urticaria y angioedema: revisión de la guía mexicana de
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Urticaria y Angioedema:Revisión de la Guía Mexicana de
Urticaria y de la Organización Mundial de Alergia.
Dr. Alfredo Arias Cruz
Profesor asesor
Dr. Octavio G. Mancilla Ávila
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología clínica
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Introducción
• 20% de la población en algún momento de su vida.
• Guías internacionales han propuesto cambios en su diagnóstico y tratamiento.
• Deterioro en calidad de vida, desempeño laboral, escolar.
• Considerada dentro de las enfermedades alérgicas graves.
Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la UrticariaRevista Alergia México 2014;61(Supl. 2):S117-S193.
Zuberbier T et al. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014; DOI: 10.1111/all.12313.
Dr.MancillaCRAIC Mty
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CMICA
AMD
SMD
COMPEDIACONAPEME
SMP
ANMG-MF
Objetivo: establecerrecomendaciones ysugerencias para losaspectos básicos de lapractica clínica en eldiagnostico y tratamientode la urticaria aguda ycrónica en niños yadultos.
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Definición
• Enfermedad con las siguientes lesiones en piel:
• Habones (40%), múltiples formas y tamaño desde 2 a 3 mm hasta más de 10 cm.
• Angioedema (10%).
• Ambos (50%).
• Descartar condiciones que ocasionen habones o angioedema, por ejemplo:
• Pruebas cutáneas.
• Anafilaxia.
• Síndromes autoinflamatorios.
• Angioedema hereditario.
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The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. The 2017 Revision and Update
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Epidemiología
• Prevalencia de 0.3 a 11.3%.
• Más frecuente en mujeres entre 35 y 60 años de edad.
• Urticaria aguda en población pediátrica afecta de un 4.5-15%.
• Hospitalización por urticaria es tres veces más alta en niños de 0 a 4 años.
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Powell 2007, Sánchez-Borges 2012
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Fisiopatología
• Multifactorial:
• Mecanismos inmunológicos mediados o no por anticuerpos IgE.
• Mecanismos no inmunológicos por activación directa de distintas células.
• Distintos mediadores químicos:
• Anafilotoxinas del complemento.
• Citocinas.
• Moléculas de adhesión.
• Hormonas.
• Neuropéptidos. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la UrticariaRevista Alergia México 2014;61(Supl. 2):S117-S193.
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• Célula cebada (mastocito): responsable de las lesiones de urticaria.
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Activación del nervio sensorial
Vasodilatación Edema Quimiotaxis
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Cambios histológicos en urticaria
• Edema de las capas superficiales e intermedias de la dermis con dilatación de lasvénulas poscapilares y de los vasos linfáticos de la dermis superficial.
• Infiltrado de neutrófilos y/o eosinófilos, macrófagos y células T pero sin necrosis dela pared vascular como sucede en urticaria vasculítica.
• En urticaria por presión se observa un infiltrado localizado en la dermis media oprofunda.
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Desencadenantes de la degranulación de las células cebadas
• Activación mediante la formación depuentes entre diferentes receptores paraIgE.
• Activación por receptores paraanafilotoxinas o por receptoreshormonales.
• Activación directa por medio de estímulosfísicos o químicos.
Sánchez-Borges M, Asero R, Ansotegui IJ, Baiardini I, et al.Diagnosis and treatment of urticaria and angioedema: a
worldwide perspective. World Allergy Organ J 2012;5:125-147.Powell RJ, Du Toit GL, Siddique N, Leech SC, et al. BSACIguidelines for the management of chronic urticaria and
angio-oedema. Clin Exp Allergy 2007;37:631-650.
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• Los seudoalérgenos son sustancias contenidas en los alimentos que ocasionanreacciones de hipersensibilidad por un mecanismo no mediado por IgE.
• Aditivos.
• Colorantes.
• Sustancias vasoactivas (histamina, tiamina).
• Fenoles.
• Compuestos aromáticos.
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Activación por IgE puenteadas por Ag.
Activación por IgE puenteadas por IgG.
