universidad regional autÓnoma de los...
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGA
TEMA:
PROTOCOLO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN LOS
PACIENTES DEL HOSPITAL GENERAL DEL IESS DE LA CIUDAD DE LATACUNGA.
AUTORA: PINZA LOZANO ANDREA MARISOL
ASESORA: DRA. LOZADA LÓPEZ FANNY DEL ROCIO
AMBATO – ECUADOR
2017
DEDICATORIA
La recompensa más grande es la satisfacción del alma
al tenerla completamente llena de alegría con los que se ama,
por esa razón dedico este trabajo de investigación: a Dios
y a la Virgen del Cisne por escuchar mis oraciones y jamás
abandonarme, a mis padres: Fredy y Marisol, por ser
lo que más amo en la vida y mi base firme para seguir
mi camino pues todo lo que soy es por ustedes, a mi segundo
padre Jorge por su amor infinito, y a mi segunda madre Aida
por ser la estrella más brillante que tengo en el cielo y que
alumbra cada paso que doy, a mis hermanos Jefferson,
Camilo y Gabriela, por ser mis compañeros de vida y lo más
grande que tengo, a Camilito y Luz, mis abuelitos por darme
siempre su bendición.
A Cristian, mi amor, mi amigo y compañero incondicional,
te lo dedico pues indudablemente este logro es de los dos.
ANDREA MARISOL
AGRADECIMIENTO
Comenzare por agradecerle a Dios y a mi fiel madre la Virgen del Cisne, por la vida mía y
la de los míos, por la fuerza para seguir sin desmayar, por darme todo lo que tengo, y por
permitirme darles esta alegría a quienes sin dudar debo agradecer:
Mis padres, gracias por tanto creo que la vida me faltara para agradecerles todo lo que
me han dado, por confiar en mí, por darme la mano para llegar hasta donde e llegado,
pues todos mis triunfos son por su constancia y esfuerzo, créanme que con su sola
presencia lo tengo todo porque un abrazo suyo me reconforta el alma, los amo
infinitamente.
Mis hermanos gracias por llenar de alegría mis días, Gabriela por ser mi ejemplo de
lucha, fuerza y dedicación que uno solo por sí mismo puede llegar donde quiere. A
Jefferson y Camilo gracias infinitas por su cariño, su apoyo, ustedes son mi motor para
seguir cada día.
A mi querida asesora la Dra. Rocío Lozada le estoy eternamente agradecida por su
constancia, empeño y asesoramiento para sacar adelante este proyecto de investigación,
se por los momentos difíciles que ha cruzado y sin embargo ha tenido el tan noble gesto
de no abandonarme en este camino, creo fielmente que su corazón y su vocación de
docente es inigualable.
Debo agradecerle a mi novio, amigo y compañero incondicional Cristian por estar a mi
lado durante todos estos años para escucharme, apoyarme, ayudarme, regalarme más
de un momento de felicidad y darme siempre su mano para continuar, ciertamente eres
una gran motivación en mi vida, te amo.
Además debo agradecer de todo corazón a la familia Villamarín Villamarín por
convertirse en esa familia que tanto me hacía falta, abrirme las puertas de su casa y
ayudarme incondicionalmente más de una vez en lo que necesite.
A las mejores personas que Dios puso en mi camino durante este tiempo de universidad,
gracias por su tan buen corazón, por ser tan incondicionales, por muchas veces sentarse
conmigo a compartir lo poco o mucho que teníamos, por sus palabras de aliento, porque
a pesar de tanta gente que nos quiso lastimar nos defendimos una a la otra como si
fuéramos una misma las adoro mis amigas del alma: Gabriela, Cristina Q., Analy, Marnie
y Cristina A.
RESUMEN
Los trastornos temporomandibulares son afecciones que causan dolor y provocan
malestar en las personas que lo padecen, en los últimos años el número de pacientes
que presenta disfunción de la ATM se ha incrementado, con esta problemática planteada
se ejecuta el proyecto de investigación con el tema: “Protocolo para el diagnóstico y
tratamiento de trastornos temporomandibulares del primer nivel de atención en los
pacientes del Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga”.
Buscando solución a dicho problema se plantea el siguiente objetivo: Diseñar un
protocolo para el diagnóstico y tratamiento de trastornos temporomandibulares del primer
nivel de atención en los pacientes del Hospital General del IESS de la ciudad de
Latacunga.
Para la ejecución de este proyecto de investigación, se elaboran encuestas, entrevistas,
y el análisis de historias clínicas a una población de 50 pacientes que presentan signos y
síntomas del síndrome doloroso de la ATM.
En donde se obtuvo resultados importantes como son: 100% de los pacientes
encuestados considera totalmente importante que las profesionales odontólogas se
vinculen con el tratamiento de trastornos temporomandibulares, ya que el 80% de los
pacientes dicen que si conocen que si no son tratados oportunamente los TTM
contraerán complicaciones más graves. Ante los resultados mencionados se elabora un
protocolo de primer nivel de atención a los pacientes con trastornos
temporomandibulares el mismo que fue aplicado por las odontólogas del Hospital
General del IESS de la ciudad de Latacunga, y se obtuvo la validación respectiva.
Palabras claves: Disfunción de la ATM, trastornos temporomandibulares, TTM,
síndrome doloroso de la ATM.
ABSTRACT
The tempomandibular disorders are conditions that cause pain and discomfort in
people who suffer from it. In recent years, the number of patients with TMJ
dysfunction have increased. This research topic is based on this problem "Protocol
for the diagnosis and treatment of tempomandibular disorders of the first level of
care in patients of IESS General Hospital of Latacunga.
The objective to solve the research problem is: "Design a protocol for the diagnosis
and treatment of tempomandibular disorders of the first level of care in patients of
IESS General Hospital of Latacunga.
Surveys and interviews were used to develop this project, as well as the analysis of
medical records of a population of 50 patients who had signs and symptoms of TMJ
painful syndrome.
The following results were obtained: 100% of surveyed patients considered that
dentists are linked to the treatment of tempomandibular disorders because 80% of
these patients say that if they are not treated in a timely manner, the TMD will
develop in more serious complications. After obtaining the results, a protocol was
design for first level of care to patients with tempomandibular disorders. This
protocol was applied by the dentists of IESS General Hospital of Latacunga. Finally,
the validation of the protocol was obtained.
Key words: TMJ disfunction, tempomandibular disorders, TMD, TMJ painful syndrome.
ÍNDICE GENERAL
Contenido:
Portada
Aprobación de la asesora del trabajo de titulación
Declaración de autenticidad
Derechos del autor
Dedicatoria
Agradecimiento
Resumen
Abstract
Índice general
Índice de figuras
Índice de tablas
Índice de gráficos
Índice de cuadros
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 1
Antecedentes de la investigación. ................................................................................ 1
Situación problémica .................................................................................................... 3
Formulación del problema ............................................................................................ 4
Delimitación del problema ............................................................................................ 4
Identificación de la línea de investigación ..................................................................... 4
OBJETIVOS ................................................................................................................. 4
Objetivo general ........................................................................................................... 4
Objetivos específicos ................................................................................................... 5
Idea a defender ............................................................................................................ 5
Variables de la investigación ........................................................................................ 5
Justificación.................................................................................................................. 6
Metodología a emplear ................................................................................................. 6
Descripción de la estructura o esquema de contenidos ............................................... 6
Aporte teórico, significación práctica y novedad científica ............................................ 7
CAPÍTULO I ................................................................................................................. 9
MARCO TEÓRICO ....................................................................................................... 9
1.1. ORÌGEN Y EVOLUCIÓN DEL OBJETO DE INVESTIGACIÓN ....................... 9
1.2. ANÁLISIS DE LAS DISTINTAS POSICIONES TEÓRICAS SOBRE EL
OBJETO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................... 11
1.2.1. SISTÉMA ESTOMATOGNÁTICO ............................................................... 11
1.2.1.1. Definición ................................................................................................ 11
1.2.1.2. Funciones ............................................................................................... 11
1.2.1.3. Partes ..................................................................................................... 11
1.2.1.4. Limites ..................................................................................................... 12
1.2.2. ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (A.T.M.) ............................... 13
1.2.2.1. Definición ................................................................................................ 13
1.2.2.2. Embriología ............................................................................................. 13
1.2.2.3. Fisiología ................................................................................................. 14
1.2.1.4. Anatomía ................................................................................................. 15
1.2.3. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES (TTM) ................................. 23
1.2.3.1. Definición ................................................................................................ 23
1.2.3.2. Etiología .................................................................................................. 23
1.2.3.2. Signos y síntomas ................................................................................... 24
1.2.3.3. Exploración.............................................................................................. 24
1.2.3.4. Evaluación psicológica de los pacientes .................................................. 25
1.2.3.5. Clasificación ............................................................................................ 25
1.2.3.5.1. Trastornos de los músculos masticatorios ............................................ 27
1.2.3.6. Tratamiento ............................................................................................ 37
1.2.3.6.1. Tratamientos Farmacológicos ............................................................... 38
1.2.3.6.2. Tratamientos No Quirúrgico .................................................................. 39
1.2.3.6.3. Tratamientos para cada uno de los trastornos de los musculos
masticatorios. ....................................................................................................... 42
1.2.4. PROTOCOLO ............................................................................................ 45
1.2.4.1. Definición ................................................................................................ 45
1.2.4.2. Historia ................................................................................................... 46
1.2.4.3. Fases de la construcción ......................................................................... 46
1.2.4.4. Características ....................................................................................... 47
1.2.4.5. Descripción de los protocolos .................................................................. 48
1.3. VALORACIÓN CRÍTICA DE LAS DISTINTAS POSICIONES TEÓRICAS
SOBRE EL OBJETO DE INVESTIGACIÓN. ........................................................... 50
1.4. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO .......................................... 51
CAPÍTULO II ...............................................................................................................52
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ....................52
2.1. CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR .............................................................. 52
2.2. DESCRIPCIÓN DE LA METODOLOGÍA ......................................................... 52
2.2.1. Paradigma o modalidad investigativa ......................................................... 52
2.2.2. Tipo de diseño de investigación ................................................................. 52
2.2.3. Tipo de investigación por su alcance .......................................................... 53
2.2.4. Métodos, Técnicas e Instrumentos de Investigación................................... 53
2.2.4.1. Métodos del nivel empírico del conocimiento ........................................... 53
2.2.4.2. Métodos del nivel teórico del conocimiento............................................. 54
2.2.4.3. Técnicas de investigación ........................................................................ 54
2.2.4.4. Instrumentos de investigación ................................................................. 55
2.2.5. Población y Muestra ................................................................................... 55
2.2.5.1. Población ................................................................................................ 55
2.2.6. Recolección de Información ....................................................................... 55
2.2.7. Análisis de resultados de instrumentos aplicados ....................................... 56
2.2.7.1. Análisis de las encuestas realizadas a los pacientes ............................... 56
2.2.7.2. Análisis de entrevista realizada a 4 profesionales odontólogas del Hospital
General del IESS de la ciudad de Latacunga. ...................................................... 66
2.2.7.3. Análisis de la entrevista realizada a la especialista Maxilofacial del
Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga. ........................................ 67
2.3. PROPUESTA DEL INVESTIGADOR ............................................................... 68
2.3.1. Título: ......................................................................................................... 68
2.3.2. Fundamentación ......................................................................................... 68
2.3.2. Objetivos .................................................................................................... 69
2.3.3.1. Objetivo General ..................................................................................... 69
2.3.3.2. Objetivos específicos ............................................................................... 69
2.3.4. Justificación de la propuesta ...................................................................... 69
2.3.5. Desarrollo de la propuesta.......................................................................... 70
2.3.5.1. Identificación del problema patología a resolver ...................................... 70
2.3.5.2. Tipo de sujeto .......................................................................................... 70
2.3.5.3. Lugar de desarrollo y aplicación de la propuesta ..................................... 71
2.3.5.4. Metodología empleada ............................................................................ 71
2.3.5.5 Secuencia de procedimientos ................................................................... 71
2.3.6 Beneficios de la propuesta .......................................................................... 73
2.4 CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO .............................................. 75
CAPÍTULO III ..............................................................................................................76
VALIDACIÓN Y/O EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE SU APLICACIÓN ..............76
3.1. PROCEDIMIENTO DE LA APLICACIÓN DEL RESULTADO DE LA
INVESTIGACIÓN. ................................................................................................... 77
3.1.1. Autorización del Director Técnico de Hospitalización y Ambulatorio del
Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga el Dr. Marlon Pancho para
la aplicación del proyecto de investigación “PROTOCOLO PARA EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN LOS
PACIENTES DEL HOSPITAL GENERAL DEL IESS DE LA CIUDAD DE
LATACUNGA” ...................................................................................................... 77
3.1.2 Capacitación al personal encargado ............................................................ 78
3.1.3 Aplicación del protocolo ............................................................................... 78
3.2. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS FINALES DE LA INVESTIGACIÓN ......... 79
3.2.1. Análisis de encuestas a las odontólogas. (Ver Anexo Nº 7) ....................... 79
3.2.2. Validación ................................................................................................... 84
3.3. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ............................................. 85
CONCLUSIONES GENERALES .................................................................................86
RECOMENDACIONES ...............................................................................................87
BIBLIOGRAFÍA
LINKOGRAFÍA
ANEXOS
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura Nº 1: límites del Sistema Estomatognático…………….…………...…..……………13
Figura Nº 2: ATM partes duras………………………………………….………………………17
Figura Nº 3: ligamentos de la ATM……………………………..…………..………………….20
Figura Nº 4: músculos de la ATM…………………………………………….……...…………22
Figura Nº 5: tratamientos para los TTM………………………………..…………………..….37
Figura Nº 6: esquema de la propuesta……………...…………………………………………75
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla Nº 1: Población………………………..…..………………………………………….…..54
Tabla Nº 2: Conocimiento sobre los trastornos temporomandibulares……………............55
Tabla Nº 3: Conocimiento de complicaciones de trastornos temporomandibulares……...56
Tabla Nº 4: Alternativas que se producen mayoritariamente………………………...…..…57
Tabla Nº 5: Vincular a las odontólogas con el tratamiento de trastornos
temporomandibulares……………………………………………………………………………58
Tabla Nº 6: Nuevos conocimientos para tratamientos…………...…………………………..59
Tabla Nº 7: Obtuvo un tratamiento oportuno………………….……………………...……….60
Tabla Nº 8: Tiempo de tratamiento…………………………………..…………………………61
Tabla Nº 9: Mejoría después del tratamiento………………………………………………….62
Tabla Nº 10: Actividades que se dificultan realizar…………………………………………..63
Tabla Nº 11: Más miembros de la familia con síntomas……………………………………64
Tabla Nº 12: Aplicación del protocolo………………………………………………………….78
Tabla Nº 13: Facilita la atención a los pacientes……………………………………………..79
Tabla Nº 14: Opinión sobre el protocolo…………………………………….…………………80
Tabla Nº 15: Organización para el tratamiento…………………………………………….…81
Tabla Nº 16: Guía en la atención a los pacientes con trastornos
temporomandibulares………………………………………………………………………..…..82
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico Nº 1: Conocimiento sobre los trastornos temporomandibulares……………….….55
Gráfico Nº 2: Conocimiento de complicaciones de trastornos temporomandibulares…....56
Gráfico Nº 3: Alternativas que se producen mayoritariamente……………………….…...57
Gráfico Nº 4: Vincular a las odontólogas con el tratamiento de trastornos
temporomandibulares.....................................................................................................…58
Gráfico Nº 5: Nuevos conocimientos para tratamientos………..……………...…………..59
Gráfico Nº 6: Obtuvo un tratamiento oportuno…………………………………….…………60
Gráfico Nº 7: Tiempo de tratamiento………………………………….…………..…………..61
Gráfico Nº 8: Mejoría después del tratamiento………………….…………………….……..62
Gráfico Nº 9: Actividades que se dificultan realizar………………………………..…..……63
Gráfico Nº 10: Más miembros de la familia con síntomas…………………………….…….64
Gráfico Nº 11: Aplicación del protocolo……………………………………………….……….78
Gráfico Nº 12: Facilita la atención a los pacientes…………………………….……………..79
Gráfico Nº 13: Opinión sobre el protocolo…………………………………………..…………80
Gráfico Nº 14: Organización para el tratamiento……………………………….………….…81
Gráfico Nº 15: Guía en la atención a los pacientes con trastornos
temporomandibulares……………………………………………………………………………82
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro Nº 1: ligamentos de la ATM……………….………………..………..………………..18
Cuadro Nº 2: clasificación de los trastornos temporomandibulares…………………..……26
Cuadro N° 3: características clínicas de la co- contracción protectora……………………29
Cuadro N° 4: características clínicas del dolor muscular local…………………….………..31
Cuadro N° 5: características clínicas del miospasmo………………………………………..33
Cuadro N° 6: características clínicas del dolor miofascial……………………..……………36
Cuadro Nº 8: descripción de los usos y limitaciones de los aparatos intraorales…..…….40
1
INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la investigación.
El Sistema Estomatognático está compuesto por huesos, dientes, músculos y nervios, por
ambas Articulaciones Temporomandibulares y por todo un sistema de vasos, glándulas y
anexos imprescindibles para su función. (Bermejo, 2008)
Es un sistema íntimo, estrecho y mutuamente relacionado de cuya interacción, sincronía
y armoniosa correlación depende la capacidad funcional y salud de las actividades
funcionales de la masticación, habla, deglución, respiración y expresión facial. Para su
mejor comprensión se divide en Sistema Neuromuscular, Articulación
Temporomandibular y Sistema Osteodentario. (Quirós, 2006)
Los trastornos temporomandibulares constituyen un problema de salud mundial. Estudios
epidemiológicos en relación con su prevalencia indican que más del 50% de la población
ha padecido de signos y síntomas relacionados con esta patología, entre los que se
encuentran ruidos, dolor articular y limitación al movimiento, se calcula que en los
Estados Unidos hay más de 10 millones de persona afectadas. (Díaz Guzmán, Guzmán,
& Ardila, 2012)
Los trastornos temporomandibulares (TTM) son la causa más frecuente de dolor no
dentario en la región orofacial. Los criterios más actuales dejan definido el término de
Trastornos Temporomandibulares como el conjunto de signos y síntomas resultantes de
las alteraciones cuantitativas y cualitativas de la función de los componentes del aparato
masticatorio que por lo general, están asociados a la psiquis del paciente. (Okeson, 2013)
Su etiología es de naturaleza multifactorial: Puede estar dada por factores psicológicos,
estructurales y funcionales así como por factores hereditarios, lesión previa o inadecuada
restauración de la oclusión, por lo que se hace necesario evaluar en su conjunto los
sistemas: neuromuscular, articular, oclusal y las posibles alteraciones al movimiento, así
como ciertos factores psicológicos para obtener un diagnóstico correcto. (Grau León I. B.,
2007)
El dolor es el síntoma más frecuente que refieren los pacientes con alteraciones
funcionales del sistema masticatorio, es frecuente que describan un dolor asociado a
actividades funcionales, como la masticación, la deglución y el habla. (Cuellar S. Melvin
2
B, 2009), es sin duda el síntoma más común (50-95%) y puede ir desde una ligera
molestia a una intensidad extrema. Como en otras alteraciones músculo-esqueléticas, los
síntomas de la mandíbula aumentan y menguan. Aunque no constituyen una amenaza
para la supervivencia, pueden deteriorar la calidad de vida. (Espada, 2010)
Para realizar un adecuado diagnóstico es preciso obtener del paciente una historia
médica fiel del pasado y el presente de la enfermedad complementando con el examen
facial, de la cavidad oral y de articulación temporomandibular. Además es de gran ayuda
los exámenes complementarios imagenológicos que van desde una radiografía simple
hasta estudios más complejos como la resonancia magnética y la artroscopia. (Murrieta,
Pérez, Allendelagua, Linares, Juárez y Meléndez, 2011)
El tratamiento de estos trastornos debe ir encaminado a tratar de eliminar los factores
etiológicos que lo han creado además de utilizar métodos terapéuticos para modificar los
síntomas del paciente, sin nunca olvidar el factor psicológico que tan importante es en la
aparición de los síntomas del paciente.
En Cotopaxi no existe suficiente evidencia científica ni tampoco está protocolizada la
atención a pacientes que sufren trastornos de la articulación temporomandibular en el
primer nivel de atención, muchas veces no se le realiza un adecuado diagnóstico y por
ende no se les trata con la calidad requerida. Teniendo en cuenta la alta incidencia de
pacientes con dolor del ATM que asisten al Hospital General IESS de la ciudad de
Latacunga se presenta la necesidad de estudiar a profundidad el tema para direccionar el
diagnóstico y tratamiento de pacientes con trastornos temporomandibulares. Y al mismo
tiempo otorgar a los estudiantes y a los profesionales de la Unidad de Atención
Odontológica Uniandes, un estudio que facilite brindar una atención con responsabilidad
y siempre guiada en los conocimientos científicos, a todos los pacientes que acuden a la
misma.
Se ha revisado investigaciones parecidas de la cuales se enuncian las siguientes:
Evaluación de los trastornos temporomandibulares en centros geriátricos de
Culiacán, Sinaloa (Ramírez, 2009), México, la conclusión dice que: una quinta parte de
la población presenta alteraciones temporomandibulares. Según el nivel de trastorno, en
orden de frecuencia se distribuyen de la siguiente forma: discal, articular y muscular.
Además se observa que la frecuencia de los trastornos temporomandibulares aumenta
con la edad. De igual forma, los pacientes portadores de prótesis totales son los que más
trastornos y temporomandibulares presentan.
3
Los trastornos temporomandibulares y la oclusión, (Santos, 2007), Cuba, concluye
que: en el estudio se evidencia la relación de los factores de la oclusión que interviene
en la aparición de las lesiones en el Aparato Estomatológico y su influencia de los
Trastornos Temporomandibulares como etiología fundamental, existiendo una estrecha
relación entre los trastornos temporomandibulares y las desarmonías oclusales,
considerando que este estrés puede interferir de forma negativa en los resultados del
tratamiento.
Alteraciones de la ATM más frecuentes y nivel de estrés en alumnos de la facultad
de odontología, (Juárez, 2012), México, concluye que: en la investigación que se realizó
se pueden demostrar de manera positiva la hipótesis de trabajo, dado que mediante los
estudios y las interrogantes que se manejaron, se observó que existe una correlación
entre múltiples alteraciones de la ATM y el nivel de estrés, demostrándose con esto que
los problemas y la situación a las que se encuentra comprometida la población estudiantil
influye no solo en la salud bucodental sino que también en la salud de la ATM y sus
múltiples componentes que lo conforman.
Diagnostico según el tipo y localización del dolor, del síndrome miofacial, trastorno
intrínseco de la ATM y bruxismo, en los y las estudiantes del área de la salud humana de
la Universidad Nacional de Loja periodo Marzo- Julio 2015, (Silva, 2015), Ecuador,
concluye que las alteraciones intrínsecas de la ATM, es la disfunción de mayor frecuencia
en un total de 30 estudiantes que equivale a un 53% presentado manifestaciones como
dolor y dificultad al movimiento mandibular, ruidos durante los movimientos (clic-
crepitación). La presentación de bruxismo en la muestra, es de 19 estudiantes que
corresponde a un 33% del total, diagnostico manifestaciones como dolor muscular a la
palpación, rigidez muscular e hipertrofia muscular. El síndrome miofacial en 8 estudiantes
que representa al 14%, presencia de punto gatillo con o sin dolor referido.
Situación problémica
La evaluación de los trastornos temporomandibulares es un conjunto de signos y
síntomas muy frecuentes y de gran importancia en la actualidad, pero no existen los
estudios necesarios y un protocolo que facilite establecer las causas, realizar un
diagnóstico adecuado y a su vez un plan de tratamiento, que facilite el trabajo con los
pacientes que presentan estos trastornos en el Hospital General del IESS de la ciudad
de Latacunga.
4
Considerando las dolencias y las molestias que imposibilitan al paciente a realizar todas
las actividades de su diario vivir, y las consecuencias graves que puede traer el no tratar
a tiempo este tipo de trastornos, es necesario crear este protocolo para el primer nivel de
atención, el mismo que servirá para buscar mejoras en la calidad de atención de la
salud odontológica en los pacientes.
Formulación del problema
¿Cómo contribuir a un mejor diagnóstico y tratamiento en los pacientes con trastornos de
la articulación temporomandibular que son atendidos en el Hospital General del IESS de
la ciudad de Latacunga?
Delimitación del problema
Objeto de Estudio y Campo de acción
Objeto de Estudio: Trastornos Temporomandibulares.
Campo de acción: Cirugía Maxilofacial, Rehabilitación Oral y Ortodoncia.
Lugar: Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga.
Tiempo: Abril 2017 – Agosto 2017.
Identificación de la línea de investigación
Odontología preventiva y comunitaria. Estudio de variables de riesgo odontológico en la
población.
OBJETIVOS
Objetivo general
Diseñar un protocolo para el diagnóstico y tratamiento de trastornos
temporomandibulares del primer nivel de atención en los pacientes del Hospital general
del IESS de la ciudad de Latacunga.
5
Objetivos específicos
• Determinar las alternativas teóricas actuales necesarias para el desarrollo de
estudios sobre diagnóstico y tratamiento de los trastornos temporomandibulares.
