v. riambaude diagnosticar y tratar algunas enfermedades. estas revistas se van especializando según...

CARDIOLOGIAINTERVENCIONISTA

Alfonso, F. (Madrid, España)Betriu, A. (Barcelona, España)Calabuig, J. (Pamplona, España)Cribier, A. (Rouen, Francia)Cubero, J. (Sevilla, España)Esplugas, E. (Barcelona, España)Fournier, J.A. (Sevilla, España)Goicolea, J. (Madrid, España)Hernández, T. (Madrid, España)Jiménez Cárcamo, J. (Miami, USA)Llovet, A. (Madrid, España)Macaya, C. (Madrid, España)Masotti, M. (Barcelona, España)Medina, A. (Las Palmas, España)Moris, C. (Oviedo, España)Nienaber, C. (Rostok, Germany)Pasadolos, J. (Vigo, España)Pey, J. (Madrid, España)Pico, F. (Murcia, España)Quininha, J. (Lisboa, Portugal)Ramee, S. (New Orleans, USA)Roubin, G.S. (New York, USA)Sáenz, M.E. (Costa Rica)Sancho Jaldón, J. (Cádiz, España)Serra, A. (Barcelona, España)Sobrino, N. (Madrid, España)Suárez de Lezo, J. (Córdoba, España)Wholey, M.H. (Pittsburg, USA)

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CIRUGIAVASCULAR

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J.A. Jiménez Cossío †

RADIOLOGIAINTERVENCIONISTA

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De Blas, M. (San Sebastián, España)

Malina, M. (Malmo, Suecia)

Raithel, D. (Nüremberg, Germany)

Veith, F. (New York, USA)

Espinosa, G. (Pamplona, España)

García, G. (Medellín, Colombia)

Coordinador Científico de CELA

La información presentada en los artículos expresa únicamente la opinión personal de los autores siendoestos los responsables del contenido. Técnicas Endovasculares se publica 3 veces al año. Copyright © 1998.Ninguna de las partes de estas publicaciones puede reproducirse sin el previo consentimiento de la Editorial.

SUMARIO

3267Calendario de Congresos

3222Novedades desde la Industria

3270Normas de Publicación

3198

Villa, C.; Triana, J.; Rivera, D.; Medina, L.F.

Nueva técnica quirúrgica para el tratamiento dela disección aórtica tipo A complicada usandoendoprótesis, experiencia de cuatro años

3193La importancia de comunicar en medicina.El papel de Técnicas Endovasculares en el CELAGarcía, G.

E D I T O R I A L

O R I G I N A L E S

3212

Rodrigues, A.; Da Rocha, M.; Riambau, V.

Aneurisma recurrente bilateral de la arteriailíaca común: tratamiento endovascular

C A S O S C L Í N I C O S

Acín, F.; Varela, C.; Flórez, A.

3203Resultados del stent de Nitinol Astron® Pulsaren el sector femoropoplíteo

Rodríguez-Caulo, E.; Zarka, A.; Lucio, R.; Pinto, D.; Mestres, G.;Riambau, V.

3217Endoprótesis modular toracoabdominalramificada para reintervención de patologíaaórtica compleja

“Comunicar es encontrar a alguien que me entienda”. Somos seres sociables y necesita-mos comunicarnos con nuestro entorno. La comunicación es una necesidad básica delser humano. La podríamos definir como “la trasmisión de un mensaje desde una perso-na a otra”. Esto lo hacemos a través de un CANAL de comunicación (la voz hablada, laradio, la televisión, un panfleto, un periódico, un texto, una revista, la internet) y en unasituación específica (auditorio, conferencia, clase, etc.).

En medicina debemos tener en cuenta la importancia del manejo de nuestras habilida-des para comunicar los conocimientos técnico-científicos así como nuestra faceta comoseres humanos sensibles y receptivos. La comunicación es una herramienta esencial enla práctica de la medicina. Se sabe, hoy día, que la calidad y el tipo de comunicaciónque realizamos como profesionales de la salud influye enormemente en los resultadosesperados.

La comunicación en medicina puede entenderse de dos maneras: la primera, y tal vezla más importante, es aquella que nos sirve para relacionarnos con nuestros pacientes,aquella que nos sirve para entablar una verdadera empatía en la relación médico-paciente. La segunda es aquella que empleamos para definir los progresos en el campode la medicina.

Hasta hace poco tiempo la relación médico-paciente se basaba en un modelo queseguía el principio Hipocrático, el cual consideraba el máximo beneficio para el pacien-te. Este modelo considera que el deber del paciente es “cumplir las órdenes del médico”que ejerce la tutela de la autonomía del paciente. Pero con la democracia y la evoluciónsocial del respeto a las libertades individuales, se ha reconocido el derecho a la autono-mía del paciente; así las cosas, éste debe participar en el proceso de tratamiento, tenien-do el derecho a opinar y decidir lo que desea; para lo cual debe recibir toda la informa-ción posible, en lenguaje sencillo y comprensible. Se trata pues de un modelo decomunicación centrado en el paciente.

La comunicación es una herramienta básica para la práctica asistencial. Hoy día, se sabeque el tipo y la calidad de comunicación que establecemos los médicos y los pacientes

3193

E D I T O R I A L

Giovanni García

La importancia de comunicaren Medicina. El papel de TE(Técnicas Endovasculares) en el CELA(Cirujanos Endovasculares de

Latino América)

3195

influye en los productos asistenciales, tales como el grado de satisfacción de los pacien-tes, en la comprensión de los problemas de salud y en su adherencia al tratamiento.

Para descubrir el problema del paciente es necesaria la “escucha activa”. Escuchar es unproceso diferente a “oir de forma pasiva”. Es un proceso activo en el que permitimos queel paciente exponga su problema sin interrumpirle ni realizar conclusiones prematuras.Saber escuchar, informar al paciente, son técnicas de comunicación importantes peroello se fundamenta en una base firme de actitudes como “la empatía” (intentando com-prender al paciente), la confianza mutua y el respeto.

En la denominada “Declaración de Barcelona (2003)”, los pacientes reivindicaron susderechos en el llamado “Decálogo de los Pacientes”, cuyos cinco primeros puntos invo-lucran:

• Derecho a la información de calidad centrada en el paciente y respetando lapluralidad de las fuentes.

• Las decisiones centradas en el paciente.• El respeto a los valores y a la autonomía del paciente informado.• La relación médico-paciente basada en el respeto y la confianza mutua.• La formación y entrenamiento específico en habilidades de comunicación para los

profesionales.

“Comunicarse es una habilidad que se puede aprender y es una habilidad que debemosenseñar a la familia para que pueda comunicarse con el enfermo”.

En cuanto a la segunda forma de comunicarnos en medicina, la cual utilizamos paradefinir los progresos en el campo médico, se podría decir que el hombre, con eltranscurrir del tiempo, ha ido perfeccionando cada vez más los recursos y tecnologíaspara ofrecer información útil y veraz, contando para ello de una amplia red de informa-ción y medios de comunicación sofisticados. Hemos contado con textos, revistas, prensa,radio, televisión y recientemente la internet. A través de ellos comunicamos nuestrosaber y plasmamos los grandes conocimientos en el campo de la medicina. Sin el poderde la comunicación no podríamos expresar todo lo que puede darle sentido a la vidahumana.

La comunicación que establezcamos para trasmitir el conocimiento debe ser clara y pre-cisa con el fin de evitar malas interpretaciones.

Tal vez los medios de comunicación más reciente son el correo electrónico e internet, loscuales permiten una aproximación inmediata a nuestros interlocutores, quienes debenrecibir la información sin redundancias ni imprecisiones.

En cuanto a la comunicación escrita, los textos proporcionan todo lo relacionado con elconocimiento básico y sedimentado. Las revistas científicas son el medio de difusión delconocimiento que está en progreso, donde tienen asiento todas las investigaciones ter-minadas, donde se pueden publicar todos los aspectos relacionados con nuevas formasde diagnosticar y tratar algunas enfermedades. Estas revistas se van especializandosegún sean los tópicos a tratar. Las distintas especialidades médicas tienen sus propiosórganos de difusión a través de los cuales se publican y se dan a conocer todos los avan-ces y progresos en cada una de ellas.

E D I T O R I A L

3197

Así por ejemplo, en cirugía vascular se cuenta con revistas dedicadas a comunicar nue-vos conocimientos en áreas específicas tales como el diagnóstico no invasivo y el trata-miento endovascular arterial y venoso. En este último campo podemos publicar en revis-tas como el journal of endovascular therapy, journal of vascular and endovascularsurgery y nuestra revista Técnicas Endovasculares, entre otras. Es por ello que importacomunicar nuevos conocimientos en revistas dedicadas a un determinado campo de lamedicina para no perder información valiosa al publicarla en revistas de conocimientogeneral.

¿Por qué la revista TE es importante para CELA?

Siendo el CELA una asociación que aglutina a la mayoría de los cirujanos de latino Amé-rica que se encuentran dedicados a la práctica de las técnicas endovasculares, se hacenecesario tener un órgano de difusión para publicar todo lo relacionado con dicha prác-tica y de paso dar a conocer los avances que en nuestros pueblos estamos logrando. Dehecho, CELA no contaba con una revista propia, y sólo los esfuerzos realizados porVicente Riambau, director de TE, y sus contactos permanentes con Marcelo Cerezo,expresidente de CELA, se hace posible que podamos ahora contar con tan importanterevista como nuestro órgano de difusión oficial.

Para CELA es de vital importancia contar con una revista científica internacional, comoTE, pues a través de ella podremos comunicar las experiencias y los avances que se vie-nen realizando en los diferentes servicios de cirugía vascular en América Latina.

Uno de los objetivos de CELA es apoyar y desarrollar los aspectos relacionados con todaslas técnicas endoluminales y los proyectos de investigación que conduzcan a nuevasalternativas terapéuticas, cuyos resultados podremos publicar en tan importante mediode difusión.

Durante el VI congreso CELA, en Cartagena de Indias, Abril-Mayo de 2009 se hace oficialla vinculación de CELA a TE, habiéndose nombrado como editor asociado a GiovanniGarcía.

Como hecho histórico relevante, CELA, nace el 24 de Noviembre de 1996 por iniciativade su fundador y actual presidente Frank J. Criado, quien con Alberto Mauro, MarceloCerezo, Albrechet Kramer, Daniel Corradi, Juan Carlos Ramírez y Jorge Cociolo escribie-ron el acta constitutiva y fundacional en Punta del Este, Uruguay.

Sólo me resta agradecer al director científico de la revista, Vicente Riambau, por suinmensa colaboración con CELA para que este proyecto de contar con TE, como órganode difusión oficial de nuestra asociación, se convirtiera en una realidad. Así mismo a Mar-celo Cerezo por su pujanza y constancia permanente en los proyectos de avanzada enCELA y que también vemos reflejadas en este logro, y finalmente agradecer a Frank Cria-do por su visión futurista en este campo y habernos regalado esta asociación científicaen compañía de los cofundadores.

Giovanni GarciaCoordinador Científico de CELA para Técnicas [email protected]

E D I T O R I A L

3198

RESUMEN

Se describe una nueva técnica quirúrgica pa-ra tratar pacientes con disección aguda deaorta tipo A que presentan varios sitios deruptura de la íntima y varios flaps dedisección en aorta ascendente cayado y des-cendente, utilizando un tubo valvulado parala raíz y arco aórtico y una endoprótesis paraaorta torácica colocada bajo visón directadurante circulación extracorpórea y paro cir-culatorio total.

La endoprótesis debe suturarse con prolene 3-0 uniendo tres estructuras diferentes: la telade la endoprótesis, pared aórtica y tubo dedacron del tubo valvulado con la técnica quehemos denominado TRIPLE PUNTO, luegodebe reimplantarse el casquete de los vasos delcuello en el dacron del tubo valvulado a tra-vés de una abertura tipo canal que se le hacea este.

Palabras Clave: Disección aórtica, Disecciónaguda de aorta tipo A, Arco Aórtico, Cayadoaórtico, vasos del cuello, Disección.

(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 3198-3202)

ABSTRACT

New surgical technique for compli-cated type A dissection repairusing endograft. Four year-expe-rience

We describe a new surgical technique for pa-tients with Type A Aortic Dissection withmultiple intimal tear at the ascending aortaand arch level, using a combine techniqueusing a composed valve graft and an en-dovascular prosthesis to replace the damagedaorta at the descending level under direct vi-sion dduring cardiopulmonary By Pass andcirculatory arrest.

The tree structures should be sutured with 3/0prolene join the fabric of the reversed endo-prosthesis, composed gaft and the entire aortic

Villa, C.; Triana, J.; Rivera, D.; Medina, L.F.

Departamento de Cirugía Cardiovascular y Endovascular.Clínica de Occidente. Cali, Colombia.

Nueva técnica quirúrgica parael tratamiento de la disecciónaórtica tipo A complicada,usando endoprótesis.Experiencia de cuatro años

O R I G I N A L E S

Correspondencia: Dr. Luis Felipe Medina GalloCirujano Cardiovascular y EndovascularCalle 19 Norte # 5N-35 Consultorio 607Centro Médico de Cali, Colombia.e-mail: [email protected]

Recibido: Diciembre, 2009Aceptado para su publicación: Febrero, 2010

3199

C. Villa et al.- Nueva técnica quirúrgica para el tratamiento de la disecciónaórtica tipo A complicada usando endoprótesis, experiencia de cuatro años

Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 1. Enero-Abril 2010; 3198-3202

wall: what we call “The Triple Stich”. Oncethe aortic continuity is reestablished, thebranches of the arch are attached to the com-posite graft using the ordinary fashion.

Key words: Aortic dissection, Type A dissec-tion, Aortic arch, neck vessels, Dissection.


OBJETIVO

Dar a conocer una nueva técnica quirúrgicapara tratar pacientes con disección aórticatipo A complicada, llamada “Cirugía delTriple Punto” en la cual hemos combinadoel uso de un tubo valvulado y una endopró-tesis auto expansible.

Presentar la casuística de esta cirugía duran-te cuatro años en la Clínica de Occidente deCali.

DEFINICIÓN

Para nosotros la disección tipo A es tambiéncomplicada, cuando hay varios sitios de rup-tura de la íntima en las porciones ascenden-te, arco y descendente de la aorta, haciendoimposible fijar con seguridad la sutura deun tubo de dacron en la pared aórtica fria-ble. Esta patología tiene una mortalidad100% (Figura 1).

TÉCNICA QUIRÚRGICA

En circulación extracorpórea y durante elenfriamiento hasta hipotermia profunda secoloca un tubo valvulado en la raíz aórtica yse reimplantan los ostios coronarios con latécnica de inclusión.

Durante el paro circulatorio total se realizaperfusión cerebral anterógrada por la arteriaaxilar derecha.

A través de aortotomía longitudinal amplia-da hasta la emegencia de la arteria subclaviaizquierda se libera la endoprótesis en la por-

ción descendente de la aorta bajo visión di-recta, dejando el borde superior de ésta encontacto con el extremo distal de la aorto-tomía.

