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USO DE MEMBRANA AMNIOTICA EN EL TRATAMIENTO DE ÚLCERA DE CÓRNEA
PROFUNDA EN CANINOS
BRIAN DANIEL BELTRAN RODRIGUEZ
MONOGRAFIA PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA
INTERNA DE PEQUEÑAS ESPECIES
ESPECIALIZACION MEDICINA INTERNA DE PEQUEÑAS ESPECIES
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD DE CIENCIAS AGROPECUARIASMEDICINA VETERINARIA
BOGOTÁ D.C.
2015
RESUMEN
TITULO: Uso de membrana amniótica en el tratamiento de úlcera de córnea profunda
en caninos
RESUMEN: Las especialidades en Medicina Veterinaria en los últimos años en
Colombia se han destacado por su labor enfocada a plantear tratamientos innovadores
en las diferentes patologías en la clínica diaria de pequeños animales especialmente en
perros. El campo de la oftalmología no ha sido la excepción y gracias al desarrollo de la
profesión y a la buena tenencia de las mascotas por sus propietarios. Esta monografía
recopila información para el tratamiento de ulcera de córnea profunda en caninos a
través de nuevos tratamientos quirúrgicos como lo son los trasplantes de membranas
bilógicas. Gracias a los resultados de dichas investigaciones el uso de la membrana
amniótica ha sido el más acertado y aunque todavía hay algunos obstáculos
principalmente la conservación y los costos es importante iniciar este tipo de terapias
quirúrgicas con el fin de corregir patologías ulcerativas oculares en caninos.
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCION
OBJETIVOS
1. MARCO TEORICO
1.1 ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LA CÓRNEA
1.1.2 Inmunología de la Cornea
1.1.3 Cicatrización de la Cornea
1.2 ETIOLOGÍA DE LA ULCERA DE CORNEA
1.3 DIAGNOSTICO DE LA ULCERA CORNEAL
1.4 TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS DE CÓRNEA
1.4.1 Úlceras superficiales
1.4.2 Úlceras profundas
1.5 TRASPLANTE DE MEMBRANA AMNIÓTICA COMO TRATAMIENTO DE
ÚLCERAS DE CÓRNEA
1.5.1 Características de la membrana amniótica
1.5.2 Obtención y preservación de la membrana amniótica
1.5.3 Implantación de la membrana amniótica
ANEXOS
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
INTRODUCCION
La Ciencia Veterinaria es tan antigua como hablar de la relación hombre/animal
pero con el pasar del tiempo ha crecido a pasos gigantes logrando a través de avances
técnicos y científicos mejorar el diagnóstico y la terapéutica en los animales. En los
últimos años las especialidades veterinarias han logrado ocupar un lugar importante en
cuanto al desarrollo del profesional dedicado a la medicina de pequeños animales.
Particularmente la oftalmología en perros y gatos ha teniendo un desarrollo
importante para la atención de enfermedades oculares, logrando especificidad en el
diagnóstico y por consiguiente la instauración de terapias innovadoras y adecuadas
para la resolución exitosa del caso medico en curso.
La cornea es una de las estructuras del globo ocular en las que las lesiones
resultan más evidentes para el propietario de la mascota por la modificación de su
aspecto y por las consecuencias de perdida de trasparencia. La incidencia de la
enfermedad corneal es elevada en los caninos, constituyendo el grupo de patologías
más frecuentes en el cómputo global de las enfermedades oftálmicas en veterinaria.
Las patologías de la córnea se dividen a grandes rasgos en aquellas que cursan con
ulceración corneal y queratopatias no ulcerativas. (Tuner, S. 2010)
Úlceras superficiales en la que los ojos no están mostrando signos de
inflamación se pueden tratar médicamente; pero las úlceras más profundas con la
presencia de inflamación o el riesgo de infección, deben ser tratados quirúrgicamente
en combinación con la terapia de drogas (Ledbetter y col, 2006;. MUELSON SA, 1999
Scagliotti, 1988; Slatter, 2005).
El uso de las membranas biológicas en la reconstrucción de la superficie ocular
ha recibido mayor atención dentro de la Medicina Veterinaria en los últimos años. Entre
los tejidos utilizados, se pueden citar la membrana amniótica, cápsula renal equina y la
submucosa intestinal porcina (Andrade et al, 1999;. Barros et al, 2005; Godoy et al,
2002.; Hunning, et al, 2010.; Vanore, 2005).
Dentro del selecto grupo de membranas biológicas utilizadas en cirugía
oftalmológica, la membrana amniótica es la que ha demostrado mejores resultados
dentro de las cirugías oculares en las que ha sido utilizada (Matthews, Faulk, & Bennet,
1982; Barros, Garcia, Laus, Ferreira, & Salles Gomes, 1998; Azuara-Blanco, Pillai, &
Dua, 1999; Dua & Azuara-Blanco, 1999; Barros, Safatle, Godoy, Souza, Barros, &
Brooks, 2005)
Aunque en Colombia todavía no es usual el uso de membrana amniótica en el
tratamiento de ulcera de córnea profunda, me incentiva a continuar con la investigación
y me permite acceder a una alternativa en el futuro con buenos resultados. Por tal
motivo tome este tema como trabajo de grado para profundizar con el fin de tener más
opciones en el tratamiento de esta patología de alta incidencia en la clínica diaria.
