universidad regional autÓnoma de los andes...

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO

DE MÉDICO CIRUJANO

TEMA:

VALORACIÓN DE LA ESCALA TRAUMA SCORE REVISADO COMO

MARCADOR DE MORTALIDAD EN PACIENTES ATENDIDOS CON

TRAUMA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL GENERAL

DOCENTE AMBATO

AUTOR: MAYORGA MAYORGA JAIRO ISRAEL

TUTORES: Dr. ESCOBAR SUÁREZ CARLOS ANTONIO

Dr. C. VEGA FALCÓN VLADIMIR, PhD

AMBATO – ECUADOR

2018

APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

CERTIFICACIÓN:

Quienes suscriben, legalmente CERTIFICAN QUE: El presente Trabajo de

Titulación realizado por el señor MAYORGA MAYORGA JAIRO ISRAEL,

estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema

“VALORACIÓN DE LA ESCALA TRAUMA SCORE REVISADO EN

PACIENTES CON TRAUMA ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE

EMERGENCIA DEL HOSPITAL GENERAL DOCENTE AMBATO” ha sido

prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la

normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes -

UNIANDES -, por lo que aprobamos su presentación.

Ambato, octubre de 2018

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD

Yo, MAYORGA MAYORGA JAIRO ISRAEL, estudiante de la Carrera de

Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados

obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título

de MEDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y

personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva

responsabilidad.


DERECHOS DE AUTOR

Yo, MAYORGA MAYORGA JAIRO ISRAEL, declaro que conozco y acepto la

disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad

Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice:

El Patrimonio de la UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual

sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales

y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;


DEDICATORIA

Este proyecto va dedicado a Dios y a la Virgen, porque gracias a sus

bendiciones puso en mi camino esta maravillosa profesión, permitiéndome

culminar mis metas, sueños y aspiraciones.

A mi madre Bachita, por inculcarme los mejores valores, disposición de ayuda

al prójimo y sobre todo el amor por mi profesión.

A mi padre Carlitos, por creer en mí, por su apoyo firme, consejos, y sacrificios

que me han servido en largas jornadas para ser un hombre de bien.

A mis hermanos, Roberto y Mary, por ser como mis segundos padres, siempre

velando por mí, colaborándome y brindando muestras de cariño y aliento.

Gracias por darme el mejor regalo que puede un hermano dar unos sobrinos

tan bellos “Ali,Dieguito,Jere”

Y a todas las personas, profesionales y amigos que estuvieron durante mi

trayecto de formación.

AGRADECIMIENTO

A la Universidad Regional Autónoma de los Andes, por la oportunidad de

estudiar en su institución, a mis docentes que más de uno termino siendo mi

amigo guiando mi carrera.

A mi tutor Dr. Carlos Escobar, por su paciencia constante, y al Doctor Vladimir

Vega, por su ayuda y conocimientos, expreso mi reiterada gratitud.

Al personal del “Hospital General Docente Ambato”, médicos residentes de mi

guardia de mi servicio favorito “Emergencia” grandes amigos, por las

enseñanzas y confianza que depositaron en mi durante extenuantes jornadas

de trabajo que se convirtieron como una familia para mí.

RESUMEN

El trauma es la principal enfermedad causante de mortalidad en la población

productiva, provocando diversas discapacidades. Según refiere la Organización

Mundial de la Salud (2010), un total de 278,6 millones de habitantes sufrieron

traumatismos. En los países subdesarrollados las estadísticas de mortalidad

por accidentes de tránsito son el doble que en países desarrollados y del 20%

al 40% de ocupación de camas en las unidades hospitalarias son por pacientes

que sufrieron un trauma. La investigación fue desarrollada con el objetivo de

valorar la Escala Trauma Score Revisado (RTS) como predictor de mortalidad

en pacientes atendidos con trauma en el Servicio de Emergencia del Hospital

General Docente Ambato (HGDA). El diseño investigativo fue cuali-cuantitativo,

con estudio observacional, transversal, y se trabajó con un universo de 80

pacientes. Se encontró que el 75% de historias clínicas no es llenado

adecuadamente y estuvieron incompletas, el 53% de pacientes lesionados se

atendió en un tiempo mayor al recomendado, el porcentaje de mortalidad fue

del 1%, el 70% de médicos dominan la escala citada y el 60% la aplican. Con lo

que se concluyó que no hubo diferencia estadística según el pronóstico de la

escala en las historias clínicas que tuvieron los datos completos para el cálculo,

por lo que se recomienda la capacitación continua de soporte vital avanzado en

trauma avalado por el American College of Surgeons, también por el protocolo

de atención de trauma del Ministerio de Salud Pública de Ecuador y la

aplicación de un sistema de trauma.

ABSTRACT

Trauma is the main disease-causing mortality among productive population,

causing various disabilities. According to the World Health Organization (2010),

a total of 278.6 million people suffered injuries. In underdeveloped countries,

mortality statistics because of traffic accidents are the double than in developed

countries and from 20% to 40% of bed occupancy in the hospital units are for

patients who suffered a trauma. The research was developed to evaluate the

Revised Score Trauma Scale (RTS) as a predictor of mortality in patients

treated with trauma in the Emergency Service of the Ambato General Teaching

Hospital (HGDA). The research project was developed with the objective of

assessing the Revised Score Trauma Scale (RTS) as a predictor of mortality in

patients treated with trauma in the Emergency Service of the Ambato General

Teaching Hospital (HGDA). The research design was a quali-quantitative,

observational, cross-sectional study, and 80 patients were studied. It was found

that 75% of medical records are not filled properly and were incomplete, 53% of

injured patients were treated in a longer time than recommended, the mortality

rate was 1%. 70% of doctors dominate the mentioned scale and 60% apply it. It

is possible to conclude that there was no statistical difference according to the

prognosis of the scale in the medical records that had the complete data for the

calculation. That is why it is advisable to continue training regarding advanced

life support in trauma, which is supported by the American College of Surgeons.

In addition, the trauma care protocol of the Ministry of Public Health of Ecuador

and the application of a trauma system must be tackled.

ÍNDICE GENERAL

APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDADII

DERECHOS DE AUTORIII

DEDICATORIAIV

AGRADECIMIENTOV

RESUMENVI

ABSTRACTVII

INTRODUCCIÓN ........................................................................................... - 1 -

CAPÍTULO I. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA............................................... - 9 -

1.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ........................................ - 9 -

1.2 ACTUALIDAD DE LA ESCALA SCORE (RTS)................................... - 11 -

1.2.1 DEFINICIÓN DE TRAUMA .............................................................. - 12 -

1.2.2 FISIOLOGÍA DEL TRAUMA ............................................................ - 12 -

1.2.3 ETIOLOGÍA DEL TRAUMA ............................................................. - 13 -

1.2.4 CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA ..................................................... - 14 -

1.2.5 EVALUACIÓN DEL TRAUMA .......................................................... - 17 -

1.3 ACTUALIDAD ECUATORIANA DEL SECTOR DE LA SALUD .......... - 24 -

CAPÍTULO II. DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO ..................... - 26 -

2.1 Paradigma y tipo de investigación ...................................................... - 26 -

2.1.1 Metodología ..................................................................................... - 26 -

2.1.2 Tipo de investigación ....................................................................... - 29 -

2.1.3 nTécnicas de investigación .............................................................. - 30 -

2.1.4 Instrumentos de investigación.......................................................... - 31 -

2.2 Procedimiento para la búsqueda y procesamiento de los datos ......... - 32 -

2.3 RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN ACTUAL ... - 35 -

2.3.1 Resultados del Diagnóstico ............................................................. - 35 -

Capítulo III Propuesta de solución al problema ............................................ - 54 -

3.1 Propuesta de solución al problema ..................................................... - 54 -

3.1.1 Nombre de la propuesta .................................................................. - 54 -

3.1.2 Objetivos .......................................................................................... - 54 -

3.1.3 Elementos que la conforman ........................................................... - 54 -

3.2 Aplicación práctica parcial de la propuesta ......................................... - 55 -

Conclusiones ................................................................................................ - 59 -

Recomendaciones ....................................................................................... - 60 -

BIBLIOGRAFÍA- 61 -

ANEXOS- 69 -

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1: Árbol de problemas ......................................................................... - 6 -

Figura 2: Representación del equilibrio de mediadores Pro-Anti Inflamatorios ... -

13 -

Figura 3: Representación del porcentaje de tiempo de atención en los pacientes

del Servicio de Emergencia del (HGDA). ..................................................... - 36 -

Figura 4: Representación del porcentaje del tipo de asistencia en los pacientes

del Servicio de Emergencia del (HGDA). ..................................................... - 37 -

Figura 5: Representación del porcentaje del Mecanismo de trauma en los

pacientes del Servicio de Emergencia del (HGDA). ..................................... - 38 -

Figura 6: Representación del porcentaje del lugar de referencia de los


Figura 7: Representación del porcentaje del valor de la Escala de Glasgow en

los pacientes del Servicio de Emergencia del (HGDA). ............................... - 41 -

Figura 8: Representación del porcentaje del valor de la presión arterial sistólica

en los pacientes del Servicio de Emergencia del (HGDA). .......................... - 42 -

Figura 9: Representación del porcentaje del valor de la frecuencia respiratoria

en los pacientes del Servicio de Emergencia del (HGDA). .......................... - 43 -

Figura 10: Representación del porcentaje del valor de la Escala (RTS) en los


Figura 11: Representación del porcentaje de la Mortalidad en los pacientes del

Servicio de Emergencia del (HGDA). ........................................................... - 45 -

Figura 12: Representación del porcentaje de Historias clínicas con el llenado

adecuado en el Servicio de Emergencia del (HGDA). ................................. - 46 -

Figura 13: Representación del porcentaje del personal médico que domina el

tema de la Escala (RTS) en Servicio Emergencia del (HGDA). ................... - 47 -

Figura 14: Representación del porcentaje de aplicación de la Escala (RTS) por

parte de personal médico en Servicio Emergencia del (HGDA)................... - 48 -

Figura 15: Representación del porcentaje de seguimiento para la evaluación y

aplicación de la Escala (RTS) por parte del Ministerio de Salud Pública del

Ecuador en el Servicio Emergencia del (HGDA). ......................................... - 49 -

Figura 16: Representación de la existencia del equipo multidisciplinario para

manejo de trauma y Escala (RTS) en el Servicio Emergencia del (HGDA). - 50 -

Figura 17: Representación del porcentaje de capacitaciones acerca del trauma

y Escala (RTS) al personal médico en el Servicio Emergencia del (HGDA). - 51 -

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1: Agentes Externos causantes de Trauma ....................................... - 13 -

Tabla 2: Agentes Físicos causantes de Trauma .......................................... - 14 -

Tabla 3: Clasificación por el mecanismo de producción. ............................. - 14 -

Tabla 4: Clasificación del Trauma Craneoencefálico ................................... - 16 -

Tabla 5: Tipos de Escalas Pronósticas ........................................................ - 18 -

Tabla 6: Clasificación de Escalas Pronósticas ............................................. - 19 -

Tabla 7: Escalas Trauma Score Revisado ................................................... - 20 -

Tabla 8: Porcentaje de Supervivencia Según Valor de Trauma Score Revisado -

20 -

Tabla 9: Escala de Coma de Glasgow ......................................................... - 21 -

Tabla 10: Diagnóstico de Trauma ................................................................ - 22 -

Tabla 11: Secuencia de Atención Inicial de Trauma .................................... - 23 -

Tabla 12: Criterios de Activación Código Trauma ........................................ - 23 -

Tabla 13: Pacientes atendidos en el Servicio de Emergencia del HGDA .... - 32 -

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo A: Oficio ............................................................................................ - 69 -

Anexo B: Cuestionario ................................................................................. - 70 -

Anexo C: Hoja de recolección de datos ....................................................... - 71 -

- 1 -

INTRODUCCIÓN

ACTUALIDAD E IMPORTANCIA

Directrices legales del Ecuador

En artículo 32 de la Constitución de la República del Ecuador se menciona,

como deber del Estado, garantizar los derechos, en especial la salud, se basa

en principios de “equidad, intercultural, universalidad”. El Ministerio de Salud

Pública de Ecuador en el año 2012 planteó una táctica para renovar el Modelo

de Atención Integral de Salud con el propósito de mejorar el cuidado de

emergencias médicas en al campo prehospitalario y hospitalario, orientado a

reforzar los servicios que brindan y organizan la ayuda a las víctimas con el

suministro de bienes, equipamiento y profesionales preparados (1).

