universidad regional autÓnoma de los andes...
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE MÉDICO CIR UJANO
TEMA
_______________________________________________________________
CORRELACIÓN ENTRE EL PUNTAJE DEL CUESTIONARIO IPSS, PSA, Y
ECOGRAFÍA EN PACIENTES DIAGNÓSTICADOS CON HIPERPLA SIA
PROSTÁTICA BENIGNA, ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE URO LOGIA
DEL HOSPITAL IESS AMBATO
_______________________________________________________________
AUTOR: Goyes Ortega Ronald Alexis
TUTOR: Prof. Eduardo Lino Bascó Fuentes., Dr. Med., Ph. D.
AMBATO – ECUADOR
2013
I
CERTIFICACIÓN
Prof. Eduardo Lino Bascó Fuentes., Med., Ph. D. ASESOR DE TESIS
CERTIFICO:
Que he supervisado el presente trabajo con el tema CORRELACIÓN ENTRE
EL PUNTAJE DEL CUESTIONARIO IPSS, PSA, Y ECOGRAFÍA EN
PACIENTES DIAGNÓSTICADOS CON HIPERPLASIA PROSTÁTIC A
BENIGNA, ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE UROLOGIA DEL HOSPITAL
IESS AMBATO el mismo que se corresponde con lo reglamentado por la
Facultad de Ciencias Médicas y la Dirección de UNIANDES, por consiguiente
autorizo su presentación ante el tribunal correspondiente.
Ambato, Diciembre 6 del 2013
_______________________________________________
Prof. Eduardo Lino Bascó Fuentes., Med., Ph. D.
II
AUTORIA
Todos los criterios, opiniones, afirmaciones, análisis, interpretaciones,
conclusiones recomendaciones y todos los aspectos vertidos en el presente
trabajo son absoluta responsabilidad de su autor.
Ambato, Diciembre 6 del 2013
_______________________________
Goyes Ortega Ronald Alexis
C.I. 180373701-2
III
DEDICATORIA
Dedico este trabajo principalmente a Dios, por haberme dado la vida y permitirme
el haber llegado hasta este momento tan importante de mi formación profesional,
a mis padres por haberme formado con buenos sentimientos, hábitos y valores, lo
cual me ha ayudado a salir adelante en los momentos más difíciles.
Ronald Goyes O.Ronald Goyes O.Ronald Goyes O.Ronald Goyes O.
.
IV
AGRADECIMIENTOS
La presente tesis es fruto del arduo trabajo en que participaron directa e
indirectamente varias personas, quienes supieron brindarme su paciencia y su
tiempo en los momentos de dificultad y de felicidad. A todas estas personas
agradezco por confiar en mí y por la dirección de este trabajo.
A mis padres que me acompañaron en esta aventura que significó mi profesión
y que, de forma incondicional, entendieron mis ausencias y mis malos
momentos.
Gracias a todos.
Ronald Goyes O.Ronald Goyes O.Ronald Goyes O.Ronald Goyes O.
V
INDICE DE CONTENIDOS
CERTIFICACIÓN .................................................................................................... I
AUTORIA…. ………………………………………………………………………………II
DEDICATORIA ....................................... ...............................................................III
AGRADECIMIENTOS ................................... ........................................................ IV
RESUMEN EJECUTIVO ........................................................................................ X
INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 1
1.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN .............................................................. 1
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... 4
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................. 9
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................... 9
1.5 OBJETO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................... 10
1.6 CAMPO DE ACCIÓN .................................................................................................... 10
1.7 LINEA DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 10
1.8 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................. 10
1.9 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................... 10
1.10 IDEA A DEFENDER ...................................................................................................... 11
1.11 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................................... 11
a) VARIABLE INDEPENDIENTE ................................................................................. 11
b) VARIABLE DEPENDIENTE ..................................................................................... 11
1.12 JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ....................................................................................... 11
1.13 METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN ..................................................................... 14
1.14 EXPLICACIÓN DE CAPÍTULOS DE TESIS ............................................................. 14
1.15 APORTE TEÓRICO ...................................................................................................... 15
1.16 SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA ....................................................................................... 15
1.17 NOVEDAD CIENTÍFICA ............................................................................................... 15
CAPÍTULO I. ....................................... ..................................................................16
MARCO TEÓRICO ...............................................................................................16
2.1 Fundamentación Teórica.............................................................................16
2.1.1 Próstata .................................................................................................16
2.1.1.1 Definición ................................................................................................................. 16
2.1.1.2 Anatomía ................................................................................................................. 16
2.1.1.3 Embriología e Histología ....................................................................................... 17
2.1.1.4 Fisiología ................................................................................................................. 19
VI
2.1.2 Hiperplasia prostática benigna .................................................................................. 19
2.1.2.1 Definición ........................................................................................................... 19
2.1.2.2 Histología de la Hiperplasia Prostática Benigna .......................................... 20
2.1.2.3 Fisiopatología ................................................................................................... 20
2.1.2.4 Sintomatología de la hiperplasia prostática benigna................................... 26
2.1.2.5 Afectación sobre la calidad de vida ............................................................... 27
2.1.2.6 Diagnóstico de la hiperplasia prostática benigna ........................................ 28
2.1.2.6.1 Historia clínica.......................................................................................... 29
2.1.2.6.2 Cuestionarios para la cuantificación de síntomas ............................... 30
2.1.2.6.3 Examen Físico .......................................................................................... 32
2.1.2.6.4 Diario de micciones (tabla frecuencia-volumen).................................. 33
2.1.2.6.5 Exploraciones analíticas .......................................................................... 34
2.1.2.6.6 Pruebas de diagnóstico por imagen de la próstata ........................... 36
2.1.2.6.7 Estudios urodinámicos ............................................................................ 38
2.1.2.7 Tratamiento de Hiperplasia Prostática Benigna ........................................... 40
2.1.2.7.1 Espera Vigilante........................................................................................ 41
2.1.2.7.2 Tratamiento médico ................................................................................. 41
2.1.2.7.3 Tratamiento mínimamente invasiva....................................................... 47
2.1.2.7.4 Tratamiento Invasivo ............................................................................... 47
2.1.3 Patologías causantes de sintomatología del tracto urinario inferior ......49
2.1.4 Correlación de variables ........................................................................50
2.1.5 Test de hipótesis de coeficiente de correlación ...................................................... 53
2.1.6 Validación de hipótesis con la prueba del chi cuadrado .........................53
CAPÍTULO II ....................................... ..................................................................55
MARCO METODOLÓGICO ................................ ..................................................55
3.1 Modalidad de la investigación ....................................................................55
3.2 Tipo de investigación ..................................................................................55
3.3 Población y muestra ....................................................................................56
3.4 Métodos y técnicas e instrumentos .............................................................56
3.4.1 Métodos .................................................................................................56
3.4.2. Técnicas ................................................................................................57
3.4.3 INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN .........................................57
3.4.3.1 Criterios de inclusión ....................................................................58
3.4.3.2 Criterios de exclusión ...................................................................59
VII
3.5 Interpretación de resultados ........................................................................59
3.5.1 Programa estadístico utilizado ...............................................................59
3.5.2 Análisis de resultados de variables ........................................................60
3.5.3 Correlación del tamaño prostático y el PSA ........................................74
3.5.4 Correlación de la edad de los pacientes y la calidad de vida ..............76
3.5.5 Validación de la hipótesis a través de la correlación de variable ..........77
3.5.5.1 Correlación entre la escala internacional de síntomas prostáticos y antígeno prostático específico total ........................................................77
3.5.5.2 Correlación entre la escala internacional de síntomas prostáticos y el tamaño prostático ecográfico ..............................................................82
3.6 Conclusiones ...............................................................................................85
3.7 Recomendaciones ......................................................................................88
CAPITULO III ...................................... ..................................................................89
MARCO PROPOSITIVO .......................................................................................89
4.1 TEMA .................................................................................................................... 89
4.2 INTRODUCCION ................................................................................................. 89
4.3 OBJETIVO ............................................................................................................ 90
4.4 JUSTIFICACIÓN ................................................................................................... 90
4.4 DIAGNOSTICO DE PACIENTES CON STUI ........................................................ 90
4.5 ALGORITMO DIAGNOSTICO ............................................................................... 96
BIBLIOGRAFÍA
VIII
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla1. Diferencias metodológicas en los estudios poblacionales epidemiológicos de la hiperplasia prostática benigna ..................................................................... 5
Tabla 2. Prevalencia de los STUI en la HPB según diferentes estudios (en porcentajes) 6
Tabla 3. Diez principales causas de morbilidad masculina ........................................... 8
Tabla 4. Recomendaciones para la evaluación de la HPB por diferentes asociaciones urológicas ................................................................................................28
Tabla 5. Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos ........................................31
Tabla 6. Población y muestra ...................................................................................56
Tabla 7. Estadístico de la población estudiada según edad .....................................60
Tabla 8. Estadístico del valor de Antígeno Prostático Específico .............................62
Tabla 9. Estadístico del tamaño prostático según la ecografía ................................64
Tabla 10. Estadístico de la puntuación obtenida en la escala IPSS .........................66
Tabla 11. Estadístico de la calidad de vida .............................................................68
Tabla 12. Estadístico de los síntomas irritativos ......................................................70
Tabla 13. Estadístico de los síntomas obstructivos .................................................72
Tabla 14. Correlación e variables Tamaño prostático - PSA ..................................74
Tabla 15. Correlación de variables edad de pacientes – calidad de vida .................76
Tabla 16. Correlación de variables PSA- IPSS .......................................................77
Tabla 17. Contingencia entre variables PSA- IPSS ..................................................78
Tabla 18. Chi - cuadrado entre variables PSA- IPSS ................................................79
Tabla 19. Correlación de variables IPSS - Tamaño prostático .................................82
Tabla 20. Contingencia de variables IPSS - Tamaño prostático ..............................83
Tabla 21. Chi cuadrado de variables IPSS - Tamaño prostático ..............................84
IX
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustracion 1 Principales causa de morbilidad masculina ............................................... 8
Ilustración 2. Hospital IESS Ambato ........................................................................... 9
Ilustración 3. Zonas de la glándula prostática .............................................................19
Ilustración 4. Receptores 5 alfa reductasa ..................................................................22
Ilustración 5. HPB desbalance entre proliferación celular y muerte celular programada ..23
Ilustración 6. Tacto rectal en paciente masculino ........................................................32
Ilustración 7. Distribución porcentual de la población según la edad .............................60
Ilustración 8. Distribución porcentual del nivel de Antígeno prostático Específico ...........62
Ilustración 9. Distribución porcentual del tamaño prostático ecográfico .........................64
Ilustración 10. Distribución porcentual de la puntuación obtenida en el score IPSS .......66
Ilustración 11. Distribución porcentual de la calidad de vida evaluada según IPSS-QL ..68
Ilustración 12. Distribución porcentual de los síntomas irritativos .................................70
Ilustración 13. Distribución porcentual de los síntomas obstructivos ............................72
Ilustración 14. Gráfico de dispersión entre el tamaño prostático y PSA ......................74
Ilustración 15. Gráfico de dispersión entre el PSA y la IPSS ........................................77
Ilustración 16. Gráfico de frecuencias de PSA y la IPSS ..............................................78
Ilustración 17. Gráfico de dispersión entre el IPSS y la ecografía prostática ................82
Ilustración 18. Gráfico de frecuencia entre el IPSS y la ecografía prostática ................83
X
RESUMEN EJECUTIVO
Las patologías prostáticas ocupan el segundo lugar respecto a las patologías del sexo
masculino y, dentro de éstas, la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) es la patología más
frecuente en los hombres de más de 50 años de edad.
La presente investigación se enmarca en la determinación de la correlación entre las
herramientas utilizadas para en el proceso diagnóstico de pacientes con sintomatología del
tracto urinario inferior quienes presentan Hiperplasia Prostática Benigna.
Objetivo
Elaborar un algoritmo diagnostico en base a la determinación de la correlación existente entre
la puntuación del score IPSS, los resultados de antígeno prostático específico y la ecografía
prostática en pacientes mayores de 40 años de edad con hiperplasia prostática benigna, a fin
de contribuir a mejorar el proceso diagnóstico de la HBP y patologías asociadas
Metodología de Investigación
La metodología aplicada es de tipo descriptiva – aplicada con corte transversal, donde se
evaluaron a 60 pacientes, de los que 43 cumplieron con los criterios de inclusión, las variables
evaluadas fueron el cuestionario IPSS-QL, valores de PSA y tamaño prostático medido por
ecografía, el análisis de las variables se realizaron mediante la aplicación del coeficiente de
Pearson y su validación con un nivel de confianza de 95 %, y comprobada a través del método
del chi cuadrado.
Resultados
De los 43 pacientes que participaron en la investigación el 58, 1 % presentó una puntuación
entre 8 -19 en la escala IPSS, el 55, 8 % calificó su calidad de vida como insatisfecha, la
determinación de la correlación entre IPSS y PSA arrojo un coeficiente de Pearson de 0, 59 (p
< 0,05) con un coeficiente de determinación de 0, 34, la correlación entre la IPSS y el tamaño
prostático medio por ecografía arrojo un coeficiente de 0, 33 (p < 0, 05) con un coeficiente de
determinación de 0, 11.
Conclusiones
Existe correlación entre la puntuación de la escala IPSS y los niveles de PSA y tamaño
prostático, la variabilidad de la puntuación de la escala IPSS dependiente de la PSA y tamaño
prostático es de 34 % y 11 % respectivamente, se ha observado que la escala IPSS valora la
intensidad de la sintomatología, nos guía en el tratamiento y nos permite valorar la eficacia del
mismo al igual que la posibilidad de asociar otros diagnósticos como causas coadyuvantes de
la sintomatología del tracto urinario inferior.
Palabras Clave : Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS),PSA, Ecografía
prostática.
XI
ABSTRACT
Prostatic diseases rank second about male pathologies and, within these, Benign Prostatic
Hyperplasia (HPB) is the most common in men over 50 years old pathology.
This research is part of the determination of the correlation between the tools used in the
diagnosis process of patients with lower urinary tract symptoms who have Benign Prostatic
Hyperplasia.
Objective
Develop a diagnostic algorithm based on determining the correlation between the IPSS score,
the results of prostate-specific antigen and prostatic ultrasonography in patients over 40 years
of age with benign prostatic hyperplasia, to help improve diagnostic process of BPH and
associated pathologies
Methodology
The methodology used is descriptive - Applied crosscut , where 60 patients , of which 43 met
the inclusion criteria, the evaluated variables were score IPSS -QL , PSA levels and prostate
size measured by ultrasound were evaluated , analysis of variables was performed by applying
the Pearson and validation with a confidence level of 95 % , and tested through chi square
method.
Results
Of the 43 patients who participated in the investigation 58.1 % presented a score from 8-19 in
the IPSS scale, 55.8 % rated their quality of life and unmet , determining the correlation
between IPSS and PSA throw one Pearson coefficient of 0.59 ( p <0.05 ) with a coefficient of
determination of 0.34 , the correlation between mean prostate IPSS ultrasound size yielded a
coefficient of 0.33 ( p < 0.05) with a coefficient of determination of 0.11.
Conclusions
There is a correlation between the scale IPSS score and PSA levels and prostate size variability
IPSS score dependent scale PSA and prostate size is 34 % and 11% respectively, have been
found to scale IPSS assesses the intensity of symptoms and guide us in the treatment to be
used and allows us to assess the effectiveness of treatment and the possibility of involving other
diagnoses as adjuvants to cause lower urinary tract symptoms.
Keywords: International Prostatic Symptom Scale (IPSS ) , PSA, prostate ultrasound
1
INTRODUCCIÓN
1.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La Hipertrofia Prostática Benigna (HPB) es una de las patologías más
frecuentes en el hombre que envejece, estudios epidemiológicos realizados
han mostrado una prevalencia global del 11,7% cuando los criterios clínicos
utilizados para su diagnóstico en varones mayores de 40 años contemplaban la
presencia de sintomatología miccional moderada-severa, un flujo urinario
máximo inferior o igual a 15 ml/seg y un tamaño prostático de al menos 30 g.
Dicha prevalencia se incrementaba hasta el 30% en pacientes mayores de 70
años.1
La etiología de esta enfermedad es multifactorial y en su desarrollo se
presentan factores reales asociados a su desarrollo como son: la edad, un
incremento del Antígeno Específico Prostático (PSA) y un aumento del tamaño
normal de la próstata.2
Los factores clínicos predictivos de progresión de la HPB se han relacionado
con el volumen prostático, los niveles plasmáticos del Antígeno Prostático
Específico (PSA), y con el deterioro de los síntomas del tracto urinario inferior
documentados como aumento en la puntuación de la Escala Internacional de
Síntomas Prostáticos (IPSS); también se ha referido la disminución de la
calidad de vida relacionada con los síntomas de HPB a lo largo del tiempo y la
reducción del flujo urinario máximo 3.