Activación por triptasa y complemento
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Anticuerpos IgG anti-IgE y anticuerpos IgG anti-FceRIa causantes de autoinmunidad en urticaria crónica espontánea
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Mastocitos
• Activación inmunológica
• Tipo I
• Tipo II
• Tipo III
• Tipo IV
• Activación no inmunológica
• Acción directa en el mastocito.
• Alteración del metabolismo del ácido araquidónico.Degranulación
Urticaria y/o angioedema
• Activación del complemento (sin complejos antígeno-anticuerpo).
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Cuadro clínico
• 3 características principales de las lesiones:
• Inflamación central de tamaño variable, rodeada por eritema reflejo.
• Prurito o sensación de dolor.
• Duración de 30 minutos a 24 horas, evanescentes, sin dejar cicatriz.
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• Angioedema es caracterizado por:
• Aparición súbita de inflamación con eritema o mismo color de la piel de ladermis inferior, tejido celular subcutáneo con involucro frecuente demucosas.
• En algunas ocasiones dolor más que prurito.
• Puede durar hasta 72 horas.
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• Topografía
• Angioedema: cara (parpados y labios), manos, pies, escroto, mucosas (oral, genital).
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Diagnóstico
Historia clínica Exploración física
completa
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Clasificación
Urticaria y/o angioedema
AgudaMenor a 6 semanas
Crónica Mayor a 6 semanas
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EspontáneaInducible
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• Urticaria aguda
• Más frecuente en niños, asociación con atopia.
• Autolimitada.
• 50% idiopáticas.
• 40% infecciones de vías respiratorias.
• 9% a medicamentos: beta-lactámicos, opioides, relajantes musculares,medios de contraste, vancomicina y ácido acetilsalicílico.
• 1-7% alergia alimentaria.
• Se recomienda no realizar estudios diagnósticos de rutina.
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• Urticaria crónica
• Mismas lesiones que urticariaaguda pero fisiopatogenia.
• 50% causa desconocida.
• 40% autoinmunitaria.
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Ob
jeti
vos
Excluir diagnósticos diferenciales
Evaluar la actividad, impacto y control de la
enfermedad.
Identificar disparadores o la causa.
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Subtipos de urticaria crónica
Urticaria crónica espontánea (UCE):
- Aparición espontanea de habones, angioedema o ambos por más de 6 semanas.
Urticaria Inducible:
- Dermografismo sintomático.
- Urticaria por frío.
- Urticaria por presión.
- Urticaria solar.
- Urticaria por calor.
- Angioedema vibratorio.
- Urticaria colinérgica.
- Urticaria por contacto.
- Urticaria acuagénica
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Kanasawa, Immunol Allergy Clin N Am 34 (2014) 169–179 ,
Enfermedades hereditarias que se presentan con urticaria
Mastocitosis
Angioedema hereditario
Síndrome periódico asociado a criopirina
Síndrome periódico asociado a NLRP12
Deficiencia de anticuerpos y disregulación autoinmune asociada a PLCG2
Urticaria acuagénica
Urticaria localizada familiar por calor
Dermografismo familiar
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Enfermedades relacionadas con urticaria por cuestiones históricas y síndromes que presentan habones y/o angioedema.
Mastocitosis maculopapular cutánea (urticaria pigmentosa)
Urticaria vasculítica
Angioedema mediado por bradicinina (por ejemplo AEH)
Anafilaxis inducida por ejercicio
Síndromes periódicos asociados a criopirina
Síndrome de Schnitzler (rash urticarial recurrente y gammapatía monoclonal, fiebre recurrente, dolor óseo y muscular, artralgia o artritis y linfadenopatía.
Síndrome de Gleich (angioedema episódico con eosinofilia)
Síndrome de Well (dermatitis granulomatosa con eosinofilia)
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Estudios de laboratorio
• Urticaria aguda espontánea: ninguno.
• Urticaria crónica espontánea: BHC, VSG, PCR, test para enfermedadesinfecciosas (H. Pylori), hipersensibilidad tipo I, autoanticuerpos funcionales,hormonas tiroideas y autoanticuerpos, pruebas cutáneas, biopsia de piel.
