utilización de cánulas nasales de alto flujo para la ventilación no

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n Pediatr (Barc). 2011;75(3):182—187

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tilización de cánulas nasales de alto flujo para la ventilación nonvasiva en ninos

. García Figueruelo ∗, J. Urbano Villaescusa, M. Botrán Prieto,.J. Solana García, S. Mencía Bartolomé y J. López-Herce Cid

ervicio de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital General Universitario Gregorio Maranón, Madrid, Espana

ecibido el 1 de diciembre de 2010; aceptado el 1 de marzo de 2011isponible en Internet el 20 de abril de 2011

PALABRAS CLAVEVentilación mecánicano invasiva;Insuficienciarespiratoria;Ninos;Cuidados intensivos;Oxigenoterapiade alto flujo

ResumenObjetivo: Analizar la eficacia y tolerancia de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) a travésde unas cánulas de oxigenoterapia de alto flujo en ninos con insuficiencia respiratoria moderaday/o tras retirada de ventilación mecánica.Pacientes y métodos: Estudio clínico prospectivo observacional en el que se estudió a 34 pacien-tes de edades comprendidas entre 9 meses y 17 anos, tratados con VMNI a través de unas cánulasnasales de oxigenoterapia de alto flujo de adulto. Se analizaron las siguientes variables: edad,sexo, frecuencia respiratoria, cardiaca, saturación de oxígeno, gasometría, mejoría clínica,tolerancia, aparición de complicaciones y fracaso del tratamiento.Resultados: Trece pacientes recibieron VMNI de forma programada tras la retirada de la ven-tilación mecánica y 21 por insuficiencia respiratoria. El 82,3% de los pacientes mejoraronclínicamente y/o toleraron la retirada de ventilación mecánica, aunque no se observó un cam-bio significativo en la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, pH, pCO2 ni saturación.En 6 pacientes (17,6%) la VMNI no fue efectiva y precisó cambio a mascarilla nasal o bucona-sal (5 pacientes) o intubación (1 paciente). Otros dos pacientes (5,9%) precisaron cambio deinterfase a mascarilla nasal o nasobucal, uno por presentar erosión nasal y otro porque aun-que mejoró clínicamente, presentaba fugas excesivas. La duración del tratamiento fue de 48 h(rango 1 a 312 h).Conclusiones: La VMNI a través de cánulas nasales de alto flujo es eficaz y bien tolerada en

ado de http://www.elsevier.es el 28/01/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

un importante porcentaje de ninos tras retirada de ventilación mecánica o con insuficienciarespiratoria moderada.© 2010 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechosreservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (A. García Figueruelo).

695-4033/$ – see front matter © 2010 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.oi:10.1016/j.anpedi.2011.03.008

dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2011.03.008

http://www.elsevier.es/anpediatr

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2011.03.008

Ventilación no invasiva en ninos 183

KEYWORDSNon-invasivemechanicalventilation;Respiratoryinsufficiency;Children;Intensive care;High-flow oxygentherapy

Use of high-flow nasal cannula for non-invasive ventilation in children

AbstractObjective: To analyse the efficacy and tolerance of non-invasive mechanical ventilation (NIMV)via high-flow oxygen therapy nasal cannulae in children after withdrawal of mechanical venti-lation and/or with moderate respiratory insufficiency.Patients and methods: A prospective observational clinical study including 34 children between9 months and 17 years treated with NIMV via high-flow oxygen therapy nasal cannulae. Thefollowing variables were analysed: age, sex, respiratory rate, heart rate, oxygen saturation,blood gases, clinical improvement, tolerance, onset of complications and treatment failure.Results: NIMV was used in 13 children after withdrawal of mechanical ventilation and in 21 withrespiratory failure. A high percentage (82.3%) of patients improved clinically and/or allowed themechanical ventilation to be withdrawn, but there were no significant changes in respiratoryrate, heart rate, pH, pCO2 or saturation. NIMV was not effective in 6 patients (17.6%) andrequired change to a nasal or buconasal mask (5 patients) or intubation (1 patient). Two patients(5.9%) required change of interface to a nasal or buconasal mask, one had nasal erosion, andanother, although improved clinically, showed excessive leakage. The duration of treatmentwas 48 hours (range 1 to 312 hours).Conclusions: Non-invasive mechanical ventilation via high-flow oxygen therapy nasal cannulaeis effective and well tolerated in a high percentage of children after withdrawal of mechanicalventilation or with moderate respiratory insufficiency.© 2010 Asociación Española de Pediatría. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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Introducción

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una téc-nica cada vez más empleada en pediatría. Se ha utilizadocon éxito en diferentes tipos de pacientes desde neona-tos a adolescentes y en patologías agudas y crónicas1—10.La VMNI facilita la extubación precoz y mejora lainsuficiencia respiratoria al disminuir el trabajo respi-ratorio y la hipoxemia3,11,12, reduciendo la necesidadde intubación y la ventilación mecánica invasiva1,3,12 ysecundariamente la incidencia de neumonía asociada aventilación mecánica y la duración de ingreso y deoxigenoterapia3,7,12.

