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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

UNIDAD DE POSTGRADO

“INFORME DE CASOS CLÍNICOS”

INFORME PROFESIONAL

Para optar el Título de :

ESPECIALISTA EN PERIODONCIA

AUTOR

PASTOR JORGE ALLENDE ROJAS

LIMA – PERÚ 2004

INDICE

Introducción

Protocolo de Atención del Paciente Periodontal

A.- Fase de recolección de datos

1.- Historia Clínica Periodontal

2.- Toma de radiografías seriadas

3.- Toma de fotografía Clínica

4.- Toma de modelos de estudio, Toma de registros intermaxilares

y montaje en articulador semi ajustable

B.- Fases de tratamiento

1.- Fase I o Inicial

2.- Fase II o Quirúrgica

3.- Fase III o Terapia Periodontal de Soporte

- CASOS CLÍNICOS

- Caso Clínico Nº 1





- CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES

- CONCLUSIONES

- RECOMENDACIONES

- BIBLIOGRAFÍA

- ANEXOS

Informe de Casos Clínicos. Allende Rojas, Pastor Jorge.

Derechos reservados conforme a Ley

Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM

INTRODUCCION

Este es un informe de los casos clínicos de pacientes periodontales, desde Junio de

1998 a Mayo del 2000 atendidos en la Clínica de Post-grado de Periodoncia.

Este informe tiene dos partes. La primera parte es el desarrollo del Protocolo de

Atención del paciente Periodontal y la segunda parte es la presentación de los 5 casos

clínicos en los cuales se pudo realizar las fases inicial y quirúrgica.

El Protocolo de Atención es fruto del conocimientos y experiencias obtenidas en todo

este tiempo e incluye los procedimientos para recopilar la información del paciente

(Historia Clínica, Fotografía Clínica, Radiografías Seriadas, Modelos de estudio, toma

de Registros y Montaje en articulador Semiajustable), las interconsultas con las

diferentes especialidades médicas si el caso lo requiere, interconsultas con otras

especialidades Odontológicas (Operatoria, Endodoncia, Cirugía Oral y Máxilo Facial,

Ortodoncia, Odontopediatría y Radiología dental) y así como los procedimientos

periodontales desde la fase inicial hasta la reevaluación, continuando luego con la fase

quirúrgica y finalmente con la fase de mantenimiento Periodontal.

Se pudo captar 21 pacientes con problemas periodontales diversos, de los cuales a

16 de ellos se logró realizar la fase inicial y no se pudo continuar con la fase siguiente

principalmente por problemas económicos de los pacientes. Sólo a cinco pacientes se

pudo realizar la fase quirúrgica, llevando a cabo diversas técnicas periodontales. Son

estos cinco casos los que son descritos en esta segunda parte.




PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE - CLÍNICA DE POST-GRADO

Este protocolo que a continuación se describe se ha dividido en dos partes que son la

fase de recolección de datos del paciente y la fase de tratamiento propiamente dicho.

Es una secuencia ordenada de todos los pasos a seguir desde la primera entrevista

con el paciente hasta la fase de control del mismo.

Requisitos para la selección del paciente periodontal:

1. Presentar un promedio de 26 piezas dentarias en boca

2. Presentar enfermedad periodontal avanzada (localizada o generalizada)

Requisitos para pacientes con necesidad de Implantes Dentales

1. Ser edéntulo parcial o total

2. No presentar enfermedad bucal (Caries dental, Procesos pulpares irreversibles,

Periodontitis por placa bacteriana, fracturas coronoradiculares, malposiciones

dentarias, etc.)

Luego del examen preliminar, el paciente de la Clínica de periodoncia, tiene que pasar

a través de los siguientes procedimientos:

A.- Fase de Recolección de Datos:

1. Historia Clínica Periodontal

2. Radiografía Seriada

3. Fotografía Clínica

4. Modelos de Estudio, Registros Interoclusales y montaje en Articulador

Semiajustable




B.- Fase de Tratamiento:

1.- Fase I o Inicial

2.- Fase II o Quirúrgica

3.- Fase III o de Mantenimiento (Terapia periodontal de Soporte)




A. FASE DE RECOLECCIÓN DE DATOS

1. Historia Clínica Periodontal:

Es la recolección ordenada y sistemática de información de los pacientes con

la finalidad de llegar a un correcto diagnóstica y un adecuado plan de

tratamiento. Para tener éxito en el tratamiento de los pacientes es necesario

comprender la importancia del correcto llenado de la Historia Clínica y adquirir la

destreza en el acopio de información del paciente, dando a conocer el estado

de salud general y dental del paciente así como establecer una relación

favorable odontólogo-paciente (Raport).

La historia clínica consiste en un formulario diseñado para ser utilizado por los

alumnos del Post-Grado de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la

Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Es un documento de 8 paginas con

las siguientes partes:

1.1 Anamnesis

§ Filiación

§ Antecedentes Familiares

§ Antecedentes Personales

§ Motivo de la Consulta

1.2 Examen Clínico General

1.3 Examen Clínico Estomatológico

1.4 Ficha Clínica Periodontal.- Periodontograma

1.5 Indicación de Análisis de Laboratorio

1.6 Examen Radiográfico

1.7 Diagnóstico Presuntivo Sistémico

1.8 Diagnóstico Presuntivo Estomatoógico




1.9 Pronóstico

1.10 Plan de tratamiento

1.1 Anamnesis:

Es el registro de información general de paciente y de otros datos que

pudieran relacionarse con las enfermedades que afectan al periodonto, estos

datos son obtenido sobre la base de un INTERROGATORIO adecuado del

paciente adulto o de su acompañante en caso el paciente sea niño, anciano

o una persona discapacitada.

Filiación: Son los datos personales del paciente, nombre completo, edad,

sexo, raza, lugar de nacimiento, domicilio, ocupación, estado civil, dirección,

teléfono, centro de trabajo.

Riesgo del Paciente: Recuadro asignado para anotar algún Factor de

Riesgo asociado al estado de salud general del paciente: Diabetes, Tabaco,

Infección por virus de la inmunodeficiencia humana, Hepatitis viral,

Hipertensión arterial, alergias, radiaciones recibidas, etc.

Algunos datos se utilizan para el ordenamiento de las Historias Clínicas.

Otros datos como la edad es un parámetro importante para el tratamiento de

la enfermedad periodontal. El lugar de nacimiento se relaciona con zonas

endémicas para determinadas enfermedades. El tipo de trabajo u ocupación

puede indicarnos algún tipo de enfermedad ocupacional.

Antecedentes Familiares o Hereditarios: En la enfermedad periodontal

existe un factor hereditario actualmente comprobado, el cual puede

desencadenar un proceso si l as condiciones locales lo permiten.




Otras enfermedades a tener en cuenta son: Diabetes, Enfermedades

Cardiovasculares, Hipertensión Arterial, Inmunodeficiencia Humana (VIH),

Hepatitis B y otras que constituyan factores de riesgo para la enfermedad

periodontal.

Antecedentes Personales (Médico-Dental): Podemos hallar antecedentes

sistémicos del paciente como: Diabetes, Enfermedades Cardiovasculares,

Hipertensión Arterial, Inmunodeficiencia Humana (VIH), Hepatitis B, Alergias,

Enfermedades Renales. Enfermedades del Aparato Digestivo (Ulceras,

Gastritis), Enfermedades del Sistema Nervioso Central, Enfermedades del

Aparato Respiratorio (V.g. Asma), Transplantes. En la mujer debemos

consignar estados como el embarazo la menopausia y características de la

menstruación. Así mismo anotar los antecedentes quirúrgicos y hábitos

(alimentos, alcohol, tabaco).

Por último debemos consignar los antecedentes de enfermedades bucales

así como los tratamientos odontológicos recibidos.

Motivo de la Consulta: es importante anotar la queja principal del paciente

con sus mismas palabras. El problema puede ser agudo: Absceso

Periodontal, Gingivitis Ulcero Necrotizante, Pericoronaritis, Disfunción de la

ATM, Trauma de Oclusión, Trismus, etc. En cualquiera de estos casos

deberá primero solucionarse la urgencia del paciente.

Puede manifestarse un problema crónico como dificultad masticatoria,

problemas gingivales o periodontales, etc. En este caso se continuará con el

protocolo de atención.




1.2 Examen Clínico General:

Se tiene en cuenta principalmente: Piel y Anexos, Tejido Celular subcutáneo y

las Funciones Vitales.

En Piel y Anexos tener en cuenta la elasticidad de la piel, pigmentaciones,

cicatrices, tumoraciones.

En el tejido celular subcutáneo tener en cuenta la presencia de edema y

tumores.

Las funciones vitales son: Frecuencia Respiratoria, Frecuencia Cardiaca,

Presión Arterial, Temperatura. La Presión Arterial es la más importante

desde el punto de vista sistémico y en su manejo terapéutico.

1.3 Examen Clínico Estomatológico:

Se realiza un examen extraoral (de cabeza y cuello) e intraoral.

En el examen extraoral se describe las deformaciones craneales, faciales o

maxilares y lesiones diversas.

Es importante el examen de ATM (ruidos, dolor). Palpar el cuello para

determinar la presencia de ganglios linfáticos infartados.

En el examen intraoral es importante poner énfasis en la necesidad de un

examen ordenado de las diversas estructuras anatómicas: labios, carrillo,

paladar duro y blando, orofaringe, lengua (dorsal y ventral), piso de boca,

encías, dientes, oclusión, higiene dental.

Luego, se lleva a cabo el llenado de la Ficha Clínica Periodontal

(Periodontograma) y del Odontograma.