• Urticarias inducibles: prueba de provocación al frío, test de presión, test de luzUV y luz visible, dermografismo, compresas húmedas, ejercicio, provocacióncon baño caliente, test de provocación cutáneo.
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• Prueba de suero autólogo
• Se sugiere en todos los pacientes con urticaria crónica espontánea.
• Evalúa la presencia de factores liberadores de histamina de cualquier tipo(no solo autoanticuerpos liberadores de histamina).
• Indicación de pronóstico: más agresivo y más prolongado.
• Detecta autoanticuerpos contra IgE o el receptor de IgE de alta afinidad.
• Carece de sensibilidad.
Sánchez-Borges M, Asero R, Ansotegui IJ, Baiardini I, et al.Diagnosis and treatment of urticaria and angioedema: a
worldwide perspective. World Allergy Organ J 2012;5:125-147.
Zuberbier T, Balke M, Worm M, Edenharter G, Maurer M.Epidemiology of urticaria: a representative cross-sectional
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• Prueba de activación de basófilos
• Evalúa liberación de histamina y el aumento de la expresión de marcadoresde activación de basófilos.
• Ayuda a evaluar la actividad de la enfermedad así como al diagnóstico deurticaria autoinmune.
• Puede ser útil como marcador de respuesta hacia ciclosporina A uOmalizumab.
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• Dímero D
• Elevado de manera significativa enpacientes con UCE activa ydisminuido de acuerdo a la respuestaclínica de la enfermedad conOmalizumab.
• Aún no se recomienda la mediciónde los niveles de dímero D por faltade relevancia en estudios clínicos.
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• Anticuerpos antitiroideos y función tiroidea
• Se sugiere en pacientes con UCE sin causa específica.
• Aconsejable tratar adecuadamente el hipo o hipertiroidismo.
• Frecuente encontrar autoanticuerpos antitiroideos con función tiroideanormal.
• Debe de interpretarse como tendencia a producir autoanticuerpos, así comoaumento en la frecuencia de enfermedad celíaca, síndrome de Sjögren,lupus eritemasoso sistémico, artritis reumatoide y DM1 en pacientes conUCE.
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La urticaria crónica espontánea y las enfermedadestiroideas autoinmunes están estrechamentevinculadas.
La incógnita de por qué los pacientes con UCEtienen mayores tasas de autoinmunidad tiroideaque los de la población general (8.4-12%) siguesiendo poco clara.
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• Biopsia de piel en las siguientes indicaciones:
1) Duración mayor a 24 horas.
2) Hiperpigmentación residual al desvanecer.
3) Dolorosas.
4) Síntomas sistémicos.
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Advanced oxidation protein products (AOPP) concentration Advanced glycation end (AGE) products concentration
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Evaluación del umbral de activación crítico
• Ejemplos:
• Urticaria al frío: por medio del TemptTest
• Dermografismo sintomático: por medio de FricTest (dermografómetro)
• Urticaria colinérgica: test de provocación graduada (prueba de
provocación ergonométrica).
• Urticaria por contacto: pruebas de provocación cutáneas.
Immunol Allergy Clin N Am 37 (2017) 35–49http://dx.doi.org/10.1016/j.iac.2016.08.005
February 2017
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Physical Urticarias and Cholinergic UrticariaMarina Abajian et al
Immunol Allergy Clin N Am 34 (2014) 73–88http://dx.doi.org/10.1016/j.iac.2013.09.010.
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Physical Urticarias and Cholinergic UrticariaMarina Abajian et al
Immunol Allergy Clin N Am 34 (2014) 73–88http://dx.doi.org/10.1016/j.iac.2013.09.010.
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Physical Urticarias and Cholinergic UrticariaMarina Abajian et al
Immunol Allergy Clin N Am 34 (2014) 73–88http://dx.doi.org/10.1016/j.iac.2013.09.010.
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Afección en la calidad de vida por urticaria crónica
Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la UrticariaRevista Alergia México 2014;61(Supl. 2):S117-S193.
