universidade federal do parÁ nÚcleo de medicina...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
NÚCLEO DE MEDICINA TROPICAL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DOENÇAS TROPICAIS
JAISANE SANTOS MELO LOBATO
PERDA DE SENSIBILIDADE AO CONTRASTE ESPACIAL DE LUMINÂNCIA
EM SUJEITOS COM HISTÓRIA CLÍNICA DE HIPOVITAMINOSE B1
IMPERATRIZ
2012
ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
NÚCLEO DE MEDICINA TROPICAL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DOENÇAS TROPICAIS
JAISANE SANTOS MELO LOBATO
PERDA DE SENSIBILIDADE AO CONTRASTE ESPACIAL DE LUMINÂNCIA
EM SUJEITOS COM HISTÓRIA CLÍNICA DE HIPOVITAMINOSE B1
.
Dissertação de mestrado apresentada à banca examinadora do programa de pós graduação em Doenças Tropicais, do Núcleo de Medicina Tropical, da Universidade Federal do Pará, para obtenção do título de mestre em Doenças Tropicais. Orientador: Profº Drº. Givago da Silva Souza
IMPERATRIZ
2012
________________________________________________________
Lobato, Jaisane Santos Melo
Perda de sensibilidade ao contraste espacial de luminância em
sujeitos com história clínica de hipovitaminose B1/ Jaisane Santos Melo
Lobato; orientador, Givago da Silva Souza - 2012
72 fls.il.color.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Pará. Núcleo de
Medicina Tropical. Programa de pós-graduação em Doenças Tropicais.
Belém, 2012.
1. Hipovitaminose B1. 2. Sensibilidade ao contraste espacial de
luminância. 3. Perda visual. Souza, Givago da Silva, orient. II. Título.
CDU 616.391.617.751.98
________________________________________________________
L796p
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
NÚCLEO DE MEDICINA TROPICAL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DOENÇAS TROPICAIS
JAISANE SANTOS MELO LOBATO
PERDA DE SENSIBILIDADE AO CONTRASTE ESPACIAL DE LUMINÂNCIA EM
SUJEITOS COM HISTÓRIA CLÍNICA DE HIPOVITAMINOSE B1
Dissertação de mestrado apresentada para a obtenção do título de Mestre em Doenças Tropicais.
Aprovada em: Conceito:
Banca Examinadora
______________________________________
Profº. Drº. Givago da Silva Souza Orientador – NMT/UFPA
______________________________________ Profº. Drº José Luiz Martins do Nascimento
Membro - NMT/UFPA
______________________________________ Profa. Dra. Tereza Cristina Oliveira Corvelo
Membro - NMT/UFPA
______________________________________ Profa. Dra.Luisa Carício Martins
Membro - NMT/UFPA
iv
Dedico este trabalho aos meus familiares e em especial
a meu filho Gabriel Henrique, meu esposo Marcelo e a
minha mãe Maria das Graças, como forma de minha
gratidão pelo apoio e incentivo recebidos.
v
AGRADECIMENTOS
À Deus pela assistência e permissão.
Marcelo, meu esposo, motivo de permanente incentivo e apoio.
Gabriel Henrique, meu filho, razão maior de todas as minhas lutas.
Aos familiares, meus pais, meus irmãos, sendo a minha referência de determinação,
respeito e solidariedade, em especial meu irmão Marcelino que sempre me apoiou e
incentivou.
Aos amigos, de modo especial, Janildes, Iraciane, Haygle, Marluce, e aos demais da
turma de pós-graduação em Patologia das Doenças Tropicais, que partilhamos
juntos esse sonho. Aos amigos de trabalho pelo incentivo constante. Minha amiga
Karine, que sempre incentivou essa conquista.
Ao professor orientador Dr. Givago Souza, pela valiosa contribuição, disponibilidade
e tolerância, especialmente pelas diretrizes seguras e permanente incentivo à
pesquisa que resultou nesta dissertação. Ainda estendo essa gratidão à sua esposa
Eliza Souza que colaborou com a realização desta pesquisa.
A todos os professores do curso de pós-graduação em Patologia das Doenças
Tropicais, que contribuíram com a construção dos nossos conhecimentos, em
especial a Dra. Conceição que é exemplo de motivação e determinação.
À Faculdade de Imperatriz (FACIMP) e ao Programa de Pós-Graduação em
Doenças Tropicais da UFPA, pela oportunidade de engrandecimento.
Aos pacientes que contribuíram, aceitando em participar desta pesquisa.
A todos os profissionais de saúde e gestores que contribuindo fornecendo as
informações necessárias a esta pesquisa.
vi
Dificuldades e obstáculos são fontes valiosas de saúde e força para qualquer sociedade.
Albert Einstein
vii
RESUMO
A vitamina B1 atua diretamente no metabolismo energético, portanto sua
deficiência leva a inúmeros prejuízos ao sistema nervoso, inclusive a na visão que é
um sentido muito importante e fundamental na qualidade de vida dos seres
humanos. Estudos têm mostrado que a estimativa da sensibilidade ao contraste de
luminância espacial é um bom marcador biológico de avaliação da visão e do próprio
sistema nervoso. O presente estudo objetivou comparar a sensibilidade ao contraste
espacial de luminância de pacientes com histórico de hipovitaminose B1 com os
sujeitos saudáveis residentes nos municípios de Imperatriz e João Lisboa do estado
do Maranhão no período de 2006 à 2009. Trata-se de um estudo transversal,
analítico, caso controle. Participaram deste estudo 18 pacientes com histórico de
hipovitaminose B1, sendo 13 do sexo masculino e 5 do sexo feminino, com idade
média de 33,77 ± 9,33 anos, dos quais foram avaliados 35 olhos. O grupo controle
avaliado foi composto por 80 olhos de 40 pessoas saudáveis de ambos os sexos
com idade média 33,25 ± 9,3 anos, os quais têm estilo de vida semelhante aos
sujeitos com história clínica de hipovitaminose B1. Para avaliação da sensibilidade
ao contraste dos sujeitos em estudo foi utilizado um monitor de tubo de raios
catódicos de 21” cuja tela do mesmo apresentava as dimensões de 6,0x5,0 graus de
ângulo visual. Foi ainda realizada avaliação nutricional de todos os sujeitos
envolvidos na pesquisa, além dos testes de acuidade visual e fundo de olho. Houve
diferença estatística entre os valores de sensibilidade ao contraste do grupo controle
e do grupo dos sujeitos com histórico de hipovitamonise B1, principalmente nas
frequências 4, 10, 15 e 20 cpg (ANOVA de duas via, α = 0,05, com teste post-hoc de
Tukey). Quanto ao estado nutricional dos sujeitos que tiveram hipovitaminose B1, a
maioria apresentou uma alteração no seu estado de eutrofia, principalmente no que
se refere ao risco nutricional para o desenvolvimento de hipovitaminoses. Os dados
obtidos indicam que existe uma relação importante de interferência do estado
nutricional nas condições de saúde da função visual. Foi evidenciada ainda a
relação entre queixas clínicas com a perda da acuidade visual e com a redução da
sensibilidade ao contraste. Os principais achados indicam a necessidade de realizar
ações que evitem que essa condição de hipovitaminose B1 venha a fazer mais
vítimas, uma vez que pode levar a lesões neuronais irreversíveis.
Palavras Chaves: Hipovitaminose B1. Sensibilidade ao contraste. Perda visual.
viii
ABSTRACT
Vitamin B1 acts directly in the energetic metabolism and its deficiency causes
several deficits to the nervous system, including those that occurs in vision that is an
important and fundamental sense in the quality of life of the human beings. Studies
have been shown that the contrast sensitivity estimative is a good biomarker for
evaluation of the visual system and the own nervous system. The present study
purposed to compare the contrast sensitivity of subjects with history of
hypovitaminosis B1 with healthy subjects living in the cities of Imperatriz and João
Lisboa in the Maranhão state from 2006 to 2009. This is a transversal, analytic, and
case control study. It was investigated 18 patients with history of hypovitaminosis B1
(13 males, 5 females) with mean age 33.77 ± 9.33 years-old, whose had 35 eyes.
The control group was composed by 40 subjects (80 eyes) from both sexes, and
mean age 33.25 ± 9.3 years-old. Both groups had similar way of life. For
psychophysical evaluation, it was used cathodic ray tubes, 21”, 6 x 5 degrees of
visual angle. It was performed a nutritional evaluation of all investigated subjects,
further visual acuity and contrast sensitivity evaluation. There were statistical
differences between the contrast sensitivity of the control group and the group of the
subjects with history of hypovitaminosis B1 at 4, 10, 15 e 20 cpd (two-way ANOVA, α
= 0,05, Tukey post-hoc test). Most of the subjects with changes in healthy nutritional
condition had changes in the visual evaluation. Clinical complains also had important
relationship with visual losses.
Keywords: Hypovitaminosis B1, Contrast Sensitivity. Visual loss.
ix
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Tiamina é derivado de uma pirimidina substituída e um tiazole,
os quais estão acoplados por uma ponte de
metileno.......................................................................................
16
Figura 2 Pirofosfato de tiamina (TPP), a forma activa da tiamina. O grupo
hidroxilo de tiamina é substituído por um éster de difosfato
grupo..............................................................................................
17
Figura 3 Curva da função de sensibilidade ao contraste (FSC). A
sensibilidade ao contraste para cada uma das frequências
espaciais estudadas está representada no eixo vertical. Em
ambos os eixos são utilizadas escalas logaritmicas devido ao
grande espectro de valores que se pretende representar.
Adaptado de R. L. De Valois et al., (1974). Vision Res. 14,
75...................................................................................................
25
Figura 4 Exemplo de estímulo elementares de freqüências espaciais
grades senoidais (acima à esquerda o,5 cpg e à direita 3 cpg).
