UTILIDAD DE LA RADIOLOGÍA TORÁCICA EN UNIDADES DE CRÍTICOS

Gloria M. Santos Pérez. FEA Anestesia H. U. de la

Princesa.

Introducción: Rx tx Portátil

Apoyo a la exploración clínica diaria intervenciones : AB, diuréticos, drenajes torácicos, dispositivos, FBCC..

OBJETIVOS

Analizar la utilidad clínica de la rx tx diaria portátil en la práctica clínica en reanimación

pacientes postoperados en cirugía cardiotorácica

Rx tx portátil: ventajas

- realizable a pie de cama sin desplazar al paciente.

- rápidamente disponible- escasa radiación- herramienta útil :

malposiciones de dispositivos seguimiento terapeútico screening inicial de afectación cardiotorácica aguda, infecciones pulmonares..

PACS PACS (picture archiving and communication system)

Dispositivos de adquisición de imágenesRedes de difusión y visualización “ServidoresArchivos de almacenaje Consultar y comparar imágenes Visualización simultánea en diferentes lugares (comunicación con radiólogo) Manipulación de las imágenes ( la especificidad diagnóstica)

Fundamento de la práctica clínica diaria: PRO

sospecha clínica documentada (1,2):

existen al menos un 30% de hallazgos no esperados por la clínica en pacientes críticos, que podrían suponer cambios en la estrategia terapeútica. (*retrospectivos, heterogéneos, resultados contradictorios)

Colegio Americano de Radiología 2007www.acr.org/departments/www.acr.org/departments/

appropriatenenessappropriateneness. criteria pacientes en VM

con deterioro cardiopulmonar agudo

(1) CCM 1991;19. Hall; (2) CCM 2001;5 . Chahine-Malus

Crit Care Med. 1991 May;19(5):689-93. LinksHall JB, White SR, Karrison T.OBJECTIVE: To determine the efficacy of daily routine chest radiographs in intubated, mechanically ventilated

patients. DESIGN: With approval of our Institutional Review Board, data were collected prospectively to compare bedside clinical assessment of the patient with the routine chest radiograph in determining the occurrence of new findings. Before review of the daily chest film, patients underwent careful evaluation of clinical and physiologic variables by critical care physicians, who then documented the new findings and the diagnostic and therapeutic interventions required. These results were compared with the interpretations of the daily chest film by radiologists blinded to the clinical assessment. Correlations were made of the new major (requiring immediate intervention) and new minor (abnormal but not requiring immediate intervention) findings noted by clinical assessment and chest radiography. SETTING: This study was conducted in a ten-bed medical/surgical ICU admitting 650 to 750 patients/yr, a majority of whom require intubation and mechanical ventilation. PATIENTS: Seventy-seven episodes of intubation and mechanical ventilation in 74 patients were evaluated. Only patients with translaryngeal intubation and a requirement for mechanical ventilation beyond 24 hrs were considered for inclusion in this study. Major admitting diagnoses included malignancy, aspiration pneumonia, sepsis, liver failure, chronic obstructive pulmonary disease, and adult respiratory distress syndrome. INTERVENTIONS: Specific interventions were not made by study design; instead, clinical practice with and without the routine chest radiograph was compared. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: The measure of comparison between the chest radiograph and clinical assessment was the correlation between the two for a number of major and minor findings defined in advance. A total of 538 chest radiographs were examined; of these, 354 (65.8%) did not disclose either new major or new minor findings as defined. One hundred sixty-three radiographs disclosed only new minor findings, 40.5% of which were anticipated by bedside assessment. However, in 13 (17.6%, 95% confidence interval 9% to 26%) of our 74 patients, new major findings were discovered only by chest radiography.

CONCLUSIONS: These data demonstrate that, while a large percentage of radiographs will not disclose new findings, routine daily studies have a substantial impact on the management of intubated, mechanically ventilated patients in the ICU. These findings support the use of daily chest radiographs in critically ill patients.

Am J Crit Care. 1997 Mar;6(2):95-8. LinksThe impact of routine chest radiography on ICU management decisions: an observational

study.Marik PE, Janower ML.OBJECTIVE: To document the impact of routine daily chest radiographs on treatment decisions

in a medical ICU. METHODS: The study sample consisted of 200 consecutive patients in an 11-bed medical ICU of a university-affiliated teaching hospital. During the study period, each patient's current and previous chest radiographs were reviewed in the ICU during morning rounds. A computerized digital video display system was used. Changes in therapy made as a consequence of this review were recorded. RESULTS: A total of 471 chest radiographs were reviewed. The patients' mean score on the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) was 14.6 +/- 2.5, and the mean length of stay in the ICU was 3.6 days +/- 2.1 days (range, 11-24 days). A change in therapy was made on the basis of information obtained from review of the chest radiograph in 174 instances (37% of radiographs). The most frequent therapeutic interventions were use of a loop diuretic to treat pulmonary edema (26%), repositioning of an endotracheal tube (24%), and diagnostic studies to determine the cause of a new pulmonary infiltrate (16%). At least one change in therapy was made for 91 (66%) of the 138 intubated patients but for only 14 (23%) of the 62 nonintubated patients; this difference was significant. Differences among diagnostic groups were largely a reflection of the number of patients who were intubated.