1.4 Ficha Clínica Periodontal – (Periodontograma)

Existen ciertos parámetros clínicos a tener en cuenta para poder describir

adecuadamente los tejidos periodontales. Este es un resumen de las

características clínicas que hallaremos en los pacientes y como debemos

registrarlas de acuerdo a los diversos índices de clasificación de Movilidad,

Compromiso de furca etc.

Examen Clínico de los tejidos periodontales.

Las características de los tejidos gingivales que deben ser evaluadas incluye:

a) COLOR (pigmentaciones, enrojecimientos, lesiones blancas, etc.)

b) FORMA (que incluye términos como tamaño, contorno, contorno,

arquitectura, topografía mucogingival anormal)

c) CONSISTENCIA (firme o edematosa)

d) TEXTURA SUPERFICIAL (punteado o liso)

e) POSICION (retracción o agrandamiento)

f) SANGRADO (Ej. fácil sangrado en respuesta al sondaje)

g) EXUDADO (Ej. pus o purulencia)

h) DOLOR (espontáneo o provocado)

El Examen Periodontal debe incluir sondaje, evaluación de furca, evaluación

de movilidad dentaria y prueba de vitalidad pulpar donde sea apropiado.

Hay un sinnúmero de sistemas para designar la movilidad dentaria y los

grados de furcación describiremos a continuación los usados en al clínica.

Índice de Movilidad de Miller




1 = primera señal distinguible mayor que lo normal.

2 = movimiento de 1 mm desde su posición normal en cualquier dirección.

3 = Movimiento en cualquier dirección de más de 1 mm (rotación o

depresión).

Nomenclatura de las lesiones de Furca de Hamp:

Grado I: Visualización sin lograr el acceso a ella

Grado II: Entrada parcial a la furcación

Grado III: Pasaje de lado a lado

Instrucciones para el llenado de la Ficha Clínica Periodontal

Instrucciones para completar los reportes de casos o Historias Clínicas de

pacientes según la Academia Americana de Periodontología.

Generalidades.-

Los colores requeridos en lápiz, lapiceros o marcadores son:

- Negro

- Rojo

- Azul

- Verde

Abreviaciones Usadas:

MG ---> Margen Gingival

UCE ---> Unión Cemento Esmalte

SS ---> Sangrado al sondaje

P ---> Placa y/o tártaro

PS ---> Profundidad en el sondaje

NAC ---> Nivel de adherencia clínico

ID ---> Implante Dental




Especificaciones:

1.- Estructuras Dentales Perdidas

Dientes perdidos, raíces perdidas o retiradas (cariados, fracturados)

porciones de coronas deben ser coloreadas únicamente en negro. Los

dientes Impactadas o semi Impactadas deben ser delineados en negro.

Los Implantes dentales que reemplazan dientes perdidos deben ser

indicados por una línea gruesa rayada diagonalmente en negro,

anotándose el tamaño y forma del implante. También escriba ID en el

espacio superior o inferior del casillero correspondiente a dicha pieza

dental.

2.- Medidas de Registro

Casilleros. Medidas de registro en milímetros de MG, PS y NAC deben

ser incluidas en los casilleros asociados a cada diente. Tres medidas en

el lado vestibular y tres medidas en lingual son requeridas para cada

pieza dental. Cuando están presentes implantes dentales, el margen de

la restauración puede ser considerado como UCE y registros similares

deben ser ingresados en los casilleros cerca al sitio del implante.

MG Margen Gingival. Distancia desde UCE al MG. Cuando el MG es

apical a la UCE ingrese un número entero (Ej. 1), cuando el MG es

coronal a la UCE ingrese un número negativo (Ej. -2).

PS Profundidad de sondaje. Desde MG a la base del surco gingival o

de la bolsa periodontal.




P Si hay placa o tártaro presente, coloque un punto azul cerca al

número de profundidad de bolsa para ese sitio.

NAC Nivel de adherencia Clínica. Desde la UCE a la base de surco /

bolsa. Esto puede ser medido directamente o calculado desde MG

mas PS.

SS Sangrado al sondaje. Puede ser anotada con un punto rojo cerca

al número del NAC para este sitio.

3.- Coloreado del Esquema

(Considere que las líneas entre los dientes serán de 2 mm. cada una)

a) Dibuje el MG en azul relacionado con la UCE

b) Coloree sólo la PS que sea ≥ 4mm verticalmente en rojo a lo largo

de la superficie del diente mencionado.

c) Anote cualquier área donde la zona de gíngiva queratinizada es ≤

2mm con un asterisco o estrella verde entre el casillero para

medida del MG y el dibujo de la pieza dental o un ID.

d) El compromiso de furca debe ser marcado en rojo adyacente a la

superficie dental correspondiente, de acuerdo al siguiente

esquema: Especifique el sistema de localización de área de furca

afectada usando el espacio correspondiente.

GRADO I >

GRADO II

GRADO III




4.- Grados de Movilidad mayores que cero (0) deben ser registrados en

azul en la superficie oclusal, dibujando sobre el diente correspondiente.

Especifique el sistema de medida de clasificación de la movilidad en

el espacio que le corresponde.

5.- Tratamientos de conducto terminados deben ser indicados con una

línea azul gruesa en la raíz(es) en el diente correspondiente.

Radiolucidez periapical debe ser anotada con un círculo azul vacío en

el ápice.

6.- Caries o márgenes sobreextendidos, de importancia periodontal deben

ser indicados con una línea roja dentada en la superficie dental

apropiada.

7.- Contactos dentarios incorrectos o malos deben ser indicados con una

línea azul dentada a través del área(s) de contacto correspondiente.

1.5 Indicaciones de Análisis de Laboratorio.-

Se indican los siguientes análisis:

Sangre: Hemograma completo, Hematocrito, Tiempo de Coagulación, Tiempo

de Sangría, Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina,

Colesterol Total, triglicéridos, VDRL (enfermedades venéreas, es decir sífilis),

Proteína C reactiva.

Bioquímica de la sangre: Glucosa, Urea y Creatinina.

Orina: Examen Completo de Orina

Los resultados son anotados y archivados en la Historia Clínica




1.6 Examen Radiográfico:

La lectura de las imágenes radiográficas se anota en la historia clínica, se hace

una descripción pieza por pieza (corona, cuello, raíz) y del hueso alveolar

adyacente (defectos óseos verticales, imágenes compatibles con abscesos,

etc.)

1.7 Diagnóstico Sistémico Presuntivo:

Tomando como referencia el cuestionario de salud y las pruebas de laboratorio

se anotaran todos las enfermedades sistémicas del paciente. Si se sospecha

algún problema de salud subyacente, se realizará una interconsulta al

especialista correspondiente.

1.8 Diagnóstico Estomatológico Presuntivo:

Se deberá definir la totalidad de hallazgos del examen clínico Estomatológico

intraoral y extraoral.

Del Examen Extraoral: Deformidades Craneales, Alteraciones Maxilares y/o

Mandibulares, lesiones y Tumoraciones, dolores musculares, presencia

ganglios, Disfunción del ATM.

Del Examen Intraoral: Lesiones en Tejidos Blandos (labios, carrillo, paladar

duro y blando, orofaringe, lengua (dorsal y ventral), piso de boca)

Lesiones en las Encías: Gingivitis, Periodontitis, Tumoraciones, Reseciones,

etc.




Lesiones en los Dientes. Caries dental, Pulpitis, Pérdida de estructura dental

(atrición, abrasión, erosión, abfracción) alteraciones en la forma posición y

tamaño de los dientes, movilidad dental, ausencia de piezas dentarias.

Alteraciones de la oclusión.

1.9 Pronóstico

El término pronóstico, es usado en Periodoncia como un informe estimado o

proyectado del resultado del proceso de la enfermedad periodontal El

pronóstico está basado, por lo menos, en los siguientes factores:

• Como las enfermedades inflamatorias periodontales son infecciones

bacterianas específicas y multifactoriales, los tipos y el número relativo

de bacterias residentes dentro del espacio dentogingival

contribuyen al pronóstico. Sin embargo, en el presente, no hay

prácticamente una manera efectiva de evaluar regularmente este factor

por cada superficie dental, aun si hubiera una lista definitiva de bacterias

conocidas que causen enfermedades periodontales en los humanos.

• Estado general de salud y edad del paciente (Ej. Un paciente joven con

un sistema inmune disminuido que fuma tabaco).

• Cooperación del paciente, incluyendo su higiene bucal, su economía y

actitud psicológica frente a su problema de salud.

• La profundidad del sondaje es una medida de pérdida de adherencia y

acceso para la remoción de la placa. "Está bien documentado que los

factores como profundidad de sondaje, nivel de adherencia clínica, y




compromiso de furca influyen en las probabilidades del progreso de la

enfermedad así como en el resultado del tratamiento."

• Pérdida de hueso alveolar, incluyendo el porcentaje, la distribución y el

grado de pérdida, la proporción corona-raíz, la anatomía de la raíz, la

pérdida de adherencia del tejido conectivo y la movilidad dentaria

Compromiso de furca. Compromiso de pulpa.

• Posición dental, oclusión y valor estratégico del diente.

• Conocimiento y habilidad del dentista.

Pronóstico Desfavorable

Un periodonto que rodee a un diente y que exhiba dos o más de las siguientes

características, probablemente tenga un pronóstico desfavorable a largo plazo y

esté condenado a ser extraído.

