USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRIA

1. Generalidades:

Los ATB son sustancias naturales o sintéticas, que poseen propiedades bactericidas o bacteriostáticas, según su mecanismo de acción y dosis.Su uso racional y prudente es la conducta obligatoria en el ejercicio diario de la medicina, en cualquier especialidad, por ello sólo deben usarse cuando se tiene la sospecha clínica o por cultivos, de que la etiología de la infección es bacteriana.Para ello, quienes lo indican deben conocer su farmacodinamia y farmacocinética, efectos tóxicos y posibles interferencias con otros fármacos.Hay un grupo de ATB de primera línea que se conoce universalmente y actúan en forma eficiente en los cuadros clínicos de la consulta diaria. Son de uso habitual y sus indicaciones son normatizadas por consenso entre expertos y reconocidas por grupos de especialistas, generalistas y pediatras. Dentro de ellos se incluyen:

Penicilina Amoxicilina Cefalosporinas de 1ª generación Trimetoprima – Sullfametoxasol Nitrofurantoína Macrólidos El uso de ATB de 2ª línea y de reserva, es una alternativa válida para casos especiales de

cuadros más severos o internados y manejados por los especialistas.En el uso racional de los ATB, en primer término se debe:

Categorizar adecuadamente la infección. Para ello considerar:- la edad del paciente: generalmente determinados gérmenes producen infecciones de acuerdo a la edad. Ej: bacterias gram negativas (Enterobacterias) productoras de sepsis en recién nacidos; - tipos de huéspedes: la infección se comportará de manera diferente si se trata de un paciente inmunocompetente, que se defiende bien, a un inmunocomprometido en cualquiera de de sus sistemas inmunológicos (complemento, fagocitosis, inmunidad celular, etc.); contactos: por la posibilidad de contagio; - lugar donde adquirió la infección: Extrahospitalaria o Intrahospitalaria. Este detalle es importante a tener en cuenta por la sensibilidad de los gérmenes. En las infecciones intrahospitalarias generalmente se encuentran gérmenes resistentes a los ATB, especialmente Gram negativos y Estafilococos resistentes. Ayuda el conocimiento sobre la sensibilidad de los gérmenes hospitalarios de los distintos servicios o áreas del hospital; - presencia de foco clínico: es importante la detección del foco clínico, pues ello llevará a la mejor prescripción del ATB, conociendo cuales son los gérmenes más frecuentes en cada uno de ellos; - Inmunizaciones: si el paciente está vacunado correctamente contra un gérmen determinado, sabremos que la infección por ese gérmen será muy difícil. Ej: Haemophilus Influenzae tipo B; - comorbilidad: la presencia de enfermedades como diabetes, insuficiencia renal crónica, infección por HIV, producirán mayor gravedad en las infecciones.

Evaluar la realización de estudios microbiológicos: en la práctica clínica, lo ideal es poder identificar el gérmen productor de la infección, pero no siempre es posible. Lo ideal es realizar la búsqueda etiológica mediante: - coloración de Gram; - cultivos; detección de Ag, - detección de Ac, - productos bacterianos. Tanto el Gram, que proporciona una información inmediata, como el cultivo son estudios fundamentales para conocer la etiología de la infección. Siempre la solicitud del cultivo debe ir acompañada de cierta información clínica para el bacteriólogo, para su orientación y utilidad en el diagnóstico. Para obtener resultados satisfactorios de los cultivos, se requiere que la recolección de la muestra sea adecuada, como el transporte y el procesamiento de la misma, todo efectuado de forma inmediata, ya que los gérmenes que determinan patologías en pediatría son sumamente lábiles (neumococo, estreptococo, Hib, enterobacterias).

Muchas veces, no es posible realizar los cultivos, por lo que se puede recurrir a la detección de Ag. Mediante: Contrainmunoelectroforesis (CIE), procura detectare Ag, polisacáridos de gérmenes capsulados: neumococo, Hib, meningococo, estreptococo grupo B. Se investiga en orina, sangre y LCR. Otro método puede ser Aglutinación de látex, coaglutinación, Inmunofluorecencia, ELISA y Radioinmunoensayo (RIA).La detección de Ac. no son útiles en la práctica para la mayoría de las infecciones bacterianas, como así tampoco los productos bacterianos.

