UROLITIASISUROLITIASIS

Dr Rodrigo CastilloDr Rodrigo Castillo

¿Qué son los Calculos ¿Qué son los Calculos Renales?Renales?

La Litiasis renal, urolitiasis o La Litiasis renal, urolitiasis o nefrolitiasis es una enfermedad nefrolitiasis es una enfermedad causada por la presencia de causada por la presencia de cálculoscálculos en el interior de los en el interior de los riñones que pueden desplazarse riñones que pueden desplazarse al resto de las vías urinarias al resto de las vías urinarias (ureteres, vejiga). (ureteres, vejiga).

INCIDENCIAINCIDENCIA

FRECUENCIAFRECUENCIA: 4% de la población : 4% de la población generalgeneral

EDADESEDADES: 18 a 60 años: 18 a 60 años

Edad – sexo: Edad – sexo: :: = 2,7 : 1 = 2,7 : 1

EPIDEMIOLOGIA:

En Chile:En Chile: 1% de población general1% de población general 9% consulta urológica9% consulta urológica Hombre 64% : mujeres 36%Hombre 64% : mujeres 36% Mayor incidencia 20 – 50 añosMayor incidencia 20 – 50 años

FACTORES FACTORES DETERMINANTESDETERMINANTES

FACTORES EXTRINSECOSFACTORES EXTRINSECOS CLIMACLIMA INGESTA DE AGUAINGESTA DE AGUA PATRONES DIETETICOSPATRONES DIETETICOS

"" Una mayor ingesta de proteínas Una mayor ingesta de proteínas de origen animal aumenta el de origen animal aumenta el riesgo litogénico riesgo litogénico ""

ETIOLOGÍA – TEORIASETIOLOGÍA – TEORIAS

Saturación / cristalizaciónSaturación / cristalización MatrizMatriz Carencia inhibidoresCarencia inhibidores EpitaxisEpitaxis CombinaciónCombinación

¿Por qué se forman los cálculos? Desbalance entre factores promotores e Desbalance entre factores promotores e

inhibidores de la formación de cálculosinhibidores de la formación de cálculos

(-)(-)(+)(+)

PRECIPITACIONPRECIPITACION

LAS LAS SALES DISUELTASSALES DISUELTAS EN LA ORINA EN LA ORINA SE TRANSFORMAN EN SE TRANSFORMAN EN CRISTALES CRISTALES

SUSPENDIDOSSUSPENDIDOS EN ELLA. EN ELLA. LOS CRISTALES SE ORGANIZAN EN LOS CRISTALES SE ORGANIZAN EN

NUCLEOSNUCLEOS SOBRE LOS NUCLEOS SE DEPOSITAN SOBRE LOS NUCLEOS SE DEPOSITAN

MAS CRISTALES. ASI SE FORMA EL MAS CRISTALES. ASI SE FORMA EL CALCULOCALCULO

FACTORES FACTORES DETERMINANTES DETERMINANTES

FACTORES INTRINSECOSFACTORES INTRINSECOS HERENCIAHERENCIA ANATOMICOS:ANATOMICOS: ( Defectos que dificultan flujo de orina)( Defectos que dificultan flujo de orina) BIOQUIMICOSBIOQUIMICOS ( Aumento de excreción de metabolitos)( Aumento de excreción de metabolitos) SEXOSEXO ETNICOS O RACIALES

ETIOPATOGENIA ETIOPATOGENIA

TEORIA DE LA TEORIA DE LA SATURACION/CRISTALIZACIONSATURACION/CRISTALIZACION

Orina: Solución saturada metaestable/grados Orina: Solución saturada metaestable/grados de solubilidad.de solubilidad.

TEORIA DE LOS INHIBIDORESTEORIA DE LOS INHIBIDORES

La orina contiene sustratos que inhiben la La orina contiene sustratos que inhiben la nucleación.nucleación.