Diversos estudios a nivel mundial han comparado las diferentes herramientas
en el diagnóstico inicial de HPB con las pruebas de diagnóstico definitivo de
esta patología.
Para poder valorar la intensidad de la clínica de la HBP, se han usado
diferentes cuestionarios, el más utilizado internacionalmente de éstos es la
2
Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS). Este cuestionario se
encuentra validado en España y tiene un grado de recomendación B. 4
En el Ecuador no está estipulada oficialmente por el Ministerio de Salud Pública
la utilización del IPSS en los Servicios de Urología.
Estudios clínicos realizados en diferentes momentos en el Departamento de
Urología de la Universidad de Erasmus , Rotterdam, Holanda, apoyan la
correlación existente entre la puntuación de cuestionario IPSS y las pruebas
de laboratorio e imagen utilizadas en el diagnóstico de hiperplasia prostática
benigna (HPB), el estudio de tipo transversal –descriptivo-comparativo
publicado en 1995 se realizó a 502 hombres de edades comprendidas entre 55
y 74 años sin cáncer de próstata y sin antecedentes de una operación de
próstata, el objetivo de esa investigación fue medir la prevalencia de síntomas
de prostatismo en la comunidad y la correlación entre los síntomas y la edad,
volumen prostático, el caudal y el volumen de orina residual, para lo cual se
midieron el volumen prostático y el volumen residual posmiccional y se
determinó una correlación débil entre la Escala Internacional de Síntomas
Prostáticos (IPSS) y volumen prostático total (r = 0,19, P <0,001), con lo que se
concluyó que la utilización de la escala IPSS no debe ser considerada como un
parámetro por si sola de determinación de prevalencia de Hiperplasia
Prostática Benigna sin asociarlo a otras pruebas diagnósticas.5
Otro estudio realizado en el mismo servicio, de tipo comparativo, randomizado
y controlado, evaluó una muestra exactamente similar a la anterior, excluyendo
a aquellos pacientes con un PSA sérico por encima de 10 ng / ml, a los
pacientes con cáncer de próstata diagnosticados por biopsia, y a los que
habían sido sometidos previamente a una cirugía de próstata. El objetivo de
este estudio fue correlacionar los valores de antígeno prostático específico
(PSA) , la densidad de antígeno prostático específico (PSAD), edad, volumen
prostático, Índice de Masa Corporal (IMC) y la Escala Internacional de
Síntomas Prostáticos (IPSS), como resultado se obtuvo que existe una débil
correlación entre PSA y la edad (r = 0,25, p <0,001), el PSAD y la edad (r =
3
0,17, p <0,001) y entre el PSA y el volumen prostático total y PSA con la IPSS
(r = 0,58, p <0,001), no existe correlación con el IMC.6
Un estudio de tipo retrospectivo publicado en el 2003 en el departamento de
Urología, en la Universidad –Hospital de Sahlgrenska, Göteborg, Suecia,
realizado con 354 hombres con una edad media 70,2 años y un rango 45-91
años que presentaban síntomas del tracto urinario inferior (STUI) debido a
Hiperplasia Prostática Benigna, fueron sometidos a una evaluación estándar ,
que implica la determinación de la puntuación internacional de síntomas
prostáticos (IPSS ) , el examen digital rectal, la determinación del nivel de
antígeno prostático específico (PSA ) y la ecografía transrectal, el objetivo fue
estimar la relación entre la edad y los valores de las diferentes pruebas
diagnósticas en varones con síntomas del tracto urinario inferior (STUI )
sugestivos de hiperplasia prostática benigna ( HPB), se utilizó estadística
descriptiva y la prueba de SPERMAN para correlacionar las variables, se
obtuvo unas correlaciones entre la edad , volumen de la próstata , el PSA y el
IPSS fueron de r = -0,21 , p < 0,0001 , r = -0,18 , p < 0,0006 , r = -0,29 , p <
0,0001 , y r = 0,14 , p < 0,0098, respectivamente, con lo que se concluye que la
relación entre la volumen prostático, PSA y edad son significativas y no existe
una relación entre la sintomatología y las pruebas objetivas .7
Un estudio de tipo transversal-descriptivo publicado en el 2008 por la Escuela
de Medicina de la Universidad de Santiago de Guayaquil en Ecuador; se
realizó con 62 pacientes que cumplían criterios de inclusión. Se excluyó a todos
aquellos pacientes con antecedentes de neoplasia prostática, infecciones del
tracto genitourinario, tratamientos invasivos previos para la obstrucción del flujo
urinario, cirugía pélvica o traumatismo pélvico, aquellos a quienes se hubiere
realizado tacto rectal previo a la toma de muestra para determinar PSA (hasta 3
días antes), antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace más
de 10 años. El objetivo clínico final fue establecer la correlación entre la
puntuación del cuestionario IPSS y los valores de antígeno prostático
específico, mediante revisión de historias clínicas, aplicación del cuestionario
4
IPSS y valores de antígeno prostático específico, las variables estudiadas
fueron: síntomas del tracto urinario inferior como evacuación vesical
incompleta, polaquiuria, micción intermitente, urgencia miccional, chorro
urinario débil, esfuerzo abdominal para la micción y aumento de la frecuencia
miccional nocturna; y el Antígeno Prostático Específico, se encontró un
coeficiente de correlación de 0, 685, con lo que se concluye que existe
correlación entre la escala IPSS y los valores de antígeno prostático
específico.8
Esta es la única referencia que hemos encontrado en la literatura de la
utilización de la escala IPSS en el Ecuador.
Un estudio de tipo prospectivo realizado en el 2012 en el Colegio de Medicina
de la Universidad de Nigeria, con 120 hombres de edades comprendidas entre
45 y 85 años, tuvo como objetivo determinar en ciudadanos africanos la
relación entre el volumen de la próstata y la puntuación de síntomas de la
próstata internacional (IPSS) con la hiperplasia prostática benigna, se aplico el
score IPSS y se determinó el volumen prostático a través de ecografía
transabdominal , el volumen prostático medio obtenido fue de 72, 79 cm3, la
correlación de Pearson entre los valores obtenidos de la puntuación de
síntomas de próstata Internacional (IPSS) y volumen prostático fue de -0.0035
(p> 0,05), con lo que se concluye que la correlación entre estas dos variables
es baja. 9
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las patologías prostáticas son enfermedades frecuentes en la población
masculina, en especial la hiperplasia prostática benigna cuya fisiopatología
comprende la proliferación y crecimiento estromal y epitelial de la glándula, la
sintomatología producida por ésta patología varía de acuerdo a la edad,
tamaño prostático, etnia, etc.10
5
Mundialmente se considera que el aparecimiento de la patología se desarrolla
a partir de los 50 años de edad y es considerado el tumor benigno más
frecuente, la segunda causa de ingreso para intervenciones quirúrgicas y la
primera causa de consulta ambulatoria en servicios de urología, a pesar de su
prevalencia los estudios epidemiológicos se realizaron a partir de 1991 , el
primero de ellos establecido por Garraway quien identificó una mayor
prevalencia de Hipertrofia Prostática Benigna (HPB) a la que se pensaba 11,
desde entonces se han realizado estudios epidemiológicos, los cuales
presentan diferentes metodologías, unos solo atienden a los síntomas
despreciando los conceptos de obstrucción y volumen por lo que existe una
amplia diferencias entre ellos, lo cual dificulta una estandarización del concepto
y división en grupos de riesgo de los pacientes que presentan Hipertrofia
Prostática Benigna (HPB).
Tabla 1. Diferencias metodológicas en los estudios poblacionales
epidemiológicos de la hiperplasia prostática benign a
ESTUDIOS
REFERENCIAS
EDAD
BASE POBLACIONAL
CUESTIONARIO IPSS
FLUJOMETRIA
ECOGRAFIA
Escocés (Reino Unido)
Garraway WM et al. Lancet 1991 > 40 Bp: 5.500 Sí Sí Sólo al 23,9%
Condado de Olmsted, Minnesota (EEUU)
Chute CG et al. J Urol 1993 40 - 79 M: 2.115 IPSS relacionado Sí Sólo a 475
Francés Sagnier PP et al. J Uro11994 50 - 79 M: 2.011 IPSS Boyarisky No No
Japonés Tsukamoto T. J Urol 1995 40 - 79 M: 682 IPSS Sí No
Comunidad de Madrid (España)
Hunter DJW et al. J Urol 1996 > 50 M: 2.002 IPSS modificado No No
Singapur Tan HY et al. J Urol 1997 > 40 M: 216 IPPS No No
Andaluz (España) Chicharro JA et al J Urol 1998 > 40 M: 1.106 IPSS Boyarisky Sí Sí
Noruego Overland GB et al Eur Urol 2001 55 - 70 M: 611 IPPS Sí Sí
Michigan (EEUU) Wey JT et al. J Urol 2001 40 - 79 M: 364 AUA modificado Sí Sí
Fuente: C. Olivier Gómez, Hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro 2003
6
La prevalencia de la HPB en estudios realizados en 1984 por Berry en 1075
autopsias permitió revelar la relación del tamaño prostático con la edad, a
mayor edad el tamaño prostático aumenta. 12
Estudios poblacionales sobre la prevalencia de los síntomas urinarios en HPB
evaluados en base a la aplicación del Cuestionario Internacional de Síntomas
Prostáticos (IPSS) demuestran que se presenta empeoramiento de la
sintomatología relacionada con el aumento de la edad, sin embargo esta
relación varía entre los diferentes grupos étnicos.
Tabla 2. Prevalencia de los síntomas del tracto uri nario inferior en la hiperplasia prostática benigna según diferentes est udios (en porcentajes)
40-49 años 50-59 años 60-69 años + 70 años
IPSS L M S L M S L M S L M S
Andaluz 89,3
9
8,7
4
1,8
7
78,9
9
16,6
5
4,3
6
71,5
2
24,6
8
3,
8
55,0
1
37,3
8
7 ,
61
Olmsted 74 25 1 68 30 2 60 37 3 55 42 3
Francia NE NE NE 92 7 1 86 13 1 73 25 2
Madrid NE NE NE 81,1 16,4 2,5 69,4 25,8 4,
8
59,8 29,1 11,
1
Singapu
r
94 6 O 91 8 1 82 17 1 72 21 6
Japonés 53 45 2 56 36 8 48 45 7 37 57 6
L: leve; M: moderado; S: severo; NE: no estimado
Fuente C. Olivier Gómez, Hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro 2003
La hipertrofia prostática benigna produce afectación en la calidad de vida de los
pacientes, un estudio realizado en 1998 mostro como resultados una relación
entre la puntuación de la sintomatología y la afectación de la calidad de vida de
7
los pacientes, no obstante se observó que los pacientes jóvenes tiene menor
tolerancia a los mismos, puntuaciones entre 8 – 19 considerado como LUTS
moderado es percibido como mala calidad de vida para estos pacientes ,
mientras que los pacientes de mayor edad lo puntúan dentro del rango de
buena calidad de vida.13
La falta de estudios que comparen las pruebas diagnósticas para hiperplasia
prostática benigna entre sí, dificulta la comprensión de su relación y la
estandarización conceptual que defina a los pacientes con esta patología y que
permita un adecuado abordaje y tratamiento.
Análisis de datos del Servicio de Información Integrado de Cuidado Sanitario
(IHCIS, Inc.) de Estados Unidos y Medicare para el 2006 encontraron que la
HPB es la cuarta enfermedad tratada con más frecuencia en pacientes
masculinos mayores de 50 años.
Se demostró que la HPB ocupa el octavo lugar entre las 10 patologías de más
costoso tratamiento en los Estados Unidos, resaltando la repercusión de esta
enfermedad sobre el sistema socioeconómico14.
En el Ecuador la Hiperplasia Prostática Benigna es una enfermedad que ocupa
el lugar 7mo dentro de las 10 principales causas de morbilidad masculina en
el año 2011 y afecta al 50% de los varones mayores de 65 años produciendo
6.383 egresos hospitalarios al año.
8
Tabla 3. Diez principales causas de morbilidad masc ulina
Fuente INEC, Anuario de estadísticas hospitalarias año 2011
ILUSTRACION 1 Principales causa de morbilidad masculina
Fuente INEC 2011
En Tungurahua de 400 pacientes atendidos el año 2012 en la campaña Salud
prostática se detectaron 50 casos de hiperplasia prostática benigna, en lo que
va del años 2013 ésta cifra se habrá incrementado, se esperaría un aumento
en la incidencia de esta enfermedad.
El objetivo de estas campañas de salud prostática es determinar la incidencia
de las patologías prostáticas, y entre ellas de la hiperplasia prostática benigna,
HPB
9
para establecer un adecuado y pronto tratamiento que mejore la calidad de vida
de los pacientes.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es la correlación que existe entre el puntaje del score IPSS, los valores
de PSA, y los valores del tamaño prostático en pacientes entre 40 A 90 años
de edad con Hiperplasia Benigna de Próstata estudiados en el servicio de
Urología del Hospital IESS Ambato?
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
La presente investigación se realizó en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social (IESS) de Ciudad de Ambato de la provincia de Tungurahua,
ubicado en la Av. Rodrigo Pachano (Sector Atocha) en el periodo comprendido
entre Septiembre y Diciembre del año 2013.
Ilustración 2. Hospital IESS Ambato
Fuente: GOOGLEMAP
10
1.5 OBJETO DE INVESTIGACIÓN
Pruebas diagnósticas utilizadas en la Hiperplasia Prostática Benigna
1.6 CAMPO DE ACCIÓN
Pacientes diagnosticados de Hiperplasia Prostática Benigna que presentan
sintomatología del tracto urinario inferior y afectación en la calidad de vida
medida por el score IPSS.
1.7 LINEA DE INVESTIGACIÓN
Atención Integral de Salud
1.8 OBJETIVO GENERAL
• Elaborar un algoritmo diagnostico en base a la determinación de la
correlación existente entre la puntuación del score IPSS, los resultados de
antígeno prostático específico y la ecografía prostática en pacientes
mayores de 40 años de edad con hiperplasia prostática benigna, a fin de
contribuir a mejorar el proceso diagnóstico de la HBP y patologías
asociadas.
1.9 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Establecer la utilidad de la aplicación del score IPSS en la evaluación de la
sintomatología del tracto urinario inferior en pacientes con Hiperplasia
Prostática Benigna (HPB).
• Correlacionar la puntuación del score IPSS con los resultados obtenidos
del antígeno prostático específico y volumen prostático en la ecografía.
11
• Determinar el grado de afectación en la calidad de vida de los pacientes
con sintomatología de tracto urinario con la aplicación del score IPSS.
• Fundamentar científicamente el diagnóstico de la Hiperplasia Prostática
Benigna (HPB), con estudios clínicos, imagenológicos y de laboratorio.
• Identificar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes
investigados.
• Elaborar un algoritmo de toma de decisiones en base a los resultados
obtenidos de la correlación de variables.
1.10 IDEA A DEFENDER
Con la utilización de la escala IPSS-QL y su correlación con los resultados de
otras pruebas diagnósticas, mejorara la evaluación de pacientes en quienes se
sospecha de HPB y otras patologías asociadas como causantes de la
sintomatología del tracto urinario inferior.
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
a) VARIABLE INDEPENDIENTE
Pruebas diagnósticas (PSA, ecografía prostática)
b) VARIABLE DEPENDIENTE
Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS)
1.11 JUSTIFICACIÓN DEL TEMA
La hipertrofia prostática Benigna (HPB) es la patología urológica más frecuente
en el hombre. Su prevalencia aumenta por sobre los 40 años de edad, siendo
del 80 % a la edad media de 75 años.
12
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la HPB es causa
de mortalidad en 30 de cada 100.000 personas, ocupando en los países
industrializados el tercer lugar entre las enfermedades que suponen un mayor
gasto sanitario. 15
La HPB es un trastorno de presentación heterogéneo, no existe una correlación
clara entre el tamaño de la próstata, niveles de antígeno prostático y la
intensidad de la sintomatología. 15
En la mayoría de los estudios que correlacionan la flujometria (chorro urinario)
con la sintomatología o con el volumen prostático se evidencia una relación
muy débil, definiendo por tal circunstancia que el crecimiento prostático influye
parcialmente en los complejos mecanismos de aumento de la resistencia
uretral en la hiperplasia prostática benigna, considerando la coexistencia de
HPB con otras patologías. 15
Se consideraba que todo paciente con síntomas urinarios del tracto bajo (STBI)
padecía de hiperplasia prostática benigna, no se podía explicar la falta de
relación que existían entre tamaño prostático e intensidad de los síntomas
urinarios del tracto urinario bajo, actualmente las guías de la EAU considera el
tratamiento de los síntomas del tracto urinario bajo, independientemente del
diagnóstico de hiperplasia prostática benigna , y considera la hiperactividad
vesical , la hipoactividad vesical y la poliuria de origen renal como causas de
los mismos. 15
En la actualidad, el estudio de un varón con miras a diagnosticar una HPB,
supone indagar si presenta un aumento de tamaño de la glándula de aspecto
adenomatosa (hiperplasia), que ocasiona síntomas urinarios (prostatismo) y
que provoca una dificultad al vaciado normal de la vejiga (obstrucción). Existen
por lo tanto 3 componentes en la HPB: hiperplasia, prostatismo y obstrucción y
se plantea que la valoración en cada paciente de estos 3 componentes nos
encamina a realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento, sin embargo
pacientes con puntuaciones por sobre 8 y por sobre 20 que son considerados
13
como valores moderados y severos respectivamente en la escala IPSS
(Escala Internacional de Síntomas Prostáticos) presentan flujo máximo urinario
normal y una próstata por sobre el tamaño normal , lo que produce un falta de
relación entre tamaño prostático- flujo urinario y sintomatología, lo que
concuerda con lo anteriormente citado sobre la coexistencia de otras patologías
además de hiperplasia prostática benigna que intervienen en el aparecimiento
de los síntomas.