Definir la realización de un tratamiento empírico: En muchas oportunidades se debe comenzar con un tratamiento empírico inicial, hasta tener los resultados del cultivo, ejm; Meningitis; por cultivos negativos o dudosos, debido a que el paciente viene con tratamiento previo de ATB; - patologías en que la muestra y resultado del cultivo no es representativo de la etiología prevalerte. Ejm: en esófago y faringe por colonización, en patología pulmonar el esputo no tiene valor, salvo en infecciones crónicas (TBC). El tratamiento empírico inicial, debe cubrir el 90% de los gérmenes involucrados y dura alrededor de 48 a 72 horas. Luego se seguirá con el tratamiento documentado, si es posible.

PAUTAS A TENER EN CUENTA EN LA ELECCION DEL ATB Considerar agentes etiológicos más probables: tópico ya considerado Resistencia de patógenos habituales: cada hospital posee un equipo de infectólogos

monitoreando la sensibilidad y resistencia de los gérmenes habituales. Parámetros farmacocinéticas: se debe conocer la absorción- distribución-

metabolismo y excreción del ATB prescripto, para asegurar su éxito terapéutico.Si es administrado por vía oral, se debe saber que tenga buena absorción gastrointestinal y buena tolerancia. Buena biodisponibilidad. Buena penetración tisular y vida media adecuada y si es posible prolongada.

Parámetros farmacodinámicos: Que sea bactericida. Que tenga buena actividad frente a los patógenos responsables de la infección. Que sea estable frente a Betalactamasas y que tenga escasa inducción de resistencia.

Parámetros farmacéuticos: Que sea disponible por la vía que deseamos utilizar. Ej: Que sea de agradable sabor. Saber que su absorción no tenga interferencia con los alimentos. Ej.: Azitromicina debes ser administrada lejos de las comidas.

Adherencia al tratamiento: tratar de seleccionar un ATB que se administre en pocas tomas diarias, ya que muchas veces los padres del paciente no cumplen con el horario adecuado.

Baja toxicidad Bajo costo.

URGENCIA EN LA INICIACION DEL TRATAMIENTO

Neutropénico febril Infecciones necrotizantes de piel y partes blandas Sepsis Infecciones del SNC Infecciones en el Inmunocomprometido (HIV, asplénicos) Neutropénico febril Esplenectomizados Absceso epidural Endocarditis.

COMBINACION DE ATBEn lo posible se debe medicar con monoterapia, realizando un buen razonamiento infectológico, que lleva a un menor costo y evita disbacteriosis .Sin embargo hay situaciones en que se deben combinar los ATB:

Inmunodeprimido (infección por gérmenes múltiples) Infecciones polimicrobianas (peritonitis, gram negativos y bacterias

anaerobias) Infecciones severas por gérmenes resistentes (enterococos, pseudomonas). Sinergismo Para prevenir la aparición de resistencia (Ej: TBC)

CLAVES PARA EL ÉXITO Elección del ATB adecuado Indicar dosis correcta Alcanzar concentraciones séricas adecuadas Administración con intervalo óptimo No prolongar los tratamientos.

USO DE ATB EN NEONATOLOGIA

Dosis de acuerdo a la edad gestacional y de nacimiento TMS-SMX no aprobada por FDA Contraindicado: Cloramfenicol y tetraciclinas Nitrofurantoína: puede provocar anemia hemiolítica Aminoglucósidos y Vancomicina: se recomienda monitoreo de valores séricos

USO DE ATB EN EMBARAZO Y LACTANCIA

Drogas seguras en embarazo son: Penicilina, cefalosporinas y Eritromicina El metronidazol: ¿ teratogénico? No utilizar: Tetraciclinas, Aminoglucósidos, TMP-SMX Quinolonas: drogas clase C (FDA).

