ACTAS PERUANAS102 DE ANESTESIOLOGIA

USO DE XILOCAINA -,fENTANYL POR VIA EPIDURALExperiencias en el Centro Quirurgico del Hospital Arzobispo Loayza.

Dra. Virginia Yong Motta ,

Médico Jefe de Servicio de Anestesiologia R.A.L.Dra. Rosario Hinostroza CastilloDr. Dante Aliaga BarredaDr. Jorge Ipanaque AnastacioMédicos Asistentes de Anestesiología H.A.L.

RESUMENSe proyectó la utilización de la técnica epidural,que asocia Xilocaína al 2% con epinefrinay Fentanilcon la finalidad de obtener una alternativa útil de

bajo costo y sin mayores complicaciones; y quepermitiera la prolongación del efecto analgésico dedicho procedimiento.Con tal finalidad se seleccionaron 106 pacientesque iban a ser sometidos a intervención quirúrgicaextraabdominal o que no iban a requerir el uso derelajantes musculares.Se elaboró un protocolo de trabajo general, queconsignaba datos generales, premedicaciónanestésica y la técnica anestésica.La totalidad de los pacientes fueron ASA 1 - III. Lagran mayoría de los pacientes fueron de sexofemenino y sus edades estaban entre los 18 y los74 años.

La premedicación anestésica fue de 10 mgr, deDiazepan y 0.5 mgr. de Sulfato de Atropina, 30minutos antes de la intervención, previa a lapunción lumbar.La posición del paciente, para la aplicación de laanestesia epidural fue sentada en todos los casos,siendo el nivel de punción Ll-L2 ó L2-L3, utilizandopara tal caso una aguja Touhy NQ 17 ó 18,utilizando como artificio la pérdida de la resistenciaal llegar al espacio peridural. No hubo perforaciónde duramadre en ningún caso.La dosis utilizada fue de 360 mgr. de Xilocaina 2%CEo y 100 ugr.. de Fentanyl.Se evaluó el nivel de bloqueo a los 5 minutosposteriores a la punción lumbar, llevándose elcontrol tanto de la duración del acto quirúrgico,como el tiempo de duración de la analgesia.La mayoria de las _operaciones tuvieron unaduración por encima de las 2 horas.El tiempo de duración de la analgesia en la granmayoría de los casos fue superior a las 2 horas,siendo el promedio obtenido en el presente estudioel de 2 horas con 24 minutos,

permitiendo con ello que el paciente obtengaanalgesia post-operatoria en todos los casos.Las variaciones de la Presión arterial, no fuesignificativa en la mayoría de los pacientes, y enlos que presentó cedió fácilmente al uso de vasoconstrictores.Las complicaciones presentadas fueron minimassiendo las más frecuentes las naúseas y vómitos yel prurito. siendo fácilmente controlados.Se puede concluir que ésta técnica es una buenaalternativa en la práctica de la anestesia regionalepidural, en razón de prolongar el tiempo deanalge~ia, sin ocasionar mayores complicaciones.

MATERIALY METODOSEl pre$ente trabajo se llevó a cabo en las diferentessalas de operaciones pertenecientes alDepartamento de Anestesiología, del HospitalNacional "Arzobispo Loayza".Para tal ~fecto se elaboró un protocolo de trabajogeneral. el mismo que fue elaborado previamente,cOn la finalidad de poder arribar a conclusionesq-ue flOSpermiten demostrar el valor y utilidad dela presente técnica anestésica.La investigación se empieza a aplicar desde el mesde Setiembre de 1995 a Marzo del presente año,en todo aquel paciente programado para serintexvenido quirúrgicamente y en el cual se iba aaplicar una anestesia regional, específlcamente unaaneste::;ia epidural.Generalmente en intervenciones extraabdominaleso en aquellas en las que no requena relajaciónmusc\llar.Se seleccionaron 106 pacientes, en los cuales sehabía programado anestesia epidural, sindistinción de sexo ni edad, para tal cfecto se elaboróun protocolo de trabajo que consignada datosgenerales de los pacientes y datos específicos deltrabajo, con la finalidad de poder tener losresultados correspondientes y poderlos interpretarposteriormente. Dentro de los 106 pacientes 4

tuvieron antecedentes de importancia, como sonhipertensión en tratamiento y controlada en 3 deellos y 1 paciente con Enfermedad de Addison. enel cual se instauró el protocolo para pacientes conInsuficiencia Corticosuprarrenal. mediante el usode Hidrocortisona.