1. Dolor incontrolable y/o infección resistente.

2. Grado 3 de movilidad.

3. Compromiso de furca con poco o sin hueso interradicular.

4. Pérdida ósea más allá del ápice dental.

5. Pérdida ósea hasta el ápice en un lado de la raíz.

6. Pérdida ósea generalizada aproximadamente a 3 mm del ápice.

7. Bolsa profunda hasta el ápice sin complicación pulpar con una lesión

periapical de larga permanencia drenando a través del surco gingival.

8. Grietas o fracturas verticales de la raíz.

9. Conductos accesorios o perforaciones radiculares inaccesibles.

10. Número y posición de remanentes dentales.

11. Alta susceptibilidad a caries dental.




Es apropiado asignar pronósticos por cada diente en forma individual y

subsecuentemente determinar un pronóstico global del paciente. Los

pronósticos periodontales son expresados como excelente, bueno, regular,

pobre, dudoso (reservado) o desfavorable. También es apropiado cambiar un

pronóstico durante la terapia si hay más información disponible. El pronóstico

debe ser registrado en la historia de tratamiento del paciente.

1.10 Plan de Tratamiento Presuntivo:

Se refiere a los hallazgos enumerados en el diagnóstico presuntivo sistémico y

estomatológico, deberá consignarse las interconsultas con los especialistas

correspondientes, lo cual será anotado en la historia clínica, así como las

recomendaciones que da el médico al paciente.

Para los hallazgos en el diagnóstico presuntivo estomatológico el periodoncista

podrá sugerir un plan de tratamiento o de lo contrario remitir al paciente con una

interconsulta a las siguientes especialidades:

Medicina Bucal: Estudio de las lesionas en las mucosas, en los maxilares, en

los dientes, etc.

Cirugía Oral: Realización de biopsias, exodoncias simples o retenidas, etc.

Operatoria Dental: Caries dental, Caries dental recidivante, Restauraciones

defectuosas, etc.

Endodoncia: Patología Pulpar, Evaluación de Tratamientos de Conductos,

Sobre obturación , Falsas Vías, etc.




Rehabilitación Oral: Prótesis Fija Unitaria, Prótesis Parcial Fija Colectiva,

Prótesis Parcial Removible, Prótesis sobre Implantes dentales, etc.

Ortodoncia: Maloclusiones Dentarias, Tratamiento Ortodóncico de Pacientes

periodontales, etc.

Odontopediatría: Evaluación de pacientes niños.

Radiología Estomatológica: Estudio de lesiones aparentemente con

compromiso Periodontal de origen sistémico, etc

2.- Radiografías Seriadas:

Se realiza la toma de 14 radiografías seriadas, con la Técnica de Cono Largo y el

uso de la lámina milimetrada (Plantilla plástica cuadriculada en milímetros

radiosensible para película radiográfica). Para la técnica de cono largo u ortoradial

es necesario el uso de un equipo posicionador de radiografías periapicales y el

uso de un equipo de Rayos X de cono largo.

El revelado de las radiografías debe ser de manera homogénea para lo cual es

necesario el uso de un revelador automático o un sistema manual de tanque para

revelado. El uso rutinario de la lámina milimetrada y del posicionador de

radiografías periapicales, permitirán medir los hallazgos radiográficos y comparar

radiografías del mismo paciente y de una misma zona dentaria, a lo largo del

tiempo.

Las películas después de reveladas serán colocadas en un porta -radiografías de

plástico (de preferencia color negro) para su archivo




3.- Fotografía Clínica:

Se recomienda el uso de películas a color para diapositivas marca "Kodak" (Elite

Chrome – Extra color) la cual nos da colores más reales de las tomas intraorales.

La cámara fotográfica requiere de un lente macro 100 ó 105 y un Ring Flash, de

preferencia con conexión a una fuente externa de electricidad. Se necesita además

un juego de separadores bucales y un juego de espejos bucales metálicos o de

vidrio especiales. Las tomas recomendadas son:

• Vista Frontal Dentaria

• Lateralidad derecha

• Lateralidad izquierda

• Sextante 1 Vestibular y Palatino (2)



• Sextante 4 Vestibular y Lingual (2)



El número mínimo de vistas recomendadas es 15 pudiéndose añadir cualquier otra

toma que ilustra las características halladas en el paciente

4.- Modelos de Estudio:

Para la toma de modelos de estudio se requieren:

- Yeso piedra, Alginato

- Cubetas Rígidas (Rim Lock)

- Medidores para el Alginato y para el agua.

- El yeso piedra debe ser preparado muy denso (no fluido)




- Usar vibrador para el vaciado inmediato.

- Los modelos vaciados deben ser luego zocalados

Toma de Registros Interoclusales:

Para los registros Interoclusales se requieren:

- Cuatro láminas de cera roja base

- Papel aluminio

- Mechero y alcohol, espátula Nº 7 para cera, tijera curva

- Se prepara la cera para registro con dos capas de cera base y con el papel

aluminio al centro.

- El paciente estará semisentado

- La manipulación mandibular puede ser con una sola mano o bimanual.

- Se toman cuatro registros: céntrica, protrusiva, lateralidad derecha y lateralidad

izquierda.

Montaje en Articulador Semiajustable:

Para el montaje en el Articulador Semiajustable tipo Arcon WHIPMIX 2240

previamente debemos tomar el registro con el arco facial WHIPMIX 6400

- Colocación de cera en la horquilla y colocación contra las caras oclusales de

las piezas superiores.

- Colocación del arco facial WHIPMIX 6400 en el paciente.

- Retiro del arco facial y colocación del mismo en el Articulador Semiajustable.

- Se fija el modelo superior en la horquilla y se coloca el yeso piedra para unirlo

en la platina de la rama superior del articulador.

- Después del fraguado del yeso se retira el arco facial y con el registro en

céntrica se monta el modelo inferior.




- Cuando el yeso ha fraguado se programa el articulador con los registros en

protrusiva y luego las lateralidades derecha e izquierda.

Los modelos montados nos sirven para poder analizar:

Estado de oclusión

- Las interferencias oclusales en céntrica y en movimientos excursivos

- Examinar la posición de los dientes en el arco

- Desgastes oclusales

- Se puede diseñar las posibilidades protésicas de rehabilitación.

- Encerado de Diagnóstico




B. FASE DE TRATAMIENTO

1.- Fase I o Inicial o Higiénica:

Tenemos que tener en cuenta que el paciente simultáneamente esta siendo

evaluado y tratado por otras especialidades odontológicas como: operatoria dental,

Endodoncia, cirugía oral, ortodoncia y rehabilitación oral según su propia

necesidad.

Desde el punto de vista periodontal hay que tener en cuenta los siguientes

aspectos:

1.1.- Educación y Motivación del paciente

1.2.- Control de Placa Microbiana

1.3.- Instrucción de Higiene oral

1.5.- Raspaje Manual y alisado Radicular

1.6.- Reevaluación: Diagnóstico Definitivo y Plan de Tratamiento definitivo.

1.1 Educación y Motivación al paciente:

El paciente debe ser informado en cuanto a la enfermedad que presenta, que es

la enfermedad periodontal y los aspectos del agente causal, el medio ambiente

y la susceptibilidad del huésped. Debe conocer lo que es la placa bacteriana y la

forma de eliminarla eficazmente mediante la higiene oral.

También debe conocer los Factores de Riesgo para la Enfermedad Periodontal

como son el Tabaco y la Diabetes. Si es mujer el paciente debe saber de la

influencia de las hormonas en los tejidos periodontales (embarazo, menopausia,

uso de anticonceptivos etc.)




1.2 Control de placa Microbiana:

Generalmente se realiza con el uso de sistemas reveladores de placa

microbiana. Puede ser líquido o en tabletas (RED-COTE, REPLAK, etc).

También sin el uso de reveladores de placa, con un espejo bucal y un explorador

o una sonda periodontal que se pasará por las superficies dentarias,

arrastrando un detrito blando blanquecino que se enseñara al paciente con el

uso de un espejo facial.

Disuelto el revelador (10 gotas o 1 tableta) y distribuido por todos los dientes se

indica al paciente que se enjuague para eliminar el exceso del producto. Con el

uso de un espejo facial se podrá enseñar al paciente la placa microbiana

coloreada, usando para ello una sonda periodontal o explorador y un espejo

bucal.

El Índice de O’leary nos permite medir sencillamente las áreas con placa

microbiana. Se toman las cuatro caras de las piezas dentarias presentes

(mesial, distal, vestibular y lingual o palatino). Se hace una regla de tres simple y

se halla el porcentaje de piezas con Placa Microbiana.

Cuando la higiene es mala el revelador se debe utilizar diario o interdiario. (50 a

100% del Índice de O’leary)

Cuando la higiene es regular puede ser utilizado una o dos veces por semana

(16 a 49% del Índice de O’leary)

Cuando la higiene es buena o excelente puede ser utilizado una o dos veces al

mes en forma indefinida (0 a 15% del Índice de O’leary)




1.3 Instrucción de Higiene Oral:

Se enseñara la paciente el uso de:

Cepillo Dental:

Normalmente el cepillo debe ser de consistencia suave y cabeza chica (Ej. Oral

B # 35 Indicator, Butler 411, etc.)

El paciente al estar muy motivado tratará de realizar su mayor esfuerzo y para

que no se erosione las encías tan fácilmente como con los otros cepillos se

recomienda empezar con el uso de cepillos Ultrasuaves para que no interrumpa

la limpieza de sus dientes.

Existen diverso modelos de todas las formas y tamaños y muchas marcas

(Colgate, PRO, Aqua Fresh, Kolynos, Oral B etc.). El criterio a tener en cuenta es

que el mejor cepillo para el paciente es con el que él realiza más efectivo y

cómodo el cepillado.

Se recomienda su uso después de cada alimento.

