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UPDATE CARDIOLOGIA 2009UPDATE CARDIOLOGIA 2009 UPDATE CARDIOLOGIA 2009UPDATE CARDIOLOGIA 2009
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
(SCASEST)
Lorenzo Silva Melchor
Hospital Puerta de Hierro-
Majadahonda
Madrid
Fuengirola 23-24 Enero 2008
ACCF/ACG/AHA Documento de expertos en la ACCF/ACG/AHA Documento de expertos en la reducción de riesgo gastrointestinal tras el uso de terapia reducción de riesgo gastrointestinal tras el uso de terapia
antiplaquetaria y AINESantiplaquetaria y AINES
ACCF/ACG/AHA Documento de expertos en la ACCF/ACG/AHA Documento de expertos en la reducción de riesgo gastrointestinal tras el uso de terapia reducción de riesgo gastrointestinal tras el uso de terapia
antiplaquetaria y AINESantiplaquetaria y AINES
Historia de complicaciones de ulceras
o enfermedad ulcerosa (no sangrante)
Valorar riesgo gastrointestinal
Necesidad de antiplaquetarios
Sangrado gastrointestinal
Doble terapia antiplaquetaria
Terapia anticoagulante concomitante
Test para H.Pylori
y tratamiento si
infección
IBP
Mas de un factor de riesgo
Edad mas de 60 años
Uso de esteroides
Dispepsia o reflujo
Si
Si No
IBP
Si
IBP= Inhibidor bomba de protones
Circulation 2008;118:1854-1909
Ergometría antes de ICP regladaErgometría antes de ICP reglada Ergometría antes de ICP regladaErgometría antes de ICP reglada
•Factores asociados a ergometría
– Historia de dolor torácico– Raza negra
•Factores asociados a no ergometría
– Sexo femenino– Edad>85 años– Historia de ICC– Cateterismo previo– Médicos con más de 150
cateterismos anuales
JAMA 2008;300:1765-1773
23887
10629 13258
COURAGE: Subestudio NuclearCOURAGE: Subestudio Nuclearn:314/2287n:314/2287
COURAGE: Subestudio NuclearCOURAGE: Subestudio Nuclearn:314/2287n:314/2287
•SPECT Seriado reposo/stress•Medida cuantitativa de extensión del defecto (MC)•% isquemia=(MC en Stress – MC en reposo)
<5% Minima (no isquemica)5-9.9% Leve>10 Moderada –severa
Circulation 2008;117:1283-1291
PCI + TMO = 159 TMO = 155
-Basal
-6-18 meses (370± 50 dias )
5
COURAGE Subestudio NuclearCOURAGE Subestudio Nuclear COURAGE Subestudio NuclearCOURAGE Subestudio Nuclear
Circulation 2008;117:1283-1291
COURAGE-Calidad de VidaCOURAGE-Calidad de VidaSAQ RAND-36SAQ RAND-36
COURAGE-Calidad de VidaCOURAGE-Calidad de VidaSAQ RAND-36SAQ RAND-36
17-1 en 6 meses
* = p< 0.01
NEJM 2008;359:677-87
Metanalisis de PCI vs Tratamiento médico en Angina Metanalisis de PCI vs Tratamiento médico en Angina estableestable
Metanalisis de PCI vs Tratamiento médico en Angina Metanalisis de PCI vs Tratamiento médico en Angina estableestable
•17 estudios•7513 pts
3675 -PCI3838 -TM
•Seguimiento12-122 mesesMedia 51 meses
JACC 2008;52:894-904
Metanálisis de PCI vs Tratamiento médico en angina Metanálisis de PCI vs Tratamiento médico en angina estableestable