Se realizó la visita preanestésica el día anterior ala intervención, y se prescribió la premedicaciónconsistente en Midazolam 2.5 mgr. y Atropina 0.5mgr. 1M. 30 minutos antes de la intervenciónquirúrgica.En la sala de operaciones se aplicó un catétervenoso periférico NQ 18, colocación deelectrocardiografía. pulsooxímetro. medición depresión arterial no invasiva. Se administrÓpreviamente a la punción. 500 cc. de Cloruro deNa al 9/1000.Se realizó la anestesia epidural en todos lospacientes en posición sentada, siendo en todos loscasos una punción lumbar a nivel de L1-L2 y L2-L3. En la gran mayoria de los casos fue solamenteen una oportunidad las veces que se tuvo querealizar para el abordaje del espacio epidural. Lapunción se realizó con aguja Touhy NQ 18. siendoen todos los casos el bisel de la aguja orientada endirección cefálica. La técnica utilizada para ladetección del espacio epidural. fue la de la pérdidade resistencia; no habiendo tenido el antecedentede perforación de duramadre.La dosis administrada fue de 360 mgr. de Xilocaínaal 2% con Epinefrina en una concentración de1:200.000 asociado a 100 ugr. de Fentanyl. Laposición del paciente luego del bloqueo fue decúbito dorsal. con la cabeza 1/3 lev~ntada enrelación al cuerpo. Luego de la punción se esperó5 minutos, mientras se colocaban los camposoperatorios.La instalación de la analgesia se pesquisó en todoslos casos por medio del test de sensibilidad,mediante un clamp quirúrgico.Se registró el tiempo de duración de la operación yel tiempo de duración de la anestesia. hasta que elpaciente presente dolor y se tenga que aplicar unadosis de analgésico endovenoso o intramuscular.En aquellos casos en los cuales la caída de presiónarterial fue de 30% ó más de la presión arterialbasa!, se procedió a la aplicación de dosisfraccionada de Etilefrina.El manejo hídrico intraoperatoriamente fuerealizado mediante la administración de soluciónsalina. y luego con Dextrosa al 1/2 normal.Finalmente se anotaron las complicaciones máscomunes y frecuentes que se pudieran presentar.

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 103

INTRODUCCION .

El presente trabajo de investigación es el resultadode la motivación que sobre el tema existe y haexistido. durante la práctica diaria. en la aplicaciónde procedimientos anestésicos. utilizando técnicaepidural. en los diferentes centros quirúrgicos. denuestra sede hospitalaria.Nuestro objetivo es comparar los resultados contécnicas convencionales. en los cuales se utilizananestésicos locales. tales como lidocaína pura.bupivacaína pura. o asociados a vasoconstrictoresdel tipo adrenalina y poderlos analizar con nuestrosresultados. en el cual usamos lidocaína.asociadaa adrenalina y además le agregamos un narcótico.en este caso el Fentanyl.Por otro lado es nuestra intención poder contarcon una técnica que signifique una alternativaefectiva en este tipo de procedimientos. conresultados aceptables. de costo no muy elevado ycon pocas complicaciones; sobre todo para seraplicados en procedimientos quirúrgicosextraabdominales o en aquellos que se requiere depoca relajación muscular.Asimismo está dirigido a evaluar la probablepotenciación que los narcóticos producen sobre losbloqueos epidural inducido por la lidocaína.Finalmente, se ha realizado este trabajo con elobjeto de poder encontrar una técnica anestésica.que prolongue el efecto de la anestesia epiduralintraoperatoria, obteniéndose también un efectoanalgésico post -operatorio.

