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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO
DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
“EFICACIA DIAGNÓSTICA DE LA PUNCIÓN - ASPIRACIÓN CON AGUJA
FINA DE AFECCIONES TIROIDEAS NODULARES EN EL HOSPITAL DEL
IESS DE AMBATO. PERIODO 2011-2015”
AUTOR: CHÁVEZ GARCÍA KARLA ANDREA
ASESOR: DR. PIMIENTA CONCEPCIÓN IVAN
AMBATO – ECUADOR
2017
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación
realizado por la señorita Karla Andrea Chávez García, estudiante de la carrera
de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema ““EFICACIA
DIAGNÓSTICA DE LA PUNCIÓN - ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DE
AFECCIONES TIROIDEAS NODULARES EN EL HOSPITAL DEL IESS DE
AMBATO. PERIODO 2011-2015” ha sido prolijamente revisado, y cumple con
todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad
Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-, por lo que apruebo su
presentación.
Ambato, Febrero de 2017
Dr. Iván Concepción Pimienta
ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Karla Andrea Chávez García, estudiante de la carrera de Medicina,
Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el
presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MÉDICO
CIRUJANO son absolutamente originales, auténticos y personales; a
excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, Febrero del 2017
Srta. Chávez García Karla Andrea
CI. 050335667-7
AUTORA
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Karla Andrea Chávez García, declaro que conozco y acepto la disposición
constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional
Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El
Patrimonio de Ia UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual
sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos
profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de
ella;
Ambato, Febrero del 2017
Srta. Chávez García Karla Andrea
CI. 050335667-7
AUTORA
DEDICATORIA
A mis amados padres Carlos y Sara por ser mi ejemplo a seguir por su amor,
humildad y entrega para sus hijas, por creer en mí y apoyarme en este sueño.
A mis hermanas Zarah, Camila y María Augusta.
A mi sobrina Zarita Daniela.
AGRADECIMIENTOS
A Dios por haberme bendecido a lo largo de la carrera, dándome fortaleza y
esperanzas para culminar este sueño.
A mi hermosa familia por su amor y confianza.
A mi Tutor de Tesis Dr. Iván Pimienta por ser mi guía y ayuda para la
realización de este trabajo de investigación.
Al Hospital IESS de Ambato, por ser la institución en donde reforcé mis
conocimientos y culminé mi formación.
A mi universidad y docentes quienes con su dedicación compartieron su
conocimiento en todos estos años de carrera profesional.
ÍNDICE GENERAL
PORTADA DE TESIS
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
DERECHOS DE AUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS
ÍNDICE GENERAL
RESUMEN EJECUTIVO
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
Antecedentes de la investigación ................................................................ 1
Situación problémica.................................................................................... 4
PROBLEMA CIENTÍFICO .................................................................................. 7
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN .................................... 7
Objeto de investigación: ............................................................................... 7
Campo de acción: ........................................................................................ 7
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: .................................... 7
Línea de investigación ........................................................................................ 7
Sublínea ............................................................................................................. 7
OBJETIVO GENERAL ....................................................................................... 7
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................. 7
IDEA A DEFENDER ........................................................................................... 8
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 8
RESUMEN DE ESTRUCTURA DE LA TESIS ................................................... 9
APORTE TEÓRICO ................................................................................... 11
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA ..................................................................... 11
NOVEDAD CIENTIFICA ............................................................................ 11
CAPÍTULO I ..................................................................................................... 12
Marco teórico .................................................................................................... 12
Sistema Endócrino ........................................................................................... 12
Hormonas .................................................................................................. 12
Funciones de las hormonas ....................................................................... 13
Síntesis hormonal ...................................................................................... 14
Transporte hormonal.................................................................................. 16
Metabolismo hormonal............................................................................... 16
Regulación hormonal ................................................................................. 17
Funciones del Sistema Endócrino ............................................................. 17
Glándula Tiroides ............................................................................................. 18
Historia ................................................................................................... 18
Embriología ............................................................................................ 21
Anatomía .......................................................................................................... 22
Histología ......................................................................................................... 26
Fisiología .......................................................................................................... 26
PATOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES ................................................... 54
Alteraciones funcionales .................................................................................. 54
HIPOTIROIDISMO ........................................................................................... 54
Epidemiología ........................................................................................ 55
Clasificación del hiportiroidismo ............................................................. 55
Manifestaciones clínicas ........................................................................ 56
Diagnóstico ............................................................................................ 57
Tratamiento ............................................................................................ 57
Hipotiroidismo subclínico ....................................................................... 58
Coma mixedematoso ............................................................................. 59
Enfermedad no tiroidea (Síndrome del eutiroideo enfermo) .................. 60
HIPERTIROIDISMO................................................................................... 61
Epidemiología ........................................................................................ 61
Etiología ................................................................................................. 61
Manifestaciones clínicas ........................................................................ 63
Diagnóstico ............................................................................................ 64
Tratamiento ............................................................................................ 64
Crisis tirotóxica o tormenta tiroidea ........................................................ 65
Hipertiroidismo subclínico ...................................................................... 65
ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA ..................................................... 66
Definición ............................................................................................... 66
Epidemiología ........................................................................................ 67
Causas ................................................................................................... 68
Tamaño del nódulo tiroideo ................................................................... 68
Evaluación clínica .................................................................................. 70
Exploración clínica ................................................................................. 71
Laboratorio ............................................................................................. 72
Técnicas de imagen ............................................................................... 73
Ecografía ............................................................................................... 73
Gammagrafía ......................................................................................... 74
Radiología simple de cuello y tórax ....................................................... 75
Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética Nuclear .............. 75
Tomografía por emisión de positrones con 18-fluordeoxiglucosa .......... 76
EXPLORACIONES ESPECIALES: ............................................................ 76
PUNCIÓN POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF) ....................... 76
Indicaciones ........................................................................................... 77
Contraindicaciones y complicaciones .................................................... 78
Ventajas de la PAAF .............................................................................. 78
Desventajas de la PAAF ........................................................................ 79
Técnica de la PAAF ............................................................................... 79
Interpretación de los resultados ............................................................. 81
Algoritmo para la evaluación de la enfermedad nodular tiroidea ............... 84
CAPITULO II .................................................................................................... 85
Marco Metodológico .................................................................................. 85
Caracterización del Sector de la Investigación .......................................... 85
Ubicación geográfica: ................................................................................ 85
Reseña histórica: ....................................................................................... 85
Servicio de Cirugía .................................................................................... 85
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN......................................................... 86
Modalidad de la Investigación: ................................................................... 86
Tipo de Estudio: ......................................................................................... 86
Diseño de investigación ............................................................................. 86
Métodos ..................................................................................................... 87
POBLACIÓN .................................................................................................... 87
MUESTRA ........................................................................................................ 87
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ........................................................................... 87
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .......................................................................... 88
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES .............................................. 89
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN .................................................................... 94
INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN .......................................................... 94
PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS ........................................................... 94
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS ............................. 95
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO II ........................................ 104
CAPITULO III ................................................................................................. 105
DISEÑO DE UN PROTOCOLO DE PROCEDER DIAGNÓSTICO EN LAS
LESIONES NODULARES TIROIDEAS MEDIANTE EL USO DE LA PAAF
GUIADA POR ECOGRAFÍA. .......................................................................... 105
3.1 Marco Propositivo .............................................................................. 105
3.2 Institución Ejecutora........................................................................... 105
3.3 Tipo de Paciente ................................................................................ 105
3.4 Beneficiarios ...................................................................................... 105
3.5 Antecedentes ..................................................................................... 105
3.6 Justificación ....................................................................................... 105
3.7. Objetivo General ..................................................................................... 107
3.8 Factibilidad ............................................................................................... 107
3.9 Desarrollo de la propuesta ....................................................................... 108
3.10 Plan de Acción ....................................................................................... 112
CONCLUSIONES GENERALES .................................................................... 114
RECOMENDACIÓN ....................................................................................... 115
BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................. 116
ANEXOS ........................................................................................................ 122
Anexo I: Ficha de recolección de datos ................................................... 122
Anexo II: Oficio de aprobación por parte de la Dirección Médica del Hospital
General IESS Ambato.............................................................................. 123
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Principales hormonas y tipos de receptor ........................................... 14
Tabla 2. Abultamientos cervicales que no son bocio ........................................ 41
Tabla 3. Clasificación (grado) de los bocios ..................................................... 42
Tabla 4. Parámetros tiroideos normales ........................................................... 50
Tabla 5. Clasificación del Hipotiroidismo .......................................................... 55
Tabla 6. Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo ........................................ 56
Tabla 7. Causas de Hipertiroidismo y Tirotoxicosis .......................................... 61
Tabla 8. Causas de nódulo tiroideo .................................................................. 68
Tabla 9. Síntomas y signos clínicos y de laboratorio del nódulo tiroideo ......... 70
Tabla 10. Signos y síntomas sospechosos de malignidad en pacientes con
nódulo tiroideo .................................................................................................. 71
Tabla 11. Datos ecográficos sugerentes de malignidad ................................... 73
ÍDICE DE TABLAS DEL ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS
RESULTADOS DE INVESTIGACIÓN
Tabla 12. Frecuencia de Género Vs Edad ....................................................... 95
Tabla 13. Frecuencia Género Vs Biopsia por Parafina .................................... 96
Tabla 14.Frecuencia Pruebas funcionales tiroideas Vs PAAF sin Eco y PAAF
con Eco ............................................................................................................ 97
Tabla 15. Frecuencia Ecografía de Cuello - Consistencia nodular Vs PAAF sin
Eco y PAAF con Eco ........................................................................................ 98
Tabla 16. Frecuencia Ecografía de cuello - Vascularidad Vs PAAF sin Eco y
PAAF con Eco .................................................................................................. 99
Tabla 17, Frecuencia Ecografía de Cuello - Consistencia glandular Vs PAAF sin
Eco y PAAF con Eco ...................................................................................... 100
Tabla 18. Frecuencia Ecografía de Cuello - Calcificaciones Vs PAAF sin Eco y
PAAF con Eco ................................................................................................ 101
Tabla 19. Frecuencia Biopsia por Parafina Vs PAAF sin Eco y PAAF con Eco
....................................................................................................................... 102
Tabla 20. Frecuencia Biopsia por Parafina .................................................... 103
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Anatomía de la glándula tiroides. ................................................ 24
Ilustración 2. Vasos y nervios de la glándula tiroides. ...................................... 25
Ilustración 3. Corte histológico de la glándula tiroides. ..................................... 26
Ilustración 4. Materiales utilizados para la realización de la PAAF ................... 79
Ilustración 5. Algoritmo para la evaluación de la enfermedad nodular tiroidea 84
RESUMEN EJECUTIVO
Con el objetivo de determinar la eficacia de la Punción - Aspiración con aguja
fina (PAAF) de tiroides para mejorar el diagnóstico de nódulos tiroideos y
disminuir la morbimortalidad en el Hospital del IESS de Ambato, se realizó un
estudio observacional descriptivo retrospectivo de todos los pacientes
intervenidos quirúrgicamente por patología nodular tiroidea en el hospital antes
mencionado, en el período de 2011 a 2015. Para la identificación de los casos
se utilizaron los registros informáticos del archivo general de historias clínicas.
La muestra quedó constituída por 100 pacientes intervenidos quirúrgicamente
con diagnóstico de enfermedad nodular tiroidea y contaban en sus historias
clínicas una PAAF de tiroides. El sexo predominante fue el femenino; el rango
de edad más afectado de 41 a 50 años. Como principal resultado se encontró
que la mayoría de pacientes no se realizaron la PAAF guiada por eco, dando
como resultado un porcentaje significativo de patrones dudosos; solos el 65%
de las muestras citológicas obtenidas por PAAF mostraron correspondencia
con el histopatológico definitivo, durante la biopsia por parafina. Se hicieron
recomendaciones con el objetivo de mejorar el diagnóstico de la etiología de
las enfermedades nodulares tiroideas.
Palabras claves: Eficacia, punción - aspiración, afecciones nodulares
tiroideas.
ABSTRACT
This aim of this research is to identify the efficacy on fine- needle aspiration
(PAAF) on thyroid disease in order to improve the diagnosis of thyroid nodules
and reduce levels of mobility at IESS hospital in Ambato city during the period
2011- 2015. It is important to mention that a retrospective and descriptive
observational study has been done to all patients who have been operated
under surgery at the area of thyroid nodular pathology. To identify cases of the
mentioned pathology, it is used informatics registers from at general files as well
as medical records. Furthermore, the static sample based on one hundred
patients who have been diagnosed with the thyroid disease and which is more
important patients who have been operated and have got a medical record with
evidences of PAAF. It was found out that the predominant gender suffering from
nodular thyroid are women and it was also found that the age range of affection
is from 41 to 50 years old. After having analyzed data it was established that the
majority of patients do not follow an efficient PAAf process with a medical
echo. As a result, on the one hand it was stated that there is a relevant
percentage which is not trustworthy, on the other hand it was also found that
only the 65% of patients show direct correspondence with the definite
histopathology during biopsy processes. Recommendations were made in order
to improve the etiology diagnosis on nodular thyroid diseases.
Key Words: Efficacy, fine- needle aspiration, nodular conditions.
1
INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la investigación
La tiroides es una glándula impar de color pardo rojizo y consistencia firme,
pesa alrededor de 20 gramos variando según sean el peso corporal y la
ingestión de yodo. Está ubicada en la región anterior del cuello extendiéndose
hacia abajo desde el nivel de la quinta vértebra cervical hacia la primera
torácica, tiene forma de H, con dos lóbulos; el derecho y el izquierdo unidos por
el istmo el cual puede ocasionalmente estar ausente. (González A, 2013)
Las afecciones tiroideas pueden ser divididas en dos grandes grupos, según
alteraciones de acuerdo a: (Dorimain P, 2013)
Función
1. Hipotiroidismo
2. Hipertiroidismo
Tamaño
1. Bocio
2. Nódulo Tiroideo
El diagnóstico de muchas de las enfermedades tiroideas se basa en la
recolección y análisis de la información clínica que aporta el propio paciente a
través de la historia clínica, así como en el resultado de exámenes de
laboratorio, imagenológico, entre otros. (Guzmán M, 2012)
Los estudios epidemiológicos estiman que la prevalencia de las alteraciones de
la función tiroidea en adultos es del 1 a al 4%, siendo superior en mujeres y
personas con síndrome de Down y aumentando con la edad. (Guzmán M,
2012)
2
Se estima una incidencia anual en adultos de 0,05 al 0,1% para el
hipertiroidismo, y del 0,08 al 0,2% para el hipotiroidismo, siendo mayor en
mujeres de edad avanzada. (Hernández Y, 2015)
Los nódulos tiroideos han sido definidos por la Asociación Tiroidea Americana
como discretas lesiones dentro de la glándula tiroidea imagenológicamente
distintas del parénquima tiroideo; pueden ser descubiertas a través de la
palpación durante el examen físico general o gracias a estudios
imagenológicos como ecografías, tomografía computarizada o resonancia
magnética. (Gharib H, 2016)
Los nódulos tiroideos son clínicamente importantes por varias razones, ya que
pueden causar desde disfunción tiroidea e incluso llegar al cáncer de ésta
glándula; teniendo como prevalencia de malignidad desde 4% a 6.5% y es
totalmente independiente del tamaño del nódulo; éstos son 8 veces más
frecuentes en mujeres que en hombres y su prevalencia aumenta con la edad.
Sin embargo, esta patología es dos veces más probablemente maligna en
hombres que en mujeres. (Gharib H, 2016)
Aunque la mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, el 5% de ellos
pueden contener un tumor maligno con una incidencia de alrededor de 25.000
nuevos pacientes con cáncer de tiroides por año, produciendo más de 1.400
muertes anuales. (Campedrá M, 2013)
Todos los pacientes con un nódulo palpable deben, ser examinados mediante
ultrasonido de alta resolución ya que es el método de gabinete más útil y se ha
establecido como el “estándar de oro” para la evaluación del volumen glandular
y de la presencia de nódulos. (Campedrá M, 2013)
Además la ecografía proporciona asistencia en procedimientos diagnósticos
(PAAF) o terapéuticos (aspiración de quistes, inyección de etanol,
termoablación con láser o radiofrecuencia), y permite el seguimiento tras el
tratamiento. (Arrechedera C, 2009)
3
La punción aspirativa con aguja fina (PAAF) es un método simple,
mínimamente invasivo y preciso para diagnosticar masas superficiales. Se
utiliza una aguja de pequeño calibre, con la cual se obtiene una muestra
representativa del tejido a estudiarse. Este material es procesado con técnicas
citológicas y revisado bajo el microscopio por un patólogo, el cual genera un
diagnóstico La historia de esta técnica se remonta al siglo XI, cuando el médico
árabe Albucasis describe como utilizó una aguja hueca para obtener una
muestra de la glándula tiroides para diferenciar una masa “sebácea” de una
masa vascular. (Diamantis A, 2009)
La PAAF como método de diagnóstico, se conoce desde el siglo XIX, cuando,
Kun en 1847 describió la técnica de aspiración de material celular para estudio
y los cirujanos londinenses Stanley y Earle del St Bartholomeuw´s Hospital
obtuvieron muestras de una gran masa hepática para su estudio citológico
mediante agujas finas. Posteriormente, Sir James Paget defendió el uso de la
aspiración de material celular como procedimiento investigativo en 1853; pero
decenios después, también Richard (1863) y Leyden (1883) se refirieron al
tema. (Alvarez M, 2013)
La historia moderna de la PAAF comienza en la década de 1920 en Estados
Unidos, cuando en 1921, Guthrie utilizó una aguja de calibre 21 y describió una
técnica similar a la usada hoy en día. En 1927 LS Dudgeon y CV Patrick en el
Reino Unido y casi simultáneamente (en la década de 1930-1939) en los
Estados Unidos los Doctores Hayes Martin, James Ewing y Stewart del New
York Memorial Hospital, describen una técnica para obtener células con una
aguja y jeringa, principalmente en tumores de órganos sólidos y crearon una
base extensa de casos para el diagnóstico de tumores de cabeza y cuello,
aunque lamentablemente su uso no se generalizó por resistencia de sus pares.
En los años 50 y 60 se perfeccionó la técnica y comienza a utilizarse con
agujas más finas en Europa, principalmente en el Hospital Karolinska
Radiumhemmet de Suecia, por los doctores N Soderström, Joseph Zajicek y su
grupo y en Holanda por S Franzén y P Lopes Cardozo. Para ese entonces
(finales de los 50 del siglo XX), comenzó a ser conocida como punción
aspiración con aguja fina (PAAF) y a consolidarse la citología diagnóstica como
disciplina médica. En la década de 1970, la técnica volvió a ser introducida en
4
Estados Unidos y desde entonces se ha establecido dentro del protocolo
diagnóstico de lesiones de glándula tiroides, mamas, ganglios linfáticos,
glándulas salivales y otras, cuya finalidad es establecer el diagnóstico de las
enfermedades por el estudio microscópico de las anomalías morfológicas de
las células. Actualmente la citología constituye una de las tres grandes áreas
de la patología junto con la patología quirúrgica y las autopsias. (Alvarez M,
2013)
Aunque la PAAF de los nódulos tiroideos se describió hace más de 60 años,
esta técnica no empezó a contar con amplia aceptación hasta principio de los
años ochenta. Este retraso se debió al temor de la introducción percutánea de
una aguja en una tumoración maligna que pudiera favorecer su diseminación y
siembra en el trayecto de la aguja; la experiencia ha llevado a descartar este
riesgo. (Diamantis A, 2009)
En los últimos años, debido a su certeza, simplicidad y bajo costo, la punción
aspiración con aguja fina (PAAF) bajo guía ecográfica ha reemplazado
prácticamente a la gammagrafía en el estudio del paciente eutiroideo con un
nódulo tiroideo, como prueba de primera elección, en manos experimentadas
es confiable para indicar la cirugía, presentando una baja morbilidad.
Situación problémica
La patología nodular tiroidea es una entidad de alta prevalencia en la población
general, con mayor incidencia en mujeres. Su diagnóstico se ha incrementado
exponencialmente desde la utilización del ultrasonido, ya que ha permitido
detectar nódulos no palpables y ha aumentado la frecuencia de hallazgos
incidentales en pacientes no seleccionados. La mayoría de los nódulos
tiroideos suelen ser benignos y asintomáticos. Es posible encontrarlos en
pacientes eutiroideos con alteración funcional. Desde la perspectiva clínica, la
posibilidad de una neoplasia maligna es una preocupación seria en las
personas con nódulos tiroideos. (Astudillo G, 2016)
El cáncer de tiroides se diagnostica comúnmente a una edad más temprana en
comparación con la mayoría de los otros cánceres que afectan a los adultos.
Casi dos de cada tres casos se encuentran en personas menores de 55 años
5
de edad. Aproximadamente 2% de los cánceres de tiroides ocurren en niños y
adolescentes. (Bestepe N, 2016)
Si bien es cierto, el cáncer de tiroides representa sólo el 1% de las muertes por
cáncer a nivel mundial, es a nivel de órganos endocrinos donde adquiere
protagonismo constituyendo el 90% de las afecciones malignas, seguidas por
el cáncer pancreático, de glándula adrenal, de timo y de glándula pineal en ese
orden; y dentro de éstas corresponde el 64% de las muertes. Estas tendencias
y estadísticas generales tienen escasa relevancia en la evaluación de un
paciente al que el reconocimiento inmediato de una neoplasia maligna puede
salvarle la vida. (Campedrá M, 2013)
Aunque menos del 1% de los nódulos tiroideos solitarios son malignos, esto
supone 15.000 nuevos casos de carcinoma tiroideo al año solo en Estados
Unidos, país donde su incidencia ha aumentado en las últimas décadas en
personas de todos los grupos raciales y étnicos, tanto en hombres como en
mujeres con más rapidez que la de cualquier otro tipo de cáncer. Este aumento
puede explicarse en parte, pero no del todo, por la mejora en los métodos de
detección. Existe controversia en el planteamiento de que el aumento en la
incidencia del cáncer de tiroides se debe más a un aumento en su detección
que a un verdadero incremento en la frecuencia. Los factores genéticos,
medioambientales y el acceso a los diferentes sistemas de salud pueden
explicar la gran variabilidad en la incidencia, analizada por área geográfica y
por etnia. A pesar de dicho incremento en la incidencia, la mortalidad por
cáncer de tiroides permanece casi invariable (alrededor de 0,5 casos por
100.000 personas), aunque se describe un leve incremento en la tasa de
mortalidad de más de 0,8%, especialmente en hombres, independientemente
de lo precoz del diagnóstico y de la mejoría en el tratamiento actual en el
cáncer de tiroides de alto riesgo. (Dorimain P, 2013) (Corso C, 2012)
El cáncer de tiroides es el quinto cáncer más frecuentemente diagnosticado en
mujeres (aunque en Italia es el segundo en frecuencia más diagnosticado en
mujeres menores de 45 años) con un incremento continuo en su incidencia en
los últimos 30 años en países como Italia, Israel, Japón y Suiza, que reportan el
mayor porcentaje de incremento en la tasa de incidencia, especialmente en
6
mujeres, mientras que en los países del Reino Unido se encuentra el menor
porcentaje de incremento en la tasa de incidencia. (Gharib H, 2016)
Esta tendencia se presenta prácticamente en todos los continentes, excepto en
África donde probablemente los métodos de detección sean insuficientes para
su identificación. Por otra parte, en países como Noruega y Suecia la incidencia
ha disminuido. Los cinco países que en orden descendente presentan la
incidencia más alta de cáncer de tiroides (por 100.000 individuos) son: Islandia;
Israel; Malta; USA y Qatar. (Goñi I, 2012)
En el Ecuador, la incidencia del cáncer de tiroides ha aumentado mucho en las
últimas décadas y según datos recientes del Registro Nacional de Tumores, el
Ecuador está entre los países con más alta incidencia de esta neoplasia.
Según estadísticas de SOLCA, en 2015 el cáncer de tiroides ocupó el tercer
lugar de las neoplasias malignas femeninas. El Hospital Oncológico “Julio
Enrique Paredes” de SOLCA Tungurahua atendió en el 2015 a 128 nuevos
casos de cáncer de tiroides, cifra que duplicó la del año 2014. (Ugarte G, 2003)
En última instancia, la evaluación morfológica de un nódulo tiroideo mediante
PAAF y resección quirúrgica es la que aporta información concluyente sobre su
naturaleza y una de sus ventajas fundamentales es que permite reducir el
número de cirugías innecesarias en los casos de enfermedad tiroidea benigna
y definir con alta especificidad, la necesidad de una cirugía en caso de
malignidad. Si se hace correctamente y la interpreta un patólogo experto, el
porcentaje de falsos negativos debería ser inferior al 5%. De allí la importancia
de perfeccionar las técnicas de obtención y análisis de las muestras y conocer
y controlar sistemáticamente la eficacia del método. (López J, 2009)
En el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de Ambato,
se atienden anualmente un número considerable de pacientes con nódulos
tiroideos, por lo que se hace necesario controlar la eficacia y calidad de la
PAFF en esta institución.
7
PROBLEMA CIENTÍFICO
Las PAAF (Punción por Aspiración con Aguja Fina) que no son realizadas bajo
guía ecográfica, conllevan a cirugías innecesarias en pacientes con lesiones
nodulares de tiroides, que fueron atendidos en el Servicio de Cirugía General
del Hospital IESS de Ambato, en el periodo 2011 - 2015.
Delimitación del problema
Lugar: Hospital del IESS de Ambato
Tiempo: Periodo 2011-2015
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN
Objeto de investigación: Cirugías de lesiones nodulares tiroideas.
Campo de acción: El estudio citológico resultado de la PAAF guiado por
ecografía
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN:
Línea de investigación: Salud Pública
Sublínea: Enfermedades no transmisibles y crónicas degenerativas
OBJETIVO GENERAL
Determinar la relación entre el histopatológico definitivo y el citológico según
PAAF, para disminuir las cirugías innecesarias en pacientes con lesiones
nodulares de tiroides, que fueron atendidos en el Servicio de Cirugía General
en el Hospital del IESS de Ambato, en el periodo 2011 - 2015.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Fundamentar referentes teóricos sobre la PAAF y los elementos clínico-
epidemiológicos de las afecciones nodulares de tiroides para mejorar el
tratamiento.