Metanálisis de PCI vs Tratamiento médico en angina Metanálisis de PCI vs Tratamiento médico en angina estableestable
JACC 2008;52:894-904
Estudio FAMEEstudio FAMEEstudio FAMEEstudio FAME“PCI guiada por FFR reduce significativamente los eventos clínicos” Pacientes multivaso
Estenosis > 50% en al menos 2 de 3 coronarias mayoresFFR <0.80 DESFFR > 0.80 no STENT63% de lesiones FFR de < 0.80Reducción de costes 700$Tiempo de procedimiento equivalente
NEJM 2009;360:213-224
Reactive su memoria . “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria . “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria . “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria . “Se quedan en el tintero”
•Sigue preocupando la luminografía
•Revascularizar lesiones “funcionales”
•Recuerde que al reflejo oculo estenóticono se traduce en supervivencia
•No se olvide de emplear IBP
•Estudio BEAUTIFUL Lancet 2008;372:807-16
•FDA Ranolazina6 nov 2008. Theheart .org
•Estudio IBIS-2Darapladib (Lp-PLA2)Circ 2008;118:1172-1182
Principales Hitos del SCA
ESTUDIO VASPESTUDIO VASPESTUDIO VASPESTUDIO VASPPCI no emergente: SCA y angina estable (n=406)
Randomización n:162
Control n=84 VASP guiado DC n=78
Hasta 3 dosis adicionales de 600 mgr de Clopidogrel cada 24 horas hasta VASP<50%
antes de >PC I
VASP ≥ 50%
•MACE a 30 dias
•TIMI mayor y menor a 30 días
Dosis de carga
AAS 250 mgr
Clopidogrel 600 mgr
JACC 2008;51:1404-11
Estudio VASPEstudio VASPEstudio VASPEstudio VASP
11 (14%)
JACC 2008;51:1404-11
Cambio de politica de dispensación Cambio de politica de dispensación ClopidogrelClopidogrel
Cambio de politica de dispensación Cambio de politica de dispensación ClopidogrelClopidogrel
•Estudio retrospectivo desde 1 abril de 2000 a marzo 2005
•Pacientes de > 65 años
•Con IAM que reciben PCI con stent
•Ontario – Canadá
•Objetivo compuesto de muerte, IAM recurrente, PCI y CABG en 1 año
NEJM 2008;359:1802-10
Cambio de política de dispensación de Cambio de política de dispensación de ClopidogrelClopidogrel
Cambio de política de dispensación de Cambio de política de dispensación de ClopidogrelClopidogrel
35%
88%
9 dias0 dias
15% 11%
NEJM 2008;359:1802-10
Variantes genéticas ligadas a la acción del Variantes genéticas ligadas a la acción del ClopidogrelClopidogrel
Variantes genéticas ligadas a la acción del Variantes genéticas ligadas a la acción del ClopidogrelClopidogrel
•Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events. Investigadores FAST-MI 2208 pts•10.1056/NEJM oa0808227. Publicado “on line” 22 diciembre 2008 (NEJM 2009;360:363-
375)
•Citocromo P450 polimorfismos y respuesta al clopidogrel. 1477 pts del TRITON TIMI 38. 162 pacientes sanos.•10.105/nejm oa0809171 publicado “on line” el 22 de dicimbre 2008 (NEJM
2009;360:354-362)