RESULTADOS

En cuanto a la edad. no se tuvo ningún pacientemenor a los 10 años. siendo la mayoria entre los40 y 60 años. teniendo un porcentaje significativode 19% mayores de 60 años, tal como se muestraen el cuadro l.En cuando al sexo. la mayoría de los mismos 87%fue de sexo femenino. cuya ilustración se ve en elcuadro NQ2.

En lo referente al ASA el 96% correspondió apacientes de la categoría ASA 1-11. tal como seobserva en el cuadro NQ 3.Dentro del tipo de operación realizada podemosmencionar que el gran porcentaje de ellas pertenecea intervenciones de pared. como herniasinguinales. eventraciones.Solamente es necesario hacer hincapié que seutilizó en 6 pacientes con apendicitis aguda enrazón que las mismas estaban gestando. Losdiferentes tipos de cirugía en las cuales se utilizóla presente técnica pueden obs~rvarse en el cuadroNQ4. .

ACTAS PERUANAS104 DE ANESTESIOLOGIA

La duración del acto operatorio fue otro parámetroque se evaluó habiéndose registrado que en lamayoria de los casos las operaciones tuvierón unaduración entre 1 y 2 horas (60.4%) y solamente 6casos la operación tuvo una duración mayor de 2horas pero que no sobrepaso las 3 horas deduración. Dichos resultados están consignados enel cuadro NI!5.En cuanto a la monitorización de la presión arteria!no invasiva podemos mencionar que en más de lamitad de los casos (55.6%) no hubo mayorvariación, en el 40.6% de los mismos la variaciónestuvo entre el 20 y 30% de la presión arterialbasal y solamente en 4 casos la caída de la presiónfue mayor del 30% del basal y en los cuales se; -tuvo que utilizar vasoconstrictores del tipo Etil-Efrina en dosis fraccionadas, tal y como se puedeobservar en el cuadro NI!6.

La duración de la anestesia, se registró desde elmomento de la aplicación del bloqueo epidural,durante todo el tiempo operatorio, vigilandosiempre si la analgesia es satisfactoria y luego enel post-operatorio, mediante el registro de un testde sensibilidad dolorosa y en otros casos cuandoel paciente empieza a manifestar la sensación dedolor y se requiere aplicar la analgesiacorrespondiente vía intramuscular o endovenosa.La mayoría de los pacientes tuvieron analgesiasatisfactoria mayor de 2 horas, encontrándose quela mayoría de los casos (96) con un 90.5% de losmismos se encuentra entre los 121 minutos a 180minutos de analgesia, con lo que podemos concluirque el promedio obtenido en el presente trabajo esde 144 minutos, es decir 2 horas con 24 minutos,tal y como se puede observar los resultadosconsignados en los cuadros NI! 7 Y 8.Dentro de las complicaciones presentadas yreportadas en la literatura como más frecuente sonel prurito controlado mediante el uso de naloxonao antihistaminicos, en nuestrq caso 4 casos. Lasnaúseas y vómitos que ceden al uso de naloxona yantihemeticos de acción central, en nuestro caso5 casos.

La retención urinaria que se soluciona medianteel sondeo vesical simple, en nuestro caso ningúnpaciente lo presentó haciendo la salvedad que 3pacientes sometidos a Histerectomia vaginal ycolpoperineorrafia anterior y posterior se les colocósonda vesical permanente y en las mismas que nose pudo determinar dicha complicación. Otrascomplicaciones son la depresión respiratoria y lasomnolencia que son menos frecuentes y que sepresentan generalmente en los primeros 30minutos y que en nuestro caso no se presentaron.

El cuadro correspondiente a complicaciones es elNI!9.