Freqüências radicais (ao centro à esquerda 0,5 cpg e à direita 3
cpg) e freqüências angulares (embaixo à direita 1 ciclo e à
esquerda 16 ciclos). Estímulos originalmente calibrados para
serem vistos a 150 cm de distância antes de serem
fotografados...................................................................................
26
Figura 5 Tabela de Snellen para avaliação da acuidade visual dos
sujeitos...........................................................................................
32
Figura 6 Função de sensibilidade ao contraste espacial de luminância
estimada do grupo controle. Círculos representam valores
médios, barras representam o desvio padrão e a linha preta
contínua representa o percentil 95% da distribuição de valores
de sensibilidade ao contraste para o grupo
controle..........................................................................................
37
Figura 7 Função de sensibilidade ao contraste espacial de luminância
estimada do grupo com história clínica de hipovitaminose B1.
Quadrados representam valores médios, barras representam o
x
desvio padrão................................................................................ 38
Figura 8 Número de exames dos pacientes com história clínica de
hipovitaminose B1 com diminuição da sensibilidade ao contraste
em cada frequência espacial. .......................................................
39
Figura 9 Número de olhos com diferentes graus de acuidade visual
seguindo os critérios do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
(2002) em pacientes eutróficos e não-eutróficos...........................
41
Figura 10 Número de olhos com diminuição da sensibilidade ao contraste
nas diferentes frequências espaciais testadas nos sujeitos
eutróficos e não-eutróficos. ...........................................................
42
Figura 11 Número de olhos com diferentes graus de acuidade visual
seguindo os critérios do Conselho Internacional de Oftalmologia
(2002) em pacientes com taxa da relação albumina/globulinal
normal e diminuída. ......................................................................
43
Figura 12 Número de olhos com diminuição da sensibilidade ao contraste
nas diferentes frequências espaciais testadas em pacientes com
taxa da relação albumina/globulina normal e diminuída.
.......................................................................................................
44
Figura 13 Número de olhos com diferentes graus de acuidade visual
seguindo os critérios do Conselho Internacional de Oftalmologia
(2002) em pacientes que estão em tratamento e que não estão
realizando tratamento de reposição de vitamina B1.
.......................................................................................................
45
Figura 14 Número de olhos com diminuição da sensibilidade ao contraste
nas frequências espaciais testadas em pacientes que estão em
tratamento e que não estão realizando tratamento de reposição
de vitamina B1. .............................................................................
46
Figura 15 Número de olhos com diferentes graus de acuidade visual
seguindo os critérios do Conselho Internacional de Oftalmologia
(2002) em pacientes que apresentam ou que não apresentam
xi
queixas clínicas. ............................................................................ 47
Figura 16 Número de olhos com diminuição da sensibilidade ao contraste
nas frequências espaciais testadas em pacientes que
apresentam ou que não apresentam queixas clínicas. Os
pacientes que não apresentaram queixas clínicas não
apresentaram qualquer alteração da sensibilidade ao contraste
no domínio das frequências espaciais...........................................
48
xii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Número de olhos com diferentes graus de acuidade visual
seguindo os critérios do Conselho Internacional de Oftalmologia
(2002) em pacientes que apresentam ou que não apresentam
queixas clínicas. ............................................................................
33
Tabela 2 Sensibilidade ao contraste espacial média em diferentes
frequências espaciais para o grupo controle e grupo de
pacientes com história de hipovitaminose
B1...................................................................................................
37
Tabela 3 Número de olhos com diminuição da sensibilidade ao contraste
espacial de luminância em diferentes frequências espaciais para
o grupo de sujeitos com história de hipovitaminose B1.
.......................................................................................................
38
Tabela 4 Diagnóstico nutricional dos sujeitos com histórico de
hipovitaminose B1..........................................................................
40
xiii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
OMS Organização Mundial de Saúde
ATP Trifosfato de adenosina
MS Ministério da Saúde
THZ-P Tiazol fosfato
HMP-PP 4-amino-5-hidroximetil-2-metil-pirimidina pirofosfato
TPP Tiamina pirofosfato
TDP Difosfato de tiamina
TPK Tiamina pirofosfatoquinase
AV Acuidade visual
FSC Função de sensibilidade ao contraste
A/G Relação albumina/globulina
SC Sensibilidade ao contraste
CL Contraste limiar
xiv
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................... 14
2 REFERENCIAL TEÓRICO........................................................................ 16
2.1 VITAMINA B1........................................................................................... 16
2.2 BIOSSÍNTESE DA TIAMINA.................................................................... 17
2.3 FUNÇÃO BIOLÓGICA DA VITAMINA B1................................................ 18
2.4 HIPOVITAMINOSE B1............................................................................. 19
2.5 BERIBERI NO MARANHÃO..................................................................... 21
2.6 SENSIBILIDADE AO CONTRASTE ESPACIAL DE LUMINÂNCIAA
COMO MÉTODO DE IDENTIDICAÇÃO DE PERDAS VISUAIS..............
22
3 OBJETIVOS............................................................................................... 28
3.1 OBJETIVO GERAL.................................................................................... 28
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................... 28
4 MATERIAL E MÉTODOS......................................................................... 29
4.1 ASPECTOS ÉTICOS................................................................................ 29
4.2 DESENHO DO ESTUDO........................................................................... 29
4.3 SUJEITOS.................................................................................................. 29
4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO.............................................. 29
4.5 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL............................................... 30
4.6 AVALIAÇÃO DA VISÃO........................................................................... 31
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA.......................................................................... 34
5 RESULTADOS........................................................................................... 36
5.1 FUNÇÃO DE SENSIBILIDADE AO CONTRASTE ESPACIAL DE
LUMINÂNCIA DE SUJEITOS COM HISTÓRIA DE HIPOVITAMINOSE
B1.............................................................................................................
36
5.2 RELAÇÃO DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL COM A ACUIDADE VISUAL
E SENSIBILIDADE AO CONTRASTE.......................................................
39
6 DISCUSSÃO............................................................................................. 49
7 CONCLUSÃO........................................................................................... 52
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................... 53
APÊNDICES..............................................................................................
ANEXOS....................................................................................................
61
71
14
1 INTRODUÇÃO
A vitamina B1, também chamada de tiamina é uma vitamina hidrossolúvel que
atua como coenzima fundamental no metabolismo facilitando a transferência
energética e a síntese dos tecidos orgânicos (SINGLETON & MARTIN, 2001).
Segundo Martin e cols. (2003), dada a importância da tiamina no organismo, uma
redução na sua concentração tecidual pode interferir em numerosos mecanismos
celulares, desencadeando processos degenerativos, com consequentes alterações
em funções cerebrais.
De acordo com Bondinsk (2006), a deficiência de tiamina pode provocar
desde sintomas leves como insônia, nervosismo, irritação, fadiga, depressão, perda
de apetite e energia, dores no abdomem e no peito, perda da memória e problemas
graves como parestesia, diminuição de força, edema de membros inferiores,
hipoxemia, dificuldade respiratória e cardiopatia, portanto ainda segundo o mesmo, a
incidência dessa hipovitaminose é rara em países desenvolvidos.
Rubin e Strayer (2006) indicaram que a deficiência de tiamina se apresenta
no organismo humano como uma síndrome, de duas formas diferentes: o beribéri
seco, caracterizado pelas disfunções neuromusculares e o beribéri úmido, o qual
tem como cosequência manifestações de insuficiência cardíaca. Esses distúrbios
podem resultar em uma doença denominada Encefalopatia de Wernicke
(BUTTERWORTH, 2003), cujos principais sintomas são: oftalmoplegia, ataxia, perda
de memória, confusão mental (BUTTERWORTH, 2009) e hipoatividade da marcha e
da postura (ZUBARAN et al., 1997).
A deficiência de tiamina se constitui como um dos grandes problemas de
saúde pública em muitas populações (MCGREADY et al., 2001). Casos de beribéri
foram relatados em diferentes partes do mundo nos séculos XVII e XIX,
especialmente em países asiáticos e regiões da África. Já no Brasil as primeiras
referências sobre o hipovitaminose B1 datam do final do século XVIII (REZENDE,
2002). Segundo Jacobina & Carvalho (2001) há registros de surto de beribéri no
Brasil em asilos da Bahia para doentes mentais no período de 1897 a 1904.
A incidência de beribéri no Estado do Maranhão, como de resto, em outros
estados do Nordeste brasileiro, não é recente. O médico sanitarista e criminologista
Nina Rodrigues constatou a ocorrência de surtos dessa doença em São Luís (MA),
15
já no século XIX, como demonstra Oda (2010) estado do Maranhão. Conforme Brasil
(2006), um dos últimos surtos de beribéri ocorreu recentemente, cuja incidência foi
mais acentuada em municípios da região Sudoeste do Estado do Maranhão, com
diversas consequências, inclusive a perda de vidas em vários municípios. Os óbitos
ocorreram em 21 municípios. Ainda em conformidade com o mesmo a maior
incidência de casos de beribéri foi na cidade de João Lisboa (MA) a 12 km de
Imperatriz, com 11,23, e Imperatriz que é a segunda maior cidade do estado,
apresentou 2,81 para cada 10.000 habitantes.
Em conformidade com Padilha et al (2011), mais de um quarto dos municípios
do estado do Maranhão registraram ocorrência de casos (n = 57; 26,2%), 22 dos
quais (38,6%) apresentaram casos nos três anos analisados, e 17 (29,8%)
registraram apenas um caso em um dos anos estudados.
Dada a importância da tiamina no organismo, uma redução na sua
concentração tecidual pode interferir em numerosos mecanismos celulares, como a
redução na atividade da enzima cetoglutarato desidrogenase induzindo a morte de
neurônios por um mecanismo de excitotoxicidade (HAZELL et al., 1993; HAZELL &
BUTTERWORTH, 2009).
