syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 30:147-51/ Jan 2009

• M. Adachi, S. Mugikura, A. Shibata, E. Kawaguchi, T. Sato, and S. Takahashi. Relative Decrease in Signal Intensity of Subcortical White Matter in Spontaneous Intracranial Hypotension on Fluid-Attenuated Inversion Recovery Images. AJNR Am. J. Neuroradiol., first published on Mar 6, 2009 as doi: doi:10.3174/ajnr.A1498.