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Universidad de San Pablo
Facultad de Salud Pública
Alcances de la Educación Alimentaria y Nutricional a la
luz del contexto latinoamericano: el usuario
ALEXANDRA PAVA CÁRDENAS
San Pablo
2017
Tesis presentada al Programa de Posgrado de Nutrición en
Salud Pública para obtención del título de Doctora en
Ciencias
Área de concentración: Nutrición en Salud Pública
Orientadora: Profª Drª Ana Maria Cervato-Mancuso
Cotutora: Profª Drª Teresita Alzate Yepes
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Alcances de la Educación Alimentaria y Nutricional a la
luz del contexto latinoamericano: el usuario
ALEXANDRA PAVA CÁRDENAS
Versión revisada
San Pablo
2017
Tesis presentada al Programa de Posgrado de Nutrición en
Salud Pública para obtención del título de Doctora en
Ciencias
Área de concentración: Nutrición en Salud Pública
Orientadora: Profª Drª Ana Maria Cervato-Mancuso
Cotutora: Profª Drª Teresita Alzate Yepes
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Está expresamente prohibida la comercialización de este documento, tanto en su forma
impresa como electrónica. Su reproducción total o parcial se permite exclusivamente para
fines académicos o científicos, siempre que en la reproducción figure la identificación del
autor, título, institución y año de la tesis.
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Para los pueblos latinoamericanos y el mundo ancestral,
por ser mi fuente de inspiración, de fuerza, de cuestionamiento
y de compromiso en el emprendimiento de
me reconocer y construir como
persona, mujer e investigadora.
Para mis padres, que constituyen el tesoro del origen,
por darme la oportunidad de experimentar
el misterio y la grandeza de este viaje.
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AGRADECIMIENTOS
A Ana Maria Cervato Mancuso por el acompañamiento e incondicional apoyo durante todo el
proceso de posgrado. Fueron los momentos diversos y desafiantes que probaron nuestra
convicción de trabajar en la temática de investigación, trayendo así episodios de contraste,
pero que también garantizaron aprendizajes y proyecciones múltiples.
A Teresita Alzate Yepes, por haberme inspirado, tanto en seguir el camino de estudios sobre
la educación para la alimentación y nutrición como en la búsqueda del usuario dentro de la
relación educativa. Agradezco la disposición y el cariño de guiarme e incentivarme.
A Denice Catani, a quien admiro profundamente como profesora por su contundencia y
elocuencia, por el privilegio de introducirme en el pensamiento de Pierre Bourdieu y darme
confianza para avanzar en el camino de estudiar al autor.
A los profesores Luís Piassi, Renato Seixas, Fernando Lefevre y Heloiza Matos, por la
oportunidad de iluminar y fortalecer los análisis simbólicos, regionales y políticos que
acompañan a América Latina.
A los profesores María Lúcia Bosi y George Kamberelis, por la generosidad en compartir
experiencias y materiales y por convertirse en iconos para mi avance en el camino de la
investigación cualitativa.
A las colegas e investigadoras Lúcia Dias da Silva Guerra y Fernanda Cangussu Botelho, por
haber sido las mayores cómplices en el trayecto del doctorado, durante largas jornadas de
estudios, observaciones, desconstrucciones, pero también de inestimables conquistas.
A los profesores Fernanda Sclagliusi, Aylene Bousquat, Daniele Pompepe Sacardo, Claudia
Bógus y Fernando Peñaranda, por la disposición a participar como miembros de la banca
evaluadora.
A los interlocutores de las Secretarias de Salud de las metrópolis de San Pablo y Bogotá,
especialmente a Rita Bueno Pinheiro, Rosa Malambo y Nancy Becerra. Además de los
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participantes del trabajo empírico, que incluso guardados en secreto, se convierten en los
actores principales.
Al Departamento de Nutrición de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de San
Pablo, por el honor de acogerme durante mi formación y por el privilegio de compartir con
colegas e investigadores ejemplares, que constituyen un soporte de consolidación de la
nutrición para el contexto de América Latina.
A la Facultad de Salud Pública, a la Biblioteca y al Centro de Salud Escuela Geraldo de Paula
Souza, por todos los apoyos para lograr materializar esta tesis, especialmente a los
funcionarios que, en el cotidiano, me dieron motivación para avanzar, enseñando sobre las
estrategias de perfeccionar las prácticas para hacer la investigación.
Al SESC Pompéia, por los momentos de alegria, de ócio y de cultura oferecidos; a la
profesora Renata Oliveira dos Santos y a los colegas del grupo de corrida, especialmente
aDavid Alves, Rafael Fontes, Francisco Carlos Menoni e Maria Helena Fortunato.
A mis “amigos latinoamericanos” que hicieron del momento académico una oportunidad para
aprender a ser más ligera. Fredy Galvis Ovallos, por el constante apoyo en los momentos más
desafiantes. También a los que conocí durante la trayectoria en San Pablo, especialmente a
Sergio Bessa, Ana Menezes, Ana Paula Francisco, Rosario Avellaneda, Gabriela Avelino,
Francine Lima, Natalia Salan Marpica, Monique Voltarelli, Cristelle Oliveira, Célia Batista,
Tatiana Jiménez, Juan David Valencia, Gloria Sepúlveda, Carolina Gutiérrez, Silvana Ribeiro,
Diana Parra, Marcelo Jojó Ribeiro Anunciação y Regina Sakai, por todos los momentos
compartidos que fortalecieron mi carisma y la voluntad de seguir creciendo. A los que me
acompañaron con sus consejos en la distancia: Roberto Combariza, Marcia Chapetón,
Natividad Acosta, Diana Patricia Benavides, Miguel Rodríguez y Pablo Reyes. Igualmente a
Renata Pisani, por la asistencia en la escritura de esta tesis que, con el cuidado y la
disposición, contribuyó a alcanzar un mayor nivel de precisión, en el esfuerzo de atender a la
escritura en el portugués.
A las instituciones de fomento, Colfuturo, por el crédito de los dos primeros años, y a la
CAPES, por el apoyo crucial en los dos últimos años de doctorado.
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Al Brasil como un todo, por haberme acogido y permitiendo realizar los cursos de posgrado,
por formarme como investigadora, por los apoyos de estudio, de alimentación y de transporte;
siendo todo eso un gran privilegio dentro del contexto latinoamericano.
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“Quizá sea hora de emanciparnos del desencanto. Si bien la descripción de lo
social que hacen las ciencias sociales nos confronta hoy con datos duros de la
decadencia latinoamericana, también hemos visto que los cambios socioculturales
ofrecen signos de esperanza. No es fácil hallarlos en las monótonas políticas
culturales, ni en las regresivas políticas sociales que actualmente rigen. Tal vez de
ese desacuerdo surja la incitación para redescubrir el papel de los intelectuales en
relación con los Estados y la sociedad civil.” (GARCÍA, 1995, p. 198)
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RESUMEN
Pava-Cárdenas, A. Alcances de la Educación Alimentaria y Nutricional a la luz del contexto
latinoamericano: el usuario. [Tesis de doctorado]. San Pablo. Facultad de Salud Pública,
Universidad de San Pablo, 2017.
Introducción: en el delineamiento del alcance, cuando las posturas para promover una
alimentación saludable poseen una formulación predominantemente centrada en la
perspectiva de lo que se enseña y no de quién aprende, son las expectativas del agente-usuario
las que funcionan como el artefacto desvelador de los sentidos de la relación educativa.
Objetivo: comprender la configuración de las expectativas de participación de los usuarios de
acciones en Educación Alimentaria y Nutricional, en el contexto de América Latina.
Métodos: se llevó a cabo un diseño multimétodos de naturaleza cualitativa, dentro del
paradigma crítico. El raciocinio adoptó los subsidios teóricos de habitus y campo de Pierre
Bourdieu. El acceso a las expectativas fue realizado en tres etapas: I) reflexión sobre las
relaciones posicionales del “otro”; II) elaboración de metasíntesis cualitativa interpretativa
sobre las experiencias de participación y III) realización de trabajo empírico en dos metrópolis
latinoamericanas para la comprensión de la configuración de las expectativas de los usuarios.
Resultados: al interrelacionar los hallazgos de cada una de las fases, se puede señalar la
regularidad de la posición del agente-usuario en la posición de paciente, interpuesta por las
leyes del campo de la salud que atraviesan el subcampo disciplinario de la nutrición. Esto
puede ser evidenciado en la interface con la dimensión política, materializado en las guías
alimentarias, que aun pretendiendo conferir la posición de un ciudadano consumidor-cliente
universal y homogéneo, se enfrenta al conflicto de transposición para la relación hegemónica
de paciente. Al avanzar en la interface con la dimensión intelectual, representado por las
investigaciones cualitativas de América Latina, se encuentra la confluencia de experiencias y
escenarios diversos, pero que se integran por la adversidad e incluye las relaciones de: género,
autoridad, pobreza, religión, y con los medios de comunicación. No obstante, aparecen
experiencias de apoyo y de nueva construcción, basadas en las relaciones con las instituciones
y con los agentes-profesionales que refuerzan el compromiso asumido en conquistar una
mejor alimentación. En la interface con el campo de la salud, en el nivel de la Atención
Primaria de Salud, la configuración de expectativas de participación es difusa con relación a
la dieta, a las explicaciones y a la distracción, conjugadas por tipo de participación:
“capturadas”, “cautivadas” y “escépticas”. Además, estuvieron moduladas en su magnitud
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por: integración de los sistemas de salud, instalación de procesos educativos, identificación
simbólica de lugares de encuentro, demarcación de competencias profesionales y
precarización del trabajo del profesional. De esta forma, incluso cuando los usuarios tratan de
asumir una posición potencial de consumidor-cliente, el campo de la salud insiste
sistemáticamente en la relación posicional de paciente, lo que se manifiesta en las
concepciones simbólicas institucionales, además de los sistemas de registro, de información y
de evaluación, así como también en la representación política del área, en los espacios de
toma de decisiones. Conclusión: las expectativas de participación del agente-usuario y sus
propiedades encuentran limitación en sus ámbitos, por la interferencia que ejerce el campo de
la salud cuando profesa el deseo de proporcionar una posición de consumidor-cliente,
ciudadano de derechos, pero que lo concibe como un paciente, ideológicamente y
sistemáticamente. En este sentido, esto afecta sus posibilidades de experiencia educativa, lo
que lo mantiene apenas en la exigencia de alcanzar al menos una relación de envolvimiento.
Descriptores: Educación Alimentaria y Nutricional; Atención Primaria de Salud;
Personas; Análisis cualitativa; Salud Urbana; América Latina; Brasil; Colombia
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RESUMO
Pava-Cárdenas, A. Escopos da Educação Alimentar e Nutricional à luz do contexto latino-
americano: o usuário. [Tese de doutorado]. São Paulo. Faculdade de Saúde Pública,
Universidade de São Paulo, 2017.
Introdução: na delimitação do escopo educativo, quando as posturas para promover uma
alimentação saudável possuem uma formulação predominantemente centrada na perspectiva
do que é ensinado e não de quem aprende, são as expectativas do agente-usuário que
funcionam como o artefato desvelador dos sentidos da relação educativa. Objetivo:
compreender a configuração das expectativas de participação dos usuários de ações em
Educação Alimentar e Nutricional, no contexto da América Latina. Métodos: desenvolveu-se
um desenho multimétodos de natureza qualitativa, dentro do paradigma crítico. O raciocínio
adotou os subsídios teóricos de habitus e campo de Pierre Bourdieu. O acesso às expectativas
foi realizado em três etapas: I) reflexão sobre as relações posicionais do “outro”; II)
elaboração de metassíntese qualitativa interpretativa sobre as experiências de participação e
III) realização de trabalho empírico em duas metrópoles latino-americanas para a
compreensão da configuração das expectativas dos usuários. Resultados: ao inter-relacionar
os achados de cada uma das fases, pode-se apontar a regularidade da posição do agente-
usuário na posição de paciente, interposta pelas leis do campo da saúde que atravessam o
subcampo disciplinar da nutrição. Isto pode ser evidenciado na interface com a dimensão
política, materializado nos guias alimentares, que mesmo pretendendo conferir a posição de
um cidadão consumidor-cliente universal e homogêneo, se depara com o conflito de
transposição à relação hegemônica de paciente. Ao avançar na interface com a dimensão
intelectual, representado pelas pesquisas qualitativas da América Latina, encontra-se a
confluência de experiências e cenários diversos, mas que se integram pela adversidade e
inclui as relações de: gênero, autoridade, pobreza, religião, e com a mídia. Não obstante,
aparecem experiências de apoio e de nova construção, baseadas nas relações com as
instituições e com os agentes-profissionais que reforçam o compromisso assumido em
conquistar uma melhor alimentação. Na interface com o campo da saúde, no nível da Atenção
Primária da Saúde, a configuração de expectativas de participação é difusa com relação à
dieta, às explicações e à distração, conjugadas por tipo de participação: “capturadas”,
“cativadas” e “céticas”. Além disso, estiveram moduladas na sua magnitude por: integração
dos sistemas de saúde, instalação de processos educativos, identificação simbólica de locais
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de encontro, demarcação de competências profissionais e precarização do trabalho do
profissional. Dessa forma, mesmo com os usuários tentando assumir uma posição potencial de
consumidor-cliente, o campo da saúde insiste sistematicamente na relação posicional de
paciente, o que se manifesta nas concepções simbólicas institucionais, além dos sistemas de
registro, de informação e de avaliação, assim como na representação política da área, nos
espaços de tomada de decisões. Conclusão: as expectativas de participação do agente-usuário
e suas propriedades encontram limitação nos seus escopos, pela interferência que exerce o
campo da saúde quando professa o desejo de fornecer uma posição de consumidor-cliente,
cidadão de direitos, mas que o concebe como um paciente, ideologicamente e
sistematicamente. Nesse sentido, isso afeta as suas possibilidades de experiência educativa, o
que se mantém apenas na exigência de alcançar a menos uma relação de envolvimento.
Descritores: Educação Alimentar e Nutricional; Atenção Primária à Saúde; Pessoas;
Análise Qualitativa; Saúde da população urbana; América Latina; Brasil; Colômbia
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ABSTRACT
Pava-Cárdenas, A. Scopes of Food and Nutrition Education in light of the Latin American
context: the user. [Doctoral Dissertation]. São Paulo. School of Public Health, University of
São Paulo, 2017.
Introduction: in the delimitation of the educational scope, when the postures to promote
healthy eating have a predominantly centered formulation in the perspective of what is taught
and not of those who learn, it is the expectations of the user agent that functions as the
unveiling artifact of the senses of the education relation. Objective: to understand the
configuration of the expectations of participation of users of actions in Food and Nutrition
Education in the context of Latin America. Methods: a multimethod design of qualitative
nature was developed, within the critical paradigm. The reasoning adopted the theoretical
subsidies of habitus and field of Pierre Bourdieu. The access to the expectations was realized
in three stages: I) reflection on the positional relations of the “other”; II) elaboration of
qualitative interpretive meta-synthesis on the experiences of participation, and III) carrying
out empirical work in two Latin American metropolises to understand the configuration of
user expectations. Results: when interrelating the findings in each of the phases, one can
point out the regularity of the position of the agent in the position of patient, interposed by the
laws of the health field that cross the disciplinary subfield of nutrition. This can be evidenced
in the interface with the political dimension, materialized in the alimentary guides, that even
intending to confer the position of a universal and homogenous consumer-customer citizen, is
faced with the conflict of transposition to the hegemonic relation of patient. As we move
towards the interface with the intellectual dimension represented by Latin American
qualitative research, we find the confluence of diverse experiences and scenarios, which are
integrated by adversity and include the relations of gender, authority, poverty, religion, and
the media. Nonetheless, there are experiences of support and new construction based on
relationships with institutions and professional agents that reinforce the commitment to better
food. In the interface with the health field, at the level of Primary Health Care, the
configuration of expectations of participation is diffuse in relation to diet, explanations and
distraction, conjugated by type of participation: “captured”, “captivated” and “skeptical”. In
addition, they have been modulated in their magnitude by: integration of health systems,
installation of educational processes, symbolic identification of meeting places, demarcation
of professional skills and precariousness of the work of the professional. Thus, even with
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users trying to assume a potential consumer-customer position, the health field systematically
insists on the positional relation of patient, which is manifested in the institutional symbolic
conceptions, in addition to registration, information and evaluation systems, as well as in the
political representation of the area, in the decision-making spaces. Conclusion: the
expectations of participation of the agent-user and their properties are limited in their areas,
by the interference that the health field exerts when it professes the desire to provide a
position of consumer-customer, citizen of rights, but who conceives it as a patient,
ideologically and systematically. In this sense, this affects their possibilities of educational
experience, which keeps it barely in the requirement to reach at least a relation of
participation.
Descriptors: Food and Nutrition Education; Primary Health Care; Persons; Qualitative
Analysis; Urban Health; Latin America; Brazil; Colombia
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ÍNDICE
PRESENTACIÓN…………………………………………………………………………...20
PREÁMBULO…………………………………………………………………………….....22
1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………..28
1.1 BOURDIEU PARA PENSAR EL SUBCAMPO DISCIPLINARIO DE LA
NUTRICIÓN EN AMÉRICA LATINA……………….……………………………………..30
1.2 ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN AMÉRICA LATINA……………………….38
1.3 DE LA PRÁCTICA DE LA EDUCACIÓN ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL A
LOS USUARIOS DE SERVICIOS DE SALUD……...……………………………………..45
1.4 DELINEAMIENTO DE LAS EXPECTATIVAS DE PARTICIPACIÓN COMO
OBJETO DE INVESTIGACIÓN…………………………………………………………….52
1.5 JUSTIFICATIVA ………………………………………………………………………...56
2. OBJETIVOS……...……………………………………………………………………….57
2.1 GENERAL…...…………………………………………………………………………...57
2.2 ESPECÍFICOS……………………………………………………………………………57
3. MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………………...58
3.1 DISEÑO…………………………………………………………………………………..58
3.1.1 El “otro” y sus relaciones posicionales en el subcampo disciplinario de la nutrición….59
3.1.2 Metasíntesis……………………………………………………………………………..60
3.1.3 Trabajo empírico………………………………………………………………………..63
3.1.4 Estratégia de análisis...………………………………………………………………….79
3.2 ASPECTOS ÉTICOS……………………………………………………………………..83
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN………………………………………………………....84
4.1 MANUSCRITO 1………………………………………………………………………...85
4.1.1 Prefacio del manuscrito 1……………………………………………………………….86
4.2 MANUSCRITO 2………………………………………………………………………...98
4.2.1 Prefacio del manuscrito 2……………………………………………………………….99
4.3 MANUSCRITO 3……………………………………………………………………….125
4.3.1 Prefacio del manuscrito 3……………………………………………………………...126
4.4 MANUSCRITO 4……………………………………………………………………….154
4.4.1 Prefacio del manuscrito 4……………………………………………………………...155
5. CONSIDERACIONES FINALES…….………………………………………………..174
6. REFERENCIAS…………………………………………………………………………178
16
GLOSARIO……...…………………………………………………………………………190
ANEXOS……………………………………………………………………………………194
ANEXO 1. Concepto de la Secretaría Municipal de Salud…………………………………194
ANEXO 2. Concepto del comité de ética de la secretaría distrital de salud de Bogotá…….198
ANEXO 3. El concepto de la Organización Social de Salud………………………………..203
APÉNDICES…………………………………………………………………………….....205
APÉNDICE 1. Protocolo de la fase A de la metasíntesis…………………………………...205
APÉNDICE 2. Protocolo de la fase B de la metasíntesis…………………………………...211
APÉNDICE 3. Protocolo de la Fase C de la metasíntesis…………………………………..218
APÉNDICE 4. Consentimiento libre y aclarado para los usuarios….………………………232
APÉNDICE 5. Autorización de imagen…………………………………………………….234
APÉNDICE 6. Identificación del usuario…………………………………………………...235
APÉNDICE 7. Guía de preguntas del grupo focal…………………………………………..239
APÉNDICE 8. Formato de observación del grupo focal……………………………………241
APÉNDICE 9. Formato de análisis rápido del grupo focal…………………………………243
APÉNDICE 10. Consentimiento libre y aclarado para profesionales……………………….244
CURRÍCULO LATTES…………………………………………………………………...246
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LISTA DE TABLAS, CUADROS Y FIGURAS
TABLAS
Tabla-1. Cifras e indicadores sociales de los países de América Latina.
2013-2017..........................................................................................................41
Tabla-2. Características de las acciones educativas de nutrición para adultos durante
un año y por tipo de aproximación. San Pablo y Bogotá, 2015-2016……….77
Tabla-3. Información sobre registros de participación de usuarios y acceso por tipo
de enfoque. San Pablo y Bogotá, 2015-2016………………………………...78
Tabla-4. Características de las fuentes que componen el corpus de resultados por
metrópoli……………………………………………………………………..79
CUADROS
Cuadro-1. Características del concepto de la Atención Primaria de Salud, fuerza de
trabajo y participación social, en algunos países de América Latina…………44
FIGURAS
Figura-1. Estrategia de aproximación al sistema de relaciones del usuario en
la configuración de la Educación Alimentaria y Nutricional, dentro
del subcampo disciplinario de la nutrición……………………………………59
Figura-2. Participación de los países de América Latina en la producción de
artículos publicados en revistas indexadas sobre Educación Alimentaria
y Nutricional, 2006-2015…………………………………………………….62
Figura-3. Estudios sobre Educación Alimentaria y Nutricional por áreas de
investigación, 2006-2015……………………………………………………..62
Figura-4. Proceso temporal de desarrollo de la investigación…………………………..63
Figura-5. Fotos obtenidas durante el trabajo empírico, en la periferia de San
Pablo, Brasil. 2015-2016……………………………………………………...66
Figura-6. Fotos obtenidas durante el trabajo empírico, en la periferia de
Bogotá, Colombia. 2015-2016………………………………………………...70
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Figura-7. Muestreo intencional para la realización de los grupos focales y de
las observaciones……………………………………………………………...76
Figura-8. Estrategia de análisis de datos……………...............................………………81
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LISTA DE ABREVIATURAS
ACS Agentes Comunitarios de Salud
APS Atención Primaria de Salud
BBC British Broadcasting Corporation
CAPES Comisión de Perfeccionamiento de Personal del Nivel superior
CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe
ERI Equipos de Respuesta Inmediata
ERC Equipos de Respuesta Complementaria
EAN Educación Alimentaria y Nutricional
FAO Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura
ICEAN Información, Comunicación y Educación en Alimentación y Nutrición
JAC Junta de Acción Comunal
ONG Organización No Gubernamental
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
OSS Organizaciones Sociales de Salud
PIB Producto Interno Bruto
PROLAM Programa de Posgrado Integración de América Latina de la Universidad de San
Pablo
SAN Seguridad Alimentaria y Nutricional
SUS Sistema único de Salud
UBA Unidad Básica de Atención
UBS Unidad Básica de Salud
UNASUR Unión de Naciones Suramericanas
UPA Unidad Primaria de Atención
UPZ Unidad de Planeación Zonal
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PRESENTACIÓN
La presente tesis de doctorado fue elaborada de acuerdo con las directrices de la
Comisión de Posgrado de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de San Pablo,
oficializada mediante deliberación de la Comisión de Posgrado en su sesión 9a/2008 de
5/06/2008, así organizada en el formato de artículos. El documento comprende un preámbulo,
la introducción al tema, los objetivos, la exposición de la lógica del método y sus
delineamientos generales, lo que a su vez está debidamente tratado en cada manuscrito.
Posteriormente, la sesión de resultados y discusión, compuesta por cuatro manuscritos, ya
formateados según las normas a que fueron o serán sometidos.
