urgencias en el paciente diabético
TRANSCRIPT
![Page 1: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/1.jpg)
URGENCIAS EN EL PACIENTE DIABÉTICO
Dr. Héctor de la CasaDr. David Peñalver
17 junio de 2011
![Page 2: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/2.jpg)
• Hipoglucemia.
• Cetoacidosis (CAD).
• Descompensación hiperosmolar (DH).
SITUACIONES URGENTES
![Page 3: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/3.jpg)
“Mujer de 27 años con antecedentes personales de DM-1, auxiliar de enfermería que acude al Servicio de Urgencias por notarse sudorosa, con palpitaciones, temblorosa y con sensación de hambre. Refiere haberse puesto 4 unidades de insulina regular antes de comer pero que había comido poco por sensación nauseosa”.
• ¿Hacemos glucemia capilar?
Glucemia 74
![Page 4: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/4.jpg)
• Concepto:
- Glucosa plasmática < 60 mg/dl.
-Sintomatología sugerente.
- Tras ingesta, desaparece la sintomatología.
• Actitud: Ante la sospecha cínica, hacer glucemia capilar y si es sugestiva tratar inmediatamente (no esperar confirmación de laboratorio).
HIPOGLUCEMIA
![Page 5: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/5.jpg)
EX (Exógena): insulina, ADO, ejercicio, fcos., omisión de una comida.
P (Pituitaria): Hipopituitarismo, déficit de ACTH/GH.
L (Hepático): enf. hepática grave o déficit enzimático.
A (Adrenal): insuficiencia suprarrenal.
I (Insulinoma o inmunológica): AAI o anti-receptor.
N (Neoplasias): tumores productores de insulin-like o tumores grandes consumidores de glucosa. (Nutrición): malnutrición severa.
HIPOGLUCEMIA
![Page 6: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/6.jpg)
• Hacer glucemia capilar y si es sugestiva canalizar via, tomando muestra de sangre para analítica (glu, Cr, transas e iones). Fijarse en la T.A.
• Sospechar en todo paciente en coma, con convulsiones o que refiera pérdida de conciencia previa.
HIPOGLUCEMIA
![Page 7: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/7.jpg)
• El tratamiento depende del nivel de conciencia :
Si esta consciente aportar glucosa por boca (zumo azucarado, leche azucarada,....).
Solo si no cede aportar glucosa IV.
Si hay alteración del nivel de conciencia aporte en forma de suero glucosado al 50%.
Si hay problemas para canalizar via puede utilizarse 1 amp. de Glucagón i.m. o s.c
HIPOGLUCEMIA
![Page 8: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/8.jpg)
• Las hipoglucemias por ADO deben mantenerse en observación 16-24 h. e incluso más si se trata de insuficientes renales ó de ADO de vida media larga ( en estos casos se recomienda cambio de tratamiento ).
• En los casos de hipoglucemias en relación con insulina, el alta puede ser inmediata tras la recuperación, disminuyendo la dosis y remitiendo al paciente a su médico habitual.
HIPOGLUCEMIA
![Page 9: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/9.jpg)
DIABETICO CONOCIDO:• Buscar y tratar proceso intercurrente.• Valorar clínica cardinal asociada.• Si tratamiento previo con insulina, subir dosis (2-6 U) y
remitir a su médico habitual. Si no tolera vo.: Sueros e insulina i.v, en observación o cursando ingreso.
• Si tratamiento con dieta y/o ADO: insistir en dieta, comenzar tto. con ADO o aumentar la dosis(1/2- 1 comp.).Si la hiperglucemia es importante, hay clínica cardinal, no es posible la tolerancia oral ó está con dosis máxima de ADO, pasar a insulina.
HIPERGLUCEMIA
![Page 10: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/10.jpg)
DIABETICO NO CONOCIDO:
• Si es obeso y > 40 años, sospechar DM-2 y según el grado de hiperglucemia:- Dieta- Dieta +ADO ( ½ - 1 comp./ dia)- Dieta + insulina sc.( si glu. > 280 o
síntomas)- Sueros + insulina i.v. (si no tolera via oral o
dieta absoluta )
HIPERGLUCEMIA
![Page 11: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/11.jpg)
DIABETICO NO CONOCIDO:
• Si es joven y delgado sospechar DM-1: cursar ingreso para iniciar tratamiento insulínico ( 0.3- 0.5 U/Kg.) y educación diabetológica básica.
Determinar cetonuria.
HIPERGLUCEMIA
![Page 12: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/12.jpg)
“Mujer de 21 años que acude taquipneica a la Urgencia refiriendo dolor epigástrico y algún vómito aislado”.
Glucemia capilar 328
Pasa a cama. Paciente potencialmente grave.
