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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS
Facultad de Ciencias Médicas
Postgrado de Pediatría UNAHVS
Informe de Tesis Previa Opción al Título de Especialista en Pediatría
Caracterización epidemiológica de Neumonía Grave en Pediatría
Sustentado por:
Juan Rubén Rosa Espinoza
Tutor
Carlos Amilcar Fuentes Romero. MSc,
Asesor:
Dr. David Mendoza
San Pedro Sula, Honduras CA. Noviembre 2016.
AUTORIDADES UNIVERSITARIAS UNAH
RECTORA
Dra. Julieta Castellanos Ruiz.
VICERECTORA ACADÉMICA
Dra. Rutilia Calderón Padilla
VICERECTOR DE ASUNTOS ESTUDIANTILES
Lic. Ayax Irías Coello.
VICERECTOR DE ASUNTOS INTERNACIONALES
Msc. Julio Cesar Raudales
SECRETARIA GENERAL
MSc. Enma Virginia Rivera
DECANO DE FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Dr. Marco Tulio Medina
SECRETARIO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Dr. Jorge Alberto Valle Reconco
AUTORIDADES UNIVERSITARIAS UNAH – VS
DIRECTOR UNAH- VS.
Dr. Francisco José Herrera Alvarado
SUBDIRECTOR ACADÉMICO
Mte. Carlos Alberto Pineda
SUBDIRECTOR DE VINCULACIÓN UNIVERSIDAD-SOCIEDAD
Dr. Francisco Javier Sánchez
SUBDIRECTOR DE DESARROLLO ESTUDIANTIL, CULTURA,
ARTE Y DEPORTE
Msc. Rafael Enrique Mejía
SECRETARIA UNAH-VS
Dra Jéssica Sánchez
COORDINADORA DE POSTGRADO UNAH-VS
Msc. Isbela Orellana
COORDINADOR POSTGRADO DE PEDIATRIA
Dr. Gabriel Bennett
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios todo poderoso, por darnos la luz del entendimiento para
poder culminar con éxito esta fase. A mi madre en el cielo por siempre
confiar en mí y apoyarme en todos mis planes.
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mi madre, a mi padre, esposa y hermanas. Por siempre
ser ese brazo de apoyo en quien poder confiar.
INDICE
Introducción 1
Capítulo 1. PROBLEMA DE LA INVESTIGACIÓN 2
1. Planteamiento del problema 3
3. Antecedentes 3
4. Justificación 4
5. Preguntas de investigación 4
Capítulo 2. OBJETIVOS 5
2.1 Objetivo General 6
2.2 Objetivos Específicos 6
Capítulo 3. MARCO TEÓRICO 7-20
Capítulo 4. DISEÑO METODOLÓGICO 21
1. Enfoque de la investigación 22
2. Diseño de la investigación 22
3. Alcance de la investigación 22
4. Identificación de las variables 22
5. Población y muestra 22
6.1.Población y muestra 22
6.2. Unidad de Análisis 22
6.3. Método de Muestreo 23
6.4. Criterios de Inclusión 23
6.5. Criterios de Exclusión 23
7. Recolección de datos 23
7.1. Método de Recolección 24
7.2. Técnicas de Recolección 24
7.3. Instrumento de Recolección 24
7.4. Validez del instrumento 24
8. Plan de Análisis 24
8.1. Procesamiento de Datos 24
8.2. Presentación de Datos 24
Resultados 25-36
Discusión 37-38
Capítulo V. Consideraciones Éticas 39
Capítulo VI. Conclusiones y Recomendaciones 41
Capítulo VII. Bibliografía 43
Capítulo VIII. Anexos 47
1
INTRODUCCION
La neumonía es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un
tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los alveolos pulmonares,
llenándolos de pus y líquido, lo que dificulta la respiración y absorción de oxígeno
Afecta un gran número de niños, encontrándose entre las primeras causas de
morbilidad y mortalidad en este grupo, con predominio en los menores de 5 años.
La incidencia mundial anual se estima entre 1,000 y 12,000 por 100,000 niños. La
tasa de hospitalización de 22 y 50% con una tasa de letalidad mundial del 4%.
Para poder definir la Neumonía Adquirida en la comunidad como grave, es
necesario reunir ciertos criterios ya establecidos por la American Thoracic Society,
que son:
Criterios mayores:
1. Ventilación mecánica invasiva
2. Choque refractario a líquidos
3. Necesidad aguda de ventilación no invasiva a presión positiva
4. Hipoxemia que requiera FIO2 mayor de la que se puede ofrecer en una
unidad de cuidados no intensivos
Criterios menores
1. Frecuencia respiratoria mayor de la establecida para la edad por la OMS
2. Incremento del trabajo respiratorio (ej. Retracciones, disnea, aleteo nasal,
quejido)
3. Índice PaO2/FiO2 <250
4. Infiltrados multilobares
5. Alteración del estado mental
6. Hipotensión
7. Acidosis metabólica inexplicada
2
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL
PROBLEMA
3
1. Planteamiento del problema
Actualmente la neumonía representa una de las principales causas de morbilidad
y mortalidad infantil, se estima que cada año causa 1.1 millones de defunciones en
niños menores de 5 años.
Las altas estadísticas de morbilidad y mortalidad denotan la importancia de
estudiar neumonía, la cual es un problema actual de salud pública en países
subdesarrollados, por lo que con estudios que aumenten la información de estos
pacientes se comprenderá mejor el impacto de esta enfermedad.