Uno de los problemas más importantes para la utiliza-ción de la VMNI en ninos, sobre todo en los más pequenos,es la tolerancia clínica de las interfases. En ocasiones,las mascarillas nasales y nasobucales no son bien tolera-das debido a la presión que ejercen en zonas de apoyo,produciendo lesiones cutáneas y escaras1—3,13—17. Por estemotivo, en los últimos anos se han desarrollados nue-vas interfases como el casco «helmet» o las mascarillasbucales16.

Varios estudios han demostrado que la oxigenoterapiade alto flujo (OAF) administrada a través de cánulas nasa-les produce una pequena presión en la vía aérea y mejorala hipoxemia y el trabajo respiratorio en pacientes coninsuficiencia respiratoria leve-moderada18—23. Algunas cánu-las nasales de OAF de adultos, que son blandas y de grancalibre, se pueden utilizar para realizar OAF en pacientespediátricos23.

El objetivo de este estudio ha sido analizar la eficaciay tolerancia de la VMNI, administrada a través de cánulasnasales de alto flujo de adultos en ninos con insuficienciarespiratoria moderada o tras la retirada de la ventilaciónmecánica invasiva.

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acientes y métodos

e realizó un estudio prospectivo observacional en el que sencluyó a pacientes tratados con VMNI a través de cánulasasales de alto flujo de adulto en un servicio de cuidadosntensivos pediátricos desde junio de 2008 hasta febrero de010. Se estudió a 34 pacientes (19 ninos y 15 ninas) condades comprendidas entre los 9 y los 204 meses (mediana6 meses). Los pacientes fueron incluidos en el estudio trasl consentimiento informado de sus padres o tutores.

La administración de ventilación no invasiva se realizóon los respiradores BiPAP Vision® (Respironic) y Selena VSltra® (Oximesa), utilizando en todos ellos una modalidade doble presión, inspiratoria y espiratoria.

La interfase utilizada fueron las cánulas nasales de altoujo de adulto (Optiflow®, Fisher-Pykel). Se trata de unasánulas nasales flexibles, anchas y cortas disenadas para ladministración de flujos altos de oxígeno (hasta 50 l/min)fig. 1).

Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, peso,iagnóstico, tipo de asistencia ventilatoria previa, e indi-ación de VMNI (por insuficiencia respiratoria o programadaras extubación en los pacientes que tenían riesgo de insufi-iencia respiratoria por parálisis diafragmática, ventilaciónecánica prolongada, debilidad muscular u otras altera-

iones clínicas concomitantes). Se anotaron las siguientesariables antes y en las primeras 6 h desde el inicio delratamiento (coincidiendo con los parámetros máximos desistencia ventilatoria con VMNI): frecuencia cardiaca, fre-uencia respiratoria, saturación transcutánea de oxígeno,asometría, valoración cualitativa a la adaptación al trata-
iento (muy buena, buena, aceptable, regular y mala) yejoría clínica con el tratamiento (valorada clínicamente
on el descenso o no aumento de los signos clínicos de insu-ciencia respiratoria y gasometría). También se registró la

184 A. García Figueruelo et al

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Tabla 1 Diagnósticos de los pacientes, asistencia respi-ratoria previa e indicación de la ventilación mecánica noinvasiva

Número Porcentaje

DiagnósticoCardiopatía 18 52,9Patología respiratoria 16 47,1

Asistencia respiratoriapreviaVentilación mecánica 11 32,4VMNI con mascarilla 4 11,8Oxigenoterapia 19 55,9

Indicación de VMNI concánulas de alto flujoProgramada 13 38,2

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igura 1 Cánula de oxigenoterapia de alto flujo utilizada paraMNI.

volución posterior del paciente, incluida la necesidad deambio de asistencia y la aparición de complicaciones.