•Citocromo P4502C19 polimorphism in young patients trated with clopidogrel after myocardial infarction: a cohort study•10.1016/50140-6736. Publicado “on line” 23 diciembre 2008 Lancet
CYP2C19*2
Objetivo PrimarioObjetivo PrimarioObjetivo PrimarioObjetivo Primario
Days since randomizationDays since randomization
Pri
mar
y E
ffic
acy
Ou
tco
me
(%)
Pri
mar
y E
ffic
acy
Ou
tco
me
(%)
12.1% vs. 8.0%; HR for Carriers: 1.53; 95% 12.1% vs. 8.0%; HR for Carriers: 1.53; 95% CI: 1.07-2.19; p=0.01CI: 1.07-2.19; p=0.01
Mega et al. NEJM 2008 Dec 22. [Epub ahead of print]Mega et al. NEJM 2008 Dec 22. [Epub ahead of print]
Objetivo secundarioObjetivo secundarioObjetivo secundarioObjetivo secundario
Mega et al. NEJM 2008 Dec 22. [Epub ahead of printMega et al. NEJM 2008 Dec 22. [Epub ahead of print ]]
2.6% vs. 0.8%; HR for Carriers: 3.09; 95% 2.6% vs. 0.8%; HR for Carriers: 3.09; 95% CI: 1.19-8.00; p=0.02CI: 1.19-8.00; p=0.02
Days since randomizationDays since randomization
Def
init
e o
r P
rob
able
Ste
nt
Th
rom
bo
sis(
%)
Def
init
e o
r P
rob
able
Ste
nt
Th
rom
bo
sis(
%)
•VA SCA. 3137 pacientes. 127 hospitales– Admitidos desde 10/03 -3/05– Dados de alta con clopidogrel– Libres de eventos antes de suspender el clopidogrel– Tasas de incidencias de eventos adversos por cada 90
días de intervalo después de suspender el clopidogrel (Muerte e IAM)
– Tratamiento médico 1568 PCI 569
JAMA 2008;829:5342-539
Retirada de ClopidogrelRetirada de Clopidogrel Retirada de ClopidogrelRetirada de Clopidogrel
Tratamiento médico Tratamiento PCI
JAMA 2008;299:532-539
Reactive su memoria . “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria . “Se quedan en el tintero” Reactive su memoria . “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria . “Se quedan en el tintero”
•¿Se esta quedando obsoleto el clopidogrel?
•Se intuye la posibilidad de farmacogenómica
•“No le haga caso al inspector”
•Sigue en interrogante el tratamiento guiado por pruebas de resistencia plaquetaria
•Estudio OCLA JACC 2008;51:256-60
•Estudio OPTIMUS-2EHJ 2008;29:2202-2211
•Estudio ARMIDA-PROJACC 2008;52:1128-33
•Estudio PREPAIRJACC 2008;51:1066-72
Evolución en el SCAEvolución en el SCAEvolución en el SCAEvolución en el SCA
Estudio ISAR-REACT 3Estudio ISAR-REACT 3Estudio ISAR-REACT 3Estudio ISAR-REACT 3
4570 con angina estable e inestable con biomarcadores negativos
• Clopidogrel 600 mgr al menos 2 horas previas a PCI
• AAS 325 mgr oral o intravenosa
• Bolus de 0.75 mgr/Kg
• Infusión de 1.75 mgr/K/h
2298
• Bolus de140/Kg
• Infusión de placebo
2281
PCI
30 días
Bibalirudina
• Bolus de 0.75 mgr/Kg
• Infusión de 1.75 mgr/K/h
HNF
1. Muerte, IAM, Revascularización urgente, sangrado mayor
2. Muerte, IAM, Revascularización urgente NEJM 2008;359:668-96
Estudio ISAR-REACT 3Estudio ISAR-REACT 3Estudio ISAR-REACT 3Estudio ISAR-REACT 3