Doenças como a anemia megaloblástica e a encefalopatia de Wernicke são
exemplos de hipovitaminoses da vitamina B1 que alteram a função visual. O sistema
visual tem sido usado como um biomarcador de alterações neurológicas precoces a
alterações clinicamente observáveis em doenças metabólicas ou intoxicações
(RODRIGUES et al., 2007). A motivação para a realização desta pesquisa foi o
reconhecimento da importância da tiamina no sistema nervoso central, assim como
o reconhecimento da importância do sistema visual para o homem, além do
reconhecimento dos prejuízos ocorridos com surto da hipovitaminose B1 no
Maranhão.
16
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 VITAMINA B1
A vitamina B1, também conhecida como tiamina, é hidrossolúvel, e o
organismo dos mamíferos não é capaz de sintetizá-la, portanto os mesmo precisam
obtê-la por meio da ingestão de alimentos como carnes, castanhas, vísceras,
cereais integrais e feijões. Recomenda-se a ingestão diária de 1,2 mg/dia para o
homem e 1,1 mg/dia para mulher (SINGLETON & MARTIN, 2001). Como o
organismo dos mamíferos não consegue manter reservas duradouras, portanto é
necessário haver ingestão constante, sob a pena de não se correr o risco de uma
avitaminose com sérias consequências. A tiamina é um nutriente essencial
encontrado em altas concentrações em músculos, órgãos e tecido cerebral.
A tiamina foi isolada pela primeira vez de fungos em 1932 por Windaus,
constituindo-se na primeira vitamina descoberta. Em 1936, sua estrutura química
(Figura 1) foi determinada e no ano seguinte sua função biológica. A forma
biologicamente ativa é a tiamina pirofosfato (Figura 2), a qual é formada no fígado
pela ação da enzima tiamina fosfoquinase (BONJOUR, 1980) e torna-se essencial
para o funcionamento ótimo da piruvatodesidrogenase, da transcetolase e da α-
cetoglutaratodesidrogenase em reações do metabolismo dos carboidratos pelas vias
da pentose fosfato, glicólise e ciclo do ácido cítrico formando NADPH (nicotinamida
adenina dinucleotídeo fosfato) e energia na forma de ATP (adenina trifosfato) (ISHII
et al,1979).
Figura 1. Tiamina é derivado de uma pirimidina substituída e um tiazole, os quais estão acoplados por uma ponte de metileno
Fonte: Bonjour, 1980
17
Figura 2. Pirofosfato de tiamina (TPP), a forma activa da tiamina. O grupo hidroxilo de tiamina é substituído por um éster de difosfato grupo
Fonte: Bonjour, 1980
2.2 BIOSSÍNTESE DA TIAMINA
Devido ao desenvolvimento das técnicas moleculares e a facilidade na
manipulação de microrganismos tais como Bacillussubtilis, Escherichia coli,
Saccharomycescerevisae e Salmonellathiphimurium, o estudo da biossíntese da
tiamina nesses organismos, está mais avançado, porém, muitas etapas ainda não
estão conhecidas na totalidade uma vez que as enzimas envolvidas neste processo
ainda não estão totalmente elucidadas, o que pode ser justificado pela complexidade
da referida via metabólica (BEGLEY, 1999).
A biossíntese da tiamina monofosfato ocorre pela união de duas vias
independentes: a 4-metil-5 (B-hidroximetil) tiazol fosfato (THZ-P) e a 4-amino-5-
hidroximetil-2-metil-pirimidina pirofosfato (HMP-PP) (SINGLETON & MARTIN, 2001).
A tiamina monofosfato é convertida para tiamina pirofosfato (coenzima ativa) por
uma fosforilação direta (em bactérias entéricas) ou por uma desfosforilação
originando a tiamina seguindo por uma pirofosforilação (em fungos e bactérias
aeróbicas) (BERGQUIST et AL,1983). A via de biossíntese dos precursores tiazol e
pirimidina são diferentes entre os organismos. A biossíntese do precursor pirimidina
se difere entre os procariontes e eucariontes (YAMADA et al 1997), enquanto que, a
biossíntese do precursor tiazol apresenta via distinta entre bactérias aeróbias,
fungos, bactérias entéricas e plantas (SETTEMBRE, 2003). Alguns organismos
podem sintetizar somente um dos precursores: o tiazol ou a pirimidina, obtendo
outro composto do meio extracelular por meio de uma via de salvamento, o
composto na forma alcoólica é então fosforilado por uma tiamina pirofosfatoquinase
(TPK) (BEGLEY, 1999).
18
Em síntese normalmente após a tiamina ser captada pelos tecidos humanos,
a vitamina B1 é ativada dando origem a forma ativa difosforilada, denominada
tiamina pirofosfato (TPP) ou difosfato (TDP), que por sua vez irá atuar como cofator
das enzimas transcetolase, complexo piruvato desidrogenase e α-cetoglutarato
desidrogenase, enzimas essas que são chaves na manutenção do metabolismo
energético celular (Haas, 1988; Berg et al, 2004). Portanto é através da atuação
nessas reações, que a vitamina B1 participa no metabolismo de neurotransmissores,
tais como acetilcolina, GABA, o glutamato e aspartato (MARTIN et al., 2003;
MULHOLLAND, 2006).
2.3 FUNÇÃO BIOLÓGICA DA VITAMINA B1
A vitamina B1 atua como um co-fator para várias enzimas envolvidas no
metabolismo energético. As enzimas dependentes de tiamina são importantes para
a biossíntese de neurotransmissores e para reduzir a produção de substâncias
utilizadas nas defesas do stress oxidante, bem como para a síntese de pentoses
utilizados como precursores de ácidos nucleicos.
No sistema nervoso central, além da bem descrita função metabólica da
tiamina como co-fator de enzimas envolvidas no metabolismo de glicose (BÂ, 2008;
NAVARRO et al., 2008) e síntese de neurotransmissores (MOLHOLLAND, 2006),
diversos trabalhos têm sugerido outros papéis não-metabólicos para a tiamina.
Dentre essas funções podem-se destacar a estabilização da estrutura e função da
membrana plasmática (GOLDBERG et al., 2004), e outros estudos evidenciam suas
funções sobre a integridade da membrana de células neuronais (GOLDBERg et al.,
2004; BÂ, 2008), portanto conforme os estudos fica cada vez mais clara a
participação vitamina B1 em vias de transdução de sinais fosforilativas
(CZERNIECKI et al., 2004) e atuação contra agentes indutores de citotoxicidade (BÂ
et al., 1996; ABERLE et al., 2004).
Além disso, resultados de estudo realizado por Oliveira e cols. (2007) em
cultura primária de neurônios, sugere a atuação da tiamina na modulação de canais
iônicos. O aumento do conteúdo desta vitamina durante a sinaptogênese, também
fornece suporte para o seu envolvimento na condução nervosa (RAMAKRISHNA,
1999).
19
Suas funções ainda não estão muito claras, mas algumas evidências indicam
que a TTP atua na manutenção da membrana da célula nervosa (HASS, 1988) e na
modulação de canais de cloreto (BETTENDORFF et al., 1995).
O cérebro sintetiza-o a partir da glicose e de outros nutrientes, portanto há
estudos evidenciando que na ausência da vitamina B1, irá acontecer uma deficiência
ATP, portanto a sem a energia necessária a membrana celular dos neurônios se
despolarização favorecendo a saída de uma grande de glutamato. Este por sua vez
é o principal neurotransmissor excitatório no cérebro, mesmo em quantidades
mínimas ele podem desencadear potenciais de ação, e quando excesso são
altamente tóxicos para os neurônios. O glutamato é um neurotransmissor excitatório
do sistema nervoso, pois atua nas classes de receptores: os ionotrópicos (que
quando ativados exibem grande condutividade a correntes iônicas) e os
metabotrópicos (agem ativando vias de segundos mensageiros). Os receptores
ionotrópicos de glutamato do tipo NMDA são implicados como protagonistas em
processos cognitivos que envolvem a destruição de células. Fica claro que se esse
excesso é controlado e bloqueado, automaticamente os neurônios serão
preservados (STEVEN, 2004).
Segundo Martin e cols. (2003), dada a importância da tiamina no organismo,
uma redução na sua concentração tecidual pode interferir em numerosos
mecanismos celulares, desencadeando processos neurodegenerativos, com
consequentes alterações em funções cerebrais. Esses distúrbios podem resultar em
uma doença denominada Encefalopatia de Wernicke (BUTTERWORTH, 2003),
cujos principais sintomas são: oftalmoplegia, ataxia, perda de memória, confusão
mental (BUTTERWORTH, 2009) e hipoatividade da marcha e da postura (ZUBARAN
et al., 1997).
2.4 HIPOVITAMINOSE B1
A deficiência de tiamina se constitui como um dos grandes problemas de
saúde pública em muitas populações (MCGREADY et al., 2001) uma vez que
também é encontrada em estados graves de desnutrição associada ou não ao
alcoolismo (HARPER, 2009; KOPELMAN et al., 2009), na síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (ALCAIDE et al., 2003), em doenças gastrointestinais
(BUTTERWORTH, 2009) e em estados fisiológicos de aumento do aporte desta
vitamina como gestação e lactação (WHO, 1999). Ainda considerando o estado
20
fisiológico da gestação estudos realizados demonstram uma relação entre a
hiperemese gravídica e a hipovitaminose B1 (CHAVES et al 2002, MARQUÉS et al
2012, CHANG et al, 2005 e S. CHITRA et al , 2012).
Em conformidade com Rubin e Strayer (2006), os sintomas principais da
deficiência de tiamina são polineuropatia, edema e insuficiência cardíaca. A
deficiência de tiamina se apresenta no organismo humano como uma síndrome, de
duas formas diferentes: o beribéri seco, caracterizado pelas disfunções
neuromusculares e o beribéri úmido, o qual tem como cosequência manifestações
de insuficiência cardíaca. Na compreensão de Rubin e Strayer (2006, p. 358), do
ponto de vista patogênico,
Os pacientes com beribéri seco manifestam parestesias, reflexos deprimidos, fraqueza e atrofia dos músculos das extremidades. O beribéri úmido caracteriza-se por edema generalizado, um reflexo da insuficiência congestiva grave. A lesão básica é a vasodilatação generalizada e desvio arteriovenoso periférico generalizado.
