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U N I V E R SI D AD PR I V A D A A N T E N OR OR R E GO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
FACTORES DE RIESGO DE SEPSIS NEONATAL TEMPRANA EN
RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO EN EL HOSPITAL EMERGENCIAS
GRAU-LIMA. PERIODO 2014-2015
TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
AUTORA: JUNES PÉREZ, SONIA IRENE
ASESOR: DR. HUGO GERVACIO PEÑA CAMARENA
TRUJILLO – PERÚ
2016
2
MIEMBROS DEL JURADO
Dr. Ynguil Amaya William PRESIDENTE
Dr. Ruiz Mendez Ángel SECRETARIO
Dr. Ramirez Larriviery Juan VOCAL
3
ASESOR
Dr. Hugo Gervacio Peña Camarena
Médico Especialista en Pediatría en el Hospital Regional de Trujillo
Docente del curso de Pediatría de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad
Privada Antenor Orrego de Trujillo
Jefe del Departamento de Pediatría del Hospital Regional de Trujillo
Decano del Consejo Departamental La Libertad del Colegio Médico del Perú
4
DEDICATORIA
A mi padre, por todo el amor y apoyo incondicional que día a día me brindas,
porque gracias a ti y a tu ejemplo, he aprendido a esforzarme para conseguir mis
objetivos
A mi madre, porque tu entrega día a día me alienta a ser mejor persona, porque me
enseñas a trabajar y enfocarme en lo que realmente importa, porque me ayudas y
me guías a no perder la fe en todo momento
A mi tita, por creer en mí, por ayudarme a tu manera para que todo salga bien. Por
tus oraciones que me iluminan diariamente
A mis hermanos, porque son mi ejemplo ideal, porque aprendo día a día de sus
logros y tropiezos, porque están en mi mente y corazón a pesar de la distancia.
5
AGRADECIMIENTOS
A Dios, mi padre celestial, porque has guiado mi vida por un gran sendero, porque
me has brindado la mejor familia y me has rodeado de personas de buen corazón
A mis padres, porque ellos son el motor de mi entrega y dedicación para conseguir
mis logros
Al personal de Neonatología del Hospital Emergencias Grau, por su amabilidad,
apoyo y comprensión para la ejecución del presente estudio
Al Dr. Hugo Gervacio Peña Camarena, por su asesoría y consejos para la
realización del presente trabajo
6
ÍNDICE
Pag.
RESUMEN 7
ABSTRACT 8
INTRODUCCIÓN 9
MATERIAL Y MÉTODOS 19
RESULTADOS 29
DISCUSIÓN 39
CONCLUSIONES 45
RECOMENDACIONES 46
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47
ANEXOS 54
7
RESUMEN
Objetivo. Determinar que el embarazo adolescente, la preeclampsia, la cesárea, el líquido
amniótico meconial y el puntaje APGAR bajo al minuto son factores de riesgo de sepsis
neonatal temprana en recién nacidos a término en el Hospital Emergencias Grau durante el
periodo 2014-2015
Material y métodos. Se realizó un estudio analítico, observacional, de casos y controles,
retrospectivo, desarrollado en el servicio de Neonatología del Hospital Emergencias Grau.
La muestra estuvo constituida por 206 recién nacidos, quienes para el estudio fueron
divididos en dos grupos: el grupo casos, conformado por 103 neonatos con sepsis neonatal
temprana y el grupo control, conformado por 103 neonatos sanos. Se realizó un análisis
bivariado de los factores previamente mencionados relacionados a la sepsis neonatal, a
través de la prueba de Chi-cuadrado y se consideró un valor de significancia cuando p<
0,05. Posteriormente, se realizó un análisis multivariado usando el método de regresión
logística binaria.
Resultados. De nuestro grupo de estudio, el 60,19% de los casos y el 54,37% de los
controles fueron del sexo masculino. La edad materna promedio fue de 30,17 ± 6,34 del
grupo de casos y de 28,28 ± 6,90 del grupo de controles. Asimismo, la edad gestacional
promedio del grupo de casos 39,22 ± 1,2 y del grupo de controles fue de 39,33 ± 1. En el
análisis bivariado, se encontró asociación estadísticamente significativa entre la cesárea
(p=0,012) y el líquido amniótico meconial (p=0,022) con respecto a la sepsis neonatal
temprana; y al evaluar el riesgo, se determinó que la cesárea presentó O.R: 2,033 con un
I.C 95% de 1,166-3,547, el líquido amniótico meconial presentó O.R:2,033 con un I.C 95%
de 1,102-3,752, mientras que el puntaje APGAR ≤ 7 al minuto tuvo un O.R de 1,836. En el
análisis multivariado la variable cesárea y líquido amniótico meconial se mantuvieron con
diferencias estadísticamente significativas, con un O.R > 1
Conclusión: De acuerdo al análisis bivariado y multivariado, la cesárea y el líquido
amniótico meconial son factores de riesgo de sepsis neonatal temprana en recién nacidos a
término en el Hospital Emergencias Grau.
Palabras claves: sepsis, embarazo adolescente, preeclampsia, cesárea, líquido amniótico,
puntaje APGAR
8
ABSTRACT
Objective. To demonstrate that teenage pregnancy, preeclampsia, cesarean section,
meconeal amniotic fluid and low APGAR score at one minute are risk factors associated to
early neonatal sepsis in Grau Emergency Hospital between 2014 and 2015.
Material and methods. We performed an analytical study, case-control, retrospective,
developed in the Neonatology service of Grau Emergency Hospital. The sample consisted
of 206 newborns, two groups were formed: group Case, with 106 newborns with early
neonatal sepsis and Control group, with 106 healthy newborns. A bivariate analysis of the
factors mentioned above related to early neonatal sepsis was performed using the Chi-
square test and p-values < 0,05 were considered statistically significant. Subsequently, a
multivariate analysis was perfomed using the method of binary logistic regression.
Results. Of our study group, 60, 19% and 54, 37% were male in the case and control group
respectively. The average maternal age was 30,17 ± 6,34 and 28,28 ± 6,90 in the case and
control group respectively. Moreover, the average gestational age was 39,22 ± 1,2 and
39,33 ± 1 in the case and control group respectively. In the bivariate analysis we observed
significant differences (p< 0,05) between cesarean section (p=0,012) and meconeal
amniotic fluid (p=0,022); and when evaluating the risk, cesarean section presented O.R:
2,033, CI 95%: 1,166-3,547, meconeal amniotic fluid presented O.R: 2,033, CI 95%:
1,102-3,752 and low APGAR score at one minute showed an O.R: 1,836. In the
multivariate analysis, we found statistically significant differences (p<0,05) for cesarean
section and meconeal amniotic fluid, with an O.R > 1
Conclusion: According to the bivariate and multivariate analysis, cesarean section and
meconial amniotic fluid are risk factors for early neonatal sepsis in full-term newborns in
Emergency Grau Hospital.