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE FARINGITIS ESTREPTOCOCICA

Definición: es la inflamación aguda de paladar blando, pilares, istmo de fauces, amígdalas y pared posterior de faringe causada por St.BhgA.Epidemiologí a: Edad más frecuente: 5-15 años de edad. Otoño y primavera Exposición: transmisión de persona a persona por gotas o secreciones nasales de pacientes sintomáticos agudos. El 25-30% de los padres del caso índice pueden tener cultivos positivos y el 50% de los hermanos desarrollar faringitis. El portador (presencia de St.BhgA en faringe sin síntomas) no disemina la enfermedad ni tiene riesgo de Fiebre Reumática.Etiología: St.BhgA en el 15-30% de los niños en edad escolar, StBhgC y G en el 2-3%. Considerar que el 30-40% son de causa viral. Otras causas: C.difterae, N.ghonoreae, M.pneumoniae.Clínica:

Características clínicas de faringitis por St.BhgA Comienzo brusco Odinofagia (78%), Fiebre (85%) y cefalea Náuseas, vómitos y dolor abdominal Marcada inflamación de faringe y amígdalas, exudado (50%) Lesiones eritematosas y/o petequiales en paladar blando

(89%) Ganglios cervicales dolorosos e inflamados Rush escarlatiniforme (único hallazgo clínico específico) Niños > 5 años curso clínico más prolongado, poca fiebre,

linfadenopatía generalizada, coriza, lesiones costrosas en nariz y poca inflamación en faringe.

Ausencia de rinorrea, tos, disfonía, diarrea, conjuntivitis

Diagnóstico:

El diagnóstico correcto de faringitis por St.BhgA no puede ser hecho basado en hallazgos clínicos. Aún los médicos más experimentados deben contar con la confirmación bacteriológica.

Por clínica se puede predecir sólo el 50% de los casos, si se agrega epidemiología se alcanza un 60-70%.

Se recomienda cultivo de fauces para confirmar diagnóstico: es el método standard para documentar la presencia del St.BhgA, tiene sensibilidad 90-95% y especificidad 97%.

Métodos rápidos: Especificidad 95% y sensibilidad 80-90%. Ventaja rapidez del resultado, dentro de los 10-20 minutos de obtener el hisopado. Desventaja costoso y la necesidad, por su menor sensibilidad, de confirmar los test negativos con el cultivo convencional.

Test serológicos: no son útiles para diagnóstico de faringitis aguda por St.BhgA, Los niveles de anticuerpos requieren por lo menos 10-14 días para elevarse de manera que sólo pueden determinar una infección pasada. Incluyen ASTO, antiDNasa B y antihialuronidasa. El test de Streptozima detecta anticuerpos de varios antígenos estreptocócicos, de manera que no es un test definitivo de infección previa por St.BhgA.

Tratamiento:Objetivos:

A. Prevención de Fiebre Reumática (FR) : la erradicación del St.BhgA de faringe previene FR si se realiza tratamiento hasta 9 días después del comienzo de los síntomas.B. Abreviar curso de la enfermedad, reduciendo riesgo de transmisiónC. Disminución de complicaciones supurativas: adenitis cervical, absceso peri amigdalino, retrofaríngeo y pterigomaxilar.

Tratamientos de faringitis por St.BhgALa Penicilina continúa siendo el tratamiento de elección para faringitis por St.BhgA

Régimen Dosis/duracióno Penicilina Benzatínica < 27 kg 600.000 UI- 1 dosis IM

>27kg 1.200.000UI- 1 dosis IM

o Penicilina V 50.000 UI/kg/día en 2 o 3 dosis-10 días (dosis máxima 800.000UI c/8hs)

o Estolato Eritromicinao Etilsuccinato Eritromicina

20-30mg/kg/día en 2-4 dosis-10 días40mg/kg/día en 2-4 dosis –10 días(dosis máxima 1 gr/día)

o Cefadroxil 30mg/kg/día en 1-2 dosis-5 días(dosis máxima 1-2gr/día)

o Cefuroxima 20mg/kg/día en 2 dosis-5 días(dosis máxima 1 gr/día)

o Azitromicina 12mg/kg/día en 1 dosis-5 días(dosis máxima 500mg/día)>15 años 500mg 1°día, luego 250mg 4 días

o Clindamicina 20mg/kg/día en 2-4 dosis-10 días(dosis máxima 450mg/día)

Alternativa en pacientes alérgicos a PenicilinaNo usar en pacientes con hipersensibilidad inmediata o acelerada a Penicilina.No se recomienda como antibiótico de primera línea, pero puede usarse en alérgicos a Penicilina .