CUADRO NI! 01

DISTRIBUCION DE PACIENTES POR EDAD

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CUADRO NI! 02

DISTRIBUCION DE PACIENTES POR SEXO

EDADES N° PACIENTES %

Menor de 10años O O

1I -20 años 8 7.5

21 -30 años 20 19

3 I -40 años 16 15

41 - 50 años 28 26,551 -60 años 14 13

Másde 60 años 20 19

TOTAL 106 100

SEXO N° PACIENTES %

MASCULINO 14 13FEMENINO 92 87TOTAL 106 100

CUADRO N2 03

CLASIFICACION ASA

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CUADRO N2 04

TIPO DE OPERACION DE LOS PACIENTES

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ACfASPERUANASDE ANESTESIOWGIA 105

CUADRQ N2 05

DURACION DE LA CIRUGIA EN LOS PACIENTES

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CUADRO N2 06

VARIACIONES DE PRESION ARTERIAL

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SEXO N°PACIENTES O/o

I 48 45

11 54 51

111 4 4

TOTAL 106 100

TIPODECIRUGIA N° PACIENTES %

OSTEOSINTESISfemur(Traumat) 6 :'" 5,6HENISCOSECTOHIA(Traumat) 6 5,6HALLUSYALGUS(Traumat) 6 5,6OSTEOSINTESISHALEOLAR(Traumat) 6

, 5,6HISTERECTOHIAYAGINALy CURAANTERIOR 8 7,5

YPOSTERIOR,(Ginecología)..

COLPOPERINEORAflAANTERIOR 6 5,6YPOSTERIOR(Ginecología)

HERNIAINGUINAL(Cirugía) 28 26,4

DIASTASISRECTOS(Cirugía) 4 3,9HERNIAINGUINALBILATERAL(Cirugía) 6 5,6APENDIClTISAGUDA(Cirugía) 6 5,6EYENTRAClONABDOHINAL(Cirugía) 14 13,5HERNIAUHBILlCAL(Cirugía) 6 5,6HEHORROIDECTOMIA(Cirugía) 4 3,9TOTAL 106 100

DURACIONCIRUGIA N° PACIENTES %

Menos de I hora 36 33,91- 2 horas 64 60,42 -3 horas 6 5,7TOTAL 106 100

VARIACIONESENmm.Hg. N° PACIENTES %Menor del 20% 28 26.4Entre 20% - 30% 15 14.2Mayor del 30% 4 3.8Ningunavariación 59 55.6TOTAL 106 100

ACfASPERUANAS106 DE ANESTESIOWGlA

CUADRO NI! 07

DURACION ANALGESIA (Hrs.),., '"

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CUADRO NI! 08

PURACION ANALGESIA (Min)

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CUADRO NI! 09

COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES

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DISCUSIONLos anestésicos locales. utilizados en la prácticaregional. son compuestos que actúan sobre lasmembranas excitables del SNC, previniendo lageneración de corrientes eléctricas que transmitenlos mensajes nerviosos (17), bloqueando losmovimientos del ingreso de Na al intracelular quese produce en cada potencial de acción.La potencia de cada anestésico local depende desu fórmula estructural, de su constante dedisociación (PKa), y de su Ph. (10). La velocidad dela anestesia, su iniciación y la manera como sedeprime y recupera la transmisión nerviosa,siguiendo la ley de Fick (U).La colinesterasa presente en el plasma y enmínimas cantidades en los nervios hidrolizan losanestésicos aminoésteres, en cambio las amidasse metabolizan en el higado (6). Con anestésicosde corta y media duración (c1orprocaína, lidocaínay mepivacaína), se puede utilizar adrenalina porsu efecto vasoconstrictor, como tambien paradisminuir la absorción del anestésico, debiendo serlimitado su uso a dosis no mayores de 0.25 mgr. ycon cuidado en determinados pacientes (U).La vulnerabilidad de las fibras nerviosas dependede su diferente diámetro y de su velocidad deconducción (9).