Key words: sepsis, pregnancy in adolescense, pre-eclampsia, cesarean section, amniotic
fluid, APGAR score
9
I. INTRODUCCIÓN
El periodo neonatal, definido como los primeros 28 días de vida, es el
periodo de mayor vulnerabilidad para la vida del ser humano. 1
Las nuevas
estimaciones que figuran en el informe Levels and Trends in Child Mortality
Report 2015, publicado por el Grupo Interinstitucional para las Estimaciones
sobre Mortalidad Infantil de las Naciones Unidas, indican que, para el año
2015, murieron 2,7 millones de neonatos, siendo la tasa de mortalidad
neonatal anual de 19 por 1000 recién nacidos vivos. 2 La gran mayoría de
tales muertes neonatales ocurren en países en vías de desarrollo, y casi 1
millón de éstas se atribuyen a causas infecciosas, incluyendo la sepsis
neonatal, meningitis y neumonía.3 Por lo tanto, la sepsis neonatal sigue siendo
una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los recién nacidos
a nivel mundial a pesar de los recientes avances en las unidades de atención
de salud.4, 5
El año 2004 el Foro Internacional de Sepsis del niño define a la sepsis
neonatal como un síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de
infección sistémica, que se confirma al aislarse en hemocultivos o cultivos de
líquido cefalorraquídeo (LCR), bacterias, hongos o virus; y que se manifiesta
dentro del primer mes de vida.6
De acuerdo al Informe Reunión de Expertos en Sepsis Neonatal y
Pediátrica, propuesto por la European Medicines Agency en el año 2010, los
criterios clínicos y de laboratorio para el diagnóstico de sepsis neonatal son:
hipotermia o fiebre (<36°C o > 38,5°C), bradicardia o taquicardia, alteración
de la perfusión (tiempo de llenado capilar prolongado > 2 segundos),
taquipnea (>60 rpm), distrés respiratorio, alimentación pobre, distención
abdominal, letargo, irritabilidad, hipotonía, hipoglicemia o hiperglicemia (<
45mg/dl o > 180mg/dl), alteración del recuento leucocitario (< 4000 o >
20000/mm3), relación neutrófilos inmaduro/neutrófilos totales > 0,2,
plaquetas < 100000, PCR> 10mg/L. 7
10
Sin embargo, con la finalidad de mejorar la precisión del diagnóstico,
Haque (2005) propuso definiciones de sepsis neonatal las cuales son: sepsis
confirmada, cuando hay signos clínicos de infección y un hemocultivo
positivo; sepsis clínica, que abarca aquellos casos en los que no se logra aislar
un patógeno pero existe criterio clínico, clasificado de la siguiente manera:
sepsis probable, si el paciente tiene al menos 2 resultados de laboratorio
alterados y sepsis posible, si no cumple los criterios anteriores pero tiene un
resultado de proteína C reactiva (PCR) mayor a 10mg/dl.
Se ha reportado que la incidencia de sepsis neonatal varía entre 7,1 a
38 por cada 1000 nacidos vivos en Asia y de 6,5 a 23 por cada 1000 nacidos
vivos en África; en Sudamérica y El Caribe se han reportado tasas de 3,5 a
8,9 por cada 1000 nacidos vivos, en contraste a las tasas de Estados Unidos y
Australia que oscilan en un rango de 1,5 a 3,5 por cada 1000 nacidos vivos.9
No existen reportes actuales a nivel nacional sobre la tasa de incidencia anual
de sepsis en neonatos; lo más cercano son los reportes de la Oficina de
Vigilancia Epidemiológica del Instituto Nacional Materno Perinatal, que
indican una tasa de incidencia de entre 29,3% y 47,3% para el último semestre
del año 2002, permaneciendo relativamente constante en los últimos años. Así
en el año 2014, la sepsis neonatal representó el 35,1% de todos los egresos en
el servicio de Neonatología de dicho nosocomio. 10, 11
La fisiopatología de la sepsis nace en gran parte de la respuesta del
sistema inmune innato del huésped bajo la influencia de factores genéticos.12
El recién nacido tiene sistema inmune inmaduro, el cual lo hace más
susceptible a adquirir diversas infecciones.13
El sistema inmune innato del
neonato parece funcionar de forma sub-óptima en el período neonatal precoz,
y sus fagocitos tienen poca respuesta frente a mecanismos de señalización
fisiológica (IFN-g) y patológica (lipopolisacáridos).14
Asimismo, el sistema
inmune adaptativo no es completamente funcional. Los niveles de IgG son
bajos en neonatos sobretodo prematuros, y aumentarán conforme aumente la
11
edad gestacional del recién nacido. La opsonización y la fagocitosis son aún
más difíciles por los bajos niveles séricos de complemento Los recién nacidos
también presentan un pool de almacenamiento de neutrófilos disminuido, los
cuales poseen una limitada capacidad de migración desde el torrente
sanguíneo hasta los focos de infección. Entre otras deficiencias está la
producción disminuida de interferones, IL-12, IL-23, IL-18 entre otras
citokinas proinflamatorias. 15
La sepsis neonatal se clasifica en sepsis temprana y tardía. La sepsis
temprana ocurre dentro de las primeras 72 horas de vida y la sepsis tardía
ocurre posterior a estas 72 horas. La sepsis neonatal temprana está asociada
por lo general a la transmisión de microorganismos presentes en el tracto
genital materno, sea por medio de una infección ascendente, por la ruptura
prematura de membranas o durante el paso del recién nacido por el canal
vaginal infectado.16
Cruz (2008) afirma que el Streptococcus agalactie ha sido
el agente causal más importante de infecciones connatales; sin embargo,
debido al uso aumentado de la profilaxis antibiótica contra el streptococo del
grupo B, las bacterias gram negativas se han convertido en la causa principal
de sepsis neonatal temprana.17
Por otro lado, la sepsis tardía ocurre por falta
de condiciones de asepsia en el ambiente intrahospitalario, durante la
colocación y mantenimiento de los catéteres endovenosos, catéteres venosos
centrales, umbilicales o en la transfusión de paquetes globulares.18
De
acuerdo a Villegas (2008), los microorganismos responsables de éste tipo de
sepsis son: Staphylococcus coagulasa negativo, Klebsiella pneumoniae,
Escherichia coli y Enterobacter sp, y menos comunes: Staphylococcus aureus
y Candida sp, aunque esta última ha aumentado en los últimos años. 19
Existen múltiples factores de riesgo que pueden condicionar una
mayor probabilidad de infección en el recién nacido. Diversos estudios 8, 20, 21
mencionan que los principales factores relacionados son maternos: Rotura
prematura de membranas mayor de 18 horas, fiebre materna en el periparto,
corioamnionitis, líquido meconial maloliente; asociados al nacimiento:
12
Periodo expulsivo prolongado y tipo de parto; y al recién Nacido: Bajo peso al
nacer, prematuridad, sexo masculino y Apgar menor o igual a 3 a los 5
minutos.
El embarazo adolescente es aquella gestación que ocurre en mujeres
de menores de 20 años. El hijo de madre adolescente presenta, en general,
mayores riesgos que el de madres adultas. Este riesgo se expresa con mayor
frecuencia en partos pretérmino, recién nacidos con bajo peso al nacer y
muerte perinatal. 22, 23
También se ha descrito asociación entre el embarazo
adolescente y la sepsis neonatal. 24, 25
Por otro lado, la preeclampsia constituye una enfermedad
multiorgánica de la segunda mitad del embarazo caracterizada por
hipertensión arterial, proteinuria o disfunción de algún órgano. 26
En la
actualidad, está considerada como un problema de salud pública relacionada
con una alta morbimortalidad maternofetal y prematuridad. 27
Se afirma que
los recién nacidos de madres con preeclampsia tienen 50% de probabilidad de
tener neutropenia. Su curso es variable aunque el 80% de casos suelen
resolverse a las 60 horas de vida. Diversos autores 28, 29
han determinado que
los neonatos de madres con preeclampsia y que presenten neutropenia, tienen
mayor riesgo de sepsis. Sin embargo, aún existe controversia entre los
hallazgos. Probablemente, la inmadurez en la inmunidad tanto cuantitativa
como cualitativa contribuiría al estado de inmunodeficiencia relativa que
atraviesan estos neonatos, y que por tanto, conduciría a adquirir infecciones.