La tesis propone dimensionar y cuestionar los alcances de la Educación Alimentaria y
Nutricional (EAN) para la posición del agente-usuario, guiada por el pensamiento de Pierre
Bourdieu, mediante la búsqueda de los mecanismos que el subcampo disciplinario de la
nutrición ejerce, hasta llegar a las expectativas, pensando en tres interfaces: en la dimensión
política, a través de los discursos de las guías alimentarias del Brasil y de Colombia, que
buscan ser consagradas como referencia educativa para los países; en la dimensión intelectual,
para indagar sobre objetos científicos legítimos, a partir del entendimiento de los
investigadores en relación a los usuarios, dentro de la producción de investigación cualitativa
sobre América Latina, y finalmente, en la dimensión del campo de la salud, en el nivel de la
Atención Primaria de Salud (APS), buscando las características de la posición del agente-
usuario, una indagación por su habitus, por las propiedades del campo y por la delimitación y
configuración de las expectativas de los usuarios, generadas con el emprendimiento educativo
del escenario. En este sentido, cada manuscrito presenta su propio raciocinio. El primer
manuscrito corresponde a un ensayo argumentativo sobre las diferentes relaciones
posicionales ocupadas por el educando que, en la polisemia particular que ocurre en el
subcampo disciplinario de la nutrición, generan, hipotéticamente, alcances educativos
diferentes. En seguida, bajo las posibilidades de una lectura constructivista, se busca, en el
campo científico latinoamericano, encontrar experiencias de participación relatadas en
artículos centrados en los usuarios, para ganar mayor precisión en el entendimiento del
educando, por medio de una metasíntesis. Posteriormente, en los dos últimos manuscritos, se
presentan los resultados de un trabajo empírico sobre los usuarios de la EAN, en el contexto
de la APS, en situación de periferia de dos metrópolis latinoamericanas. Así, en el tercero, se
busca la comprensión del usuario que participa de acciones educativas con base en las
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nociones de habitus y de capital simbólico. En el cuarto, se trabaja la presentación de los
resultados, basada en la noción de campo, concepto aplicado desde una perspectiva
comparativa, y se discute cómo se configuran las expectativas de los usuarios sobre la EAN.
Por último, se presenta la sesión de consideraciones finales para sintetizar los elementos más
importantes obtenidos en la tesis, en su totalidad.
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PREÁMBULO
“La reflexión más eficaz es la que corresponde en objetivar al sujeto de la objetivación”-
(BOURDIEU, 2001a, p. 24)
Bourdieu destaca la necesidad previa de auto-elucidación del investigador sobre el
terreno que se investiga. Así, hay que interpretar los puntos de vista, comenzando por el
origen y la posición del investigador; por el recurso de la interpretación de las relaciones
objetivas y por la colectivización del proceso de investigación (THIRY-CHERQUES, 2006).
En ese sentido, quisiera revelar algunos pasajes de mi trayectoria social que fueron claves
para realizar la elección del tema de esta tesis. Sin embargo, al pretender hacer el ejercicio de
objetivación, hay que destacar las limitaciones a que esta reflexión es condicionada, debido a
mi origen y mis condiciones sociales.
Inicialmente, para retratar la identidad personal, nací en Bogotá, la capital de
Colombia. Hija única de padres de origen campesino, los cuales habían migrado a Bogotá y
que se conocieron al final de su tercera década. Durante los primeros 26 años de mi vida, viví
en el sur de la ciudad, región periférica, en una casa que estaba cerca de una loma que era de
invasión, insertada en un ambiente de gustos populares. El barrio se encuentra en la localidad
de Ciudad Bolívar, considerada como uno de los lugares más peligrosos de la ciudad, tal vez
porque allí había jóvenes sin oportunidades, llamados bandidos y también, los desplazados
por el conflicto armado del país, y con ellos, las escenas de sangre que corresponden a la
época de los años noventa. Siempre tuve vergüenza de revelar donde vivía, era claro que eso
podría generar algún “prejuicio”. Incluso estudiando en una escuela pública, en el centro de la
ciudad, convivía con niñas de diferentes capas sociales.
Después, guiada por los insistentes consejos e inversiones de mis padres, a los 16 años
empecé a estudiar Nutrición y Dietética en la Universidad Nacional de Colombia. Allí
estudiaban las personas intelectualmente destacadas, pero también reconocidas por sus actos
revolucionarios, a menudo descritos como vándalos. Durante el tercer año del pregrado, en
2003, tuve la oportunidad de hacer un intercambio en otra universidad pública del país y con
apoyo de un crédito de la propia Universidad, estudié un semestre en la Universidad de
Antioquia. Allá participé por primera vez en grupos de investigación, entre ellos uno
relacionado con la EAN y con la Evaluación del Consumo Alimentario. Esta experiencia
generó gran motivación para la continuación de los estudios y el deseo de aprovechar al
máximo el campus universitario en actividades diferentes de las académicas. Comencé a
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participar de cursos de artes como la pintura, la danza y, también, de prácticas corporales
como el shiatsu. El mundo se hizo más grande.
Siempre creí que lo que más le gustaba en el pregrado eran de los asuntos de la
nutrición comunitaria, pero mi trabajo de conclusión de curso fue sobre la identificación de la
adherencia al tratamiento de personas con diabetes mellitus, desde una perspectiva clínica, en
un trabajo conjunto con psicometría, el cual llevó un año y medio para ser finalizado, por los
desafíos del trabajo de campo con los consultantes. Una vez graduada, en 2005, sin que fuera
consciente, estuve por cinco años participando del circuito de la precarización del trabajo,
agudizado aún más por la situación de las leyes de salud del país. Siempre tuve el vínculo de
“prestadora de servicios", con dos a tres trabajos al mismo tiempo y circulé por más de doce
lugares. Durante ese período, trabajé en diferentes escenarios de ejercicio profesional.
Comencé en un instituto psiquiátrico como nutricionista clínica y, también, como encargada
del servicio de alimentos, pero luego, por las condiciones del trabajo, decidí salir del paisaje
urbano y trabajar con salud pública en el extremo sur del país.
Fui para el Amazonas colombiano, para descubrir otra cara del país y reafirmé el gusto
por el trabajo comunitario y también con personas en situaciones de marginalidad social. En
esa misma época, se inició la gestación de la idea de estudiar fuera, para hacer un posgrado.
Siempre recordaba a la profesora Mercedes Mora, que insistía en seguir estudiando y ella era
una persona a quien admiré mucho, pues había estudiado en la escuela The London School of
Hygiene & Tropical Medicine.
Posteriormente, volví a Bogotá, ya con el propósito de estudiar en el Brasil, pues aun
conociendo las grandes oportunidades del hemisferio norte, mi situación financiera no tenía
como sostener ese proyecto y durante el período del Amazonas oí hablar bien de ese país, sus
inversiones en la educación, investigación y sobre todo en lo que se refiere a la nutrición.
Conocí a colegas de allá. De esa forma, viajar al Brasil se convirtió en la meta central y fue
así que trabajé en ese propósito durante cuatro años. Esto implicó grandes inversiones en las
horas de trabajo y en el estudio de inglés y portugués. De hecho, tuve que retomar, después de
cinco años, la investigación hecha en el pregrado, para elaborar un artículo con el que tuviera
la posibilidad de ganar una beca. Al mismo tiempo, en la búsqueda de apoyo financiero, era
muy importante buscar las mejores universidades y fue así conocí la Universidad de San
Pablo, nunca antes contemplada.
Después de enviar muchos mensajes y solicitudes, recibí una respuesta de interés en el
proyecto que había formulado, de una profesora de esa universidad, quién sería la orientadora
24
de la maestría y del doctorado. De esta forma, conseguí la oportunidad de realizar la maestría
con el apoyo del gobierno brasileño mediante el programa PEC-PG para 2011.
Durante los casi siete años de experiencia en el posgrado, en un programa cuya
especificidad proporcionó un amplio campo visual sobre la nutrición, posicionado en la
categoría de los programas de Salud Colectiva por la CAPES, fui creando progresivamente
rupturas profundas. La formulación del proyecto de investigación para ganar la beca del
gobierno, previamente al inicio del curso, trataba sobre la efectividad de la intervención
nutricional en términos de adelgazamiento de niños obesos, creyendo que lo educativo era un
hecho incuestionable, pues eso estaba directamente relacionado con la adherencia que ya
había investigado y que estaba presente como demanda en todos los lugares donde había
trabajado. Así, desde el inicio del posgrado, tuve interés en el tema educativo, pero fueron
apareciendo nítidamente críticas a las pretensiones educativas y también revelaciones de la
falta de referenciales teóricos sobre el tema, aplicados a la alimentación en el subcampo
disciplinario de la nutrición.
Comencé a reconocer e identificar el entendimiento biomédico que yo tenía en lo que
hacía hasta entonces, eso en gran parte generado por el interés sobre las discusiones de las
ciencias humanas y sociales, en el escenario de la Salud Colectiva, específico del Brasil. En la
maestría, la experiencia de investigación fue alentadora. Participé en el diseño de un estudio
comparado, que incluyó a Bogotá, sobre la actuación del nutricionista y eso me permitió ver
de otra forma la situación de desarrollo de la nutrición dentro de la salud pública, que sería
una denominación más amplia e inclusiva para los contextos de San Pablo y Bogotá. Fue un
momento en el que se contaba con apoyo financiero de dos agencias de fomento para la
ejecución de la investigación.
A partir de esa experiencia, definí continuar con el doctorado, pues era una gran
oportunidad de avanzar para otro nivel, donde nunca había imaginado que podría estar. En ese
momento, el contexto del país también empezó a cambiar, y las posibilidades de beca de
estudio estaban modificando sus características, así, decidí que valía la pena solicitar un
crédito de estudios en Colombia, con Colfuturo, para garantizar oficialmente mi estancia en el
Brasil y posteriormente buscar otras opciones.
Un día, en la biblioteca, decidí leer un libro de algo diferente y fue así como llegué a
“Pierre Bourdieu entrevistado por Maria Andréa Loyola”. Este momento cambió totalmente
lo que venía pensando para la investigación y luego al leer a Carole Bisogni, afirmé que lo
que quería era estudiar al usuario. En el trabajo de campo realizado durante la maestría, me
venía incomodando el hecho de que enfocar la investigación en los profesionales de salud,
25
hacía que pasaran desapercibidos los comentarios que permanentemente escuchaba de los
usuarios y que podrían orientar mejor las prácticas profesionales. Esto entraba en conflicto
con mi falta de entendimiento sobre la noción de una autonomía del usuario, la cual se volvía
automática, al ser suministrada por el profesional de la salud.
Después de haber realizado todas las materias en la Facultad, durante el período de dos
años, decidí aprovechar las oportunidades que ofrece la Universidad de San Pablo, para
comprender cómo los otros campos entienden la educación, “el otro” y América Latina. Así,
tuve logré acercarme a economía, comunicación política, educación y a los estudios
latinoamericanos, materias que me ayudaron a encontrar referencias y también me hicieron
cuestionar y, posteriormente, reafirmar la necesidad de trabajar para constituir una identidad
como nutricionista latinoamericana. De esa forma, cobró mayor sentido acercarme al objeto
de investigación con una mirada que partió de la perspectiva sociológica para identificar las
características de esa EAN, esforzándome por cuestionarla y reconociendo que permanecía la
formación dentro del paradigma positivista.
Una vez que me acerqué a los estudios de la obra de Pierre Bourdieu, mediante la
profesora Denise Catani, los cuestionamientos comenzaron a bombardearme, primero como
ser social y luego como investigadora. En la misma época, percibí que lo que venía trabajando
estaba intermediado por un interés mayor, referente a las identidades latinoamericanas.
El momento académico, de soledad del doctorado, me trajo varios conflictos.
Comencé a sentirme en crisis existencial, acompañada de crisis financiera; pues, después de
más de seis intentos de búsqueda para el apoyo de la investigación, no conseguimos
financiamiento. No obstante, insistí en preservar el diseño comparado del estudio, pues era lo
que pedía la inversión para ese estudio, además de reconocer que, incluso con las dificultades,
yo mantenía una posición de privilegio. Sin embargo, a pesar de estar sin apoyo financiero
desde el tercer año, lo que parecía ser el fin debido al aspecto económico, gané el
financiamiento de la CAPES, gracias a la oportunidad proporcionada por el programa para
participar de la convocatoria de becas, que por el hecho de ser extranjera, no se había
considerado como opción.
En lo que se refiere a mi ubicación en el campo intelectual, es necesario destacar que
partiendo de lo que hablo y considerando lo que es posible hablar, aun no trabajando con las
temáticas de la posición hegemónica del campo de la salud, ni del subcampo disciplinario de
la nutrición, decidí invertir los cuatro años de doctorado para encontrar un camino dentro de
la investigación cualitativa. A pesar de que fue difícil reconocer la gran contradicción de usar
pensadores europeos y norteamericanos en la construcción de la investigación, quedando en
26
deuda con las epistemologías del Sur, pero sólo percibí esto, especialmente, por mi trayectoria
con Bourdieu. Espero que en el futuro y cada vez más, dentro de las facultades, las escuelas y
los institutos de formación que componen el campo de la salud, se pueda estudiar con mayor
profundidad los avances analíticos sobre América Latina, con las obras de Fals Borda, Manuel
Bomfin y Aníbal Quijano.
Para hablar del usuario fue necesario no cuestionar sólo las categorías técnicas de
denominación, sino también tener la oportunidad de acceder a una experiencia cercana a esa
posición y aprovechando la robustez que permite el contraste de la investigación comparada,
mantuve el diseño de investigación en los locales de San Pablo y Bogotá. El trabajo está
inspirado en una conversación permanente con Bourdieu y su postura crítica, teniendo en
cuenta las advertencias en usar el método comparado, lo cual ya apunta los peligros del
etnocentrismo, del reduccionismo y de la descontextualización. Así, lo que conseguí fue una
aproximación a la dinámica de las rutinas del servicio, tanto dentro del propio centro de salud
como en el territorio que este abarca, lo que dio un énfasis a la mirada del usuario, sin
pretender serlo, pues sería necesario de un tiempo más extenso. No obstante, intenté utilizar
varias estrategias para realizar esta aproximación de la mejor manera posible.
La finalización del doctorado produjo cierta angustia, no sólo por la percepción del
aumento en la velocidad del tiempo, sino también por las polémicas a nivel mundial y,
consecuentemente sobre el papel de la investigación en la región de América Latina. En un
tiempo de estímulo a la xenofobia en el hemisferio norte; de los avances depredadores de
China por los recursos naturales en la región de América Latina; de las crisis políticas de la
región, incluyendo la situación generada por el impeachment en el Brasil (2016), la respuesta
del plebiscito de Colombia de un “no” para la paz (2016), con la posterior firma para la paz en
este país; los recortes de inversión en investigación en el Brasil y Colombia, entre otros
hechos, me hicieron cuestionar sobre ¿cuáles son los rumbos para fortalecer el compromiso
social que merece la región con mayor desigualdad social del mundo? La respuesta, que me
viene constantemente, es la de hacer frente, estratégicamente, reconociendo la posición
ocupada para actuar colectivamente.
Con la finalización de la tesis, creo, cada vez más, en la importancia de la integración
de los pueblos latinoamericanos, así como lo promueve el Programa de Posgrado Integración
de América Latina (PROLAM) de la Universidad de San Pablo y en ese sentido, dejo
disponible mi tesis, tanto en portugués como en español. Además, creo que el trabajo de
extensión de la universidad es fundamental, no siendo suficiente sólo hacer la devolución de
27
los resultados a los servicios, sino invertir, de hecho, en una comunicación permanente para
mantener un envolvimiento con los usuarios y también con los servicios.
28
1. INTRODUCCIÓN
Dentro de las instancias normativas de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
para promover una alimentación saludable, se encuentra una específica sobre el incentivo para
que los consumidores demanden alimentos y de comidas saludables. Esta iniciativa considera
medidas prácticas, amplias y variadas como: sensibilizar, educar, promover el aprendizaje,
ayudar a mejorar la información y proporcionar ayuda desde una perspectiva local (WHO,
2016, 2017). Sin embargo, al mismo tiempo que señala acciones, no deja de tener un carácter
amplio y difuso para los objetivos demarcados.
En el discurso de la Educación Alimentaria y Nutricional (EAN), se inscribe la
necesidad de producir cambios o transformaciones de un “hábito” o de discusiones más
precisas sobre una práctica alimentaria. Esta misión, colocada por la EAN, es desafiante, en el
sentido de pretender generar cambios de alguna naturaleza en el sistema de pensamientos, de
sentidos, de significados y de finalidades del “otro”, muchas veces interpretado por una
imposición biomédica. También existe una interpretación de lo educativo, como algo real o
pretencioso, en el sentido de que la EAN sea vista como un discurso creado a partir del
conocimiento técnico-científico de la nutrición, pero por su naturaleza, la evidencia es
ampliamente dinámica por las disputas que ella significa para el campo científico, económico
y político.
Tradicionalmente, el enfoque biomédico, fragmentado y aislado del contexto,
identifica sus intervenciones como las responsables del estado de salud de la población y más
notablemente por medio del discurso científico, que conduce a una responsabilización
individual (CANESQUI & GARCIA, 2005). No obstante, la legitimación del discurso sobre
alimentación y nutrición va más allá de los agentes del campo de la salud, como se evidencia
en el caso de la publicidad que se apropia del discurso técnico-científico y vende un producto
con un ethos terapéutico (CANESQUI & GARCIA, 2005). La salud se identifica como
interdisciplinaria, pero ignora los avances de otras disciplinas que trabajan con el mismo tema
y, además, idealiza algunos conceptos y no los problematiza. De esta forma, evita el
reconocimiento de tensiones y conflictos y, por esta razón, se elaboran, muchas veces, micro-
iniciativas macro-desestructuradas, siendo que el contexto trasciende lo inmediato
(AKERMAN, 2015).
En el campo de la salud, cuando se manifiesta la intencionalidad de cambio o de
transformación del usuario, al mismo tiempo, surge una serie de inquietudes en relación a los
subsidios que viabilizan el entendimiento de ¿cómo funciona la vida cotidiana? y ¿cómo es
29
modificada? Entre las evidencias existentes, con relación a la formación profesional, se
destaca la precaria comprensión que se tiene sobre los aspectos sociales y educativos (BOOG,
1997). En educación, llama la atención el hecho de que el educador: “no podrá ser ingenuo en
lo que se refiere al entendimiento de la realidad en la que vive y trabaja” (LUCKESI, 1999:
116). Sin embargo, si acepta que un educando, en una concepción idealizada, se dedique a
aprender todo lo que sea enseñado. Pero cuando se trata de abordar el tema “alimentario”, la
cultura prescribe lo que se mantiene (CANESQUI & GARCIA, 2005). Sólo que, en la
contemporaneidad, esa cultura alimentaria también está atravesada por múltiples lógicas,
incluyendo la del consumismo (CASTAÑEDA, 2010). Para reflexionar, como Luckesi
menciona: “La cultura espontánea es insuficiente para la sociedad moderna que exige nuevos
niveles de entendimientos por parte de los individuos” (LUCKESI, 1999, p.118). Esta
afirmación se aplica muy bien al caso alimentario, forjando desafíos cada vez más presentes.
En el intento de superar los impasses de la imprecisión de la EAN, existen iniciativas,
como las desarrolladas por países como el Brasil, así como también las investigaciones
realizadas por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura
(FAO) para América Latina. Estas dos organizaciones han trabajado para estructurar
plataformas y mapear las experiencias sobre EAN, creando directorios de investigadores y
experiencias exitosas, como es el caso de la Red de Información y Educación en Alimentación
y Nutrición (ICEAN) y la red virtual “Ideas en la mesa”. Ideológicamente, en el caso del
Brasil se define la EAN como: “Un campo de conocimiento y de práctica continua y
permanente, transdisciplinaria, intersectorial y multiprofesional que pretende promover la
práctica autónoma y voluntaria de hábitos alimenticios saludables” (BRASIL, 2012, p. 23).
Esta definición se plantea en el Marco de referencia de EAN para las políticas públicas,
mediante una pedagogía explícitamente problematizadora. Por otro lado, la FAO adopta una
nomenclatura diferente para destacar las prácticas de información, comunicación y educación
como: “un conjunto de actividades dirigidas a mejorar los conocimientos, las actitudes y las
prácticas individuales, con el propósito de generar cambios voluntarios en las actividades las
prácticas alimentarias que afectan su estado nutricional” (FAO, 2013, p.11). Pero en el
proyecto de vida del “otro”, el cambio no está necesariamente relacionado con la
participación en una práctica de EAN.
Los avances conceptuales de la EAN, a la vez, deben ser conjugados y cuestionados en
la práctica, siendo que la comprensión de sus desdoblamientos y de cómo se reproducen
pueden ser mejor delimitados con el auxilio de un modelo de análisis de la vida social. La
teoría, como un modus operandi, organiza de forma práctica la práctica científica, teniendo la
30
función de designar un principio de opciones metódicas para la conducción de una
investigación (BOURDIEU, 2000). En ese sentido, partiendo de teorías de lo social es posible
reconocer los dominios y las relaciones que guarda la integración de las dimensiones
biológica y social en el ámbito de la alimentación y nutrición (PRADO et al., 2011).
1.1 BOURDIEU PARA PENSAR EL SUBCAMPO DISCIPLINARIO DE LA NUTRICIÓN
EN AMÉRICA LATINA
Pierre Bourdieu se convirtió en una de las influencias hegemónicas de las
producciones académicas, en América Latina (MORENO & RAMÍREZ, 2013). El consumo
de valores europeos es muy presente, en los intelectuales ilustrados latinoamericanos, lo que
aumenta el riesgo de hacer trasplantes culturales impuestos, siendo necesario un compromiso
objetivo mayor que subjetivo, con énfasis en cómo las personas se ven a sí mismas y cómo
actúan, generando así las versiones de identidad (LARRAIN, 1994).
Según Barros et al., (2005), el universo intelectual de la obra de Bourdieu presenta una
propuesta teórica que expande la perspectiva epistemológica al buscar un camino dialógico
posible entre teoría y práctica, calidad y cantidad y dimensiones macro y micro-sociales. De
tal modo, ha sido referencia en los enfoques de las ciencias sociales y humanas, con destaque
en el ámbito de la investigación educativa (CATANI, et al., 2001), de las relaciones
internacionales (LEANDER, 2008) y en la interpretación de la alimentación (BOSI &
UCHIMURA, 2011; BISOGNI et al., 2012; DE MORAIS SATO et al., 2014).
La noción de campo, junto con habitus y capital son los conceptos que organizan la
obra de Bourdieu, que funcionan sólo dentro de un sistema teórico y de relaciones
(BOURDIEU & WACQUANT, 2005). En el origen de los conceptos de habitus y de campo,
Bourdieu destaca algunas posibilidades teóricas para explicar las relaciones de la estructura
social-sujeto-acción. Cada una de ellas se constituye como un lugar a ser ocupado o superado
dentro del campo científico, siendo que sus conceptos se forjaron no como una construcción
lista y perfecta, sino como un camino delante de las realidades sociales investigadas, en
consonancia con un profundo diálogo con la tradición de los estudios científicos considerados
(BOURDIEU, 2000).
Aún como fuerzas diferentes, dialécticamente, el campo determina las estructuras del
habitus, a medida que el habitus determina el campo. De esta forma, considerando uno de los
aspectos metodológicos de la aplicación del concepto, la comprensión de los mecanismos de
31
dominación de los campos (el análisis macro-social-histórico, estructural y posicional)
depende del entendimiento de los mecanismos de disposiciones de los agentes de los campos
(análisis micro-social-biográfico, habitus y de la toma de posiciones). De tal forma, las
disposiciones de los agentes desvelan las estructuras y, a su vez, las fuerzas de los campos
desvelan las estructuras de disposiciones de los agentes (BOURDIEU, 2000).