Se coloca el TRIPLE PUNTO con prolene3.0, uniendo:

- 1. Endoprótesis- 2. Pared aortica- 3. Tubo valvulado (Figura 2, 3).

Fig. 1. Varios flaps de disección

3200



Fig. 3. Técnica del triple punto.

Fig. 2. Concepto del triple punto.

3201



Fig. 4. Anastomosis del casquete de los vasos del cuello. Fig. 5. Triple punto, resultado final.

Luego debe reimplantarse el casquete de losvasos del cuello en el dacron del tubo valvu-lado a través de una abertura tipo canal quese le hace a este (Figura 4).

Finalmente se envuelve el tubo con la paredaórtica antigua (figura 5).

EXPERIENCIA

Desde Mayo de 2004 hasta Abril de 2009,han sido operados con esta técnica delTRIPLE PUNTO, 12 pacientes de loscuales han sobrevivido 7 que corresponde a58%.

En estos pacientes hemos encontrado com-plicaciones severas que en algunos de elloshan incidido en el resultado final, así: rup-tura del ostio de la coronaria derecha 4 pa-cientes, diseccion de uno o mas vasos del

cuello 4, hemopericardio 4, hemotórax 2.

Hemos realizado los siguientes procedi-mientos asociados: puente de safena a coro-naria derecha 4, tubo de 8 mm a carótidaizquierda 1, tubo de 8 mm a tronco bra-quiocefalico 1, cambio de válvula mitral 1.El tiempo de paro circulatorio total ha va-riado entre 17 y 42 minutos.

En la figura 6 se muestra el momento qui-rúrgico en paro circulatorio total antes decolocar el triple punto, en donde ya se haimplantado el tubo valvulado y se ha libera-do la endoprótesis en aorta descendente; seobserva la abertura tipo canal que se le haceal tubo de dacron para luego reimplantar elcasquete de los vasos del cuello.

La figura 7 muestra un paciente que ya fuesometido a la cirugía del triple punto, peropersiste la diseccion en aorta torácica y ab-

3202



dominal debajo de la endoprótesis. Mesesmas tarde este mismo paciente fue sometidoa cirugía de revascularización abdominalcon un tubo bifurcado 20x10 desde la arte-ria ilíaca derecha hasta las dos arterias rena-les, un segmento de 10 mm desde el tubobifurcado a la arteria mesentérica superior yfinalmente un puente de safena desde el tu-bo renal izquierdo a la arteria hepática deltronco celiaco.

CONCLUSIONES

Hemos diseñado una novedosa técnica qui-rúrgica para utilizarla en pacientes con di-sección complicada tipo A. Esta técnicapuede usarse también en aneurismas del ar-co aórtico. Esta técnica puede ser reprodu-cida en instituciones con experiencia enCirugía Cardiovascular y Endovascular. Estatécnica alberga alta morbimortalidad aún.

BIBLIOGRAFÍA

Nicholas T. Kouchoukos, Eugene H. Blackstone, Donald B.Doty, Frank L. Hanley, Robert B. Karp, Acute AorticDissecction, En Kirklin/Barratt-Boyes, Cardiac Surgery.Third Edition, volume 2. Philadelphia (USA), Elsevier2003;1820–1849.Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM., et al: TheInternational Registry of Acute Aortic Disection (IRAD):

New Insights into an old Desease. JAMA 283:897-903, 2000. Harrington DK, Walter AS, Kaukuntla H et al, Selective ante-grade cerebral perfusion attenuates brain metabolic deficit inaotic arch surgery: a prospective randomized trial. Circulation2004;110:II231-II236.Joseph Huh, Scott A LeMaire, John Bozinovski, and joseph SCoselli. Perfusion for Thoracic Aortic Surgery. En: Glenn P.Gravlee, Richard f Davis, Alfred H Stammers, Ross M.Ungerleider. Cardiopulmonary Bypass, Principles andPractice. Third Edition. Philadelphia (USA),LippincottWilliams & Wilkins. A Wolters Kluwer business,2008; 647-661.

Fig. 7. Resultado final, se observa el anillo de la válvulaprotésica, el tubo de dacron suturado a la endoprótesis.

Fig. 8. Mismo paciente de la figura 7 conrevascularización abdominal.

3.-

4.-1.-

2.-

Fig. 6. Foto durante el paro circulatorio total antes decolocar el triple punto, con la endoprótesis y el tub

valvulado en posición.

3203

RESUMEN

Objetivos: Evaluar la permeabilidad y segu-ridad frente a fracturas del stent de nitinolAstron® Pulsar en el sector femoro-poplíteo depacientes sintomáticos con enfermedad arte-rial periférica.

Pacientes y métodos: Registro prospectivo conun periodo de inclusión de 2 años (2006-2008) y un seguimiento medio de 15 meses. Seimplantaron de forma selectiva 42 stents en36 pacientes, 69% eran varones, 58% diabéti-cos y 28% padecían insuficiencia renal cróni-ca. La indicación del stent fue selectiva en to-dos los casos. La indicación clínica fue isque-mia crítica en 25 (69%) intervenciones. Losobjetivos primarios fueron la incidencia defracturas y la permeabilidad primaria. Losobjetivos secundarios fueron la tasa de reste-nosis binaria, libertad de TLR, salvación deextremidad y éxito clínico.

Resultados: El éxito técnico inmediato fuedel 95% y el ITB mejoró significativamentetras la intervención (0.46±0.16 vs 0.84±0.22p<0.01). Se detectó estenosis binaria ecográfi-ca en 5 (12%) stents y se realizó reinterven-

ción de la lesión objetivo (TLR) en 6 (14%)lesiones tratadas. La tasa de restenosis y la li-bertad de TLR a los 24 meses fueron del 77%y del 86% respectivamente. La permeabilidadprimaria fue del 68% a los 24 meses. El éxitoclínico tras el seguimiento fue 61% y la salva-ción de extremidad a los 24 meses del 74%.No se detectaron fracturas durante el segui-miento.

Conclusiones: Los stents de nitinol Astron®

Pulsar presentaron una baja incidencia defracturas y restenosis binaria con unapermeabilidad primaria aceptable en su usoselectivo.

Palabras clave: Sector femoro-poplíteo,Stents, nitinol, enfermedad arterial periféri-ca.


SUMMARY

Results of the nitinol Astron®

Pulsar stent in the femoropoplitealsector

Objectives: To evaluate the patency and sa-fety as regards fractures of the Astron® Pulsarnitinol stent in the femoral-popliteal sector ofsymptomatic patients with peripheral arterydisease.

Acín, F.; Varela, C.; Flórez, A.

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Getafe, Madrid. España

Resultados del stent denitinol Astron® Pulsar enel sector femoropoplíteo

Correspondencia: Dra. Sonia Martín MartínCoordinadora de Ensayos Clínicos. CEM BIOTRONIK, S.A.Circunvalación, 29. 28224 Pozuelo de Alarcón, Madrid. EspañaE-mail: [email protected]

Recibido: Febrero, 2010Aceptado para su publicación: Marzo, 2010

Patients and methods: A prospective registrywith an enrolment period of 2 years (2006-2008) and a mean follow up of 15 months. Atotal of 42 stents were selectively implanted in36 patients, of whom 69% were male, 58%diabetics and 28% had chronic renal failure.The indication for a stent was selective in allcases. The clinical indication was critical is-chaemia in 25 (69%) of the interventions.The primary endpoints were fracture rateand primary patency. The secondary end-points were the binary restenosis rate, TLR(target lesion revascularisation)-free rate,limb salvage and clinical success.

Results: The immediate technical success was95% and the ABPI (ankle brachial pressureindex) improved significantly after the inter-vention (0.46±0.16 vs. 0.84±0.22 P<0.01).Binary restenosis was detected by ultrasound

in 5 (12%) stents and there was revasculari-sation of the target lesion (TLR) performedin 6 (14%) of the treated lesions. The resteno-sis and TLR-free rates at 24 months were77% and 86%, respectively. The primary pa-tency was 68% at 24 months. The clinical suc-cess after follow up was 61% and limb salva-tion at 24 months was 74%. No fractures we-re detected during follow up.

Conclusions: Astron® Pulsar nitinol stentshave a low rate of fractures and binary reste-nosis with an acceptable primary patencywhen selectively used.

Key words: Femoral-popliteal sector, stents,nitinol, peripheral artery disease.


3204

F. Acín.- Resultados del Stent Nitinol Astron® Pulsaren el sector femoropoplíteo


INTRODUCCIÓN

Los avances técnicos y la experiencia adqui-rida en las dos últimas décadas han permiti-do la expansión de las técnicas endovascula-res en el tratamiento de la patología oclusi-va arteriosclerótica. En el sector femoropo-plíteo persiste cierta controversia al no serlos resultados plenamente satisfactorios. Laextensión difusa de la enfermedad en estesector, con severas calcificaciones hace quela angioplastia simple (PTA) tenga resulta-dos mediocres en cerca del 30% de los ca-sos. Para abordar estas limitaciones losstents de acero, balón expandibles y autoex-pandibles, no lograron aportar ventajas sig-nificativas a la PTA. La aparición de losstents autoexpandibles de nitinol ha hechoevolucionar las posiciones a favor de la utili-zación de éstos en el sector femoropoplíteo.Sin embargo, por el momento los consen-sos de las diferentes sociedades científicasno llegan a recomendar su indicación pri-maria frente a la PTA1-3.

Los problemas por resolver en la utilizaciónde stents son la reacción inflamatoria queprovocan en la pared arterial y su conse-

cuente hiperplasia y restenosis, y la fatigadel material del dispositivo con posible frac-tura de elementos de su estructura que faci-lita la trombosis. Los cambios en el diseñode los stents han ido mejorando paulatina-mente sus resultados, tanto de los dispositi-vos desnudos como de los recubiertos dediferentes compuestos pasivos o activos.

El objetivo del siguiente registro es comuni-car los resultados obtenidos con el empleodel stent de nitinol Astron® Pulsar en lesio-nes obstructivas del sector femoropoplíteopara valorar su seguridad frente a las fractu-ras y su permeabilidad en un seguimientomedio de un año.

PACIENTES Y MÉTODOS

Registro prospectivo con un periodo de in-clusión de 2 años (Abril 2006 - Mayo2008) de todos aquellos pacientes tratadoscon stents Astron® Pulsar por enfermedadarterial oclusiva sintomática del sector fe-moro-poplíteo. Los que completaron el se-guimiento fueron añadidos a nuestra basede datos.

3205



La indicación de la implantación del stentfue selectiva en todos los casos. La realiza-ción de dilatación post-implantación y eltratamiento combinado de vasos tibiales de-pendió del criterio del cirujano vascular res-ponsable del paciente. Los factores de ries-go cardiovascular de cada paciente fueronintroducidos en nuestra base de datos y susituación clínica se describió según las cate-gorías de Rutherford-Baker.

El estudio preoperatorio incluyó explora-ción física completa, determinación del ín-dice tobillo-brazo (ITB), dúplex arterial yarteriografía de miembros inferiores. El gra-do y longitud de la lesión vascular, su locali-zación en el sector femoro-poplíteo, el nú-mero de vasos de salida distal y la clasifica-ción TASC fueron determinados a partir delestudio arteriográfico. Se consideró éxitotécnico inmediato a toda aquella interven-ción en la que se obtuvo permeabilidad to-tal del vaso tratado o estenosis residual<30%. Las complicaciones postoperatoriasasí como la necesidad de reintervención pre-coz fueron introducidas en la base de datos.

Todos los pacientes fueron citados para se-guimiento al primer mes del post-operato-rio, a los 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses de la ci-rugía. Las citas consistieron en una explora-ción física completa y nuevas mediciones delITB. La permeabilidad y presencia de reste-nosis fueron determinadas mediante dúplexarterial. Se usó radiografía simple para in-vestigar la presencia de fracturas y/o acoda-miento del stent. El tratamiento médicopostoperatorio consistió en antiagregaciónsimple.

Los objetivos primarios fueron la incidenciade fracturas y la permeabilidad primaria.Esta fue definida como la obtenida sin nece-sidad de reintervención del vaso objetivo(TVR) y en la que no se observaron, me-diante dúplex arterial, disminuciones deldiámetro intra-stent >50% o ratio de veloci-dad en el pico sistólico VPS >2.5. Los obje-tivos secundarios fueron la tasa de restenosisbinaria, la libertad de revascularización de lalesión objetivo (Libertad de TLR), salva-ción de extremidad y éxito clínico. La reste-

nosis binaria se definió como la presencia deun ratio VPS >2.5 o una disminución >50%del diámetro de la luz intra-stent evaluadomediante dúplex arterial. La libertad deTLR se definió como la libertad de reinter-vención endovascular o quirúrgica sobre lalesión vascular originalmente tratada. Se de-finió amputación mayor como toda aquellarealizada por encima del tobillo. El éxitoclínico fue definido como la mejoría en unacategoría de la escala de Rutherford en pa-cientes claudicantes o desaparición del dolorde reposo y cicatrización completa de las le-siones en pacientes con isquemia crítica.

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados con el progra-ma estadístico SPSS 15.0 (Microsoft). Lasdiferencias entre grupos fueron considera-das estadísticamente significativas para unap<0.05 a dos colas. El análisis de normali-dad fue realizado mediante las pruebas deKolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk. Lasvariables continuas se expresaron como me-dia ± desviación estándar y se compararonusando la prueba Wilcoxon para muestrasapareadas. Las variables categóricas se ex-presaron como porcentajes. Se calcularontablas de vida mediante el método deKaplan-Meier para un error estándar < 10%.

RESULTADOS

Entre abril de 2006 y mayo de 2008 se tra-taron 36 pacientes mediante 36 procedi-mientos implantándose 42 stents AstronPulsar. La edad media fue de 66 ± 12 años.El 69% eran varones, 58% diabéticos y 28%padecían insuficiencia renal crónica. LaTabla I muestra las características demográ-ficas, factores de riesgo cardiovascular y clí-nica según la clasificación Rutherford-Baker.

El resultado incompleto de la angioplastiasimple fue la razón de indicación del stenten todos los casos. Se implantaron 20 (48%)stents por estenosis residual ≥ 30% y 22(52%) por disección íntima-media. Se reali-

3206

zó dilatación post-implantación en 29(69%) stents y el éxito técnico inmediatopost colocación de stent, fue del 95%. En 9(25%) procedimientos se trató algún vaso ti-bial. En 4 (11%) pacientes se implantaron 2stents en el mismo procedimiento y en unpaciente (3%) 3 stents. El ITB mejoró signi-ficativamente tras la intervención (0.46 ±0.16 vs 0.84 ± 0.22 p<0.01).

En la Tabla II se recogen las característicasmorfológicas de las lesiones tratadas, la cla-sificación TASC de las lesiones y se descri-ben los stents implantados. Cuatro (11%)pacientes presentaron complicaciones posto-

peratorias, 1 de ellas fue local y 3 sistémicas(Tabla III). Se observó un caso de trombo-sis precoz que requirió conversión a bypassy no se requirieron nuevas recanalizacionesendovasculares durante los primeros 30días. No se registró ninguna muerte precozy se practicó 1 amputación mayor con stentpermeable durante este periodo. Un pacien-te requirió reparación quirúrgica de unpseudoaneurisma femoral.