La cesárea se define como el nacimiento del feto a través de una
incisión en la pared abdominal (laparotomía) y una en el útero
(histerotomía).30
Realizada especialmente antes de las 39 semanas de
gestación, se asocia a diversas complicaciones neonatales tales como:
trastornos respiratorios, hipoglicemia y prematuridad. Ésto conlleva a un
mayor ingreso a las UCIs neonatales y mayor riesgo de presentar sepsis.
Asimismo, se ha sugerido una asociación entre la cesárea y un mayor riesgo
de mortalidad neonatal. 31
13
El líquido amniótico meconial se refiere a la coloración verduzca del
líquido amniótico que se produce al escindirse las membranas ovulares,
acompañada generalmente de mal olor. 32
Siriwachirachai T. et al. nos
plantean que el líquido amniótico meconial es un factor de riesgo de invasión
microbiana a la cavidad amniótica, que conlleva a un mayor riesgo de
infección neonatal, mayor morbilidad y muerte neonatal. 33
Por otro parte, el sistema de puntuación de Apgar permite valorar la
gravedad de la depresión respiratoria y neurológica en el momento del
nacimiento mediante la puntuación de los siguientes signos físicos; frecuencia
cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color de
piel. Todo recién nacido debería valorarse exactamente al minuto y a los 5
minutos después del nacimiento para anotar ambas puntuaciones. 34
Un
puntaje APGAR bajo ha sido también asociado con sepsis en neonatos. De
acuerdo a Dutta (2007), aquellos que presenten un APGAR < 7 a los 5
minutos tienen 56 veces más riesgo de sepsis. 35
Soman, Green, Daling (1985) en un estudio tipo caso-control para
determinar los factores de riesgo de sepsis neonatal en el estado de
Washington-USA, encontraron que existe riesgo de sepsis en recién nacidos
de madres con edad menor o igual a 20 años (OR = 2,00, p = 0,01). Se planteó
que las madres de éste grupo etáreo tienen mayor riesgo de presentar
complicaciones del embarazo tales como expulsivo prolongado o parto
pretérmino; por lo tanto, es posible que dichas complicaciones sean
responsables del origen de la sepsis en estos recién nacidos 24
Asimismo,
Pérez R. et al. (2015) nos plantea que las madres adolescentes son más
propensas a ser colonizadas por el Streptococo agalactie, debido a que las
alteraciones hormonales alterarían el ecosistema vaginal, haciéndola más
susceptible a la invasión por microorganismos 25
Bhaumik S. et al. (2000) investigaron a la preeclampsia como factor
de riesgo de sepsis neonatal y la asociación con neutropenia. Realizaron un
14
estudio prospectivo en el que se incluyó dos grupos de neonatos en el Kar
Medical College and Hospital, Calcutta en el periodo de agosto 1996 y julio
1997. Encontraron aumento de riesgo, aunque estadísticamente no
significativo, para desarrollar sepsis en hijos de madres preeclámpticas, (RR:
3.0; p< 0.15). Asimismo, se concluyó que el riesgo de sepsis neonatal
temprana es mayor en neonatos con neutropenia que en neonatos sanos,
ambos hijos de madres con preeclampsia (p <0.05). La neutropenia por otro
lado, suele incrementarse a menor edad gestacional y peso al nacer del recién
nacido. 36
Shah G. et al. (2006) realizaron un estudio prospectivo caso-control
en el que incluyeron 200 neonatos de entre 7 días de vida divididos en grupo
de casos y grupo de controles, para identificar factores de riesgo maternos y
neonatales durante el periodo abril 2003-marzo 2004. Concluyeron que los
factores maternos con riesgo significativo para desarrollar sepsis fueron RPM
OR=1.99 (p= 0.019) y presencia de líquido meconial O.R: 2.19 (p=0.040).
Un puntaje APGAR < 7 al minuto se asoció además con 5.7 veces el riesgo de
desarrollar sepsis OR=5.70 (P=0.0001). No se encontró asociación
significativa entre la preeclampsia y la sepsis neonatal. 37
Wilmink F. et al. (2010) estudiaron a 20973 neonatos nacidos por
cesárea durante 7 años. Encontraron que existe un alto riesgo para desarrollar
sepsis neonatal en nacidos por cesárea y con edad gestacional < 39 semanas.
38 Ello podría explicarse con el estudio realizado hace muchos años por
Agrawal et al 39
, en el que estudiaron y compararon el contenido de
anticuerpos IgG en la sangre de los recién nacidos por cesárea y recién
nacidos por parto vaginal. Él descubrió que los niveles de anticuerpos IgG en
la sangre de los recién nacidos por cesárea es significativamente menor que la
de los recién nacidos por parto vaginal. Dicha alteración de la inmunidad
humoral en el neonato conllevaría un mayor riesgo de sepsis neonatal. 40, 41
15
Thapa B. et al. (2013) realizaron un estudio descriptivo transversal
para estudiar los factores predictores, clínicos, hematológicos y
bacteriológicos que conllevan al desarrollo de sepsis en los recién nacidos
hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos de PMWH, Kathmandu,
Nepal, en el periodo octubre-diciembre 2011. Se encontró que el parto por
cesárea (OR 1.95, 95% IC 1.15-3.31), el puntaje APGAR < 4 al minuto
(P=0.00) y < 7 a los 5 minutos (P=0.00) fueron factores predictores de sepsis
neonatal en la población de estudio. Los factores maternos y neonatales como
edad gestacional <37 semanas (OR 1.57, IC 95% 0,93-2,67), fiebre materna
una o dos semanas antes del parto (OR 1,02, IC 95% 0,48-2,34), multiparidad
(OR 1.33, 95% IC 0,82-2,16), RPM de más de 24 horas (OR 1.55, IC 95%
0,29-8,11) y el sexo femenino (OR 1.03, IC del 95% 0.64- 1.69) fueron más
propensos a desarrollar sepsis neonatal aunque ninguno tuvo significancia
estadística. 42
Hayun M et al. (2015) realizaron un estudio cohorte retrospectivo
con una población constituida por recién nacidos menores de 3 días de vida.
El objetivo del estudio fue identificar los factores de riesgo de sepsis neonatal
temprana en los neonatos nacidos en el Hospital Dr Wahidin Sudirohusodo
Hospital en Makassar, Indonesia. Se concluyó mediante un análisis de
regresión logística que un puntaje APGAR < 7 al minuto, una gestación < 37
semanas y un peso al nacer < 1500 gramos son factores de riesgo para sepsis
neonatal temprana, todos con una significancia estadística < 0,05. 43
Timana S (2004) realiza un estudio caso-control retrospectivo en el
Hospital Nacional Hipólito Unanue- Lima, constituido por 50 pacientes con
sepsis neonatal y 84 pacientes sanos. Su objetivo fue determinar factores
asociados a sepsis, considerando al tipo de parto, preeclampsia y el puntaje
APGAR ≤ 7 al minuto, entre otros factores. Encontró que el parto por cesárea
tuvo un riesgo de 2 veces con respecto a los neonatos que nacieron de parto
vaginal. (O.R=2,29 IC= 1,11-4,7); en caso de la preeclampsia, se encontró
que los neonatos de madres con preeclampsia tienen un riesgo de 6 veces con
16
respecto a los neonatos de madres sanas (O.R=5,5 IC= 1,06-28,46);
finalmente, los neonatos con puntaje APGAR ≤ 7 al minuto tienen un riesgo
de 3 veces con respecto a los neonatos con puntaje APGAR normal (O.R=3,36
IC=1,56-7,25), de presentar sepsis. 44
17
JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
A pesar de que los avances en el diagnóstico y manejo de la sepsis
han podido disminuir considerablemente las complicaciones de sepsis y
mejorar el pronóstico, en nuestro país y el mundo, la sepsis neonatal continúa
siendo causa importante de mortalidad y morbilidad infantil en el primer mes
de vida.