1. MARCO TEÓRICO
1.1 ANATOMIA Y FISIOLOGÍA DE LA CÓRNEA
En el perro, la córnea ocupa usualmente el 20% de la superficie anterior del globo
ocular. Presenta entre cuatro y cinco capas: película pre corneal también denominada
película lagrimal constituida por tres capas lipídica, acuosa y mucina en condiciones
normales ( Fig 1 ), epitelio y su membrana basal, estroma, membrana de Descemet, y
endotelio. (Fig. 2). Está constituida de 81% de agua, 18% de colágeno, y 0,04% de
lípidos. Presenta un grosor entre 0,5 y 0,6 mm (Vestre, 1996; Gelatt, 2003; Slatter,
2005; Kafarnik et al., 2007, 2008; Laus, 2009).
El epitelio corneal es simple, escamoso, no queratinizado. Está compuesto por una
capa de células superficiales o poligonales, dos a cuatro capas de células alares o
supra-basales y una capa de células basales. La capa basal está formada por células
columnares con largas extremidades perpendiculares a la superficie corneal, esta última
además de su gran capacidad mitótica, posee uniones intercelulares caracterizadas por
zónulas de adherencia o hemidesmosomas que se articulan en zonas de estroma
modificado (Vestre, 1996; Gelatt, 2003; Slatter, 2005; Kafarnik et al., 2007; Farjo, 2009;
Pal-Ghosh et al., 2004)
El estroma está compuesto por fibrocitos, queratocitos, colágeno y sustancia
fundamental, siendo el 90% del grosor de la córnea. Las fibras de colágeno forman
capas intercaladas con linfocitos, macrófagos y neutrófilos, son tan densas que los
vasos sanguíneos no las consiguen penetrar, ubicándose los capilares en la región del
limbo. Los queratocitos son capaces de sintetizar colágeno, glicosaminoglicanos y
mucoproteínas de la sustancia fundamental; transformarse en fibrocitos y producir
colágeno no transparente después de una lesión (Vestre, 1996; Gelatt, 2003; Montiani-
Ferreira et al., 2003; Slatter, 2005; Kafarnik et al., 2007; Laus, 2009).
La membrana de Descemet, se localiza posterior al estroma y anterior al endotelio. Es
una membrana naturalmente oscura y elástica, secretada por el endotelio de la córnea;
es hidrofóbica y, por tanto, no se tiñe con la fluoresceína. (Vestre, 1996; Slatter, 2005;
Kafarnik et al., 2007; Laus, 2009). En este caso el diagnóstico sería posible ya que el
orificio es muy típico y además se tiñen los bordes casi verticales que vienen hacer
parte del estroma. (Barablogia 2009)
La fluoresceína es un tinte naranja que cambia a verde en condiciones alcalinas, por
ejemplo en contacto con la película lagrimal. Es altamente lipofoba e hidrófila de forma
que cuando se aplica a la superficie del ojo no se mantendrá en contacto con las
membranas celulares que contiene lípidos del epitelio corneal sino que se adherirá y
será absorbida por cualquier porción del estroma corneal expuesto. (Barablogia 2009).
El endotelio es una capa única de células mesenquimales, de forma poligonal (Gelatt,
2003) o hexagonal (Kafarnik et al., 2007) que reviste la superficie posterior de la córnea
y se continua con la capa anterior del iris (Vestre, 1996) delimitando la córnea.
La córnea canina, contiene un rico plexo nervioso en el limbo, que se extiende en
dirección radial en el estroma y el epitelio (Marfurt et al., 2001). La inervación sensitiva
de la córnea está compuesta por el quinto par craneal o trigémino, que, por su rama
oftálmica, pasa por el ganglio ciliar y termina en la córnea. Las fibras nerviosas se
distribuyen en dos capas, la capa superficial en la membrana basal del epitelio,
volviéndola sensible al contacto y la capa profunda encima de la membrana de
Descemet sensible a las alteraciones de presión intraocular, su estímulo, resulta en
espasmos del iris y el cuerpo ciliar, siendo responsable de gran parte del dolor causado
en defectos epiteliales (Vestre, 1996; Marfurt et al., 2001; Kafarnik et al., 2007; Laus,
2009).
1.1.2 Inmunología de la Cornea
La córnea de forma normal es inmunológicamente inactiva, esto debido a la ausencia
de vasos sanguíneos y linfáticos en su anatomía; presenta algunas células dendríticas
presentadoras de antígenos y citocinas supresoras; pero cuando la córnea es sometida
a algún tipo de lesión responde con aumento de la permeabilidad de los vasos
sanguíneos más cercanos al sitio de lesión y presencia de células de defensa
(mononucleares y PMN). Como consecuencia de eventos inflamatorios en la córnea
(queratitis), ésta pierde su transparencia observándose opaca y afectando de forma
directa la visión (Martin C. 2005)
La protección inmunológica de la superficie ocular está dada por dos mecanismos que
se complementan mutuamente: “el sistema inmunitario innato” y “el sistema inmunitario
adaptativo”. (Li, D. et al. 2010),
Los mecanismos de protección tienen dos funciones principales que, si bien son
antagónicas, tienen como propósito mantener la integridad de la superficie ocular.