El seguimiento medio fue de 15 ± 7 meses.Durante éste, se detectó restenosis binariapor ecografía en 5 (12%) stents. La tasa delibertad de restenosis binaria fue del 77.5%



DEMOGRAPHIC DATA

62 ± 12

25 (69%)

• Age in years (Mean± Standard deviation)

• Males

RUTHERFORD CATEGORIES

11 (31%)

12 (33%)

12 (33%)

1 (3%)

• Category 3

• Category 4

• Category 5

• Category 6

ATHEROSCLEROSIS RISK FACTORS

20 (56%)

25 (69%)

9 (25%)

21 (58%)

10 (28%)

1 (3%)

5 (14%)

19 (53%)

• History of smoking

• Hypertension

• Hyperlipidemia

• Diabetes mellitus

• Chronic renal failure

• Chronic pulmonary disease

• Cerebrovascular disease

• Coronary artery disease

n= 36 Patients (%)

TABLA I. PATIENT COMORBIDITIES AND RUTHERFORD CATEGORIES

3207



LESION DEGREE

17 (40.5%)

25 (59.5%)

• Stenosis

• Occlusion

LENGTH IN mm (Mean ± Standar Deviation)

31±12

67±41

52±37

• Stenosis

• Occlusion

• Total

ANATOMICAL LOCATION

5 (12%)

15 (36%)

14 (33%)

8 (19%)

• Proximal SFA*

• Middle SFA*

• Distal SFA*

• Popliteal artery

RUN-VESSELS

1 (2%)

12 (29%)

9 (21%)

20 (48%)

• 0 Tibial vessels




TASC CLASSIFICATION 2000 2007

4 (10%)

19 (45%)

6 (14%)

13 (31%)

24 (57%)

15 (36%)

3 (7%)

0

• TASC A

• TASC B

• TASC C

• TASC D

STENT CHARACTERISTICS

n= 42 Femoro-popliteal lesions (%)

TABLA II. MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF THE LESION AND TASC CLASSIFICATION

LENGTH

• 40 mm

• 60 mm

• 80 mm

DIAMETER

• 5 mm

• 6 mm

• 7 mm

17 (40.5%)

21 (50%)

4 (9.5%)

4 (9%)

23 (55%)

15 (36%)

3208

(Figura 1) y la permeabilidadprimaria del 68% a los 24 meses(Figura 2). Se observó trombosisdel stent sin evidencia ecográficade restenosis en 2 pacientes.Uno de ellos requirió nueva re-canalización endovascular y en laarteriografía intraoperatoria sedemostró trombosis del segmen-to de arteria femoral superficialproximal al stent. Se obtuvieronradiografías seriadas en 35 (83%)stents sin observarse fracturas oacodamientos en ningún disposi-tivo.

Se realizó reintervención de lalesión objetivo (TLR) en 6(14%)lesiones tratadas y la libertad deTLR fue del 86.2% a los 24 me-ses (Figura 1). La reconstrucciónarterial mediante bypass fue ne-cesaria exclusivamente en un pa-ciente. En 22 (61%) pacientes seobtuvo éxito clínico al final delseguimiento, 7 (19.5%) no pre-sentaron mejoría y 7 (19.5%)empeoraron y requirieron ampu-tación mayor, 3 de ellos conprocedimiento permeable. Lasalvación de extremidad fue del73.7% a los 24 meses (Figura 3).



Fig. 1. Kaplan-Meier curve of freedom of bi-nary restenosis (A) and freedom of target le-sion revascularization (B). The SE was <10%for the data shown.

LOCAL COMPLICATIONS

Femoral pseudoaneurysm requiring surgical repair

SYSTEMIC COMPLICATIONS

Fever of unknown origin

Nosocomial Pneumonia

Drug related toxicodermia

TABLA III. POSTOPERATIVE COMPLICATIONS

3209

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Las Guías Clínicas y Documentos deConsenso de las diferentes Sociedades nohan llegado a recomendar el empleo delstent como indicación primaria en el sector

femoropoplíteo. Sin embargo,la utilización de la aleación denitinol ofrece evidentes mejorasen flexibilidad y resistencia quelos antiguos materiales de ace-ro. En el metaanálisis deMuradin y cols., se demostróque ciertos grupos de pacientescon oclusiones e isquemia críti-ca, podían beneficiarse del stentprimario4. Recientemente, sehan publicado varios metaanáli-sis y revisiones de las que no seha podido obtener evidencia su-ficiente de un claro beneficiodel stent frente a la Angioplastiasimple. La causa principal cree-mos que ha sido la utilizaciónen los análisis de estudios convarios tipos de stents, acero ynitinol, e incluso con stents re-cubiertos5-8.

En los estudios realizados conlos stent actuales, la evidenciaparece indicar mejores resulta-dos en permeabilidad y resteno-sis con la utilización primaria delos stents de nitinol, sobre todoen lesiones largas.

El estudio FAST no logró en-contrar diferencias del uso destent frente a la PTA, debido aque se trataba de lesiones cortasde 4.5 cm. de media9. El ensayoABSOLUTE, con lesiones de11.2 ± 7.1, fue el primero endemostrar de forma aleatorialos beneficios del stent de niti-nol como indicación primariafrente a la PTA y eventual em-pleo de stent. La tasa de reste-nosis a los 12 meses en ambosgrupos fue del 36.7% frente al63.5% (p<0.01), y esta mejora

se mantuvo a los 24 meses tanto en su as-pecto morfológico como en su resultado clí-nico10,11. En el estudio RESILIENT y DU-RABILITY I con lesiones de en torno a 10cm., se lograron permeabilidades primariasdel 81% y 72.2% respectivamente, superio-



Fig. 2. Kaplan-Meier curve of primary patency. The SE remains <10%throughout.

Fig. 3. Kaplan-Meier curve of limb salvage. The SE was <10% for the datashown.

3210



res a la de los pacientes tratados con indica-ción secundaria de stent12.

El stent Astron Pulsar es un nuevo stent denitinol diseñado específicamente para utili-zarlo en el sector femoropoplíteo, dotadode gran flexibilidad y con cobertura de car-buro de silicio (PROBIO®) que le confiereciertas propiedades antitrombóticas y pro-tectoras de la integridad del stent. La flexi-bilidad se la proporciona un menor grosorde la estructura de nitinol con elementosque actúan independientes y articulados en-tre si en forma de “S” permitiendo en unaadaptación parietal excelente.

Como beneficio añadido está su bajo perfil,pudiendo emplear introductores de 4 Fr., ylas seis marcas de oro en sus extremos quefavorecen su visualización13.

Los resultados obtenidos en esta corta seriede pacientes confirman la tendencia de losstents de nitinol, a pesar de haber sido indi-cados como recurso ante el resultado in-completo de la PTA. Una libertad de reste-nosis de los stents permeables del 77.4% alfinal del seguimiento y una permeabilidadprimaria del 68% a los dos años, son resulta-dos que se asimilan a los obtenidos por lastécnicas quirúrgicas convencionales, ten-diendo en cuenta que el 70% de la serieeran pacientes con isquemia crítica (estadio4 a 6 de Rutherford-Baker). En el aspectoclínico, el 61% de pacientes mejoraron al fi-nal del seguimiento con una libertad dereintervención de la lesión tratada (TLR)del 82.6%.

Otro de los aspectos más importantes a va-lorar en los diferentes stents utilizados en elsector femoropoplíteo es la tasa de fracturasen el tiempo de evolución del stent. Se hademostrado que éstas tenían relación direc-ta con la restenosis y trombosis13.

En los estudios mas recientes realizadoscon stents de nitinol, las fracturas han des-cendido del 16% al 0.9% gracias a los dise-ños actuales12,14. En el seguimiento de nues-tros pacientes no hemos encontrado fractu-ras en la estructura del stent Astron® Pulsar,

si bien hubo pérdidas del seguimiento quelimitan la valoración de este dato.

Aún con las limitaciones de ser un númeroreducido de pacientes, los resultados obte-nidos con el stent Astron® Pulsar parecenesperanzadores y sería conveniente realizaruna valoración del stent como indicaciónprimaria frente a la PTA simple, siguiendolos criterios de los “Objetive PerformanceGoals”15, con mayor número de pacientes ysin pérdidas en los seguimientos.

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RESUMEN

El tratamiento de los aneurismas recurrentesde arteria ilíaca común en pacientes con ci-rugía abdominal previa representa un desa-fío quirúrgico. Presentamos el caso de un va-rón de 73 años de edad tratado quirúrgica-mente de una aneurisma infrarrenal conuna derivación aorto bifemoral. A los 15 me-ses del seguimiento se le detectaron aneuris-mas de ambas arterias ilíacas comunes.Ambos aneurismas fueron tratados exitosa-mente mediante la utilización de stent recu-bierto en “U” emplazado entre las ilíacas ex-ternas e internas, con preservación de la cir-culación pélvica bilateral. Este caso ilustraque el tratamiento endovascular del aneuris-ma recurrente de arteria ilíaca común esuna opción válida y segura. La utilización destent cubierto en “U” simplifica el procedi-miento, preserva la circulación pélvica, yofrece menos riesgos que la reparación abier-ta. Puede ser ésta una técnica para el trata-miento de los aneurismas aorto-ilíacos tantode forma endovascular como combinada concirugía abierta.

Palabras Clave: Endovascular, Aneurisma,Aneurisma de Arteria Ilíaca, Stent cubierto,Aneurisma de aorta, Aneurisma recurrente.


SUMMARY

Bilateral recurrent iliac arteryaneurysm: endovascular treatment

The repair of recurrent aneurysms of commoniliac artery represents a surgical challenge. A73 year-old man, operated by open surgerydue to an abdominal aorta aneurysm withan aorto-bifemoral graft. At 15 month fo-llow-up bilateral common iliac artery recu-rrent aneurysms were detected. He under-went a bilateral successful exclusion of bothaneurysms with two “U” stent grafts, alloca-ted from the external to the internal iliac ar-teries, with preservation of the pelvic circula-tion and good recovery. This case illustratesthat endovascular treatment of recurrentaneurysm of common iliac artery is safe. Theuse of “U” stent graft simplifies the procedu-re, preserves the pelvic circulation and it isless aggressive than open surgery. In addition,this technique can be applied to solve commoniliac artery aneurysm by endovascular meansor in combination of open surgery.

Key words: Endovascular, Aneurysm,Common Iliac Aneurysm, Stentgraft, AorticAneurysm, Recurrent Aneurysm.


Rodrigues, A.; Da Rocha, M.; Riambau, V.

División de Cirugía Vascular. Institut del Tòrax. Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, España.

Aneurisma recurrente bilateralde la arteria ilíaca común:tratamiento endovascular

Correspondencia: Dr. Vicente RiambauSección Cirugía Vascular, Hospital Clínic.Villarroel, 170. 08036 Barcelona, España.E-mail: [email protected]

Recibido: Enero, 2010Aceptado para su publicación: Febrero, 2010

C A S O S C L Í N I C O S

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A. Rodrigues et al.- Aneurisma recurrente bilateral de laarteria ilíaca común: tratamiento endovascular


INTRODUCCIÓN

La ocurrencia de dilatación aneurismáticade arteria ilíaca común en el postoperatoriode bypass aorto bifemoral es polémica.Teóricamente, la exclusión del flujo anteró-grado hace una protección contra la dege-neración aneurismática de las arterias ilíacas.Sin embargo, cuando se presentan, esosaneurismas son conocidos como recurren-tes.

El tratamiento quirúrgico convencional delos aneurismas recurrentes tiene mas riesgoscuando lo comparamos con el tratamientoendovascular1. En este reporte describimosun caso de ocurrencia bilateral de aneurismade arteria ilíaca común, tratado por vía en-dovascular con preservación de la circula-ción pélvica utilizando la técnica del stentrecubierto en “U” desde la ilíaca externa ala interna.

CASO

Varón de 71 años de edad con antecedentesde herniorrafia inguinal derecha, menis-quectomía, hipertensión arterial controladafarmacológicamente, enfisema y bronquitiscrónica. Fue referido a nuestro centro porun aneurisma de aorta abdominal (AAA)asintomático de 55 mm de diámetro. Elcuello del aneurisma presentaba ateromato-sis y calcificaciones importantes con lesionesulceradas, trombosis mural y con diámetrode 30mm, lo que desaconsejaba su trata-miento endovascular. Se apreciaban las arte-rias ilíacas comunes derecha e izquierda condiámetros de 28 y 29mm respectivamentecom sendas hipogástricas permeables y nor-males. Se le practicó uma resección delaneurisma de aorta abdominal y se interpu-so un injerto aortobifemoral (ABF).

El postoperatorio cursó sin eventualidades.Se instauró seguimiento cercano sobre laevolución de los aneurismas ilíacos con eco-doppler seriados. A los 15 meses de controlpostoperatorio en la ecografía-doppler sepudo evidenciar un leve crecimiento delaneurisma de la arteria ilíaca común derecha

hasta 45 mm y de 37mm la izquierda que seconfirmó con angio-RMN (Fig.1).

Considerando los antecedentes del pacientese le propuso manejo endovascular de losaneurismas. Mediante anestesia regional yabordaje quirúrgico inguinal bilateral, seidentificaron ambas ramas del injerto ABFprevio. Se realizó una “bolsa de tabaco” conprolene 5Fr en cada rama. Se administraron5000 UI de heparina sódica. Se puncionócon aguja 18 G y sobre guía hidrofílica se

Fig. 1. Angio-resonancia magnética que revela la presenciade sendos aneurismas ilíacos recurrentes (flechas).

3214



colocaron sendos introductores 7F dirigidosa las arterias ilíacas externas. Una vez canali-zada la hipogástrica ipsilateral se intercam-bió la guía hidrofílica por una más rígida,sobre la cual se hizo progresar un introduc-tor de 8 F y de 45 cm de longitud. Por elinterior del introuductor de 8 F se hizo pro-gresar sendas endoprótesis tipo Viabahn(WL Gore & Associates, Flagstaff, Arizona,USA) de 8x50mm del lado izquierdo y8x100 mm del lado derecho. Se desplega-ron ambas prótesis retirando previamentelos introductores de las zonas de implante.El control angiográfico mostró la exclusiónde ambos aneurismas. El paciente fue dadode alta 24 horas después del procedimiento.

En la angiotomografía al mes de seguimien-to se observó la exclusión de ambos aneuris-mas con permeabilidad de las arterias hipo-gástricas (Fig.2). Al año de seguimiento, nose han registrado eventualidades adversas.

DISCUSIÓN

Los aneurismas de arteria ilíaca de manerageneral están asociados a los aneurismas deaorta abdominal.