SSF + insulina regularGlu 317 Cr 1,6 Na+ 133 K+
4,6
pH 7,12 HCO3- 14 pCO2 36Cetoacidosis diabética
![Page 13: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/13.jpg)
• Concepto : trastorno multihormonal con déficit absoluto de insulina y aumento de hormonas contrarreguladoras que conduce a la aparición de hiperglucemia, cetosis y acidosis metabólica.
- 10-20 % debut DM 1.
- 80-90% DM 1 previamente conocida.
- Mortalidad 5-10%
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
![Page 14: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/14.jpg)
• Hiperglucemia y déficit insulínico mantenido: debut DM 1.
• Infección : ITU, respiratoria, colecistitis, pancreatitis.
• Error en el tto.: omisión de dosis, transgresión dietética, abuso de alcohol.
• Fármacos: beta-adrenérgicos, glucocorticoides, diuréticos, pentamidina.
• Otros: traumatismos, estrés, enf. endocrinas.• 15-20 % Desconocido.
CAD. FACTORES
DESENCADENANTES
![Page 15: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/15.jpg)
Fisiopatología
PÁNCREAS insulina
Imposible utilizar glucosa periferia
glucosa
¡¡ Necesito forma de energía alternativa !!
¡¡ Necesito forma de energía alternativa !!
TEJIDO ADIPOSO
glucagón
ácidos grasos
HÍGADO
cuerpos cetónicos
![Page 16: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/16.jpg)
FisiopatologíaHiperglucemiaLipolisisCetogénesis
acetoacetatoB-OHbutirato acetona
Acidosis metabólica
ácidos grasos
HÍGADO
cuerpos cetónicos
glucosuria diuresisosmótica
insuficienciarenal
![Page 17: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/17.jpg)
• Antecedentes: clínica cardinal ( poliuria, polidipsia, pérdida de peso ).
• Síntomas: nauseas y vómitos, dolor abdominal, disnea, astenia.
• Signos: deshidratación, piel caliente, confusión, coma, olor cetósico, taquipnea, respiración de Kussmaul (“hambre de aire”).
CAD.CLINICA
![Page 18: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/18.jpg)
CAD DH
Glucosa > 250 >600
pH < 7.30 > 7.30
Bicarbonato
<15 > 20
Cetonuria >3+ < 1+
Anión Gap >12 < 12
Osmolaridad
variable >320
Na variable variable
K variable variable
CAD.ANALÍTICA
![Page 19: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/19.jpg)
• Al ingresoAl ingreso:
• Hemograma, bioquímica (glu, urea, creat., iones). Otros: “osmolaridad”, amilasa.
• Gases venosos, Orina, EKG, Rx Torax, otros...
• Cada horaCada hora: TA, FC, diuresis, cetonuria por micción, glucemia capilar.
• Cada 2-4 horasCada 2-4 horas: bioquímica, gases venosos, PVC si es preciso.
CAD.MONITORIZACIÓN
![Page 20: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/20.jpg)
CAD.MONITORIZACIÓN
FC/TA Ingresos/ Diuresis
Glucemia
pH/HCO3- Cr/urea
Osm Na+/K+
Anión GAP= [Sodio – (Cloro + Bicarbonato]
Sodio corregido = Sodio medido + [1,6 x (glucosa – 100)]
100
![Page 21: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/21.jpg)
CAD.TRATAMIENTO
INSULINA SUEROTERAPIA
POTASIO BICARBONATO
![Page 22: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/22.jpg)
• 50 UI de insulina regular en 500 ml de SSF.(10 ml:1 UI). Iniciar a 60 ml/h (6 UI/h).
• Cambiar ritmo bomba a la hora siguiente según:Glucemia
< 60 Parar la bomba y reanudar a la media hora a mitad ritmo
61-100 en 30 ml/h el ritmo
101-150 en 20 ml/h el ritmo
151-250 Mantener mismo ritmo
251-350 en 10 ml/h el ritmo
> 351 en 20 ml/h el ritmo
CAD.TRATAMIENTO
![Page 23: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/23.jpg)
Sueroterapia:
En otra vía diferente de la insulina.
SSF:
1000 ml la primera hora seguido de
500 ml en las siguientes 4 horas.
SG 10 %:
Se añade en Y, cuando Glu < 250
(1500 ml/24 horas).
CAD.TRATAMIENTO
![Page 24: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/24.jpg)
Potasio:
CAD.TRATAMIENTO
K+ sérico Via periférica
< 3 40 mEq/litro SSF
3-4 30 mEq/litro SSF
4-5 20 mEq/litro SSF
> 5 No*
* No administrar inicialmente hasta que orine y ver nueva determinación de K sérico.
Administrar 10 mEq ClK extras si se usa HCO3-.
![Page 25: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/25.jpg)
Bicarbonato:- pH < 7,0.
- Hiper K (K > 6,5)
- pH < 7,15 e hipotensión que no responde a la reposición de líquidos.
- Depresión respiratoria.
- Acidosis hiperclorémica tardía.