Puntaje de actividad de urticaria (UAS por sus
siglas en inglés)
Puntaje de actividad de angioedema (AAS por sus siglas en inglés)
Cuestionario de calidad de vida (CU-Q2oL por sus siglas en inglés)
Cuestionario de calidad de vida en angioedema(AE-QoL por sus siglas
en inglés)
Test de control de urticaria (UCT por sus
siglas en inglés)
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• No se han establecido biomarcadores objetivos, confiables y específicos para lamedición de la actividad y control de la enfermedad.
• Mediciones clínicas son en la actualidad la única manera de evaluar características ygravedad de la enfermedad.
.
Immunol Allergy Clin N Am 37 (2017) 35–49http://dx.doi.org/10.1016/j.iac.2016.08.005
February 2017
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Calificación Ronchas Comezón
0 Ninguna No hay
1 Leve: menos de 20 ronchas en 24 horas
Leve
2 Moderado: 20 a 50 ronchas en las últimas 24 horas
Moderado: afecta pero no interfiere con actividades diarias
3 Intenso: más de 50 ronchas o áreas grandes rojas
Intenso: interfiere con actividades diarias (sueño)
Puntaje de actividad de urticaria (UAS por sus
siglas en inglés)
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Ejemplo
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Ronchas: 0 Ronchas: 1 Ronchas: 0 Ronchas: 0 Ronchas: 0 Ronchas: 1 Ronchas: 0
Comezón: 2 Comezón: 1 Comezón: 1 Comezón: 0 Comezón: 0 Comezón: 0 Comezón: 0
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• ¿A qué hora del día se presentó la inflamación?
• ¿Qué tan grave e incómodo es este episodioocasionado por la inflamación? (dolor, quemazón,comezón)
• A pesar de la presentación de este episodio, ¿estas encondiciones de realizar tus actividades diarias?
• ¿tú crees que tu apariencia se ve afectada por esteepisodio de inflamación?
• ¿Cómo calificarías la gravedad de este episodio deinflamación?
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Test de control de urticaria
• El UCT fue desarrollado y validado de manera específica para determinar:
Control de enfermedad
Tratamiento
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• ¿Qué tan seguido presentó los síntomasfísicos de urticaria (ronchas, comezón, y/oinflamación) en el último mes?
• ¿Cómo se vio afectada tu calidad de vidapor la urticaria en las últimas 4 semanas?
• ¿Qué tan frecuente el tratamiento de tuurticaria no fue suficiente para controlarlos síntomas en las últimas 4 semanas?
• En general, ¿cómo crees que se encuentrael control de tu urticaria en el último mes?
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Cuestionario de calidad de vida en urticaria crónica
Cuestionario de calidad de vida en
angioedema
Funcionalidad
Fatiga/estado de ánimo
Miedo/verguenza
Nutrición
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Trat
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Identificar y eliminar la causa subyacente.
Evitar disparadores.
Inducción a tolerancia.
Tratamiento farmacológico sintomático,previniendo liberación de mediadores demastocitos o el efecto de los mismos.
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Impacto del control de la Urticaria Crónica sobre sobre la calidad de vida en los pacientes de un Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica de Monterrey, Nuevo León.
Se aplicaron los cuestionarios CU-Q2oL, UCTa 32 pacientes con urticaria crónica.
No se obtuvo significancia estadísticarespecto a la calidad de vida y el control dela urticaria crónica, pero comparandoindividualmente las preguntas del CU-Q2oLse obtuvo asociación entre el prurito y elcontrol de la enfermedad, donde a mayorprurito se tiene un peor control de la UC.
Sandra Nora González-Díaz, Alfredo Arias-Cruz, Jesús Arturo Ibarra-Chávez, Daniel Sánchez-Guerra
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Omalizumab
y otros biológicos
Otros inmunosupresores sistémicos: micofenolato,
hidroxicloroquina, dapsona, sulfasalazina, MTX, colchicina.
Inhibidores de la calcineurina(ciclosporina, tacrolimus)
Antileucotrienos
Corticoesteroides sistémicos
Antihistamínicos
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Primera línea:
Antihistamínicos modernos de segunda
generación.
Segunda línea:
incrementar dosis hasta 4 veces de
antihistamínicos de segunda generación.
