SINDROME PERITONEAL:PANCREATITIS AGUDA

ESTHER COVA

ABDOMEN AGUDO

Es un proceso de carácter grave y evolución rápida que se desarrolla en la cavidad peritoneal, que una vez diagnosticado requiere casi siempre una intervención quirúrgica urgente para evitar complicaciones de gravedad.

CLASIFICACIÓN

1. Síndrome peritoneal.

2. Síndrome hemorrágico.

3. Síndrome oclusivo.

4. Síndrome mixto .

SÍNTOMAS

EL DOLOR ABDOMINAL

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES.

MANIFESTACIONES SISTÉMICA

CONDUCTA GENERAL ANTE EL POSIBLE ABDOMEN

AGUDO.

ANAMNESIS.

EXAMEN FISICO.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

COMPLEMENTARIOSHEMOGRAMA Y LEUCOGRAMA.

AMILASA Y LIPASA. SON ÚTILES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA PANCREATITIS.

ORINA.

EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS. RX

ECOSONOGRAMA ABDOMINAL.

LAPAROSCOPIA.

TAC.

DIAGNÓSTICO1. En cualquier persona sana en la que aparezca un dolor abdominal intenso que se prolongue 6 h, este se debe por lo general a una enfermedad que necesita tratamiento quirúrgico.

2. Debe considerarse que todo hombre con dolor en FID presenta una apendicitis aguda hasta que no se demuestre lo contrario.

AFECCIONES FRECUENTESAPENDICITIS AGUDA.

PANCREATITIS AGUDA.

ULCUS PERFORADO.

EMBARAZO ECTÓPICO.

ROTURA ESPLÉNICA.

OCLUSIÓN INTESTINAL.

COLECISTITIS AGUDA.

EL TRATAMIENTO GENERAL1. COMPENSAR, LAS ALTERACIONES DE LAS AFECCIONES CRÓNICAS DEL PACIENTE PARA LLEVARLO AL SALÓN EN CONDICIONES ÓPTIMAS.

2. CONTROLAR EL SCHOK HIPOVOLÉMICO

3. CORREGIR EL DESBALANCE HIDRO ELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BÁSICO (OCLUSIVOS)

4. EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEPENDE DE LA ENFERMEDAD DE BASE Y LA GRAVEDAD DE LA AFECCIÓN.

El páncreas es una glándula endocrina y exocrina

Celulas beta: Insulina

Celulas alfa: Glucagon

Celulas delta: Somatostatina

Celulas PP: Polipéptido pancreatico

ISLOTE DELANGERHANS

ACINOPANCREATICO

Celulas acinares: EnzimasCélulas ductales: Hidroelectrolítica (Bicarbonato)

PÁNCREAS

Color blanco rosadoDimensiones:15x7x3 cm,70 gDivisión 4 partes: Cabeza, cuello, cuerpo y cola

EL PÁNCREAS

Glándula mixta: (Insulina y jugo pancreático.

1500 A 2000 ML)

Esfinter de Oddi

Páncreas

Estómago

Vesícula biliar

Hígado

Duodeno

EL PÁNCREASFijación Duodeno, vasos, conductos excretores, peritoneo.

Configuración: Alargado transversal , aplanado delante a atrás, extremidad derecha más voluminosa

SITUACION

Situación: abdomen sup. Izq. detrás del estómago, delante de la aorta, cava ,L1 y L2, entre el bazo y el duodeno.

COLA DEL PANCREAS

Páncreas (Vasos y Nervios)Arterias:

Círculo Peripancreático Pancreatoduodenales Sup(hepática),Inf(mesentérica sup.

Y gastroduodenal (esplénica)

Venas:Homónimas que van a mes sup. Esplénica y porta.

Páncreas (Vasos y NerviosLinfáticos:

Redes perilobulares van a redes superficiales cuerpo y cola drenan a ganglios Esplénicos cabeza e itsmo drenan a ganglios mesentéricos.

Nervios:

Plexo solar, lleva inervación simpática yparasimpática formando plexos perilobulillares y periacinosos (células periacinosos (células ganglionares específicas)

Páncreas (Conductos excretores)CONDUCTOS INTERCALARES

(Canales de Boll)

confluyen en conductos interlobulares y éstos en el Wirsung y accesorio.