La utilización de escalas que valoran la intensidad de aparecimiento de los
síntomas es un método diagnostico pocas veces utilizado en nuestro medio, y
se valora más pruebas objetivas como son la ecografía, la flujometria y el tacto
rectal, sin embargo existe dificultad en el diagnostico cuando estas no
concuerdan unas con otras, por ende es menester determinar la utilidad de las
escalas y la ayuda que pueden brindar la obtención de resultados subjetivos
para un adecuado abordaje y tratamiento de los pacientes.
Las guías actuales de tratamiento proponen la vigilancia expectante,
tratamiento farmacológico y el quirúrgico, dependiendo de la sintomatología y
del aparecimiento de las complicaciones.
Hoy en día está bien definido que sólo requieren tratamiento quirúrgico
imperativo aquellos pacientes donde la HPB ocasiona complicaciones tales
como hematuria macroscópica recidivante, infecciones urinarias, retención
urinaria aguda ó crónica, insuficiencia renal secundaria a retención urinaria
crónica, incontinencia por rebosamiento y litiasis vesical. 15
Sabemos que hay un gran grupo de pacientes que acuden a consulta que no
requieren tratamiento y otros que lo requieren.
Por lo anteriormente referido nos vemos motivados a realizar la presente
investigación en la cual buscamos comprender la correlación existente entre la
sintomatología de la hiperplasia prostática benigna medida a través de la
escala IPSS y los resultados de las pruebas diagnósticas objetivas, lo cual nos
14
permitirá definir parámetros para un adecuado diagnóstico y toma de
decisiones en cuanto al tratamiento de la patología en cuestión.
1.12 METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN
MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
El presente estudio posee una modalidad cualitativa y cuantitativa , cualitativo
porqué expresa categorías y cualidades del fenómeno y cuantitativa ya que
para su interpretación se emplean fórmulas matemáticas y estadísticas.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación es de carácter descriptiva porque se determinó
como es y cómo está la situación de las variables de la investigación, a la vez
que es de carácter aplicada por cuanto ofrece una propuesta factible para la
solución del problema planteado.
Es bibliográfica por cuanto requiere de la información necesaria para la
comprensión del problema de investigación y para su correspondiente solución.
Es transversal, porque se realiza un estudio de prevalencia, determinando
simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida
en un momento determinado. Esta medición simultánea no permite valorar la
evolución de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la
exposición precedió a la enfermedad o viceversa.
1.13 EXPLICACIÓN DE CAPÍTULOS DE TESIS
Introducción , se hace referencia al problema de investigación, objetivos,
justificación de la investigación.
Capítulo I, se desarrolla el Marco Teórico de la investigación apoyado en una
investigación bibliográfica y documental.
15
Capítulo II, describe la Metodología de Investigación utilizada, así como la
población y muestra de estudio; también se desarrolla el análisis estadístico
de los instrumentos utilizados.
Capítulo III, se detalla la propuesta de la investigación encaminada a mejorar
la problemática de estudio.
1.14 APORTE TEÓRICO
Este proyecto de investigación permitirá determinar la correlación entre la
puntuación del escala IPSS y otras pruebas objetivas , así se podrá
determinar la utilidad del escala IPSS como herramienta para una adecuada
evaluación de pacientes con sospecha de HPB y patologías asociadas.
1.15 SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
Se podrá fundamentar estadísticamente a nivel local la situación de los
pacientes con esta enfermedad, haciendo asequible visualizar la correlación
entre la sintomatología y la calidad de vida con los resultados de las pruebas
incluidas en el diagnóstico de HPB.
1.16 NOVEDAD CIENTÍFICA
Este es un tema enfocado a determinar la utilidad de una escala
sintomatológica al relacionarla con los procesos diagnósticos objetivos de la
HPB, que permitirá un diagnóstico rápido y segur o, además de una guía
orientadora para el correcto tratamiento de ésta patología y otras asociadas.
16
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
2.1 Fundamentación Teórica
2.1.1 Próstata
2.1.1.1 Definición
Glándula sexual accesoria del sistema reproductivo masculino, ubicada en la
parte anterior del recto y en la parte inferoposterior de la base de la vejiga
urinaria, con un peso de 15 a 20 gramos, produce liquido prostático,
constituyente del 35 al 40% del fluido seminal total, contribuye a la movilidad y
capacitación fecundativa de los espermatozoides.
2.1.1.2 Anatomía
La próstata es una glándula exocrina (conjunto de células cuya finalidad es
producir y liberar sustancias químicas hacia el exterior a través de un conducto)
que existe únicamente en el varón.
Tiene forma de castaña con el vértice hacia abajo y la base hacia arriba, su
cara anterior, corta, que mira al mismo tiempo hacia abajo está emplazada por
detrás de la porción inferior de la sínfisis del pubis, de la que está separada por
el plexo pudendo; entre la próstata y el pubis se extienden los ligamentos
púbero-prostáticos. Las caras laterales de la próstata limitan con los bordes
internos de los músculos elevadores del ano y con los plexos vesicales, los
cuales ocupan sobre todo el canal formado entre la cara superior de la
próstata y a vejiga urinaria. La cara dorsal o posterior está en contacto con la
cara anterior del recto, de la que se halla únicamente separada por una
pequeña cantidad de tejido conjuntivo laxo; presenta a menudo un surco
medio poco profundo, que separa incompletamente dos lóbulos laterales poco
manifiestos. La cara superior, conocida con el nombre de base, es la más
extensa, se relaciona con la vejiga, está inclinado algo hacia delante y es
cóncava. La porción anterior de la misma tiene fuertes conexiones con el
fondo vesical.
17
Envuelve y rodea la primera porción de la uretra (conducto que transporta la
orina desde la vejiga al exterior), atravesándola en toda su longitud (uretra
prostática).
La próstata se relaciona íntimamente con otras estructuras del aparato
reproductor como son los conductos deferentes y las vesículas seminales. Los
conductos deferentes son unos tubos finos que van desde cada uno de los
testículos hasta la uretra prostática. Se encargan del transporte de los
espermatozoides. Las vesículas seminales son unas estructuras con forma de
saco que están por encima de la próstata y detrás de la vejiga.
Ambas estructuras vacían sus secreciones (líquido seminal y espermatozoides)
en la uretra prostática mediante un conducto común, llamado conducto
eyaculador que atraviesa la próstata. De aquí saldrán al exterior junto con la
secreción de la misma (líquido prostático), constituyendo el semen.
2.1.1.3 Embriología e Histología
Esta glándula genital auxiliar, se deriva de evaginaciones o primordios del
epitelio de la porción prostática de la uretra, el cual penetra al mesénquima
que lo rodea. Luego, el parénquima, que incluye tanto unidades secretoras
como conductos, deriva del endodermo, mientras que el músculo liso y el tejido
conectivo de apoyo, derivan del mesodermo esplácnico adyacente. Las
glándulas uretrales y parauretrales femeninas, son homólogas a la glándula
prostática.
En la próstata podemos diferenciar dos compartimentos diferentes: el
glandular, constituido por 20-40 glándulas y que comprende el 33% del órgano
y el no glandular que completa el 66% restante.
La porción glandular (epitelial) posee un aspecto racimoso y se organiza
tridimensionalmente dentro del estroma, está constituido por dos hileras
celulares, que comprenden las células basales que se encuentran por debajo
de la membrana basal, muestran marcadores proliferativos, no expresan
receptor androgénico y no secretan PSA (antígeno prostático específico), las
18
células secretoras no muestran actividad mitótica y expresan p27 (impide la
entrada en fase proliferativa de la célula) además expresan receptor
androgénico, sintetizan fosfatasa ácida (FA) y antígeno prostático específico
(PSA), las células proliferantes o amplificadoras transitorias se localizan
entre las basales y las secretoras, no expresan p27 y son andrógeno
independientes, se piensa que son precursoras de las células secretoras, las
células neuroendocrinas se encuentran intercaladas entre las células
basales y secretoras, estas producen hormonas poli peptídicas (serotonina,
tirotrofina, calcitonina y somatostatina entre otras), fuerte evidencia apunta a
que son el puente de unión entre la actividad proliferación/secreción de la
próstata y la estimulación neurovegetativa (adrenérgico y colinérgica)16, 17, 18
La porción estromal está constituida por una matriz extracelular estructural, una
sustancia fundamental y las células estromales.
Las células estromales están representadas por fibroblastos y células
musculares lisas, las células musculares lisas se agrupan alrededor de las
glándulas acinares y se concentran cerca de la capsula prostática.
La matriz tisular está constituida por los colágenos intersticiales: tipo I y III; por
los glucosaminoglucanos: dermatán sulfato (40%), heparina, condroitina (20%),
y ácido hialurónico (20%), y por una amplia red de túbulos que según su grosor
se clasifican en microtúbulos (20 nm), filamentos intermedios (l0 nm) y
microfilamentos (6 nm), además de proporcionar una estructura de soporte y
de organización del epitelio glandular también es un sistema de transmisión de
señales entre el epitelio y el estroma.19
Se han descrito zonas prostáticas las cuales son: la zona de Estroma
fibromuscular; se extiende posterolateralmente y forma la cápsula, la zona
transicional, próxima al verum montanum y al tejido glandular periuretral, es
asiento de la hiperplasia de próstata, la zona central, que rodea a la zona de
transición, la zona periférica o marginal, que es donde se suele localizar el
cáncer, ocupa el 75% del volumen total.
19
Ilustración 3. Zonas de la glándula prostática Fuente: www.elurologo
2.1.1.4 Fisiología
La próstata secreta un líquido lechoso alcalino que contiene ácido cítrico,
calcio, fosfatasa ácida, zinc y fibrolisina entre otros. La estimulación alfa-
adrenérgica estimula la secreción prostática hacia la porción ampular del
deferente y a la uretra posterior. Esta misma estimulación alfa-adrenérgica es
responsable de cerrar el cuello vesical durante la eyaculación.
Los andrógenos son los principales reguladores del crecimiento y actividad de
la próstata. La castración antes de la pubertad resulta en un desarrollo anormal
de la glándula. La castración después de la pubertad resulta en una involución
glandular y atrofia. Los efectos de la dihidrotestosterona (DHT) sobre el
desarrollo del tejido prostático se describieron en 1975 en donde se demostró
que los pacientes con deficiencia congénita de 5-alfa-reductasa tenían escaso
tejido prostático.
2.1.2 Hiperplasia prostática benigna
2.1.2.1 Definición
La hiperplasia protática benigna (HPB) se define histológicamente como el
crecimiento de la glándula de la próstata a partir de la hiperplasia progresiva de
sus células y estroma en la zona de transicion.20
20
Clínicamente, se refiere a los síntomas del tracto urinario inferior (STUI)
asociados con el crecimiento benigno de la próstata que causa eventualmente
obstrucción del tracto urinario inferior.21
2.1.2.2 Histología de la Hiperplasia Prostática Ben igna
Al inicio de la patología se observa una proliferación difusa de pequeños
nódulos los cuales van aumentando de tamaño en la zona de transición, esto
se observa ya en pacientes entre los 31-40 años de edad, el componente
estromal y epitelial sufren cambios, de una relación de 11/5 en una próstata sin
HPB pasan a una relación 49 /9, por lo que definiríamos que el estroma es el
se ve afectado por la patología mientras que el componente estromal lo es
secundariamente.
Los nódulos en la zona de transición son de estroma puros (fibroblastos,
musculo liso, vasos sanguíneos) o mixtos (estroma-epitelio), en estos últimos el
componente glandular tiene un índice mitótico bajo aun en fases muy
avanzadas de la enfermedad. Las células neuroendocrinas se encuentran en
mayor cantidad en los nódulos mixtos de pequeño tamaño.22
2.1.2.3 Fisiopatología
Hasta la actualidad se conoce tres principales factores que interviene en el
desarrollo de la hiperplasia prostática benigna (HPB) que son la edad, los
andrógenos y su aparecimiento en la zona de transición.
Actualmente se duda del papel de los andrógenos en el origen de la hiperplasia
prostática benigna (HPB) por tres razones, la estimulación focal de
crecimiento, la secreción disminuida de andrógenos a medida que avanza la
edad y que el aumento de los niveles de andrógenos no induce un incremento
del tejido prostático.
21
Se conoce la importancia de la interacción entre el epitelio y el estroma, entre
ambos existe una estimulación para la diferenciación de cada uno, esta
estimulación se produce a través de los factores de crecimiento regulados por
los andrógenos.
Los principales factores de crecimiento son el EGF (factor de crecimiento
epiderico), FGF (factor de crecimiento fibroblastico) y IGF (factor de crecimiento
insulinico), dentro de los EGF encontramos EGFy el factor transformador alfa
(FCT α), de los FGF (factor de crecimiento fibroblastico) el FGF básico o 2
(FGF-2) y el KGF (factor de crecimiento queratinocítico o FGF-7) están
directamente implicados en la homeostasis del tejido prostático, el FGF-2 tiene
acción de inducción autocrina e intracrina proliferativa sobre el estroma y se
expresa en mayor cantidad en la zona de transición (ZT),además ésta tiene
acción durante la vida intrauterina.
También existe la TGF β que es el principal factor inhibitorio, en la hiperplasia
prostática benigna (HPB) el estímulo de FGF-2 (estroma) y el FGF-7(epitelio)
dominan sobre el TGF β produciendo una proliferación del epitelio y estroma.23
De lo especificado anteriormente se deduce la teoría del ¨despertar
embrionario¨ sustentada por dos evidencias indiscutibles, la primera que la
HPB se asienta sobre la zona de transición y la segunda que la proliferación es
en mayor parte estromal.
La zona de transición es el lugar donde se asientan los micronódulos en un
principio estromales y después se produce la proliferación epitelial en menor
cantidad, además es la zona donde se presenta una mayor cantidad de células
NE (neuroendocrinas) y que estas últimas se localizan en mayores
concentraciones en los micronódulos, junto a esto la mayor concentración de
FGF 2 en esta zona se podría pensar en un despertar embrionario como
desarrollo de hiperplasia prostática benigna (HPB). 24
22
Ilustración 4 . Receptores 5 alfa reductasa
Fuente. Claus G. Roehrborn, Benign Prostatic Hyperplasia: Pathophysiology and
Natural History, 2008
Los andrógenos no son productores de HPB, pero si son factores intervienen
en su aparecimiento, según evidencia los niveles de Dihidrotestosterona tanto
en próstatas normales como en aquellas que presentan HPB son iguales,
aunque si existe un mayor nivel en las próstatas envejecidas que presentan
HPB, además se han identificado dos tipos de enzimas 5 alfa reductasa, el tipo
I que se expresa en tejido extra prostático que aparentemente tiene una mayor
intervención a nivel del aparecimiento de cáncer y el tipo II que es
específicamente prostático aunque se expresa en menor proporción en el tejido
extra prostático es la que principalmente interviene en el aparecimiento de
HPB, por lo mencionado se deduce que existe otros factores que influyen en el
aparecimiento de HPB y que la presencia de los andrógenos es necesaria pero
no son la causa de ésta.
Se ha identificado mayores niveles de 5 alfa reductasa en las células
estromales y un papel clave de inducción androgénica a este nivel.25
23
El papel de los estrógenos en la HPB humana son pocos conocidos, en
estudios realizados en próstatas caninas se demostró que los estrógenos
actúan sinérgicamente en la inducción de HPB, éstas próstatas presentan
receptores para estrógenos de alta afinidad, los cuales al ser estimulados
inducen una elevación en la formación de factores de crecimiento fibroblástico
en especial el de tipo 2 (FGF 2).26
También se habla acerca de la falla en la muerte celular programada que
induciría acumulación celular con el consiguiente crecimiento glandular.
Ilustración 5 . Hiperplasia prostática benigna desbalance entre proliferación celular y muerte celular programada
Fuente. Claus G. Roehrborn, Benign Prostatic Hyperplasia: Etiology, Pathophysiology,
Epidemiology, and Natural History, 2008; 20 [Suppl. 3]:S11–8.)