El Plan Nacional de Desarrollo Art. 280 se estipula como herramienta de base

para el desarrollo de acciones públicas enfocadas en reducir la pobreza y

desigualdad para lograr un régimen de Desarrollo y Buen Vivir, su relación con

la salud con equidad y de libre acceso sin discriminación; mediante el aumento

de tasa de profesionales de la salud, incrementar la cobertura y

accesibilidad.(2)

En base a las “Prioridades de Investigación de Salud 2013-2017” da

importancia el estudio y desarrollo de temas para el mejoramiento del Buen

Vivir. Se ha identificado los problemas de salud, sus determinantes y respuesta

que da el sistema de salud en el Ecuador para destinar recursos y desarrollar

estudios que faculten el mejoramiento a estándares óptimos en el tratamiento

de lesiones no intencionales y lesiones de transporten que corresponden a

pacientes con traumas.(3)

En la última década se examinó el número de atenciones médicas que

reflejaron un constante crecimiento en consultas preventivas; lo que es

coherente con el lineamiento del Ministerio de Salud Pública en su nuevo

modelo que promociona el “prevenir” en lugar de “curar”.(4)

- 2 -

Actualidad Internacional

El trauma es una enfermedad principal causante de mortalidad en menores de

35 años en el mundo además de producir un alto grado de discapacidad.

Según un trabajo realizado por The Global Burden of Disease Study (GBD)

2010, auspiciado por la World Health Organization (WHO) refiere que 278,6

millones de habitantes sufrieron traumatismos. De los cuales 35% fueron

accidentes de tráfico, 12,6% caídas, 9,16% violencia interpersonal. (5)

En los países subdesarrollados las estadística de mortalidad por accidentes de

tránsito son el doble que en países desarrollados.(6) La Organización Mundial

de la Salud menciona que del 20 al 40 % de ocupación de camas en las

unidades hospitalarias son por pacientes que sufrieron un trauma, lo que

repercute en una mayor estancia, tiempos de recuperación más prolongados,

gastos altos para el sistema de salud, acortamiento de vida y productividad del

individuo.(7)

Se ha desarrollado adelantos en la atención prehospitalaria, las propuestas de

mejora en el cuidado de las emergencias cambiaron el concepto de “cargar y

correr” a uno de “estabilizar y trasladar” estableciendo un moderno rumbo para

la invención de tratamientos integrales de emergencia para la organización de

los pacientes (triage) con el fin de escoger el mejor tratamiento y traslado.(8)

El Triage manejado inadecuadamente produce un sobretriage que traduce en

la movilización de equipos de trauma para pacientes con heridas leves, o un

subtriage que son pacientes críticos sin la movilización del equipo de trauma;

según el American College of Surgeons define como admisible a un subtriage

del 5 % y un sobretriage entre 25 al 50%.(8)(9)

Un método de valoración ampliamente usado para este tema es la escala

Trauma Score Revisado (RTS), procedimiento sencillo, posible, imparcial con

una sensibilidad del 85%, su cualificación es entre 0 a 12 siendo 12 el de

menor letalidad y 0 mayor letalidad, los beneficios de esta escala es el

tiempo.(10)(11)

- 3 -

Actualidad nacional

En el año 2011 el Ministerio de Salud Pública del Ecuador elaboro un manual

de protocolos de atención prehospitalaria para emergencias médicas, ya que

en el país no tenía un sistema integrado de emergencia que enlace sistemas

de atención en todos los niveles, por lo que era primordial establecer un

manejo inicial de estos pacientes.(12)

En el Hospital San Francisco de Quito se realizó un estudio en el año 2013 de

donde el Departamento de Gestión de Riesgos manifestó que se atendió 21.4%

de traumas mayores, el 44.3% de traumas moderados y 34.3% de traumas

leves, evidenciando que en esta unidad representa la sexta causa de

morbilidad teniendo relación con las estadísticas en donde se menciona que el

Ecuador es el segundo país de Latinoamérica con alta tasa de mortalidad por

accidentes de tránsito según Reporte del Estado Global sobre la seguridad de

las vías de la (OMS) en el 2013.(13)

Villegas M, en un estudio realizado en el 2017 de las escalas de evaluación de

traumas para determinar la eficacia del triage prehospitalario con la (RTS)

calculando el producto de subtriage y sobretriage en la capital de los

ecuatorianos. La información fue tomada del Comité Interinstitucional de Red

de Emergencias Médicas (CIREM), La cual demostró que por la carencia de

aplicación de esta escala para valorar las lesiones se produjo sub y sobretriage

obstaculizando la solución de aquellos casos influyendo en la morbimortalidad

de estos pacientes que al contrario con la aplicación de este instrumento es

primordial para su supervivencia.(8)

Importancia del tema a desarrollar

El Hospital General Docente Ambato, fue fundado el 4 de junio de 1965 entro

en un proceso de repotenciación para brindar una mejor atención al usuario

debido a su ubicación en la Sierra Centro confluye una gran cantidad de

pacientes sobre todo al servicio de emergencia con un número de 80.935

atenciones registradas en el año 2011, el 14 de febrero del 2017 se entregó la

nueva sala del Servicio de Emergencia del Hospital General Docente

Ambato.(1)(14)(15)

- 4 -

La presente investigación, tiene un gran interés médico científico, planteando

actividades de mejoramiento, al personal de salud del Servicio de Emergencia

del Hospital General Docente Ambato, para de este modo estandarizar,

protocolizar y reglamentar el accionar y los conocimientos teóricos y prácticos

al aplicar el Manual de Protocolos Prehospitalario para Trauma, disminuyendo

la tasa de mortalidad y secuelas que causen discapacidad.

Esta investigación aporta prácticamente al mejoramiento de la atención en

pacientes que requieran cuidado inicial por trauma, ya que, al aumentar los

conocimientos del método, se dará acciones exactas y eficientes en presencia

de una emergencia traumática.

La investigación es innovadora, ya que no se ha hecho otra investigación sobre

la Valoración de la escala Trauma Score Revisado en Pacientes con trauma

Atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital General Docente Ambato,

con el propósito de mejorar el proceder del personal de salud ante paciente con

trauma.

SITUACIÓN PROBLÉMICA

Según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), del

registro estadístico de defunciones generales del 2015 por una población de

100.000 habitantes 20 personas mueren por causa de accidentes de

tránsito.(16) La séptima causa de muertes en el Ecuador son los accidentes de

tránsito, con la población masculina ocupando el 81%, mientras que la tasa de

mortalidad prehospitalaria por estas lesiones es del 55 al 65 % liderado por el

trauma craneoencefálico.(17)

El Comité de Trauma (COT), del Colegio Americano de Cirujanos (ACS),

recomienda participar en el curso ATLS (Advanced Trauma Life Support) a los

médicos y cada cuatro años actualizar su certificación con el fin de mantener

sus conocimientos al día.

La utilización de la escala (RTS), en el medio prehospitalario y hospitalario son

necesarias y eficiente para el manejo de pacientes traumatizados. Su uso seria

vital para favorecer la tasa de sobrevivencia en estos pacientes, a su vez para

una utilización adecuada de recursos económicos y de talento humano.

- 5 -

Esta investigación va encaminada a mejorar la atención en patologías

traumáticas ya que la morbimortalidad por esta enfermedad a nivel nacional se

encuentra dentro de las primeras causas de decesos y discapacidad en la

población joven y productiva.

La utilización de la escala de trauma para definir el grado de lesión se emplea

para brindar oportunamente atención evaluando el pronóstico y prioridad

mejorando la utilización de recursos, personal y atención de esta patología,

estas herramientas con fundamentales para identificar a pacientes con

pronósticos desfavorables.(18)

De ahí, la necesidad de investigar mejoras en programas de atención de la

salud emergente referidos a manejo de trauma, progresando en la eficiencia y

rapidez en aplicar protocolos de atención en trauma. Las autoridades del

sistema de Salud deben implementar evaluaciones permanentes al personal

sanitario que este en contacto con la valoración y cuidado de estos pacientes

para instaurar y fortalecer medidas que disminuyan la tasa de mortalidad.

Formulación del problema a investigar

Valoración del valor de la escala (RTS) como predictor de mortalidad en

paciente atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital General Docente

Ambato.

En la figura 1 se muestra el árbol de problemas, el cual se comenta en el

epígrafe 2.3, donde se detallan cada una de las causas y efectos.

- 6 -

Figura 1: Árbol de problemas

Fuente: Mayorga Mayorga Jairo Israel

Saturación de

servicios

Efectos

Problema

Demora en

tiempos de

atención

Aumento de

morbimortalidad

No aplicación de la escala Trauma Score

Revisado (RTS) en pacientes del Servicio de

Emergencia Hospital General Docente Ambato

Falta de

conocimiento

sobre RTS

Falta de

regulación y

registro de datos

en utilización de

RTS

Falta de equipo

multidisciplinario

de atención de

trauma

Causas

- 7 -

OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE INVESTIGACIÓN

Objeto de la Investigación:

Pacientes atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital General

Docente Ambato.

Campo de acción:

Marcador de mortalidad para trauma.

LÍNEA DE INVESTIGACIÓN:

Línea de Investigación: Salud Pública

Sublínea: Emergencias Médicas

OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN

Objetivo General

Valorar la Escala Trauma Score Revisado (RTS) como predictor de mortalidad

en pacientes atendidos con trauma en el Servicio de Emergencia del Hospital

General Docente Ambato, para la disminución de la morbimortalidad

Objetivos Específicos

1. Fundamentar teóricamente las bases necesarias acerca de la atención

en pacientes con trauma, basado en la Escala Trauma Score Revisado

RTS.

2. Diseñar una propuesta metodológica de evaluación del nivel de

conocimientos sobre la Escala Trauma Score Revisado (RTS), en el

personal de salud del Hospital General Docente Ambato del Servicio de

Emergencia.

3. Diagnosticar el impacto de la no utilización de la Escala Trauma Score

Revisado (RTS) como predictor de mortalidad en los pacientes objeto de

estudio.

4. Diagnosticar el nivel de conocimientos acerca de la Escala Trauma

Score Revisado (RTS) como predictor de mortalidad en pacientes

atendidos con trauma, por parte del personal de salud del Servicio de

- 8 -

Emergencia del Hospital General Docente Ambato.

5. Realizar una propuesta encaminada a la valoración de la Escala Trauma


atendidos con trauma en el Servicio de Emergencia del Hospital General

Docente Ambato.