No existe a la fecha investigaciones en el que se estudie los factores
que pueden predisponer al desarrollo de sepsis neonatal en el Hospital
Emergencias Grau, por lo que surge la necesidad de evaluar la asociación de
ésta patología con aquellas condiciones y datos obtenidos fácilmente mediante
la historia clínica del neonato: edad materna, madre con preeclampsia, si el
neonato nació por cesárea, presencia de líquido amniótico meconial y el
puntaje APGAR obtenido por el neonato en el primer minuto de vida. De esta
manera, se pretende identificar los grupos de mayor susceptibilidad para el
desarrollo de infecciones, con la finalidad de desarrollar medidas preventivas
que nos permitan actuar en el primer nivel de atención durante el control
prenatal de la madre así como de mejorar las estrategias de manejo de la
sepsis y sus complicaciones
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO
¿Son el embarazo adolescente, la preeclampsia, la vía de parto cesárea, el
líquido amniótico meconial y el Puntaje APGAR bajo al minuto factores de
riesgo de sepsis neonatal temprana en el Hospital Emergencias Grau durante
el periodo 2014-2015?
18
HIPÓTESIS
Hipótesis Nula (ho):
El embarazo adolescente, la preeclampsia, la cesárea, el líquido amniótico
meconial y el Puntaje APGAR bajo al minuto no son factores de riesgo de
sepsis neonatal temprana en recién nacidos a término en el Hospital
Emergencias Grau-Lima durante el periodo 2014-2015
Hipótesis Alternativa (ha):
El embarazo adolescente, la preeclampsia, la cesárea, el líquido amniótico
meconial y el puntaje APGAR bajo al minuto son factores de riesgo de sepsis
neonatal temprana en recién nacidos a término en el Hospital Emergencias
Grau-Lima durante el periodo 2014-2015.
OBJETIVOS
General:
- Determinar si el embarazo adolescente, la preeclampsia, la cesárea, el
líquido amniótico meconial y el puntaje APGAR bajo al minuto son
factores de riesgo de sepsis neonatal temprana en recién nacidos a
término en el Hospital Emergencias Grau-Lima durante el periodo
2014-2015.
Específicos:
- Determinar la frecuencia del embarazo adolescente, la preeclampsia,
la cesárea, el líquido amniótico meconial y el puntaje APGAR bajo al
minuto en los recién nacidos a término con sepsis neonatal temprana
atendidos en el Hospital Emergencias Grau-Lima durante el periodo
2014-2015.
- Determinar la frecuencia del embarazo adolescente, la preeclampsia,
la cesárea, el líquido amniótico meconial y el puntaje APGAR bajo al
19
minuto en los recién nacidos a término sanos atendidos en el Hospital
Emergencias Grau-Lima durante el periodo 2014-2015.
- Determinar el Odds ratio del embarazo adolescente, la preeclampsia,
la cesárea, el líquido amniótico meconial y el puntaje APGAR bajo al
minuto como factores de riesgo de sepsis neonatal temprana en recién
nacidos a término en el Hospital Emergencias Grau-Lima durante el
periodo 2014-2015.
- Determinar a través del modelo de regresión logística si el embarazo
adolescente, la preeclampsia, la cesárea, el líquido amniótico
meconial y el puntaje APGAR bajo al minuto son factores de riesgo
de sepsis neonatal temprana en recién nacidos a término en el
Hospital Emergencias Grau-Lima durante el periodo 2014-2015.
II. MATERIAL Y MÉTODOS
2.1. Población Diana o Universo:
Recién nacidos vivos atendidos en el Hospital Emergencias Grau- Lima desde el 1ro
de enero de 2014 hasta el 31 de diciembre de 2015
2.2. Población de Estudio:
Recién nacidos a término atendidos en el Hospital Emergencias Grau-Lima con
diagnóstico de Sepsis neonatal temprana desde el 1ro de enero de 2014 hasta el 31
de diciembre de 2015 y que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión
2.2.1. Criterios de Inclusión (Casos)
Neonatos de ambos sexos nacidos a término en el Hospital
Emergencias Grau-Lima desde el 1ro de enero de 2014 hasta el 31
de diciembre de 2015
Neonatos a término con diagnóstico clínico y laboratorial de sepsis
20
neonatal temprana con la presencia o no de un hemocultivo
positivo al egreso del Servicio de Neonatología.
Neonato con menos de 4 días de vida
2.2.2 Criterios de Exclusión (Casos)
Neonatos con alteración cromosómica: Down, Turner, Klinefelter
Noonan
Neonatos hijos de madres con antecedentes patológicos en el III
trimestre tales como: RPM prolongado > 18 horas, Infección
urinaria, Fiebre materna
Neonatos con malformaciones congénitas de riesgo vital:
cardiopatías congénitas: tetralogía de Fallot, transposición de
grandes vasos, gastrosquisis, onfalocele, mielomeningocele, atresia
esofágica.
Neonatos cuya historia clínica se encuentre incompleta
2.2.3. Criterios de Inclusión (Controles)
Neonatos sanos de ambos sexos nacidos a término en el Hospital
Emergencias Grau-Lima desde el 1ro de enero de 2014 hasta el 31
de diciembre de 2015
Neonato con menos de 4 días de vida.
2.2.4. Criterios de Exclusión (Controles)
Neonatos sanos a término cuya historia clínica se encuentre
incompleta
21
2.3. Muestra
2.3.1. Unidad de Análisis:
Neonato a término menor de 4 días de vida, con diagnóstico de sepsis
neonatal temprana (casos) y sanos (controles) del servicio de
Neonatología del Hospital Emergencias Grau-Lima desde el 1ro de
enero de 2014 hasta el 31 de diciembre de 2015 y que cumplió con los
criterios de inclusión y exclusión establecidos
2.3.2. Unidad de Muestreo:
Historias clínicas de neonatos a término menores de 4 días de vida, con
diagnóstico de sepsis neonatal temprana (casos) y sanos (controles) del
servicio de Neonatología del Hospital Emergencias Grau-Lima desde el
1ro de enero de 2014 hasta el 31 de diciembre de 2015 y que
cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión establecido
2.3.3. Tamaño Muestral:
El tamaño de la muestra se obtuvo utilizando la siguiente fórmula
estadística
Donde:
- N= número de casos
- P1= Proporción de controles que estuvieron expuestos a uno de los
factores de riesgo en estudio
- P2= Proporción de casos que estuvieron expuestos a uno de los
factores de riesgo en estudio
- q1 = (1- p1)
- q2 = (1 - p2)
n= (Zα/2 +Zβ) 2 (P1.Q1 + P2.Q2) (P1-P2) 2
22
- Zα/2 = 1.96 (para α=0.05)
- Zβ = 0.84 (para β = 0.20)
De acuerdo a un estudio 45
, la frecuencia de líquido amniótico meconial
en el grupo de casos fue de 30% en tanto que en el grupo de controles fue
de 14%.