• Diagnosticar de manera eficaz a los pacientes que presenten trastornos
temporomandibulares y acuden al Hospital General del IESS de la ciudad de
Latacunga.
• Evaluar las causas y síntomas más frecuentes de los pacientes con trastornos
temporomandibulares que acuden al Hospital General del IESS de la ciudad de
Latacunga.
• Estructurar los componentes de un protocolo para el diagnóstico y tratamiento
dentro del nivel primario de atención adecuado de los pacientes con trastornos
temporomandibulares que acuden al Hospital General del IESS de la ciudad de
Latacunga.
• Validar la propuesta.
Idea a defender
Al conocer la incidencia de los trastornos temporomandibulares y la frecuencia con que
se presentan, es necesario estudiar este tema a profundidad con la única finalidad de
conocer de manera exacta los signos y síntomas, así como el factor etiológico que
pueden ser intrínsecos o extrínsecos, de manera tal que teniendo este conocimiento se
pueda dar un diagnóstico preciso, y dar un tratamiento que alivie el dolor y las
incapacidades que este problema suele causar a los pacientes que acuden a la consulta
odontológica del Hospital General de la Ciudad de Latacunga, todo esto se podrá llevar
acabo de una manera eficaz y efectiva con la ayuda de un protocolo para la asistencia
odontológica.
Variables de la investigación
Variable independiente
Evaluación de signos y síntomas presentes en los pacientes con TTM que acuden a
consulta odontológica en el Hospital General IESS de la ciudad de Latacunga.
6
Variable dependiente
Diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz de los TTM, de tal manera que se pueda
mejorar la calidad de vida de los pacientes con estos trastornos.
Justificación
Es importante para todos los profesionales odontólogos tener conocimiento acerca de los
tipos de trastornos más frecuentes que se presenta en la consulta y de esta manera
establecer los tratamientos adecuados que corresponden a las patologías. Con el pasar
de los años los trastornos temporomandibulares ha sido un tema de gran discusión
debido a los múltiples factores que pueden desencadenar esta molestia que afecta gran
parte de la población y que no permite realizar de manera adecuada alguna de las
funciones del diario vivir.
Por eso resulta interesante y de gran importancia este estudio puesto que será la base
para la implementación de un protocolo de atención de este tipo de pacientes que acuden
a los servicios de la Unidad de Atención Odontológica Uniandes, así como del Hospital
General de la Ciudad de Latacunga.
Metodología a emplear
Paradigma o modalidad de investigación
La investigación según la metodología empleada se define como Cuali-Cuantitativa.
• Cualitativa: ya que mediante la dotación de un protocolo para el diagnóstico y
tratamiento de los trastornos temporomandibulares se pretende aliviar el dolor
y tener un manejo adecuado al momento de la atención odontológica.
• Cuantitativa: permite registrar en forma numérica la incidencia con la que se
presenta este trastorno clasificándola de acuerdo a los signos y síntomas que
se presenta en cada paciente, así como evaluar mediante una escala del dolor
numérica el grado de complejidad de este trastorno.
Descripción de la estructura o esquema de contenidos
El proyecto de investigación se estructura por introducción en la que se presentará el
problema, su situación, la formulación, y delimitación del problema, la identificación de la
7
línea de investigación, objetivos, la idea a defender, así como las variables de
investigación, una breve explicación de la metodología investigativa y los elementos de
novedad, aporte teórico y significación práctica.
El trabajo investigativo se desarrollara en tres capítulos:
Capítulo I: Se presenta el marco teórico de la investigación donde se detallará todo
acerca de los TTM, se comenzará describiendo la articulación temporomandibular, la
biomecánica que se refiere a los movimientos que esta articulación realiza, además de
epidemiologia, etiología, clasificación, y los posibles tratamientos en el primer nivel de
atención odontológica.
Capitulo II: Se describe toda la metodología empleada con métodos teóricos y métodos y
técnicas empíricas, también se expondrán los resultados de los instrumentos aplicados,
además del planteamiento de la propuesta que consiste en la elaboración de un protocolo
de atención al paciente con TTM para aliviar el dolor y las incapacidades que este
produce en los pacientes que padecen estos trastornos y acuden a la consulta
odontológica en el Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga.
Capitulo III: En este capítulo se presenta la validación de la propuesta.
Así también las conclusiones y recomendaciones que recopilaran la síntesis del trabajo y
dejaran interrogantes para nuevos trabajos investigativos.
Aporte teórico, significación práctica y novedad científica
• Aporte teórico: el presente proyecto de investigación aportará con un protocolo
para el diagnóstico y tratamiento adecuado de pacientes que presenten trastornos
temporomandibulares en el Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga,
lo cual a más de conocer índices poblacionales, va a permitir aportar a la
comunidad odontológica datos sobre el desarrollo natural de la enfermedad
pudiendo determinar o redefinir varios conceptos utilizados en la práctica diaria,
pero que han sido subvalorados por estudiantes y profesionales.
• Significación práctica: la aparición de trastornos temporomandibulares debe ser
diagnosticada con eficacia por medio de la sapiencia de las causas y factores de
riesgo que hacen posible el desarrollo de este trastorno, para lo cual también en
necesario elaborar dicho protocolo como un medio auxiliar para el manejo
8
adecuado de pacientes que presenten esta afectación, siempre y cuando estén
dentro del primer nivel de atención odontológica pero si no están dentro de éste
se pueda tener el conocimiento suficiente para remitir al especialista, y de esta
manera ayudar a los profesionales odontólogos, estudiantes y practicantes a
tomar las mejores decisiones dentro del tratamiento de cada paciente, y así
brindar un servicio de alta calidad siempre con la mentalidad de hacer cumplir con
uno de los objetivos principales de esta tan noble profesión que es el velar por la
salud bucal de la población.
• Novedad científica: en el Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga,
no se ha presentado evidencian de un adecuado manejo de pacientes que
presenta TTM, por esta razón se propone la estructuración de un protocolo, el
mismo que permita a los profesionales odontólogos, estudiantes y practicantes de
un primer nivel de atención odontológica brindar una atención completa, eficaz y
eficiente a los mismos, tomando en cuenta que este tipo de trastorno no solo
afecta al aparato estomatognático, sino también puede llegar a incapacitar al
paciente de manera tal que este no pueda cumplir a cabalidad más de una función
de su diario vivir.
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CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1. ORÌGEN Y EVOLUCIÓN DEL OBJETO DE INVESTIGACIÓN
Hasta 1920 el término TTM era aplicado a dos tipos generales de afecciones: las
dislocaciones y las llamadas "fijaciones". En el siglo V AC, Hipócrates describió un
método para reducir la dislocación bastante parecido a la técnica actual y a la vez similar
al empleado por los antiguos egipcios dos mil quinientos años antes.
Las fijaciones consisten en condiciones extrarticulares, tales como el trismus y trastornos
intrarticulares como se ven en la anquilosis consecutiva a infecciones locales, a un
trauma o bien a artritis.
El primer proceder quirúrgico es realizado para tratar la anquilosis y las dislocaciones
recurrentes y no reducibles. Annandale recibe el crédito por la primera reposición
quirúrgica del disco articular en 1887. En 1990, Lanz Pringle y Wakely fueron los primeros
cirujanos en reportar un tratamiento exitoso de los síntomas y signos de los TTM con la
remoción del disco intrarticular.
En cuanto a la oclusión, es Evens el primero en desarrollar un articulador dental en 1840,
seguidamente, autores como Balkwel, Bonwell, Spee y otros, publicaron sus conceptos
oclusales basados en las normas geométricas y funcionales para establecer la "oclusión
balanceada". Este interés en los movimientos mandibulares y relaciones oclusales
conduce a una convicción fuerte y duradera de que la función, y en consecuencia la salud
de la articulación temporomandibular (ATM) y músculos asociados era primariamente
dependiente de la oclusión. (Díaz, Guzmán, & Ardila, 2012)
Al comenzar el siglo XX algunos dentistas, otorrinos y anatomistas atribuyen síntomas
mandibulares del oído y cara, a la atrofia por presión del menisco, fosa glenoidea y
cráneo como resultado de la pérdida de los dientes posteriores. No fue hasta 1934 que
Costen publica su hipótesis sobre el síndrome, la cual es refutada por Sicher, Debrul y
otros anatomistas.
10
El ajuste oclusal ganó en popularidad por la importancia dada a la oclusión en la salud,
función y confort del sistema masticatorio. Una revisión de la literatura revela que
Kingsley en 1877 fue la primera persona que publicó información sobre férulas oclusales
para efectuar un cambio en la ATM. Ramjford popularizó el uso de la férula oclusal en
1960, sobre la base de su investigación electromiográfica.
Gelb, introdujo el aparato de reposicionamiento ortopédico mandibular en 1960 con el
propósito de avanzar el cóndilo a una "posición más ideal". Uno de los riesgos en su uso
fueron cambios irreversibles en la oclusión.
Entre 1940-1950 la asociación entre la oclusión y TTM es cuestionada por Schwartz,
quien enfatizó la importancia de la musculatura masticatoria y específicamente la tensión
emocional como un factor etiológico primario. Entre 1960-1970, los estudios de Thilander,
Kawamosa, Storey y Lund enfatizaron en el papel de la neurofisiología. En 1969, Laskin
publica su concepto psicofisiológico de que es espasmo de la musculatura y la fatiga,
producida por los hábitos bucales crónicos son responsables de los síntomas del
síndrome de disfunción dolorosa. (Murrieta, Pérez, Allendelagua, Linares, Juárez y
Meléndez, 2011)
Los avances en las técnicas de imagen (tomografía y artografía) mejoraron la
visualización de las estructuras intracapsulares. En 1971, Farrar y Mc Carty desafían los
conceptos neuromusculares y enfocan los desarreglos internos como causa primaria de
los signos y síntomas de los TTM. La idea de lograr relaciones intrarticulares ideales lleva
a la reparación y últimamente a la recolocación del disco articular. Todo esto facilitado
por la introducción de la artroscopia por Ohnishi en 1970 y la resonancia magnética.
Entre 1980 – 1990 una explosión de conocimiento ocurre en los mecanismos básicos del
dolor en la neurofisiología y neurofarmacología del dolor. Dubner, Bennett y Gracely,
recientemente, han mostrado que el incremento del dolor después de un daño al tejido o
nervio puede causar un procesamiento alterado y excitabilidad en el sistema nervioso
central (SNC). El daño al tejido y nervio pueden conducir a cambios prolongados en el
SNC referidos como, por ejemplo la plasticidad; el dolor puede persistir largamente,
después que el daño original ha cesado. (Espada, 2010)
Recientes investigaciones han aportado datos sobre la historia natural, curso y progresión
del trastorno. El estudio de Boering concluye que la mayoría de los desórdenes
articulares siguen un curso natural independiente del tratamiento. Los resultados de la
resonancia magnética están de acuerdo con los hallazgos que revelan que
11
aproximadamente el 30 % de los pacientes asintomáticos (sin dolor, ruido disfunción)
tienen anormalidades en la posición del disco. Estos datos enfatizan la importancia de
apreciar las variaciones biológicas. (Ramón, 2010)
1.2. ANÁLISIS DE LAS DISTINTAS POSICIONES TEÓRICAS SOBRE EL OBJETO
DE INVESTIGACIÓN
1.2.1. SISTÉMA ESTOMATOGNÁTICO
1.2.1.1. Definición
El sistema estomatognático es la combinación de todas aquellas estructuras, sistema
nervioso, y órganos que tienen una participación activa en el habla y en la masticación y
deglución de la comida y bebida, su ubicación está en la región cráneo-facial, en la
cavidad oral. En un inicio era llamado sistema masticatorio, no obstante, debido a que
esa denominación era parcial, puesto que no se limita solamente a las funciones de
masticación es mucho más acertado hablar de sistema estomatognático. (Pérez, 2016)
1.2.1.2. Funciones
El sistema estomatognático es una unidad de órganos, tejidos y estructuras que sirven al
organismo para realizar distintas funciones, pero ¿cuáles son esas funciones?
básicamente se podrían dividir en dos, las primarias y las secundarias.
• Dentro de las funciones primarias encontramos todo lo que tiene que ver con
masticar, salivar, deglutir y fono articular.
• Las funciones secundarias del sistema estomatognático son por un lado la
respiración, y por otro todo aquello que tiene que ver con la postura y el gesto.
(Ramos, 2011)
1.2.1.3. Partes
El sistema estomatognático se convierte en una unidad formada por distintos elementos
del organismo que trabajan de forma conjunta y coordinada, estas son los principales
componentes de dicho sistema:
• Los labios: sirven para sellar la boca y son el primero de los elementos que
conforman el sistema estomatognático. Sus funciones abarcan desde la
manipulación de los alimentos mientras comemos, para succionar los pechos
maternos durante el amamantamiento y son indispensables para la articulación de
12
palabras. Divididos entre labio superior y labio inferior, están formadas por un
simple pero hábil músculo recubierto de piel y de textura mucosa por dentro.
• La lengua: es un órgano ubicado en el interior de la cavidad bucal, es dónde están
situadas las glándulas gustativas y tiene glándulas salivales, lo que la convierte en
esencial para las funciones de hidratación bucal, despedazamiento de alimentos,
deglución, gusto y para el lenguaje.
• Los dientes: son estructuras de tejido mineralizado que comienzan a desarrollarse
desde la vida embrionaria, e inician su erupción en los primeros seis meses de
vida, los cuales ayudan al proceso de la masticación de los alimentos para una
buena digestión. El diente realiza la primera etapa de la digestión y participa
también en la comunicación oral.
• Los maxilares: (denominado también maxila o maxilar superior) es un hueso de la
cara, par, corto, de forma irregular cuadrilátera, con dos caras, interna y externa,
cuatro bordes y cuatro ángulos.
• Mandíbula: (denominado anteriormente maxilar inferior) es un hueso, plano,
impar, central y simétrico, en forma de herradura, situado en la parte inferior y
anterior de la cara. Presenta un cuerpo horizontal y dos ramas ascendentes
verticales, situadas a ambos lados del cuerpo. Es el hueso más denso y
prominente de la cara.
• Los músculos masticatorios son aquellas unidades y grupos musculares que
intervienen en los procesos de deglución, pero también tienen parte activa en los
movimientos de expresión facial.
• Los huesos orofaciales: cráneo, cara, hioides, clavícula y esternón.
• Articulaciones temporomandibulares y dentro-alveolar.
• Los tejidos circundantes y nervios que controlan estas estructuras. (Manns, 2013)
1.2.1.4. Limites
Ubicada en la región cráneo facial, los límites aproximados son:
• El plano frontal o plano vertical que pasa por las apófisis mastoides.
• Y dos planos horizontales; superiores que pasa por los rebordes supraorbitarios e
inferior por el hueso hioides.
Todas estas estructuras encierran y forman así la situación anatómica del aparato
estomatognático que se encuentra ubicado en la cavidad bucal, abarcando parte también
del cráneo, la cara y el cuello.
13
Figura Nº 1: límites del Sistema Estomatognático
Elaborado por: Andrea Pinza
1.2.2. ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (A.T.M.)
1.2.2.1. Definición
La Articulación temporomandibular es la superficie en la que la mandíbula se articula con
el hueso temporal del cráneo en términos exactos, está en la fosa mandibular del hueso
temporal (cóncavo) y del cóndilo mandibular (convexo) que están unidos por el disco y
protegidas por la capsula articular (Okeson, 2013), que hace posible abrir y cerrar la
boca; está ubicada delante de la oreja y a cada lado de la cabeza. Se utiliza para hablar,
masticar, deglutir, bostezar y en diversas expresiones faciales. (Quijano, 2011)
El ATM trabaja siempre simétricamente y se encuentran apoyados por cuatro pares de
músculos que crean sus movimientos. Cuando estas funcionan correctamente, se puede
abrir y cerrar la boca sin dolor ni molestia. (Alonso, 2011) Cuando hay alguna clase de
dolor, es porque alguna de sus partes bien sea muscular, nerviosa u ósea, ha perdido o
disminuido alguna de sus funciones como consecuencia de diversas entidades clínicas.
(Quijano, 2011)
1.2.2.2. Embriología
Las estructuras primarias que conforman la articulación se establecen a la 14
semana de gestación, cuando se producen cambios morfológicos los cuales ocurren
gradualmente con el crecimiento y conducen al aumento de tamaño de las estructuras
que la conforman.
14
Durante la séptima semana de vida intrauterina, cuando la mandíbula no realiza contacto
con la base del cráneo, se desarrolla una articulación transitoria entre huesos que
se forman en el extremo posterior del cartílago de Meckel, con la base del cráneo.
Por lo tanto, el proceso embriológico precedente a la compleja formación de la
articulación temporomandibular y cualquier alteración de su desarrollo, determinan
una disfunción que traerá consigo malestar consistente en dolor nervioso y
muscular, dificultades masticatorias, complicaciones musculares, y anquilosis entre
otros.
De la sexta a la octava semana de gestación, aparece el primer esbozo de la formación
de la mandíbula. Esta ocurre por diferenciación del primer arco faríngeo. Este arco se
convierte en 2 zonas cartilaginosas que se sitúan en el margen superior y en el margen
inferior (cartílago de Meckel), dando origen a la mandíbula primitiva.
Las extremidades posteriores de ambos cartílagos se unen para formar una articulación
que a menudo se conecta con el cráneo y que suspende la mandíbula. A esta
articulación se le llama articulación cuadrado articular primitiva o meckeliana y puede
accionar externa o internamente, proporcionando un margen de seguridad funcional muy
alto con respecto a muchas de las disfunciones que puede presentar por defecto.
La ATM se origina de dos blastemas: condilar y glenoideo. Interpuesta entre las 2
blastemas aparece una capa de tejido mesodérmico que va a constituir el futuro disco
articular. El proceso que se inicia en la séptima semana de gestación culmina a las 21
semanas, cuando se encuentra completamente formada la articulación. (Moore, Persaud
y Torchia, 2013)
1.2.2.3. Fisiología
Desde un punto de vista funcional existen dos articulaciones dentro de cada articulación
temporomandibular, una superior y otra inferior, divididas por un menisco interpuesto
entre ambas, la ATM superior esta entre la cavidad glenoidea del hueso temporal, la
eminencia y el menisco, es una articulación de deslizamiento, en la que solo existe
movimiento traslatorio de la misma, por otro lado la ATM inferior es una articulación
giratoria (rotación). (Quijano, 2011). Cuando los dientes están en contacto es decir en
oclusión céntrica, las 2 articulaciones temporomandibulares forman la articulación de la
mandíbula con el cráneo y el esqueleto facial superior. (Grau, 2005)
La ATM es considerada como una articulación ginglimoartroidal o diartrosis bicondílea ya
que permite el movimiento de bisagra en un solo plano y facilita los movimientos de
15
deslizamiento; funcionalmente es la única articulación bilateral. (Okeson, 2013). Está
compuesta a pesar de estar formada por dos huesos: el cóndilo mandibular y fosa
mandibular del hueso temporal que es con la que se articula. El disco articular separa
estos dos huesos se sus articulación directa (Grau, 2005), se habla que este disco actúa
como un hueso sin osificar que permite los movientes complejos de la articulación. Es la
única articulación del cuerpo que se caracteriza por trabajar conjuntamente con el lado
opuesto de forma sincrónica, y a la vez puede hacerlo de forma independiente. (Shaffer,
Brismée, & Couthey, 2014)
1.2.1.4. Anatomía
La articulación temporomandibular está formada por estructuras duras como son el
cóndilo de la mandíbula y la parte escamosa del hueso temporal. Además de estructuras
blandas que son muy importantes como son: disco articular, sistema ligamentoso y
líquido sinovial. Sin dejar a un lado otras partes anexas de la ATM que son
fundamentales al momento de realizar sus funciones como los músculos y la respectiva
inervación.
a) Mandíbula.- es un hueso en forma de U que sostiene los dientes inferiores y
constituye el esqueleto facial inferior. No dispone de fijaciones Oseas al cráneo.
Está suspendida y unida al maxilar mediante músculos, ligamentos y otros tejidos
blandos, que le proporcionan la movilidad necesaria para su función con el
maxilar. La parte superior de la mandíbula consta del espacio alveolar y los
dientes. El cuerpo de la mandíbula se extiende en dirección posteroinferior para
formar el ángulo mandibular y dirección posterosuperior forma la rama
ascendente. Esta está formada por una lámina vertical del hueso que se extiende
hacia arriba en forma de dos apófisis, la anterior es la corónides y la posterior el
cóndilo.
El cóndilo es la porción de la mandíbula que se articula con el cráneo alrededor de
la cual se produce el movimiento. Visto desde adelante tiene una proyección
medial y otra lateral que se denominan polos. El polo medial es en general más
prominente que el lateral. Desde arriba una línea que pase por el centro de los
polos del cóndilo se extenderá en sentido mesial y posterior hacia el borde
anterior del foramen magnum. (Perdomo, 2015)
La longitud medio lateral total del cóndilo es de 15 a 20 mm y la anchura
anteroposterior tiene entre 8 y 10mm. La superficie de la articulación real del
16
cóndilo se extiende hacia adelante y hacia atrás hasta la cara superior de este. La
superficie de la articulación posterior es más grande que la de la anterior. La
superficie de la articulación del cóndilo es muy convexa en sentido anteroposterior
y solo presenta una leve convexidad en sentido mediolateral. (Okeson, 2013)
b) Hueso temporal.- el cóndilo mandibular se articula en la base del cráneo con la
porción escamosa del hueso temporal. Esta porción está formada por una fosa
mandibular cóncava en la que se sitúa el cóndilo y que recibe el nombre de fosa
glenoidea o articular. Por detrás de la fosa mandibular se encuentra la cisura
escamo timpánica, que se extiende en sentido mediolateral. En su extensión
medial esta cisura se divide en petroescamosa, en la parte anterior, y
petrotimpanica en la posterior.
Justo delante de la fosa se encuentra una prominencia ósea convexa denominada
eminencia articular. El grado de convexidad de la eminencia articular es muy
variable, pero tiene importancia puesto que la inclinación de esta superficie dicta
el camino del cóndilo cuando la mandíbula se coloca hacia adelante. El techo
posterior de la fosa mandibular es muy delgado, lo cual indica que esta área del
hueso temporal no está diseñada para soportar fuerzas intensas. Sin embargo, la
eminencia articular está formada por un hueso denso y grueso y es más probable
que tolere fuerzas de este tipo. (Okeson, 2013)
Las superficies articulares temporales son la cavidad glenoidea y el cóndilo temporal.
• La cavidad glenoidea es ancha y profunda de eje transverso oblicuo hacia dentro
y hacia atrás. Los ejes de las cavidades glenoideas convergen hacia el agujero
occipital y se cruzan en este punto.
• El cóndilo del temporal está ubicado delante de la cavidad glenoidea es convexo
de detrás hacia adelante y ligeramente cóncavo de fuera hacia dentro. (Ricard,
2005)
El borde anterior presenta igualmente un abultamiento pero más fino de 2 mm, entre
estos dos abultamientos se distingue una corredera transversa. El menisco separa los
dos niveles de la articulación temporomandibular se observa: un nivel superior o
articulación menisco temporal y un nivel inferior o articulación menisco condilar (Ricard,
2005)
17
c) Disco articular.- el disco articular o menisco que se ubica internamente a la
capsula articular e interpuesto entre la superficie glenoidea del hueso temporal y
cabeza articular.
El disco divide a la articulación en un compartimiento superior, en el que tienen
lugar los movimientos de traslación, y otro inferior, más pequeño, en los que
ocurren los movimientos de rotación. Las funciones que este cumple son:
• Mantener el cóndilo en reposo, nivelando las superficies dispares del cóndilo y la
cavidad glenoidea.
• Funciona también como amortiguador de depresión en las áreas de contacto de la
articulación, en los movimientos de deslizamiento cuando ele cóndilo se mueve.
• Evitar el desgaste que se produce en los movimientos de traslación (rodamiento y
deslizamiento) de las superficies articulares de la ATM.
• Regula los movimientos condilares, ya que las partes anterior y posterior
contienen terminaciones nerviosas libres llamadas corpúsculos de Ruffini
(sensible al dolor).
• Desempeña un papel de lubricación de la ATM. (Quijano, 2011)
Figura Nº 2: ATM partes duras.
Fuente: (Romero, 2015)
d) Sistema ligamentoso.- está formado por la capsula y los ligamentos.
18
• La cápsula: es un manguito con forma de embudo que se inserta arriba,
alrededor de la cavidad glenoidea y del cóndilo temporal, abajo rodeando el cuello
del cóndilo mandibular. Se trata de un tejido conjuntivo laxo más fino en su parte
interna que externa. Por esta razón, es rara la hidrartrosis de líquido sinovial. En
caso de sinovitis, el exceso de líquido se escapa por vía interna en las zonas más
finas. (Quijano, 2011)
Sobre un corte frontal se nota que la cápsula se inserta mediante fibras largas
desde la parte temporal hasta el menisco y desde la mandíbula hasta el menisco.
Dichas fibras son los llamados frenos meniscales. Esto es importante para
entender la fisiología meniscal: las fibras cortas realizan un freno del menisco no
elástico. (Ricard, 2005)
• Ligamentos: son estructuras formadas por tejido conjuntivo colágeno que no
tiene una función de estiramiento (como los músculos), pero juegan un papel
importante en el soporte y la protección de las estructuras articulares. Aunque
estos no participan en la función de los movimientos articulares, sirven como
estructuras de restricción pasiva de los movimientos. Y se describen cinco
ligamentos relacionados con la articulación temporomandibular; el ligamento
colateral, cápsular, temporomandibular, esfenomandibular y estilomandibular.