La evidencia demostrada hasta la actualidad sobre la relación de herencia e
HPB muestra una fuerte relación, los gemelos monocigoticos demuestran
mayor relación que los gemelos dicigoticos, además se ha demostrado que los
pacientes con antecedentes familiares de HPB presentan mayores tamaños de
la glándula que los pacientes que presentan HPB sin antecedentes familiares.
24
Se han determinado la presencia de otros factores además de los andrógenos,
factores de crecimiento, 5 alfa reductasa y receptores, ya que experimentos
realizados en ratas han demostrado que la estimulación con andrógenos
exógenos en ratas con testículos intactos produjo una mayor expresión de la
HPB que en ratas castradas, se ha propuestos la intervención de la prolactina
como posible factor adicional que refuerza la producción de HPB , sin embargo
su papel no se ha identificado de manera clara. 27
No existe explicación clara que relacione toda la sintomatología de la
hiperplasia prostática benigna (HPB) con el tamaño prostático, dentro de los
principales mecanismos que producen obstrucción al flujo urinario se
encuentran el componente mecánico (hiperplasia) y el componente dinámico
(hiperactividad de la musculatura lisa), se ha identificado que la obstrucción se
puede producir en ausencia de próstata como sucede en las mujeres que
presentan obstrucción urinaria en presencia de infección de vías urinarias,
además de los factores mencionados anteriormente existe evidencia que
apunta a otros factores asociados para la producción de obstrucción, dentro de
estos el infarto prostático identificado en los pacientes que sufren de
obstrucción, y explicado por el abundante tejido estromal que no puede ser
abastecido adecuadamente por la vasculatura arterial y venosa, lo que
produciría un edema e inflamación que aumentarían la presión intrauretral, los
pacientes que no padecen de obstrucción presentan una relación estroma
epitelial mucho menor que los que si la presentan.
La sintomatología urinaria de tipo irritativa es más molesta que la obstructiva y
es la razón por la que los pacientes acuden a consulta, se ha relacionado la
inestabilidad vesical con la hiperplasia prostática benigna, sin embargo no se
debe olvidar que en ambos sexos el envejecimiento de la vejiga produce
inestabilidad vesical que producirían los síntomas por lo tanto la inestabilidad
vesical no es una patóloga necesariamente secundaria a la hiperplasia
prostática benigna, y se apoya el aparecimiento sincrónico de ambos.
Anteriormente se definía las fases por la cual la obstrucción de la HPB inducia
trastornos en el sistema urinario superior, la primera la obstrucción producida
25
por la HPB que conllevaría a la segunda fase la hipertrofia del musculo
detrusor con trabeculaciones, divertículos vesicales y la ureterohidronefrosis y
en la tercer fase este mecanismo de compensación de hipertrofia comenzaría a
fallar y se produciría atonía y dilatación vesical con la consiguiente
incontinencia por rebosamiento, en la actualidad se conoce estas fases podrían
corresponder a patologías diferentes con sintomatología similar, se han
identificado pacientes que presentan vejigas trabeculadas con próstatas
normales y además pacientes que presentan hipertrofia del cuello vesical
(trabeculación del detrusor) con próstatas normales.
Se acepta la existencia de dos patologías distintas que pueden coexistir. Por
una parte, los pacientes con HPB, en los que la obstrucción mecánica iría
dilatando la pared vesical poco a poco y, por otro lado, los pacientes con
hipertrofia del cuello vesical, en los que la falta de relajación del mismo cuando
la vejiga se contrae provocaría una obstrucción dinámica que resultaría en una
vejiga trabeculada.
La uretrohidronefrosis es una patología la que se ha evidenciado que está
asociada con alteración de la pared de la vejiga, vejigas con presiones altas
durante la fase de llenado producen que durante las 24 horas del día se
presenten altas presiones intravesicales que junto con una hipertrofia de la
pared vesical condicionarían el aparecimiento de la uerterohidronefrosis, en
contraposición con las vejigas que presentan baja presión de llenado que solo
elevan su presión durante la micción y no producen alteración en las vías
urinarias superiores. 28
En las guías de diagnóstico y tratamiento clínico americanas y europeas sobre
HPB se habla de hiperactividad del musculo detrusor como causa de síntomas
irritativos y a la hipoactividad del detrusor como causante de síntomas
obstructivos.
26
La definición de la hiperactividad de la vejiga (inestabilidad del detrusor) es el
desarrollo de una contracción del detrusor inferior o igual a 15 cm de H2O en
un volumen de la vejiga menos de 300 ml.
2.1.2.4 Sintomatología de la hiperplasia prostática benigna
Los LUTS (síntomas del tracto urinario bajo) relacionados con la HPB son muy
frecuentes. Chicharro 1, realizó una investigación en 1.106 varones mayores
de 40 años, evidenciaron que hasta el 25% de los sujetos a estudio presentaba
LUTS moderados o intensos y que había un incremento en la prevalencia con
la edad.
También, observaron que los sujetos jóvenes con síntomas moderados
mostraban peor calidad de vida que los individuos de mayor edad.
Se han clasificado en síntomas de llenado (irritativos) y síntomas de
vaciamiento (obstructivos), muchas de las veces primero aparecen los
síntomas de llenado que son la razón por la que se realiza la primera visita al
médico, después aparecen los síntomas de vaciamiento, sin embargo existen
varios casos en los que la obstrucción se presentan sin previos síntomas de
llenado y pacientes que presentan insuficiencia renal crónica en el momento
del diagnóstico.
a) Síntomas de llenado (Irritativos)
La evaluación urodinámica de los pacientes con HPB ha demostrado la
disminución de distensibilidad vesical y la presencia de contracciones
involuntarias del detrusor en casi el 70% de los casos; lo que puede explicar la
presencia de polaquiuria, urgencia e incontinencia.
El levantarse a orinar más de una vez por noche es considerado como anormal
y se denomina nicturia. Se denomina polaquiuria el orinar más de 8 veces
durante las horas del día y con un intervalo de menos de 3 horas entre las
micciones. La polaquiuria y nicturia son los síntomas que molestan más a los
pacientes con HPB.
27
Otras patologías que pueden producir estos síntomas son: diabetes,
insuficiencia cardíaca, cistitis, vejiga neurógena y, además, la ingesta de
grandes cantidades de agua.
b) Síntomas de vaciado (obstructivos)
Posiblemente uno de los síntomas más característicos de la obstrucción sea la
disminución del calibre miccional (chorro fino). En general el chorro fino se
acompaña de retardo para iniciar la micción, suele ser más intenso durante la
primera micción de la mañana y varía durante el resto del día. El resto de los
síntomas de vaciado vesical pueden manifestarse también en patologías no
obstructivas.
La necesidad de realizar prensa abdominal durante la micción para vencer la
resistencia uretral aumentada se observa en pacientes con vejiga neurógena.
El goteo terminal puede ser ocasionado tanto por la orina retenida en la uretra
bulbar como por la imposibilidad del detrusor para mantener un flujo miccional
continuo, de hecho el goteo terminal también se observa en ancianos sin HPB.
Muchos pacientes presentan necesidad de orinar poco tiempo después de
haber finalizado la micción o presentan molestias hipogástricas tras la micción,
pues bien, la sensación de micción incompleta tampoco se ha podido
correlacionar con la presencia de orina residual postmiccional.
2.1.2.5 Afectación sobre la calidad de vida
En los estudios que utilizan el cuestionario IPSS para establecer la escala de
calidad de vida en los pacientes con LUTS parece manifiesto, en su mayoría,
que existe una correlación entre la puntuación de los mismos y el grado de
deterioro de la calidad de vida. No obstante, en una misma escala sintomática,
los individuos más jóvenes muestran una peor tolerancia a los mismos. Por
ejemplo LUTS moderados (IPSS entre 8 y 19) se perciben como mala calidad
de vida para los sujetos más jóvenes, mientras que los sujetos mayores los
puntúan en el rango de buena calidad de vida.
28
Aunque al analizar los resultados hasta ahora publicados no se puede llegar a
una conclusión consistente que permita establecer los parámetros objetivos
fiables que nos permitan estandarizar la definición de HPB y conocer su
prevalencia, la definición más extendida actualmente establece un tamaño
prostático > 30 cc, un IPSS moderado o alto (> 7) y un flujo máximo < 15
ml/sg.28
2.1.2.6 Diagnóstico de la hiperplasia prostática be nigna
Existen diferentes métodos diagnósticos para HPB, además de una variación
sustancial en la utilidad y uso de los diferentes métodos por parte de la
sociedad americana urológica, europea de urología y por la OMS. 29
Tabla 4. Recomendaciones para la evaluación de la h iperplasia prostática benigna por diferentes asociaciones urológicas
TC: tacto rectal; PSA: antígeno prostático específico; UCG: uretrocistografía; EPF: estudios de presión flujo; RPM: medición del residuo urinario; R: recomendado; OP: opcional; NR: no
recomendado; NC: no comentado; O: obligatorio
Fuente. Servicios de Urología. Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, Medicine 2003; 8(113):6033-6045
29
2.1.2.6.1 Historia clínica
Una correcta anamnesis es prioritaria en el diagnóstico de la HPB. Aparte de
los aspectos generales de la salud, el enfoque debe estar dirigido hacia:
1. Características y duración de los LUTS de llenado y vaciado.
2. Intervenciones quirúrgicas previas (en especial las que puedan afectar al
aparato genitourinario).
3. Función sexual.
4. Medicación que el paciente toma actualmente y que puede afectar
potencialmente a la función vesical.
5. Historia clínica sugerente de enfermedad neurológica, diabetes mellitus mal
controlada o neuropatía diabética y antecedentes de traumatismo o cirugía
pelviana
6. Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.
7. Idoneidad del paciente para una posible intervención quirúrgica.
Una historia clínica detallada debe ser obtenida para identificar otras causas de
disfunción miccional o comorbilidades que pueden complicar el tratamiento.
La indagación sobre el aparecimiento de hematuria, infección del tracto
urinario, retención urinaria, estenosis uretral, enfermedades del sistema
nervioso (Parkinson y accidente cerebro vascular), agravamiento de los
síntomas por el frio o medicación para la sinusitis, al igual que toma de
medicación anti colinérgica que altera la contractibilidad del detrusor y alfa
simpaticomiméticos que producen aumento de la resistencia en el tracto de
salida.
El uso de un diario miccional puede ayudar a determinar a los pacientes con
poliuria y otras causas no prostáticas de esta sintomatología.
30
2.1.2.6.2 Cuestionarios para la cuantificación de s íntomas
Con el fin de cuantificar la sintomatología del tracto urinario inferior se han
creado diferentes cuestionarios, que nos permiten objetivar el estado basal del
enfermo y su monitorización a largo plazo.
Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos (I PSS)
El cuestionario IPSS fue desarrollado a partir del índice de síntomas de la
Asociación Americana de Urología (AUASI), se diseñó para ser cumplimentado
por el propio paciente sin intervención del médico, este cuestionario nos
permite medir la gravedad de los síntomas al inicio de la patología y la eficacia
terapéutica posterior o el agravamiento de la enfermedad, principalmente en los
hombres con puntuaciones bajas que estén siendo sometidos a tratamiento
conservador (vigilante), este cuestionario de valoración no nos permite
realizar el diagnóstico de HPB porque otras patologías como la vejiga
neurogena, la infección de vías urinarias y tumores en la vejiga podrían causar
sintomatología parecida.
Estudios demostraron (Johnson y colaboradores, 2009) que los pacientes con
un bajo nivel educativo son más propensos a malinterpretar el IPSS si se
administran en los hospitales públicos o en la práctica universitaria, pese a que
como se mencionó antes es auto-administrado por el propio paciente, se
observó fallas en la interpretación de las preguntas, estas fallas disminuyeron
drásticamente cuando el médico aplicaba el cuestionario contestando las dudas
acerca de la comprensión que los pacientes poseían a cerca de las preguntas.
Las 7 preguntas del IPSS hacen referencia a los distintos síntomas de
obstrucción del tracto urinario inferior: sensación de residuo postmiccional,
polaquiuria, interrupción de la micción, chorro débil, disuria y nicturia. Se
asignan puntuaciones del 0 al 5 para cada una de las respuestas. Cada
pregunta permite al paciente escoger 1 entre 6 posibles respuestas que indican
una intensidad creciente de cada síntoma. La puntuación total se establece
entre 0 (asintomático) a 35 (con muchos síntomas). Los pacientes pueden
31
clasificarse como sigue: 0-7 puntos, paciente levemente sintomático; 8-19
puntos, paciente moderadamente sintomático, 20-35 puntos, paciente muy
sintomático.
En España se utiliza la IPSS-QL (International Prostatic Score Symptoms -
Quality of Life), en el que se incrementa un ítem que indaga sobre la calidad de
vida que llevan los pacientes que presentan síntomas del tracto urinario inferior
debido a HPB.
La valoración de la calidad de vida (CV) se usa junto con el IPSS, preguntando
al paciente cómo se sentiría si tuviera que tolerar el nivel actual de síntomas
durante el resto de su vida. Las respuestas a esta pregunta van desde
“encantado” (0 puntos) hasta “terrible” (6 puntos). (Esta puntuación es
independiente y no debe sumarse al total del IPSS). Este cuestionario pretende
objetivar los síntomas que refiere el enfermo, el estado sintomático del paciente
puede expresarse de la siguiente forma: IPSS = 0-35, CV = 0-6.
Tabla 5. Puntuación Internacional de Síntomas Prost áticos
Fuente. Servicios de Urología. Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid,
Medicine 2003; 8(113):6033-6045
32
2.1.2.6.3 Examen Físico
Dentro de la exploración del paciente debemos realizar un tacto rectal y un
examen neurológico. Además de examinar los genitales externos para
descartar posibles estenosis uretrales o masa palpables y el examen
abdominal para descartar la presencia de globo vesical.
La evaluación del tono anal, la función sensitiva y motora de las extremidades
inferiores y el reflejo bulbocavernoso reflejan el estado del plexo pélvico.
En el tacto rectal la presencia de induración, nódulo, se deben correlacionar
con la realización de un antígeno prostático específico y en base a esto solicitar
en consecuencia una biopsia prostática.
El tacto rectal sólo nos da información de la superficie posterior de la glándula
por lo cual la estimación del volumen prostático mediante este procedimiento
no es exacta y las variaciones son muy importantes dependiendo del
explorador, y este dato no es crítico en la decisión del tratamiento. 30
Ilustración 6 . Tacto rectal en paciente masculino
Fuente: The American Urological Association symptom index for benign prostatic
hyperplasia
33
Se ha establecido que una glándula más grande, y en consecuencia un indice
mayor de PSA, se asocia con un mayor riesgo de progresión de la HBP 31
2.1.2.6.4 Diario de micciones (tabla frecuencia-vol umen)
Los diarios de micción son especialmente útiles cuando la nicturia es el
síntoma dominante.
El diario de micciones completado durante varios períodos de 24 horas ayudará
a identificar a los pacientes con poliuria nocturna o ingestión excesiva de
líquidos, que son frecuentes entre los varones mayores.
Como ya se ha mencionado los LUTS son la expresión de diferentes patologías
que pueden tener su origen en el tracto urinario o fuera del mismo, por lo cual
la discriminación de los pacientes que los padecen, sobre todo los de mayor
edad, debe ser muy rigurosa. La nicturia no tiene relación con las horas de
sueño y casi nunca tiene una causa urológica. Suele ser la consecuencia de la
poliuria nocturna (producción de más del 30% de la orina de todo el día durante
las horas del sueño asumiendo que sean 8 horas) y de la natriuresis más que
por cambios vesicales.
Las causas fundamentales de la poliuria nocturna son una ingesta líquida
elevada durante las últimas horas de la tarde-noche y/o un régimen alimenticio
rico en vegetales y frutas durante la cena y la insuficiencia cardíaca en sus
diferentes grados.
Las alteraciones de la regulación de la hormona antidiurética (ADH) y su efecto
sobre el ritmo circadiano reflejan cambios fisiológicos relacionados con el
envejecimiento.
Un diario urinario que mida los volúmenes miccionales y la hora de la micción
durante un período de al menos 3 días aporta excelentes evidencias objetivas
sobre los hábitos miccionales de los pacientes.
34
2.1.2.6.5 Exploraciones analíticas
a) Análisis de orina
Aunque las alteraciones observadas en el estudio de orina elemental y
sedimento de orina (hematuria, proteinuria, piuria, cristaluria, glucosuria, etc.)
tienen escasa utilidad en el diagnóstico de la HPB, sirven para caracterizar los
LUTS o para iniciar un diagnóstico diferencial con otras patologías urológicas o
enfermedades concomitantes.
El análisis de orina ayuda a distinguir las infecciones urinarias y cáncer de
vejiga de la HPB. Estas afecciones pueden producir los síntomas del tracto
urinario (por ejemplo, la frecuencia y urgencia) que imitan la HPB.
b) Función renal
El análisis del nivel sérico de creatinina es muy importante en la valoración de
los LUTS sugestivos de HPB. A pesar de que sólo del 1% al 14% de los
enfermos con HPB tiene elevada la creatinina en suero, un diagnóstico precoz
de insuficiencia renal nos aportará importantes beneficios en comparación con
los bajos costes de un simple análisis sanguíneo.