- 9 -

CAPÍTULO I. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

El objetivo del presente capítulo es:

Fundamentar teóricamente las bases necesarias acerca de la atención

en pacientes con trauma, basado en la Escala Trauma Score Revisado

RTS.

1.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

En el 2011, el autor Salvador F. Carlos, redacto al finalizar su estudio acerca

del “Valor Pronostico de la Escala de Trauma Modificado (RTS) en Pacientes

Politraumatizados Atendidos en el Servicio de Emergencias del Hospital

General Luís Vernaza”, revelando una sensibilidad de 85.5%, una especificidad

de 91.7% y recomienda ser utilizada rutinariamente para la valoración

pronostica de los pacientes traumatizados, porque esta escala tiene una

elevada sensibilidad. Y especificidad.(19)

En 2015, el autor Pallisera Ll. Anna, presento el trabajo de investigación “

Mortalidad y Errores en la Atención al Paciente Politraumático” el cual

concluyo que las causas de mortalidad son el retraso al tratamiento, traslado de

paciente inestable y omisión de procedimientos necesarios.(9)

En el 2015, el autor Murillo L. Juan, realizo una investigación “Aplicación del

Protocolo de Atención del Apoyo Vital Avanzado En Trauma (ATLS) en la

Revisión Primaria y Secundaria en Pacientes Politraumatizados Atendidos en el

Servicio de Emergencia del Hospital Roberto Calderón Gutiérrez”, el mismo

manifiesta que el pronóstico de sobrevivencia de un paciente es más favorable

si se aplican dichas pautas.(20)

En el 2015, el autor Falconí G. Mauro, en un trabajo de “Calidad de Atención de

los Pacientes de los Servicios de Medicina Prehospitalaria de Cruz Roja

Ecuatoriana y el Cuerpo de Bomberos Utilizando el Protocolo Soporte Vital

Prehospitalario en Trauma y su Relación con la Mortalidad por Traumatismo

Cráneo Encefálico” analizó como recomendación la aplicación del Protocolo

Pre hospitalario de Soporte Vital por su utilidad para evitar la mortalidad.(21)

En el 2016, el autor Polo Z. Juan, estudió el “Score de Trauma Revisado como

- 10 -

Predictor de Mortalidad en Pacientes con Traumatismos Graves”, se analizaron

los datos de 68 pacientes admitidos con el diagnostico de Trauma Grave de los

cuales el 100 % que puntuaba en la escala Trauma Score Revisado (RTS) 5 o

menos fallecieron, decidiendo un alto grado de confianza de este herramienta

para aplicarla en pacientes traumatizados y clasificar la prioridad de

atención.(22)

En el año 2016, Monar E. Andrea mediante un estudio sobre “Utilización de la

Escala Triss en Pacientes Politraumatizados que Acudan al Servicio De

Emergencias Del Hospital Provincial Docente Ambato” estableció que en dicha

institución no posee un marcador base para evaluar pacientes en el Servicio de

Emergencia que hayan sufrido un Trauma y que las escalas son herramientas

efectivas para el manejo de estas lesiones.(23)

En el año 2016, Taboada A. Patricia, Santin G. Carlos, propusieron en su

trabajo investigativo de “Comportamiento del Déficit de Base en Sangre Arterial

en Pacientes con Trauma Agudo Grave que Presenten Choque Hemorrágico

Grado II – IV Atendidos en el Área de Emergencia del Hospital Carlos Andrade

Marín de la Ciudad de Quito” que como requerimiento de evaluación en

pacientes traumatizados se use la escala (RTS).(24)

En el año 2016, Morales U. José, planteo en su investigación “Severidad de

Trauma Según los Puntajes Niss, Triss, Rts Y Gap en Pacientes Atendidos en

el Departamento de Emergencia, Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde” tras

la evaluación de las distintas escalas que cada una ofrece un beneficio, en

relación a la escala (RTS) recomienda aplicarla al ingreso del paciente para

establecer los de mayor riesgo y pronostico desfavorable con el objetivo de

actuar con más cuidado con esos pacientes y una respuesta más pronta.(25)

En el 2017, las autoras Cañizares N. Alejandra, Altamirano J, Lorena,

realizaron una investigación de “Evaluación Del Sistema De Referencia De

Pacientes Traumatizados Graves Desde El Área Prehospitalaria, Atendidos Por

Unidades De Ambulancia, Integradas Al Ecu 911, Hacia Los Hospitales De

Segundo Y Tercer Nivel Del Distrito Metropolitano De Quito”, en el utilizaron la

escala (RTS) para la categorización de los pacientes según su gravedad; lo

- 11 -

que les permitió medir y establecer que los pacientes con trauma grave no

fueron referidos al nivel de atención adecuado (tercer nivel) y proponen la

socialización del tema al personal sobre la escala (RTS), para una más

eficiente estratificación de los pacientes, ya que un mecanismo sencillo de

utilizar y brinda sensibilidad y especificidad para pronósticos de trauma.(26)

En el año 2017, Domínguez A. Pablo, Escobar S. Carlos, realizo el estudio

“Predictores de mortalidad en pacientes con trauma por accidentes de tránsito

atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital Provincial Docente

Ambato” en el que concluyó que en su muestra de pacientes solo el 40,7% de

los tuvieron los requisitos estadísticos para la valoración de marcadores de

mortalidad y en relación con los distintos marcadores hubo diferencia

estadística.(26)

1.2 ACTUALIDAD DE LA ESCALA SCORE (RTS)

Después del inicio del American Collage of Surgeons en 1913, se nombró una

comisión para el manejo de las fracturas en 1922 llamada Committee on

Fractures posterior nombrada Committee on Trauma (COT) en 1946, se

comenzó la difusión de Early Care of the Injured que supervisaba los temas.

Para definir un patrón de referencias también creó el manual Resources for the

Optimal Careo f the Injured Patient, que son instrucciones para centros de

trauma además de la creación de National Trauma Data Bank (NTDB) que es

la base de datos más grande en traumas.

La Sociedad de Trauma Americano fundada en 1968 ha sido necesaria para

prevenir lesiones y modernizar la asistencia de traumas. La Orthopedic Trauma

Association, la American Association of Neurological Surgeons y la Society of

trauma Nurses, organizaciones dedicadas en ayuda al paciente.(27)

Usualmente para la determinación del pronóstico en traumas se usa la escala

(RTS), formada por tres marcadores fisiológicos. La falta de un marcador para

sangre es desfavorable por lo cual se añadió el (RDW) es una herramienta de

variación del volumen de glóbulos rojos. Se realizo un estudio nuevo para

inventar una nueva herramienta de medición de mortalidad por lo que se unió

(RDW y RTS) formando RTS-R como una mejor opción para calcular riesgo de

- 12 -

mortalidad en 28 días.(28)

1.2.1 DEFINICIÓN DE TRAUMA

El trauma es el cambio de la parte fisiológica y estructural de manera aguda o

crónica de un paciente cuando la energía externa se dispersa más rápido que

la capacidad del cuerpo para distribuirlo.(29)El origen de una lesión o trauma

pude ser auto provocado, involuntario, por vehículos motorizados, por objetos

penetrantes o contusos, violencia, caídas, armas de fuego, envenenamientos y

quemadura.(30)

Según el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ACSCOT)

dice que el trauma es una lesión corporal que comprende un extenso rango de

severidad como una lesión corporal que puede abarcar un gran rango de

severidad.(31)

La interpretación del trauma, según el ACS-COT, se concentra prioritariamente

en aquellos traumas que ponen en riesgo la vida y que conllevan a una

discapacidad, también conocida como trauma mayor. (32)

1.2.2 FISIOLOGÍA DEL TRAUMA

Los procesos que desencadenan una lesión es una respuesta inflamatoria

sistémica (SIRS), que por mecanismos reguladores se compensa con una

respuesta antiinflamatoria. La dinámica empieza con el “contacto inicial” para el

cuerpo, ocasionando daño tisular y endotelial, poniendo en marcha el

complemento y la cascada de coagulación. Los mediadores de la inflamación

actúan en el sistema inmunológico liberando interleuquinas (IL) que con la

apoptosis resulta en el fallo multiorgánico (FMO) y posterior la muerte.(33)

La Interleuquina -6 (IL-6) es la más particular en traumas, estimulando los

leucocitos, liberación de factor de necrosis tumoral (TNF), provocando que los

capilares tengan mayor permeabilidad y migren los neutrófilos. Como respuesta

compensadora se estimula secreción de citoquinas antiinflamatorias: (IL-1Ra,

IL-4, IL-10, IL-11, IL-13).(26)

El desbalance de ambos mecanismos produce alteraciones fatales como SIRS

cuando predomina el factor inflamatorio y desarrollo de infección que llegan a

sepsis cuando predomina los factores antiinflamatorios.(34)

- 13 -

Figura 2: Representación del equilibrio de mediadores Pro-Anti Inflamatorios

Fuente: Mayorga Mayorga Jairo Israel a partir de (34)

1.2.3 ETIOLOGÍA DEL TRAUMA

La etiología del trauma depende de varios aspectos:

Por Agentes Externos

Tabla 1: Agentes Externos causantes de Trauma

Por Agentes Externos

Físicos Químicos

Fuente: Mayorga Mayorga Jairo Israel a partir de (26).

- 14 -

Por Agentes Físicos

Tabla 2: Agentes Físicos causantes de Trauma

Por Agentes Físicos

-Mecánica - Térmica

-Eléctrica - Radiactiva

Fuente: Mayorga Mayorga Jairo Israel a partir de (26) .

Además de los nombrados se debe considerar “la energía, la intensidad, el

tiempo de contacto, la dirección y la resistencia tisular”.(26)

1.2.4 CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA

Según el mecanismo que lo produce se divide en:

Por el mecanismo.

Tabla 3: Clasificación por el mecanismo de producción.

Por el mecanismo de producción

Abiertos

(con pérdida de solución de

continuidad)

Cerrados

(sin pérdida de solución de continuidad)


Por la Localización

La clasificación por su localización de la afectación es:

Trauma de Tórax

Son una de las principales causas de mortalidad que podrían ser evitadas con

- 15 -

un tratamiento precoz. Esta patología provoca hipoxia por el inadecuado aporte

de oxigeno por la hipovolemia y alteración de la ventilación. La acidosis

causada por la hipoperfusión y la hipercapnia resultante de la acidosis

respiratoria.(35)

En la revisión primaria que se realiza se debe identificar estas principales

patologías de alta mortalidad.