Conducto de Wirsung: Recorre el eje longitudinal

Se adosa al colédoco y al ámpula de Vater van a duodeno (Carúncula mayor)

Conducto Accesorio: Nace del Wirsung en el itsmo, A cruza la cabeza y termina en duodeno, (carúncula menor). 2 a 3 cm arriba de la mayor..

SECRECIÓN PANCREÁTICA PRODUCCIÓN Y COMPOSICIÓN

1. AGUA2. ELECTROLITOS3. ENZIMAS4. INHIBIDOR DE LA TRIPSINA

Volumen: 1.5 – 2.0 ml/díapH: 7.5 -8.2es el fluido más ALCALINO

SECRECIÓN PANCREÁTICA FUNCIONES

ALCALINIDAD

DIGESTION PARCIAL DE NUTRIENTES

INHIBICION DIGESTION DEL PANCREAS( inhibidor de tripsina)

SECRECIÓN PANCREÁTICA FUNCIONES

INHIBIDOR DE LA TRIPSINA

* Secretado junto con las proenzimas pancreáticas

EVITA su activación dentro del páncreas

y por tanto la autodigestión del páncreas!!!

* Cuando se acumulan las enzimas y el inhibidor es insuficiente se activan las enzimas y digieren el tejido pancreático:

PANCREATITIS!!

Páncreas (Constitución Anatómica)Glándula de Secreción Externa

Racimos de acinis (paredepitelial delgada)

Conductos intralobulillares

Conductos excretores

Glándula de Secreción Interna:Islotes de Langerhans

PANCREATITIS AGUDAEs un proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede tomar el tejido pancreático, sistemas de órganos distantes o ambos.

La definición también puede establecerse por parámetros tomográfico, CPRE, y por cronicidad en agudo o crónico.

TIPOS

Patológicamente se encuentran 2 tipos:

1. Pancreatitis intersticial

2. Pancreatitis Necrotizante

CLASIFICACIÓN clasificación basada en la clínica:1. Pancreatitis aguda (pancreatitis intersticial aguda):

a) Pancreatitis aguda severa.

b) Pancreatitis aguda leve.

2. Colecciones agudas líquidas.

3. Pseudoquiste agudo.

4. Absceso pancreático.

5. Necrosis pancreática:

a) Estéril.

b) Infectada.

ANATOMOPATOLOGIA

El espectro anatomopatológico PA varía:

pancreatitis edematosa, que suele ser un

trastorno leve y de evolución limitada.

La pancreatitis necrosante, en la cual el

grado de necrosis del páncreas guarda

relación con la gravedad del ataque.

ANATOMOPATOLOGIA

PA leve consiste en disfunción mínima o sin

disfunción pancreática que eventualmente se recupera.

PA severa manifiesta como una falla orgánica y/o complicaciones locales como necrosis,

abcesos y seudoquiste.

Etiología En las pancreatitis agudas se distinguen como causas etiológicas y presentes en 80

a 90 % de todos los casos la litiasis vesicular y de conductos biliares, correspondiente a las causas obstructivas y al abuso del alcohol en las causas tóxicas.

En ciertos estudios la causa “idiopática” alcanza el 10 %.

DIAGNOSTICO

EL CUADRO CLÍNICO

EXAMEN FISICO

EXÁMENES DE LABORATORIO,

IMAGENOLÓGICOS.

CUADRO CLÍNICO

Se presenta generalmente con la historia anterior de trastornos biliares o de alcoholismo, en ocasión de una comida copiosa o de una gran ingestión de alcohol.

Cuadro clínico El dolor que es el síntoma más constante y característico; puede comenzar en forma brusca o intermitente localizado en epigastrio, en barra y tomando ambos hipocondrios lo que denota participación de la cabeza y cola del órgano, casi siempre de gran intensidad en forma continua, aunque puede adoptar la forma de cólicos, irradiado a la espalda y a veces hacia ambos hombros.

Cuadro clínico

el vómito, que se produce en forma muy abundante, sin náuseas y a veces con el estómago vacío.

a veces la sensación de muerte inminente.

EXAMEN FÍSICO Al examen físico se puede encontrar, a la inspección, un paciente sudoroso si está en

shock, con visible sufrimiento por el dolor que aqueja y en ocasiones ictericia leve, lo

que

puede ser debido a la inflamación de la cabeza del páncreas o a la presencia de un

cálculo

impactado en la papila de Váter

EXAMEN FÍSICOEl abdomen se observa distendido aunque no exageradamente y existe respiración superficial, con aumento en la frecuencia respiratoria.