DURACIONANALGESIA HORA N° PACIENTES %

Menos de 2 horas 6 5,7

Entre 2 -3 horas 96 90,S

Másde 3 horas 4 3,8

TOTAL 106 100

DURACIONANALGESICA(MINUTOS) N' PACIENTES %Menos de 60 minutos O O61-90 minutos 2 1,991 - 120 minutos 4 3,8121- 150 minutos 69 65151- 180 minutos 27 25Másde 180 minutos 4 3,8TOTAL 106 100

TIPO DE COMPLICACIONES N' PACIENTES %

Nauseas y Vómitos 5 4,7Prurito 4 3,8

Ninguna 97 91,STOTAL 106 100

La administraciónde morfinicos por viaperimedular (intratecal ó epidural). ha sidopropuesta no muy recientemente. debido aldescubrimiento de receptores opiaceos. la mismaque ha sido rápidamente utilizada. por la cantidadde la analgesia selectiva producida sobre todo tipode dolor. sobre todo el post-operatorio (2-16).Existen receptores para el dolor a nivel de la piel yprofundos en los órganos. en los músculos. en losvasos. en la musculatura estriada y periarticular.siendo sensibles a la isquemia. distención.contracción y al efecto de sustancias algogénid:ts(4-5-13).Todas las fibras senestesicas alcanzan -la médula

por la raíz dorsal y alrededor del 20% de lasneuronas que la reciben contienen sustancia P. Laforma de terminación de éstas aferencias primariasterminan en las capas individualizadas por Rexeda nivel de la sustancia gris del asta posterior de lamédula espina!. (8).El mensaje nociceptivo experimenta una serie demodulaciones en todo su trayecto y en sutransmisión intervienen neurotransmisores. con

función de modulación y pasaje de impulso. siendolos principales: La sustancia P. el GABA ( Acidogama amino butírico). la serotonina. lanoradrenalina. las endorfmas y las encefalinas (13).Las endorfinas y encefalinas son sustanciasopio des endógenas que tienen receptores opiaceospara el control endógeno del dolor (12). Estosreceptores son en mayor número en la sustanciagris que en la sustancia blanca del SNC. A nivelmedular existen en las capas superficiales de lasustancia gris en el asta posterior. La cortezacerebral posee muy pocos. es más alta en el tálamo.el sistema limbico. en la vecindad del cuerpocalloso. en el tallo cerebral. la sustancia grisperiacueducta\ y en el suelo del IV Ventriculo (3-13).Los receptores opiáceos. median la acciónfarmacológica de los opiáceos y las funcionesfisiológicas de las endorfinas. Existen hasta 5 tiposde receptores opiaceos: MU DELTA. KAPPA.EPSILON y SIGMA. cada uno con accionesagonistas para lo opiaceos endógenos y exógenos(1).En la médula existen sobre todo receptores MU(receptores de baja afinidad o antagonistas quemedian la depresión respiratoria) y DELTA. Y muypocos receptores KAPPA (ambos con gran afinidady agonistas específi~os que producen analgesia).(3).Los morfinicos utilizados por la vía perimedularson insuficientes para obtener una correctaanalgesia intraoperatoria. por lo tanto se han

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ensayado diversas combinaciones; la de unanestésico local y un morfinico. ya sea por víaintradural o extradural. en ambos casos elmorfinico asegura el revelo de la analgesia debidoal anestésico local. existiendo potencializaciónrecíproca (2-8-15).Los narcóticos espinales o epidurales producen unbloqueo selectivo de los receptores opiáceos en lasustancia gelatinosa del asta dorsal de la médulaespinal. en cambio los anestésico s locales. actuanpor bloqueo de la me,mbrana axonal.predominantemente en la raíz de los nerviosespinales (12).Los efectos colaterales de los opiáceos por víaepidural incluyen: prurito. naúseas. vómitoscefalea. fatiga. mareos. somnolencia. retenciónurinaria y depresión respiratoria. (1- 14).

CONCLUSIONES1.- La técnica anestésica que utiliza Xilocaína

con Fentanyl por vía epidural. es una buenaalternativa. para este tipo de procedimientos.

2.- Dicha técnica está indicada en aquellos casosen los cuales la cirugía es extraabdominal. oen aquellos pacientes en los que no serequiere relajación muscular.

