up-date course in peritoneal diálysis 13th edition 2021 17
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Up-date Course in Peritoneal Diálysis 13th edition 2021
17-19 de November
Revisión crítica de la validez de la prueba de funcionalismo peritoneal
Up-date Course in Peritoneal Dialysis
Ana Rodriguez-Carmona
Unidad de Diálisis Domiciliaria
Hospital Universitario A Coruña
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Membrana Peritoneal
La Diálisis Peritoneal utiliza una membrana viva: el peritoneo de cada paciente
Sus características funcionales no se conocen antes de comenzar el tratamiento, y muestran una amplia variabilidad interindividual
Se mantiene en contacto continuo con soluciones de diálisis no biocompatibles
Además, está expuesta a otras agresiones, como infeciones, hemoperitoneo o eventuales cirugías
Estos factores hacen que sus características funcionales puedan cambiar de manera evolutiva
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PEP clásica con glucosa al 2,27%
(Twardosky 1988)
Categorización del transporte peritoneal
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Modelo de tres poros y transporte peritoneal
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Modelo de tres poros
Morelle J, PDI 2021
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Morelle J, PDI 2021
Modelo distributivo
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Pruebas de equilibrio peritoneal
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Utilidad de la prueba de equilibrio peritoneal
• Categorizar el transporte peritoneal de moléculas pequeñas durante un intercambio de 4 horas
• Establecer, de manera estandarizada y reproducible, la capacidad de ultrafiltración
• Conocer las características basales de la membrana
• Ajustar la prescripción de diálisis a las citadas características
• Monitorizar su evolución en el tiempo
• Detectar precozmente cambios que puedan alertar del posible desarrollo de esclerosis peritoneal
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Utilidad de la PEP basal
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¿Cuál es el momento idóneo para realizar la PEP basal?
Johnson DW, Perit Dial Int 2004
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Transporte peritoneal basal
0
10
20
30
40
50
Lento Medio-Lento Medio-Rápido Rápido
Tzamaloukas 98
Chung 00
HJC
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Variación del transporte peritoneal de creatinina durante el primer año en DP
Rodriguez-Carmona, Nefrología 2013
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Fernández-Reyes MJ, Peritoneal Dial Int 2012
Variación en el tiempo del transporte peritoneal de creatinina en DP
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Prescripción basal de Diálisis Peritoneal
Tras categorizar el transporte peritoneal :
Los pacientes con transporte medio y buena adecuación no suelen precisar cambio de prescripción
Los pacientes con transporte lento se benefician de intercambios de larga duración y alto volumen
Los pacientes con transporte rápido necesitarán a menudo intercambios de corta duración y la utilización de polímeros de glucosa. En estos casos es especialmente importante establecer la capacidad de ultrafiltración, que se correlaciona, pero no va acoplada al transporte de pequeños solutos
Transferencia peritoneal de solutos
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Disfunción de la membrana peritoneal
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Resumiendo la primera parte
La mayoría de los pacientes son transportadores medios Los transportadores rápidos y lentos tienden a modificar
con el tiempo su transporte hacia valores medios La capacidad de UF también se modifica, tanto en los
pacientes con capacidad basal normal como en los que presentan déficit de ultrafiltración inherente, en los que ésta tiende a aumentar
La prescripción basal no tiene en cuenta el transporte peritoneal, que no se conoce de salida, y además varía en los primeros meses, por lo que debemos prescribir utilizando el tamaño corporal y la función renal residual
Una vez estabilizadas las características de la membrana, la PEP puede ayudar a ajustar la prescripción de diálisis
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Utilidad de las pruebas de función peritoneal evolutivas
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Modificaciones de la membrana peritoneal con el uso continuado en DP
Devuyst O et al. JASN 2010
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Davies SJ, Kidney Int 2016
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Cambios estructurales de la membrana
Morelle, JASN 2015