(Okeson, 2013)
Cuadro Nº 1: ligamentos de la ATM.
LIGAMENTOS COLATERALES (Ligamentos discales)
LIGAMENTO
CARACTERÍSTICAS
INSERCIÓN
FUNCIÓN
Ligamento
colateral
Este divide a la
articulación es espacios
superior e inferior.
Borde lateral y
medial del disco para
adherirse después a
los polos del cóndilo.
Restringir el
movimiento del
disco para que
no se aleje del
cóndilo.
Ligamento
capsular
Envuelve toda la
articulación, se
encuentra bien inervado,
por lo que brida
Se inserta
superiormente en el
hueso temporal, a lo
largo de toda la
Mantener en la
articulación el
líquido sinovial.
19
sensación
propioceptivas de la
posición y movimiento
articular.
periferia de la
superficie articular,
mientras que la parte
inferior se inserta en
el cuello del cóndilo.
Ligamento
temporomandibular
Presenta dos porciones
una oblicua externa y
otra horizontal.
Porción externa: se
origina en la parte
externa del tubérculo
articular y proceso
cigomático y
posteriormente se
inserta en la parte
lateral del cuello del
cóndilo.
Porción interna: se
origina en la misma
parte que la interna,
pero se dirige hacia
atrás para insertarse
en el polo lateral del
cóndilo y porción
posterior del disco
articular.
La porción
oblicua se
encarga de
limitar la
apertura bucal
resistir el
desplazamiento
inferior y
anterior del
cóndilo.
LIGAMENTOS ACCESORIOS
Ligamento
esfonomandibular
Se lo considera sobre
todo por la relación que
existe con el ligamento
estilomandibular.
Proviene de una
pequeña
prominencia o
espina esfenoidal, y
se dirige a la cara
interna de la rama
ascendente en la
língula.
No se
relaciona con
ningún
movimiento
mandibular.
Ligamento
estilomandibular
Cuando se produce la
apertura bucal, éste se
relaja, mientras que se
Proviene de la
apófisis estiloides de
donde se dirige
Limitar los
movimientos
mandibulares.
20
tensa en movimiento de
protrusión.
hacia abajo y
adelante para
insertarse con el
borde posterior de la
rama ascendente
mandibular, cerca
del ángulo.
Elaborado por: Pinza Andrea
e) Liquido sinovial.- es un líquido viscoso claro, es un medio de lubricación que
impide el desgaste de las estructuras articulares de la ATM en cada movimiento
realizado. (Velarde, 2012)
Figura Nº 3: ligamentos de la ATM.
Fuente: Romero, 2015
f) Músculos
La ATM como cualquier otra articulación, carece por si misma de la propiedad de
realizar movimientos. La energía para mover la mandíbula y permite la masticación, se
la proporcionan sus músculos asociados, esto es , de los denominados músculos
masticatorios, responsables de elevar o descender la mandíbula; los músculos, los
ligamentos, y los propioceptores son, así mismo, los responsables de mantener la
posición de los huesos para conservar la postura de la ATM. (Cáceres, 2014)
Los músculos de masticación proporcionan la energía necesaria para mover la
mandíbula y permitir el funcionamiento del sistema masticatorio.
21
Además existen otros músculos como el digastrico, genihiodeo y milohiodeo, que
indirectamente entran en relación con la fisiología de la ATM.
• Músculo masetero.- es rectangular tiene su origen en el arco cigomático y se
extiende hasta abajo, hasta la cara externa del borde inferior de la rama de la
mandíbula se inserta en la tuberosidad maseterina y en la cara externa de la
rama de la mandíbula. Músculo potente que proporciona la fuerza necesaria para
una masticación eficiente. Está formado por dos porciones o vientres: uno
superficial que tiene fibras con un trayecto descendente y ligeramente hacia
atrás, y un profundo con una dirección vertical. (Velayos, 2007)
• Músculo Temporal.- grande en forma de abanico que se origina en la fosa
temporal y en la superficie lateral del cráneo, sus fibras se reúnen en un trayecto
hacia abajo entre el arco cigomático y la superficie lateral del cráneo para formar
un tendón que se inserta en la apófisis coronoides de la mandíbula. Sus fibras se
disponen en tres porciones: porción anterior con fibras en dirección casi vertical,
porción media con fibras con trayecto oblicuo y porción posterior con una
alimentación casi horizontal. (Meeder, Weiss, Maulen, Lira, Padilla, Hormozabal y
Guerrero, 2010)
Es un músculo de posicionamiento importante de la mandíbula, esta musculo
está relacionada también con el lenguaje articulado.
• Músculo Pterigoideo interno o medial.- Es rectangular y tiene su origen en la
fosa pterigoidea y se extiende hacia abajo, hacia atrás y hacia afuera, para
insertarse a lo largo de la superficie interna del ángulo mandibular. Junto con el
masetero, soportan la mandíbula en el ángulo mandibular. Cunado sus fibras se
contraen, se eleva la mandíbula y los dientes entran en contacto. Este músculo es
también activo en la protrusión mandibular. La contracción unilateral producirá un
movimiento de medio protrusión mandibular.
• Músculo Pterigoideo externo o lateral.- Se extiende de la apófisis pterigoides al
cuello del cóndilo de la mandíbula. Se encuentra dividido en 2 haces, uno superior
o esfenoidal y otro inferior o pterigoideo. La contracción simultánea de ambos
pterigoideos externos produce movimientos de proyección hacia delante de la
mandíbula. Si se contraen aisladamente, la mandíbula ejecuta movimientos
22
laterales hacia uno y otro lado, cuando estos movimientos son alternativos y
rápidos, se llama de deducción y son los principales en la masticación.
• Músculo Digastrico.- Tiene 2 vientres musculares (anterior y posterior) y un
tendón intermedio, el cual los une. Se extiende del hueso temporal (apófisis
mastoides) a las fosas digastricas de la mandíbula. Vientre anterior: al contraerse
desciende la mandíbula y el hioides esta fijo y cuando la mandíbula esta fija, eleva
al hioides. Vientre posterior: al contraerse eleva el hioides y la cabeza se
encuentra fija y si la cabeza se inclina el hioides está fijo.
• Músculo genihiodeo.- Superiormente en la apófisis geni inferior de la mandíbula,
sigue luego una dirección oblicua hacia abajo y atrás para insertarse en la cara
anterior del cuerpo del hioides. Desciende la mandíbula cuando se contrae y
participa en la deglución, elevando la laringe.
• Músculo milohiodeo.- Músculo aplanado y parecido a un triángulo. Son 2
músculos que al unirse forman el piso de la boca. Se extiende desde la mandíbula
al hueso hioides. Eleva el hueso hioides, la lengua. Interviene en los movimientos
de deglución, las fibras posteriores dan movimiento de lateralidad a la mandíbula
y las fibras anteriores dan movimiento para arriba y abajo. (Okeson, 2003)
Figura Nº 4: músculos de la ATM
Fuente: Romero, 2015
23
g) Inervación
La inervación corre a cargo del nervio trigémino (V par craneal), que se encarga
también de la inervación motora y sensible de los músculos que la controlan. La
inervación aferente depende de ramas del nervio mandibular. La mayor parte de la
inervación proviene del nervio auriculotemporal, que se separa del mandibular por
detrás de la articulación y asciende lateral y superiormente envolviendo la región
posterior de la articulación. Los nervios masetero y temporal profundo aportan el resto
de la inervación. (González, 2011)
1.2.3. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES (TTM)
1.2.3.1. Definición
Los trastornos temporomandibulares se definen como un conjunto de diversos problemas
clínicos que pueden involucrar la musculatura masticatoria, las articulaciones
temporomandibulares o ambas. En general los estudios de los TTM se han caracterizado
por: la aplicación de diferentes metodologías de examen y recolección de datos; la
evaluación de signos y síntomas por sobre categorías diagnosticas específicos y por
niveles. También se han establecido criterios arbitrarios y escalas de severidad en
variables continuas o ponderación relativa de factores causales no validadas
adecuadamente. (Koh y Robinson, 2004)
1.2.3.2. Etiología
La etiología de los TTM fue valorada durante muchos años, desde una perspectiva
estrictamente somática, basada en la premisa de que todo dolor se origina en un daño
tisular evidenciable. Sin embargo, es necesario contemplar ciertos elementos neuronales,
periféricos y/o centrales, que muchas veces se encuentran presentes en los cuadros de
dolor crónico, en los cuales la condición de injuria hística periférica no siempre se puede
determinar con exactitud, o simplemente, ya no se encuentra presente. En la evaluación
de los enfermos con TTM se deben considerar además, aspectos psicosociales, que
muchas veces son agravantes en la génesis y el desarrollo de estas patologías.
(Martínez, 2009)
24
En el ámbito odontológico, las diversas “filosofías oclusales” que se desarrollaron al alero
de las disciplinas rehabilitadoras intentaron circunscribir la problemática diagnóstica y
terapéutica de los TTM exclusivamente al componente dentooclusal.
1.2.3.2. Signos y síntomas
Los signos y síntomas son muchos y muy variados, dependiendo del grado de evolución
que haya alcanzado el problema. Esto lo demuestra distintos estudios epidemiológicos.
En muchas ocasiones el paciente ni siquiera se ha dado cuenta de la presencia de la
desarmonía oclusal y de pequeños síntomas tales como facetas de desgaste, que no
representan en el momento ningún problema para él, puesto que no hay sintomatología
dolorosa. Cabe mencionar que no necesariamente tienen que estar presentes todos los
síntomas para que se diagnostique la enfermedad, pero aunque solo se manifieste uno
de ellos, es necesario tratar el problema para evitar que se desencadene un proceso más
patológico.
Tales signos y síntomas pueden ser: dolor periauricular, dolor muscular en cualquiera de
los músculos asociados al sistema, ruidos articulares, dolores de cabeza frecuentes,
apretamiento, bruxismo y estrés emocional. Clínicamente se pueden encontrar facetas de
desgaste, alteraciones periodontales como pérdida de cresta ósea o ensanchamiento del
ligamento, apertura limitada o desviación mandibular, dificultad o limitación en los
movimientos y diferentes tipos de hábitos orales.
1.2.3.3. Exploración
La exploración física consiste en una evolución de todo el sistema masticatorio. Han de
inspeccionarse la cabeza y el cuello en busca de asimetría o evidencia de hipertrofia
muscular. Ha de observarse la presencia de signos de apretamiento mandibular u otros
hábitos. (Hupp, Ellis & Tucker, 2014)
El paciente debe ser valorado buscando dolor en áreas de cara y cuello que sean
accesibles a la palpación. La palpación se obtiene colocando las puntas de los dedos en
la región periauricular por delante del tragus. Se solicita al paciente que abra y cierre la
boca y la punta de los dedos caerán en la depresión que se genera por la traslación del
25
cóndilo en sentido anterior. El examen de la musculatura masticatoria también puede
hacerse con la punta de los dedos, realizando una ligera presión sobre ellos. Debe
registrarse las áreas del dolor, los puntos que desencadenan y patrones dolorosos.
Deben registrarse los tipos de sonidos articulares y su origen durante la apertura, cierre y
los movimientos que generan desviación o parezcan irregulares. La distancia interincisal
no dolorosa (promedio normal de 35 a 55 mm) debe ser registrada en la ficha así como
los movimientos de lateralidad. (Martínez, 2009)
1.2.3.4. Evaluación psicológica de los pacientes
Muchos de los pacientes con dolor y disfunción temporomandibular de larga duración
muestran manifestaciones del síndrome de dolor crónico. Este complejo puede incluir una
exageración de los síntomas y depresión clínica. Las comorbilidad de enfermedad
psíquica y disfunción temporomandibular puede llegar a ser del 10 al 20% de los
pacientes que buscan tratamiento. Un tercio de estos pacientes sufren depresión en el
momento de la presentación inicial, mientras que más de dos tercios presentan un
episodio de depresión grave. Los trastornos psiquiátricos pueden manifestarse
componentes somáticos a través de hábitos para funcionales que da lugar a distonía y
mialgia. Además, las personas con dolor crónico tienen una alta incidencia de trastornos
de ansiedad concomitantes. Los cambios conductuales asociados al dolor y a la
disfunción pueden quedar en manifiesto en el historial con preguntas acerca de las
limitaciones funcionales parecen excesivas en comparación con los signos clínicos o el
paciente parece clínicamente deprimido, ha de profundizarse en la evaluación
psicológica. (Hupp, Ellis & Tucker, 2014)
1.2.3.5. Clasificación
Existen varios sistemas de clasificación de TTM como las ocupadas por la Asociación
Americana de Dolor Orofacial y la RDC/TMD (siglas en inglés para Criterios Diagnósticos
de Investigación para los Trastornos Temporomandibulares). Sin embargo, para efectos
clínicos, utilizaremos la clasificación de trastornos temporomandibulares (TTM)
presentada por Welden Bell y adoptada por la Asociación Dental Americana en 1983, a la
cual se le han ido haciendo las modificaciones correspondientes según los nuevos
conocimientos fisiopatológicos adquiridos. (Okeson, 2003)
26
Cuadro Nº 2: clasificación de los trastornos temporomandibulares.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
TRASTORNOS TIPOS NIVEL DE ATENCIÓN
TRASTORNOS
DE LOS
MÚSCULOS
MASTICATORIOS
• Co-contracción protectora
• Dolor muscular local.
• Mioespasmos.
• Dolor miofascial.
Odontología General.
Odontología
Maxilofacial
TRASTORNOS
DE LA ATM
• Trastornos mecánicos:
alteraciones del complejo
cóndilo- disco:
• DDA con reducción.
• DDA sin reducción.
• Incompatibilidad estructural
de las superficies articulares.
Odontología
Maxilofacial
TRASTORNOS
ARTICULARES
INFLAMATORIOS
• Sinovitis/capsulítis.
• Restrodiscitis.
• Osteoartritis.
• Osteofitos.
• Quistes subcondrales.
• Espacio articular reducido.
• Presencia de deformidades
en el cóndilo.
• Osteoartrosis.
Odontología
Maxilofacial
TRASTORNOS
DEL
CRECIMIENTO
• Aplasia
• Hipoplasia
• Hiperplasia
• Displasia
• Neoplasia
Odontología
Maxilofacial
27
Elaborado por: Andrea Pinza
De todos los trastornos temporomandibulares existe un solo grupo que podrá ser tratado
dentro del primer nivel de atención odontológica, para el resto de estos será necesario
remitir al especialista que en este caso es el cirujano maxilofacial mismo que se pondrá
en práctica un tratamiento adecuado y buscara las mejores alternativas para solucionar
este tipo de patología.
Los trastornos temporomandibulares que podrán ser tratados en el primer nivel de
atención son los trastornos de los musculos masticatorios, en este grupo las causas que
lo producen y son causados por un patrón que puede ser reversible o solucionado con
un tratamiento no invasivo. Por esta razón es que nos enfocaremos en el estudio de
estos trastornos.
1.2.3.5.1. Trastornos de los músculos masticatorios
Los trastornos de los músculos masticatorios son similares a los trastornos musculares
en cualquier otra parte del cuerpo y por lo tanto deberán ser tratados usando los mismos
principios. La fisiopatología de los problemas musculares usualmente se debe a cargas
repetidas, producto de hábitos parafuncionales que aumentan el metabolismo oxidativo y
a la vez, la depleción de los sustratos energéticos. También pueden ser producto de la
hiperactividad muscular como una adaptación protectora normal hacia el dolor y el
aumento de los niveles de tensión emocional. (Perdomo, 2015)
El síntoma más frecuente referido por los pacientes con alteraciones funcionales del
sistema estomatognático es el dolor muscular o mialgia, el cual es un tipo de dolor
profundo provocado por la liberación de sustancias algo génicas, que si se vuelve
constante puede producir efectos de excitación central, volverse de mayor intensidad o
crónicos. Cuando un dolor muscular sostenido se convierte en crónico, se extiende a
lugares más allá del músculo origen, dando lugar a cuadros clínicos regionales o incluso
globales.
Como regla general, se considera un dolor crónico el que ha estado presente durante
seis meses o más de forma constante.
Muchos de los trastornos musculares aparecen, remiten en un período de tiempo
relativamente corto y cuando no se resuelven, aparecen nuevamente con cuadros más
28
relacionados a dolor crónico que son más complicados de resolver. (Castellanos, Díaz,
Lee, 2015)
• Co-contracción protectora: esta es una respuesta del SNC a la lesión o a su
amenaza.
En presencia de una alteración, la actividad de los músculos correspondientes parece
modificarse para proteger de una ulterior lesión la parte dañada. Todos los músculos
se mantienen en un estado de contracción leve denominado tono. Cuando se produce
una co-contracción protectora, el SNC aumenta la actividad del músculo antagonista
durante la contracción del agonista. Un paciente que experimenta una co-contracción
protectora presenta un pequeño aumento de actividad muscular de los músculos
elevadores durante la apertura de la boca (hipertonicidad muscular). Durante el cierre
se observa un aumento de la actividad en los músculos depresores. Esta actividad de
tipo reflejo no es un trastorno patológico, sino que constituye un mecanismo normal de
protección o defensa. Esto se da cuando el movimiento puede aumentar la lesión. El
paciente refiere que el inicio de la co-contracción es reciente, generalmente uno o dos
días antes. (Rebolledo, 2013)
➢ Etiología: hay tres trastornos que pueden dar lugar a una co-contracción
protectora:
A) Alteración de los estímulos sensitivos o propioceptivos: la co-contracción
protectora puede ser iniciada por cualquier cambio en el estado oclusal que
altere de manera significativa los estímulos sensitivos, como la introducción
de una corona mal ajustada. Si se coloca una corona con un contacto oclusal
alto, ello tiende a alterar los estímulos sensitivos y propioceptivos que llegan
al SNC. En consecuencia, los músculos elevadores (es decir, temporales,
maseteros, pterigoideos internos) pueden presentar una co- contracción
protectora en un intento de evitar que la corona contacte con el diente
opuesto. La co-contracción protectora puede deberse también a cualquier
hecho que altere las estructuras bucales, como una apertura excesiva o una
intervención odontológica prolongada. Puede producirse después do una
inyección dentaria que haya causado traumatismos en los tejidos.
B) Estímulo doloroso profundo constante: como ya se ha comentado, la
presencia de un estímulo doloroso profundo, percibido en estructuras locales,
puede producir una co-contracción protectora de los músculos asociados.
29
Este fenómeno se produce a través de los efectos de excitación central. Es
importante señalar que el origen del dolor profundo no tiene que ser
necesariamente el propio tejido muscular, sino que puede estar en cualquier
estructura asociada (p. ej., tendones, ligamentos, articulaciones o dientes).
C) Aumento del estrés emocional: las observaciones clínicas indican
claramente que el estrés emocional puede influir de manera importante en la
actividad de los músculos de la masticación. Cuando un individuo
experimenta un nivel elevado de estrés emocional, una respuesta frecuente
es que el sistema eferente gamma altere la sensibilidad de los musculares.
Ello aumenta la sensibilidad del músculo a la distensión, dando lugar a un
incremento de la tonicidad del mismo. La respuesta clínica del músculo se
observa en forma de una co-contraccíón protectora. El aumento del estrés
emocional puede iniciar también actividades parafuncionales, como el
bruxismo nocturno y las acciones de apretar los dientes. (Ibarra, Sandoval,
Marinkovic, Diaz, Flores, & Romo, 2015))
La clave de la historia clínica es: que la alteración ha sido muy reciente, generalmente
entre 1 y 2 días antes de la causa.
Cuadro N° 3: características clínicas de la co- contracción protectora.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA CO- CONTRACCIÓN PROTECTORA
CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN
Disfunción estructural
En presencia de una co-contracción
protectora, la velocidad y la amplitud del
movimiento mandibular se reducen. Ello se
debe a la co-contracción, como ya se ha
descrito.
Cualquier limitación del movimiento
mandibular es secundaria al dolor
Por consiguiente, una apertura lenta y
cuidadosa de la boca pone de relieve a
menudo una amplitud de movimiento casi
normal.
30
Ausencia de dolor en reposo
La co-contracción puede representar un
aumento muy leve de la tonicidad,
especialmente durante un corto período de
tiempo, y no produce entonces mialgia.
Aumento del dolor con la función
Los individuos que experimentan una co-
contracción protectora refieren a menudo
un aumento del dolor miógeno durante la
función de los músculos afectados.
Cuando el individuo intenta realizar una
función de manera normal, la fijación o co-
contracción aumenta, y constituye una
resistencia que se opone al movimiento
mandibular. Esta actividad antagonista
puede causar síntomas miálgicos. A
menudo es sólo con la función cuando el
individuo nota la alteración del estado
muscular.
Sensación de debilidad muscular Es decir se produce una reducción de la
fuerza de los musculos.
Elaborado por: Andrea Pinza
• Dolor muscular local: es un trastorno de dolor miógeno primario no inflamatorio.
A menudo es la primera respuesta del tejido muscular ante una co-contracción protectora
mantenida. Mientras que ésta constituye una respuesta muscular inducida por el SNC, el
dolor muscular local corresponde a un cambio del entorno local de los tejidos musculares.
Este cambio puede ser consecuencia de una co-contracción prolongada o de un uso
excesivo del músculo produciendo fatiga. Este trastorno puede deberse también a una
lesión
➢ Etiología: hay cuatro trastornos principales que dan lugar al dolor muscular local.
31
A) Co-contracción prolongada: como ya se ha descrito, la co-contracción
continuada dará lugar a un dolor muscular local. El dolor profundo producido por
el dolor muscular local puede causar de hecho una co-contracción protectora.
Esta co-contracción adicional puede, naturalmente, producir un mayor dolor
muscular local. Se crea con ello un círculo vicioso por el cual el dolor muscular
local produce mayor co-contracción y así sucesivamente. Un traumatismo en un
músculo producirá un dolor muscular local. El dolor experimentado produce a su
vez una co-contracción protectora. Dado que ésta puede dar lugar a un dolor
muscular local, se inicia un círculo vicioso.
B) Traumatismo: existen al menos dos tipos de traumatismos que puede sufrir el
músculo: a. Lesión tisular local. Como ya se ha comentado, la lesión local del
tejido puede producirse por inyecciones o distensiones tisulares. b. Uso no
habitual. Pueden producirse traumatismos en el tejido muscular como
consecuencia de un uso abusivo o no habitual del mismo. El retraso de los
síntomas es normalmente de 24 a 48 horas después del episodio. Esto puede
deberse a un bruxismo o a acciones de apretar los dientes o incluso a mascar
chicle de manera inusual. Es lógico suponer, que una actividad no habitual, como
el bruxismo, pueda producir dolor 1 o 2 días después de haberse realizado.
C) Aumento de la tensión emocional: el mantenimiento de un nivel elevado de
tensión emocional puede dar lugar a co-contracción prolongada y dolor muscular.
Esta es una causa muy frecuente y puede ser difícil de controlar. (Maglione,
Laraudo, & Zavaleta, 2008)
La clave de la historia clínica es: el paciente revela que el dolor comenzó varias horas
o 1 día después de un suceso relacionado con uno de los factores etiológicos que hemos
comentado. El paciente puede explicar que el dolor comenzó tras un aumento de la
tensión emocional o con la aparición de otra fuente de dolor profundo.
Cuadro N° 4: características clínicas del dolor muscular local.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL DOLOR MUSCULAR LOCAL
CARACTERÍSTICAS DESCRPCIÓN
Disfunción estructural Se produce una disminución en la rapidez y la
32
amplitud del movimiento mandibular. Esta alteración
es secundaria al efecto inhibidor del dolor (co-
contracción protectora). Sin embargo, a diferencia de
la co-contracción, una apertura lenta y cuidadosa de
la boca continúa poniendo de manifiesto una
limitación en la amplitud del movimiento. A menudo,
si el examinador efectúa un estiramiento pasivo
puede conseguir un margen de movimiento dentro
de los rangos normales (sensación de final blando).
Pero el paciente voluntariamente no lo consigue
generalmente.
Ausencia de dolor en reposo El dolor muscular local no se manifiesta
generalmente cuando el músculo está en reposo.
Aumento del dolor con la
función
Los individuos que presentan un dolor muscular local
refieren un aumento del dolor durante la función del
músculo afectado.
Debilidad muscular real
Esta reducción de la fuerza parece deberse a la
presencia de dolor y vuelve a la normalidad cuando
éste se elimina.
Sensibilidad muscular local Los músculos afectados presentan un aumento de la
sensibilidad y el dolor a la palpación.
Elaborado por: Andrea Pinza
• Miospasmo: es una contracción muscular tónica inducida por el SNC.
Durante muchos años, los odontólogos consideraron que los miospasmos eran una
causa importante de dolor miógeno. Sin embargo, recientemente se han aportado nuevos
datos sobre el dolor muscular y los miospasmos.
Es razonable pensar que un músculo en espasmo o en contracción tónica presentará un
nivel relativamente elevado de compresión o de sufrimiento de los nervios.
33
Sin embargo, los estudios realizados no confirman que los músculos dolorosos presenten
un aumento significativo de daño nervioso.