Los aneurismas aislados son poco frecuen-tes, pero, son materia de interés quirúrgico,ya que su ruptura suele ser fatal2. Todavía sediscute en la literatura si las arterias ilíacassuelen o no desarrollar dilatación aneuris-mática, en el postoperatorio tardío del by-pass aorto bifemoral, para tratamiento deAAA. Sin embargo, hay reportes en la litera-tura en que se describe la ruptura de aneu-rismas recurrentes de arteria ilíaca común.Eso llama la atención para la necesidad deseguimiento continuo de los enfermos so-metidos al tratamiento abierto de los AAA.

Otro tema polémico es la utilización deprótesis recta o bifurcada, en el tratamientoabierto del AAA.

La utilización de prótesis recta tiene venta-jas cuando se compara con la prótesis bifur-cada. El tiempo quirúrgico es menor y me-nores son las posibilidades de iatrogeniasvenosas y/o nerviosas cuando se realiza unasustitución aorto-aórtica.

Pero esa modalidad quirúrgica tiene algunadesventaja. Hay la posibilidad de dilataciónaneurismática de las arterias ilíacas comunesen el postoperatorio tardío. Ballotta et al.3

reportó el seguimiento de 201 enfermos, demanera prospectiva, sometidos a reparaciónde aneurisma de aorta infrarrenal con próte-sis recta. Hubo progresión aneurismática en9 arterias ilíacas comunes. Además, la utili-zación de prótesis bifurcada tiene ventajasen el tratamiento simultáneo de la enferme-dad aterosclerótica obstructiva aorto-ilíaca.La mortalidad y morbilidad son más gran-des con ese abordaje, y la degeneraciónaneurismática tardía también ha sido repor-tada con esa técnica4-6. La opción para elegiruna prótesis recta o bifurcada, toma en con-sideración la edad, presencia de comorbili-dades y sobrevida estimada del enfermo y eldiámetro preoperatorio de la arteria ilíacacomún.

Fig. 2. Angiotomografía de control postoperatorio dondese observa la exclusión de los aneurismas ilíacos y la perme-abilidad de ambos stents cubiertos (flechas).

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La reparación abierta de aneurismas ilíacosen el postoperatorio tardío del tratamientoabierto de los AAA, de manera general ne-cesita de anestesia general, tiene más riesgosde sangrado y de lesión de otras estructuras.

La discusión sobre el tratamiento endovas-cular de los aneurismas de arteria ilíaca esimportante, pues esa es una modalidad qui-rúrgica nueva, que tiene menos morbilidady mortalidad. Además de reportar el desa-rrollo de aneurisma bilateral de arteria ilíacacomún, otro aspecto de interés en ese caso,fue la utilización de stent recubierto en“U”, técnica conocida con el sobrenombrede “técnica de la banana”, para preservaciónde la circulación pélvica. La oclusión de lasarterias hipogástricas tiene riesgos (Tabla I).

La utilización de stent en “U” es una alter-nativa creativa en situaciones complejas7.Ese abordaje es original, pues no hay relato

en la literatura de preservación de la circula-ción pélvica con uso de stent en “U”, en eltratamiento de aneurismas recurrentes dearteria ilíaca. Otras alternativas para la pre-servación de las arterias hipogástricas fueronreportadas en la literatura, en la reparaciónendovascular de aneurismas aorto-ilíacos(Tabla II).

La utilización de la técnica descrita simplifi-ca el procedimiento quirúrgico, en situacio-nes complejas, con menos riesgos para elenfermo.

En conclusión, el tratamiento endovasculardel aneurisma recurrente de arteria ilíaca co-mún es una opción válida y segura. La utili-zación de stent en “U” simplifica el proce-dimiento, preservando la circulación pélvicay con escasa agresividad y menor riesgo parael paciente.

• Claudicación glútea

• Impotencia sexual

• Infarto intestinal

• Paraplejia

• Síndrome del compartimiento glúteo

TABLA I. RIESGOS DE LA INTERRUPCIÓN DE LA CIRCULACIÓN PÉLVICA

• Endoprótesis con rama hipogástrica

• Endoprótesis en “chimenea”

• Bypass quirúrgico ilíaca externa a hipogástrica

• Endoprótesis aorto monoilíaca con injerto femoro-femoral cruzado y endoprótesis ilíaca externa-hypogástrica

TABLA II. MÉTODOS PARA MANTENER LA CIRCULACIÓN PÉLVICAEN ANEURISMAS DE ILÍACA COMÚN

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RESUMEN

Paciente de 77 años remitido a nuestroHospital con el diagnóstico de patología aór-tica compleja (aneurismas de aorta torácicadescendente y toracoabdominal) y anteceden-tes de reparación endovascular (REVA) pre-via en aorta abdominal infrarrenal nueveaños antes.

Decidimos realizar una REVA completa anivel toracoabdominal con una prótesis rea-lizada a medida, modular, aortounilíaca ytetraramificada.

Pensamos que esta técnica podría convertirseen el patrón oro en el manejo de la patologíaaórtica compleja, debido a que ofrece menorestasas de morbimortalidad. Igualmente po-dría considerarse una alternativa real paraaquellos pacientes rechazados para repara-ción quirúrgica abierta.

Palabras Clave: Aorta, Aneurisma, Stent,Vasos, Cirugía.


SUMMARY

Modular thoracoabdominal endo-graft for complex aortic diseasereintervention

A 77-year-old male was referred to ourInstitution due to complex aneurismal aorticdisease (descending thoracic aorta, parare-nal and supraceliac aorta), after a previousbifurcated abdominal EndovascularAneurysm Repair (EVAR) nine years ago.

We decided to perform a complete thoracoab-dominal EVAR with a custom made modu-lar aorto-uni-iliac four-branched endograft.

We believe this technique could be used as thegold standard in the management of complexaortic disease. Therefore it could be conside-red as an alternative in patients with thora-coabdominal aortic aneurysms or complexaneurysmal aortic disease which are unfit foropen repair.

Key words Aorta, Aneurysm, Stent, Vessels,Surgery.


Rodríguez-Caulo, E.; Zarka, A.; Lucio, R.; Pinto, D.; Mestres, G.;Riambau, V.

Sección de Cirugía Cardiovascular, Sección de Cirugía Vascular. Institut del Tòrax.Hospital Clínic i Provincial, Barcelona, España.

Endoprótesis modulartoracoabdominal ramificadapara reintervención de patologíaaórtica compleja

Correspondencia: Dr. Emiliano Rodríguez-CauloCéspedes, 19. Portal 1, Bajo B. 41004 Sevilla, España.E-mail: [email protected]

Recibido: Febrero, 2010Aceptado para su publicación: Febrero, 2010

INTRODUCCIÓN

La reparación endovascular (REVA) deaneurismas de aorta abdominal infrarrenal ode aorta torácica descendente está amplia-mente descrita en la literatura reciente1,2.Circunstancias anatómicas desfavorables co-mo la afectación de ramas viscerales limitanla aplicación de la REVA. Sin embargo nue-vas aportaciones tecnológicas permiten sutratamiento endovascular en centros experi-mentados3,4.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso clínico de un varón de77 años de edad, con antecedentes persona-les de hipertensión arterial y de REVA pre-

via por aneurisma de aorta abdo-minal hace nueve años, con endo-prótesis bifurcada abdominal(Zenith Flex, Cook®, Medical Inc,Bloomington, Indiana, USA), concolocación de stent cubierto dePTFE en ilíaca izquierda (AdvantaV12, Atrium Medical Inc, USA).En aquel momento la aorta tora-coabdominal suprarrenal era de 36mm.

Tras esta reparación, nueve añosdespués durante el seguimiento, seapreció en una TomografíaComputerizada (TC) de control,la existencia de enfermedad aórticacompleja (Figura 1), con la pre-sencia de un aneurisma de aortatorácica descendente de 57 mm dediámetro máximo, y de un aneu-risma toracoabdominal de 71 mma nivel supracelíaco y 68 mm a ni-vel abdominal infrarrenal comodiámetros máximos.

Ante la elevada comorbilidad yriesgo de cirugía abierta, se decidióoptar por un tratamiento endo-vascular a pesar de la complejidadanatómica. Se diseñó para ello unaendoprótesis modular aorto-uni-ilíaca realizada a medida con ramas

viscerales, que excluyera la totalidad de laaorta toracoabdominal (Zenith Cook®,Medical Inc, Bloomington, Indiana, USA)como puede observarse en la Figura 2 (A yB).

La intervención quirúrgica se realizó en elquirófano endovascular, bajo anestesia ge-neral.

Como medidas de protección medular seprocedió a colocar un catéter espinal paradrenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) anivel L4-L5, para mantener presiones infe-riores o iguales a 10 mmHg, manteniéndo-lo durante 48 horas tras el procedimiento5,manteniendo la tensión arterial media(TAM) por encima de 90 mmHg peripro-cedimiento.

3218

E. Rodríguez-Caulo et al.- Endoprótesis modular toracoabdominalramificada para reintervención de patología aórtica compleja


Fig. 1. Reconstrucción en 3D antes del procedimiento. Véase el aneu-risma torácico descendente de 57 mm y el toracoabdominal de 71 mm,al igual que la REVA previa abdominal.

A) Visión oblicua anterior izquierda 20º;B) Visión lateral.

3219



Por abordaje quirúrgico femoral derechotemporal a través de una prótesis de Dacronde 8 mm ( Meadox Medical, Oakland, NJ,USA) se implantó un componente cónicotorácico (42x30x163 mm), seguido delcomponente toracoabdominal con las ramasviscerales (tetrarramificada de 32x32x152mm, para tronco celíaco, arteria mesentéricasuperior y renales) y de la endoprótesis aor-to-uni-ilíaca abdominal (24x20x171 mm),para posteriormente realizar un bypass fé-moro-femoral cruzado extraanatómico conoclusión de arteria iíaca común con disposi-tivo Amplatzer de 14 mm (AGA MedicalCorp, Golden Valley, MN, USA).

Desde un abordaje quirúrgico axilar iz-quierdo se completaron las derivaciones vis-cerales mediante la aplicación de sendos

stents cubiertos de PTFE Fluency®Plus(Bard, Tempe, AZ), reforzados con respec-tivos stents descubiertos Luminexx® (Bard,Tempe, AZ) para evitar angulaciones.

La angiografía de control postoperatoria de-mostró la ausencia de endofugas y la com-pleta permeabilidad de las ramas viscerales.El procedimiento se completó en 6 horas y30 minutos de manera exitosa.

El paciente fue dado de alta al 7º día posto-peratorio sin presentar complicaciones neu-rológicas.

Un mes más tarde fue remitido nuevamentedebido a la sospecha de pseudoaneurismaanastomótico de la arteria femoral comúnderecha e infección del injerto, por lo que

Fig. 2. Imágenes postprocedimiento.

A) Endoprótesis toracoabdominal Aorto-uni-ilíaca modular tetrarramificada. Visión frontal;B) Visión lateral;C) Pseudoaneurisma de arteria femoral común derecha (flecha blanca).

3220



se intervino de urgencia (Figura 2C). Serealizó una nueva derivación cruzada conprótesis de Dacron impregnada en plata(Silverguard, Intervascular, Montvale, NJ,USA) desde ilíaca común derecha hasta laarteria femoral común izquierda, con retira-da completa de la prótesis anterior, sin

complicaciones, además de 6 se-manas de tratamiento antibióti-co empírico. No hubo hallazgosmicrobiológicos de interés.

Una nueva TC de control al altaconfirmó nuevamente la ausen-cia de nuevas complicacionesanastomóticas y la persistenciade permeabilidad en todas lasramas viscerales.

DISCUSIÓN

Este caso nos demuestra la via-bilidad de realización de unaREV completa de un AATAcomplejo, mediante la utiliza-ción de endoprótesis ramificadaspersonalizadas.

Asimismo, exceptuando puntua-les centros de excelencia6, esteabordaje terapéutico ofrece me-nores tasas de morbimortalidady paraplejia que la cirugía abiertaconvencional7.

Sin embargo es recomendableafrontar esta nueva técnica des-pués de consolidar una expe-riencia amplia en REVA deaneurismas de aorta complejos.Por ello, todavía son muy pocoslos centros que están acumulan-do experiencias positivas8, 9.

Creemos que en el futuro puedeser la técnica considerada deelección en el manejo de la pa-tología aórtica compleja.

Por tanto creemos que este esun procedimiento viable que

puede ofrecerse como una efectiva alternati-va en la gran mayoría de pacientes conaneurismas de aorta toracoabdominal, espe-cialmente en aquellos que por sus caracte-rísticas son descartados para cirugía conven-cional abierta.

Fig. 3. Bypass desde arteria ilíaca común derecha hasta arteria femoral co-mún izquierda tras cirugía urgente.

3221



BIBLIOGRAFÍA

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Letter from the Editor

Welcome to Millennium Research Group’s Q1-Q3 respondent newsletter for 2009. We contin-ue to develop this publication to both recognizeyour invaluable participation in our researchand to provide fee back on the results of ourongoing studies.

This particular report highlights trends andprocedure statistics across each region thatMillennium Research Group conducts periph-eral vascular surveys in. In addition, a summa-ry of notable industry highlights occurring overthe second quarter are outlined.

As always, Millennium Research Group aimsto keep all of its participants up to date withtimely and useful information. I sincerely hopethis newsletter is of value to both yourself and

your cath lab team. Furthermore, we encour-age any comments, feedback, or suggestionsby which we can further assist you. Thank youagain for all your support and participation.

MRG Research

Millennium Research Group conducts aperipheral vascular survey on a quarterly basisin Europe, and monthly basis in the US. Thepurpose of these studies is to track the volumeof procedures each lab performs as well as thenumber and type of devices used during theseprocedures.

This newsletter summarizes many of the find-ings that relate to procedure volumes by typeand indication.

m illenniumR E S E A R C H G R O U P

N O V E D A D E S D E S D E L A I N D U S T R I A

EUROPEAN PERIPHERAL VASCULAR

Exhibit 1-1: Survey Sample, by Country, JAN - SEPT 2009

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About Millenium Research Group

Millennium Research Group (MRG) is an inde-pendent research firm specializing in healthcare technology information. The world’s lead-ing research and development teams rely onMRG data and advice to meet the demands ofa global health care system. Many govern-ments, global economic institutions and policymakers also rely on MRG to provide real-timetracking of health care trends. The firm wasfounded in 1998 by researchers and strategyconsultants focused on improving the quality ofresearch and health care insight available.MRG’s specialized focus, network of contacts,and years of experience result in a deepunderstanding of systems, issues and trendsnot available elsewhere. The firm has a largeand rapidly growing respondent base of sever-al thousand leading health care providers, hos-pitals, labs, and research and developmentorganizations.

Mission Statement

MRG is committed to improving the interna-tional health care system by providing decisionmakers with the highest quality research avail-able.

This research will impact future medical treat-ment and the development of new technology.MRG will accomplish this mission throughdeveloping relationships with thousands ofhealth care providers, research and develop-ment organizations and health care administra-tors around the world.

The information contained in this reportbelongs to Millennium Research Group andcannot be shared externally.