8
2. Caracterizar a los individuos de la muestra comparando los resultados
de los informes de las PAAF tiroideas, con los del estudio
histopatológico definitivo de las biopsias quirúrgicas.
3. Protocolizar acciones que faciliten al personal médico quirúrgico el
diagnóstico pre operatorio de certeza de lesiones benignas y malignas
de tiroides.
IDEA A DEFENDER
La utilización de la PAAF guiada por ecografía, disminuirá las intervenciones
quirúrgicas innecesarias en pacientes con lesiones nodulares tiroideas,
atendidos por el Servicio de Cirugía General en el Hospital IESS Ambato.
JUSTIFICACIÓN
El principal objetivo del estudio del nódulo tiroideo es descartar malignidad. La
elevada prevalencia de nódulos tiroideos en la población general y el hecho de
que solo un pequeño porcentaje de estos nódulos sean malignos hace
necesario establecer algún sistema de cribado.
Para lo que se plantea el uso de la PAAF guiada por ecografía, que es en la
actualidad ampliamente utilizada y reconocida como un proceder de carácter
orientador y diagnóstico en diversos órganos y tejidos.
La precisión de esta técnica ha sido extensamente documentada y aunque
algunos autores habían expresado dudas al respecto, en la actualidad se
acepta que en manos de citopatólogos bien entrenados, supera la eficacia
diagnóstica de otros métodos de exploración. Los estudios histopatológicos,
son los verdaderos decidores en el diagnóstico.
Asimismo al desarrollar este trabajo de investigación conseguiremos mejorar el
diagnóstico citológico de la enfermedad nodular tiroidea, reduciendo en número
de resultados dudosos, evitando cirugías innecesarias, re intervenciones y
posibles complicaciones.
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RESUMEN DE ESTRUCTURA DE LA TESIS
Capítulo I: Marco teórico
SISTEMA ENDÓCRINO
GLÁNDULA TIROIDES
1.1 Historia
1.2 Embriología
1.3 Anatomía
1.4 Histología
1.5 Fisiología
1.6 Exploración clínica y funcional de la glándula tiroides
PATOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES
2.1 Alteraciones funcionales
2.1.1 Hipotiroidismo
2.1.2 Hipertiroidismo
2.2 Alteraciones anatómicas
2.2.1 Enfermedad Nodular Tiroidea
ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA
3.1 Definición
3.2 Epidemiología
3.3 Causas
3.4 Tamaño del nódulo tiroideo
3.5 Evaluación clínica
3.5.1 Sintomatología
3.5.2 Exploración clínica
3.6 Laboratorio
3.7 Técnicas de imagen
3.7.1 Ecografía
3.7.2 Gammagrafía
3.7.3 Radiología simple de cuello y tórax
3.7.4 Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética
Nuclear
3.7.5 Tomografía por emisión de positrones con 18-
fluordeoxiglucosa
10
EXPLORACIONES ESPECIALES
4.1 PUNCIÓN POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
4.1.1 Indicaciones
4.1.2 Contraindicaciones y complicaciones
4.1.3 Ventajas
4.1.4 Desventajas
4.1.4 Técnica de la PAAF
4.1.5 Interpretación de los resultados
ALGORITMO PARA LA EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD NODULAR
TIROIDEA
El Capítulo II
Contiene el análisis metodológico de las variables que son objeto de estudio en
el proyecto de investigación. Muestra los cuadros estadísticos y a partir de este
análisis se desarrolla la propuesta descrita en los objetivos de este trabajo.
Finalmente se presentan las conclusiones del capítulo, mediante ideas
generales desarrolladas por el autor.
El Capítulo III
Contiene la propuesta de este trabajo de investigación. Finalmente se
desarrollan las conclusiones y las recomendaciones finales del trabajo
realizado, mediante ideas del autor con respecto a los resultados obtenidos. Se
detalla la bibliografía empleada y los anexos necesarios para sustentar el
presente proyecto de investigación.
11
APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA
APORTE TEÓRICO
A través de la revisión bibliográfica que se llevó a cabo, se incluyó en el informe
los referentes teóricos más actuales sobre la importancia de la PAAF en el
estudio de las lesiones nodulares de la glándula tiroides, tanto a nivel nacional,
como internacional. De igual forma, los resultados que se obtuvieron, sirven de
referencia estadística para la realización de futuros estudios sobre esta
importante temática en otras comunidades de la provincia y el país, donde
existe una tendencia al incremento del cáncer de tiroides.
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
Con el desarrollo de esta investigación se podrá instaurar en la práctica médica
un protocolo de procederes diagnósticos para pacientes con lesiones nodulares
tiroideas; lo que ayudará a disminuir las cirugías innecesarias.
NOVEDAD CIENTIFICA
El presente trabajo pasará a ser una importante fuente de información científica
y estadística actualizada sobre las lesiones nodulares en la población atendida
en el Hospital del IESS de Ambato. Por otra parte, constituirá un novedoso
instrumento de evaluación de la eficacia de la PAAF de tiroides guiada por
ecografía.
12
CAPÍTULO I
Marco teórico
Sistema Endócrino (Brandan, Llanos, Horak, Tannuri, & Rodríguez, 2014)
La Endocrinología es una disciplina de las ciencias biomédicas, biológicas y
médicas que estudia las hormonas en sus diferentes aspectos fisiológicos y
patológicos. Su nombre proviene del griego (endo-crino-logia) y significa
ciencia de las secreciones internas, en donde las hormonas son las
“secreciones internas”.
El sistema endócrino comprende el conjunto de órganos y tejidos que forman
hormonas. Glándula endócrina es todo órgano o tejido con cierta individualidad
anatómica, que secreta una o varias hormonas. El término hormona proviene
también del griego y significa excitar o estimular.
Anatómicamente, el sistema endocrino está formado por seis organismos
diferentes: La hipófisis, las adrenales, la tiroides, las paratiroides, las gónadas,
y los islotes pancreáticos; estos últimos incluidos también en el sistema
neuroendocrino.
Hormonas
Las hormonas son sustancias orgánicas producidas por las glándulas y tejidos
endócrinos que, por lo general, pasan a la circulación general y ejercen su
acción en otros tejidos distantes del lugar de secreción. Las hormonas son
auténticos “mensajeros químicos”.
Desde tiempo inmemorial se conocen los efectos de la castración en animales
y humanos, y Aristóteles los describió en relación con las aves cantoras. Pero
el primer aislamiento hormonal, llevado a cabo por Bayliss y Starling, no se
realizó hasta 1902: la “secretina” del epitelio intestinal, inyectada al perro,
estimulaba la secreción exocrina del páncreas. Años antes, en 1889, Brown-
Séquard ya experimentó en sí mismo efectos rejuvenecedores con extractos
13
testiculares, y en 1895 aparecieron las primeras descripciones de la tiroxina y
de la epinefrina.
Desde un punto de vista amplio, las hormonas humanas se dividen en 5 clases
principales, que a su vez se reúnen en dos grupos según su sitio de interacción
con los receptores de la célula diana (según se trate de receptores de
membrana celular o del núcleo):
Grupo I: Las que interactúan con receptores de la membrana en la
superficie celular:
1. Derivados de aminoácidos: Hormona tiroidea, catecolaminas.
2. Neuropéptidos pequeños: Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH),
hormona liberadora de tirotropina (TRH), somatostatina, vasopresona.
Grupo II: Las que interactúan con receptores intracelulares nucleares:
3. Proteínas grandes: Insulina, hormona luteinizante (LH), paratohormona.
4. Hormonas esteroideas: Cortisol, estrógeno.
5. Derivados de vitaminas. Retinol (vitamina A) y vitamina D.
La síntesis de estas hormonas y sus precursores tiene lugar a través de una
vía genética determinada que involucra: transcripción mRNA síntesis
proteica procesamiento
postraduccional de la proteína destino intracelular / integración a la
membrana secreción.
Funciones de las hormonas
i. Crecimiento y diferenciación de las células: Por las hormonas de
hipófisis, tiroides, paratiroides y hormonas esteroideas.
ii. Mantenimiento de la homeostasis: Tiroides (mediante la regulación de la
tasa metabólica basal), paratohormona, mineralocorticoides,
vasopresina, insulina.
iii. Reproducción: Desarrollo y actividad sexual, embarazo, desarrollo fetal,
menopausia.
14
La acción estimulante o reguladora de las secreciones hormonales endocrinas
puede seguir las vías paracrina o autocrina:
La regulación paracrina significa que los factores de estimulación o
regulación son liberados por un tipo de células, pero actúan sobre otra
célula adyacente del sistema.
La regulación autocrina se refiere a la acción del factor sobre la misma
célula que lo produce.
Síntesis hormonal
Las hormonas se pueden clasificar según su estructura en dos grandes grupos:
péptidos y derivados, y esteroides y derivados. Los péptidos y derivados
constituyen la gran mayoría, e incluyen polipéptidos complejos, como la
gonadotropina coriónica; péptidos de tamaño intermedio como la insulina; y
péptidos pequeños como la hormona liberadora de tirotropina (TRH) (3
aminoácidos), la tiroxina (2 aminoácidos) o las catecolaminas (1 aminoácido).
Los esteroides son derivados del colesterol y se pueden clasificar en aquellos
que conservan intacta la estructura del núcleo ciclopentanoperhidrofenantreno,
como los esteroides suprarrenales y gonadales. Y aquellos en los que el anillo
B de dicho núcleo se ha abierto, como ocurre con la vitamina D y derivados
Tabla 1. Principales hormonas y tipos de receptor (Brandan, Llanos, Horak, Tannuri, & Rodríguez, 2014) Con receptores de membrana Hormonas polipéptídicas - TSH, FSH, LH, Hcg - GH, prolactina, lactógeno placentario - ACTH - Encefalinas, endorfinas, β lipotropina - Oxitocina, vasopresina - TRH, GnRH, somatostatina, CRH;
GRH - PTH, calcitonina - Insulina, factores de crecimiento
insulinosímiles (IGF) - Factor de crecimiento epidérmico,
factor de crecimiento nervioso - Gastrina, colecistocinina, glucagón,
secretina - Atriopeptina Hormonas monopeptídicas - Adrenalida, noradrenalina, dopamina
Con receptores intracelulares Esteroides (receptor citosólico o nuclear)
- Glucocorticoides, mineralocorticoides, estrógenos, andrógenos, progestágneos, Vitamina D
Dipeptídicas (receptor nuclear) - Tiroxina, triyodotironina
15
La síntesis de las hormonas peptídicas está codificada en genes, cuya
expresión induce la formación de proteínas precursoras, que a través de uno o
más clivajes (prehormona-prohormona) se transforman en las hormonas
proteicas propiamente tales.
Los esteroides sexuales, corticoides suprarrenales y vitamina D tienen como
precursor al colesterol. Desde el punto de vista genético, la biosíntesis de los
esteroides es más compleja que la de las hormonas peptídicas, ya que requiere
de información genética codificada en un mayor número de genes.
Las hormonas di y monopeptídicas (tiroideas y catecolaminas) requieren
reacciones biosintéticas pareceidas pero más simples que las de los
esteroides.
Mientras menor sea el número de genes que codifican para la síntesis
hormonal, mayor es la posibilidad de que esa síntesis suceda en tejidos
neoplásicos malignos no endócrinos, los que pueden desdiferenciarse y
permitir la expresión de genes inactivos dando origen a secreción hormonal
“ectópica”.
Salvo el caso de las hormonas tiroideas y de algunos precursores de la
vitamina D, el organismo tiene una capacidad mínima de almacenar las
hormonas sintetizadas. Su liberación puede llevarse a cabo a través de la
conversión de un producto insoluble en otro soluble en agua (por ejemplo, la
proteólisis de la tiroglobulina): o bien mediante exocitosis de gránulos
intracelulares (por ejemplo, la secreción de insulina y prolactina): o bien por
difusión pasiva, como es el caso de los esteroides. Muchas hormonas son
liberadas a la sangre según su tasa de formación. Este hecho permite la
aparición de ritmos de secreción que pueden ser influenciados por el sueño, la
luz u otros estímulos. La liberación hormonal se hace en pulsos con
determinados patrones repetitivos, cuya razón y mecanismo último se
desconocen.
Se llama tasa de secreción a la cantidad de una determinada hormona
sintetizada por unidad de tiempo, en el caso de que ese origen sea único como
ocurre por ejemplo en el cortisol. Se habla de tasa de producción en la síntesis
16
de una hormona cuando concurren varias glándulas o tejidos, como es el caso
de la testosterona, que puede ser secretada por las gónadas, las suprarrenales
y en tejidos periféricos por conversión de hormonas precursoras.
Transporte hormonal
Las hormonas son transportadas desde los sitios de síntesis a las células
blanco y a los lugares de degradación. Los elementos de la sangre actúan
como vehículos inespecíficos de hormonas peptídicas y de catecolaminas.
También circulan proteínas que ligan y transportan específicamente a
esteroides y hormonas tiroideas (CBG, SHBG, TBG). Sólo las hormonas libres
pueden actuar en las células blanco. La distribución neta de las hormonas entre
el líquido extracelular y el tejido blanco es función del balance físico-químico
tener los receptores y los transportadores.
El transportador específico de una hormona crea, al ligarla, un reservorio
circulante de la misma y la protege de los mecanismos degradatorios. Su
capacidad para ligar una hormona minimiza los eventuales cambios funcionales
que podrían relacionarse con sus pulsos secretorios.
En tanto, los cambios en la cantidad de la proteína transportadora se expresan
en variaciones de la concentración hormonal total (libre + ligada), que no
alcanza a producir manifestaciones de deficiencia o exceso de esa hormona,
ya que los mecanismos de retroalimentación en juego, que responden sólo a la
concentración de hormona libre, restablecen cualquier desviación inicial
producida. Si el mecanismo de retroalimentación está alterado, o la hormona
en cuestión no posee ese tipo de control, entonces los cambios en la proteína
transportadora pueden inducir variaciones de la función regulada por esa
hormona (por ejemplo: la estrona, producida en el tejido graso, no está
regulada por los mecanismos propios de los estrógenos ováricos; luego su
mayor o menor acción dependerá de su concentración libre, y por ende, de la
cantidad y calidad de SHBG)
Metabolismo hormonal
La concentración de una hormona es resultado de su tasa de secreción o
producción, según corresponda, y de su depuración, que incluye los procesos
17
de metabolización y excreción (clearance metabólico). La degradación puede
suceder en los propios tejidos blanco o en órganos como el riñón, hígado,
músculo u otros.
Las hormonas peptídicas son inactivadas por proteasas de la sangre y de los
tejidos, principalmente, del hígado. Las hormonas esteroidales son conjugadas
(unidas a ácido glucurónico) solubilizadas en agua, y luego, excretadas por la
orina. Las hormonas tiroideas son modificadas parcialmente en los tejidos
periféricos y en el hígado, siendo este último órgano el responsable de la
degradación final.
Los cambios en la velocidad de catabolización hormonal no producen, si los
mecanismos de retroalimentación están operantes, manifestaciones de déficit o
exceso de la hormona porque se compensan con ajustes de la velocidad de
síntesis.
Regulación hormonal
La secreción hormonal se regula directa o indirectamente a través de la
detección de la concentración hormonal en sí o la de algún producto de una
reacción bioquímica de la cual la hormona es responsable. Este proceso se
lleva a cabo a través de arcos de retroalimentación de mayor o menos
complejidad, los cuales se clasifican como positivos o negativos, dependiendo
de si la hormona o el compuesto bioquímico que ella genera estimula o
deprime la secreción de su tropina o estimulador, respectivamente (por
ejemplo: feedback positivo es el que ocurre entre LH que asciende cuando el
estradiol se eleva de manera aguda, sobre un nivel crítico: feedback negativo
es el de TSH, que disminuye al aumentar las hormonas tiroideas). En general,
los mecanismos de control operan en plazos de minutos u horas, persiguiendo
mantener la homeostasis dentro de márgenes estrechos. Los procesos de
espermatogénesis y de desarrollo ovular son más lentos y constituyen
excepciones.
Funciones del Sistema Endócrino
Desempeña funciones de integración, regulación y coordinación en el
organismo humano, conjuntamente con el SNC y el sistema inmune (SI). El
18
SNC y el SE surgieron en los organismos pluricelulares como una necesidad
para el control y la coordinación del conjunto de células y órganos, cada vez
más complejo; de forma semejante a las interrelaciones entre el SNC y el SE,
surgen otras entre el SE y el SI, con influencias mutuas estimulantes y
reguladoras, para que las reacciones fisiológicas no se extralimiten por exceso
o por defecto.
De esta forma, esos grandes sistemas, además de sus interrelaciones para la
coordinación general del organismo humano, captan las informaciones del
medio ambiente animado e inanimado como base para la respuesta
correspondiente, ya sea en forma de reacción o de adaptación a la situación.
Muestra de ello es la cronobiología, con los ritmos circadianos y su influencia
en la patología del estrés, en la inmunidad o en el metabolismo. Otro ejemplo
son los pesticidas y otros productos contaminantes, que pueden imitar a las
hormonas, uniéndose a sus receptores como “impostores” que neutralicen o
aumenten el efecto hormonal. Se puede decir que las interrelaciones entre el
SE, el SNC y el SI son fundamentales para la homeostasis metabólica del
organismo humano.
De forma individual, algunas hormonas poseen funciones vitales de acción
inmediata en horas o días, como la insulina, el cortisol o la paratohormona.
Otras tienen más relevancia en la conservación de la salud, como en la
regulación del hambre, del metabolismo y de la producción energética.
También intervienen en la regulación del crecimiento y el desarrollo, mientras
que otras participan en funciones de la vida de relación, reacción y defensa. En
la especie humana, las hormonas son fundamentales para la vida sexual y, por
lo tanto, para la reproducción.
Glándula Tiroides (Pizarro, 2013)
Historia
La primera descripción del tiroides la realizó Galeno en disección de animales,
sin embargo, hubo de transcurrir hasta el Renacimiento, en la Escuela de
Padua (año 1490), para que los anatomistas de la época, ayudados por
Leonardo da Vinci, y luego de haber obtenido permiso para la disección de una
19
treintena de cadáveres a través de una bula del Papa Julio II; realizaran
diagramas y dibujos que son considerados como la primera representación
anatómica del tiroides en el hombre, bajo el nombre de glándulas laríngeas.
Estos dibujos estuvieron perdidos por siglos y fueron redescubiertos a finales
del siglo XIX.
Es así como se atribuye la primera descripción del tiroides a Andrés Vesalio
(1514-1564), quien con la ayuda de un discípulo Tiziano (Johannes Stephanus
de Calcar) publica en 1543 su obra De Humani Corporis Fabrica, donde
describe dos glándulas laríngeas, sin atribuirles una función mayor que la de
ser parte del sistema linfático y lubricación de la tráquea. Bartolomeo Eustachio
(1510-1574) afinó la descripción, sin embargo sus estudios serían publicados
mucho más tarde por Giovani Maria Lancisi (Tablas Anatómicas, 1714). Recién
en el año 1600 Julius Casserius, profesor anatomista italiano, describe el istmo
del tiroides, que no había sido descrito por sus predecesores.
Finalmente, casi medio siglo más tarde, el médico anatomista inglés Thomas
Wharton (1614-1673) le asigna a esta glándula su nombre actual. El nombre
proviene de su parecido con el escudo con formade mariposa que utilizaban los
guerreros griegos (thyreos). La última modificación mayor a la descripción de la
anatomía del tiroides la introdujo Pierre Lalouette (1711-1792), quien describe
el lóbulo piramidal que lleva su nombre.
Desde que fue descrita en el renacimiento, su funcionamiento y su rol como
glándula endocrina se mantuvo desconocida y numerosas funciones le fueron
atribuidas, como que servía simplemente de relleno en los vacíos del cuello,
que tenía un rol estético, especialmente en las mujeres, así como en algún
momento autores como Vesalio y Vercellone le atribuyeron la función de
lubricar la tráquea y el tracto digestivo respectivamente.
Sólo a finales del siglo XVII se postula una función secretora, aunque poco
precisa, de la glándula tiroidea. Lalouette y Von Haller (médico, anatomista y
botánico Suizo), postulan que la tiroides es un órgano secretor desprovisto de
canales excretores, como el timo y el bazo. Durante el siglo XVIII, la función del
tiroides permaneció sin ser develada. Autores como Caleb Hilliar Parry (médico
inglés 1755-1822) plantearon que era un reservorio vascular que impedía la
20
congestión del cerebro y describió la enfermedad de Basedow como de origen
tiroidea.
Durante el siglo XIX Bichat y Magendie declaran que el rol de la glándula
tiroides permanece aún desconocido y solo a fines del siglo XIX el misterio de
la función del tiroides se comienza a elucidar.
Sir Astley Cooper (cirujano inglés, 1768-1841), notó la aparición de problemas
en animales luego de la tiroidectomía. Moritz Schifft (fisiólogo alemán 1823-
1896) realizó tiroidectomías en perros y cobayos que dieron como resultado la
muerte de los animales. Sin embargo, al repetir estos experimentos, pero
trasplantando el tiroides al peritoneo se impedía la muerte, lo que fue
confirmado por el cirujano austriaco Anton Von Eiselsbeg (1860-1939).
Luego de la aparición de la anestesia general y la asepsia, que permiten el
desarrollo de la cirugía del tiroides, los cirujanos observan que los pacientes
sometidos a tiroidectomías sufrían graves alteraciones: Paul von Sick (1863-
1900, cirujano alemán) reporta la aparición de cambios conductuales
importantes en un paciente sometido a una tiroidectomía total, sin embargo no
se pudo establecer el mecanismo de daño. Más tarde los cirujanos suizos
Jacques Louis Reverdin y Theodor Emil Kocher, en 1870 reportaron el
mixedema postoperatorio y como lo describió Kocher, una caquexia strumipriva
que observó en la mayoría de los pacientes sometidos a tiroidectomía total,
aunque no así en los pacientes en que la extirpación de la glándula era parcial.
Sin embargo, la causa de esta alteración no fue esclarecida.
En los años que siguieron a estas observaciones se realizaron algunos
notables descubrimientos: es así como sir Víctor Horsley y George Murray
reportan en forma independiente que la administración de extractos de tiroides
produce una disminución del mixedema postoperatorio (1892). Adolf Magnus-
Levy y Eugen Baumann en 1895 apoyan las observaciones de Kocher que el
extracto de tiroides es rico en iodo y describieron un compuesto orgánico que
fue llamado tiroiodina. Este descubrimiento determinó un desarrollo en la
investigación hasta que en 1915 Edward Calvin Kendall (1878-1972) aísla la
tiroxina. En 1950 se le concedió el Premio Nobel de Medicina, por sus
descubrimientos en torno a las hormonas de la corteza suprarrenal. Luego la
21
tiroxina será sintetizada en 1927 por los químicos Charles Harington y George
Barger. El mismo año, el profesor David M. Lyon ensayó la hormona en sus
pacientes del Hospital Real de Edimburgo.
Embriología (Scarone, 2015)
La glándula tiroides es el primero órgano en desarrollarse en el embrión
humano, se desarrolla a partir del suelo de la faringe primitiva durante la
tercera semana de la gestación. Emigra desde el agujero ciego, en la base de
la lengua, por el conducto tirogloso para alcanzar su ubicación definitiva en el
cuello. Esta característica explica la localización ectópica de tejido tiroideo en la
base de la lengua (tiroides lingual), que se observa en raras ocasiones, así
como la presencia de quistes del conducto tirogloso a lo largo de este trayecto.
Diferenciación funcional:
En la segunda semana se expresan genes específicos para la síntesis
de proteínas esenciales para la secreción hormonal las mismas son:
Tiroglobulina (TG), Tiroperoxidasa (TPO), NIS - Human Sodium Iodide
Symporter, Thox- oxidasas, Pendrina.
En la tercera y cuarta semana de gestación las células forman un
divertículo que desciende adherido a la faringe por medio del conducto
tirogloso.
En la séptima semana se ubica entre el tercer y sexto anillo traqueal.
Los folículos tiroideos comienzan a desarrollarse a partir de las células
epiteliales y logran captar Yodo y producir coloide a la semana 11,
iniciando la producción de T4 hacia el tercer mes.
En la décima y treceava semanas se forman proteínas específicas y
esenciales: Tiroglobulina a la semana 10 a 11 y las peroxidasas y el NIS
a las 12 y 13 semanas, de existir una falla en este proceso se genera lo
que se denomina la Dishormonogénesis.
En la doceava semana la TSH comienza a secretarse y se incrementa
hacia la semana 18.
A las 20 semanas de gestación, el eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo
comienza a ser funcional.
22
En las células tiroideas o tirocitos se cumplen diferentes funciones que
conducen a la división celular y a la síntesis y secreción de hormonas
tiroideas.
Anatomía (Marín, 2011)
La Glándula Tiroides, es un órgano impar, medio simétrico, situado en la cara
anterior del cuello, en la unión de su tercio inferior con los dos tercios
superiores, se apoya en la parte anterior del conducto laringotraqueal. La
tiroides tiene un color gris rosad, consistencia intermedia, mide 7 cm de ancho
por 3 de alto y 18 mm de grueso, variando según los individuos, edad y el sexo.
Su peso en el adulto, es de 25 a 30 gramos.
Es mantenido en su posición por la cápsula del tiroides que es una extensión
de la aponeurosis cervical, posee tres ligamentos; uno medio, que se extiende
de la laringe a la parte media del tiroides, y otros laterales, que van de los
lóbulos laterales de la tráquea y al cartílago cricoides, también es sostenida por
los vasos tiroideos conjuntamente con sus vainas conjuntivas, que de la
capsula tiroidea van a la vaina de los vasos del cuello.
Su forma es semejante a un H, cuya concavidad, dirigida hacia atrás, abraza
estrechamente los conductos digestivos y respiratorios Podemos distinguir una
parte media y estrecha el istmo y dos lóbulos laterales más voluminosos.
La tiroides se compone de un estroma conjuntivo que forma, primeramente,
una envoltura delgada y continua, y después envía al interior del órgano una
multitud de prolongaciones o tabiques. Está formada, además, por un tejido
propio, representado por una multitud de pequeñas masas morfológicamente
equivalentes: los folículos tiroideos. Además de las células foliculares
presentes en los folículos, la tiroides contiene otro tipo de células llamadas
parafoliculares o células C que producen la calcitonina.