Se consideró que el paciente presentó una buena res-uesta clínica si cumplía los siguientes criterios: buenaolerancia del sistema; mejoría o no progresión de la insu-ciencia respiratoria clínica; no necesidad de intubación;usencia de hipoxemia (definida como saturación < 90%n pacientes sin cardiopatía cianógena y menor de 80%n pacientes con cardiopatía cianógena, o empeoramientoayor de un 5% de la previa); ausencia de acidosis res-iratoria (definida por pH < 7,25 y/o pCO2 > 65 mmHg, ompeoramiento mayor de 10 mmHg respecto a la previa).e consideró fracaso del tratamiento cuando fue precisoambiar a un modo de asistencia respiratoria alternativaVMNI con otra interfase o ventilación mecánica invasiva)n cualquier momento de la evolución.

Se realizó análisis estadístico de los resultados mediantel programa SPSS, versión 18.0, utilizando la prueba no para-étrica de Wilcoxon para la comparación de variables. Se

onsideró significativa una p < 0,05.

esultados

a tabla 1 recoge las características de los pacientes, elratamiento previo y la indicación de VMNI. En un 38,2%

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Tabla 2 Evolución clínica y gasométrica con la VMNI con cánulas

Previa

Media DT

FR (rpm) 31,4 10,3FC (lpm) 136,7 26,5pH 7,39 0,08PaCO2 (mmHg) 47,7 9,9SatO2 gas (%) 85,6 17,2SatO2 tc (%) 96,9 5,2

DT: desviación típica; tc: transcutánea.

Insuficiencia respiratoria 21 61,7

e los pacientes la indicación de la VMNI se realizó deorma programada tras la retirada de ventilación mecá-ica, por presentar signos de riesgo de fracaso respiratoriointubación prolongada, debilidad muscular, parálisis dia-ragmática, alteración hemodinámica).

Se administró VMNI con modalidad de doble presión connos rangos de presión inspiratoria (IPAP) de 10-20 cmH2Opresión espiratoria (EPAP) de 6-10 cmH2O. El tratamientouró entre 1 y 312 h (mediana 48 h).

La tabla 2 recoge la comparación de la evolución clí-ica y gasométrica antes y después del inicio de la VMNIon cánulas de alto flujo. No existió un cambio significa-ivo en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pH,CO2, ni saturación transcutánea, mientras que la saturacióne oxígeno medida por gasometría aumentó ligeramentep = 0,05).

Veintinueve pacientes (82%) mejoraron clínicamente. Sinmbargo, en 8 pacientes (23,5%) fue necesario retirar laMNI con cánulas de alto flujo, en 6 pacientes por ausen-ia de mejoría clínica (uno de ellos requirió intubación yVMNI con mascarilla nasal o nasobucal). De ellos, sólo

pacientes presentaron fracaso en la primera hora de iniciara VMNI, uno mejoró con VMNI con mascarilla y el otro requi-ió intubación. Otros 2 pacientes requirieron paso a VMNI
on mascarilla por complicaciones (uno por erosión nasalon sangrado y otro por fugas excesivas que le provocabanncomodidad y mala adaptación al tratamiento).
de alto flujo

VMNI cánulas

Media DT p

30,5 10,8 0,34134,0 23,3 0,36

7,39 0,07 0,7247,6 11,2 0,6187,3 14,9 0,0596,0 7,4 0,80

Ventilación no invasiva en ninos 185

Tabla 3 Respuesta al tratamiento con VMNI clasificando los pacientes según la edad

Edad Previa VMNI cánulas p

M DT M DT p

FR (rpm) < 5 anos 37,4 7,7 34,2 11,1 0,59 0,48> 5 anos 23,0 7,2 23,6 5,9 0,49

FC (lpm) < 5 anos 144,0 28,8 139,7 24,8 0,18 0,24> 5 anos 122,8 14,2 120,0 11,0 0,55

pH< 5 anos 7,37 0,09 7,36 0,07 0,60 0,21> 5 anos 7,42 0,07 7,43 0,05 0,12

PaCO2

(mmHg)< 5 anos 50,7 9,9 52,7 8,5 0,38 0,28> 5 anos 44,1 9,0 40,5 11,0 0,51

SatO2 gas(%)

< 5 anos 81,7 19,3 83,4 19,0 0,03 0,13> 5 anos 90,1 14,2 92,9 6,2 0,86

SatO2 tc(%)

< 5 anos 98,0 2,9 96,6 7,0 0,52 0,51> 5 anos 95,2 7,4 94,6 8,3 0,39

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DT: desviación típica; tc: transcutánea.< 5 anos: 23 pacientes; > 5 anos: 11 pacientes.