Los campos1 se presentan como espacios de relaciones de fuerzas que implican
probabilidades objetivas y que no se orientan totalmente por casualidad:
“Los campos son el lugar de dos formas de poder que corresponden a dos
especies de capital científico: por un lado, un poder que se puede llamar
temporal (el político), el poder institucional o institucionalizado, que está
ligado a la ocupación de posiciones importantes en las instituciones
científicas y en el poder sobre los medios de producción y reproducción que
ella asegura. Por otro lado, un poder específico, el „prestigio‟ personal, que
es más o menos independiente del precedente, según los campos y las
instituciones, y que reposa casi exclusivamente sobre el reconocimiento,
poco o mal objetivado e institucionalizado, del conjunto de pares o de la
fracción más consagrada entre ellas.” (BOURDIEU, 2003, p. 35)
El habitus, siendo un sistema de disposiciones duraderas y transponibles que integra
todas las experiencias pasadas, funciona, a cada momento, como una matriz de percepciones,
apreciaciones y acciones, y viabiliza el cumplimiento de tareas diferenciadas, así como
proporciona los principios de asociación y de individuación. La asociación se refiere a los
compartimentos entre y sobre aquellos que han sido sometidos a condiciones sociales
similares y de pertenencia a una clase o grupo. La individuación apunta al hecho de que la
persona incorpora esa combinación de esquemas y disposiciones de forma particular. El
habitus puede ser, simultáneamente, estructurado (por propiedades sociales sobrevenidas) y
estructurante (de acciones y representaciones presentes), influenciando las prácticas y las
opciones de los agentes (BOURDIEU, 2002).
Para Bourdieu, la ciencia es la expresión de la lógica de un campo, siendo el habitus el
producto de una historia y de los instrumentos de construcción social en los que se ha
invertido, en el conocimiento práctico y en la acción. La ciencia disputa, con su discurso de
neutralidad y objetividad, la visión de mundo dominante con los otros campos (BOURDIEU,
2001a). Esto, cuando se aplica al campo científico, se refiere como:
1 La propuesta teórica de Bourdieu considera los campos como mundos sociales relativamente autónomos, entre
ellos el religioso, el político, el artístico, el científico, el literario, el filosófico, el arte, el poder, periodístico,
entre otros (BOURDIEU, 2000).
32
“Lo que hace la especificidad del campo científico es aquello sobre lo que
los competidores están de acuerdo acerca de los principios de verificación
de la conformidad con lo „real‟, acerca de los métodos comunes de
validación de tesis o de hipótesis, luego sobre el contacto tácito,
inseparablemente político y cognitivo, que funda y rige el trabajo de la
objetivación” (BOURDIEU, 2003, p. 33).
En el campo de la salud propiamente, han aparecido otros conceptos de la producción
de Bourdieu, como el de capital social, el cual ha presentado transformaciones y
resignificaciones. Este es un concepto ampliamente reconocido, entre aquellos que han sido
importados de las ciencias sociales y aplicado en las tradiciones de investigaciones empíricas
y epidemiológicas (KAWACHI et al., 2008; CARPIANO & FITTERER, 2014). Sin embargo,
el concepto siguió por tradiciones teóricas diversas: la individualista (representada por
Bourdieu, 1984), la normativa-asociativa (Putman, 1993) y la interaccionista (Coleman,
1990). La perspectiva de Reis (2003) trae que la utilización del concepto, del cual Robert
Putnam hace uso, es presentado al final de la obra de Making Democracy Work, difundida por
el Banco Mundial y que trae una vaga enumeración de atributos del capital social, naturaleza
típica de “sombrilla”. En el caso de Coleman, se permite una conexión entre capital social y
red social, con la intención de producir una acción colectiva con eficacia, con destaque en la
densidad de lazos fuertes, sin considerar variables demográficas (PRATES et al., 2007).
Para pensar específicamente en el caso de la nutrición mediante el concepto de campo,
cuyo objeto de identidad es la alimentación, se requiere una concesión entre los avances de la
disciplina que pueda incluir a todos los países. Como en otros aspectos, en la región
latinoamericana, existe heterogeneidad en la velocidad de crecimiento institucional para la
formación específica de un profesional, lo que no resume el campo, pero es un primer indicio
de importantes variaciones en lo referente a la autonomía necesaria para consolidarse como
uno. En países con mayores dimensiones, el crecimiento de la nutrición, también ha sido
mayor, dando potencial para la generación de especies de capital científico. Este es el caso del
Brasil, con 379 cursos, siendo 60 de instituciones públicas y 319 de particulares y en el caso
de México, con 256 escuelas (RECINE et al., 2012; AMMFEN, 2017). En el caso de Chile,
con 53 instituciones y en Colombia, con diez programas, lo que comprueba las distancias en
las relaciones de orden, teniendo en la posición extrema del Brasil (OLIVARES, 2011;
ACODIN et al., 2013).
Para los investigadores oriundos de este país, la nutrición se constituye como un
campo porque posee una autonomía institucional, que se consolida en los cursos, en las
publicaciones científicas, en los programas de pregrado y de posgrado, en las revistas y en los
33
congresos, en confluencia con otro campo como es el de la salud colectiva, que trabaja tanto
con el enfoque epidemiológico, como de las ciencias humanas y sociales, escenario que no es
totalmente compartido por el resto de los países (NUNES, 2010, 2011; PRADO et al., 2011).
En este sentido, por razones prácticas, sin desconocer las tensiones particulares entre los
diferentes campos disciplinarios por país, en esta tesis, se entiende la nutrición como un
subcampo disciplinario, subordinado a las leyes del campo de la salud.
Bourdieu señala que una de las grandes cuestiones, a propósito de los subcampos
científicos, será su grado de autonomía, establecido en la medida en que ejerce los créditos,
las órdenes, las instituciones, los contratos, y además por lo que el microcosmos acciona para
liberarse de imposiciones externas y tener condiciones de reconocer también sus propias
determinaciones internas:
“Hay que escapar de la alternativa de la „ciencia pura‟, totalmente libre de
cualquier necesidad social, y de la „ciencia esclava‟ sujeta a todas las demandas
político-económicas. El campo científico es un mundo social y, como tal, hace
imposiciones, solicitudes, etc., que son, sin embargo, relativamente
independientes de las presiones del mundo global que lo envuelve [...]. Una de
las manifestaciones más visibles de la autonomía del campo es su capacidad de
refractar, retraduciendo bajo una forma específica las presiones y las demandas
externas” (BOURDIEU, 2003, p.21-22).
El fundamento de Bourdieu incorpora la existencia de mediaciones y autonomías
relativas entre los campos, las cuales son transferidas a los agentes, alcanzando los llamados
grados de libertad2. Aunque los agentes precisan trascender la fuerte adhesión al orden
establecido, el cegarse, lo que implica romper la complicidad impensada e incorporada como
una “segunda naturaleza” (CATANI, et al., 2001). Por ejemplo, en el caso del campo
científico, en medio de las guerras epistemológicas, existe ese espacio para la transformación,
pues es a partir de los agentes, que se disponen a consolidar la ganancia de una nueva
percepción, que la ciencia avanza.
La visión del campo está marcada por la historia, cuyo inconsciente está ligado a una
historia colectiva y a una historia individual, lo que produce categorías de pensamiento y su
incorporación en las tomas de posición de los agentes (BOURDIEU, 2001a). La posición
dentro del campo señala patrones de conducta particulares, siendo que las posiciones
dominantes trabajarán en la distribución del capital existente, mientras que las dominadas
2 Esto refuta el rótulo a la obra de Bourdieu de “reproductivista”, que enclaustraba su sociología en la dicotomía
“reproducción x transformación”, lo que sería una contradicción dentro del campo educativo (CATANI et al.,
2001).
34
estarán relegadas a locales subordinados y con tendencia a buscar estrategias de subversión
(WACQUANT, 2005). Aunque no es suficiente referirse a un contexto social, conformándose
con establecer la relación directa entre el texto y el contexto, sería necesario entender las leyes
sociales que conducen un determinado campo, constituido como un microcosmos,
obedeciendo a las reglas e intereses instituidos dentro del mismo (BOURDIEU, 2003; SILVA
et al., 2010).
En América Latina, la constitución del subcampo disciplinario de la nutrición está
marcada por las leyes del campo de la salud3, que en gran parte evidencia la subordinación a
los modelos de poder de Europa y posteriormente de los Estados Unidos. En la perspectiva de
los trabajos en historia de Quevedo et al., (2004), se describe la existencia de un proceso de
introducción de la higiene en salud pública, del período colonial hasta el inicio del siglo XIX.
Después de las guerras de independencia estadounidenses, se empezó a mirar a Francia e
Inglaterra como modelos políticos, científicos y médicos. Posteriormente, en las últimas dos
décadas del siglo XIX y principios del siglo XX, ocurrieron hechos destacados que trajeron
consecuencias significativas para la historia de la salud pública latinoamericana, esenciales
para alcanzar los objetivos de desarrollo de la burguesía agroexportadora4 en cada uno de los
países. Esta burguesía estaba interesada en asegurar mejores condiciones de salud para los
trabajadores y en el saneamiento de los puertos, para garantizar condiciones en la exportación
de los productos. De tal modo, la intención de mejorar los cuerpos médicos nacionales, cada
vez más interesados en aumentar su poder profesional en la estructura del Estado, coincide
con los intereses de las agroexportadoras (QUEVEDO et al., 2004).
Se crea y se desarrolla posteriormente en Europa la teoría microbiana, que se exporta a
los países latinoamericanos, generando un proceso de negociación con la antigua concepción
de higiene, en la que refuerza la instalación de instituciones ligadas a esa área5. Por lo tanto,
se tiene la redistribución geográfica, debido al crecimiento urbano y, en parte, como
consecuencia de la utilización de los capitales agroexportadores y de los inversores
extranjeros, provoca el flujo de personas del campo a la ciudad, y es en este momento que se
desarrollan dos grupos sociales, los trabajadores industriales y los trabajadores de obras,
3 Investigadoras como Bosi y Prado proponen una doble identidad en el subcampo disciplinario de la nutrición,
para ellas “campo de la alimentación y nutrición” que se debate entre la salud y las ciencias humanas y sociales
desde sus inicios. En esta reflexión, se entiende la nutrición como estando sometida a las leyes del campo de la
salud, haciendo un recorte en la interpretación, que entiende los agentes con la visión de la clínica hegemónica
(BOSI, 1996; PRADO et al., 2011). 4 Como ejemplo, se puede citar la situación de Colombia, algunos países de América Central y el estado de San
Pablo en Brasil, donde esa burguesía se consolidó en torno a la exportación del café (QUEVEDO et al., 2004). 5 En el caso del Instituto Louis Pasteur, en San Pablo o el Instituto antirrábico, de la Ciudad de México
(QUEVEDO et al., 2004).
35
ocasionando nuevas patologías. Así, los trabajadores industriales necesitaban mantener la
productividad y los trabajadores de obras presionaban para lograr condiciones adecuadas de
salud (QUEVEDO et al., 2004).
En la primera década del siglo XX, se crea la Fundación Rockefeller 6 y con ello la
formación de un sanitarista diferenciado para enfocarse en campañas de erradicación de
enfermedades específicas. Estos hechos, contribuyeron a la estructuración de organizaciones
sanitarias nacionales en América Latina y al desarrollo de un proceso de cambio del modelo
higienista europeo para un modelo sanitarista, inaugurado en los Estados Unidos durante la
segunda década del siglo XX. Durante ese período, se atravesaba un cambio en la política
económica latinoamericana, que pasaba de una visión de economía de mundo europea hacia
una norteamericana, donde el capitalismo salía de la fase de consolidación y ascenso
mercantilista y entraba en la fase imperialista (QUEVEDO et al., 2004). Con las presiones del
gobierno norteamericano para que los gobiernos locales aceptaran programas sanitarios en el
marco panamericano, se originaron procesos comunes e interacciones de la ciencia local con
la mundialización de la ciencia (QUEVEDO et al., 2004).
En este período, la nutrición, inicialmente heredera de las tradiciones de la biología y
de la medicina, gana un espacio independiente como curso, partiendo de la preocupación en
dar respuesta asistencial y prioritaria a los graves déficit nutricionales identificados en el
mundo (CHACÓN & RUIZ, 2007). En realidad, la categoría precursora de la práctica de la
dietética procede del interior de la enfermería, en la era medieval, que caracterizaba los
componentes de los cuidados en salud relacionados con la tarea religiosa, la visita a la casa de
los enfermos y la experiencia empírica, proveniente, principalmente de la esfera doméstica
(BOSI, 1996).
En la década de 1930, la propuesta de “formación en nutrición” llega a América
Latina, donde las primeras escuelas de Nutrición y/o Dietética fueron creadas en la Argentina,
Chile y el Brasil7. Estos otorgaban inicialmente el título de Dietista y formaba,
principalmente, profesionales para la atención de pacientes hospitalizados y para la
administración de los servicios de alimentación.
La nutrición también ganó espacio en la agenda de las campañas políticas, lo que
podría corresponder a la búsqueda para viabilizar estrategias de mayor visibilidad mediática,
6 Dedicada a la investigación y al enfrentamiento de ciertas patologías que amenazaban los intereses
norteamericanos en América Latina (QUEVEDO et al., 2004). 7 El primer curso de formación de profesionales del área surgió en una de las más antiguas y relevantes escuelas
de Salud Pública del Brasil, la Facultad de Higiene y Salud Pública de la Universidad de San Pablo (NUNES,
2011). Este fue el resultado de la intermediación hecha por Geraldo Horacio de Paula Souza, entre el gobierno
del estado de San Pablo y la Fundación Rockfeller.
36
como señala Matos (2007). En efecto, desde el punto de vista sociohistórico, queda en
evidencia el surgimiento de una coyuntura del populismo, siendo un instrumento para atenuar
tensiones sociales, como fue en el caso del Brasil con el surgimiento de la dietética. A
diferencia de lo que ocurrió en el resto de América Latina, en el Brasil, hubo un pasaje de
“Dietista” a “Nutricionista” 8
con relación a los aspectos de actuación y reconocimiento
(BOSI, 1996; VASCONCELOS, 2002). El interés específico de los gobiernos, por expandir el
mantenimiento de su poder, permitió identificar la importancia de invertir en la fuerza de
trabajo, tanto en cantidad como en calidad. Esto se reforzó también en la década de 1950,
después de la Segunda Guerra Mundial, debido a la escasez de alimentos. De esta forma, la
concepción de una situación de seguridad alimentaria y bienestar nutricional pasa a
fortalecerse, con un papel destacado de la FAO, dentro del movimiento internacional
(CERVATO-MANCUSO et al., 2011).
Posteriormente, en la década de 1960, la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) y la OMS elaboraron un conjunto de recomendaciones para la formación de este
profesional, incorporando la formación en salud pública. Se inició la entrega del título de
Nutricionista y se observó un aumento en la cantidad de escuelas, en casi todos los países de
la región latinoamericana (FAO, 2013).
A finales de esta década y principios de los años 1970, surge la profesión
“Nutricionista”, que va más allá de la dietética médica, racional y científica, no limitándose a
las deficiencias nutricionales, sino avanzando hacia los excesos en la alimentación,
adquiriendo un poder legitimador para clasificar y valorizar los alimentos según un perfil
estético. Con la aparición del nuevo “campo semántico” de la salud, en la década de 1980
(LIFSCHITZ, 1997), se dibujan más cursos de formación independientes de la medicina, tanto
en los países desarrollados como subdesarrollados. La nutrición pasa a ser vista como una
práctica domesticadora, y represora, cuando la ignorancia alimentaria era la situación que el
nutricionista vivía en relación a los hábitos de consumo de la sociedad. En ese momento, el
reconocimiento de la renta fue identificado como el principal obstáculo para obtener una
alimentación sana (SANTOS, 2005).
Posteriormente, a principios de la década de 1990, nuevos acontecimientos
internacionales hicieron que la nutrición se reconociera como parte de la seguridad
8 Se resalta que, en el Brasil, los cursos iniciales del área surgieron con la denominación de nutricionista. Para
algunos autores, “se rechazó el término Dietista, dado que designaba un técnico de nivel medio o auxiliar de
Nutrición” (VASCONCELOS, 2002, p.131). El término nutricionista fue pensado también para designar una
formación de posgrado, lo que significaba mayor prestigio en la época (BOSI, 1996). En la actualidad, existe la
figura de técnico en nutrición y dietética que tiene dentro de sus competencias trabajar en los servicios de
alimentación (CFN, 1999).
37
alimentaria, fortaleciendo así su dimensión política y social (BOOG, 2004). En los últimos
años, ha aumentado de forma explosiva el número de instituciones que forman nutricionistas
o licenciados en nutrición, en algunos países de la región; debido, en gran parte, al aumento
de las universidades privadas (Argentina, Brasil9, Chile). Aunque las universidades públicas
son las que más tiempo llevan formando nutricionistas, la apertura de universidades e
instituciones privadas ha tenido diferencias considerables en los énfasis (FAO, 2013).
En términos del perfil y de la elección de la nutrición como profesión, Bosi (1996)
reflexiona sobre la importancia de destacar que, al igual de lo que sucede en enfermería y en
trabajo social, la inserción ha sido principalmente del género femenino, lo que le confiere
menor prestigio, al transponer al mundo público, actividades de la esfera privada, así como la
desigualdad general en la incorporación de la mujer en el trabajo productivo. Los obstáculos
para alcanzar una posición igualitaria permanecen, lo que está marcado por la división entre
las actividades domésticas y las actividades en el mundo profesional. Aunque hay un control
legítimo del área de conocimiento y de la búsqueda de la identidad, es necesario aumentar el
capital científico en profundidad y especificidad, no sólo fundamentado en el reconocimiento
de un agente profesional, sino también para contribuir en la resolución de las problemáticas
relacionadas con la alimentación y nutrición, que demanda el contexto latinoamericano.
Esta apuesta necesita ser dimensionada en la contemporaneidad, a través de la
organización de los procesos de trabajo ante el poder del consumo (BOSI, 1996; WARDE &
MARTENS, 2000). De acuerdo con Bourdieu (2002), los intelectuales deben conectar sus
investigaciones con el mundo social, pero generalmente muchos quedan encerrados en sus
pequeñas especialidades, produciendo informaciones con una visión limitada y de corto
alcance. Así, los agentes-profesionales actuantes en el subcampo disciplinario de la nutrición
están directamente ligados a las políticas públicas que sustentan el tema de alimentación y
nutrición, lo que les confiere, en la dimensión práctica, actividades privativas, como por
ejemplo “asistencia y educación nutricional a la colectividad o a los individuos, en
instituciones públicas y privadas, así como en consultorios de nutrición y dietética” (BOSI,
1996, p.83). En consecuencia, esto exige la inserción del profesional en los sistemas
nacionales de salud, uno de sus principales y estratégicos escenarios de actuación, donde
expresará sus potencialidades y sus limitaciones, según el ambiente en el que se desarrollen
9 En el Brasil, como describe Nunes (2011), la nutrición ha avanzado en el capital científico, con autonomía
institucional, que se rectifica en los cursos, publicaciones, revistas y congresos. Así, el apoyo del Estado
desempeña un papel fundamental en la legitimación e institucionalización de la nutrición en el país.
38
(CERVATO-MANCUSO et al., 2012b; FAO, 2013; VIEIRA et al., 2013; RODRIGUES &
BOSI, 2014).
1.2 ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN AMÉRICA LATINA
Los sistemas de salud son estructuras dinámicas y complejas que reflejan las
situaciones coyunturales y estructurales de la sociedad (HAGGERTY et al., 2009). Esta
estructura, como construcción histórica y social, busca satisfacer las necesidades de salud de
la población, con el objetivo de promoverla y mantenerla (UNASUR, 2012). El campo de la
salud se reconoce como objeto dentro de las principales políticas sociales de cualquier
gobierno, siendo que la legitimidad de éste va a depender del desempeño en el sector social,
especialmente en el campo de la salud (GIOVANELLA, 2015). Sin embargo, los sistemas de
salud de los países latinoamericanos presentan grandes desafíos, entre ellos, proporcionar una
cantidad suficiente de fuerza de trabajo, superar la segmentación de los sistemas, garantizar la
sostenibilidad financiera, mejorar la calidad de la atención y aumentar la capacidad resolutiva
(GIRALDO & VÉLEZ, 2013). Así, en América Latina, muchas veces, las lógicas de poder
tienden a impedir las “buenas intenciones” políticas, como por ejemplo la descentralización
que debería asegurar mayor participación local, pero es frustrada por los poderes oligárquicos
localizados, pues existe una precariedad a nivel de derechos y también del conocimiento
científico. Con ello, el desafío está en involucrar al ciudadano de un modo diferente y
conseguir articular la lucha en el campo de la acción política con la lucha en el campo
científico (LACERDA et al, 2013).
Guerrero (2010) sostiene que los derechos humanos no pueden someterse a la
ciudadanía, pues “no todos los grupos comparten igualmente las mismas cualidades de
ciudadanía”. Como las diferencias étnicas y culturales no se resuelven con las cualidades de la
ciudadanía, y los derechos sociales y económicos tampoco son reconocidos, el mayor desafío
es ver la justicia social de la ciudadanía y, que al ocultar los sentidos de los diferentes tipos de
derechos, no considera “su carácter crítico, emancipatorio y perturbador”.
Las singularidades que dificultan la ciudadanía se expresan en dos dimensiones. En
una mayor extensión, referentes a los individuos de una comunidad, están los procesos de
modernización política relacionados con el Estado y los procesos económicos
correspondientes al capitalismo. De hecho, la región latinoamericana cuenta con una gama de
diferentes tipos de protección social: la residual, la corporativa y la universal, que confieren al
39
ciudadano características centradas, o no, en el mercado de trabajo. En consecuencia, hay un
desarrollo capitalista dependiente que presenta formas arcaicas y modernas de acumulación,
hecho que genera un problema estructural de ciudadanía, porque modula el tipo de asociación,
creando condiciones para un desarrollo desigual que deja “vastos” sectores excluidos. Por su
parte, en la dimensión intensiva, el uso de diferentes tipos de derechos, incluyendo la
implementación de los tres tipos: civiles, políticos y sociales, que están implícitamente
relacionados, constituyéndose como prerrequisito entre sí.
La experiencia occidental mostró una consolidación progresiva de derechos por
generaciones, inmersa, predominantemente, en una concepción positiva del derecho, que
entiende su aplicación bajo la autoridad. En América Latina, la instauración de los derechos
tuvo un carácter discontinuo, marcado por la exclusión, en algunos casos, con el impulso de
los derechos sociales impuestos por dictaduras, en detrimento de los derechos civiles y
políticos, con mayor valor para los derechos económicos y sociales que para los civiles
(NOSETTO, 2009; GUERRERO, 2010).
A partir del escenario de diversos tipos de ciudadanía, incluso aquellas que son
negadas, y su encuentro con la salud y sus consideraciones con los determinantes sociales,
que combinan poblaciones estadísticamente representadas en una muestra, se preocupa,
cautelosamente, por las características de los individuos, pero no por las acciones y por las
situaciones de esta población (BAUER & AARTS, 2002). Ahora, si esto se establece como
referencia de la disciplina, las demás intervenciones también se inclinan a desconocer con lo
que el “otro” está trabajando. Como manifiesta Souza (2009), la intención no es disminuir la
importancia de las aproximaciones realizadas, pero se cuestiona la forma conformista e
invisible para las posiciones que reproducen el desinterés de conocer mejor esas condiciones.
También enfatiza que el proyecto de la investigación generalmente se hace para tener una
buena respuesta de la clase media, siendo que es ella quien puede responder de forma asertiva.
En relación al campo de la salud, se entiende que los servicios en los países
latinoamericanos avanzaron en conceptos particulares de ciudadanía y participación social en
sus políticas estatales. En la década de 1980, surgió un proceso de descentralización de la
atención en salud, siguiendo los principios de la Atención Primaria de Salud (APS), lo que,
posteriormente, en los años 1990, acarreó reformas para la inclusión de mecanismos del
mercado, orientación al cliente y centrado en la eficiencia, hecho que llevó a varios países a la
privatización de los servicios. Así, se estimula la participación del cliente-consumidor, para
que, con sus gustos y preferencias, se realice una adaptación de la calidad del servicio
(SOLITARIO et al., 2008).