(Knop E. et al, 2007), Estas funciones son:
• Destruir los agentes patógenos invasores,
• Limitar las reacciones inflamatorias perjudiciales, a través de mecanismos
regulatorios
1.1.3Cicatrización de la Cornea
El epitelio corneal presenta gran capacidad de regeneración (Vestre, 1996; Slatter,
2005; Woo et al., 2005; Laus, 2009).
La córnea constituye una importante barrera física entre el ojo y el entorno, gracias a
que cuenta con mecanismos eficientes de reparación tisular (Fig. 3). Cada componente
de la córnea se regenera de diferente manera y a diferente velocidad. (Fischbarg, J.
2006, Maggs, D., 2008).
Los defectos epiteliales menores suelen cerrarse a través del estiramiento de las
células epiteliales para cubrir el defecto en cuestión de horas (migración epitelial),
seguido de la proliferación celular a partir de las capas epiteliales basales, para
devolver el grosor original al epitelio (mitosis), en un lapso de cuatro a siete días.
(Turner, S., 2010, Stades, F., 2007).
La reparación de los defectos estromales involucra la invasión de leucocitos desde la
película lagrimal o el limbo, y la transformación de los queratocitos en fibroblastos
activos secretores de colágeno, glucosaminoglicanos y mucoproteínas. (Martin C.
2010). Esta regeneración puede durar varios meses, por lo que las células epiteliales
son las encargadas de cubrir inicialmente esta pérdida de continuidad. (Maggs D.
2008).
La membrana de Descemet y el endotelio son las únicas capas que evitan la
perforación ocular en presencia de defectos corneales profundos, pero que incluso
estas capas se pueden protruir o romper y rara vez se restablecerán. (Turner S. 2010).
A raíz de su elasticidad, la membrana de Descemet se tracciona cuando es lesionada y
se enrolla. Las células endoteliales adyacentes se deslizan y recubren el área y se
asienta una nueva membrana. El endotelio corneal del ser humano, de los primates y
de los carnívoros es limitadamente regenerable, en el caso de perros jóvenes forma
una capa seis semanas después del 90% de destrucción. En los perros, la regeneración
del endotelio emplea dos mecanismos simultáneos: la división mitótica y el aumento en
el tamaño de las células (Vestre, 1996; Gelatt, 2003; Slatter, 2005; Laus, 2009).
1.2 ETIOLOGÍA DE LA ULCERA DE CORNEA
La integridad de la córnea está dada por un adecuado parpadeo, una correcta tasa de
regeneración celular y una película lagrimal pre corneal apropiada. (Maggs, D. 2008).
por lo tanto, cualquier condición capaz de interferir con estos mecanismos de
protección, puede dar lugar a la formación de úlceras. (Ledbetter, E. et al., 2006).
Las ulceras de córnea se clasifican en base a la profundidad en: (Evans, T. 2002) (Fig.
4).
1. Ulceración corneal superficial
2. Ulceración corneal profunda
3. Descemetocele
Las úlceras superficiales son aquellos en los que sólo se produce una pérdida de
epitelio corneal y anterior del estroma (Gilger, 2001; Miller, 2001; Nassise, 1985; Cocina
et al, 2009;. Slatter, 2005). Estas lesiones causan molestia ocular severa con intensa
fotofobia y blefarospasmo debido a los nervios y terminaciones sensoriales que están
situados en la superficie de la córnea (Folks et al., 2009 Slatter, 2005).
Las ulceras refractarias también son lesiones superficiales y se caracterizan por ser
difíciles de curar y presentar recurrencias frecuentes. Se generan por una adhesión no
efectiva entre el epitelio y el estroma debido al cambio de la membrana basal (Folks y
col, 2009;. Slatter, 2005).
Las úlceras profundas, son aquellas que involucran a más de la mitad del grosor de la
córnea y por lo general son causadas por un traumatismo agudo, también puede ser
consecuencia de la falta de tratamiento de las úlceras superficiales. Estas lesiones
manifiestan signos de inflamación, como la hiperemia conjuntival, edema corneal, dolor,
producción de secreción purulenta y signos de uveítis anterior también se pueden
observar (Slatter 2005 Galera, et al, 2009.; Nasisse, 1985).
Cuando se alcanza todo el estroma de la córnea, se produce la exposición de la
membrana de Descemet (descemetocele). La membrana de Descemet es una pequeña
estructura fina y resistente, formado por fibras de colágeno, que puede romperse con
facilidad causando perforación ocular (Galera et al, 2009, Kern, 1990; Nasisse, 1985;
Potencia y Neves, 1996; Slatter, 2005). La perforación corneal ocurre cuando todas las
capas de la córnea están afectadas y se puede producir la pérdida del humor acuoso.
La pérdida de humor acuoso a través de la úlcera conduce a una disminución en el
espacio de la cámara anterior. Esta situación puede provocar el desplazamiento del iris,
incluso el prolapso del mismo (Slatter, 2005). Estas úlceras son consideradas como
verdaderas urgencias, donde los esfuerzos del tratamiento deben intentar preservar el
ojo como estructura anatómica y conservar la visión (Kirk, 1998; Whitley & Gilger, 1998)
Los gatos en comparación con los perros son menos afectados por lesiones en la
córnea. En esta especie esta condición se resuelve rápidamente, generando cicatrices
de pigmentación más pequeñas y suaves. Sin embargo, es necesario prestar atención a
la predisposición a desarrollar secuestro corneal. (Oria y Laus 2009).