Técnicas de Cepillado:

Existen varias técnicas de cepillado de acuerdo al movimiento que se realice.

Tenemos: movimientos horizontales, verticales, vibratorios, rotatorios y

combinados.

Se ha enseñado la técnica Vibratoria en todos los casos de instrucción de

cepillado, puesto que era el movimiento principal que realizaban los pacientes el

horizontal. Es importante tener en cuenta que el cepillado debe ser

individualizado de acuerdo a cada paciente.




Colocación del Cepillo: Se coloca sobre las caras libres en un ángulo de 45º

con dirección apical y con una ligera presión sobre las piezas dentarias se

realiza movimientos horizontales cortos por un tiempo aproximado de 10

segundos. El paciente tiene que sentir que a la vez que sé esta cepillando los

dientes el cepillo logra contactar con el margen gingival.

Secuencia: Se comienza por Vestibular desde las piezas 1,8 y 1,7 y sé

continua de dos en dos hasta las piezas 2,7 y 2,8, luego se pasa a las caras

palatinas de las mismas piezas y se continúa hasta las piezas 1,8 y 1,7.

Se prosigue con las piezas inferiores, comenzando por Vestibular de las piezas

4,8 y 4.7 y se continúa hasta las piezas 3,7 y 3,8. Luego se pasa a las caras

linguales de estas piezas y se termina en las piezas 4.8 4.7.

La posición del cepillo en todas las piezas debe ser horizontal pero por

comodidad del paciente en las piezas antero superiores y antero inferiores por

las caras palatino y lingual respectivamente se pueden colocar en posición

vertical y realizar un movimiento vertical.

Hay que tener en cuenta que es muy difícil que el paciente adopte está técnica

de cepillado prontamente, por lo que se debe estar instruyendo y controlando

por lo menos hasta en tres oportunidades como mínimo o hasta que su índice de

higiene sea excelente.

Cepillo Interdental:

En nuestro medio tenemos de la línea Oral B y Butler, ambos presentan dos

formas de escobillas: la troncocónica y la cilíndrica.




Están indicados en pacientes que presentan espacios interdentales amplios,

presencia de puentes fijos, aparatología ortodóncica fija y presencia de

implantes dentales.

Se recomienda su uso por lo menos una vez al día, (de preferencia en la noche

antes de acostarse) introduciendo el cepillo en cada espacio interproximal,

primero por vestibular (5 a 10 segundos) y luego por palatino (5 a 10 segundos)

La secuencia de comienzo a fin es similar a la realizada con el uso del cepillo

dental.

Hilo Dental:

Tenemos dos tipos: hilo dental convencional ( con cera y sin cera) y el hilo dental

especial (Súper Floss de Oral B)

Hilo Dental convencional:

Existen de diferentes marcas, con grosores variados, con cera o sin cera. Son

efectivos en pacientes sin enfermedad periodontal, sin la presencia de prótesis

fija o aparatología fija ortodóncica.

Una manera práctica de utilizar el hilo es recortando unos 25 a 30 centímetros y

anudando los extremos. Así se podrá coger el hilo con ambas manos sin que se

resbale y además se podrá utilizar el hilo en toda su extensión. Se pueden

realizar movimientos verticales u horizontales sobre las superficies proximales

de las piezas dentarias; la secuencia será la misma que la realizada para el uso

del cepillo. Se recomienda demorarse 5 segundos en cada superficie proximal.




Hilo Dental Súper Floss:

Es el mejor hilo dental en la actualidad, presenta tres partes: una porción es un

hilo convencional (30 cm) se continúa con una porción parecida a una esponja

(15 cm) y termina con una parte plástica (10 cm). La parte de la esponja es la

parte activa que arrastra y remueve mejor la placa microbiana interproximal.

La parte plástica sirve de pasador de hilo por debajo de los puentes fijos o de

los alambres de ortodoncia.

Se recomienda su uso por lo menos una vez al día y la secuencia será la misma

que la realizada para el uso del cepillo.

El tiempo de uso en cada cara proximal es de 5 segundos aproximadamente.

Otros:

Tenemos palillos interdentales, pasadores de hilo (se usan debajo de los

pónticos en Prótesis Fija Colectiva), las horquillas para hilo dental (para

personas con destreza manual disminuida (Paraplejías, Enfermedad de

Parkinson etc.)

1.4 Raspaje manual y Alisado radicular:

Procedimiento:

Es necesario el uso de anestesia Local Infiltrativa o Troncular

Extensión: Puede ser por sextante, cuadrante, arcada en cada sesión.

También pueden realizarse ambas arcadas en una sola sesión.




Instrumental:

Curetas McCall 17s/18s o 13s/14s

Raspadores Jacquette 30/33+ 31/32+ (anterior y Posterior)

Raspador Morse 0/00.

Curetas Gracey (1/2, 3/4, 5/6, 7/8, 9/10, 11/12, 13/14)

Curetas Gracey After Five y/o Mini Five (para bolsas mayores de 5 mm y zonas

de difícil acceso)

Verificar previamente el afilado adecuado de todos los instrumentos, tener

siempre a la mano las piedras para afilar el instrumental.

Puede también utilizarse raspadores no manuales como:

Raspadores ultrasónicos (Cavitron, Parkell)

Raspadores sónicos (Titan, Medidenta etc.) y

Raspadores piezo eléctricos (Piezon Master)

Estos instrumentos pueden usarse para facilitar la remoción de los cálculos de

mayor tamaño y luego concluir el alisado radicular con los instrumentos

manuales correspondientes.

Procedimiento: Todo el procedimiento del Raspaje y alisado radicular se debe

realizar con instrumentos manuales con la finalidad de adquirir destreza en el

uso adecuado de dicho instrumental.

Opcionalmente se puede indicar el uso de Timol/Eucaliptol (Listerine) c/8horas o

Clorhexidina al 0,12 % (Plidex) c/12 horas por 1 ó 2 semanas después del

procedimiento. La Clorhexidina tiene una sustantividad de 12 horas, en caso

necesario se puede usar de 2 a 4 semanas y puede ocasionar sensibilidad al




producto, mayor formación de cálculos, pigmentación dentaria y cambios en el

gusto

1.5 Reevaluación:

Consiste en la evaluación de la respuesta de los tejidos periodontales a todos

los procedimientos realizados en la primera fase de tratamiento.

Debe realizarse después de 4 semanas como mínimo de haber realizado el

último Curetaje subgingival. Para tal fin llenamos nuevamente el

Periodontograma.

Como resultado de este procedimiento vamos a llegar a definir el diagnóstico

definitivo y el plan de tratamiento definitivo.

Se podrá decidir si continúa la Fase Quirúrgica o pasamos a la Fase de

Mantenimiento Periodontal.

2.- FASE QUIRÚRGICA

La cirugía periodontal puede ser resectiva o regenerativa:

Pasos:

2.1 Incisión:

Puede ser sulcular o a bisel interno, puede tener 1 o 2 incisiones

liberadoras o ser en sobre. Se realiza con el bisturí #12B y/o 15C.




2.2 Decolado:

El colgajo puede ser a espesor completo y a espesor dividido. El colgajo a

espesor completo se levanta con legra (disección roma) y se usa en los

casos de cirugía periodontal resectiva y reg enerativas. El colgajo de

espesor dividido se realiza con bisturí (disección aguda) y se usa más en

los casos de preparación el lecho quirúrgico para la colocación de injertos.

2.3 Eliminación de tejido de granulación:

Se realiza con curetas periodontales Gracey.

2.4 Eliminación de Cálculos Dentarios:

Se puede realizar con raspadores ultrasónicos, raspadores manuales, con

curetas quirúrgicas.

2.5 Alisado Radicular:

Se realiza con curetas quirúrgicas o curetas Gracey.

2.6 Corrección de defectos óseos:

Se puede llevar a cabo con Limas interproximales de Sugarman, Cinceles

de Ochsenbein, Cinceles de Fedi. Se puede utilizar equipo de alta

velocidad (con fresas de carburo o diamante) o equipo de baja velocidad

(con fresas de carburo). Las fresas más usadas son las de forma redonda y

la de flama.

2.7 En caso de Regeneración Tisular Guiada o Regeneración Ósea

Guiada.

Se coloca el material de relleno óseo que puede ser:




Autoinjerto: Hueso del propio paciente. Zonas dadoras pueden ser la

tuberosidad del maxilar, la zona retromolar, zona mandibular inferior alguna

zona reciente de extracción (tercera molar). Pueden usarse Trefinas para

extraer hueso autógeno de espacios edéntulos.

Aloinjerto: Hueso desmineralizado seco congelado, hueso seco

congelado, hueso irradiado, matriz ósea desmineralizada etc

Xenoinjerto: Material de relleno proveniente de animales (Hueso o matriz

ósea proveniente de bovino).

Aloplásticos: Material de relleno artificial puede ser reabsorbible o no

reabsorbible (Hidroxiapatita. Fosfato tricálcico, Vidrio Bioactivo etc.

Luego se coloca membranas para impedir la migración del epitelio o el

conjuntivo a la zona operatoria y permitir el normal desarrollo osteogénico y

de los elementos tisulares qué forman el periodonto.

Las membranas pueden ser:

No Reabsorbibles: Politetrafluoretileno expandido (Gore-tex,) o no

expandido (Biobarrier, Tefgen, etc.)

Reabsorbibles: Colágeno (Biomend, Biosorb etc.) Ácido poliláctico

(Vycril, Biomesh) etc.