Estos estudios nos han obligado a reconsiderar la clasificación del dolor muscular y a
diferenciar los miospasmos de otros trastornos de dolor musculares.
Aunque se producen espasmos en los músculos de la masticación, este trastorno no es
frecuente y cuando se da suele identificarse fácilmente por sus características clínicas.
(Rebolledo, 2013)
➢ Etiología: es probable que se combinen varios factores para facilitar su aparición.
A) Trastornos locales del músculo: estos trastornos incluyen una fatiga
muscular y alteraciones del balance electrolítico local.
B) Trastornos sistémicos: parece que algunos individuos son más propensos a
los miospasmos que otros. Esto puede deberse a algún factor sistémico o a la
presencia de otros trastornos musculosqueléticos.
C) Estímulo de dolor profundo: este dolor profundo puede tener su origen en
un dolor muscular local, un dolor exagerado por puntos gatillo o cualquier
estructura asociada (p. ej., ATM. oído, diente). (Manfredini, 2010)
La clave de la historia clínica es: el paciente referirá una aparición súbita de dolor,
tensión y a menudo un cambio en la posición de la mandíbula, dado que los miospasmos
dan lugar a un acortamiento brusco de un músculo, sus manifestaciones son evidentes
en la historia clínica. El movimiento mandibular puede resultar muy difícil. (Hupp, Elis y
Tucker, 2014)
Cuadro N° 5: características clínicas del miospasmo
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL MIOSPASMO
CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN
34
Disfunción estructural
Hay una notable limitación de la amplitud
del movimiento que viene dada por el
músculo o músculos que sufren el espasmo.
Por ejemplo, si se produce un espasmo de
un músculo elevador como el masetero, se
producirá una notable limitación de la
apertura de la boca. La disfunción
estructural puede manifestarse también por
una maloclusión aguda.
Dolor en reposo Generalmente hay un dolor importante
cuando la mandíbula está en reposo.
Aumento del dolor con la función
Cuando un paciente intenta que actúe un
músculo que sufre un espasmo, el dolor
aumentará.
Sensibilidad muscular local
La palpación del músculo o músculos que
experimentan el miospasmo tendrán una
sensibilidad notable.
Tensión muscular
El paciente refiere una tensión súbita de
todo el músculo. La palpación del músculo o
músculos pone de manifiesto su dureza.
Elaborado por: Andrea Pinza
• Dolor Miofascial – Punto Gatillo: es un trastorno de dolor miógeno regional
caracterizado por áreas locales de bandas hipersensibles y duras de tejido muscular.
El dolor miofascial o punto gatillo junto a la miálgia de mediación central son
clasificados como Trastornos miálgicos regionales, estos dos trastornos producen
35
síntomas periféricos, pero están muy influenciados por el SNC. Para poder tratarlos
convenientemente es esencial conocerlos bien.
El dolor miofascial es el diagnóstico muscular más común en cualquier parte del
cuerpo y comúnmente acompaña a cualquiera de los TTM de tipo articular. Es un
trastorno de dolor muscular descrito por los pacientes como agudo, presión y sordo
aunque a veces pueda ser palpitante cuando es severo. El dolor miofascial está
relacionado con dolor muscular local prolongado y continúo, aumento del estrés
emocional, trastornos del sueño, hábitos, postura, distensiones, temperatura, mal
estado físico, infecciones virales, hipovitaminosis y factores idiopáticos. (Chávez,
2012)
➢ Etiología: aunque el dolor miofascial se manifiesta clínicamente por unos puntos
gatillo en los músculos esqueléticos, este trastorno no procede exclusivamente del
tejido muscular. Existen pruebas concluyentes que indican que el SNC
desempeña un papel importante en la etiología de este trastorno doloroso.
A) Dolor muscular local prolongado: los músculos que experimentan un dolor
muscular local continuado es probable que presenten puntos gatillo miofasciales y
que manifiesten posteriormente las características clínicas del dolor miofascial.
B) Dolor profundo constante: el estímulo doloroso profundo constante puede crear
efectos de excitación central en localizaciones distantes. Si el efecto de excitación
central afecta a una neurona eferente (motora), pueden observarse dos tipos de
efectos musculares: a) co-contracción protectora o b) aparición de puntos gatillo.
C) Aumento del estrés emocional: el aumento del estrés emocional puede
exacerbar en gran medida el dolor miofascial. Esto puede producirse a través de
un aumento de la actividad de las neuronas eferentes gamma que van a parar a
los husos musculares o por un aumento generalizado de la actividad del sistema
nervioso simpático.
D) Trastornos del sueño: los estudios realizados sugieren que las alteraciones del
ciclo normal del sueño pueden producir síntomas musculosqueléticos. No está
claro si las alteraciones del sueño son la causa del dolor musculoesquelético o es
éste el que causa las alteraciones del sueño (o se dan ambas cosas).
36
E) Factores locales: ciertas condiciones locales que influyen en la actividad
muscular, como los hábitos, la postura, las distensiones e incluso el frío, parecen
dar lugar a un dolor miofascial.
F) Factores sistémicos: parece que ciertos factores sistémicos pueden influir o
incluso producir un dolor miofascial. Se han descrito factores sistémicos como la
hipovitaminosis, el mal estado físico, la fatiga y las infecciones vírales. (Wright,
2008)
La clave de la historia clínica es: los pacientes que sufren un dolor miofascial
presentarán a menudo una historia clínica que puede llevar a confusión. El síntoma
principal del paciente será con frecuencia el dolor heterotópico y no el origen real del
dolor (es decir, los puntos gatillo). En consecuencia, el paciente orientará al clínico hacia
la localización de la cefalea tensional o la co-contracción protectora. (Castellanos, Diaz &
Lee, 2015)
Cuadro N° 6: características clínicas del dolor miofascial
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL DOLOR MIOFASCIAL
CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN
Disfunción estructural
Los músculos que experimentan un dolor
miofascial presentan una disminución en la
velocidad y amplitud de los movimientos,
que es secundaria al efecto inhibidor del
dolor.
Dolor en reposo
Habitualmente el dolor no está relacionado
con la localización de los puntos gatillo,
sino que constituye un dolor referido. En
consecuencia, el síntoma principal
indicado por el paciente suele ser una
cefalea tensional.
37
Aumento del dolor con la función
Aunque el dolor aumenta con el
funcionamiento de los músculos afectados,
la intensidad del dolor suele ser inferior a
la existente en el dolor muscular local.
Presencia de puntos gatillo
La palpación del músculo revela la
presencia de bandas duras hipersensibles
de tejido muscular denominadas puntos
gatillo.
Elaborado por: Andrea Pinza
1.2.3.6. Tratamiento
El tratamiento de los TTM o síndrome disfuncional depende en cada caso particular de
los factores que dicha disfunción este atacando, así como también de lo avanzado que se
encuentre el proceso patológico. El tratamiento debe ser cuidadoso y lo menos agresivo
posible. Mientras menos invasivos sea un tratamiento, resulta más fácil para el paciente.
(Baldioceda, 2015)
Figura Nº 5: tratamientos para los TTM
38
Elaborado por: Andrea Pinza
Los tratamientos de lo TTM son distintos dependiendo del grado de afectación del mismo
en este punto se enfoca sobre los tratamientos que pueden ser realizados por
profesionales odontólogos dentro del primer nivel de atención.
1.2.3.6.1. Tratamientos Farmacológicos
La terapia farmacológica, en el manejo de las alteraciones temporomandibulares, es de
gran ayuda, y es el primer paso a realizar en el tratamiento del paciente, debido a que el
primer objetico es controlar o disminuir sintomatología dolorosa.
Los fármacos de uso común, se pueden agrupar en los diferentes alteraciones de la ATM
en: analgésicos, antiinflamatorios no estreoideos (AINE), relajantes musculares,
antidepresivos, ansiolíticos y anticonvulsivantes. De todos estos se analizan los AINE y
los relajantes musculares por ser de uso más frecuente:
39
• AINE: estos fármacos son eficaces para disminuir la inflamación de los músculos
y las articulaciones y en la mayoría de los casos proporcionan franco alivio del
dolor. Se puede utilizar algunos fármacos tradicionales como son el ketoprofeno,
naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, por mencionar algunos. (Hupp, Ellis &Tucker,
2014)
Se han venido desarrollando algunos medicamentos con mayor potencia
antiinflamatoria y menores efectos gastrointestinales, como la familia de los
“coxibes” (celecoxib, rofecoxib, etocoxib) o algunos otros como el meloxican, que
pueden venir con relajante muscular. (Martínez, 2009)
• Relajantes musculares: a través de estos fármacos se obtiene un doble efecto:
disminuir el tono muscular en los pacientes contracturados (y con ello mejorar la
apertura bucal), así como la mejoría de algunos desarreglos internos al disminuir
el tono muscular del pterigoideo externo, que es quien tracciona el disco
causando su desplazamiento. Además, como actúan a nivel central, tienen un
efecto sedante colateral que mejora en algunos casos la ansiedad que acompaña
a estos padecimientos. (Baldioceda, 2015)
1.2.3.6.2. Tratamientos No Quirúrgico
• Educación del paciente: este es el primer paso para implicar a los pacientes en
su propio tratamiento es hacerles conscientes de la patología que produce el dolor
y la disfunción, así como describir el pronóstico o la progresión posible de su dolor
y su disfunción. También se enfatizaran los signos de alarma de un deterioro
futuro, como el aumento del dolor, la limitación de movimientos y el mayor ruido
articular. (Hupp, Ellis &Tucker, 2014)
• Terapia de Apoyo o Cuidados Caseros: como primer mediada el paciente
deberá corregir sus hábitos de sueño. La posición de dormir de espalda es la que
permite la relajación de la mandíbula, colocando una almohada pequeña en la
nuca y otra en la elevación de las rodillas para soportar las curvas anatómicas de
la columna vertebral.
Se debe establecer una dieta blanda y balanceada, evitando los estimulantes del
sistema nervioso como el azúcar, la cafeína, etc., y eliminar los hábitos
conscientes como mascar chicle, morderse las uñas u otros objetos.
40
Aplicación de calor húmedo directamente en la región articular, lo que producirá
un aumento del riego sanguíneo y relajación de la musculatura.
Es indispensable que el paciente sea consciente de la importancia de su
cooperación e la solución del problema, así como también conocer en que
consiste y cuáles serán los pasos a seguir. (Soto, De la Torre, Aguirre, y De la
Torre E., 2013)
• Fisioterapia: el aporte de la terapia física es de gran utilidad para reducir el dolor
musculo esquelético, disminuir la inflación y restaurar la función del aparato
estomatognático. Existen diferentes opciones de terapia física, que son
potencialmente efectivas en el manejo de los trastornos temporomandibular por
ejemplo, las del tipo electro físicas, ejercicios y terapias manuales. Del tipo electro
física se puede mencionar el ultrasonido, laser terapéutico y estimulación nerviosa
eléctrica transcutanea (TENS). En la terapia física se incluyen ejercicios
terapéuticos para los músculos masticatorios o cervicoespinales para mejorar su
fuerza y movilidad. Las terapias manuales son usualmente utilizadas para reducir
el dolor y restaurar la movilidad. Existen aparatos como el Therabite,
especialmente diseñado para forzar la apertura bucal, y son de gran ayuda
mecánica aportando fuerzas pasivas a la articulación temporomandibular para
mejorar su movilidad. Actualmente se le ha dado difusión a la acupuntura en el
manejo de estos trastornos, lo cual sigue siendo controversial. (Murphy, 2013).
• Guarda Oclusal: son de gran ayuda ene le manejo conservador de los trastornos
temporomandibulares, aunque también es cierto que se ha incurrido en un mal
uso de dichos aparatos utilizados sin criterios en un mal uso de dichos aparatos
utilizándose sin criterios establecidos por parte de algunos médicos.
Existen una gran variedad de aparatos intraorales, cada uno con indicaciones
específicas, y todo requiere una valoración constante, ya que pueden generar
alteraciones permanentes en la oclusión. Con ellos se ha dicho que se pueden
conseguir distintos objetivos, como relajar la musculatura mandibular o
reposicionar la articulación temporomandibular. Por lo anterior se debe establecer
y racionalizar su uso en cada caso en particular. (Baldioceda, 2015)
Cuadro Nº 8: descripción de los usos y limitaciones de los aparatos intraorales.
41
Lo que los aparatos pueden hacer
Lo que no pueden hacer
Disminuyen la carga articular, reduciendo la
intensidad de la fuerza, frecuencia, duración
o ambas de las actividades
parafuncionales.
Quitar la carga de la ATM, distrayendo el
cóndilo o sus puntos de contacto.
Reducen la actividad muscular ligeramente
al ser colocados en el plano oclusal.
“Entrenar” a los músculos para que sean
menos activos después de retirar el
aparato.
Reducen la cefalea si es producida por
bruxismo nocturno.
Aliviar la cefalea de origen vascular o
cualquier otra índole.
Reducen la actividad muscular nocturna.
Recapturar discos desplazados, permitir
la cicatrización del tejido retrodiscal o
prevenir la progresión a un
desplazamiento discal reducción.
“Desprogramadores” neuromusculares.
Producir una relación ideal
neuromuscular- oclusal.
Proteger las caras oclusales del bruxismo
nocturno.
Permanente mente reducir o eliminar la
actividad del bruxismo nocturno.
Cambiar temporalmente la dimensión
vertical.
Establecer una correcta dimensión
vertical oclusal.
Fuente: Martínez, 2009.
42
1.2.3.6.3. Tratamientos para cada uno de los trastornos de los musculos
masticatorios.
Los tratamientos para cada uno de los trastornos de los musculos masticatorio son
diferentes, debido a que la etiología no es la misma, por esta causa será necesario
hablar de cada uno por separado continuación se establece un plan de tratamiento para
cada uno de los trastornos:
• Tratamiento de Co-contracción protectora
Es importante que el clínico recuerde que la co-contracción protectora es una respuesta
normal del SNC y que, por tanto, no se ha de tratar el estado muscular en sí. Si no que el
tratamiento debe orientarse al factor etiológico de la misma. Cuando ésta se debe a un
traumatismo, no está indicada una terapia definitiva, puesto que el factor etiológico ha
dejado de estar presente. (Castellanos, Diaz & Lee, 2015)
Cuando se produce por la introducción de una obturación mal ajustada oclusalmente, el
tratamiento definitivo consiste en modificarla para conseguir una armonización con la
oclusión existente. La alteración del estado oclusal para eliminar la co-contracción sólo se
orienta a la obturación causal y no a toda la dentadura. Una vez eliminado ese factor
oclusal o ajustada la obturación, el estado oclusal vuelve a la situación preexistente con
lo que se resuelven los síntomas. Si la co-contracción es consecuencia de un foco de
dolor profundo, es preciso abordarlo de modo adecuado. Si la causa es un aumento del
estrés emocional, deben aplicarse las técnicas apropiadas para su tratamiento.
Tratamiento de apoyo: Restringir los movimientos a rangos no dolorosos, dieta blanda,
antiinflamatorios no esteroides (AINES). (Maglione, Laraudo, & Zavaleta, 2008)
• Tratamiento del dolor muscular local
Eliminar cualquier estímulo sensitivo o propioceptivo alterado existente.
Eliminar cualquier fuente mantenida de estímulos dolorosos profundos (ya sean dentales
o de otro tipo).
Informar al paciente sobre el autotratamiento, que enfatiza en Ios siguientes cuatro
aspectos:
43
✓ Aconsejar al paciente que restrinja el uso de la mandíbula dentro de los márgenes
en los que no se percibe ningún dolor, no abra la boca hasta empezar a sentir
dolor. Se le debe prescribir una dieta blanda y bocados pequeños y masticar con
lentitud.
✓ El paciente debe conocer la relación que existe entre el aumento de la tensión
emocional y su dolor muscular. Se deben recomendar técnicas para reducir la
tensión y estimular la relajación.
✓ Que en lo posible mantenga separados los dientes.
✓ Aunque a menudo los pacientes pueden controlar los contactos dentales durante
el día, la mayoría de ellos apenas pueden controlar los contactos nocturnos. Por
consiguiente, cuando se sospecha la existencia de bruxismo (basándose en el
dolor de primera hora de la mañana), conviene fabricar un aparato oclusal para
uso nocturno. Placa estabilizadora, Un dispositivo de relajación muscular (es
decir, relación céntrica [RC]). Esta tendrá todos los principios de la oclusión
gnatológica. Si con las medidas anteriores no se consigue resolver el cuadro
doloroso, el odontólogo debe considerar la posibilidad de usar un analgésico.
Estos fármacos ayudan a reducir la sensación constante de dolor profundo que
puede dar lugar a un dolor muscular cíclico y, por consiguiente, se pueden utilizar
como tratamiento definitivo y de mantenimiento. Esto en los casos en que la
fuente de dolor profundo no se pueda eliminar de manera rápida. (Peñon, Grau y
Sarracent, 2011)
• Tratamiento de Mioespasmo
Se sugieren dos tratamientos para el mioespasmo. EI primero va dirigido a reducir el
espasmo en sí, mientras que el segundo aborda la causa.
Los miospasmos se tratan mejor disminuyendo el dolor y alargando o estirando luego de
un modo pasivo el músculo afectado.
La reducción del dolor puede conseguirse con un masaje manual, espray de vapor
enfriante, hielo o incluso una inyección de un anestésico local en el músculo que presenta
el espasmo. Una vez reducido, se distiende pasivamente el músculo en toda su longitud.
Si se opta por una inyección (a menudo, la forma más definitiva de atajar un espasmo
persistente), se recomienda usar lidocaína al 2% sin vasoconstrictor. (Murphy, 2013)
44
Cuando existen factores etiológicos obvios (es decir, estímulo doloroso profundo) se debe
intentar eliminarlos para disminuir las probabilidades de mioespasmo recidivantes.
Cuando los mioespasmos son secundarios a la fatiga y al uso excesivo hay que
aconsejar al paciente que descanse los músculos y, cuando esté indicado (p. ej., tras un
ejercicio prolongado), restablezca el equilibrio electrolítico normal.
En ocasiones los mioespasmo pueden repetirse sin que exista una causa identificable. Si
esto sucede en un mismo músculo y la alteración no responde a los tratamientos citados
previamente, se puede considerar la posibilidad de usar inyecciones de toxina Botulínica
A.
La toxina botulínica A es una neurotoxina que, cuando se inyecta en un músculo, produce
un bloqueo presináptico de la liberación de acetilcolina en las placas terminales motoras.
El resultado final es que el músculo ya no puede contraerse( es decir, una parálisis
muscular que se inicia entre una o dos semanas y se revertirá a los 4 o 6 meses). Esta
medicación se ha usado durante años para tratar el blefarospasmo y la tortícolis
espasmódica.
Como terapia de apoyo se sugieren masajes a los músculos afectados, terapia de calor y
frío. Los relajantes musculares dan poco resultado. (Rashid, Qasim, Habib, Alsaif,
Alshalan, & Altokais, 2015)
• Tratamiento del dolor miofascial
El tratamiento del dolor miofascial se orienta a la eliminación o reducción de los factores
etiológicos. El clínico debe seguir el siguiente protocolo de tratamiento:
✓ Eliminar cualquier fuente de dolor profundo.
✓ Reducir los factores locales y sistémicos que contribuyen al dolor miofascial. Así,
por ejemplo, si el estrés emocional es una parte importante del trastorno, están
indicadas las técnicas de control del estrés. Cuando la actitud postural o funcional
contribuye al dolor, habrá que centrarse en mejorar estos factores.
✓ Si se sospecha una alteración del sueño, debe efectuarse una valoración
adecuada y remitir al paciente al especialista. A menudo pueden ser útiles las
dosis bajas de un antidepresivo tricíclico, como 10 o 20 mg de amitriptilina antes
de acostarse.
45
✓ Una de las consideraciones más importantes en la terapéutica del dolor es el
tratamiento y eliminación de los puntos gatillo. (Manfredini, 2010)
Terapias de Apoyo:
✓ Espray enfriante y estiramiento muscular
✓ Presión y masaje o digito-presión, en algunos casos, el masaje o la manipulación
de un punto gatillo pueden llevar a su eliminación. Sin embargo, se debe tener
cuidado en no producir dolor. La presión se incrementa hasta aproximadamente 9
kg y se mantiene durante 30 a 60 seg. Si ello causa dolor, debe suspenderse el
tratamiento, puesto que dicho dolor puede reforzar el círculo vicioso de dolor
muscular.
✓ Ultrasonidos y estimulación electro galvánica EEG, pueden ser métodos eficaces
para eliminarlos. El primero produce un calor profundo en el área del punto gatillo,
causando una relajación muscular local. La EEG de alto voltaje provoca pulsos
rítmicos en el músculo hasta niveles de fatiga, dando lugar a una relajación
muscular.
✓ Inyección de anestésico y distensión, muy eficaz para eliminar un punto gatillo. La
procaína al 1% parece ser el menos miotóxico. Otra opción es la lidocaína al 2%
sin vasocontricción. (Soto, De la Torre J., Aguirre y De la Torre E., 2013)
1.2.4. PROTOCOLO
1.2.4.1. Definición
Los protocolos médicos son documentos que describen la secuencia del proceso de
atención de un paciente en relación a una enfermedad o estado de salud.
Son el producto de una validación técnica que puede realizarse por consenso o por juicio
de expertos.
En otras palabras los protocolos describen el proceso en la atención de una enfermedad
para mejorar la rapidez en el diagnóstico, efectivizar el tratamiento, y hacer menos
costoso el proceso de atención, tanto para el paciente como para la entidad prestadora
de salud.
46
1.2.4.2. Historia
En 1990 la Unidad Docente de Medicina Preventiva y de Salud Pública de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Murcia inició una línea de investigación sobre protocolos
clínicos, constituyendo para ello un grupo de trabajo.
Al avanzar en la revisión bibliográfica sobre este tema, y como consecuencia de los
resultados iniciales, el grupo de investigación detectó la necesidad de asumir una
definición de protocolo de referencia, y de diseñar un modelo para su elaboración.
Para el diseño y la elaboración de los protocolos clínicos es necesario hacer énfasis en
los aspectos formales, tal y como se detallan en experiencias previas, como las llevadas
a cabo por nuestro grupo de investigación y otras tan importantes como las del IOM4, del
Gobierno de Canadá y de la Asociación Médica Canadiense.
Además de otros errores conceptuales, terminológicos y de metodología sobre
protocolos, un error clave en el diseño y elaboración de los protocolos es el de no utilizar
un modelo estándar o de referencia que facilite su construcción.
La utilidad de seguir un esquema o modelo estándar ya validado para el diseño y
elaboración de los protocolos viene justificada porque permite la prevención de defectos
al asumir unos requisitos mínimos que todo protocolo debe cumplir, con lo que se
conseguiría mejorar su calidad estructural, y homogeneizar el resultado final o documento
del protocolo. (Jovell, 2014)
1.2.4.3. Fases de la construcción
De una manera esquemática, el proceso de protocolización una vez definido el tema a
protocolizar consta de las siguientes fases o pasos:
a) Fase de preparación: Esta fase, o fase inicial, termina cuando se tiene una
estructura definida y un cuerpo de conocimientos suficientes sobre el problema de
salud que se va a protocolizar.
b) Fase de elaboración del documento: Consiste en dar forma de protocolo, es
decir, en redactar un documento con todos los datos y conocimientos recogidos
en la fase anterior. Termina cuando existe una redacción provisional del
documento del protocolo.
c) Fase, o de análisis crítico: La discusión y el pilotaje del Protocolo: consiste en
someter la estructura diseñada y la redacción obtenida en las fases anteriores a la
47
discusión y crítica de los profesionales y usuarios a los que afectará su puesta en
marcha. Tras recoger las sugerencias y modificaciones correspondientes termina
con la elaboración del texto definitivo del documento del protocolo. En esta fase
sería deseable pilotar el funcionamiento del protocolo antes de ponerlo en marcha
de una forma generalizada.
d) Fase de difusión e implantación. La puesta en marcha: consiste en difundir el
protocolo, ya terminado, a todo el personal implicado en el mismo. En este
momento se debe fijar una fecha para la puesta en marcha del protocolo, fecha en
la que termina esta fase.
e) Fase de evaluación: La evaluación del Protocolo (monitorización del
cumplimiento): fija la periodicidad con la cual se comentará y analizará el
cumplimiento del protocolo, para garantizar su utilidad. Esta fase no termina
nunca.
Estos pasos o fases los deberemos seguir, en ese mismo orden, si queremos contar con
buenos protocolos. (Moraga, 2010).
1.2.4.4. Características
Las características básicas de un buen protocolo y su significado para la evaluación son:
• Validez: Cuando un protocolo es llevado a la práctica, el seguimiento de sus
recomendaciones consigue los resultados esperados. El análisis de la validez
implica que se considere sistemáticamente la evidencia científica de los datos
existentes en la literatura, y una relación precisa entre dicha evidencia y la
fortaleza de las recomendaciones del protocolo.
• Fiabilidad y reproducibilidad: Fiabilidad: con la misma evidencia científica y
métodos de desarrollo del protocolo, otro grupo de expertos produciría las mismas
recomendaciones. Reproductibilidad: en circunstancias clínicas semejantes, el
protocolo es interpretado y aplicado de la misma manera por distintos
profesionales.
• Aplicabilidad clínica: los grupos de pacientes a los que es aplicable un protocolo
deben estar bien identificados, y que sus recomendaciones sean aplicables en la
práctica cotidiana.