El presente trabajo de investigación se realiza tomando como objetivo la
caracterización de pacientes con neumonía grave en menores de 5 años
atendidos en la emergencia del hospital Mario Catarino Rivas. (1)
2. ANTECEDENTES
No se encontró estudio similar al nuestro que caracterice los pacientes con
neumonía grave a nivel local ni a nivel nacional.
La Organización Mundial de la Salud ha hecho reportes de Latinoamérica en
diferentes años, por ejemplo en 1999 se reportó 80,000 muertes por neumonía y
en 2002 se reportó 60,800 por esta misma causa. En Latinoamérica las tasas más
bajas de mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad se han registrado en
Chile y Uruguay y las más altas en Bolivia, Perú y Guyana.
Estudios hechos a nivel de primer mundo reportan una tasa de letalidad del 4% en
los pacientes hospitalizados y de < 1% en los ambulatorios. A nivel de
Latinoamérica se reporta una letalidad de aproximadamente 8%. (2)
4
3. JUSTIFICACIÓN
Es conveniente realizar este estudio en el hospital Mario Catarino Rivas por la
calidad de información que obtendremos, debido a que este es un centro de
referencia nacional y nos dará una pauta de lo que está pasando en el interior del
país como localmente.
En cuanto a relevancia social, aportaremos información de suma importancia para
poder definir los grupos más afectados y así poder dar recomendaciones de
prevención
En cuanto al valor teórico aportaremos información local no existente, que se
podrá unir con estudios nacionales para poder integrar a toda la nación.
4. Pregunta de investigación
¿Cuáles son las características epidemiológicas de los pacientes con Neumonía
grave?
5
CAPITULO II:
OBJETIVOS
6
2.1 Objetivo Principal
Caracterizar pacientes con neumonía grave en la emergencia del Hospital Mario
Catarino Rivas, del 1 de mayo de 2015 al 31 de Mayo de 2016.
2.2 Objetivos específicos
1. Identificar características sociodemográficas
2. Determinar estado nutricional
3. Identificar presencia de comorbilidades
4. Establecer condición de egreso
7
CAPÍTULO III
MARCO TEÓRICO
8
3. MARCO TEORICO:
Definición:
Neumonía adquirida en la comunidad
Infección aguda del tracto respiratorio inferior con una duración inferior a 14 días,
o iniciada en los últimos 14 días, adquirida en la comunidad, que produce tos y/o
dificultad respiratoria y con evidencia radiológica de infiltrado pulmonar agudo. (1)
Una infección aguda del parénquima pulmonar que está asociado con al menos
algunos síntomas de infección aguda, acompañados por la presencia de un
infiltrado agudo en una radiografía de tórax o hallazgos a la auscultación
compatible con neumonía (como sonidos respiratorios alterados y / o funciones
localizadas), en un paciente no hospitalizado o que reside en un centro de
atención a largo plazo por más de 14 días antes de la aparición de síntomas. (3 )
Para poder definir neumonía como grave debe reunir los criterios ya establecidos
por la American Thoracic Academy que son los siguientes:
Criterios mayores:
1. Ventilación mecánica invasiva
2. Choque refractario a líquidos
3. Necesidad aguda de ventilación no invasiva a presión positiva
4. Hipoxemia que requiera FIO2 mayor de la que se pueda ofrecer en una
unidad de cuidados no intensivos.
Criterios menores
1. Frecuencia respiratoria mayor de la establecida para la edad por la OMS
2. Incremento del trabajo respiratorio (ej. Retracciones, disnea, aleteo nasal,
quejido)
9
3. Índice PaO2/FiO2 <250
4. Infiltrados multilobares
5. Alteración del estado mental
6. Hipotensión
7. Acidosis metabólica inexplicada (4)
Epidemiología
La incidencia de neumonía infantil adquirida en la comunidad en los países de
ingresos bajos y medianos en el año 2010, utilizando la definición de la
Organización Mundial de la Salud, fue aproximadamente 0,22 episodios por niño
por año, con un 11,5% de los casos que progresaron a episodios graves. (5)
Más del 95% de los casos nuevos ocurren en países en vías de desarrollo. Los
menores de 5 años tienen la mayor incidencia de presentar neumonía reportando
del 7-13% de los casos documentados. A nivel global los países que representan
el mayor porcentaje de casos nuevos documentados son India, China, Pakistan,
Indonesia y Nigeria. (6)
Esta enfermedad es la responsable de la muerte del 15% de todos los menores de
5 años de edad. (7)
De los 8,8 millones de muertes de menores de 5 años que se calcula se
produjeron en 2008 se estima que 476,000 fueron causados por neumococo. (8)
Fases de la neumonía
a. Etapa de congestión: representa la respuesta inflamatoria aguda temprana.
Lóbulo afectado se vuelve rojo y pesado debido a la congestión vascular. Fluidos
proteicos copiosos, abundantes neutrófilos y muchas bacterias se pueden ver en
los alvéolos. Esta etapa tiene una duración de 1 a 2 días.