Esta se constitui como uma combinação perigosa, uma vez que conduz a um
significativo aumento do débito cardíaco, o que acarreta o aumento do volume do
coração isso tem como consequência principal, na compreensão de Rubin e Strayer
(2006), a insuficiência cardíaca congestiva.
Seja como for, o certo é que a tiamina se constitui como um elemento da
maior importância para a manutenção de um organismo saudável, pois sua carência
concorre não apenas para o surgimento do beribéri, mas de outras patologias
relacionadas à má nutrição e a estilos de vida pouco saudáveis em que estão
incluídos o consumo crônico de bebidas alcoólicas, de tabaco e a baixa ingestão de
alimentos ricos em vitamina B1.
Por sua vez, na compreensão de Rubin e Strayer (2006, p. 359), “Na
encefalopatia de Wernicke, as lesões mais surpreendentes são encontradas nos
corpos mamilares e áreas adjacentes contíguas ao terceiro ventrículo”. Tais lesões
são provocadas por atrofia dos corpos mamilares, e, macroscopicamente, podem ser
visualizadas, por exemplo, através de tomografia computadoriza e ressonância
magnética. Em nível micro, podem ser verificadas degeneração e perda de células
dos gânglios e ruptura de microvasos sanguíneos, bem como hemorragias no
cérebro, provocadas justamente pela ruptura de pequenos vasos sanguíneos.
Além desses estudos citados há uma doença autossômica recessiva (anemia
megaloblástica) que mantém uma estreita ligação com a hipovitaminose B1. A
21
anemia megaloblástica é caracterizada pela presença de glóbulos vermelhos,
grandes, imaturos e disfuncionais (megaloblastos) na medula óssea e por neutrófilos
hipersegmentados. Conforme evidenciado em um estudo realisado por Mathews et
al 2009, as pessoas que apresentam anemia megaloblástica tem uma mutação no
gene SLC19A2, gene esse que codifica um transporte de proteína chamada THTR
1, que se faz necessário no momento da absorção de tiamina pelas células, portanto
portadores dessa patologia quando recebem doses de tiamina deficiência no
transportador de tiamina (25 a 75 mg) como suplementação diariamente respondem
melhor ao tratamento.
2.5 BERIBERI NO MARANHÃO
A incidência de beribéri no Estado do Maranhão, como de resto, em outros
estados do Nordeste brasileiro, não é recente. O médico sanitarista e criminologista
Nina Rodrigues constatou a ocorrência de surtos dessa doença em São Luís (MA),
já no século XIX, como demonstra Oda (2010) a qual afirma que em artigo esboçado
em 1890, Nina Rodrigues faz uma análise retrospectiva em que dá conta “[…] de
benignas epidemias psíquicas, ocorridas em São Luís do Maranhão e em Salvador,
chamadas de beribéri de tremeliques ou de caruara” (Grifos no original), cujo artigo
foi apresentado durante o 3º Congresso Brasileiro de Medicina na cidade de
salvador em outubro de 1890, e posteriormente publicado em periódico
especializado em medicina, Brazil-Medico, editado no Rio de Janeiro e divulgado
nacionalmente.
Conforme Brasil (2006), um dos últimos surtos de beribéri ocorreu
recentemente, cuja incidência foi mais acentuada em municípios da região Sudoeste
do Estado do Maranhão, com diversas consequências, inclusive a perda de vidas
em vários municípios. Em 2006, na cidade de Imperatriz iniciaram as notificações de
beribéri, os pacientes notificados na época eram provenientes de toda a região
sudoeste do Maranhão e de acordo com Padilha et al. (2011), houveram óbitos
notificados no período de 2006 a 2008, 40 óbitos, sendo que a ocorrência dos os
óbitos foram, todos no ano de 2006. Padilha et al (2011) afirma ainda que mais de
um quarto dos municípios do estado registraram ocorrência de casos (n = 57;
26,2%), 22 dos quais (38,6%) apresentaram casos nos três anos analisados, e 17
22
(29,8%) registraram apenas um caso em um dos anos estudados. Os óbitos
ocorreram em 21 municípios. Ainda em conformidade com o mesmo a maior
incidência de casos de beribéri foi na cidade de João Lisboa (MA) a 12 km de
Imperatriz, com 11,23, e Imperatriz que é a segunda maior cidade do estado,
apresentou 2,81 para cada 10.000 habitantes.
Brasil (2006) afirma que:
[…] já foram registrados, desde o início de 2006, 323 casos da doença Beribéri em 25 municípios da região sudoeste do Estado do Maranhão. Pelo menos 47 pessoas morreram, sendo a maioria homens adultos com idade entre 15 e 30 anos. Nas famílias com integrantes atingidos pela síndrome, o arroz branco polido era a base da alimentação diária, visto que a região é grande produtora do cereal.
Este surto endêmico de beribéri, cujos sintomas foram inicialmente
confundidos com sintomas provenientes da intoxicação dos pacientes por inseticidas
e por defensivos agrícolas, inclusive por se tratar de pessoas que viviam no campo e
se dedicavam a atividades laborativas na agricultura, em pouco tempo recebeu o
diagnóstico correto e o combate da doença mobilizou autoridades e profissionais da
área de saúde pertencentes às várias esferas de governo, e de forma relativamente
rápida, houve a superação do surto de beribéri no Estado do Maranhão. Dentre as
medidas adotadas, algumas bastante radicais, tiveram grande impacto no âmbito
social, como por exemplo, o recolhimento de arroz ainda não beneficiado e/ou
beneficiado e contaminado pelo fungo Penicillium citreonigrun em paióis e usinas de
beneficiamento da região, cujo fungo concorre para a não assimilação de tiamina
pelo organismo humano, o que concorre para o desenvolvimento de patologias
como o beribéri.
Na época foi elaborado um Plano Estadual para nortear as ações a serem
desenvolvidas por vários setores da saúde em parceria com as áreas da agricultura
e desenvolvimento social (VIANA, 2009), logo os pacientes acometidos pela doença,
por sua vez receberam atendimento e foram avaliados por alguns especialistas no
período.
2.6 SENSIBILIDADE AO CONTRASTE ESPACIAL DE LUMINÂNCIA COMO
MÉTODO DE IDENTIFICAÇÃO DE PERDAS VISUAIS
A luminosidade se impõe como condição sem a qual o ser humano não teria
percepção visual. A distribuição de diferentes intensidades luminosas no espaço
23
possibilita que um observador consiga discriminar objetos. O sistema nervoso visual
tem diferentes sensibilidades para áreas contrastantes de diferentes tamanhos.
Como o tamanho da distância entre duas áreas contrastes é inversamente
proporcional às frequências de áreas contrastes, convencionou-se apresentar a
sensibilidade para os diferentes padrões de contraste espacial no domínio das
frequências espaciais e esta função é conhecida como função de sensibilidade ao
contraste espacial de luminância. A função de sensibilidade ao contraste também
pode ser definida, de acordo com Cornsweet (1970) apud SANTOS e SIMAS,
(2001), como “[…] a recíproca da quantidade mínima de contrastes necessária para
detectar uma grade ou rede de freqüência espacial específica”.
Neste caso, Pode-se classificar a sensibilidade ao contraste em termos de
reciprocidade de forma que alta sensibilidade significa detecção de pouco contraste
de luminância e baixa sensibilidade significa alto contraste de luminância. Se o
contraste se dá entre claro-escuro, o nível de sensibilidade atinge picos e
depressões necessários à percepção do contraste. Portanto, à percepção de
padrões ou de objetos como diferentes uns dos outros.
Em confirmação ao que se disse acima, a sensibilidade ao contraste se
caracteriza, pela capacidade de percepção ótica de condições contrastantes entre
luz e sombra. Esta se constitui como uma definição ampla, que embora seja pouco
específica é necessária à compreensão do fenômeno, que por sua importância se
coloca como condição sem a qual, o ser humano e outros animais não poderiam
estar no mundo e o percebê-lo da forma como ele se apresenta ao sentido da visão.
Em concordância com Campbell & Robson (1968), nossa habilidade para
interpretar os detalhes de uma cena visual pelo tamanho relativo e contraste do
detalhe atual. Segundo Souza et al (2011), duas medições de contraste de
luminância são freqüentemente usado na visão espacial: limiar de contraste e
sensibilidade ao contraste. Limiar de contraste é um medição probabilística que
representa o maior contraste para a identificação de objectos, que é igual a chance,
já a sensibilidade de contraste é o inverso de contraste limiar.
A primeira medida de sensibilidade ao contraste do sistema visual em
humanos foi realizada por Schade em 1956, que interpretando sua descoberta em
termos de transferência de modulação de um sistema de difração óptica limitado
junto com os efeitos de interações espaciais dentro do mecanismo nervosos da
retina (CAMPBELL & ROBSON, 1968).
24
A função de sensibilidade ao contraste (FSC) é uma técnica não invasiva
sensível ao processo de desenvolvimento e maturação da percepção visual de
contraste e pode ser definida como o inverso da curva de limiar de contraste,
geralmente estimando a performance do sistema visual humano (SVH) para detectar
um objeto em função de sua referência espacial (FRANÇA & SANTOS, 2006),
portanto podemos identificar FSC como um indicador dos fatores ópticos e neurais
da visão.
Conforme Souza et al (2011), o pico da FSC é um bom indicador das
frequências espaciais e são biologicamente mais relevantes para o animal. Ainda em
conformidade com Souza et al 2007 a FSC tem uma forma de sino, conforme
exemplo demosntrado na Figura 3, e pode ser considerada como a divisão do
mundo frequência espacial em duas metades. Abaixo da curva são todas as
combinações de freqüências espaciais e contraste que são vistos pelo animal.