Las ulceras de córnea también pueden clasificarse en base a su etiología: (García, G.
et al. 2005), (Peiffer, R. et al. 1998), (Martin, C. 2010),
1. Mecánica (abrasiones, cuerpos extraños, entropión, trastornos ciliares),
2. Química (jabón, ácidos, álcalis),
3. Infecciosa (bacteriana, micótica, viral),
4. Por alteración de la película lagrimal (queratoconjuntivitis seca),
5. Neurotrófica,
6. Neuroparalítica.
El aspecto de la úlcera corneal varía según la causa, la profundidad y el tiempo
transcurrido desde que inició el proceso. Las manifestaciones clínicas pueden incluir
dolor en diferentes grados, blefarospasmo, epifora, hiperemia conjuntival, secreción
ocular, edema corneal, vascularización, pigmentación e incluso la perforación del ojo en
casos graves. (Barnett, K 2006)
1.3 DIAGNOSTICO DE LA ULCERA CORNEAL
Para el diagnostico de ulcera de córnea se deben de tener en cuenta los siguientes
aspectos (Piñon AE. 2008):
Signos clínicos que permita sospechar de una ulcera de cornea
Respuesta pupilar hacia la luz; ausencia o presencia de reflejo hacia la luz
Historia Clínica donde se mencione traumatismos oculares y tratamientos
anteriores.
Cultivos o raspados corneales
Tinciones
Un buen examen de la córnea se puede realizar con lupa y una fuente de luz artificial.
Las úlceras corneales pueden no ser claramente visibles, incluso con una buena
iluminación; Por esta razón, toda sospecha debe recibir la prueba de fluoresceína.
Las tinciones oftálmicas tópicas son usadas de rutina en medicina veterinaria en adición
al diagnóstico de enfermedades de la córnea. Son indicadas para determinar la
integridad y continuidad del epitelio conjuntival y corneal. La fluoresceína de sodio es
usada para detectar queratitis ulcerativa, en una ulceración corneal, se une al estroma
corneal pero no al epitelio lipófilo o a la membrana de Descement debido al carácter
hidrófilo de la solución, cuando la córnea está intacta su natural cobertura lipídica repele
a la tinción, la cual no se adhiere y por ende no tiñe. Las irregularidades corneales se
tiñen y requiere de luz ultravioleta, oftalmoscopia directa o una lámpara hendida para su
visualización (Gilger B. 2011)
La tinción rosa de bengala (fluoresceína de dicloro-tetraiodo), es capaz de teñir las
células epiteliales y queratina sólo cuando existe una deficiencia generalizada o defecto
focal de la capa de mucina de la película precorneal, la degeneración celular aumenta
la permeabilidad y la intensidad a la tinción. La lámpara hendida biomicroscópica puede
ser necesaria para la visualización de la tinción. Sirve como ayuda diagnostica en las
queratitis por diversas causas y las alteraciones de los componentes lipídicos de la
película lagrimal. (Cattaneo F.G. 2007).
1.4 TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS DE CORNEA
Para iniciar el tratamiento es fundamental haber realizado toda la exploración
oftalmológica bilateral y las pruebas complementarias que se requieran en el caso. El
objetivo primordial es localizar la causa de la ulcera y clasificarla en superficial o
profunda. (Gilger B.C. 2007).
El tratamiento se debe encaminar a prevenir posibles complicaciones y recidivas
(Gelatt, 2013; Giordano & Crotti, 2008). La inadecuada cicatrización de las lesiones
epiteliales permite el desarrollo de úlceras profundas, perforaciones, e incluso la
pérdida de la función visual por el desprendimiento de la retina y hemorragia intraocular
cuando colapsa el globo ocular. (Gilger B.C. 2007).
1.4.1 Úlceras superficiales
En las úlceras superficiales, el dolor ocular es muy severo y la terapia ideal en este tipo
de casos es la utilización de ciclopléjicos como la atropina al 1% cada 8 horas durante 3
a 5 días (Frans, 2007; Whitley & Gilger, 1998). Algunos autores recomiendan la
realización de un desbridamiento seco del epitelio no adherido de la córnea para
eliminar el epitelio anormal y favorecer la cicatrización, utilizando un hisopo y realizando
un frotis sobre la zona comprometida, sin embargo, este procedimiento puede no ser
efectivo sin la utilización de cauterización química, lo que prolonga el tiempo de la
cicatrización de la úlcera de córnea(Gellat & Samuelson, 1982; English, 1989). La
cauterización química puede ser realizada, ya sea con tintura de yodo al 7% o ácido
tricloroacético (Kirk, 1998, Whitley & Gilger 1998).
Normalmente se recomienda un antibiótico tópico de amplio espectro, (triple antibiótico -
polimixina B, gramicidina y neomicina - 3 veces al día o ácido fusidico 2 veces al día) y
una dosis de colirio cicloplejico (ciclopentolato o atropina al 0.5%). 1 vez al día.
Pueden encontrarse también asociaciones con estimuladores de crecimiento epitelial
como tobramicina/condroitin sulfato y ciprofloxacina/condroitin sulfato para el
tratamiento de queratitis ulcerativa en caninos. (Ledbetter et al., 2006).