Istmo: Tiene 1 cm de alto por 5mm de grueso, sus extremidades laterales se
continúan con los lóbulos. Su cara anterior se relaciona con los músculos
23
infrahioideos, la aponeurosis y la piel. Su cara posterior, cóncava, abraza el
cricoides y los primeros anillos de la tráquea. Su borde inferior, cóncavo hacia
abajo corresponde al segundo anillo traqueal. Su borde superior, cóncavo
hacia arriba corresponde al primer anillo de la tráquea. De este borde nace una
prolongación en forma de cono, la pirámide de Lalouette, la cual se dirige hacia
arriba, costeando uno de los lados del plano medio (mayormente el izquierdo) y
se extiende hasta el borde superior del cartílago tiroides; es muy variable en
sus dimensiones y en su forma bifurcada en V o en Y invertida.
Lóbulos laterales: Cada uno de ellos toma la forma de una pirámide triangular
de base inferior, y presenta, por consiguiente, base, vértice, tres caras y tres
bordes:
- Base convexa: corresponde al sexto anillo de la tráquea. Está situada a 2
centímetros por encima del esternón.
- Vértice: Redondeado y romo corresponde al borde posterior del cartílago
tiroides.
- Caras: Se dividen en interna, externa y posterior. La cara interna, cóncava,
abraza las partes laterales de la tráquea, de la laringe, de la faringe y del
esófago. La cara externa, convexa, está cubierta por tres planos musculares
(esternotiroideo, esternocleidohioideo y omohioideo y
esternocleidomastoideo), por la aponeurosis cervical superficial, el cutáneo
y la piel. La cara posterior, está en relación con el paquete vasculonervioso
del cuello y especialmente con la carótida primitiva.
- Bordes: Son: anterior, posteroexterno y posterointerno. El borde anterior se
dirige oblicuamente del vértice del lóbulo hacia el istmo de la tiroides; va
acompañado de la arteria cricotiroidea y del nervio laríngeo externo. El
borde posteroexterno está en relación con la yugular interna. El borde
posterointerno se insinúa entre la carótida primitiva y el conducto
laringotraqueal, siendo de notar que está en relación con la arteria tiroidea
inferior y con el nervio recurrente.
24
Ilustración 1. Anatomía de la glándula tiroides. Obtenido de William RH. Tratado de Endocrinología. Quinta Edición. Salvat. 1983
Arterias
- Las dos arterias tiroideas superiores, ramas de la carótida externa, cada
una de ellas proporciona tres ramas al cuerpo de la tiroides: interna, externa
y posterior.
- Las dos arterias tiroideas inferiores, ramas de la subclavia, cada una de
ellas proporciona tres ramas tiroideas: inferior, posterior y profunda.
- A veces, de una arteria tiroidea media o tiroidea de Neubauer, que nace de
la aorta o del tronco braquiocefálico.
Las ramificaciones de esas diferentes arterias discurren irregularmente
flexuosas, hacia la superficie exterior de la glándula, y después penetran en su
espesor, dividiéndose sucesivamente en ramas cada vez más delgadas.
Venas
Forman alrededor de la glándula un rico plexo, el plexo tiroideo. Las venas que
parten de éste se dividen en tres grupos:
1. Venas tiroideas superiores, que corresponden a las arterias del mismo
nombre y van a abrirse en la yugular interna, ya sea directamente,
desaguando previamente en un tronco que les es común con la facial y la
lingual: el tronco tirolinguofacial.
25
2. Venas tiroideas inferiores, que nacen del borde inferior de la tiroides y van a
las yugulares internas y al tronco braquiocefálico izquierdo.
3. Venas tiroideas medias, situadas entre las superiores y las inferiores, las
cuales van a desaguar en la yugular interna. Es de notar que todas las
venas tiroideas son avalvulares.
Linfáticos
Forman alrededor de la glándula un plexo peritiroideo. Los troncos que parten
de él se dividen en:
- Linfáticos descendentes, que van a terminar en ganglios situados delante
de la tráquea y encima del timo.
- Linfáticos ascendentes, que terminan unos (los medios) en uno o dos
ganglios prelaríngeos y otros (los laterales) en los ganglios laterales del
cuello.
Nervios
Proceden del simpático cervical (ganglio cervical medio y segundo nervio
cardiaco) y de los dos nervios laríngeos superior recurrente.
Ilustración 2. Vasos y nervios de la glándula tiroides. Obtenido de Greenspan FS. Endocrinología básica y clínica. Sexta edición. M.M. 2005
26
Histología (Farreras, 2012)
Desde el punto de vista microscópico, la glándula está constituida por folículos
cerrados de tamaño variable (15-500 µm de diámetro) revestidos de células
epiteliales cilíndricas y conteniendo la sustancia coloide. El principal elemento
del coloide es una glucoproteína, la tiroglobulina, cuya molécula contiene las
hormonas tiroideas. Cuando la secreción de hormonas ha entrado en los
folículos, la sangre debe absorberla de nuevo a través del epitelio folicular para
llevarla a la circulación sistémica. El flujo sanguíneo por minuto de la glándula
equivale a 5 veces su peso. Junto a las células foliculares pueden identificarse
otro tipo de células denominadas células C o parafoliculares, secretoras de
calcitonina.
Ilustración 3. Corte histológico de la glándula tiroides. Obtenido de https://glandulatiroidea.wordpress.com/histologia/
Fisiología (Brandan, Llanos, Horak, Tannuri, & Rodríguez, 2014)
Eje hipotálamo–hipófiso–tiroideo (HHT)
Los componentes esenciales del sistema regulador de la función tiroidea lo
constituyen la hormona hipotalámica liberadora de tirotropina (TRH), la
tirotropina u hormona hipofisaria estimulante del tiroides (TSH) y la
triyodotironina (T3). La TRH y la TSH ejercen un efecto estimulador, mientras
que la T3 ejerce un efecto inhibidor. La tiroxina (T4) procedente de la glándula
tiroides pasa al plasma y debe desyodarse a T3, la que interactúa con el
27
receptor nuclear de la célula tirotropa hipofisaria. Otras hormonas, algunos
neurotransmisores y distintas situaciones fisiológicas pueden afectar al
funcionamiento del sistema o alterar su punto de ajuste. La autorregulación de
la propia glándula tiroidea en función de los niveles circulantes del yodo,
también contribuye al control de la función tiroidea.
El control sobre la síntesis de la TRH en el hipotálamo y de la TSH en la
adenohipófisis se realiza fundamentalmente mediante la inhibición de dicha
síntesis a nivel transcripcional por las hormonas tiroideas. La regulación
negativa de la expresión génica de ambas hormonas por la T3 juega un papel
fundamental en el control del eje HHT, efecto mediado a través de la isoforma
beta del receptor de las hormonas tiroideas (TR).
Síntesis y secreción de TRH
La TRH es un tripéptido derivado de la ruptura postraduccional de una
molécula proteica de gran tamaño, la preproTRH.
La TRH está presente en diversos órganos, como el hipotálamo y otras
estructuras cerebrales, las células C de la tiroides, las células beta del
páncreas, el miocardio, la próstata, los testículos y la placenta. Sin embargo,
son las neuronas del núcleo paraventricular hipotalámico, las células que
mayor cantidad de TRH sintetizan. Dichas neuronas proyectan sus axones a la
eminencia media, estructura conectada a la adenohipófisis mediante los vasos
portales hipotálamo-hipofisarios. Las neuronas hipotalámicas productoras de
TRH son las únicas que regulan el eje HHT. La TRH liberada a la
adenohipófisis a través de dichos vasos estimula la síntesis y la liberación de
TSH, procesos que involucran la entrada de calcio y la activación de la protein-
kinasa C.
Diversas circunstancias pueden modificar la síntesis, la secreción y las
acciones de la TRH. Así, los niveles séricos de las hormonas tiroideas pueden
variar el proceso de ruptura de la preproTRH alterando la actividad de las
enzimas prohormona convertasas. Ante un descenso de hormonas tiroideas, se
produce la estimulación de la síntesis de TRH y de la expresión de las
prohormonas convertasas del núcleo paraventricular, así como del número de
28
receptores de TRH. Inversamente, el incremento de los niveles de hormonas
tiroideas bloquea la capacidad de la TRH para estimular la liberación de TSH
por la célula tirotropa hipofisaria. Los cuerpos de las neuronas productoras de
TRH aparecen influenciados por catecolaminas, el neuropéptido Y, la leptina y
la somatostatina, entre otros, que potencialmente influirían en la síntesis de la
preproTRH. Por lo tanto, además de los niveles de hormonas tiroideas, el
estrés, el frío o el estado nutricional pueden afectar a la síntesis de TRH.
En resumen, la función de la TRH consistiría en fijar el punto de ajuste del
servomecanismo negativo hipófisis-tiroides, actuando como una especie de
termostato (tirostato). Las neuronas secretoras de TRH integrarían la
información sobre el entorno y los niveles circulantes de TSH modificando en
última instancia diversos procesos metabólicos como respuesta a cambios
fisiológicos.
Síntesis y secreción de TSH
La TSH es una glicoproteína compuesta por dos subunidades, α y β. Mientras
que las hormonas hipofisarias FSH, LH y gonadotrofina coriónica humana
(hCG) comparten con la TSH la subunidad α, la subunidad β es la que confiere
especificidad funcional, puesto que es la cadena reconocida por el receptor de
TSH en la membrana basal del tirocito.
Se han identificado los genes que codifican ambas subunidades de la TSH,
cuya expresión está regulada de forma negativa por la T3 y de forma positiva
por la TRH. Asimismo, las hormonas tiroideas también regulan la expresión de
los receptores de las células tirotropas para varios factores reguladores de la
regulación de TSH, entre los que se incluyen la dopamina, la somatostatina y la
TRH.
La TSH constituye el principal factor regulador de la proliferación, diferenciación
y función de las células tiroideas. A través de la interacción de TSH y su
receptor se produce la activación de la vía adenilciclasa-AMPc- proteína-kinasa
A, lo que origina:
29
1. Estimulación de la secreción de hormonas tiroideas por aumento de la
macropinocitosis y micropinocitosis de la Tg.
2. Crecimiento y diferenciación de las células foliculares.
3. Captación de yodo vía transcripción del cotransportador Na/I (NIS o Na/I
simporter).
La activación de la vía IP/Ca+2 estimula la generación de H2O2, requerida
para la organización y el acoplamiento oxidativo de las yodotirosinas en
yodotironinas. Igualmente, activa la transferencia apical de iodo desde los
tirocitos a la luz folicular.
Autoregulación tiroidea
Incluso en ausencia de TSH, la glándula tiroides tiene la capacidad de regular
la cantidad de yodo que capta y la de hormona que sintetiza. Ante un
incremento agudo del aporte de yodo, se produce un bloqueo de la
organificación del yodo, fenómeno conocido como efecto Wolf-Chaikoff. Se
trata de un proceso reversible, ya que la organificación del yodo se reanuda
aproximadamente a partir de los dos días, cuando las concentraciones séricas
disminuyen. De esta manera, la autorregulación de la glándula impide el
hipertiroidismo inicial por exceso de yodo y el hipotiroidismo subsiguiente que
podría resultar de un bloqueo prolongado.
Los mecanismos subyacentes del efecto Wolf-Chaikoff son complejos e
implican una regulación aguda de varios genes y proteínas en los tirocitos. Las
concentraciones elevadas de yodo reducirían tanto los niveles de ARNm del
NIS, como la expresión de proteínas mediante un mecanismo transcripcional.
Síntesis, almacenamiento y liberación de hormonas tiroideas
Metabolismo del yodo
La síntesis de cantidades normales de hormonas tiroideas requiere un aporte
adecuado de yodo a la glándula tiroidea. El yodo es aportado por los alimentos
y el agua, constituyendo un componente fundamental de la estructura
molecular dichas hormonas. Se requieren cantidades mínimas necesarias de
30
este micronutriente, establecidas en 90-120 μg/día para niños y adolescentes,
150μg/día para adultos y ˃ 200μg/día para mujeres embarazadas o que
amamantan. El yodo contenido en los alimentos se encuentra
predominantemente en forma de yoduro, que tras su casi total absorción por el
aparato digestivo, pasa al líquido extracelular. La tiroides capta y concentra la
mayor parte del yoduro del líquido extracelular, donde sólo permanece una
pequeña proporción del yodo ingerido. En los humanos, la mayor parte del
yodo se encuentra en la glándula tiroidea y el resto se sitúa en el líquido
extracelular, en el denominado fondo común del yoduro. El yodo entra en este
fondo común por tres vías:
1. Proveniente de los alimentos.
2. Desde el tiroides por difusión.
3. Desde los tejidos, tras liberarse yoduro mediante la desyodación de las
hormonas tiroideas
Mientras que sale de dicho fondo común por dos vías:
1. Por captación tiroidea.
2. Por eliminación a través de la orina (90% del yodo ingerido).
Las glándulas gástricas y salivales son capaces de concentrar el yoduro en sus
secreciones, pero el transporte de yoduro en estos sitios no responde a la
estimulación por la TSH. Las glándulas salivales contienen enzimas que son
capaces de yodar la tirosina en presencia de peróxido de hidrógeno aunque la
cantidad formada es insignificante.
Transporte de yodo en la célula tiroidea
La síntesis de hormonas tiroideas requiere la captación de yodo (I¯), a través
de la membrana basolateral, pasando al interior del tirocito, su transporte a
través de la célula y su salida a través de la membrana apical hacia el lumen
folicular. En la síntesis de estas hormonas aparecen implicados varios sistemas
enzimáticos especializados, entre los que se destacan el NIS (sodium-iodide
symporter) y la peroxidasa tiroidea (TPO). El NIS cotransporta dos iones de
sodio junto con un ion de yodo y utiliza el gradiente de Na+ para la
translocación ascendente de I¯ en contra de su gradiente electroquímico. La
31
energía requerida para producir el gradiente sodio proviene de la
Na+/K+/ATPasa.
El NIS es una glucoproteína de membrana localizada en la membrana
basolateral de los tirocitos y contiene 643 aa. También se expresa en otros
tejidos tales como glándulas salivales, mucosa gástrica y glándula mamaria,
donde interviene en el transporte activo de yodo. El NIS es capaz de
transportar otros aniones, por ejemplo el perclorato y el tiocianato, que inhiben
la acumulación de yodo en la glándula tiroides por competición con dicho anión.
La TSH hipofisaria no sólo regula la transcripción y síntesis de NIS, sino que
también controla su actividad mediante mecanismos transcripcionales.
La pendrina, otra glucoproteína específica de 780 aa del tejido tiroideo
implicada en la síntesis de hormonas tiroideas, se localiza en la membrana
apical de los tirocitos, en el riñón y en el oído interno. En el riñón, juega un
papel importante en el metabolismo ácido-base, mientras que en el oído interno
influye en la generación del potencial endococlear.
La influencia de esta proteína sobre la transferencia de yodo desde el tirocito
hacia el lumen folicular, su localización en la membrana apical del tirocito, así
como el defecto en la organificación del yodo observado en pacientes con
síndrome de Pendred, sugieren que la pendrina constituiría un transportador
apical de yodo de las células tiroideas que influiría, al menos en parte, en la
transferencia apical de yodo.
Síntesis de la tiroglobulina
La Tiroglobulina (Tg) es una glucoproteína polipeptídica con un peso molecular
de 660 KDa, que acumula más del 80% del yodo del organismo. Esta proteína
constituye el sustrato sobre el que se sintetizan las hormonas tiroideas y
representa el componente principal del coloide contenido en el lumen folicular
tiroideo.
El gen de la Tg se encuentra localizado en el cromosoma 8q24. La expresión
del gen de la Tg en el tirocito está regulado por varias hormonas, entre otras,
por la TSH, vía AMPc/proteína quinasa A, por la insulina y por el factor de
32
crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), a través de un aumento transcripcional de
los niveles del ARNm de la Tg. Los factores de transcripción específicos del
tiroides, factor 1 de transcripción tiroidea, el factor 2 de transcripción tiroidea y
Pax 8, cuyos genes se localizan en los cromosomas 14, 9 y 2,
respectivamente, estimulan la transcripción de los genes de la Tg y la TPO.
Estos factores de transcripción igualmente desempeñan un papel crucial en la
normal proliferación y diferenciación de las células tiroideas, así como en el
desarrollo de algunas neoplasias tiroideas.
La síntesis de la cadena polipeptídica de la Tg tiene lugar en los ribosomas del
retículo endoplásmico rugoso. Los dímeros de Tg adecuadamente plegados
migran al aparato de Golgi, donde se produce su glucosilación y sulfatación.
Las moléculas de Tg glucosilada se empaquetan en vesículas exociticas
saliendo así del aparato de Golgi. Estas vesículas se funden con la membrana
apical del tirocito que bordea el lumen folicular, liberando su contenido de Tg al
coloide.
No toda la Tg internalizada es degradada, 10% pasa por transcitosis
directamente al suero, merced a la acción de la megalina. Estructuralmente la
megalina pertenece a la familia de las lipoproteínas de baja densidad que actúa
como receptor endocítico de Tg y que se expresa en la superficie apical del
tirocito apuntando al lumen folicular. Es dependiente de TSH y se une con gran
afinidad a la Tg, facilitando la captación de ésta por el tirocito. La Tg
internalizada por la megalina saltea el paso proteolítico lisosomal y migra
directamente al plasma, atravesando la membrana basal. Durante la
transcitosis parte de la megalina complejada con la Tg también pasa al plasma.
Las iodotirosinas MIT y DIT, se deshalogenan por deshalogenasas diferentes
de las que actúan sobre el iodo unido a las tironinas. El yodo es reutilizado o
pasa a la circulación.
Yodación de la tiroglobulina. Síntesis de las hormonas tiroideas
Si bien la Tg humana contiene unos 110 residuos de tirosina o tirosílicos, sólo
una fracción muy pequeña de dichos residuos llega a yodarse. Se han descrito
33
varias zonas principales en la molécula de Tg donde se produce la unión
covalente del yodo (que se denominan zonas hormonogénicas).
Estas zonas, determinadas por sus estructuras primaria y terciaria, están
constituidas por residuos tirosílicos que se yodan de manera preferente frente a
otros residuos por acción de la TPO.
La TPO es la enzima principal de la síntesis de hormonas tiroideas. Cataliza la
oxidación del yoduro al yodo y la yodación de determinados residuos tirosílicos
de la Tg e interviene en el acoplamiento de las moléculas de yodotirosina
(monoyodotirosina [MIT] y diyodotirosina [DIT]) para formar yodotironinas (T4
mediante el acoplamiento de dos residuos DIT, y T3 mediante el acoplamiento
de un residuo MIT y otro DIT).
Estos procesos tienen lugar en el exterior de la membrana apical de los
tirocitos, en presencia del peróxido de hidrógeno (H2O2) que actúa como un
aceptor de electrones (en ausencia de H2O2, la TPO carece de actividad
catalítica). El sistema generador de H2O2 asociado a la TPO está catalizado
por dos enzimas dual oxidadas, DUOX1 y DUOX2 (también denominadas
THOX1 y THOX2), enzimas dependientes de Ca2+ y NADPH.
Almacenamiento y liberación de las hormonas tiroideas
Las hormonas tiroideas, T4 y T3, junto con los residuos MIT y DIT se
almacenan en el coloide formando parte de la molécula de la Tg yodada.
El primer paso para la liberación de hormonas tiroideas consiste en la
endocitosis de gotas de coloide (que contienen Tg yodada) desde el lumen
folicular al citoplasma del tirocito mediante dos procesos: uno de
macropinocitosis, por medio de la formación de pseudópodos en la membrana
apical del tirocito y otro de micropinocitosis, mediante pequeñas vesículas que
se forman en su superficie apical. La TSH estimula ambos procesos, pero el de
micropinocitosis es el predominante en la especie humana.
Posteriormente, las vesículas endocíticas que contienen Tg se fusionan con los
lisosomas, constituyendo los fagolisosomas, que se desplazan hacia la zona
basal del tirocito. Los lisosomas contienen varias enzimas endopeptidasas, las
34
catepsinas, que inducen la proteólisis de la Tg yodada. Tras la ruptura de los
enlaces peptídicos que las mantenía unidas a la Tg, la T4 y la T3 salen del
tirocito (aproximadamente el 80% como T4 y el 20% como T3) y pasan a la
circulación sanguínea, probablemente mediante la acción del transportador de
monocarboxilato 8 (MCT-8). Las yodotirosinas que no pasan a la circulación
son desyodadas en el interior de la célula por acción de una enzima
deshalogenasa: yodo tirosina deshalogenasa 1 (DEHAL-1), llamada también
yodo tirosina desyodinasa (IYD). El yodo liberado por esta deshalogenasa se
reutiliza dentro del tirocito, migrando hacia la membrana apical, donde se
puede incorporar a una nueva molécula de Tg. Este proceso muestra cómo las
células tiroideas han desarrollado un sofisticado sistema para reducir la pérdida
de yodotirosinas, hormonalmente inactivas, con objeto de reciclar y reutilizar el
yodo, micronutriente habitualmente escaso.
Por el contrario, ante un exceso de yodo existen varios mecanismos para evitar
una hipersecreción de hormonas tiroideas. Las dosis altas de yodo inhiben la
respuesta del tirocito a la TSH, mediante la reducción de la síntesis de AMPc.
Por otra parte, el aumento de yodación de la Tg incrementa su resistencia a la
acción de las endopeptidasas de los lisosomas, con lo que se inhibe la
liberación de las hormonas tiroideas. Finalmente, el exceso de yodo inhibe la
conversión periférica de T4 a T3.
Una pequeña porción de la Tg yodada no se une a los lisosomas, sino que se
desplaza directamente desde la membrana apical hasta la basolateral, desde
donde pasa a la circulación. Esta Tg yodada carece de actividad hormonal
directa, pero por acción de los macrófagos, especialmente las células de
Kupffer, se produciría su hidrólisis, constituyendo una fuente extratiroidea de
hormonas tiroideas.
Por último, hay que destacar que las variaciones interindividuales de los niveles
de hormonas tiroideas observadas en humanos estarían influidas
preferentemente por factores genéticos más que por factores ambientales.
35
Transporte y distribución celular de las hormonas tiroideas
Transporte de las hormonas tiroideas
Las hormonas tiroideas circulan en sangre unidas a proteínas específicas. Casi
el 75% de la T4 se une a la globulina transportadora de tiroxina (TBG o
thyroxine-binding globulin). Un 15% a la transtiretina (TTR, también conocida
como prealbúmina o TBPA) y el resto se une a la albúmina. La T3 se une
principalmente a la TBG (80%) y el resto a la albúmina y la TTR.
Estas tres proteínas se producen en el hígado y tanto las variaciones en su
síntesis y degradación como las alteraciones de su estructura originan cambios
en las concentraciones plasmáticas de hormonas tiroideas. Así, por ejemplo,
durante la gestación se produce un aumento de los niveles de la TBG, a través
de un incremento de su vida media por acción de los estrógenos. Igualmente,
las mujeres en tratamiento con anticonceptivos, los pacientes con hepatitis
aguda o los sujetos afectados de aumento hereditario de TBG presentan un
incremento de sus niveles plasmáticos de TBG.
La TTR forma parte de un complejo de proteína de unión al retinol, de ahí su
nombre. Posee mayor afinidad por T4 que por T3. La hormona del crecimiento
estimula su síntesis, no así las hormonas tiroideas. La TTR se une al retinol y
aparece implicada en la producción de depósitos de amiloide. La TTR se
produce también en el plexo coroideo, que desempeña un papel en el
transporte de T4 a través de la barrera hematoencefálica.
Por último, la T4 tiene una baja afinidad por la albúmina, pero las altas
concentraciones circulantes de esta proteína hacen que hasta un 10% de las
hormonas tiroideas se unan este transportador inespecífico.
Las variaciones de los niveles de proteínas transportadoras de hormonas
tiroideas (aumento, disminución o incluso ausencia) no afectan al estado
funcional de la glándula tiroides, que mantiene, en estas circunstancias, niveles
normales de hormona libre y de TSH. Este concepto o hipótesis de la hormona
tiroidea libre plantea la idea de que sólo la fracción libre de las hormonas
tiroideas es capaz de entrar en la célula y ejercer su acción, mientras que sus
36
proteínas transportadoras, además de constituir un depósito de reserva,
permitirían una distribución uniforme de las moléculas de las hormonas
tiroideas por todo el sistema circulatorio.
Distribución celular de las hormonas tiroideas
La mayoría de las acciones conocidas de las hormonas tiroideas está mediada
por los receptores nucleares para T3, lo que requiere que las hormonas
tiroideas no sólo deben acceder a la célula, sino también al interior de su
núcleo. El conocimiento de los mecanismos implicados en el transporte de las
hormonas tiroideas a través de las membranas plasmática y nuclear de las
células ha avanzado notablemente durante las últimas décadas. Durante
mucho tiempo se creía que estas hormonas, de carácter lipofílico, difundían de
forma pasiva a través de las membranas celulares. Sin embargo, actualmente
se dispone de numerosos datos que apoyan la existencia de mecanismos de
transporte activos de las hormonas tiroideas en las membranas plasmáticas de
diferentes células. Así, su distribución celular requiere la presencia de
transportadores estereoselectivos para T4 y T3, que se expresarían de forma
selectiva en varios tejidos, desempeñando un papel relevante tanto en
condiciones fisiológicas como en la etiología de algunas enfermedades.
Estos transportadores pertenecen a dos categorías:
La primera estaría constituida por una familia de proteínas de transporte de
aniones orgánicos (OATP) que se expresan en distintos tejidos y poseen
diferentes grados de afinidad por las distintas yodotironinas. Así, las OATP1B1,
OATP1B2 y OATP1B3 se expresan sólo en el hígado y tienen gran afinidad
tanto para T4 como para T3. Por el contrario, la OATP1C1 se expresa en el
cerebro, los testículos y la cóclea, y presenta mayor afinidad por T4 y T3
reversa (rT3) que por la T3. Por último, la expresión predominante de la
OATP1C1 en las células endoteliales de los vasos cerebrales sugiere que esta
proteína puede jugar un papel importante en el transporte de las hormonas
tiroideas a través de la membrana hematoencefálica.