Impacting Health care- Quick Facts

• MRG’s research spans over 35 countries and 5 continents globally.• MRG conducts research in over 15 languages.• MRG enhances the ability for health care providers around the world to communicate witheach other, evaluate trends, and plan for the future.

What your participation does

By participating in MRG’s ongoing studies, you are contributing to one of the most trusted researchprojects in your area of medical specialty. We have carefully selected samples in each of theworld’s leading health care systems, spanning over 30 countries around the world.

You are invited to be a part of this research. Each quarter MRG will provide you with a newsletterthat summarizes the trends and issues illuminated by your research efforts.

Make your voice heard

• Contribute to a global understanding of health care needs.• Contribute to a local understanding of health care needs.• Help the medical system meet the demand for medical supplies.• Be part of improving communication between health care providers, researchers, and suppliers.

Feedback and Thanks

• Read about the outcome of your participation in our quarterly newsletter.• Many projects allow us to offer honorariums for your time.


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NUMBER OF QUARTERLY PROCEDURES FR GER IT SP UK

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15.4%

3.8%

3.8%

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67

62

20.0%

12.0%

8.0%

0.0%

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16.0%

36.0%

25

53

21

9.4%

6.3%

12.5%

6.3%

6.3%

6.3%

53.1%

32

72

62

15.4%

17.3%

7.7%

1.9%

7.7%

3.8%

46.2%

52

121

68

32.4%

18.9%

8.1%

8.1%

2.7%

8.1%

21.6%

37

56

19

0-49

50-99

100-149

150-199

200-299

300-399

400+

Total of Labs

Average

Median

DIAGNOSTIC ANGIOGRAPHICS

Exhibit 1-2: Diagnostic Angiographics, JAN - SEPT 2009 (Tabular Format)

%of Labs Sampled

Exhibit 1-3: Average Diagnostic Angiographies, JAN - SEPT 2009 (Graphical Format)


3225


%of Labs Sampled

23.1%

23.1%

3.8%

3.8%

0.0%

11.5%

34.6%

26

63

37

18.2%

22.7%

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13.6%

4.5%

4.5%

27.3%

22

42

15

15.6%

18.8%

9.4%

12.5%

6.3%

3.1%

34.4%

32

46

35

19.2%

15.4%

13.5%

9.6%

7.7%

5.8%

28.8%

52

59

38

18.9%

16.2%

13.5%

10.8%

8.1%

10.8%

21.6%

37

37

26

1-10

11-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61+

Total of Labs

Average

Median

PERIPHERAL INTERVENTION PROCEDURES

Exhibit 1-4: Peripheral Interventions, JAN - SEPT 2009 (Tabular Format)

Exhibit 1-5: Average Peripheral Interventions, JAN - SEPT 2009 (Graphical Format)

Peripheral Interventions in this analysis includes stent only procedures, stent with PTA, PTA only procedures, stentgraft (AAA) procedures and vena cava filter procedures.


3226

19.2%

15.4%

11.5%

3.8%

0.0%

7.7%

42.3%

26

29

24

72.7%

4.5%

4.5%

9.1%

4.5%

4.5%

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22

6

0

37.5%

6.3%

34.4%

3.1%

12.5%

3.1%

3.1%

32

13

10

38.5%

9.6%

17.3%

7.7%

5.8%

1.9%

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52

36

11

54.1%

21.6%

10.8%

8.1%

2.7%

0.0%

2.7%

37

4

2

1-5

6-10

11-20

21-25

26-30

31-35

36+

Total of Labs

Average

Median

PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY PROCEDURES

Exhibit 1-6: PTA Procedures, JAN - SEPT 2009 (Tabular Format)

Exhibit 1-7: Average PTA Procedures, JAN - SEPT 2009 (Graphical Format)

PTA refers to procedures where a balloon catheter was used to pre-dilate or post-dilate the vessel.


%of Labs Sampled


3227

80.8%

11.5%

0.0%

3.8%

0.0%

0.0%

3.8%

26

5

0

77.3%

4.5%

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0.0%

0.0%

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22

6

2

62.5%

21.9%

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0.0%

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32

4

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3.8%

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0.0%

1.9%

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53

14

2

43.2%

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16.2%

8.1%

2.7%

2.7%

8.1%

37

10

5

1-5

6-10

11-20

21-25

26-30

31-35

36+

Total of Labs

Average

Median

STENT ONLY PROCEDURES

Exhibit 1-8: Stent Only Procedures, JAN - SEPT 2009 (Tabular Format)

Exhibit 1-9: Average Stent Only Procedures, JAN - SEPT 2009 (Graphical Format)


%of Labs Sampled


3228

19.2%

7.7%

38.5%

11.5%

3.8%

3.8%

15.4%

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7

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36.4%

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12.1%

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30.3%

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20

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14.8%

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11

21.6%

16.2%

16.2%

8.1%

16.2%

8.1%

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37

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9

0

1-5

6-10

11-15

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21-25

26+

Total of Labs

Average

Median

STENT AND PTA PROCEDURES

Exhibit 1-10: Stent and PTA Procedures, JAN - SEPT 2009 (Tabular Format)

Exhibit 1-11: Average Stent and PTA Procedures, JAN - SEPT 2009 (Graphical Format)


%of Labs Sampled


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46.2%

3.8%

7.7%

0.0%

3.8%

3.8%

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26

15

0

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2.7%

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Total of Labs

Average

Median

ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM (AAA) STENT GRAFT PROCEDURES

Exhibit 1-12: AAA Stent Graft Procedures, JAN - SEPT 2009 (Tabular Format)

Exhibit 1-13: Average Stent Graft Procedures, JAN - SEPT 2009 (Graphical Format)


%of Labs Sampled


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46%

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5%

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42%

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8%

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2%

5%

Iliac

Superficial Femoral

Infrapopliteal

Renal

Carotid

Other Area

PERIPHERAL INTERVENTIONS BY INDICATION

Exhibit 1-14: Peripheral Interventions by Indication, JAN - SEPT 2009

FR GER IT SP UK


3231

2010 will see significant changes in marketdynamics in the approximately $5 billion globaldrug-eluting stent (DES) market. In the US,Europe, and Japan, new approvals, changesto product licensing, and new indications willshift shares.

US

With four manufacturers and multiple DESbrands on the US market, competition forshare of the projected 2010 market value ofmore than $2 billion is fierce. Competitors areaggressively pursuing clinical results for effi-cacy in unique indications in order to edgemarket shares in their favor. Industry expertsand manufacturers recognize that finding waysto improve DES outcomes in multiple indica-tions, particularly diabetic patients, representsa significant competitive advantage due to thehigh incidence of cardiovascular complicationsassociated with diabetic patients. Heart disea-se is present in nearly 70% of diabetes-relateddeaths. With a prevalence of more than 20million in the US, improving the efficacy of tre-atment options for diabetic patients representsa significant market opportunity for DES manu-facturers, particularly given that fewer than onemillion patients are currently treated with DESeach year. While data from Abbott Vascular’s(Abbott Park, IL) SPIRIT IV trial presented atthe Transcatheter Cardiovascular Therapeuticsannual scientific meeting in September 2009showed lower rates of target lesion failure forpatients treated with everolimus-eluting XIEN-CE V compared to those treated with paclita-xel-eluting TAXUS Express2, these resultswere not significant in the diabetic patientsincluded in the study.

Nevertheless, Abbott Vascular continues tobuild up the reputation of its XIENCE V in dia-betics, having recently received CE markapproval for this indication and conductinginternational trials. The National Heart, Lung,

and Blood Institute (NHLBI) continues torecruit patients for the FREEDOM study, whichwill compare 5-year mortality rates of diabetespatients who have undergone stenting to thosewho were treated with coronary artery bypassgrafts. The two DES used in this study areCYPHER and TAXUS; with these two brandsalready recognized as having the largestamount of supportive clinical data, positive

Shifting Shares in the GlobalDES Market

“Competitors are aggressivelypursuing clinical results for efficacy

in unique indications in order toedge market shares in their favor.”

results in this trial would slow their share ero-sion by newer brands. Although diabeticpatients in Medtronic’s (Minneapolis, MN)ENDEAVOR IV trial showed similar outcomesto the overall population, the company will stri-ve toward demonstrating superior outcomes indiabetics while seeking FDA approval of itsnext-generation DES, the Resolute. Given thegrowing US diabetic popul ation, companiesthat can position their products as preferentialfor use in diabetes will stand to benefit subs-tantially.

EUROPE

Long the leader of the European interventionalcardiology market, Boston Scientific (Natick,MA) will face some competitive challenges inthe region in 2010 because its licensing agree-ment with Abbott Vascular expired at the endof 2009. As part of the company’s acquisitionof Guidant in 2006, Boston Scientific (Natick,MA) sold the rights to Guidant’s XIENCE VDES to Abbott Vascular, but licensed and mar-keted the platform under the private labelPROMUS, with royalties from its sale going toAbbott Vascular. The XIENCE V, released in2008 in the US and 2006 in Europe, has pro-ven extremely successful and has eroded sha-res of the first-generation DES, Taxus fromBoston Scientific and Cypher from Johnson &Johnson (New Brunswick, NJ) subsidiary Cor-

dis. Although Boston Scientific has found greatsuccess with PROMUS in Europe, now thatthe license has expired, the company can nolonger market that DES in the region. BostonScientific will now rely on its TAXUS Liberté,and the recently released PROMUS Element,to maintain share in the European market.Physician reaction and loyalty following thisshift will prove interesting to market watchers.Millennium Researcg Group’s (MRG’s) Inter-ventional Cardiology Perception Pulse showsthat satisfaction for PROMUS and the XIENCEV was high throughout 2009 among surveyedinterventional cardiologists and cath lab mana-gers. With PROMUS no longer available andBoston Scientific marketing the PROMUS Ele-ment, which uses the same drug on a newplatform, our results indicate that due to satis-faction with the PROMUS and Boston Scienti-fic as a company, users will adopt the PRO-MUS Element in the short term to assess thedeliverability of the new Platinum-based pro-duct. Long-term adoption will, however,depend on both the price that PROMUS Ele-ment is offered at and its performance relativeto the XIENCE V. Should the everolimus-elu-ting PROMUS Element prove a market suc-cess, it will be a boon to the company, as theywill no longer have to pay royalties to AbbottVascular. With DES revenues in France, Ger-many, Italy, and the UK markets forecast toexceed $515 million in 2010, maintainingshare will be crucial.


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3233

JAPAN

The competitive landscape of the JapaneseDES market will change substantially over thecoming year. On January 11, 2010, AbbottVascular received approval to market its firstDES, XIENCE V, in Japan, where 2010 reve-nues for DES will top $575 million. Since itsinternational launch, XIENCE V has emergedas the global market-leading DES platform dueto strong performance against other DES in cli-nical trials. XIENCE V’s rapid-exchange plat-form has also contributed to the device’s quickadoption after being released in other markets.This launch will cause shifts in the shares ofcurrent market leader Cordis and second-placecompetitor Boston Scientific.

Despite the potential associated with this mar-ket, biennial reimbursement cuts in 2010 willforce a decline in device average selling pri-ces, making share retention even more impor-tant. Boston Scientific will benefit with thelaunch of its PROMUS, the private-label ver-sion of Abbott’s XIENCE V. With PROMUS,Boston Scientific will be the only company in

the Japanese coronary stent market to offerpaclitaxel and everolimus-eluting stents—astrategically advantageous position that thecompany holds in the US and Japan. Cordis,lacking a next-generation DES in Japan, maysuffer some loss of share in the coming year,although its first-to-market advantage has gar-nered physician loyalty to its CYPHER. In addi-tion to its loyal customer base, the company’scontinued success will rely upon the largevolume of clinical evidence in favor of theCYPHER’s safety and efficacy. Medtronic, whoreceived government reimbursement authori-zation to sell its Endeavor DES in Japan in2009, may also find competition to be stiffupon XIENCE V’s approval and may loseshare given that it has no new products on thehorizon for 2010.

Terumo Medical (Tokyo, Japan) is also expec-ted to play a key role in 2010 with the anticipa-ted launch of its Nobori DES, which will boostthe company’s share of the Japanese coronarystent market, particularly given Japanese phy-sicians’ loyalty to local companies.

Innovation in Coronary LesionAssessment

Although coronary angiography is currently thegold standard for vascular imaging of coronarylesions, this modality provides little informationregarding vessel remodeling, the presence ofischemic lesions, and plaque burden. Novelcatheter-based technologies such as intravas-cular ultrasound (IVUS), optical coherencetomography (OCT), and fractional flow reserve(FFR) can be used in conjunction with angio-graphy to offer more comprehensive assess-ments of stenotic lesions and improved gui-dance for percutaneous coronary interventions(PCIs) compared to angiography alone. IVUShas established itself well with interventionalcardiologists, and the technology is used pre-and post-stent placement. Nevertheless, itspenetration into overall PCIs remains low, andas a result, it has tremendous potential forfuture growth. Like IVUS, OCT is a high-reso-

lution imaging technology that is set to gainpopularity in 2010 as device makers increa-singly receive approval for OCT technologyaround the world. FFR, while not an imagingtechnology, is also emerging as a potentiallymore effective diagnostic tool for PCI guidancecompared to IVUS. Positive clinical resultssupporting FFR use will also result in increa-sed competition in this field. These diagnosticmodalities will never fully replace IVUS—infact, sometimes these technologies will supple-ment IVUS in providing a more comprehensiveassessment of a stenotic lesion—but both willcompete with the technology in some indica-tions.

IVUS has been commercially available for overa decade and its use during stent placementhas become routine for many in interventional

cardiology community. The technology isattractive because of its high resolution and itsability to effectively image into surrounding tis-sue, enabling physicians to accurately determi-ne the size of stent required for PCIs. In addi-tion, IVUS can be used after stent placementto confirm full stent expansion, assess in-stenttissue coverage, and to identify restenosis orstent fracture. The global market for IVUS cat-heters topped $345 million in 2009 and is fore-cast to undergo robust growth. Although IVUSis currently the only FDA-approved intravascu-lar imaging modality in the US, it will likely seecompetition from OCT and FFR in the comingyears.

LightLab Imaging (Westford, MA) released thefirst OCT system in the Japanese market in2008. The company also received CE markingfor the system in March 2009. On January 5,2010, Volcano (San Diego, CA) announcedreceipt of CE marking for its OCT imaging sys-tem and catheter; however, commercial launchof its OCT system in Europe will likely occur inearly 2011, as the company will wait until itsclinical trials are completed to release the sys-tem. Volcano’s OCT system is also expectedto launch in the US in early 2010.