CAD.TRATAMIENTO
• Suspender HCO3- cuando pH > 7,0.
• Gasometría venosa media hora después de administración.
![Page 26: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/26.jpg)
• Administrar entre media y una hora:- si pH 6,9-7,0: 250 ml HCO3- 1/6
Molar.- si pH < 6,9: 500 ml HCO3- 1/6 Molar.
. Otros : fosfato, calcio y magnesio, monitorizar si aparecen arritmias.
CAD.TRATAMIENTO
![Page 27: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/27.jpg)
• Resolución de cetoacidosis:– Glucemia < 200.– HCO3- > 18.– pH > 7,30.
CAD.TRATAMIENTO
Puede subir a planta.
Glucemia capilar/4 horas. Cetonuria por turno.
Nunca la bomba a ritmo inferior de 5 ml/h.
![Page 28: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/28.jpg)
• Concepto: Déficit relativo de insulina que se caracteriza por hiperglucemia severa, hiperosmolaridad plasmática y deshidratación marcada con insuficiencia renal prerrenal , en ausencia de cetosis y acidosis.
- DM 2
- Edad > 60 años
- Mortalidad:30-60%
DHHNC
![Page 29: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/29.jpg)
FACTORES DESENCADENANTES:
• Infecciones : ITU, respiratoria, etc.
• Alt. CVC: IAM, ACVA.
• Cirugía.
• Diálisis, nutrición enteral, y parenteral.
• Fármacos: diuréticos , fenitoina , corticoides, propanolol.
• Debut DM 2.
• Incapacidad para beber ó percibir sed.
DHHNC
![Page 30: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/30.jpg)
.CLINICA:
• Instauración más lenta que CAD: clínica cardinal.
• Deshidratación severa , oliguria.
• Alteraciones neurológicas: disminución del nivel de conciencia, letargia, coma.
Puede haber focalidad.
ANALÍTICA: (Ver cuadro) • Hay además aumento de urea y creatinina.• Peticiones: lo mismo que CAD.
DHHNC
![Page 31: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/31.jpg)
• Insulina: Igual que CAD.
Suelen necesitar menos insulina.
Evitar descenso brusco de glucemia.
• Fluidoterapia: Gran depleción de líquidos (6-12 l)
Reponer el déficit en 48 h. para evitar el edema cerebral.
No pretender normalizar osmol ni Cr en unas horas
SSF: 1 l. en la primera hora.
500 ml/h en las 3-4 horas siguientes.
SG 5%: Se añade en Y cuando glu < 250.
• Potasio: Igual que CAD.
DHHNC: TRATAMIENTO
![Page 32: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/32.jpg)
• Ingreso.• Tratamiento de la causa
desencadenante.• DH: Profilaxis tromboembólica.• Complicaciones:
ICC (EAP), TVP (TEP), edema cerebral, pancreatitis, hiperlipemia.
CAD y DHHNC
![Page 33: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/33.jpg)
CRISIS SUPRARRENAL
Motivo de consulta: astenia intensa, debilidad muscular, nauseas y vómitos, pérdida de peso.
Exploración física: deshidratación, hipotensión (hasta shock), hiperpigmentación (Addison)
Analítica: Na, K, uremia, tendencia a la acidosis y a veces hipoglucemia. Hacer EKG
CRISIS SUPRARRENAL
![Page 34: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/34.jpg)
Manejo: Ante la sospecha de ISR y antes de comenzar tratamiento con glucocorticoides sacar muestras para cortisol (bioquímica) y ACTH (tubo de M.Nuclear en hielo).
Administrar hidrocortisona i.v. 100 mgr.en bolo seguidos de infusión continua de 100mgr./6-8h.
Suero fisiológico/glucosado/etc según cada caso. Repetir analítica en 1-3 h.
Buscar desencadenante. Ingreso en Endocrino.
CRISIS SUPRARRENAL
![Page 35: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/35.jpg)
• Es la patología tiroidea que vemos con mayor frecuencia en Urgencias.
• Motivo de consulta: dolor cervical y aumento del tamaño del cuello, asociado o no a fiebre y clínica de tirotoxicosis.Suele haber pródromo viral.
• Exploración física: bocio doloroso, con o sin febrícula, temblor, taquicardia, piel sudorosa,...
TIROIDITIS SUBAGUDA
![Page 36: Urgencias en el Paciente Diabético](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062405/5571fb6f497959916994e05a/html5/thumbnails/36.jpg)
• Exploración complementaria: hemograma y VSG, EKG (si taquicardia) y gammagrafia.
• Diagnóstico diferencial: tiroiditis aguda y sangrado de nódulo intratiroideo.
• Tratamiento: AAS 500-1000 mgr/6-8 h.Enviar a consulta de Endocrino preferente.Si volvieran por persistencia de síntomas, aumentar dosis o sustituir por esteroides: Prednisona 30-40 mgr./dia.
TIROIDITIS SUBAGUDA