La segunda clase de transportadores pertenece a una familia de aa
transportadores de yodotironinas, de los que el grupo de transportadores de
37
membrana (MCT) sería el más importante. Investigaciones recientes han
demostrado que uno de estos transportadores, el MCT8 posee una gran
selectividad para el transporte de yodotironinas y la mutación de su gen se
asocia a deficiencias neurológicas graves.
Por último, la proteína citosólica de unión a T3 (CTBP), que se expresa sobre
todo en corazón y en cerebro humano, jugaría un papel importante en el
mantenimiento de la homeostasis intracelular de la T3.
Metabolismo de las hormonas tiroideas
Las hormonas tiroideas pueden ser metabolizadas por distintas vías:
desyodación, sulfatación, conjugación con ácido glucurónico, descarboxilación
y desaminación. La desyodación, como se verá más adelante, representa la vía
metabólica más importante, tanto cuantitativa como cualitativamente, de
transformación de las hormonas tiroideas. Casi el 80% de la T4 se metaboliza
mediante este mecanismo.
Sulfatación y conjugación con ácido glucurónico
La T4 y una pequeña fracción de T3 se conjugan con el ácido glucurónico
mediante la enzima uridín difosfato glucoronil transferasa (UDPGT). La
formación de glucurón y sulfato-conjugados de las hormonas tiroideas se
produce fundamentalmente en el hígado y los riñones. En el hígado, estos
derivados se excretan por la bilis al intestino en donde se hidrolizan, volviendo
a ser absorbida una pequeña fracción como T4 y T3, o bien dichos metabolitos
se eliminan por las heces. Aproximadamente el 20% de la T4 se excreta por las
heces como derivado glucurón-conjugado.
Descarboxilación y desaminación
En la especie humana se desconoce la importancia de estas vías pero se cree
que no supera el 5% del total de las transformaciones metabólicas de las
hormonas tiroideas. Mediante estos procesos, se originan tetrayodotiroacético
a partir de T4 y triyodotiroacético a partir de T3.
38
Desyodación
La desyodación constituye la vía más importante de metabolización de las
yodotironinas (T4 y T3) y está catalizada por unas enzimas denominadas
desyodasas, de las que se conocen tres tipos: D1, D2, D3. Las desyodasas
pertenecen al grupo de las selenoproteínas, es decir, que su secuencia
contiene el aa selenocisteína (Se-Cis), presente en el centro activo de la
enzima, región donde los tres tipos de desyodasas presentan una gran
similitud. Estas enzimas actúan a su vez sobre los metabolitos generados de la
desyodación de T4 y T3, en una serie de desyodaciones secuenciales, hasta la
obtención de la molécula de tironina o T0, que carece de átomos de yodo. Las
desyodasas poseen diferentes características, tales como el lugar donde
originan la desyodación de las yodotironinas, la expresión tisular o las
modificaciones de su actividad en determinadas circunstancias fisiológicas o
patológicas. Además de las desyodasas, se incluyen la familia de las glutatuión
peroxidasas (GPX) y tiorredoxin reductasas (TR), que proporcionan protección
al tirocito frente a la toxicidad de un exceso de H2O2.
Las reacciones de desyodación catalizadas por las distintas desyodasas
contribuyen de forma esencial al control homeostático, tanto plasmático como
tisular, de las hormonas tiroideas. En cada órgano o sistema la procedencia de
T3, bien de origen plasmático o por desyodación local, varía en función del tipo
de desyodasas que se expresa en dicho órgano. Así, en el hígado y los riñones
la mayor parte de T3 procede del plasma, mientras que en el cerebro y la
hipófisis se genera localmente.
En el caso del cerebro, ya se conoce el mecanismo de conversión de T4 a T3.
En el astrocito, la T4 se convierte en T3 por la D2 y sale de la célula
posiblemente por vía del transportador MCT8/MCT10 para poder ser captada
por las neuronas. Las neuronas expresan la desyodasa D3 la cual impide la
activación de T4 y cataliza la degradación de T3.
La desyodación de T4 por D1 y D2 representa la principal fuente de T3, la
hormona activa a nivel nuclear. El 80-85% de la producción diaria de T3 se
origina por esta vía, mientras que el 15-20% procedería directamente de la
39
glándula tiroidea. La D2 constituye una fuente importante tanto de producción
intracelular de T3 en tejidos específicos, como de sus niveles en el plasma. Es
por esto que en aquellos tejidos donde las concentraciones intracelulares de T3
adecuadas son críticas para el mantenimiento de sus funciones dicha
desyodasa se expresa fundamentalmente. La D2 jugaría un papel esencial en
el desarrollo cerebral, la secreción hipofisaria de TSH y la termogénesis
adaptativa de la grasa parda del tejido adiposo.
Es mediante la regulación de la actividad de las distintas desyodasas que de
forma individualizada cada tejido puede adecuar la cantidad de la hormona
activa T3 a sus requerimientos en determinado momento.
Acciones biológicas de las hormonas tiroideas
Las hormonas tiroideas ejercen acciones en casi todos los tejidos y sistemas, y
esa misma diversidad dificulta la descripción de la totalidad de efectos
conocidos de estas hormonas. Poseen funciones morfogenéticas e intervienen
de forma decisiva en el crecimiento y la diferenciación tisular, regulando
numerosos procesos metabólicos tales como el consumo de oxígeno, la
termogénesis, y la mineralización ósea. Igualmente, regulan procesos tanto
anabólicos como catabólicos de carbohidratos, lípidos y proteínas. Durante el
desarrollo, están implicadas en la maduración del sistema nervioso central, de
los huesos y del intestino. En el sujeto adulto contribuyen al mantenimiento de
todos los tejidos, especialmente el hígado, el sistema nervioso y el corazón.
En los últimos años, se han registrado los mayores avances en el conocimiento
de las acciones de las hormonas tiroideas sobre el desarrollo del cerebro
humano. Las hormonas tiroideas aparecen implicadas de forma directa en la
proliferación, migración, arborización y expresión de marcadores fenotípicos
específicos de las neuronas. También ejercen otros efectos indirectos por parte
de los astrocitos. Por último, las hormonas tiroideas promueven otros procesos
involucrados en el desarrollo cerebral, tales como la génesis de sinapsis, el
reciclado de receptores y de vesículas simpáticas y la recaptación de
neurotransmisores. La intervención de las hormonas tiroideas en todos estos
procesos explica los déficits intelectuales y motores irreversibles que se
40
producen como consecuencia de su deficiencia durante las diferentes fases del
desarrollo prenatal.
EXPLORACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL DE LA GLÁNDULA TIROIDES
(Vélez, Rojas, Borrero, & Restrepo, 2012)
Como en toda patología médica lo primero es una buena historia clínica
seguida de una exploración general dirigida hacia la búsqueda de signos
clínicos relacionados con la patología en cuestión. Por lo tanto, en la historia
clínica a parte de la técnica habitual de la anamnesis referida ordenadamente
en el tiempo y de los antecedentes familiares y personales, habrá que indagar
en posibles síntomas relativos a las posibles patologías tiroideas que se
sospechen, para lo cual se deberán conocer las diferentes enfermedades y su
posible clínica.
La exploración clínica de la tiroides es una parte de esa exploración general,
sistematizada, con especial atención al propio tiroides y a los signos que
acompañan a las diversas patologías tiroideas. Aquí nos referimos a la
exploración estricta del tiroides complementada con la exploración del aspecto
facial, el cuello, el corazón, el pulso, las manos y la piel.
La historia clínica y la exploración deben preceder a las exploraciones
analíticas generales, las pruebas complementarias y los análisis y las pruebas
hormonales.
Inspección del cuello
La tiroides se halla situada en la parte central anterior e inferior del cuello por
delante de la tráquea, justo debajo de la laringe y encima del yugulum esternal.
La tiroides normal no es visible. Excepcionalmente “se ve” en personas muy
delgadas y de cuello largo.
El abultamiento a su nivel puede corresponderse con la palpación tiroidea
(bocio) y apreciarse mejor al hablar y tragar saliva, elevar la barbilla o beber
agua. Un poco por encima, a nivel tiroideo, un abultamiento puede
corresponder a un quiste tirogloso.
41
Las cicatrices pueden ser espontáneas en relación con adenopatías
tuberculosas (escrófulas) o bien ser operatorias como la horizontal secundaria
a la tiroidectomía (cicatriz de Kocher). Otras cicatrices, traumáticas, constarán
en los antecedentes personales.
Las fístulas o supuraciones habitualmente serán extratiroideas, pero si parten
del tiroides pueden corresponder a la tiroiditis aguda o a carcinoma anaplásico.
La cicatriz de traqueotomía suele relacionarse con procesos laríngeos,
habitualmente carcinomas, pero también puede indicar que ha habido parálisis
bilateral recurrente secundaria a cirugía por cáncer de tiroides.
Las lesiones dérmicas cervicales pueden ser residuales de radioterapia local
previa, por angiomas. Si aparecen zonas discrómicas en diferentes partes del
cuerpo, características de vitíligo, son sugerentes de un proceso autoinmune
que también puede afectar al tiroides.
Los abultamientos cervicales que no son bocio pueden corresponder a
múltiples procesos expresados en la siguiente tabla:
Tabla 2. Abultamientos cervicales que no son bocio
Abultamientos cervicales que no son bocio
Acúmulo graso por obesidad (“papada”)
Lipoma subcutáneo cervical anterior
Glándulas submaxilares
Cartílago cricoides prominente
Quiste prelaríngeo
Tumores laríngeos: adenocarcinoma, condroma
Adenopatías: paratraqueales o laterocervicales
Quistes sebáceos, forúnculos
Tráquea desviada
La inspección del resto del cuello puede revelar adenopatías, el latido carotídeo
desviado por una tumoración tiroidea o una ingurgitación venosa espontánea o
tras la elevación forzada de los brazos (signo de Marañón-Pemberton), que
puede significar bocio mediastínico alto.
42
Palpación
Se realiza con la yema de los dedos (índice y tercer dedo, preferentemente) de
ambas manos, primero desde delante y luego desde detrás, con el paciente de
pie o sentado, según la altura o comodidad del médico, con el cuello del
paciente recto (vertical). Algunos utilizan los pulgares mejor que los otros
dedos. En todo caso, hay que palpar antes y después de tragar saliva o agua
para comprobar el desplazamiento del tiroides y tratar de delimitar toda la
superficie tiroidea, su forma y localización, su tamaño, consistencia,
sensibilidad y el posible murmullo (thrill).
Por la forma y localización, la tiroides puede ser difusa (simétrica o asimétrica),
nodular (uninodular o multinodular), localizado en el istmo o en uno o ambos
lóbulos, en su polo superior o inferior o en la parte media.
También se puede apreciar si existen adenopatías cervicales, su consistencia,
ubicación y número.
Por el tamaño, la tiroides puede variar entre casi impalpable hasta tamaños
monstruosos. En la siguiente tabla se expone la clasificación de los bocios
según la Organización Mundial de la Salud. Los nódulos deben expresarse en
centímetros. Cuando no se palpa el borde inferior, se debe sospechar una
prolongación mediastínica.
Tabla 3. Clasificación (grado) de los bocios
Grado 0 No bocio. El tiroides no se ve ni se palpa. Es normal.
Grado 1 Grado 1-a Grado 1-b
No se ve pero sí se palpa. No es visible. Es visible con la cabeza levantada (extensión dorsal forzada).
Grado 2 Visible con la cabeza en posición normal, especialmente al deglutir. Tamaño no llamativo.
Grado 3 Visible a distancia; mayor tamaño que el grado 2
Grado 4 Bocio voluminoso. Visible de lejos.
La consistencia de la glándula tiroides puede ser blanda (bocio simple,
Basedow), semidura-dura (nódulos, Hashimoto), muy dura (tumores,
calcificaciones) o incluso pétrea (tumores, tiroiditis de Riedel).
43
La sensibilidad al tacto es, habitualmente, no dolorosa. Puede serlo en la
tiroiditis de Quervain y en las tiroiditis agudas, incluso espontáneamente, dolor
que puede irradiarse al oído. Los bocios pueden producir sensación de
distensión o peso. El bocio de la enfermedad de Hashimoto puede ser
levemente doloroso; también algunos cánceres. Un dolor muy agudo puede
sugerir hemorragia en el seno de un nódulo.
La apreciación de un murmullo (frémito, vibración o thrill) es frecuente en la
enfermedad de Graves-Basedow y se ausculta además de palparse. También
ocurre en el aneurisma de aorta, en la compresión de la carótida por tumor o
bocio y, pocas veces, en el bocio de una mujer embarazada.
Auscultación
Ya se ha mencionado el soplo o murmullo tiroideo en la enfermedad de Graves
Basedow, prácticamente patognomónico, a diferenciar de los soplos carotídeos
por compresión y del aneurisma aórtico. La compresión traqueal por un bocio
produce estridor inspiratorio o espiratorio, auscultable o incluso audible.
La auscultación cardíaca es conveniente para conocer la frecuencia y el ritmo
de los latidos, mejor que tomando el pulso, especialmente si se sospecha de
fibrilación auricular.
Otras exploraciones clínicas relacionadas con la patología tiroidea
La expresión facial, el comportamiento. La forma de hablar y de moverse varían
entre la inexpresividad y la lentitud mixedematosas y la viveza, la verborrea y
los movimientos del Basedow. Las facies puede ser típica del mixedema y en el
Basedow.
En la boca podemos explorar la base de la lengua en los casos de
hipotiroidismo infantil, en busca de restos del conducto tirogloso.
El pelo áspero sugiere hipotiroidismo, así como la falta de pelo en la cola de la
ceja o su disminución en las axilas y el pubis. La coexistencia de alopecia
areata sugiere enfermedad autoinmune tiroidea.
44
La coloración pálida amarillenta se explica en el hipotiroidismo por la anemia y
la falta de conversión de los carotenos.
La voz es áspera y bronca en el hipotiroidismo, bitonal o disfónica en las
parálisis de un recurrente.
La bradicardia acompaña al hipotiroidismo y la taquicardia y las arrtmias al
hipertiroidismo. La hipertensión se da en ambos, pero si es sólo sistólica con
diastólica baja sugiere hipertiroidismo.
La piel seca y áspera, especialmente en los codos y las rodillas, sugiere
hipotiroidismo.
El vitíligo en extremidades u otras zonas suele acompañar a enfermedades
autoinmunes tiroideas. El mixedema cutáneo sugiere hipotiroidismo, mientras
que la dermopatía en piernas, poco frecuente, sugiere enfermedad de Graves
Basedow.
Las manos calientes, sudorosas y con temblor fino sugieren hipertiroidismo.
Los reflejos osteotendinosos son lentos en el hipotiroidismo y muy vivos en el
hipertiroidismo.
Técnicas de imagen radiográficas
Las radiografías de cuello y tórax (anteroposterior y lateral) sirven para
observar una posible desviación o compresión traqueal o si existe bocio
endotorácico.
También puede apreciar calcificaciones en el bocio de tipo irregular (bocio
endémico, hemorragias) o muy finas, características del carcinoma papilar
(calcificaciones psammomatosas).
Asimismo, la radiografía de tórax puede constatar o excluir posibles metástasis
pulmonares de un carcinoma tiroideo o alteraciones de la silueta cardíaca
(derrame pericárdico en el hipotiroidismo).
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La tomografía computarizada (TC) es menos sensible que la ecografía para el
estudio de la tiroides. Sirve para delimitar las relaciones en caso de bocio
endotorácico, el estudio de posibles adenopatías mediastínicas y de metástasis
pulmonares. Hay que considerar que en caso de contraste (yodado) habrá que
esperar un mes o más para poder aplicar terapia con I131.
La resonancia magnética (RM) es similar a la TC. Puede ser más útil en caso
de sospecha de metástasis óseas, pero las pulmonares se ven mejor con TC.
La tomografía por emisión de positrones (PET) está indicada en caso de
tiroglobulina (Tg) elevada sin imágenes gammagráficas positivas, para localizar
metástasis de los cánceres tiroideos.
Otras radiografías. La de manos para valorar la edad ósea (retrasada en el
hipotiroidismo infantil). La radiografía lateral de cráneo puede mostrar la silla
turca aumentada en el hipotiroidismo infantil y en la metástasis de un
carcinoma tiroideo, en cuyo caso se complementará con una RM de hipófisis.
La radiografía de caderas en el niño puede diagnosticar disgenesia epifisaria
en el hipotiroidismo infantil. También la serie ósea podrá indicar la presencia de
metástasis en el cáncer de tiroides, aunque siempre se deberá confirmar con
RM y/o rastreo óseo.
Ecografía tiroidea
En la práctica habitual, indispensable en muchas de las patologías tiroideas,
por su rapidez, inocuidad y datos que aporta.
Informa con exactitud acerca del tamaño, la forma y la situación de la tiroides,
así como de su estructura anatómica normal, fibrosa, ecogenicidad, posibles
nódulos no apreciables a la palpación por su tamaño, localización posterior o
incluso los retroesternales. Se realiza con cortes transversales y longitudinales
de la tiroides y la exploración de las áreas vecinas, especialmente zonas
carotídeas y yugulares.
Cada lóbulo mide 3-4 cm de altura por 15-20 mm de ancho. Describe el tamaño
exacto de los nódulos, con una sensibilidad de 2-3mm, su localización
intratiroidea y su naturalezasólida, quística o mixta, así como su delimitación o
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no del resto del parénquima. Sin embargo, no distingue entre la benignidad o
malignidad de un nódulo salvo que exista gran anomalía morfológica, con
irregularidades en su contorno o infiltración de vecindad.
También informa de las relaciones entre el tiroides y los tejidos vecinos, así
como de posibles adenopatías cervicales o nódulos yuxtatiroideos o
extratiroideos, por ejemplo, de las paratiroides.
Es muy útil para el seguimiento después de cirugías de procesos benignos y
del cáncer de tiroides, ya que informa de restos tiroideos, recurrencias y
metástasis cervicales.
Sirve para las punciones aspiraciones con aguja fina (PAAF) guiada en nódulos
pequeños, posteriores o no palpables.
El eco-doppler informa de vascularización de nódulos o de otras lesiones.
Analítica no hormonal
El control hematológico puede alterarse en la patología tiroidea. En el
hipotiroidismo puede haber anemia y en el hipertiroidismo linfocitosis. La
calcemia puede elevarse en el hipertiroidismo.
Las posibles alteraciones glucémicas se pueden relacionar con la patogenia
autoinmune de algunos trastornos tiroideos. La curva de glucemia es plana en
el hipotiroidismo y picuda en el hipertiroidismo, con aumento de la resistencia a
la insulina.
Los parámetros bioquímicos que se alteran con más frecuencia son los lípidos.
En el hipertiroidismo tiende a disminuir el colesterol total, el unido a
lipoproteínas de baja densidad y lipoproteínas (s) y en el hipotiroidismo se
elevan todos ellos y los triglicéridos a la vez que disminuye el colesterol unido a
lipoproteínas de alta densidad.
También se elevan en el hipertiroidismo la fosfatasa alcalina, la osteocalcina, la
globulina transportadora de hormonas sexuales y la ferritina, mientras que en
47
los hipotiroidismos se elevan la creatina quinasa y la norepinefrina, y disminuye
la arginina-vasopresina.
Tiroxina en plasma
La T4 total normal varía de 5 a 12 µg/Dl (64 - 155 nmol/L). Aumenta en los
hipertiroidismos. También con la administración de estrógenos y en el
embarazo, por elevación de la globulina transportadora de tiroxina (TGB) sin
que ello signifique hiperfunción, ya que la T4 libre se mantiene normal. La
metadona, la heroína, la hepatitis y la cirrosis también elevan la TBG y la T4
total, así como el aumento congénito de TBG, transtiretina (TTR) y la
disalbiminemia familiar.
Disminuye en el hipotiroidismo, en la falta congénita de TBG, por
administración de glucocorticoides o andrógenos, y en la insuficiencia hepática.
La T4 libre normal varía de 0,8 a 2,0 ng/dL (9,6 - 24 pmol/L). Es la medición
preferida hoy día, por relacionarse más directamente con la función tiroidea sin
interferencia de la TBG. Su medición junto a la TSH es la habitual en los
protocolos endocrinos y otras especialidades (Cardiología, Reumatología,
Aparato digestivo, Medicina interna, Ginecología).
Triyodotironina en plasma
La triyodotironina (T3) total, normal de 100 a 200 ng/dL (1,6 - 3,2 nmol/L).
Aumenta en los hipertiroidismos, a la vez que la T4, aunque existen
hipertiroidismos de T3, generalmente al inicio, y otros con sólo elevación de T4,
por ejemplo, en el anciano. En el bocio endémico por carencia de yodo puede
haber elevación de T3 en relación con T4. También aumenta si lo hace la TBG,
en el embarazo y en los tratamientos con estrógenos.
Disminuye en el hipotiroidismo. También en la desnutrición y las enfermedades
sistémicas, con aumento proporcional de T3 reversa (rT3).
La T3 libre normal es de 0,2 a 0,7 ng/dL (3,0 - 10,5 pmol/L). Puede ser útil su
medición en situaciones específicas, pero habitualmente no se mide, al igual
que la T3 total, por lo que puede omitirse en las exploraciones rutinarias.
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Disminuye en la insuficiencia renal crónica, pero no afecta a la T4 libre ni a la
TSH.
La rT3, normal de 25 a 89 ng/dL, varía de forma inversamente proporcional a la
T3, por lo que sirve para ciertos estudios metabólicos.
La disminución de TSH y T4 libre se produce en el hipotiroidismo secundario y
terciario, pero puede ser sospechosa de ingesta de T3 (hipertiroidismo facticio).
También ocurre en el síndrome del enfermo eutiroideo.
Una TSH elevada con T4 libre alta sugiere resistencia a las hormonas tiroideas,
si se descarta el tirotrofinoma.
La cadena alfa de la TSH (α-TSH, normal entre 1 y 5 µg/L) aumenta a la vez
que la TSH, pero su medición es más útil en los adenomas hipofisarios
secretores de TSH y en los no funcionantes.
Anticuerpos antitiroideos
Habitualmente se miden los anticuerpos antitiroglobulina y los
antimicrosomales (antiperoxidasa tiroidea o anti-TPO). Lo normal es que sean
negativos, menos de 40 UI/L o menos de 1/100, aunque estos valores son
variable según el método y el laboratorio.
Su aumento, especialmente si es elevado, significa enfermedad autoinmune
tiroidea, pero no nos dice si el sujeto es eutiroideo, hipofunicional o
Hiperfuncional. En la enfermedad de Hashimoto suelen estar elevados ambos,
especialmente los anti-TPO; en la enfermedad de Basedow y en el
hipotiroidismo primario del adulto pueden ser también positivos, pero a menor
concentración.
Su presencia en familiares de pacientes con patología tiroidea autoinmune
puede sugerir el inicio de un proceso similar.
Inmunoglobulinas estimulantes o bloqueantes del tiroides
En la enfermedad de Graves Basedow, existen diversas inmunoglobulinas
como expresión de la enfermedad autoinmune subyacentes. Unos estimulan la
49
función (inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI) o anticuerpos
estimulantes del receptor de TSH, otros la bloquean (anticuerpos bloqueadores
del receptor de TSH) o inhiben; otras estimulan el crecimiento (bocio) o lo
bloquean.
Los que más interesan actualmente en la clínica son los estimulantes de la
función tiroidea a través de su unión al receptor de TSH, de ahí su
denominación de TS-Ab o TSHR-Ab. Su concentración en plasma es menor de
7Ui/L (rango variable según método), elevándose tras tratamiento con
antitiroideos. Su reaparición indica recidiva.
Tiroglobulina
Normal de 5 a 32 ng/mL (9,0 - 5,7 pmol/L)
Varía en función de la masa y la función tiroidea.
Aumenta en los bocios, hipertiroidismos y cánceres de tiroides. Su utilidad
mayor es en el cáncer tiroideo después de la ablación con cirugía y I131, de
forma que desciende a concentraciones menores de 0,1 ng/mL. Su elevación
suele indicar recidiva o metástasis del tumor. Conviene excluir la existencia de
anticuerpos anti-Tg, ya que puede originar falsos valores bajos.
Su disminución en sujetos normales puede sugerir tirotoxicosis facticia.
Calcitonina
Es un marcador muy útil para el carcinoma medular de tiroides. Sus valores
normales no exceden los 20 o 30 pg/mL. Se discute su realización rutinaria en
los protocolos del nódulo tiroideo.
El estímulo con pentagastrina o calcio más pentagastrina para el despistaje de
familiares de un primer caso de carcinoma medular de tiroides, ha sido
desplazado por el análisis genético.
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Tabla 4. Parámetros tiroideos normales
T4 libre T4 total
0,8 - 2,0 ng/dL 5,0 - 12,0 µg/dL
T3 total T3 libre
100 - 200 ng7dL 0,2 - 0,7 ng/dL
TSH 0,5 - 4,5 µUI/mL
TSH con TRH 8 - 12 µUI/ml
TSH-Ab (TSI) Menor de 15 UI/L (Varía según laboratorios)
Anti-TPO Varía según laboratorios
Tg 15 -30 ng/mL
Yodo inorgánico en suero
Yodo inorgánico en orina
0,5 - 1,5 µg7dL 100 - 200 µg/día
TBG 1 - 3 µg/dL
Estímulo con Hormona Liberadora de Tirotrofina
Se realiza con bolus de 200 µg intravenosos y medición de TSH a los 20 min.
Habitualmente se practica sólo o como parte del triple estímulo para el estudio
de la reserva hipofisiaria de TSH. Si la basal es baja y hay poca o nula
respuesta, indica lesión hipofisaria; la respuesta está presente, pero retrasada,
en el hipotiroidismo hipotalámico.
En el hipertiroidismo por adenoma hipofisario de TSH, la basal está normal o
algo elevada, y no hay respuesta al estímulo, a diferencia de la resistencia a las
hormonas tiroideas.
Ya no se aplica para el diagnóstico de los hipertiroidismos tipo Basedow o de
adenomas tiroideos tóxicos (ATT), ni siquiera en los casos dudosos de bocio
multinodular (BMN) -hiperfuncional, pues hasta la comprobación de la inhibición
de TSH.