40
Sin embargo, esta promulgación de participación está particularmente adscrita a una
base de explícita desigualdad social, colocando a la región latinoamericana como la más
desigual del mundo (GUERRERO, 2010). En el Este-Asiático, hubo la superación del
prejuicio de que un sistema de oportunidades sociales sea un tipo de lujo que sólo los países
ricos pueden suministrar, es decir, mostró que la expansión de la educación, los servicios de
salud y otras condiciones de vida humana es posible. Esto creó un resultado diferenciado. Por
su parte, en el modelo angloamericano, basado en el mercado, espacio predominante de las
actividades económicas y autónomas de la esfera social, política y económica, resulta en un
distanciamiento formal del mercado con el Estado. Aún se incluye el régimen de acumulación
de América Latina. No obstante, en la relación de la pobreza con la desigualdad social se
añade la cuestión sistémica de la crisis mundial del capitalismo, pues éste no logra
proporcionar condiciones de vida aceptables para todos y eso repercute de forma diferente en
las regiones (HIRANO & ESTENSSORO, 2006).
En un panorama diverso sobre la situación en siete, de los veinte, países de la región
latinoamericana, es posible identificar varios contrastes relacionados con las posibilidades y
limitaciones que proporcionan las cifras y los indicadores, ejercicio hecho aquí con un
carácter ilustrativo, más que de profundidad, siendo preciso aclarar que el caso de Cuba,
corresponde a un escenario totalmente diferente de los otros países, especialmente por la
concepción del régimen político y social (Tabla 1). En ese sentido, llama la atención los
mayores porcentajes de la deuda pública externa de Colombia y Perú, con relación a las
menores inversiones en investigación y desarrollo; los mayores porcentajes de gasto en salud
del Brasil y Cuba y la distancia en la relación de formación de médicos y de enfermeras por
cada 1000 personas, en contraste con la menor inversión de la Argentina en salud y la mayor
formación de médicos; el menor suministro diario de calorías de Bolivia, frente al mayor
porcentaje del salario destinado a la compra de alimentos, en oposición como lo que sucede
en la Argentina; la mayor incidencia de pobreza en México, en contraposición a la menor
cifra del Brasil, y los mayores niveles de desigualdad en la distribución de renta por el
coeficiente de ingreso Gini del Brasil y Colombia y la diferencia entre los salarios mínimos.
Los sistemas de protección social de América Latina son injustos socialmente e
ineficientes económicamente, porque la universalización es débil y los sistemas, al no ser
uniformes, generan grandes diferencias entre las regiones y los grupos sociales (HIRANO &
ESTENSSORO, 2006). La consecuencia de esto muestra que:
41
Tabla-1. Cifras e indicadores sociales de los países de América Latina. 2013-2017.
Aspecto
Indicadores Argentina Bolívia Brasil Colombia Cuba México Perú
Crecimiento económico,
distribución de inversiones
y fuerza de trabajo en salud
Población total (millones) a
43.417 10.725 207.848 48.229 11.390 127.017 31.377
Deuda pública externa (% do PIB) b 24,1 28,6 18,9 37,9 .. 25,9 36,1
Crecimiento del PIB a
2,4 4,8 3,8 3,1 .. 2,5 3,3
Gastos en investigación y desarrollo (% do PIB) c
0,59 0,16* 1,17 0,25 0,42 0,54 0,11
Gasto total en salud (% do PIB) d
4,8 6,3 8,3 7,2 11,1 6,3 5,5
Médicos / 1000 personas e
3,2 0,4 1,9 1,6 6,8 1,9 0,9
Enfermeras y parteras / 1000 personas e
2,4 f 0,8 7,2 0,7 9,1 2,3 1,3
Esfera alimentaria Consumo de energía alimentaria diaria en Kilocalorias por
persona g
3667 2291 3302 2848 3533 3089 2760
Canasta básica de alimentos (% del salario) h 19,2 63,0 24,9 28,8 20,8 19, 3 31,7
Prevalencia de desnutrición (desnutrición) i 5,0 16,6 5,0 9,5 5,0 5,0 8,1
Dimensión social de la
ciudadanía
Salario mínimo legal (dólares) b
.. 218,6 203,3 118,2 166,1 104,5 126,9
Tasa de desempleo en ambos sexos j
7,3 3,5 7,8 9,5 2,7 5,3 5,9
Tasa de incidencia de pobreza (% de la población) c
.. 39,1 7,4 28,5 .. 53,2 22,7
Coeficiente de Gini c
42,7 48,4 51,5 53,5 .. 48,2 44,1
Tasa de alfabetización de adultos (% de personas mayores
de 15 años) a
98,1 95,1 92,6 94,6 99,7 94,5 94,4
PIB: Producto Interno Bruto
*2009
Fuentes: a. BANCO MUNDIAL, 2015; b. CEPAL, 2015a; c. BANCO MUNDIAL, 2014; d. CEPAL, 2014a; e. BANCO MUNDIAL, 2010; f. GIOVANELLA, 2015; g.
CEPAL, 2016; h. BBC, 2016; i. CEPAL, 2015b e j. CEPAL, 2014b
42
“Esta realidad hace que el discurso anti estatal del liberalismo, que se cree social, se
traduce en políticas sociales con las siguientes características: son políticas sociales
orientadas a los „extremadamente pobres‟, asistencialistas, privatizadoras,
descentralizadas, y con llamado a la movilización „solidaria‟ de la población. El
resultado económico es que, a pesar de una disminución provisional del
empobrecimiento, se produce una consolidación y profundización de la desigualdad
social, y ninguna reducción de la pobreza absoluta (aunque en algunos casos se logre
una disminución de la proporción de pobres sobre el total de la población, lo que
puede ser acreditado al crecimiento poblacional)” (HIRANO & ESTENSSORO, 2006,
p. 111-112).
Ante la contextualización hecha sobre la desigualdad social en América Latina, se
asume que, a pesar de que la APS es una de las políticas en salud más difundidas,
mundialmente, la asistencia a la enfermedad predomina, aun no alcanzando el nivel de
expectativas deseado, incluso en los países desarrollados (STARFIELD et al, 2005, ASE &
BURIJOVICH, 2009). Además, las revisiones sistemáticas sobre el costo-beneficio señalan
que las estrategias en la APS, en países de baja y media renta, proporcionan evidencias
limitadas sobre la promoción de la salud en intervenciones poblacionales10. Sin embargo,
cuando se mide en países desarrollados, los resultados de las intervenciones son mejores en
personas con alto riesgo o con prediagnóstico de enfermedades crónicas no transmisibles
(BEAGLEHOLE et al., 2008).
Por las condiciones históricas de América Latina, junto al legado de la mezcla de los
sistemas de salud francés, inglés y norteamericano y las condiciones de desigualdad social, los
sistemas de salud se enfocan en la atención a urgencias y a enfermedades agudas y no están
preparados para atender enfermedades crónicas. De esta forma, predominan los sistemas
segmentados, coexistiendo con sistemas de seguridad social, difíciles de contextualizar en una
realidad, en la cual el trabajo es predominantemente informal y precario (QUEVEDO et al.,
2004; GIOVANELLA et al., 2012). Se cree que esto guarda relación con las versiones de
implementación de la APS en la región, que son variadas y poco conocidas, debido a las
diferentes interpretaciones que los gobiernos han atribuido a su concepción y aplicación, pues
hay grandes diferencias en los modos de concebir los derechos de las personas o de los
ciudadanos (PAHO / WHO, 2007; RODRIGUES & SANTOS, 2009).
En 2003, al cumplirse los 25 años de la estrategia de la APS, se lanzó una propuesta
renovada para fortalecer el desarrollo de nuevos modelos de atención integral, haciendo
10
Los enfoques econométricos son una aproximación valiosa, pero limitada para determinar las fronteras entre la
concepción del proceso salud-enfermedad en sí. De esta forma, los ajustes estadísticos, como lo señala Peñaloza
et al., (2010), utilizan aspectos generales como condiciones económicas, datos tradicionalmente recogidos, pero
no se hace una aproximación a las particularidades culturales y sociales que pudieran ser traducidas en
diferencias en el acceso a la información, conocimiento de los derechos de los usuarios, entre otros aspectos
difíciles de medir.
43
énfasis en la promoción de la salud, el multiculturalismo, la participación social y la acción
sobre los determinantes sociales, con alcance en la universalidad y en la eliminación de la
exclusión social en salud (GIOVANELLA et al., 2012). Sin embargo, según la OPS en 2007,
la región no tenía suficiente avance en relación a la APS, aunque algunas experiencias
presentaban resultados en términos de salud y eficiencia (PAHO / WHO, 2007)11.
El gran desafío del campo de la salud, en el nivel de APS, permanece en el nivel de un
discurso apoyado por la conveniencia de las formulaciones políticas y económicas, teniendo
dificultad en operar los presupuestos científicos con acciones basadas en la realidad local,
entre ellas las intervenciones educativas12. Aunque la evidencia científica justifica la
promoción de la salud, incluso en los propios términos de la conveniencia económica, el
Estado incluye parcialmente formas simbólicas que contribuyen a destacar su importancia.
Esta noción va a tener aún implicaciones con el tipo de relaciones con las instituciones y de
los agentes para concretar situaciones que favorezcan la salud (BOURDIEU, 2001a). Postura
que también dialoga con lo propuesto por Cunill (1998), cuando cuestiona la centralidad del
Estado a favor de la sociedad, cuyo proceso opera a partir de la matriz económica dominante.
La tendencia de la APS latinoamericana ha sido la de proporcionar una atención
selectiva, con un paquete básico de servicios dirigido, generalmente, a las personas con
menores ingresos. La gama de propuestas para la aplicación de la APS (Cuadro 1) incluye
verla como una estrategia organizadora de sistemas universales de salud, como es el caso de
Cuba (y de Costa Rica), así como planearla con coberturas bajas que se destinen a la
población más carente, que se encuentra inmersa en sistemas de salud segmentados que
incorporan un sistema público, privado y de seguridad social. En este escenario, en el que no
es posible dirigir los problemas de coordinación de los servicios con relación a los niveles de
atención, se crea una necesidad de coordinar los subsistemas y componer el enfoque de
atención integrada e integralizada en la APS (HAGGERTY et al., 2009).
Internacionalmente, las propuestas de APS se consolidan cada vez más en Cuba, Chile
y el Brasil, aunque para el último país, las evidencias en indicadores de mortalidad materno
infantil aún están lejos de los bajos niveles dos primeros (AVILA, 2010). Al detallar lo que se
11
En el caso de la renovación de la APS en Canadá, hubo inversión en el mejoramiento del acceso oportuno a la
atención sanitaria, ampliando el número de profesionales para mejorar la atención preventiva y el control de
enfermedades crónicas y la coordinación entre los diferentes niveles de atención (HAGGERTY et al., 2009). 12
La interacción entre políticas públicas, salud colectiva, alimentación y nutrición usando referencial de
Bourdieu es realizada por Bosi & Uchimura (2011) y ampliamente discutida por Nunes (2011) y Camargo JR
(2011), donde se refiere la importancia de ampliar el análisis de alimentación en un contexto social total y del
análisis epistemológico de las afirmaciones.
44
Cuadro 1. Características del concepto de la Atención Primaria de Salud, fuerza de trabajo y
participación social, en algunos países de América Latina.
País Características de la APS Fuerza de trabajo Participación
social
Argentina Organización de los servicios de salud
manteniendo el principio de énfasis en la
prevención (a). Las acciones curativas,
preventivas y de promoción de la salud,
corresponden al primer nivel (b).
17 % de los médicos totales
del país trabajan en la APS (a).
Consejos locales,
instancias no formales (c).
Bolívia El término APS no tiene vigencia, ni forma
parte de la política sanitaria. Las políticas se
basan en la medicina social y los determinantes
sociales para la promoción y la prevención. La
estrategia adoptada se llama Atención en Salud
Familiar Comunitaria Intercultural (a).
Falta formación de
profesionales, siendo esa
concentrada en el tercer nivel.
Hay tres programas en el país
para la formación de
nutricionistas (a).
Comités y consejos a
nivel nacional,
departamental,
municipal y local, en
instancias formales (c).
Brasil Se denomina Atención Básica, prestada
principalmente por los equipos de salud de la
familia, ubicados en unidades básicas de salud.
Es la coordinadora del cuidado y estructuradora
de la red, para superar la fragmentación
sistémica (a). La promoción de la salud es una
de las atribuciones, por ejemplo, de los
gimnasios de la salud (b).
Problemas de migración
interna a los centros urbanos,
con falta de profesionales en
algunas regiones. El país
cuenta con más de 280
programas de nutrición (a).
Consejos de salud a
nivel nacional, estatal y
municipal y consejos
locales en las unidades
básicas de salud,
instancias formales (c).
Chile Corresponde a un modelo de salud integral,
centrado en las personas y en las familias, con
enfoque comunitario y destaque para la
promoción de estilos de vida saludables y para
la prevención y detección precoz de las
enfermedades (a) (d).
Amplias diferencias en la
distribución de profesionales.
En la APS, los médicos
extranjeros constituyen más
del 35% del total de médicos
contratados. Existen 66
programas en el país para la
formación de nutricionistas (a).
Consejos locales de
salud y centros de
desarrollo local por
comuna, instancias
formales (c).
Colombia APS como una estrategia de fortalecimiento del
sistema de salud. Constituida por tres
componentes integrados e interdependientes:
servicios de salud, acción intersectorial/
transectorial por la salud y la participación
social, comunitaria y ciudadana (a).
Número de médicos por
encima de los valores de la
OPS, aunque tiene
limitaciones en cuanto a
especializaciones. Desafíos
para desarrollar promotores
de salud. Existen nueve
programas en el país para la
formación de nutricionistas (a).
Comités, consejos
locales de planificación
social y juntas
directivas de los
hospitales, instancias
formales (c).
Cuba La prestación de servicios de salud se centra en
la APS, basada en el modelo del médico y de la
enfermera de la familia (MEF). La APS
soluciona cerca del 80% de los problemas de
salud de la población (e).
Cobertura suficiente, con
tendencia al incremento (e).
Comités de defensa de
la revolución y
federación de mujeres
cubanas, instancias
formales
México Cobertura insuficiente de los servicios de APS;
concentración de oferta de servicios a nivel
hospitalario (f). Proyección de un modelo de
atención integral (h).
Desigualdad en la
distribución geográfica de
médicos (f).
Participación a nivel
local (h).
Perú Las redes integradas de servicios de salud son
una de las principales expresiones operativas
del enfoque de la APS, a nivel de los servicios
de salud. Concepción de la APS como puerta de
entrada (a).
Inequidad en la disponibilidad
y distribución. Sólo el 37%
está en la APS y existe un
déficit de médicos (a).
Sistemas de vigilancia
comunal, comités de
desarrollo local,
instancias formales (c).
Fuente: (a) GIOVANELLA et al., 2012; (b) GIOVANELLA, 2013; (c) GIOVANELLA, 2015;
(d) PEÑALOZA et al., 2010; (e) DOMÍNGUEZ-ALONSO & ZACEA, 2011; (f) DURÁN-ARENAS et al.,
2012; (h) MÉXICO, 2015
45
hace en materia de promoción de la salud y fuerza de trabajo, la situación es crítica en la
región, pues aunque haya la prevención de la enfermedad y la protección a la salud, las
acciones tienden a ser menores. Las investigaciones describen la tendencia de los
profesionales, y en general de los servicios, de usar el nivel de APS principalmente para
acciones curativas y para el suministro de medicación (CERVATO-MANCUSO et al.,
2012a). Lo que se proyecta en el nivel de atención de la APS es que contribuya con la
construcción de sistemas de salud universales en la región. En particular, en la participación
social, se entiende como el componente central de la construcción social de salud
(DELGADO-GALLEGO & VÁZQUEZ, 2009; GIOVANELLA, 2015).
1.3 DE LA PRÁCTICA DE LA EDUCACIÓN ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL A LOS
USUARIOS DE SERVICIOS DE SALUD
La EAN13
es un soporte esencial para la promoción de la salud, principalmente en los
países de baja y media renta afectados por las desigualdades sociales en salud (PAHO / WHO,
2007; CERVATO-MANCUSO et al., 2012; MCNULTY, 2013). Las reflexiones traídas por
Catani et al., (2001) refieren que la apropiación de Bourdieu, en el campo de la educación, no
debe limitarse al abordaje prescriptivo, sino, viabilizar la comprensión de las especificidades
del funcionamiento. Por eso, se hace pertinente reflexionar cómo las apropiaciones de la
educación se concretan en el subcampo disciplinario de la nutrición, así como su forma de
disputar la imposición de un discurso legítimo sobre EAN.
Antes de abordar los fenómenos educativos en salud, los estudios sufrían fuertes
influencias de las evoluciones ocurridas en el modelo científico eurocéntrico y
norteamericano. Inicialmente, se intentó hacer una interpretación aislada y controlada de los
comportamientos, cuyo estudio analítico y cuantitativo llevaría al conocimiento total del
fenómeno (LÜDKE & ANDRÉ, 2005). Entre las propuestas más destacadas en la literatura
científica, se encuentran: la teoría de la acción razonada y del comportamiento planeado de
Ajzen y Fishbein (1975), la teoría del aprendizaje social de Bandura (1977), el modelo
transteórico de Proschaska y (1982), el modelo de creencias en salud de Becker y Rosentack
(1994) y el modelo social ecológico de Stokols (1996). Las teorías y modelos que, cuando se
13
Desde el punto de vista de la nutrición en salud pública, la región latinoamericana se encuentra en un proceso
de transición nutricional, relacionada principalmente con la desigualdad social. De tal modo, los programas de
EAN apuntan tanto a la prevención de la desnutrición, la anemia y otras carencias alimentarias, como la
prevención y el control del consumo excesivo de alimentos con alta densidad energética (FAO, 2013).
46
aplican en la alimentación, se concentran principalmente y sólo en los determinantes que los
influencian, no consiguiendo, pues, dar cuenta del fenómeno de la alimentación en toda su
expresión (FITZGIBBON et al., 2007).
En los países de América Latina, ha sido común usar el término EAN, cuyo
significado reconoce la complementariedad a los determinantes físicos, emocionales,
culturales, sociales y biológicos de la alimentación adicional a la nutrición (OLIVEIRA &
OLIVEIRA, 2008; OLIVARES, 2011). En el caso de Bourdieu (2001), se puede decir que la
EAN estaría en la categoría de la educación no formal, la cual no confiere capital cultural
explícito, como diplomas, sino que considera la planificación y las estrategias de enseñanza y
aprendizaje. Sin embargo, el concepto de EAN estaría en un proceso de construcción, ya que
diferentes términos han sido incorporados a su alcance, entre los cuales podemos citar:
educación nutricional, orientación nutricional y reeducación nutricional. Son varios los
autores que han hecho propuestas para llegar a una definición completa y suficientemente
específica de EAN. Las iniciativas incorporan posturas de interés científico e institucional que
incluyen, por ejemplo, el informe técnico de revisión de Mcnulty (2013)14
, utilizado por la
FAO, y el marco brasileño específico de la EAN para las políticas públicas (BRASIL, 2012).
También se observan aproximaciones para la definición de la EAN basadas en la perspectiva
del profesional. En el trabajo desarrollado por Vincha et al., (2014) se identificaron seis
posturas interpretativas acordes al contexto del lugar de trabajo y a los propios desafíos de la
transición de un enfoque tradicional a otro más humanista.
Una posible explicación para la falta de consenso sobre la enseñanza y la práctica de la
EAN, encontrada en los testimonios, sería la ausencia de teoría capaz de contemplar los
complejos aspectos del tema (BUCHANAN, 2004)15
. En este sentido, Boog, una de las
autoras brasileñas más influyentes en el área de la EAN, destacó que entre las limitaciones de
la efectividad de la intervención, de lo que ella denomina como educación nutricional, se
encuentra la falta de reflexión filosófica, pues los mensajes producidos tienden a ser
conflictivos, competitivos y superpuestos, generando confusión y apatía (BOOG, 1997).
El discurso de EAN aparece en todas partes, pero al planear sus acciones, gran parte de
los profesionales no tienen interés en lidiar con ello, probablemente porque el capital
científico hegemónico está fundamentado en el conocimiento clínico, en el poder del
14
Ella hace una revisión de los autores más citados en el mundo, entre ellos destaca la investigadora
norteamericana Isobel Contento, cuyos trabajos son reconocidos por incluir en la noción de la educación
nutricional el componente político, además de seguir el modelo teórico comportamentalista. 15
Aunque los planteamientos de la EAN se confunden en la paradoja biológica y humanista, es más difícil la
construcción de un modelo que pueda predecir y controlar el comportamiento alimentario de las personas
(LYTLE, 2005).
47
diagnóstico y de la prescripción (BOOG, 1999)16
. El enfoque educativo, del campo de la
salud, ejerce un tenue interés por parte de los agentes, en comparación con lo que ocurre en
los sectores farmacéuticos o en la industria de alimentos. Estos atraen a intelectuales para
pensar en una forma de crear mayores vínculos con la población, el uso intensivo de los
medios, la cual modela los capitales culturales, creando la necesidad de conocerse más sobre
la comunicación y la ganancia de seguidores en el mercado.
En el año 2013, con la red ICEAN se incorporó la calificación, la formación y la
capacitación de nutricionistas, además de la formación de recursos humanos en cada país,
incluyendo el sector público, el privado y la industria de alimentos. En los 18 países
participantes, se encontraron diferentes perspectivas sobre el entendimiento de la EAN, se
hizo una amplia inversión y se encontraron dificultades en la identificación de los objetivos,
en la evaluación de los programas y en la formación de los agentes ejecutores. Los escenarios
de actuación de EAN fueron variados, conservando la mayor proporción entre el sector de la
salud, las instituciones de educación y las Organizaciones no Gubernamentales (ONG) que
trabajan con la comunidad. Según Olivares (2011), en América del Sur la formulación de los
programas de EAN no se limitó a la transmisión del conocimiento. Aunque, en general, no se
ha observado una descripción del modelo educativo, cuando presente, correspondió a los
métodos: constructivista, aprender haciendo, investigación y reflexión-acción y métodos de
educación de adultos. Además, la autora destacó que, en lo referente a la educación, los
coordinadores de los programas tuvieron dificultades en diferenciar los conceptos de métodos,
técnicas y actividades.
En el contexto latinoamericano, esta falta de base teórica de la EAN se refleja en las
escasas descripciones pedagógicas de las intervenciones educativas, impactando, sobre todo,
en la falta de una teoría específica para la alimentación (LYTLE, 2005; ALZATE, 2006). Los
enfoques de EAN identificados en este escenario han ampliado sus enfoques y paradigmas,
siendo clasificadas en teorías pedagógicas críticas, representadas principalmente por la
educación popular, con gran fuerza en el Brasil, y no críticas, asociadas al positivismo
(ALZATE, 2006).
En este sentido, tanto la educación como la alimentación constituyen el subcampo
disciplinario de la nutrición, el cual no está protegido de los intrusos y, principalmente, del
derecho de entrada que impondría a los recién llegados, dependiente del capital científico
16
La nutrición puede seguir siendo altamente influenciada por lo que sucede en la medicina, donde tiende a
persistir el modelo tecnicista, con privilegio del cientificismo en la búsqueda por la objetivación y grados de
certeza (LACERDA et al., 2012).
48
colectivamente acumulado (BOURDIEU, 2003). Además, la identidad de la EAN, al estar
relacionada con la postura multidisciplinaria de la salud colectiva, pretende que el dominio
del capital científico sea compartido por las diferentes disciplinas, el cual sería limitado por
las condiciones de desinterés de los agentes. En el intento de dar mayor destaque al capital
científico de la educación, se ha utilizado la noción de tecnologías en salud, las cuales se
dividen en leves, leves-duras y duras. Las leves comprenden las relaciones interpersonales,
como la producción de vínculos, autonomización y acogida (GONÇALVES, 1994). Ante ello,
se afirma que, en la práctica cotidiana de los servicios de salud, se deben priorizarlas como
instrumento para alcanzar la integralidad y la humanización del cuidado. Esta práctica puede
ser fundamentada en la acogimiento, el diálogo, el vínculo, la corresponsabilidad y la escucha
activa entre el profesional y el usuario de los servicios de salud (JORGE et al., 2011). Sin
embargo, los recién llegados al campo científico tienden a dirigir el proceso educativo a una
capacitación basada exclusivamente en aspectos técnicos y metodológicos, contradiciendo las
atribuciones de la educación en que se hace presente la idea de autonomía del agente-usuario,
vista como una herramienta que permite asumir la responsabilidad por sus actos (CERVATO
et al., 2005).