Sin embargo, los preparados oftalmológicos no deben ser utilizados empíricamente por
los problemas de resistencia bacteriana de los agentes implicados. La elección
antibiótica debe realizarse luego de los resultados del cultivo y antibiograma de las
muestras realizadas en las úlceras de córnea, según lo demuestra Lin & Petersen-
Jones en el 2007 para comprobar los agentes comunmente aislados en las úlceras de
córnea de caninos y los antibióticos comunmente utilizados con su correspondiente
porcentaje de sensibilidad, en donde hallaron que la especie bacteriana mas aislada fue
el Staphylococcus intermedius representando un 63 % de todos los aislamientos
realizados. Tambien encontraron una alta resistencia para esta bacteria a los
antibioticos comunmente utilizados en la practica diaria (Lin & Petersen-Jones, 2007).
(Tabla 1).
La terapia tradicional para las úlceras refractarias es similar a la utilizada en las úlceras
superficiales, sin embargo, el desbridamiento puede necesitar ser repetido cada 3 días
durante 14 días, pero la cantidad de epitelio suelto debería disminuir a medida que
cicatriza la úlcera. Además de eliminar el epitelio suelto, una de las ventajas de los
productos químicos utilizados en el desbridamiento es el efecto de la limpieza y la
modificación superficial del estroma. Las desventajas pueden incluir excesivos daños a
los tejidos normales y el aumento de las molestias postoperatorias (Whitley & Gilger,
1998).
El tratamiento quirúrgico para erosiones epiteliales refractarias incluye colgajos
nictitantes, tarsorrafia, colgajos conjuntivales, queratectomías superficiales, y
queratoepitelioplastia. En los seres humanos, las úlceras corneales refractarias han
sido tratadas con éxito con el uso de la técnica excimer láser (Ohman L, 1994).
Múltiples queratotomías puntiformes, queratotomía en rejilla y el uso de fibronectina y
aprotinina son las nuevas modalidades terapéuticas que pueden utilizarse para la
solución de úlcera corneal refractaria. Estos métodos de tratamiento suelen combinarse
con un segundo desbridamiento epitelial 3 a 10 días después de la terapia inicial
(Whitley & Gilger, 1998).
1.4.2 Úlceras profundas
Las úlceras profundas corneales se caracterizan principalmente por ser de origen
infeccioso, evolución rápida y agresiva, debido a una destrucción estromal producida
por la actividad proteolítica de las enzimas liberadas por los agentes bacterianos
involucrados. Por esta razón la terapia se encamina a la eliminación del proceso
infeccioso(Crispin, 2005), previa toma de muestra para cultivo y antibiograma para la
elección correcta del antibiótico. Las complicaciones de resistencia antibiótica de estos
casos debe ser puesta a consideración por la gravedad de este tipo de úlceras (Lin &
Petersen-Jones, 2007).
La intervención quirúrgica está indicada en las úlceras profundas y descemetoceles.
Los procedimientos quirúrgicos más comunes comúnmente empleados en estos casos
incluyen los injertos o colgajos conjuntivales, el trasplante de córnea y las
trasposiciones corneoesclerales (Kirk, 1998).
El Butilcianoacrilato se ha empleado como adhesivo tisular para el tratamiento de
úlceras profundas del estroma, descemetoceles, pequeñas perforaciones y úlceras
corneales refractarias en el perro (Kern, 1990). El uso de este adhesivo brinda una
alternativa conservadora al tratamiento quirúrgico, debido a que esta provee un soporte
estructural y contiene propiedades antimicrobianas inherentes (Maggs, Miller, Ofri, &
Slatter, 2007).
En las úlceras profundas progresivas el perro se encuentra potencialmente expuesto a
una pérdida de la visión, por lo tanto en estos casos se debe instaurar un tratamiento de
urgencia teniendo como objetivo evitar la salida de humor acuoso al exterior. En
algunas ocasiones la presentación de estafilomas crea un tapón evitando la salida del
contenido de la cámara anterior del ojo. Dentro de los tratamientos médicos actuales
encontramos la utilización de preparaciones tópicas anticolagenasa como la
acetilcisteína, el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) y la heparina en los pacientes
con ulceras perforadas en los que la cirugía no es una opción (Whitley & Gilger, 1998;
Crispin, 2005). Recientemente se ha incursionado en la utilización de un suero antólogo
el cual es igual de efectivo a ungüentos epitelizantes comerciales como complemento
en el tratamiento de ulceras de córnea. (Ortiz JF et al 2012). Para obtener suero
antólogo se extrae sangre del paciente en un tubo sin anticoagulante en condiciones de
asepsia el cual se debe centrifugar a 3000 rpm y el resultante suero se extrae y se
almacena refrigerado debido a su fácil contaminación y rápida caducidad en un vial
multidosis estéril o en un frasco de lágrimas artificiales comerciales. Este suero es
utilizado en el ojo afectado con intervalos de aplicación de 4 a 6 horas durante 5 – 10
dias (Maggs, Miller, Ofri, & Slatter, 2007).