• Flexibilidad: deben especificarse las excepciones conocidas y esperadas, en las
que las recomendaciones no son aplicables.
48
• Claridad: el lenguaje utilizado no debe ser ambiguo, cada término debe definirse
con precisión y debe utilizarse modos de presentación lógicos y fáciles de seguir.
EVITAR la utilización de siglas no definidas previamente.
• Proceso multidisciplinario: el proceso de elaboración de los protocolos debe incluir
la participación de los grupos a quienes afecta.
• Revisión explicita/ planificada: Los protocolos deben incluir información de cuándo
deben ser revisados para determinar la introducción de modificaciones, según
nuevas evidencias clínicas o cambios en los consensos profesionales.
• Documentación: Los procedimientos seguidos en el desarrollo de los protocolos,
los participantes implicados, la evidencia utilizada, las asunciones y razones
aceptados, y los métodos analíticos empleados deben ser meticulosamente
documentados y escritos.
Las cuatro primeras características están en relación al contenido del protocolo y las
cuatro últimas a su elaboración. (Francés, Barandiarán, Marcellán y Moreno, 2012)
1.2.4.5. Descripción de los protocolos
• El título: es el nombre de la enfermedad, síndrome, o estado de salud.
• La definición: se define la patología o estado de salud en forma resumida que sea
fácilmente entendible.
• Etiopatogenia: Se describen la causa principal o las causas posibles y la forma
como estas causas desarrollan la enfermedad.
• Nivel de atención: Se refiere al nivel de atención en los cuales esta enfermedad o
estado de salud debe ser atendida.
• Los factores de riesgo y de predisposición: Son los factores que el paciente puede
tener para desarrollar la enfermedad.
• Clasificación de la enfermedad: Es la forma de clasificar a la enfermedad.
• Criterios de diagnóstico: Se describen los diversos criterios que se necesitan para
el diagnóstico de la enfermedad.
• Diagnóstico diferencial: Se describen resumidamente las enfermedades que se
parecen al cuadro patológico principal, para que nuestro diagnóstico no sea
errado.
• Tratamiento: Se describen las diversas medidas de tratamiento que son: un
tratamiento específico que se trata de cómo se actúa directamente sobre la
49
enfermedad, y el tratamiento coadyuvante que comprenden los aspectos
psicológicos, la rehabilitación (mesoterapia), o cualquier otra medida asociada al
tratamiento específico.
• Tratamiento alternativo: Aunque hay confusión en esto, pero hay algunas
enfermedades que responden a otros tipos de tratamiento.
• Criterios de hospitalización: Aquí se describen los criterios de hospitalización de
acuerdo al tipo de enfermedad.
• Criterios de referencia: Son los criterios que se toman en cuenta cuando un
paciente debe ser referido a un establecimiento de mayor nivel, por la complejidad
de su tratamiento.
• Criterios de alta: Son los diversos criterios que se tienen en cuenta para dar de
alta a un paciente.
• Anexos: En los anexos de un protocolo pueden ir fluxogramas (algoritmos), tablas,
dosis de medicamentos, etc. (Zaetta, Mohler y Baum, 2011)
50
1.3. VALORACIÓN CRÍTICA DE LAS DISTINTAS POSICIONES TEÓRICAS SOBRE
EL OBJETO DE INVESTIGACIÓN.
Los trastornos temporomandibulares, son un conjunto de patologías, que pueden ser
manifestadas de distintas maneras, y en ocasiones estas suelen presentar signos, y
síntomas, retardados, es decir, luego de algún periodo que el paciente presentó la
patología sin ser percibida.
Para llegar a conocer si hay presencia de trastornos temporomandibulares se debe
hacer una exploración a nivel de la articulación temporomandibular (ATM), se refiere a
examinar cada una de las estructuras que componen la misma así como aquellas que la
rodean e intervienen en la realización adecuada de sus funciones.
Las alteraciones del ATM pueden causar grandes perjuicios dentro de la salud del
paciente, pues una de las funciones más importante que se realiza gracias a este medio
es la apertura y cierre de la cavidad bucal los movimientos de la masticación, y de la
fonación.
Debido a que la etología de los trastornos temporomandibulares es muy variada, puede
verse afectada cualquiera de las partes de la ATM por esta razón los signos y síntomas,
son igualmente distintos según la causa.
Por tal motivo es necesario hacer un examen exhaustivo para diferenciar correctamente
cada uno de los trastornos temporomandibulares.
Una vez realizado este examen se podrá establecer un diagnóstico el mismo que
dependerá de la etiología para darle un tratamiento que se encuentre dentro del primer
nivel de atención o por lo contrario remitir al especialista.
51
1.4. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO
• Fuentes científicas, comprueban la incidencia y las limitaciones de actividades en
su diario vivir que causan de dolores constantes que refieren los pacientes que presentan
este trastorno temporomandibular, y que acuden a realizarse tratamientos en el área
odontológica.
• Gracias a la revisión bibliográfica se confirma que la presencia de una alteración a
cualquier nivel del sistema estomatognático, podrá ser perjudicial para realizar las
funciones del mismo, tomando en cuenta que todo es un conjunto que esta entrelazado, y
que si se ve afectada alguna estructura difícilmente se podrá conservar en buenas
condiciones este sistema.
• Los trastornos temporomandibulares son un conjunto de patologías, que se
manifiestan con diferente sintomatología, esto por causa de que su etiología es muy
variada, por lo tanto al conocer su clasificación se podrá dirigir un tratamiento adecuado
en el tiempo correcto, tomando en cuenta este tipo de trastornos es degenerativo, pues al
no ser tratado rápidamente se enfrenta a graves consecuencias a futuro que serán muy
perjudiciales para los pacientes.
• En la actualidad es común la aplicación de protocolos, en todas las áreas
laborales, en donde se requiere facilidad para el manejo de pacientes, estos constan de
información que será clara, concisa, muy bien organizada y sobre todo que tenga los
puntos claves para solucionar las dolencias de los pacientes.
52
CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1. CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR
El Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga, está ubicada en el centro de la
ciudad entre las calles Quito y Leopoldo Pino, esta entidad de salud se encarga de
brindar atención de calidad a sus afiliados, una de las áreas con más afluencia de
pacientes es el área de Odontológica, en donde se realizan tratamientos que están dentro
del primer nivel de atención ejecutados por excelentes profesionales odontólogas, y de
esta manera se ayuda a mejorar la calidad de vida de cada uno de los pacientes que
acuden a esta institución.
2.2. DESCRIPCIÓN DE LA METODOLOGÍA
La base de la presente investigación tiene un complemento bibliográfico y documental,
porque la fuente son libros relacionados con los temas de la investigación, basándose en
la investigación de campo, ya que permite un contacto directo con la problemática
planteada.
2.2.1. Paradigma o modalidad investigativa
El presente proyecto de investigación es Cuali-cuantitativo:
• Cualitativa: ya que mediante la dotación de un protocolo para el diagnóstico y
tratamiento de los trastornos temporomandibulares se pudo ayudar aliviar el
dolor y tener un manejo adecuado al momento de la atención odontológica.
• Cuantitativa: permitió registrar en forma numérica la incidencia con la que se
presenta este trastorno clasificándola de acuerdo a los signos y síntomas que se
presenta en cada paciente, así como evaluar mediante una escala del dolor
numérica el grado de complejidad de este trastorno.
2.2.2. Tipo de diseño de investigación
• No experimental: porque no existió en esta investigación una manipulación de
variables.
53
• Diseño transversal: porque se realizó el diagnóstico en un momento único
durante la investigación.
• Con Elementos De Investigación/Acción: porque al realizarse la investigación
se da solución a un problema muy común y de gran relevancia dentro de la
atención odontológica como son los TTM, mediante la implementación de un
protocolo que ayudó a establecer un diagnóstico y un tratamiento adecuado para
los pacientes con este padecimiento.
2.2.3. Tipo de investigación por su alcance
• Correlacionar: debido a que se analizó la manera en la que se relacionan o
vinculan entre si las dos variables (la falta de atención adecuada a pacientes por
las molestias que producen los TTM).
• Descriptiva explicativa: ya que aborda temas de suma importancia para el
desarrollo de la investigación y se analizó la información obtenida, para
determinar el diagnóstico y tratamiento dentro del primer nivel de atención
odontológica en pacientes con TTM.
• De campo: porque la recolección de los datos se realizó en un lugar donde
prevalece la frecuencia de pacientes con TTM que es el Hospital General IESS
de la ciudad de Latacunga, logrando que los datos obtenidos sean exactos a la
realidad.
2.2.4. Métodos, Técnicas e Instrumentos de Investigación
2.2.4.1. Métodos del nivel empírico del conocimiento
En la presente investigación los métodos de nivel empírico son:
• Observación Científica: fue necesaria dentro de toda la investigación para el
seguimiento del problema, que estuvo basado en objetivos definidos del objeto en
estudio. En esta investigación la observación fue directa puesto que se trabajó
con personas que presenta TTM y se puedo establecer cuáles son los signos y
síntomas que le aquejan y de esta manera llegar al diagnóstico y tratamiento
adecuado.
• Análisis Documental: se trabajó basándose en revisión bibliográfica actualizada
acerca de TTM, con la finalidad de establecer signos y síntomas que ayudaron a
diseñar un protocolo de diagnóstico y tratamiento adecuado, facilitando establecer
por parte del profesional el tratamiento y la atención a este tipo de pacientes.
54
2.2.4.2. Métodos del nivel teórico del conocimiento
• Inductivo- Deductivo: fue necesario partir de conceptos generales en los que se
basa la investigación, para identificar cada uno de los casos particulares que
permitió elaborar la respuesta al problema. A su vez el examen de los casos
redunda en una abundante información para confirmar y/o reajustar criterios sobre
las tendencias que presenta, en nuestro contexto la enfermedad estudiada.
• Analítico- Sintético: esta investigación necesitó de este método de
investigación, ya que al indagar sobre la base de datos que se encuentran en el
Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga, fue necesario descomponer
uno a uno los datos obtenidos, para posteriormente sintetizarlos al momento de
realizar el estudio diagnóstico clínico.
• Histórico- Lógico: como la investigación se encuentra basada en un problema
real que enfrenta el ser humano como portador y receptor de diversas
enfermedades, el método histórico lógico fue indispensable para relacionar la
historia natural de la enfermedad, así como los cambios patológicos que la misma
sigue generando en el ser humano.
• Enfoque sistémico: se utilizó para la construcción y presentación de la propuesta
que contribuyo a una mejora en el servicio odontológico referido a TTM de la
población atendida en el Hospital General del IEES de la ciudad de Latacunga.
2.2.4.3. Técnicas de investigación
• Encuesta: este instrumento de investigación fue indispensable en el desarrollo de
la investigación ya que dotó todos los datos necesarios que fueron recolectados
de los pacientes para conocer las causas y factores de riesgo del TTM en el
segmento poblacional valorado.
Las preguntas realizadas en el cuestionario fueron combinadas.
• Entrevista: fue de suma importancia para establecer una relación directa entre el
investigador y el investigado (en este caso fundamentalmente especialistas
odontólogos y cirujanos maxilofaciales). Además proporcionó una importante
fuente de información directa y como método empírico se desarrolló en la
segunda parte de la investigación.
55
2.2.4.4. Instrumentos de investigación
• Cuestionario: se presentó un listado de preguntas cerradas en las cuales, los
pacientes con TTM seleccionaron en base a su vivencia la manera de en qué sé
a llevado acabo su tratamiento en relación a su patología.
• Guía de entrevista: se realizó preguntas abiertas a los profesionales en base a
su experiencia, cuya información será utilizada como complemento para el
desarrollo del proyecto.
2.2.5. Población y Muestra
2.2.5.1. Población
En el periodo enero - marzo 2017 la población de pacientes que asistieron al área de
odontología para realizarse diferentes tipos de tratamientos fueron 2474, de los cuales
379 fueron remitidos al área de atención maxilofacial en donde se les diagnosticó los
trastornos a 40 pacientes, 3 profesionales odontólogas entrevistadas y 1 odontóloga
especialista maxilofacial.
Tabla Nº 1: Población
INFORMACIÓN NÚMERO
Pacientes 40
Odontólogas que laboran en el Hospital General del
IESS de la ciudad de Latacunga.
4
Odontóloga especialista maxilofacial que labora en el
Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga. 1
Total 45
Fuente: Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga Elaborado por: Pinza Andrea
2.2.6. Recolección de Información
Para obtener información verídica, apropiada y necesaria se recolectaron datos basados
en las siguientes medidas:
• Uso de técnicas
56
• Aplicación de instrumentos
• Codificación de datos
• Tabulación de información
• Interpretación de datos mediante ilustraciones gráficas.
2.2.7. Análisis de resultados de instrumentos aplicados
La presente investigación se basó en resultados mediante el empleo de instrumentos
como:
• Encuestas
• Entrevistas
2.2.7.1. Análisis de las encuestas realizadas a los pacientes ( Ver Anexo Nº 4)
1. ¿Conoce usted sobre los trastornos temporomandibulares?
Tabla Nº 2: Conocimiento sobre los trastornos temporomandibulares.
Opinión Nº de Pacientes Porcentaje
Si 8 20%
No 32 80%
Total 40 100% Elaborado por: Pinza Andrea
Gráfico Nº 1: Conocimiento sobre los trastornos temporomandibulares
Fuente: Encuesta Elaborado por: Pinza Andrea
Análisis e interpretación: de la encuesta realizada se obtiene que el 80% de los
pacientes del Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga no conocen sobre
que son los trastornos temporomandibulares, mientras que el 20% restante si conoce de
20%
80%
Si
No
57
lo que se trata su patología. Por lo que se deduce que la gran mayoría de pacientes
desconoce sobre los trastornos temporomandibulares.
2. ¿Sabe que al no ser tratados oportunamente los trastornos
temporomandibulares traerán complicaciones más graves a su salud?
Tabla Nº3: Conocimiento de complicaciones de trastornos temporomandibulares
Opinión Nº de Pacientes Porcentaje
Si 5 12%
No 35 88%
Total 40 100%
Elaborado por: Pinza Andrea
Gráfico Nº 2: Conocimiento de complicaciones de trastornos temporomandibulares.
Fuente: Encuesta Elaborado por: Pinza Andrea
Análisis e interpretación: en el análisis de la presente pregunta se obtiene que el 88%
de pacientes no conoce acerca de las complicaciones al no ser tratado un trastorno
temporomandibular, en tanto que un 12% si conoce por lo que se deduce que la
información otorgada por los profesionales a los pacientes es muy pobre.
12%
88%
Si
No
58
3. De las siguientes alternativas escoja la que crea usted que con mayor
frecuencia se presenta al momento de realizar su tratamiento con respecto a los
trastornos temporomandibulares.
Tabla Nº 4: Alternativas que se producen mayoritariamente.
Opinión Nº de Pacientes Porcentaje
Falta de seguimiento de su caso clínico. 2 5%
Poco interés acerca de su patología. 3 7%
Tratamiento no llevado ordenadamente. 12 30%
Falta de tiempo para cumplir a cabalidad el tratamiento.
7 18%
Esperar hacer atendido por el especialista 16 40%
Total 40 100% Elaborado por: Pinza Andrea
Gráfico Nº 3: Alternativas que se producen mayoritariamente.
Fuente: Encuesta Elaborado por: Pinza Andrea
Análisis e interpretación: una vez realizada la encuesta refleja que el 40% de los
pacientes encuestados responden que su mayor complicación es el esperar a ser
atendidos por la especialista considerando que la gran mayoría de los trastornos pueden
ser tratados por odontólogos generales, el 30% de los pacientes considera que el
tratamiento no es llevado de manera ordenada, 18% da a conocer que la falta de tiempo
para cumplir a cabalidad en tratamiento es una de las complicaciones presentes, 7% de
pacientes ponen en manifiesto que la complicación para ellos es el poco interés del
5%7%
30%
18%
40%
Falta de seguimiento de sucaso clínico.
Poco interés acerca de supatología.
Tratamiento no llevadoordenamente.
Falta de tiempo paracumplir a cabalidad eltratamiento.
Esperar hacer atendido porel especialista
59
profesional hacia su patología y por último el 5% de los pacientes encuestados dice que
el no llevar un seguimiento de su patología es el causante de las complicaciones, dado
así es que se ve de gran beneficio la implementación del protocolo puesto que todos
estos puntos se verán solucionados en su gran mayoría por todo el contenido que el
mismo proporcionara al profesional convirtiéndose en una gran herramienta de trabajo.
4. ¿Usted cree importante que las profesionales Odontólogas del Hospital General
IESS de la ciudad de Latacunga, se vinculen con el tratamiento de los
trastornos temporomandibulares?
Tabla Nº 5: Vincular a las odontólogas con el tratamiento de trastornos
temporomandibulares.
Opinión Nº de Pacientes Porcentaje
Si 40 100%
No 0 0%
Total 40 100% Elaborado por: Pinza Andrea
Gráfico Nº 4: Vincular a las odontólogas con el tratamiento de trastornos
temporomandibulares.
Fuente: Encuesta Elaborado por: Pinza Andrea
Análisis e interpretación: luego de realizar la encuesta a los pacientes el 100% de ellos
considera totalmente importe que las profesionales odontólogas se vinculen con él
tratamiento de trastornos temporomandibulares, este resultado es muy importante para
la implementación del protocolo debido que esta herramienta será de apoyo para las
profesionales.
100%
0%
Si
No
60
5. ¿Cree usted que en la actualidad existan nuevas investigaciones que beneficien
al tratamiento de su enfermedad?
Tabla Nº 6: Nuevos conocimientos para tratamientos.
Opinión Nº de Pacientes Porcentaje
Si 38 95%
No 2 5%
Total 40 100% Elaborado por: Pinza Andrea
Gráfico Nº 5: Nuevos conocimientos para tratamientos.
Fuente: Encuesta Elaborado por: Pinza Andrea
Análisis e interpretación: la encuesta realizada refleja resultados donde 95% de los
pacientes encuestados cree que existen nuevos estudios que beneficien en el
tratamiento de los trastornos temporomandibulares y es por tal motivo que será muy
necesario la elaboración del protocolo puesto que el mismo re realizara con estudios
actuales, y un 5% de los pacientes cree que no existen nuevos estudios realizados.
95%
5%
Si
No
61
6. ¿Considera usted que el tratamiento al trastorno temporomandibular que
usted padece fue oportuno?
Tabla Nº 7: Obtuvo un tratamiento oportuno.
Opinión Nº de Pacientes Porcentaje
Si 12 30%
No 28 70%
Total 40 100%
Elaborado por: Pinza Andrea
Gráfico Nº 6: Obtuvo un tratamiento oportuno.
Fuente: Encuesta Elaborado por: Pinza Andrea
Análisis e interpretación: la encuesta realizada manifiesta que el 70% de los pacientes
refiere no haber recibido un tratamiento oportuno a su patología, entonces con esta
manifestación se considera que es importante el protocolo puesto que aquí se plasmara
signos y síntomas los mismo que ayudaran a resolver y plantear rápidamente el
tratamiento más adecuado para los pacientes con trastornos temporomandibulares. El
30% de los pacientes restantes refieren que si recibieron su tratamiento en el momento
oportuno para su mejoría.
30%
70%
Si
No
62
7. ¿Cuánto tiempo usted se encuentra sometido al tratamiento del trastorno
temporomandibular que le aqueja?
Tabla Nº 8: Tiempo de tratamiento.
Opinión Nº de Pacientes Porcentaje
1-3 meses 7 17%
3-6 meses 17 43%
6-12 meses 16 40%
Total 40 100% Elaborado por: Pinza Andrea
Gráfico Nº 7: Tiempo de tratamiento.
Fuente: Encuesta Elaborado por: Pinza Andrea
Análisis e interpretación: los resultados de la encuesta ponen al manifiesto que llevan
en su tratamiento un 43% un tiempo de 6-12 meses, el 40% de los pacientes refiere que
lleva de 3-6 meses sometido al tratamiento y el 17% refiere llevar 1-3 meses de
tratamiento, conociendo esto es que se reafirma el planteamiento del protocolo para la
atención de estos pacientes con trastornos temporomandibulares puesto que así se
podrá acortar en algunos casos el tiempo de tratamiento esto considerando cada caso
por particular.
17%
43%
40% 1-3 meses
3-6 meses
6-12 meses
63
8. ¿Ha visto algún mejoría en sus sintomatología después de realizado el
tratamiento?
Tabla Nº 9: Mejoría después del tratamiento.
Opinión Nº de Pacientes Porcentaje
Si 12 30%
No 28 70%
Total 40 100% Elaborado por: Pinza Andrea
Gráfico Nº 8: Mejoría después del tratamiento.
Fuente: Encuesta Elaborado por: Pinza Andrea
Análisis e interpretación: la encuesta arroja los siguientes porcentajes que el 70% de
los pacientes encuestados no ha visto mejoría en su tratamiento, permitiendo así pensar
que el diagnóstico y por ende el tratamiento empleado no es el adecuado tomando en
cuenta esta hipótesis se llega afirmar que la implementación del protocolo bien aplicado
servirá para tener buenos resultados en el tratamiento, el 30% de los pacientes revela
que si ha visto mejoría en el tratamiento al que ha sido sometido.
30%
70%
Si
No
64
9. ¿Al padecer usted esta patología se ha visto con inconvenientes al momento
de querer realizar algunas de las actividades de su diario vivir, escoja de las
siguientes opciones cual se le dificulta más ejecutar?
Tabla Nº 10: Actividades que se dificultan realizar.
Opinión Nº de Pacientes Porcentaje
Comer y masticar 18 45%
Hablar 2 5%
Bostezar 6 15%
Cefaleas recurrentes sin causa aparente.
4 10%
Someterse a tratamientos odontológicos que requieran mantener su boca abierta por largos periodos
10 25%
Total 40 100% Elaborado por: Pinza Andrea
Gráfico Nº 9: Actividades que se dificultan realizar.
Fuente: Encuesta Elaborado por: Pinza Andrea
45%
5%
15%
10%
25%
Comer y masticar
Hablar
Bostezar
Cefaleas recurrentes sin causaaparente.
Someterse a tratamientosodontológicos que requieranmantener su boca abierta porlargos periodos
65
Análisis e interpretación: ya realizada la encuesta proyecta un porcentaje de un 45% de
pacientes que han visto inconvenientes en comer y masticar, 25% dice que someterse a
tratamiento odontológicos que requieran mantener su boca abierta por largos periodos es
un inconveniente que se presenta, un 15% molestias al bostezar, el 10% dice que las
cefaleas recurrentes sin causa son un inconveniente que han padecido, y el 5% restante
refiere una inconveniente al hablar. Todos estos síntomas se presentan en casos de
trastornos que pueden ser tratados en el primer nivel de atención, dado esto es que el
realizar el protocolo es de gran beneficio tanto para los pacientes como para los
profesionales.
10. ¿Dentro de su hogar existen otros miembros de su familia que manifiesten
padecer más de uno de los síntomas anteriormente mencionados?
Tabla Nº 11: Más miembros de la familia con síntomas.
Opinión Nº de Pacientes Porcentaje
Si 23 58%
No 17 42%
Total 40 100%
Elaborado por: Pinza Andrea
Gráfico Nº 10: Más miembros de la familia con síntomas
Fuente: Encuesta Elaborado por: Pinza Andrea
Análisis e interpretación: después de realizada la encuesta brinda los siguientes datos
con respecto si existen más miembros en la familia que presentes estos síntomas ya
58%
42%Si
No
66
mencionados y que son comunes en los diferentes tipos de trastornos
temporomandibulares, y el 58% de los pacientes encuestados dicen que si existen
miembros de su familia con estos síntomas, es así que la elaboración del protocolo para
pacientes con trastornos temporomandibulares será de gran ayuda pues se presume que
el número de pacientes con esta patología sigue en aumento, y el 43% restante dice que
no existen miembros de su familia con estos síntomas.
2.2.7.2. Análisis de entrevista realizada a 4 profesionales odontólogas del Hospital
General del IESS de la ciudad de Latacunga. (Ver Anexo Nº 5)
Se elaboró cuatro preguntas en el tema de trastornos temporomandibulares que puede
ser tratados dentro del primer nivel de atención odontológica.
En la que se obtienen los siguientes datos:
1. ¿De acuerdo con su experiencia laboral que ha obtenido con el ejercicio de
su profesión al tratar pacientes con trastornos temporomandibulares cuál cree
usted que es su mayoría es la causa de la aparición de la misma?
De las profesionales odontólogas entrevistadas, el 100% coinciden en que las causas
más comunes de los trastornos temporomandibulares son: perdida de órganos dentales
que da una mordida unilateral, bruxismo (por estrés), traumatismos (golpes).
2. Tomando en cuenta que por la gran afluencia de los pacientes el tiempo que se
brinda a cada uno de ellos no es el oportuno para poder dar un buen seguimiento.
¿Cree usted que se brinda a los pacientes que padecen trastornos
temporomandibulares un adecuado tratamiento? ¿y cuál considera que sería la
ayuda del protocolo al implementarlo?
El 75% de los profesionales coinciden en que el protocolo ayudará sin duda a implantar
nuevos conocimientos a los profesionales y sobre todo a tener una ayuda que beneficie y
solucione las molestias de los pacientes. Y el 25% considera que se puede ayudar con
otros protocolos ya establecidos como el del ministerio de salud.
