Dra. Cecilia González C

Departamento de InmunizacionesNoviembre 2017

Vacunas para grupos especiales: lo que tenemos en el PNI

XXXIV Congreso Chileno de Infectología

Documento en elaboración con colaboración de Dr. José Cofré

1. Introducción

2. Vacunas en grupos especiales

– Definiciones

– Recomendaciones

TEMARIO

Condiciones clínicas de riesgo:

• > frecuencia infecciones sistémicas (asplénicos sepsis por S.pneumoniae)

• Enfermedades comunes de la infancia (S nefrótico o hepatopatías crónicas varicela o S. pneumoniae) cursen con mayor gravedad.

Entorno familiar:

•Inmunodeficientes/inmunosuprimidosla vacunación al entorno familiar con vacuna polio inactivada (IPV)•Vacuna polio oral (VPO) tiene excreción fecal prolongada.

Recién nacidos prematuros:

• Morbi-mortalidad por enfermedades infecciosas > que RNT .

• Cumplimiento < PNI comparado con RNT, desviaciones del esquema en los primeros 6 meses.

Población adulta

• Vacunas en patologías o condiciones que favorecen infecciones inmunoprevenibles.

• Definiciones basadas en evidencia.

• Provisión recursos correspondientes.

FACTORES DE RIESGO/ CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

Vacunar no es sinónimo de inmunizar

• En general, los vacunados sanos adquieren inmunidad que se considera protectora contra las enfermedades.

• En condiciones de inmunodeficiencia/inmunosupresión, el % de individuos que logran ser inmunizados caen en grado variable (según enfermedad de base y vacuna administrada).

Sistema inmune y vacunas

• Las vacunas protegen estimulando la inmunidad adquirida y memoria inmunológica.

• Gran diversidad de condiciones de inmunodeficiencia /supresión: humoral y/o celular y su intensidad dificulta recomendaciones comunes, tratar el tema por grupos de patologías.

VACUNACIÓN/ INMUNIZACIÓN

POBLACIONES ESPECIALES

Pacientes con deficiencias inmunológicas congénitas o adquiridas: menor capacidad inmunizante de las vacunas (Streptococcus pneumoniae).

Riesgo de no poder controlar la replicación de microorganismos contenidos en vacunas vivas elaboradas con cepas atenuadas (sarampión).

Pacientes con inmunodeficiencia quedan al “margen del PNI” en los primeros años de vida.

Se agregan pacientes adultos con patologías especificas que predisponen a infecciones inmunoprevenibles.

Recién nacido prematuro.

Inmunodeficien-cias primarias.

Síndrome de inmunodeficiencia

adquirida-SIDA.

Cáncer hematológico/

tumor órgano sólidoAsplenia.

Corticoterapiaprolongada.

Receptores Trasplante Médula

Ósea (TMO) Asplenia.

Receptores Trasplante Órganos

Sólidos (TOS)Patologías crónicas.

Usuarios de Terapias biológicas.

POBLACIONES CON NECESIDADES ESPECIALES

Imagen Referencial

Diana, 1 mes

Diagnóstico: RN pre término 30 semanas

Vacunas PNI aun no iniciadas

RECIÉN NACIDO PREMATURO

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Recién nacido de pretérmino(RNP): todo aquel que nace antes de las 37 semanas de gestación.

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RNP presentan morbi-mortalidad por enfermedades infecciosasmayor a la observada en niños de término.

Complicaciones propias de la prematurez y un sistema inmune insuficiente.

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Traspaso Ac madre- hijo: mecanismo activo, se limita a IgG.

Se inicia a las 26-28 EG, alcanza el equilibrio después de las 34 semanas.

La concentración sérica IgG al nacer se correlaciona directamente con EG.

RECIÉN NACIDO PREMATURO

• Comenzar programa de vacunación 2 meses edad cronológica (post natal).

• Cumplir programa igual a RNT.

Calendario

• Respuesta inmadura, producción Ac inferior a RNT (Hib, HB).

• Al completar esquema 1° concentración Ac protectores.

Respuesta

• La misma que se emplea en un niño de término.

• No hay fundamento para Ag reducido o dosis fraccionada.

Carga antígeno por dosis

•Si alcanza los 2 meses hospitalizado, vacunar si su estado clínico lo permite.