En los hipotiroidismos primarios subclínicos con basal de TSH normal, la
hormona liberadora de tirotrofina provoca aumento de respuesta (TSH mayor
de 15 µUI/mL), pero es preferible observar al paciente y repetir varias veces la
TSH basal, lo que nos indicará si aumenta o no, para su valoración diagnóstica
y terapéutica.
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Estímulo con Tirotrofina
Consiste en la administración de 10 UI vía intramuscular de TSH durante 3
días, midiendo la respuesta de T4 o la captación de I131. Se ha utilizado para
confirmar agenesia en caso de hemitiroides o demostrar la captación por un
hemitiroides atrófico en el ATT.
Actualmente se admite el empleo de TSH recombinante humana para evitar la
suspensión de T4 previo al rastreo o dosis terapéutica de I131 en el cáncer de
tiroides. También se está ensayando para favorecer la acción del I131 de forma
previa a la aplicación de casos de BMN.
Supresión con Triyodotironina (Prueba de Werner)
Se realiza ante la sospecha de ATT en pacientes con un nódulo captante o con
BMN-hiperfuncional. Consistía en administrando T3, en dosis de 75 µg/día (25
µg cada 8 h), durante 7-10 días observando posteriormente si se anulaba la
captación de I131 en todo el tiroides o si persistía en el nódulo o nódulos
captantes.
La prueba era molesta y tediosa; ha sido reemplazada por la medición de TSH.
Globulina transportadora de hormonas tiroideas
Habitualmente no se mide en la práctica médica salvo en casos de sospecha
de aumento o disminución congénitas. Su valor normal es de 10-30 µg/mL, algo
mayor en la mujer que en el varón. Transporta el 68% de la T4, mientras que el
11% va en la TTR y el 20% con la albúmina.
Aumenta la TBG (y la T4 total) en el embarazo, en la terapia con estrógenos y
annovulatorios, tamoxifen y en la hepatitis. Disminuye con la fenitoína, los
salicilatos corticoides, los andrógenos y la asparaginasa.
En el fallo nefrótico y hepático disminuyen todas las proteínas transportadoras:
TBG, TTR y albúmina.
En la hipertiroxinemia familiar disalbuminémica, enfermedad autosómica
dominante, aumenta la T4 total por la afinidad de ese tipo de albúmina, pero no
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la T4 libre ni la T3 total y libre. Por lo que el paciente permanece clínicamente
normal.
Yodo inorgánico en suero y orina
U valor normal en suero es de 0,5 a 1,5 µg/dL y en orina de 100 - 200 µg/día.
En la orina varía según la ingesta, de forma que sirve de parámetro para el
estudio del aporte de yodo y de su posible deficiencia.
Captación de I131 por la tiroides
Su valor normal es del 8% a las 3 h, del 16% a las 6 h, del 20 - 40% a las 24 h
y del 32% a las 48 h. Se eleva en las hiperfunciones y en la carencia de yodo,
así como en los bocios disenzimáticos por defecto en la organización.
Disminuye en el hipotiroidismo y si hay contaminación por yodo (contrastes,
tintes, medicinas) y tiroiditis.
Hoy día se utiliza como exploración previa a la administración terapéutica de
I131 en los hipertiroidismos. También para el estudio de los bocios
disenzimaticos.
Gammagrafía tiroidea
Antes se hacía con I131 y hoy día con tecnecio (Tc99), 1-3 mc iv, que da
resultados similares con menor radiación y en menor tiempo.
Normalmente la captación es difusa y uniforme, y revela la morfología normal
tiroidea en los dos lóbulos (derecho e izquierdo) y el istmo.
La captación ausente indica contaminación con yodo, tiroiditis de De Quervain,
hipotiroidismo, destrucción o ausencia del tiroides. La captación irregular difusa
puede sugerir tiroiditis. Si es por zonas con mayor o menor captación, puede
sugerir BMN con hiperfunción de unas zonas e hipofunción en otras.
En la enfermedad de Graves Basedow la captación está aumentada con
distribución uniforme por todo el tiroides y la glándula aumentada de tamaño.
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En el ATT aparece un nódulo hipercaptante (caliente) con inhibición del resto.
El nódulo es frío su la zona correspondiente a la palpación no capta el isótopo.
Si capta, puede ser normocaptante, autónomo (precursor del ATT) o no
autónomo, según persista la captación o no tras la prueba de supresión con T3
o la prueba de Werner, antes mencionada, prueba que ya no se utiliza, por lo
que nos valemos de la interpretación de los niveles de TSH.
La gammagrafía es útil para demostrar un bocio intratorácico, ectopias
tiroideas, quistes del conducto tirogloso y adenopatías captantes de cánceres
tiroideos, y complementa en ocasiones a la ecografía.
Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF)
Es una técnica muy habitual en las últimas décadas, que interpretada por un
citólogo experto nos proporciona una información muy valiosa.
En los nódulos fríos nos indica si la citología es benigna, dudosa o maligna, con
escasas probabilidades de error.
En los carcinomas papilares su fiabilidad se acerca al 100% e igualmente en
los anaplásicos y carcinomas medulares.
No así en los adenomas foliculares que son indiferenciables de los carcinomas,
por lo cual el diagnóstico de proliferación folicular no es definitivo en un sentido
u otro; algo semejante ocurre si indica proliferación de células de Hürthle; en
ambos casos será necesaria la anatomía patológica posquirúrgica para aclarar
el proceso.
Puede ser también útil en la tiroiditis crónica de Hashimoto, cuando persisten
nódulos, o en algunos casos de tiroiditis subaguda y en los BMN si hay nódulos
fríos o sospechosos por su dureza o irregularidad.
Habitualmente no suele realizarse, por innecesaria, en el Basedow, el ATT, el
BMN tóxico, el bocio endémico y el bocio simple.
En los nódulos quísticos además sirve para vaciarlos y facilitar su curación; en
algunos casos se inyecta etanol.
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Metabolismo basal
Mide la producción calórica en función del consumo de oxígeno. Su relación
directamente con la función tiroidea, pero es influenciado por numerosas
variables que hay que tener en cuenta en la práctica médica en caso de
utilizarlo. Hoy día existen aparatos de pequeño tamaño que, en unos 10
minutos, miden la tasa metabólica basal o gasto energético de reposo a partir
del consumo de oxígeno, o sea, mediante calorimetría indirecta.
En sujetos normales varía de -15 a +5%. En los hipotiroidismos de -16 a -40 y
en el hipertiroidismo varía de +25 a +50%.
Se suele utilizar más en las clínicas de obesidad que en relación con la función
tiroidea.
Composición corporal
Se puede estudiar por impedanciometría o mejor por absorciometría dual de
rayos X (DXA). Así se pueden constatar las variaciones en grasa y masa magra
en el hipotiroidismo e hipertiroidismo, y su recuperación tras el tratamiento.
La DXA no es un proceder que se realice de rutina, pues tiene más aplicación
en los estudios de osteoporosis, obesidad y en el síndrome metabólico.
PATOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES
Alteraciones funcionales
HIPOTIROIDISMO (Muñoz, Martínez, Domínguez, & García, 2015)
Se define como un síndrome caracterizado por manifestaciones clínicas y
bioquímicas de fallo tiroideo y de déficit de disponibilidad de hormona tiroidea
en los tejidos diana.
La forma más habitual es el hipotirodismo primario. La anormalidad está
localizada en la glándula tiroides y encontraremos una TSH elevada con
niveles bajos de T4 libre. Una forma más leve de este cuadro es el llamado
hipotiroidismo subclínico, caracterizado por una TSH elevada y una T4 normal.
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Mucho menos habitual es el hipotiroidismo central, llamado secundario si el
problema está en la hipófisis, o terciario si se localiza en el hipotálamo. En esta
situación encontraremos la TSH y la T4 bajas.
Epidemiología
El hipotiroidismo es un trastorno relativamente común en población general que
afecta a un porcentaje de entre un 1 y un 4%. Es más frecuente en mujeres
que en hombres en una proporción aproximada de 5 a 1.
Clasificación del hiportiroidismo
Tabla 5. Clasificación del Hipotiroidismo (Martínez, Serraclara, Jodar, & Hawkins, 2012) Hipotiroidismo primario Tiroiditis crónica autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto)
- Con bocio - Forma atrófica idiopática
Postablativo (iatrogénico)
- Tratamiento con Yodo-131 (I131
) - Postiroidectomía - Radioterapia externa Hipotiroidismo transitorio
- Tiroiditis silente - Tiroiditis postparto - Tiroiditis subaguda granulomatosa (de De Quervain) Fármacos
- Tionamidas - Litio - Amiodarona - Interferón-α - Inhibidores de tirosinquinasa (sunitinib) Déficit o exceso de yodo Enfermedades infiltrativas
- Estruma de Riedel - Hemocromatosis, sarcoidosis, amiloidosis
Congénito
- Agenesia o disgenesia tiroidea - Defectos enzimáticos de la síntesis hormonal
Hipotiroidismo central Déficit de TSH
- Hipopituitarismo - Déficit aislado de TSH Déficit de TRH
Resistencia generalizada a hormonas tiroideas
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Manifestaciones clínicas
Tabla 6. Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo (Muñoz, Martínez, Domínguez, & García, 2015)
Cutáneos Piel seca.
Caída del cabello.
Edema facial y parpebral.
Intolerancia al frío.
Neurológicos, psiquiátricos y conductuales
Parestesias, calambres musculares.
Ataxia.
Polineuropatía.
Bradipsiquia.
Apatía.
Deterioro cognitivo.
Síntomas psicóticos, confusión.
Endocrino-metabólicos Ganancia de peso.
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Edema periférico.
Tendencia a hipocalcemia, discreta elevación de
PTH y de la 1-25 hidroxivitamina D.
Musculoesqueléticos Miopatía, mialgias, fatigabilidad.
Artritis, artralgias, rigidez articular.
Cardiovasculares Bradicardia.
Derrame pericardio.
Insuficiencia cardiaca.
Hipertensión diastólica.
Digestivos Estreñimiento
Respiratorios Apnea del sueño y respiraciones cortas
Hematológicos Anemia (generalmente normocítica, aunque también puede ser micro o macrocítica)
Renales Posible aumento de la creatinina e hiponatremia
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Diagnóstico
La determinación de hormonas tiroideas con una TSH elevada y una T4 baja
nos dará el diagnóstico de hipotiroidismo primario. La T3 está normal en
aproximadamente un tercio de los pacientes. Hay que recordar que la TSH
puede estar elevada en el período de recuperación de una enfermedad no
tiroidea, por lo que el diagnóstico ha de establecerse en el contexto clínico del
paciente. La historia clínica suele ser suficiente para orientar el diagnóstico
etiológico. En ausencia de antecedentes de toma de fármacos que puedan
inducir disfunción tiroidea, radiación cervical, tratamiento con radioyodo o
cirugía de tiroides, se puede asumir como causa del hipotiroidismo primario una
tiroiditis crónica autoinmune. La presencia de anticuerpos antitiroideos, anti-
TPO y antitiroglobulina, servirá para confirmar este diagnóstico y serán también
importantes a la hora de decidir la actitud terapéutica ante un hipotiroidismo
subclínico.
El hipotiroidismo central vendrá dado por una TSH normal o disminuida con
una T4 y T3 bajas. Generalmente se acompañará de otras alteraciones
hormonales relacionadas con hipopituitarismo y habrá que descartar en primer
lugar un tumor hipofisario.
Tratamiento
El objetivo es devolver el estado eutiroideo al sujeto, siendo de elección la
levotiroxina sódica por vía oral. El fármaco se absorbe hasta en un 80% tras su
ingestión, y es mejor tomarlo en ayunas. Tiene una vida media de una semana
y se alcanzan concentraciones séricas de T4 bastante estables con una única
dosis diaria.
Se debe tener especial cuidado en la dosificación de pacientes con enfermedad
cardiovascular, ya que el tratamiento puede desencadenar ángor o una
descompensación de la cardiopatía subyacente. Los controles se realizarán
cada cuatro-seis. Si se mantiene la situación de hipotiroidismo, se incrementará
la dosis diaria de levotiroxina 12,5 ó 25 microgramos (por ejemplo, se pasará
de una dosis de 25 mcg/día a 37,5 ó 50 mcg/día hasta nuevo control). El
objetivo debe ser obtener una TSH en la mitad inferior del rango normal.
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Llegado este punto, los controles pueden distanciarse entre seis o doce meses,
a no ser que se sospeche clínicamente un desajuste.
Algunos fármacos pueden interferir en la absorción y el metabolismo de la
levotiroxina. Disminuye su absorción la toma concomitante de: colestiramina,
sucralfato, hidróxido de aluminio, sulfato terroso y lovastatina. Este efecto pude
evitarse, si se instruye al paciente para que tome estos fármacos separados
unas tres-cuatro horas de la levotiroxina.
La rifampicina, carbamacepina, fenitoína y sertralina aceleran el aclaramiento y
provocan un aumento de la TSH en pacientes previamente bien controlados.
En estos casos puede ser necesario el aumento de dosis de levotiroxina,
mientras sea preciso el uso de estos fármacos.
Hipotiroidismo subclínico
Se define por una TSH elevada con T4 y T3 dentro del rango normal. El
término subclínico hace referencia a la ausencia de síntomas clásicos del
hipotiroidismo, aunque en muchas ocasiones, en una anamenesis exhaustiva,
el enfermo refiere síntomas como astenia, cansancio, dificultad de
concentración, no explicables por otros motivos.
La prevalencia varía entre el 1 y el 10% en función de la edad y de los niveles
de TSH utilizados como criterios de selección en los diferentes estudios. Su
etiología es superponible a la del hipotiroidismo franco.
La importancia de esta entidad se centra en determinar en qué medida puede
derivar en un claro hipotiroidismo y si su tratamiento puede evitar esta
evolución y disminuir el riesgo cardiovascular asociado.
Aunque éste es un tema aún controvertido, actualmente la mayoría de los
autores mantienen que si hay una TSH por encima de 10 mU/L, si existe bocio
o si hay anticuerpos positivos, debe iniciarse tratamiento sustitutivo, siendo
necesarias, en general, dosis inferiores a las utilizadas en el hipotiroidismo
franco.
59
Coma mixedematoso
Se trata de un síndrome raro y grave, que es la consecuencia más severa de
un hipotiroidismo no tratado. La mayoría de los pacientes que lo padecen son
ancianos y se asocia a una elevada mortalidad (entre el 20-40%).
Este síndrome puede ser desencadenado por distintos factores como: la
exposición al frío, traumatismos, cirugía, infarto de miocardio, hemorragia
digestiva, uso de analgésicos o sedantes, abandono de tratamiento tiroideo
sustitutivo previo, infecciones respiratorias o del tracto urinario y, en general,
cualquier situación de estrés que suponga un aumento de las necesidades
energéticas.
Clínicamente se caracteriza por letargia, debilidad progresiva, hipotermia,
hipoventilación, bradicardia, hipotensión, shock cardiovascular y coma.
Excepcionalmente pueden existir también convulsiones y agitación. En la
exploración podremos encontrar, además, piel seca, edema periorbitario y
reflejos disminuidos. Pueden existir antecedentes de enfermedad tiroidea,
terapia con radioyodo o cirugía tiroidea. La historia clínica es de inicio gradual,
con debilidad, deterioro cognitivo progresivos, depresión y disminución del nivel
de conciencia. Es importante intentar identificar el posible factor
desencadenante.
El análisis de hormonas tiroideas mostrará una T4 libre disminuida junto con
niveles muy elevados de TSH (en el hipotiroidismo central la TSH será normal
o baja). Habrá que descartar también una insuficiencia adrenal concomitante
(insuficiencia hipotálamo-hipofisaria o insuficiencia adrenal primaria
autoinmune), mediante la determinación de cortisol y ACTH.
Otros datos de laboratorio que pueden estar presentes son: hiponatremia,
aumento de enzimas musculares (CPK), hipoglucemia, hipercolesterolemia,
hipoglucemia, hipoxemia, retención de carbónico con acidosis respiratoria y
elevación de proteínas en líquido cefalorraquídeo.
Esta situación supone una urgencia médica, y es recomendable su manejo en
unidades de cuidados intensivos, siempre que sea posible. Se instaurará
60
tratamiento con levotiroxina intravenosa (entre 300 y 500 microgramos en
bolo), seguido de una dosis diaria de 50-100 microgramos iv hasta que pueda
instaurarse la vía oral. Si se sospecha insuficiencia suprarrenal concomitante
se administrará una dosis de 100 mg iv de hidrocortisona, seguido de 50 mg
cada seis horas las primeras 24 horas, para bajar de forma progresiva hasta 50
mg/día. Previo al inicio del tratamiento corticoideo, se habrá realizado una
extracción para la determinación de cortisol, y si éste es mayor de 20
microgramos/dL, se interrumpirá el tratamiento con hidrocortisona.
Enfermedad no tiroidea (Síndrome del eutiroideo enfermo)
Se define por una TSH normal (o baja) con T4 y T3 disminuidas. Resulta
complejo en ocasiones interpretar estos patrones alterados como consecuencia
de enfermedades no tiroideas. Cuando encontramos una TSH disminuida
hemos de pensar que puede ser consecuencia del uso de fármacos, como la
dopamina, la dobutamina o los corticoides, y hemos de hacer el diagnóstico
diferencial con el hipotiroidismo central, hacia lo que nos orientará la clínica.
El descenso de T3 lo encontramos desde el inicio de la enfermedad no tiroidea,
en fases más leves, mientras que los niveles de T4 disminuyen en situaciones
de mayor gravedad. Del mismo modo, en la fase de recuperación la T4 se
recupera más precozmente que la T3, lo que se ha de tener en cuenta para no
cometer errores de interpretación si la determinación analítica se realiza en
alguna de estas etapas de transición.
La actitud a seguir es la del manejo de la enfermedad de base únicamente, ya
que ningún estudio ha demostrado beneficio con el uso de hormonas tiroideas
en estas situaciones.
61
HIPERTIROIDISMO (Muñoz, Martínez, Domínguez, & García, 2015)
En primer lugar es necesario hacer una distinción entre dos términos que se
usan indistintamente, pero no obstante no son equivalentes:
Hipertiroidismo: Se refiere a patologías tiroideas que producen un exceso de
síntesis y secreción de hormona tiroidea por la propia glándula. El mejor
ejemplo es el bocio difuso tóxico o enfermedad de Graves.
Tirotoxicosis: Se refiere a los cambios fisiopatológicos que se producen por el
exceso de hormona tiroidea, independiente de su etiología. Ejemplos son los
producidos por la tiroiditis subaguda, donde por un proceso inflamatorio se
libera hormona tiroidea almacenada. Otro buen ejemplo es la iatrogenia por
exceso de hormona tiroidea exógena.
Epidemiología
La prevalencia de esta enfermedad es mayor en mujeres con un 2% que en
hombres, un 0,2%. Y aumenta con la edad. En la población geriátrica el
hipertiroidismo subclínico puede llegar al 4,6%.
Etiología
Hay muchas causas de tirotoxicosis. Nos referiremos a las más frecuentes. La
causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, seguida
por el bocio nodular tóxico
Tabla 7. Causas de Hipertiroidismo y Tirotoxicosis (Rengifo, 2011)
Hipertiroidismo Tirotoxicosis
- Enfermedad de Graves - Bocio uninodular tóxico - Bocio multinodular tóxico - Adenoma hipofisiario productor de
TSH - Tumores trofoblásticos - Inducido por yodo (Jod Basedow) - Inducido por amiodarona
- Tiroiditis subaguda - Tiroditis postparto - Hormona tiroidea exógena
(Iatrogénico) - Inducido por litio, interferón
gamma, interleucina-2 - Tiroiditis infecciosa - Exacerbación aguda de tiroiditis
autoinmune
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La enfermedad de Graves, una de las enfermedades de etiología autoinmune
más comunes, hace parte de la llamada enfermedad tiroidea autoinmune
(ETA), en la cual hay factores genéticos que condicionan la susceptibilidad y
que involucran a genes que codifican el antígeno leucocitario humano (HLA,
por sus iniciales en inglés) y a las moléculas del complejo mayor de
histocompatibilidad (HMC, por sus iniciales en inglés), de la clase II. En el
individuo susceptible se producen eventos de respuesta antígeno-anticuerpo y
finalmente se generan anticuerpos órgano-específicos contra el receptor de
TSH, que en este caso son estimulantes y responsables del sobreestímulo que
la glándula sufre y actúa, promoviendo todos los pasos de exagerada síntesis y
secreción de hormonas tiroideas. Además de estos anticuerpos, un porcentaje
alto de pacientes tiene anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (anti-TPO) y un
porcentaje menor contra la tiroglobulina.
La enfermedad de Graves se acompaña de la oftalmopatía autoinmune que
puede presentarse incluso en pacientes eutiroideos, por lo cual se considera
una entidad independiente que está íntimamente relacionada en su etiología,
pues en este caso hay anticuerpos específicos dirigidos a elementos de los
músculos oculares, comprometiendo también la grasa retroorbitaria.
Generalmente, como en todas las enfermedades autoinmunes, hay un factor
ambiental precipitante asociado al inicio de la enfermedad que puede ser un
estrés físico o emocional. Son componentes también del ETA la tiroiditis
autoinmune (Hashimoto), la tiroiditis postparto y hace parte del síndrome
poliendocrino autoinmune que puede comprometer además la suprarrenal, la
hipófisis y el ovario.
Otra causa frecuente es el hipertiroidismo por bocio nodular único o múltiple.
En esta patología, un nódulo va ganando autonomía y se independiza de los
mecanismos de regulación del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, produciendo
exceso de hormonas tiroideas. Hay factores genéticos que condicionan su
aparición, crecimiento y desarrollo. Cuando adquiere autonomía suficiente
produce supresión de la TSH, aumento de T4 libre y todo el cuadro clínico de
hipertiroidismo.
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En los casos de tiroiditis se produce una liberación aguda y masiva de
hormonas tiroideas almacenadas, provocada por el proceso inflamatorio y
produce tirotoxicosis que, si bien es transitoria, puede ser dramática por sus
síntomas.
La tirotoxicosis iatrogénica, por ser cada día más frecuente, es necesario
tenerla presente. La frecuencia se debe al uso abusivo y sin ninguna indicación
de la hormona tiroidea. Generalmente se usa automedicada o por centros de
estética, adelgazamiento o mesoterapia (a veces en forma camuflada, así que
la paciente no se da cuenta qué está tomando). También se usan sustancias
derivadas de hormona tiroidea o yodo. Los síntomas y el cuadro clínico son
similares a otra patología pero no hay hallazgos a la palpación tiroidea.
Una iatrogenia autorizada es la que se indica en el tratamiento de cáncer
papilar de tiroides, posterior a la tiroidectomía, donde se utilizan dosis
supresivas de hormona tiroidea, con el fin de mantener baja la TSH y evitar el
estímulo de remanentes o de posibles metástasis de este cáncer que es TSH
dependiente.
Manifestaciones clínicas
1. Manifestaciones generales: pérdida de peso con apetito incrementado,
intolerancia al calor, temblor de las manos y fatiga.
2. Manifestaciones del sistema nervioso central: ansiedad, insomnio,
inquietud, irritabilidad, nerviosismo, hiperquinesia, reflejos osteotendinosos
exaltados y, raramente, psicosis.
3. Manifestaciones músculo-esqueléticas: miopatía proximal (en parte
proximal de brazos y piernas), osteoporosis.
4. Manifestaciones oculares: retracción palpebral; oftamopatra (sólo
presente en la enfermedad de Graves-Basedow) manifestada por
exoftalmos uni o bilateral, diplopía, edema periorbitario, sensación de
arenilla o molestias oculares, dolor retrobulbar, irritación y edema
conjuntival, predisposición a queratitis y úlceras corneales y, en casos
severos, disfunción de músculos extraoculares e incluso ceguera por
neuropatía óptica.
64
5. Manifestaciones de piel y anexos: caída de pelo, hiperhidrosis, prurito,
intolerancia a la temperatura, onicolisis (uñas de Plummer: separación de
las uñas del lecho ungueal), palmas calientes y húmedas, eritema palmar.
En la enfermedad de Graves-Basedow puede ocurrir mixedema pretibial
(0.5-4% de los casos) y acropaquia manifestada por dedos en palillo
detambor en menos del 1% de los casos.
6. Manifestaciones cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones, pulsos
saltones, amplia presión de pulso, precordio hiperactivo, intolerancia al
ejercicio, disnea de ejercicio, fatiga, soplo sistólico, hipertensión arterial
sistólica (30% de los casos), fibrilación auricular, angor pectoris y fallo
cardíaco congestivo.
7. Manifestaciones gastrointestinales: diarrea o aumento en la frecuencia
de las evacuaciones por aumento de la peristalsis.
8. Manifestaciones ginecológicas: oligomenorrea o amenorrea, infertilidad,
pérdida de la libido.
Diagnóstico
Para el diagnóstico es necesario inicialmente la determinación de TSH y de T4
libre. La TSH estará suprimida y la T4 elevada. En caso de T4 libre normal o
baja se analizará la T3 libre para distinguir la tirotoxicosis por T3 (T3 elevada),
del hipertiroidismo subclínico (T3 normal) y del hipotiroidismo central (T3
disminuida). La TSH no estará suprimida en el caso de hipertiroidismo por
secreción inadecuada de TSH.
La determinación de anticuerpos antiTPO y antiriroglobulina no es necesaria en
la valoración inicial del hipertiroidismo. Su presencia orientará hacia el origen
autoinmune de la patología de base.
La gammagrafía tiroidea también quedará reservada para aquellos casos con
ausencia de hallazgos clínicos orientativos respecto a la etiología.
Tratamiento
Las estrategias terapéuticas son tres: radioyodo, fármacos antitiroideos y
cirugía. La elección del tratamiento puede estar condicionada por las
65
preferencias del paciente, la etiología del hipertiroidismo, las caracteristicas
clínicas, la edad y el entorno.