5.9%
5.0%
8.7%
8.3%
NEJM 2008;359:688-96
Nuevos AnticoagulantesNuevos Anticoagulantes Nuevos AnticoagulantesNuevos Anticoagulantes
TFPI (tifacogin)
FondaparinuxIdraparinux
RivaroxabanApixabanLY517717YM150DU-176bPRT-054021 Ximelagatran
Dabigatran
ORAL PARENTERAL
DX-9065a
Otamixaban
Xa
IIa
TF/VIIa
X IX
IXaVIIIa
Va
II
FibrinFibrinogen
AT
APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)
TTP889
Phase B = 1168
Study DesignRecent (7 days) Acute Coronary Syndrome
plus at least one additional risk factor
Apixaban20 mg QD
n=221
Apixaban20 mg QD
n=221
Apixaban10 mg BID
n=248
Apixaban10 mg BID
n=248
Phase A = 547
Apixaban 10 mg QD
n=184
Apixaban 10 mg QD
n=184
Placebon=184
Placebon=184
•Randomized, double-blind. •Study drug for 6 months. •Aspirin 165 mg/d. •Clopidogrel per MD discretion (stratified randomization)
•Randomized, double-blind. •Study drug for 6 months. •Aspirin 165 mg/d. •Clopidogrel per MD discretion (stratified randomization)
Phase A1:1:1
Phase A1:1:1
Apixaban2.5 mg BID
n=179
Apixaban2.5 mg BID
n=179
Interim analysis (DSMB review)
Phase B3:1:1:2:2Phase B3:1:1:2:2
Placebon=427
Placebon=427
Apixaban2.5 mg BID
n=138
Apixaban2.5 mg BID
n=138
Apixaban10 mg QD
n=134
Apixaban10 mg QD
n=134Total = 1715Total = 1715
Apixaban20 mg QD
n=221
Apixaban20 mg QD
n=221
Apixaban10 mg BID
n=248
Apixaban10 mg BID
n=248
Primary safety outcome: ISTH major or clinically relevant non-major bleeding (ISTH)Secondary efficacy outcome: cardiovascular death, MI, severe recurrent ischemia or ischemic stroke
Discontinued early due to excess bleeding in patients receiving apixaban and dual antiplatelet therapy
Estudio APPRAISE-1
ESC Septiembre 2008
3.0%
5.7%
7.9%
0.8%
1.6%1.9%
0.8%1.0%
1.3%
0.3%0.0%
1.0%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
ISTH Major/CRNM ISTH Major TIMI Major/Minor TIMI Major
Placebo, n=599
Apixaban 2.5 mg BID, n=315
Apixaban 10 mg QD, n=315
Bleeding Bleeding ISTH and TIMI ScalesISTH and TIMI Scales
Estudio APPRAISE-1
ESC Septiembre 2008
Hazard ratio (95% CI)*
2.45 (1.31-4.61)
1.78 (0.91-3.38)
8.7%
7.6%
6.0%
5.2%5.4%
3.1%
1.8%
3.5%
1.3%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
CV Death, MI, SRI, Stroke CV Death, MI, Stroke CV Death
Placebo, n=611
Apixaban 2.5 mg BID, n=317
Apixaban 10 mg QD, n=318
Ischemic OutcomesIschemic Outcomes Estudio APPRAISE-1
ESC Septiembre 2008
Hazard ratio (95% CI)
0.61 (0.35-1.04)
0.73 (0.44-1.19)
DISEÑO del ESTUDIODISEÑO del ESTUDIO
NO YES
Recent ACS PatientsRecent ACS PatientsStabilized 1-7 Days Post-Index EventStabilized 1-7 Days Post-Index Event
Treat for 6 Months Treat for 6 Months
MD Decision to Treat with ClopidogrelMD Decision to Treat with Clopidogrel
N = 3,491
Aspirin 75-100 mg
STRATUM 1ASA Alone
N=761
STRATUM 1ASA Alone
N=761
STRATUM 2ASA + Clop.
N=2,730
STRATUM 2ASA + Clop.