Si se usa barreras no reabsorbible puede permanecer en el sitio operatorio

como promedio 4 semanas, aunque puede permanecer por más tiempo. Si

se realiza este procedimiento (RTG) no sondear hasta por lo menos 3

meses después de la cirugía. La principal ventaja de las membranas

reabsorbibles es que sólo se necesita un solo acto quirúrgico.




2.8 Sutura:

Se puede usar Seda Negra, Vycril o Dexon N° 4-0. Pueden realizarse

suturas continuas, interrumpida, tipo colchonero o suspensoria. La sutura se

debe retirar de 7 a 15 días.

2.9 Colocación de Apósito Quirúrgico:

Es de elección el cemento quirúrgico sin eugenol como el Periobond,

CoePak, Barricaid (Fotocurado). Es generalmente recomendado en los

casos de RTG, injertos de tejidos blandos. Pueden permanecer por 1 a 2

semanas. Puede o no usarse en los casos de cirugía resectiva.

2.10 Medicación:

En los casos de cirugía resectiva se utilizan analgésicos como Ketorolaco

(10 mg), Clonixinato de Lisina (125 mg) Paracetamol (500 mg) ,Ibuprofeno

de 400 mg. ya sea inyectables o por vía oral condicional al dolor. Y

Clorhexidina al 0.12 % cada 12 horas por 2 a 4 semanas (Plidex, Perio

Aid).

En los casos de cirugía regenerativa: Se usa además antibioticoterapia

como: Doxiciclina 100mg 20 tableta c/12 horas, Tetraciclina 500 mg c/8

horas por 7 días

2.11 Fisioterapia:

Las primeras horas (4ª 6 horas) se recomienda compresas frías por 5 a 10

minutos, descansar unos minutos y repetir este procedimiento varias veces.

Puede también preparar agua helada y usarlo sólo como depósito en la

zona tratada las veces que el paciente desee. A partir del día siguiente

buchadas vigorosas con agua caliente con sal por lo menos después de los

alimentos por 2 a 4 semanas.




2.12 Otras Indicaciones:

No cepillado ni uso de hilo dental en la zona por 4 a 12 semanas después

de la cirugía.

Dieta blanda los primeros días, evitando masticar alimentos duros en la

zona operada por dos a cuatro semanas.

En caso de alguna molestia o complicación acudir a la consulta

inmediatamente.

Las primeras 48 horas no realizar grandes esfuerzos físicos o deportes

exigentes.

No exponerse al sol. No permanecer en ambientes muy calientes.

3.- FASE DE MANTENIMIENTO PERIODONTAL:

Después de dar de alta al paciente, debe de llevar un plan de citas cada 3

meses más o menos, durante el primer año, luego del cual se podrán distanciar o

acortar las citas. Si en una de las citas se aprecia algún problema periodontal las

citas se acortarán. Hay que tener en cuenta la presencia de factores de riesgo

como la presencia de placa bacteriana (higiene mala), el consumo de tabaco, la

diabetes, el factor genético etc. en estos casos los controles podrían llevarse a

cabo cada uno o dos meses.

En cada cita se debe realizar los siguientes procedimientos:

- Revisión de Historia Clínica

- Control de Placa bacteriana e Índice de Higiene Oral

- Reinstrucción de higiene oral

- Realizar Sondaje Periodontal

- Toma de películas radiográficas para control si fuese necesario.




- En las zonas de sangrado al sondaje se deben realizar raspaje manual y

alisado radicular bajo anestesia local infiltrativa.

- En el resto de las zonas se realiza raspaje manual y alisado radicular

- Pulido con pasta de profilaxis y tacitas de goma

- Topicación con gel de flúor acidulado.

- Interconsultas con otras especialidades médicas o dentales en caso que sea

necesario.

- Programación de la siguiente cita para la terapia periodontal de soporte.




CASO CLÍNICO N° 1

CASO CLINICO Nº 1

Historia Clínica Nº 17866

Nombre el Paciente: E.A.M.

Edad: 71 años

Sexo: Femenino

Antecedentes Médicos:

No contributorios.

Antecedentes Dentales:

Hace 5 meses ha perdido dientes porque se movían.

Examen Estomatológico:

ATM: No presenta ruidos ni dolor.

Encía: Inflamación marginal generalizada y bolsas periodontales múltiples.

Dientes: Presenta siete piezas superiores con movilidad grado 3 y 5 piezas inferiores

con movilidad grado 2.

Oclusión: Alterada. Over jet moderado (8 mm.).

Examen Radiográfico:

Piezas superiores: presentan raíz clínica corta, lesiones cariosas múltiples y pérdida

de soporte óseo hasta el tercio apical.

Piezas inferiores: Presentan pérdida de soporte óseo hasta el tercio medio.




Exámenes Auxiliares:

No contributorios.

Diagnóstico Estomatológico presuntivo:

1.- Periodontitis del adulto avanzada de piezas superiores.

2.- Periodontitis del adulto moderada en piezas inferiores.

3.- Mala oclusión: Prognatismo maxilar moderado.

4.- Edéntulo parcial superior e inferior.

Plan de tratamiento:

1.- Exodoncia de piezas superiores y ROG con hueso liofilizado y dique de goma

como barrera. Se usó el dique de goma experimentalmente. La paciente no

contaba con recursos para adquirir el material de barrera.

2.- Conservación de piezas inferiores mediante raspaje manual, alisado radicular e

instrucción de higiene oral.

3.- Confección de Prótesis Total inmediata superior y PPR inferior de acrílico.

Procedimiento Quirúrgico:

1.- Bajo anestesia local infiltrativa se realiza incisión sulcular y cuñas distales.

2.- Se eleva colgajo y se realiza exodoncias de piezas superiores cuidando de no

dañar el hueso alveolar residual.

3.- Limpieza minuciosa de los alvéolos de todo tejido de granulación.

4.- Llenado de los alvéolos con hueso liofilizado desmineralizado previamente

hidratado y cubierto con dique de goma como barrera.

5.- Cierre completo de la herida mediante sutura interrumpida y suspensoria.

6.- Se instala PT superior inmediata y PPR de acrílico inferior.




Resultados y observaciones:

1.- Desde los primeros días se expone poco a poco el dique de goma, el cual es

mantenido con Plidex cada 12 horas.

2.- A la tercera semana se retira la membrana por encontrarse bastante expuesta.

3.- La prótesis total inmediata superior fue rebasada cada 15 días con acrílico

resilente (Lynal) durante 4 meses.

4.- Se confecciona prótesis total definitiva al quinto mes.

5.- Se recomienda control Clínico cada tres meses y control radiográfico al año.

6.- No se realiza control radiográfico por falta de tiempo.




CASO N° 1: Paciente mujer de 71 años de edad con periodontitis del adulto avanzada.

Fig. 1.1 Vista frontal Ver el diastema a nivel de 1.1 y 1.2

Fig. 1.2 Vista lateral derecha Recesión gingival de 5 mm a nivel de 1.4 y 1.5

Fig. 1.3 Vista lateral izquierda. Recesión gingival de 5mm a nivel de 2.4, 2.5, 3.3 y 3.4

Fig. 1.4 Vista de Perfil Overjet incrementado




Fig. 1.5 Radiografía de piezas superiores. Se aprecia la pérdida de soporte óseo y lesiones cariosas múltiples.

Fig. 1.6. Se aprecia la zona de las piezas 1.4, Fig. 1.7. Se aprecia la zona de las piezas 1.5, 1.7, 1.8 luego de realizadas las extracciones. 2.5, 2.4 luego de realizadas las

extracciones.




Fig. 1.8. Vista mostrando el hueso liofilizado y el dique de goma en el lado derecho maxilar.

Fig. 1.9. Vista mostrando el hueso liofilizado y el dique de goma en el lado izquierdo maxilar.




CASO CLÍNICO N° 2

CASO CLINICO Nº 2


Nombre el Paciente: A.N.T.

Edad: 79 años

Sexo: Masculino


Hipertensión arterial (1943), Glaucoma (1959), Amigdalectomía (1962), Ictericia

obstructiva (1964), Infarto cardiovascular (1982), Diabetes (1985).

Alergia medicamentosa múltiple: Inderal, Diazepan, Urbadan, Capoten, Sulfas, -

Penicilina, Diclotride, Diltiazen, Nefidipino.


No contributorios. Ultima visita al Dentista fue hace 10 años por una odontalgia.


ATM: No presenta ruidos. Ligera dolor a la palpación en ATM derecha.

Encía: Inflamación marginal severa al nivel de las piezas 1.8, 1.6, 2.7. Recesión

marginal severa al nivel de las piezas 1.6, 2.7.

Dientes: Movilidad grado 3 en las piezas 1.8, 1.6, 2.7. Pieza 4-5 remanente radicular.

Además proceso pulpar irreversible en la pieza 2.3.

Oclusión: Conservada.





Pérdida ósea severa en las piezas 1.8, 1.6 y 2.7. Remanente radicular pieza 4.5 y

lesión cariosa con probable compromiso pulpar en la pieza 2.3.


Glucosa 170 mg/dl. Resto de valores no contributorios.


1.- Periodontitis del adulto avanzada localizada en las piezas 1.8, 1.7, 2.7.

2.- Lesión cariosa en la pieza 2.3 con compromiso pulpar irreversible e invasión de

espacio biológico.

3.- Remanente radicular pieza 4.5.


1.- Exodoncia simple de piezas 1.8, 1.7, 2.3, 2.7, 4.5

2.- Raspaje manual, alisado radicular e instrucción de higiene oral.

3.- No confección de PPR superior e inferior de acrílico por decisión del paciente.


1.- Bajo anestesia local infiltrativa se realiza Exodoncia simple de piezas 1.8, 1.7,

2.3, 2.7, 4.5.