- Obstrucción de la vía aérea

- Neumotórax a tensión

- Neumotórax abierto

- Tórax inestable y contusión pulmonar

- Hemotórax masivo

- Taponamiento cardiaco

En la revisión secundaria se identifica

- Neumotórax simple

- Hemotórax

- Contusión pulmonar

- Lesión del árbol traqueobronquial

- Lesión cardiaca cerrada

- Ruptura aórtica traumática

- Ruptura del diafragma

- Ruptura cerrada de esófago. (35)

Trauma Abdominal y Pélvico

La valoración de abdomen y pelvis está incluida en la revisión primaria del

paciente para la detección de una hemorragia oculta por ruptura de vísceras o

heridas penetrantes. Las regiones son la cavidad peritoneal, espacio

retroperitoneal y cavidad pélvica. Para la resolución de traumas cerrados,

penetrantes de abdomen y de órganos de la proximidad, así como traumas de

pelvis requieren restablecer las funciones vitales, identificar fuente de

sangrado, conocer el mecanismo de lesión, examen físico exhaustivo,

exámenes complementarios.(35)

- 16 -

Trauma Craneoencefálico

Tabla 4: Clasificación del Trauma Craneoencefálico

CLASIFICACIÓN

Intensidad

Leve

Moderado

Severo

Puntuación en la Escala

de Glasgow

- 15-13

- 12-9

- 8-3

Estructural

Cráneo

Bóveda

- Lineal vs Estrellada

- Deprimida / no

deprimida

- Abierta/cerrada

Base de cráneo

- Con/sin salida de LCR

- Con/sin lesión 7º par

Intracraneal

Focal

- Epidural

- Subdural

- Intracerebral

Difusa

- Contusión

- Múltiple contusiones

- Lesión

hipóxica/isquémica

- Lesión axonal


Trauma Raquimedular

Son traumas a nivel del raquis y médula espinal como causa frecuente las

caídas y accidentes. La clasificación para este tipo de lesiones según La

Asociación Americana de Lesiones Medulares (ASIA) estableció en:

- 17 -

- Incompleta cuando tiene un grado de función sensitiva y motora en uno

de los segmentos por debajo del nivel neurológico de la lesión

- Completa si existe una zona de preservación parcial que reúne tres

segmentos por debajo del nivel neurológico de la lesión.(36)

Trauma Osteomuscular

Son traumas a nivel de elementos óseos, musculares y articulares que brindan

sostén para la locomoción, pueden verse afectadas estructuras como

ligamentos en los esguinces que se produce una separación momentánea de

las articulaciones, en las luxaciones los elementos óseos salen de su lugar

permanentemente comprometiendo las articulaciones y dentro de las fracturas

se denomina a la perdida de continuidad en los mismos.(36)

Trauma Térmico, Quemaduras

Son traumas producidos por elementos químicos o físicos en una superficie

corporal produciendo un daño según el tipo de agente ya sea un ácido o un

álcali, temperaturas extremas, tiempo de contacto, extensión y profundidad del

daño para clasificar este tipo de lesiones que ponen en riesgo la vida.(36)

1.2.5 EVALUACIÓN DEL TRAUMA

La valoración del pronóstico de la muerte y compromiso de un trauma incluye el

análisis tanto anatómico, fisiológico o bioquímicos que combinándolos

conseguimos índices de posibilidad de vida.(9)(37)

Triage

Es la categorización de los pacientes según la necesidad de tratamiento de

acuerdo a los recursos disponibles. Se aplica por prioridades del ABC (vía

aérea, respiración, circulación); o por gravedad de la lesión, recuperación,

recursos disponibles.(35)

“Hora Dorada”

Según la ATLS, la “Hora Dorada” destaca la necesidad urgente para el manejo

favorable del paciente lesionado, en la cual se puede tener una respuesta

beneficiosa ante la morbimortalidad relacionado a las lesiones.(35)

- 18 -

Escalas de Pronóstico

La utilidad de la aplicación de estas herramientas no solo es para definir el

grado de lesión sino para:

- Remitir al paciente a la unidad de salud adecuada para su condición.

- Tratamiento médico exacto.

- Iniciar manual de protocolo de atención en trauma.

- Valorar el funcionamiento del plan de tratamiento.

- Identificar la variación de morbilidad y mortalidad del daño.

- Evaluar el resultado final de las lesiones.(23)

Tipos de Escalas Pronósticas

Tabla 5: Tipos de Escalas Pronósticas

Tipos de Escalas Pronósticas

Escala de

selección

traumática

Aplicada en sitio del siniestro

Aplicada en el ingreso

hospitalario

- Determina y clasifica

traumas

probablemente graves

- Fácil de utilizar

- Clasifica según la

necesidad del nivel de

atención (2do, 3er

nivel)

Modelos

predictivos

de

mortalidad.

- Utilizados en Unidad de Cuidados Intensivos


Clasificación de Escalas de Pronosticas

En los distintos centros de manejo de trauma se ha intentado estandarizar las

- 19 -

comparaciones estadísticas con diversas escalas las más utilizadas por estos

son.(38)

Tabla 6: Clasificación de Escalas Pronósticas

Clasificación de Escalas Pronósticas

Evalúan indicador

fisiológico

Trauma Score (TS).

Escala de Coma de Glasgow (ECG).

TSR.

APACHE I, II y III.

Índice de Trauma (Trauma Index TI).

Prehospital Index.

Evalúan gravedad

de las lesiones

Abbreviated Injury Scale (AIS).

Injury Severity Score (ISS).

AP (Anatomic Profile o Perfil Anatómico).

Organ Injury Scale (OIS).

Escala de Lesión Orgánica

Combinación de

causas que

determinan el

pronóstico

CRAMS (Circulación, Respiración, Abdomen y

Tórax,Movimientos y Sonidos).

TRISS.

Evaluador de

probabilidad de vida

TRISS.

ASCOT (a Severity Caracterization of Trauma).


Escala de Trauma Score Revisado (RTS)

Es una escala que sirve para evaluar las consecuencias en el paciente

afectado por traumatismos, se necesita tres variables que son (tensión arterial

sistólica, frecuencia respiratoria, valor de la escala de Glasgow.(37)

- 20 -

Tabla 7: Escalas Trauma Score Revisado

Valor

4 3 2 1 0

Escala de Glasgow 15-13 12-9 8-6 5-4 3

Tensión Arterial

Sistólica

˃89 89-76 75-50 49-1 0

Frecuencia

Respiratoria

29-10 ˃29 6-9 1-5 0


Senkowsky CK en 199 Sugiere que un valor de RTS ≤11 se necesita cuidados

de un establecimiento de salud con servicio de trauma nivel II, con una

especificidad 82%, y sensibilidad 59%2, un valor RTS ≤10 implican mortalidad

de 30% y estos pacientes deben ser referidos a centros de especialidad.(8) En

un estudio Salvador en el 2011 en la ciudad de Guayaquil concluyo que

pacientes con valores en la escala de ≤11 presentaron un índice más alto de

mortalidad y una sensibilidad de 85.5% y especificidad de 91.7%.(19)

Tabla 8: Porcentaje de Supervivencia Según Valor de Trauma Score

Revisado

VALOR RTS % SOBREVIDA

12 98-99

11 93-96

10 60-75

9 40-59

8 26-40

7 15-20

5-6 <10

1-4 0

- 21 -


Escala de Glasgow

En el año de 1974 Tesdale y Jeannet en la Universidad de Glasgow se trató de

calificar la severidad del traumatismo craneoencefálico y su evolución.(39) La

escala de Glasgow mide tres variables con la respuesta ocular, la respuesta

verbal y la respuesta motora. Con un puntaje máximo sobre 15 y 14 puntos se

considera un trauma leve, moderado entre 13 a 9 y graves igual o menor a

8.(40)

Tabla 9: Escala de Coma de Glasgow

Escala de Coma de Glasgow

Respuesta ocular (4) Esponánea

(3) Tras orden Verbal

(2) Tras estímulo doloroso

(1) Sin respuesta

Respuesta Verbal (5) Responde Orientado

(4) Responde confuso

(3) Responde Incoherente

(2) Sonidos incomprensibles

(1) Sin respuesta

Respuesta Motora (6) Obedece ordenes

(5) Localiza estímulo

(4) Responde a estímulo doloroso

(3) Responde a estímulo flexionando

(2) Responde a estímulo extendiendo

(1) Sin respuesta


- 22 -

Sistema de Trauma

Reunión de acciones sanitarias, sociales, económicas y de salud. Encaminadas

a la prevención de siniestros y mejora del manejo en traumas. Se enfoca en

educación de prevención y promoción, procedimiento pre-y hospitalario

oportuno y apropiado; es el “Gold Estandar” para brindar tratamiento correcta al

paciente traumatizado.(41)

Diagnóstico

Tabla 10: Diagnóstico de Trauma

DIAGNÓSTICO

Anamnesis (A.M.P.L.I.A)

- Alergias

- Medicamentos

- Patología pevia

- Livaciones, ultimos alimentos

- Ambiente, traumas

Preguntar por criterios de gravedad

Criterios fisiológicos de gravedad

1. Trauma score revisado (RTS) < 11

2. Escala de Glasgow < 14

3. Pediatric Trauma Score ≤ 8

Examen

Físico

Evaluación primaria A-B-C-D-E y luego la evaluación

secundaria por regiones.

Detecte síntomas y signos que amenacen su vida. Hágalo

de manera secuencial, empezando por vía aérea,

respiración, circulación, estado neurológico y una adecuada

exposición.


- 23 -

Atención Inicial del Paciente

Tabla 11: Secuencia de Atención Inicial de Trauma

1. Inmovilización del paciente

2. Evaluación primaria de vía aérea (A)

3. Ventilación (B)

4. Circulación (C)

5. Déficit Neurológico (D)

6. Exposición (E)

7. Evaluación Secundaria

8. Revisión completa de Cabeza a Pies

9. Registro de Signos Vitales

10. Transportación


Criterios Activación Código Trauma

Tabla 12: Criterios de Activación Código Trauma

Parámetros

Fisiológicos

Glasgow < 13 o disminución en 2 puntos

TA Sistólica <90 mmHg mantenida

FR < 10 o ˃29, o necesidad de ventilación mecánica

Parámetros

Anatómicos

- Cabeza TCE con localidad neurológica

Sospecha de fractura abierta o

hundimiento craneal

Otorragia activa

- Tórax Inestable o deforado

Sospecha de Hemo-Neumotorax

- Abdomen Sospecha de hemorragia

Intraabdominal con inestabilidad

hemodinámica

Abdomen Agudo con ECO FAST

Positivo de liquido libre en cavidad

- 24 -

- Pelvis Sospecha de Fractura abierta o

inestabilidad

- Espalda Sospecha de Lesión Raquimedular

- Extremidades Extremidad catastrófica

Amputación traumática proximal de

muñeca o tobillo

Fractura con lesión vascular

Fractura de dos o más huesos largos

- Heridas Heridas penetrantes

- Hemorragias Hemorragia activa con compromiso

hemodinámico

- Quemaduras De más del 15% de SCQ, faciales,

inhalación, insuficiencia respiratoria.

Parámetros

Biomecánicos

Atropello

Importante

deformidad de

vehículo

Electrocutado

Precipitado ˃3 metros

Exposición a onda

expansiva

Fallecidos en el mismo

vehículo

Velocidad en moto ˃ 30

km/h o en vehículo ˃ 45km/h

Proyectado fuera del

vehículo

Extracción ˃20 min

Patologías

Asociadas

Edad < a 5 o >55años

Obesidad mórbida

Gestación >20

semanas

Coagulopatía conocida o en

tratamiento con

anticoagulantes o

antiagregantes


1.3 ACTUALIDAD ECUATORIANA DEL SECTOR DE LA SALUD

Según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), del

registro estadístico de defunciones generales del 2015 por una población de

100.000 habitantes 20 personas mueren por causa de accidentes de

tránsito.(16)

- 25 -

La séptima causa de muertes en el Ecuador son los accidentes de tránsito, con

la población masculina ocupando el 81%, mientras que la tasa de mortalidad

prehospitalaria por estas lesiones es del 55 al 65 % liderado por el trauma

craneoencefálico.

En el 5 de agosto del 2011 el Ministerio de Salud Publica acuerda:

- Art 1.- aprobar y autorizar el “Protocolo de Atención PreHospitalario para

Emergencia Médicas”.

- Art 2.- difundir nacionalmente y su aplicación obligatoria en unidades de

salud públicas como privadas.(12)

- 26 -

CAPÍTULO II. DISEÑO METODOLÓGICO Y DIAGNÓSTICO

Los objetivos del presente capítulo son:

Diseñar una propuesta metodológica de evaluación del nivel de

conocimientos sobre la Escala Trauma Score Revisado (RTS), en el

personal de salud del Hospital General Docente Ambato del Servicio de

Emergencia.