10
b. Etapa de hepatización roja: lóbulos afectados se tornan rojos, firmes y
adquieren consistencia similar a la del hígado. Fluido proteico se transforma en
hebras de fibrina con exudados celulares marcados de neutrófilos. Esta etapa
tiene una duración de 2 a 4 días.
c. Etapa de hepatización gris: Lóbulo afectado se vuelve seco, firme y gris debido
a los glóbulos rojos lisados. Exudado celular neutrofílico disminuye debido a la
ruptura de las células inflamatorias y los macrófagos se ven ahora. Carga de
microorganismo también se reduce. Esta etapa tiene una duración de 4 a 7 días.
d. Etapa de la resolución: Debido a la acción enzimática, la ventilación pulmonar
se vuelve a establecer gradualmente. Los macrófagos son las principales células
en los alvéolos. Hay reducción progresiva de exudados y fluidos celulares de los
alvéolos, esto por medio de la expectoración y drenaje linfático que conduce a
parénquima pulmonar normal en más de 3 semanas. (9)
Mecanismos Protectores Pulmonares
El pulmón es el órgano que con mayor intensidad está en contacto con el medio
ambiente. Un sujeto inhala aproximadamente 10 mil litros de aire al día, lo cual
constituye un reto constante por la exposición de una gran área de superficie
epitelial pulmonar, a una gran cantidad de partículas contaminantes, entre las que
se incluyen también agentes infecciosos. Por ello el pulmón ha desarrollado los
mecanismos de defensa necesarios tanto inespecíficos (inmunidad innata) como
específicos (inmunidad adaptativa) para llevar a cabo el aclaramiento y eliminación
de todo agente nocivo.
El desarrollo de una infección respiratoria ya sea de vías aéreas altas o bajas,
indica por una parte la falla de dichos mecanismos de defensa inmunológicos y
por otra la capacidad del microorganismo de evadirlos. La participación de la
inmunidad innata es fundamental debido a que es la primera línea de defensa en
contra de la infección. Sus mecanismos están presentes aun sin un encuentro
11
previo con los microorganismos, y su activación ocurre mucho antes de que se
desarrolle una respuesta inmune adaptativa.
Los mecanismos de defensa inmunológicos en el pulmón incluyen las barreras
anatómicas y mecánicas, la fagocitosis y complemento, que en conjunto
constituyen la respuesta inmune inespecífica; y la inmunidad humoral y celular que
son los prototipos de la respuesta inmune específica o adquirida.
Cuando el aire entra en la nasofaringe es filtrado mediante los pasajes epiteliales
tortuosos, las partículas ≥ 10 micras de diámetro son removidas eficientemente en
esta área. Las vibrizas ayudan a atrapar este tipo de partículas y el estornudo
constituye el mecanismo efectivo para su eliminación. En el caso de que algún
microorganismo intente colonizar la nasofaringe tendrá que competir también
contra la flora normal o flora residente en dicho sitio.
El epitelio de la nasofaringe posterior, mediante el movimiento de los cilios, lleva
las partículas y microorganismo atrapados en la capa mucosa hacia la faringe para
ser deglutidos o expectorados. La saliva, que constituye el fluido predominante de
orofaringe, contiene sustancias inespecíficas con actividad antimicrobiana, entre
las que se incluyen péptidos pequeños con actividad bacteriostática y citotóxica
como peroxidasas, histatinas, defensinas, lisozima y lactoferrina.
Adicionalmente la IgA secretoria también constituye un excelente mecanismo de
defensa de la mucosa oral. Así mismo, la colonización de patógenos es inhibida
por la flora normal de orofaringe. La epiglotis y cuerdas vocales funcionan como
barreras anatómicas, ya que impiden la aspiración de secreciones hacia la tráquea
a través del reflejo de la tos, que constituye uno de los mecanismos más efectivos
de aclaramiento de las vías aéreas.
Debido a que este mecanismo requiere de la integridad en la función del sistema
nervioso central, la presencia de alteraciones a nivel del estado de conciencia
ocasionada por sedación farmacológica, trauma de cráneo o intoxicación por
alcohol entre otros, constituyen factores de riesgo de aspiración y el subsecuente
12
desarrollo de neumonía bacteriana. Las partículas de entre 2-10 micras de
diámetro pasan hacia el tracto respiratorio inferior y son atrapadas y removidas del
árbol traqueobronquial, mediante la actividad mucociliar hacia la faringe para ser
deglutidos o expectorados.
Además de este transporte mecánico, el epitelio está cubierto de una capa de
moco que entre otras moléculas con actividad bactericida, contiene péptidos
antibacterianos inespecíficos e inmunoglobulinas específicas como IgG e IgA.
Partículas de dos micras de diámetro o menos tienen la capacidad de alcanzar el
alvéolo directamente, sin exponerse a los mecanismos de defensa de orofaringe,
nasofaringe y traqueobronquial. Esta constituye la ruta de infección para
patógenos como virus, micoplasma, Mycobacterium tuberculosis y Legionella spp,
que en lugar de ser microaspirados son inhalados.
En el alvéolo no hay aparato mucociliar, por lo que las partículas que llegan a él
son removidas en primer término por la actividad de los macrófagos alveolares y
en el caso de que dicha actividad no logre eliminarlos, se activarán posteriormente
los mecanismos de respuesta inmune-adaptativa tanto humoral como celular. Así
mismo, el líquido que cubre el epitelio alveolar está cubierto de una capa de
surfactante, fibronectina, IgG, complemento, ácidos grasos, lisozima y proteínas
que fijan hierro, todas estas moléculas tienen actividad microbicida. (10)
Causas Frecuentes de Neumonía por edad
3 semanas-3 meses
o Clamidia trachomatis
o Virus sincitial respiratorio
o Parainfluenza
o Streptococcus pneumoniae
o Bordetella pertussis
3 meses- 4 años
o Chlamydia pneumonia
13
o Mycoplasma pneumoniae
o M. catarrhalis
o S. pneumoniae
o Virus sincitial respiratorio
o Parainfluenza
o Metaneumovirus humano,
o Influenza
o Rhinovirus
5 años- adolescencia
o Micoplasma pneumoniae
o Clamydophila pneumoniae
o Streptococcus pneumoniae
o Mycobacterium tuberculosis
o Adenovirus
o Epstein-Barr virus
o Influenza virus
o Parainfluenza virus (11)
Factores de riesgo para adquirir neumonía grave
A nivel mundial se han realizado diversos estudios para poder definir qué factores
personales condicionan la posibilidad de poder adquirir neumonía y esta
evolucione a un estado de mayor gravedad, a continuación se presenta una lista
de factores que se han visto presentes en varios estudios realizados alrededor del
mundo.