No se encontraron diferencias estadísticamente significa-tivas en la mejoría clínica ni en los valores de la gasometríaal clasificar a los pacientes en relación con el sexo, edad(< 5 anos y > 5 anos, aunque la pCO2 disminuyó más enlos ninos mayores de 5 anos), grupo diagnóstico (patologíarespiratoria o cardiopatía, aunque los pacientes con pato-logía respiratoria presentaron una mayor disminución dela frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y pCO2 yun mayor aumento de la saturación que los pacientes concardiopatía). Tampoco se encontraron diferencias según laindicación de VMNI (programada o insuficiencia respiratoria,aunque los pacientes con insuficiencia respiratoria presen-taron una mayor disminución de la frecuencia cardiaca,frecuencia respiratoria y pCO2 y un mayor aumento de lasaturación que los pacientes con extubación programada)
(tablas 3 a 5).
Los pacientes que fracasaron presentaron un descensodel pH y de la saturación de oxígeno y un aumento dela pCO2 y la frecuencia cardiaca, al contrario de lo que

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Tabla 4 Respuesta al tratamiento con VMNI clasificando los pacie

Diagnóstico Previa

Media DT

FR (rpm) Cardiopatía 28,2 9,6Respiratoria 37,3 9,68

FC (lpm) Cardiopatía 127,8 15,0Respiratoria 150,9 34,8

pH Cardiopatía 7,40 0,08Respiratoria 7,35 0,06

PaCO2

(mmHg)Cardiopatía 47,4 9,8Respiratoria 49,0 11,5

SatO2 gas(%)

Cardiopatía 91,0 11,0Respiratoria 65,7 23,1

SatO2 tc(%)

Cardiopatía 96,3 6,4Respiratoria 97,8 3,1

DT: desviación típica; tc: transcutánea.Cardiopatía: 18 pacientes; patología respiratoria: 16 pacientes.

currió en los pacientes en los que la técnica fue eficaz.in embargo, estas diferencias no alcanzaron significaciónstadística.

El 84,9% de los pacientes presentaron una buena o muyuena adaptación al sistema. Sólo 2 pacientes precisaronambio de asistencia por erosión nasal o fugas excesivas.tro paciente, a pesar de una regular tolerancia, mejorólínicamente y no precisó cambio de interfase.

iscusión

ste es el primer estudio que analiza la posibilidad de utili-ar las cánulas de alto flujo de adulto como interfase paradministrar ventilación no invasiva en ninos.

Nuestros resultados demuestran que la VMNI a travése estas cánulas es muy bien tolerada por los ninos conocos efectos secundarios. Un porcentaje importante deos pacientes mejoraron clínicamente, aunque no existieron

ntes según el diagnóstico

VMNI cánulas p

Media DT p

27,5 8,1 1 0,1133,6 12,4 0,27

128,1 22,6 0,72 0,05140,2 23,3 0,09

7,40 0,07 0,65 0,807,36 0,06 1

48,1 8,8 0,95 0,4846,5 15,7 0,3591,9 10,4 0,26 0,1077,6 19,1 0,1493,0 9,2 0,28 0,0399,2 1,8 0,04

186 A. García Figueruelo et al

Tabla 5 Respuesta al tratamiento con VMNI clasificando los pacientes según la indicación de la VMNI

Indicación VMNI Previa VMNI cánulas p

Media DT Media DT p

FR (rpm) Programada 26,1 8,8 27,0 8,6 0,27 0,06Insuficiencia respiratoria 39,0 7,9 32,6 11,9 0,60

FC (lpm) Programada 128,8 15,4 132,2 21,5 0,41 0,02Insuficiencia respiratoria 144,9 33,1 135, 9 25,6 0,09

pH Programada 7,45 0,04 7,43 0,08 0,39 0,32Insuficiencia respiratoria 7,35 0,08 7,36 0,06 0,72

PaCO2

(mmHg)Programada 44,6 8,2 47,1 10,6 0,13 0,35Insuficiencia respiratoria 50,8 11,5 48,3 12,5 0,81

SatO2 gas(%)

Programada 90,4 13,8 91,2 11,9 0,89 0,03Insuficiencia respiratoria 79,8 20,0 82,7 17,0 0,03

SatO2 tc(%)

Programada 98,7 1,4 96,2 6,4 0,39 0,27Insuficiencia respiratoria 95,4 6,5 95,6 8,3 0,23

DT: desviación típica; tc: transcutánea.s.