Diagnosticar el impacto de la no utilización de la Escala Trauma Score

Revisado (RTS) como predictor de mortalidad en los pacientes objeto de

estudio.

Diagnosticar el nivel de conocimientos acerca de la Escala Trauma


atendidos con trauma, por parte del personal médico del Servicio de

Emergencia del Hospital General Docente Ambato.

2.1 PARADIGMA Y TIPO DE INVESTIGACIÓN

El diseño investigativo fue cuali-cuantitativo a partir de la determinación del

valor pronóstico de mortalidad de la escala Trauma Score Revisado (RTS), en

pacientes atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital General

Docente Ambato, para la mejora de su ejecución.

Se utilizó el Método Científico para enfrentar la situación del valor predictor de

mortalidad de la escala Trauma Score Revisado (RTS), en pacientes atendidos

en el Servicio de Emergencia del Hospital General Docente Ambato, con la

intención de revelar la naturaleza de estos y sus relaciones en el ámbito del

problema y los objetivos trazados, a través de una secuencia metodológica de

pasos según (42).

2.1.1 METODOLOGÍA

Métodos teóricos

Viabilizaron la valoración de la efectividad de las escalas para puntuar riesgo

de mortalidad de trauma que se emplean en el Servicio de Emergencia del

- 27 -

Hospital General Docente Ambato con vistas a la disminución de muertes en

estos pacientes en estos pacientes, con vistas a la reducción de la

morbimortalidad en estos casos, sus relaciones primordiales y las cualidades

básicas, no reconocibles de manera sensoperceptiva. Por ello, la investigación

se apoyó marcadamente, en los procesos de inducción, deducción, análisis,

síntesis y abstracción

Como métodos del nivel teórico del conocimiento, básicamente se utilizaron los

siguientes:

Método Analítico–Sintético: aportó un estudio significativo de la

valoración de la efectividad de la escala para puntuar riesgo de

mortalidad de trauma que se emplean en el Servicio de Emergencia del

Hospital General Docente Ambato con vistas a la disminución de

muertes en estos pacientes, con vistas a la reducción de la

morbimortalidad en estos casos, desde la descomposición del objeto de

estudio en sus pertinentes partes para estudiarlas esencialmente

(análisis), y posteriormente se totaliza la misma para estudiarla de

manera general e integral.

Método Inductivo–Deductivo: se inició con las observaciones

individuales de los pacientes del Servicio de Emergencia del Hospital

General Docente Ambato, a los cuales se les valoró la efectividad de la

escala para puntuar riesgo de mortalidad de trauma y reducir la

mortalidad de estos pacientes, a partir de la cual se diseñaron

generalidades, cuyos contenidos excedieron los hechos anteriormente

observados.

Método Histórico-Lógico: caracterizó en sus aspectos más externos a

los pacientes del Servicio de Emergencia del Hospital General Docente

Ambato, a los cuales se les valoró la efectividad de la escala para

puntuar riesgo de mortalidad de trauma que se le aplicaron para

disminuir las muertes, con vistas a la reducción de la morbimortalidad en

estos casos, reproduciendo en el ámbito teórico la particularidad de

estos, investigando las leyes generales y principales de su desarrollo.

Método de Enfoque Sistémico: método Histórico-Lógico: caracterizó

- 28 -

en sus aspectos más externos a los pacientes del Servicio de

Emergencia del Hospital General Docente Ambato, a los cuales se les

valoró la efectividad de la escala para puntuar riesgo de mortalidad de

trauma que se le aplican para disminuir las muertes, con vistas a la

reducción de la morbimortalidad en estos casos, reproduciendo en el

ámbito teórico la particularidad de estos, investigando las leyes

generales y principales de su desarrollo.

En este contexto, el modo de abordar los objetos y fenómenos

vinculados a este estudio no se explicó de forma aislada, sino que se vio

integralmente, no estudiándose como una suma de aspectos aislados,

sino como un conjunto de éstos, que interactúan de forma sistémica,

cuyo resultado sobresalió al de los componentes que lo forman.

Métodos empíricos

Sus aportes a la investigación formaron la consecuencia, fundamentalmente,

de la experiencia. Estos métodos posibilitaron pensar en las relaciones

capitales y las características esenciales respecto a la valoración de la

efectividad de la escala para puntuar riesgo de mortalidad de trauma que se

emplean en el Servicio de Emergencia del Hospital General Docente Ambato

para la disminución de muertes en estos pacientes, con vistas a la reducción de

la morbimortalidad en estos casos, revelados de manera sensoperceptiva, a

través de procedimientos prácticos.

Como métodos del nivel empírico del conocimiento, esencialmente se utilizaron

los siguientes:

Método de la Observación Científica: permitió conocer directamente la

realidad mediante los estímulos recibidos a través de los órganos de los

sentidos, en relación a la valoración de la efectividad de la escala para

puntuar riesgo de mortalidad de trauma que se emplearon en el Servicio

de Emergencia del Hospital General Docente Ambato para la

disminución de las muertes en estos pacientes, lo cual se hizo de forma

concebida.

Método de expertos: estuvo orientado a la prospectiva, basado en las

- 29 -

opiniones de médicos conocedores de la efectividad de la escala para

puntuar riesgo de mortalidad de trauma que se emplearon en el Servicio


disminución de muertes en estos pacientes.

Fue una herramienta para indagar la validez del resultado científico

esperado y contribuyó a enriquecer y perfeccionar la propuesta del autor.

Método del Análisis Documental: mediante el mismo se realizó un

proceso de definición y análisis de la información recopilada,

fundamentalmente en las historias clínicas, con vistas a su posterior

síntesis e interpretación, en el contexto de la valoración de la efectividad

de la escala para puntuar riesgo de mortalidad de trauma que se

emplearon en el Servicio de Emergencia del Hospital General Docente

Ambato, con vistas a la disminución de muertes en estos pacientes,

encaminado a la reducción de la morbimortalidad en estos casos.

Documentación: a partir del estudio retrospectivo, según la toma de

datos, se analizaron las historias clínicas, en el contexto de la valoración

de la efectividad de la escala para puntuar el riesgo de mortalidad de

trauma que se emplearon en el Servicio de Emergencia del Hospital

General Docente Ambato.

2.1.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Estudio transversal: según las ocasiones en que se midió la variable,

fue un estudio transversal, debido a que en la investigación se hizo una

sola medición (2017-2018), en este caso enfocada a valorar la

efectividad de la escala para puntuar el riesgo de mortalidad de trauma

que se empleó en el Servicio de Emergencia del Hospital General

Docente Ambato con vistas a la disminución de muertes en estos

pacientes.

Estudio observacional: según la intervención se desarrolló un estudio

observacional, pues no tuvo intervención del investigador, es decir, no

comprendió manipulación experimental. En su lugar, se compilaron

datos y se realizó un estudio encaminado a valorar la efectividad de la

escala para puntuar riesgo de mortalidad de trauma que se emplea en

el Servicio de Emergencia del Hospital General Docente Ambato con

- 30 -

vistas a la disminución de muertes en estos pacientes en estos

pacientes.

Estudio retrospectivo: según la toma de datos, fue una investigación

retrospectiva, pues se usaron básicamente datos secundarios

recogidos por el propio investigador para un estudio encaminado a

valorar la efectividad de la escala para puntuar el riesgo de mortalidad

de trauma que se empleó en el Servicio de Emergencia del Hospital

General Docente Ambato, con vistas a la disminución de muertes en

estos pacientes.

Estudio descriptivo: según la finalidad fue un estudio descriptivo,

pues los datos fueron utilizados con un propósito puramente

descriptivo, no enfocados a una presunta relación causa-efecto.

Este estudio posibilitó valorar la efectividad de la escala para puntuar el

riesgo de mortalidad de trauma que se empleó en el Servicio de

Emergencia del Hospital General Docente Ambato, con vistas a la

disminución de muertes en estos pacientes, en aras de la reducción de

la mortalidad en estos casos.

2.1.3 NTÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN

Las técnicas representaron los procedimientos determinados que el

investigador utilizó para obtener información. Las principales técnicas utilizadas

fueron:

Observación: consistió en la observación directa de los datos

relacionados con la valoración la efectividad de la escala para puntuar

riesgo de mortalidad de trauma que se emplean en el Servicio de

Emergencia del Hospital General Docente Ambato para la disminución

de muertes en estos pacientes. Colocó al investigador como participante

frente a la realidad objeto de estudio de modo inmediato, facilitando la

captación de lo que ocurrió en el ambiente del investigador, siendo de

tipo sensorial.

Fue una observación sistemática, controlada y estructurada porque el

investigador previamente definió los aspectos que observó,

diferenciando lo más significativo en el contexto de los objetivos

- 31 -

trazados.

Entrevista a expertos: fue aplicada, con consentimiento informado, a

médicos conocedores de la efectividad de la escala para puntuar riesgo

de mortalidad de trauma que se emplea en el Servicio de Emergencia

del Hospital General Docente Ambato para la disminución de las

muertes en estos pacientes, mediante preguntas efectuadas en forma

personal. Tomará en la práctica, un proceso de interrogación con formas

de interrogación reflexiva.

Consistirá en una interacción comunicativa que rondará en torno a la

efectividad de las medidas terapéuticas que se emplean en el Servicio


disminución de las muertes.

En la entrevista la interacción se dará mediante el dialogo (relación de

inmediatez) y tendrá características flexibles y dinámicas.

2.1.4 INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN

Los instrumentos principales que el investigador utilizó para el presente

proyecto de investigación fueron:

Oficio: dirigido al Gerente del Hospital General Docente Ambato,

solicitando autorización para realizar la encuesta a médicos residentes

de la institución, con vistas a evaluar el nivel de conocimiento sobre

soporte vital avanzado en ritmos de paro. (ANEXO A)

Cuestionario: se enfocó en establecer el nivel de conocimiento que los

médicos especialistas deben tener sobre la escala Trauma Score

Revisado (RTS), por lo que se tomó como base la evaluación de los

Protocolos de Atención Prehospitalaria para Emergencias, la cual fue

revisado y resumido debido a su gran extensión en 10 preguntas, con

respuesta de opción múltiple (a, b, c y d), con una sola respuesta

correcta. La misma fue revisada por un médico emergenciólogo del

Hospital General Docente Ambato, el cual tiene la certificación de

Advanced Trauma Life Support (ATLS). (ANEXO B)

- 32 -

Documentación: a partir del estudio retrospectivo, según la toma de

datos, se analizaron las historias clínicas, en el contexto de la valoración

de la efectividad de la escala para puntuar riesgo de mortalidad de

trauma que se emplean en el Servicio de Emergencia del Hospital

General Docente Ambato para la disminución de las muertes en estos

pacientes.

Hoja de recolección de datos: se utilizó para recopilar la principal

información obtenida en la aplicación de los cuestionarios a los médicos

especialistas, a fin de tener acceso rápido a los principales resultados.

(ANEXO C)

2.2 PROCEDIMIENTO PARA LA BÚSQUEDA Y PROCESAMIENTO DE LOS

DATOS

La población de la presente investigación estuvo conformada por 80 pacientes,

pertenecientes al Servicio de Emergencia del Hospital General Docente

Ambato, detallada a continuación (Tabla 13).

Debido a que la población de estudios es menor de 100, no se requirió del

cálculo de una muestra de la misma, ya que se trabajó con el total de pacientes

de la institución estudiada.