(1)(1) Quelar constituyentesQuelar constituyentes

(2)(2) Desorganizar estructuraDesorganizar estructura

Saturación / Saturación / cristalizacióncristalización::

[ ] creciente

de cristales

Nucleación espontánea Crecimiento rápido Agregación

ZONA SOBRESATURADA

Cálculos a partir cálculos previos, no se forman núcleos nuevos; Disolución raraAgregación

ZONA METAESTABLE

DE SOBRESATURACIÓN

No hay Nucleación ni crecimientoPuede producirse disolución Puede haber agregación

ZONA ESTABLE

Inhibidores de litiasisEFFECTS OF MACROMOLECULAR URINARY INHIBITORS ON IN VITRO CALCIUM OXALATE MONOHYDRATE CRYSTALLIZATION PARAMETERS

INHIBITION DEMONSTRATEDINHIBITOR NUCLEATION GROWTH AGGREGATION CELL ATTACHMENT

NEPHROCALCIN + + + +TAMM -

HORSFALLPROTEIN - - + -

UROPONTIN + + + +

CRYSTAL MATRIXPROTEIN ND + + ND

BIKUNIN ND + ND ND

LITHOSTATHINE ND + (CaCO3) ND ND

CITRATE + + +

PYROPHOSPHATE + + +

MAGNESIUM + + +

ABBREVIATION: ND, NOT DONE

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLINICASCLINICAS

DOLORDOLOR

HEMATURIAHEMATURIA ( Macro o ( Macro o microscópica)microscópica)

C0LICO RENALC0LICO RENAL

CUADRO CLINICO AGUDOCUADRO CLINICO AGUDO

LA OBSTRUCCION DEL TRACTO LA OBSTRUCCION DEL TRACTO URINARIO PROVOCA ESPASMOS URINARIO PROVOCA ESPASMOS MUY MUY DOLOROSOSDOLOROSOS

Se trata con analgésicos no Se trata con analgésicos no narcóticosnarcóticos

(AINES)(AINES)

- dolor o cuadro general refractario a manejo habitual.- infección urinaria asociada.- hematuria macroscópica con coágulos.- paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito).- insuficiencia renal.

HOSPITALIZACIÓN

Métodos de imagenMétodos de imagen

COMPOSICION QUIMICA DE COMPOSICION QUIMICA DE LOS CALCULOSLOS CALCULOS

COMPOSICIONCOMPOSICION % FRECUENCIA% FRECUENCIA

OXALATO DE CALCIOOXALATO DE CALCIO 70-8070-80

FOSFATO DE CALCIOFOSFATO DE CALCIO 15-2015-20

ACIDO URICOACIDO URICO 5-85-8

CISTINACISTINA 0.50.5

PUEDEN SER PUROS O MIXTOSPUEDEN SER PUROS O MIXTOS

ESTUDIO EN EL ESTUDIO EN EL LABORATORIO CLINICOLABORATORIO CLINICO

ANALISIS FISICO-QUIMICO DEL CALCULOANALISIS FISICO-QUIMICO DEL CALCULO BIOQUIMICA SANGUINEABIOQUIMICA SANGUINEA

Creatinina-Calcio-Fósforo-Acido úricoCreatinina-Calcio-Fósforo-Acido úrico ANALISIS DE ORINAANALISIS DE ORINA

Estudio microbiológico y microscópicoEstudio microbiológico y microscópico

Calcio-Acido urico-Acido oxálicoCalcio-Acido urico-Acido oxálico

Magnesio-Pirofosfatos-Citratos Magnesio-Pirofosfatos-Citratos (inhibidores)(inhibidores)

FACTOR INFECCIOSOFACTOR INFECCIOSO

UREA + BACTERIA UREASA(+) = UREA + BACTERIA UREASA(+) = amoniacoamoniaco

LA ORINA SE LA ORINA SE ALCALINIZAALCALINIZA Y SE FAVORECE Y SE FAVORECE LA PRECIPITACION DE : LA PRECIPITACION DE : FOSFATOS FOSFATOS