3.- El tiempo de analgesia promedio obtenido coneste tipo de técnica fue de 2 horas con 24minutos. brindando por lo tanto unasatisfactoria analgesia post-operatoria.disminuyendo por lo tanto el uso decalmantes. para este tipo de molestias.

4.- La disminución de los valores de la Presiónarterial (sistólica) mediante el uso de estatécnica no fue significativa; y en los casos enlos cuales la variación fue entre 20 y 40 mmHg o mayor de 40 mm Hg. respondieronsatisfactoriamente al uso devasoconstrictores.

5.- Las complicaciones que se presentaron porla utilización de Xilocaína asociada a

Fentanyl. fueron mínima. siendo las masfrecuentes. las naúseas y vómitos y el prurito.los mismos que fueron controlados en formaeficaz mediante la administración deantieméticos de acción central oantihistamínicos.

6.- Finalmente y de acuerdo a los resultadosobtenidos en el presente trabajo. podemosconcluir que el uso de Xilocaína y Fentanylpor vía epidural. prolonga el tiempo deanalgesia. por potenciación recíproca entreambos fármacos. sin ocasionar mayorescomplicaciones.

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BmLIOGRAFIA

1.- Aldrete Antonio J. texto de AnestesiologíaTeórico-Práctico. Tomo 1 pág. 744-748. 1991.

2.- Andrew C. H: and Prys Roberts. Fentanyl A.Review, Clinies in Anaesthsiology, Vol 1Number 1. pág. 97-123. April1983.

3.- Atwch S. and Kuhor. Bistribution andFunction of opiid receptors., Brithis MedicalBulletin. Vol 39. Number 1 pags. 47-52. 1983.

4.- Burges PR Perl E.R. Cutaneousmecanoreceptors and nociceotors In Iggo A.Handbook of sensory-physiology. Vol. 2Springer Verlag Berlin. pp. 29-78 - 1973.

5.- Campebell JN Meyer R.A. - La Motte R.H.Sensitization of niyeclinated nociceptiveafferents that innervate monkey hand.-Neurophysiology 42. pág. 1669-16689. 1979.

6.- Cedric Prys Robert. Carl Hug Jr.Farmacocinética de los Anestésicos, pág. 210-224. 1985.

7.- Cousins Michel and Mather Laurence.Intratechal and Epidural administration ofopoide. Anesthesiology 61. pág. 276-310.1984.

8.- De Castro J. D'Inverno E. - Lecron L.- Levy D.- Toppet Balotony E. Prespectives d'utilisationde morphinoides en anesthesie loco -regionales. Anesthesiology. Analg. Reanima.pág. 17-24. Number 37 - 1980.

9.- Franz DN. and Perry R.S. - Mechanisms fordifferential block among single myelinated andnono myelinated axon by local anesthetics. J.Physiology 236.-pág 193-210. 1974.

10.- Galindo A. Anestesia Regional. ManualIlustrado 10. pág. 10-31. 1983.

11.- Galindo A. and Witchet. Critical blockinglenght as related to conduction velocity.Anestesiology. Vol. 51. pág. 5218. 1979.

12.- García Sabbag. Félix Oscar. Fentanyl yXilocaína Intratecal. Acta Peruan deAnestesiología, Vol. NNQ 1. Enero-Junio 1988.Págs. 39-40.

13.- Gauthier P. Lafaye. Anestesia Loco-Regional.Págs. ~47-283. 1986.

14.- Miller Ronald D. Anestesia. Volumen 11.Págs.1235-1275. 1993.

15.- MullerH. BernerV. StoyanovM. hempelmannG. The perioperative use of epidural opiates.Anestesiology and Intensive Care Medicine.Springer Verlag Heidelberg. pág. 67 -85. 1982~

16.- Nang JK. Antinociceptive effect ofperimedulary administred opiate in manoAnesthesilogy 50. pág. 149-151. 1979.

17.- Strichartz G. Molecular mechanisms of nerve

block by local anesthetics. Anesthesilogy 45.pág. 421-441. 1976.