En lo que corresponde al agente usuario, las aproximaciones poseen antecedentes en
las corrientes evaluativas dentro del campo científico, pero confiere el poder al
evaluador/profesional, cuyo encuentro se da, inicialmente, con el desarrollo de las políticas
públicas de salud, de educación y de bienestar social procedentes de los Estados Unidos,
después de la Segunda Guerra Mundial. El objetivo era verificar el uso eficaz de recursos por
parte del Estado, buscando una noción de “éxito” de los programas públicos (KANTORSKI et
al., 2009). Los procesos evaluativos siguieron un recorrido que incorporó la implementación
de diferentes métodos, como las aproximaciones cualitativas de Patton (1997) y Chen (1990),
pero también fueron marcados por la influencia positivista, principalmente con el uso de
métodos cuantitativos (PINHEIRO & SILVA JUNIOR, 2009). Sin embargo, las
aproximaciones siguieron una trayectoria evolutiva marcada fuertemente por la centralidad
del evaluador, hasta la propuesta de Guba y Lincoln (1989) con evaluación de cuarta
generación, descrita a continuación:
“Guba y Lincoln (1989) dividen la historia de la evaluación en cuatro
generaciones [...]: 1ª generación de la medición, en la cual el papel del
evaluador era de un técnico que debería saber construir y usar los instrumentos,
de modo que cualquier la variable a ser investigada pudiera ser medida; 2ª
generación de la descripción, en que el enfoque estaba en la descripción del
49
proceso, y no solamente en la medición de los resultados, como en la
generación anterior; 3ª generación del juicio, en la cual el evaluador asumía el
papel de juez, aun reteniendo la función técnica y descriptiva anterior [...]; 4ª
generación receptiva, en que las reivindicaciones, preocupaciones y cuestiones
de los grupos de interés sirven como enfoque organizacional17
” (KANTORSKI
et al., 2009, p. 345).
Sin embargo, el interés específico por la satisfacción de los usuarios aparece
evidenciado fuertemente en la literatura a partir de la década de 1970, principalmente en los
Estados Unidos e Inglaterra, en un contexto de consumismo y de cultura de la calidad. Así, la
satisfacción del usuario sería la meta a ser alcanzada, pues los estudios mostraron que los
usuarios más satisfechos tenían una tendencia a mejorar los niveles de adherencia al
tratamiento, a proporcionar informaciones importantes al proveedor, a seguir asistiendo al
servicio y a mejorar la calidad de vida (ESPERIDIÃO & TRAD, 2006). En el ámbito
latinoamericano, los estudios exclusivamente de satisfacción adquieren fuerza en la década de
1990, proporcionando una nueva orientación de participación social dentro de los propios
sistemas de salud y siendo fundamental para el control de las instituciones públicas, con un
incremento sobresaliente de la visión de los actores en los últimos años (ESPERIDIÃO &
TRAD, 2006; DELGADO-GALLEGO & VÁZQUEZ, 2009).
La revisión de literatura sobre el concepto de satisfacción, hecha por Esperidião &
Trad (2006), revela una fragilidad conceptual de los estudios, empezando por su polisemia,
mostrando que, en el campo de la salud, predomina el uso del término paciente, pero en el
contexto privado, lo mismo se conoce como cliente o consumidor. También se dio énfasis a la
categoría "expectativa" comparada a la necesidad, siendo que, para los autores, esa categoría
proporcionaba una visión idealizada del usuario sobre el servicio. Sin embargo, los modelos
de la discrepancia asumen la expectativa como la experiencia del usuario volcada a la realidad
del servicio.
En general, se destacan dos grandes grupos de factores relacionados con la
satisfacción. Uno relativo al servicio ya sus proveedores, y otro inherente a los propios
usuarios (ESPERIDÃO & TRAD, 2006). En el factor inherente a los usuarios, la búsqueda
por el cuidado, en un plano concreto de estrategias, de la cual forman parte las emociones, los
intereses y las actitudes circunstanciales, necesita ser evidenciada y comprendida (PINHEIRO
& SILVA JUNIOR, 2009). En la aproximación, realizada en los contextos de San Pablo y
17
Dentro de las consideraciones se encuentran tres grupos de interés: los agentes-las personas involucradas en
producir e implementar el servicio; los beneficiarios-todas las personas que se benefician, de alguna forma, con
el uso del servicio; las víctimas - las personas afectadas negativamente por el servicio (KANTORSKI et al.,
2009).
50
Bogotá, aunque centradas en el profesional, fue posible identificar dos propuestas de
envolvimiento del usuario con la EAN en la APS, en situación urbana (CÁRDENAS, 2013).
Por un lado, el servicio de APS en San Pablo organiza a los usuarios para la conformación de
grupos, generalmente en torno al perfil epidemiológico, del grupo de edad o de la condición
fisiológica, en un contexto de educación popular y, por otro, el servicio en Bogotá va hasta los
grupos ya organizados en el territorio, sea como parte de los grupos de la Junta de Acción
Comunal (JAC)18
, o en grupos de otras instituciones y cuyo enfoque educativo se basa en el
modelo socioecológico.
La evaluación de los resultados, partiendo de la intervención en EAN, depende del
modelo de educación. En la literatura norteamericana se refiere, principalmente, a un enfoque
de evaluación basado en cambios cognoscitivos y psicológicos de los usuarios como medir el
conocimiento, los determinantes potenciales psicológicos o los mediadores, el
comportamiento y los parámetros psicológicos, dependiendo del grupo. Además, menciona el
desarrollo de instrumentos que son guiados por autoeficacia, autopercepción de las barreras y
los beneficios, que básicamente usan escalas psicométricas. También se refiere a la medición
de comportamientos alimentarios y el uso de cuestionarios de consumo alimentario. El
cambio de peso no es considerado en la evaluación, pues es un elemento que no representa un
indicador final para la EAN, porque en él interfieren otras variables. Complementando todo
esto, se puede decir que las investigaciones cualitativas buscan evaluar percepciones y
prácticas relacionadas con los patrones de alimentación soportados por modelos conceptuales.
Entre los desafíos mencionados, se plantea la importancia de entender cómo las personas ven
los alimentos y la salud en su vida cotidiana y a lo largo de ella y, también, cómo las personas
perciben y evalúan esa temática (CONTENTO, 2008).
En la recopilación hecha en América del Sur, por Olivares (2011), se aprende que la
evaluación está orientada a la creación de indicadores de proceso, en detrimento de los
indicadores de impacto, relacionados con el estado nutricional, indicadores bioquímicos y
algunos de evaluación del consumo de alimentos y conocimientos alimentarios. No se
reportaron diagnósticos cualitativos que determinen actitudes, creencias o percepciones con
relación a la alimentación de los usuarios. Específicamente en las políticas de Seguridad
Alimentaria y Nutricional (SAN) de la región, no se encontró la inclusión de modelos de
18
Esta estrategia de participación social tiene antecedentes en Colombia desde 1957. Cada barrio posee un lugar
físico para que los grupos comunitarios se reúnen (UNASUR, 2012).
51
evaluación de EAN19
. La autora atribuye la falta de “éxito”20
que la EAN tiene en el contexto
de la SAN a esa fragilidad, quedando a la espera de una estructura volcada a la evaluación de
impacto, en que los programas produzcan un cambio en la conducta, con posibilidad de ser
medidos, y que contribuyan en la mejora del estado nutricional de la población.
Cervato-Mancuso (2011) propone hacer una evaluación enfocada en la actividad de
comunicación social, buscando un carácter de participación activa de todos los involucrados,
incluso haciendo referencia “en la medida en que haya posibilidad”. También destaca como
productos acceso al mensaje, retención del mensaje, modificación de los conocimientos, de
las actitudes y de las prácticas, prueba de la conducta propuesta y adopción de hábitos, así
como menciona posibles resultados, a largo plazo, relacionados con mejoría del estado
nutricional y de salud.
El precedente de esas fragilidades está situado, como revisado aquí, en la falta de
discusión epistemológica y de referenciales teóricos específicos sobre EAN, además de la
atribución de un capital científico minimizado por parte de los agentes-profesionales que
actúan en ese nivel y la falta de apropiación en las relaciones comunicacionales. Además, los
avances del campo de la salud, en el giro epistemológico de la evaluación de los servicios de
salud, parecen no haber permeado suficientemente la EAN, siendo intangible evidenciar los
avances de esa intervención, incluso en la dimensión subjetiva. De esta forma, la evaluación
presenta dificultades en el momento de reconocer y medir los resultados de la EAN, hecho
posiblemente relacionado con la tendencia de centralizar la perspectiva en las concepciones
del agente-profesional y no del agente-usuario. Además, reconociendo que las disposiciones
del agente-usuario latinoamericano, generalmente convocado a participar, han sido privadas
de capital cultural, estando aún más expuestas a los efectos de la violencia simbólica, pero al
mismo tiempo tienden a disminuir la expectativa que estos procesos generan.
19
La limitación del levantamiento hecho por la FAO fue la baja respuesta de las instituciones, porque el acceso a
la información, en cada uno de los países, se hizo con el uso del e-mail, lo que no permite comprobar si el
entendimiento de los instrumentos fue suficiente. En el Brasil, la recopilación de información era insuficiente,
debido, en primer lugar, al tamaño del país y, en segundo lugar, porque el instrumento no ha sido traducido al
portugués, creando una mayor disminución de las respuestas de retorno. 20
Según Ayres (2011), la tendencia de asociación del término se da en el nivel técnico y conveniente para el
profesional, el agente como el capital científico.
52
1.4 DELINEAMIENTO DE LAS EXPECTATIVAS DE PARTICIPACIÓN COMO
OBJETO DE INVESTIGACIÓN
En la posibilidad de ejercitar la comprensión de las expectativas de participación,
como un objeto de investigación, se parte de que, para el campo de la salud, el sentido final de
las prácticas tiene como “alcance” defender al agente-usuario, en el ámbito individual y
colectivo, por medio de la producción del cuidado (JORGE, 2011). Por lo tanto, los sistemas
de salud han incluido, dentro de sus prioridades, los procesos participativos, en los que los
protagonistas son la comunidad, los usuarios y los actores clave en la producción de salud,
además de las políticas, las instituciones, los recursos, la financiación, las normas y las
estructuras formales (PEÑARANDA-CORREA et al., 2011; GIOVANELLA, 2015). Sin
embargo, la postura del agente-profesional tiende a ser interpretada como el habla legitimada
y socialmente autorizada, de modo que las relaciones asimétricas de información con el
usuario perjudiquen el diálogo (LEFÈVRE & LEFÈVRE, 2004).
En el campo de la salud, especialmente en la promoción de la salud, se ha discutido
sobre la hiposuficiencia del usuario (FERNANDEZ & WESTPHAL, 2012). Se vincula
intrínsecamente al racionalismo científico, refiriéndose a un borrado sistemático del “sujeto”,
como consecuencia de una concepción del positivismo en el siglo XIX y de la atribución de
cambios estructurales, con sesgo marxista, bajo la concepción de la certeza de las leyes del
sentido biológico, social, político y económico. Así, la ciencia occidental se ha encargado de
poner como irrelevante las experiencias u otros discursos sobre el mundo (MINAYO, 2001;
FERNANDEZ & WESTPHAL, 2012).
Incluso en una relación, donde los agentes-profesionales prometen transformación e
inclusión en el emprendimiento educativo, los estudios muestran que los agentes-usuarios de
los grupos educativos, de los servicios de salud, tienden a ser los mismos, siendo en su
mayoría adultos mayores y mujeres, provocando dudas sobre la calidad de la intervención,
sobre las estrategias de envolvimiento del servicio con el territorio y sobre los resultados del
proceso (FERNANDEZ & WESTPHAL, 2012; RENOVATO & BAGNATO, 2012;
FORTUNA et al., 2013). Por lo tanto, se verifica que la formación de grupos, notoriamente,
está restringida a los valores del profesional, descuidando la planificación, la evaluación, y
principalmente, la expectativa del usuario. Esto puede ser ilustrado en una reflexión sobre la
salud pública, usando los conceptos de humanización, de comunicación pública y de capital
social, destacando que el profesional y el paciente poseen situaciones iguales de ciudadanía.
53
Esto incorpora derechos y conexiones con el papel de consumidor, pero sus expectativas se
confrontan (CARVALHO, 2013), expresado de la siguiente forma:
“El paciente desea pronta atención, cura para sus males, atenuación para sus
dolores. Por su parte, el profesional de la salud desea reconocimiento y
prestigio profesional, salario y beneficios compatibles con su actuación y
condiciones ideales de trabajo” (CARVALHO, 2013, p.145).
El interés por el agente-usuario surgiría ante la necesidad de evaluar la inversión en la
aplicación del capital científico. La postura ontológica del realismo empírico presupone
intervenciones en salud, como objetos reales, con poderes efectivos para abordar otros objetos
defectuosos, en este caso, los problemas de salud, omitiendo a los actores involucrados en su
realización (PINHEIRO & SILVA JUNIOR, 2009). En consecuencia, en la EAN, existe un
gran desafío al tratar con las prácticas cotidianas que son más complejas que el consumo de
un medicamento. El agente-usuario que, por ejemplo, decide asistir a un servicio de salud para
discutir la alimentación, tiene una serie de construcciones y expectativas de lo que será
abordado en ese espacio, sin embargo, esto no se hace evidente.
Los estudios del subcampo disciplinario de la nutrición, que se aproximan al agente-
usuario, se encuentran principalmente en el nivel de explorar la verificación de prácticas
(MOORE et al., 2009; BUSNELLO et al., 2011). En el campo de la salud, existe una línea de
evaluación, ampliamente difundida, que incluye la evaluación de satisfacción del usuario
(BOSI & AFFONSO, 1998; MINAYO et al., 2010; MOIMAZ et al., 2010). Más
precisamente, la noción de satisfacción, evaluada en los servicios de salud, apunta el resultado
de un proceso, dentro de un conjunto total de experiencias en el servicio (BATTAGLIA &
BORCHARDT, 2010).
En el caso de la expectativa, considerada como constituyente de la satisfacción, en un
diálogo abierto de competitividad en el mercado, donde el servicio está preocupado por la
fidelidad del cliente y teme la migración a otra empresa, se han desarrollado modelos que
incluyan diferentes tipos de expectativas. Estas están relacionadas con el pronóstico, los
ideales, la experiencia, las tolerancias mínimas, el merecimiento y las comparaciones.
También se entienden sobre dos patrones: el nivel deseado y el nivel máximo aceptable,
resultando en que la clave es poseer un proceso eficiente de atención a la reclamación, siendo
que cualquier error susceptible de insatisfacción puede llevar a desistir al consumidor
(BATTAGLIA & BORCHARDT, 2010).
54
Por su parte, en la psicología, la expectativa es reconocida como un aspecto importante
para la experiencia de los cuidados en salud, pero lleva un sentido ambiguo, poco trabajado
teóricamente, incluyendo cómo se genera y, especialmente, la comprensión de su influencia
en los comportamientos y en las actitudes en salud. Se destaca, en esta disciplina, la
construcción específica de modelos que dependen del objeto de estudio. Entre ellos, se
encuentra el de Thomson y Sunol, que considera cuatro tipos de expectativas: de lo ideal, de
lo previsto, de lo normativo y de lo que no se forma. Además, Stewart-Williams delimita que
las expectativas pueden ser adquiridas de tres formas: por experiencia personal directa, por la
sugerencia o por la observación de los demás. En la medida en que se desarrollan, ellas ganan
fuerza (JANZEN et al., 2006).
Al tomar prestada la definición de Janzen et al., (2006), las expectativas serían el
resultado de la contingencia social y cultural que dependen del entendimiento del mundo y la
forma en que los contextos sociales se relacionan, incluyendo la posición en términos
políticos e históricos. Para esta tesis, el acceso al entendimiento de la expectativa precisa una
intersección con el plano sociológico, que coloca la expectativa en una relación de exigencia
para la participación en las acciones de EAN, dentro del subcampo disciplinario de la
nutrición. Esto se destaca por la necesidad de un nivel de detalle en la relación educativa,
cuando esta relación demuestra una fragilidad ante la disputa que la EAN enfrenta por el
dominio de las orientaciones y de los sentidos conferidos a la alimentación.
El entendimiento de las expectativas, con relación a la configuración, va a depender de
lo que se interpreta del mundo social y de las relaciones del agente-usuario con el subcampo
disciplinario de la nutrición. En ese orden de ideas, la posición, aquí adoptada, difiere de las
concepciones de evaluación de la satisfacción en el campo de la salud, como evaluación de un
proceso total o como el empoderamiento del campo educativo, que ya implica resultados
específicos de cambio, mejora de desempeño o atención de objetivos (BATTAGLIA &
BORCHARDT, 2010; VIVIAN & BAQUERO, 2012).
Bourdieu considera que la experiencia de un mundo, que parece evidente, supone el
acuerdo entre las disposiciones de los agentes, en este caso de los usuarios, y las expectativas
o las exigencias inmanentes al mundo en el que se insertan (BOURDIEU, 2003). De esa
forma, las relaciones educativas asimétricas de los agentes, profesionales y usuarios, que
entran en el juego para disputar la legitimidad por el conocimiento, poseen estrategias e
intereses específicos, en una relación intercedida por procesos de violencia simbólica
(BOURDIEU, 2001; BOURDIEU & PASSERON, 2008). La violencia simbólica ejerce un
tipo de dominación manifestada en el cotidiano que, estando históricamente situada, pasa a ser
55
considerada como natural y, por consiguiente, es percibida como una construcción social.
Esto se instituye a través de la adhesión, en la cual el dominado no puede dejar de concederla
al dominante (BOURDIEU, 2001a). Así, los que se encuentran expuestos a los efectos de la
violencia simbólica están privados del capital cultural, que les impide oponer resistencia
(PINTO, 2001).
La expectativa se convierte en un elemento que auxilia el acceso al punto en el que el
agente-usuario pretende establecer una relación, en el caso, educativa, que incluye la
participación en escenarios donde ocurren las acciones de EAN. La expectativa también exige
una inversión en la aproximación del agente-usuario y, aunque relacional, deja entrever la
medida en que coopera o no con lo que el subcampo disciplinario de la nutrición persigue.
Estudiar las expectativas de participación para discutir la alimentación, puede
beneficiarse potencialmente en diseños de investigación que tengan acceso al contraste de
diferentes contextos. En realidad, los estudios cualitativos comparados se han utilizado con el
interés de explorar la magnitud de las diferencias entre los usuarios. Herrmann et al. (2013)
propusieron un protocolo para el desarrollo de una teoría, a partir de la teoría fundamentada,
para identificar los conceptos subjetivos de la APS que incentivan la participación de los
usuarios en el servicio, pues los factores organizacionales del sistema de salud y el
gatekeeping no logra explicar, por ejemplo, la magnitud de las diferencias entre los servicios
de Alemania en comparación con los servicios de los Países Bajos.
El conjunto de valores, creencias y símbolos, implicados en las expectativas de
participación del agente-usuario, se estructura también a partir de la relación de éste con la
institución (BOURDIEU, 2001b). Esto aclara los sistemas de relaciones de los agentes-
usuarios, siendo lo que los hace participar de la cultura de frecuentar las acciones de nutrición
y esto surge a partir de la fuerza generada por las expectativas que necesitan ser
problematizadas, ante la incertidumbre sobre los ámbitos de la EAN.
56
1.5 JUSTIFICATIVA
La persona que se convierte en usuario del servicio de salud y que participa en
acciones de EAN, simbólicamente espera algo a cambio, lo que no necesariamente va al
encuentro de lo pretendido por el profesional. Parte de dicho impasse, puede estar relacionado
a la imprecisión de la aproximación pedagógica de éste y al limitado entendimiento del
escenario de actuación. En confrontación con las inversiones en programas destinados a la
prevención de la desnutrición, la anemia y otras carencias alimentarias, a la prevención y
control del consumo excesivo de alimentos con alta densidad energética en la región
latinoamericana, y considerando la magnitud de la problemática de la transición nutricional,
relacionada principalmente con la desigualdad social, es necesario desvelar algunas lógicas
que anteceden la falta de evidencia de las intervenciones.
La tesis pretende defender como ante la inversión científica en el emprendimiento
educativo del subcampo disciplinario de la nutrición y la tendencia de omisión sistemática del
“otro”, emergen expectativas de participación superficiales e inespecíficas sobre la
alimentación, para la posición del agente-usuario en la relación interpuesta en la EAN. Se
parte del supuesto de que la fragilidad en el modelaje de las expectativas y el límite de su
magnitud está intermedia, principalmente, por la propia atribución automática de la existencia
de un educando actuante y autónomo, pero conservando predominantemente disposiciones en
las diferentes interfaces del subcampo que se niegan a establecer una relación diferente al
orden ya existente, imponiendo la posición de paciente. Esto está bastante acentuado por el
nivel de inversión científica en la construcción de objetos de investigación que cuestionen y
propongan estrategias para disminuir la distancia del entendimiento entre las posiciones de los
agentes en la relación dentro de la EAN.
Las expectativas, más que identificar las perspectivas o puntos de vista del agente-
usuario, tienen el potencial de desvelar las exigencias y los sentidos que le confiere el ingreso
en el “juego” educativo. Esto es fundamental para delimitar la intencionalidad de
participación educativa para el tema de la alimentación y nutrición, la concordancia con las
formas de traducir las políticas dentro de las dinámicas ideológicas de los servicios y el
perfeccionamiento de la formación de los agentes profesionales para iniciativas y enfoques
educativos con ambiciones dialógicas.
57
2. OBJETIVOS
2.1 GENERAL
Comprender la configuración de las expectativas de participación de los usuarios de
acciones en Educación Alimentaria y Nutricional, en el contexto de América Latina.
2.2 ESPECÍFICOS
2.1.1 Problematizar la conformación de las relaciones posicionales del ciudadano
latinoamericano relacionadas con la Educación Alimentaria y Nutricional.
2.1.2 Integrar la interpretación de los resultados de investigaciones cualitativas sobre las
experiencias de usuarios que participan en acciones de Educación Alimentaria y
Nutricional en el contexto de América Latina.
2.1.3 Analizar las disposiciones de los usuarios que participan en acciones de Educación
Alimentaria y Nutricional, en el nivel de Atención Primaria a la Salud, en San Pablo y
Bogotá, bajo las nociones de habitus y de campo.
2.1.4 Comparar la configuración de las expectativas de participación de los usuarios en
acciones de Educación Alimentaria y Nutricional, en la Atención Primaria de Salud,
en San Pablo y Bogotá, en el marco del contexto latinoamericano.
58
3. MATERIAL Y MÉTODOS
3.1 DISEÑO
Los subsidios para la explicación de un evento social necesitan una exploración que
permita examinar tanto la constitución social del agente-usuario como la configuración
particular del universo en el que opera, incluyendo sus condiciones particulares
(WACQUANT, 2005). En este sentido, para buscar la expectativa de participación, en un
escenario de investigación que explora poco la posición del agente-usuario, se hace necesario
buscar las configuraciones en diferentes interfaces, localizando también técnicas de
objetivación para realizar la ruptura con las ilusiones del saber inmediato, en función de
mantener una vigilancia epistemológica. Además, en la búsqueda de la objetivación, es
necesario construir un sistema de relaciones que permita organizar las regularidades
(BOURDIEU et al., 1999). No obstante, se parte del reconocimiento sobre la imposibilidad de
controlar todo y mantener una coherencia íntegra y universal de los sistemas de conceptos, lo
que resultaría en una ambición imposible de alcanzar (BOURDIEU et al., 1999).
En esta tesis, la aproximación cualitativa será el eje central para entender la diversidad de
experiencias en la participación en programas de EAN y trazará una cadena de decisiones de
los agentes-usuarios que tengan relaciones con las expectativas de participación en las
acciones educativas (KLOTZ, 2008). La postura epistemológica sigue los presupuestos
teóricos del sociólogo Pierre Bourdieu, concernientes a la teoría de la práctica. Así, en la
búsqueda de las expectativas, es necesario ejercitar un trabajo reflexivo sobre los esquemas de
acción, percepción y apreciación que fundamentan las relaciones de conocimiento y
reconocimiento, tanto en las estructuras cognitivas como en las disposiciones de los usuarios a
partir de las construcciones de habitus y campo (BOURDIEU, 2001b; BOURDIEU &
DARBEL, 2016).