En la tabla 13 se relacionan los pacientes objeto de estudio, a partir de la

historia clínica de cada uno de ellos.

Tabla 13: Pacientes atendidos en el Servicio de Emergencia del HGDA

Pacientes atendidos en el Servicio de Emergencia

Conteo Historia Clínica 008

1. 82

2. 28

3. 47

4. 493

5. 282

6. 1526

7. 1517

- 33 -

8. 1518

9. 470

10. 366

11. 677

12. 132

13. 310

14. 100

15. 739

16. 503

17. 111

18. 473

19. 716

20. 674

21. 320

22. 630

23. 248

24. 162

25. 612

26. 790

27. 217

28. 809

29. 319

30. 557

31. 717

32. 186

33. 731

34. 237

35. 401

36. 227

37. 418

38. 318

39. 196

- 34 -

40. 422

41. 302

42. 108

43. 27

44. 38

45. 317

46. 447

47. 152

48. 174

49. 472

50. 479

51. 150

52. 829

53. 126

54. 40

55. 507

56. 35

57. 632

58. 53

59. 368

60. 519

61. 735

62. 208

63. 711

64. 139

65. 62

66. 497

67. 294

68. 189

69. 313

70. 120

71. 72

- 35 -

72. 694

73. 559

74. 79

75. 1507

76. 841

77. 844

78. 845

79. 827

80. 433

Fuente: Mayorga Mayorga Jairo Israel a partir de las historias clínicas de los

pacientes atendidos en el Servicio de Emergencia del Hospital General

Docente Ambato.

Los criterios de inclusión y exclusión que se tuvieron en cuenta para la

identificación de la población objeto de estudio fueron los siguientes:

Criterios de inclusión

Pacientes mayores de 18 años atendidos en el Servicio de Emergencia

del Hospital General Docente Ambato durante el período Enero-Abril

2018 con diagnostico de Trauma.

Criterios de exclusión

Pacientes menores de 18 años atendidos en el Servicio de Emergencia

del Hospital General Docente Ambato.


Docente Ambato fuera del período Enero-Abril 2018


Docente Ambato por causas ajenas al diagnostico de trauma.

2.3 RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN ACTUAL

2.3.1 RESULTADOS DEL DIAGNÓSTICO

Con la información obtenida mediante la aplicación de los cuestionarios a los

médicos especialistas, y la recolección de datos de historias clínicas, se pudo

- 36 -

determinar la realidad que muestra el árbol de problemas, evidenciando que

existe una inadecuada capacitación tanto teórica como práctica sobre el tema

ya mencionado en médicos de esta casa de salud y a la vez personal no

calificado para docencia en este campo de estudio, dando paso de esta

manera a la atención deficiente de salud emergente e inefectividad en los

procesos de Soporte vital avanzado en Trauma, que imposibilita la oportuna y

eficaz toma de decisiones, para brindar atención de salud de calidad.

A continuación se presentaran las figuras ilustrando los resultados del

diagnostico encontrado por el investigador.

Figura 3: Representación del porcentaje de tiempo de atención en los

pacientes del Servicio de Emergencia del (HGDA).

Fuente: Mayorga Mayorga Jairo Israel a partir de datos de las Historias

Clínicas obtenidas en el Servicio de Emergencia del (HGDA).

Análisis:

Los resultados dicen que 38 de los pacientes fue atendido en menos de 60

minutos, mientras que 42 pacientes fueron atendidos a partir de los 60 minutos

en el Servicio de Emergencia del (HGDA).

Interpretación:

El 53% de la población fue atendida dentro de los parámetros de tiempo, y el

< 60 Minurtos 47%

> 60 Minutos 53%

- 37 -

47% de pacientes fue atendido en un tiempo mayor al recomendado lo que

implica una ineficiente atención de salud emergente ya que en caso de traumas

la “Hora Dorada” es el periodo de tiempo en el cual se pueden realizar acciones

que favorecen al desenlace del paciente como recomienda en (35).

En un estudio anterior del 2017 en el Servicio de Emergencia del (HGDA)

revela que también tuvo un tiempo de atención mayor de los 60 minutos en un

porcentaje del 55% de la población objeto de estudio, indicando que esta

falencia no ha sido corregida pese a las recomendaciones del autor.(43)

Se pudo comprobar en esta investigación que el paciente de Historia clínica

008 # 82 su atención fue registrada pasado los 60 minutos lo que pudo influir

en su mortalidad ya que la ”Hora Dorada” está comprobada que influye

positivamente en el desenlace del tratamiento y pronostico del paciente según

(35).

Figura 4: Representación del porcentaje del tipo de asistencia en los




Análisis:

Acudieron 47 pacientes de manera espontánea, 20 pacientes acudieron por

Espontánea 58%

ECU 911 25%

Bomberos 9%

Cruz Roja 4%

Sin Datos 4%

- 38 -

asistencia del ECU 911, 7 pacientes por asistencia de los Bomberos, 3

pacientes por asistencia de la Cruz Roja y 3 pacientes no presentaron datos de

qué tipo de asistencia tuvieron para acudir al Servicio de Emergencia, dando un

total de 80 pacientes traumatizados.

Interpretación:

El 58% de los pacientes acudieron por sus propios medios al Servicio de

Emergencia, otro gran grupo del 25% de pacientes fue trasladado por el ECU

911 y el resto de pacientes objeto de estudio es repartido por otros tipos de

unidades de asistencia como bomberos y cruz roja.

En los programas del sistema de trauma constan modelos de prevención,

atención en la escena del accidente, transporte a la unidad de salud, manejo

inicial, valoración especializada en trauma y rehabilitación; como parte de

modelos internacionales.(41)

Lo que no se cumple en nuestra población objeto de estudio, ya que el

porcentaje más alto fue movilizado por sus propios medios sin contar con la

atención adecuada para su valoración, estabilización y transporte.


008 # 82 asistió al servicio de emergencia del (HGDA) de manera espontanea

por lo cual no recibió la atención prehospitalaria necesaria en trauma lo que

pudo influir en su deceso.

Figura 5: Representación del porcentaje del Mecanismo de trauma en los


- 39 -



Análisis:

Según el mecanismo 77 de los pacientes presentaron un trauma contuso y los

3 restantes un trauma penetrante, dando un total de 80 pacientes

traumatizados.

Interpretación:

El 96% de la población presento un mecanismo de trauma contuso siendo el

más frecuente, y el 4% un mecanismo de trauma penetrante.

Esto tiene relación con estudios realizados en donde el trauma contuso de igual

manera predomina, debido a que en las estadísticas corresponden en su

mayoría a accidentes de tránsito se relaciona como más frecuente al trauma

contuso en estos siniestros.(43)

Además tiene importancia ya que se determino que el trauma contuso se

encuentra dentro de los primeros en costos en relación a los demás tipos de

traumas para su tratamiento.(44)


008 # 82 sufrió un trauma contuso, el cual se describió anteriormente su tasa

de mortalidad elevada lo que pudo influir a su deceso

Contuso 96%

Penetrante 4%

- 40 -

Figura 6: Representación del porcentaje del lugar de referencia de los




Análisis:

En la ciudad de Ambato se presentaron 59 de los pacientes, 2 pacientes de la

ciudad de Baños, 4 pacientes de la ciudad de Pelileo, 2 pacientes del Cantón

Quero, 1 paciente del Cantón Mocha, 4 pacientes del Cantón Tisaleo, 5

pacientes de otra Provincia de referencia y 3 pacientes sin datos de

procedencia.

Interpretación:

El 74% de la población perteneció a la ciudad de Ambato, el 2% a la ciudad de

Baños, 5% a la ciudad de Pelileo, el 3% al Cantón Quero, 1% al Cantón Mocha,

5% al Cantón Tisaleo, de otra provincia el 6% y sin datos el 4%.Esto se puede

corresponder a que el Hospital General Docente Ambato por su área

geográfica estratégica es el punto de referencia del resto de cantones y

provincias aledañas que no cuentan con especialistas capacitados en trauma y

dispongan de especialidades quirúrgicas y terapia intensiva como se menciona

59

2 4 2 1 4 5 3

0

10

20

30

40

50

60

70

- 41 -

en el manejo adecuado del sistema de trauma según(41).

El problema radica en el déficit de 1,6 de personal médico por los 100.000

habitantes para llegar a la meta sugerida por la Organización Mundial de la

Salud de 23 médicos por 100.000 habitantes, en Ecuador es de 21,4 según (4)

Figura 7: Representación del porcentaje del valor de la Escala de Glasgow

en los pacientes del Servicio de Emergencia del (HGDA).



Análisis:

La variable de Glasgow moderado 9-12 y severo de 3-8 puntos no se

encuentran representadas en el grafico ya que su valor es de 0, en la categoría

de leve se encuentran 38 de los pacientes, y 42 pacientes no tuvieron los datos

de su puntaje de Glasgow.

Interpretación:

El 47% de la población se encuentra dentro del puntaje de leve, mientras que el

53% de pacientes no se pudo determinar que puntaje presento por lo que

presenta un riesgo para su salud al no calificar su condición, ya que podría

tener un deterioro neurológico no determinado por la falta de uso de esta

escala porque al tener un puntaje menor de 13 puntos o disminución de 2

GLASGOW LEVE 15-13

47%

SIN DATOS 53%

- 42 -

puntos al puntaje inicial es un criterio fisiológico para tomar acciones médicas o

la activación del sistema de trauma según(41).


008 # 82 presento un valor en la escala de coma de Glasgow de 15 puntos por

lo que no se identifico alteración en su estado cuantitativo de conciencia.

Es vital la utilización de escalas clínicas para la determinación de riesgo ya que

en los traumas intracraneales leves decidir si se necesita una tomografía

computarizada craneal es un tema de discusión sobre todo en pacientes con un

Glasgow 15 y un examen neurológico normal según (45).

Figura 8: Representación del porcentaje del valor de la presión arterial

sistólica en los pacientes del Servicio de Emergencia del (HGDA).



Análisis:

Las variables de presión arterial de 50-75mmHg, 1-49mmHg y sin presión no

se representan en la tabla ya que su valor es de 0, los 55 pacientes se

mantuvieron dentro del valor de 90mmHg o mayor, 1 paciente dentro de 76-89

mmHg y 24 pacientes no constan con los datos del registro de presión.

55

1

24

0

10

20

30

40

50

60

90 o "<"mmHg

76-89mmHg

50-75mmHg

1-49mmHg

Sinpresión

Sin Datos

- 43 -

Interpretación:

El 69% de la población se encasillo dentro del puntaje adecuado de presión

arterial sistólica, el 1% se encuentra dentro de 76-89 mmHg que presenta un

criterio fisiológico de riesgo ya que presiones arteriales mantenidas menores de

80 mmHg son riesgo para el paciente y debería ser evaluado en el sistema de

trauma según(41). El 30 % no se puede valorar el puntaje de presión arterial

sistólica, lo que dificulta la cuantificación del riesgo en pacientes traumatizados

y las posibles complicaciones.


008 # 82 presento un valor de 110 mmHg en la medición de la presión arterial

sistólica por lo que no se identifico alteración en esta variable.

Figura 9: Representación del porcentaje del valor de la frecuencia

respiratoria en los pacientes del Servicio de Emergencia del (HGDA).