Acima da curva reside o mundo invisível (SOUZA et al 2007).
25
Figura 3. Curva da função de sensibilidade ao contraste (FSC). A sensibilidade ao contraste para cada uma das frequências espaciais estudadas está representada no eixo vertical. Em ambos os eixos são utilizadas escalas logaritmicas devido ao grande espectro de valores que se pretende representar. Adaptado de R. L. De Valois et al., (1974). Vision Res. 14, 75
Fonte: Souza et al (2011)
De acordo com Santos e Simas (2001), a freqüência espacial corresponde ao
número de ciclos (ou períodos) por medida de espaço, que em processamento
visual da forma foi convencionalmente denominado de ciclo por grau de ângulo
visual (cpg). Enquanto, o contraste é a relação entre a luminância máxima e
luminância mínima, representado matematicamente da seguinte forma: C= Lmax-
Lmin/Lmax+L min. Os estímulos utilizados para determinar a FSC e a resposta
característica de um filtro de freqüência espacial, são modulações senoidais de
luminância no espaço de banda estreita utilizando as grades senoidais verticais
26
como padrão (Campbell & Robson, 1968). A grade senoidal é definida em termos da
modulação da amplitude de contraste e de sua freqüência espacial. Grade senoidal,
portanto, é um estímulo elementar cuja luminância varia senoidalmente no espaço,
em uma direção, em um sistema de coordenadas cartesianas (SANTOS & SIMAS,
2001), conforme demonstra Figura 4.
Figura 4. Exemplo de estímulo elementares de freqüências espaciais grades
senoidais (acima à esquerda o,5 cpg e à direita 3 cpg). Freqüências radicais (ao
centro à esquerda 0,5 cpg e à direita 3 cpg) e freqüências angulares (embaixo à
direita 1 ciclo e à esquerda 16 ciclos). Estímulos originalmente calibrados para
serem vistos a 150 cm de distância antes de serem fotografados.
Fonte: SANTOS & SIMAS, 2001
27
A FSC pode ser estimada por métodos psicofísicos (SANTOS et al., 2006), no
qual o participante tem de escolher, entre dois estímulos, qual continha a frequência
de teste. Esta medida tem sido utilizada em diversos estudos como um bom
marcador de alterações visuais, ou seja, indicador de alterações, tantos dos fatores
ópticos como dos fatores neurais da visão (VLEUGELS, VAN NUNEN, LAFOSSE,
KETELAER & VANDENBUSSCHE, 1998; SCHEFRIN et al., 1999; LACERDA et al
2011, FRANÇA & SANTOS, 2006, ROSS et al 1985). Segundo Santos e Simas
(2001), a FSC juntamente com a acuidade visual (AV) formam os principais
indicadores dos aspectos críticos da percepção visual da forma e da resolução
espacial. De acordo com Gardenha et al (2010), a ideia fundamental quanto à
utilização da FSC é que a redução da sensibilidade ou a elevação do limiar sensório,
em função de uma determinada frequência espacial, tomando como referência um
valor padrão, seja um sinal de alterações nos mecanismos ou nas vias sensórias
que processam contraste.
28
3 OBJETIVOS
3.1 GERAL
Comparar a sensibilidade ao contraste espacial de luminância de pacientes
com histórico de hipovitaminose B1 com as de sujeitos saudáveis no estado do
Maranhão.
3.2 ESPECÍFICOS
a) Identificar o estado nutricional atual da população acometida por
hipovitaminose B1;
b) Avaliar a acuidade visual e a sensibilidade ao contraste espacial de
luminância em diferentes frequências espaciais de uma população acometida por
hipovitaminose B1.
c) Identificar os fatores de risco ou condições clínicas associados à redução
da sensibilidade ao contraste espacial de luminância e acuidade visual.
29
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo foi executado em conformidade com as diretrizes e normas
que regem as pesquisas envolvendo seres humanos (Resolução 196/1996 do
Conselho Nacional de Saúde) e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Pará (UFPA) com protocolo No 047/2011-CEP/NMT. Todos
os sujeitos assinaram o termo de livre consentimento e esclarecido (apêndice A) e a
confidencialidade em relação às informações obtidas foram preservadas.
4.2 DESENHO DO ESTUDO
O estudo desenvolvido foi descritivo, transversal análittico e caso controle,
envolvendo pacientes com histórico de hipovitaminose B1 e pessoas saudáveis da
mesma comunidade, todos residentes no município de Imperatriz e João Lisboa,
Estado do Maranhão.
4.3 SUJEITOS
Participaram deste estudo 18 pacientes com histórico de hipovitaminose B1,
sendo 13 do sexo masculino e 5 do sexo feminino, com idade média de 33,77 ± 9,33
anos. Os sujeitos com história de hipovitaminose B1 têm ocupação atual de
aposentados devidos as seqüelas da doença (n = 3), doméstica (n = 2), estoquista
(n = 1), mecânico (n = 1), auxiliares de serviços gerais (n = 5), do lar (n = 2),
vendedores (n = 2) e desempregados (n = 2). O grupo controle avaliado foi
composto 40 pessoas saudáveis de ambos os sexos com idade média 33,25 ± 9,3
anos, os quais têm estilo de vida semelhante aos sujeitos com história clínica de
hipovitaminose B1.
Em relação aos sujeitos com histórico de hipovitaminose B1, 11 deles ainda
fazem uso da suplementação com tiamina por via oral e apresentam queixas, sendo
que um dos sujeitos no momento da avaliação além do uso da suplementação por
via oral, também estava fazendo uso da tiamina injentável, uma vez que estava
apresentando sinais e sintomas mais evidentes caracterizando a hipovitaminose B1.
4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Foram incluídos todos os pacientes com histórico de hipovitaminose B1 que
foram acometidos pela doença entre os anos de 2006 e 2010, e pessoas saudáveis
residentes na mesma comunidade que os pacientes com histórico de hipovitaminose
B1 que ao serem convidados concordaram em participar da pesquisa.
30
Foram excluídos pacientes que mudaram para outro município no decorrer da
pesquisa, menores de 18 anos, acima de 59 anos, pacientes acometidos por outras
doenças crônicas, alcoolistas e pessoas que já executaram ou executam atividades
laborais como frentistas em postos de gasolina além dos que se recusaram a
participar da pesquisa.
4.5 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
Para a identificação do perfil nutricional atual da população objeto desta
pesquisa foram realizadas avaliações contemplando os seguintes parâmetros:
a) Antropométricos
Com aferição de peso e altura e utilizando subsequentemente como critério
de classificação do estado nutricional a classificação do Índice de Massa Corporal
(IMC) estabelecido no Protocolo do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional em
2008;
b) Bioquímicos
Realizado hemograma e dosagem total de proteínas e frações, onde o critério
de classificação de acordo com hemograma foi observando os resultados referentes
ao hematócrito, hemoglobina, plaquetas, leucócitos e contagem total de linfócitos,
sendo classificados como eutróficos os sujeitos que apresentarem valores de
contagem total de linfócitos superiores a 2.000/mm3, consequentemente
considerados em estado de não eutrofia os que apresentaram resultados inferiores
ou iguais a 2.000/mm3 (CUPPARI, 2005). Quanto ao nível de hematócrito e
hemoglobina: em mulheres, foram considerados não eutróficas as que apresentaram
valores inferiores a 37% para hematócrito e inferiores a 12 mg/dL para hemoglobina;
em homens, foram considerados não eutróficos os que apresentaram valores
inferiores a 31% e 10% mg/dL para hematócrito e hemoglobina, respectivamente.
Quanto à dosagem de proteínas foram considerados os resultados eutrofia para os
sujeitos que apresentaram: Proteínas totais de 6,0 – 8,0%; Albumina de 4,0 – 5,8%;
Globulinas de 1,0 – 3,0%; Relação albumina/globulina (A/G) de 1,5 – 2,5 (BABIAK,
1997).
c) Consumo alimentar
O consumo alimentar dos sujeitos foi avaliado através da história alimentar
dos mesmos com aplicação de um recordatório 24 horas, dois questionário de
freqüência alimentar, um que consta no anexo 1, recomendado MS e aplicado na
31
época do surto para a comunidade assistida pelas equipes de saúde da família da
região sudoeste do Maranhão, e o outro faz parte da composição da ficha de
avaliação nutricional, utilizando a versão adaptada a versão de bolso do Guia
Alimentar para População Brasileira do Ministério da Saúde “Como está sua
alimentação?” (BRASIL, 2006).
d) Avaliação clínica e Exame físico
Foi realizada através de exame físico com avaliação de pele, mucosas,
unhas, cabelo e presença de edema, além de perguntas direcionadas aos sujeitos
sobre sua condição de saúde.
Todas as informações coletadas foram registradas em uma ficha de avaliação
nutricional, conforme consta no apêndice B. O diagnóstico nutricional geral foi
gerado através dos resultados obtidos após avaliação dos quatro parâmetros
nutricionais abordados, sendo classificados os sujeitos em eutróficos e não
eutróficos, e os não eutróficos ainda sub-classificados em risco nutricional para
sobre peso e obesidade, assim como para as hipovitaminoses. Foram ainda
classificados sujeitos em obesidade e sobrepeso.
4.6 AVALIAÇÃO DA VISÃO
Quanto à avaliação da visão foram realizados os seguintes testes e os
resultados foram registrados em uma ficha de avaliação da visão conforme consta
no apêndice C.
a) Acuidade visual
A acuidade visual (AV) é o grau de aptidão do olho para identificar detalhes
espaciais, consiste em uma forma simples de diagnosticar a limitação da visão. Para
a realização do teste da acuidade visual foi adotado os critérios recomendados pelo
Ministério da Saúde utilizado da tabela de Snellen (tabela optométrica decimal “E”,
figura 5) constituída de dez linhas de optotipos, sendo que cada linha era composta
por duas a nove letras de mesmo tamanho. Durante a realização do teste foi
solicitado a cada sujeito que indicasse para qual lado estava voltada as pernas da
letra “E”. Durante a realização do teste, os sujeitos se mantiveram a 5 metros de
distância da tabela, conforme recomendações do Ministério da Saúde.