El referencial teórico de Bourdieu, en los estudios comparados internacionales es bien
conocido, entendiendo que se trata de una teoría que tiene valor, no por sí misma, sino por su
aplicación, lo que desconsidera una simple apropiación y repetición de conceptos y esquemas
y avanza hacia el surgimiento de nuevas preguntas, categorías de análisis y propuestas
metodológicas (KLOTZ, 2008; MORENO & RAMÍREZ, 2013).
Para avanzar en este sentido, la presente investigación contempló tres etapas en la
intención de acceder a las expectativas del agente-usuario (Figura 1): I) con interface en la
59
Servicio
Investigación
Política
Relaciones posicionales
Experiencias de
participación
EXPECTATIVA DE
PARTICIPACIÓN
dimensión política, se hizo una reflexión sobre la inserción del “otro” y sus relaciones
posicionales dentro de los discursos de las guías alimentarias; II) con la interface en la
dimensión intelectual, se elaboró una metasíntesis cualitativa interpretativa sobre las
experiencias de participación de los usuarios en las acciones educativas; III) con la interface
en la dimensión del campo de la salud, se realizó un trabajo empírico en dos servicios de APS,
en periferias de las metrópolis de San Pablo y Bogotá para comprender la configuración de las
expectativas de los usuarios sobre la educación en alimentación y nutrición.
Figura-1. Estrategia de aproximación al sistema de relaciones del usuario en la configuración
de la Educación Alimentaria y Nutricional, dentro del subcampo disciplinario de la nutrición.
A lo largo de las tres etapas, se pretendió hacer una aproximación al sistema complejo
de relaciones del agente-usuario en los diferentes escenarios discursivos, incluyendo el campo
político, el campo académico y el campo de la salud. En la medida en que se avanzó en dicha
análisis, fue posible crear un raciocinio acumulativo de reflexiones como objeto de
investigación.
3.1.1 El “otro” y sus relaciones posicionales en el subcampo disciplinario de la nutrición
Para iniciar la aproximación del agente-usuario, fue necesario problematizar los
sistemas clasificatorios que le confieren posiciones específicas y que justifican y centralizan
las acciones de cuidado del subcampo disciplinar de la nutrición. En este sentido, se pretendió
realizar una contextualización específica, con reflexiones sobre la experiencia, los autores y
Educación Alimentaria
y Nutricional
60
las estrategias educativas de la región, que permiten reflexionar sobre la constitución de un
agente base, como es el caso del ciudadano y, a partir de él, pensar en las otras posiciones.
La mediación del análisis estuvo basada en las relaciones posicionales, usando el
entendimiento de agente proyectado por Bourdieu, las cuales enfatizan en la búsqueda de la
posición del objeto de estudio, apoyado en la relación que éste tiene con otras posiciones
discursivas dentro del campo (BEYTÍA, 2012). Se partió del hecho de que, cuando los
agentes están privados de disposiciones para interesarse por la interpretación social, tienden a
caer en definiciones ingenuas, donde, por convicción, se asumen relaciones lógicas que
operan automáticamente, pero que en la dinámica particular no ocurren. Uno de esos casos
corresponde al de los derechos humanos, que constituyen una teoría dependiente de una
realidad circunstancial, como menciona Guerrero (2010). En particular, para el contexto
latinoamericano es importante conocer más de cerca lo que se materializa sobre el “otro”,
insertado en las prácticas del “consumir” en oposición al “cuidarse” en alimentación.
3.1.2 Metasíntesis
La metasíntesis, de acuerdo con Carrillo-González et al. (2007), permite valorar la
evidencia científica cualitativa con rigor y refinar el estado del arte sobre el conocimiento de
una disciplina. Se constituye como un método avanzado, en el cual se busca respuestas a las
cuestiones cruciales (PATERSON et al., 2001). La metasíntesis presupone una visión del
mundo, donde se adopta un relativismo ontológico, una epistemología transaccional y una
metodología hermenéutica (LINCOLN et al., 2011).
La decisión para el diseño de la metasíntesis, en esta tesis, se basó en la guía de
métodos de síntesis para la evidencia cualitativa de la Unión Europea (BOOTH et al., 2016).
En una etapa exploratoria de la producción sobre EAN, en las bases de datos
latinoamericanas, se percibió que el avance de la investigación cualitativa caminaba
predominantemente en la dimensión del paradigma hermenéutico, con el uso esporádico de
referencial teórico educativo o de investigación y altamente orientado hacia el uso de análisis
de contenido temático. Pocos trabajos alcanzaban un paradigma crítico. Para acceder al tema
referente a la expectativa de participación, en la producción científica de la región
latinoamericana, tema de investigación no muy difundido en la EAN, se consideró que
deberíamos plantear preguntas de forma más general sobre la dimensión de las experiencias
de participación, esperando así, entender mejor la dinámica y la consolidación de las
61
interpretaciones sobre el agente-usuario. Esto traería más subsidios sobre el espacio simbólico
que el agente-usuario ocupa dentro de la relación posicional.
En este sentido, al pretender valorar los hallazgos de la EAN, especialmente sobre el
agente-usuario, en formato de síntesis y con el potencial en cantidades de producción volcado
estrictamente para la región, se decidió seguir la propuesta de Aguirre y Bolton (2014). Se
trata de una metasíntesis de carácter interpretativo y fue escogida por sus características
operativas, como la opción que mejor respondía a la cuestión planteada y la que estaba más de
acuerdo con las posibilidades de trabajo.
La revisión fue hecha por un equipo de cinco evaluadores, con comunicación
permanente, utilizando la plataforma de Moodle Stoa, de la Universidad de San Pablo. El
proceso se constituyó en tres fases: muestreo, extracción de temas y traducción. La
doctoranda elaboró protocolos para cada fase, con el fin de facilitar la comunicación y los
criterios mínimos de trabajo entre el equipo (Apéndices 1, 2 y 3).
A partir de los 57 estudios encontrados e identificados con potencial para ser incluidos
en la síntesis, por atender los parámetros de inclusión, fue posible extraer algunas
características de consolidación del capital científico latinoamericano que trata sobre la EAN.
Se contó con una producción proveniente de trece países (Figura 2), siendo que un estudio
multicéntrico incluyó a Nicaragua, México y El Salvador. Se destaca, que los países con
mayor producción fueron el Brasil, Colombia y México, siendo que la distancia del primero
con los otros dos es siete veces mayor. Esto puede contribuir en la reafirmación, planteada
anteriormente, sobre la consolidación de un campo de la nutrición en el escenario brasileño.
Al clasificar la producción por áreas (Figura 3), se encuentra un especial interés en los
escenarios de: pediatría, clínica, comunidad y escuela, los cuales se destacaron con el mayor
número de estudios por país. En el caso del área “comunidad”, la más diversa, encontramos
estudios del Perú, México, Colombia, Bolivia, el Brasil, Nicaragua y El Salvador. Llama la
atención que, para áreas como “APS”, “consumo y mercado” y “anciano”, aparecieron
investigaciones exclusivamente del Brasil.
El reconocimiento de las dinámicas de producción, sobre EAN y la contribución de los
países en la discusión, permite reconocer y demarcar los intereses a los que están sujetos el
campo de la salud. La intención de la estrategia de búsqueda de los artículos fue la de incluir
otras disciplinas fuera del campo de la salud, pero el emprendimiento educativo parece ser
una fuerza magnética que se concentra en él.
62
Figura-2. Participación de los países de América Latina en la producción de artículos
publicados en revistas indexadas sobre Educación Alimentaria y Nutricional, 2006-2015.
Figura-3. Estudios sobre Educación Alimentaria y Nutricional por áreas de investigación,
2006-2015.
63
3.1.3 Trabajo empírico
En el diseño metodológico fue considerado el antecedente de la etapa exploratoria en el
subcampo disciplinar de la nutrición en San Pablo y Bogotá, centros económicos del Brasil y
Colombia (Figura 4), realizado en la investigación de maestría de esa misma investigadora
(CÁRDENAS, 2013); en las encuestas sobre usuarios, realizadas en esos países (DELGADO-
GALLEGO & VÁZQUEZ, 2009), y en las propuestas de modelos de investigación en
América Latina (QUEVEDO et al., 2013).
La oportunidad de realizar el trabajo empírico desempeñó un papel esencial para la
especificidad de la demanda de las expectativas de participación, en particular de la EAN. La
aproximación hecha, inspirada en la etnografía, accionó la posibilidad de hacer observaciones
detalladas en dinámicas reales, con exposición directa al trabajo que ocurre en las periferias
de las metrópolis, donde se localiza la priorización de los servicios de APS. De esta forma, se
elaboró un trabajo arduo de planificación, gestión, observación y registro, intentando
disminuir el problema que la significación diferencial que las preguntas y de las respuestas
pueden ejercer en la posición social de los agentes-usuarios de locales diferentes y así como
en el investigador. Esto también implicó una transferencia constante de cuestionamientos de
un lugar a otro y, sobre todo, en una dificultad permanente en identificar la interferencia del
sistema de clasificaciones del habitus profesional (BOURDIEU et al, 1999; WACQUANT,
2006).
Lo que se describe a continuación, se refiere a detalles importantes para entender los
escenarios de la APS, contenidos, que no aparecen en el manuscrito.
Figura-4. Proceso temporal de desarrollo de la investigación.
Aproximación
cualitativa
Aproximación única:
Observación sistemática de 41
grupos;
Entrevista semiestruturada de 54 nutricionistas
Acompañamiento:
Observación participante en dos lugares;
Grupo focal con 47 usuárias;
Configuración de las expectativas de los
usuarios
Recolección de datos de investigación empírica en San Pablo y Bogotá
Grupos educativos en la
perspectiva del profesional
Perspectiva dos usuarios sobre
participação em acciones educativas
2011 2012 2013 2014 2015 2016
2017
Año
s
64
La competencia cultural necesaria para el acercamiento a los lugares de estudio y el
atender las exigencias para interpretar los datos, como describe Klotz (2008), fue adquirida en
la exploración de campo durante la maestría (CÁRDENAS, 2013), y reforzada en el
doctorado con el apoyo de investigadores experimentados en estudios comparados
cualitativos.
Previamente, al desarrollo de las acciones de precampo, se realizó un piloto en el
Centro de Salud Escuela Geraldo de Paula Souza, considerando el proceso de inmersión en
campo, la observación, los registros y las estrategias de organización de grupos, que fueron
cinco en este caso.
Para la selección específica de los lugares de trabajo de campo, se hizo necesario
consultar informaciones en las secretarías de salud de cada una de las metrópolis, pues la
pretensión era trabajar en lugares que tuvieran características similares, como: localización
periférica, presencia de loma, acceso a transporte público, cobertura del servicio y presencia
de equipos multidisciplinarios que incluyeran profesionales nutricionistas. En ese sentido,
para formalizar la investigación, fueron necesarias autorizaciones por parte de las secretarías
de cada metrópoli. En San Pablo, fue contactada la Coordinadora de Atención Básica en
Salud de la Secretaría Municipal de Salud (Anexo 1) y en Bogotá, la Dirección de Salud
Pública de la Secretaría Distrital de Salud (Anexo 2). En consecuencia, se entrevistó a la
Organización Social de Salud (OSS) de la microrregión (Anexo 3), en San Pablo y al
departamento de salud pública del hospital de la red pública responsable, de la localidad, en
Bogotá, siendo que, en ambos casos, la municipalización de la salud está organizada por
territorios que trabajan con equipos multidisciplinarios. Se decidió que lo más conveniente,
para hacer los análisis de los locales, sería mantenerlos en sigilo, tanto para las instituciones
que proporcionaron la autorización como para los centros académicos, en los que se
realizaron los estudios, con la intención de tener mayor libertad en las reflexiones y
observaciones.
En lo que se refiere a la municipalización de la salud, ambas metrópolis están
organizadas por microterritorios. En el caso San Pablo, la ubicación estratégica elegida para
estudio fue una Unidad Básica de Salud (UBS) y en Bogotá, la sede de salud pública de un
hospital, pues aunque se contandaba con una Unidad Primaria de Atención (UPA), ella no era
el epicentro del trabajo de los equipos.
En lo concerniente al mapeamiento de los locales de venta de alimentos, en San Pablo,
se contó con la colaboración de los agentes de salud para rectificar las informaciones
levantadas por la investigadora. En el caso de Bogotá, se tuvo acceso a las bases de datos de
65
la secretaría mencionada, que dispone de un censo de los locales, hecho por los técnicos de
medio ambiente. A lo largo del trabajo de campo, también se accedió al material impreso
relacionado con el usuario y fotografías del territorio, de la región y de las cocinas de las
casas de algunas usuarias.
En San Pablo, la UBS elegida (Figura 5) tenía una cobertura de 25.000 usuarios y
contaba con siete equipos del Equipo Salud de la Familia (ESF), compuesta por un médico, un
enfermero, dos auxiliares de enfermería y cinco agentes de salud. El servicio contaba además
con la presencia de tres médicos del Programa Más Médicos (en este caso con profesionales
de fuera del país) y la permanencia de tres vacantes sin médico. En el Núcleo de Apoyo a la
Salud de la Familia (NASF), contaba con la presencia, del nutricionista, y también del
psicólogo, del educador físico, del terapeuta ocupacional y del fisioterapeuta.
La región de cobertura se caracteriza por la presencia de una loma y de un caño, donde
hay casas y, antiguamente, era considerado como barrio ilegal (Fotos 1-3). En ciertos puntos,
es difícil transitar, pues algunos jóvenes “dominan” el área, lo que incluye la venta de drogas;
en otro lugar de la región, existe un punto de encuentro de jóvenes, donde van a escuchar
música en alto volumen y, los fines de semana, las personas están obligadas a soportar las
fiestas, no siendo posible hacer un control de este tipo de situación.
En lo que se refiere a la disponibilidad de alimentos, la región cuenta con más de tres
ferias callejeras, fruvers y minitiendas. Se destaca la presencia de bares, el mayor número de
establecimientos comerciales, donde se vende bebida alcohólica y además de comida,
generalmente nordestina, lo que parece apuntar a un constante crecimiento relacionado con la
búsqueda de una renta permanente para las familias.
Ya en Bogotá (Figura 6), la unidad de trabajo fue una Unidad de Planeamiento Zonal
(UPZ), con cobertura de 22.000 personas. Era uno de los pocos locales periféricos de la
metrópoli que contaba con la presencia de nutricionista durante más de un año. La ejecución
de las acciones en el territorio era organizada por el área de salud pública del hospital de la
localidad. Sin embargo, durante el trabajo de campo, se tuvo el momento de transición
administrativa de la alcaldía, acarreando cambios en la forma de organización de los servicios
de APS. Lo que antes, poseía 16 hospitales organizados para administrar las acciones de salud
pública en las veinte localidades, pasó para una propuesta de fusión y creación de una red
compuesta por cuatro instituciones principales.
66
Figura-5. Fotos obtenidas durante el trabajo empírico, en la periferia de San Pablo, Brasil.
2015-2016.
S
e
r
v
i
c
i
o
1. Interior de la Unidad Básica de Salud (UBS)
S
e
r
v
i
c
i
o
2. Las jornadas con las agentes de salud
67
T
e
r
r
i
t
o
r
i
o
3. Calle comercial
T
e
r
r
i
t
o
r
i
o
4. Caño en barrio legalizado
68
T
e
r
r
i
t
o
r
i
o
5. Mercadito
T
e
r
r
i
t
o
r
i
o
6. Mercado (Quitanda)
69
C
o
c
i
n
a
7. Casa
C
o
c
i
n
a
8. Casa pequeña (Quitinete)
70
Figura-6. Fotos obtenidas durante el trabajo empírico, en la periferia de Bogotá, Colombia.
2015-2016.
S
e
r
v
i
c
i
o
1. Interior de la Unidad Primaria de Atención (UPA)
S
e
r
v
i
c
i
o
2. Las jornadas con las técnicas de salud
71
T
e
r
r
i
t
o
r
i
o
3. Calle comercial
T
e
r
r
i
t
o
r
i
o
4. Calle de un barrio legalizado
72
T
e
r
r
i
t
o
r
i
o
5. Lichigo
T
e
r
r
i
t
o
r
i
o
6. Cafeteria
73
C
o
c
i
n
a
7. Casa
C
o
c
i
n
a
8. Casa
74
En el modelo antiguo, la salud pública estaba distribuida por UPZ. Cada UPZ tenía un
conjunto de profesionales, dirigidos por un coordinador, que era un profesional de la salud
con experiencia en gestión y contaba con el apoyo de dos profesionales de apoyo y cuatro
digitadores. Ellos estaban encargados de cinco Equipos de Respuesta Inmediata (ERI), las
cuales están compuestas por un médico, una enfermera y tres técnicos de enfermería. Además,
se contaba con un equipo de Respuesta Complementaria (ERC), en la que participaban una
fonoaudióloga, una dentista, una nutricionista y una psicóloga. El trabajo de los equipos
consistía en visitar las casas de los usuarios, sin un lugar fijo para trabajar. Se podría decir que
el lugar de trabajo era la calle, pues las UPA servían apenas como lugar de encuentro del
equipo y para dejar algunos documentos, siendo que muchas veces el diligenciamiento de la
documentación quedaba como actividad a realizarse en la casa de cada profesional.
La UPZ englobaba varios tipos de barrios, entre ellos uno ilegal, por estar situado en
un área de riesgo, con locales demarcado como de riesgo por asalto y venta de drogas, en el
límite de la región rural. El local contaba con gran número de perros callejeros como forma de
protección para las personas a los asaltos, dinámica que creaba un riesgo para la circulación
de los equipos de salud, pues sus integrantes eran comúnmente atacados por estos animales.
En cuanto a la venta de alimentos, la localidad cuenta con líchigos (quitandas), locales
de venta de frutas, verduras, legumbres, tubérculos y también carnes y lácteos. También se
consideró, como factor relevante, la presencia de panaderías, además de tiendas que vendían
diversos productos, lo que reflejaba más como una forma de subsistencia de las familias.
El trabajo efectivo, en campo, fue diferente en cada metrópoli, dadas las
particularidades de permisos, acceso a la información y condiciones de operatividad para
llegar a los usuarios. En San Pablo, el trabajo de campo tuvo una duración de 16 semanas,
entre el 19 de junio y el 15 de septiembre de 2015, siendo retomado el 1 de febrero de 2016 y
hasta el 3 de marzo del mismo año. En Bogotá, el trabajo de campo efectivo tuvo una
duración total de 19 semanas, entre el 15 de octubre de 2015 y el 14 de febrero de 2016. Fue
reanudado el 18 de marzo y siguió hasta el 11 de julio, aún en 2016. Aquí, debido a los
cambios el acceso a los datos de los usuarios se prolongó el tiempo y también, por las
condiciones de trabajo que ocurrieron en la calle, predominantemente, hicieron más difícil el
acceso a los usuarios.
En la realización de los grupos focales, en Bogotá, durante la fase de enfoque de la
observación, fue necesario que la investigadora, hiciera una lista con los registros de las
acciones educativas desarrolladas por el nutricionista en los últimos doce meses. Esto porque
no se hacían informes detallados sobre las acciones en nutrición. Esta información fue
75
digitalizada y organizada para su uso posterior en las visitas domiciliarias, con la ayuda de la
agente o de la técnica de salud, para realizar la invitación para participar en el estudio a los
usuarios, incluyendo la firma de los documentos de consentimiento informado libre y aclarado
(Apéndice 4), de imagen (Apéndice 5) y el diligenciamiento de la ficha de identificación del
usuario (Apéndice 6).
En San Pablo, la investigación estuvo basada en los informes de nutrición, del período
de un año, comprendido entre junio de 2014 y junio de 2015 (período que incluye las
vacaciones del profesional) y dentro de ese mismo período, se complementaron las
informaciones de los participantes de acciones grupales con los registros de los encuentros de
los encuentros realizados con otros servicios del NASF. Entre los registros, se encontraban los
de los grupos y los informes de actividades del profesional. Para la selección de los usuarios
que participarían de las acciones grupales fueron elegidos aquellos que tenían mayor
participación, por número de sesiones, en las que participó el nutricionista. Se encontraron
cuatro propuestas de grupos: de nutrición (quincenal), organizado por el nutricionista; leve y
saludable, coordinado por el educador física (participación semanal del nutricionista);
tabaquismo, coordinado por enfermería (participación mensual del nutricionista), y grupo de
lactancia, organizado por la enfermería (participación mensual del nutricionista). En Bogotá,
se buscaron las acciones de nutrición comprendidas entre septiembre de 2014 y agosto de
2015, en las bases de datos suministradas por el hospital y complementada con las
informaciones de las listas de participación en papel, pues nutrición no era un subprograma
específico, pero sí participaba de grupos con otros perfiles profesionales. Los subprogramas
fueron dirigidos a gestantes, adultos mayores, mujeres, trabajo social, juventud, dentro del
programa de territorios saludables. En los registros, no aparecieron usuarios con más de dos
consultas. En el caso de usuarios que hubieran participado de consulta y de acción grupal, éste
fue contabilizado como acción grupal.
El método utilizado para el estudio fue el grupo focal. Este fue entendido, en el
contexto de la tradición del campo de la salud, como un espacio de discusión, con estímulo a
la interacción del grupo al centrar las acciones en la convivencia de los participantes,
garantizando que conversas entre sí. Entre las ventajas encontradas en este método, está el
acceso privilegiado a las construcciones de la vida real, siendo que la aplicación de los grupos
focales ha sido ampliamente utilizada en la investigación con servicios de salud, orientados al
suministro de insights en las experiencias de las personas, partiendo de problemas clínicos y
yendo a la situación de la falta de éxito de las iniciativas de promoción de la salud. Así, los
76
grupos focales permiten una forma de ampliar la base de las evidencias existentes
(BARBOUR, 2009).
La planificación del muestreo fue intencional, siguiendo un enfoque estratégico para
aprovechar al máximo el nivel de comparación y acceder a los conocimientos que
incorporaban el habitus de la comunidad (BARBOUR, 2009).
Aunque en una etapa preliminar, el enfoque estratégico permite anticiparse al análisis
del uso de criterios para comparaciones sistemáticas de los datos, lo que no significa una
postura rígida, y que presupone flexibilidad para la realización de otros grupos, en la medida
en que surgen nuevos comparativos potenciales. La estrategia para este muestreo de los
grupos focales tuvo en cuenta la edad y el tipo de aproximación, principalmente por el hecho
de que estas características proporcionan particularidades en la forma de participación del
autocuidado en salud (Figura 7). En consecuencia, el número de grupos focales dependía de la
saturación teórica, relacionada con la redundancia y convergencia de los significados
obtenidos durante la recolección y el análisis de los datos (DENZIN & LINCOLN, 2011).
Figura-7. Muestreo intencional para la realización de los grupos focales y de las
observaciones.
Fuente: adaptado de Herrmann et al., (2013).
Para Bourdieu & Wacquant (1992), se destaca que el grupo focal ofrece una única
posibilidad de insight en una investigación crítica deliberativa, dialógica, y de práctica
Edad
Tipo de
aproximación
Grupo
focal
Grupo
focal
San
Pab
lo
Observación
participante
Aproximación
al territorio
Usuario
Conjunto de
potenciales
participantes
Conjunto de
potenciales
participantes Bo
go
tá
Observación
participante
Aproximación
al territorio
Usuario
77
democrática que envuelve los problemas reales y las desigualdades en la distribución del
capital económico, social y cultural (KAMBERELIS & DIMITRIADIS, 2013).
En el enfoque estratégico del grupo focal, se adoptaron diferentes raciocinios, debido
al lugar de estudio, para determinar la frecuencia mínima requerida de participación del
usuario. Los hombres fueron excluidos porque no se tuvo un número suficiente para llegar a
la saturación. En lo que concierne a la edad, al comenzar por San Pablo, se decidió categorizar
por grupo de edad de mayores de 50 y las menores de 50 años, lo que permitía una
distribución más o menos equivalente (Tabla 2).