En el sexto consenso internacional de urología y las guías de la Asociación
Americana de Urología ya no recomiendan la realización de la determinación
del valor de creatinina en suero, por otra parte el riesgo postoperatorio aumenta
en pacientes que presentan ambas patologías (HPB e insuficiencia urinaria). La
mortalidad aumenta hasta seis veces en los pacientes con HPB sometidos a
cirugía y que presenten insuficiencia renal.
c) Antígeno Prostático Específico (PSA)
El cáncer prostático puede causar síntomas del trato urinario inferior mediante
la producción de obstrucción a nivel del tracto de salida igual que en la HPB, y
además puede coexistir con HPB.
35
La realización de tacto rectal y determinación de PSA aumenta de forma
evidente la tasa de detección de cáncer protático.
Se ha identificado una superposición entre los valores de PSA obtenidos en
varones con HPB y cáncer de próstata.
Para el cáncer de próstata presenta una sensibilidad del 65%, una
especificidad del 80% y un valor predictivo del 45%.
Para lograr una especificidad del 70% mientras se mantiene una sensibilidad
entre 65% y 70%, criterios específicos para la edad aproximada para la
detección de los hombres con próstatas superiores a 40 ml han sido encontró
que los niveles de PSA> 1,6 ng / ml,> 2,0 ng / ml y> 2,3 ng / ml para los
hombres con HPB en sus años 50, 60 y 70, respectivamente.
En la ausencia de cáncer de próstata el valor de PSA proporciona tanto una
guía de volumen de la próstata y también una indicación de la probabilidad de
respuesta a la terapia con Inhibidores de la 5α - reductasa. 32
El PSA puede utilizarse también como un indicador subrogado del volumen
prostático, un valor de PSA de 1,5 ng/mL se correlaciona con un volumen
prostático de al menos 30cc y es un factor de progresión de la HBP y es útil
para decidir en algunos pacientes sobre el tratamiento más adecuado20. Por
este motivo este marcador debe ser utilizado en el diagnóstico de la HBP
Un PSA >10 obliga a la realización de una biopsia guiada por ecografía.
Si el PSA está entre 4 y 10, hay que valorar el cociente PSA libre/total y/o
velocidad del PSA: un cociente PSA libre/total >0,2 (>20%) sugiere HBP; pero
un cociente PSA libre/total <0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una
biopsia.
36
2.1.2.6.6 Pruebas de diagnóstico por imagen de la próstata
Estas pruebas sólo se recomiendan en pacientes seleccionados. La ecografía
ha sustituido a la urografía intravenosa que fue durante décadas una
exploración imprescindible en el paciente con patología prostática.
La información que nos aporta respecto a la HPB es limitada, y a veces
confusa, por lo que su relación coste-eficacia es mínima.
La uretrocistografía no tiene valor alguno en el diagnóstico de patología
prostática.
Su realización está justificada únicamente ante la sospecha de estenosis
uretral.
Exploraciones más complejas como la tomografía axial computarizada (TAC) o
la resonancia magnética (RMN) carecen de utilidad en el paciente con
síntomas del tramo urinario inferior, y su realización dependerá únicamente de
la sospecha.
a) Ecografía hipogástrica o transrectal
La ecografía es el método más rápido, menos invasivo y más económico para
estudiar el tracto urinario. Nos aporta información muy significativa sobre la
existencia de hidronefrosis, cálculos, quistes, tumores, morfología y tamaño
prostático, residuo postmiccional, etc.
No obstante el Comité Internacional de Expertos de la OMS y la mayoría de las
asociaciones urológicas no recomiendan la realización de ecografía
hipogástrica o transrectal para determinar el volumen, forma y tamaño de la
próstata en la evaluación rutinaria de pacientes con LUTS sugerentes de
obstrucción.
En pacientes con PSA elevado, la ecografía transrectal es el método de
elección para evaluar la próstata y guiar una aguja de biopsia a la zona
sospechosa, o para ayudar a planificar una biopsia-mapeo (biopsias sextantes)
de la próstata en casos seleccionados.
37
Las guías urológicas de la Asociación americana de urología del 2010
reconocen a esta prueba como opcional y no recomendada en la evaluación
inicial de los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior.
b) Ecografía del tramo urinario superior
Se recomienda el estudio por imagen del tramo urinario superior en pacientes
que se presentan con uno o más de los siguientes síntomas: historia de
infecciones urinarias de repetición, hematuria (macro o microscópica), historia
de litiasis urinaria e insuficiencia renal (en este caso la ecografía es el método
diagnóstico de elección), antecedente de cirugía del tracto urinario.
No se recomienda el estudio del tramo superior con ecografía o urografía
endovenosa en un paciente sin otras enfermedades que tiene una evaluación
inicial consistente con una obstrucción prostática benigna no complicada.
La rentabilidad de la ecografía del aparato urinario superior en la búsqueda de
adenocarcinomas renales incidentales en los varones mayores de 60 años es
muy baja, entre el 0,18% y el 0,56%.
c) Residuo postmiccional
Se recomienda la determinación del residuo postmiccional (valor normal hasta
12 ml) en la valoración diagnóstica inicial del paciente y durante la vigilancia
posterior como parámetro de seguridad. El mejor medio para realizar la
determinación es con ecografía transabdominal no invasiva. Debido a la
variabilidad intraindividual marcada del volumen de orina residual, la prueba
debe repetirse para mejorar su precisión si el primer volumen de orina residual
es importante y sugiere un cambio en el plan de tratamiento.
38
2.1.2.6.7 Estudios urodinámicos
La asociación americana de urología (AUA) en las guías publicadas en el año
2010 considera a estas pruebas como opcionales y que se deben realizar en
pacientes seleccionados.
a) Flujometría
El flujo urinario depende de la presión proporcionada a la orina por el detrusor y
de la resistencia de salida por la uretra. A su vez, la presión del detrusor viene
determinada por el trabajo desarrollado por éste y el volumen de orina.
Se recomienda la medición del índice de flujo urinario en la valoración
diagnóstica inicial y durante o después del tratamiento para evaluar la
respuesta al mismo. Debido a la naturaleza no invasiva de la prueba y a su
valor clínico debería realizarse antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento
activo.
El Qmax (flujo urinario máximo) es la medida aislada más idónea, aunque un
Qmax basal bajo no permite diferenciar la obstrucción de un aumento de la
contractilidad de la vejiga.
Un flujo máximo disminuido puede ser secundario a un problema obstructivo
infravesical o bien a una disminución de la contractilidad vesical. La flujometría
no es capaz de diferenciar ambos procesos, por lo que para realizar el
diagnóstico diferencial sería necesario un estudio de presión/ flujo. Aunque la
utilidad de la morfología de la curva flujométrica es limitada, algunas son
orientativas de determinadas patologías. A pesar de las limitaciones descritas,
parece razonable adoptar el criterio de que flujos máximos menores de 15
ml/seg, con volumen miccional superior a 150 ml son sugestivos de
obstrucción . La flujometría también puede ser utilizada en la monitorización de
la respuesta terapéutica.33
39
El panel de la Guía AHCPR (Agencia para el Cuidado de la Salud y la
Investigación) llegó a las siguientes conclusiones con respecto flujometría
(McConnell, 1994), que todavía se aplican:
• Mediciones del caudal urinario con volúmenes inferiores a 125 – 150 ml
son inexactos.
• La tasa de flujo máximo ( PFR ; Qmáx ) identifica más específicamente a
los pacientes con HBP
b) Cistomanometría
La Cistomanometría se utiliza para conocer la capacidad vesical, su
acomodación y la presencia de contracciones involuntarias.
La capacidad vesical puede estar disminuida en la HPB, habitualmente por la
presencia de contracciones no inhibidas.
Entre un 50%-60% de los pacientes con HPB presenta inestabilidad vesical,
desapareciendo en el 75% de ellos tras la prostatectomía. En la HPB puede
producirse una disminución de la acomodación vesical, lo que provoca un
aumento de la presión vesical de llenado, con la consiguiente repercusión
retrógrada sobre el tracto urinario superior.
La utilidad fundamental de la Cistomanometría es la evaluación de los
pacientes con predominio de sintomatología irritativa, sobre todo si hay
antecedentes de enfermedad neurológica. La identificación de contracciones
involuntarias, si se asocia con flujos urinarios altos, implica peores resultados
postoperatorios. La inestabilidad sin obstrucción no debe operarse.
Por otra parte, ante la presencia de síntomas irritativos sin inestabilidad vesical
se debe descartar la existencia de patología orgánica subyacente que obligará
a la práctica de exploraciones endoscópicas. 33
40
c) Pruebas de presión/flujo
El estudio presión-flujo es la única exploración que puede diferenciar a los
varones con un flujo máximo bajo entre los que tienen una obstrucción
infravesical y los que tienen una disminución de la capacidad contráctil de la
vejiga (detrusor hipocontráctil).
Se estima que entre el 20% y el 30% de los pacientes sometidos a RTU
(resección transureteral) prostática no están obstruidos. Se considera, que
existe obstrucción del tracto urinario inferior cuando la presión máxima del
detrusor es superior a 45 cmH2O con un flujo máximo inferior a 12 ml/seg. Se
han elaborado nomogramas de referencia con las curvas de presión/flujo,
siendo los más utilizados los de Abrams y Griffiths y los de Schaefer.
Si no se demuestra que un paciente padece obstrucción infravesical, aunque
tenga síntomas del tramo urinario inferior marcados, es menos probable que
se beneficie de la cirugía. Por tanto se recomienda que los LUTS de estos
pacientes, sean tratados de la manera adecuada. Dicho tratamiento puede
estar dirigido a aliviar, otros procesos subyacentes e incluye los anticolinérgico,
educación del hábito miccional (micción pautada), etc.
2.1.2.7 Tratamiento de Hiperplasia Prostática Benig na
El tratamiento de la sintomatología del tracto urinario inferior secundario a HPB
se estratifica en base a la puntuación del cuestionario IPSS y a la manera como
los pacientes califican su calidad de vida.
La ultima guía europea de la EAU (Asociación Europea de Urología) en el
2011 divide el tratamiento en base espera vigilante, tratamiento médico y
quirúrgico de los síntomas del tracto urinario bajo no neurogénicos, los
tratamientos no solo se enfocan a la HPB sino a todas las patologías que
podrían dar STUB (síntomas del tracto urinario bajo).
41
De acuerdo a la asociación americana de urología (AUA) en las últimas guías
2010 de HPB se escalona el tratamiento en:
• Espera vigilante
• Tratamiento medico
• Tratamiento mínimamente invasiva e invasiva (quirúrgico)
2.1.2.7.1 Espera Vigilante
Los pacientes con síntomas leves del tracto urinario inferior secundarios a HBP
(puntuación IPSS <7) y los pacientes con síntomas moderados o graves
(puntuación IPSS≥ 7), que no presenten mayores molestia ni afectación en su
calidad de vida ni complicaciones se aplicaría la estrategia de espera
vigilante (Estándar), estos pacientes son evaluados cada año para observar si
existe algún tipo de cambio.
Se beneficiarían de cambios en el estilo de vida como son: no tomar alcohol,
café, descongestionantes, antihistamínicos, y agua antes de acostarse.
2.1.2.7.2 Tratamiento médico
a) Antagonistas α-adrenoceptores ( α-bloqueadores)
Estos fármacos son capaces de disminuir los síntomas (IPSS) relacionados con
la HBP entre 4 y 6 puntos, si bien los α bloqueantes no tienen ningún efecto
sobre el volumen prostático ni previenen el crecimiento de la próstata.
La tensión de la fibra muscular lisa en general está mediada por los receptores
alfa adrenérgicos (α 2); en la próstata, los receptores identificados son los α 1
(α 1A), su estímulo aumenta la resistencia uretral. Por el contrario, su bloqueo
se traduce en una relajación de la fibra muscular lisa que hace disminuir la
resistencia uretral a la salida de la orina.
42
Es considerado como un tratamiento apropiado y eficaz en pacientes con
puntaciones mayores de 7 (IPSS) que se considera entre moderado y severo
para los síntomas del tracto urinario inferior.
Los fármacos disponibles son:
• Alfuzosina HCL (alfuzosina);
• Doxazosina mesilato (doxazosina);
• Tamsulosina HCI (tamsulosina);
• Terazosina HCL (terazosina).
Comparaciones indirectas entre α-bloqueadores, y comparaciones directas
limitadas demuestran que todos los α-bloqueadores tienen una eficacia similar
en dosis adecuadas. Estudios controlados han demostrado que los α-
bloqueadores reducen típicamente, la International Prostate Symptom Score
(IPSS) (Escala Internacional de Síntomas Prostáticos), después de un período
de prueba, en un 35-40% aproximadamente, y aumentan la tasa máxima de
flujo urinario (Qmax) en un 20-25% aproximadamente.
Los efectos secundarios de los α-bloqueadores son astenia, mareo e
hipotensión (ortostática).
Estos fármacos presentan un Grado de recomendación A y un nivel de
evidencia 1a , debido a su rápida acción pueden ser utilizados para tratamiento
intermitente en pacientes con síntomas fluctuantes. 34
b) Inhibidores de la 5 α-reductasa
Los efectos de los andrógenos sobre la próstata están mediatizados por la
dihidrotestosterona (DHT), que es convertida principalmente en las células del
estroma prostático a partir de su precursora, la testosterona, por la enzima 5α-
43
reductasa, una enzima esteroide con vínculo nuclear (1). Hay dos isoformas de
esta enzima:
• La 5α-reductasa tipo 1, con expresión y actividad secundarias en la próstata,
pero con actividad predominante en los tejidos, como la piel y el hígado.
• La 5α-reductasa tipo 2, con expresión y actividad predominantes en la
próstata.
La finasterida sólo inhibe la 5α-reductasa tipo 2, mientras que la dutasterida
inhibe la 5α-reductasa tipos 1 y 2 con una potencia similar (inhibidor dual de la
5α-reductasa). No obstante, el papel clínico de la inhibición dual sigue estando
poco claro. Los inhibidores de la 5α-reductasa actúan induciendo la apoptosis
de las células epiteliales de la próstata que conducen a una reducción del
tamaño de la próstata en alrededor de un 15-25% y los niveles circulantes del
PSA de alrededor del 50%.
Los fármacos de esta familia disponibles son:
• Finasteride
• Dudasteride
Los efectos clínicos con respecto al placebo se observan después de una
duración mínima de tratamiento de al menos 6 a 12 meses. Después de 2 a 4
años de tratamiento, los inhibidores de la 5α-reductasa reducen los STUI
(IPSS) en aproximadamente un 15-30%, reducen el volumen de la próstata en
aproximadamente un 18-28% y aumentan la Qmax de uroflujometría libre en
aproximadamente 1,5-2,0 mL/s en pacientes con STUI debido a agrandamiento
de la próstata
El finasteride no parece reducir la sintomatología en próstatas menores de 40
ml. Los inhibidores de alfa reductasa reducen la sintomatología más lentamente
que los bloqueadores alfa.
44
Los eventos adversos más importantes de los inhibidores de la 5α-reductasa
están relacionados con la función sexual e incluyen una disminución de la
libido, disfunción eréctil y, menos frecuentemente, desórdenes en la
eyaculación, como eyaculación retrógrada, eyaculación fallida, o menor
volumen de semen.
Únicamente debería plantearse el tratamiento con inhibidores de la 5α-
reductasa en hombres con STUI y próstata agrandada. Debido al lento inicio de
acción, los inhibidores de la 5α-reductasa sólo son adecuados para el
tratamiento a largo plazo (varios años). Es preciso tener en cuenta su efecto
sobre la concentración sérica de PSA para las pruebas de cáncer de próstata.
Estos fármacos presentan un Grado de recomendación A y un nivel de
evidencia 1b. 34
Finasteride es un tratamiento alternativo adecuado y eficaz en los hombres con
hematuria refractaria presumiblemente debido a la hemorragia prostática. 35
c) Inhibidores de los receptores muscarínicos
Los receptores muscarínicos (M1 – M5) se localizan a nivel del musculo
detrusor (especialmente M2-M5), que es estimulado por el sistema
parasimpático a atreves de al acetilcolina, la inervación proviene de la medula
espinal a nivel S2-S4, el bloqueo de estos receptores produciría reduce las
contracciones de la vejiga.
Están autorizados para el tratamiento de la vejiga hiperactiva / síntomas de
almacenamiento en hombres y mujeres los siguientes fármacos:
• Darifencacina hidrobromuro (darifenacina);
• Fesoterodina fumarato (fesoterodina);
45
• Oxibutinina HCL (oxibutinina);
• Propiverina HCL (propiverina);
• Solifenacina succinato (solifenacina);
• Tolterodina tartrato (tolterodina);
• Cloruro de trospio.
