urolitiasis
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UROLITIASISJunior Álvarez. Moisés Carrascal. Daniela Ruiz.
Medicina 7. Unisucre
GENERALIDADESANATOMIA SISTEMA RENAL COMPOSICION DE LA ORINA
Transparente/amarillento 95% agua, 2% sales y 3% urea y A úrico en mg/100 ml de fluido:
UREA 2,0 mg ACIDO URICO 0,05 mg SALES INORGANICAS 1,5 mg
LITIASIS RENAL
La litiasis denominada urolitiasis o nefrolitiasis renal es una enfermedad crónica caracterizada por la formación de cálculos en el interior de los riñones o de las vías urinarias
EPIDEMIOLOGIA
• 5 – 15 % de la población• Más frecuente en hombres (2 – 3 : 1)• Mayor incidencia en Europa central, India,
Pakistán y China• Mayor incidencia a partir de 3ª década de la
vida• Recurrencia 40 – 70% • Más frecuente en raza blanca
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
Factores intrínsecos:– Genética: Poligenico de penetrancia parcial– Edad y sexo: 3:1 H: Oxalato M: Citrato
Factores extrínsecos:– Clima– Dieta– Ingesta de agua– Trabajo
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
I. Estadio de nucleación: precipitación de salesa) Deficiencia de inhibidores (Citrato, Magnesio y
pirofosfato) (gli: nefrocalcina y prot. de Tamm Horsfall)
b) Modificación de pH urinarioc) Saturación de constituyentes
II. Estadio de cristalización: Cálculos visibles. pequeños: arenilla y Grandes: pielocalicial
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Mayor prevalencia entre la 3ª y 5ª década de vida.
FACTORES DE RIESGO
Dependientes del individuo
• Sexo • Edad • Raza • Herencia• Predisposición a padecer litiasis
Independientes del individuo
• Climatología • Status socioeconómico• Hábitos alimenticios • Composición del agua
1. Climatología. Aumento de prevalencia de litiasis en países tropicales, secos y calurosos.Deshidratación → Orinas supersaturadas.↑Exposición – luz solar → Síntesis de Vit. D → Hipercalciuria absortiva.
2. Status Socio-Económico.Sociedades ricas Dieta rica en proteínas y pobre en fibraAumento de calcio, oxalato y ácido úrico en orina.Poblaciones menos favorecidas económicamenteLitiasis infecciosa y vesical.
Los negros, presentan menor tendencia a sufrir litiasis urinaria.
Los asiáticos, sirios e indios, parecen tener mayor predisposicióna padecer litiasis urinaria.
CLASIFICACIÓN
LITIASIS CALCICA
LITIASIS CALCICA
Excreción excesiva de calcio, oxalato y acido úrico:• Hiperparatiroidismo primario• Hipercalciuria idiopática• Acidosis tubular• Hiperoxaluria• Hipocitraturia• Hiperuricosuria
• Oxalato cálcico• Fosfato cálcico• Ambas
LITIASIS CALCICA
1. Común sexo femenino2. Aumento de la paratohormona3. Incrementa síntesis de calcitriol4. Absorción intestinal de calcio y fosforo5. Genera hipercalcemia e hipercalciuria
HIPERPARATIROIDISMO
LITIASIS CALCICA
• Normocalcemia e hipercalciuria• Autosómico dominante• Mas frecuente en países industrializados• Igual en géneros
HIPERCALCIURIA IDIOPATICA
LITIASIS CALCICA
• Aumento de excreción de calcio y fosforo• Orina alcalina • Concentración urinaria baja de citratos• Cálculos de fosfato cálcico
ACIDOSIS TUBULAR
LITIASIS CALCICA
• Excesiva producción endógena y absorción de oxalato
• Cálculos de oxalato cálcico
HIPEROXALURIA
LITIASIS CALCICA
• Mas frecuente en mujeres• Aumenta el calcio• Cálculos de Oxalato cálcico
HIPOCITRATURIA
LITIASIS CALCICA
• Formación heterogénea• Ingieren grandes cantidades de proteínas• Aumenta síntesis de acido urico y disminuye
pH de la orina• Cálculos de oxalato cálcico
HIPERURICOSURIA