Tabla-2. Características de las acciones educativas de nutrición para adultos durante un año y
por tipo de aproximación. San Pablo y Bogotá, 2015-2016.
Característica
San Pablo Bogotá
Individual
(n)
Grupal
(n)
Individual
(n)
Grupal
(n)
Mayores de 50 años 84 (29%) 35 (46%) 9 (10%) 40 (35%)
Consultas/ encuentros 292 19 88 23
Usuarios* 292 76 88 114
Usuarios que más participaron
>2 encuentros
>6 encuentros
22
-
36
11
2
-
15
-
*No se incluyeron los duplicados.
Para el tipo de aproximación, se estableció la división por grupo o colectividad y por
consulta, que podría suceder en la UBS, como en San Pablo, o por visita domiciliaria, en
Bogotá. En el caso de los usuarios identificados en las consultas, muchos de ellos
corresponden a los que estaban en cama, por lo que se invitó a los cuidadores o a las personas
que recibieron las asesorías. De esta forma, por las características de los servicios en cada
metrópoli, se establecieron criterios mínimos para elegir a los usuarios. En San Pablo, los
criterios fueron: participación en grupos, en al menos cinco encuentros o haber participado en
dos consultas individuales. Posteriormente, en Bogotá, se incluyeron usuarios que hubieran
participado al menos una vez en cualquiera de las aproximaciones, pues los registros de las
participaciones no superaban dicha frecuencia (Tabla 3).
Durante el proceso de trabajo empírico, en San Pablo, fue posible hacer visitas
domiciliarias a 30 usuarios y la organización de ocho grupos focales. Al final, participaron 22
usuarios (pérdida del 33%) en seis grupos focales, en las semanas 10, 12 y 16. En Bogotá, fue
78
posible hacer contacto, vía telefónica o por visita domiciliar, con 40 usuarios y la
organización de ocho grupos focales. Al final, participaron 25 usuarios (pérdida del 38%) en
seis grupos focales en las semanas 13, 14 y 17.
Tabla-3. Información sobre registros de participación de usuarios y acceso por tipo de
enfoque. San Pablo y Bogotá, 2015-2016.
Tipo de aproximación
San Pablo Bogotá
< 50 años >50 años < 50 años >50 años
N=22 n=9 N=28 n=13 N=96 n=11 N=46 n=14
Individual 11 3 13 4 49 4 10 3
Grupal 11 6 15 9 47 7 36 11
En cuanto al lugar para el desarrollo de los grupos focales, se determinó que, en San
Paulo, fuera de los grupos organizados por del servicio de APS. Las discusiones fueron
grabadas en audio y posteriormente transcritas (FLICK, 2009; POPE & MAYS, 2009). Cada
encuentro tuvo una duración máxima de 46 a 154 minutos y contó con el apoyo de un
observador, que apuntó las interacciones referentes a la comunicación no verbal, al lenguaje, a
las actitudes, a las preocupaciones y al orden de las respuestas. La sesión fue dividida en tres
fases: actividad integradora, discusiones grupales, con base en la guía y síntesis de las ideas.
La guía orientadora usó preguntas abiertas de conocimiento narrativo-episódico que remiten a
los sentimientos y a las experiencias en el servicio y, preguntas de conocimiento semántico-
conceptual, que remiten a conocimientos, significados y opiniones sobre la participación
(Apéndice 7). Además, se registró la observación del desarrollo del grupo (Apéndice 8) y al
final de cada encuentro, se realizó un análisis rápido del mismo para la planificación del
siguiente grupo (Apéndice 9).
También se realizaron seis entrevistas semiestructuradas para diferentes agentes,
relacionadas con las acciones educativas en alimentación y nutrición y con la situación de los
usuarios en la unidad. De esta forma, en San Pablo, se entrevistó a dos, de los tres
representantes de la comisión de usuarios; dos agentes de salud, con un tiempo de servicio
superior a tres años, de un total de 35; el nutricionista y el coordinador de las acciones en la
Secretaría Municipal de Salud. En ese caso, la participación se registró mediante
consentimiento libre y aclarado (Apéndice 10). En Bogotá, se entrevistó a dos técnicos,
aquellos con más tiempo de servicio, de los veinte disponibles; dos orientadores de las
79
unidades primarias de atención; una representante del comité de salud de la JAC; el
nutricionista y el nutricionista coordinador de la Secretaría Distrital de Salud.
Los hallazgos de los dos sitios estudiados fueron transcritos y preservados en el
idioma original para no perder el sentido semántico. Posteriormente, se construyó una base
cualitativa de datos, utilizando el software N-vivo 11, para facilitar la administración de los
resultados, obteniéndose un amplio corpus de resultados (Tabla 4).
Tabla-4. Características de las fuentes que componen el corpus de resultados por metrópoli.
Fuente
San Pablo Bogotá
N°
de páginas
Grabación
(minutos)
N°
de páginas
Grabación
(minutos)
Diario de campo 139 - 170 -
Grupo focal 1 18 67 19 65
Grupo focal 2 33 123 23 75
Grupo focal 3 31 82 17 54
Grupo focal 4 44 145 20 98
Grupo focal 5 28 86 16 47
Grupo focal 6 29 154 13 46
Entrevista 1 30 51 17 19
Entrevista 2 32 33 15 39
Entrevista 3 20 50 23 28
Entrevista 4 33 25 17 103
Entrevista 5 43 105 22 97
Entrevista 6 - - 12 54
Entrevista 7 - - 19 20
Análisis de los grupos focales 44 - 44 -
Análisis de las observaciones 22 - 36 -
Total 480 921 403 745
3.1.4 Estrategia de análisis
Para cada una de las etapas estudiadas, se hizo un análisis específico, que consta en
cada uno de los manuscritos presentados en esta tesis, contemplando procesos simultáneos,
como describe Thiry-Cherques (2006): marcación de los segmentos sociales, con
características sistémicas referentes al campo; construcción previa del esquema de las
relaciones de los usuarios y de las instituciones; descomposición de cada ocurrencia
significativa, característica del sistema de posiciones del campo; análisis de las relaciones
80
objetivas entre las posiciones en el campo; análisis de las disposiciones subjetivas;
construcción de una matriz relacional de la articulación entre las posiciones, y síntesis de la
problemática general del campo.
A partir de los avances alcanzados en la reflexión teórica sobre el usuario, en el
trabajado de la metasíntesis interpretativa y en el análisis sistémico del trabajo empírico, se
creó una gestión de los resultados por etapa (Figura 8). El análisis propuesto por Bourdieu
(THIRY-CHERQUES, 2006), destaca la necesidad previa de autoelicitación del investigador
sobre el terreno que está investigando. Así, hay que interpretar los puntos de vista a partir del
origen y de la posición del investigador, que es el recurso de la interpretación de las relaciones
objetivas y de la colectivización del proceso de investigación. Se rechaza la lógica de que las
acciones sean el resultado de una racionalización del individuo, buscando la formación de
ideas a partir de las condiciones de producción.
La interrelación de las etapas de la investigación posee una lógica acumulativa para
acceder a las características y las propiedades de las expectativas, no necesariamente de forma
lineal y explícita para cada manuscrito, pero objetivó aumentar el nivel de complejidad a
medida que avanzaba en las etapas. Al mismo tiempo, involucró operaciones complejas al
integrar los hallazgos del constructivismo al análisis crítico del discurso con referencial
teórico de Bourdieu, manteniendo, como horizonte, el contexto y la producción de reflexiones
localizadas en América Latina (COFFEY & ATKINSON, 2003; BOSI & MACEDO, 2014).
La primera etapa, se ha convertido en una aproximación para el reconocimiento de la
posición del “otro” y de cómo es interpretado, en la interface política del subcampo
disciplinario de la nutrición, cuando se le imputan atribuciones y exigencias relacionadas
específicamente con el ámbito alimentario. En este punto, se obtienen subsidios que
contextualizan las expectativas, en la medida en que se reconocen las diferentes posiciones y
sus relaciones, señalando las posibles coordenadas de posición y las implicaciones que ello
tiene en la relación y en la fuerza de la exigencia del subcampo. Esta reflexión está
acompañada y sostenida por apuntes teóricos sobre el contexto latinoamericano y en las
discusiones del campo de la salud sobre este asunto.
Para la segunda etapa, se pretendió reconocer mejor ese “otro”, produciendo un nuevo
conocimiento fundado en el constructivismo, lo que tuvo en cuenta la importancia de
profundizarse en la especificidad de la relación. En el marco de la propuesta analítica,
delimitada por el tipo de metasíntesis (AGUIRRE & BOLTON, 2013, 2014; MALEKU &
81
Observación del lugar en la postura de observador como
participante: descriptiva, enfocada, selectiva y punto de saturación
CONFIGURACIÓN
DAS EXPECTATIVAS DOS USUÁRIOS
Etapa 3. Trabajo empírico
San Pablo
Expectativas
Habitus
Bogotá
Expectativas
Habitus
Nociones de habitus y campo,
de acuerdo con Bourdieu
Análisis comparativa inspirada en Bourdieu y análisis crítico del discurso
Experiencias de participación del agente-usuario
a partir de la producción científica del contexto latinoamericano
El “otro” en los discursos de las guías alimentarias
del Brasil y de Colombia
Grupos focales de agentes-usuários:
Muestreo estratégico
Entrevistas semiestruturadas
con informantes clave
C
a
m
p
o
C
a
m
p
o
Figura-8. Estrategia de análisis de datos.
Etapa 2. Metasíntesis cualitativa
Etapa 1. Relaciones posicionales
AGUIRRE, 2014), se accedió a las experiencias de participación que dejaron en evidencia
características del espacio social y simbólico por donde transitan los agentes-usuarios.
82
Para la última etapa, se buscó accionar directamente las nociones de habitus y campo
en la búsqueda de la delimitación de las expectativas de participación, considerando que la
advertencia para realizar la comparación entre los lugares de estudio es posible sólo de
sistema a sistema, buscando la estructura de las posiciones diferenciadas del agente-usuario,
definidas por el lugar que ocupan y por la distribución de las formas de capital (BOURDIEU,
1997). Así, fue necesario desarrollar otras que se mostraron relevantes, para entender las
dinámicas de lo que ocurría en los servicios, como fue el caso del capital simbólico, y aún
articular los hallazgos con los conceptos que el campo de la salud y el subcampo disciplinario
de la nutrición vienen trabajando en las relaciones de participación, para entender mejor la
configuración de las expectativas de participación.
83
3.2 ASPECTOS ÉTICOS
Para el desarrollo de la investigación, se consideraron, en todas sus etapas, los
principios éticos fundamentales que orientan la investigación involucrando seres humanos,
descritos y establecidos por la Resolución CNS 466-2012 y sus complementarios. De esta
forma, el proyecto recibió autorización por parte del Comité de Ética en Investigación, vía
Plataforma Brasil, con registro CAAE: 41683314.9.3001.0086, formando parte de un
proyecto mayor titulado: “Educación Alimentaria y Nutricional en la Atención Primaria de
Salud en múltiples perspectivas”. Además, contó con las respectivas autorizaciones de la
Secretaría Municipal de Salud de San Pablo y de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá
(Apéndice 1, 2 y 3).
84
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
La presente tesis comprende cuatro artículos: el primero pertenece a un ensayo
argumentativo; el segundo nace de una metasíntesis cualitativa interpretativa, y los dos
últimos, el tercero y el cuarto, son el resultado de un trabajo empírico desarrollado entre 2015
y 2016 en las metrópolis de San Pablo y Bogotá. Ellos corresponden a:
La ciudadanía latinoamericana en el “otro”: posibilidades en perspectiva para la
alimentación saludable
“Que dicen que a veces la enfermedad no es la que mata, si no la dieta”: una
metasíntesis cualitativa interpretativa
“¿Cuál es el personaje que estoy haciendo?”: El habitus de la participación de
mujeres en las acciones educativas de alimentación y nutrición en la Atención
Primaria a la Salud;
¿Para qué hablar sobre alimentación en los servicios de salud?: análisis
Bourdesiana para un estudio cualitativo comparado.
85
4.1 MANUSCRITO 1
La ciudadanía latinoamericana en el “otro”: posibilidades en perspectiva para la
alimentación saludable
Alexandra Pava-Cárdenas, MSc, PhD (c). Programa de Nutrición en Salud Pública.
Departamento de Nutrición. Facultad de Salud Pública. Universidad de San Pablo, San Pablo,
Brasil.
Ana Maria Cervato-Mancuso, PhD, profesora asociada al Departamento de Nutrición.
Facultad de Salud Pública. Universidad de San Pablo, San Pablo, Brasil.
Contacto del autor:
Alexandra Pava-Cárdenas, Departamento de Nutrición. Facultad de Salud Pública.
Universidad de San Pablo, San Pablo, Brasil, Av. Dr. Arnaldo, 715 – Cerqueira César - CEP:
01246-904 – San Pablo, San Pablo – Brasil.
Correo electrónico: [email protected]
Revista de Saúde Pública da Organização Pan-americana da Saúde
Artículo de opinión y análisis
Conteo de palabras
Resumen: 207
Cuerpo del texto: 2500
86
4.1.1 Prefacio del manuscrito 1
El educando de la EAN, en un escenario de APS pública, es interpretado como ¿un
cliente, un paciente o un consumidor? La polifonía y polisemia particular del “otro”, presente
en el campo de la salud, se muestra como la primera demarcación que consideré necesaria
para el entendimiento de las expectativas de participación del usuario, en el sentido de
dimensionar las relaciones posibles que éste agente asume, posición ocupada en un campo
vasto y atravesado por controvertidos intereses. Así, ¿qué tipo de diálogos surgen en las
diferentes posiciones, cuando el campo sistemáticamente tiende a omitir al otro? y ¿qué pasa
si el “otro” exige, ¿cómo se denomina esa relación? Esto puede ser indagado en las guías
alimentarias, pieza educativa que políticamente gana destaque, con el propósito de mejorar la
alimentación de un país y que necesariamente refleja la consolidación del capital científico y
del entendimiento educativo, así como del comunicacional, dentro del subcampo disciplinario
de la nutrición. En ese sentido, en un espacio limitado por el número de palabras, buscamos
reflexionar sobre el entendimiento de las diferentes posiciones que tienen las guías
alimentarias elaboradas por Colombia y Brasil, siguiendo la propuesta de Pierre Bourdieu,
referente a las relaciones posicionales de los agentes.
87
88
La ciudadanía latinoamericana en el “otro”: posibilidades en perspectiva para la
alimentación saludable
Resumen
Este trabajo busca problematizar, apoyado en las guías alimentarias del Brasil y de Colombia,
la conformación de relaciones posicionales de paciente, cliente, consumidor y usuario,
partiendo de la singularidad del ciudadano latinoamericano en la Educación Alimentaria y
Nutricional. La exclusión, característica de los países con altos niveles de desigualdad social y
cuya mayor expresión está en América Latina, conlleva a un acceso selectivo y restringido al
debate alimentario. En ese sentido, los profesionales de la salud, inseridos en una brecha,
encuentran alcances limitados en las prácticas preventivas, cuando no se consigue la
adherencia a las propuestas de salud. De hecho, la salud tiene importantes fragilidades para
reconocer sus limitaciones en los aspectos interpretativos de la dinámica social local y en los
comunicativos con la ciudadanía. Esto se debe, en parte, a que sus bienes simbólicos
sobrevaloran el capital científico, enfocado predominantemente en lo biomédico y que se
materializa para el caso de la de nutrición, en: dietas, remedios y tecnologías, apostando poco
sobre el entendimiento de “su misión educativa”. Si bien es cierto, la producción de cuidado
en salud a partir de la alimentación genera una interpretación controversial de lo que se
entiende como saludable y nutritivo, además de estar intercedida por tensiones en las esferas
público-privadas.
Palabras clave: educación alimentaria y nutricional, comunicación, sector público,
participación ciudadana, América Latina
98
4.2 MANUSCRITO 2
“People sometimes say the disease isn’t what kills, but the diet”: a qualitative
interpretive meta-synthesis
Alexandra Pava-Cárdenas, MSc, is a doctoral student at the University of São Paulo, Brazil.
Fernanda Botelho, is a master student at the University of São Paulo, Brazil.
Teresita Alzate-Yepes, PhD, is a professor in School of Nutrition and Dietetics at the
University of Antioquia, Medellín, Antioquia, Colombia.
Ana Maria Cervato-Mancuso, PhD, is an associate professor in the Department of Nutrition
of School of Public Health at the University of São Paulo, São Paulo, Brazil.
Corresponding Author:
Alexandra Pava-Cárdenas, Nutrition Department of Public Health School of University of São
Paulo, Av. Dr. Arnaldo, 715 – Cerqueira César - CEP: 01246-904 – São Paulo, São Paulo –
Brazil.
Email: [email protected]
Appetite
Review article
Word count:
Abstract: 217
Text: 5417
99
4.2.1 Prefacio del manuscrito 2
La investigación sobre el agente-usuario de las acciones educativas en alimentación y
nutrición, aún no constituye un objeto de investigación robusto, dentro del subcampo
disciplinario. Así, delante del poco material específico que discute el agente-usuario en la
escena de EAN en América Latina, junto a un equipo internacional de evaluadoras, se
pretendió contribuir al subcampo con una síntesis rigurosa de investigaciones cualitativas,
centrada en la noción de experiencias de participación educativa del agente-usuario.
La metasíntesis, en la definición, está integrada por un análisis de los análisis (meta-
datos), por un estudio de la fecundidad de los métodos (meta-método) y por la búsqueda de
una teoría emergente, fundamentada en los hallazgos (meta-teoría). Ella, más que una revisión
de la literatura, es una nueva interpretación sobre el fenómeno, lo que también tiene un límite,
como menciona Coffey & Atkinnson (2003), siendo que la unión de las diferentes estrategias
analíticas nos permite explorar las diferentes facetas de los hallazgos y diversas clases de
orden para construir versiones del mundo social. Así, lo que hicimos fue sólo una lectura,
entre las posibles, dentro del conjunto de hallazgos.
La selección del paradigma de estudios cualitativos a ser considerados necesitaba estar
en una dimensión ontológica, epistemológica y metodológica próxima, lo que quedó en
función de la cantidad potencial de producciones encontradas, para que se mantuvieran un
número suficiente de estudios después de evaluación de calidad. En ese sentido, entendiendo
el proceso de crecimiento en el cual se encuentra la EAN y siguiendo lo propuesto en la
metodología, se incluyeron en la muestra, estudios que declararan explícitamente la
pertenencia al paradigma y, en el caso de no tenerla, fueron los evaluadores quienes
atribuyeron la categorización. No obstante, se espera que el escenario de publicación en EAN
produzca más trabajos dentro de otros paradigmas.
Este ejercicio académico permitió valorar los hallazgos cualitativos regionales y
dimensionar la complejidad de situaciones y contradicciones que se tejen alrededor de la
EAN, en las relaciones entre las rutinas de los servicios y la vida cotidiana de los agentes-
usuarios. Aunque, entre los hallazgos presentados en el manuscrito, no denominamos
exactamente la expectativa o no analizamos la forma en que los investigadores atribuyen
posiciones al “otro”, este proceso contribuyó para ganar densidad sobre la concepción del
agente-usuario, en un mayor nivel de profundización y en la integración dinámica de los
hallazgos con la teoría social, como se puede ver en los protocolos incluidos en los apéndices
de esta tesis.
100
101
“People sometimes say the disease isn’t what kills, but the diet”: a
qualitative interpretive meta-synthesis
Abstract
Studies about health education for food and nutrition have focused more on what is taught
than on who is learning. By contrast, scant attention has been given to the qualitative literature
on the patients participating in educational practices. This article reports the findings of a
qualitative interpretive meta-synthesis (QIMS) on patients‟ experiences which emerge during
participation in education actions related to food and nutrition in Latin America. A search for
studies based on the constructivist paradigm published between 2006 and 2015 encompassing
13 databases was conducted. The stages were: sample identification, data extraction and
translation and synergistic understanding. The themes of the seven studies included were:
questioning, adversity, malleability, support, impotence, new construction, and rejection and
opposition. Upon participating in actions with educational intent, food practices extrapolate
individual preferences. The incorporation of changes for improving health do not occur
automatically, but comprise mediating notions involving relationships with gender, authority,
poverty, religion, and the media. The importance of repositioning education to center on the
notion of eating as a social practice and of addressing the conflicts that mediate food and keep
it on a symbolic plane are highlighted. This meta-synthesis contributes with a reflection on the
possibilities of attaining promising effects on eating, within the context of social inequalities
and resistance of patients in the Latin American milieu.
Keywords: Latin America; nutrition education; patient; healthy food; public health; review
125
4.3 MANUSCRITO 3
"¿Cuál es el personaje que estoy haciendo?": El habitus de la participación de mujeres
en las acciones educativas de alimentación y nutrición en la Atención Primaria de Salud
Alexandra Pava-Cárdenasa, Teresita Alzate Yepes
b, Ana Maria Cervato-Mancuso
a
Filiación de los autores:
a Departamento de Nutrición, Facultad de Salud Pública, Universidad de San Pablo, San
Pablo, Brasil
b Escuela de Nutrición y Dietética. Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
c
Social Science and Medicine
Artículo original
Conteo de palabras:
Resumen: 235
Cuerpo del texto: 7027
126
4.3.1 Prefacio del manuscrito 3
Este manuscrito hace un primer recorte del corpus de resultados del trabajo empírico
realizado en un local periférico de las metrópolis de San Pablo (Brasil) y Bogotá (Colombia).
Interesada en avanzar en la comprensión de las expectativas de participación, partiendo de los
hallazgos traídos por el entendimiento constructivista sobre las experiencias del usuario en la
metasíntesis, manuscrito dos de esta tesis, que sitúa la posición de un agente-usuario en el
espacio social y simbólico de la relación de EAN, trabajé en la propuesta de emprender un
análisis reflexivo relacional sobre la participación de los agentes-usuarios del escenario de la
APS, de los cuales ya me había acercado, durante la observación sistemática hecha en campo
en el año 2012, en estas dos metrópolis. En aquella época, di mayor énfasis a la posición del
agente-profesional y a la comprensión pedagógica sobre la selección de los temas a ser
ejecutados en los grupos educativos, a partir de las representaciones sociales.
Con el auxilio del método comparado, como una forma de profundizar en las
características, en las propiedades y en las variaciones dentro de sociedades específicas, y
junto con las coautoras, procuré entender mejor ¿cómo opera el educativo para la salud y se
incorpora en los agentes-usuarios? y también ¿cómo estos se apropian de lo educativo? Esta
vez, vivenciando el servicio en su plenitud, con sus características administrativas, donde el
concepto de lo educativo no se presenta de forma aislada y evidente, y hay que dimensionarlo
en la complejidad multidisciplinaria del servicio y del trabajo interinstitucional en el territorio.
En este sentido, se ingresó en el universo social de dos lugares, presentando en el manuscrito
los resultados del uso de las herramientas conceptuales de capital simbólico y de habitus de
Pierre Bourdieu, donde es posible vislumbrar los primeros delineamientos de las expectativas
de participación en los locales estudiados.