Vacunación hospitalizado

• No significativamente diferentes.

• Apneas: > frecuencia, precaución tras la vacunación.

Reacciones adversas

•Estudios: aparición de eventos adversos graves, son atribuibles a la prematurez y no a las vacunas.

Seguridad

• BCG: >2.000 gramos.

• VNC: esquema 3+1.

• VMC: esquema 3+1.

• Influenza: capullo.

Vacunas

RECOMENDACIONES

Imagen ReferencialPACIENTES CON INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

Pedro, 2 meses

Diagnóstico: Síndrome de DiGeorge

Vacunas: PNI no iniciadas

De

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Comprende tanto inmunidad innata y adquirida.

Deficiencias se ponen en evidencia en la medida que el niño se expone a patógenos ambientales.

Forma precoz o tardía, dependiendo del defecto generado durante la gestación y de su intensidad.

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Defectos cualitativos y cuantitativos de la fagocitosis

Defectos del complemento.

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Celular: (Inmunodeficiencia combinada severa, S. Di George, S. Wiscott-Aldrich, S. Ataxia telangectasia)

Humoral: (Agamaglobulinemia, Inmunodeficiencia común variable, Déficit específico Ac, S. Hiper Ig M, Hiper Ig E)

PACIENTES CON INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

• Administrar campaña anual. Desde los 6 meses de vida. Respuesta inmune puede estar reducida.

Vacuna Influenza

• OPV, SRP, Varicela, Rota, contraindicadas, riesgo de desarrollar enfermedad por agente inoculado.

Vacunas vivas

• Deben administrarse regularmente, observando el calendario recomendado para niños sanos.

Vacunas inactivadas

• Vacunas inactivadas días previos a siguiente dosis (< concentración sérica IGIV < interferencia producción de Ac).

IGIV

• SRP-varicela si: linfocitos T CD3 ≥500/ μl, CD8 ≥200/μl, respuesta linfocitaria mitógenos Normal (fitohemaglutinina).

S de Di George

• Asegurar vacunación oportuna de contactos susceptibles contra enfermedades inmunoprevenibles.

Contactos cercanos

RECOMENDACIONES

Imagen Referencial

Claudia, 2 años

Diagnóstico: VIH (+)

Vacunas PNI al dia

Terapia antiretroviral

SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA -SIDA

De

fin

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n

<15 años VIH en gestación o parto (transmisión vertical).

12-15 años conductas de riesgo (sexuales y/o drogadicción) o por abuso sexual.

Eficacia PPTV, Chile los últimos años ha alcanzado a 98-99%.

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Infección VIH y SIDA determinan déficit inmunitario cualitativo/cuantitativo, de instalación paulatina (no mediar TARV).

Deterioro afecta inmunidad humoral y celular.

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Intensidad de respuesta inmune a vacunas (título Ac y/o estimulación de células T) es menor en comparación con población sana y la memoria inmunológica inducida es de menor duración.

SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA -SIDA

• Administrar las que correspondan PNI regular.

Vacunas inactivadas

• Vacunas SRP, varicela y rotavirus no en pacientes con SIDA, ni compromiso severo inmunológico (Etapa 3).

Vacunas vivas

•Necesidad de protegerel hígado y normal metabolización de fármacos anti-retrovirales.

Vacuna

Hepatitis A

• Si no recibió PPTV, incompleto, vacuna BCG sólo si medición LT CD4 es normal.

Vacuna BCG

• Vacuna polio oral (VPO), poliomielitis paralítica virus vacuna. Usar IPV

• Diseminación niños o adultos de riesgo.

Contraindicada

• Hepatitis B al diagnóstico (3 dosis).

• VPH hasta 26 años (3 dosis)

• Hepatitis A 18- 40 años RM- V- IX (1 dosis).

Adultos

RECOMENDACIONES

Imagen ReferencialPACIENTES CON CÁNCER HEMATOLÓGICO/ TUMOR DE ÓRGANO SÓLIDO

Luis, 3 años

Diagnóstico: leucemia linfoblástica aguda

Vacunas: PNI al dia

Inicia Quimioterapia

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Expectativas de sobrevida niños con neoplásiashan mejorado sustancialmente en los últimos años (nuevas estrategias de tratamiento). Tr

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Provocan defectos inmunológicos: menor respuesta a vacunas administradas durante tratamiento.