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Cambios funcionales de la membrana peritoneal
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Asociación de los diferentes genotipos de AQP1 con transporte peritoneal de agua
Pacientes con genotipo TT tienen un 50 % menos de expresión de AQP1 TT tiene UF en PET basal 120 ml menos y en UF diaria de 200 ml que CC
Morelle J, NEJM 2021
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Morelle J, NEJM, 2021
Riesgo compuesto de mortalidad o fallo de la técnica según genotipo de AQP1
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Riesgo ajustado compuesto de muerte o fallo de la técnica
Morelle J, NEJM 2021
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Cambios en el transporte peritoneal de agua y solutos
Davies. Kidney Int 2004; Davies SJ. J Am Soc Nephrol 2001
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Estabilización de la capacidad de UF (Icodextrina)
Davies SJ. Kidney Int 2005
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Lambie et al, Kidney Int 2010
Cambios precoces en el desarrollo de PE
• Excessive loss in ultrafiltration capacity in patients who will develop EPS • Cannot be fully explained by a faster transport of small solutes
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Señales precoces de alarma
Morelle, JASN 2015
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Resumiendo la segunda parte
El uso del peritoneo como membrana de diálisis genera una respuesta inflamatoria y fibrótica secundaria a los componentes de las soluciones de diálisis (y las infecciones)
Aunque la correlación entre cambios estructurales y funcionales es limitada, la PEP permite monitorizar el estado evolutivo de la membrana, al detectar cambios en el transporte peritoneal de solutos y la capacidad de ultrafiltración
Los cambios que conducen a la PE son todavía mal conocidos, pero la PEP proporciona algunas claves indirectas de esta evolución
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Limitaciones a la precisión de la PEP
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Limitaciones en la precisión de la PEP
• Derivadas del catéter y la mecánica de la DP Disfunción del catéter Volumen residual
• Relativas al estado del paciente Glucemia Estado de hidratación
• Alteraciones en el análisis de los parámetros de la muestra Mezcla incompleta Demora en el procesamiento de la muestra (disminuye urea y
creatinina) Errores en el laboratorio al determinar creatinina (aumento 0,5
mg/dl de Cr por cada 1000 mg/dl de glucosa)
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Factores que pueden influir en la estimación del transporte peritoneal de agua (UF)
• Tampón utilizado
• Sobrellenado de las bolsas
• Presión intraperitoneal
• Diferentes volúmenes de infusión
• Volumen residual pre y post PEP
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Tampón utilizado
Fang, Perit Dial Int 2008 Parikova, Perit Dial Int 2007
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Sobrellenado de las bolsas
La Millia Perit Dial Int 2017
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Concordancia entre el volumen infundido y la superficie corporal
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Volumen residual
150
204
365
419
124 161
350
431
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
VR pre VR post UF PEP UF real
media mediana
Rango: 37-519
Rango: 50-669
ml
Chou MY, Am J Nephrol 2006
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Hiperglucemia durante la PEP en diabéticos
129
241
196
0
50
100
150
200
250
300
Basal 120' 240
Glucemia (mg/dL)
15,6
62,5
46,8
6,2
18,7
12,4
0
10
20
30
40
50
60
70
Basal 120' 240'
>200
>300
Incidencia de hiperglucemia (%)
Ultrafiltración 240’ (mL) Con hiperglucemia 333,3 (171,8) Sin hiperglucemia 443,8 (239,4) P = 0,15
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Composición corporal y transporte peritoneal
Da Costa BM Int J Artif Organs 2017
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Pruebas de función peritoneal
Su principal contribución es la información sobre la capacidad de UF
y, si ésta falla, sobre los posibles mecanismos
No olvidar que una PEP aislada proporciona una estimación de
fiabilidad relativa, sobre todo por depender de la mecánica de
drenaje en dos cambios consecutivos
Por la misma razón, la PEP debe verse en perspectiva clínica para
valorar el comportamiento longitudinal de la membrana peritoneal
No subestimar la utilidad de los datos de la práctica clínica
(balances, adecuación) para prescribir
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Gracias por la atención
Feliz Navidad
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