Los tratamientos de elección son quirúrgicos donde encontramos como más utilizados
los injertos conjuntivales y las tarsorrafias que es fijar el tercer parpado a la conjuntiva
bulbar, sin embargo dentro de los tratamientos actuales encontramos el uso de
membranas biológicas incursionando en los tratamientos de emergencia de ese tipo de
ulceras, en especial el uso de membrana amniótica por la gran gama de propiedades
que le han sido adjudicadas.
1.5 TRASPLANTE DE MEMBRANA AMNIÓTICA COMO TRATAMIENTO DE
ÚLCERAS DE CÓRNEA
La membrana amniótica puede ser usada con varias finalidades, y a lo largo de
la historia ha sido empleada para diversos usos (Dua & Azuara-Blanco, 1999). La
utilización científica de la membrana amniótica en oftalmología es relativamente
reciente. En los años cuarenta, de (Rotth A. 1940) documentó buenos resultados tras
tratar con membrana amniótica defectos conjuntivales. Sin embargo, y de una forma
que no resulta fácil entender, dados los buenos resultados iniciales, tuvieron que pasar
55 años hasta que Kim y Tseng (Kim JC, Tseng SCG 1995) reavivaron el interés por el
tema con su trabajo experimental sobre trasplante de membrana amniótica humana
conservada en la reconstrucción de la superficie ocular en córneas de conejo. Para
estos autores, la reconstrucción de una superficie ocular alterada puede lograrse
implantando una membrana basal gruesa sobre la cual el epitelio restante (en este caso
el conjuntival) pueda deslizarse con más facilidad para cubrir el defecto y restaurar una
superficie ocular lo más fisiológica posible. El mecanismo por el cual este proceso
reparativo tiene lugar es incierto. Es posible que la composición de la membrana
amniótica (en su mayor parte una gruesa membrana basal) desempeñe un papel
importante por medio de varios mecanismos como lo son: facilitar la migración de las
células epiteliales, evitar la vascularización de la superficie corneal, favorecer la
diferenciación de un epitelio conjuntival a epitelio parecido al corneal e Impidiendo la
apoptosis de células epiteliales.
En medicina veterinaria, también se desarrollaron numerosos trabajos de
investigación utilizando membranas biológicas para solucionar algunos problemas
oftalmológicos. Barros (1990), usó pericardio equino conservado en glicerina para la
reparación quirúrgica de córnea en perros, Posteriormente, Andrade et al., y Laus
(1999), utilizaron cápsula renal equina como tratamiento en un perro con
descementocele secundario a botulismo en donde se realizaron dos protocolos, uno
convencional, realizando con flap conjuntival y el trasplante de capsula renal en el que
obtuvo un proceso de cicatrización más efectivo que en el flap conjuntival. Galera, Laus
y Ferreira (2000), realizaron queratoplastia lamelar con autotrasplantes de túnica
vaginal testicular fresca en perros con lesiones lamelares cuyos resultados fueron
extensamente satisfactorios, Tuntivanich (2004), empleo submucosa de intestino
delgado de cerdo para corregir estafilomas cornéales en perros. Bussieres et al. (2004),
usan submucosa de cerdo para corrección de las capas de la córnea en úlceras
corneales perforadas en caninos, felinos y equinos.
Barros et al. (1998) y Godoy et al. (2002) respectivamente, emplearon membrana
amniótica equina en perforaciones cornéales de perros. Sampaio (2006), utilizó
membrana amniótica Bovina fresca y conservada obteniendo mejores resultados con
las membranas frescas en queratoplastia en conejos. Cremonini et al. (2007),
trasplantaron membrana amniótica para cicatrización de córnea en conejos con
deficiencias limbares obteniendo resultados satisfactorios para la cicatrización de la
córnea pero no para la corrección de la deficiencia limbar.
1.5.1 Características de la membrana amniótica
La presencia de un sustrato normal en la córnea es esencial para la proliferación y
diferenciación de las células epiteliales en condiciones normales. El epitelio de la
membrana basal facilita la migración de células (Tseng SCG P. P.-H., 1997; Shimmura,
Shimazaki, Ohashi, & Tsubota, 2001), refuerza la adhesión de las células basales al
epitelio,(Shimazaki J, 1998; Solomon, Rosenblatt, Monroy, Ji, Pflugfelder, & Tseng,
2001) promueve la diferenciación epitelial (Khodadoust AA, 1968; Shimmura,
Shimazaki, Ohashi, & Tsubota, 2001) y previene la apoptosis.(Boudreau, Sympson,
Werb, & Bissell, 1995; Shimmura, Shimazaki, Ohashi, & Tsubota, 2001; Solomon,
Rosenblatt, Monroy, Ji, Pflugfelder, & Tseng, 2001) El epitelio de la membrana
amniótica actúa como una membrana basal trasplantada, como un nuevo sustrato
adecuado para la correcta epitelización(Dua & Azuara-Blanco, 1999). Además, la
membrana amniótica produce varios factores de crecimiento como el factor de
crecimiento fibroblástico, factor de crecimiento de hepatocitos, y la transformación del
factor de crecimiento A, que puede estimular epitelización(Shimazaki J, 1998;
Shimmura, Shimazaki, Ohashi, & Tsubota, 2001). No obstante, queda demostrado que
la criopreservación de membrana amniótica disminuye estos factores de
crecimiento.(Sato H, 1998) También se ha demostrado que, en algunos casos la
membrana amniótica, en lugar de proporcionar un sustrato, actúa como un "vendaje de
lentes de contacto" permitiendo la epitelización que se produce en este proceso de
cobertura (Azuara-Blanco A, 1999).