Crisis tirotóxica o tormenta tiroidea
Se trata de una situación grave caracterizada por el empeoramiento fulminante
de los signos y síntomas de la tirotoxicosis. Supone una situación de
hipermetabolismo que generalmente se desencadena en situaciones de cirugía
urgente o complicaciones médicas como la sepsis. La clínica se caracteriza por
agitación, delírium, fiebre alta, taquicardia, hipotensión, insuficiencia cardiaca,
vómitos, diarrea. A veces, la clínica es menos llamativa, apareciendo apatía,
prostración y fiebre no tan elevada.
El tratamiento supone medidas generales de soporte: hidratación, aporte de
glucosa y electrolitos, oxigenoterapia, medidas para controlar la hipertermia,
manejo de las taquiarritmias (digoxina), betabloqueantes, si no hay insuficiencia
cardiaca, y drogas vasoactivas, si hay una situación de shock. Se emplearán
antitiroideos a dosis altas e intervalos frecuentes. Por otro lado, habrá que
diagnosticar y tratar la causa desencadenante.
Hipertiroidismo subclínico
Como ya se ha comentado, esta situación se define por la presencia de una
TSH inhibida con una T4 y T3 libres normales, en ausencia de alteración
hipotálamo hipofisaria o de patología no tiroidea. La prevalencia varía según los
distintos estudios, yendo del 1 a 6%, aunque si se descartan los casos que son
consecuencia de la administración exógena de hormonas tiroideas, la
prevalencia es menor del 1%. Su importancia radica en conocer en qué medida
esta situación evoluciona hacia un hipertiroidismo franco y qué trascendencia
clínica puede tener una situación de hipertiroidismo subclínico mantenida.
Algunos estudios indican que los sujetos con hipertiroidismo subclínico tienen
más riesgo de presentar asfixia y agravamiento de una angina o insuficiencia
cardiaca preexistente, así como de padecer más ostopenia, osteoporosis y
disminución del tiempo de sueño, que aquellos con TSH normal.
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A la hora de decidir la actitud a seguir, hemos de considerar que el
hipertiroidismo subclínico puede ser transitorio o persistente. No se dispone de
suficiente información sobre la evolución natural de este proceso ni de la
relación riesgo/beneficio del tratamiento precoz como para establecer
indicaciones generales de tratamiento.
Es prudente ante este diagnóstico, y en ausencia de clínica, que pueda
relacionarse con él o de bocio multinodular asociado, tomar una actitud
expectante y de control analítico periódico.
En el caso de que haya síntomas que, aunque de forma dudosa, puedan
ponerse en relación con este proceso (cansancio, apatía) puede hacerse un
ensayo con antitiroideos a dosis bajas (5-10 mg/día de metimazol) durante seis
meses, y si resulta eficaz, plantear tratamiento con radioyodo.
ENFERMEDAD NODULAR TIROIDEA (Román, Restrepo, Alzate, Vélez, &
Gutiérrez, 2013)
Definición
Se define el nódulo tiroideo como una lesión intratiroidea radiológicamente
distinta al parénquima que la rodea. En la mayoría de los casos es una
alteración benigna, pero se debe descartar un proceso neoplásico subyacente
en algunos pacientes, según las características clínicas y ecográficas.
Usualmente es una lesión asintomática, pero el desarrollo de las nuevas
técnicas de ultrasonido ha aumentado la frecuencia de su diagnóstico y por
ende su incidencia.
Por tal razón, es necesario un estudio juicioso en todo paciente con un nódulo
tiroideo con el fin de evitar estudios invasivos innecesarios y detectar aquellos
con riesgo aumentado de neoplasia.
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Epidemiología
El nódulo tiroideo es una enfermedad común. La prevalencia en personas
sanas depende del método que se use para evaluarla. En 4% a 7% de la
población general hay un nódulo palpable, pero su detección es menos
frecuente por este método cuando mide menos de un centímetro; si se usa el
ultrasonido para buscarlo su frecuencia aumenta al 30%. En estudios
posmortem de pacientes sin enfermedad tiroidea previa conocida se ha
descrito hasta en 50% de los casos.
Distintos estudios han evaluado la presencia del nódulo tiroideo mediante
ecografía de alta resolución y han encontrado lesiones hasta en 67% de la
población, sensibilidad muy superior a la de la palpación que es el método
menos sensible.
Se ha encontrado casualmente un nódulo tiroideo mediante tomografía
computarizada en 16,8% de los pacientes y en 2% de aquellos a quienes se les
hace tomografía de emisión de positrones (TEP) con 18 fluorodeoxiglucosa
(18FDG) por alguna razón no relacionada con enfermedad tiroidea. El riesgo de
malignidad en este último caso es del 33% si la captación en la tiroides es
focal.
Varios investigadores han tratado de establecer factores de riesgo para el
desarrollo del nódulo tiroideo, pero el estudio más importante lo llevaron a cabo
Knudsen y colaboradores, quienes evaluaron una cohorte de 4.649 daneses y
encontraron como más importantes el sexo femenino, la edad avanzada y el
tabaquismo; 94% de los casos ocurrieron en mujeres. Se puede presentar en
todas las edades, con mayor incidencia entre la tercera y cuarta décadas de la
vida.
Otras condiciones asociadas por diferentes autores al nódulo tiroideo son la
historia de irradiación a la cabeza y el cuello, la deficiencia de yodo, el
embarazo y la multiparidad. Es muy difícil precisar la prevalencia de malignidad
entre los nódulos, porque dependiendo del método diagnóstico la tasa varía
entre 4% y 8%.
68
La gran mayoría de los bocios nodulares son asintomáticos, pero pueden tener
alteraciones de la función tiroidea (menos del 1% de hipertiroidismo en los
adenomas tóxicos y el bocio multinodular tóxico) o síntomas locales
compresivos en los casos de bocio de gran tamaño (uninodulares o
multinodulares) o en los cánceres invasivos
Causas
Tabla 8. Causas de nódulo tiroideo (Zerpa Yajaira, 2013)
Causas Benignas - Nódulo coloide - Tiroiditis de Hashimoto - Quiste simple o hemorrágico - Adenoma folicular - Tiroiditis subaguda
Causas Malignas Primarias - Carcinoma derivado de células
foliculares: Carcinoma papilar, folicular, anaplásico
- Carcinoma derivado de células C: Carcinoma medular
- Linfoma tiroideo Secundarias
- Carcinoma metastásico
Tamaño del nódulo tiroideo
Los métodos imagenológicos actuales permiten reportar nódulos tiroideos
menores de un centímetro (subcentimétricos). Múltiples sociedades científicas
han conceptuado que los nódulos clínicamente significativos que requieren
estudio histológico son los mayores de un centímetro, sólidos o con
componente mixto sólido-quístico.
A pesar de ello, algunos autores han propuesto estudiar los nódulos menores
de un centímetro, los cuales se deben evaluar cuidadosamente porque la
frecuencia en ellos de un microcarcinoma papilar va desde 2% hasta 36% de
los casos, por lo que se deduce que no todos los pacientes tienen una lesión
maligna subyacente ni requieren cirugía. Además, no se ha establecido que
haya un beneficio claro en cuanto a la mortalidad al tratar a los pacientes con
microcarcinomas papilares mediante cirugía, y se sabe que el pronóstico de
69
estos pacientes es mucho mejor que el de aquellos con tumores que miden
más de un centímetro.
Por el contrario, otros autores han encontrado que la presencia de malignidad
en el nódulo tiroideo es independiente del tamaño. Este continúa siendo un
asunto controversial en el ámbito mundial. Por todo lo anterior, se deben seguir
las recomendaciones de las diferentes guías hasta que se tenga más evidencia
en la literatura médica. La guía Recomendaciones de la Sociedad
Latinoamericana de Tiroides para el Manejo de Nódulos Tiroideos recomienda
al respecto que los nódulos menores de un centímetro sean seguidos
anualmente con ecografía.
Si hay evidencia de crecimiento, invasión extracapsular, ganglios linfáticos
cervicales sospechosos, historia familiar de carcinoma medular o neoplasia
endocrina múltiple tipo 2, se debe hacer punción por aspiración con aguja fina
(PAAF). La guía revisada de la Asociación Americana de Tiroides (ATA),
recomienda hacer PAAF en los nódulos subcentimétricos acompañados de
ganglios cervicales anormales y en los mayores de cinco milímetros con
características ecográficas sospechosas o sin ellas, pero con historia de alto
riesgo como lo son las siguientes circunstancias: antecedente de cáncer de
tiroides en uno o más familiares en primer grado, historia de radiación en la
niñez, radiación ionizante en la niñez o la adolescencia, hemitiroidectomía
previa por cáncer, mutación en el protooncogén RET asociada a cáncer
medular de tiroides familiar o neoplasia endocrina múltiple, calcitonina por
encima de 100 pg/Ml.
Las características ecográficas sospechosas de malignidad en el nódulo son:
microcalcificaciones (principalmente centrales), hipoecogenicidad, aumento de
la vascularización (en la zona central más que en la periferia), márgenes
infiltrativos y tamaño más alto que ancho en la visión transversa.
70
Evaluación clínica
Sintomatología
En la mayoría de los casos no existe correlación entre el tamaño tiroideo, la
morfología y la función de la glándula tiroidea.
La mayor parte de los pacientes con nódulo tiroideo se diagnostican de manera
casual por la palpación de una masa asintomática en el cuello por parte del
propio paciente o en una exploración rutinaria; cada vez con más frecuencia la
lesión tiroidea es descubierta de forma incidental (incidentaloma tiroideo) al
realizar alguna técnica de imagen (ecografía, tomografía computarizada) por
otro motivo distinto. La importancia clínica de los nódulos tiroideos depende de
la presencia de síntomas compresivos, habitualmente poco frecuentes, de
disfunción tiroidea o de la posibilidad de que exista un cáncer de tiroides que
sólo se presenta en un 5% de los nódulos tiroideos, independientemente de su
tamaño.
Habitualmente sólo los nódulos mayores de 1 cm requieren evaluación y,
excepcionalmente, los nódulos menores de 1 cm deberán ser evaluados si
existen datos clínicos que hagan sospechar malignidad. Ante un paciente con
nódulo tiroideo deberemos comprobar, en primer lugar, si está eutiroideo o si
presenta datos clínicos sospechosos de malignidad.
Tabla 9. Síntomas y signos clínicos y de laboratorio del nódulo tiroideo (Escobar & Torres, 2012)
Síntomas Signos y laboratorio
Historia familiar de patología benigna tiroidea
Masa cervical de lento crecimiento
Aumento de tamaño durante la gestación
Desplazamiento tranqual
Síntomas compresivos: tos, disnea, disfagia
Dolor ocasional (hemorragia intranodular)
Clínica de disfunción tiroidea
Uninodular o multinodular a la exoloración
Presencia de adenopatías
TSH normal o descendida, T4 libre; T3 libre
Anticuerpos antitiroideos (Anti TPO)
Calcitonina
Tiroglobulina (no útil)
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Exploración clínica
A pesar del bajo valor predictivo de la palpación y la alta variabilidad intra e
interobservador, la inspección y palpación cuidadosa de la tiroides, así como
los compartimientos anterior y lateral del cuello deben ser realizados. (Jasin &
D' Angelo, 2014)
Se recomienda un examen clínico cuidadoso y enfocado a la glándula tiroides y
ganglios linfáticos cervicales, recordando buscar intencionadamente los
siguientes datos: (Ramírez, González, Jara, & Villanueva, 2017)
- Volumen y consistencia de la glándula tiroides y adherencia a planos
profundos
- Localización, volumen y velocidad de crecimiento, consistencia y número de
nódulos
- Sensibilidad del cuello y/o dolor
- Presencia de adenopatía cervical
- Crecimiento de masa en cuello
- Disfonía, disfagia o disnea
- Dolor a la palpación en la parte anterior del cuello
Tabla 10. Signos y síntomas sospechosos de malignidad en pacientes con nódulo tiroideo (Escobar & Torres, 2012)
Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo bajo
Historia familiar de cáncer medular o neoplasia endócrina múltiple
Crecimiento rápido
Nódulo irregular
Parálisis de cuerdas vocales
Adenopatías ganglionares
Metástasis
Edad < 20 ó > 60
Género masculino
Nódulo único
Antecedentes de irradiación de cabeza o cuello
Nódulo > 4cm
Síntomas compresivos (disnea, disfagia, disfonía)
Nódulos de pequeño tamaño, lento crecimiento, no adheridos
Asintomático
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Laboratorio (Latorre, 2011)
A pesar de que la mayoría de los pacientes con enfermedad nodular tiroidea
benigna o maligna son eutiroideos, las Asociaciones Americana (ATA) y
Europea (ETA) de Tiroides y la Americana de Endocrinología Clínica (AACE),
recomiendan que en todo paciente con enfermedad nodular tiroidea es
obligatoria la cuantificación sérica de las concentraciones de la TSH por un
método de segunda o de tercera generación y de los anticuerpos
antiperoxidasa microsomal tiroidea (anti-TPO), como evaluación adicional a los
estudios clínicos y citológicos. También recomiendan que, en caso de que la
concentración sérica de TSH esté fuera de los rangos considerados normales
(usualmente 0,400 a 4,500 mUI/L), se ordene como mínimo la determinación
de las concentraciones séricas de la T4 libre. Y en el caso de que la
concentración sérica de TSH se encuentre por debajo de lo normal y la de la T4
libre esté normal, se determine la concentración sérica de la T3 (en sus formas
libre o total).
En el caso de que se encuentre una concentración de TSH sérica por debajo
de lo normal (hipertiroidismo bioquímico) con elevación de las concentraciones
séricas de la T3 o de la T4 (con toxicidad) o sin ella (hipertiroidismo subclínico),
es altamente improbable encontrar que la enfermedad nodular tiroidea presente
sea maligna; sin embargo, ésta no puede descartarse con la evaluación clínica
y bioquímica serológica, ya que pueden coexistir una tirotoxicosis hipertiroidea
por un bocio multinodular con un carcinoma diferenciado de tiroides.
En relación con otros estudios serológicos, la ATA y la AACE, pero no la ETA,
consideran que la determinación de la concentración sérica de calcitonina en
todos los pacientes con enfermedad nodular tiroidea, es discutible. No
obstante, se advierte que, si existe la sospecha de carcinoma medular de
tiroides por historia familiar, como mínimo debe realizarse una medición basal y
que si el resultado es mayor de 10 pg/mL, son necesarias evaluaciones
adicionales. Finalmente, en los pacientes con enfermedad nodular tiroidea, no
se considera útil la cuantificación de las concentraciones séricas de
tiroglobulina sérica (Tg) y rara vez es recomendable la medición de los
73
anticuerpos antitirogloublina (Tg-Ac). La determinación de las concentraciones
séricas de calcio, fósforo y paratohormona, sólo se indican en caso de
sospecha de un hiperparatiroidismo primario y cuando la aspiración de la
enfermedad nodular tiroidea da como resultado un quiste con un líquido
cristalino (“de agua de roca”).
Técnicas de imagen
Ecografía (Escobar & Torres, 2012)
Es la prueba más sensible para la detección de lesiones nodulares en el
tiroides. Es una técnica indolora, barata e inocua, por lo que se considera el
patrón oro (gold standard) de las pruebas morfológicas tiroideas. Las
condiciones añadidas en los consensos de “explorador explerimentado” y
modelo de ultrasonografía, son esenciales para aumentar la seguridad y la
sensibilidad en el diagnóstico.
Deberá realizarse ecografía tiroidea en todo paciente con antecedentes de
historia familiar de cáncer de tiroides, antecedentes de neoplasia endocrina
múltiple tipo 2, antecedentes de radiación en la cabeza o el cuello durante la
infancia y siempre que se detecten alteraciones tiroideas por palpación. Está
también indicada cuando existan adenopatías cervicales, ya que en ocasiones
la causa puede ser un microcarcinoma papilar.
Tabla 11. Datos ecográficos sugerentes de malignidad (Escobar & Torres, 2012)
Benigno Maligno
Isoecogénico o hipoecogénico
Calcificaciones groseras
Halo perinodular bien definido
Márgenes regulares
Sin signos de invasión
Vascularización perinodular (doppler)
Sin adenopatías
Hipoecogénico
Microcalcificaciones
Halo irregular o ausente
Márgenes irregulares
Crecimiento invasivo
Hipervascularización central (doppler)
Adenopatías regionales
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Clasificación TIRADS (Fernández J. , 2014)
TIRADS 1: Glándula tiroidea normal.
TIRADS 2: Lesión benigna, incluye:
Quiste coloide típico, áreas anecoicas y manchas hiperecogénicas.
Nódulo mixto, no encapsulado con apariencia de malla, dado por áreas
sólidas isoecoicas y manchas hiperecoicas.
Nódulo mixto, no encapsulado, isoecoico, con manchas hiperecoicas y
vascularizado.
TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno, incluye:
Nódulo hiper, iso o hipoecoico, parcialmente encapsulado con
vascularización periférica, con aspecto sugestivo de tiroiditis de
Hashimoto.
TIRADS 4A: Nódulo indeterminado, incluye:
Patrón neoplásico simple, nódulo sólido o mixto hiper, iso o hipoecoico
sin calcificaciones, rodeado por fina capsula.
Patrón de Quervain, lesión hipoecoica con bordes mal definidos sin
calcificaciones.
Patrón neoplásico sospechoso; nódulo hiper, iso o hipoecoico,
hipervascularizado, rodeado por capsula gruesa y con calcificaciones.
TIRADS 4B: Nódulo sospechoso para malignidad, incluye:
Nódulo sólido hipoecoico, no encapsulado, con forma y márgenes mal
definidos, vascularizado y con o sin calcificaciones.
TIRADS 5: Nódulo compatible con malignidad, incluye:
Nódulo sólido, no encapsulado, isoecoico o hipoecoico,
hipervascularizado y con múltiples calcificaciones periféricas.
TIRADS 6: Nódulo maligno, incluye:
Nódulo mixto, isoecoico, hipervascularizado y no encapsulado con o sin
calcificaciones y sin manchas hiperecoicas, que ya han sido confirmados
por biopsia previa.
Gammagrafía (Escobar & Torres, 2012)
75
Informa sobre la funcionalidad de los nódulos tiroideos. Los isótopos más
frecuentemente utilizados son el I131, y el Tc99. Consiste en una prueba de baja
especificidad y sensibilidad, ya que no detecta los nódulos tiroideos de
pequeño tamaño.
Los nódulos se clasifican según su captación en:
Nódulos calientes: Son hipercaptantes del radiotrazador con respecto
al resto del parénquima tiroideo. Suponen el 10% de los nódulos
tiroideos y no se asocian a riesgo de malignidad; aunque se han descrito
casos aislados de cáncer de tiroides en nódulos calientes, el consenso
general es que un nódulo caliente es benigno.
Nódulos fríos: Son hipocaptantes o no captantes de radiotrazador.
Suponen el 90% de los nódulos. Los cánceres de tiroides son
habitualmente fríos, si bien también lo son los quistes tiroideos, los
bocios coloides y la mayoría de los adenomas mucho más frecuentes
que el cáncer, que sólo supone del 5 al 10%.
Nódulos isocaptantes: Presentan igual captación que la del
parénquima tiroideo. Son nódulos detectados clínicamente o por
ecografía, que no se identifican en la gammagrafía.
Su identificación fundamental en la actualidad está en aquellos nódulos
calientes que cursan con TSH suprimida, para definir la extensión infraesternal
y para identificar tejido tiroideo ectópico.
Radiología simple de cuello y tórax (Escobar & Torres, 2012)
Poco usada en la actualidad, es útil para la valoración de desplazamiento o
compresión de la tráquea. La presencia de calcificaciones puede sugerir
carcinoma papilar de tiroides, pero son muy frecuentes en bocios de larga
evolución.
Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética Nuclear (Escobar &
Torres, 2012)
Sirven para valorar la extensión de los bocios intratorácicos y su relación con
estructuras mediastínicas, pero no tienen valor predictivo de malignidad. Su
76
utilidad fuera de estos casos es similar o inferior a la ecografía y su coste es
muy superior. Debe evitarse el uso de contrastes yodados, ya que puede
descompensar el cuadro en casos de hiperfunción tiroidea y además impide la
realización posterior de estudios gammagráficos.
Tomografía por emisión de positrones con 18-fluordeoxiglucosa (Escobar &
Torres, 2012)
Puede ayudar a diferenciar los nódulos benignos tiroideos de los nódulos
malignos, pero es costosa y poco disponible. Los trabajos más demostrativos
muestran una mayor captación SUV (standard uptake value) en nódulos
malignos, pero no se ha mostrado eficaz en el diagnóstico diferencial de la
neoplasia folicular benigna o maligna. Su mayor utilidad en la actualidad está
en el estudio de extensión de los tumores del tiroides no captantes de I131. Sin
embargo, la detección incidental de un nódulo tiroideo mediante tomografía por
emisión de positrones realizada por otras patologías se asocia a cáncer de
tiroides hasta en el 50% de los casos, lo que obliga a realizar PAAF para
confirmar el diagnóstico y someter a cirugía, no sólo a los confirmados
histológicamente, sino también a aquellos pacientes en los que la PAAF no ha
sido diagnóstica o aparezcan en la citología hechos compatibles con
proliferaciones foliculares.
EXPLORACIONES ESPECIALES:
PUNCIÓN POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
La punción por aspiración con aguja fina (PAAF) es el procedimiento de
elección en el diagnóstico de la patología nodular del tiroides, ya que es la
prueba más útil y segura para el diagnóstico del nódulo tiroideo. Puede
realizarse tras palpación o bien guiada por ecografía. Es una técnica que
disminuye el coste médico y racionaliza el uso de la cirugía. En general, reduce
el número de actos quirúrgicos sobre el tiroides en un 50% y disminuye el coste
de seguimiento médico casi en un 25%.
77
Debe ser realizada en todos los nódulos > 1cm, excepto en aquellos que
cursen con TSH suprimida (nódulos hiperfuncionantes). En los nódulos < 1cm,
dado su bajo riesgo no deberá realizar la PAAF, salvo si existen signos clínicos
o ecográficos sugerentes de malignidad.
Indicaciones
La realización de una PAAF guiada por ecografía aumenta la sensibilidad, así
como el valor predictivo positivo y negativo de la prueba. La PAAF guiada por
ecografía se recomienda para los siguientes nódulos: (Ramírez, González,
Jara, & Villanueva, 2017)
1. Lesiones subcapsulares o paratraqueales
2. Ganglios linfáticos sospechosos o diseminación extratiroidea
3. Antecedente personal o familiar positivo a cáncer de tiroides
4. Hallazgos clínicos sospechosos coexistentes (como disfonía).
Se debe realizar PAAF guiada por ecografía sobre todo cuando el resultado de
la citología realizada por palpación no ha sido diagnóstica, ante la presencia de
un nódulo complejo (mixto o predominantemente quístico), nódulos de
localización posterior o de pequeño tamaño (<1,5 cm) con hallazgos
ultrasonográficos sugestivos de malignidad y/o presencia de adenopatías
cervicales. La tasa de falsos negativos con las PAAF que se realizan por
palpación es de un 5% y disminuye a 0.6% cuando se realiza guiada por
ecografía. (Ramírez, González, Jara, & Villanueva, 2017)
Según los resultados de la PAAF se clasifica en: (Osorio C, 2016)
Clase 1. No diagnóstica (10-15%): En caso de insuficiente número de
células, presencia de fluido quístico o sanguinolento y técnica
inadecuada de extendidos o de preservación de muestras.
Clase 2. Benigna (60-80%): Se corresponde a nódulos coloides,
hiperplásicos, quísticos y tiroiditis linfocíticas o granulomatosas.
Clase 3. Lesiones foliculares (10-20%): Hiperplasia adenomatosa,
carcinoma o adenoma folicular, carcinoma de células de Hürthle,
variante folicular de carcinoma papilar.
78
Clase 4. Sospechosa (2.5-10%): Son muestras con adecuada
celularidad pero que sus hallazgos no permiten definir un criterio de
malignidad.
Clase 5. Maligna (3.5-10%): En caso de carcinoma papilar, medular,
anaplásico, linfoma o metástasis.
Contraindicaciones y complicaciones
La principal contraindicación de la PAAF de tiroides es diátesis hemorrágica,
como la formación de un gran hematoma en el sitio de la biopsia puede causar
compresión de la tráquea y dificultad respiratoria. Por lo tanto, un tiempo de
hemorragia, TP y TTP deben ser ordenados en todos los pacientes antes de la
PAAF de tiroides.
Este procedimiento de diagnóstico, si se realiza correctamente, es
prácticamente libre de complicaciones. Hematoma subcutáneo en el lugar de
las biopsias, punción accidental de la tráquea y locales son raras las
complicaciones de infección. El hematoma puede ser impedido por las
presiones locales de la piel en el sitio de la biopsia. La siembra de células de
cáncer de tiroides a lo largo de la aguja de las vías también es una
complicación muy rara.
Ventajas de la PAAF
La biopsia por punción aspirativa con aguja fina está bien establecida a nivel
mundial como uno de los exámenes de mayor utilidad en el estudio de los
nódulos tiroideos. (Alfaro J, 2016)
Es evidente que su empleo ha sido insustituible para la determinación
preoperatoria de la malignidad tiroidea, pues resulta más adecuada que
cualquier combinación de métodos no invasivos y además mucho más
económica. (Alvarez M, 2013)
En manos expertas, la seguridad diagnóstica es mayor de 95 %, con un valor
pronóstico positivo de 75 a 98 % y negativo de 89 a 99 %. (Arredondo M, 2002)
79
Desventajas de la PAAF
Como principales desventajas y limitaciones de la PAAF se ha señalado el
hecho de que, al realizar una aspiración de los tejidos, se pierde la arquitectura
propia de estos y las células se dispersan, lo cual plantea una complicación
para el diagnóstico y reconocimiento específico de patrones tisulares propios
de una afección que requiera una subclasificación, como es el caso de los
diferentes tipos histológicos del cáncer de tiroides. De hecho, su limitación más
importante, es su poca especificidad para distinguir el carcinoma folicular de los
adenomas foliculares. La PAAF no detecta el carácter invasivo del nódulo, un
criterio fundamental para realizar este diagnóstico diferencial que debe
valorarse histológicamente. Por otra parte, en las masas que se encuentran
muy colagenizadas o escleróticas y en las lesiones muy vascularizadas, la
PAAF puede obtener muestras con escasa celularidad, lo que complejiza
discernir el diagnóstico entre una lesión benigna o maligna. (Pinto J, 2014)
Técnica de la PAAF
La técnica de la BAAF O PAAF requiere pocos materiales para su realización,
principalmente: jeringas de 10cc descartables, agujas descartables N° 26x1/2 y
25x1G, manija o pistola porta-jeringas, frascos con fijadores, alcohol éter al
50%, guantes, gasa o algodón y láminas porta-objetos (Fig. 1).