UROLITIASIS NO CALCICA
LITIASIS NO CA - ESTRUVITA
UROLITIASIS NO CALCICA
• También llamada coraliforme• Más frecuente en mujeres• Asociado a infecciones urinarias (cateterismos,
derivaciones, etc)• Infección por gérmenes desdobladores de la urea
– Proteus mirabilis– Pseudomonas– Klebsiella
Fosfato de amonio magnesiano
UROLITIASIS NO CALCICA
• Remoción total del cálculo es la única terapia eficaz
• Recidiva hasta 35% a los 5 años• Seguimiento y profilaxis ITU disminuyen falla
renal a largo plazo
Fosfato de amonio magnesianoProteus Vulgaris
99,6Proteus Mirabilis
98,7Proteus Morganis
91,8Proteus Rettgere
99,0Providencia
99,0Klebsiella
63,6Serratia marascens
29,0Enterobacter
2,6Citrobacter f. 0E. coli 0
Gérmenes asociados
LITIASIS NO CA – ACIDO ÚRICO
UROLITIASIS NO CALCICA
• Representan < 5% de cálculos• Más frecuente en hombres debido a menor capacidad de
alcalinizar la orina• pH urinario < 5.5 mantiene al ac. úrico no disociado
disminuyendo su solubilidad• Cálculos radiolúcidos• No siempre hay hiperuricosuria• Tratamiento: HCO3 + citrato de K + hidratación (restricción de
purinas + Alopurinol)
Ácido úrico-urato
LITIASIS NO CA – CISTINA
UROLITIASIS NO CALCICA
• Representan < 1% de cálculos• Cistinuria es siempre patológica (1/7000 nacidos vivios)• Causada por trastorno congénito de la absorción
intestinal y tubular renal de aa.– Cistina– Ornitina– Lisina– Arginina
Cistina
UROLITIASIS NO CALCICA
• Puede manifestarse a cualquier edad comúnmente por litiasis múltiples
• Se ve también asociado a cálculos cálcicos o coraliformes sin infección
• Sospechar en niños con litiasis recurrente• Cálculos frecuentemente radiopacos• Tratamiento: alcalinizar orina + diuresis > 3 lt.
Cistina
Manifestaciones Clínicas
FISIOPATOLOGÍA DE LA LITIASIS RENAL
PRESENTACIÓN CLÍNICA • Cuadro de dolor agudo tipo cólico.• Los cálculos crecen en las papilas renales sin producir dolor. • Solo producen dolor cuando quedan atrapados en el tracto
urinario.
Comienzan a generar síntomas cuando penetran al uréter y ocluyen la unión ureteropélvica , originando dolor y obstrucción.
El dolor es de comienzo gradual, aumenta en los próximos 20-60 min hasta alcanzar una intensidad elevada.
Componentes del cuadro clínico
Hipersensibilidad del ángulo costo
vertebral
Dorsalgia
Dolor Abdominal
Hematuria
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Hipersensibilidad del Angulo Costo Vertebral ACV
La hipersensibilidad del ángulo costo vertebral indica distensión repentina de la cápsula renal.
Los cálculos ureteropélvicos o ureterales producen hipersensibilidad del ACV y dolor que se irradia a la ingle.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
PRESENTACIÓN CLÍNICA Hipersensibilidad del Angulo Costo Vertebral ACV
Dolor abdominal
• Según la ubicación de los cálculos es posible la ocurrencia de dolor abdominal o dorsalgia.
• El síntoma clásico es el cólico intenso que migra del ACV al flanco.
• Es posible observar agitación inducida por el dolor, náusea, vómito y micción urgente con hematuria y disuria.
DOLOR IRRADIADO • Ingle• Escroto en varones • Labios vulvares en mujeres
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Dorsalgia
Suele deberse a irritación del revestimiento de los uréteres, aunque su intensidad varía puede volverse insoportable si los cálculos descienden por los uréteres.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Hematuria
• Signo cardinal de nefropatías y uropatías.
• Definida de manera estricta significa 3 o más eritrocitos en la orina por campo.