1.- Un aspecto importante a tener en cuenta son las expectativas del paciente. Este

aspecto es fundamental para la toma de decisiones en el plan de tratamiento.

2.- Las expectativas del paciente eran eliminar las piezas en mal estado y no

confeccionar las PPR correspondientes.

3.- Se le sugirió recuperar la pieza 2.3 con tratamientos de Endodoncia, perno,

corona y con un procedimiento de recuperación de espacio biológico. El




paciente decidió la extracción pues tampoco el factor estético era un problema

para él.

4.- En la cita de mantenimiento luego de un año se observa buena higiene, no

presencia de bolsas periodontales y el paciente manifiesta no tener dificultad

masticatoria ni estética. Ver las fotos 2.9, 2.10, 2.11, 2.12.

5.- No se tomaron radiografías de control en el control anual porque las piezas

presentes no presentaban compromiso periodontal clínicamente.




CASO N°2: Paciente varón de 79 años de edad con periodontitis del adulto avanzado

Fig. 2.1. Vista del sextante 1. Observe pieza 1.6 con raíces vestibulares sin soporte óseo.

Fig. 2.2. Imagen radiográfica de la fig 2.1. Se observa pieza 1.8 con poco soporte óseo y lesión cariosa distal con probable compromiso pulpar. Pieza 1.6 con soporte óseo en raíz palatina.

Fig. 2.3. Vista del sextante 3. Observe pieza 2.7 con gran exposición radicular y fractura de raíz disto vestibular.




Fig. 2.4. Imagen radiográfica de la fig. 2.3. Se observa pieza 2.7 sin soporte óseo y fractura de la raíz distovestibular.

Fig. 2.5. Vista del sextante 2. Se aprecia cavidad cariosa subgingival a nivel de la pieza 2.3.

Fig. 2.6. Imagen radiográfica de la pieza 2.3. Obsérvese la imagen radiolúcida a distal que invade el espacio biológico y con probable compromiso pulpar.




Fig. 2.7. Vista del sextante 6. Se aprecia remanente radicular pieza 4.5.

Fig. 2.8. Imagen radiográfica de la pieza 4.5 se observa remanente radicular.

Fig.2.9, 2.10, 2.11, 2.12 Control post operatorio de 12 meses. Se le ha realizado exodóncias simples de piezas 1.8, 1.7, 2.3, 2.7, 4.5. observe la buena higiene del pacie nte.

Fig. 2.9. Vista frontal.




Fig. 2.10. Vista palatina.

Fig. 2.11. Vista lateral derecha.

Fig. 2.12. Vista lateral izquierda.




CASO CLÍNICO N° 3

CASO CLINICO Nº 3


Nombre el Paciente: M.O.L.

Edad: 57 años

Sexo: Femenino


No contributorios.


Hace un año le dijeron que tenía problemas de encía.


ATM: Ruido en ambas ATM. No dolor a la palpación.

Encía: Inflamación marginal generalizada, bolsas múltiples de 4 a 8 mm., absceso

Periodontal a nivel de la pieza 3.6 y recesión gingival generalizada.

Dientes: Movilidad grado 3 en las molares.



Pérdida ósea generalizada hasta tercio medio radicular.





No contributorios.


1.- Periodontitis del adulto generalizado.


1.- En sextante Nº1: Exodoncia de pieza 1.7 con ROG y RTG en la pieza 1.6.

2.- En sextante Nº3: RTG en las piezas 2.6 y 2.7.

3.- En sextante Nº4: Exodoncia de pieza 3.8, además RTG en las piezas 3.6 y 3.7


1.- Primera cirugía: Bajo anestesia local infiltrativa se realiza incisión sulcular a

nivel de las piezas 1.6, 1.7. Se realiza Exodoncia de pieza 1.7. Se observa furca

grado 3 hacia mesial y distal de pieza 1.6 en la que se coloca hueso liofilizado

desmineralizado y membrana de teflón (Tefgen Plus). Se mantuvo protegida la

herida con apósito quirúrgico (Periobond) por cuatro semanas, el cual fue

cambiado semanalmente. El teflón se mantuvo en su lugar por 4 semanas,

luego del cual fue retirado.

2.- Segunda cirugía: Bajo anestesia local infiltrativa se realiza incisión sulcular a

nivel de las piezas 2.6 y 2.7. Presenta furca grado 3 en la pieza 2.6, en la cual se

coloca hueso liofilizado desmineralizado y membrana de colágeno (Instat).La

herida es cubierta con apósito quirúrgico (Periobond) durante 4 semanas las

cuales eran cambiadas semanalmente.

3.- Tercera cirugía: Bajo anestesia local infiltrativa y troncular se realiza incisión

sulcular a nivel de las piezas 3.6, 3.7, 3.8. Se realiza la Exodoncia de la pieza




3.8. Presenta furca grado 3 a nivel de la pieza 3.6 se coloca vidrio cerámico

(Unigraf) con membrana de colágeno (Instat). La herida es cubierta con apósito

quirúrgico durante 4 semanas los cuales fueron cambiados semanalmente.


1.- En las tres cirugías el apósito quirúrgico (Periobond) se mantuvo en boca por 4

|semanas.

2.- Los puntos fueron retirados a los 15 días.

3.- No se ha realizado la reevaluación en ninguno de los sextantes por el poco

tiempo transcurrido.




CASO N°3: Paciente mujer de 57 años de edad con periodontitis del adulto avanzado. Ha

sido operada en los sextantes 1, 3 y 4.

SECUENCIA OPERATORIA SEXTANTE 1

Fig. 3.1. Vista del sextante 1. Se observa leve inflamación gingival.

Fig. 3.2. Imagen radiográfica. Se observa la pieza 1.7 sin soporte óseo y pieza 1.6 con pérdida ósea por distal y lesión cariosa distocervical.

Fig. 3.3. Se decide extracción pieza 1.7. se observa gran destrucción ósea en zona de extracción.




Fig. 3.4. Post-operatorio inmediato. Se ha colocado hueso liofilizado y teflón a nivel de pieza 1.7 (ROG).


Fig. 3.5. Vista del sextante 3. Se observa inflamación gingival marginal.

Fig. 3.6. Observe defecto óseo a mesial de pieza 1.6 y defecto interproximal entre 1.6 y 1.7.




Fig. 3.7. Observe el material de barrera que es colágeno (INSTAT). Debajo del cual se ha colocado hueso liofilizado.

Fig. 3.8. Post-operatorio inmediato. Se ha logrado cubrir el material para la regeneración periodontal con los colgajos suturados.


Fig. 3.9. Vista del sextante 3. Observe la presencia de la fístula a nivel de la pieza 3.6

Fig. 3.10. Observe el defecto de furca grado III a nivel de la pieza 3.6




Q DSDEE

Fig. 3.11. Se observa la furca por vestibular. Fig. 3.12. Se observa la furca por lingual.

Fig. 3.13. Se observa la membrana de colágeno (INSTAT) debajo del cual se ha colocado vidrio cerámico (UNIGRAF).

Fig. 3.14. Post-operatorio inmediato. Se ha cubierto el material para regeneración periodontal con los colgajos suturados




CASO CLÍNICO N° 4

CASO CLINICO Nº 4


Nombre el Paciente: C.C.G.G.

Edad: 33 años

Sexo: Masculino


No contributorios.


Sangrado de encías desde hace 10 años aproximadamente. Hace año y medio se le

cayeron las dos molares superiores lado izquierdo y dos incisivos inferiores.


ATM: No presenta ruidos ni dolor a la palpación.

Encía: Inflamación marginal generalizada, sangrado al sondaje, bolsas profundas a

nivel de las piezas 1.4, 1.7, 2.8, 3.8, 3.7, 3.6, 3.5, 3.4, 3.2, 4.2, 4.3, 4.4.

Dientes: Movilidad grado 3 en las piezas 1.4, 2.7, 2.8, 3.8, 3.7, 3.6 3.5, 3.4, 3.2, 4.2,

4.3, 4.4. Pieza 1.8 semirretenida.



Pérdida ósea severa en las piezas 1.7, 1.4, 2.8, 3.8, 3.7, 3.6, 3.5, 3.4, 3.2, 4.2, 4.3, 4.4





No contributorios.


1.- Edéntulo parcial superior e inferior.

2.- Periodontitis rápidamente progresiva.

3. Pieza 1.8 semirretenida mesioangulada.

4.- Colapso posterior de mordida.



2.- Exodoncia simple de piezas 1.8, 1.4, 2.8.

3.- Exodoncia de piezas 3.2, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 4.2, 4.3, 4.4 mas ROG.

4.- Confección de PPR inmediata superior e inferior.


1.- Bajo anestesia local infiltrativa y troncular (Carbocaina) se realiza exodoncia de

piezas inferiores. Se decide no extraer pieza 4.8.

2.- Se elimina todo tejido de granulación del lecho óseo y de la pared blanda de los

colgajos.

3.- Se coloca teflón (Tefgen Plus) y hueso liofilizado desmineralizado, el cual ha

sido hidratado 15 minutos antes.

4.- Cierre completo de la herida mediante sutura interrumpida.

5.- Instalación de PPR inmediata inferior.





1.- Regresa a la consulta después de 6 meses, observándose la persistencia de

las membranas fuertemente retenidas por solo un borde.

2.- Bajo anestesia local infiltrativa se retira ambas membranas.

3.- Debajo de los colgajos se observa un tejido blando color rojo vivo.

4.- Se libera los colgajos con bisturí y se sutura con puntos interrumpidos.

5.- Se retira los puntos a los siete días.

6.- No se pudo realizar los controles por viaje del paciente.