Se puede constatar fiebre discreta y taquicardia,

y a la palpación del abdomen se aprecia dolor sobre todo en el epigastrio, aunque menos intenso que lo que uno espera de acuerdo con el dolor espontáneo que muestra tener el paciente

PALPACION

PALPACION veces hay dolor a la descompresión brusca, aunque no en forma constante, por ser el páncreas un órgano retroperitoneal.

A la auscultación del abdomen no se aprecian ruidos peristálticos o están muy disminuidos por la paresia intestinal acompañante.

PANCREATITIS AGUDA

Pancreatitis Aguda Necrotizante!!!

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Ultra Sonido con la visualización de los cálculos en la vesícula biliar , e índices como el de Blamey que se apoya en una serie de datos clínicos y determinaciones de bilirrubina en sangre y el deGlasgow .

Los exámenes de laboratorio más frecuentes para el diagnóstico de pancreatitis aguda son la “amilasa y lipasa séricas”. La amilasa debe estar

elevada en las primeras 48 horas del comienzo de la afección hasta cifras 3 veces por encima de los niveles normales, osea más de 900 unidades

TAC

La TAC es el examen más certero para el diagnóstico de pancreatitis aguda, pues no solo puede visualizar el páncreas y precisar su tamaño, aspecto y si hay líquido, sino que además si se usa la modalidad de TAC dinámica con inyección de contraste, se puede precisar la presencia de hipoperfusión, de necrosis y su porcentaje.

TAC

NECROSIS PANCREÁTICA

Colecciones líquidas agudas

ABSCESO PANCREÁTICO/SEUDOQUISTE

CRITERIO DE BALTAZAR

CRITERIO DE BALTAZARÍndice de gravedad por TC

A: páncreas normal (0 puntos)

B: páncreas edematoso (1 punto)

C: B+alteraciones extrapancreáticas graves (2puntos)

D: alteraciones extrapancreáticas graves más colección líquida (3 puntos)

E: colecciones múltiples o extensas de líquido (4 puntos)

Puntaje de necrosis:

Ninguna (0 puntos)

> Un tercio (2 puntos)

> Un tercio pero menos de la mitad (4 puntos)

> La mitad (6 puntos)

Puntaje: grado por TC + puntaje de necrosis

Complicaciones

1. Necrosis.

2. Absceso.

3. Pseudoquiste.

4. Fístula.

5. Ictericia.

6. Hemorragia.

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICALa “laparoscopia diagnóstica” es un tipo de examen que puede dar resultados

orientadores, ya que si bien el páncreas es un órgano retroperitoneal, imposible de

visualizar por esta técnica, se pueden observar signos indirectos de la afección como zonas de citoesteatonecrosis o líquido libre en cavidad que puede ser tomado para

examen y determinación de enzimas.

TRATAMIENTO1. Garantizar el aporte de líquidos y electrólitos con una hemodinamia correcta.

2. Aliviar el dolor.meperidina y otras al uso de anestesia peridural continua.

3. Garantizar una nutrición adecuada.

4. Controlar la secreción exagerada de enzimas del páncreas.

5. Evitar y controlar la infección.quinolona + metronidazol

6. Tratar la causa etiológica

7. Medidas futuras para evitar la transformación de formas leves a severas.

Reposición de líquidos (dextrosa en sol. Salina normal, 1 L/h)Alivio del dolor (morfina)Soporte nutricional enteral una vez aliviado el dolor y normalizado el laboratorioMonitoreo hemodinámico y de los parámetros séricos de laboratorio

MANEJO DE LA PANCREATITIS LEVE

MANEJO DE LA PANCREATITIS GRAVEHospitalización

Dieta absoluta las primeras 48

Aporte agresivo de líquidos

Soporte nutricional (preferente enteral)

Considerar CPRE ante

sospecha de litiasis biliar y empeoramiento de la ictericia

Alivio del dolor (morfina)

Considerar antibióticos si hay infección

Considerar consulta con

gastroenterología, cirugía .

CPRE

EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAl

Cólico nefrítico

Ulcera perforada

Apendicitis aguda

Estrangulación de un asa intestinal

INDICACIONES DEL

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Cirugía precoz1- Abdomen agudo con hemorragia

pancreática masiva

2- Infección precoz de la necrosis

3- Perforación intestinal

4- Necrosis pancreática extensa y

complicaciones sistémicas.