Reemplazando los valores se tiene obtiene:
n= 103
CASOS: (Neonatos con sepsis neonatal temprana) = 103 pacientes
CONTROLES: (Neonatos sanos) = 103 pacientes.
23
2.4. Diseño del Estudio:
Observacional, analítico, casos y controles, retrospectivo
G1 X1 X2 X3 X4 X5
G2 X1 X2 X3 X4 X5
G1: Neonatos a término con diagnóstico de sepsis neonatal temprana
G2: Neonatos a término sanos
X1: Embarazo adolescente
X2: Preeclampsia
X3: Nacido por cesárea
X4: Líquido amniótico meconial
X5: Puntaje APGAR bajo al minuto
POBLACIÓN
Casos: Neonatos a término con sepsis neonatal temprana
Controles: Neonatos a término sanos
Presencia de factor de riesgo
Ausencia de factor de riesgo
Ausencia de factor de riesgo
Presencia de factor de riesgo
TIEMPO
24
2.5. Definiciones Operacionales:
Sepsis Neonatal Temprana: Recién nacido con diagnóstico clínico y
laboratorial de sepsis neonatal hasta los primeros 3 días de vida
Recién nacido a término: Producto de la concepción de 37 semanas a
41 semanas con 6 días de gestación
Embarazo adolescente: Gestante con edad menor igual a 20 años
Preeclampsia: Trastorno multisistémico caracterizado por registro de
PA ≥ 140/90 mm Hg después de las 20 semanas de gestación y al
menos en dos ocasiones separadas por un espacio mínimo de cuatro
horas. Además proteinuria: ≥ 300mg/24 horas (cuantitativo) ó 1+
(cualitativo: test del ácido sulfosacilílico), en al menos dos muestras al
azar separadas por 4 horas de diferencia 46, 47
Cesárea: Intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el
producto de la concepción y sus anexos ovulares a través de una
laparotomía e incisión de la pared uterina.
Líquido Amniótico Meconial: Coloración verduzca del líquido
amniótico evidenciable ante la ruptura de membranas ovulares.
Puntaje APGAR bajo al minuto: puntaje APGAR ≤ 7 al
primer minuto 34
25
2.6. Operacionalización de Variables:
CLASE DE
VARIABLE
ENUNCIADO
DE LA
VARIABLE
TIPO DE
VARIABLE
ESCALA
DE
MEDIDA
INDICADOR ÍNDICE
Dependiente Sepsis neonatal
temprana
Cualitativa Nominal Historia clínica Si-No
Independiente Factores de
riesgo:
Embarazo
adolescente
Cualitativa Nominal Edad materna
≤ 20 años
Si-No
Preeclampsia Cualitativa Nominal Historia
clínica
Si-No
Cesárea Cualitativa Nominal Historia
clínica
Si-No
Líquido
amniótico
meconial
Cualitativa Nominal Historia
clínica
Si-No
Puntaje APGAR
bajo al minuto
Cualitativa Nominal ≤ 7 Si-No
26
2.7. Procedimiento:
Se seleccionaron las historias clínicas de los recién nacidos a término con
diagnóstico de sepsis neonatal temprana y sanos, que cumplieron con los
criterios de inclusión para pertenecer al grupo de casos y controles,
respectivamente, y que recibieron atención en el servicio de Neonatología del
Hospital Emergencias Grau durante el periodo del 1º de Enero de 2014 al 31
de diciembre del 2015.
Posteriormente se procedió a la recolección de los datos pertinentes y
necesarios de cada historia clínica previamente seleccionada; se escogieron
éstas historias clínicas por muestreo aleatorio simple hasta que se logre
completar el tamaño muestral requerido para ambos grupos. Cada dato
obtenido se registró en la ficha de recolección de datos previamente
preparada.
Posterior a ello se procedió a registrar los datos en una hoja de cálculo de
Microsoft Excel, con la finalidad de elaborar la base de datos y proceder a
realizar el análisis respectivo.
2.8. Análisis estadístico
2.8.1. Recolección:
En una ficha de recolección de datos, se consignó datos del neonato:
condición de caso o control, sexo, edad gestacional, si presentó el
diagnóstico de sepsis neonatal temprana al egreso del servicio y si
presentó los factores de riesgo de estudio: Edad materna ≤ 20 años, si
nació por cesárea, presencia de líquido meconial, madre con
preeclampsia y bajo puntaje APGAR al minuto (Instrumento de
recolección de información ó Anexo I).
27
2.9. Análisis de Datos:
Estadística Descriptiva: Medidas de frecuencia de edad, sexo,
porcentajes, tablas de doble entrada, medias y porcentajes
Estadística Analítica: Para el análisis bivariado, se usó la prueba
estadística chi-cuadrado con el objetivo de verificar la significancia
estadística de las asociaciones encontradas con los factores de riesgo en
estudio; se consideraron significativas cuando la posibilidad de
equivocarse fuese menor al 5% (p < 0,05). Para el cálculo de los
factores de riesgo ajustados, se realizó un análisis multivariado de
Regresión Logística, en el que se incluyó las variables estadísticamente
significativas como las no significativas. La finalidad fue controlar los
factores de confusión y evaluar la independencia de los factores de
riesgo estudiados. El método utilizado fue el denominado ENTER.
Estadígrafo del Estudio: se calculó el Odds ratio para determinar el
nivel de riesgo, con un intervalo de confianza de 95 %. Si OR es > a 1
se consideró un factor de riesgo.
Odds ratio (OR) de casos y controles: a x d
b x c
Si el OR > 1 el factor en estudio, es de riesgo
Si el OR = 0, no existe relación
Si el OR < 1, el factor en estudio es factor protector
Sepsis neonatal temprana
Factor de riesgo Casos Controles
Presente a b
Ausente c d
28
2.10. Aspectos éticos
La presente investigación se realizó sobre la base de revisión retrospectiva
de los datos existentes en las historias clínicas. Como tal no requirió
consentimiento informado específico y se mantendrá plena confidencialidad
del paciente a través del estudio. Asimismo, se solicitó la aprobación del
Comité Permanente de Investigación de la Universidad Privada Antenor
Orrego de Trujillo y una solicitud de permiso al Comité de Capacitación del
Hospital Emergencias Grau de Lima.
29
III. RESULTADOS
Durante el periodo de estudio en el Hospital Emergencias
Grau-Lima hubo 122 neonatos con diagnóstico de egreso de sepsis
neonatal temprana. La muestra estuvo constituida por 206 neonatos a
término, de los cuales 103 son recién nacidos con sepsis temprana
(casos) y 103 son recién nacidos sanos (controles).
Del total de neonatos estudiados (n=206) se obtuvo que 42,5%
fueron del sexo femenino y 57,5% del sexo masculino. Del grupo de
casos se obtuvo que 39,81% (n=41) fueron del sexo femenino y el
60,19% (n=62) fueron del sexo masculino, mientras que del grupo
control, 45,63% (n=47) son del sexo femenino y 54,37% (n=56) del
sexo masculino. La media de la edad materna del grupo de casos fue de
30,17 ± 6,34 y del grupo de controles fue de 28,28 ± 6,90. Por otro lado,
la media de la edad gestacional del grupo de casos fue de 39,22 ± 1,2,
mientras que del grupo de controles fue de 39,33 ± 1. (Tabla 1)
El 5,83% de los casos fueron hijos de madres adolescentes (≤
20 años), y el 13,59% de los controles también lo fueron. Se aplicó la
prueba de Chi-cuadrado, y se halló un valor de Chi-cuadrado de Pearson
de 3,54 con un p= 0,060. Asimismo, se halló el Odds ratio, cuyo valor
fue de 0,393 con un intervalo de confianza al 95% de 0,145-1,068.