OCT offers several advantages over IVUS,including a higher image resolution and fasterdata capture speeds, making it particularly

useful in clinical situations whereextremelyhigh resolution imaging is paramount. OCTcatheters are also slightly more affordable thanIVUS catheters because they do not containtransducers within their bodies. Due to itsincreased resolution, OCT is increasinglybeing employed as a tool to assess the pre-sence of instent strut coverage, which is indi-cative of a protective role against late stentthrombosis with drug-eluting stents. In fact,European regulatory bodies have recommen-ded the use of OCT for the assessment of in-stent tissue coverage in clinical studies forregulatory submissions of new stents in Euro-pe, which will fuel demand for the technology.Adoption of this technology will be somewhatlimited, however, by its requirement of a blood-free operational environment; the vessel needsto be flushed with contrast or occluded to blockblood flow during data capture. Additionally,the depth of penetration into tissue is signifi-cantly lower for OCT compared to IVUS.Finally, unlike IVUS, OCT cannot provide tis-sue composition data.

FFR, developed to measure the functionalseverity of coronary lesions and to assess therequirement for intervention, has also beengenerating attention from the medical commu-nity. In early 2009, the FAME trial, conductedby St. Jude Medical (St. Paul, MN), releaseddata suggesting that FFR guidance in routine


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multivessel PCI resulted in superior clinical out-comes for patients, and reduced proceduralcosts for hospitals. The decreased proceduralcosts were due to fewer drug-eluting stentsbeing placed and a lower average length ofhospitalization per patient. These results willheighten awareness of FFR technology andincrease demand among practitioners. Th efew players in the FFR catheter market, St.Jude Medical subsidiary Radi Medical SystemsAB (Uppsala, Sweden) and Volcano, will benefit from increased awareness of FFR from thepositive data from the FAME study.

Given the recent technological developmentsand clinical data, competitive dynamics in theintravascular imaging market are shifting. Alt-hough the IVUS market is more established,and thus much larger, than the markets forOCT and FFR, recent and pending approvalsmay result in some erosion of market revenuesfor IVUS competitors. Boston Scientifi c(Natick, MA), the leading competitor in the US

IVUS catheter market in 2008, launched newversions of its iLab 1.3 IVUS console in regionsaround the world, and its Atlantis line of coro-nary IVUS catheters has been positioned wellin cath labs.

Volcano also competes in the IVUS market inthe US. The company’s next-generation IVUSconsole, the s5, currently accommodates high-frequency rotational IVUS, standard digitalIVUS, and FFR; it plans to integrate its OCTfunctionality directly into this imaging suite ofproducts. Having these diagnostic tools inte-grated on one platform will appeal to physi-cians by making coronary lesion assessmentand PCI guidance less cumbersome.

Furthermore, this full service off ering will makeit easier to accommodate for diff erent physi-cian preferences and practice patterns in agiven cath lab. Off ering devices in each of theIVUS, OCT, and FFR markets, Volcano isexpected to perform well in 2010.

Cardiovascular

While the 2009 global economic recession leftmany device industries shaken, the cardiovas-cular device market emerged relatively unscat-hed. The nature of cardiovascular diseasesleaves little room for patients to delay procedu-res, and thus the market continued to expe-rience growth. The coming years also promiseto present opportunities for growth in a numberof key cardiovascular segments.

INTERVENTIONAL CARDIOLOGY

2009 marked the first full year of the availabilityof secondgeneration drug-eluting stents (DES)in the US market, with Endeavor, PROMUS,and XIENCE V settling into comfortable posi-tions. “XIENCE V and PROMUS have beenextremely successful during their first full yearon the US market,” says Bina Mistry, SeniorAnalyst at Millennium Research Group (MRG).“Combined, these two brands have capturedmore than 50% of the DES market by the last

quarter of 2009.” With five brands now availa-ble, head-to-head DES trials and expandedindications were a focus for 2009. Data fromthe SPIRIT IV trial presented at the Transcat-heter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2009annual scientific meeting showed that patientstreated with the everolimus-eluting XIENCE Vwere less likely to suffer from target lesion fai-lure compared to those who received BostonScientific’s (Natick, MA) paclitaxel-el tingTAXUS EXPRESS2. Data from the LEADERStrial, also presented at TCT, showed that Bio-sensors’ (Singapore) bioabsorbable polymerDES, BioMatrix—which is CE approved inEurope—was at least as safe and efficaciousas CYPHER.

While newer competitors focused on provingtheir devices were at least as effective as first-generation DES, more established competi-tors, like Johnson & Johnson’s (New Bruns-wick, NJ) Cordis, focused on expandingindication approval for their devices. In early

2009, Cordis’ CYPHER SELECT became thesecond DES to receive specific CE markapproval for treating coronary artery disease(CAD) in patients with diabetes, joining BostonScientific’s TAXUS LIBERTE. Althoughindustry interest in drug-eluting balloons hasbeen on the rise—supported by the March2009 approval of Invatec’s (Aarhus, Denmark)IN.PACT Falcon—adoption has been slow andrecent clinical trial data unfavorable.

Nevertheless, the emergence of these devicessignals a shift in innovation that extendsbeyond DES. For example, imaging techni-ques also gained attention in 2009; physiciansare increasingly focused on improving percuta-neous coronary intervention (PCI) outcomesthrough adopting methods such as advanceddiagnostic imaging, including intravascularultrasound (IVUS), optical coherence tomo-graphy (OCT), and fractional flow reserve(FFR).

ELECTROPHYSIOLOGY

Historically, treatment of atrial fibrillation (AF)by means of catheter ablation has been limitedby the lack of devices aimed specifically at tre-ating the condition; however, because clinicalstudies have linked AF to more serious condi-

tions such as hypertension, coronary heartdisease, and stroke, there has been stronginterest within the medical community to esta-blish more effective means to treat AF. Recentclinical evidence has suggested that catheterablation is superior to drug therapy in treatingAF in select patient groups. Several leadingdevice manufacturers have reacted to thispotential by scooping up smaller market pla-yers and developing AF-specific devices. InFebruary 2009, Medtronic (Minneapolis, MN)acquired Ablation Frontiers, complementing itsearlier acquisition of CryoCath; together, thetwo companies will form Medtronic’s new AFSolutions portfolio.

The move has enabled Medtronic to developtwo new products: its Cardiac Ablation Sys-tem, a set of catheters designed to match theunique anatomies of AF hotspots in the heart;and the Arctic Front, the first cryoablation cat-heter designed to treat AF. Both were appro-ved in Europe in 2009 and are expected togain FDA approval in 2010. In February 2009,Johnson & Johnson’s Biosense Webster (Dia-mond Bar, CA) became the first company toreceive FDA approval for an AF-specific abla-tion catheter, its NaviStar ThermoCool. “AF isgoing to be one of the fastest-growing indica-tions for electrophysiology catheter ablation,”says Analyst Dan Whalen. “While AF accoun-ted for just over 25% of total catheter ablationsin 2009, this number will grow to nearly 40%by 2014.”

PERIOHERAL VASCULAR

The peripheral vascular device market conti-nued to grow impressively through 2009, parti-cularly in Japan. The country experienced itsfirst full year with an approved carotid stentavailable for physicians, and consequently pro-cedure volumes soared. “Japanese physiciansoften have to wait several years longer thantheir US and European counterparts for newtechnologies to become available,” saysDarren Navarro, Senior Analyst at MRG, “butwhen new devices are finally approved theytend to be quickly adopted. As a result, carotidstenting will grow nearly 20% in 2010; thoracicaortic stent graft procedures numbered nearly1,500 during their first year of approval.” Caro-tid stent approvals are expected from twomore companies in early 2010. In the Japane-se aortic stent graft segment, 2009 marked thefirst full year a thoracic aortic stent graft has


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been available, and the entry of a second com-petitor, Medtronic, into this market.

In Europe, Cook Medical (Bloomington, IN)received CE mark approval for its peripheralDES, the Zilver PTX, making it the first perip-heral DES available globally. In January 2010,Invatec launched its peripheral drug-elutingballoon in Europe.

CLOT MANAGEMENT

In 2009, the diagnosis and treatment of deepvein thrombosis (DVT) was very underpenetra-ted; however, growing awareness of the impor-tance of aggressive DVT treatment, in particu-lar proximal DVT, has led to a greater clinicalemphasis on partial or full clot removal, and ontargeted clot treatment at the site of the lesionrather than via systemic medical management.Up until June 2008, when the American Colle-ge of Chest Physicians released new eviden-ce- based guidelines for the treatment of acuteproximal DVT, the standard of care for the tre-atment of iliofemoral DVT was medical mana-gement with low molecular weight heparin andwarfarin; the new guidelines do not recom-mend that DVT be treated with medical mana-gement alone. In 2009, physicians were incre-asingly treating these venous clots withtargeted endovascular techniques such as cat-heter-directed thrombolysis or pharmacome-chanical thrombectomy because of mountingevidence that aggressive clot treatment canimprove quality of life and prevent post-throm-botic syndrome in DVT patients.

In order to address the clinical controversy onwhether aggressive clot treatment should beroutinely used for first-line DVT therapy, someof the major pharmacomechanical thrombec-tomy device manufacturers—namely MEDRADInterventional/Possis Medical (Pittsburgh, PA)and Bacchus Vascular (Santa Clara, CA)—willcollaborate on the ATTRACT trial, which beganrecruitment in November 2009. Investigatorshope that results of this trial will elucidate theassociation between rapid clot lysis and pre-vention of post-thrombotic syndrome, and theproven ability of lytic drugs to safely dissolvevenous clots in proximal DVT patients. Thistrial is also aimed at demonstrating how phar-macomechanical drug-device combination the-rapies may have lower bleeding risks compa-red with traditional catheter-directed

thrombolysis alone. “Over the next five years,DVT thrombectomy procedures will be drivenlargely by physician adoption of pharmacome-chanical thrombectomy devices,” says Nava-rro. “While pharmacomechanical thrombec-tomy represented approximately 60% of DVTthrombectomy procedures in 2009, this figurewill exceed 80% by 2014.”

TRANSCATHETER EMBOLIZATION ANDOCCLUSION

In 2009, the transcatheter embolization andocclusion (TEO) market showed steadygrowth, driven by revenue gains in the emboli-zation coil, embolization particle, and liquidembolic markets.

The embolization particle market will exhibitparticularly high growth because therapiessuch as radioembolization spheres and drug-eluting beads are increasingly being used totreat liver cancer. Further fueling revenuegrowth in these markets will be the opening ofmore treatment facilities with the ability tohandle radioembolization procedures and thepublication of clinical studies showing procedu-ral efficacy. Because procedures such as liver-directed particle embolization are minimallyinvasive and employ catheter-based techni-ques rather than open surgery and systemicchemotherapy, demand for these proceduresis high. “From 2009 to 2014 revenues genera-ted by radioembolization sphere and drug-elu-ting bead sales will more than double, makingup almost 80% of the embolization particlemarket by 2014,” says James Kurz, Analyst atMRG.

Competitors in the TEO market are also conti-nuing to focus on the neurovascular segment.Neurovascular products are generally morecomplex and command high prices, thus fue-ling revenues.

The largest neurovascular indication is intra-cranial aneurysms; endovascular occlusionusing coils can be used to treat this indicationinstead of surgical clipping of the aneurysm.The growth in the endovascular aneurysm tre-atment market has spurred innovation in recentyears including coated coils and flowdivertingdevices, which are among the segmentsexpected to garner attention in the comingyears.

In 2010, the global markets for diagnostic ima-ging and health care information technology(HIT) will get some respite from the global eco-nomic crisis and the prevailing credit crunch.2009 was the toughest year for the industry inrecent memory as arduous economic condi-tions limited the ability of many facilities toinvest in new systems and solutions. Additio-nally, the ongoing debate on health carereform and the threat of future reimbursementcuts in the US dampened demand for big-tic-ket items like computed tomography (CT) andmagnetic resonance imaging (MRI) systems inthe US. One piece of good news for the HITmarket was the inclusion of $19 billion in the2009 stimulus package to promote adoption ofelectronic health records (EHR) in the US;consequently, in 2010, while the diagnosticimaging market looks forward to the first signsof stabilization, the HIT market is already in aposition to undergo strong growth.

HEALTH CARE IT SOLUTIONS

Although HIT solutions offer facilities signifi-cant cost savings by streamlining workflow andautomating data capture, many facilities defe-

rred planned investments in these technolo-gies due to budgetary constraints during 2009.Limited credit availability and freezes on capi-tal spending forced hospitals, ambulatory ima-ging centers, orthopedic specialty practices,and cardiologist practices to avoid adoptingnew and replacement IT and workflow solu-tions despite growing imaging data volumesand increasing needs for advanced manage-ment and reporting capabilities. Furthermore,uncertainty surrounding health care reformsand the expectation of reduced reimbursementin the future will also play on hospital executi-ves’ minds, as each dollar of capital outlay willbe under scrutiny. Nevertheless, with the USeconomy showing signs of revival, hospitalsshowing improvement in their financial health,and increased requests for proposals for thesesolutions, all signals indicate that the market isbeginning to rebound.

One bright spot of growth in the HIT marketwill be the adoption of EHRs by hospitals andphysician offices. Under the Obama adminis-tration’s stimulus package, cash payouts willbe made to facilities and physicians adoptingEHRs and proving its meaningful use in patientcare, which will fuel demand for these solu-


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Imaging & It


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tions. In addition, the stimulus package propo-ses to reduce Medicare payments to facilitiesand physicians not using EHRs after 2014 (seeEHR article on page 16).

Other HIT market highlights include the emer-ging picture archiving and communication sys-tems (PACS)- neutral archive or vendor neutralarchive (VNA) market, which will witness insta-llation in facilities that are early adopters ofthese solutions. Currently, health care facilitiesusing PACS solutions do not truly own the ima-ging data stored in them due to proprietaryPACS-specific formats in which the data isarchived.

“In 2009, hospitals showed a great deal of inte-rest in breaking the shackles imposed by theconventional PACS solution on their dataarchives,” says Millennium Research Group(MRG) Senior Analyst Ravindra Sharma.Under the traditional PACS market model, if ahospital wants to change its existing PACSvendor at the end of the useful life of the PACSsolution or even shift to a new platform offeredby their existing PACS supplier, the hospitalcould be forced to pay millions of dollars fordata migration, which could take six to ninemonths. VNAs have thus emerged as an appe-aling alternative for a number of hospitals, par-ticularly integrated delivery networks who havedifferent PACS solutions running at varioushospitals that do not communicate efficientlywith each other. A VNA will separate the archi-ve from the PACS viewer and allow physiciansto choose the PACS viewer of their choiceindependent of the data archive. Both theadoption of EHRs and installation of VNAs willunderscore the need for interoperability andintegration.

The US market for cardiology information tech-nology (IT) workflow solutions will continue tobe impacted by restricted spending among UShealth care facilities. The stimulus’ financialmotivation has created a greater focus amongfacilities on purchasing and implementing EHRsystems instead of other IT systems. Neverthe-less, the rising incidence of cardiovasculardisease in the US will contribute to higherpatient volumes in facilities, thus generatingdemand for IT workflow solutions to managethe growing number of procedures performed.“Continued product improvements that enhan-ce workflow in cardiology departments will alsoencourage system adoption. These driving fac-tors will offset the negative effects of the eco-nomic crisis and EHR adoption, allowing for

steady growth in the US cardiology IT workflowsolution market, which will reach $400 millionby 2013,” says MRG Analyst Michelle Li.