Pérdida de inmunidad de vacunas que administradas con anterioridad al inicio de la terapia.

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tera

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Aplasia medular causada por QMT: alteraciones componentes humorales y celulares.

Revierte a un estado inmunocompetencia, dentro de 6 meses de finalizado el tratamiento.

PACIENTES CON CÁNCER HEMATOLÓGICO/ TUMOR DE ÓRGANO SÓLIDO

• Se puede administrarantes de remisión, respuesta inmune puede estar reducida.

Vacuna Influenza

• OPV, SRP, Varicela, Rota: contra indicadas inducción o QMT <potencia.

• SRP (3 m) Varicela (6 m) post QMT.

Vacunas vivas

• Retrasar durante QMT inducción.

• QMT <potencia: administrar Vacunas postergadas.

Vacunas inactivadas

• 1 dosis de refuerzo: Esquemas completos previo a QMT.

• Vacunas atenuadas e inactivadas 6 meses post QMT

Refuerzos

• “Vacunas administradas en este periodo no aseguran efectividad. Ideal al menos 2 s antes de inicio QMT”.

IDSA 2013

• Situaciones de riesgo administrar vacunas inactivadas, revacunar cuando el paciente alcance curación.

Epidemiología

• Recomiendan: vacunar RAN> 1.000, RAL> 1.000 y RA plaquetas> 50.000.

• Vacunación más segura y eficaz.

Expertos

RECOMENDACIONES

Imagen Referencial

Andrea, 15 años

Diagnóstico: Insuficiencia renal crónica

Vacunas: PNI al día

Trasplante Renal

RECEPTORES TRASPLANTE ÓRGANOS SÓLIDOS (TOS)

De

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Enfermedades crónicas potencial necesidad trasplante de órganos sólidos: alto riesgo de adquirir infecciones inmunoprevenibles.

Infección puede gatillar rechazo órgano injertado.

Inmunosupresión inducida favorece adquisición de infecciones.

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Condición basal/ inmunosupresores: susceptibles a infecciones sistémicas neumocóccicas, Hib. (<5 años), varicela e influenza graves. Durante hemodiálisis riesgo VHB.

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Vacunas recibidas antes: inmunidad se deteriora a medida que progresa la enfermedad.

Mayoría TOS: pacientes en espera, permiten programar vacunación.

La vacunación del receptor de TOS induce inmunidad menor.

RECEPTORES TRASPLANTE ÓRGANOS SÓLIDOS (TOS)

• Especial atención: EI por S. pneumoniae, Hib, N. meningitidis, influenza, y varicela.

• Actualizar calendarios incompletos.

Revisar

• Nefropatías: vacuna HB, antes de iniciar fase de hemodiálisis.

Vacuna Hepatitis B

• Hepatopatías: vacuna HA y HB (pre-Txagrava enfermedad de base, post-Tx complica pronóstico del injerto)

Vacunas Hepatitis A-B

• SRP y varicela al menos 1 mes previo al trasplante.

Vacunas vivas

• Vacunación anual durante la campaña aunque sea precoz post trasplante.

Influenza

• Puede ser necesario administrar dosis de refuerzo.

• 6 a 12 meses post Tx, según evaluación equipo tratante.

Refuerzos

RECOMENDACIONES

Imagen Referencial

Mario, 55 años

Diagnóstico: Mieloma

Trasplante MO

RECEPTORES TRASPLANTE MÉDULA ÓSEA (TMO)

De

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“Blanqueamiento medular” de intensidad variable, como preparación para el trasplante (Tx).

Pérdida capacidad respuesta celular y humoral, inmunidad adquirida por infecciones previas.

Receptor se torna “naive”.

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Efecto máximo en trasplante células cordón umbilical, menor en autólogo y aún menor intensidad en halogénicos.

En general iniciar vacunas inactivadas 6-12 meses post TMO.

Vacunas atenuadas 24 meses post TMO.

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LT CD4 > 400/mm3

LT CD19 > 200/mm3

Linfocitos> 1.000/mm3

IgG normal para la edad.