33
Para a classificação da acuidade visual dos sujeitos avaliados foi utilizada a
classificação estabelecida na resolução do Conselho Internacional de Oftalmologia
de 2002 que estabelece os índices de perdas de visão, conforme descrita da tabela
1 abaixo.
Tabela 1. Classificação de perdas visuais baseado no valor da acuidade visual de
acordo com o Conselho Internacional de Oftalmologia (2002).
_______________________________________________________________
Visão normal: > 0,8
Perda leve da visão: <0,8 a >0,3
Perda moderada da visão: <0,3 a >0,125
Perda grave da visão: <0,125 a >0,05
Perda profunda da visão: <0,05 a >0,02
Perda quase total da visão: <0,02 a qualquer percepção de luz
Perda total da visão: Sem percepção de luz
b) Fundo de olho
A avaliação do fundo de olho foi realizada através da inspeção do olho em
ambiente com pouca iluminação e com uso do oftalmoscópio, com o intuito de
identificar se havia opacidade corneana.
c) Sensibilidade ao Contraste Espacial de Luminância
Para a avaliação da sensibilidade ao contraste dos sujeitos em estudo, foi
utilizado um monitor de tubo de raios catódicos de 21” cuja tela do mesmo
apresentava as dimensões de 6,0x5,0 graus de ângulo visual. No momento da
avaliação foi o sujeito ficou sentado a distância de 3 metros do monitor e todas as
medidas foram realizadas monoculamente em ambos os olhos, sendo
alternadamente testados e em seguida o investigador registrava todas as respostas
dos participantes. Foram utilizados estímulos visuais acromáticos do tipo rede
senoidal estacionária vertical (Coordenadas da cromaticidade média no espaço de
cor no espaço de CIE 1976: u’=0,182, v’=0,474), com uma luminância média 43,5
cd/m2 em onze freqüências espaciais (0,2, 0,5, 0,8, 1, 2, 4, 6 , 10, 15, 20 e 30 cpg).
34
O procedimento psicofísico utilizado para determinar o limiar foi o método de
ajuste, em que o valor de contraste da rede senoidal era continuamente alterada
pelo investigador buscando o mínimo contraste de luminância perceptível pelo
sujeito testado. O estímulo inicialmente foi apresentado em um contraste sublimiar e
era perguntado ao sujeito se ele conseguia identificar algo no monitor. Caso o sujeito
dissesse que não via nada na tela o contraste do estímulo era aumentado até o
momento que o sujetio conseguia identificar o estímulo na tela. Após o sujeito
identificar o estímulo, o contraste era diminuído até novamente se tornar
imperceptível pelo sujeito testado. O contraste deveria ser ajustado até o valor
mínimo de contraste, o contraste limiar. Este procedimento foi realizado em cada
uma das frequências espaciais e nos casos em que avaliou-se que o sujeito não
realizou corretamente a tarefa, o teste foi repetido.
As sessões experimentais realizadas em cada olho tiveram uma duração de
20 a 30 minutos, pois nesse tipo de procedimento, o número de apresentações
necessárias para determinar o limiar de contraste é variável e depende dos acertos
e erros dos sujeitos avaliados, assim como do número de máximos e mínimos ou
reversões que se quer obter. Para a avaliação da sensibilidade ao contraste, os
valores de contraste limiar foram convertidos para valores de sensibilidade ao
contraste através da equação 1,
SC = 1/CL (equação 1)
onde SC é a sensibilidade ao contraste e CL é o contraste limiar. Posteriormente foi
encontrado o valor da sensibilidade ao contraste considerando o logaritmo na base
10 para facilitar a distribuição dos dados obedecendo a uma função normal
(RODRIGUES et al., 2007).
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os valores de sensibilidade ao contraste espacial de luminância dos sujeitos
controles e pacientes com histórico de hipovitaminose B1 foram descritos seguindo
medidas de estatística descritiva. A comparação dos valores de sensibilidade ao
contraste espacial de luminância entre os grupos controle e de pacientes com
histórico de hipovitaminose B1 foi realizada através do teste ANOVA de duas via (α
= 0,05) com teste post-hoc de Tukey. Foi realizada uma avaliação individual para
cada sujeito com histórico de hipovitaminose B1 através da comparação dos valores
de sensibilidade ao contraste espacial de luminância com o percentil 5% da
35
distribuição dos dados do grupo controle em cada frequência espacial e assim foi
quantificado o número de sujeitos que tinham resultados inferiores a esses valores.
36
5. RESULTADOS
5.1 FUNÇÃO DE SENSIBILIDADE AO CONTRASTE ESPACIAL DE
LUMINÂNCIA DE SUJEITOS COM HISTÓRIA DE HIPOVITAMINOSE B1
Os valores médios de sensibilidade ao contraste espacial de luminância para
sujeitos do grupo controle e para os sujeitos do grupo com histórico de
hipovitaminose B1 é mostrada na Tabela 2. O grupo controle apresentou máximo
valor médio de sensibilidade ao contraste (2,38 ± 0,2) na frequência espacial de 4
cpg e diminuição da sensibilidade ao contraste nas frequências espaciais maiores e
menores. O grupo de sujeitos com história de hipovitaminose B1 apresentou máximo
sensibilidade ao contraste média (2,25 ± 0,3) em 2 cpg, e assim como o grupo
controle houve diminuição da sensibilidade ao contraste nas frequências espaciais
maiores e menores. As Figuras 6 e 7 mostram a sensibilidade ao contraste média
em função das frequências espaciais do grupo controle e do grupo com história de
hipovitaminose B1, respectivamente. A Figura 6 mostra também a faixa de valores
referentes aos percentis 5% da distribuição de dados do grupo controle em cada
frequência espacial. A Tabela 3 e a Figura 7 mostram o número de olhos do grupo
de pacientes com história de hipovitaminose B1 com diminuição de sensibilidade ao
contraste em cada frequência espacial. O maior número de olhos que apresentaram
diminuição da sensibilidade ao contraste ocorreu entre as frequências espaciais de 4
a 20 cpg.
A comparação das sensibilidades ao contraste em cada frequência espacial
entre os grupos controle e com história de hipovitaminose B1 mostrou que havia
diferença significativa entre os dois grupos (ANOVA duas vias com medidas
repetitivas, Teste post-hoc de Tukey, α = 0,05). O grupo de sujeitos com história de
hipovitaminose B1 apresentou diminuição da sensibilidade ao contraste em relação
ao grupo controle nas frequências espaciais de 4, 6, 10 e 20 cpg.
37
Tabela 2. Sensibilidade ao contraste espacial média em diferentes frequências
espaciais para o grupo controle e grupo de pacientes com história de hipovitaminose
B1.
Frequência espacial (cpg)
0,2 0,5 0,8 1 2 4 6 10 15 20 30
Grupo
Controle
0,69
(0,2)
1,54
(0,2)
1,88
(0,2)
2,12
(0,2)
2,38
(0,2)
2,42
(0,2)
2,19
(0,3)
1,87
(0,3)
1,44
(0,3)
0,92
(0,3)
0,32
(0,3)
Grupo
de pacientes
0,64
(0,2)
1,47
(0,2)
1,79
(0,3)
1,98
(0,3)
2,25
(0,3)
2,18
(0,4)
1,98
(0,5)
1,62
(0,5)
1,26
(0,5)
0,64
(0,5)
0,2
(0,2)
Fonte: Autor
Figura 6. Função de sensibilidade ao contraste espacial de luminância estimada do
grupo controle. Círculos representam valores médios, barras representam o desvio
padrão e a linha preta contínua representa o percentil 95% da distribuição de valores
de sensibilidade ao contraste para o grupo controle.
Fonte: Autor
38
Figura 7. Função de sensibilidade ao contraste espacial de luminância estimada do
grupo com história clínica de hipovitaminose B1. Quadrados representam valores
médios, barras representam o desvio padrão.
Fonte: Autor
Tabela 3. Número de olhos com diminuição da sensibilidade ao contraste espacial
de luminância em diferentes frequências espaciais para o grupo de sujeitos com
história de hipovitaminose B1.
Frequência espacial (cpg)
0,2 0,5 0,8 1 2 4 6 10 15 20 30
Nº de olhos 4/35 2/35 4/35 5/35 6/35 8/35 6/35 8/35 7/35 9/35 2/35
Fonte: Autor
39
Figura 8. Número de exames dos pacientes com história clínica de hipovitaminose
B1 com diminuição da sensibilidade ao contraste em cada frequência espacial.
Fonte: Autor
5.2 RELAÇÃO DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL COM A ACUIDADE VISUAL E
SENSIBILIDADE AO CONTRASTE
A Tabela 4 mostra o perfil nutricional dos sujeitos que tiveram hipovitaminose
B1. O estado de eutrofia foi a condição atual de 8 sujeitos, enquanto os demais
sujeitos apresentaram alteração em seu estado nutricional classificado como
condição de nutrição que se caracteriza por desnutrição moderada (2 sujeitos), risco
nutricional para hipovitaminose (4 sujeitos), sobrepeso com risco nutricional para
hipovitaminose (1 sujeitos), obesidade 1 (1 sujeito), obesidade com risco nutricional
para hipovitaminose (1 sujeito) e risco nutricional para hipovitaminose e para
sobrepeso (1 sujeito).