Debido a que p > 0,05, no se halló significancia estadística entre ambas
variables. (Tabla 02)
El 2,91% de los casos fueron hijos de madres con
preeclampsia, y el 6,80% de los controles también lo fueron. Se aplicó
la prueba de Chi-cuadrado, y se halló un valor de Chi-cuadrado de
30
Pearson de 1,682 con un p= 0,195. Asimismo, se halló el Odds ratio,
cuyo valor fue de 0,411 con un intervalo de confianza al 95% de 0,103-
1,637. Puesto que p > 0,195, no se demostró significancia estadística
entre ambas variables. (Tabla 03)
El 62,14% de los casos nacieron por cesárea, mientras que el
44,66% de los controles también. Se aplicó la prueba de Chi-cuadrado, y
se halló un valor de Chi-cuadrado de Pearson de 6,320 con un p=0,012.
Asimismo, se halló el Odds ratio, cuyo valor fue de 2,033 con un
intervalo de confianza al 95% de 1,166-3,547. En este caso, el O.R es >
1, por lo que se establece asociación de riesgo, con un valor de p < 0,05,
demostrando una asociación significativa entre la vía de parto cesárea y
la sepsis neonatal temprana en neonatos a término. (Tabla 04)
El 36,89% de los casos presentaron líquido amniótico
meconial, mientras que el 22,33% de los controles también. Se aplicó la
prueba de Chi-cuadrado, y se halló un valor de Chi-cuadrado de Pearson
de 5,240 con un p=0,022. Asimismo, se halló el Odds ratio, cuyo valor
fue de 2,033 con un intervalo de confianza al 95% de 1,102- 3,752. En
este caso, el O.R es > 1, por lo que se establece asociación de riesgo,
con un valor de p < 0,05, demostrando una asociación significativa entre
la presencia de líquido amniótico meconial y la sepsis neonatal
temprana en neonatos a término. (Tabla 05)
El 25,20% de los casos presentaron puntaje APGAR al minuto
≤ 7, mientras que el 15,53% de los controles también. Se aplicó la
prueba de Chi-cuadrado, y se halló un valor de Chi-cuadrado de Pearson
de 2,991 con un p=0,084. Asimismo, se halló el Odds ratio, cuyo valor
fue de 1,836 con un intervalo de confianza al 95% de 0,917-3,676. En
este caso, se encuentra asociación de riesgo entre el puntaje Apgar bajo
31
al minuto y sepsis neonatal temprana (O.R > 1), sin embargo, no existe
significancia estadística (p>0,05). (Tabla 06)
Finalmente, se realizó el análisis multivariado usando la
regresión logística binaria de los factores de riesgo en estudio,
encontrándose que las variables cesárea y líquido amniótico meconial se
mantuvieron estadísticamente significativas, con un valor de p = 0,009 y
p= 0,028, respectivamente. (Tabla 07)
32
Tabla 01: Características de los pacientes con sepsis neonatal temprana y sanos
incluidos en el estudio en el Hospital Emergencias Grau-Lima. Periodo 2014-
2015
FUENTE: HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU-LIMA-ARCHIVO HISTORIAS CLÍNICAS: 2014-
2015
Características
demográficas
SEPSIS NEONATAL TEMPRANA
Si (n=103) No (n=103)
SEXO Femenino 41 (39, 81%) 47 (45, 63%)
Masculino 62 (60, 19%) 56 (54, 37%)
Edad maternal 30,17 ± 6,34 28,28 ± 6,90
Edad gestacional 39,22 ± 1,21 39,33 ± 1
Características clínicas
Embarazo adolescente 6 (5, 83%) 14 (13, 59%)
Preeclampsia 3 (2, 91%) 7 (6, 80%)
Cesárea 64 (62, 14%) 46 (44, 66%)
Líquido amniótico meconial 38 (36, 89%) 23 (22, 33%)
Puntaje APGAR bajo 26 (25, 20%) 16 (15, 53%)
33
Tabla 02: Embarazo adolescente como factor de riesgo de sepsis neonatal
temprana en recién nacidos a término en el Hospital Emergencias Grau-Lima.
Periodo 2014-2015
SEPSIS NEONATAL TEMPRANA
Total
Si No
n % n % n
EMBARAZO
ADOLESCENTE
Si 6 5,83% 14 13,59% 20
No 97 94,17% 89 86,41% 186
Total 103 100,0% 103 100,0% 206
FUENTE: HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU-LIMA-ARCHIVO HISTORIAS CLÍNICAS: 2014-
2015
X2 3,54
O.R 0,393
I.C 0,145-1,068
P 0,060
34
Tabla 03: Preeclampsia como factor de riesgo de sepsis neonatal temprana en
recién nacidos a término en el Hospital Emergencias Grau-Lima. Periodo 2014-
2015
SEPSIS NEONATAL TEMPRANA
Total
Si No
n % n %
PREECLAMPSIA
Si 3 2,91% 7 6,80% 10
No 100 97,09% 96 93,20% 196
Total 103 100,0% 103 100,0% 206
FUENTE: HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU-LIMA-ARCHIVO HISTORIAS CLÍNICAS: 2014-
2015
X2 1,682
O.R 0,411
I.C 0,103-1,637
P 0,195
35
Tabla 04: Cesárea como factor de riesgo de sepsis neonatal temprana en recién
nacidos a término en el Hospital Emergencias Grau-Lima. Periodo 2014-2015
SEPSIS NEONATAL TEMPRANA
Total
Si No
n % n %
CESÁREA
Si 64 62,14% 46 44,66% 110
No 39 37,86% 57 55,34% 96
Total 103 100,0% 103 100,0% 206
FUENTE: HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU-LIMA-ARCHIVO HISTORIAS CLÍNICAS: 2014-
2015
X2 6,320
O.R 2,033
I.C 1,166-3,547
P 0,012
36
Tabla 05: Líquido amniótico meconial como factor de riesgo de sepsis neonatal
temprana en recién nacidos a término en el Hospital Emergencias Grau-Lima.