Esta clase de fármacos sigue estando oficialmente contraindicada en hombres
con HBP / obstrucción de la salida de la vejiga debido a la posibilidad de un
vaciado incompleto de la vejiga o el desarrollo de retención urinaria
Se ha comprobado la eficacia del fármaco anticolinérgico tolterodina, y
posteriormente también de la fesoterodina, como agente único en varones
adultos con síntomas de almacenamiento vesical (síntomas de VHA) pero sin
obstrucción de la salida de la vejiga
Aunque los estudios en hombres ancianos con STUI y síntomas de vejiga
hiperactiva se realizaron exclusivamente con tolterodina o fesoterodina es
probable que la eficacia y los eventos adversos también aparezcan con otros
agentes antimuscarínicos. Siguen faltando estudios de largo plazo sobre la
eficacia de los antagonistas del receptor muscarínico en hombres con STUI,
por lo que estos fármacos deben prescribirse con precaución y es aconsejable
realizar una reevaluación regular de la IPSS y de la orina residual post-vaciado.
Estos fármacos presentan un Grado de recomendación B y un nivel de
evidencia 1b, en caso de obstrucción el Grado de re comendación es C y
el nivel de evidencia 4. 34
d) Terapia combinada α-bloqueadores + inhibidores de la 5 α-reductasa
La terapia de combinación de α-bloqueadores e inhibidores de la 5α-reductasa
pretende combinar los efectos diferenciales de ambas clases de fármacos para
46
crear una eficacia sinérgica en la mejora de los síntomas y la prevención de la
progresión de la enfermedad.
El estudio MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms, Terapia Médica de
Síntomas Prostáticos) realizado en un plazo de 12 meses, demostró que no
existía beneficio en la combinación y que los alfa-bloqueadores eran superiores
que los inhibidores de la 5alfa-reductasa, recientemente, se ha informado
sobre el análisis de datos de 4 años procedente del ensayo MTOPS, así como
los resultados a 2 y 4 años del ensayo CombAT (Combination of Avodart® and
Tamsulosine). El último ensayo incluía hombres ancianos con próstatas más
grandes y concentraciones plasmáticas más altas de PSA y por tanto
representa a los hombres con mayor riesgo de progresión de la enfermedad. Al
contrario que en estudios anteriores con 6-12 meses de seguimiento
solamente, los datos de seguimiento a largo plazo han demostrado que el
tratamiento de combinación es superior tanto a la monoterapia con
respecto a la disminución de los síntomas y aumento de la Qmax, como a
los α-bloqueadores en la reducción del riesgo de retenci ón urinaria aguda
y necesidad de cirugía . El estudio CombAT ha demostrado que el tratamiento
de combinación es superior a la monoterapia con respecto a la mejoría
sintomática y a la Qmax a partir del mes 9 y superior a los α-bloqueadores con
respecto al riesgo de retención urinaria aguda y necesidad de cirugía después
del mes 8 (6). Los distintos resultados entre los ensayos CombAT y MTOPS
parecen surgir de los distintos criterios de inclusión y exclusión, más que de los
tipos de α-bloqueadores o inhibidores de la 5α-reductasa. La dutasterida o la
finasterida solas redujeron el volumen prostático de forma tan efectiva como el
tratamiento de combinación (-20 a -27%).
47
2.1.2.7.3 Tratamiento mínimamente invasiva
a) Hipertermia con Microondas y Ultrasonido
Eleva la temperatura a 42º en especial en la zona transicional de la próstata,
con lo que se conseguiría una necrosis selectiva de los tejidos periuretrales. Lo
mismo puede decirse sobre las ondas ultrasónicas localizadas que elevan la
temperatura localmente. Ha sido utilizada por vía transuretral o transrectal.
Introducida en nuestro medio con gran difusión (Prostatón), sus enormes
expectativas han tenido una mínima repercusión sobre HPB, por lo que ha sido
abandonada en la mayor parte de los centros. Quizás pueda esperarse un
perfeccionamiento de la tecnología a futuro para obtener mejores resultados.
b) Tutores uretrales (STENTS).
Son elementos metálicos o de materiales plásticos tejidos en forma tubular, que
pueden ser puestos en la uretra prostática con control radiológico y obtener su
expansión al retirar el mandril conductor. La acción expansiva de este elemento
permite una disminución de la resistencia a nivel de la uretra prostática, sin
interferir con el esfínter asociado. La tolerancia local parece ser buena y el
epitelio uretral recubre el stent con el tiempo.
Hay un 25 a 40% de los pacientes en quienes los stents endouretrales
necesitan ser reposicionados una o varias veces. Pueden ser una solución de
alternativa para pacientes de alto riesgo quirúrgico.
2.1.2.7.4 Tratamiento Invasivo
La resección transureteral de la próstata (RTUP) es el tratamiento quirúrgico
más común de la HBP. Es un tratamiento eficaz, pero no perfecto.
Aproximadamente un 20% de los pacientes intervenidos no se encuentran
satisfechos con el resultado a largo plazo de la intervención.
48
Las complicaciones incluyen un 70% de eyaculantes retrógrados, impotencia
en un 5%, infecciones urinarias postoperatorias en un 5% y un grado variable
de incontinencia en un 3% de los pacientes, así como persistencia de la
sintomatología en un porcentaje variable de enfermos según los criterios de
selección.
Por todo ello, es preciso que se establezca la indicación quirúrgica en aquellos
enfermos en los que realmente se va a mejorar la sintomatología.
No se deben realizar intervenciones prematuras, pero por otra parte, no se
deben retrasar en enfermos con una obstrucción grave en los cuales la
progresión del deterioro del detrusor va a condicionar la persistencia de la
sintomatología irritativa a pesar de haber evolucionado la obstrucción
prostática.
Existen una serie de indicaciones quirúrgicas absolutas como la retención
urinaria recurrente, la presencia de infecciones urinarias de repetición, el
desarrollo de uropatía obstructiva del tracto urinario superior y la hematuria
grave.
La TUIP (incisión transuretral de la próstata) es la terapia quirúrgica de elección
para hombres con OBP (obstrucción benigna de la próstata) , STUI(síntomas
del tracto urinario inferior) y tamaños de próstata < 30 mL y sin lóbulos medios,
tiene un grado de recomendación tipo A, y nivel de recomenda ción 1 a .
La RTUP monopolar es el procedimiento quirúrgico estándar actual para
hombres con tamaños de próstata de 30-80 mL, OBP y STUI de moderados a
severos. La RTUP monopolar ofrece tasas de mejoría objetivas superiores a
las de los tratamientos médicos o mínimamente invasivos, tiene en grado de
recomendación A y un nivel de evidencia 1a.
La prostatectomía abierta es la primera elección para el tratamiento quirúrgico
en hombres con HBP-STUI refractarios a los fármacos, OBP y tamaños de
próstata > 80-100 mL en ausencia de láseres de holmio, tiene en grado de
recomendación A y un nivel de evidencia 1a. 34
49
Las indicaciones para tratamiento quirúrgico abierto son:
• Retención urinaria refractaria
• Infección urinaria recurrente
• Hematuria recurrente refractaria al tratamiento médico con inhibidores
de la 5-alfa-reductasa
• Insuficiencia renal debida a BPE/OBP
• Cálculos en la vejiga
También constituye una indicación para la cirugía el aumento del volumen
residual post-vaciado (PVR). Sin embargo existe una gran variabilidad entre
individuos y no se ha definido un límite superior que precise la intervención.
2.1.3 Patologías causantes de sintomatología del t racto urinario inferior
Existen varias patologías que pueden producir sintomatología del tracto urinario
inferior y que se deben tomar en cuenta como diagnósticos diferenciales, estas
son:
a) Infecciones del tracto urinario inferior
b) Enfermedades nerviosas centro-periféricas
c) Cálculos en la vejiga
d) Obstrucciones de origen uretral
e) Enfermedad cardiovascular
f) Incontinencia urinaria.
g) Baja actividad del detrusor
h) Hiperactividad del detrusor - síndrome de vejiga hiperactiva
El síndrome de vejiga hiperactiva se define como urgencia, con o sin
incontinencia de urgencia, asociado a frecuencia y nicturia.
50
La hiperactividad del detrusor es una observación urodinámica caracterizada
por contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado. Estas
contracciones pueden ser espontáneas o provocadas.
i) Poliuria nocturna
Poliuria nocturna se caracteriza por una producción normal de orina durante el
día, con un exceso nocturno (6,4 ml/Kg o 1/3 del volumen de orina total, para
otros una diuresis nocturna > 9ml/min y finalmente definida también como un
volumen nocturno de orina > 35% de la producción de orina de 24 hs); que
excede la capacidad vesical creando la necesidad de orinar.
Así, definimos el índice de poliuria nocturna como el cociente entre volumen de
orina nocturno / volumen de orina de 24 hs > 0,35.
El mecanismo patogénico mejor documentado del síndrome de poliuria
nocturna es un descenso relevante en el patrón de secreción de hormona
antidiurética: estos pacientes tienen bajos niveles de HAD durante el día que se
mantienen por la noche.
2.1.4 Correlación de variables
El concepto de relación o correlación entre dos variables se refiere al grado de
parecido o variación conjunta existente entre las mismas. La relación llama
lineal se limita a considerar únicamente el caso de dos variables cuantitativas
(correlación simple).
Una relación lineal positiva entre dos variables X e Y significa que los valores
de las dos variables varían de forma parecida: los sujetos que puntúan alto en
X tienden a puntuar alto en Y y los que puntúan bajo en X tienden a puntuar
bajo en Y. Una relación lineal negativa significa que los valores de ambas
variables varían justamente el revés.
51
La correlación se puede explicar con la pendiente de la recta estimada y de
esta forma nos podemos dar cuenta que también existe el caso en el que al
crecer la variable independiente decrezca la variable dependiente. En aquellas
rectas estimadas cuya pendiente sea cero entonces podremos decir que no
existe correlación.
Para poder cuantificar el grado de relación lineal existente entre dos variables
cuantitativas, así como medir el grado de ajuste de la nube de puntos a una
recta, utilizamos el coeficiente de correlación.
Así en estadística podremos calcular la correlación para datos no agrupados
con la siguiente formula.
R = coeficiente de correlación
N = número de pares ordenados
X = variable independiente
Y = variable independiente
Se debe aclarar que el coeficiente de correlación sólo puede variar de la
siguiente manera: − ≤ ≤1 1r y que para entenderlo mejor se debe obtener el
coeficiente de determinación que se obtiene con “r” cuadrada, ya que este
representa el porcentaje que se explica “ y ” mediante los datos de “ x ”
Dentro de los coeficientes de correlación tenemos:
−
−
−=
∑∑∑∑
∑ ∑∑
====
= ==
2
11
2
2
11
2
1 11
*
n
ii
n
ii
n
ii
n
ii
n
i
n
ii
n
iiii
yynxxn
yxyxnr
52
a) Pearson
Es una medida de la asociación lineal entre dos variables. Los valores del
coeficiente de correlación van de -1 a 1. El signo del coeficiente indica la
dirección de la relación y su valor absoluto indica la fuerza. Los valores
mayores indican que la relación es más estrecha.
El coeficiente de correlación de Pearson (r) puede calcularse en cualquier
grupo de datos, sin embargo la validez del test de hipótesis sobre la
correlación entre las variables requiere en sentido estricto (4): a) que las dos
variables procedan de una muestra aleatoria de individuos. b) que al menos
una de las variables tenga una distribución normal en la población de la cual la
muestra procede. Para el cálculo válido de un intervalo de confianza del
coeficiente de correlación de r ambas variables deben tener una distribución
normal.
b) Tau-b de Kendall:
Es una medida no paramétrica de asociación para variables ordinales o de
rangos que tiene en consideración los empates. El signo del coeficiente indica
la dirección de la relación y su valor absoluto indica la magnitud de la misma,
de tal modo que los mayores valores absolutos indican relaciones más fuertes.
Los valores posibles van de -1 a 1, pero un valor de -1 o +1 sólo se puede
obtener a partir de tablas cuadradas.
c) Spearman:
Versión no paramétrica del coeficiente de correlación de Pearson, que se basa
en los rangos de los datos en lugar de hacerlo en los valores reales. Resulta
apropiada para datos ordinales, o los de intervalo que no satisfagan el
supuesto de normalidad. Los valores del coeficiente van de -1 a +1. El signo
del coeficiente indica la dirección de la relación y el valor absoluto del
53
coeficiente de correlación indica la fuerza de la relación entre las variables. Los
valores absolutos mayores indican que la relación es mayor.
2.1.3.1 Test de hipótesis de coeficiente de correla ción
Tras realizar el cálculo del coeficiente de correlación de Pearson (r) debemos
determinar si dicho coeficiente es estadísticamente diferente de cero.
Para dicho cálculo se aplica un test basado en la distribución de la t de
student.
Si el valor del r calculado supera al valor del error estándar multiplicado por la t
de Student con n-2 grados de libertad, diremos que el coeficiente de
correlación es significativo.
El nivel de significación viene dado por la decisión que adoptemos al buscar el
valor en la tabla de la t de Student.
2.1.3.2 Validación de hipótesis con la prueba del c hi cuadrado
En estadística y estadística aplicada se denomina prueba X² (pronunciado
como "ji-cuadrado" y a veces como "chi-cuadrado") a cualquier prueba en la
que el estadístico utilizado sigue una distribución χ² si la hipótesis nula es
cierta.
Esta prueba puede utilizarse incluso con datos medibles en una escala
nominal. La hipótesis nula de la prueba Chi-cuadrado postula una distribución
de probabilidad totalmente especificada como el modelo matemático de la
población que ha generado la muestra.
54
Para realizar este contraste se disponen los datos en una tabla de frecuencias.
Para cada valor o intervalo de valores se indica la frecuencia absoluta
observada o empírica (Oi). A continuación, y suponiendo que la hipótesis nula
es cierta, se calculan para cada valor o intervalo de valores la frecuencia
absoluta que cabría esperar o frecuencia esperada (Ei = n·pi , donde n es el
tamaño de la muestra y pi la probabilidad del i-ésimo valor o intervalo de
valores según la hipótesis nula). El estadístico de prueba se basa en las
diferencias entre la Oi y Ei y se define como:
Este estadístico tiene una distribución Chi-cuadrado con k-1 grados de libertad
si n es suficientemente grande, es decir, si todas las frecuencias esperadas son
mayores que 5. En la práctica se tolera un máximo del 20% de frecuencias
inferiores a 5.
Si existe concordancia perfecta entre las frecuencias observadas y las
esperadas el estadístico tomará un valor igual a 0; por el contrario, si existe una
gran discrepancia entre estas frecuencias el estadístico tomará un valor grande
y, en consecuencia, se rechazará la hipótesis nula. Así pues, la región crítica
estará situada en el extremo superior de la distribución Chi-cuadrado con k-1
grados de libertad, donde los valores de chi cuadrado menores de 0, 05 nos
permiten rechazar la hipótesis nula. 36
55
CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Modalidad de la investigación
La investigación es de carácter cualitativa-cuantitativa; cualitativa porque
generó la comprensión del fenómeno social y sus características, cuantitativa
porque para la investigación de campo se utilizó estadística descriptiva y
fórmulas matemáticas.
3.2 Tipo de investigación
La presente investigación es de tipo transversal, porque se realiza un estudio
de prevalencia, determinando simultáneamente la exposición y la enfermedad
en una población bien definida en un momento determinado. Esta medición
simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y
no es por tanto posible determinar si la exposición precedió a la enfermedad o
viceversa, analiza el fenómeno en un momento determinado.
Es bibliográfica por cuanto requiere de la información necesaria para la
comprensión del problema de investigación y para su correspondiente solución.
Es de carácter descriptiva porque se determinó como es y cómo está la
situación de las variables de la investigación, a la vez que es de carácter
aplicada por cuanto ofrece una propuesta factible para la solución del problema
planteado.
56
3.3 Población y muestra
Los estratos seleccionados son los siguientes:
Se realizó el estudio en 60 pacientes de los cuales 43 cumplieron con los
criterios de inclusión, mientras que los 17 restantes presentaron criterios de
exclusión.
Tabla 6. Población y muestra
Fuente: Datos Estadísticos del Hospital IESS Ambato
Elaborado: Ronald Alexis Goyes Ortega
3.4 Métodos y técnicas e instrumentos
3.4.1 Métodos
Inductivo – Deductivo, nos permitió lograr los objetivos propuestos y
ayudaron a verificar las variables planteadas.
Inductivo, porque se analizó factores como la correlación clínica – ecográfica
y de laboratorio en hiperplasia de próstata benigna, lo cual nos permitió
obtener proposiciones generales.
Composición
Criterios de
inclusión
Criterios de
exclusión
Población
total
Historias
clínicas
43
17
60
57
Deductivo, porque permitió llegar a conclusiones generales dentro de la
presente investigación orientada a la solución de problemas en el ámbito
individual de cada paciente.