N=2,730
PLACEBON=253
5 mg (77)10 mg (98)20 mg (78)
RIVA QD N=254
5 mg (77)10 mg (99)20 mg (78)
RIVA BID N=254
2.5 mg (77)
5 mg (97)10 mg (80)
PLACEBON=907
5 mg (74)10 mg (428)15 mg (178)20 mg (227)
RIVA QDN=912
5 mg (78)10 mg (430)15 mg (178)20 mg (226)
RIVA BIDN=911
2.5 mg (76)5 mg (430)
7.5 mg (178)10 mg (227)
Gibson CM, AHA 2008
ATLAS TIMI - 46ATLAS TIMI - 46ATLAS TIMI - 46ATLAS TIMI - 46Objetivo primario eficacia
•Muerte
•IAM
•ACVA
•Isquemia severa recurrente que requiere revascularización
Objetivo secundario eficacia
•Muerte
•IAM
•ACVA
Gibson CM. AHA 2008
Days After RandomizationDays After Randomization
PRIMARY EFFICACY ENDPOINT: PRIMARY EFFICACY ENDPOINT: Death / MI / Stroke / Severe Ischemia Req. RevascularizationDeath / MI / Stroke / Severe Ischemia Req. Revascularization
All RivaroxabanAll Rivaroxaban(n = 2331)(n = 2331)
All PlaceboAll Placebo(n = 1160)(n = 1160)
HR 0.79 HR 0.79 (0.60-1.05)(0.60-1.05)
p = 0.10p = 0.10
7.0%7.0%
5.6%5.6%
22
44
66
88
Dea
th /
MI
/ S
tro
ke /
Se
vere
Isc
hem
ia R
eq.
Re
vasc
. (%
)D
eath
/ M
I /
Str
oke
/ S
eve
re I
sch
emia
Req
. R
eva
sc.
(%)
Cumulative Kaplan-Meier estimates of HR and the rates of key study end points during the 180 day period; Cumulative Kaplan-Meier estimates of HR and the rates of key study end points during the 180 day period; Death=All Cause Death ; HR=Hazard Ratio; MI=Myocardial Infarction; Death=All Cause Death ; HR=Hazard Ratio; MI=Myocardial Infarction;
0000 3030 6060 9090 120120 150150 180180
Gibson CM, AHA 2008
Days After RandomizationDays After Randomization
ARR = 1.6% NNT ARR = 1.6% NNT = 63 = 63
5.5%
3.9%
22
44
66
De
ath
/ M
I / S
tro
ke
(%
)D
ea
th /
MI /
Str
ok
e (
%)
Kaplan-Meier estimates for cumulative events ,HR(CI), for rates of key study end points during the 180 day period; Death=All Kaplan-Meier estimates for cumulative events ,HR(CI), for rates of key study end points during the 180 day period; Death=All Cause Death; HR=Hazard Ratio; CI=Confidence Interval; MI=Myocardial Infarction; NNT=Number Needed to Treat per 6 Cause Death; HR=Hazard Ratio; CI=Confidence Interval; MI=Myocardial Infarction; NNT=Number Needed to Treat per 6 months to prevent 1 event; ARR=Absolute Risk Reductionmonths to prevent 1 event; ARR=Absolute Risk Reduction
0000 3030 6060 9090 120120 150150 180180
SECONDARY EFFICACY ENDPOINT: SECONDARY EFFICACY ENDPOINT: Incidence of Death / MI / StrokeIncidence of Death / MI / Stroke
All RivaroxabanAll Rivaroxaban(n = 2331)(n = 2331)
All PlaceboAll Placebo(n = 1160)(n = 1160)
HR 0.69 HR 0.69 (0.50-0.96)(0.50-0.96)
P=0.028P=0.028
P = 0.028P = 0.028
Gibson CM, AHA 2008
ATLAS 1 Outcomes in Doses to be Taken Forward in ATLAS 1 Outcomes in Doses to be Taken Forward in Phase 3 TrialPhase 3 Trial
Stratum 1: ASA AloneStratum 1: ASA Alone
Placebo
Riva 2.5 & 5.0 mg BID
Death, MI, Stroke
TIMI Major Bleed
11.9%11.9%
6.6%6.6%
1.2%1.2%
0.0%0.0%
HR=0.54HR=0.54(0.27-1.08)(0.27-1.08)
p=0.17p=0.17
15%
12%
9%
6%
3%
0%
0 90 180
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Stratum 2: ASA + Clop.Stratum 2: ASA + Clop.