A Figura 9 relaciona o perfil nutricional com a acuidade visual dos olhos dos
sujeitos com história clínica de hipovitaminose B1. As perdas de acuidade visual
foram maiores entre os sujeitos que não estão eutróficos. Dos 35 olhos avaliados, 15
40
olhos apresentaram normalidade quanto a acuidade visual e os sujeitos
encontravam-se eutróficos, enquanto 1 olho de sujeito eutrófico teve perda leve de
acuidade visual. No entanto, em sujeitos não eutróficos, 7 olhos tiveram perda leve
da acuidade visual e 1 olho teve perda moderada da acuidade visual.
A Figura 10 mostra que o número de olhos com sensiblidade diminuída em
relação ao grupo controle foi menor entre os sujeitos que apresentaram estado
nutricional eutrófico. Nas frequencias 0,8, 6 e 30 os sujeitos eutróficos não
apresentaram olhos com sensibilidade ao contraste reduzida. Já os sujeitos em
estado não eutrófico apresentaram uma maior quantidade de olhos com
sensibilidade reduzida nas frequencias de 4 cpg (7 olhos), de 10 cpg (7 olhos) e de
20 cpg (8 olhos).
Tabela 4. Diagnóstico nutricional dos sujeitos com histórico de hipovitaminose B1.
Diagnóstico Nutricional
Quantidade de
sujeitos
Desnutrição moderada 2
Risco nutricional para hipovitaminoses 4
Eutrofia 8
Sobrepeso com risco nutricional para hipovitaminose 1
Obesidade 1
Obesidade com risco de hipovitaminose 1
Risco nutricional para sobrepeso e hipovitaminose 1
Fonte: Autor
41
Figura 9. Número de olhos com diferentes graus de acuidade visual seguindo os
critérios do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (2002) em pacientes eutróficos e
não-eutróficos.
Fonte: Autor
42
Figura 10. Número de olhos com diminuição da sensibilidade ao contraste nas
diferentes frequências espaciais testadas nos sujeitos eutróficos e não-eutróficos.
Fonte: Autor
Os resultados da avaliação bioquímica dos sujeitos com história de
hipovitaminose B1 mostrou que 5 deles apresentaram redução na relação das
proteínas albumina/globulina, enquanto os demais tiveram a relação destas
proteínas dentro da faixa de normalidade. A Figura 11 mostra que dos 10 olhos dos
sujeitos com alteração da relação albumina/globulina, 7 olhos apresentaram
normalidade da acuidade visual e 3 olhos apresentaram perda leve da acuidade
visual. A Figura 12 mostra o número de olhos com alterações da sensibilidade ao
contraste em cada frequência espacial dos sujeitos com alterações ou normalidade
na relação albumina/globulina. Os sujeitos não eutróficos apresentaram maior
quantidade de olhos com diminuição da sensibilidade ao contraste espacial de
luminância em todas as frequências espaciais.
43
Figura 11. Número de olhos com diferentes graus de acuidade visual seguindo os
critérios do Conselho Internacional de Oftalmologia (2002) em pacientes com taxa
de proteínas total normal e diminuída.
Fonte: Autor
44
Figura 12. Número de olhos com diminuição da sensibilidade ao contraste nas
diferentes frequências espaciais testadas em pacientes com taxa de proteínas total
normal e diminuída
Fonte: Autor
Dentre os sujeitos que estão em tratamento, ou seja, fazendo uso da vitamina
B1 como suplementação vitamínica, observou-se que 7 olhos apresentaram
normalidade quanto a acuidade visual, enquanto que 3 apresentaram perda leve da
acuidade visual. Entre os sujeitos que não realizam mais o tratamento, 19 olhos
apresentaram acuidade visual normal, enquanto que 3 olhos apresentaram perda
leve de acuidade visual, e 1 olho apresentou perda moderada da acuidade visual
(Figura 13).
A Figura 14 mostra o número de olhos com diminuição da sensibilidade ao
contraste em diferentes frequências espaciais de sujeitos que estão ou não em
reposição de vitamina B1.
45
Figura 13. Número de olhos com diferentes graus de acuidade visual seguindo os
critérios do Conselho Internacional de Oftalmologia (2002) em pacientes que estão
em tratamento e que não estão realizando tratamento de reposição de vitamina B1.
Fonte: Autor
46
Figura 14. Número de olhos com diminuição da sensibilidade ao contraste nas
frequências espaciais testadas em pacientes que estão em tratamento e que não
estão realizando tratamento de reposição de vitamina B1.
Fonte: Autor
A Figura 15 mostra o número de olhos com alteração da acuidade visual em
sujeitos que apresentam ou não atualmente queixas clínicas. Dentre os sujeitos
avaliados as queixas referidas foram desde irritabilidade, dormência nos membros,
fraqueza geral, falta de força muscular a visão embaçada. Dentre os sujeitos que
relataram queixas atuais, 14 olhos apresentaram normalidade quanto a acuidade
visual, 8 olhos apresentaram perda leve da acuidade visual e 1 apresentou perda
moderada da acuidade visual. Os sujeitos que não relataram queixas não
apresentaram alteração da acuidade visual.
A Figura 16 mostra o número de olhos com diminuição da sensibilidade ao
contraste em sujeitos que relataram ou não queixas clínicas atuais. O intervalo entre
4 e 20 cpg mostrou maior quantidade de olhos alterados nos sujeitos que relataram
47
queixas clínicas. Os sujeitos que não relataram queixas não apresentaram alteração
da sensibilidade ao contraste em nenhuma frequência espacial.
Figura 15. Número de olhos com diferentes graus de acuidade visual seguindo os
critérios do Conselho Internacional de Oftalmologia (2002) em pacientes que
apresentam ou que não apresentam queixas clínicas.
Fonte: Autor
48
Figura 16. Número de olhos com diminuição da sensibilidade ao contraste nas
frequências espaciais testadas em pacientes que apresentam ou que não
apresentam queixas clínicas. Os pacientes que não apresentaram queixas clínicas
não apresentaram qualquer alteração da sensibilidade ao contraste no domínio das
frequências espaciais.
Fonte: Autor
49
6 DISCUSSÃO
A vitamina B1 tem um papel celular que está envolvido na produção de
energia (ATP) na célula. Ela atua como um co-fator no processo de respiração
celular (CZERNIECKI et al., 2004). Na sua falta a célula diminui a produção de ATP.
Em células excitáveis como neurônios, a falta de ATP deve influenciar na
manutenção do potencial de membrana devido a necessidade das bombas de sódio-
potássio de utilizaram o ATP nos processos de repolarização da membrana
plasmática (Goldberg et al., 2004; Bâ, 2008). O potencial de membrana torna-se
levemente polarizado. O estado de despolarização dos neurônios pode levar a um
aumento da liberação de glutamato, o qual abrirá canais de cálcio que mediarão um
aumento dos níveis de cálcio intracelular e início de processos de morte celular
(BEAL et al, 1993; HENNEBERRY et al, 1989; BÂ et al., 1996; ABERLE et al., 2004).
Kaneda et al (1996) desenvolveu um estudo e constatou que quando o tecido
neuronal ficando exposto de forma crônica a tiamina, ocorre uma redução da
citotoxicidade promovida pela glutamato. Portanto há evidência da neuroprotecção
promovida pela tiamina, justisica-se tal fato pelo papel na produção de energia
celular. Assim, sugerimos que perda visual descrita neste trabalho deve ocorrer
principalmente pela falta ou diminuição do mecanismo descrito acima.
O presente trabalho é a primeira investigação da função visual em sujeitos
com história de hipovitaminose B1 devido a falta da ingestão alimentar da vitamina
B1. Os trabalhos comparáveis ao presente estudo, por mais que não seja possível
uma comparação direta, são aqueles que investigaram a visão de sujeitos que
apresentam encefalopatia de Wernicke e anemia megaloblástica. A encefalopatia de
Wernicke tem sua causa na falta de ingestão de tiamina (hipovitaminose aguda) e é
secundária ao consumo excessivo de álcool, enquanto na anemia megaloblástica há
mutações de genes responsáveis pela transcrição de um transportador da tiamina
na membrana celular o qual é ausente nos sujeitos afetados pela mutação e por
mais que haja oferta de tiamina, não há captação ou há captação deficitária da
tiamina pela célula (CHITRA et al., 2012;.SCHARFE et al., 2000). Os sujeitos com
estas duas afecções tem diminuição da função visual com diminuição da acuidade
visual e visão de cores (LONGMUIR et al., 2007; LINDHOLT, 2006; CASTRO et al.,
2010).
50
No presente estudo foram comparadas a função de sensibilidade ao contraste
espacial de luminância dos sujeitos com histórico de hipovitaminose com um grupo
controle. Os principais achados foram que a sensibilidade ao contraste espacial de
luminância, encontra-se reduzida nos sujeitos com histórico de hipovitamonise B1,
principalmente nas frequências 4, 10, 15 e 20 cpg e que os olhos de sujeitos que
não apresentavam sintomas não apresentavam alterações de sensibilidade ao
contraste de luminância e de acuidade visual, além de mostrar que as perdas visuais
em sujeitos que tiveram história de hipovitaminose não são revertidas com a
administração da vitamina B1 a estes sujeitos.
No presente estudo, a maioria dos sujeitos que tiveram hipovitaminose B1
apresentou alteração no estado de eutrofia no momento da avaliação visual,
principalmente no que se refere ao risco nutricional para o desenvolvimento de
hipovitaminoses, condição essa também referenciada em outros estudos (VIANA,
2009; PADILHA et al., 2011). A maioria dos sujeitos eutróficos tiveram olhos com
acuidade visual normal, enquanto os sujeitos com estado nutricional não eutrófico
apresentaram maior proporção de olhos com perdas de acuidade visuais. Achado
semelhante foi encontrado para perdas de sensibilidade ao contraste na maioria das
frequências espaciais estudadas.