66

2

12

0

10

20

30

40

50

60

70

10-29 /min >29/min 6-9/ min 1-5/ min 0-4/ min Sin Datos

- 44 -

Análisis:

Las variables de frecuencia respiratoria de 6-9/min, 1-5/min y 1-4/min no se

representan en la figura ya que su valor es de 0, dentro del valor de 10-29 /min

se mantuvieron 66 de los pacientes, 2 pacientes dentro de >29/min y 12

pacientes no constan con los datos del registro de frecuencia respiratoria.

Interpretación:

El 82% de la población se encasillo dentro del puntaje adecuado de frecuencia

respiratoria, el 3% se encuentra dentro de >29/min siendo un criterio de riesgo

fisiológico por lo que se necesita la activación del sistema de trauma en este

grupo según (41). El 15 % no se puede valorar el puntaje de frecuencia

respiratoria, lo que dificulta la cuantificación del riesgo en este grupo y sus

complicaciones.


008 # 82 presento un valor de 24 respiraciones por minuto en la medición de la

frecuencia respiratoria por lo que no se identifico alteración en esta variable.

Figura 10: Representación del porcentaje del valor de la Escala (RTS) en

los pacientes del Servicio de Emergencia del (HGDA).



11-12(Riesgo Bajo) 31%

8-10 (Riesgo Intermedio)

3%

Sin Datos 66%

- 45 -

Análisis:

En la variable de riesgo alto <8 , no se representa en la figura ya que su valor

es de 0, de los 25 pacientes se mantuvo dentro del valor de 11-12, los 2

pacientes dentro de 8-10 y 53 pacientes no constan con los datos para el

cálculo de la escala.

Interpretación:

El 31% de la población está dentro del puntaje de bajo riesgo, el 3% se

encuentra dentro del riesgo intermedio y el 66 % no se puede valorar el puntaje

de la escala por inexistencia de datos, lo que dificulta la cuantificación del

riesgo.


008 # 82 presento un valor en la Escala (RTS) de 12 puntos, aún cuando se

realizo la determinación de forma retrospectiva con los datos tomados de las

historias clínicas, tuvo el 98-99% de posibilidades de sobrevida ya que

anteriormente se manifestó la sensibilidad y especificidad de este marcador de

mortalidad como menciona en (36).

Figura 11: Representación del porcentaje de la Mortalidad en los




Vivo 99%

Muerto 1%

- 46 -

Análisis:

Los 79 pacientes se mantuvieron vivos y 1 paciente muerto.

Interpretación:

El 99% de la población tiene una tasa de sobrevida y el 1% de mortalidad pero

por la falta de datos para completar la valoración de la escala podría ser

ineficaces e irreales estas estadísticas lo que presenta un riesgo alto para la

población y para la salud emergente.

Figura 12: Representación del porcentaje de Historias clínicas con el

llenado adecuado en el Servicio de Emergencia del (HGDA).



Análisis:

Las historias clínicas se encontraron adecuadamente llenas fueron 27 y las 53

restantes falto datos para su correcto llenado.

Interpretación:

El 25% de la población está dentro del estándar correcto de llenado de la

historia clínica, y el 75% no fue adecuadamente completado por lo que genera

Historias Clínicas con

datos incompletos

75%

Historias Clínicas con

datos completos

25%

- 47 -

un riesgo para el paciente y profesional que lo atienda, ya que existe normas y

protocolos en el llenado de matrices de atención al paciente.

Para enriquecer este trabajo de investigación se presenta a continuación el

criterio de expertos sobre el tema objeto de estudio.

Figura 13: Representación del porcentaje del personal médico que

domina el tema de la Escala (RTS) en Servicio Emergencia del (HGDA).

Fuente: Mayorga Mayorga Jairo Israel a partir de encuestas realizadas a

personal médico en el Servicio de Emergencia del (HGDA).

Análisis:

Según una encuesta realizada al personal médico del Servicio de Emergencia

del (HGDA), 7 manifestaron que dominaban el tema consultado, y 3 médicos

no lo dominaban.

Interpretación:

El 70% de la población de encuestados manifestó dominar el tema

preguntado, en relación al 30% que refirió que no.

Se tomo el total de la población de médicos para la muestra, porque se

encontraban laborando en el servicio el día de la realización. Además, en el

personal consultado el 50% se trataba de médicos especialistas en el área y el

otro 50% de médicos residentes.

7

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Si No

- 48 -

Figura 14: Representación del porcentaje de aplicación de la Escala (RTS)

por parte de personal médico en Servicio Emergencia del (HGDA).


personal de médico en el Servicio de Emergencia del (HGDA).

Análisis:


del (HGDA), 6 médicos manifestaron que aplicaban la escala, y 4 médicos no lo

aplicaban.

Interpretación:

El 60% de la población de encuestados manifestó la aplicación de la Escala

del tema preguntado, en relación al 40% que refirió que no.

Según el artículo 2 del acuerdo ministerial 00000673 se dispone a nivel de todo

el Ecuador la distribución de protocolos y su aplicación en los que constan.(12)

Un comentario adicional registrado por los encuestados fue que en el formato

de historia clínica 008, no presenta un casillero específico para el registro de la

escala mencionada ni otra.

0

1

2

3

4

5

6

7

Si No

- 49 -

Figura 15: Representación del porcentaje de seguimiento para la

evaluación y aplicación de la Escala (RTS) por parte del Ministerio de

Salud Pública del Ecuador en el Servicio Emergencia del (HGDA).


personal médico en el Servicio de Emergencia del (HGDA).

Análisis:


del (HGDA), 10 médicos refirieron que no se los ha evaluado o hecho

seguimiento acerca de la Escala objeto de estudio y la variable (SI) no se

encuentra representada en el gráfico ya que tiene un valor de 0.

Interpretación:

El 100% de la población de encuestados manifestó que no se ha evaluado la

Escala del tema preguntado. Según el artículo 2 del acuerdo ministerial

00000673 se dispone a nivel de todo el Ecuador el seguimiento y evaluación de

protocolos a las Direcciones de Gestión de las instituciones del Ministerio de

Salud Pública(12).

10

0

2

4

6

8

10

12

Si No

- 50 -

Figura 16: Representación de la existencia del equipo multidisciplinario

para manejo de trauma y Escala (RTS) en el Servicio Emergencia del

(HGDA).


personal de salud en el Servicio de Emergencia del (HGDA).

Análisis:


del (HGDA), 10 médicos refirieron que no se ha creado un grupo

multidisciplinario de profesionales que manejen el trauma como un equipo

especializado y la variable (SI) no se encuentra representada en el gráfico ya

que tiene un valor de 0.

Interpretación:

El 100% de la población de encuestados manifestó que no cuenta la institución

con un equipo de trauma y que implemente la Escala objeto de estudio.

La creación de equipo especializados, enfocados en todas las escenas del

trauma desde su recepción, traslado, tratamiento, y rehabilitación tiene un

aspecto beneficioso no solo para las víctimas, sino para las instituciones con

una reducción de la mortalidad entre un 15-40% y más rentable en costo-

beneficio según(41).

0

10

0

2

4

6

8

10

12

Si No

- 51 -

Figura 17: Representación del porcentaje de capacitaciones acerca del

trauma y Escala (RTS) al personal médico en el Servicio Emergencia del

(HGDA).


personal de salud en el Servicio de Emergencia del (HGDA).

Análisis:


del (HGDA), 8 médicos refirieron que si se los capacitaron y 2 médicos que no

recibieron capacitaciones sobre trauma y Escala (RTS).

Interpretación:

El 80% de la población de encuestados manifestó que se los capacita en el

tema objeto de estudio y el 20% que no recibió instrucción. La Dirección de

Docencia del (HGDA) es la encargada del programa de capacitaciones y

temas, conjuntamente con los líderes de servicio se define el contenido para

impartir al personal.

Luego de realizarse el diagnóstico y de haber definido el marco teórico, se

describen brevemente las causas y efectos que se muestran en el árbol de

problemas (figura1).

8

2

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Si No

- 52 -

Causas:

Falta de conocimiento sobre la Escala Trauma Score Revisado

(RTS) en el Servicio de Emergencia del Hospital General Docente

Ambato por parte del personal de salud: es evidente ya que no todos

lo han revisado en su malla curricular con la profundidad debida; se ha

impartido en la institución Universidad Regional Autónoma de los Andes

“UNIANDES” mediante la cátedra de prácticas comunitarias el manejo

de Basic Life Support (BLS) por parte de personal paramédico del ECU

911 pero no se detalla la utilización de escalas predictoras de

mortalidad.

Falta de regularización y registro de datos en la utilización de la

Escala Trauma Score Revisado (RTS): pese al acuerdo ministerial

00000673 Art2. Que expresa la creación de manuales protocolos de

atención para normar las decisiones médicas con el sustento científico.

No se han difundido ni obligado la utilización de la Escala Trauma Score

Revisado en el Servicio de Emergencia del Hospital General Docente

Ambato incumpliendo la aplicación, evaluación y seguimiento de la

misma.

Mediante la resolución del Directorio del Consejo Nacional de Salud del

Ecuador el 25 de octubre del 2006 se organizo una comisión para

reformar la historia clínica en que el formulario SNS, MSP 008 sería

destinado para el registro y atención de emergencias. Consta lo más

destacable de variables para identificar la causa de atención y signos

vitales, sin embargo no dispone de un casillero en donde se pueda

colocar la puntación de escalas pronosticas.

Falta de equipo multidisciplinario de atención de trauma: tiene un

desenlace con el paciente lesionado ya que influye con la

morbimortalidad y costes. El quipo debe tener un líder con altos

conocimientos en manejo de lesiones, reanimación, circulación y

respiratorios; Además que cada miembro debe tener su función clara al

momento de actuar basados en protocolos ya establecidos, revisados, y

actualizados según (46).

- 53 -

Efectos:

Aumento de la morbimortalidad: debido a que la Escala Trauma Score

Revisado (RTS) se ha demostrado su efectividad en varios artículos de

investigación y en protocolos del Ministerio de Salud Pública del Ecuador

su no aplicación eleva la morbimortalidad.

Demora en tiempos de atención: se describió anteriormente cual es el

tiempo adecuado de para atender un trauma, pero en esta investigación

se demostró que un alto porcentaje de pacientes son atendidos después

del tiempo adecuado provocando una mala atención.

Saturación de servicios de salud: reflejada por una ineficiente

clasificación del estado de salud de los pacientes los servicios de

emergencia son abarrotados de pacientes con patologías de consulta

externa, prestando una atención inadecuada y sin la utilización de

protocolos que mejoren la supervivencia del paciente la salud emergente

se ve comprometida.

- 54 -

CAPÍTULO III PROPUESTA DE SOLUCIÓN AL PROBLEMA

El objetivo del presente capítulo es:

Realizar una propuesta encaminada a la valoración de la Escala Trauma


atendidos con trauma en el Servicio de Emergencia del Hospital General

Docente Ambato.

3.1 PROPUESTA DE SOLUCIÓN AL PROBLEMA

3.1.1 NOMBRE DE LA PROPUESTA

Guía de manejo de actualización sobre soporte vital avanzado en trauma con

énfasis en la utilización de (RTS)

3.1.2 OBJETIVOS

1. Diseñar guía metodológica de capacitación y evaluación sobre Soporte

Vital Avanzado en Trauma, con la aplicación de la Escala Trauma Score

Revisado (RTS).

2. Recomendar la creación de un equipo de personal de todas las

especialidades necesarias para la atención a traumatizados

3. Recomendar el mejoramiento del sistema de transfusiones masivas para

agilizarlo

4. Estandarizar los exámenes de gabinete para una atención ágil y con

menos desperdicios de recurso.

5. Agregar en la hoja de registro hospitalario la Escala Trauma Score

Revisado (RTS).