0 90 180
3.8%3.8%
2.0%2.0%
1.2%1.2%
0.2%0.2%
HR=0.55HR=0.55(0.27-1.11(0.27-1.11))
p=0.03p=0.03
Placebo
Riva 2.5 & 5.0 mg BID
Death, MI, Stroke
TIMI Major Bleed
*
Gibson CM, AHA 2008
P=0.08P=0.09
ESTUDIO TRIRON TIMI – 38ESTUDIO TRIRON TIMI – 38Pacientes tratados con PCI y al menos 1 STENTPacientes tratados con PCI y al menos 1 STENT
ESTUDIO TRIRON TIMI – 38ESTUDIO TRIRON TIMI – 38Pacientes tratados con PCI y al menos 1 STENTPacientes tratados con PCI y al menos 1 STENT
Randomización 13608
Implantación de STENTS 12844(94%)
Ambos
640(5%)
Solo PES
2766(20%)
DES
5743(42%)
Solo SES
2454(18%)
BMS
6461(47%)
Otros / mixto
523(4%)
Lancet 2008;371:1353-63
Definitiva/Probable Trombosis del STENT-TS Definitiva/Probable Trombosis del STENT-TS (N=12844)(N=12844)
0
0.5
1
1.5
2
2.5
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
% d
e S
ujet
os
HR 0.48 [0.36-0.64] P<0.0001
1 year: 1.06 vs 2.15%HR 0.48 [0.36-0.65], P<0.0001
2.35%
1.13%
52%
STENT ANALYSIS
DAYS
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
Definitiva/Probable TS.Solo DES (N=5743)Definitiva/Probable TS.Solo DES (N=5743)
0
0.5
1
1.5
2
2.5
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
% d
e S
uje
tos
HR 0.36 [0.22-0.58]P<0.0001
1 year: 0.74% vs 2.05% HR 0.35 [0.21-0.58], P<0.0001
2.31%
0.84%
64%
STENT ANALYSIS
DAYS
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
2.41%
1.27%
0
0.5
1
1.5
2
2.5
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Definitiva/Probable TS.Solo BMS (N=6461)Definitiva/Probable TS.Solo BMS (N=6461)%
de
Su
jeto
s
HR 0.52 [0.35-0.77] P=0.0009
1 year: 1.22 vs 2.27%HR 0.53 [0.36-0.79], P=0.0014
48%
STENT ANALYSIS
DAYS
CLOPIDOGREL
PRASUGREL
Mortalidad tras TSMortalidad tras TSSTENT ANALYSIS
N=210 N=12634
HR 13.1 (9.8 – 17.5) P<0.0001
% d
e S
uje
tos
FDA – BivalirudinaFDA – Bivalirudina FDA – BivalirudinaFDA – Bivalirudina
•FDA no aprueba bivalirudina como indicación ACUITY•Criterio de no inferioridad (mayor del 25%)•No cumple guías CONSORT (solo 2 de los 10)“Consolidated Standar of Reposting Trials
Robert Harrington (Duke Clinical Research Institute, Durlam, NC)
“Bivalirudina puede ser una elección razonable, como anticoagulante en pacientes con SCASEST, que van al laboratorio de hemodinámica muy rápidamente (menos de 6 horas) y a los que se
prescribe AAS y Clopidogrel”
Mayo 2008
Reactive su memoria “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria “Se quedan en el tintero” Reactive su memoria “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria “Se quedan en el tintero”
•¿Estamos en el camino de un “tercer fármaco”?