Si los síntomas persisten mas de 2-4 semanas o antes si son intolerables
Si los síntomas persisten después de 2 a 4 semanas o antes si son intolerables.
The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. The 2017 Revision and Update
Tercera línea:
Omalizumab.
Cuarta línea:
Ciclosporina.
Si no existe uncontrol adecuadodespués de 6meses o antes silos síntomas sonintolerables.
Ciclo corto de corticoesteroides en caso de exacerbación
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• Reducción de autoanticuerpos funcionales
• Plasmaféresis para reducción directo de autoanticuerpos se sugiere sólo enpacientes con autoanticuerpos positivos que no respondieron a cualquierotra forma de tratamiento.
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• Dieta
• 1-7% la causa de UCE es alergia alimentaria mediada por IgE.
• Evitar el alimento identificado por medio de clínica e IgE específica.
• Evitar seudoalérgenos en pacientes con síntomas persistentes de 3 a 6meses (3 semanas para ver beneficios), pueden agraviar y prolongar la UCE.
• Inducción a tolerancia
• Útil en algunos subtipos como urticaria por frío, colinérgica, solar.
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Antihistamínicos
• Primera generación:
• No son estrictamente selectivos para el receptor H1, también se fijan demanera parcial a los receptores de muscarina y serotonina.
• Metabolizados por enzimas hepáticas del conjunto p450.
• Penetración a SNC, fijándose en mas del 50% a los receptoreshistaminérgicos.
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• Segunda generación:
• Primera elección para el tratamiento de urticaria.
• Más selectivos para el receptor histaminérgico H1.
• Mejor perfil de seguridad.
• Menor o nula sedación.
• Astemizol y terfenadina pueden prolongar el intervalo QTc, cardiotóxicos(con el uso concomitante de ketoconazol o eritromicina), se recomienda noutilizarlos.
• Ketotifeno es sedante moderado y estimula el apetito.
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Antihistamínicos de segunda generación
Bilastina : 500 pesos mexicanos (20 tabletas)
Cetirizina : 120 - 400 pesos mexicanos (20 tabletas)
Desloratadina : 300 pesos mexicanos (20-30 tabletas)
Ebastina: 680 pesos mexicanos (30 tabletas)
Epinastina : 720 pesos mexicanos (30 tabletas)
Fexofenadina: 100 pesos mexicanos (10 tabletas)
Mequitazina : 320 pesos mexicanos (14 comprimidos)
Levocetirizina: 670 pesos mexicanos (30 tabletas)
Loratadina : 25 pesos mexicanos (10 tabletas)
Rupatadina : 320 pesos mexicanos (10 tabletas)
Astemizol : 245 pesos mexicanos (10 tabletas)
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• Pacientes con prurito grave:
• Dosis baja de hidroxizina (10-25 mg).
• Doxepina.
• Opinión de expertos: Podrían dar beneficio (67% a favor).
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• Antihistamínicos H2
• Cimetidina el más estudiado.
• Probable efecto benéfico es su potente efecto inhibitorio de las enzimashepáticas (del citocromo p450), aumentando las concentraciones delantihistamínico H1.
• Cochrane: se carece de evidencia para recomendar este tratamiento.
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• Corticoesteroides sistémicos:
• Reducen la producción de múltiples citocinas proinflamatorias: IL-1, 9L-2, IL-3, IL-5, IL-6, IL-8, IL-12, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), interferóngamma (IFN-g) y factor estimulante de colonias de granulocitos ymacrófagos (GM-CSF).
• Reprimen la degranulación y respuesta de las células cebadas.
• Se recomiendan por periodos no mayores a 10 días (20-50mg/día) enurticaria aguda y en crónica durante las exacerbaciones.
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• Antileucotrienos
• Pueden reducir la necesidad de esteroides o la dosis de antihistamínico.
• Eficaces en urticaria asociada con la administración de aspirina o deaditivos, y en pacientes con prueba de suero autólogo positiva.
• En México: montelukast (320 pesos mexicanos 30 tabletas) y zafirlukast (300pesos mexicanos 28 tabletas).
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• Inhibidores de calcineurina: ciclosporina A
• Efecto en los mediadores de liberación de mastocitos.