CA




CASO N°4: Paciente varón de 37 años de edad con periodontitis rápidamente progresiva.

Fig. 4.1 Vista frontal de toda la boca.

Las piezas antero superiores no han sido

afectadas.

Fig. 4.2 Vista frontal de piezas inferiores, se aprecia abundante cálculo supre e infragingival.

Fig. 4.5a Observe la gran destrucción ósea severa




Fig. 4.3 Vista lateral derecha. La pieza 1.7 inclinada mesialmente.

Fig. 4.4 Vista lateral izquierda. Observe el agrandamiento gingival a nivel de las piezas inferiores.

Fig. 4.5b Observe la gran destrucción ósea severa




Fig. 4.6 Lado derecho. Se observa el hueso liofilizado y la membrana del teflón.

Fig. 4.7 Lado izquierdo. Se observa el hueso liofilizado y la membrana del teflón.

Fig. 4.8 Lado derecho. Se observa todo el material de regeneración cubierto por los colgajos suturados.

Fig. 4.9 Lado izquierdo. Herida suturada. No se aprecia material de regeneración.




Fig. 4.10 Paciente regresa seis meses después de operado. Observe las membranas de teflón con una gruesa capa de placa microbiana.

Fig. 4.11 Lado derecho. Retirada la membrana se observa tejido blando color rojo vivo.

Fig. 4.12 Lado izquierdo. Observe el tejido rojo vivo luego de retirada la membrana.

Fig. 4.13 Se aprecian los tejidos suturados tanto el lado derecho e izquierdo.




CASO CLÍNICO N° 5

CASO CLINICO Nº 5


Nombre el Paciente: I.M.M.T.

Edad: 25 años

Sexo: Femenino


No contributorios.

Hermana de 24 años presenta Periodontitis.


En 1996 cirugía Periodontal en sextante 4, Le colocaron Hidroxiapatita.

En 1997 cirugía Periodontal en sextante 1, le colocaron hueso liofilizado.

En 1998 cirugía Periodontal en sextante 2 le colocaron hueso autólogo.


ATM: Dolor moderado y ruido en ATM izquierda.

Encía: No presenta signos de inflamación marginal. Recesión gingival generalizado.

Bolsas periodontales a nivel de las piezas 1.7, 2.2, 2.3

Dientes: Lesiones cariosas en las piezas 4.7, 4.8, 3.6.

Oclusión: Alterada. Presenta mordida abierta anterior.


Pérdida ósea severa en las piezas1.7, 1.6, 2.2, 2.3,





No contributorios.


1.- Disfunción de ATM.

2.- Periodontitis juvenil localizada.

3.- Lesiones cariosas.

4.- Mala oclusión. Presenta mordida abierta anterior.


1.- Confección de férula oclusal.

2.- Desgaste selectivo.

3.- Interconsulta a Operatoria.

4.- Interconsulta a Ortodoncia.


6.- RTG en defecto interproximal entre 2.2 y 2.3.

7.- RTG en defecto de furca grado 3 en la pieza 1.3


1.- Bajo anestesia local infiltrativa (Carbocaina) se realiza incisión sulcular entre las

piezas 2.2 y 2.3.

2.- Se coloca hueso liofilizado y membrana de colágeno (Instat).

3.- Se sutura con puntos interrumpidos y suspensorios.

4.- Se coloca apósito quirúrgico Periodontal (Periobond) durante 4 semanas, el

cual es cambiado semanalmente.





1.- Se mantiene el cemento quirúrgico y los puntos por 15 días, después de los

cuales se retira todo, se lava y se vuelve a colocar por dos semanas más.

2.- Se instala férula oclusal y a la semana la paciente empieza a sentir alivio en la

ATM.

3.- Después de 8 semanas se realiza desgaste selectivo el cual se repite a las dos

semanas. La paciente manifiesta mayor confort en la ATM.

4.- Se recomienda control clínico cada tres meses. Buena evolución.

5.- No se realiza control radiográfico por el poco tiempo transcurrido.




CASO N°5: Paciente mujer de 25 años de edad con periodontitis juvenil localizada.

Fig. 5.1 Presenta defecto periodontal entre las piezas 2.2 y 2.3. Además observe la pieza 2.2 extruida.

Fig. 5.2 Observe desgaste de borde incisal de pieza 2.2 (2 mm) realizado con alta velocidad.

Fig. 5.3 Observe el defecto óseo horizontal hasta el 1/3 apical entre las piezas 2.2 y 2.3.




Fig. 5.4 Observe el defecto óseo interproximal luego de levantar el colgajo.

Fig. 5.5 Se observa defecto óseo rellenado con hueso liofilizado y cubierto con colágeno (INSTAT).

Fig. 5.6 Post-operatorio inmediato. Se cubre todo el material de regeneración con los colgajos suturados.




Fig. 5.7 Vista frontal de toda la boca. Post-operatorio a los 10 meses.

Fig. 5.8 Vista frontal del defecto entre 2.2 y 2.3 post-operatorio a los diez meses.




CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES

Es necesario remarcar que durante el dictado del curso de post grado llevado entre

los años 1997 al 2000 estuvieron vigentes las clasificaciones de las enfermedades

periodontales de la Asociación Dental Americana y de la Academia Americana de

Periodontología de 1989, son las que a continuación se describen brevemente.

En el Workshop Internacional llevado a cavo del 30 de Octubre al 2 de Noviembre de

1999 fue aprobada una nueva Clasificación de las Enfermedades Periodontales y

condiciones. Durante el curso no se tomo en cuenta esta nueva clasificación.

La Asociación Dental Americana (ADA) y la Academia Americana de Periodontología

(AAP) han desarrollado sistemas para clasificar las enfermedades periodontales.

Tanto los sistemas de clasificación de la ADA y la AAP han sido descritos en detalle.

De manera ideal, cada paciente debe ser identificado o categorizado en una

clasificación periodontal, ya sea de la ADA o la AAP.

Clasificación de la Asociación Dental Americana

El sistema desarrollado por la Asociación Dental Americana se base en la severidad

de la perdida de inserción. El clínico usa la información clínica y radiográfica obtenida y

clasifica al paciente dentro de cuatro Casos Tipos. Estos Casos Tipos casos son

comúnmente requeridos para tramites del seguro. Además, la ADA provee

recomendaciones de tratamiento para cada caso, lo que no forma parte de este

trabajo.

Caso Tipo I: Gingivitis

Caso Tipo II: Periodontitis leve

Caso Tipo III: Periodontitis moderada

Caso Tipo IV: Periodontitis avanzada




Gingivitis

Los siguientes hallazgos clínicos describen comúnmente el caso tipo I:

- No hay pérdida de inserción.

- El sangrado puede o no estar presente.

- Las seudobolsas pueden estar presentes.

- Solo los tejidos gingivales han sido afectados por el proceso inflamatorio.

Los siguientes hallazgos radiográficos describen comúnmente al caso tipo I:

- No hay evidencia radiográfica de pérdida ósea.

- La lamina dura de la cresta esta presente.

- El nivel de hueso alveolar esta a 1-2 mm del área de la unión cemento esmalte.

Periodontitis leve

Los siguientes hallazgos clínicos pueden estar presentes en un Caso Tipo II:

- El sangrado al sondaje puede estar presente en la fase activa.

- Profundidad de bolsa o pérdida de inserción de 3 a 4 mm.

- Áreas localizadas de recesión.

- Posible áreas de lesión de furca Clase I.

Los hallazgos radiográficos pueden incluir:

- Pérdida ósea horizontal suele ser común.

- Ligera pérdida del septum interdental.

- El nivel de hueso alveolar esta a 3-4 mm del área de la unión cemento esmalte.

Periodontitis moderada

Lo siguientes hallazgos clínicos pueden estar presentes en un caso tipo II.

- Profundidad de bolsa o pérdida de inserción de 4 a 6 mm.

- Sangrado al sondaje.

- Áreas de lesión de furca grado I y/o II.

- Movilidad dental de clase I.




Los hallazgos radiográficos:

- Se puede presentar pérdida ósea horizontal o vertical.

- El nivel de hueso alveolar esta de 4 a 6 mm del área de la unión cemento

esmalte.

- Furcaciones radiográficas grado I y/o II.

- La proporción corona raíz es de 1:1 (perdida de 1/3 de hueso alveolar de

soporte).

Periodontitis avanzada

Los hallazgos clínicos comunes en pacientes con caso tipo IV:

- Sangrado al sondaje.

- Profundidad de bolsa o pérdida de inserción de mas de 6 mm.

- Lesión de furca grado II y grado III.

- Movilidad dental de clase II o III.

Los hallazgos radiográficos incluyen:

- Pérdida ósea horizontal y vertical.

- El nivel de hueso alveolar esta a 6 mm o más del área de unión cemento

esmalte.

- Furcas de evidencia radiográfica.

- La proporción corona raíz es de 2:1 o mas (perdida de mas de 1/3 de hueso

alveolar de soporte.

Academia Americana de Periodontología

El sistema de clasificación de la Academia Americana de Periodontología fue

establecido para identificar diversos tipos de enfermedades periodontales tomando en

consideración factores como la edad de instalación, la apariencia clínica, la tasa de

progresión de la enfermedad, flora microbiana patógena e influencias sistémicas. Las

dos principales categorías son la Gingivitis y la Periodontitis. Con cada categoría se

identifican tipos específicos de enfermedad.




Las subdivisiones de la gingivitis son:

- Gingivitis asociada a placa.

o Gingivitis crónica.

o Gingivitis Ulcerativa Necrotizante Aguda.

o Gingivitis Asociada a Condiciones Sistémica o Medicaciones.