• En personas inmunocompetentes
1. Edad
2. Estilo de vida
14
• Alcoholismo
• Humo de cigarrillo
3. Enfermedad concomitante
• Enfermedad cardiaca crónica
• Enfermedad renal crónica
• Enfermedad hepática crónica
• Enfermedad metabólica
• Enfermedad del sistema nervioso central
4. Neumonía previa
5. Otras
• Aspiración
• Tratamiento concomitante (12) (13)
Factores de riesgo para mortalidad en neumonía adquirida en la comunidad
Edad de 1 a 6 meses
Sexo femenino
Respiración con Jadeo
Frecuencia respiratoria mayor de 70 por minuto
Tiraje costal
Alteración de la conciencia
Convulsiones
Necesidad de ventilación mecánica
15
Choque
Cardiopatía congénita (14)
Cuadro clínico
La neumonía en los niños es un diagnóstico difícil porque los signos y síntomas
que presentan son inespecíficos, pueden ser sutiles, y variar, dependiendo de la
edad del paciente, el patógeno responsable, y la gravedad de la infección.
En todos los grupos de edad, la fiebre y la tos son el sello de neumonía. Otros
hallazgos, tales como taquipnea, aumento del trabajo respiratorio (por ejemplo,
aleteo nasal en los lactantes), y la hipoxia, puede preceder a la tos. La OMS utiliza
taquipnea y retracciones para diagnosticar eficazmente la neumonía en niños
menores de 5 años, pero taquipnea se vuelve menos sensible y específica a
medida que aumenta la edad (en niños> 5 años).
La mayoría de los signos clínicos y síntomas tienen una baja sensibilidad y
especificidad, excepto para la tos, crepitaciones, retracciones, roncus, que son
muy específicos pero no son sensibles. Neumonías del lóbulo superior pueden
presentar un cuadro clínico sugerente de meningitis debido a que irradia dolor de
cuello. Neumonías de lóbulo inferior pueden presentar dolor abdominal vago
imitando apendicitis.
Es virtualmente imposible de diferenciar clínicamente neumonía bacteriana de
neumonía viral, excepto que la neumonía bacteriana podría tener un inicio más
brusco y grave después de los síntomas de una infección del tracto respiratorio
superior. (15)
El paciente con un cuadro de neumonía grave las sintomatología y signología es
más evidente e intensa, en bastante estudios de cohorte, se han logrado definir las
diferentes presentaciones posibles se ha visto disociación torácica, aleteo nasal,
dificultad respiratoria y quejido. Y en menor medidada la presencia de cianosis,
rechazo a la alimentación y hasta convulsiones. (16) (17)
16
La neumonía atípica generalmente la sintomatología aparece gradualmente dura
unos pocos días o incluso persiste semanas a meses. La presentación clínica
puede incluir inicio con faringitis, ronquera, fiebre. Una tos intratable de día y
noche puede indicar compromiso de vía aérea inferior. Los niños mayores de 5
años son más propensos a presentar cuadro clínico con coriza y sibilancias, y
progresión a neumonía. (18)
Si dividimos etiológicamente la causa de la neumonía algunos estudios han
encontrado características clínicas predominantes por agente causal las cuales
mencionaremos a continuación.
Neumonía neumocócica
La neumonía neumocócica comienza con fiebre y taquipnea. La tos no es una
característica inicial. Por lo tanto, muchos estudios hacen hincapié en la
importancia de la historia de fiebre, disnea, tiraje y la apariencia "tóxica".
Neumonía por Micoplasma
La neumonía por micoplasma pneumoniae puede presentarse con tos, dolor en el
pecho e ir acompañada de sibilancias. Los síntomas no respiratorios, tales como
artralgias y dolor de cabeza, éstos también debería sugerir infección por
micoplasma. (19)
Métodos diagnósticos
Microscopía y cultivo de esputo u otra muestra de vía respiratoria inferior (por
ejemplo, el lavado broncoalveolar) y cultivos de sangre han sido históricamente las
principales herramientas de diagnóstico para identificar la etiología microbiana de
neumonía. La identificación de los patógenos respiratorios en muestras de alta
calidad recogidos directamente desde el sitio de infección o de un sitio
normalmente estéril (por ejemplo, sangre) proporciona una buena evidencia de
microorganismos probablemente causales.
17
Muestras respiratorias inferiores son generalmente cultivadas en medios
microbiológicos estándar, tales como la combinación de la sangre, chocolate y
agar MacConkey, que aislará más patógenos comunes de neumonía bacteriana.
Algunas bacterias requieren medios especiales (por ejemplo, especies de
Legionella) o de células (por ejemplo, Chlamydophila pneumoniae), o no pueden
cultivarse fácilmente en un laboratorio de diagnóstico (por ejemplo, Mycoplasma
pneumoniae).
Los hemocultivos son una importante herramienta de diagnóstico de neumonía,
pero sólo una minoría de los pacientes con neumonía tiene infecciones del
torrente sanguíneo documentados. Entre los pacientes ingresados en el hospital
con neumonía adquirida en la comunidad, el 7% -13% de adultos y 1% -5% de
los niños han documentado bacteriemia, con una prevalencia mayor entre los que
tienen enfermedad más grave.