3.4.2. Técnicas
Encuesta. Se aplicó el cuestionario para evaluar la intensidad de los síntomas
del tracto urinario bajo establecida por la OMS (Score IPSS), añadido el ítem
de evaluación de calidad de vida, el cual nos permite cuantificar los datos
obtenidos para su posterior análisis.
Observación directa. Se realizó un trabajo de campo en el área de urología
del Hospital del Seguro Social “IESS Ambato”, realizando una revisión de
historias clínicas que permitió conocer los antecedentes de los pacientes y la
aplicación de los criterios de inclusión y exclusión del estudio, al igual que la
recolección de los resultados de ecografía y PSA total y libre de los pacientes.
3.4.3 INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN Los instrumentos que se utilizaron para esta investigación son:
Cuestionario
HOSPITAL DEL SEGURO SOCIAL “I ESS AMBATO”
Nombre del paciente: CI: EDAD:
PRUEBAS OBJETIVAS: Ecografía Prostática _______________ PSA TOTAL ____________ PSA LIBRE ____________
58
Score Internacional de síntomas prostáticos y calid ad de vida IPSS-QL
(International Prostatic Score Symptoms-Quality of Life)
PUNTUACION < 7_______, 8-19________, >20________
3.4.3.1 Criterios de inclusión
• Pacientes de sexo masculino mayores de 40 años
• Pacientes que presenten LUTS (síntomas del tracto urinario bajo, irritativos -
obstructivos), con sospecha de diagnóstico de HPB.
• Pacientes diagnosticados de hiperplasia prostática benigna, tamaño
prostático mayor de 30 gr. medido por ecografía.
59
3.4.3.2 Criterios de exclusión
• Pacientes diagnosticados de diabetes, neuropatía diabética
• Pacientes con infección del tracto urinario bajo
• Pacientes diagnosticados de cáncer prostático
• Pacientes que hayan sido sometidos a intervenciones quirúrgicas a nivel del
tracto urinario inferior y a nivel de la pelvis.
• Pacientes que hayan sufrido traumatismos pélvicos
• Pacientes que ingieran medicación para sinusitis, anticolinérgicos y alfa
simpaticomiméticos)
3.5 Interpretación de resultados
3.5.1 Programa estadístico utilizado
Se realizó uso del programa estadístico SPSS (Startical Product and Service
Solutions) versión 21.0 de la compañía IBM para realizar el análisis estadístico
de los resultados obtenidos de las variables estudiadas.
El programa SPSS nos permite realizar tablas de frecuencias y analizarlas
mediante la estadística descriptiva, al igual que correlacionar variables
cuantitativas y validar la hipótesis a través de métodos que ponen a prueba los
resultados de los coeficientes de correlación.
60
3.5.2 Análisis de resultados de variables
a) EDAD
Tabla 7. Estadístico de la población estudiada según edad
Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Ilustración 7 . Distribución porcentual de la población según la edad Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Estadísticos
EDAD DE PACIENTES
N Válidos 43
Perdidos 0
Error típ. de la media 1,552
Desv. típ. 10,179
Varianza 103,61
Media 65.95
Mínimo 48
Máximo 88
61
Análisis e Interpretación de Resultados
Según los resultados obtenidos de la investigación realizada en el Hospital
IESS Ambato se pudo observar que la edad media fue de 66 años para los
pacientes que presentaron hiperplasia benigna de próstata.
62
b) ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO
Tabla 8. Estadístico del valor de Antígeno Prostático Especí fico
Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Ilustración 8. Distribución porcentual del nivel de Antígeno prostático Específico Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Estadísticos
ANTIGENO PROSTATICO
ESPECIFICO
N Válidos 43
Perdidos 0
Media 9,762
Desv. típ. 4,6544
Varianza 21,663
Mínimo 4,2
Máximo 31,6
63
Análisis e Interpretación de Resultados
Según los resultados obtenidos de la investigación realizada en el Hospital
IESS Ambato se pudo observar que el valor medio de PSA fue de 9, 76 ng
para los pacientes que presentaron hiperplasia benigna de próstata, con un
valor máximo de 31, 6 ng y un mínimo de 4, 2 ng.
64
c) TAMAÑO PROSTÁTICO
Tabla 9. Estadístico del tamaño prostático según la ecografí a
Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Ilustración 9. Distribución porcentual del tamaño prostático ecográfico Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Estadísticos
TAMAÑO PROSTÁTICO
N Válidos 43
Perdidos 0
Media 68,35
Error típ. de la media 4,237
Desv. típ. 27,786
Varianza 772,042
Mínimo 34
Máximo 171
65
Análisis e Interpretación de Resultados
Según los resultados obtenidos de la investigación realizada en el Hospital
IESS Ambato se pudo observar que el tamaño prostático medio fue de 68 g
para los pacientes que presentaron hiperplasia benigna de próstata, con un
valor máximo de 171 g y un mínimo de 34 g.
66
d) ESCALA INTERNACIONAL DE SINTOMAS PROSTATICOS (IP SS)
Tabla 10. Estadístico de la puntuación obtenida en la escala IPSS
Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Ilustración 10. Distribución porcentual de la puntuación obtenida en el score IPSS Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
ESCALA INTERNACIONAL DE SINTOMAS PROSTÁTICOS Frecuenc
ia
Porcenta
je
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos LEVE 7 16,3 16,3 16,3
MODERADO 25 58,1 58,1 74,4
GRAVE 11 25,6 25,6 100,0
Total 43 100,0 100,0
67
Análisis e Interpretación de Resultados
Según los resultados obtenidos de la investigación realizada en el Hospital
IESS Ambato se pudo observar que en la valoración de la intensidad de los
síntomas prostático a través de la puntuación del score IPSS se obtuvo que un
58 % de los pacientes con hiperplasia prostática d benigna obtuvieron
puntuaciones entre 8-19 que corresponde a intensidad moderada.
68
e) VALORACION DE LA CALIDAD DE VIDA
Tabla 11. Estadístico de la calidad de vida
CALIDAD DE VIDA
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válidos ACEPTABLE 2 4,7 4,7 4,7
SATISFECHO 9 20,9 20,9 25,6
INDIFERENTE 7 16,3 16,3 41,9
INSATDISFECHO 24 55,8 55,8 97,7
TERRIBLE 1 2,3 2,3 100,0
Total 43 100,0 100,0
Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Ilustración 11. Distribución porcentual de la calidad de vida evaluada según IPSS-QL Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
69
Análisis e Interpretación de Resultados
Según los resultados obtenidos de la investigación realizada en el Hospital
IESS Ambato se pudo observar que el 56 % de los pacientes califican su
calidad de vidas como insatisfechas, y un 21 % la califican como satisfechos.
70
f) SÍNTOMAS IRRITATIVOS
Tabla 12. Estadístico de los síntomas irritativos
Estadísticos
POLAQUIURIA URGENCIA NICTURIA
NUMERO Válidos 40 16 38
Perdidos 3 27 5
PORCENTAJE
Válidos 93 % 37,2 % 88, 4
Perdidos 7 % 67, 8 % 11, 6
Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Ilustración 12 . Distribución porcentual de los síntomas irritativos Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
71
Análisis e Interpretación de Resultados
Según los resultados obtenidos de la investigación realizada en el Hospital
IESS Ambato se pudo observar que el 93 % de los pacientes con hiperplasia
benigna de próstata presentaron polaquiuria y que el 88, 4 % presentaron
nicturia, dentro de los síntomas irritativos.
72
g) SÍNTOMAS OBSTRUCTIVOS
Tabla 13. Estadístico de los síntomas obstructivos
Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Ilustración 13. Distribución porcentual de los síntomas obstructivos Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
VACIAMIENTO
INCOMPLETO
CHORRO
INTERMITENTE
CHORRO
URINARIA DEBIL
ESFUERZO
URINARIO
Sintomas obstructivos
Estadísticos
VACIAMIENTO
INCOMPLETO
CHORRO
INTERMITENTE
CHORRO
URINARIO
DEBIL
ESFUERZO
URINARIO
Número Válidos 27 25 34 19
Perdidos 16 18 9 24 Porcentaje
Válidos 62, 8 % 58,1 % 79, 1 44, 2 %
Perdidos 37,2 % 49, 1 % 20, 9 55, 8 %
73
Análisis e Interpretación de Resultados
Según los resultados obtenidos de la investigación realizada en el Hospital
IESS Ambato se pudo observar que el 79 % de los pacientes presentaron
debilidad en el chorro urinario, un 62, 8 % presentó sensación de vaciamiento
incompleto y un 58,1 % presentó chorro intermitente.
74
3.5.3 Correlación del tamaño prostático y el ant ígeno prostático específico (PSA)
Ilustración 14. Gráfico de dispersión entre el tamaño prostático y PSA Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Tabla 14. Correlación e variables Tamaño prostático - PSA
Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
CORRELACIONES
TAMAÑO
PROSTATICO
ANTIGENO PROSTATICO
ESPECIFICO
TAMAÑO
PROSTATICO
Correlación de Pearson 1 ,711**
Sig. (bilateral)
,000
N 43 43
ANTIGENO
PROSTATICO
ESPECIFICO
Correlación de Pearson ,711** 1
Sig. (bilateral) ,000
N 43 43
**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
75
Análisis e Interpretación de Resultados
Los resultados obtenidos de la correlación entre el tamaño prostático medido
por ecografía y el antígeno prostático específico nos arrojan un coeficiente de
Pearson de 0, 711 , lo que nos indica que la correlación es significativa.
76
3.5.4 Correlación de la edad de los pacientes y la calidad de vida
Tabla 15. Correlación de variables edad de pacientes – calida d de vida
Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Análisis e Interpretación de Resultados
Los resultados obtenidos de la correlación entre la edad de los pacientes y la
calidad de vida nos arrojó un coeficiente de pearson de – 0, 522, lo cual nos
indica que la relación es inversamente proporcional y la correlación
significativa.
En un estudio realizado en 1998 por Chicharro-Malero JA donde se investigó la
prevalencia de HPB en la población masculina mayor de 40 años de edad de
España y que se publicó en la revista médica J Urol; 159:878-82, se determinó
que la relación de la edad con la calidad de vida era inversamente proporcional
dado que los pacientes más jóvenes presentaban menor tolerancia que los
pacientes de mayor edad, los pacientes jóvenes con puntuaciones entre 8-19
(moderado) puntuaban como mala calidad de vida mientras que los pacientes
de mayor edad puntuaban en rango de buena calidad de vida.
CORRELACIONES
CALIDAD DE
VIDA
EDAD DE
PACIENTES
CALIDAD DE VIDA Correlación de Pearson 1 -,522**
Sig. (bilateral)
,000
N 43 43
EDAD DE PACIENTES Correlación de Pearson -,522** 1
Sig. (bilateral) ,000
N 43 43
**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
77
3.5.5 Validación de la hipótesis a través de la co rrelación de variable
3.5.5.1 Correlación entre la escala internacional d e síntomas prostáticos y antígeno prostático específico total
Ilustración 15. Gráfico de dispersión entre el PSA y la IPSS Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Tabla 16. Correlación de variables PSA- IPSS
Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
CORRELACIONES
ANTIGENO PROSTATICO
ESPECIFICO
ESCALA INTERNACIONAL DE
SINTOMAS PROSTATICOS
ANTIGENO
PROSTATICO
ESPECIFICO
Correlación de Pearson 1 ,591**
Sig. (bilateral)
,000
N 43 43
ESCALA
INTERNACIONAL
DE SINTOMAS
PROSTATICOS
Correlación de Pearson ,591** 1
Sig. (bilateral) ,000
N 43 43
78
Ilustración 16. Gráfico de frecuencias de PSA y la IPSS Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Tabla 17. Contingencia entre variables PSA- IPSS
Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO * ESCALA INTERNACION AL DE SINTOMAS
PROSTATICOS
ESCALA INTERNACIONAL DE SINTOMAS
PROSTATICOS
Total
leve moderada grave
ANTIGENO
PROSTATICO
ESPECIFICO
4-10 NGR 7 15 4 26
MAYOR DE 10
NGR
0 10 7 17
Total 7 25 11 43
79
a) Determinación de la significancia a través del test de hipótesis de r (coeficiente de correlación)
Error estándar de r = √1 – r 2 / n – 2 = √ 1 – (0, 59 ) 2 / 43 -2 = √ 0, 651 / 41 = 0, 126 Coeficiente de correlación estadísticamente significativo si r > error estándar
multiplicado por la t de Student con n-2 grados de libertad
• r = 0, 591 • Error estándar de r = 0,126 • T de student para 95 % (0,05) = 1, 682
b) Correlación de variables a través del chi cuadra do
Tabla 18. Chi - cuadrado entre variables PSA- IPSS
Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl Sig. asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 7,252a 2 ,027
Razón de verosimilitudes 9,642 2 ,008
N de casos válidos 43
a. 3 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia
mínima esperada es 2,77.
r > 0,126 x 1,682 = 0,211 r = 0, 591 > 0,211
80
Análisis e Interpretación de Resultados
Los resultados obtenidos de la correlación entre antígeno prostáticos especifico
(PSA) y la escala internacional de síntomas prostáticos (IPSS) nos arrojan un
coeficiente de Pearson de 0, 591 , lo que nos indica que la correlación es
significativa.
Coeficiente de determinación 0, 34.
La comprobación de que el coeficiente de correlación es diferente de cero y
estadísticamente significativo se obtiene a través del test de hipótesis de r en el
que se obtuvo que r = 0, 591 > 0,211, lo cual nos muestra que el coeficiente es
estadísticamente significativo.
En las correlaciones lineales el coeficiente de pearson nos permite valorar la
relación entre dos variables cuantitativas, el valor oscila entre -1 y + 1, en el
que 0 nos indica la falta de correlación, + o - 1 la correlación perfecta, el valor
la fuerza de la correlación y el signo la dirección de la mismas, es decir si es
positivo nos indica que son directamente proporcionales y si es negativo son
inversamente proporcionales.
Una investigación realizada por Illingworth García, Ponce en la Facultad de
ciencias médicas de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil en el
año 2009 determinó un índice de correlación de pearson de 0, 68 con lo que
determinaron una correlación positiva entre el PSA y la puntuación de la escala
IPSS.
La correlación mediante el chi cuadrado que hemos obtenido nos indica que
debemos interpretar con cautela el resultado del chi cuadrado, debido a que el
porcentaje de valores menores de 5 no debe ser mayor del 20 % del total, y
hemos obtenido un porcentaje del 50 % , la significancia asintótica nos da un
81
valor de 0, 027, lo cual nos indica que rechazamos la hipótesis nula en la cual
planteamos que no existe relación entre las variables analizadas.
Valores inferiores o iguales a 0,05 nos permite rechazar la hipótesis nula en la
que las variables son totalmente independientes, mientras que valores mayores
no nos permiten rechazar la hipótesis nula.
82
3.5.5.2 Correlación entre la escala internacional d e síntomas prostáticos y el tamaño prostático ecográfico
Ilustración 17. Gráfico de dispersión entre el IPSS y la ecografía prostática Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Tabla 19. Correlación de variables IPSS - Tamaño prostático
CORRELACIONES ESCALA INTERNACIONAL DE
SINTOMAS PROSTATICOS
TAMAÑO
PROSTATICO
ESCALA INTERNACIONAL DE
SINTOMAS PROSTATICOS
Correlación de Pearson 1 ,339*
Sig. (bilateral) ,026
N 43 43
TAMAÑO PROSTATICO Correlación de Pearson ,339* 1
Sig. (bilateral) ,026
N 43 43
*. La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral).
Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
83
Ilustración 18. Gráfico de frecuencia entre el IPSS y la ecografía prostática Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Tabla 20. Contingencia de variables IPSS - Tamaño prostático
Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
TAMAÑO PROSTATICO * ESCALA INTERNACIONAL DE SINTOMA S PROSTATICOS ESCALA INTERNACIONAL DE SINTOMAS
PROSTATICOS
Total
leve moderada grave
TAMAÑO
PROSTATICO
30-60 g 6 9 2 17
mayor de 61 g 1 16 9 26
Total 7 25 11 43
84
a) Determinación de la significancia a través del test de hipótesis de r (coeficiente de correlación)
Error estándar de r = √1 – r 2 / n – 2 = √ 1 – (0, 339) 2 / 43 -2 = √ 0, 885/ 41 = 0, 146 Coeficiente de correlación estadísticamente significativo si r > error estándar
multiplicado por la t de Student con n-2 grados de libertad
• r = 0, 339 • Error estándar de r = 0,146 • T de student para 95 % (0,05) = 1, 682
b) Correlación de variables a través del chi cuadra do
Tabla 21. Chi cuadrado de variables IPSS - Tamaño prostático
Elaborado por: Ronald Alexis Goyes Ortega
Fuente: Trabajo de investigación
Pruebas de chi-cuadrado
Valor gl Sig. asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 8,473a 2 ,014
Razón de verosimilitudes 8,869 2 ,012
N de casos válidos 43
a. 3 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La
frecuencia mínima esperada es 2,77.
r > 0,146 x 1,682 = 0,211 r = 0, 339 > 0,24
85
Análisis e Interpretación de Resultados
Los resultados obtenidos de la correlación entre el tamaño prostático medido
por ecografía y la escala internacional de síntomas prostáticos (IPSS) nos
arrojan un coeficiente de Pearson de 0, 339 , lo que nos indica que la
correlación es significativa, con una leve intensidad.