Varios factores están involucrados en el efecto antifibrótico de la membrana
amniótica. Se ha demostrado que la membrana amniótica induce baja regulación de la
transformación del factor de crecimiento, responsable de la activación fibroblástica en la
cicatrización de la herida (Tseng SCG L. D.-Q., 1998). La membrana amniótica también
funciona como una barrera anatómica, manteniendo el potencial adhesivo las
superficies de separación. El estroma de la membrana amniótica es normalmente
avascular y se ha informado que inhibe la incursión de nueva vascularización (Dua,
Gomes, & Singh, 1994).
Por todas la características anteriormente nombradas las propiedades clínicas de
la membrana amniótica son reducir la inflamación y por consiguiente la nueva formación
de vasos sanguíneos en la superficie corneal y la formación de cicatrices.
1.5.2 Obtención y preservación de la membrana amniótica
En medicina humana, la obtención de la membrana amniótica se realiza a partir
de nacimientos planeados por cesárea, teniendo en cuenta protocolos legales,
serológicos, quirúrgicos y trasplante de órganos (Gris, 2004).
Existen diferentes técnicas de obtención y preservación de la membrana
amniótica, sin embargo, dado los resultados exitosos y trayectoria el método descrito
por Kim y Tseng (1995), es uno de los más utilizados para la obtención y preservación
de la membrana amniótica.
Inmediatamente después de obtenida la placenta de la donadora en condiciones
estériles, se debe realizar un lavado con una solución antibiótica 50 μg/ml de penicilina,
50 μg/ml de estreptomicina, 100 μg/ml de neomicina, 2,5 μg/ml de anfotericina B y agua
destilada (Kim & Tseng, 1995). La membrana amniótica es separada del corion por
medio de disección roma, por medio de un espacio que se encuentra entre el amnios y
el corion; el resultado de esta disección roma es la obtención del amnios el cual deberá
cortarse en fragmentos de 10 X 10 y colocarse en papel de nitrocelulosa, teniendo
como precaución, colocar la parte epitelial hacia arriba y el estroma de la membrana en
dirección hacia el papel. Estos fragmentos de membrana amniótica deberán ser
almacenados en recipientes individuales a una temperatura de – 80°C, con una
sustancia crioprotectora como el dimetilsulfóxido o glicerol al 98 % y un medio de cultivo
como por ejemplo el PBS en una proporción 1:1. (Gris, 2004). La membrana amniótica
usando esta metodología de conservación puede ser utilizada hasta 12 meses después
de congelada, aunque probablemente esta pueda tener una viabilidad hasta de más
tiempo (Lauz, 2009).
Cuando es requerida para una intervención quirúrgica correctiva, deberá
extraerse del congelador con un tiempo previo al procedimiento quirúrgico correctivo
entre 10 a 15 minutos, esto debido a que la descongelación se realiza rápidamente a
temperatura medio ambiental (Lauz, 2009).
Actualmente, muchos oftalmólogos cirujanos prefieren obviar todo el proceso de
obtención y conservación de la membrana amniótica, para lo cual utilizan una comercial
producida Bio-Tissue, Inc., llamado Aminograft®, la cual cuenta con todos los
estándares de calidad y está avalada por la Food and Drug Administration (FDA), para
la reconstrucción de patologías de superficie ocular.
1.5.3 Implantación de la membrana amniótica
La membrana amniótica puede ser utilizada en cirugía oftalmológica de
diferentes maneras debido a la versatilidad que ofrece este tejido.
Puede ser utilizado como injerto, en el cual se deberá recortar la membrana del
tamaño exacto del defecto al que estemos enfrentados, el cual producirá una
epitelización sobre la superficie de la misma y en este caso la membrana amniótica
quedará siendo parte del estroma corneal, la cual podrá persistir por algunos meses y
esto estará directamente relacionado con la velocidad de reabsorción la cual depende
del estado estromal (Figuras 5, 6, 7 y 8 (Azuara-Blanco, Pillai, & Dua, 1999; Letko, y
otros, 2001).
FIGURA 5. Injerto de membrana amniótica en un paciente con queratopatía
bullosa. Aspecto postoperatorio. Fuente: (del Campo & Gris, 2002)
FIGURA 6 A los diez días de la Figura 5 se observa un crecimiento de epitelial sobre la membrana amniótica, persistiendo (en verde) la zona central sin epitelizar. Fuente: (del Campo & Gris, 2002)
FIGURA 7 Membrana amniótica (en negro) en un caso de úlcera corneal. El injerto ocupa el defecto tisular estromal y está suturado borde a borde con el estroma circundante. Fuente: (del Campo & Gris, 2002)
También es usada como vendaje en la que se cubre toda la córnea y parte de la
superficie conjuntival (Figuras 9 y 10). Este caso en particular es utilizado en pacientes
con compromisos epiteliales amplios, o como protección de otro tipo de intervenciones
corneales (Letko, et al., 2001).