A relação entre a concentração das proteínas albumina/globulina é
normalmente usada como um indicador de perdas proteicas e consiste em um
marcador bioquímico importante de avaliação do estado nutricional uma vez que
determina a dosagem de proteínas séricas e ainda conforme Silva et al. (2005) essa
relação pode indicar um perfil inflamatório crônico. No presente estudo a alterações
na relação entre as duas proteínas não pareceu ser determinante nas perdas de
acuidade visual e sensibilidade ao contraste espacial de luminância. Também foi
observado que a suplementação vitamínica não teve um impacto importante na
presença de perdas de acuidade visual e sensibilidade ao contraste. No entanto, a
melhor correlação clínica com as perdas de acuidade visual e de sensibilidade ao
contraste foi com o relato de queixas clínicas no período da realização do teste.
Todos pacientes que relataram queixas tiveram alterações de acuidade visual ou
sensibilidade ao contraste, enquanto todos os pacientes que não relataram queixas
não apresentaram qualquer alteração visual.
51
Em suma, foram encontrados resultados que mostram associação de história
de quadro de hipovitaminose B1 com perdas visuais mesmo em sujeitos que nunca
reclamaram da função visual.
52
7 CONCLUSÃO
Os sujeitos que foram notificados com histórico de hipovitaminose B1
no Maranhão entre os anos de 2006 e 2010, no momento da avaliação não houve
predomínio na condição do estado nutricional de eutrofia, pois a maioria apresentou
alterações que variou entre desnutrição moderada, risco nutricional para
hipovitaminose, sobrepeso com risco nutricional para hipovitaminose, obesidade,
obesidade com risco nutricional para hipovitaminose e risco nutricional para
hipovitaminose e para sobrepeso. Portanto dentre as classificações descrita houve
uma alteração maior principalmente no que se refere para o risco nutricional para
hipovitaminoses.
Os sujeitos com histórico de hipovitaminose B1 apresentaram perda
em sua acuidade visual que variou de leve a moderada, e sensibilidade de contraste
espacial de luminância diminuída em relação ao grupo controle, nas frequências 4,
10, 15 e 20 cpg.
Os resultados indicam que existe uma relação importante de
interferência do estado nutricional nas condições de saúde da função visual, uma
vez que os casos com alteração do estado nutricional e com queixas clínicas tiveram
maior propensão a apresentar perdas visuais de acuidade visual e sensibilidade ao
contraste espacial de luminância.
53
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62
APÊNDICE A - TERMO DE LIVRE CONSENTIMENTO E ESCLARECIDO
Aqui estão as informações sobre a pesquisa identificada pelo título “Perda de
sensibilidade ao contraste espacial de luminância em sujeitos com história
clínica de hipovitaminose B1”, de responsabilidade da prof. Dr. Givago Sousa,
biólogo e professor da Universidade Federal do Pará (UFPA) que pretende informar
de forma mais clara possível, sobre todos os passos desta pesquisa.
Para que será realizada esta pesquisa?
Esta pesquisa será realizada com objetivo Comparar a sensibilidade ao
contraste espacial de luminância de pacientes com histórico de hipovitaminose B1
com as de sujeitos saudáveis no estado do Maranhão.
Porque é necessário fazer esta pesquisa?
Como já se sabe a hipovitaminose b1 pode prejudicar a visão, algumas vezes
deixando seqüelas irreversíveis e podendo inclusive agravar ainda mais, portanto
como a visão é um importante órgão dos sentidos, identificando precocemente o
grau de comprometimento da sensibilidade ao contraste espacial de luminância
será muito importante para a população afetada.
Onde e quando será realizada?
Esta pesquisa será realizada nas instalações físicas da Faculdade de Imperatriz
(FACIMP), no município de Imperatriz-Ma, no mês de junho e julho de 2012.
Quem pode participar?
Poderão participar todos os pacientes com histórico de hipovitaminose b1 na
região sudoeste do maranhão, e um dos seus familiares ou pessoas com perfil
semelhante também será avaliado, desde que esteja na faixa etária de 20 à 60
anos de idade e que concorde em participar dela após darmos toda a informação
e você se sentir totalmente esclarecido.
Como será realizada?
Após a concordância para a sua participação, aplicaremos um questionário
contendo perguntas sobre dados de identificação pessoal( como idade, sexo,
principal ocupação, escolaridade, etc) e estilo de vida, além de perguntas sobre
63
seus hábitos alimentares. Depois precisaremos aferir medidas antropométricas
como peso e estatura. Precisaremos ainda coletar seu sangue para análise de
alguns exames laboratoriais como hemograma completo e dosagem de proteínas
totais e frações. E por último estaremos o submetendo-o a uma avaliação onde
você estará observando um monitor de computador com algumas imagens (listas
claras e escuras) para que você identificá-las.
É obrigatório a participação?
Informamos que nenhuma pessoa será obrigada a participar do estudo.
Existe risco por participar desta pesquisa?
O risco de identificar os participantes ou as informações sigilosas praticamente
não existe, porque o pesquisador garantirá a guarda de todas as informações
obtidas para a pesquisa.
Haverá algum pagamento ou despesas para participar deste estudo?
Não, não haverá nenhuma forma de pagamento.
Para mais esclarecimentos poderá contactar com a Prof. Dr. Givago Sousa ou
Jaisane Lobato pelo telefone: (99) 9977-6195 ou por e-mail:
Autorização para participação.
Eu _________________________________________________declaro que
fui informado e esclarecido sobre pesquisa “Função de Sensibilidade ao
Contraste Espacial de Luminância de pacientes com histórico de
hipovitaminose b1 no sudoeste do Maranhão no período de 2007 à 2009”, de
responsabilidade da Prof.Dr. Givago Sousa e Jaisane Lobato, nutricionista e
professora da FACIMP, e através deste documento autorizo a minha participação
neste estudo.
_________________________________________
Assinatura do participante:
Local e data: _______________________, ______/______/2012.
64
APÊNDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO (A) ENTREVISTADO (A)
Data da Avaliação _____/_____/____
Nome: ______________________________________________________________
Sexo: ( ) F ( ) M Estado civil: ________________ Idade: ______________
Data de nasc. ___/____/_______ Ocupação principal:________________________
Escolaridade: __________________________
2. Avaliação Nutricional
2.1 História clinica 2.1.1 História da doença pregressa
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2.1.2 História da doença atual ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2.2 Exame físico
Resultado Pele Cabelos Mucosas Unhas Dentes Presença
de edema
Com
alteração
Sem
alteração
65
2.3 Informações adicionais 2.3.1 Faz usos de bebida alcoólica ( ) sim ( ) não
2.3.2 Se sim com que freqüência? _______________________________________
2.3.3 Fumante: ( ) sim ( ) não
2.3.4 Se sim, com que freqûencia? ______________________________________ 2.4 Avaliação bioquímica (resultado de exames laboratoriais)
Análise Valor de
referência
Resultado OBS
Hemáceas
Hemoglobina
Hematócrito
Linfócitos
Leucócitos
Plaquetas
Proteínas totais
Albumina
Globulina
Abumina/Globulina
3 Uso de medicamentos ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
66
4 Anamnese – RECORDATÓRIO 24 HORAS
HORÁRIO/
LOCAL
REFEIÇÃO ALIMENTOS QUANTIDADE
4.3 Preferências e aversões
PREFERÊNCIAS AVERSÕES
67
4.4 Questionário de frequência alimentar
1 - Quantas frutas você consome por dia?
( ) não como fruta
( ) 1 a 2 frutas
( ) 3 a 4 frutas
2 – Quantas porções de verduras ou legumes você como por dia?
( ) não como frutas ou legumes
( ) 1 a 4
( ) 5 a 8
( ) 9 ou mais
3 - quantas vezes por dia você come feijão ou fava?
( ) nenhuma
( ) 1
( ) 2
4 - quantas colheres de sopa de arroz, macarrão ou farinha você come por dia?
( ) nenhuma
( ) 1 a 5
( ) 6 a 10
( ) 11 a mais
5 - quantos pedaços de carne (gado, ave, peixe, porco) ou quantas ovos você come
por dia
( ) 1 pedaço ou 1 ovo
68
( ) 2 pedaços ou 2 ovos
( ) mais de 2 pedaços ou mais de 2 ovos
6 - você costuma comer frituras, embutidos como mortadela, lingüiça, doce e bolos
( ) todos os dias
( ) 4 a 5 vezes por semana
( ) 2 a 3 vezes por semana
( ) menos de 1 vez por semana
( ) menos de 1 vez por mês
7 - qual tipo de gordura é mais usada em sua casa para cozinhar
( ) banha animal
( ) margarina ou gordura vegetal
( ) óleo vegetal: soja, milho, girassol ou canola
8 - você costuma colocar mais sal na comida que está no seu prato
( ) sim
( ) não
( ) as vezes
9 - quantos copos de água você bebe por dia
( ) 1 a 4 copos
( ) 5 a 7 copos
( ) 8 ou mais copos
10 - você costuma consumir bebida alcoólica
( ) diariamente
69
( ) semanalmente
( ) mensalmente
( ) raramente
( ) nunca
(*) guia alimentar da população brasileira “como está sua alimentação” – ms
5 avaliação antropométrica Peso: ( ) atual ______kg; Habitual: ________kg
% de adequação de peso: ______ ; altura:______ m; IMC: ______;
6 Diagnóstico nutricional
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________
OBS:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
70
APÊNDICE C - AVALIAÇÃO DA VISÃO
Nome: ______________________________________________________________
Usa óculos: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual diagnostico e grau?
DIAGNOSTICO GRAU O.D. GRAU O.E.
Miopia
Hipermetropia
Astigmatismo.
1. Testes 1.2. Acuidade Visual:
OLHO RESULTADO
Direito
Esquerdo
2. Alterações de retina e fundo de olho ( ) Com alteração ( ) Sem alteração
3. Função de sensibilidade ao contraste de luminância especial.
Frequências
Resultado F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11
O.D.
O.E.
Diagnostico:
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