Antibióticos no recomendados:

1. Tetraciclinas: alta prevalencia de cepas resistentes.2. Sulfonamidas y Trimetroprima-sulfametoxazol: no erradica St.BhgA en pacientes con

faringitis.3. Cloranfenicol: eficacia impredecible y severos efectos adversos.

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) Y SINUSITIS AGUDADefiniciones:

OMA: presencia de fluido en oído medio asociado a signos y síntomas de enfermedad aguda local o sistémica

OME: presencia de fluido en oído medio en ausencia de signos y síntomas de infección aguda

Etiología: Streptococcus pneumoniae (40%) Haemophilus influenzae (20-30%) Moraxella catarrhalis ( 4-10%) St.BhgA, S. Aureus y otros

En los últimos años se ha visto un aumento de resistencia en los patógenos respiratorios : H.influenzae tipo b resistencia a Ampicilina mediada por Betalactamasas25-30% y resistencia a Macrólidos y Tetraciclinas 1-5%. Desde 1980 resistencia de M.catarrhalis a Ampicilina mediada por Betalactamasas 80-100%. Neumococo: Resistencia a Penicilina 20-35% en nuestro país, acompañado de resistencia a TMP/SMX, Macrólidos, Cloranfenicol y Tetraciclinas.

Diagnóstico: Clínico: síntomas más frecuentes : otalgia (75%), fiebre (23-55%), irritabilidad manifestado por llanto o dificultad para alimentarse o alteración del sueño (56-64%), infección respiratoria alta (78-93%), otorrea (3%) Otoscopía:

Evolución de OMA: De las OMA, solo el 33,3% se beneficia con el uso de antibióticos y el 66,7% se resuelve espontáneamente . De acuerdo a etiología la resolución espontánea es: S.pneumoniae 20%, H.influenzae 50% y M.catarrhalis 80%.

Tratamiento:El tratamiento antibiótico va dirigido fundamentalmente al tratamiento del Neumococo ,ya que es este germen el que presenta menos resolución espontánea. En caso de fracaso terapéutico ,que se evidencia como persistencia de los síntomas a las 72 horas de iniciado el tratamiento, debe pensarse en gérmenes productores de betalactamasas y utilizar antibióticos de 2° línea ,para cubrir M.catarrhalis y H.influenzae.

Tratamiento de elección: Amoxicilina 80-90mg/kg/día, dos o tres tomas . Drogas de 2° línea : Amoxicilina Clavulánico 80-90mg/kg/día, dos tomas. Cefuroxima 20 mg/kg/día en dos tomas Ceftriaxona 50mg/kg/día , cada 24 hs , 3 días Tratamientos cortos: 5-7 días con antibióticos orales recomendados. Tratamiento con Ceftriaxona: 1 dosis en episodio inicial no complicado, >2 años .

Otras Cefalosporinas , como Cefaclor y Cefixima no son buenas alternativas terapéuticas debido a que no tienen actividad frente a Neumococo resistente. Trimetroprima-sulfametoxazol tiene resistencia similar a Penicilina ante. Neumococo. En cuanto a los Macrólidos no son activos contra H.influenzae , M.catarrhalis y Neumococo resistente. La duración del tratamiento será de 10 días en niños < 2 años, otitis media recurrente , crónica o con perforación de la membrana timpánica y en pacientes con enfermedad de base .Los tratamientos cortos se recomiendan en niños > 2 años con síntomas leves.