3.1.3 ELEMENTOS QUE LA CONFORMAN

Formación práctica continúa del personal de salud de la institución.

Optimización en la recolección de la información de historias clínicas,

para el cumplimiento de acuerdos ministeriales y utilización de

protocolos oficiales.

3.1.4 Explicación de cómo la propuesta contribuye a solucionar las

insuficiencias identificadas en el diagnóstico

- 55 -

El soporte vital avanzado en trauma (ATLS) se inició a partir de que el Colegio

Americano de Cirujanos (ACS) conformo el Comité de Trauma (COT) quienes

crearon protocolos que de atención a pacientes que sufrieron lesiones.

El desarrollo de la propuesta tendrá un gran impacto en la atención de salud

emergente, porque por medio de la implementación de la Escala Trauma Score

Revisado (RTS) un marcador de mortalidad demostrado clínicamente en varias

investigaciones que reduce la morbimortalidad dentro del contexto de la

atención de trauma de la ATLS, ayudando en el proceso para el tratamiento del

paciente, además de una buena respuesta de atención al paciente lesionado

por un trauma.

La formación práctica continua del personal de salud de la institución

contribuirá a solucionar las insuficiencias identificadas en el diagnóstico, dado

que con el respaldo científico los médicos serán capaces de identificar los

casos, priorizar la atención y brindar un tratamiento oportuno mejorando lo

calidad del servicio.

Por su parte, la optimización en la recolección de la información de historias

clínicas, para el cumplimiento de acuerdos ministeriales y utilización de

protocolos oficiales, también contribuirá a solucionar las insuficiencias

identificadas en el diagnóstico, dado que contribuye al procesamiento de

información de manera ordenada para su aplicación e interpretación y los

problemas encontrados darles solución mediante protocolos ya establecidos.

El autor luego de hacer la propuesta de solución al problema, centra el epígrafe

3.2 en la parte relacionada con la formación práctica continua, la cual se detalla

en dicho epígrafe, dejando el tema de la optimización en la recolección de la

información de historias clínicas como una recomendación dirigida a la

gerencia del Hospital General Docente Ambato.

3.2 APLICACIÓN PRÁCTICA PARCIAL DE LA PROPUESTA

Institución ejecutora

Hospital General Docente Ambato

Lugar de desarrollo y aplicación de la propuesta

- 56 -

Aulas de docencia del Hospital General Docente Ambato

Participantes y beneficiarios

Médicos especialistas

Servicio de Emergencia

Personal certificado en ATLS

Jefes de Servicio de la institución

Médicos residentes

Personal de salud que desee incluirse en el programa (Internos

rotativos de Medicina, Enfermería, Internos rotativos de enfermería)

Responsables

Responsable del departamento de docencia de la institución

Directivos del Hospital General Docente Ambato

Jefe del Servicio de Emergencia

Instructor de Advanced Trauma Life Support

Tiempo

Cuando sea aprobada por la institución de salud:

Se recomienda la capacitación semestral a los médicos de la institución,

durante las reuniones de cada servicio.

Y en caso de realizar convenios con instituciones de capacitación certificada,

realizar cada cuatro años, pues con la aprobación del mismo, tiene acceso a la

tarjeta de realización del curso de ATLS de la American College of Surgeons,

con validez de cuatro años.

Antecedente

En el trabajo de investigación que se realizó, se pudo definir en los resultados

de la recolección de datos de las historias clínicas, que la población de estudio,

los 80 pacientes que acudieron por trauma al Servicio de Emergencia del

Hospital General Docente Ambato no cuenta con un sistema de trauma lo que

causa falencias en la salud emergente debido a varios indicadores como

aumento de tiempos de atención, un sub o sobre Triage lo que causa malas

decisiones terapéuticas, no se aplica el protocolo oficial de atención para

traumas publicado por el Ministerio de Salud, lo que definiríamos como una

atención ineficaz para este tipo de patologías.

- 57 -

Según la Organización Mundial de la Salud manifiesta que el trauma es una de

las causas más grades de mortalidad a nivel mundial y con un crecimiento

mucho mayor en países en vías de desarrollo, ubicando a los accidentes de

tránsito como principal causa de morbimortalidad en pacientes en edad

productiva y dejando secuelas irreversibles.

Descripción del curso

Curso Modular Teórico-Práctico imparte las guías del tratamiento ya

decretados. Un planteamiento organizado de atención inicial y temprana que

enseña métodos de tratamiento establecidos.

El curso Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS) enseña a quien lo tome el

conocimiento preciso y actualizado para el manejo inmediato del paciente

traumatizado listo para:

- Evaluar el estado del paciente con eficacia y premura.

- Reanimación y estabilización a los pacientes solucionando los

problemas con prioridad.

- Determinar si el paciente necesita referencia a un centro de mayor

complejidad para su tratamiento.

- Asegurar que se preste el cuidado óptimo y que este no se deteriore en

ningún momento durante los procesos de evaluación, reanimación o

traslado.

Público

Diseñado para profesionales de la salud que dirigen o participan en el

manejo de soporte vital avanzado en trauma. Esto incluye al personal de

las unidades de cuidados intensivos, medicina de urgencias y a todo el

personal de la salud como médicos especialistas, residentes, personal

paramédico, internos rotativos de medicina.

Contenido y módulos

Los pacientes lesionados presentan una amplia gama de problemas

complejos. El Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS) Curso estudiante

presenta un enfoque conciso para la evaluación y manejo de los pacientes

con lesiones múltiples. El curso presenta a los médicos con conocimientos y

- 58 -

técnicas que son integrales y se adaptan fácilmente para satisfacer sus

necesidades. Las habilidades descritas en el manual representan una forma

segura de realizar cada técnica, y el Colegio Estadounidense de Cirujanos

(ACS) reconoce que existen otros enfoques aceptables. Sin embargo, los

conocimientos y habilidades que se enseñan en el curso se adaptan

fácilmente a todos los lugares para el cuidado de los pacientes.

La ACS y su Comité sobre Trauma (COT) han desarrollado el programa

ATLS para médicos. Este programa proporciona capacitación sistémica y

concisa para la atención temprana de pacientes con traumatismos. El

programa ATLS proporciona a los participantes un método seguro y

confiable para el manejo inmediato del paciente lesionado y los

conocimientos básicos necesarios para:

- Evaluación primaria y secundaria de un paciente politraumatizado.

- Establecer una vía aérea permeable e iniciar la ventilación.

- Intubación orotraqueal y nasotraqueal en niños y adultos.

- Cricotiroidotomía con aguja quirúrgica.

- Acceso vascular periférico central e intraóseo.

- Monitoreo de presión venosa central y oximetría de pulso.

- Venodisección.

- Descompresión torácica con aguja y tubo.

- Pericardiocentesis.

- Identificación radiológica de lesiones torácicas.

- Lavado peritoneal diagnóstico.

- Aplicación de tracción cervical.

- Identificación radiológica de lesiones de columna vertebral.

- Inmovilización y estabilización de lesiones de columna vertebral.

- Inmovilización y estabilización de lesiones de extremidades.

Material del estudiante

Libro del proveedor ATLS

Material del instructor

Libro del instructor ATLS

- 59 -

CONCLUSIONES

Se determinó las bases teóricas necesarias para la atención de

pacientes con trauma, tomando en cuenta la utilización de la Escala

(RTS).

Se diseñó una propuesta metodológica de evaluación del nivel de

conocimientos sobre la escala RTS, basada en la guía de observación

de historias clínicas y la aplicación de un cuestionario a expertos.

Se definió en el estudio realizado al personal médico del Servicio de

Emergencia del HGDA, que es elevado el porcentaje de médicos que

utilizan la escala objeto de estudio.

Se estableció en el estudio realizado al personal médico del Servicio de

Emergencia del HGDA que es dominante el porcentaje de médicos que

dominan la escala objeto de estudio.

Se encontró que una de las principales falencias es el registro y

recolección de datos, porque en un porcentaje elevado se encontraban

incompletos o no existían dichos elementos, que son indispensables

para el cálculo de la escala RTS.

Se evidenció que, en un porcentaje mayoritario, las emergencias por

trauma se atienden después del tiempo recomendado “Hora dorada”, lo

que es vital en el tratamiento de estas patologías para mejorar el

pronóstico que se atiendan a tiempo.

Se constató que el Servicio de Emergencia de HGDA no cumple con

todos los elementos del sistema de trauma que debería tener al ser una

unidad de segundo nivel de atención, como, por ejemplo, la creación del

equipo multidisciplinario de trauma.

Se propusieron acciones de mejora para el nivel de conocimiento sobre

la atención en trauma con énfasis en la utilización de la escala RTS para

que sea aplicado en el Hospital General Docente Ambato.

Se concluyó que no hubo diferencia estadística según el pronóstico de la

escala en las historias clínicas que tuvieron los datos completos para el

cálculo.

- 60 -

RECOMENDACIONES

Diseñar una capacitación dirigida al personal de salud de la institución,

que sea continuo y actualizado, sobre Soporte Vital Avanzado en

Trauma, con la aplicación de la escala RTS.

Aplicar un sistema de trauma para Soporte Vital Avanzado en el Hospital

General Docente Ambato, con la creación de un equipo

multidisciplinario.

Designar un box específico para la atención de trauma para Soporte

Vital Avanzado.

Crear una guía de manejo de transfusiones masivas para atender a la

hemorragia masiva traumática en Soporte Vital Avanzado.

Normar, en el Hospital General Docente Ambato, las pruebas

radiológicas y de laboratorio necesarias para el tratamiento del trauma

en función de los equipos disponibles en la institución.

Agregar, en la hoja de registro hospitalario del Hospital General Docente

Ambato, la escala RTS e implementar el sistema de registro de

información de la Sociedad Panamericana de Trauma.

Sugerir la utilización de esta investigación por medio de la coordinadora

de internados rotativos y externados de la Carrera de Medicina de la

Universidad Regional Autónoma de los Andes (UNIANDES), por medio

de los convenios con el Hospital General Docente Ambato y otras

entidades proveedores de salud en especial de salud emergente.

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ANEXOS

Anexo A: Oficio

Anexo B: Cuestionario

Cuestionario sobre Escala Trauma Score Revisado (RTS)

Servicio: Emergencia

Código: ______________________________________________________

Lea detenidamente cada pregunta, y marque con un círculo la respuesta

seleccionada.

Existe una sola respuesta correcta por cada pregunta.

1. ¿Domina la Escala Trauma Score Revisado (RTS)?

a. SI

b. NO

2. ¿En los pacientes con trauma aplica la Escala (RTS)?

a. SI

b. NO

3. ¿El Ministerio de Salud Pública del Ecuador le ha realizado

evaluaciones o seguimiento para que utilice la Escala (RTS) en

pacientes con trauma?

a. SI

b. NO

4. ¿El área docente del Servicio de Emergencia del Hospital Regional

Docente Ambato le ha capacitado en manejo de trauma y Escala

(RTS)?

a. SI

b. NO

5. ¿El área docente del Servicio de Emergencia del Hospital

Regional Docente Ambato cuenta con un equipo

multidisciplinarios en manejo de trauma y Escala (RTS)?

a. SI

b. NO

Anexo C: Hoja de recolección de datos

Hoja de recolección de datos

Pregunta Código 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Si Si Si Si Si Si No Si No No

2 Si Si Si Si Si No No Si No No

3 No No No No No No No No No No

4 Si Si Si Si Si Si Si Si No No

5 No No No No No No No No No No

universidad regional autÓnoma de los andes...

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