DIAGNOSTIC IMAGING SYSTEMS

Reimbursement cuts stipulated by the US Defi-cit Reduction Act (DRA) and proposed chan-ges to the technical component of reimburse-ment will continue to have a negative impacton the US market for diagnostic imaging sys-tems in 2010. Reduced reimbursement andlimited access to resources will also makeinvestments in additional imaging systems con-siderably difficult for nonhospital facilities in2010. Furthermore, proposed initiatives fromthe Senate health care reform bill and the Cen-ters for Medicare and Medicaid Services(CMS) that seek to increase the utilization rateused for calculation of reimbursement for CT,MRI, and positron emission tomography/com-puted tomography (PET/CT) scanners thatcost more than $1 million will also limit growthin this market by sharply reducing the technicalcomponent of reimbursement for scans doneon these systems. Demand for imaging proce-dures will, however, continue to increasebecause the growing over-65 population is fue-ling demand for these procedures.

Although facilities deferred purchases of diag-nostic imaging equipment in 2009, many can-not avoid replacement of these systems indefi-nitely. Consequently, replacement sales willdrive the demand for new system sales in theUS. Although the mature US and Europeanmarkets will not exhibit any significant growthin 2010, emerging markets in Brazil, Russia,India, and China (collectively referred to asBRIC) will show significant growth in the

“In 2009, hospitals showed a greatdeal of interest in breaking the

shackles imposed by theconventional PACS solution

on their data archivies”.Ravindra Sharma, Senior Analyst

coming year. Except for Russia, BRIC coun-tries have escaped relatively unscathed fromthe global economic meltdown and its effect onthe diagnostic imaging system market. After aslowdown in the growth rate of the diagnosticimaging system markets in these three coun-tries in 2009, 2010 will witness strongerdemand. Consequently, the market for CT sys-tems in BRIC nations will grow at a compoundannual growth rate of over 12%, reaching avalue of $1.1 billion in 2010. Continuedgovernment spending, the increased affluenceof their populations, and the low installed baseof diagnostic imaging scanners will spur adop-tion in these markets. The competitive lands-cape for diagnostic imaging systems will conti-nue to witness dominance by the bigthree—namely, GE Healthcare (Waukesha,WI), Siemens Healthcare (Erlangen, Ger-many), and Philips Healthcare (Best, Nether-lands). These vendors compete in almost allsegments and countries of the global diagnos-tic imaging market, and have aggressivelysought to increase their presence outside ofthe US and Europe by acquiring local compa-nies, entering into strategic ventures, and set-ting up manufacturing plants in emerging mar-kets. Toshiba Medical Systems (Tochigi,Japan) has also made rapid strides in the glo-bal market for diagnostic imaging systemsthrough the success of its Aquilion range of CTscanners. In 2010, diagnostic imaging systemvendors will continue to concentrate on servicerevenues and preserving their market share inthe US while pursuing growth in BRIC coun-tries.


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Q3 2009 EVEM Panel ReportDecember 2009


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The analysis of the EVEM data for the 3rdquarter of 2009 has now been completed.

The accuracy of the questionnaires returnedhas allowed a high degree of confidence in thedata generated.

Q3 2008/Q3 2009 Findings

The positive numbers indicate that there hasbeen an increase.

The negative results have a ‘-’ mark in front ofthe number and are printed in grey to makethem stand out.

The main findings to be drawn are:

• Endovascular carotid stenting has shown asignificant increase over the year (4.6 %) alt-hough by far the majority of these proceduresare still done by surgery.

• The majority of AAA is still managed by open

surgery but the percentage increase in Endo-vascular procedures remains significant. It hasincreased 7.5% in a year.

• There are more then three times as manyaorto-iliac endovascular procedures as opensurgery. The gap continues to increase.

• Endovascular clearly outnumbers surgicalfemoro- popliteal indications and the gap conti-nues to increase.

• The number of thoracic procedures remainslow with endovascular procedures exceedingthe number of open procedures. Howeverthere has been a considerable increase overthe last year (31.5%).

Methodology

These data are BIBA estimates of the totalnumber of procedures based on three maindata sources:

1.- The annual Vascular News Registry ques-tionnaire2.- Quarterly data from EVEM panel members3.- National and European vascular and endo-vascular registries and industry cross-checks

Benefits to EVEM PanelMembers

These are your data and as an EVEM panelmember you can refer to these data in lectures

or publish them as you see fit. In addition, ifyou feel that there are special messages fromthese data, please write with your commentsand we shall release data alongside your pointin the next Vascular News if you wish. Wehave tried here to provide you with the hardfacts from the EVEM panel.

The interpretation is up to you. If you have sui-table comments, we will publish them.

Commentary about the findings explains thedata, in particular the trend in centres adoptingendovascular methods, rather than trying toexplain the reasons behind their choice of pro-cedures. We try to let the data speak for them-selves.


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Próxima generación de laEndoprótesis TorácicaGORE TAG® Adaptable

Durante el pasado Congreso LINC celebrado

en Leipzig, GORE ha presentado la próxima

generación de la Endoprótesis Torácica GORE

TAG® Adaptable, para el tratamiento endovas-

cular en las patologías de la aorta torácica

descendente.

La Endoprótesis Torácica GORE TAG® Adap-

table está diseñada para aportar flexibilidad y

adaptabilidad optimizada a la pared aórtica, en

estructuras anatómicas anguladas del arco y

anatomías tortuosas.

El stent de nitinol, la prótesis de PTFEe y el

catéter de introducción sin vaina se han modi-

ficado para mejorar su flexibilidad, adaptabili-

dad y resistencia a la compresión.


table es la única endoprótesis torácica conce-

bida para funcionar en condiciones de sobredi-

mensionamiento del 6 al 33%, con un amplio

intervalo de tratamiento en diámetros aórticos

desde 16 hasta 42 mm, siendo la única endo-

prótesis indicada para tratar a pacientes con

aortas torácicas de 16 mm.


table está disponible en diámetros de 21 a 45

mm en su configuración recta y 21/26 mm,

26/31 mm en configuración cónica.

Durante más de una década GORE ha estado

trabajando en la evolución de la Endoprótesis

GORE TAG® con la ayuda de médicos espe-

cialistas de todo el mundo, ésta estrecha cola-

boración ha dado como resultado la implanta-

ción de más de 33.500 dispositivos en 20.000

pacientes y la realización de siete ensayos clí-

nicos autorizados por la FDA, un ensayo clíni-

co europeo y un registro europeo.


table representa un adelanto tecnológico y un

reto para GORE en aras de seguir evolucio-

nando, con el objetivo de proporcionar a los

médicos especialistas la mejor solución el tra-

tamiento endovascular de las patologías de la

aorta torácica.


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La compañía ev3 ha lanzado al mercado elnuevo catéter de aterectomía TurboHawk,para completar la gama de catéteres Silve-Hawk. Se trata de un catéter de nueva genera-ción diseñado para el tratamiento por encimade la rodilla, tanto de la placa blanda, como dela placa moderada o severamente calcificada.

De esta manera, y gracias a las innovacionestécnicas que se han desarrollado, permite reti-rar la placa dejando abiertas futuras opcionesde tratamiento.

El nuevo diseño de la cuchilla, las dos curvasdel catéter y el diseño interno del mismo,hacen que con un solo catéter se pueda tratarefectivamente vasos de 3,5 a7 mm. Además,se ha mejorado el sistema de lavado, de talforma que con todas estas innovaciones, eltiempo del procedimiento se reduce sensible-mente.

Por otro lado, ev3 también acaba de lanzar, enel pasado 27 de Enero coincidiendo con elLINC 2010, el nuevo catéter de soporte Trail-Blazer, especialmente diseñado para atrave-sar lesiones complicadas, muy estenóticas yoclusiones totales. Su especial diseño bicapa,que le confiere una enorme capacidad desoporte y empuje, junto con el diseño de supunta anatómica, que hace que la transiciónguía-catéter sea excepcionalmente suave, lo

convierten en un catéter muy útil cuando sepresenta una lesión difícil de atravesar. Tiene3 marcas radiopacas embebidas entres susdos capas, lo que aumenta su visibilidad. Sustres presentaciones lo hacen compatible paraguías de 0,035”, 0,018” y 0,014”, y se presentaen varias longitudes de trabajo (65, 90, 135 y150cm), para cubrir cualquier necesidad quepueda surgir.

“TurboHawk”, catéterde aterectomía de nueva

generación

ev3 your endovascular company

“TrailBlazer”, nuevo catéterde soporte

4F Solutions-Mínimo es óptimoBIOTRONIK, preparados para el futuro

de las intervenciones

BIOTRONIK se prepara para un año muy interesante. En 2009se presentaron varios dispositivos nuevos para el tratamientode enfermedades complejas de las arterias periféricas, entrelos que se incluyen:• Un introductor contralateral y reforzado 4F Fortress• La guía de intervención Cruiser-18 de 0,018”• Una gama ampliada del exitoso balón Passeo-18 compatiblecon 4 F: ahora disponible con un diámetro de entre 2 y 7 mm ycon longitudes de hasta 170 mm.

Estos dispositivos, junto con el stent Astron Pulsar SE y el stentPRO-Kinetic Explorer CoCr BE, proporcionan una 4F Solutionexclusiva para el tratamiento de vasos desde la arteria femoralsuperficial proximal hasta las arterias distales del pie.

Próximamente en 2010:• Stent Pulsar-18 SE con diámetro de entre 4 y 7 mm y longi-tudes de hasta 200 mm; todos los modelos seguirán siendocompatibles con 4 F.• Balones más largos y con un diámetro más pequeño para eltratamiento de lesiones largas y difusas.• El lanzamiento de la gama de balones con liberación de fár-maco “Lux” de BIOTRONIK.

4F Solutions - Reducción de la necesidad de contar condispositivos de cierre vascularEl uso de un acceso de 4 F y de dispositivos compatibles ofre-ce a los médicos y a sus pacientes una serie de ventajas, entre

las que se incluyen: • Un lugar de punción un 45% más pequeño que con 6 F• Una hemostasia más rápida en comparación con 6 FEvita la necesidad de utilizar dispositivos de cierre vascular(VCD)• Una ambulación más rápida y períodos más breves de hospi-talización tras la intervención.

BIOTRONIK es consciente de que los conocimientos de losmédicos van aumentando y que se utilizan técnicas endovas-culares para el tratamiento de enfermedades más complejas ymultinivel. Para hacer frente a los cambios que se están produ-ciendo en el campo de las intervenciones se necesitan produc-tos especializados y de vanguardia.

Acerca de BIOTRONIK SE & Co. KGBIOTRONIK es una de las empresas de dispositivos médicoscardiovasculares más importantes del mundo, con varios millo-nes de dispositivos implantados, y está representada en másde 100 países por medio de sus más de 4.900 trabajadoresrepartidos por todo el mundo. Conocida por mantenerse al díade lo que ocurre en la comunidad médica, BIOTRONIK evalúalos retos a los que se enfrentan los médicos y proporciona lasmejores soluciones para todas las fases de atención al pacien-te, desde diagnóstico y tratamiento hasta gestión de pacientes.La calidad, la innovación y la fiabilidad definen a BIOTRONIK ya su éxito creciente, ofrecen confianza y tranquilidad a losmédicos y a sus pacientes en todo el mundo.


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El Grupo CARDIVA poneen marcha el registro DEBIde angioplastias con balón

liberador de Paclitaxel

El pasado 24 de febrero de 2010 se ha puestoen marcha promovido por el Grupo Cardiva, ycon el auspicio del Comité Científico del Capi-tulo de Cirugía Endovascular el registro DEBI(Drug Elluting Balloon Infrainguinal).

Este registro invita a recoger e introducir viaweb (www.registrodebi.com) los datos y segui-mientos de todos los procedimientos de ATPdel sector femoropoplíteo realizados con balo-nes liberadores de Paclitaxel Admiral In.Pact yAmphirion In.Pact.

En los últimos meses, la salida al mercado delos balones liberadores de paclitaxel AdmiralIn.Pact y Amphirion In.Pact ha supuestoampliar el abanico de posibilidades para el tra-tamiento de lesiones infrainguinales con éstanueva herramienta, que añade al efecto mecá-nico de la angioplastia el elemento antiprolife-rativo del paclitaxel, con el fin de inhibir la res-tenosis por hiperplasia intimal.

Con este registro multicéntrico a nivel nacional,el Grupo Cardiva espera poder aglutinar lasexperiencias de los distintos servicios deangiología y cirugía vascular del país registran-do seguimientos hasta 12 meses de todas laslesiones tratadas con los balones liberadores

de paclitaxel, de forma que se pueda valorar laefectividad de esta terapia, ya sea en angio-plastia en lesiones primarias, como en resteno-sis intrastent o restenosis de ATP previa. Elnúmero de casos que se prevé incluir en esteregistro asciende a 250.

Los resultados de ésta técnica publicadoshasta el momento en revistas internacionales(Thunder Study, Tepe et. Al. NEJM, February2008. FEM-PAC Study, Werk et Al. Circulation,September 2008) avalan la considerable mejo-ra de la permeabilidad aportada por el efectodel paclitaxel.

Este fármaco se libera de forma inmediata alhinchar el balón y entra en las células de lapared arterial, inhibiendo la división celular y eldesplazamiento celular de forma permanentedurante todo el tiempo de vida de esas células,permititiendo de este modo evitar la reaccióninflamatoria fruto de la angioplastia.

Para cualquier duda al respecto de estos pro-ductos o del Registro DEBI contacte con Alber-to Sanjuán ([email protected]), jefe deproducto de la división vascular del Grupo Car-diva, o con el delegado de zona del GrupoCardiva.

PALEX Medical aportael “Sistema BMAC” para la

obtención de concentrado decélulas madre adultas

El Sistema Harvest de concentración de célu-las madre adultas procedentes del aspirado demédula ósea (BMAC), representa una auténti-ca ventaja por su simplicidad, reproducibilidady comodidad, ya que garantiza unas concen-traciones de 6-7 veces superiores con losniveles basales en tan solo 15 minutos y en elpropio quirófano, con tan solo un kit.

Las células obtenidas son en su mayor partecélulas mononucleares y hematopoyéticas,células multipotenciales con capacidad paratrabajar en ambientes hipóxicos. Estas célulashematopoyéticas son las que garantizan la for-mación de una red vascular sólida, paso pre-vio e imprescindible para que finalmente se dela regeneración de tejido y mejora de la circu-lación sanguínea a nivel periférico.

Las aplicaciones más documentadas de estascélulas multipotenciales son el tratamiento dela isquemia crítica periférica grados Rutherford4 y 5, llegando todos estos estudios a la con-clusión que la concentración de estas célulasen la zona a tratar debe ser como mínimo decuatro veces los niveles basales, resultadofácilmente obtenible con el sistema BMAC(Bone Marrow Aspirate Concentrate) de Har-vest.