Coeficiente de determinación 0, 11.
La comprobación de que el coeficiente de correlación es diferente de cero y
estadísticamente significativo se obtiene a través del test de hipótesis de r en el
que se obtuvo que r = 0, 339 > 0,24, lo cual nos muestra que el coeficiente es
estadísticamente significativo.
La correlación mediante el chi cuadrado que hemos obtenido nos indica que
debemos interpretar con cautela el resultado del chi cuadrado, debido a que el
porcentaje de valores menores de 5 no debe ser mayor del 20 % del total, y
hemos obtenido un porcentaje del 50 % , la significancia asintótica nos da un
valor de 0,014 , lo cual nos indica que rechazamos la hipótesis nula en la cual
planteamos que no existe relación entre las variables analizadas, dado que
este valor es inferior a 0, 05.
3.6 Conclusiones
1. La hiperplasia de próstata es una patología que afecta generalmente a
varones mayores de 40 años de edad, en la que se produce una
obstrucción a la salida del flujo urinario por crecimiento de tejido prostático
principalmente a expensas del componente estromal a nivel de la zona de
transición periuretral que provoca la disminución del calibre de ésta última
por compresión de sus paredes.
2. La sintomatología percibida por los pacientes no corresponden en un 100
% al crecimiento de la próstata, sino que se producen por patologías
asociadas que imponen una gran influencia en el aparecimiento de éstos.
86
3. La adecuada interpretación de los datos obtenidos a partir de la anamnesis
y los datos posteriores de laboratorio son indispensables para la correcta
interpretación del cuadro clínico y su tratamiento.
En relación a las variables analizadas:
4. La edad media de los pacientes incluidos en la investigación fue de 66
años de edad, lo cual nos indica que la mitad pertenecen a edades
menores de 66 años y la otra mitad pertenecen a edades mayores de 66
años.
5. El valor medio de antígeno prostático específico es de 9, 76 ng , con un
máximo de 31, 6 ng y un mínimo de 4, 2 ng.
6. El tamaño prostático medio es de 68, 35 gr medido por ecografía
transabdominal, se encontraron valores máximos de hasta 171 gr.
7. En la puntuación de la escala IPSS se encontró que el 58, 1 % de los
pacientes presentaron una intensidad moderada, seguida de una
intensidad grave por el 25, 6 % y una intensidad leve por el 16, 3 %.
8. En la evaluación de la calidad de vida mediante la utilización de la octava
pregunta en el cuestionario IPSS se obtuvo que el 55, 8 % de los pacientes
presentaron una calidad de vida insatisfecha y el 20, 9 % como una calidad
de vida satisfecha.
En relación a los síntomas irritativos y obstructivos:
9. En la evaluación de la sintomatología irritativa obtuvimos que el 93 % de
los pacientes presentaron polaquiuria y el 88 % presentaron nicturia, lo cual
se asemeja a estudios realizados en los que se obtuvo semejantes
porcentajes en la presencia de estos síntomas.
10. En la evaluación de los síntomas obstructivos obtuvimos que el 79,1 %
presentaron fuerza de chorro urinario debilitado y el 68 % presentó
sensación de vaciamiento incompleto, el 58,1 % presentó chorro urinario
intermitente y el 44, 2 % presentó esfuerzo urinario para orinar.
87
En relación a la correlación de variables edad-calidad de vida, tamaño prostático -
PSA
11. El coeficiente de correlación obtenido entre el tamaño prostático y el
antígeno prostático específico total fue de 0, 71, el cual nos indica una
correlación fuerte y directamente proporcional entre ambas variables.
12. La correlación establecida entre la edad de los pacientes y la calidad de
vida arrojo un coeficiente de correlación de – 0, 52 , lo cuál nos indica que
la correlación es fuerte e inversamente proporcional, es decir que a menor
edad se presenta menor tolerancia a los síntomas y por lo tanto una menor
calidad de vida.
En relación a la validación de la hipótesis a través de la correlación de las
variables:
13. En la correlación entre la escala IPSS y el PSA obtuvimos un coeficiente de
correlación de Pearson de 0, 59, en la validación de este coeficiente se
obtuvo que 0, 59 es mayor que 0,211 con un nivel de confianza del 95 %,
lo que nos indica que el coeficiente es significativamente estadístico (p <
0,05), en la prueba del chi cuadrado obtuvimos una significancia del 0, 027
el cual es menor que el nivel de significancia 0, 05 con lo cual excluimos la
hipótesis nula.
14. El coeficiente de correlación entre estas dos variables es de 0, 34 lo que se
traduce que el 34 % de la variabilidad del puntaje de la escala IPSS
depende de los niveles de PSA y que el 66 % restante depende de otras
causas.
15. En la correlación entre la escala IPSS y el tamaño prostático obtuvimos un
coeficiente de correlación de Pearson de 0, 339, en la validación de este
coeficiente se obtuvo que 0, 59 es mayor que 0,211 con un nivel de
confianza del 95 %, lo que nos indica que el coeficiente es
significativamente estadístico (p < 0, 05), en la prueba del chi cuadrado que
88
nos permite excluir la hipótesis nula obtuvimos una significancia del 0, 014
el cual es menor que el nivel de significancia 0, 05 (5 % ) con lo cual
excluimos que no existe relación entre estas dos variables.
16. El coeficiente de correlación entre estas dos variables es de 0, 11 lo que se
traduce que el 11 % de la variabilidad del puntaje de la escala IPSS
depende de los niveles del tamaño prostático y que el 89 % restante
depende de otras causas.
3.7 Recomendaciones
• A los médicos realizar una adecuada historia clínica del paciente y la
aplicación de la escala IPSS para obtener una adecuada guía
diagnostica y de tratamiento de la patología en estudio.
• Correlacionar de manera adecuada el puntaje de la escala IPSS con el
tamaño prostático obtenido a través de la ecografía para determinar
asociación de otras patologías causantes de los síntomas clínicos a fin
de que disminuya el margen de error en el tratamiento.
• Solicitar los valores de PSA total y libre que permitan descartar la
presencia de cáncer de próstata y correlacionarlos con la puntuación del
IPSS.
• No determinar el diagnóstico de HPB solo con la ecografía prostática
sino tomar en cuenta los datos de la historia clínica, el puntaje del
escala IPSS y el valor de PSA.
• Aplicar el algoritmo diagnóstico para Hiperplasia Prostática Benigna
89
CAPITULO III
MARCO PROPOSITIVO
4.1 TEMA
Algoritmo diagnóstico de pacientes que presentan Sintomatología del Tracto
Urinario Inferior con sospecha de HPB.
4.2 INTRODUCCION
La Hiperplasia Prostática Benigna es una patología en la que la presencia de
sintomatología del tracto urinario inferior es común sin embargo nos
encontramos con la presencia de falta de relación entre el tamaño de la
próstata y la misma, lo cual confunde la mayoría de las veces al clínico,
pacientes con próstatas de tamaños mayor a 30 g pero menores de 60 g
pueden presentar sintomatología de intensidad grave mientras que pacientes
con próstatas de mayor tamaño pueden presentar sintomatología moderada y
hasta leve.
El conocimiento de patologías asociadas a la HPB como causas que
contribuyen a la Sintomatología del Tracto Urinario Inferior (STUI) no se
encuentra difundido, y es el motivo de la falta de relación de los datos de los
exámenes con la existencia de la sintomatología en pacientes diagnosticados
de HPB.
90
4.3 OBJETIVO
Diseñar un algoritmo que nos permita mejorar el proceso diagnostico en los
pacientes que presentan sintomatología del tracto urinario inferior y en quienes
se sospeche de Hiperplasia Prostática Benigna.
4.4 JUSTIFICACIÓN
El propósito de éste algoritmo diagnóstico es el de poner a consideración del
personal de salud las siguientes recomendaciones basadas en evidencia
actualizada con la finalidad de estandarizar el proceso diagnóstico de los
pacientes que presentan STUI con sospecha de HPB.
La estandarización del proceso diagnostico permitirá diagnosticar no solamente
la HPB sino las patologías asociadas que contribuyen en el aparecimiento de
STUI en los pacientes para su respectivo tratamiento.
4.4 Diagnostico de pacientes con STUI
El estudio diagnóstico inicial del paciente con STUI (Síntomas del Tracto
Urinario Inferior) tiene como objetivos:
• Descartar otras patologías distintas de la HBP que cursen con STUI
• Establecer la gravedad de la HBP (sintomatología, volumen prostático y
obstrucción) y el grado de afectación de la calidad de vida
• Descartar complicaciones de la HBP
La evaluación inicial de todo paciente que presente sintomatología del tracto
urinario inferior debe iniciar con:
1) Historia Clínica: Evaluación de los antecedentes personales (diabetes,
cardiovasculares, cerebrales, etc.) y quirúrgicos (cirugías pélvicas)
91
2) Examen Físico - Tacto rectal: Descartar presencia de globo vesical,
evaluación de la movilidad y sensibilidad en extremidades inferiores,
signos de IVU (puño percusión, fiebre, etc.), revisión de escrotos para
descaratar hidrocele, varicocele, etc.
Tacto rectal nos permite valorar: • Tono del esfínter anal.
• Sensibilidad (muy dolorosa en el caso de las prostatitis agudas).
• Tamaño glandular. El crecimiento progresivo hace desaparecer el
surco medio prostático. El tacto rectal tiende a subestimar el tamaño
de la próstata.
• Consistencia. En condiciones normales fibroelástica, homogénea en
toda su superficie, si encontramos algún punto de consistencia
pétrea sospechar patología tumoral.
• Límites, se pueden acotar con nitidez los límites de la glándula, en
caso contrario sospechar patología tumoral.
• Movilidad, en condiciones normales discretamente móvil, si se
encuentra fija sospechar proceso neoplásico.
• Estado de la mucosa rectal, descartar fisuras, valorar presencia de
hemorroides.
El valor del tacto rectal en términos de sensibilidad (45-90%),
especificidad (62-74%) y valor predictivo positivo (13-69%) para el
diagnóstico diferencial entre HBP y cáncer de próstata (CaP) 34
3) IPSS-QL
4) EMO (elemental y microscópico de orina): Descartar infección de vías
urinarias.
5) PSA: Valores superiores a 1,5 ng/ml son indicativos de tamaños
mayores de 30 g con una sensibilidad y especificidad de 70 %, PSA
mayor de 4 ng/ml y PSA libre menor del 20 % son indicativos de biopsia
92
y muestran probabilidad de cáncer de próstata, PSA mayor de 10 ng/ml
indicativo de biopsia prostática.
6) Diario de micciones: Tabla de registro de 2-3 días de la cantidad de
orina expulsada, frecuencia y cantidad en cada micción, líquidos
ingeridos y hora.
Poliuria es el síntoma predominante
El diario de micciones nos permite llevar un registro adecuado de la cantidad
ingerida de líquidos y la cantidad excretada y el horario, lo cual nos permite
diferenciar entre poliuria inducida por ingesta excesiva de líquidos, en cuyo
caso el tratamiento será disminuir la ingesta de líquidos.
Si la tabla de micciones nos demuestra que la micción es mayor en la noche 33
% (del total de orina en 24 horas) y no depende de ingesta excesiva de líquidos
antes de ir a la cama, debemos pensar en patologías causantes de nicturia
dentro de las cuales se encuentran la vejiga hiperactiva, ICC, y la poliuria de
origen renal, esta última no muy frecuente.
Tratamiento de HPB
a) Vigilancia expectante / Medidas higiénico-dietét icas
• Se recomienda cambios en el estilo de vida: evitar el sedentarismo y
realizar ejercicio físico, restricción de líquidos por la noche, restricción
del consumo de café, alcohol y determinados medicamentos que actúan
sobre la fibra muscular lisa (neurolépticos, anticolinérgicos, etc.), y
modificar los hábitos miccionales.
93
b) Tratamiento medico
• Puntuaciones de IPSS entre 8 y 19, sin criterios de progresión, se
recomienda iniciar tratamiento con alfa bloqueantes. 34
• Puntuaciones de IPSS entre 8 y 19, con criterios de progresión, volumen
prostático >30cc, PSA > 1,5 ng/ml: se recomienda iniciar tratamiento
combinado de Alfa- bloqueantes más inhibidores de la 5 alfareductasa
(dutasterida + tamsulosina).34
• Puntuaciones de IPSS > de 20 se recomienda iniciar tratamiento
combinado de Alfa- bloqueantes más inhibidores de la 5 alfareductasa
(dutasterida + tamsulosina). 34
• Los inhibidores de 5 alfa reductasa disminuyen el tamaño prostático
hasta un 30 % del tamaño inicial y reducen la PSA un 50 % de su
valor inicial.
Se considera como significativa una reducción de en tre 3 a 4 puntos del
score IPSS para validar el tratamiento en un period o de 3 meses.
Si no se evidencia mejoría en la puntuación de la escala IPSS se considera la
posibilidad de patología asociada, dentro de las cuales encontramos como
principal la vejiga hiperactiva.
Vejiga Hiperactiva
Se considera como VHA a la presencia de contracciones involuntarias de la
vejiga durante la fase de llenado, como etiologías se presentan HPB,
alteraciones neurológicas e idiopática.
94
Dentro de la sintomatología tenemos polaquiuria, urgencia y nicturia, que se
acompaña o no de incotinencia, en ausencia de infección provada.
La inestabilidad vesical no producida por patología obstructiva se asocia con
cambios degenerativos en la inervación vesical propios de la edad.
El diagnóstico de esta patología se lo realiza mediante la historia clínica, diaria
miccional, EMO y estudio uro-dinámico (Flujometría, Cistomanometría, Presión-
Flujo).
El tratamiento de VHA consiste en la aplicación de medidas higienico-dieteticas
y administración de anticolinérgicos, si estas no produjeran alivio en la
sintomatología se debe iniciar tratamiento invasivo (neuromodulación)
La asociación de VHA y de obstrucción del tracto urinario comprobado debe
ser evaluada, cuando se comprueba que la obstrucción es significativa (residuo
postmiccional > 100 ml, flujometría < a 15ml/s, presión-flujo > 45 cmH2O) no se
indica el tratamiento con anticolinérgicos, en estos casos se debe remitir a
urólogo para la realización de tratamiento invasivo que alivie la obstrucción y el
tratamiento posterior de la VHA (se ha comprobado que la HVA causada por
obstrucción se mantiene una vez que se ha realizado la desobstrucción
quirúrgica.)
Criterios de derivación a urólogo
• Tacto rectal patológico: (superfi cie irregular, aumento de la consistencia,
existencia de nódulos o límites mal defi nidos)
• PSA >10 ng/ml
• PSA >4 ng/ml y PSA Libre <20%
• Edad <50 y STUI con sospecha HBP
• Creatinina elevada >1,5 ng/ml.
95
• Si la ecografía indica uropatía obstructiva se derivará al paciente al hospital
o a urología.
Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones:
• Urolitiasis
• Divertículos
• Uropatía obstructiva
• Residuo miccional >150.
96
4.5 Algoritmo diagnóstico
EVALUACIÓN DE PACIENTES CON STUI
1) Historia clínica
2) Examen físico – TR
3) PSA
4) EMO
5) IPSS
6) Diario de micciones
Complicaciones por HPB
• Litiasis Vesical
• Divertículos
• Uropatia obstructivo
• Residuo Miccional > 150
• IRA
• Hematuria
PSA > 4 ng/ml + PSA
libre < 20 %
PSA > 10 ng/ml
Biopsia prostática
guiada por ECO
Remitir al Urólogo
Ca de próstata
Diario de micciones
Micción > 3 litros en
24 horas
Modificar Estilo de
vida, disminuir ingesta
de líquidos
Micción nocturna > 33 %
del total en 24 horas
Disminuir la ingesta
de líquidos
SI
NO
HPB PSA > 1, 5 ng/ml
IPSS < 7 IPSS 8-19 IPSS > 20
SI
NO
VIGILANCIA
EXPECTANTE
CAMBIOS EN
EL ESTILO DE
VIDA
Evaluación
anual
Alfa-
Bloqueantes
ó
Inhib. de la 5
alfa
reductasa
Alfa-
Bloqueantes
+
Inhib. de la 5
alfa
reductasa
Tolerancia
en 1 mes SI NO
Evaluar a los 3
meses
Disminución del
IPSS
SI NO
Otras Patologías
Evaluación anual
Vejiga hiperactiva VHA
Residuo postmiccional
Flujometría
Presión -flujo
Antimuscarinicos
No OSV 1
Poliuria síntoma predominante
1 Obstrucción de la salida
de la vejiga
Terapia invasiva VHA
Falla
Si OSV 1
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