Ilustración 4. Materiales utilizados para la realización de la PAAF
La PAAF de tiroides se puede realizar bajo palpación o control ecográfico. La
toma de muestra conlleva el consentimiento del paciente, pues en muchos
80
casos no se utiliza anestesia local y puede presentarse complicaciones
esporádicas derivadas del procedimiento. (Rosa, 2008)
El procedimiento debe ser cuidadosamente realizado, buscando la optimización
de las muestras para así tener mejores resultados en el diagnóstico. Puede
realizarse en un consultorio médico que disponga de camilla. Se debe
examinar la glándula tiroides de frente al paciente por los procedimientos de
examen endocrinológico rutinarios y luego de identificada la lesión, sea esta
uninodular, multinodular o difusa, colocando al paciente en posición decúbito
dorsal, se realiza la hiperextensión del cuello colocando una almohada bajo los
hombros. (Rosa, 2008)
Luego de desinfectar la zona, se inmoviliza el nódulo con una mano y se
procede a introducir la aguja 23 o 25 en la lesión, obteniéndose el material
necesario que será extendido en láminas porta objetos, realizando un suave
extendido que no tenga una presión muy marcada que pudiera lisar las células
sujeto de estudio. (Rosa, 2008)
Como recomendación para realizar la obtención del material mediante la BAAF
O PAAF deben utilizarse agujas finas, puesto que cuanto menor sea el
diámetro de la aguja, más material se obtiene, con mayor calidad y limpieza, a
la vez que se reducirán las molestias del enfermo, el grado de lesión causada a
los tejidos y la hemorragia. En general se realizan 3 a 5 láminas por cada
nódulo. El material extendido en la lámina se fija en alcohol al 95%, la cual es
inmediata para evitar que la desecación de las células que dificulten el estudio
de detalles núcleo-citoplasmáticos. (Tofé S, 2010)
Se describen en la literatura diferentes métodos de coloración para la
evaluación microscópica de la celularidad. Entre estas se describen las
coloraciones de Dif-Quick, Giemsa, Papanicolaou, Hematoxilina-Eosina. Entre
las más utilizadas se encuentran el Dift-Quick por su relativa facilidad de
manejo, fácil aplicación y rapidez de realización. Nosotros proponemos el uso
de la Hematoxilina-Eosina, una coloración utilizada habitualmente en los tejidos
obtenidos de especimenes quirúrgicos y por lo tanto, aun siendo ligeramente
más laboriosa, está ampliamente difundida en los laboratorios de Anatomía-
81
Patológica a nivel nacional y es de bajo costo. Otra ventaja de la coloración de
Hematoxilina Eosina, es que recuerda los atributos tintoriales de los preparados
histológicos y así permiten la mejor interpretación de las características
microscópicas en los preparados. (Rosmarin M, 2015)
Una muestra de PAAF de tiroides deberá contener al menos 6 grupos de
células foliculares, de al menos 10 células cada uno o más, para que se
considere adecuada con fines diagnósticos.
Interpretación de los resultados (Román, Restrepo, Alzate, Vélez, & Gutiérrez,
2013)
Comprende seis categorías: 1. Benigno; 2. Atípico/Indeterminado (ASCUS,
atypical squamous cell of undetermined significance); 3. Patrón folicular
(Neoplasia/Lesión). 4. Sospechoso de malignidad; 5. Maligno; 6. Insatisfactorio;
las mismas que se describen a continuación:
1. Benigno: Bajo este término se agrupan las lesiones con bajo riesgo de
neoplasia tiroidea. Para disminuir la tasa de falsos negativos (que
normalmente es del 5%), se recomienda el seguimiento clínico con
exploración ecográfica y nueva punción si hay crecimiento significativo de la
lesión. Se exponen a continuación brevemente los criterios morfológicos de
las lesiones que componen el grupo:
a. Bocio coloide o nodular:
Abundante coloide. Placas de células foliculares pequeñas, benignas
(ausencia de las características nucleares del carcinoma papilar).
Macrofolículos, macrófagos, metaplasia oncocítica.
b. Bocio tirotóxico-hiperfuncional:
Fondo hemático sin coloide. Celularidad moderada. Grupos
dispersos de pequeño tamaño. Núcleos redondos y agrandados
(anisocariosis) con nucléolo único. Vacuolización citoplasmática
marginal en llamarada.
82
c. Tiroiditis linfocítica crónica:
Mezcla de células linfoides maduras y células foliculares grandes con
frecuente cambio oncocítico. Ausencia de coloide. Células gigantes
ocasionales.
d. Tiroiditis subaguda o de células gigantes:
Fondo inflamatorio mixto linfo-monocitario. Granulomas epitelioides.
Células gigantes multinucleadas. Cambios epiteliales regresivos
(degeneración gránulovacuolar). Ausencia de coloide.
2. Atípico/Indeterminado (células atípicas de significado indeterminado,
ASCUS): No se puede excluir la presencia de una neoplasia con base en
los datos citológicos. Bethesda recomienda en estos casos, si se puede,
informar si el cuadro citológico sugiere un proceso hiperplásico o uno
neoplásico. En este grupo, más que en otros, es fundamental analizar
conjuntamente la citología, la clínica y la radiología (triple test), así como
repetir la punción siempre que se considere necesario. En 80% a 96% de
los ASCUS se aclara el diagnóstico después de repetir la punción. El
promedio de lesiones malignas de los ASCUS es de 5% a 10%, por lo que
inicialmente no está justificada la cirugía. El porcentaje de ASCUS en
citologías de tiroides debe ser menor del 7% del total de muestras
analizadas.
3. Patrón folicular (Neoplasia/Lesión): Bajo este término se agrupan las
lesiones con riesgo bajo-medio de neoplasia. Incluye lesiones/neoplasias de
patrón folicular, no papilar, y las lesiones/neoplasias de células de Hürthle.
Se sabe bien que los carcinomas foliculares poco diferenciados muestran
rasgos citológicos obvios de malignidad; no obstante, esta categoría se
fundamenta en la dificultad de diferenciar por citología los adenomas
foliculares de los carcinomas foliculares bien diferenciados.
Estas lesiones solo se pueden diagnosticar con certeza después de un
cuidadoso examen de la cápsula y de los canales vasculares por medio de
múltiples secciones del nódulo extirpado. La mayoría de estas lesiones
terminan en cirugía (hemitiroidectomía), y se encuentran en la patología
83
final nódulos adenomatoides, adenomas o carcinomas foliculares o de
células de Hürthle, con un porcentaje de carcinomas del 20% al 30%. Este
porcentaje de malignidad es mayor si se trata de lesiones de células de
Hürthle (20% a 45%) y si su tamaño es mayor de 3,5 centímetros.
4. Sospechoso de malignidad: Bajo esta denominación se agrupan las
lesiones sugestivas, pero no concluyentes de malignidad. Obviamente, se
deben excluir de esta categoría las proliferaciones o neoplasias foliculares.
Los patólogos deben tratar de decir cuál es la neoplasia sospechada. En el
caso del carcinoma papilar se ha comprobado que 75% corresponden a la
variante folicular de este tumor.
Cuando se sospecha un carcinoma medular conviene hacer pruebas para
detectar calcitonina en el material citológico y/o recomendar la
comprobación del nivel sérico de calcitonina.
Se debe sospechar el carcinoma anaplásico cuando las células atípicas
sean muy escasas o mal conservadas, pero se observa fondo necrótico con
polimorfonucleares.
Cuando se sospecha la posibilidad de linfoma se debe recomendar un
nuevo PAAF con estudio mediante citometría de flujo.
5. Maligno: Bajo este término se agrupan las lesiones malignas con
posibilidad de diagnóstico citológico: incluye el carcinoma papilar y sus
variantes, el carcinoma medular, el carcinoma anaplásico, el linfoma y las
metástasis. Constituyen de 3% a 7% del total de citologías de tiroides.
En la mayoría de los casos en que la muestra no arroja diagnóstico, la PAAF
informa una proliferación folicular, que si bien es una lesión de riesgo medio o
bajo de malignidad, solo puede ser diagnosticada con certeza después de un
cuidadoso examen de la cápsula y de los canales vasculares por medio de
múltiples secciones del nódulo extirpado. En la bibliografía revisada, la lesión
84
folicular suele presentarse en 20 y 17 %, con un rango entre 7 y 36 %; de ellos
puede resultar maligno entre 36 y 75 %, con un rango de 20 a 40 %. (Astroza
G, 2006)
Estos resultados hacen coincidir la opinión de todos los autores consultados,
en cuanto a que la presencia del citopatólogo en el momento de realizar el
estudio disminuiría notablemente los informes de “no diagnóstico”, así como el
número de reintervenciones innecesarias. (Campedrá M, 2013)
Algoritmo para la evaluación de la enfermedad nodular tiroidea. (Farreras,
2012)
Ilustración 5. Algoritmo para la evaluación de la enfermedad nodular tiroidea
PAAF: punción aspiradora con aguja fina; PF: proliferación folicular; TSH: hormona tirotrópica
85
CAPITULO II
Marco Metodológico
Caracterización del Sector de la Investigación: Hospital General IESS
Ambato
Ubicación geográfica:
El Hospital se encuentra en la ciudad de Ambato parroquia urbana Atocha –
Ficoa en la avenida Rodrigo Pachano 1076 y Edmundo Martínez junto al
puente Juan León Mera a pocos metros del Instituto Educativo Rumiñahui.
Reseña histórica:
Es un hospital de segundo nivel de atención, que brinda atención a la zona
centro del país, por muchos años atendió en una pequeña edificación ubicada
en el centro de la ciudad desde su inauguración en 1938. Con el aumento cada
vez mayor de la demanda de atención en 1991 las autoridades decidieron la
construcción de una nueva edificación localizada en Atocha.
Hasta el año 1996 era utilizado únicamente solo la planta baja para el servicio
de Consulta Externa, en 1999 se ocupa el tercer piso para el servicio de
hospitalización, en el año 2005 se incorpora el cuarto piso para las
especialidades clínico quirúrgico, y en el 2006 se crea la unidad de Cuidados
Intensivos.
Actualmente se encuentran en funcionamiento los 7 pisos con una ocupación
del 88 al 90% de la estructura, cuenta con un número de 211 camas.
Servicio de Cirugía
El servicio de cirugía en la actualidad se encuentra en el 6to piso y cuenta con
dos alas designadas para hospitalización de hombres y mujeres
respectivamente; con 20 habitaciones compartidas y 5 cuartos de aislamiento.
El servicio está conformado por 7 médicos cirujanos quienes brindan atención
médica, hospitalaria y quirúrgica.
86
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN
Modalidad de la Investigación:
La investigación se llevó a cabo en el Hospital General IESS Ambato, en el
área de Cirugía General. Y su modalidad es mixta.
a) Cualitativa: Se analizaron los resultados de las PAAF como herramienta
diagnóstica en pacientes con nódulos tiroideos, en comparación con el
resultado histopatológico, reduciendo de esta manera intervenciones
innecesarias.
b) Cuantitativo: Se enfocó en la recolección de datos, que serán
analizados estadísticamente, para corroborar o rechazar la idea a
defender y arribar conclusiones.
Tipo de Estudio:
Este trabajo de investigación es un estudio observacional descriptivo de
comparación de una técnica de referencia (patrón áureo, “gold standard”), en
este caso el estudio histopatológico de las muestras obtenidas mediante
biopsia quirúrgica, con la prueba de la que se quiere conocer su validez o
efectividad en el diagnóstico de lesiones nodulares tiroideas, en este caso la
PAAF. En pacientes atendidos por el Servicio de Cirugía General en el Hospital
General IESS Ambato; transversal ya que se lo realizará entre los años 2011 -
2015.
Diseño de investigación
Cuantitativo no experimental. Se realizó la recopilación de datos del sistema
AS400 de las historias clínicas de pacientes que fueron intervenidos
quirúrgicamente por nódulos tiroideos en el Servicio de Cirugía General del
Hospital General IESS Ambato.
87
Métodos
Se empleó el método histórico-lógico mediante una exhaustiva revisión de los
referentes teóricos indispensables para el desarrollo de la investigación, como
son la información sobre la PAAF y sobre las afecciones nodulares de la
glándula tiroides, cual está disponible en publicaciones de artículos y textos
físicos y virtuales.
A través del método inductivo-deductivo se llevó a cabo la observación de los
hechos para su registro, clasificación y estudio, lo que permitió llegar a una
generalización, a la contrastación científica y de esta manera cumplir los
objetivos propuestos.
A través del método analítico-sistémico se procedió a revisar ordenadamente
cada uno de los elementos de la investigación por separado y a partir de las
observaciones y análisis de la información obtenida y de las variables, arribar a
nuevas teorías y conclusiones integradoras.
POBLACIÓN
La población del estudio quedó constituida por la totalidad de pacientes que
fueron intervenidos quirúrgicamente por enfermedad nodular tiroidea, en el
Servicio de Cirugía General en el Hospital del IESS de Ambato, durante el
período de estudio.
MUESTRA
Se trabajó con toda la población, 100 pacientes.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con enfermedad nodular tiroidea a los que se les realizó una PAAF y
posteriormente fueron intervenidos quirúrgicamente en base al resultado de la
PAAF.
88
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes que, aun presentando un nódulo de tiroides, no se realizaron PAAF
y/o no recibieron tratamiento quirúrgico.
89
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES CLASIFICACIÓN DE LA VARIABLE
DEFINICIÓN CONCEPTUAL DIMENSIONES INDICADORES
Edad Variable cuantitativa discreta a intervalos
Años cumplidos hasta la fecha actual
Rangos de edad 30 - 40 años
41 - 50 años
51 - 60 años
61 - 70 años
71 - 80 años
Género Variable cualitativa nominal, dicotómica
Se refiere a las características biológicas y fisiológicas que definen a hombres y mujeres
Masculino
Femenino
PAAF Pre operatoria
Variable cualitativa, politómica
Se refiere al tipo histológico en el resultado de la PAAF
Tipo histológico benigno
- Quiste coloide
- Tiroiditis crónica
- Nódulo hiperplásico
- Bocio multinodular
Tipo histológico benigno
- Quiste coloide
- Tiroiditis
- Nódulo hiperplásico
- Bocio multinodular
90
Tipo histológico maligno
- Ca. Papilar
- Ca. Folicular
- Ca. Medular
- Ca. Indiferenciado
- Linfoma
Tipo histológico dudoso
-Lesión folicular
Tipo histológico maligno
- Ca. Papilar
- Ca. Folicular
- Ca. Medular
- Ca. Indiferenciado
- Linfoma
Tipo histológico dudoso
-Lesión folicular
PAAF Pre - Operatoria guiada por Eco
Variable cualitativa, politómica
Se refiere al tipo histológico en el resultado de la PAAF
- Benigno
- Maligno
- Dudoso
Tipo histológico benigno
- Bocio coloide
- Tiroiditis
- Nódulo hiperplásico
- Bocio multinodular
Tipo histológico maligno
91
- Ca. Papilar
- Ca. Folicular
- Ca. Medular
- Ca. Indiferenciado
- Linfoma
Tipo histológico dudoso
-Lesión folicular
Biopsia por parafina post - operatoria
Variable cualitativa, politómica
Se refiere al resultado del diagnóstico definitivo
- Benigno
- Maligno
Benignos
- Bocio nodular
- Adenoma folicular
- Tiroiditis de Hashimoto
- Tumor de Hûrthle
- Bocio coloide
Malignos
- Carcinoma papilar
92
- Carcinoma folicular
- Carcinoma medular
- Carcinoma anaplásico
- Carcinoma de células de Hûrthle
Pruebas funcionales tiroideas
Variable cuantitativa Se refiere a pruebas relacionadas con la concentración y la unión de las hormonas tiroideas en sangre
- Eutiroideo
- Hipertiroideo
- Hipotiroideo
TSH: 0.30 y 3.0 uIU/mL.
T3: 2.3 y 4.4 pg/mL.
T4: 0.71 y 1.85 ng/dL.
- Eutiroideo
TSH: 0.30 y 3.0 uIU/mL.
T3: 2.3 y 4.4 pg/mL.
T4: 0.71 y 1.85 ng/dL.
- Hipertiroideo
TSH: < 0.30 uIU/mL.
T3: > 4.4 pg/mL
T4: > 1.85 ng/dL
- Hipotiroideo
TSH: > 3.0 uIU/mL
93
T3: < 2.3 pg/mL
T4: < 0.71 ng/dL
Ecografía Variable cualitativa, politómica
Se estudiaran como variables a la consistencia nodular, consistencia glandular, vascularidad y calcificaciones
- Consistencia Nodular
- Vascularidad
- Consistencia Glandular
- Calcificaciones
Quístico
Sólido
Mixto
Normal
Aumentada
Homogénea
Heterogénea
Si
No
Elaborado por: Karla Chávez
94
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
Recolección de datos de las historias clínicas de pacientes con lesiones nodulares
tiroideas, que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital del IESS de
Ambato.
INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
Ficha de recolección de datos, a través de la cual se obtuvieron datos relacionados
con el tema a investigarse.
PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Se realizó un análisis retrospectivo de todos los pacientes intervenidos
quirúrgicamente por patología nodular tiroidea en el Hospital del IESS de Ambato
durante el quinquenio 2011-2015 y que tuvieron al menos una PAAF previa a la
cirugía. Para la identificación de los casos se utilizaron los registros informáticos del
archivo general de historias clínicas.
95
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE INVESTIGACIÓN
Tabla 12. Frecuencia de Género Vs Edad Hospital IESS Ambato. Periodo 2011 - 2015
Edad Género TOTAL
Mujeres Hombres
Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
30 - 40 años 18 18 11 11 29 29
41 - 50 años 31 31 15 15 46 46
51 - 60 años 6 6 3 3 9 9
61 - 70 años 3 3 3 3 6 6
71 - 80 años 8 8 2 2 10 10
TOTAL 66 66 34 32 100 100
Fuente: Historias Clínicas. Hospital IESS Ambato Elaborado por: Chávez Karla
Análisis e interpretación: Se observa a 100 pacientes que corresponden al 100%
diagnosticados de nódulos tiroideos, en una gran mayoría se encuentra el grupo de
41 a 50 años con un total de 46 pacientes (46%), de los cuales 31 fueron mujeres
(31%), mientras que 15 pacientes (15%) fueron hombres; seguido del grupo etario
de 30 a 40 años con 29 pacientes (29%), de los cuales 18 fueron mujeres (18%) y
11 fueron hombres (11%); seguido del rango de edad de 71 a 80 años con 10
pacientes (10%) de los cuales 8 fueron mujeres (8%) y 2 hombres (2%); en el grupo
de 51 - 60 años con 9 pacientes (9%), habiendo 6 mujeres (6%) y 3 hombres (3%) y
en menor frecuencia se encontró al grupo etario de 61 a 70 años con 6 pacientes
(6%) que corresponden a 3 mujeres (3%) y 3 hombres (3%).
Discusión de los resultados: En un estudio realizado en Hospital de La Arrixaca en
Murcia reporta una edad media en pacientes de 50 años donde se encontró mayor
frecuencia de nódulos tiroideos, tomando un rango de 25 a 80 años, lo que es
semejante a nuestro estudio. (Cepero Calvete, 2015).
96
Tabla 13. Frecuencia Género Vs Biopsia por Parafina Hospital IESS Ambato. Periodo 2011 - 2015
BIOPSIA POR
PARAFINA
GENERO TOTAL
FEMENINO MASCULINO
Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
BENIGNO 37 37 21 21 58 58
MALIGNO 29 29 13 13 42 42
TOTAL 66 66 34 34 100 100
Fuente: Historias Clínicas. Hospital IESS Ambato Elaborado por: Chávez Karla
Análisis e interpretación: De la siguiente tabla podemos concluir que de 100
(100%) pacientes tomados para el estudio se obtuvo un resultado histopatológico
benigno con el 58% (58) pacientes del total de la muestra correspondiente al 37%
(37) mujeres mientras el 21% (21) hombres. Seguida del 42% con nódulos malignos,
29% (29) mujeres y 13% (13) hombres.
Discusión de los resultados: En un estudio realizado en el Hospital de SOLCA de
la ciudad de Loja, revela que la patología maligna es mayor en los hombres, a pesar
de que la población femenina es en la que más frecuentemente se encuentra
patología nodular tiroidea, lo que es similar a nuestro estudio. (Astudillo Bravo,
2013).
97
Tabla 14.Frecuencia Pruebas funcionales tiroideas Vs PAAF sin Eco y PAAF con Eco
Hospital IESS Ambato. Periodo 2011 - 2015
PAAF SIN ECO PRUEBAS FUNCIONALES TIROIDEAS TOTAL
EUTIROIDEO HIPERTIROIDEO HIPOTIROIDEO
Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
BENIGNO 9 9 5 5 11 11 25 25
MALIGNO 11 11 2 2 5 5 18 18
DUDOSO 17 17 4 4 2 2 23 23
TOTAL 37 37 11 11 18 18 66 66
PAAF CON ECO
BENIGNO 3 3 5 5 7 7 15 15
MALIGNO 10 10 1 1 1 1 12 12
DUDOSO 4 4 1 1 2 2 7 7
TOTAL 17 17 7 7 10 10 34 34 Fuente: Historias Clínicas. Hospital IESS Ambato
Elaborado por: Chávez Karla
Análisis e interpretación: En la siguiente tabla podemos observar que de los 100
pacientes (100%) con enfermedad nodular tiroidea, 66 (66%) se realizaron PAAF sin
Eco, de los cuales 25% fueron benignos y de estos 9 pacientes (9%) cursaron con
eutiroidismo, 5 pacientes (5%) hipertiroideos y 11 pacientes 11% hipotiroideos; 18
pacientes (18%) malignos, de los cuales 11 (11%) eutiroideos, 2 (2%) hipertiroideos,
5 (5%) hipertiroideos; 23 pacientes con patrón dudoso, entre ellos 17 (17%)
eutiroideos, 4 (4%) hipertiroideos y 2 (2%) hipotiroideos. Mientas que de los 34
pacientes (34%) que se realizaron PAAF guiada por Eco 15 (15%) resultaron
benignos y de estos 3 (3%) cursaron con eutiroidismo, 5 (5%) hipotiroidismo, 7 (7%)
hipertiroideos; 12 pacientes (12%) malignos de los cuales de los cuales 10 (10%)
eutiroideos, 1 (1%) hipertiroideo, 1 (1%) hipertiroideo; 7 pacientes con patrón
dudoso, entre ellos 4 (4%) eutiroideos, 1 (1%) hipertiroideo y 10 (10%) hipotiroideos.
Con lo que podemos concluir que la mayoría de nódulos tiroideos malignos cursan
con eutiroidismo.
Discusión de los resultados: En un estudio realizado en el Hospital General
Enrique Garcés en la ciudad de Quito, demuestra que el 74% de los pacientes
presentan enfermedad nodular eutiroidea, lo que corrobora y es semejante a nuestro
estudio. (Jácome López, 2015).
98
Tabla 15. Frecuencia Ecografía de Cuello - Consistencia nodular Vs PAAF sin Eco y PAAF con Eco
Hospital IESS Ambato. Periodo 2011 - 2015
PAAF SIN ECO ECOGRAFÍA - CONSISTENCIA NODULAR TOTAL
QUÍSTICO SÓLIDO MIXTO
Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
BENIGNO 15 15 4 4 6 6 25 25
MALIGNO 5 5 10 10 3 3 18 18
DUDOSO 2 2 5 5 16 16 23 23
TOTAL 22 22 19 19 25 25 66 66
PAAF CON ECO
BENIGNO 10 10 1 1 4 4 15 15
MALIGNO 2 2 7 7 3 3 12 12
DUDOSO 3 3 1 1 3 3 7 7
TOTAL 15 15 9 9 10 10 34 34
Fuente: Historias Clínicas. Hospital IESS Ambato
Elaborado por: Chávez Karla
Análisis e interpretación: En esta tabla observamos que de los 100 pacientes
(100%) con enfermedad nodular tiroidea, 66 (66%) se realizaron PAAF sin Eco, de
los cuales 25% fueron benignos y de estos 15 pacientes (15%) mostraron una
consistencia nodular quística, 4 pacientes (4%) consistencia nodular sólida y 6 (6%)
pacientes consistencia nodular mixta; 18 pacientes (18%) malignos, de los cuales 5
(5%) con nódulos quísticos, 10 (10%) nódulos mixtos, 3 (3%) nódulos mixtos; 23
pacientes con patrón dudoso, entre ellos 2 (2%) quísticos, 5 (5%) sólidos y 16 (16%)
mixtos. Mientas que de los 34 pacientes (34%) que se realizaron PAAF guiada por
Eco 15 (15%) resultaron benignos y de estos 10 (10%) muestran consistencia
nodular quística, 1 (1%) consistencia nodular sólida, 4 (4%) consistencia nodular
mixta; 12 pacientes (12%) malignos de los cuales 2 (2%) con nódulos quísticos, 7
(7%) con nódulos sólidos, 3 (3%) con nódulos mixtos; 7 pacientes con patrón
dudoso, entre ellos 3 (3%) quísticos, 1 (1%) sólidos y 3 (3%) mixtos. Con esto
podemos concluir que la mayoría de nódulos tiroideos sólidos muestran una citología
maligna por la PAAF.
Discusión de los resultados: En el estudio realizado en el Hospital General
Enrique Garcés en la ciudad de Quito, demuestra que la mayoría de pacientes
99
(41.33%) presenta consistencia nodular sólida, mientras que en nuestro estudio el
37% de pacientes presenta consistencia nodular quística. (Jácome López, 2015).