Periodo 2014-2015
SEPSIS NEONATAL TEMPRANA
Total
Si No
n % n % n
LÍQUIDO
AMNIÓTICO
MECONIAL
Presente 38 36,89% 23 22,33% 61
Ausente 65 63,11% 80 77,67% 145
Total 103 100,0% 103 100,0% 206
FUENTE: HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU-LIMA-ARCHIVO HISTORIAS CLÍNICAS: 2014-
2015
X2 5,240
O.R 2,033
I.C 1,102- 3,752
P 0,022
37
Tabla 06: Puntaje APGAR bajo al minuto como factor de riesgo de sepsis
neonatal temprana en recién nacidos a término en el Hospital Emergencias
Grau-Lima. Periodo 2014-2015
SEPSIS NEONATAL TEMPRANA
Total
Si No
n % n % n
PUNTAJE
APGAR
AL
MINUTO
PUNTAJE
APGAR AL
MINUTO ≤ 7
26 25,20% 16 15,53% 42
PUNTAJE
APGAR AL
MINUTO > 7
77 74,80% 87 84,47% 164
Total 103 100,0% 103 100,0% 206
FUENTE: HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU-LIMA-ARCHIVO HISTORIAS CLÍNICAS: 2014-
2015
X2 2,991
O.R 1,836
I.C 0,917-3,676
P 0,084
38
Tabla 07: Análisis de regresión logística binaria en recién nacidos a término con
sepsis neonatal temprana
FUENTE: HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU-LIMA-ARCHIVO HISTORIAS CLÍNICAS: 2014-
2015
Error
estándar
Wald gl Sig. Exp(B) 95% C.I. para
EXP(B)
Inferior Superior
Embarazo adolescente 0,528 2,263 1 0,133 0,452 0,161 1,272
Preeclampsia 0,765 5,128 1 0,024 0,177 0,040 1,792
Cesárea 0,298 6,900 1 0,009 2,190 1,220 3,932
Líquido amniótico meconial 0,339 4,837 1 0,028 2,106 1,084 4,089
Puntaje Apgar bajo al minuto 0,386 1,946 1 0,163 1,714 0,804 3,654
39
IV. DISCUSIÓN
Las infecciones constituyen una de las principales causas de
muerte neonatal a nivel mundial y también en nuestro país, ocupando el
segundo puesto, luego de la prematuridad. 2
Algunos de los factores que
contribuyen al desarrollo de la infección en los neonatos es su sistema
inmune inmaduro, una actividad fagocitaria deficiente de los leucocitos,
producción escasa de citoquinas y una inmunidad humoral débil.
Además de ello, existen factores maternos, fetales y del ambiente que
predisponen al desarrollo de sepsis en recién nacidos.37
Entre los
factores principalmente descritos en la literatura podemos encontrar a la
corioamnionitis, fiebre materna, parto prematuro, ruptura de
membranas ≥18 horas, colonización materna por Streptococo B
agalactie e infección urinaria materna. 12,21
En el Hospital Emergencias Grau de Lima, nosocomio donde
se realizó el estudio, se registraron 122 casos de sepsis neonatal en
recién nacidos a término durante los años 2014 y 2015, de los cuales 19
pacientes fueron excluidos del estudio teniendo en cuenta el tamaño
muestral, así como los criterios de inclusión y exclusión. De esta
manera, se trabajó con 103 pacientes en el grupo de casos y 103
pacientes en el grupo control.
En el presente estudio, se encontró predominancia del sexo
masculino (60, 19%) frente al femenino (39, 81%); dicho predominio es
a la vez planteado por diferentes trabajos de investigación 20, 24,48
en el
que dicho género suele comprender entre el 50 a 60% de los casos de
sepsis. Sin embargo, esto difiere de lo encontrado por Timana S, en
cuya muestra tuvo un ligero predominio a favor del sexo femenino
40
(52%). 44
Está descrito que el sexo masculino es un factor de riesgo de
sepsis neonatal; la explicación que ha sido postulada es que las mujeres,
al poseer dos cromosomas X, tendrán mayor protección contra
infecciones, puesto que existe un gen localizado en el cromosoma X
relacionada con la función del timo y por lo tanto, asociado con la
secreción de inmunoglobulinas. 49
La media de la edad gestacional del grupo de casos fue de
39,22 ± 1,2, mientras que del grupo de controles fue de 39,33 ± 1.
Dentro del estudio sólo se ha incluido pacientes con edad gestacional a
término, es decir, entre las 37 semanas hasta las 41 semanas con 6 días.
Sin embargo, es importante mencionar que el riesgo de contraer
infecciones es mayor en recién nacidos prematuros 25
, población que
tiene una tasa de incidencia de 7.3 por 100 nacimientos; es decir, es
poco frecuente.50
El embarazo adolescente ha sido asociado a un mayor riesgo de
sepsis en los recién nacidos, probablemente debido a que las pacientes
menores de 20 años de edad, tienen mayor susceptibilidad a ser
colonizadas por la bacteria Streptococcus agalactie, desencadenando
posteriormente un proceso infeccioso. En nuestro estudio, se
identificaron 20 madres con edad menor o iguales a 20 años, siendo la
edad mínima de 15 y la edad máxima de 20. No se encontró relación
estadísticamente significativa entre el embarazo adolescente y la sepsis
(O.R: 0,39; p=0,06) , hallazgo que difiere del estudio de Pacora P et al,
en el que manifiesta que los recién nacidos de madres adolescentes
tienen 1,5 veces el riesgo de presentar sepsis neonatal en comparación a
los recién nacidos de madres no adolescentes (OR 1,54, IC 95% 1,19-
1,99).51
Asimismo, Soman M et al demostraron que los recién nacidos
de madres con edad ≤ 20 años tienen 2 veces el riesgo de presentar
41
sepsis con respecto a los recién nacidos que no lo son (OR = 2.00, p =
0.01).24
No se reportaron madres con edad menor a 15 años en nuestra
investigación, quienes de acuerdo al estudio de Pérez R et al, tienen 2.5
veces el riesgo de tener recién nacidos con sepsis neonatal en
comparación a las madres fuera de este grupo etáreo (O.R 3,50, IC 95%
1,56-7,85). 25
El resultado probablemente se deba a una muestra pequeña que
obtuvimos en nuestro estudio, lo cual puede asociarse a que la mayor
parte de embarazos adolescentes predominan en el área rural del país
(19,7%) y en las regiones de la selva (25,3%), 52
y sea por tanto menos
frecuente entre la población atendida en nuestro nosocomio. El trabajo
realizado por el Dr. Shah nos describe que 13% de los pacientes con
sepsis tienen madres adolescentes, mientras que en el grupo de
controles, son 19% de pacientes que tienen madres adolescentes. Por lo
tanto, la conclusión fue que no encontró asociación significativa entre
las madres < 20 años y la sepsis neonatal (O.R=0,64, p=0,247). 37
Con respecto a la variable preeclampsia, no se encontró
asociación estadísticamente significativa entre dicho trastorno
hipertensivo del embarazo y la sepsis neonatal. Ello es equiparable con
el estudio de Bhaumik et al, en el que se encontró que había un riesgo
aumentado, pero no significativo, de sepsis neonatal en recién nacidos
de madres con Preeclampsia (R.R=3, p=0,15).36
Asimismo, están los
estudios de Mouzinho et al (p=0,24) y Rios et al (O.R:1,05, IC 95%
0,47-2,33), quienes no encuentran asociación significativa entre dichas
variables.53,54
Se plantea que probablemente no sea la preeclampsia en sí
la que conlleve un mayor riesgo de sepsis, sino más bien la neutropenia
que puede aparecer en consecuencia, y que tal vez no fue presentada por
los neonatos de nuestro estudio. Además, la neutropenia suele estar
42
relacionada con neonatos prematuros, población que no ha sido
abarcada en este trabajo.