• Los cálculos renales y vesicales producen hematuria.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Síntomas asociados a infección• Fiebre• Nauseas • Vomito
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La urolitiasis también puede manifestarse con alguno de los siguientes síntomas:
• Bacteriuria persistente• Anuria • Hidronefrosis• IRA o IRC • Nauseas • Vomito• Fiebre
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Irritación Intestinal.• Íleo paralítico reflejo o
funcional.• Pulso acelerado.• Tensión arterial normal o
alta.• Abdomen hipersensible a la
palpación profunda.• Riñón hipersensible.
Cólico nefrítico
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Síndrome doloroso, paroxístico, que se produce por alteraciones mecánicas o dinámicas del flujo urinario que ocasiona una hiperpresión y distensión de la vía urinaria y que cursa con un intenso dolor renoureteral de carácter agitante.
Cólico nefrítico séptico • Cólico renal febril.• Forma silenciosa.• Pielonefritis obstructiva con retención de pus.• Shock séptico.• Piohidronefrosis litiásica.• Perinefritis o absceso perinéfrico.• Enfisema renal.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Cólico nefrítico anurico Cuando el cuadro aparece en individuos monorrenos anatomo-funcional, o más raramente de forma bilateral
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Características para que un calculo de origen a un cólico nefrítico
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Tamaño del calculo: Calculo
> 4 mm
Uréter pelviano
Uréter intramural y unión uretero-
vesical
Infundíbulo calcilar
Unión pielo-ureteral
• Complicación más común: INFECCIÓN • Dolor de localización lumbar continuo• Hidronefrosis• Anuria obstructiva (litiasis bilateral o con riñón único)• Infección urinaria crónica• Pionefrosis• Absceso peri renal
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
Descansa en tres pilares fundamentales:
1. Historia Clínica.
2. Sedimento Urinario.
3. Técnicas de Imágenes.
DIAGNOSTICO LITIASIS RENAL
Sedimentos urinarios
Examen de orina• pH Urinario (perfil). • Sedimento. • Cristaluria Patológico Específica. • Cultivo
DIAGNOSTICO LITIASIS RENAL
Examen del cálculo • Análisis Químico • Espectrofotometría Infrarroja • Tomodensitometría
Estudios Radioisotópicos • Ganmagrafía Morfológica y Funcional, Renograma.
DIAGNOSTICO LITIASIS RENAL
Técnicas de imagen
• Radiografía Simple del Tracto Urinario • Ultrasonido Renal Vías Excretoras.• Convencional y Doppler a color • Urograma Descendente (Indicación Limitada)
DIAGNOSTICO LITIASIS RENAL
1. Patología Renal no Litiásica (Pielonefritis, Tumores, Hemorragias, etc.)
2. Alteraciones de la Columna Vertebral (Hernias discales, Lumbalgias de Causa Mecánica, etc.)
3. Patología Digestiva (Apendicitis Retrocecal, Cólico Biliar, Trombosis Mesentérica, Diverticulitis, etc.)}
4. Aneurismas Disecantes de la Aorta Abdominal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
4. neurismas 5. Procesos Ginecológicos (Salpingitis, roturas y torción de
quistes ováricos, embarazo ectopico etc.)
6. Patología Pleuropulmonar.
7. Patología Neurológica.
8. Hematoma Retroperitoneal.
9. Pseudocólicos en pacientes adictos a las drogas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipercalcemia: • Calcio Plasmático total > 10.0 mg/dL. • Hipofosfatemia: Fósforo Plasmático < 3.0
mg/dL
Hiperuricemia: • Hombre: Acido Úrico Plasmático mayor
de 7.00 mg/dL. • Mujer: Acido Úrico Plasmático mayor
de 6.00 mg/dL.
Hipercalciuria (dieta libre)
Calciuria de 24 h > 4 mg/kg• Leve: 210-250 mg/día• Moderada: 250-300 mg/día• Severa: > 300 mg/día
Hipercalciuria de ayuno: Ca/Cr > 0.11.
CRITERIOS DIAGNÓSTICO ANORMALIDADES METABÓLICAS
VALORES EN ORINA DE 24 HS QUE DEFINEN ALTERACIONES METABÓLICAS
Hipercalciuria de Ayuno: Ca/Cr > 0.11.
Post-sobrecarga de Calcio (1 g): Ca/Cr > 0.22.
Hiperoxaluria: Oxalato en Orina > 46 mg/día.
Hipocitraturia: Hombres: < 423 mg/día Mujeres: < 440 mg/día
Hiperuricosuria: Hombres: >850 mg/día. Mujeres: > 800 mg/día.
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENAL
Tipos de tratamiento médico:
El tratamiento del cólico renal agudo La eliminación o extracción del cálculo La prevención
El establecimiento de unas medidas terapéuticas vendrán determinadas por:
• El grado de obstrucción(parcial o completa)• La duración del proceso obstructivo(agudo o crónico)• La presencia de complicaciones(cólico renal simple o
séptico)
El objetivo principal del tratamiento urológico del cólico es la eliminación del cálculo y los efectos que éste determina sobre el riñón y la vía urinaria, fundamentalmente la obstrucción.
• 70% menores 5 mm Ø eliminación espontánea
• 30% mayores 7 mm Ø tratamiento activo
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENAL
Manejo del cólico renal• Antiinflamatorio no esteroide (AINE)• Narcótico• Antiespasmódicos (Buscapina, Bramedil, etc.)
Flujo renal y producción de orina
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENAL
Tratamiento para eliminar los cálculos.
Observación y tratamiento médicoLos cálculos de menos de 0,4 cm.4-5 mm 40 al 50% > 6mm 5%
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENAL
Disolución oral•Se ha determinado que los cristales y sales de ácido úrico
no pueden permanecer precipitadas en pH sobre 6,5.•Al administrar soluciones de citratos (ácido cítrico, citrato
de Na y Citrato de K) se puede obtener un pH constante entre 6,5 y 7,0.
•Uroalquine Alcalinizante urinario. Terapia específica de nefrolitiasis úricas.
•Alopurinol 100mg/dia•Disolución de los cálculos úricos en el 95%
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENAL
Operaciones abiertas• Se pueden efectuar pielolitotomías, nefrolitotomías,
ureterolitotomías y cistolitotomías. • En cálculos coraliformes, grandes cálculos piélicos,
ureterales y vesicales.
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENAL
Cirugía endoscópica y/o endourología
Para mejorar los métodos endourológicos se ha trabajado con diferentes ondas para producir la desintegración de cálculos grandes y su extracción.
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENAL
Litotripsia extracorpórea
• El efecto de las ondas de choque para destruir a distancia los cálculos renales.
• Los cálculos se desintegran con este método y las arenillas producidas son eliminadas por vía natural.
• El efecto es muy bueno en cálculos menores de 2 cm en el riñón y medianos en uréter superior.
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENAL
Catéter doble jota• Los pigtails se pueden dejar de 3 a 6 meses según el
material de fabricación, poliuretano y silicona.
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENAL
Elección de tratamiento según tamaño y posición
Cálculos renales:· Coraliforme Percutánea· Cálculo > 30 mm Percutánea· Cálculo < 30 mm LEC· Cálculo cáliz inferior Percutánea o LEC
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENAL
Litiasis úrica
• Dieta pobre en purinas• Bajar la uricemia• Mantener una citratemia mayor• pH neutro con citratos• Citrato de potasio (kanacitrin, alalka)
TRATAMIENTO DE PREVENCIÓN DE LAS LITIASIS RENAL
Litiasis oxálica
• Analizar los niveles de calcio, fósforo y ácido úrico en sangre y orina de los pacientes.
• Debe insistirse en la dieta, con ingesta de bastante agua, disminución de carnes rojas y de lácteos.
• Tiazidas y últimamente se recomienda prescribir especialmente citrato de k (kanacitrin, alalka).
TRATAMIENTO DE PREVENCIÓN DE LAS LITIASIS RENAL
• Como medida general para evitar nuevos episodios de litiasis se debe insistir en el sistema alimenticio.
• La dieta será especialmente balanceada, en sentido de ingerir abundantes vegetales y frutas, especialmente cítrico.
• Incrementar la ingesta de líquidos a 3 litros diarios.• Volumen urinario > 2 litros/día.• Restricción dietética de oxalato,
sodio, proteína animal y calcio.
TRATAMIENTO DE PREVENCIÓN DE LAS LITIASIS RENAL
GRACIAS ;)