Cálculos blandos y de rápido crecimientoCálculos blandos y de rápido crecimiento

UREA

2NH3 + CO2 NH4 ALCALINIZACION DE ORINA

PRECIPITACION DE FOSFATOCOMO Mg NH4 PO4

H+

Patogenia de los cálculos de estruvitaPatogenia de los cálculos de estruvita

LITIASIS CALCICALITIASIS CALCICA

OXALATO DE CALCIOOXALATO DE CALCIO

FOSFATO DE CALCIOFOSFATO DE CALCIO

VALORES DE REFERENCIA PARA VALORES DE REFERENCIA PARA CALCIURIACALCIURIA

Mujer: 250 mg. en 24 horasMujer: 250 mg. en 24 horas

Hombre: 300 Hombre: 300 ""

Hipercalciuria Hipercalciuria (50 - 60 % de las (50 - 60 % de las litiasis)litiasis)

CAUSAS:CAUSAS:

1.1. Hipercalciuria (Hiperparatiroidismo, enf. Hipercalciuria (Hiperparatiroidismo, enf. Malignas, enf. Granulomatosas, etc).Malignas, enf. Granulomatosas, etc).

2.2. Aumento de calcio circulante proveniente de Aumento de calcio circulante proveniente de hueso o intestino . hueso o intestino . (Absortiva)(Absortiva)

3.3. Disminución de la reabsorción de calcio a Disminución de la reabsorción de calcio a nivel tubular renal.nivel tubular renal.

Acidosis tubular renalAcidosis tubular renal Expansión de volumenExpansión de volumen Diuréticos de asaDiuréticos de asa Depleción de fosfatoDepleción de fosfato Carga proteícaCarga proteíca4.4. Hipercalciuria idiopáticaHipercalciuria idiopática

Esquema propuesto para la patogenia de la nefrolitiasis hipercalciúrica resortiva

Esquema propuesto para explicar la nefrolitiasis hipercalciúrica x disminución reabT Ca++

LITIASIS CALCICALITIASIS CALCICAMedidas TerapeúticasMedidas Terapeúticas

Disminuir Calcio en la dieta ( lácteos )Disminuir Calcio en la dieta ( lácteos )< 1gr/día< 1gr/día

Administración de HidroclorotiazidaAdministración de Hidroclorotiazida ( diurético que disminuye pérdida de Calcio por el ( diurético que disminuye pérdida de Calcio por el

riñón)riñón) Restricción de oxalato cuando ExcrU>45mg/díaRestricción de oxalato cuando ExcrU>45mg/día Ingesta Na 100mEq /díaIngesta Na 100mEq /día Restricción de proteína animal (<10% E total)+ dieta Restricción de proteína animal (<10% E total)+ dieta

alta en fibra (>25mg/día)alta en fibra (>25mg/día)

Hidratación Hidratación (2 Lt)(2 Lt) Eliminación de la hiperlipidemiaEliminación de la hiperlipidemia Tto hipocitraturiaTto hipocitraturia

OXALURIAOXALURIA

Valor de Referencia: 50 mg en 24 HorasValor de Referencia: 50 mg en 24 HorasConcentración mas elevada = Concentración mas elevada = HiperoxaluriaHiperoxaluria

MEDIDAS TERAPEUTICASMEDIDAS TERAPEUTICAS- Régimen pobre en Oxalatos (espinacas, - Régimen pobre en Oxalatos (espinacas,

tomates, Chocolates)tomates, Chocolates)- Solubilizantes de Oxalato ( oxido de Mg )- Solubilizantes de Oxalato ( oxido de Mg )- Inhibidores del metabolismo de oxalato- Inhibidores del metabolismo de oxalato ( vit. B( vit. B6 6 disminuye su excreción )disminuye su excreción )

FOSFATURIAFOSFATURIA

Valor de referencia: 0,9-1,3 g en 24 HrsValor de referencia: 0,9-1,3 g en 24 HrsConcentración mas elevada Concentración mas elevada