Tabla 16. Frecuencia Ecografía de cuello - Vascularidad Vs PAAF sin Eco y PAAF con Eco
Hospital IESS Ambato. Periodo 2011 - 2015
PAAF SIN ECO ECOGRAFÍA - VASCULARIDAD TOTAL
NORMAL AUMENTADA
Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
BENIGNO 20 20 5 5 25 25
MALIGNO 6 6 12 12 18 18
DUDOSO 16 16 7 7 23 23
TOTAL 42 42 24 24 66 66
PAAF CON ECO
BENIGNO 13 13 2 2 15 15
MALIGNO 1 1 11 11 12 12
DUDOSO 7 7 0 0 7 7
TOTAL 21 21 13 13 34 34
Fuente: Historias Clínicas. Hospital IESS Ambato Elaborado por: Chávez Karla
Análisis e interpretación: En esta tabla observamos que de los 100 pacientes
(100%) con enfermedad nodular tiroidea, 66 (66%) se realizaron PAAF sin Eco, de
los cuales 25% fueron benignos y de estos 20 pacientes (20%) mostraron
vascularidad normal y 5 pacientes (5%) vascularidad aumentada; 18 pacientes
(18%) malignos, de los cuales 6 (6%) presentaron vascularidad normal y 12 (12%)
vascularidad aumentada; 23 pacientes con patrón dudoso, entre ellos 16 (16%)
presentaron vascularidad normal y 7 (7%) vascularidad aumentada. Mientras que de
los 34 pacientes (34%) que se realizaron PAAF guiada por Eco 15 (15%) resultaron
benignos y de estos 13 (13%) muestran vascularidad normal, 2 (2%) vascularidad
aumentada; 12 pacientes (12%) malignos de los cuales 1 (1%) vascularidad normal
y 11 pacientes (11%) cursan con vascularidad aumentada; 7 pacientes con patrón
dudoso, de los cuales todos presentaron vascularidad normal (7%). Con esto
100
podemos concluir que la mayoría de nódulos tiroideos malignos presentan
vascularidad aumentada.
Discusión de los resultados: En el estudio “Validez de los hallazgos citológicos e
histopatológicos en pacientes con nódulos tiroideos operados”, reporta que la
mayoría de pacientes (54%), presenta en la ecografía de cuello vascularidad normal,
lo que concuerda con nuestro estudio. (Jácome López, 2015).
Tabla 17, Frecuencia Ecografía de Cuello - Consistencia glandular Vs PAAF sin Eco y PAAF con Eco
Hospital IESS Ambato. Periodo 2011 - 2015
PAAF SIN ECO ECOGRAFÍA - CONSISTENCIA
GLANDULAR
TOTAL
HOMOGÉNEA HETEROGÉNEA
Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
BENIGNO 19 19 6 6 25 25
MALIGNO 9 9 9 9 18 18
DUDOSO 18 18 5 5 23 23
TOTAL 46 46 20 20 66 66
PAAF CON ECO
BENIGNO 9 9 6 6 15 15
MALIGNO 3 3 9 9 12 12
DUDOSO 3 3 4 4 7 7
TOTAL 15 25 19 19 34 34
Fuente: Historias Clínicas. Hospital IESS Ambato
Elaborado por: Chávez Karla
Análisis e interpretación: En esta tabla observamos que de los 100 pacientes
(100%) con enfermedad nodular tiroidea, 66 (66%) se realizaron PAAF sin Eco, de
los cuales 25% fueron benignos y de estos 19 pacientes (19%) muestran
consistencia glandular homogénea y 6 pacientes (6%) consistencia glandular
heterogénea; 18 pacientes (18%) malignos, de ellos 9 (9%) con glándula
homogénea y 9 (9%) con glándula heterogénea; 23 pacientes con patrón dudoso,
entre ellos 18 (18%) presentaron consistencia glandular homogénea y 5 (5%)
consistencia glandular heterogénea. Mientras que de los 34 pacientes (34%) que se
101
realizaron PAAF guiada por Eco 15 (15%) resultaron benignos y de estos 9 (9%)
muestran consistencia glandular homogénea y 6 (6%) consistencia glandular
heterogénea; 12 pacientes (12%) malignos de los cuales 3 (3%) muestran
consistencia glandular heterogénea y 9 (9%) cursan con consistencia glandular
heterogénea; de los 7 pacientes (7%) con patrón dudoso, 3 (3%) presentaron
consistencia glandular homogénea y 4 (4%) con consistencia glandular heterogénea.
Podemos concluir que la consistencia glandular heterogénea es más frecuente en
pacientes con enfermedad nodular tiroidea maligna.
Discusión de los resultados: En el estudio “Validez de los hallazgos citológicos e
histopatológicos en pacientes con nódulos tiroideos operados”, se evidencia que la
mayoría de pacientes en la ecografía de cuello presenta consistencia glandular
heterogénea (58%), mientras que en nuestro estudio la mayoría de pacientes
presentaron consistencia glandular homogénea (61%). (Jácome López, 2015).
Tabla 18. Frecuencia Ecografía de Cuello - Calcificaciones Vs PAAF sin Eco y PAAF con Eco
Hospital IESS Ambato. Periodo 2011 - 2015
PAAF SIN ECO ECOGRAFÍA - CALCIFICACIONES TOTAL
SI NO
Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
BENIGNO 5 5 20 20 25 25
MALIGNO 15 15 3 3 18 18
DUDOSO 4 4 19 19 23 23
TOTAL 24 24 42 42 66 66
PAAF CON ECO
BENIGNO 1 1 14 14 15 15
MALIGNO 7 7 5 5 12 12
DUDOSO 0 0 7 7 7 7
TOTAL 8 8 26 26 34 34 Fuente: Historias Clínicas. Hospital IESS Ambato Elaborado por: Chávez Karla
Análisis e interpretación: En esta tabla observamos que de los 66 pacientes (66%)
que se realizaron PAAF sin Eco, 25 (25%) fueron benignos y de estos 5 pacientes
(5%) muestran calcificaciones mientras que 20 (20%) no presentan calcificaciones;
de los 18 pacientes (18%) malignos, (15%) con calcificaciones y 3 (3%) sin
calcificaciones; 23 pacientes con patrón dudoso, 4 (4%) presentaron calcificaciones
y 19 (19%) no sin calcificaciones. De los 34 pacientes (34%) que se realizaron PAAF
guiada por Eco 15 (15%) resultaron benignos y de estos 1 (1%) mostró
102
calcificaciones y 14 (14%) no presentó calcificaciones; 12 pacientes (12%) malignos
de los cuales 7 (7%) mostraron calcificaciones y 5 (5%) no presentaron
calcificaciones; de los 7 pacientes (7%) con patrón dudoso, 7 no presentaron
calcificaciones. Con esto concluimos que la presencia de calcificaciones en la
glándula tiroides está asociada a un resultado citológico de malignidad.
Discusión de los resultados: En el estudio realizado en el Hospital General
Enrique Garcés en la ciudad de Quito demuestra que la mayoría de pacientes no
presenta calcificaciones en la ecografía (54%), corroborando con nuestro estudio.
(Jácome López, 2015).
Tabla 19. Frecuencia Biopsia por Parafina Vs PAAF sin Eco y PAAF con Eco
Hospital IESS Ambato. Periodo 2011 - 2015
PAAF SIN ECO BIOPSIA POR PARAFINA TOTAL
BENIGNO MALIGNO
Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %
BENIGNO 25 38 0 0 25 38
MALIGNO 3 5 15 22 18 27
DUDOSO 10 15 13 20 23 35
TOTAL 38 58 28 42 66 100
PAAF CON ECO
BENIGNO 15 44 0 0 15 44
MALIGNO 2 6 10 29 12 35
DUDOSO 3 9 4 12 7 21
TOTAL 20 59 14 41 34 100 Fuente: Historias Clínicas. Hospital IESS Ambato Elaborado por: Chávez Karla
Análisis e interpretación: En esta tabla observamos que de los 66 pacientes que
se realizaron la PAAF sin Eco 25 (38%) obtuvieron un resultado benigno en la PAAF
y en la Biopsia por Parafina; 23 (35%) pacientes con una PAAF sin eco con
resultado dudoso, de los cuales 10 (15%) dieron benignos en la biopsia y 13 (29%)
malignos; 18 (27%) presentaron PAAF sin Eco maligna, con 3 (5%) benignos y 15
(22%) malignos. De los 34 pacientes que se realizaron PAAF guiada por Ecografía,
15 (44%) obtuvieron un resultado benigno en la PAAF y en la Biopsia por Parafina;
12 (35%) pacientes con PAAF sin eco con resultado maligno, de los cuales 2 (6%)
dieron benignos en la biopsia y 10 (29%) malignos; 7 (21%) presentaron PAAF con
eco dudosa, de ellos 3 (9%) benignos en el histopatológico y 4 (12%) malignos en la
103
biopsia. Se puede concluir que la PAAF guiada por Eco arroja menos resultados
dudosos, lo que traduce a menos intervenciones quirúrgicas. También podemos ver
que la mayoría de resultados dudosos dan malignos en la Biopsia por Parafina. Por
lo que hay que insistir en la importancia de realizar una PAAF guiada por Ecografía
para un mejor diagnóstico y conducta a seguir.
Tabla 20. Frecuencia Biopsia por Parafina Hospital IESS Ambato. Periodo 2011 - 2015
Biopsia por Parafina
Benignos Frecuencia %
Bocio nodular 27 27
Adenoma folicular 13 13
Tiroiditis de Crónica 11 11
Tumor de Hûrthle 7 7
Total Benignos 58 58
Malignos Frecuencia %
Carcinoma papilar 17 17
Carcinoma folicular 11 11
Carcinoma medular 8 8
Carcinoma anaplásico 5 5
Carcinoma de células de Hûrthle 1 1
Total Malignos 42 42
TOTAL 100 100
Fuente: Historias Clínicas. Hospital IESS Ambato Elaborado por: Chávez Karla
Análisis e interpretación: Esta tabla nos indica que en la biopsia por parafina post
operatoria 58 pacientes presentaron lesiones benignas (58%), siendo el bocio
nodular el de mayor prevalencia, 42 pacientes presentaron lesiones malignas (42%),
siendo en este grupo el carcinoma papilar el de mayor frecuencia.
Discusión de los resultados: El resultado histológico del estudio “Correlación
anatomopatológica en una serie de 121 pacientes”, demuestra que la mayoría de
nódulos fueron benignos, siendo la hiperplasia nodular la de mayor prevalencia
(50%), mientras que en nuestro estudio la lesión benigna más frecuente es el bocio
nodular (58%). (Severino Rondón, 2012).
104
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO II
La prevalencia de patología nodular tiroidea en el Hospital General IESS Ambato
tiene una marcada inclinación por el género femenino.
La edad de los pacientes con nódulos tiroideos en este estudio se encuentra en
el rango de 41 a 50 años.
Del total de los nódulos tiroideos operados, el porcentaje de mayor etiología fue
benigno.
A pesar de que la población femenina muestra mayor frecuencia en enfermedad
nodular tiroidea, la patología maligna es mayor en los hombres.
Las pruebas funcionales tiroideas demostraron que la mayoría de pacientes con
lesiones nodulares cursa con eutiroidismo.
La consistencia nodular sólida fue la menos frecuente, sin embargo es el patrón
que más se asoció con enfermedad nodular tiroidea maligna.
La heterogeneidad de la glándula tiroides, indica que la presencia de esta
variable ecográfica sugiere una importante tendencia a la malignidad de los
nódulos tiroideos en estudio.
La PAAF guiada con ecografía presenta menos resultados dudosos que la PAAF
sin guía ecográfica, por lo tanto el acuerdo de concordancia aumenta al realizar
la citología guiada por ecografía.
La patología benigna más prevalente es el bocio multinodular; mientras que entre
las lesiones malignas el más prevalente es el carcinoma papilar.
105
CAPITULO III
DISEÑO DE UN PROTOCOLO DE PROCEDER DIAGNÓSTICO EN LAS
LESIONES NODULARES TIROIDEAS MEDIANTE EL USO DE LA PAAF GUIADA
POR ECOGRAFÍA.
3.1 Marco Propositivo
Se propone un protocolo de proceder diagnóstico en las lesiones nodulares de
tiroides mediante el uso de la PAAF guiada por ecografía, para pacientes que sean
valorados por el Servicio de Cirugía General en el Hospital del IESS de Ambato.
3.2 Institución Ejecutora
La presente propuesta será ejecutada en el Hospital del IESS de Ambato, Provincia
de Tungurahua.
3.3 Tipo de Paciente
Pacientes con nódulos tiroideos atendidos en el Servicio de Cirugía del Hospital
General IESS Ambato.
3.4 Beneficiarios
Médicos especialistas en cirugía y tratantes de pacientes con enfermedades
nodulares tiroideas del Hospital IESS Ambato.
Pacientes con enfermedades nodulares tiroideas atendidos por el Servicio de
Cirugía del Hospital General IESS Ambato
El Servicio de Cirugía General del Hospital General IESS Ambato.
3.5 Antecedentes
Los nódulos tiroideos pertenecen a las alteraciones tiroideas más frecuentes y un
motivo creciente de preocupación en la práctica clínica diaria, dado el continuo
aumento de frecuencia de los incidentalomas. El principal objetivo de la evaluación
de un nódulo tiroideo es descartar o identificar una lesión maligna para poder tratarla
oportunamente
106
Los estudios epidemiológicos han mostrado que la prevalencia de un nódulo tiroideo
palpable es de aproximadamente un 5% en la mujer y 1% en los hombres que
residen en áreas suficientes de yodo. La incidencia del nódulo tiroideo es más alta
con la edad, en personas provenientes de áreas con deficiencia de yodo, en
mujeres, y después de exposición a radiación.
Este estudio realizado acerca del manejo de los pacientes con enfermedad nodular
tiroidea atendidos en el Servicio de Cirugía del Hospital IESS Ambato, está enfocado
en la realización de un protocolo de procederes diagnósticos, en donde se utilizaron
bibliografías, guías de diagnóstico y manejo actualizadas, con los mejores niveles de
evidencia y recomendación.
En el Hospital IESS del Ambato hay una alta incidencia de enfermedad nodular
tiroidea, la problemática se encuentra dentro del abordaje diagnóstico ya que hay un
porcentaje significativo de pacientes a los cuales no se les realizó la PAAF guiada
por ecografía, mostrando una alta presencia de resultados dudosos en la citología
diagnóstica; lo que generó cirugías innecesarias, por lo que he diseñado un
protocolo de procederes diagnósticos y de un algoritmo ante la presencia de un
nódulo tiroideo que se acerca a la realidad de la población estudiada.
Durante el período 2011 a 2015 se procedió a revisar las historias clínicas de 100
pacientes quienes cumplieron con los criterios de inclusión del estudio; los cuales
presentaron nódulo tiroideo, se les realizó una PAAF y además fueron sometidos a
cirugía con distintos resultados histopatológicos no siempre en concordancia con el
diagnóstico postoperatorio por lo que se decide tomar como referencias algunos
estudios indexados cuyos resultados resaltan la importancia de la PAAF guiada por
ecografía para el diagnóstico preoperatorio de certeza y con ello reducir el margen
de error de falsos negativos o positivos.
Se hizo una comparación del manejo del nódulo tiroideo a nivel internacional, con la
guía mexicana de abordaje de nódulo tiroideo no tóxico en adultos, publicada por
CENETEC, evidencia 3 - 4 y recomendaciones tipo A – B y puntos de buena
práctica.
107
3.6 Justificación
El sistema propuesto en este estudio puede ser una herramienta económica y de
necesaria aplicación para reducir los actos quirúrgicos innecesarios con las
consecuencias tanto para el paciente como para la institución que esto supone.
Como se ha planteado en el algoritmo de intervención ante un nódulo tiroideo, la
PAAF debe ser guiada por ecografía. Su aplicación mejora la precisión diagnóstica
y, en consecuencia, reduce el número de diagnósticos dudosos, que como ha
quedado evidenciado en este estudio, sería la clave para disminuir las
intervenciones quirúrgicas, que de otro modo tendrían un seguimiento y una
conducta distinta, pues al lograr enmarcar un mayor número de pacientes en los
diagnósticos maligno o benigno la conducta a seguir sería más adecuada. Con esto
se sugiere que también de lograría disminuir la presencia de complicaciones
derivadas de la operación. Por toda la amplia revisión de la bibliografía relacionada
al tema y por los resultados de este trabajo, es a este aspecto que están
encaminados nuestros objetivos y todas las acciones que derivan de los mismos.
3.7. Objetivo General
Establecer un protocolo de proceder diagnóstico en las lesiones nodulares de
tiroides mediante el uso de la PAAF guiada por ecografía, para disminuir las cirugías
innecesarias en pacientes con lesiones nodulares tiroideas.
3.8 Factibilidad
La propuesta es factible porque le permitirá al Servicio de Cirugía General del
Hospital General IESS Ambato contar con un protocolo diagnóstico dirigido al
correcto abordaje de pacientes con nódulos tiroideos, lo que se verá reflejado en la
disminución de intervenciones quirúrgicas innecesarias.
108
3.9 Desarrollo de la propuesta
PROTOCOLO DE PROCEDER DIAGNÓSTICO EN LAS LESIONES NODULARES
TIROIDEAS MEDIANTE EL USO DE LA PAAF GUIADA POR ECOGRAFÍA.
1. Estudios de Laboratorio:
Siempre se debe medir la TSH (Hormona estimulante de la tiroides) durante la
evaluación inicial de un paciente con nódulo tiroideo.
Niveles suprimidos o bajos de TSH se asocian menos con malignidad, mientras que
niveles aumentados de TSH en suero; incluso cuando están en límites normales se
asocia con mayor riesgo de cáncer nodular.
- TSH Baja (< 0.5 uUl/ml): Medir la tiroxina libre (T4L), además de
triyodotironina total o libre (T3L)
- TSH Alta (> 5.0 uUl/ml): Medir T4L y anticuerpos antiperoxidasa tiroideos
(anti-TPO)
Determinar calcitonina en suero en nódulos tiroideos con hallazgos ecográficos
sospechosos o hallazgos citológicos indeterminados.
No se recomienda realizar medición de Tiroglobulina en pacientes con nódulo
tiroideo, ya que puede encontrarse elevada en muchas enfermedades tiroideas y
resulta muy inespecífica y poco sensible. Solo tiene valor su evaluación
postoperatoria en pacientes con Carcinoma Diferenciado de Tiroides.
2. Estudios Imagenológicos:
Ultrasonido
El ultrasonido de alta resolución (transductor de 7-15 MHz) es el método más
sensible para detectar lesiones tiroideas, permite medir sus dimensiones, identificar
su estructura y evaluar los cambios del parénquima. El ultrasonido asociado a
Doppler proporciona además información acerca del aumento de la vascularidad y la
presencia de cortocircuitos arteriovenosos.
109
Se debe realizar una ecografía de tiroides, en todos los pacientes con nódulo
tiroideo. Si los resultados de la palpación son normales, el ultrasonido puede
realizarse cuando existe sospecha de factores de riesgo.
3. Estudios Especiales:
Tomografía y Resonancia Magnética
La RM y la TC, no se recomiendan para la evaluación rutinaria de los nódulos
tiroideos. Hay que considerar realizarlas en casos de compresión de las vías
respiratorias, la extensión subesternal, intratorácica o muy extensas.
Punción por Aspiración con Aguja Fina (PAAF) de tiroides guiada por
ecografía:
La PAAF guiada por ecografía es el procedimiento de elección en la evaluación de
los nódulos tiroideos, este procedimiento ha eclipsado a otras técnicas para el
diagnóstico de cáncer de tiroides, con unas tasas descritas de sensibilidad y de
especificidad superiores al 90%.
La PAAF guiada por ecografía se recomienda para los siguientes nódulos
1. Lesiones subcapsulares o paratraqueales
2. Ganglios linfáticos sospechosos o diseminación extratiroidea
3. Antecedente personal o familiar positivo a cáncer de tiroides
4. Hallazgos clínicos sospechosos coexistentes (como disfonía).
La técnica es fácil de realizar y segura, con sólo unas pocas complicaciones
descritas en la literatura, y produce pocas molestias. Sin embargo, se debe tener
cuidado para obtener una buena muestra; la mayor parte de los autores
recomiendan entre tres y seis aspiraciones por nódulo. Una muestra satisfactoria
contiene por lo menos cinco o seis grupos de 10 a 15 células bien conservadas.
Se debe realizar PAAF guiada por ecografía sobre todo cuando el resultado de la
citología realizada por palpación no ha sido diagnóstica, ante la presencia de un
nódulo complejo (mixto o predominantemente quístico), nódulos de localización
posterior o de pequeño tamaño (<1,5 cm) con hallazgos ultrasonográficos sugestivos
de malignidad y/o presencia de adenopatías cervicales. La tasa de falsos negativos
110
con las PAAF que se realizan por palpación es de un 5% y disminuye a 0.6% cuando
se realiza guiada por ecografía.
Podemos concluir lo expresado anteriormente en el siguiente algoritmo de proceder
diagnóstico ante el hallazgo de nódulo tiroideo.
111
Algoritmo de proceder diagnóstico en pacientes con nódulos tiroideos
Paciente con posible Nódulo Tiroideo
Anamnesis Examen Físico Laboratorio
- Crecimiento de masa en cuello que
ocasiona dolor, disfonía, disfagia o
disnea
- Antecedentes personales y familiares
- Factores de riesgo
Palpación de cuello:
- Ver volumen, consistencia glandular
y presencia de nódulos
- Adenopatía cervical
- Dolor a la palpación
Normal
TSH
Alta Baja
- T3 Libre
- T4 Libre
- Gammagrafía
Tiroidea
Posible
Hipotiroidismo
o Tiroiditis de
Hashimoto Posible Hipertiroidismo
- T4 Libre
- Anti-TPO
Ecografía
- Hipervascularidad
- Bordes irregulares
- Localización subcapsular
- Presencia de
calcificaciones
- Hipoecogenicidad
- Linfadenopatía cervical
PAAF guiada por Ecografía
No diagnóstica o sospechosa Benigna Maligna
Control Repetir PAAF guiada
por Ecografía Cirugía
112
3.10 Plan de Acción
Meta Actividades Beneficiarios Responsable
Informar al personal
médico – quirúrgico
tratante, sobre el
protocolo de actuación
diagnóstico en las
lesiones nodulares
tiroideas mediante el
uso de la PAAF guiado
por ecografía.
Socializar con el
personal médico del
Servicio de Cirugía
General del Hospital del
IESS de Ambato para
que reconozcan la
importancia de ejecutar
dicho protocolo de
actuación en base a los
resultados de la
presente investigación.
Fecha de inicio: 01/05/2017
Tiempo: 90 minutos
Médicos tratantes de
cirugía y Médicos
residentes del servicio
quirúrgico.
Autora de la
investigación.
Implementar dicho
protocolo de actuación
en el servicio de cirugía.
Discutir en el colectivo
de cirujanos las
historias clínicas de los
pacientes candidatos a
cirugía en el
preoperatorio y exigir
porque cumplan con los
pasos del protocolo de
actuación
Médicos tratantes de
cirugía y Médicos
residentes del servicio
quirúrgico.
Jefe de Servicio de
Cirugía y Director del
Hospital IESS.
113
Elaborado por: Chávez Karla
Evaluar los resultados
de la implementación
del protocolo de
actuación.
Comparando los
resultados de la biopsia
postoperatoria en el
comité de
intervenciones
quirúrgicas del servicio
de cirugía
mensualmente.
Médicos tratantes de
cirugía y Médicos
residentes del servicio
quirúrgico.
Jefe de Servicio de
Cirugía.
114
CONCLUSIONES GENERALES
Existe una alta incidencia de la patología nodular del tiroides, no solo en el
panorama científico mundial, sino en el Ecuador se ha tornado un problema de
salud. El Hospital IESS de Ambato no está exento de ello, acudiendo cada día
más pacientes a la consulta de Medicina y Cirugía.
En la población estudiada en el Hospital del IESS de Ambato, la enfermedad
nodular tiroidea se presentó con más frecuencia en el género femenino en el
rango de edad de 41 a 50 años, con función tiroidea normal. Un grupo de
pacientes no se realizó la PAAF guiada por ecografía; por consiguiente se obtuvo
un porcentaje significativo de resultados dudosos.
Se protocoliza como acción fundamental dentro de la propuesta realizar la PAAF
a las lesiones nodulares de tiroides en su totalidad guiada por ecografía,
haciendo énfasis en las lesiones sólidas menores de un centímetro de diámetro
con calcificaciones y en el género masculino.
115
RECOMENDACIÓN
Todo paciente con enfermedad nodular del tiroides debe ser estudiado de forma
integral, por el equipo médico multidisciplinario, con una valoración preoperatoria
que incluirá el estudio de la homeostasis hormonal tiroidea, a fin de que vayan al
quirófano en un estado eutorioideo. La biopsia aspirativa con aguja fina guiada por
ecografía, es recomendable ante todo paciente que acude a valoración en consulta
de cirugía por nódulo tiroideo, ya que contribuye a reducir significativamente el
número de cirugías innecesarias en pacientes con patología tiroidea. Es importante
además dar seguimiento a este problema en el Hospital General IESS de Ambato y
a los resultados de aplicación de esta propuesta.
116
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ANEXOS
Anexo I: Ficha de recolección de datos
I. Grupos de Edades 1. De 30 a 40 años ____ 2. De 41 a 50 años____ 3. De 51 a 60 año ___ 4. De 61 a 70 años ___ 5. De 71 a 80 ___ II. Edad: _________ III. Género 1. Femenino____ 2. Masculino____ IV. Función tiroidea 1. Hipertiroideo 2. Hipotiroideo 3. Eutiroideo V. Hallazgos ecográficos 1. Consistencia nodular: - Nódulo quístico____ - Nódulo sólido____ - Nódulo mixto____ 2. Vascularidad: - Normal ___ - Aumentada ___ 3. Consistencia glandular: - Homogénea - Heterogénea 4. Presencia de calcificaciones - Si ___ - No ___
VI. 1. PAAF guiada por eco ___ 2. PAAF sin eco__ VII. Resultado de la PAAF (Transcribirlo del informe) VIII. Resultado histopatológico definitivo (Transcribirlo del informe)
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Anexo II: Oficio de aprobación por parte de la Dirección Médica del Hospital
General IESS Ambato