FIGURA 8 El injerto de membrana amniótica de la Figura 7 tras conseguirse la epitelización completa de la úlcera. El epitelio corneal (en gris) cubre completamente el injerto (en negro) que se reabsorberá lentamente. Fuente: (del Campo & Gris, 2002)
FIGURA 9 Recubrimiento con membrana amniótica en un caso de defecto epitelial persistente. El implante de membrana amniótica (en negro) cubre el defecto epitelial extendiéndose más allá de los márgenes de la lesión (epitelio corneal en gris). Fuente: (del Campo & Gris, 2002)
Cuando se realizan implantes a manera de injerto la cara epitelial deberá
colocarse hacia el defecto de manera que la membrana basal de la membrana
amniótica quede expuesta en la superficie corneal, para de esta manera conseguir una
adecuada epitelización de la misma. Si por el contrario la utilizamos como vendaje esta
podrá ser colocada de cualquier forma, puesto que no existen estudios que demuestren
que la colocación de una u otra forma altere los resultados esperados (Azuara-Blanco,
Pillai, & Dua, 1999; Letko, et al., 2001).
El lado epitelial puede ser reconocido fácilmente porque es lisa y de baja
adherencia, todo lo contrario ocurre con lado estromal el cual es más rugoso y
pegajoso.
FIGURA 10 El caso de la Figura 9 tras la epitelización completa después de la extracción de las suturas. El implante de membrana amniótica (en negro) queda completamente liberado de la superficie ocular. Fuente: (del Campo & Gris, 2002).
ANEXOS
Figura 1. Capas película pre corneal
Figura 1: Capas película pre corneal
1. Capa lipídica
2. Capa Acuosa
3. Capa mucina
FUENTE: Noelle La Croix - http://www.vmcli.com
Figura 2. Corte Histológico de la Cornea
A
B
C
D
Figura 2: Estructura microscópica de córnea canina
(A) Epitelio
(B) Estroma
(C) Membrana de Descement
(D) Endotelio
FUENTE: Slatter (2005)
Figura 3. Reparación de un defecto corneal superficial
Figura 3: Reparación de un defecto corneal superficial
1. Defecto epitelial, 2. Migración epitelial, 3. Mitosis, 4. Epitelio normal
Fuente: Turner, S. (2010). Oftalmología de Pequeños Animales
Figura 4 Tipos de ulcera de córnea y estructura afectada.
Figura 4
A. Ulcera de córnea superficial. Afecta únicamente el epitelio B. Ulcera de córnea intermedia. Afecta epitelio y 1/3 del estroma
C. Ulcera profunda. Afecta epitelio y la totalidad del estroma D. Perforación ocular. Afecta epitelio, estroma, membrana de descemet y endotelio
FUENTE: Albuquerque et al., 2010; Helper, 1970; Laus, 1999; Slatter, 2005; Starup, 1984)
ANEXOS
Tabla 1. Susceptibilidad antibiótica para la especie de bacteria más comúnmente
aislada en ojos de perros con ulceras de cornea
Antibiótico Probado
Especie Bacteria
Staphylococcus intermedius
Porcentaje de resistencia Porcentaje de sensibilidad
Ampicilina 79 % 21 %
Ceftiofur 50 % 50 %
Cefalotina 5.3 % 94.7 %
Amoxacilina / Clavulanato 3.9 % 96.1 % *
Enrrofloxacina 11.8 % 88.2 %
Eritromicina 81.6 % + 18.4 %
Gentamicina 68.4 % 31.6 %
Lincomicina 70 % 30 %
Neomicina 50 % 50 %
Polimixina B 59.2 % 40.8 %
Sulfametoxazol / Trimetoprin 81.6 % + 18.4 %
Tetraciclina 80 % 20 %
Ciprofloxacina 15.8 % 84.2 %
* Mayor sensibilidad de la bacteria al antibiótico.
+ Mayor resistencia de la bacteria al antibiótico.
Modificado de Lin & Petersen-Jones, 2007
CONCLUSIONES
El tratamiento de las ulceras de córnea en el perro se basan en la exploración
minuciosa y completa de ambos ojos. La detección y la eliminación del agente causal
será el punto clave para lograr la resolución. Las ulceras de córnea complicadas
requieren terapias intensivas y/o quirúrgicas las cuales deben ser efectuadas por un
especialista en el área.
El uso de membrana amniótica para el tratamiento de ulcera de córnea profunda
en caninos puede ser considerado una técnica eficaz en la oftalmología quirúrgica, en la
que los resultados se ven influenciados directamente de la enfermedad primaria y la
técnica de conservación e implantación.
El trasplante de membrana amniótica se ha utilizado con éxito en una variedad
de enfermedades que afectan la superficie ocular. Gracias a las propiedades de la
membrana amniótica tales como aumento de la velocidad de epitelización, disminución
de la inflamación, descenso en la respuesta al dolor, reducción en la formación de neo
vascularización y formación de cicatrices hacen parte del éxito en el tratamiento donde
se vea involucrada la integridad de la córnea.
Aunque tratamientos conservadores tales como el uso de medicamentos para
controlar los síntomas y la progresión de la enfermedad ocular se deben tener en
cuenta inicialmente una vez sea evidente el fracaso o la desmejora del paciente se
deberá tener en cuenta procedimientos quirúrgicos que logren corregir la patología y de
esta manera evitar un daño más severo sobre la superficie ocular, en estas situaciones
difíciles de solucionar, el trasplante de membrana amniótica puede ser una opción
terapéutica eficaz.
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