==HiperfosfaturiaHiperfosfaturia

MEDIDAS TERAPEUTICASMEDIDAS TERAPEUTICAS-Frenar absorción intestinal de Fosfatos-Frenar absorción intestinal de Fosfatos (hidróxido de aluminio)(hidróxido de aluminio)-Acidificación de la orina-Acidificación de la orina (jugos de frutas ácidas)(jugos de frutas ácidas)

LITIASIS URICALITIASIS URICA

Excreción de Acido úrico en 24 Excreción de Acido úrico en 24 Hrs.:250 a 750 mg.Hrs.:250 a 750 mg.

ENFERMEDADES METABOLICAS QUEENFERMEDADES METABOLICAS QUE

AUMENTAN EXCRECION = AUMENTAN EXCRECION = HIPERURICOSURIAHIPERURICOSURIA

Factores involucrados en la formación Factores involucrados en la formación de cálculos de ácido úrico.de cálculos de ácido úrico.

LITIASIS URICALITIASIS URICA

MEDIDAS TERAPEUTICASMEDIDAS TERAPEUTICAS

- Régimen pobre en purinas - Régimen pobre en purinas (carnes, pescados, mariscos, legumbres)(carnes, pescados, mariscos, legumbres)- Alcalinizadores urinarios (bicarb. de Na)- Alcalinizadores urinarios (bicarb. de Na)- Bloqueadores metabólicos (Allopurinol - Bloqueadores metabólicos (Allopurinol

interfiere en el metabolismo y se interfiere en el metabolismo y se excreta como Xantina soluble)excreta como Xantina soluble)

LITASIS POR CISTINALITASIS POR CISTINA

Patología de origen genético de baja incidenciaPatología de origen genético de baja incidencia

En la enfermedad familiar llamada “SINDROME En la enfermedad familiar llamada “SINDROME DEDE

COLA” falla la reabsorción tubular de 4 COLA” falla la reabsorción tubular de 4 amioácidos:amioácidos:

CCISTINA ( mas insoluble y ISTINA ( mas insoluble y precipitaprecipita ))

OORNITINARNITINA

LLISINA ISINA

AARGININARGININA

Patogenia de los cálculos de cistinaPatogenia de los cálculos de cistina

LITIASIS POR CISTINALITIASIS POR CISTINA

MEDIDAS TERAPEUTICASMEDIDAS TERAPEUTICAS

- Alcalinización urinaria- Alcalinización urinaria

- Dieta pobre en - Dieta pobre en CISTEINACISTEINA

((difícil por mínimos requerimientos de difícil por mínimos requerimientos de proteínas)proteínas)

- - Gran ingesta de agua para diluir la Gran ingesta de agua para diluir la orinaorina

Fisiopatología obstrucción urinaria asociada Fisiopatología obstrucción urinaria asociada a litiasisa litiasis

  

    Consecuencias funcionalesConsecuencias funcionales Irritación localIrritación local + infección+ infección    progresiva fx excretora renalprogresiva fx excretora renalRedistribución FSR Redistribución FSR VFG y FPRVFG y FPR ((global fx glomerular-tubular)global fx glomerular-tubular)

Alteración fx peristáltica ureteral Alteración fx peristáltica ureteral Hipertrofia musculatura ureteralHipertrofia musculatura ureteral Deposito tejido conectivo haces muscularesDeposito tejido conectivo haces musculares

RESTRICCIÓN ALIMENTOSRESTRICCIÓN ALIMENTOS(DEMOSTRADA)(DEMOSTRADA)

EspinacasEspinacas BetarragaBetarraga NuecesNueces ChocolateChocolate TéTé Salvado de trigoSalvado de trigo

Calcio NO – lípidos en estudioCalcio NO – lípidos en estudio

AUMENTAN LA

EXCRECIÓN URINARIA DE

OXALATO