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Programada: 13 pacientes; insuficiencia respiratoria: 21 paciente

ambios significativos en la evolución de los parámetrosasométricos.

Los pacientes que precisaron VMNI con cánulas de altoujo debido a insuficiencia respiratoria presentaron unaejoría más importante que los pacientes a los que se

dministró este tratamiento de forma programada tras laetirada de ventilación mecánica. Esto es lógico ya que enste segundo grupo los pacientes presentaban una asistenciaespiratoria previa más importante y el objetivo del trata-iento fue que los pacientes toleraran la extubación.También existió una mayor mejoría en los pacientes con

línica respiratoria que en los cardiópatas, ya que hubo unayor porcentaje de estos últimos en los que se utilizó laMNI de forma programada tras la retirada de ventilaciónecánica.En 8 pacientes (23,5%) la VMNI fracasó, en 6 por no

ejoría clínica y en 2 por complicaciones. Este porcen-aje es similar al referido en otros estudios de VMNI eninos3,4,8,10,17, aunque los porcentajes de fracaso dependene las indicaciones y el grado y tipo de insuficiencia respi-atoria.

Al igual que lo encontrado en otros estudios8,17, losacientes en los que fracasó la técnica presentaron peorespuesta en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoriagasometría que aquellos en los que la VMNI tuvo éxito,

unque en nuestro estudio las diferencias no fueron estadís-icamente significativas.

Probablemente, la asistencia respiratoria que se consigueon estas cánulas es sólo moderada, ya que no producen unellado completo de la vía aérea superior, existiendo unaérdida de flujo y presión a través de las fosas nasales y laoca. Este hecho disminuye su efectividad y puede explicarue 5 de los 6 pacientes que no respondieron a esta técnicaudieron ser ventilados y oxigenados adecuadamente conMNI con mascarilla nasal o nasobucal, lo que sugiere quel fracaso de estos pacientes no fue por la no tolerancia de
a técnica de VMNI en sí, sino por fracaso de la interfase.
Aunque en nuestro estudio no hemos cuantificado la insu-ciencia respiratoria con escalas clínicas, hay que tener enuenta que esta interfase ofrece menos ayuda que la mas-

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arilla nasal o nasobucal y, por tanto, no debería utilizarsen pacientes con insuficiencia respiratoria importante.

Otro inconveniente de la VMNI con estas cánulas es laificultad de sincronizar el respirador y el paciente, ya quel respirador sólo detecta la inspiración en los ninos másayores que son capaces de movilizar un mayor flujo de

ire. Este hecho, que también ocurre con otras interfasesn los lactantes, no supuso en la práctica una incomodidadara la mayoría de nuestros pacientes, pero disminuye lafectividad de la VMNI.

Las cánulas de alto flujo utilizadas en nuestro estudioor su calibre no se pueden aplicar a lactantes pequenos.in embargo, tras finalizar la recogida de datos de estestudio se han comercializado cánulas pediátricas que pro-ablemente puedan ser utilizadas en los lactantes.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Al ser unstudio observacional, no permite comparar la eficacia yolerancia de esta interfase con la de las mascarillas nasa-es y nasobucales. Por otra parte, la valoración de la eficacias complicada al haberse utilizado en distintas patologías endicaciones. Así, la eficacia del sistema cuando se indicae forma programada para realizar una extubación precozs evitar que se desarrolle una insuficiencia respiratoria yaya que reintubar al paciente, aunque frecuentemente laasometría tras la extubación sea igual o algo peor que conl paciente intubado. Por el contario, en el paciente connsuficiencia respiratoria el objetivo es evitar la progresióne la insuficiencia respiratoria y permitir la recuperación delaciente.

Concluimos que las cánulas de alto flujo de adulto puedener un método útil y bien tolerado para la administración deMNI en ninos tras retirada de ventilación mecánica y/o con

nsuficiencia respiratoria moderada. El sistema es sencillo,or lo que puede ser utilizado tanto en unidades de cuida-os intensivos, cuidados intermedios, en planta de pediatríadomicilio. Su mayor ventaja es su buena tolerancia y su

nconveniente es que la ayuda que administran no es muymportante. Por este motivo, podría considerarse como unétodo intermedio entre la oxigenoterapia de alto flujo y laMNI con mascarilla nasal y nasobucal.


Ventilación no invasiva en ninos

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A las enfermeras y médicos del servicio de cuidados intensi-vos pediátricos del Hospital General Universitario GregorioMaranón por su colaboración en el desarrollo de este estu-dio.

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utilización de cánulas nasales de alto flujo para la ventilación no

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