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Imagen I.1. Hueso heterólogo en microgránulos colagenados (sustitutos óseos equinos colage-nados OX® Bioteck).

Imagen I.2. Hueso heterólogo en microgránulos colagenados (sustitutos óseos equinos colage-nados OX® Bioteck).

Imagen I.3. Lámina cortical cola-genada (sustitutos óseos equinos colagenados OX® Bioteck).

Imagen I.4. Lámina esponjosa flexible colagenada, parcialmente descalcificada (sustitutos óseos equinos colagenados OX® Bio-teck).

Imagen I.5. (a) Lámina espon-josa y (b) crung óseo (sustitutos óseos equinos colagenados OX® Bioteck). a b

MÓDULO I

Recientemente fue introducido un bloque de hueso heterólogo obtenido del fémur equino desantigenado por vía enzimática, que debería fungir de scaffold o andamiaje para el sustento de la rege-neración ósea en defectos de cresta muy avanzados. La selección del caballo como animal de proveniencia fue realizada porque, en la actualidad, no existen casos de infecciones virales transmitidas al hombre, ni siquiera por priones (como, por ejemplo, la encefalopatía espongiforme de los animales bovinos). La diferencia principal entre los distintos bloques de origen animal en el mercado y el bloque de origen equino es que en éste la desantige-nación se produce por vía enzimática. A partir del baño enzimático es eliminada la colagenasa y esto permite la remoción del componente orgánico antigénico, pero conservando el colágeno. El componente colágeno conservado presenta una ventaja mecánica y biológica. El bloque es más compacto y elástico y esto permite el modelado y la fijación sin correr riesgos de fractura.El colágeno actúa como promotor de la angiogénesis, favoreciendo la revascularización y la posterior osteoinducción. El colágeno es también un componente fundamental del proceso de aposición-re-absorción del hueso y las células mesenquimatosas indiferenciadas se adhieren al colágeno y se diferencian en osteoblastos, que a su vez secretan una matriz colágena que después se mineraliza (Imá-genes I.1-I.5).Inicialmente los bloques de hueso heterólogo eran cubiertos con una membrana no reabsorbible en gore-tex reforzado con titanio que la literatura demostró que por sí misma permitía regenerar hueso.En la actualidad, el incremento óseo de un maxilar superior atrófico obtenido utilizando bloques de hueso equino fijados con tornillos es

recubierto con membranas reabsorbibles en colágeno, con buenos resultados histomorfométricos. El bloque de hueso heterólogo puede ser utilizado para corre-gir deficiencias horizontales en las divisiones B de Misch (altura conservada, pero espesor óseo insuficiente para la inserción de implantes), en las denominadas crestas en filo de cuchillo en el maxilar superior. Este tipo de injerto en bloque es denominado Veneer-graft. También pueden ser tratados casos con un pequeño componente vertical, pero en donde el grosor del bloque está en contacto con la superficie huésped del bloque, permitiendo un aporte hemático suficiente. En la actualidad, no resultan previsibles las reconstrucciones de las divisiones C y D de Misch, en donde el bloque debe ser fijado en vertical sobre el hueso atrófico, denominadas Onlay-graft. Además, no resultan previsibles los injertos en el maxilar inferior, en el que probablemente el gran componente cortical impide una suficiente vascularización del bloque.Por otra parte, se describen en la literatura las reconstrucciones tipo inlay-graft, con óptimos resultados.En este tipo de reconstrucción, el bloque es colocado en sándwich creando una osteotomía sobre la cresta atrófica.Esto hace que la superficie de contacto con el hueso vital del hués-ped sea doble y la estabilidad mecánica sea mejor. Por el contrario, la técnica quirúrgica es más complicada y necesita una maniobrabi-lidad y una experiencia mayor, especialmente en los sectores distales atróficos de la mandíbula donde se debe ejecutar una osteotomía muy precisa en pocos milímetros para después fijar el sándwich con placas y tornillos de osteosíntesis (Imagen I.6-I.22).

Utilización de bloques de hueso equino desantigenado y colagenado en las atrofias graves de los maxilares

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Imagen I.6. Los bloques de hueso heterólogo equino, con unas dimen-siones 20 x 10 x 10, deben ser modelados de manera que adhieran tan íntimamente como sea posible al defecto óseo. El modelado es realizado, sin irrigación, con fresas especiales revestidas en cerámica, para evitar el sobrecalentamiento. Puede ser realizado tanto intraoperatoria como preoperatoriamente.

Imagen I.7. El modelado realizado preoperatoriamente es ejecutado sobre el modelo estereolitográfico con la posibilidad de seleccionar tornillos de calibre apropiado y placas de osteosíntesis premodelada. En este caso, el bloque modelado, debe ser enviado a la casa fabricante para la esterilización.