3. ¿Considera usted ventajoso que las profesionales odontólogas puedan
ayudarse con un protocolo donde se plasme organizadamente síntomas y signos,
además de tratamientos que pueden ser realizados por los mismos, fomentado así
el alivio de los cuadros dolorosos que se presenta por los trastornos
temporomandibulares?
67
El 100% de las profesionales coinciden que el protocolo es de gran ayuda para manejar
información sobre esta patología de forma organizada, y se podrá aliviar al paciente.
4. ¿Qué es lo que espera usted mediante la implementación de este protocolo para
el primer nivel de atención de los trastornos temporomandibulares en el hospital
General del IESS de la Ciudad De Latacunga?
El 100% de las profesionales espera obtener nueva información que beneficie a
establecer el diagnóstico preciso y de esta manera el mejor tratamiento a los pacientes
que padecen de esta patología.
2.2.7.3. Análisis de la entrevista realizada a la especialista Maxilofacial del Hospital
General del IESS de la ciudad de Latacunga. (Ver Anexo Nº 6)
1. ¿De acuerdo con su experiencia laboral que ha obtenido durante su ejercicio
profesional considera que en su gran mayoría los pacientes con trastornos
temporomandibulares encontraran solución si la consulta odontológica se basa en
un protocolo de primer nivel de atención?
Si pues se podrá mejorar la calidad de atención brindada al paciente, a más de eso se
sugiere que el protocolo se enfoque en el tratamiento según la causa de la patología.
2. ¿Cuáles considera usted dentro de los síntomas que se presentan en los
pacientes con trastornos temporomandibulares los más frecuentes e importantes,
que deberán ser grandemente valorados al momento de diseñar el protocolo?
Los síntomas más frecuentes son dolor y chasquidos articulares.
3. ¿Cree usted que la implementación de un protocolo para pacientes con
trastornos temporomandibulares ayude de manera significativa a mejorar la
calidad de vida de los pacientes cuando se lo ponga en práctica?
Si ayudará puesto que el dolor crónico si no es tratado a tiempo llegará a empeorar el
cuadro clínico y sintomatología.
4. ¿Según su criterio profesional considera que con un protocolo para tratar a
pacientes con trastornos temporomandibulares se podrá realizar un seguimiento
eficaz del mismo, cual es la importancia de darles un seguimiento a estos
pacientes?
68
El seguimiento es importante para lograr corregir las causas, para saber la evolución del
trastorno y evitar complicaciones que no puedan ser solucionadas por dejar pasar el
tiempo que en esta enfermedad cuenta mucho.
5. ¿Al implementar un protocolo para la atención de pacientes con trastornos
temporomandibulares se deberá puntualizar el momento en que es necesario
remitir al especialista?
Si, pues la atención debe estar tipificada para niveles y en el primer nivel no siempre
existe enfoque multidisciplinario.
2.3. PROPUESTA DEL INVESTIGADOR
2.3.1. Título:
“PROTOCOLO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN LOS
PACIENTES DEL HOSPITAL GENERAL DEL IESS DE LA CIUDAD DE LATACUNGA”.
2.3.2. Fundamentación
La formación de un profesional odontólogo, tiene como responsabilidad buscar las
mejores alternativas para ofrecer una atención de calidad, con calidez y eficacia en la
atención clínica, tomando siempre encuentra que uno de los principales objetivos de esta
tan noble profesión es buscar benéficos para la salud oral de sus pacientes y de la
población en general favoreciendo de así la calidad de vida de los mismos, y la mejor
manera de lograrlo es investigando continuamente sobre las patologías con más
frecuencia que aquejan a la población y pueden ser solucionadas en el primer nivel de
atención del área odontológica.
Los estudios epidemiológicos dan a conocer que existe un gran número pacientes que
padecen trastornos temporomandibulares y que no conocen de su padecimiento y por lo
tanto asocian a más de un síntoma con cualquier otra patología, y es así que al dejar
pasar el tiempo solamente se logra agravar en algunos casos de manera irreversible
estos trastornos, claramente esta que al ser detectados a tiempo y ser tratados de
manera precisa favorece rápidamente a la mejora del paciente.
69
Tomando en cuenta lo anteriormente mencionado se realiza este estudio de modo tal
que se pueda establecer un diagnóstico de esta patología brevemente y de la misma
manera esté al alcance un rápido tratamiento adecuado y responsable, por parte de los
profesionales odontólogos, y todo esto será posible mediante la elaboración de este
protocolo que organizara información extractada de varias fuentes bibliográficas actuales
y de libros clásicos, que serán de gran beneficio para tratar a todos aquellos pacientes
que acuden al Hospital General IESS de la ciudad de Latacunga, en donde por la gran
cantidad de afluencia será una herramienta de gran ayuda, sin olvidar que este protocolo
podrá ser utilizado en la U.A.O Uniandes, puesto que está dirigido a primer nivel de
atención.
2.3.2. Objetivos
2.3.3.1. Objetivo General
Valorar la importancia de un protocolo para el diagnóstico y tratamiento de trastornos
temporomandibulares del primer nivel de atención en los pacientes del Hospital General
del IESS de la ciudad de Latacunga.
2.3.3.2. Objetivos específicos
• Dotar a los profesionales odontólogos de un detalle sintetizado sobre signos,
síntomas, características y tratamiento que se puede dar a los pacientes con
trastornos temporomandibulares.
• Manejar adecuadamente cada uno de los casos que se presente en los trastornos
temporomandibulares, con citas trimestrales al inicio del tratamiento.
• Mejorar la atención que se da a los pacientes que padezcan trastornos
temporomandibulares.
• Ayudar a disminuir las complicaciones que se presentan en los pacientes que
padecen trastornos temporomandibulares con un tratamiento adecuado.
2.3.4. Justificación de la propuesta
La presencia de un sin número de patologías que afectan a las estructuras del aparato
estomatognático, y que se verán perjudicadas entre sí por su función en grupo, son
70
necesarias solucionar por los agravantes a futuro que se pueden presentar, si no son
solucionados a tiempo.
Una de estas patologías que los últimos años se ha presentado en casos innumerables
han sido los trastornos temporomandibulares, los mismos que gracias a continuos
estudios se ha demostrado que su etiología es muy variada, pero que puede sin lugar a
duda ser tratada en varios niveles de formación, dentro de esta formación profesional se
habla que los procedimientos podrán ser realizados por profesionales odontólogos
generales y profesiones odontólogos con especialidad maxilofacial.
Por lo tanto para facilitar el trabajo con pacientes que presenten TTM, es gran ayuda un
protocolo de trabajo, en donde se sintetizará, organizará y se presentará información
que permita llevar acabo un diagnóstico y tratamiento veraz y efectivo, todo esto
considerando la gran afluencia de pacientes que son atendidos en este establecimiento.
La correcta ejecución de un protocolo conlleva a aliviar rápidamente los síntomas y
signos que están dentro del primer nivel de atención y pueden ser ejecutados sin
problema por odontólogos generales, beneficiando enormemente a los trabajadores y a
sus pacientes brindando una atención de calidad.
2.3.5. Desarrollo de la propuesta
2.3.5.1. Identificación del problema patología a resolver
Con la presente propuesta se pretende proporcionar un protocolo para el diagnóstico y
tratamiento de trastornos temporomandibulares del primer nivel de atención en los
pacientes del Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga, con la finalidad de
mejorar, optimizar tiempo de trabajo y brindar una atención de calidad a los pacientes que
acuden a estén tan prestigioso establecimiento.
2.3.5.2. Tipo de sujeto
La presente propuesta está encaminada a:
• Profesionales odontólogos generales que puedan bridar atención de primer nivel a
los pacientes con trastornos temporomandibulares.
• Estudiantes de odontología que realicen sus prácticas pre profesionales y tenga la
presencia de pacientes con trastornos temporomandibulares.
71
2.3.5.3. Lugar de desarrollo y aplicación de la propuesta
Esta propuesta se desarrollará en el Hospital General IESS de la ciudad de Latacunga,
específicamente para el área de Odontología.
2.3.5.4. Metodología empleada
• Inductivo- Deductivo: con la aplicación del protocolo para pacientes con
trastornos temporomandibulares dentro del primer nivel de atención se puede
determinar si el empleo de éste, mejorará la calidad de atención a pacientes por
parte de las profesionales odontólogas generales del Hospital General del IESS de
la cuidada de Latacunga.
• Analítico- Sintético: es aplicado al protocolo para pacientes con trastornos
temporomandibulares dentro del primer nivel de atención es necesario este
método de investigación, ya que al indagar sobre la base de datos que se
encuentran en el Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga se
obtendrá las causas y síntomas más frecuentes los mismos que deberán ser
descritos explícitamente para la eficacia del protocolo.
• Observación Científica: aprovechada en el protocolo para pacientes con
trastornos temporomandibulares dentro del primer nivel de atención servirá para
la observación directa puesto que se trabajará con personas que presenta TTM
para establecer cuáles son los signos y síntomas que le aquejan y de esta manera
llegar a establecer el diagnóstico y tratamiento.
• Análisis Documental: fructifica el protocolo para pacientes con trastornos
temporomandibulares dentro del primer nivel de atención ayudando así a la
revisión de la documentación como historias clínicas, reportes sobre TTM ya
existentes, entre otros, con la finalidad de establecer signos y síntomas que
sirven para diseñar el protocolo de diagnóstico y tratamiento adecuado para este
tipo de pacientes.
2.3.5.5 Secuencia de procedimientos
El protocolo para tratamiento de trastornos temporomandibulares dirigido al primer nivel
de atención, es realizado con una metodología vertiginosa para tener información
organizada y sintetizada sobre esta patología y así dar una solución rápida, eficaz y de
calidad. Para la elaboración del mismo, se consideró el planteamiento ya establecido
para la elaboración de protocolos médicos.
72
A. Encabezado
En esta parte del protocolo se colocó los nombres de las dos instituciones para reconocer
quienes otorgaron el protocolo y a quien fue dirigido, cada uno con sus respectivos
logotipos que ayudan a un fácil reconocimiento.
B. Estructura del protocolo
B.1. Titulo
Se colocó los nombres con los que se conoce a la patología, a más de eso el código
CIE-10 que sirve para reconocer dentro del sistema de salud rápidamente esta
afectación.
B.2. Definición
Con las palabras claras, exactas y adecuadas se redacta un pequeño párrafo muy corto
en donde se redacta un axioma que permita entender de lo que se trata la patología
estudiada.
B.2. Etiología
Se establece mediante estudios epidemiológicos cuáles son las causas que predispone a
los pacientes para padecer esta patología, y a más de eso, se puede obtener de la
investigación realizada de fuentes actuales y sobre lo que se manifestó en las encuestas.
B.3. Nivel de atención
Aquí se coloca quienes son los profesionales de la salud que pueden intervenir en la
recuperación de esta patología, debido a la etiología variada de esta patología existen
algunos profesionales que se ven vinculados.
B.4. Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas serán muy variadas y muy extensas por lo que se limita a
tomar las más frecuentes divididas en dos grupos que son las extraorales que se pueden
ver a simple vista y las intraorales que se perciben solamente con examen odontológico
dentro de la cavidad bucal.
B.5. Clasificación de la enfermedad
Hay un sin número de clasificaciones de esta patología pero sin duda se toma en
consideración la más completa y sobre todo la que se ha plasmado en el marco teórico
73
que es la de Welden Bell 1983, con modificaciones de un gran autor que ha aportado
con grandes avances y estudios sobre los trastornos el Dr. Okeson en su última edición.
B.6. Diagnóstico diferencial
Aquí se presentaron aquellas enfermedades que pueden ser confundidas con los
trastornos temporomandibulares debido a su sintomatología que se parece en gran parte.
B.7. Tratamiento
En este punto se trata de hacer lo más generalizado posible pero para mejorar cada uno
de los trastornos, y se opta por describir brevemente según la clasificación cual seria las
consideraciones y el tratamiento que se requiere para su mejoría.
B.8. Criterios de referencia
Para esclarecer esto se debe tomar en cuenta que hay casos en los cuales el dolor no
sede por lo que se podría tratar de aquella clasificación en donde se esté hablando de los
trastornos de crecimiento que en su mayoría solo tendrá solución con intervención
quirúrgica, o cuando se habla de trastornos temporomandibulares que no han sido
solucionados a tiempo y se han complicado.
B.9. Criterios de alta:
Se le podrá dar el alta, es decir, solucionada la patología, cuando se observe que han
desaparecido totalmente los síntomas.
B.10. Anexos
Los anexos en un protocolo son opcionales pero este caso si se aplicara una pequeña
tabla en donde se presente varios de los tratamientos y que le permitan explicar a los
pacientes rápidamente tomando en cuenta que el tiempo es uno de los factores a
solucionar con este protocolo, de esta manera se marcara en la tabla lo que tengan que
realizar los pacientes.
2.3.6 Beneficios de la propuesta
Esta propuesta tiene los siguientes beneficios:
• Social: a los pacientes que acuden al área de odontología del Hospital General
del IESS de la ciudad de Latacunga y que padecen trastornos
temporomandibulares.
74
• Institucional: se verá beneficiado al área de odontología del Hospital General del
IESS de la ciudad de Latacunga pues el establecimiento brindará con ayuda de
este protocolo una atención más eficaz y eficiente de manera que siga
beneficiando al prestigio del establecimiento y permitir así su crecimiento.
• Individual: para cada una de la profesionales odontólogas que laboran tanto en la
institución involucrada como a todos a aquellos que decidan tomarlo en cuenta al
momento de tratar pacientes con los trastornos temporomandibulares
considerando que hay un sin número de pacientes que padecen esta patología y
acuden a las consultas odontológicas.
75
2.4 CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO
• En las encuestas realizadas se obtuvo que el 95% de los paciente creen que en la
actualidad existen nuevas investigaciones que beneficien el tratamiento de los
trastornos temporomandibulares, obtenido este resultado es necesario que el
protocolo se base en nueva y actualizada, información y técnicas para mejorar
el diagnóstico y tratamiento de la patología.
• Uno de los resultados importantes de las entrevistas realizadas a las odontólogas
generales nos indica que el 100% de ellas coincide que el protocolo será de gran
ayuda para manejar información sobre síntomas y signos además de tratamientos
de esta patología de forma organizada, sintetizada y así se mejorara la atención y
se aliviara los cuadros dolorosos que se presentan en los trastornos
temporomandibulares.
• En la entrevista realizada a la especialista maxilofacial considera según su
experiencia que el protocolo mejorara la calidad de atención brindada al paciente,
y sugiere que el protocolo se enfoque en el tratamiento según la causa de la
patología.
• Para la ejecución de este protocolo se tomó en cuenta las opiniones vertidas por
las profesionales odontólogas y las necesidades de los pacientes que se
manifestaron en las encuestas y entrevistas, llegando así a plasmar en el mismo
información necesaria que se desarrolló fácilmente gracias a la investigación ya
realizada en el marco teórico, y que fue necesario sintetizar y organizar para dar
lugar este aporte importante que es la presentación del protocolo.
• Este estudio y la elaboración de este protocolo es de gran ayuda no solo para el
establecimiento relacionado sino para todos aquellos profesionales odontólogos
generales y estudiantes que realicen sus prácticas puesto que el mismo está
establecido con información clara, actualizada, concisa, y favorecedora para el
enriquecimiento de conocimiento y actualización continua que deben tener todos
los profesionales relacionados con el área de salud.
76
CAPÍTULO III
VALIDACIÓN Y/O EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE SU APLICACIÓN
Figura Nº 6: Esquema de la propuesta
Elaborado por: Andrea Pinza
77
3.1. PROCEDIMIENTO DE LA APLICACIÓN DEL RESULTADO DE LA
INVESTIGACIÓN.
Una vez realizado el protocolo, se procede a su aplicación, para la cual se requiere de la
colaboración activa de las odontólogas que realizan su trabajo en el Hospital General
IESS de la cuidad de Latacunga, y de los pacientes que presentan trastornos
temporomandibulares, los mismos que llevarán su tratamiento con ayuda de la
aplicación del protocolo que fue ejecutado con la finalidad de realizar ordenadamente
cada uno de los procedimientos que son importantes para tener excelentes resultados y
una mejoría satisfactoria.
3.1.1. Autorización del Director Técnico de Hospitalización y Ambulatorio del
Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga el Dr. Marlon Pancho para la
aplicación del proyecto de investigación “PROTOCOLO PARA EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES DEL PRIMER NIVEL
DE ATENCIÓN EN LOS PACIENTES DEL HOSPITAL GENERAL DEL IESS DE LA
CIUDAD DE LATACUNGA”
Se solicita Director Técnico de Hospitalización y Ambulatorio del Hospital General del
IESS de la ciudad de Latacunga el Dr. Marlon Pancho, como autoridad encargada de los
pacientes ambulatorios en los que se encuentran aquellos que acuden a la consulta
odontológica, el permiso para el ingreso al Hospital General del IESS de la ciudad de
Latacunga, para la aplicación del proyecto de investigación, el mismo que se involucra a
las profesionales odontólogas que ejercen su profesión en dicho establecimiento y a los
pacientes que acuden al mismo para solucionar sus problemas de salud bucal.
La fecha y hora que estipule conveniente la autoridad.
78
3.1.2 Capacitación al personal encargado
Entre las actividades programadas para la aplicación del protocolo esta una capacitación
a las profesionales odontólogas del Hospital General del IESS de la cuidad de Latacunga
realizadas en la fecha y hora designada por la dirección administrativa.
La capacitación a las profesionales odontólogas se llevó acabo el día jueves 27 de julio
del 2017 a cargo de la responsable del proyecto.
Dicha actividad se realizó en las instalaciones del Hospital General del IESS de la ciudad
de Latacunga, en donde se dio a conocer el uso y el manejo del protocolo, despejando
las dudas existentes. Así también se realizó la entrega formal del mismo, para ser
aplicado a los pacientes con trastornos temporomandibulares.
3.1.3 Aplicación del protocolo
El protocolo será aplicado por las profesionales odontólogas a los pacientes que
presenten TTM. El protocolo consta de una introducción y de puntos claves para
establecer un diagnóstico a los pacientes que manifiesten algún síntoma de dicha
patología.
Una vez que el paciente es diagnosticado adjunto al protocolo existe unas indicaciones
que serán informadas a los pacientes con sintomatología y que pueden ser tratados en
el primer nivel de atención y serán sometidos a cumplir con el tratamiento
correspondiente a su padecimiento según la profesional crea conveniente.
De esta manera será más fácil establecer un cuidado oportuno y control de esta patología
evitando así las complicaciones de la misma, y sobre todo agilitar a las profesionales
odontólogas generales a tratar a estos pacientes.
79
3.2. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS FINALES DE LA INVESTIGACIÓN
3.2.1. Análisis de encuestas a las odontólogas. (Ver Anexo Nº 7)
1. ¿Le parece beneficioso la aplicación del protocolo para tratar pacientes con
trastornos temporomandibulares en el Hospital General del IESS de la ciudad de
Latacunga?
Tabla Nº 12: Aplicación del protocolo
Opinión Nº de Odontólogas Porcentaje
Si 5 100%
No 0 0%
Total 5 100%
Elaborado por: Pinza Andrea
Gráfico Nº 11: Aplicación del protocolo
Fuente: Encuesta Elaborado por: Pinza Andrea
Análisis e interpretación: de la encuesta realizada se obtiene que en su totalidad el
100% de las profesionales odontólogas cree que si es beneficiosa la aplicación de un
protocolo para pacientes con trastornos temporomandibulares, opinión muy importante
para la validación de la propuesta desarrollada.
100%
0%
SI
NO
80
2. ¿Cree usted que la implementación del protocolo para tratar trastornos
temporomandibulares dentro del primer nivel de atención facilitara la atención a
los pacientes con esta patología?
Tabla Nº 13: Facilitar atención a los pacientes.
Opinión Nº de Odontólogas Porcentaje
Si 4 80%
No 1 20%
Total 5 100% Elaborado por: Pinza Andrea
Gráfico Nº 12: Facilitar atención a los pacientes.
Fuente: Encuesta Elaborado por: Pinza Andrea
Análisis e interpretación: de la encuesta realizada se obtiene que el 80% de las
profesionales odontólogas cree que si se facilitara la atención con el protocolo para los
pacientes con trastornos temporomandibulares en el Hospital General del IESS de la
ciudad de Latacunga y solo un 20% cree que no. Por lo tanto se determina que es
beneficiosa la aplicación de un protocolo para trastornos temporomandibulares en el
Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga.
80%
20%
Si
No
81
3. ¿Según su opinión como cataloga al protocolo para pacientes con
trastornos temporomandibulares dentro del primer nivel de atención?
Tabla Nº 14: Opinión sobre el protocolo.
Opinión Nº de Odontólogas Porcentaje
Excelente 3 60%
Muy Bueno 2 40%
Bueno 0 0%
Total 5 100% Elaborado por: Pinza Andrea
Gráfico Nº 13: Opinión sobre el protocolo.
Fuente: Encuesta Elaborado por: Pinza Andrea
Análisis e interpretación: de la encuesta realizada se obtiene que el 60% de las
profesionales odontólogas creen que la aplicación del protocolo para trastornos
temporomandibulares es excelente, el 40% cree que es muy bueno. Por lo tanto de
acuerdo a la opinión de las profesionales odontólogas la aplicación del protocolo es
pertinente para su desempeño profesional.
60%
40%
0%
Excelente
Muy Bueno
Bueno
82
4. ¿Cree usted que mediante la implementación del protocolo existirá más
organización para el tratamiento a los pacientes con trastornos
temporomandibulares?
Tabla Nº 15: Organización para el tratamiento.
Opinión Nº de Odontólogas Porcentaje
Si 4 80%
No 1 20%
Total 5 100% Elaborado por: Pinza Andrea
Gráfico Nº 14: Organización para el tratamiento.
Fuente: Encuesta Elaborado por: Pinza Andrea
Análisis e interpretación: de la encuesta realizada se obtiene que el 80% de las
odontólogas cree que mediante la implementación del protocolo se podrá organizar el
tratamiento a los pacientes con trastornos temporomandibulares, y el 20% cree que no.
Por ello se deduce que a través de la propuesta existirán menos inconvenientes al
momento de establecer el tratamiento a los pacientes con TTM.
80%
20%
Si
No
83
5. Usted ¿Utilizara el protocolo como guía en atención a los pacientes con
trastornos temporomandibulares?
Tabla Nº 16: Guía en la atención a los pacientes con trastornos temporomandibulares.
Opinión Nº de Odontólogas Porcentaje
Si 5 100%
No 0 0%
Total 5 100%
Elaborado por: Pinza Andrea
Gráfico Nº 15: Guía en la atención a los pacientes con trastornos temporomandibulares.
Fuente: Encuesta Elaborado por: Pinza Andrea
Análisis e interpretación: de la encuesta realizada se obtiene que le 100% de
profesionales odontólogas si utilizara el protocolo como guía para la atención a pacientes
con trastornos temporomandibulares. Por tanto la propuesta es ventajosa en su totalidad.
100%
0%
SI
NO
84
3.2.2. Validación
La validación del proyecto de investigación fue otorgada por parte de la Dr. Marlon
Pancho Director Técnico de Hospitalización y Ambulatorio del Hospital General del IESS
de la cuidad de Latacunga, a quien se le emitió el informe correspondiente con los
resultados obtenidos, el cual emite un certificado de validación.
85
3.3. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO
• La eficacia del uso y manejo del protocolo para el diagnóstico y tratamiento de
trastornos temporomandibulares en el primer nivel de atención de los pacientes
del Hospital General del IESS de la cuidad de Latacunga, demuestra que es un
instrumento de gran ayuda para su mejoría.
• La aplicación de protocolos en el área odontológica, permite mejorar el
diagnóstico y el tratamiento a los pacientes que presente patologías donde se
manifiestan gran cantidad de síntomas y signos como es el caso de los trastornos
temporomandibulares, puesto que con ayuda de estos se obtendrá información
sintetizada de facilita el manejo de estos pacientes.
• El uso y manejo del protocolo para el diagnóstico y tratamiento de trastornos
temporomandibulares del primer nivel de atención en los pacientes del Hospital
General del IESS de la ciudad de Latacunga, sirvió de instrumento de
actualización, organización, y agilización en el tratamiento y la explicación sobre
su patología.
• La validación de la utilización del uso y manejo del protocolo para el diagnóstico y
tratamiento de trastornos temporomandibulares del primer nivel de atención en
los pacientes del Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga, permitió la
mejora en la calidad de atención a los pacientes con trastornos
temporomandibulares por parte de las odontólogas generales, y por ende un
mayor prestigio de la institución en mención.
86
CONCLUSIONES GENERALES
• El marco teórico de esta investigación ha dotado de información actualizada, clara
concisa acerca de la ATM, los trastornos temporomandibulares, y protocolo, que
en engloban el principio básico para el desarrollo y compresión, del tema
investigado, siendo así se considera que un buen marco teórico dará pie a una
investigación entendida desde sus inicios.
• Para la ejecución del protocolo es necesario el marco metodológico en donde se
instaura la manera correcta de obtener datos e información, que es necesaria
para conocer las inquietudes, beneficios, opiniones y resultados de las personas
involucradas, los misma que ayudaron a la solución de la problemática
planteada, por lo que sin lugar a duda fue necesario tener un contacto directo
con profesionales y pacientes, y este se puedo establecer mediante la ayuda de
encuestas a los pacientes y entrevistas a la profesionales, en donde se obtuvo
resultados que en su gran mayoría arrojaron porcentajes superiores al 50% con
respuestas positivos que favorecieron y reafirmaron que la ejecución del protocolo
será muy beneficioso para ambas partes.