SINUSITIS AGUDADefinición: Aproximadamente 1 de 20 episodios de infección respiratoria alta se complica con sinusitis bacteriana. Es más frecuente en niños > 5 años y en invierno.Se considera sinusitis aguda la presencia de drenaje nasal (de cualquier tipo), tos durante el día de una duración > 10 días, sin mejoría. El 10° día marca la separación entre infección respiratoria alta y sinusitis

Diagnóstico:El diagnóstico de Sinusitis Aguda es clínicoClínica: Drenaje nasal de cualquier tipo de > 10 días acompañado de tos durante el día. Signos de severidad: dolor facial, fiebre 39°C, dolor dental.

Etiología: Streptococcus pneumoniae (40%) Haemophilus influenzae (20-30%) Moraxella catarrhalis ( 4-10%) St.BhgA, S. Aureus , Anaerobios y otros.

.Radiología:No se recomienda de rutina para el diagnóstico de Sinusitis Aguda porque su valor es confuso y controvertido ya que pueden detectarse engrosamiento de mucosas, opacificación no solo en sinusitis sino también en rinitis, resfrío común y aún en pacientes asintomáticos ya que la resolución de estos signos es lenta y no corresponde necesariamente a enfermedad aguda.Estaría indicada en las siguientes situaciones: Sinusitis recurrente. Complicaciones. Diagnóstico no claro.Tomografía: Estaría indicada en Sinusitis complicada (celulitis orbitaria, compromiso del SNC) o en evaluación del tratamiento quirúrgico.Tratamiento:El tratamiento de elección es Amoxicilina, quedando como alternativas Amoxicilina Clavulánico, Cefuroxima y Clindamicina.

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Las infecciones de piel y partes blandas constituyen una causa frecuente de visita al pediatra ,representando un 1-2 % de las mismas y un 10 % de las afecciones cutáneas en Pediatría.Etiología

Tabla 1. Etiología de las infecciones de piel y partes blandas

Fundamentos del tratamiento antimicrobiano Acelera la curación de las lesiones Disminuye el riesgo de bacteriemia Previene la diseminación de cepas nefritógenas

Factores a tener en cuenta al indicar el tratamiento antibiótico1. Agentes etiológicos más probables2. Resistencia de los patógenos habituales :

S.pyogenes (SBHGA) es universalmente sensible a la Penicilina y en cuanto a la resistencia a Eritromicina esta se mantiene en valores inferiores al 10%.

S.aureus :se observa resistencia a la Penicilina en el 100% de los aislamientos , 5-20% de resistencia a Eritromicina, 0,5% a Mupirocina y Acido Fusídico.

3. Efectividad del antibiótico 4. Propiedades farmacológicas del antimicrobiano 5. Adherencia al tratamiento

6. Baja toxicidad7. Bajo costo

Tabla 2.Antibióticos efectivos en el tratamiento de infecciones de piel y partes blandas

Antibiótico Eficacia Penetración Actividad clínica tisular Cefalexina 98% ++ +++Cefadroxilo 95% +++ +++Acetilcefuroxima 98% ++ +++Cefaclor 95% ++ +++Amoxicilina-Clavulánico 95% ++ +++Clindamicina 95% ++ +++ Eritromicina 95% +++ ++Claritromicina 96% +++ ++Azitromicina 97% +++ ++ 98% ++ +++Impétigo Puede clasificarse en dos tipos: contagioso y bullosoEl impétigo contagioso es el más frecuente y aparece generalmente sobre lesiones de varicela, traumatismos ,quemaduras o picaduras de insectos. lesión comienza como una vesícula ,que rápidamente se transforma en una pústula que se rompe para cubrirse de una costra “color

Diagnóstico S.pyogenes S.aureus OtrosImpétigo ++ +++Foliculitis +++Forunculosis +++Erisipela +++Celulitis

De cara

Postraumática Por

mordedurade animales

+

+++

+

+++

H.influenzae S.pneumoniaeC.perfringensPasteurella sp.