Para un pequeño número de infecciones respiratorias, tales como infección por M.
pneumoniae, la detección de anticuerpos sigue siendo una importante herramienta
de diagnóstico
A pesar de un uso limitado en el tratamiento de la neumonía, las técnicas
serológicas siguen teniendo un papel útil en el estudio de etiología. Cuando se
utiliza en estudios integrales de etiología, identifica infecciones que no fueron
detectados por otros métodos tales como cultivo y PCR.
Serología puede ser particularmente útil para el diagnóstico de las infecciones
respiratorias virales que fue el detonante de neumonías bacterianas secundarias
posteriores, debido a que el virus patógeno puede ya no ser detectable en
muestras respiratorias. (20)
La evidencia actual apoya el ultrasonido pulmonar como una alternativa de
formación de imágenes para el diagnóstico de la neumonía infantil. (21)
18
Método de Imágenes
Rayos X de Tórax
Es uno de los estudios de mayor peso para hacer diagnóstico de neumonía, no es
específico para la etiología pero si muy importantes y útiles las imágenes.
Las guías de manejo de la Sociedad Torácica Americana, recomiendan realizar
radiografía de tórax, para establecer el diagnóstico de neumonía a todos las
pacientes que se sospeche dicha enfermedad.
Pueden existir diferentes patrones de presentación radiográfica, una de ellas y de
las más comunes es el de bronconeumonía, en la cual puede haber opacidades
tubulares y a veces pérdida del volumen del área afectada del pulmón. Dado a que
la infección se origina en las vías aéreas, broncograma aéreo tiende a ser
infrecuente. Existen organismos implicados en patrón de bronconeumonía de los
cuales se mencionan; S. aureus, S pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,
Haemophilus influenzae, Bacteroides, Fusobacterium y Actinomyces, entre otros.
(22)
En pacientes con neumonía viral, las radiografías de tórax muestran normalmente
hallazgos unilaterales o bilaterales, o áreas irregulares de consolidación,
opacidades nodulares, engrosamiento de la pared bronquial, y pequeños
derrames pleurales; consolidación lobar es poco común en los pacientes con este
tipo de neumonía.
Tomografía Computarizada
En TC los hallazgos dependerán de la etapa fisiopatológica que esté cursando el
parénquima pulmonar, pero se define que son 5 puntos que engloban los
hallazgos tomograficos encontrados: 1) Alteración en la atenuación del
parénquima. 2) Opacidad y consolidación en vidrio esmerilado. 3) Nódulos,
micronódulos y opacidades en brote de árbol. 4) Engrosamiento septal
interlobular. 5) Engrosamiento de la pared bronquial y/o bronquiolar. (23)
19
Tratamiento
Ensayos controlados aleatorios que compararon diferentes antibióticos han
demostrado una eficacia similar o diversamente equivalente para macrólidos,
amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefaclor, eritromicina, cefixima,
cefpodoxima, cefuroxima y ceftriaxone
Las dosis altas de amoxicilina dos veces al día es farmacocinéticamente un
régimen de dosificación satisfactoria y puede ayudar a la compliance en el caso de
pacientes que se pueda manejar ambulatoriamente. En el caso de pacientes que
ameriten hospitalización se usaran antibióticos intravenosos también tratando de
cubrir los gérmenes sospechados de acuerdo a la edad y presentación clínica del
paciente. Tomando en cuenta la necesidad de ascender la escala o espectro
antibiótico según la evolución clínica. (24 (25) (26)
Duración del tratamiento
No hay ensayos controlados aleatorios que indiquen la duración óptima del
tratamiento, pero se menciona que 7 a 10 días de tratamiento empírico es
suficiente, si se usa azitromicina esta debe prolongarse por 5 días en los pacientes
que se manejen ambulatoriamente. Cambiará el régimen y duración en el paciente
hospitalizado de acuerdo a su evolución clínica, mencionando incluso hasta 21
días de cobertura en pacientes muy graves. (27)
Complicaciones
1. Locales
• Empiema
• Absceso pulmonar
• Fistula broncopleural
20
• Neumonía necrotizante
2. Sistémico
• Falla respiratoria aguda
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica/ Sepsis
• Síndrome urémico hemolítico
3. Metastásico
• Meningitis
• Absceso del sistema nervioso central
• Mastoiditis
• Pericarditis
• Endocarditis
• Osteomielitis
• Artritis séptica (28)
21
CAPÍTULO IV DISEÑO
METODOLÓGICO
22
4.1 Enfoque del estudio
Enfoque cuantitativo
4.2 Diseño de la investigación
No experimental/Transversal
4.3 Alcance de la investigación
Descriptivo
4.4 Identificación de variables
Las variables a evaluar se clasificaron de la siguiente manera:
1. Características sociodemográficas
2. Características medioambientales
3. Estado nutricional
4. Condición de egreso
4.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Ver anexos
4.6 POBLACIÓN Y MUESTRA
1. Universo:
El universo de este estudio lo comprenden todos los pacientes de 1 mes a 5
años con diagnóstico de Neumonía Grave que fueron ingresados en la
emergencia pediátrica del Hospital Mario Catarino Rivas de San Pedro Sula en
el periodo de mayo del 2015 a mayo del 2016, con un total de 194 pacientes.
2. Unidad de análisis
La unidad de análisis comprendida por los pacientes de 1 mes a 5 asños que
ingresaron a la emergencia del Hospital Mario Catarino Rivas con diagnóstico
de Neumonía Grave en el periodo ya especificado anteriormente.
23
3. Método de muestreo
No probabilístico, por disponibilidad: Está compuesto por los pacientes que
ingresaron a la emergencia pediátrica con diagnóstico de Neumonía Grave y se
encontraron al momento de la recolección. La muestra fue de 194 pacientes
que reunieron los criterios ya establecidos para neumonía grave con una edad
comprendida entre 1 mes y 5 años.
4. Criterios de Inclusión
Expediente clínico de paciente que ingrese con diagnóstico de neumonía
grave y que cumplan los criterios necesarios para su definición por la
American Thoracic Academy.
Edad comprendida entre 1 mes y 5 años.
5. Criterios de Exclusión
Pacientes que no cumplan los criterios de neumonía grave por la American
Thoracic Academy.
Pacientes menores de 1 mes y mayores de 5 años.
Pacientes con diagnóstico de ingreso como neumonía nosocomial.
6. PLAN DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
1. Previa autorización de las autoridades del Hospital Mario Catarino Rivas,
se procedió a realizar la búsqueda en los libros de ingreso de pacientes que
ingresaron con diagnóstico de neumonía grave.
2. Una vez obtenido el número de expediente se hizo la búsqueda de estos en
el archivo del hospital. La recolección de datos se llevó a cabo en los expedientes
que cumplieron con los criterios de inclusión antes señalados y se les lleno un
instrumento estructurado que estaba compuesto por varios apartados de variables.
24
3. Método de recolección
Se utilizó la encuesta como método de recolección de datos.
4. Técnica de recolección
La técnica del registro fue el cuestionario
5. Instrumento de recolección
Para recolectar los datos se utilizó un formulario que contiene un total de 13
preguntas.
Las variables y sus dimensiones se midieron de la siguiente manera:
3 Preguntas abiertas
10 Preguntas de selección múltiple
6. Validez del Instrumento
Se hizo prueba piloto, para validación de encuesta.
7. PLAN DE ANÁLISIS
1. Procesamiento de los datos
Los datos recolectados se organizaron, clasificaron y resumieron mediante una
base de datos. Utilizando el programa IBM-SPSS 23 para digitar la información
recopilada. Y la información fue organizada en el programa Microsoft Word 2010.
2. Presentación de los datos
Los datos se presentaron en tablas de distribución de frecuencias, gráficos de
pastel y gráficos de barras.
25
RESULTADOS
Gráfico 1. Caracterización clínico epidemiológico de neumonía grave en
pediatría.
Distribución de población en estudio según sexo
FUENTE: Tabla. Caracterización epidemiológica de neumonía grave en pediatría
de HMCR DEL 2015 a 2016.
Se encontró una mayoría de pacientes hombres con un total de 108 (55.7%) y 86
(44.7%) eran mujeres.
56%
44%
Hombre Mujer
26
Gráfico 2. Caracterización clínico epidemiológico de neumonía grave en pediatría
Distribución de la población en estudio según edad
FUENTE: Tabla. Caracterización epidemiológica de neumonía grave en pediatría de
HMCR DEL 2015 a 2016.
Se encontró que la mayoría de pacientes son menores de 2 años con un número de 143 (73.7%) y de 2 a 5 años únicamente 51 (26.3%)
Menor de 6 meses 6meses-1año 2-5 años
77
66
51
Distribución de la población en estudio según edad
27
Gráfico 3. Caracterización clínico epidemiológico de neumonía grave en pediatría
FUENTE: Tabla. Caracterización epidemiológica de neumonía grave en pediatría
de HMCR DEL 2015 a 2016.
En cuanto a la procedencia de pacientes la mayoría eran de Cortes representado
con un número de 76 (39.2%) seguido por Atlántida 31 (16%), Yoro 22 (11.3%),
Lempira 16 (8.2%), Santa Bárbara 15 (7.7%), Colon 10 (5.2%), Ocotepeque 8
(4.1%), Copán 6 (3.1%), Olancho 5 (2.6%), Islas de la Bahía 3 (1.5%), Gracias a
Dios 1(0.5%), Intibucá 1 (0.5%).
76
31
2216 15
10 8 6 5 3 1 1
Distribución de pacientes según procedencia
28
Gráfico 4. Caracterización clínico epidemiológico de neumonía grave en
pediatría
Distribución de la población según nivel socioeconómico
FUENTE: Tabla. Caracterización epidemiológica de neumonía grave en pediatría
de HMCR DEL 2015 a 2016.
En cuanto a distribución por nivel socioeconómico la mayoría eran de nivel bajo
con un total de 185 (95.4%) y de nivel socioeconómico medio eran 9 (4.6%)
Bajo
Medio
Alto
185
9
0
29
Gráfico 5. Caracterización clínico epidemiológico de neumonía grave en
pediatría
Distribución según antecedente de hospitalizaciones previas
FUENTE: Tabla. Caracterización epidemiológica de neumonía grave en pediatría
de HMCR DEL 2015 a 2016.
Del total de pacientes 39 (20.1%) se reportó había tenido hospitalizaciones
previas, en cambio la mayoría 194 (79.9%) se reportó nunca había sido
hospitalizado.
20%
80%
Sí No
30
Gráfico 6. Caracterización clínico epidemiológico de neumonía grave en pediatría
Distribución por antecedente de patología de base
FUENTE: Tabla. Caracterización epidemiológica de neumonía grave en pediatría
de HMCR DEL 2015 a 2016.
En relación a la presencia de patología de base 176 (90.7%) no tenía patología de
base muy por encima de los que sí tenían que únicamente fueron 18 (9.3%)
Sí No
18
176
31
Gráfico 7. Caracterización clínico epidemiológico de neumonía grave en
pediatría
Distribución de pacientes por antecedente de bajo peso al nacer.
FUENTE: Tabla. Caracterización epidemiológica de neumonía grave en pediatría
de HMCR DEL 2015 a 2016.
Del total de pacientes 133 (68.6%) no tuvo bajo peso al nacer, pero 61 (31.4%) sí
reportó haber tenido bajo peso al nacer.
61
133
Si No
32
Gráfico 8. Caracterización clínico epidemiológico de neumonía grave en
pediatría
Distribución de pacientes por antecedente de lactancia materna los primeros
6 meses de vida
FUENTE: Tabla. Caracterización epidemiológica de neumonía grave en pediatría
de HMCR DEL 2015 a 2016.
Del total de pacientes estudiados 115 (59.3%) tuvo lactancia materna y 79 (40.7%)
no la tuvo.
La lactancia materna en otros países ronda por encima del 80%, contrario a lo
encontrado en nuestro est
115
79
Sí
No
¿Tuvo lactancia materna los primeros 6 meses?
33
Gráfico 9. Caracterización clínico epidemiológico de neumonía grave en
pediatría
Distribución de pacientes según esquema de vacunación
FUENTE: Tabla. Caracterización epidemiológica de neumonía grave en pediatría
de HMCR DEL 2015 a 2016.
La mayoría de pacientes se reportó tenía el esquema de vacunación completo
representado por 149 (76.8%) pacientes, pero existe un grupo importante que
reportó tener incompleto el esquema de vacunación representado por 45 (23.2%)
pacientes.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Completo Incompleto
149
45
34
Gráfico 10. Caracterización clínico epidemiológico de neumonía grave en
pediatría
Distribución de pacientes según estado nutricional
FUENTE: Tabla. Caracterización epidemiológica de neumonía grave en pediatría
de HMCR DEL 2015 a 2016.
En cuanto al estado nutricional se encontró que una pequeña mayoría se encontró
en estado eutrófico representado por 103 (53.1%) pacientes, pero existe un
número bastante importante de 91 (46.9%) pacientes que se reportó en estado de
desnutrición.
27%
23%
50%
Eutrofico Desnutrido Total
35
Gráfico11. Caracterización clínico epidemiológico de neumonía grave en
pediatría
Distribución de pacientes por antecedente de uso previo de antibióticos
FUENTE: Tabla. Caracterización epidemiológica de neumonía grave en pediatría
de HMCR DEL 2015 a 2016.
En cuanto a la aplicación previa de antibióticos al ingreso se reportó que 44
(22.7%) sí había recibido antibiótico, y 150 (77.3%) no había recibido antibiótico
previo al ingreso.
44
150
194
0
50
100
150
200
250
Sí No Total
36
Gráfico12. Caracterización clínico epidemiológico de neumonía grave en
pediatría
Distribución de pacientes según condición de egreso
FUENTE: Tabla. Caracterización epidemiológica de neumonía grave en pediatría
de HMCR DEL 2015 a 2016.
En la investigación se observó que el mayor número de fallecidos correspondiera
al sexo masculino (67,7 %) y al grupo etario de 1-4 años (58,8 %); además
primaron el cuadro clínico muy grave al momento del ingreso (44,4 %), la anemia
(82,3 %), los ingresos previos (100,0 %), el hacinamiento (77,7 %),
37
DISCUSIÓN
1. En nuestro estudio se encontró un predominio de pacientes hombres con
55.7 %, en un estudio realizado en Uruguay se encontró también un predominio de
hombres con diagnóstico de neumonía representando el 57% que es muy cercano
al encontrado en nuestro estudio (29)
2. Según la edad de los pacientes existe un predominio de los menores de 2
años de edad representando un 73%, esta información también fue encontrada en
un estudio de neumonía grave hecho en Colombia quienes encontraron que el
62% correspondía a este grupo etario. (30)
5. De nuestros pacientes únicamente el 20.1% había tenido hospitalizaciones
previas, esto muy por debajo a lo encontrado en un estudio hecho en Cuba que
reportó el 100% de sus pacientes con neumonía grave ya tenía antecedente de
ingreso previo. (31)
6. Se reportó que 9.3% de nuestros pacientes tenían patología de base, muy
por debajo a lo encontrado en un estudio realizado en España donde encontraron
un 21.3% padecían una enfermedad de base. (32)
7. En nuestro estudio encontramos que un 59.3% de los pacientes tuvo
lactancia materna los primero 6 meses, en un estudio realizado en una unidad de
cuidados intensivos en Cuba encontraron que 70% de pacientes con neumonía
grave no había recibido lactancia materna. (33)
8. Un grupo importante de nuestros pacientes tenían un esquema de
vacunación completa representado por el 76.8%, pero por debajo de lo encontrado
en un estudio español que reporto un 95.2%...(33)
9. En nuestro estudio encontramos el 46.9% de los pacientes se encontraba
en estado de desnutrición, comparado con un estudio realizado realizado en 2003
38
en Uruguay quienes encontraron el 20% de pacientes desnutridos en su estudio.
Misma (29)
10. Encontramos que nuestros pacientes el 51% vivía en hacinamiento,
cercano a lo encontrado en Cuba que reportan sus pacientes con neumonía grave
un 77% de ellos vivía en hacinamiento. (5)
11. Se encontró que 22.7% de nuestros pacientes había recibido terapia
antibiótica antes del ingreso hospitalario, muy similar a lo encontrado por Fonseca
et al, que reporta un 26.1% de uso de antibióticos previo al ingreso. (34)
12. En nuestro estudio se encontró que 22.7% de los pacientes fallecieron, en
un estudio nacional hecho en Perú en año 2000 encontraron un 5.62% de
fallecimientos, datos nada cercanos a los nuestros. (35)
39
CAPÍTULO V.
CONSIDERACIONES
ÉTICAS
40
A. PRINCIPIOS ÉTICOS
Como toda investigación en seres humanos esta se realizó de acuerdo con tres
principios éticos fundamentales:
1. Respeto por la dignidad humana
2. Beneficencia
3. Justicia
B. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE LA INVESTIGACIÓN
Categoría I (sin riesgo): se trata de una investigación observacional en la que no
se realiza ninguna manipulación o intervención de las variables fisiológicas,
psicológicas o sociales de las personas participantes.
41
CAPÍTULO VI.
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
42
CONCLUSIONES
1. Se encontró que los pacientes con neumonía grave predominantemente
tenían las siguientes características: eran hombres, predominantemente
menoresde 2 años.
2. Es deplorable el estado nutricional de nuestros pacientes, la tasa de
mortalidad asociada a neumonía grave fue significativa en este grupo.
RECOMENDACIONES
1. Mejorar el sistema de archivo del hospital para poder acceder más
fácilmente a la información.
2. Incentivar a las nuevas generaciones de residentes de pediatría para poder
hacer estudios que aumenten la información sobre el tema.
3. Todo paciente ingresado como neumonía debería ser protocolizado como
neumonía grave, para tratar de reducir el alto índice de mortalidad por esta
patología.
4. Se debe agregar mayor cantidad de ventiladores mecánicos, y sistema de
monitoreo continuo de signos vitales, para dar un mejor manejo a los
pacientes.
5. Se debe abrir más cupos en UCI.
43
CAPÍTULO VII.
BIBLIOGRAFÍA
44
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47
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48
CAPÍTULO VIII: ANEXOS
49
1. VARIABLES
VARIABLES DEPENDIENTES
VARIABLE INDICADOR UNIDAD O CATEGORIA
DESCRIPCIÓN ESCALA
Edad Fecha de nacimiento
1-5 meses 6-11 meses 12-23 mes 2-5 años
Número de años vividos por persona
Razón
Sexo Clasificación de acuerdo a características sexuales primarias
Hombre Mujer
Característica biológica de ser hombre o mujer
Nominal
P r o c e d e n c i a
Origen, principio de donde alguien procede.
Departamento Origen, principio de donde alguien procede.
Nominal
Nivel socio económico
Ingresos económicos
Alto Intermedio Bajo
Es una medida total económica y sociológica combinada de la preparación laboral de una persona y de la posición económica y social individual o familiar en relación a otras personas, basada en sus ingresos, educación, y empleo.
Nominal
A P n a t t e o c l e ó d g e i n c t o e s
Enfermedad previa
Ninguno Asma Cardiopatía Bronco displasia pulmonar
Son enfermedades que hacen al paciente más susceptible a presentar una neumonía grave
Porcentaje
50
s
Bajo peso al nacer
Peso inferior a 2500 gramos al nacer.
Sí No
Presencia de peso inferior a 2500 gramos al nacimiento.
Nominal
Esquema de vacunación
Presencia o ausencia de vacunación.
Completo Incompleto
Es la acción de aplicar una vacuna con el fin de generar inmunidad.
Ordinal
Estado nutricional
De acuerdo a tablas de Waterloo
Desnutrido leve, moderado o severo
Es el resultado final del balance entre ingesta y requerimiento de nutrientes
Ordinal
Hacinamiento Estado en el cual individuos se acumulan en un espacio reducido.
Nominal
Uso de antibióticos
Es la condición de haber utilizado un antibiótico.
Sí No
Es la condición de haber utilizado antibiótico.
Ordinal
Condición de egreso
Situación en la que es dado de alta del hospital
Vivo Muerto
Situación en la que es dado de alta del hospital
Nominal
Variable Dependiente
Neumonía Grave
Criterios de la american thoracic academy
Enfermedad que se caracteriza por distres respiratorio, afección multiorgánica, necesidad de ventilación mecánica
Nominal
51
2. INSTRUMENTO
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS
EN EL VALLE DE SULA
Caracterización Clínica Epidemiológica de Neumonía Grave en Pediatría en la Emergencia del Hospital Mario Catarino Rivas en el periodo de Mayo 2015
a Mayo 2016
Paciente #:_____
I-Edad:_____II-Sexo:_____-III-Procedencia____________________
IV-Nivel socioeconómico: a) Alto b) Intermedio c) Bajo
V-Hospitalizaciones previas a) Sí b) No
VI-Patología de base: a) Sí b) No
VII-¿Tuvo Bajo peso al nacer? a) Si b) No
VIII-¿Tuvo lactancia materna los primeros 6 meses? A) Si b) No
IX-Estado actual del esquema de vacunación
a. Completo b. Incompleto
X-Estado nutricional: a) Eutrófico b) Desnutrido
XI-Hacinamiento: a) Si b) No
XII-Tratamiento antibiótico previo
a. Sí b. No
XIII-Condición de egreso: a) Vivo b) Muerto
52
3. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Actividad Enero - Junio Mayo – Mayo Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
2014 2015 - 2016 2016 2016 2016 2016 2016
Entrega y
Presentación
de protocolo.
Elaboración de
instrumento de
recolección de datos
(encuestas).
Recolección de información de los expedientes clínicos
Tabulación de los
datos obtenidos en
las encuestas.
Organización de
resultados en graficas
y tablas.
Elaboración de informe
final de investigación.
Primera entrega para
revisión del informe
final.
Realización de
correcciones.
Revisión final del
informe de investigación.
Elaboración de
presentación de
informe final.
Entrega final del
informe de investigación.
Presentación final del
informe de investigación.