• Mediante el diseño, uso y aplicación del protocolo para diagnóstico y tratamiento
de pacientes con trastornos temporomandibulares que son atendidos en el
Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga, se logró establecer la
eficacia y eficiencia al momento de ser aplicado y valorado mediante la
recuperación de los pacientes con esta patología.
• Los directivos, profesionales odontólogas generales, odontóloga especialista
maxilofacial y los pacientes del Hospital General del IESS de la ciudad de
Latacunga consideran necesario la utilización del protocolo para el diagnóstico y
tratamiento de trastornos temporomandibulares del primer nivel de atención, para
mejorar la calidad de atención a los pacientes y explicar explícitamente sobre su
patología.
87
RECOMENDACIONES
• Los profesionales Odontólogos y los estudiantes de Odontología deben tener
actualización continua sobre las patologías que en su gran mayoría afectan a la
población para brindar una atención eficaz y eficiente.
• Establecer nuevos protocolos para tratamientos de patologías en el área de
odontología para agilitar el diagnóstico y así mejorar los tratamientos.
• La presentación de nuevos protocolos servirá como guía para ir mejorando y
actualizando las investigaciones para establecer claramente los tratamientos y
evitar así que se compliquen los cuadros clínicos.
• La utilización de un protocolo podrá brindar más de un beneficio tanto a los
pacientes como a los profesionales, pues que se consideran un documento de
respaldo o guía del por qué se procede con el tratamiento que se le da a los
pacientes.
• Es indispensable contar con protocolos específicos de un establecimiento de
salud por que ayudan a engrandecer el prestigio del mismo ya que se brindara
tratamiento eficaces y eficientes, a los que llegaran gracias a lo explícito y preciso
que deben ser los protocolos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Alonso, A., Albertini, J., & Becheli, A. (2011). Oclusión y Diagnostico en
Rehabilitación oral. Buenos Aires – Argentina: Panamericana, 79 -133.
2. Acosta R, Rojas BP. (2011). Una revisión de la literatura sobre la relación causal
entre los factores oclusales y los desórdenes Temporomandibulares v: efecto de
los cambios en los factores oclusales conseguidos con el tratamiento de
ortodoncia. Rev Fac Odontol Univ Antioq.
3. Bermejo Fenoll A., Desordenes Temporomandibulares, Mdrid. Science tolos;
2008.
4. Catellanos J., Diaz L., & Lee E., (2015), Medicina en Odontología, Manejo dental
de pacientes con enfermedades sistémicas, tercera edición, editorial Manual
Moderno, México.
5. Cuellar S. Melvin B. (2009). EL DOLOR OROFACIAL. Revistas Bolivarianas-
Revistas electronicas en línea, 1.
6. De Leeuw R.,(2008) Orofacial Pain. Guidelines for assesment, diagnosis and
management. Quintessence Books. 4 edition.
7. Díaz Guzmán, W., Guzmán, C., & Ardila, C. (2012). prevalencia y necesidad de
tratamiento de trastornos temporomandibulares en una población chilena. AMC,
16 (5), 602-609.
8. Espada N, et al. Protocolo de exploración básico en disfunción craneomandibular
para el clínico general. Rev Esp Ortod. 2010; 40:15-20.
9. Espinosa, J., & Paredes, G. (2003). Disfunción de la Articulación
Temporomandibular. IntraMed, 1-3.
10. Fleitas, A., Arellano, L., & Terán, A. (2010). Determinación de signos y síntomas
de trastornos temporomandibulares en pacientes adultos de odontología de la
universidad de los Andes. Revista Odontológica de los Andes, 5(2).
11. Grau León, I. B. (2007). Los trastornos temporomandibulares y la oclusión. Tesis
para optar por el título de doctor en ciencias estomatológicas. La Habana, Cuba.
12. González EJ, Gutiérrez M, Pellitero B., (2011) Manifestaciones clínicas de
trastornos temporomandibulares en bruxópatas. Correo Científico Médico de
Holguín.
13. Gutiérrez, M., & González, E. (2010). Trastornos temporomandibulares en
pacientes bruxopatas atendidos en la clínica Artemio Mastrapa Rodríguez. Revista
Científica Medico de Holguín.
14. Hupp J., Ellis E., & Tucker M., (2014), Cirugía Oral Y Maxilofacial Contemporánea,
sexta edición, editorial ELSEVIER, España.
15. Ibarra, N., Sandoval, I., Marinkovic, K., Díaz, W., Flores, G., & Romo, F. (2015).
Frecuencia de signos y síntomas de trastornos temporomandibulares en un grupo
de adultos mayores según los CDI/TTM. Revista de Chile, 106 (1) 53-57.
16. Juan J, Ortega A., (2008)., Factores de riesgo de trastornos temporomandibulares
en estudiantes de odontología, Universidad de Ciencias y Artes de Chiapas,
México
17. Koh H, Robison KH., (2004). Occlusal adjustment for treating and perveting
temporomandibular joint disorders. J Oral Rehabil;31 (4): 287-92.
18. Lazaro, J. (2008). Validación del índice amnésico simplificado de Fonseca para el
diagnóstico de trastornos temporomandibulares, Lima- Perú, 38-54.
19. Maglione, H., Laraudo, J., & Zavaleta, L. d. (2008). Disfunción craneomandibular.
Afecciones de los músculos masticadores y de la articulacion temporomandibular,
dolor Orofacial. Buenos Aires: Amolca.
20. Machado M, Fasanella M. (2009). Ansiedad y disfunción temporomandibular.
ODOUS Científica.
21. Manfredini D., (2010), Current Concepts on Temporomandibular Disorders.
Quintessence Books.
22. Manns F. Arturo., (2013). Sistema Estomatognático: fundamentos clínicos de la
fisiología y patología funcional, tercera edición, Buenos Aires. Editorial Amolca.
23. Martínez T. Jorge., (2009), Cirugía Oral y Maxilofacial, primera edición, editorial
Manual Moderno, Colombia.
24. Meeder Bella W, Weiss Vega F, Maulén Yanez M, Lira Alegría D, Padilla Ladrón
de Guevara R, Hormazábal Navarrete F, Guerrero Marholz L. (2010), Trastornos
temporomandibulares: Perfil clínico, comorbilidad, asociaciones etiológicas y
orientaciones terapéuticas – Avances en odontoestomatologia, Volumen 9, Chile –
Valparaiso.
25. MOORE Keith L., PERSAUD T.V.N, y TORCHIA Mark G. (2013), Embriología
clínica, novena edición, España, editorial ELSEVIER.
26. Murrieta JF, Pérez LE, Allendelagua RI, Linares C, Juárez LD, Meléndez AF.
(2011). Prevalencia de chasquido en la ATM y su relación con el tipo de oclusión
dental, en un grupo de jóvenes mexicanos. Revista ADM.
27. Murphy, M. K. (2013). Temporomandibular Joint Disorders: A review of Etiology,
Clínica Management, and Tissue Engineering Strategies. The
28. Okeson, J. (2003). Tratamiento de Oclusión y Afecciones Temporomandibulares.
Editorial Elsevier España. 5 ediciones.
29. Okeson, J. P. (2013). Oclusión y Afecciones Temporomandibulares, séptima
edición, Barcelona – España: Elzevir, 102 -399.
30. Peñon. P., Grau, I., & Sarracent, H. (2011). Caracterización clínica del síndrome
de disfunción temporomandibular en el Hospital Universitario “Miguel Enríquez”,
Revisión Cubana de Estomatología, 48 (4) 371-381.
31. Quijano, Y. (2011). Anatomía clínica de la articulación temporomandibular (ATM).
Morfolia, 3 (4).
32. Quirós Álvarez P., (2006) et al. Diagnóstico de la patología de la ATM. Protocolos
Clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral Y Maxilofacial.
33. Radhid, S., Qasim, M., Habib, K., Alsaif, A., Alshalan, A., &Altokais, Y. (2015).
Prevalence and severity of temporomandibular disorders among university
students in Riyadh. The Saudi Dental Joumal.
34. Raspall, G. (2001). cirugía maxilofacial. Madrid, España: Medica Panamericana.
35. Ricard, F. (2005). Tratado de osteopatía craneal: articulación temporomandibular.
Análisis y tratamiento ortodontico (segunda ed.). Buenos Aires: Medica
Panamericana.
36. Rouviére H, Delmas A, editores. (2005). Anatomía humana descriptiva,
topográfica y funcional: cabeza y cuello. Tomo I. 11 ed. México: Masson; p. 1-112.
37. Shaffer, S., Brismée. J.M., & Counthey. C. (2014). Temporomandibular disoders.
Part 1: anatomy and examination/diagnosis. Revisa Joumal of Manual &
Manipulative Therapy, 2-12.
38. Stanley j. Nelson., (2015). Wheeler Anatomia, fisioligia y oclusión dental, décima
edición, Editorial Elsevier, España.
39. Stegenga B, de Bont L. (1996) Management of Temporomandibular Joint
Degenerative Diseases: biological basis and treatment outcome. Birkhäuser
Verlag...
40. Velarde, A. (2012). Fisiología de la articulación temporomandibular. Revista
Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría, 1-10.
41. Velayos, J. Luis. (2007). Anatomía de la cabeza: para odontólogos, cuarta
edición, Madrid – España: Medica Panamericana.
42. Wright E. (2005), Manual of Temporomandibular Disorders. Blackwell
Munksgaard.
LINKOGRAFÍA:
1. Salcedo Roy. (2011). Protocolos Médicos. Recuperado de:
http://www.oocities.org/amirhali/_fpclass/protocolos_medicos.htm
2. Zaetta JM, Mohler ER, Baum R. (2011), Protocolo para manejo de pacientes.
Recuperado de: http://www.seeof.org/archivos/articulos/adjunto_99.pdf
3. Albornoz C., Cabrera Y., Hidalgo S. y Roque M. (2015). Evolución y controversia
de los trastornos temporomandibulares. Recuperado de:
http://www.amc.sld.cu/amc/2001/v5n4-3/483.htm
4. Ramón Toni. (2010). La Disfunción Temporomandibular. Recuperado de:
http://disfunciontemporomandibular-toni.blogspot.com/2010/10/historia-de-los-
trastornos.html
5. Perdomo Ana. (2015), Trastornos Temporomandibulares. Recuperado de:
https://prezi.com/ddbyawp5ydir/trastornos-temporomandibulares/
6. González Raúl. (2011). Algunas consideraciones sobre los trastornos
temporomandibulares. Recuperado de:
http://scielo.sld.cu/pdf/est/v42n3/est05305.pdf
7. Manfredini D., (2010). Clasificaciones de los trastornos temporomandibulares
(TTM). Recuperado de:
https://oclusiondental.wikispaces.com/P01.+Clasificaci%C3%B3n+de+TTM
8. Chávez I., (2012). Trastornos temporomandibulares. Recuperado de:
http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2012/un121b.pdf
9. Rebolledo R., (2013).Trastornos temporomandibulares y compromiso de actividad
motora de los músculos masticatorios. Recuperado de:
http://www.medigraphic.com/pdfs/fisica/mf-2013/mf131d.pdf
10. Soto L., De la Torre J., Aguirre I., De la Torre E., (2013). Trastornos de la
Articulación Temporomandibular. Recuperado de:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072013000400005
11. Jovell Alberto. J, (2014). Protocolos CHAU. Recuperado de:
http://www.seeof.org/archivos/articulos/adjunto_22_2.pdf
12. Baldioceda Fernando. (2015). Trastornos Temporomandibulares. Recuperado de: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=72518
13. Pérez Verónica. (2016). Definición de sistema estomatognático. Recuperado de: https://www.onsalus.com/definicion-de-sistema-estomatognatico-18591.html
14. Ramos D., (2011). Sistema estomatognático. Recuperado de:
http://dulcerv.blogspot.com/2011/12/sistema-estomatognatico.html
ANEXOS
Anexo Nº 1: Perfil del Proyecto de Investigación.
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
PERFIL DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGA
TEMA:
PROTOCOLO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN LOS
PACIENTES DEL HOSPITAL BÁSICO DEL IESS DE LA CIUDAD DE
LATACUNGA.
AUTORA: Pinza Lozano Andrea Marisol
ASESOR: Dr. C. Castro Sánchez Fernando de Jesús, PhD
Ambato- Ecuador
2017
PERFIL DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
I. TEMA
PROTOCOLO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES DEL PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN EN LOS PACIENTES DEL HOSPITAL BÁSICO DEL IESS DE
LA CIUDAD DE LATACUNGA.
II. PROBLEMA
2.1 Antecedentes
El Sistema Estomatognático está compuesto por huesos, dientes, músculos
y nervios, por ambas Articulaciones Temporomandibulares y por todo un
sistema de vasos, glándulas y anexos imprescindibles para su función.
(Bermejo, 2008)
Es un sistema íntimo, estrecho y mutuamente relacionado de cuya
interacción, sincronía y armoniosa correlación depende la capacidad
funcional y salud de las actividades funcionales de la masticación, habla,
deglución, respiración y expresión facial. Para su mejor comprensión se
divide en Sistema Neuromuscular, Articulación Temporomandibular y
Sistema Osteodentario. (Quirós, 2006).
Los trastornos temporomandibulares constituyen un problema de salud
mundial. Estudios epidemiológicos en relación con su prevalencia indican
que más del 50 % de la población ha padecido de signos y síntomas
relacionados con esta patología, entre los que se encuentran ruidos, dolor
articular y limitación al movimiento, se calcula que en los Estados Unidos
hay más de 10 millones de persona afectadas. (Díaz Guzmán, Guzmán, &
Ardila, 2012)
Los trastornos temporomandibulares (TTM) son la causa más frecuente de
dolor no dentario en la región orofacial. Los criterios más actuales dejan
definido el término de Trastornos Temporomandibulares como el conjunto de
signos y síntomas resultantes de las alteraciones cuantitativas y cualitativas
de la función de los componentes del aparato masticatorio que por lo
general, están asociados a la psiquis del paciente. (Okeson, 2013)
Su etiología es de naturaleza multifactorial: Puede estar dada por factores
psicológicos, estructurales y funcionales así como por factores hereditarios,
lesión previa o inadecuada restauración de la oclusión, por lo que se hace
necesario evaluar en su conjunto los sistemas: neuromuscular, articular,
oclusal y las posibles alteraciones al movimiento, así como ciertos factores
psicológicos para obtener un diagnóstico correcto. (Grau Leon I. B., 2007)
El dolor es el síntoma más frecuente que refieren los pacientes con
alteraciones funcionales del sistema masticatorio, es frecuente que
describan un dolor asociado a actividades funcionales, como la masticación,
la deglución y el habla. (Cuellar S. Melvin B, 2009), es sin duda el síntoma
más común (50-95%) y puede ir desde una ligera molestia a una intensidad
extrema. Como en otras alteraciones músculo-esqueléticas, los síntomas de
la mandíbula aumentan y menguan. Aunque no constituyen una amenaza
para la supervivencia, pueden deteriorar la calidad de vida. (Espada, 2010)
Para realizar un adecuado diagnóstico es preciso obtener del paciente una
historia médica fiel del pasado y el presente de la enfermedad
complementando con el examen facial, de la cavidad oral y de articulación
temporomandibular. Además es de gran ayuda los exámenes
complementarios imagenológicos que van desde una radiografía simple
hasta estudios más complejos como la resonancia magnética y la
artroscopia. (Murrieta, Pérez, Allendelagua, Linares, Juárez y Meléndez,
2011)
El tratamiento de estos trastornos debe ir encaminado a tratar de eliminar los
factores etiológicos que lo han creado además de utilizar métodos
terapéuticos para modificar los síntomas del paciente, sin nunca olvidar el
factor psicológico que tan importante es en la aparición de los síntomas del
paciente.
En Cotopaxi no existe suficiente evidencia científica ni tampoco está
protocolizada la atención a pacientes que sufren trastornos de la articulación
temporomandibular en el primer nivel de atención, muchas veces no se le
realiza un adecuado diagnóstico y por ende no se les trata con la calidad
requerida. Teniendo en cuenta la alta incidencia de pacientes con dolor del
ATM que asisten al Hospital Básico IESS de la ciudad de Latacunga se
presenta la necesidad de estudiar a profundidad el tema para direccionar el
diagnóstico y tratamiento de pacientes con trastornos temporomandibulares.
Y al mismo tiempo otorgar a los estudiantes y a los profesionales de la
Unidad de Atención Odontológica Uniandes, un estudio que facilite brindar
una atención con responsabilidad y siempre guiada en los conocimientos
científicos, a todos los pacientes que acuden a la misma.
2.2 Situación Problémica
La evaluación de los trastornos temporomandibulares es un conjunto de
signos y síntomas muy frecuentes y de gran importancia en la actualidad,
pero no existen los estudios necesarios y un protocolo que facilite establecer
las causas, realizar un diagnóstico adecuado y a su vez un plan de
tratamiento, que facilite el trabajo con los pacientes que presentan estos
trastornos en el Hospital Básico del IESS de la ciudad de Latacunga.
Considerando las dolencias y las molestias que imposibilitan al paciente a
realizar todas las actividades de su diario vivir, y las consecuencias graves
que puede traer el no tratar a tiempo este tipo de trastornos, es necesario
crear este protocolo para el primer nivel de atención, el mismo que servirá
para buscar mejoras en la calidad de atención de la salud odontológica en
los pacientes.
2.3 Formulación Del Problema
¿Cómo contribuir a un mejor diagnóstico y tratamiento en los pacientes con
trastornos de la articulación temporomandibular que son atendidos en el
Hospital Básico del IESS de la ciudad de Latacunga?
2.4 Delimitación Del Problema
2.4.1 Objeto de Estudio y Campo de acción
Objeto de Estudio: Trastornos Temporomandibulares.
Campo de acción: Cirugía Maxilofacial, Rehabilitación Oral y Ortodoncia.
Lugar: Hospital Básico del IESS de la ciudad de Latacunga.
Tiempo: Octubre 2016 - Febrero 2017
III. IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
• Odontología preventiva y comunitaria. Estudio de variables de riesgo
odontológico en la población.
IV. OBJETIVOS
4.1 Objetivo general
• Diseñar un protocolo para el diagnóstico y tratamiento de trastornos
temporomandibulares del primer nivel de atención en los pacientes del
hospital básico del IESS de la ciudad de Latacunga.
4.2 Objetivos específicos
• Determinar las alternativas teóricas actuales necesarias para el desarrollo
de estudios sobre diagnóstico y tratamiento de los trastornos
temporomandibulares.
• Diagnosticar de manera eficaz a los pacientes que presenten trastornos
temporomandibulares y acuden al Hospital Básico del IESS de la ciudad
de Latacunga.
• Evaluar las causas y síntomas más frecuentes de los pacientes con
trastornos temporomandibulares que acuden al Hospital Básico del IESS
de la ciudad de Latacunga.
• Estructurar los componentes de un protocolo para el diagnóstico y
tratamiento dentro del nivel primario de atención adecuado de los
pacientes con trastornos temporomandibulares que acuden al Hospital
Básico del IESS de la ciudad de Latacunga.
V. IDEA A DEFENDER
Al conocer la incidencia de los trastornos temporomandibulares y la
frecuencia con que se presentan, es necesario estudiar este tema a
profundidad con la única finalidad de conocer de manera exacta los signos y
síntomas, así como el factor etiológico que pueden ser intrínsecos o
extrínsecos, de manera tal que teniendo este conocimiento se pueda dar un
diagnóstico preciso, y dar un tratamiento que alivie el dolor y las
incapacidades que este problema suele causar a los pacientes que acuden
a la consulta odontológica del Hospital Básico de la Ciudad de Latacunga,
todo esto se podrá llevar acabo de una manera eficaz y efectiva con la
ayuda de un protocolo para la asistencia odontológica.
VI. VARIABLES DE LA INVESTIGACION
6.1 Variable independiente
Evaluación de signos y síntomas presentes en los pacientes con TTM que
acuden a consulta odontológica en el Hospital Básico IESS de la ciudad de
Latacunga.
6.2 Variable dependiente
Diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz de los TTM, de tal manera que
se pueda mejorar la calidad de vida de los pacientes con estos trastornos.
VII. METODOLOGÍA A EMPLEAR
7.1 Paradigma o modalidad de investigación
La investigación según la metodología empleada se define como Cuali-
Cuantitativa.
• Cualitativa: ya que mediante la dotación de un protocolo para el
diagnóstico y tratamiento de los trastornos temporomandibulares se
pretende aliviar el dolor y tener un manejo adecuado al momento de la
atención odontológica.
• Cuantitativa: permite registrar en forma numérica la incidencia con la que
se presenta este trastorno clasificándola de acuerdo a los signos y
síntomas que se presenta en cada paciente, así como evaluar mediante
una escala del dolor numérica el grado de complejidad de este trastorno.
7.1 Tipo de diseño de investigación
• No experimental: porque no existe en esta investigación una
manipulación de variables.
• Diseño transversal: porque se realizará el diagnóstico situacional en un
único momento, sin que exista continuidad en el eje del tiempo para la
investigación.
• Con elementos de Investigación/Acción: porque se va a dar solución a
un problema muy común y de gran relevancia dentro de la atención
odontológica como son los TTM, mediante la implementación de un
protocolo que ayudará a establecer un diagnóstico y un tratamiento
adecuado para los pacientes con este padecimiento.
7.2 Tipo de investigación por su alcance
• Correlacional: debido a que se analizará la manera en que se relacionan
o vinculan entre si las dos variables independiente y dependiente,
superando la falta de atención adecuada a pacientes por las molestias
que producen los TTM.
• Descriptiva explicativa: ya que aborda temas de suma importancia para
el desarrollo de la investigación y se analizará la información obtenida,
para determinar el diagnóstico y tratamiento dentro del primer nivel de
atención odontológica en pacientes con TTM.
• De campo: porque la recolección de los datos se realizará en el lugar
donde prevalece la frecuencia de pacientes con TTM que es el Hospital
Básico IESS de la ciudad de Latacunga, logrando que los datos obtenidos
sean exactos a la realidad.
7.3 Métodos, técnicas e instrumentos de investigación.
7.3.1 Métodos del nivel teórico del conocimiento
• Inductivo- Deductivo: es necesario partir de conceptos generales en los
que se basa la investigación, para identificar cada uno de los casos
particulares que permitirán elaborar la respuesta al problema. A su vez el
examen de los casos redundará en una abundante información para
confirmar y/o reajustar criterios sobre las tendencias que presenta, en
nuestro contexto la enfermedad estudiada.
• Analítico- Sintético: considerando que la investigación propuesta
necesita de este método de investigación, ya que al indagar sobre la base
de datos que se encuentran en el Hospital Básico del IESS de la ciudad
de Latacunga, es necesario descomponer uno a uno los datos obtenidos,
para posteriormente sintetizarlos al momento de realizar el estudio
diagnóstico clínico.
• Histórico- Lógico: como la investigación se encuentra basada en un
problema real que enfrenta el ser humano como portador y receptor de
diversas enfermedades, el método histórico lógico es indispensable para
poder relacionar la historia natural de la enfermedad, así como los
cambios patológicos que la misma sigue generando en el ser humano.
• Enfoque sistémico: utilizando para construcción y presentación de la
propuesta que contribuyan a mejorar el servicio odontológico referido a
ATT de la población atendida en el Hospital del IEES de la ciudad de
Latacunga.
7.3.2 Métodos del nivel empírico del conocimiento
• Observación Científica: es necesario para toda la investigación para el
seguimiento del problema, basado en objetivos definidos del objeto en
estudio, mediante una guía de observación. En esta investigación la
observación será directa puesto que se trabajará con personas que
presenta TTM para establecer cuáles son los signos y síntomas que le
aquejan y de esta manera llegar a establecer el diagnóstico y tratamiento.
• Análisis Documental: es necesaria y fundamental la revisión de
documentación como historias clínicas, reportes sobre TTM ya existentes,
entre otros, con la finalidad de establecer signos y síntomas que ayuden
a diseñar un protocolo de diagnóstico y tratamiento adecuado para este
tipo de pacientes.
7.3.3 Técnicas de investigación
• Encuesta: este instrumento de investigación será indispensable en el
desarrollo de la investigación ya que proveerá todos los datos necesarios
que serán recolectados de los pacientes para conocer las causas y
factores de riesgo del TTM en el segmento poblacional valorado.
Las preguntas realizadas en el cuestionario serán combinadas.
• Entrevista: es de suma importancia para establecer una relación directa
entre el investigador y el investigado (en este caso fundamentalmente
especialistas odontólogos y cirujanos maxilofaciales). Será una importante
fuente de información directa y como método empírico se desarrollará en
la segunda parte de la investigación.
7.3.4 Instrumentos de investigación
• Cuestionario: se presentará un listado de preguntas cerradas en las
cuales, los estudiantes seleccionarán en base a su vivencia la manera de
registro, almacenamiento y seguimiento a sus pacientes.
• Guía de entrevista: se realizará preguntas abiertas a los profesionales en
base a su experiencia, cuya información será utilizada como complemento
para el desarrollo del proyecto.