miel”.Se localizan con mayor frecuencia en las áreas expuestas, siendo pruriginosas y altamente contagiosas.El impétigo bulloso es la forma de presentación más frecuente ,afecta a niños pequeños y la lesión se caracteriza por la formación de una ampolla que tiene contenido líquido de color amarillento.Dado que el principal agente etiológico es S.aureus y es un 100% resistente a la Penicilina, no debe indicarse esta droga en el tratamiento empírico de estas infecciones. • Casos leves : tratamiento local . Mupirocina 2% Acido Fusídico La medicación tópica debe colocarse en la región afectada tres veces al día durante 7 a 10 días. • Casos severos o extendidos : Además del tratamiento tópico debe indicarse antibióticos sistémicos. Elección : Cefalosporinas de 1º Generación : Cefalexina- Cefadroxilo Eritromicina Alternativas :Cefaclor, Amoxicilina-ácido clavulánico , Clindamicina,,,Azitromicina

. La duración del tratamiento será de 10 días y 5 días en caso de recibir Azitromicina. Las dosis e intervalos de los ATB están detalladas en la tabla 5.

Celulitis • Forma habitual Infección profunda de la piel que afecta hasta la dermis. Se caracteriza por presentar calor, dolor, tumefacción, y eritema con bordes generalmente no netos. Afecta con mayor frecuencia las extremidades .Puede acompañarse de síntomas sistémicos como fiebre, malestar y adenopatías. Sin compromiso sistémico y localizada Mayores de 5 años : Cefalosporinas de 1 Generación Menores de 5 años : Cefalosporinas de 2 Generación en pacientes con inmunización Amoxicilina-ácido clavulánico antiHib incompleta Macrólidos Con compromiso sistémico Internación Puede realizarse punción aspiración de la zona y hemocultivos para el diagnóstico etiológico ,con un rédito del 25%. Utilizar Antibióticos parenterales : Cefalotina en los niños mayores de 5 años y ++

Cefuroxima en los menores de esa edad con vacunación anti Haemophilus influenzae tipo b incompleta

El tratamiento deberá realizarse durante 10 días valorando pasar a vía oral ante la mejoría clínica .

Celulitis facialTabla 3.Comparación entre Celulitis periorbitaria y orbitariaCaracterística Celulitis periorbitaria

(preseptal)Celulitis orbitaria

FiebreEdema de párpadoProptosisQuemosisDolor con los movimientos ocularesMovilidad ocularVisiónLeucocitosisSignos agregados

presentemoderado a severoausente o leveausente o leveausente

normalnormalpresentelesiones de piel adyacentes

presenteseveropresentemoderada a severapresente

disminuidaa veces disminuidapresentesinusitis

Periorbitaria

Con puerta de entrada : Cefalosporinas de 1 GeneraciónSin puerta de entrada : Cefalosporinas de 2 o 3 Generación Betalactámico + Inhibidor beta lactamasas

OrbitariaMayores de 5 años : Cefalosporinas de 1 Generación Menores de 5 años : Cefalosporinas de 2 o 3 Generación Betalactámicos + Inhibidores beta lactamasas

Erisipela Es una forma especial de celulitis con compromiso linfático. Cuadro de inicio brusco con fiebre,escalofríos,malestar y luego de 24-48 horas aparece la lesión cutánea ,que se caracteriza por ser una placa eritematosa,dolorosa,brillante de bordes netos y sobreelevados. • Con confirmación microbiológica de S.pyogenes Penicilina por vía EV • Sin documentación de la etiología Cefalotina • En casos leves puede iniciarse el tratamiento por vía oral

Infecciones por mordeduras • Higiene adecuada de la herida .No suturar las heridas infectadas• Tratamiento antibiótico con Betalactámicos + Inhibidores de beta lactamasas ,ya que en estas situaciones es necesario tener también cobertura frente a la flora de la boca de los animales (E.corrodens y Pasteurella multocida)• Valorar profilaxis antirrábica • Completar o indicar vacunación antitetánica

Tabla 4.Guía para la profilaxis antitetánica postexposición

Historia de vacunación Heridas limpias/menores Heridas suciasdTa o TT Ig específica DTa o TT Ig específica

Menos de 3 dosis oesquema desconocido Si No Si Si3 dosis o más No * No No ** No

*Se debe administrar si la última dosis se dio hace más de 10 años**Se debe administrar si la última dosis se dio hace más de 5 años.