No obstante, existen otros estudios que difieren de lo
mencionado anteriormente, tal como el de Soman M. et al, quienes
determinaron que las madres con preeclampsia tienen 6.4 veces el riesgo
de tener recién nacidos con sepsis neonatal con respecto a las madres sin
preeclampsia (OR: 6,4, p=0,017). Asimismo, afirmaron que el riesgo
aumentaría en los neonatos con bajo peso al nacer (OR: 9,03, IC 95%
1,26-100,75). 24
Por otro lado, Mosayebi Z et al afirman que el riesgo
de sepsis en neonatos nacidos de madres con preeclampsia se mantiene
aún en controversia, aunque aquellos pacientes que presenten
neutropenia, tienen mayor probabilidad de infectarse debido al sistema
inmune inmaduro del huésped. 55
En lo referente a la vía de parto cesárea, nuestro estudio halló
asociación estadísticamente significativa entre el nacimiento por cesárea
y la sepsis neonatal temprana (O.R: 2,033, p=0,012). Este hallazgo
concuerda por el realizado por Tri M, quien determinó que el neonato
nacido por cesárea tiene 1,89 veces el riesgo de desarrollar sepsis, en
comparación a los neonatos nacidos por parto vaginal (OR: 1,895, IC
95% 1,087-3,303). 20
Thapa B et al también encontró a la cesárea como
factor de riesgo de sepsis neonatal (O.R:1,95, IC 95% 1,15-3,31). 42
La
explicación a estos hallazgos se basa en que la cesárea podría contribuir
a alterar la flora normal del neonato, presentando ellos una tasa de
aislamiento de bifidobacterias menor con respecto a los neonatos
nacidos por parto vaginal. Cualquier cambio que altere la flora normal
de los recién nacidos, alterará también su sistema inmune, y ello
condicionará un mayor riesgo de infección. 20
43
En el presente trabajo, se determinó que el líquido meconial
está asociado significativamente a la sepsis neonatal temprana (O.R:
2,033, p=0,022), hallazgo comparable al que hizo Shah G et al, quien
encontró que tanto el líquido amniótico meconial (O.R:2,19, p=0,040)
como el líquido maloliente (p=0,0071) son factores que predisponen la
sepsis neonatal. 37
Por su parte, Leal Y en su estudio cohorte realizado
en la ciudad de Mérida, México, demostró que los pacientes con
presencia de líquido amniótico meconial tuvieron una posibilidad de
tener sepsis neonatal 1,5 veces mayor que los que no tuvieron líquido
amniótico meconial. (RR=1,5, IC 95% 1,1-1,9). 56
Otro estudio que reafirma nuestro trabajo es el realizado por Tri
M, en el que concluye que la presencia del líquido amniótico meconial
produce 2,5 veces el riesgo de producir sepsis en recién nacidos a
término con respecto a aquellos neonatos con líquido amniótico normal.
Esta característica del líquido amniótico puede representar la presencia
de alguna infección en el útero de la madre, o también representar
hipoxia fetal prolongada intrauterina u otro tipo de estrés fetal. 20
En
realidad, la literatura nos plantea diversas perspectivas con respecto a la
presencia de líquido meconial, tanto por el lado de que represente
sufrimiento fetal o también porque puede ser un hecho simplemente
fisiológico. En la actualidad, la presencia de líquido meconial suele ser
manejado por medio de la culminación pronta de la gestación vía
cesárea. 57
Por otro lado, se encontró que el puntaje APGAR ≤ 7 al minuto
constituye un factor de riesgo para sepsis neonatal temprana, aunque sin
asociación estadísticamente significativa (O.R: 1,836, p=0,084). Ello
contrasta con lo planteado por Hayun M et al, quienes hallaron que los
pacientes con puntaje APGAR < 7 al minuto tienen 14.05 veces el
44
riesgo de presentar sepsis neonatal temprana (IC 95% 5,487-38,987) con
respecto a los que no lo tienen. 43
Chacko y Sohi también concluyeron
que éstos pacientes tienen 11,1 veces el riesgo de sepsis, conclusión
considerada altamente significativa (p=0,001). 58
Por su parte, Shah et al
demostró una asociación extremadamente significativa (p=0,0001) entre
los pacientes con puntaje APGAR ≤ 7 y la sepsis neonatal temprana. 37
En general, el puntaje APGAR al minuto está asociado al pH
de sangre de cordón umbilical y a la depresión neonatal intraparto,
mientras que el APGAR a los 5 minutos se asocia con el pronóstico de
sobrevida de éstos pacientes. 43
Estos bebés al nacer requieren por lo
general medidas de resucitación de entre los cuales incluye la
realización de procedimientos, los que pueden conducir a infecciones
intrahospitalarias. 37
Finalmente, se usó el análisis multivariado realizado mediante
el modelo de regresión logística binaria, el cual indicó que las variables
previamente mencionadas con diferencias estadísticamente
significativas se mantuvieron así. Es decir, se encontró que la cesárea es
un factor de riesgo de sepsis neonatal temprana con una asociación muy
significativa (O.R:2,19, p=0,009); mientras que la presencia de líquido
meconial también es un factor de riesgo de sepsis neonatal temprana,
con una asociación significativa (O.R:2,11, p=0,028).
45
V. CONCLUSIONES
1. En nuestro grupo de casos:5,83% pacientes tuvieron madres adolescentes,
2,91% pacientes tuvieron madres preeclámpticas, 62,14% nacieron por
cesárea, 36,89% tuvieron líquido amniótico meconial y 25,20% tuvieron
puntaje APGAR bajo al minuto.
2. En nuestro grupo de controles: 13,59% pacientes tuvieron madres
adolescentes, 6,80% pacientes tuvieron madres preeclámpticas, 44,66%
nacieron por cesárea, 22,33% tuvieron líquido amniótico meconial y
115,53% tuvieron puntaje APGAR bajo al minuto.
3. El embarazo adolescente no es factor de riesgo de sepsis neonatal temprana
en recién nacidos a término
4. De acuerdo al análisis bivariado: la cesárea y el líquido amniótico meconial
son factores de riesgo de sepsis neonatal temprana; mientras que el embarazo
adolescente, la preeclampsia y el puntaje APGAR bajo al minuto no son
factores de riesgo de sepsis neonatal temprana
5. De acuerdo al análisis multivariado: la cesárea y el líquido amniótico
meconial son factores de riesgo de sepsis neonatal temprana en recién
nacidos a término
46
VI. RECOMENDACIONES
Informar a los especialistas encargados del cuidado de las gestantes en el
periodo preparto acerca de los hallazgos encontrados, con la finalidad de
mejorar la atención y monitoreo del embarazo, y así evitar complicaciones
neonatales
Elaborar una plan estratégico para obtener información más amplia y precisa
sobre la sepsis neonatal temprana en los servicios de Neonatología del sector
público y privado
Realizar otros estudios, de tipo prospectivos, que involucren variables de tipo
laboratoriales con la finalidad de predecir pronóstico de la sepsis neonatal
Los estudios subsiguientes realizados en nuestro nosocomio deberían
investigar sobre los factores de riesgo de la sepsis neonatal tardía
47
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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54
VIII. ANEXOS
Anexo I
Instrumento de recolección de información
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS
Fecha………………………………………
N°…………….
I. DATOS GENERALES:
1.3. Sexo: _______________
1.4 Edad gestacional:_____ semanas
II. DIAGNÓSTICO
Sepsis neonatal temprana Si ( ) No ( )
III. FACTORES DE RIESGO:
Madre < 20 años: Si ( ) No ( )
Preeclampsia: Sí ( ) No ( )
Vía de parto por cesárea: Sí ( ) No ( )
Líquido amniótico meconial: Sí ( ) No ( )
Puntaje APGAR bajo al minuto: Si ( ) No ( )
CASO
CONTROL
Factores de riesgo de sepsis neonatal temprana en recién nacidos a
término en el Hospital Emergencias Grau-Lima. Periodo 2014-2015