VIII. ESQUEMA DE CONTENIDOS
El proyecto de investigación se estructura por introducción en la que se
presentará el problema, su situación, la formulación, y delimitación del
problema, la identificación de la línea de investigación, objetivos, la idea a
defender, así como las variables de investigación, una breve explicación de
la metodología investigativa y los elementos de novedad, aporte teórico y
significación práctica.
El trabajo investigativo se desarrollara en tres capítulos:
Capítulo I: Se presenta el marco teórico de la investigación donde se
detallará todo acerca de los TTM, se comenzará describiendo la articulación
temporomandibular, la biomecánica que se refiere a los movimientos que
esta articulación realiza, además de epidemiologia, etiología, clasificación, y
los posibles tratamientos en el primer nivel de atención odontológica.
Capitulo II: Se describe toda la metodología empleada con métodos teóricos
y métodos y técnicas empíricas, también se expondrán los resultados de los
instrumentos aplicados.
Capitulo III: En este capítulo se presenta la propuesta que consiste en la
dotación de un protocolo de atención al paciente con TTM para aliviar el
dolor y las incapacidades que este produce en los pacientes que padecen
estos trastornos y acuden a la consulta odontológica en el Hospital Básico
del IESS de la ciudad de Latacunga. Así también las conclusiones y
recomendaciones que recopilaran la síntesis del trabajo y dejaran
interrogantes para nuevos trabajos investigativos.
IX. APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD
CIENTÍFICA
• APORTE TEÓRICO: el presente proyecto de investigación aportará con
un protocolo para el diagnóstico y tratamiento adecuado de pacientes que
presenten trastornos temporomandibulares en el Hospital Básico del IESS
de la ciudad de Latacunga, lo cual a más de conocer índices
poblacionales, va a permitir aportar a la comunidad odontológica datos
sobre el desarrollo natural de la enfermedad pudiendo determinar o
redefinir varios conceptos utilizados en la práctica diaria, pero que han
sido subvalorados por estudiantes y profesionales.
• SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA: la aparición de trastornos
temporomandibulares debe ser diagnosticada con eficacia por medio de
la sapiencia de las causas y factores de riesgo que hacen posible el
desarrollo de este trastorno, para lo cual también en necesario elaborar
dicho protocolo como un medio auxiliar para el manejo adecuado de
pacientes que presenten esta afectación, siempre y cuando estén dentro
del primer nivel de atención odontológica pero si no están dentro de éste
se pueda tener el conocimiento suficiente para remitir al especialista, y de
esta manera ayudar a los profesionales odontólogos, estudiantes y
practicantes a tomar las mejores decisiones dentro del tratamiento de
cada paciente, y así brindar un servicio de alta calidad siempre con la
mentalidad de hacer cumplir con uno de los objetivos principales de esta
tan noble profesión que es el velar por la salud bucal de la población.
• NOVEDAD CIENTÍFICA : en el Hospital Básico del IESS de la ciudad de
Latacunga, no se ha presentado evidencian de un adecuado manejo de
pacientes que presenta TTM, por esta razón se propone la estructuración
de un protocolo, el mismo que permita a los profesionales odontólogos,
estudiantes y practicantes de un primer nivel de atención odontológica
brindar una atención completa, eficaz y eficiente a los mismos, tomando
en cuenta que este tipo de trastorno no solo afecta al aparato
estomatognático, sino también puede llegar a incapacitar al paciente de
manera tal que este no pueda cumplir a cabalidad más de una función de
su diario vivir.
X. BIBLIOGRAFÍA:
1. Acosta R, Rojas BP. (2011). Una revisión de la literatura sobre la relación
causal entre los factores oclusales y los desórdenes Temporomandibulares
v: efecto de los cambios en los factores oclusales conseguidos con el
tratamiento de ortodoncia. Rev Fac Odontol Univ Antioq.
2. Bermejo Fenoll A., Desordenes Temporomandibulares, Mdrid. Science
tolos; 2008.
3. Cuellar S. Melvin B. (2009). EL DOLOR OROFACIAL. Revistas
Bolivarianas- Revistas electronicas en línea, 1.
4. Díaz Guzmán, W., Guzmán, C., & Ardila, C. (2012). prevalencia y
necesidad de tratamiento de trastornos temporomandibulares en una
población chilena. AMC, 16 (5), 602-609.
5. Espada N, et al. Protocolo de exploración básico en disfunción
craneomandibular para el clínico general. Rev Esp Ortod. 2010; 40:15-20.
6. Espinosa, J., & Paredes, G. (2003). Disfunción de la Articulación
Temporomandibular. IntraMed, 1-3.
7. Fleitas, A., Arellano, L., & Terán, A. (2010). Determinación de signos y
síntomas de trastornos temporomandibulares en pacientes adultos de
odontología de la universidad de los Andes. Revista Odontológica de los
Andes, 5(2).
8. Grau León, I. B. (2007). Los trastornos temporomandibulares y la oclusión.
Tesis para optar por el título de doctor en ciencias estomatológicas. La
Habana, Cuba.
9. González EJ, Gutiérrez M, Pellitero B. Manifestaciones clínicas de
trastornos temporomandibulares en bruxópatas. Correo Científico Médico
de Holguín. 2011
10. Gutiérrez, M., & González, E. (2010). Trastornos temporomandibulares en
pacientes bruxopatas atendidos en la clínica Artemio Mastrapa Rodríguez.
Revista Científica Medico de Holguín.
11. Juan J, Ortega A. Factores de riesgo de trastornos temporomandibulares
en estudiantes de odontología, Universidad de Ciencias y Artes de
Chiapas, México, (2008).
12. Machado M, Fasanella M. (2009). Ansiedad y disfunción
temporomandibular. ODOUS Científica.
13. Murrieta JF, Pérez LE, Allendelagua RI, Linares C, Juárez LD, Meléndez
AF. (2011). Prevalencia de chasquido en la ATM y su relación con el tipo
de oclusión dental, en un grupo de jóvenes mexicanos. Revista ADM.
14. Okeson Jeffrey P. (2013). Tratamiento de Oclusión y afectaciones
temporomandibulares, séptima edición. Editorial Elsevier.
15. Quirós Álvarez P., (2006) et al. Diagnóstico de la patología de la ATM.
Protocolos Clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral Y
Maxilofacial.
XI. LINKOGRAFÍA:
1. http://www.secom.org/web/wp-content/uploads/2014/01/cap19.pdf
2. http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=215
3. http://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-fundacion-espanola-
reumatologia-274-articulo-articulacion-temporomandibular-diagnostico-
tratamiento-ii--S1577356605744778
4. https://amf-
semfyc.com/upload_articles_pdf/Mejorando_la_capacidad_resolutiva(2).pdf
5. https://www.nidcr.nih.gov/AboutUs/Councils/NADCRC/DirectorsReport/Arch
iveofDirectorsReports/Documents/TMJ_SP.pdf
6. http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2012/un121b.pdf
7. http://scielo.isciii.es/pdf/odonto/v26n4/original5.pdf
Anexo Nº 2: Carta de aprobación del proyecto de Investigación.
Anexo Nº 3: Carta de modificación del tema.
Anexo Nº 4: Cuestionario para la encuesta a pacientes.
Universidad Regional Autónoma de los Andes
UNIANDES
Facultad de Ciencias Médicas
Carrera de Odontología
Encuesta dirigida a los pacientes que fueron atendidos en el periodo Enero – Marzo
2017, en la consulta odontológica del Hospital General del IESS de la ciudad de
Latacunga y que padecen trastornos temporomandibulares.
La presente tiene por finalidad recabar información para la ejecución del proyecto de
investigación con el tema: “Protocolo para el Diagnóstico y Tratamiento de
Trastornos Temporomandibulares del Primer Nivel de Atención en los Pacientes
del Hospital General del IESS de la Ciudad De Latacunga”, la información con que
usted aportará es de valiosa importancia, por lo que se ruega responder con la mayor
sinceridad posible.
CUESTIONARIO
1. ¿Conoce usted sobre los trastornos temporomandibulares?
_______SI _______NO
2. ¿Sabe que al no ser tratados oportunamente los trastornos temporomandibulares
traerán complicaciones más graves a su salud?
_______SI _______NO
3. De las siguientes alternativas escoja la que crea usted que con mayor frecuencia
se presenta al momento de realizar su tratamiento con respecto a los trastornos
temporomandibulares.
______Falta de seguimiento de su caso clínico.
______Poco interés acerca de su patología.
______Tratamiento no llevado ordenadamente.
______Falta de tiempo para cumplir a cabalidad el tratamiento.
______Esperar a ser atendido únicamente por el especialista.
4. ¿Usted cree importante que las profesionales Odontólogas del Hospital General
IESS de la ciudad de Latacunga, se vinculen con el tratamiento de los trastornos
temporomandibulares?
-----------SI ----------NO
5. ¿Cree usted que en la actualidad existan nuevas investigaciones que beneficien al
tratamiento de su enfermedad?
_______SI _______NO
6. ¿Considera usted que el tratamiento el trastorno temporomandibular que usted
padece fue oportuno?
_______SI _______NO
7. ¿Cuánto tiempo usted se encuentra sometido al tratamiento del trastorno
temporomandibular que le aqueja?
_____ 1-3 meses
_____ 3-6 meses
_____ 6-12 meses
8. ¿Ha visto algún mejoría en sus sintomatología después de realizado el
tratamiento?
_______SI _______NO
9. ¿Al padecer usted esta patología se ha visto con inconvenientes al momento de
querer realizar algunas de las actividades de su diario vivir, escoja de las
siguientes opciones cual se le dificulta más ejecutar?
_____ Comer y masticar.
_____ Hablar.
_____ Bostezar.
_____Cefaleas recurrentes sin causa aparente.
_____ Someterse a tratamientos odontológicos que requieran mantener su boca
abierta por largos periodos.
10. ¿Dentro de su hogar existen otros miembros de su familia que manifiesten
padecer más de uno de los síntomas anteriormente mencionados?
_______SI _______NO
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
Anexo Nº 5: Guía de entrevista a las profesionales odontólogas.
Universidad Regional Autónoma de los Andes
UNIANDES
Facultad de Ciencias Médicas
Carrera de Odontología
Entrevista dirigida a las profesionales odontólogas en el periodo Enero – Marzo 2017, del
área odontológica del Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga.
Estimada doctora la presente tiene por finalidad recabar información para la ejecución del
proyecto de investigación con el tema: “Protocolo para el Diagnóstico y Tratamiento
de Trastornos Temporomandibulares del Primer Nivel de Atención en los Pacientes
del Hospital General del IESS de la Ciudad De Latacunga”, la información con que
usted aportará es de valiosa importancia, para el desarrollo del mismo.
1. ¿De acuerdo con su experiencia laboral que ha obtenido con el ejercicio de su
profesión al tratar pacientes con trastornos temporomandibulares cuál cree usted que
es su mayoría es la causa de la aparición de la misma?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. Tomando en cuenta que por la gran afluencia de los pacientes el tiempo que se brinda
a cada uno de ellos no es el oportuno para poder dar un buen seguimiento. ¿Cree
usted que se brinda a los pacientes que padecen trastornos temporomandibulares un
adecuado tratamiento? ¿y cuál considera que sería la ayuda del protocolo al
implementarlo?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. ¿Considera usted ventajoso que las profesionales odontólogas puedan ayudarse con
un protocolo donde se plasme organizadamente síntomas y signos, además de
tratamientos que pueden ser realizados por los mismos, fomentado así el alivio de los
cuadros dolorosos que se presenta por los trastornos temporomandibulares?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. ¿Qué es lo que espera usted mediante la implementación de este protocolo para el
primer nivel de atención de los trastornos temporomandibulares en el Hospital
General del IESS de la Ciudad de Latacunga?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
Anexo Nº 6: Guía de entrevista a la odontóloga especialista cirujana maxilo facial.
Universidad Regional Autónoma de los Andes
UNIANDES
Facultad de Ciencias Médicas
Carrera de Odontología
Entrevista dirigida a la profesional odontóloga especialista maxilofacial en el periodo
Enero – Marzo 2017, del área odontológica del Hospital General del IESS de la ciudad
de Latacunga.
Estimada doctora la presente tiene por finalidad recabar información para la ejecución
del proyecto de investigación con el tema: “Protocolo para el Diagnóstico y
Tratamiento de Trastornos Temporomandibulares del Primer Nivel de Atención en
los Pacientes del Hospital General del IESS de la Ciudad De Latacunga”, la
información con que usted aportará es de valiosa importancia, para el desarrollo del
mismo.
1. ¿De acuerdo con su experiencia laboral que ha obtenido durante su ejercicio
profesional considera que en su gran mayoría los pacientes con trastornos
temporomandibulares encontraran solución si la consulta odontológica se basa en un
protocolo de primer nivel de atención?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. ¿Cuáles considera usted dentro de los síntomas que se presentan en los pacientes
con trastornos temporomandibulares los más frecuentes e importantes, que deberán
ser grandemente valorados al momento de diseñar el protocolo?
3. ¿Cree usted que la implementación de un protocolo para pacientes con trastornos
temporomandibulares ayude de manera significativa a mejorar la calidad de vida de los
pacientes cuando se lo ponga en práctica?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. ¿Según su criterio profesional considera que con un protocolo para tratar a pacientes
con trastornos temporomandibulares se podrá realizar un seguimiento eficaz del mismo,
cual es la importancia de darles un seguimiento a estos pacientes?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. ¿Al implementar un protocolo para la atención de pacientes con trastornos
temporomandibulares se deberá puntualizar el momento en que es necesario remitir al
especialista?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
Anexo Nº 7: Cuestionario para resultados finales de la investigación realizada a
odontólogas.
Universidad Regional Autónoma de los Andes
UNIANDES
Facultad de Ciencias Médicas
Carrera de Odontología
Encuesta dirigida a las profesionales odontólogas que ejercen su profesión, en la
consulta odontológica del Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga y que
están poniendo en práctica el “Protocolo para el Diagnóstico y Tratamiento de
Trastornos Temporomandibulares del Primer Nivel de Atención en los Pacientes
del Hospital General del IESS de la Ciudad De Latacunga”.
La presente tiene como finalidad dotar de información acerca del funcionamiento del
protocolo por lo que se ruega responder con la mayor sinceridad posible.
CUESTIONARIO
1. ¿Le parece beneficioso la aplicación del protocolo para tratar pacientes con
trastornos temporomandibulares en el Hospital General del IESS de la ciudad de
Latacunga?
SI_____ NO_____
2. ¿Cree usted que la implementación del protocolo para tratar trastornos
temporomandibulares dentro del primer nivel de atención facilitara la atención a
los pacientes con esta patología?
SI_____ NO_____
3. ¿Según su opinión como cataloga al protocolo para pacientes con trastornos
temporomandibulares dentro del primer nivel de atención?
Excelente ______
Muy bueno _____
Bueno_____
6. ¿Cree usted que mediante la implementación del protocolo existirá más
organización al momento de establecer el tratamiento para los pacientes con
trastornos temporomandibulares?
SI_____ NO_____
4. Usted ¿Utilizara el protocolo para mejorar la atención a los pacientes con
trastornos temporomandibulares?
SI_____ NO_____
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
Anexo Nº 8: Solicitud de ingreso para proceder a realizar la investigación.
Anexo Nº 9: Solicitud para acceder a información sobre el número de pacientes con TTM.
Anexo Nº 10: Informe sobre el número de pacientes con TTM.
Anexo Nº 11: Anexos de los certificados del trabajo realizado.
Anexo Nº 11.1.: Certificado por parte del Director Técnico de Hospitalización y
Ambulatorio del Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga.
Anexo Nº 11.2.: certificado por parte de la Responsable del Área de Odontología del
Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga.
Anexo Nº 11.3.: certificado por parte de la Responsable del Área de Maxilofacial del
Hospital General del IESS de la ciudad de Latacunga.
Anexo Nº 12: Protocolo de atención:
PROTOCOLO DE ATENCIÓN A
PACIENTES CON TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES
OTORGADO AL HOSPITAL GENERAL
DEL IESS DE LA CIUDAD DE
LATACUNGA
AUTORA:
Srta. Andrea Marisol Pinza Lozano
EGRESADA DE LA CARRERA DE ODONTOLOGÍA
DE LA UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE
LOS ANDES
INTRODUCCIÓN
El presente protocolo se ha planteado buscando soluciones
tanto para favorecer a los odontólogos que ejercen su
profesión con esmero y dedicación, como para los
pacientes que presenta esta patología y que buscan
indudablemente solución y mejoría para sus malestares a
nivel de su salud.
Los trastornos temporomandibulares constituyen un
problema de salud mundial. Estudios epidemiológicos en
relación con su prevalencia indican que más del 50% de la
población ha padecido de signos y síntomas relacionados
con esta patología, entre los que se encuentran ruidos,
dolor articular y limitación al movimiento.
Por lo que buscando una solución para el mismo se ha
tomado la decisión de realizar un estudio actualizado,
priorizando las condiciones y los antecedentes referidos por
los pacientes y por las profesionales odontólogas, es decir
que este documento estará establecido fielmente por datos
obtenidos en el Hospital General del IESS de la ciudad de
Latacunga, por esta razón, este protocolo favorecerá para
cumplir con el compromiso de bridar una atención de
calidad y calidez que se a plateado esta institución.
Universidad Regional Autónoma de los Andes
UNIANDES
Carrera de Odontología
Hospital General IESS – Latacunga
PROTOCOLO PARA ATENCION DE PACIENTES
TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES O SINDROME DOLOROSO DE
LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR CIE – 10 K076
DEFINICIÓN: Son un grupo de afecciones que causan dolor y disfunción en las
articulaciones y los músculos mandibulares que controlan el movimiento de la mandíbula.
ETILOGÍA: El origen de este síndrome es multifactorial y produce alteraciones en la
cinética articular que dan lugar a una serie de signos y síntomas característicos. Entre los
factores etiológicos clásicamente involucrados, se distinguen los siguientes:
• Predisponentes (estrés, ansiedad, artritis, bruxismo, trastornos del desarrollo).
• Iniciadores y perpetuadores (traumatismos, sobrecarga funcional, laxitud articular,
osteoartritis degenerativa, espasmo muscular masticatorio, aumento de la
fricción).
NIVEL DE ATENCIÓN: el manejo de la patología de la ATM debe ser gestionado de
forma multidisciplinar, pudiendo intervenir médicos de familia, odontólogos, médicos
estomatólogos, cirujanos maxilofaciales, fisioterapeutas o psicólogos, todo estableciendo
claramente la causa de la presencia de este problema.
MANIFESTACIONES CLINICAS: Dependen del grado de evolución que haya alcanzado
el problema, y son las siguientes:
EXTRAORALMENTE:
• Dolor periauricular
• Dolor muscular en cualquiera de los músculos asociados al sistema.
• Ruidos articulares dolor de cabeza frecuente.
• Bruxismo.
• Estrés emocional.
• Apertura limitada.
• Desviación mandibular.
• Dificultad o limitación en los movimientos.
INTRAORAL MENTE:
• Facetas de degaste.
• Alteraciones periodontales (perdida de cresta ósea o ensanchamiento del
ligamento).
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD: teniendo en cuenta las múltiples
clasificaciones existentes y basándose en criterios prácticos, los problemas
temporomandibulares se pueden clasificar en:
1. Trastornos de los músculos masticatorios.
2. Trastornos de la ATM.
3. Trastornos articulares inflamatorios.
4. Trastornos del crecimiento.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO: se pueden emplear:
• Exploración física
• Evaluación psicológica
• Evaluación imagenológica (radiografías y TC)
En algunos casos será necesario complementar con:
• Exámenes de laboratorio
• Resonancias magnéticas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
• Neuralgia del trigémino.
• Neoplasias.
• Afectaciones a nivel auricular
• Migrañas.
TRATAMIENTO:
Dentro del primer nivel de atención serán:
Farmacológico, educación al paciente, terapia de apoyo o cuidados caseros, fisioterapia,
guarda oclusal, los mismos que según el tipo de trastorno serán prescritos.
Plan de tratamiento según el tipo de trastorno temporomandibular:
• Trastornos de los músculos masticatorios: AINES, relajantes musculares, corregir
hábitos de sueño, dieta blanda, reducción de estrés, evitar malos hábitos,
aplicación de calor húmedo, masajes o fisioterapia, como tratamiento general.
Descripción del tratamiento de cada uno de los Trastornos de los músculos
masticatorios:
✓ Tratamiento de Co-contracción protectora: revisión de la oclusión de
restauraciones, prótesis, para conseguir la armonización de la oclusión existente
y dieta blanda, antiinflamatorios no esteroides (AINES).
Terapia farmacológica:
• Dolor leve: diclofenaco 50mg cada 8 horas por 3-4 días.
• Dolor moderado: ibuprofeno 400mg cada 8 horas por 3-4 días, Naproxeno
sódico 550mg cada 8 horas por 3-4 días.
✓ Tratamiento de dolor muscular local: restrinja el uso de la mandíbula dentro de
los márgenes en los que no se percibe ningún dolor, no abrir la boca hasta
empezar a sentir dolor. Se le debe prescribir una dieta blanda y bocados
pequeños y masticar con lentitud, estimular la relajación del paciente.
Terapia farmacológica:
• Dolor leve: diclofenaco 50mg cada 8 horas por 3-4 días.
• Dolor moderado: ibuprofeno 400mg cada 8 horas por 3-4 días, Naproxeno
sódico 550mg cada 8 horas por 3-4 días.
• Dolor severo: Meloxican 7.5 mg cada 12 horas por 3-4 días, Ketorolaco de
10mg cada 8 horas por 3-4 días.
• Relajantes musculares: Clorzoxazona 250mg + Paracetamol 300mg (tesiflex o
parafon de 550mg) 1 cada 12 horas por 1 o 2 semanas,
• Relajante: insocaps (valeriana) una capsula antes de dormir hasta la próxima
visita.
• Terapia de apoyo: placa oclusal o TRAINER colocarse para dormir.
• Remitir al interconsulta (medicina general, psicología o psiquiatría) refiriendo el
trastorno del sueño o alteración emocional que presenta el paciente.
✓ Tratamiento de Miospasmo: masaje manual, espray de vapor enfriante, hielo o
incluso una inyección de un Anestésico local en el músculo que presenta el
espasmo. Cuando existen factores etiológicos obvios (es decir, estímulo doloroso
profundo) se debe intentar eliminarlos para disminuir las probabilidades de
miospasmos recidivantes, descanse los músculos y, terapia de calor y frío. Los
relajantes son muy necesarios.
Terapia farmacológica:
• Dolor moderado: Naproxeno sódico 550mg cada 8 horas por 3-4 días.
• Relajantes musculares: Clorzoxazona 250mg + Paracetamol 300mg (tesiflex o
parafon de 550mg) 1 cada 12 horas por 1 o 2 semanas, toxina botulínica
50u/4ml IM colocar en zonas distintas por 4 días, repetir la dosis después de
12 días. Colocación lidocaína sin vaso constrictor en la zona afectada.
• Relajante: insocaps (valeriana) una capsula antes de dormir hasta la próxima
visita.
• Remitir al interconsulta (medicina general, psicología o psiquiatría) refiriendo el
trastorno del sueño o alteración emocional que presenta el paciente.
• Colocación de spray, pomadas y geles que estén compuestos de sustancias
mentoladas que se pueden colocar todas la veces que sean necesarias.
Fisioterapia:
• Con comprensiones de calor o frio.
• Terapia ionizante.
Se debe realizar como mínimo de una semana continua, alternado
compresiones y l ionización.
✓ Tratamiento del dolor miofascial: reducir el estrés emocional es una parte
importante del trastorno, están indicadas las técnicas de control del estrés.
Cuando la actitud postural o funcional contribuye al dolor, habrá que centrarse en
mejorar estos factores, corregir alteraciones del sueño, además se puede realizar
masaje o digito-presión.
• Dolor moderado: ibuprofeno 400mg cada 8 horas por 3-4 días, Naproxeno sódico
550mg cada 8 horas por 3-4 días.
• Relajantes musculares: Clorzoxazona 250mg + Paracetamol 300mg (tesiflex o
parafon de 550mg) 1 cada 12 horas por 1 o 2 semanas,
• Relajante: insocaps (valeriana) una capsula antes de dormir hasta la próxima
visita.
• Terapia de apoyo: placa oclusal o TRAINER colocarse para dormir.
• Remitir al interconsulta (medicina general, psicología o psiquiatría) refiriendo el
trastorno del sueño o alteración emocional que presenta el paciente.
CRITERIOS DE REFERENCIA:
• Pacientes con historial de bloqueos articulares repetidos con o sin dolor.
• Pacientes que una vez instaurado el tratamiento conservador, tanto médico como
odontoestomatológico, siguen presentando dolor y/o impotencia funcional
importantes.
CRITERIOS DE ALTA: Resolución de la patología.
ANEXOS:
Boletines con indicaciones generales marcar con una X lo que se prescribe a los
pacientes:
Anexo Nº 13: Fotografías.
a) Entrevista a pacientes.
b) Examen clínico a pacientes con trastornos temporomandibulares
c) Entrevista a profesionales odontologas:
d) Entrevista a la odontologa maxilo facial:
e) Capacitación a las profesionales sobre la aplicación del protocolo.
f) Entrega del protocolo a la responsable del área de odontología.
g) Aplicación del protocolo a los pacientes.