Tabla 5. Dosis e intervalos de los ATB más utilizados en el tratamiento de las infecciones de piel y partes blandas

Antibiótico Dosis Intervalo Duración del (mg/kg/día) (en horas) tratamiento

Cefalexina 50 6-8 7-10 díasCefalotina 100 6 7-10 díasCefadroxilo 30 12 7-10 díasAcetilcefuroxima 20-30 12 7-10 díasCefaclor 20-40 8-12 7-10 díasAmoxicilina-clavulánico 20-40 8-12 7-10 díasEritromicina 40 6 7-10 díasClaritromicina 15 12 7-10 díasAzitromicina 10 24 5 días

Diagnóstico y Tratamiento de Diarrea Aguda

IntroducciónLa diarrea aguda es una de las patologías más comunes en la infancia. En los países subdesarrollados es una causa importante de mortalidad infantil. Su frecuencia oscila entre 1 y 3 episodios por año, y puede llegar a 5 u 8 en áreas endémicas, aproximadamente el 9% de las hospitalizaciones en niños < de 5 años se debe a esta enfermedad. El diagnóstico específico de un episodio de diarrea aguda es a veces difícil de establecer debido al número de potenciales agentes etiológicos .Este debe basarse en un correcto interrogatorio que insista en los factores

epidemiológicos, un adecuado exámen físico , y en un manejo racional del laboratorio. El tratamiento está dirigido a mantener un correcto estado de hidratación y nutrición en todos los casos y tratamiento antimicrobiano solamente en situaciones particulares.

Etiologíalos La diarrea aguda puede ser causada por una diversidad de patógenos. Dentro de los más relevantes se incluyen: virus, bacterias y parásitos En épocas invernales predominan virus ,especialmente el rotavirus, y en segundo lugar se ubican las bacterias (generalmente en primavera y verano),dentro de las cuales E.coli y Shigella sp. son las más frecuentes Tabla 1. Patógenos causantes de diarrea aguda

Clase Tipo de microorganismoVirus Rotavirus , Adenovirus entérico

Calicivirus, Astrovirus

Bacterias E.coli, Shigella sp. , Salmonella sp.V.cholerae, Campylobacter sp.C.difficile, Aeromonas sp.Plesiomonas shigeloidesVibrios no cólera ,Yersinia enterocolítica ,S.aureus

Parásitos Giardia lambliaStrongyloides stercoralisE.histolyticaCryptosporidium sp.

Diagnóstico

Debe realizarse en base a datos del interrogatorio, exámen físico y en ciertas situaciones mediante la utilización de métodos auxiliares de laboratorio(coprocultivo)

1. Interrogatorio: es fundamental y debe indagarse detenidamente respecto de: Edad del niño Tiempo de evolución de la enfermedad Tipo de diarrea Concurrencia a guardería Tipo de alimentación Provisión de agua potable o cloacas Signos y síntomas asociados Presencia de enfermedad de base

2. Exámen físico 3. Coprocultivo: La indicación del mismo debe hacerse cuidadosamente, ya que es costoso y el rendimiento varía de acuerdo a los microorganismos. Debe solicitarse siempre en las siguientes circunstancias:

Diarrea con moco, pus y/o sangre. Huéspedes inmunocomprometidos. Menores de 6 meses. Diarrea prolongada. Diarrea intrahospitalaria. Sepsis con diarrea. Brotes en hospitales y guarderías. Examen fresco con leucocitos en materia fecal.

4. En caso de sepsis con foco enteral y en menores de 6 meses con diarrea invasiva deberán tomarse además 2 muestras de hemocultivos.

TratamientoLa base fundamental del tratamiento es la reposición de líquidos y electrolitos. No disponemos actualmente de datos que avalen la eficacia de agentes antimotilidad intestinal en el tratamiento de la diarrea aguda; por lo tanto el su uso rutinario no está recomendado. Los antibióticos no

están indicados en todos los casos , ya que la mayoría de las diarreas son autolimitadas y no requieren tratamiento específico.