RECEPTORES TRASPLANTE MÉDULA ÓSEA (TMO)

• A partir de 6 meses post TMO, o antes si la situación lo amerita (4 meses).

• < 9 años 2 dosis, separadas 1 mes.

Vacuna Influenza

• <2 años: penta (Hexa) + VPI.

• 2-7 años: penta+ VPI.

• >7 años: dT (2)+ dTpa+ Hib+ VHB+ VPI.

Vacunas DTP-Hib-VHB-VPI

• <12 meses: 3+1.

• >12 meses: 2+1

• A los 2 años 1 dosis VNP23.

• Adultos: 2+1 (VNC13 + VNP23)

Vacunas neumococo

• Esquema primario: 2 dosis (2 meses).

• <12 meses: 3 dosis.

• Refuerzo: 1 dosis 3 -5 años más tarde.

Vacuna Meningococo

• <10 años: 20 ug.

• >10 años 40 ug.

• Esquema 0-1 y 6.

• Medir Ac anti-HBsAgsi < 10 mUI/ml, repetir vacunación.

Vacuna Hepatitis B

• A partir de los 9 años de edad: esquema 3 dosis (0-2 y 6 meses).

• Indicar en mujeres y varones (hasta 26 años).

Vacuna VPH

• Esquema 2 dosis, espaciadas 6 meses.

• Caso índice entre contactos cercanos del receptor vacunar antes.

Vacuna Hepatitis A

RECOMENDACIONES

Imagen Referencial

Angélica, 6 años

Diagnóstico: Asma

Vacunas: Pendiente vacunas 1º básico

Tratamiento con Prednisona desde hace 1 mes

CORTICOTERAPIA PROLONGADA

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Inhibición inmunológica radica en capacidad de inhibir producción de citoquinas en el citosol del linfocito e inhibir presentación de antígenos por la célula dendrítica.

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Por motivos de seguridad, óptima respuesta inmune y eficacia clínica, evitar la administración de vacunas vivas atenuadas hasta 1-3 meses finalizado tratamiento.

Vacunas inactivadas posponer hasta 1 mes de finalizado tratamiento.

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Dosis fisiológicas sustitutivas

Corticosteroides inhalados, tópicos o locales

Sistémicos en días alternos con preparados de vida media corta

Pueden recibir vacunas vivas atenuadas e inactivadas.

CORTICOTERAPIA PROLONGADA

• ≥ 2 mg/kg/día ≥ 14 día

• ≥ 1 mg/kg/día ≥ 28 día

• ≥ 20 mg/día ≥ 14 días > de 10 kg.

• Adulto: > 60 mg/día mas de 1 semana.

Dosis

• SRP, Polio, Varicela, Rotavirus: 1 a 3 meses terminado tto corticoidal.

Vacunas vivas

• Durante tto, si lo amerita se puede administrar vacunasPNI y anti-influenza anual.

Vacunas inactivadas

• Se podrìa repetir esas dosis 3 meses después de finalizar corticoterapia (mejores títulos de anticuerpos).

CDC

RECOMENDACIONES

Imagen Referencial

Jaime, 38 años

Diagnóstico: Traumatismo esplénico

Vacunas: PNI al día

Esplenectomía de urgencia

ASPLENIA

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Aspleniaanatómica (congénita o quirúrgica) o funcional (irradiación, infiltración: depósito o malignas, estimulación crónica del bazo por enfermedades hemolíticas crónicas).

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> riesgo bacteriemia o sepsis fulminante.

Letalidad 350 veces superior a la de un individuo sin esta condición.

Riesgo bacteriemia > en lactantes que en adultos, > en años inmediatos tras una esplenectomía.

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Aspleniafuncional o anatómica predispone al riesgo de infecciones bacteriémicasgraves bacterias capsuladas: S. pneumoniae, Hib, N. meningitidisprincipalmente.

ASPLENIA

• Durante la campaña anual, y su familia y/o contactos cercanos.

Vacuna influenza

• Esquema 4 dosis (2-4-6-12/18 meses).

• Antes 2011 s/vacuna: VNC13+VNP23 (8 s).

• VNP23 a los 5 años (1 vez).

Vacunas Neumococo

• >5 años, 1 dosis de vacuna conjugada Hib, independiente del antecedente de vacunación.