•Esperamos antiagregantes mas potentes
•Se abre la vía antiinflamatoria
•Estudio ACUITY a 1 añoJACC 2008;52:807-14
•Estudio 3T/2RESC Sept 2008
•Estudio ARISE. SuccinilbucolLancet 2008;371:1761-68
•Estudio VIA 2291 Inhibidor 5lipoxigenasaAHA Nov 2008
Impacto del SangradoImpacto del SangradoImpacto del SangradoImpacto del Sangrado
•ISAC-REACT 1- 2 – SWEET – SMART-2 – n=5384•EVENTOS A 30 DÍAS:
– Muerte (0,8%) IAM (5,8%)– Revascularización urgente (1%)– Sangrado mayor/menor (4%)
•Mortalidad a 1 año: 3.6% (197 muertos)– 501 pacientes tienes IAM, revascularización urgente o TIMI
mayor/menor en los 30 primeros días– 58/501 (11.6%) de pacientes CON EVENTOS 30 DIAS mueren vs
139/4883(2.8%) SIN EVENTOS A LOS 30 DÍAS (OR[95% CI]=4-46 [3.23-6-16] P<0.001)
– 58 de 197 muertos (29.4%) en un año ocurre en pacientes con uno o mas de estos eventos a 30 días
JACC 2008;51:680-7
Predictores independientes de Mortalidad
a 1 año
JACC 2008;51:690-97
“El acceso radial mejor que cualquier droga”
Acceso RadialAcceso RadialAcceso RadialAcceso RadialMetaanalisis de 5600 pts
21 estudios
National Cardiovascular Data
Registry
593.094 pts de Enero 2004-Marzo2007
1.32% usan acceso radial
Canadian Cardiovascular Congress 2008 JACC Inter 2008;1:1379-86
Estudio TIMACSEstudio TIMACSEstudio TIMACSEstudio TIMACSAI o NSTEMI
2 de 3 criterios Edad>60
Isquemia o biomarcador
e indicado revascularización
ESTRATEGIA
INVASIVA
< 24 horas
n=1593
(14 horas) (3-21) media
ESTRATEGIA
CONSERVADORA
>36 horas
n=1438
(50 horas) (41-81) media
Seguimiento 180 días
Objetivos Primario
•Muerte, IAM o ACVA
Objetivos secundarios
•Muerte, IAM, isquemia refractaria
•Muerte. IAM isquemia refractaria o nueva revascularización
•ACVA
AHA 7 Nov 2008
Estudio TIMACSEstudio TIMACSEstudio TIMACSEstudio TIMACS
AHA 7 de Nov 2008
Estudio TIMACS
p =0.0002P = 0.00001
Estudio TIMACSScore Grace > 140
p =0.005
Metanálisis Invasiva vs ConservadoraMetanálisis Invasiva vs Conservadora Metanálisis Invasiva vs ConservadoraMetanálisis Invasiva vs Conservadora
3075 Mujeres
7075 Hombres
JAMA 2008;300:71-80
Metanálisis Invasiva vs ConservadoraMetanálisis Invasiva vs Conservadora Metanálisis Invasiva vs ConservadoraMetanálisis Invasiva vs Conservadora
12 meses
JAMA 2008;300:71-80
Metanálasis Invasiva vs ConservadoraMetanálasis Invasiva vs Conservadora Metanálasis Invasiva vs ConservadoraMetanálasis Invasiva vs Conservadora
12 meses
33%
Mujeres con Biomarcador Negativo 35% mayor OR de Muerte-IAM con
estrategia invasiva (OR,1.35;95%,0.78-2.35;P por interaccion=.08)
JAMA2008;300:71-80
Reactive su memoria “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria “Se quedan en el tintero” Reactive su memoria “Se quedan en el tintero”Reactive su memoria “Se quedan en el tintero”
•El sangrado puede ser tan importante como el IAM con respecto al riesgo
•El abordaje radial el “mejor antitrombotico”
•Podemos estar en camino de ICP primaria en NSTEMI
•Sea prudente con su estrategia invasiva
•Uso de antiplaquetarios tras sangrado hospitalario.
Circulation 2008;118:2139-45
•Formulas renales y antritromboticos (C-G y MDRD)JACC 2008;51:991-6
•Estudio LUNARJACC 2008;51:1440-5
Gracias por su atención