Los objetivos de un tratamiento antibiótico en pacientes con diarrea aguda incluyen la mejoría clínica de los síntomas y acortamiento de la duración de la enfermedad, la prevención de manifestaciones extraintestinales y sistémicas, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, y la erradicación de la excreción fecal del patógeno para reducir la contaminación e infección de otras personas.

Tabla 3. Rol de los antibióticos en los niños con diarrea

Rol de los Antibióticos EnteropatógenoSiempre indicados Shigella sp.

E.coli enteroinvasivaCólera

Indicados en ciertas circunstancias clínicas o según tipo de huésped

Salmonella sp.CampylobacterE.coli enteropatogénicaE.coli enterotoxigénicaClostridium difficile

Poco claro E.coli enterohemorrágicaE.coli enteroadherenteAeromonas sp.Vibrio no cóleraPlesiomonas shigelloides

Tabla 4. Tratamiento antibiótico en pacientes con diarrea

Microorgansmo Tratamiento electivo Tratamiento alternativoShigella sp. Furazolidona

FosfomicinaCefixime

CeftriaxonaCiprofloxacinaAzitromicinaTMP-SMX

Salmonella sp. FurazolidonaFosfomicina

CefiximaCeftriaxona

CiprofloxacinaTMP-SMX

Campylobacter EritromicinaE.coli enteroinvasiva Furazolidona

FosfomicinaCeftriaxona

Shigella sp.

El tratamiento de los pacientes con infecciones por Shigella sp. ha demostrado ser útil ,ya que ha acortado la evolución y severidad de la enfermedad y disminuido el número de bacterias en materia fecal, con el beneficio epidemiológico de cortar la cadena de transmisión. El tratamiento debe iniciarse lo más tempranamente posible. Los antibióticos que pueden utilizarse son Furazolidona , Azitromicina, Trimetropima- Sulfametoxazol si la cepa fuera sensible y Ciprofloxacina en caso de cepas multirresistentes. El tratamiento debe durar entre 3 a 5 días, debiendo extenderse a 10 en caso de huéspedes inmunocomprometidos.

Salmomella sp.Debe reservarse el tratamiento para las siguientes situaciones:

Menores de 6 meses o mayores de 50 años Huéspedes inmunocomprometidos. Pacientes esplenectomizados. Inmunodeficiencias. Portadores de prótesis vasculares.

En otras circunstancias el tratamiento prolonga la excreción fecal del patógeno y no muestra beneficios en la duración de la enfermedad . Los antibióticos útiles en el tratamiento de Salmonella sp son , Furazolidona , Cefalosporinas de tercera generación, TMP-SMX , Amoxicilina y en casos de multirresistencia las fluoroquinolonas (Ciprofloxacina).

En casos no complicados la duración debe ser de 3 a 5 días ,si el paciente tiene factores de riesgo o es inmunocomprometido la duración será de 10 a 14 días.

Campylobacter sp.La diarrea por Campylobacter se autolimita sin tratamiento específico.El uso de eritromicina es útil en caso de síndrome disentérico, pero sólo si se administra precozmente. a duración del tratamiento es de 5 días.

E.coli Está demostrado que el tratamiento antibiótico en caso de infecciones por E.coli enteroinvasiva es beneficioso, ya que desde el punto de vista clínico tiene un comportamiento semejante a Shigella sp. Se recomienda utilizar Furazolidona o TMP-SMX en caso de ser sensible.El tratamiento de las infecciones por E.coli enterohemorrágica puede aumentar la incidencia de Sindrome Urémico Hemolítico ,ya que aumenta la cantidad de verotoxinas circulantes. Por este motivo no se recomienda el uso de antibióticos.

Tabla 4. Infecciones por E.coli

E.coli Tipo de diarrea Tratamiento ATBETEC autolimitada Útil en casos graves(enterotoxigénica) acuosaEPEC acuosa En brotes(enteropatogénica) EIEC muco sanguinolenta Útil(enteroinvasiva) fiebre, toxemiaEAEC acuosa Poco claro(enteroadherente) EHEC muco sanguinolenta Se desaconseja(enterohemorrágica) fiebre de bajo grado SUH ???