Vacunas Hib

• Esquema 4 dosis (2-4-6-12 meses).

• Nacidos antes 2014 administrar 2 dosis (2 meses).

Vacuna Meningococo

• Electiva: 2 semanas antes de la cirugía.

• Urgencia: después de la cirugía y previo alta.

Esplenectomía

RECOMENDACIONES

Imagen Referencial

Andrea, 45 años

Diagnóstico: Fístula de LCR

Va a cirugía reparadora

PATOLOGÍAS CRÓNICAS

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Enfermedades cardiacas, respiratorias (fibrosis quística), hepáticas, renales, neurológicas, cutáneo-mucosas, hemoglobinopatías, alteración coagulación, endocrinopatías (diabetes mellitus), enfermedades metabólicas, trasplante coclear y fístula LCR.

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Cada una de ellas entraña riesgos específicos de enfermedades inmunoprevenibles de diferente magnitud y etiología.

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1 dosis extra de vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b > 5 años de edad.

También 1 o 2 dosis de vacuna neumocóccicapolisacarída 23v en > 2 años con enfermedades cardio-respiratorias que han recibido vacuna neumocóccica conjugada.

PATOLOGÍAS CRÓNICAS

• Anual influenza.

• VNC según edad y vacunación previa

• 1 dosis de refuerzo anti-H. influenzae b.

Bronco-Neumopatias

• Anual influenza.

• VNC según edad y vacunación previa.

• 1 dosis de refuerzo

• anti-H. influenzae b.

Cardiopatías

• Anual influenza.

• Vacuna HA y VHB.

• VNC según edad y vacunación previa.

• Meningocóccica y H. influenzae b .

Hepatopatías

• Anual influenza.

• VHB lo antes posible (<respuesta etapas terminales) Ac anti-HBsAg > 10 mUI/mL

Nefropatía

• Anual influenza.

• Post 1ª: Ac anti-HBsAg <10 mUI/ml revacunar.

• HDC: anual, < 10 mUI/mL 1 refuerzo.

• VNC y HibDialisis crónica

• Anual influenza.

• Priorizar vacunas: VNC, H. influenzaetipo b, meningocóccica.

DiabetesMellitus

• Anual influenza.

• VNC según edad y esquema de vacunación previa.

Implante coclear y fístula LCR

RECOMENDACIONES

Imagen Referencial

Rosa, 55 años

Diagnóstico: Artritis Reumatoide

Inicia anti TNF

USUARIOS DE TERAPIAS BIOLÓGICAS

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Enfermedad reumática inflamatoria auto inmune: > riesgo infecciones.

Aumento susceptibilidad a infecciones por efecto inmunosupresor de la patología, inmunomoduladores.

FAM

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DM

AR

D

Fármacos modificadores de enfermedad (Diseasemodifyingantirheumaticdrugs):

Corticoides, Metotrexato, Anti- TNF.

Anti- TNF concomitante con metotrexatoy prednisona, u otros DMARD puede aumentar riesgo de infección.

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Vacunación precoz: Dg reciente enfermedad que implica FAME.

Paciente que será inmunosuprimidopor FAME considerar vacunar a la familia y otros contactos directos.

USUARIOS DE TERAPIAS BIOLÓGICAS

• Riesgo muerte IRAB. Eficacia en AR, LES y VAAnca con anti FNT (infliximab, adalimumab, etanercept).

Vacuna Influenza

• 18 y 64 años: VNC13 + VNP23, esquema secuencial (8 semanas VNC13 + VNP23 y 12 meses VNP23 + VNC13).

Neumococo

• Alto riesgo contraer infección VHB (personal de salud y contactos intra domiciliarios AgsHB (+)).

Hepatitis B

• Considerar en pacientes con FAME si situación epidemiológica lo amerita.

Meningococo

• Herida contaminada y rituximab en últimas 24 horas, usar inmunoglobulina (Ig) antitetánica y 1 dosis dTpa.

Tétanos

• VPH más común LES (alto riesgo).

• Esquema 3 dosis: 0, 2 y 6 meses.

• Pocos datos inmunogenicidad.

VPH

• Pacientes en región alta endemia,viajeros zonas alta endemia. Esquema 2 dosis separadas por seis meses.

Hepatitis A

RECOMENDACIONES

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN