urgencias en montaña afecciones especificas de los deportes de montaña parte i

URGENCIAS DE MONTAÑAAfecciones Especificas de los

Deportes de Montaña

EL FRIORegulación TérmicaHipotermiaCongelacionesEl pie de trincheraSabañonesLesión ocular por frio

La temperatura del cuerpo humano es de 37°C, si está desnudo sólo puede mantenerla constante cuando la temperatura ambiente está por encima de 28-30°C. Por debajo de esta cifra, depende de la ropa y los refugios para aislarse del ambiente y reducir la pérdida de calor. La hipotermia ya puede representar un riesgo cuando la temperatura del entorno está por debajo de 15,5°C

En reposo, el cuerpo humano produce 40-60 kcal de calor por m2 de superficie corporal. El movimiento y el temblor pueden aumentar la producción de calor de 2 a 5 veces.

Regulación térmica

RADIACION: el calor se pierde por transferencia directa al ambiente. Cuanto más frio es el ambiente y más superficie corporal está expuesta, más calor se pierde.

En un ambiente seco, la radiación es la causa mas importante de perdida de calor.

Alrededor del 30% de la perdida se produce por la cabeza y el cuello.

La ropa hace que el calor no se pierda tan rápidamente. La lana es un buen aislante y conserva sus propiedades incluso cuando está mojada.

En tiempo frio deberíamos ponernos 3 o 4 capas de ropa seca. En caso de emergencia, puede ser útil envolverse con 14-15 capas de papel periódico.

Mecanismos de perdida de calor

CONVECCION: el aire en contacto con la piel se calienta hasta alcanzar la temperatura de la misma, cuando el aire caliente se desplaza, llega a su lugar aire frio que debe volver a calentarse, con lo cual el cuerpo pierde calor.

Las mayores perdidas de calor por convección tienen lugar cuando el aire está en movimiento (viento), ya que remplaza el aire caliente por aire frio.

La perdida de calor por convección se puede reducir con una capa exterior que no permita pasar el viento (windstopper, goretex, sympatex y fibras similares).


A -30°C, las partes del cuerpo expuestas al viento pueden congelarse en un minuto, y a 60°C, en 30 segundos. Según Danielsson, cualquiera que sea la velocidad del viento, el riesgo de congelación es pequeño si la temperatura ambiental es superior a -10°C, y alto si es inferior a -25°C

La velocidad del viento puede estimarse por una serie de signos:

◦ 16 km/h: se siente el viento en la cara◦ 32 km/h: se mueven las ramas pequeñas de los arboles y se

levanta la nieve y el polvo◦ 48 km/h: se mueven las ramas grandes de los arboles◦ 64 km/h: se mueve todo el árbol


CONDUCCION: El calor corporal se pierde por el contacto con algo frio como el agua, el metal, etc.. La inmersión en agua fría puede aumentar la perdida de calor por conducción en 25-32 veces en comparación con el aire.

Generalmente, la perdida de calor por conductividad supone un 2% de la perdida total, pero con ropa húmeda esta pérdida se puede multiplicar por cinco.

Dormir en el suelo sin un aislante adecuado aumenta la perdida de calor por conducción. Un aislante aluminizado o esterillas de espuma ofrecen un aislamiento mayor que las colchonetas de aire, pues éstas permiten la libre circulación del aire.


EVAPORACION: es la transformación de su forma liquida a su forma gaseosa. Cuando el agua se evapora se lleva el calor con ella. La evaporación es responsable del 22% de la perdida de calor.

La evaporación del agua del cuerpo puede ocurrir a través del aire espirado –que contiene agua-, o a través de la piel (perspiracion o transpiración).

La transpiración puede ser sensible (cuando nos damos cuenta de ella: sudoración) o insensible (cuando ocurre sin darnos cuenta: perspiracion insensible)


SUDORACION: el cuerpo suda para eliminar el exceso de calor. El calor corporal se pierde por la evaporación de la humedad de la superficie de la piel, por esto es importante que la ropa no esté húmeda de sudor. Por este motivo es mejor vestirse por capas, así se abriga o desabriga según las necesidades.

PERSPIRACION INSENSIBLE: el cuerpo también transpira para mantener un nivel de humedad del 70% cerca de la piel, en un ambiente frio y seco esto puede suponer una importante perdida de calor

RESPIRACION: al respirar, el aire frio y seco se alienta y humidifica a través de la humedad que se evapora de las vías aéreas, lo que comporta una perdida de calor por evaporación


La hipotermia accidental se define como el descenso de la temperatura central del cuerpo hasta niveles en los que las funciones musculares y cerebrales no funcionan adecuadamente.

Clasificación:

◦ GRADO I (35-32°C): consciente, con escalofríos◦ GRADO II (32-28°C): bajo nivel de conciencia, sin escalofríos◦ GRADO III (28-24°C): inconsciente◦ GRADO IV ( 24-15°C): muerte aparente◦ GRADO V (<15°C o 9°C?): muerte por hipotermia irreversible

HIPOTERMIA

Temperatura fría Altitud Viento Humedad Equipo Inapropiado Deshidratación Pobre ingesta de alimentos energéticos Desconocimiento de la hipotermia Ingesta de alcohol

Condiciones que favorecen la hipotermia:

Estadio Temp. Central

Signos y Síntomas

HIPOTERMIA LIGERA

36-37 °C Normal, se puede empezar a temblar.

35-36 ° C Sensación de frio, piel fría, si está caliente no está hipotérmico. Temblor mas intenso, pero aún puede detenerse voluntariamente. Actitud negativa y pérdida de interés. Perdida de la coordinación motora debido a la restricción del flujo sanguíneo periférico: no se pueden realizar tareas complejas con las manos, pero aun se puede escalar y hablar

HIPOTERMIA GRADO I

32-35 °C Temblor violento que no puede detenerse voluntariamente. Consciencia, aunque puede haber trastornos del habla, confusión y letargia. Empeora la coordinación muscular: no es posible subirse la cremallera. Movimientos lentos. Se camina tropezando: si no se pueden dar 30 pasos en línea recta, posiblemente hay hipotermia. Conducta irracional: el hipotérmico se quita la ropa a pesar del frio.

Hipotermia: Signos y Síntomas


Signos y Síntomas

HIPOTERMIA GRADO II

30-32 °C El temblor se detiene a pesar del frio. Trastornos de conciencia: apatía, confusión, delirio. Conducta irracional e incoherente, pero se puede mantener la postura y una cierta apariencia de coherencia. Piel azulada. Coordinación muscular muy pobre: no se puede caminar. Se permanece en posición fetal para conservar el calor. No se palpa el pulso radial por colapso vascular, pero aún se palpa el carotideo.

28-30 ° C Rigidez muscular debido al acumulo de acido láctico muscular producido por la reducción del flujo sanguíneo periférico. Seminconsciencia, estupor. A 32°C el cuerpo intenta hibernar, reduce el flujo sanguíneo periférico y disminuye la frecuencia cardiaca y respiratoria. Posible fibrilación ventricular (arritmia grave). Dilatación pupilar. A 30°C el hipotérmico parece muerto pero puede estar vivo: si está en posición fetal y al separar el brazo vuelve a la posición fetal, está vivo.



Signos y Síntomas

HIPOTERMIA GRADO III

26-28 °C Inconsciencia. Respiración y frecuencia cardiaca erráticas, el pulso carotideo puede no ser palpable. Pupilas no reactivas.

24-28 °C Edema pulmonar, fallo cardiorrespiratorio, fibrilación ventricular, muerte. Cuando la temperatura central está entre 28-32 °C, la mortalidad es del 21 %

HIPOTERMIA GRADO IV

15 ? – 24 °C Muerte aparente, no se observan signos vitales pero el tórax es compresible y los músculos abdominales depresibles. A 17°C el electroencefalograma es plano.

HIPOTERMIA GRADO V

Inferior a 15°C o quizá 9°C?

Muerte. No se observan signos vitales, el tórax no es compresible y los músculos abdominales no son depresibles.


COMPLICACIONES MAS FRECUENTES:• Arritmias• Deshidratación• Hiperpotasemia• Hiper o Hipoglucemia• Trastornos del equilibrio acido - base

Clasificación Hipotermia¿Tiembla?

¿Está consciente?

¿Respira? ¿Tiene pulso?

¿Tiene lesiones letales?

Muerte

Hipotermia Grado III

Hipotermia Grado IV

Hipotermia Grado II

Hipotermia

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

HIPOTERMIA GRADO I◦ Traslado al hospital si la evolución no es buena

con las recomendaciones generales

HIPOTERMIA GRADO II◦ Si se prevé un retraso en la evaluación, valorar la

colocación de una vía venosa y perfusión de suero fisiológico

◦ Traslado a un hospital que disponga de unidad de cuidados intensivos (UCI)

Tratamiento Según el Grado

HIPOTERMIA GRADO III◦ Si existen reflejos protectores de la vía aérea:

colocación de una vía venosa y perfusión de suero fisiológico. El inicio de la terapia intravenosa no debe retrasar el traslado del paciente al hospital

◦ Si no hay reflejos protectores de la vía aérea: intubación orotraqueal con una adecuada preoxigenacion

◦ Traslado a un hospital de alto grado de complejidad.


HIPOTERMIA GRADO VI◦ Si no hay pulso carotideo tras palparlo durante 60 segundos,

iniciar reanimación cardiopulmonar. Recordar que el pulso radial está ausente por debajo de 33°C y la dilatación pupilar no tiene valor pronostico en los hipotérmicos. La respiración se realiza boca-mascara con el fin de insuflar aire caliente.

◦ Las compresiones torácicas no están indicadas cuando: La victima ha permanecido sumergida en agua fría mas de una hora La temperatura central es inferior a 1’°C Se observa una lesión letal Está congelado (por ejemplo presencia de hielo en las vías aéreas) La pared torácica está tan rígida que no es posible efectuar

compresiones Los auxiliadores están exhaustos o en peligro Hay un centro hospitalario disponible a menos de 3 horas


HIPOTERMIA GRADO VI◦ Colocación de una vía venosa y perfusión de suero

fisiológico. La mayoría de hipotérmicos están deshidratados y pueden requerir la perfusión de fluidos. (preferible pasar bolus de 250 cm3 que la perfusión continua). Prefundir los bolus necesarios para mantener la volemia. El suero Ringer no se recomienda por la incapacidad del hígado hipotérmico para metabolizar el lactato. Habría que calentar los sueros a 43-45°C, un estudio clínico demuestra ventajas calentando a 65°C en caso de hipotermia severa.

◦ Debido al enlentecimiento del metabolismo en el hipotérmico, los fármacos deben suministrarse en dosis mínima y doblando el tiempo entre dosis ya que pueden resultar tóxicos cuando el paciente recupera la temperatura normal.


HIPOTERMIA GRADO VI◦ Intubación orotraqueal. Puede ser arriesgada ya

que podría provocar fibrilación ventricular. Solo podrá realizarla personal entrenado y si la vía aérea esta comprometida.

◦ Si se administra oxigeno, hay que intentar hacerlo con aire caliente (42-46°C) y humidificado si es posible.


HIPOTERMIA GRADO VI◦ Medición de la temperatura:

Si T°>32°C y RCP efectiva, trasladar al hospital Si 15°C>T°>32°C se determina procedimiento en el

hospital luego de practicar electrocardiograma (evidencia de fibrilación ventricular, asistolia por asfixia, etc.)

Si T°<15°C emitir diagnostico de fallecimiento, aunque se debe recordar que “un hipotérmico nunca está muerto hasta que no está caliente y muerto”. Se debe esperar al menos 60 minutos antes de decidir si se detiene la RCP

◦ Traslado a un hospital de alto grado de complejidad◦ Métodos de calentamiento y ganancia calórica

(Externos: recalentamiento gradual espontaneo, mantas calientes)


Lesiones frecuentes localizadas en pies, manos y cara (nariz y orejas) debidas a exposición a temperaturas por debajo de los 0°C y generalmente por debajo de los -10°C. Las congelaciones en montaña suelen asociar el enfriamiento de los tejidos corporales con hipoxia y deshidratación

Congelaciones

Temperatura fría Altitud Viento Humedad Equipo inapropiado Fatiga Deshidratación Pobre ingesta de alimentos energéticos Alcohol Tabaco Inmovilización Restricción de la circulación por equipo apretado: arnés, botas,

calcetines, anillos, guantes Congelaciones previas Heridas infectadas Diabetes

Congelaciones: Factores Predisponentes

Equipo apropiado Aclimatación Buena forma física Buena hidratación

Congelaciones: Factores Protectores

SUPERFICIALES:◦ Primer Grado: piel rojiza e hinchada sin

ampollas◦ Segundo Grado: ampollas claras o

lechosas, no sangrantes, que pueden aparecer en 24 horas. Disminuye la sensibilidad

PROFUNDAS:◦ Tercer Grado: cianosis (piel azulada)

frecuentemente, ampollas hemorrágicas que se transformaran en escaras negras en el curso de dos semanas

◦ Cuarto Grado: ausencia de flictenas (ampollas), tejido frio y muerto (necrosis), perdida de tejido, pulso débil

Congelaciones: Signos y Síntomas

CONGELACION PRIMER GRADO

CONGELACION SEGUNDO GRADO

CONGELACION TERCER GRADO

HALLAZGOS CON MEJOR PRONOSTICO◦ Sensación de tener agujas punzantes◦ Piel elástica a la presión◦ Color normal◦ Ampollas amplias con liquido claro

HALLAZGOS CON PEOR PRONOSTICO◦ Pequeñas vesículas oscuras◦ Liquido hemorrágico◦ Cianosis (piel azulada)◦ Piel que no es elástica a la presión y que parece

herida

Congelaciones: Factores Pronósticos

Los factores favorecedores de la congelación que debe evitarse son la humedad, el viento, la altitud, la fatiga, el tabaco y el alcohol

Elementos a tener en cuenta son el equipo, equilibrio nutricional, rehidratación y aclimatación de la altitud. Recordar que las manoplas abrigan mas que los guantes y la ropa apretada impide la circulación de la sangre.

Para calentar las manos se pueden efectuar giros con los brazos bien estirados con los dedos extendidos, haciendo grandes círculos con el fin de que la fuerza centrifuga haga llegar mas sangre caliente a los dedos

Para calentar los pies se puede saltar o correr sobre el mismo lugar

El hidróxido de aluminio en polvo (antiperspirante) puede ser útil para mantener los pies secos.

Congelaciones: Prevención

Recalentar para detener la formación de cristales de hielo en los tejidos

Revertir la vasoconstricción para mejorar la circulación sanguínea y limitar el difícil local de O2 en los tejidos

Administrar fármacos para bloquear los mediadores químicos de la inflamación

Congelaciones: Tratamiento

Valorar si existe hipotermia y otras lesiones. Cambiar ropas húmedas por secas Traslado al hospital Solo recalentar si el tiempo de llegada al hospital es mayor a 2 horas,

garantizando que no se recongelara Si se retiran las botas, quizá el edema no permita volver a colocarlas No hacer masaje con nieve, ni con las manos o guantes del auxiliador

(evitar el trauma mecánico) No calentar brutalmente con una llama o calor seco Rehidratar con bebidas calientes y azucaradas No dar alcohol ni tabaco Calentar rápidamente con agua a 37-42°C durante 15-45 minutos o

hasta que la piel recobre su color rosado y contextura elástica. Si recupera sensibilidad en 10 minutos se trata posiblemente de una congelación superficial. Dejar sacar al aire, no efectuar masaje con toalla

Congelaciones: Recomendaciones

Elevar la extremidad Administrar ibuprofeno a dosis de 400-600 mg cada 12 horas para limitar la lesión

inflamatoria. Desbridar las ampollas con liquido claro, luego aplicar una pomada de aloe vera que

tenga una concentración mínima de 70% y no contenga alcohol o perfume. Proteger con un apósito y repetir cada 6 horas. Aplicar también aloe vera a las ampollas hemorrágicas sin desbridarlas ya que aumentaría el riesgo de infección

Vacuna contra tétano Penicilina intravenosa 500.000 UI cada 6 horas durante 72 horas para evitar la

infección de la piel macerada Controlar el dolor con mórficos si es necesario Aplicar baños diarios con agua a 40°C con hexaclorofeno durante 30-60 minutos. Prohibir el tabaco y el alcohol Iniciar rehabilitación en cuanto el edema se haya resuelto La decisión de practicar amputaciones no se toma hasta los 22-45 días cuando la

demarcación entretejido viable y no viable ya es clara Dieta hiperproteica hipercalórico Movilización precoz de la parte afectada Proteger con algodón los espacios interdigitales para prevenir la maceración tisular.

Congelaciones: Recomendaciones

Congelaciones superficiales de primer grado: cicatrización en 3-4 días sin secuelas

Congelaciones superficiales de segundo grado: cicatrización en 10-15 días con pocas secuelas

Congelaciones profundas de tercer grado: cicatrización en 21 días con secuelas

Congelaciones profundas de cuarto grado: amputaciones a las 2-3 semanas

Congelaciones: Evolución

Al exponer durante un tiempo prolongado (mas de 12 horas) los pies húmedos a temperaturas entre 0,5 y 10°C, puede producirse una lesión de los vasos sanguíneos de la piel y de los nervios sensitivos llamada pie de trinchera.

Signos y Síntomas: Hormigueos y punzadas, dolor, enrojecimiento de la piel. Pie hinchado y entumecido. Ampollas y ulceras.

Tratamiento: abrigar al paciente y mantener el pie seco, limpio y elevado. Los síntomas desaparecen en menos de 4 meses. Usar carbamacepina (200 mg cada 8 horas) para el dolor de tipo neuritico.

Pie de trinchera

Lesiones similares pero mas leves provocada por el frio que acaba en una isquemia celular y edema de los miembros. Se producen placas rojas hinchadas que a veces progresan hasta formar ampollas y ulceras. Provocan picor y dolor. Afectan principalmente piernas, dedos de los pies, manos y orejas. Suelen aparecer a las 24 horas de la exposición y durar hasta 3 semanas.

Factores que predisponen: temperatura del aire entre 0,5 y 16°C, viento y humedad

Prevención: mantenerse seco (evitar el sudor) y caliente.

Tratamiento: con calor y si es necesario con pomada de hidrocortisona al 1%

Sabañones

Lesión corneal transitoria con formación de edema y visión borrosa.

Es mas frecuente en deportes de larga distancia con temperatura global inferior a -15°C y parece debida a la inhibición del parpadeo.

Se recupera espontáneamente en 24 horas.

Lesión ocular por frio

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