§ Inflamación Gingival Inducida por Hormonas.

§ Gingivitis Influenciada por Drogas.

§ Eritema Gingival Linear(EGL).

- Manifestaciones Gingivales de Enfermedades Sistémicas y Lesiones

Mucocutáneas.

o Bacteriano, Viral o Fúngico.

o Discrasias Sanguíneas (por ejemplo Leucemia Monocítica Aguda).

o Enfermedades Mucocutáneas (liquen plano, penfigoide cicatrizal).

Gingivitis Asociada a Placa

Eritema gingival, edema, sangrado al sondaje, agrandamiento y sensibilidad. La

evaluación radiográfica no muestra indicios de pérdida ósea.

Gingivitis Ulcero Necrotizante Aguda

Los pacientes pueden presentar los siguientes hallazgos clínicos: necrosis papilar,

sangrado, dolor y fetor oris (mal aliento).

Inflamación Gingival Inducida por Hormonas

Cambios en los niveles del estrógeno circulante y progesterona pueden causar

hiperplasia gingival; esto puede ocurrir en la pubertad o durante el embarazo. Los

hallazgos clínicos de los pacientes diagnosticados con inflamación gingival inducida

por hormonas pueden incluir los siguientes signos:




Eritema gingival, sangrado al sondaje, edema y agrandamiento gingival asociado con

proliferación de vasos sanguíneos.

Gingivitis Influenciada por Drogas

Los pacientes que toman medicamentos como Dilantina, Ciclosporina o Procardia,

presentan a menudo aumento de tamaño gingival.

Los signos clínicos incluyen: respuesta gingival fibrosa, seudobolsas y sangrado al

sondaje.

Eritema Gingival Linear (EGL)

Los pacientes que son VIH+ pueden mostrar este tipo de respuesta gingival.

Bacterias, Virus u Hongos

Esta categoría incluye pacientes por ejemplo con gingivoestomatitis herpética aguda o

con cándida albicans.

Discrasias Sanguíneas

Pacientes con historias de desordenes sanguíneos, como la Leucemia Monocítica

Aguda, comúnmente muestran un compromiso o reducción de la respuesta inmune.

Los indicios clínicos pueden incluir: sangrado espontáneo o al sondaje o por

simplemente tocar los tejidos gingivales.

Enfermedades Mucocutáneos

Como ejemplos de esto se incluye: liquen plano, pénfigo vulgar y gingivitis

descamativa.




Las subdivisiones de Periodontitis son:

- Periodontitis del Adulto Asociada a Placa.

- Periodontitis de Inicio Temprana.

o Prepuberal.

o Periodontitis Juvenil.

o Rápidamente Progresiva.

- Periodontitis Asociada a Enfermedades Sistémicas.

- Periodontitis Ulcerativa Necrotizante.

- Periodontitis Refractaria.

- Peri -implantitis.

Periodontitis del Adulto (Asociada a Placa)

La Periodontitis del adulto es la forma crónica mas común de la Periodontitis. La

presencia de factores locales como la placa es usualmente comparable con la

progresión de la enfermedad. Se da en pacientes mayores de 35 años

Periodontitis de Inicio Temprana

• Periodontitis Juvenil Localizada

En estos pacientes, los factores locales son mínimos, con perdida rápida de inserción,

la simetría bilateral suele ser común, la destrucción ósea es localizada usualmente en

los primeros molares permanentes, puede existir destrucción generalizada en los

incisivos permanentes con respuesta inflamatoria leve a moderada.

• Periodontitis Prepuberal

Una enfermedad periodontal rara, cuya aparición se da durante o inmediatamente

después de la erupción de la dentición decidua. Los indicios clínicos incluyen la

destrucción del hueso de manera rápida, generalizada y severa. Se encuentran

presentes otras condiciones médicas.




• Periodontitis rápidamente progresiva

En este tipo de casos, las manifestaciones clínicas de la inflamación están presentes,

los factores locales son mínimos, con destrucción ósea generalizada, severa y rápida.

Se da en pacientes de 25 a 35 años.

Periodontitis Asociada a Enfermedades Sistémicas

Con ciertas condiciones sistémicas la respuesta inflamatoria se altera en presencia de

irritantes locales, acelerando la progresión de la enfermedad periodontal.

Periodontitis Ulcero Necrotizante

Puede ser descrita de manera similar a la Gingivitis Ulcero Necrotizante aguda. Los

hallazgos pueden incluir eritema, ulceración y necrosis del margen gingival, con

destrucción del hueso de soporte. Los cráteres interoseos profundos son distintivos en

comparación de otros tipos de defectos óseos encontrados en enfermedades

periodontales.

Periodontitis Refractaria

Estos tipos de casos no responden normalmente a una terapia periodontal bien

ejecutada.

Peri -implantitis

Esta es una nueva categoría establecida por la AAP. Los pacientes de esta categoría

tienen implantes que exhiben un proceso similar a la Periodontitis en dientes naturales.




CONCLUSIONES 1. La meta del número de pacientes fue de 200 con enfermedad periodontal y 30

pacientes para la colocación de implantes. Solo se llegaron a captar 21 pacientes

a los cuales se le realizaron la evaluación completa y la fase inicial periodontal. De

estos a solo 5 se le realizó la fase quirúrgica. No se atendieron pacientes para

implantes dentales.

2. La clínica recién inaugurada no cuenta con archivadores para historias clínicas,

autoclave, equipo para implantes dentales, negatoscopios en buen estado y

equipos de succión de alta potencia.

3. Existen turnos de prácticas clínicas que no cuentan con profesores asignados.

4. No se cuenta con un ambiente para los trabajos de laboratorio como para el

vaciado de los modelos, recorte de modelos, montaje en articulador Semiajustable,

encerados, etc.

5. No se cuenta con el posicionador de películas radiográficas para la técnica

paralela, equipo de rayos X de cono largo, ni equipo de revelado automático.




RECOMENDACIONES

1. Incrementar el número de pacientes que serán atendidos en la clínica, tanto con

enfermedad periodontal como para la colocación de implantes dentales.

2. Implementar la clínica de periodoncia con negatoscopios, archivador para historias

clínicas, autoclave, aspirador de alta potencia y equipo para la colocación de

implantes dentales.

3. Incrementar el número de profesores para todos los turnos de clínicas

programadas.

4. Implementar y asignar un ambiente de laboratorio con vibrador para el vaciado de

los modelos y recortador de modelos.

5. Adquirir un posicionador para radiografías para la técnica paralela, un equipo de

rayos X de cono largo y un equipo para revelado automático.




BIBLIOGRAFIA

1.- Carranza y Newman, Clinical Periodontology, 8ª Edición, Pág.349, 1996.Editorial

Interamericana.

2- Schluger, Youdelis y Cohen, Contemporary Periodontics, Pág.640, 1996.) Editorial

Mundi.

3- Guídelines for Periodontal Therapy, publicada por la Academia Americana de

Periodontología, Pág.1, 1993

4- Diagnosis of Periodontal Diseases, publicado por la Academia Americana de

Periodontología, Pág.1, 1995

5.- Current Procedural Terminology for Periodontics and Insurance Reporting Manual.

7ª Edition, pag.1, 1995.

6.- Grant, Stern y Listgarten, Periodontics, pág.574, 1988. Editorial Mundi

7..- Thomas G. Wilson, Jr., Kenneth Kornman. Fundamentals of Periodontics. Editorial

Quintessence Books.




ANEXOS




2° Promoción del Post grado de Periodoncia

De izquierda a derecha: Sr. Dr. Juan Palacios Anicama, C.D. Pastor Jorge Allende Rojas

De izquierda a derecha: C.D. Alfredo Anaya Muñoz, C.D. Christian Rojas Valenzuela,

C.D. Pastor Jorge Allende Rojas, Sr. Dr. Juan Palacios Anicama, C.D. Sixto García Linares, C.D. Carlos Lozano, C.D. Luis Sueldo Gálvez




PALABRAS DE AGRADECIMIENTO

He regresado a mi alma mater después de 16 años de haber concluido mis estudios

de Pre-grado, cuando la Facultad se encontraba en la Avenida Grau y actualmente

con agrado encuentro una facultad con una infraestructura moderna aquí en la

Ciudad Universitaria.

Las exigencias del avance vertiginoso del conocimiento llevaron a la Facultad de

Odontología a implementar los cursos de Post-grado de Cirugía Oral y Máxilo

Facial, Endodoncia, Odontopediatría, Ortodoncia y por supuesto Periodoncia.

Soy integrante de la segunda promoción del Post-grado de Periodoncia, empezamos

el curso en el mes de Septiembre de 1997 y se termino el 31 de Mayo del 2000.

En todo este tiempo el Sr. Dr. JUAN PALACIOS ANICAMA profesor de las prácticas

clínicas ha sido quien nos ha sabido guiar por los caminos del conocimiento de la

Periodoncia. Dando muestras de su vocación de Maestro, en los últimos meses nos

brindó horas adicionales para seguir transmitiendo sus conocimientos y habilidades

quirúrgicas; por ello mi mas profundo reconocimiento a mi Maestro y guía.

Debo mencionar también mi agradecimiento al Sr. Dr. LUIS MAITA VELIZ por su

esfuerzo y empeño en estas prácticas clínicas y que se enriquecieron con los

pacientes de sus alumnos de pre-grado los cuales fueron tratados quirúrgicamente

por nosotros.

A mis compañeros del curso por su alto espíritu de compañerismo y amistad.

Finalmente deseo expresar mi gratitud a mi esposa e hijos por su incondicional

apoyo en todo este tiempo.

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