• Más efectiva en pacientes con prueba se suero autólogo positiva.
• En combinación con antihistamínicos de segunda generación.
• Alta incidencia de efectos adversos.
• Indicado en pacientes con enfermedad grave refractaria.
• 3-5 mg/kg/día por lo menos 2 a 3 meses, se ha reportado mejoría aconcentraciones séricas de 100 a 200 mcg/ml.
Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la UrticariaRevista Alergia México 2014;61(Supl. 2):S117-S193.
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• Agentes biológicos: omalizumab
• Anticuerpo monoclonal (mAb) anti-IgE humanizado.
• Aprobado en Marzo de 2014 por la FDA en pacientes mayores de 12 añoscon urticaria crónica que no se controlan con antihistamínicos.
• Reportes de caso con efectividad en: urticaria colinérgica, por frío, solar,calor, dermografismo sintomático.
• Dosis: 150-300 mg cada 4 semanas.
• Mecanismo multifactorial.
Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la UrticariaRevista Alergia México 2014;61(Supl. 2):S117-S193.
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Omalizumab for the Treatment of Chronic Idiopathic or Spontaneous UrticariaMaurer et al.
n engl j med 368;10 nejm.org march 7, 2013
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Omalizumab for the Treatment of Chronic Idiopathic or Spontaneous UrticariaMaurer et al.
n engl j med 368;10 nejm.org march 7, 2013
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• Situaciones especiales:
• Embarazo.
• Lactancia.
• Se recomienda prescribirlos por el tiempo mínimo necesario.
• Omalizumab ha demostrado seguridad y no existen datos sobre teratogenicidad.
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Cetirizina Loratadina
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• Tratamiento en población pediátrica:
• Se recomienda utilizar el mismo algoritmo que es utilizado en adultos.
The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. The 2017 Revision and Update
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• Tratamiento urticaria aguda
Evitar el estimulo
desencadenante
Inhibir la liberación de mediadores.
Impedir la acción de
mediadores.
Inducción a la tolerancia.
Sánchez-Borges M, Asero R, Ansotegui IJ, Baiardini I, et al.Diagnosis and treatment of urticaria and angioedema: a
worldwide perspective. World Allergy Organ J 2012;5:125-147.
Zuberbier T, Balke M, Worm M, Edenharter G, Maurer M.Epidemiology of urticaria: a representative cross-sectional
Dr.MancillaCRAIC Mty
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Guía Mexicana para el Diagnóstico y el Tratamiento de la UrticariaRevista Alergia México 2014;61(Supl. 2):S117-S193.
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Differential Diagnosis of Chronic Urticaria and Angioedema Based on Molecular Biology, Pharmacology, and ProteomicsDreyfus et al.
Immunol Allergy Clin N Am 37 (2017) 201–215http://dx.doi.org/10.1016/j.iac.2016.08.010
Mayo 2017
Clasificación de subtipos de urticaria crónica en base a la respuesta al tratamiento
Respondedor o no respondedor hacia antihistamínico
Respondedor o no respondedor hacia antibiótico/antiviral
Respondedor o no respondedor hacia corticoesteroides
Respondedor o no respondedor hacia ciclosporina
Respondedor o no respondedor hacia Omalizumab
Respondedor o no respondedor a otros medicamentos
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Propuestas y áreas de oportunidad
• Epidemiología local en niños y adultos.
• Farmacoeconomía.
• Identificar biomarcadores.
• Determinar los cambios relevantes en las herramientas para valorar evolución y calidadde vida.
• Evaluación de autoanticuerpos IgE.
• Estudios comparativos entre los distintos antihistamínicos de segunda generación.
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Conclusiones
• Historia clínica y exploración continúan siendo la principal herramienta diagnóstica.
• Se debe de clasificar la urticaria (aguda, crónica, espontánea o inducible).
• Buscar la causa subyacente.
• Piedra angular de tratamiento: antihistamínico de 2da generación.
• Aplicar puntajes de actividad y calidad de vida.
• Buscar biomarcadores útiles para el seguimiento de la enfermedad.
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Bibliografía
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