CONCLUSION: Routine daily chest radiographs may be justified in critically ill patients in a medical ICU because for a large proportion of these patients management decisions are made on the basis of information obtained from the chest radiograph. This observation may be applicable only to ICUs that have a high turnover of patients who are in the unit for a short time.

CONTRA: estrategia “ a demanda”

Replanteamiento por criterio clínico (niños, movilización dispositivos…) y económico

- Baja especificidad de la rx tx AP portátilescaso rendimiento clínico

- Altos costes- Alta radiación (acúmulo por repetición,

niños)- No ahorran la realización de TAC

Limitaciones de la Rx Tx PORTÁTIL:

Gran variabilidad técnica (> difícil comparación) ideal: rápida exposición, mínima dispersión, distancia al menos 5 m, PA, bipedestación portátil real reanimación: supino, 2-3m, dispersión de radiación, movilidad y colaboración del paciente limitada, variabilidad tiempo exposción y penetración, rotación,cambios con el modo ventilatorio, el valor de PEEP…

especificidad, especialmente para la - visualización de derrames pleuralesderrames pleurales - parénquima pulmonar

Alteración de índices radiológicos en la PA portátil:

ensanchamiento mediastínico (el decúbito dilata v. azigos y cava)

consolidación ilusoria de LII (grasa extrapleural que simula consolidación o derrame debido a tubo de rx no tangencial respecto a paciente)

falsos datos de ICCV:- no valorable la redistribución vascular venosa pulmonar por la dilatación del decúbito- magnificación de la silueta cardiaca 10-15%

Fundamento de práctica basada en criterio clínico

replanteamiento por implicaciones clínicas (niños, hipoTa…) económicas estudios coste/eficacia (3)

tasa de hallazgos no esperados 4-6% (4,5,6,7,)peticiones 50%

ahorro 89.000 e/anuales /28 camas

sólo la mitad (2-3%) producen cambios en tratamiento:AB, diurético, cambios VM, petición pruebas*hallazgos + frec infraestimados: atelectasias laminares, infiltrados progresivos (mínimos cambios tto)

3) CCM 1999;27. (4)J.ICM 2005;5. (5) Chest 2003;123. (6)ICM 2006;32. 7) ICM 2007;33

ICM 2005. Revisión sistemática. Analiza 25 estudios comparando ambas estrategias: 20 en ucis adulto, 5 en ucis pediátricas. Sólo 2 ECA analizan el impacto clínico:

*Financial impact of elimination of rutine chest radiographics in pediatric intensive care unit. CCM 1999. Price (uci pediátrica)

*Utility of daily routine portable chest radiographs in mechanically ventilalted patients in medical uci. Chest 2003. Krivopal

CONCLUSIONES…

La tendencia es petición a demanda, ya que la mayor parte de los hallazgos encontrados en peticiones rutinarias no guiadas por la clínica no producen cambios significativos en el manejo clínico.

Excepciones (“mandatorias”):- Primeras 48 h de ingreso en uci- ingreso/descompensación por enfermedad

cardiopulmonar aguda- Chequeo de dispositivos (sondas, tubos…)

Estrategia restrictiva: problemas

nº peticiones a demanda y fuera de hora (costes)

Alarga los tiempos de petición de pruebas (TAC Tx) puede retrasar el diagnóstico y aumentar la mortalidad

UTILIDAD CLÍNICA POST C. CARDIOTORÁC

Util en el diagnóstico precoz de complicaciones postoperatorias máscomunes: derrame, neumotórax, hemotórax, atelectasia, hematoma…y dispositivos de drenaje screening Valoración parénquima TAC (S y E)

Subgrupo especial: cirugía cardiotorácica

En pacientes postcirugía cardiotorácica no cambia la práctica clínica la eliminación de la petición diaria rx (11)

(11) J. Thorac Surg 2007;134

Utilidad en pacientes críticos

INDICACIONES

1) evaluar enfermedad torácica al ingreso2) chequeo de dispositivos (tubos, drenajes…) y comprobación de complicaciones tras procedimientos (vías centrales, traqueostomías..)3) re-evaluación de pacientes con cambios clínicos o datos de sepsis

4) valoración de procesos cardiopulmonares agudos.

Recordar que

Baja sensibilidad (62%) y especificidad (28%)

de la rx tx para el diagnóstico de neumonía (9) En pacientes con síntomas respiratorios,

aún cuando la rx tx es negativa, TAC precoz para diagnóstico específico temprano (10)

(9)Chest 1994; 105 (10) Nippon I 2003;63