Palex Medical SA distribuye en España, todoslos productos de Harvest, empresa con másde 15 años de experiencia en el desarrollo detecnologías únicas, de uso sencillo, que ace-leran los procesos de la curación natural.


3266

Cubilete BMAC para la centrifugación y decantación delaspirado de médula ósea. Tras el centrifugado de 15 minu-tos, las células mononucleares quedan separadas para surecogida y posterior utilización.

Equipo Harvest de centrifugación. Cambiando el fungible,también se puede utilizar para hacer concentrados de pla-

quetas ricos en factores de crecimiento.

3267

28-30 April, 2010

Seoul, KoreaANGIOPLASTY SUMMIT: TCT ASIA PACIFIC2010

www.summit-tctap.com/2010Phone: +82 2 3010 4799. Fax: +82 2 475 6898Email: [email protected]

1-5 May, 2010

Toronto, Ontario, Canada90TH ANNUAL MEETING OF AMERICANASSOCIATION FOR THORACIC SURGERY METRO

www.aats.org/annualmeetingPhone: (866) 229-3691

2-4 May, 2010

Englewood, NJFELLOWS COURSE IN VENOUS DISEASES 2010

www.veinforum.org/fellowscourse.htmlPhone: (978) 744-5005Angela Wetherbee

5-8 May, 2010

San Diego, CASCAI 33RD ANNUAL SCIENTIFIC SESSIONS

Web site: www.scai.orgPhone: (800) 992-7224Email: [email protected]

6-9 May, 2010

San Francisco, CAGEST 2010

Web site: http://gest2010.web-overcome.netPhone: +33 (1) 40 88 97 94. Fax: +33 (1) 40 88 97 90Email: [email protected]

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13-14 May, 2010

New York, NYINNOVATIONS AND PRACTICALAPPLICATIONS IN VASCULAR SURGERY

www.nypvascularcare.org

13-15 May, 2010

Miami Beach, FLINTERNATIONAL VEIN CONGRESS (IVC)

www.ivcmiami.comPhone: (888) 334-7495

25-28 May, 2010

Paris, FranceEUROPCR

www.europcr.com

2-5 June, 2010

New Orleans, LA11TH ANNUAL NEW CARDIOVASCULARHORIZONS

www.newcvhorizons.comTelephone: (337) 993-7977. Fax: (337) 993-7922Email: [email protected]

10-13 June, 2010

Boston, MA2010 VASCULAR ANNUAL MEETING

www.vascularweb.orgPhone: (800) 258-7188. Fax: (312) 334-2320Email: [email protected]

16-19 June, 2010

New York, NY2010 LIVE SYMPOSIUM OF COMPLEXCORONARY & VASCULAR CASES

www.cccsymposium.org

17-19 June, 2010

Marseille, FranceMEET 2010

www.meetcongress.comEmail: [email protected]

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La redacción de TÉCNICASENDOVASCULARES (TE) considerará para supublicación aquellos trabajos relacionados con laterapéutica endovascular. Las secciones que com-pone la revista son:

• Editorial• Trabajos originales• Revisiones• Casos clínicos• Imágenes endovasculares• Notas técnicas• Zona catastrófica• Novedades desde la industria• Cartas al Director• Bolsa de Trabajo e intercambio profesional• Congresos

EDITORIAL

Se asignará por invitación desde la redacción deTE.

TRABAJOS ORIGINALES

Se consideran trabajos originales aquellos que nohayan sido publicados en otros medios de comuni-cación escrita médica. Deberán constar de la es-tructura siguiente:

• Resumen en Español y Abstract en Inglés(máximo 250 palabras)

• Introducción• Material y Métodos• Resultados• Discusión y conclusiones• Referencias Bibliográficas

Importante:

Cada uno de los apartados anteriores iniciará pági-na. En la primera página deberá figurar el títulocompleto, los autores, el centro de trabajo, la per-sona de contacto para la correspondencia con sudirección postal y e-mail, la sección a la que va diri-gida y la fecha de envío. Asimismo deberá confec-cionar un título corto y facilitar palabras clave (mí-nimo de 3 y máximo de 6).

El manuscrito se redactará con letras de tamaño12 (preferiblemente tipo Times, Arial o Courier),con interlineado doble y con las páginas numera-das. El idioma deberá ser Español o Inglés.

Referencias Bibliográficas: Se numerarán segúnaparición correlativa en el texto. Para la citación delos trabajos se utilizarán las normas que aparecendetalladas en ‘Uniform Requeriments forManuscripts Submitted to Biomedical Journals’,NEJM 1997; 336:309-316.

A modo de ejemplo:Artículo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N,Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary ar-tery disease in patients with infrarenal abdominalaortic aneurysm. Circ J 2002;66(12):1110-2

Capítulo de Libro: Coselli JS, Buket S, Crawford ES.Thoracic Aortic Aneurysms. En: Haimovici H, AscerE, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, eds.Vascular Surgery. Cambridge (USA), BlackwellScience, 1996; 759-785

Figuras: Las figuras irán numeradas (números ára-bes) correlativamente según aparición en el texto.Se aceptará un máximo de 5. Las imágenes debe-rán indicar su orientación. Las figuras en color sereproducirán del mismo modo si su interés lo haceimprescindible. De modo contrario, se reproduci-rán en escala de grises. Se adjuntará en páginaaparte los pies de figura. Si las figuras van digitali-zadas deberán presentarse en formato jpg a 300ppp, a 10 x 15 cms.

Tablas: Las Tablas se numerarán con números ro-manos correlativos según su orden de aparición enel texto. Se aceptará hasta un máximo de 5 tablaspor trabajo. Cada tabla deberá identificarse con unbreve texto explicativo.

REVISIONES

Se aceptarán para su valoración aquellos trabajosde revisión que por su actualidad o controversiasusciten la atención de los especialistas relaciona-dos con las terapéuticas endovasculares. Se po-drán solicitar explícitamente desde la redacción obien someter libremente según iniciativa de sus au-tores. Deberán seguir las mismas normas de redac-ción y presentación que aparecen para los trabajosoriginales. No obstante, su estructuración deberácontemplar:

• Resumen (Español) y abstract (Inglés)• Introducción• Desarrollo• Conclusiones• Referencias Bibliográficas

3271

CASOS CLÍNICOS

Se aceptarán para su valoración los casos clínicossingulares y originales. Seguirán las normas de re-dacción ya mencionadas en apartados anteriores.Si bien su estructuración deberá ser:

• Resumen (Español) y Abstract (Inglés)máximo de 150 palabras

• Caso• Referencias Bibliográficas (máximo de 5)• Las Figuras estarán limitadas a tres como

máximo.

IMÁGENES ENDOVASCULARES

Se aceptarán para su valoración aquellas imágenesrelacionadas con las terapéuticas endovascularesque por su singularidad sean merecedoras de supublicación. Se acompañarán de texto (máximo100 palabras) y referencias bibliográficas si se con-sidera necesario en un máximo de dos. Sólo seaceptarán dos figuras.

NOTAS TÉCNICAS

Se aceptarán para su valoración aquellas modifica-ciones o innovaciones técnicas que se considerende interés para los profesionales relacionados conlas terapéuticas endovasculares. Se ilustrarán conun máximo de tres figuras y un texto máximo de500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referen-cias bibliográficas.

ZONA CATASTRÓFICA

Se aceptará para su valoración aquellas situacioneso procedimientos que condujeron a complicacio-nes singulares, resueltas o no satisfactoriamente,pero que de la experiencia se pueda derivar unaenseñanza de interés para los profesionales relacio-nados con las terapéuticas endovasculares. Se se-guirán las recomendaciones reflejadas en el apar-tado de ‘casos clínicos’.

NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA

Los profesionales de la industria podrán disponerde un espacio que permitirá dar a conocer nuevosproyectos o productos a través de esta sección. Seaceptarán para su valoración textos (máximo 500palabras) y figuras (máximo de tres) para este co-metido. Se dará preferencia a las publicacionesprocedentes de las industrias colaboradoras habi-tuales de TE.

CARTAS AL DIRECTOR

En esta sección se dará cabida a todas las cartasque en la redacción se reciban a modo de suge-rencia, crítica o comentario del fondo y forma deTE.

BOLSA DE TRABAJO E INTERCAMBIO PROFESIONAL

Este espacio se reservará para anunciar oportuni-dades de trabajo o de formación en el campo dela terapéutica endovascular. El DepartamentoComercial de TE convendrá con el anunciante, elcoste de su anuncio.

CONGRESOS

Se incluirán todos aquellos acontecimientos cientí-ficos, congresos, reuniones, jornadas, simposios,etc,, que por su interés merezcan ser anunciados alos profesionales relacionados con terapéuticas en-dovasculares. Su anuncio estará libre de cargo.

Todos los manuscritos, copia impresa y en so-porte informático, deberán ser dirigidos a:

TÉCNICAS ENDOVASCULARESAribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona

O directamente por correo electrónicoe-mail: [email protected]

Nota: El comité de redacción se reserva el derechode rechazar aquellos trabajos o informaciones queno cumplan con las normas aquí expuestas o no seconsideren de relevanciapara su publicación en TE.Asimismo, desde el comitéde redacción se propon-drán modificaciones nece-sarias a los trabajos que seconsideren oportunos. Elcomité de redacción secompromete a dar cumpli-da respuesta a todos los au-tores en el plazo de quincedías desde su recepción enla redacción.

¡Revise su manuscrito yconfirme su adecuación alas normas que aquí figu-ran antes de enviarlo a laredacción de TE!

3272

‘TÉCNICAS ENDOVASCULARES’ (TE) willconsider for publication original articles related toendovascular therapy. The appropriate sections inthe journal are:

• Editorial• Original articles• Reviews • Case Reports• Endovascular Images• Technical Notes• Complications/Catastrophies• News from Industry• Letters to the Editor• Bag of Work and Professional Exchange• Congress’ Agenda

CONDITIONS OF PUBLICATION

A covering letter must accompany all articles andshould be signed by all authors. The first namedauthor will be responsible for ensuring that all aut-hors have seen and approved the manuscript.Each author should have participated sufficiently inthe article to take public responsibility for the con-tent.

Articles will be accepted on the understanding thatthe work has not been submitted for publicationelsewhere. Exclusive copyright in the paper andillustrations shall be assigned to the publisher.

Articles involving human or animal investigationswill be accepted on the understanding that thework has been approved by local ethical committe-es.

The articles should conform to the “UniformRequirements for Manuscripts submitted toBiomedical Journals” NEJM 1997:336(4); 309-315.

EDITORIALS

These will be by invitation from the Editorial Board.

ORIGINAL ARTICLES

Language can be Spanish or English and shouldconform to the following structure:• Title Page• Abstract and key words• Introduction • Material and Methods (including a description ofthe statistics)

• Results• Discussion and Conclusions• Acknowledgements • References• Tables • Legends for Illustration

Each of the above sections should begin on a newpage. The title page should include the title of thearticle, the authors and affiliations, the name, ad-dress and e-mail contact of the author responsiblefor correspondence and requests for reprints, thecategory for which the manuscript is being submit-ted, the source of any support or funding and ashort title (running head). The second pageshould contain the abstract, which should not ex-ceed 200 words and should accurately reflect thecontent of the body of the article. 3 to 6 keywords are required. Each table should be on a se-parate page. Illustrations should be no larger than203 x 254mm.

The manuscript should preferably be typed on A4paper with 25mm margins in Times New Roman,Ariel or Courier New fonts, size 12, lines should bedouble spaced with numbered pages. Languagemay be Spanish or English.

References should be cited in the Vancouver Styleand should be numbered in the text consecutivelyby Superscript. References should be listed in nu-merical order at the end of the article. The first 6authors should be listed followed by et al.Examples of a perfect style of reference are:

Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND,Yamade N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review ofcoronary artery disease in patients with infrarenalabdominal aortic aneurysm. Circ J2002;66(12):1110-2.

Book Chapter: Coselli JS, Buket S, Crawford is.Thoracic Aortic Aneurysms. In : Haimovici H, AscerAND, Hollier LH, Strandness OF, Towne JB, eds.Vascular Surgery. Cambridge, Blackwell Science,1996; 759-785.

Figures should be consecutively numbered as theyappear in the text, each on a separate page. Amaximum of 5 will be accepted. The reverse sideof any illustration should indicate its orientation.Colour figures will only be accepted if they are in-dispensable, otherwise they will be reproduced inblack and white.

3273

Tables should be consecutively numbered as theyappear in the text. Up to 5 will be accepted.

Both figures and tables should have appropriate le-gends.

REVIEWS

The submission of review articles that address to-pics of current interest or controversy are encoura-ged. The structure of the article will be dependentupon the subject that they review, but a possibleformat would be:

• Abstract in English or Spanish• Introduction• Main text• Conclusions• References

CASE REPORTS

These should be brief (not exceeding 500 words)and follow the following structure:

• Abstract • Case Report• Discussion• References (maximum of five)• Figures and tables (minimum of three)

ENDOVASCULAR IMAGES

Striking endovascular images will be accepted forpublication, they should be short with text limitedto 100 words and up to 2 references. Only 2 figu-res will be accepted.

TECHNICAL NOTES

Therapeutic innovations or interesting technicalmodifications will be considered for publication.They should be short with a maximum of 500words, 3 figures and up to 5 references.

COMPLICATIONS/CATASTROPHIES

The Journal will accept for publication short casesthat involve complications that have a well-focusedlearning point for the readers. The case should bestructured as “case reports”.

NEWS FROM INDUSTRY

Industry will have space to focus on new productsor projects. The articles should have a maximumof 3 figures and 500 words. Preference will be gi-ven to those companies collaborating withTécnicas Endovasculares.

LETTERS TO THE EDITOR

Correspondence that focuses upon subjects of in-terests to the readership will be considered for pu-blication.

BAG OF WORK AND PROFESSIONALEXCHANGE

There will be an opportunity to advertise work op-portunities and teaching programmes relating tothe field of endovascular therapy. There will be afinancial charge for this facility.

CONGRESS AGENDA

This section will be available to advertise congres-ses, meetings, workshops etc that have relevanceto the field of endovascular therapy. There will beno charge.

CORRESPONDENCE

All manuscripts should be formatted asdetailed above, and presen-ted on A4 paper (210 x297mm) on one side of thepaper only with double spa-cing and 3cm margins. Ifpossible the entire manus-cript can be sent on a diskto:

XXI MECAribau, 237. Stairway B 3o-1a, 08021 Barcelona or e-mailed to:[email protected]@a2multimedia.com

If electronic submission is notpossible please forward 3 co-pies by post.

3274

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Domiciliación bancariaTécnicas Endovasculares

Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª08021 BARCELONA (ESPAÑA)

ESPAÑA LATINOAMÉRICA RESTO PAÍSES

Médicos

Instituciones, Bibliotecas, Hospitales

Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que anualmentey a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.

En a de 200 Firma del Titular

50 Euros

64 Euros

62 $

75 $

75 $

86 $

(*) IVA incluido (4%)

v. riambaude diagnosticar y tratar algunas enfermedades. estas revistas se van especializando según...

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