Imagen I.8. Para reconstrucciones especialmente extensas y de morfología compleja es posible modelar en cera la forma deseada sobre el mo-delo estereolitográfico y mandar a modelar el bloque con un procedimiento CAD-CAM y una fresa de control numérico en forma absolutamente idéntica a la forma en cera, la cual es escaneada. (a) Modelo estereolitográfico de un maxilar después de la rescisión por un tumor. (b) Bloque de hueso equino fresado con CAD-CAM.

a b

Imagen I.9. Especial importancia reviste la preparación de la zona receptora. La superficie ósea receptora debe ser descorticalizada para permitir el máximo sangrado, para la consecuente revascularización y apertura de los espacios medulares. Esto se logra con fresas redondas, drill (perforadores) para osteosíntesis y el uso de una safe-scraper o raspador-recolector de hueso. El bloque modelado es fijado con torni-llos de osteosíntesis, obteniendo un alojamiento para la cabeza de los tornillos de manera que no sobresalgan sobre la superficie, evitando un decúbito sobre los tejidos blandos. Es posible fijar una serie de bloques hasta reconstruir el maxilar en su totalidad.

Imagen I.10. El recubrimiento del bloque con una membrana reab-sorbible aumenta los potenciales de regeneración para los conocidos principios de la GBR. Otro punto fundamental es la pasividad de los tejidos blandos por encima del injerto, para obtener una cicatrización por primera intención y evitar que la dehiscencia de los tejidos blan-dos lleve a la infección del bloque. La sutura se produce con hilos en e-PTFE o monofilamento sintéticos, con puntos que inicialmente son de colchonero horizontal en eversión y, posteriormente, con puntos individuales para el sellado coronal. En el postoperatorio, una TC Cone Beam de control permite evaluar el fitting o ajuste entre lecho receptor y los bloques posicionados.

MÓDULO I Utilización de bloques de hueso equino desantigenado y colagenado en las atrofias graves

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Imagen I.11. Al volver a consul-ta, a los 8 meses, se realiza una TC Cone Beam de control para la eva-luación de los nuevos volúmenes.

Imagen I.14. Los implantes posicionados con los respectivos tornillos quirúrgicos.

Imagen I.15. La ortopantomografía de control postoperatorio.

Imagen I.12. La reapertura se produce con una nueva incisión y la preparación de un colgajo mucoperióstico y se remueven los tornillos de osteosíntesis.

Imagen I.13. Bajo la guía de una plantilla quirúrgica se insertan los implantes con la técnica habitual.

MÓDULO IUtilización de bloques de hueso equino desantigenado y colagenado en las atrofias graves

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Imagen I.16. El uso de bloques de hueso equino se limita a los defectos horizontales u horizontales con un módico componente verti-cal. Hemiarcada superior izquierda después de la elevación del colgajo mucoperióstico: atrofia horizontal marcada. El programa prevé la ele-vación del seno maxilar y un injerto onlay con bloques de hueso colagenado.

Imagen I.17. Después de la elevación del seno maxilar y de haber cruentado la superficie del defecto, dos bloques de hueso equino son modelados y fijados con tornillos de osteosín-tesis sobre el plano óseo vestibular, verificando la perfecta movilidad.

Imagen I.18. Los espacios vacíos y los blo-ques son recubiertos con particulado óseo equino desantigenado y colagenado.

Imagen I.19. Para recubrir el injerto se posi-cionan membranas en colágeno. Se realiza una sutura perióstica para mantener las membranas fijas en posición y después la doble sutura de los planos mucosos, inicialmente de colchone-ro horizontal o en eversión y después puntos separados.

Imagen I.20. En la reapertura después de ocho meses se notan los bloques bien inte-grados.

Imagen I.21. Se realiza la remoción de los tornillos de osteosíntesis, preparados los túne-les implantares con la metodología habitual y se realiza la toma de la biopsia.

Imagen I.22. La muestra histológica tomada totalmente de los bloques injertados. Por lo tanto, la muestra histológica de hueso vital debe ser tomada en cuenta como hueso neoformado proveniente de la neo-vascularización por difusión, en las fases iniciales, y de la formación de nuevos elementos vasculares, en las fases sucesivas. El material de injerto siempre está presente en íntimo contacto con el hueso vital. La lenta reabsorción es garantía del mantenimiento volumétrico documentado por el hecho de que las cabezas de los tornillos de osteosíntesis están totalmente sumergidas en el bloque. Característica del cuadro histológico es la ausencia absoluta de inflamación. Detalle del cuadro histológico, coloreado con Papanicolaou, en el que se nota una parte del injerto totalmente rodeado y en íntimo contacto con el hueso autólogo (el pequeño espacio es un artefacto de preparación). Arriba a la derecha, una cavidad medular con estroma.

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