127
"¿Cuál es el personaje que estoy haciendo?": El habitus de la participación de mujeres
en las acciones educativas de alimentación y nutrición
en la Atención Primaria de Salud
Resumen
La educación para la salud es considerada una de las estrategias en la promoción de la
alimentación saludable, pero el entendimiento de sus alcances tiende a estar restringido al
sistema de clasificaciones del profesional de la salud, recayendo muchas veces en el "victim
blaming", y sin incorporar un modelo social. Nuestra propuesta fue la de entender la
participación de los usuarios en las acciones educativas sobre alimentación en el servicio de
Atención Primaria de Salud, en locales periféricos de dos metrópolis de América Latina. Se
propone un estudio cualitativo de inspiración etnográfica, con diseño comparado por contraste
y bajo el paradigma crítico. Se consideraron tres etapas: I) trabajo de campo en las metrópolis
de San Pablo y Bogotá; II) análisis, por local, de las relaciones de los usuarios con el servicio
de Atención Primaria de Salud, considerando grupo de edad y tipo de aproximación
educativa, y III) comparación entre los sistemas de relaciones, por local. La orientación
analítica estuvo respaldada en el soporte teórico de Pierre Bourdieu, empleando las nociones
de habitus y capital simbólico. Participaron del estudio, 47 mujeres, resultado de la
realización de doce grupos focales. Encontramos tres tipos de participación para ambos
lugares: “capturadas”, “cautivadas” y “escépticas”, amparados en la dimensión del
envolvimiento. Concluimos que entendiendo el habitus de participación y el capital simbólico
que interceden las relaciones educativas, avanzamos en el sentido de reconocer la necesidad
de trabajar en el envolvimiento de las usuarias dentro de la Atención Primaria de Salud, como
nivel estratégico para los países con alto nivel de desigualdad social.
Descriptores: Brasil; Colombia; atención primaria de salud; educación en salud; análisis
cualitativo
154
4.4 MANUSCRITO 4
¿Para qué hablar sobre alimentación en los servicios de salud?: análisis Bourdesiana
para un estudio cualitativo comparado
Alexandra Pava-Cárdenasa, Maria Lúcia Magalhães Bosi
b, Ana Maria Cervato-Mancuso
a
Filiación de los autores:
a Departamento de Nutrición, Facultad de Salud Pública, Universidad de San Pablo, San
Pablo, Brasil
b Facultad de Medicina, Universidad Federal de Ceará, Fortaleza, Ceará, Brasil
Health & Place
Artículo original
Recuento de palabras
Resumen: 100
Cuerpo del texto: 6011
155
4.4.1 Prefacio del manuscrito 4
La experiencia del trabajo empírico, resultado de un diseño comparado, trae vivencias
muy importantes, no sólo por haberme quedado a lo largo de trece meses circulando en dos
lugares de diferentes ciudades, de diferentes países, pero también por la oportunidad de
experimentar la ejecución de los programas o de las estrategias, dentro de la rutina de los
servicios. Así, los conceptos objeto de estudio dejaron de ser inmaculados, para diluirse
dentro de los desafíos de subsistencia y coherencia de la APS en los lugares estudiados.
La densidad analítica requerida para responder al entendimiento de las configuraciones
de las expectativas se hizo posible en virtud de la trayectoria hecha durante el desarrollo de la
investigación. Esta intentó problematizar las diferentes posiciones del agente-usuario, así
como por la aproximación a las diferentes estrategias analíticas usadas para entenderlo. A
partir del primer recorte de los hallazgos, desarrollados en el manuscrito tres de esta tesis,
sobre el habitus y el capital simbólico de los agentes-usuarios, este último manuscrito, con la
participación de las coautoras, presenta los resultados de los análisis del trabajo empírico,
privilegiando los hallazgos obtenidos en la lectura bajo la noción de campo, lo que también
accionó los discursos de otros agentes que componen el trabajo alrededor de la EAN en la
APS de los locales estudiados de San Pablo y Bogotá.
156
¿Para qué hablar sobre alimentación en los servicios de salud ?: análisis Bourdesiana
para un estudio cualitativo comparado
Resumen
Los usuarios de los servicios de salud ni siempre creen en lo que se les aconseja. Este estudio
buscó comprender los procesos sociales e institucionales asociados a las expectativas de
participación de usuarios de acciones educativas en alimentación y nutrición, en dos servicios
de Atención Primaria de Salud, en la periferia de dos metrópolis latinoamericanas. Los
hallazgos derivan de trece meses de trabajo empírico y del análisis crítico del discurso. El
análisis presenta cómo las características sistémicas del campo, las relaciones y las posiciones
de los usuarios se articulan con el habitus para generar las expectativas sobre: la dieta, las
explicaciones y la búsqueda por distracción.
Descriptores: Brasil; Colombia; expectativas; salud de la población urbana; atención
primaria de salud; educación en salud; análisis cualitativo
174
5. CONSIDERACIONES FINALES
La presente investigación de carácter cualitativo avanzó en algunos dominios sobre el
emprendimiento de la comprensión de los alcances de las acciones de EAN para la posición
del agente-usuario, partiendo del acercamiento a la configuración de las expectativas de
participación. Se hizo un delineamiento, privilegiando el contexto de América Latina, cuyo
análisis estuvo guiado por la perspectiva sociológica de Pierre Bourdieu como soporte para la
lectura de la dinámica del subcampo disciplinario de la nutrición.
Al explorar la lógica de las relaciones posicionales que se materializan en el formato
de las guías alimentarias, en los casos del Brasil y de Colombia, consagradas, actualmente,
como una de las principales herramientas para la comunicación o educación en alimentación y
nutrición, se revela una superposición conflictiva de relaciones. Esto obedece a la intención de
accionar la posición de consumidor dentro de las relaciones del campo de la salud, lo que trae
serios desafíos para la implementación de las aspiraciones del subcampo disciplinario de la
nutrición, no sólo por los contenidos, sino también por el entendimiento social y cultural
local.
Una guía que se propone ser general y dirigida a la población de un país, en el cual el
escenario de los servicios de salud constituye uno de los principales espacios de difusión, pero
que no trae mecanismos definidos para su uso, proporciona espacios para imprecisiones
ideológicas importantes. Los profesionales de la salud se encargan directamente de asumir el
papel de traductores para un agente-usuario con demandas específicas y situaciones clínicas
diversas, pero que tienden a mantener el hábito prescriptivo de la salud. Superar esta situación
exige un entendimiento profundo de las posiciones que el “otro” ocupa, intentado buscar
estrategias que la hagan posible. Para ello, la búsqueda por un reconocimiento más cuidadoso
de las relaciones posicionales, que no sean simplemente la omisión o la conversión
automática del “otro”, podría ayudar a definir mejor las propiedades del ciudadano. Esto va al
encuentro de aceptar la existencia de un usuario latinoamericano singular, donde la mayoría
no cuenta con un reconocimiento de una ciudadanía plena, excepto para la escena del
consumo. La efectividad de una alimentación saludable o adecuada por las vías de la
imposición, presenta un discurso difuso donde no se consideran las racionalidades de la
selección alimentaria en el espacio social y simbólico, y mucho menos, cuando resulta de la
complejidad de entender cómo funciona el sistema de salud.
175
Con relación a la búsqueda por la compresión del agente-usuario a partir del capital
científico, retratado en la investigación cualitativa del subcampo disciplinario de la nutrición,
se encuentra que la disposición de dicho tipo de material sería una especie de indicador de
niveles de sofisticación que, según el nivel de inversión en investigación del país y la
consolidación del subcampo disciplinar de la nutrición, es posible atender. Esto se confirma
en el caso del Brasil, el país de América Latina que logra presentar avances claros en el
posicionamiento del subcampo disciplinario de la nutrición, dentro de las plataformas
internacionales, siendo que el compartir las experiencias con los otros países de la región es
una oportunidad de fortalecer progresos en el nivel de los cuestionamientos. Al comparar los
datos obtenidos en dos metrópolis de la región, con base en la metasíntesis, fue posible llegar
a siete formas de experiencia de los usuarios en la participación de acciones educativas:
cuestionamiento, adversidad, maleabilidad, apoyo, impotencia, nueva construcción y rechazo
y oposición. En general, el agente-usuario reclama por el servicio y el profesional dada la falta
de inversión en tiempo, disposición, escucha activa y sobre todo por el proceso. Estos temas
también deben ser entendidos bajo la modulación de las relaciones posicionales. En el caso de
un cuestionamiento, la posición de paciente puede volverse distante de una posición de
cliente, o cuando la impotencia de un usuario puede ser contrastada con la de un consumidor.
En todo caso, los estudios de los cuales parten las experiencias presentan que los resultados de
las aproximaciones educativas traen casos prometedores, pero también casos negativos, todos
ellos con explícita posición educativa, en los cuales es preciso profundizar en el
entendimiento del contenido social que acompaña al cotidiano de los usuarios y con ello
obtener preguntas y respuestas más objetivas de los ámbitos que son posibles, dentro del
discurso de la EAN. De esta forma, la metasíntesis permitió encontrar preocupaciones
comunes, pero los estudios sobre los usuarios todavía son pocos, a punto de limitar los
avances reflexivos que podrían surgir a partir de ello. Por un lado, hay que considerar los
desafíos para publicar este tipo de investigación, cuando el subcampo disciplinario de la
nutrición prioriza otros métodos y objetos de investigación, lo que, por la competencia, relega
el tema del educativo a la marginalidad. Por otro lado, no se niega la existencia de una amplia
variedad de conquistas de la práctica, con diversas estrategias y aproximaciones, que no se
publican en artículos necesariamente.
Por su parte, en la búsqueda por responder sobre la configuración de las expectativas
de participación del agente-usuario, con base en un trabajo empírico comparativo, en los
locales de periferia de San Pablo y Bogotá, se encontró como primer desafío la extracción de
176
un efecto de la EAN. El área de nutrición, generalmente, está oculta para los esquemas de
percepción de los usuarios, sumado a que la rutina de los servicios tiende a demandar lógicas
enfocadas en la velocidad de la contabilización del número de asistencias, más las
individuales que las grupales, lo que muchas veces sacrifica la intención del proceso.
Considerando que los informantes de este estudio fueron mujeres usuarias que ya habían
participado en las acciones, muchas veces, sin saberlo, se demarcó que el alcance de las
experiencias de participación estaba señalando el nivel de envolvimiento, sin lograr alcanzar
el empoderamiento, en los dos sitios estudiados. Esto se traduce como un hallazgo importante,
porque en el espacio social y simbólico, la acción educativa instalada en los servicios aún no
logra avanzar hacia la discusión con especificidad en los asuntos concernientes a las
relaciones de las usuarias con la alimentación, perdiéndose en las dificultades de las
relaciones con el servicio y con los profesionales de la salud.
Además, según los tipos de participación “capturadas”, “cautivadas” y “escépticas”,
encontradas en el curso de ese estudio, y sus formas de capital simbólico circulante
correspondientes, se retractó que la posición del agente-usuario tiene disposiciones para no
dejarse dominar por el campo de la salud, que a menudo se relaciona con altos estándares de
expectativa para el desempeño del profesional hasta el punto de cuestionar su credibilidad,
además del reconocimiento de que los profesionales que discuten alimentación pasan a ser
previsibles. En ese sentido, es necesario evidenciar que existe un desafío en el abordaje del
tema, pues incluso el servicio pretendiendo imponer la posición de paciente en la relación con
el profesional de la salud, pierde de vista que el agente-usuario también cuestiona la actuación
del profesional. Así, se refleja la necesidad de investigar sobre estrategias específicas para la
temática de alimentación y nutrición que fortalezcan el envolvimiento y que valoren el saber
profesional, pero sin dejar de lado las inquietudes del agente-usuario.
No obstante, se debe destacar que los hallazgos poseen variaciones en consonancia con
las características de los locales estudiados, hecho revelador para el entendimiento de la
configuración de las expectativas de participación del usuario. La posibilidad de instalación
de procesos educativos en los servicios, la integración de un sistema de salud, la
identificación simbólica de un lugar de atención cerca de la esfera doméstica, la demarcación
de competencias profesionales y el nivel de desgaste del profesional interfieren en la
magnitud de las expectativas sobre la situación obtención de una dieta, sobre la búsqueda de
explicaciones o simplemente sobre la búsqueda de distracción.
177
En lo que se refiere a la dimensión de las instituciones, es importante la forma en que
los sistemas de salud y los programas de gobierno implementarán sus acciones, sobre todo en
el escenario de Salud Pública, Salud Colectiva y APS en América Latina. Así, desde la
perspectiva de los usuarios, la forma en que los servicios de salud se conforman y el modo en
que los profesionales de la salud concretan la práctica clínica superan su experiencia
educativa y alimentaria. De esta forma, la asociación con autores de las ciencias humanas y
sociales para pensar la EAN y otros objetos difusos del subcampo disciplinario de la
nutrición, puede contribuir en el conocimiento, con un mejor nivel de precisión que delimite
los desafíos frente al cuestionamiento, sin interpretarlo como nocivo y, sí, como una
contribución de consolidación, lo que sería muy importante para este subcampo.
178
6. REFERENCIAS
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DIETÉTICA; ACOFANUD-ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE FACULTADES DE
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GLOSARIO
Agente: propuesta para superar la noción de sujeto, concebido como estático en la filosofía
del sujeto, en la cual personas, clases o instituciones entran en la disputa de un interés
común, lo que hace que actúe y luche en un campo. Un modelo adecuado de realidad
debe considerar la distancia entre la experiencia práctica de los agentes (que ignoran el
modelo) y el modelo que permite a los mecanismos, que describe, funcionar con la
inadvertida “complicidad” de los agentes.
Campo: espacio estructurado de posiciones, cuyas propiedades dependen de su posición y
que pueden ser analizadas independientemente de las características de sus ocupantes.
Este impone una fuerza específica sobre aquellos que ingresan en él, siendo una arena
de lucha para los agentes, con la intención de preservar o desbancar la distribución de
capital existente. En el campo, se descubren luchas entre lo nuevo, que entra, y el
dominante, que intenta defender su monopolio.
Capital: cualquier recurso efectivo en la arena social que permita la apropiación de ganancias
específicas, que va a depender de la posición ocupada y de un particular patrimonio de
capital. Hay tres especies fundamentales: económico, cultural y social.
Capital cultural: conjunto de prioridades adquiridas por los individuos. Se consubstancian
bajo tres formas: capital cultural incorporado, correspondiente a disposiciones
duraderas del organismo, a la adquisición de modos potenciales de acción, que
requieren una inversión personal sobre sí mismo; el capital cultural objetivado, se
refiere a un cierto número de prioridades definidas con relación a la forma anterior y
que pueden ser asociadas a los soportes materiales, que presupone el capital
económico, siendo transmisibles, pero dependiente de aquel para ser disfrutado, y, por
último, capital cultural institucionalizado, como es el caso de los diplomas al
convertirse en comprobaciones de competencia cultural.
Capital simbólico: denomina prestigio o autoridad, es una forma con la que se revierten
realidades objetivas, como por ejemplo, títulos o propiedades, que resultan en una
asignación de encantamiento.
Capital social: vinculación a un grupo que está relacionado a la posesión de una red duradera
de relaciones, pudiendo ser o no institucionalizada, de conocimiento o reconocimiento
mutuo. Esto permite un intercambio material y simbólico de donde surge el
reconocimiento de esa proximidad, considerando que existe convertibilidad con
191
diferentes tipos de capital, con énfasis en el capital económico. Así, es tributario de las
instituciones, de los locales o de las prácticas.
Constructivismo: el conocimiento es siempre una construcción que el sujeto realiza,
partiendo de los elementos de que dispone y está directamente relacionado con los
conocimientos anteriores. Así, el ser humano crea y construye activamente su realidad
personal.
Disposiciones: la predisposición para actuar abiertamente, en la medida en que se presente la
oportunidad, ésta surge de la supresión del dominio de un determinado hábito.
Desvelar: término frecuentemente usado en la obra de Bourdieu y se refiere a la acción de la
acción sociológica encargada de “revelar” y no de denunciar. El uso del término
desvelamiento es sostenido al intentar evidenciar aquello que no se quiere saber o que
no se quiere que se sepa.
Espacio social: definido por la distinción, es un lugar de coexistencia de posiciones sociales,
de puntos mutuamente exclusivos, que para sus ocupantes constituyen el principio de
los puntos de vista. En él se articulan las posiciones sociales de los agentes con las
disposiciones (habitus) y la toma de posición (práctica). Dependiendo de la posición
que se tiene en el espacio, diferentes especies de capital son incorporadas,
principalmente el capital económico y el capital cultural. La posición en el espacio
social puede ser localizada por las coordenadas de volumen total y composición de
capital. Una tercera coordenada es la variación en el tiempo de dicho volumen y de
dicha composición. Esto registra trayectorias en el espacio social que son claves para
acceder al habitus y revelar la forma en que se llega a tener la posición ocupada en el
presente. También el espacio social retraduce el espacio físico, así como sucede en los
barrios populares, siendo que las personas son caracterizadas por el lugar, pues el
espacio social impone coerciones y limitaciones al pensamiento más puro.
Etnografía: método de investigación, utilizado en antropología y se basa en el trabajo de
campo, que por medio de un contacto intenso y prolongado, permite captar estructuras
fundamentales de cómo se organiza la cultura de un grupo. Tiene diferentes estilos,
pudiendo ser clasificada por su naturaleza holística, de carácter reflexivo, de uso de
datos y de producto final. En particular, Bourdieu fue precursor en desarrollar la
etnografía multisituada para el control de la construcción del objeto de investigación,
en la que hay una transferencia metódica de esquemas conceptuales y resultados
empíricos.
192
Expectativa: exigencia sobre el mundo, que junto con las disposiciones de los agentes, crea
una experiencia. Se deriva del resultado de una contingencia social y cultural que va a
depender de un entendimiento de mundo, junto con la forma en que los contextos
sociales se relacionan, lo que también incorpora la posición en términos políticos e
históricos. Su uso, en los servicios de salud, ha servido para la evaluación de la
calidad, siendo parte de los modelos de evaluación de satisfacción.
Habitus: concepto utilizado por Aristóteles (Hexis), Hegel, Weber, Durkehiem, Mauss y
Hurssell. Corresponde a un sistema de disposiciones que está englobado en el espacio
social, asociado a una toma de posición sobre el mundo físico y social. En él se
inscriben los esquemas de percepción, de apreciación y de acción que fundamentan las
relaciones de conocimiento y reconocimiento sobre el conjunto de evidencias
compartidas, el sentido común. El habitus se manifiesta en las exposiciones orales, en
los contactos con los demás, en el aspecto físico e incluso en la postura.
Hermenéutica: el arte del entendimiento, para lo cual es necesario un extrañamiento de lo
que sucede, centrando su atención en realizar preguntas, lo que constituye su esencia.
En el caso de la hermenéutica filosófica, corresponde a procesos interpretativos sobre
los entendimientos humanos posibles. En la propuesta de Gadamer, la comprensión es
la noción central de su pensamiento, lo que no se constituye sólo como una
objetivación del objeto, requiere un movimiento de pertenencia del sujeto al
pertenecer a lo que es comprendido.
Grado de autonomía: capacidad que se alcanza para aislarse de influencias externas y
mantener los propios criterios de evaluación sobre y contra los campos vecinos, como
es el caso de mantener una originalidad científica en contraposición a una ganancia
comercial.
Interaccionismo simbólico: el enfoque en las líneas de investigación sociopsicológica y
sociológica. La influencia es uno de los elementos más importantes en la comprensión
del comportamiento humano, de las interacciones y de los procesos. Para alcanzar una
comprensión del proceso social es necesario conocer los significados que son
experimentados por los participantes de un contexto.
Objetivismo: admite que la existencia de una realidad social consiste en un conjunto de
relaciones y fuerzas que se imponen sobre los agentes, de forma independiente a su
conciencia y a su voluntad. Esta orientación guía los entendimientos que la ciencia
imprime, con bastante lógica, sobre las representaciones comunes del mundo social.
193
Paradigma: conjunto de interpretaciones y nociones científicas básicas que guían la acción
en el proceso de investigación, en una comunidad científica. El paradigma puede ser
categorizado por la forma en que los investigadores responden a las cuestiones
ontológicas, epistemológicas y metodológicas, traduciéndose en una estructura
conceptual, constituida por metodologías y teorías.
Sentido común: producto de las disposiciones y formas de pensamientos construidos por el
poder dominante, en particular por el Estado. Por el sentido común, el habitus se
construye para una actuación adecuada, sin tener que ejecutar una imposición
explícita.
Subjetivismo: la realidad está en función de innumerables actos de interpretación, siendo que
las personas construyen líneas significativas, reduciendo la realidad social a las
representaciones.
Violencia simbólica: es un tipo de dominación ejercida en la oscuridad del habitus, en la cual
los dominados contribuyen a construirla. No se supera sólo con la toma de conciencia,
pues tiene una doble naturalización con inscripción social en las cosas y en los
cuerpos.
194
ANEXOS
ANEXO 1. Concepto de la Secretaría Municipal de Salud
195
196
197
198
ANEXO 2. Concepto del comité de ética de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá
199
200
201
202
203
ANEXO 3. El concepto de la Organización Social de Salud
204
205
APÉNDICES
APÉNDICE 1. Protocolo de la fase A de la metasíntesis
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
PRÓTOCOLO DE EVALUACIÓN
FASE-A. IDENTIFICACIÓN DETALLADA DE LA MUESTRA
Objetivo: integrar la interpretación de los hallazgos cualitativos sobre usuarios que participan de
estrategias de educación alimentaria y nutricional* desde la perspectiva del área de salud en el contexto de
América Latina.
Pregunta: 1. Describir ¿Cómo es la participación de los usuarios en los abordajes educativos? 2. Entender
¿Cuáles son las experiencias educativas de los usuarios?
Los criterios de inclusión fueron:
a) Artículos digitales con descripción sobre acciones de educación alimentaria y nutricional,
incluyendo acciones o programas que tengan como temas la alimentación y la nutrición.
b) Publicados en español, portugués o inglés.
c) Que use métodos cualitativos en su totalidad o como parte.
d) Que incluyan la perspectiva del usuario / cliente / paciente / educando / consumidor.
e) Que se encuentren dentro del paradigma constructivista, o hermenéutico o interpretativo.
f) Investigaciones desarrolladas en países de América Latina.
g) Período de publicación entre 2006-2015.
Los criterios de exclusión fueron:
a) Que no sea un estudio de intervención o acompañamiento.
b) Que corresponda a estudios solo de la perspectiva del profesional.
c) Que corresponda a una revisión.
d) Que sea de la comunidad latina residente fuera de países de América Latina.
e) Que no esté dentro del período de 2006-2015.
Aclaración de conceptos:
*La definición de “educación alimentaria y nutricional” es de amplia aplicación porque no se limita a los
estudios realizados por la disciplina de la nutrición. Esto incorpora diferentes enfoques de la clásica, que
pueden resultar del marketing, aspectos culturales o enfoques de otras disciplinas, pero relacionados con la
salud. También incluye enfoques en el contexto de la escuela, universidad, comunidad, centro de salud o
clínica.
FASE-A. IDENTIFICACIÓN DETALLADA DE LA MUESTRA
Tomando parte del texto de Hannes (2011), haré un breve resumen de los elementos claves enfocados en la
evaluación crítica de la investigación cualitativa. Existe un debate sobre el uso de conceptos como
“validez” y “confiabilidad” para ser aplicados en la investigación cualitativa y la forma en podrían ser
apreciados. Algunos investigadores dicen que se debe establecer la validez de la investigación cualitativa,
206
confiabilidad y objetividad. Otros destacan la pertinencia del ajuste a un conjunto de estos conceptos para
entender mejor el proyecto de investigación cualitativa.
Como resultado, los instrumentos de evaluación crítica pueden ser diferentes en los criterios.
Algunos instrumentos de evaluación se consideran como parte del proceso de exploración e interpretación
en la investigación cualitativa. También se refiere a la descripción de la utilización de un enfoque de "señal
a ruido" para equilibrar los defectos metodológicos de un estudio y la relevancia de los resultados y
conclusiones en los que ayuda el estudio.
Otros investigadores no reconocen la evaluación crítica de la investigación cualitativa, afirmando
que frena la creatividad. Todos estos puntos de vista tienen alguna base para considerar ciertos enfoques
exitosos en el posicionamiento de la investigación cualitativa, como aquella que pueden producir una
contribución válida, confiable y objetiva para la síntesis evidencias. Por lo tanto, si se siguen estas reglas tal
vez se pueda tener un mayor potencial para que la investigación sea aceptada por la producción de las
revisiones Cochrane. De hecho, Cochrane recomienda una herramienta específica para evaluar el riesgo de
sesgo en cada estudio incluido en la revisión de la política, un proceso que se ve facilitado por el uso de
instrumentos de evaluación sobre las peculiaridades del diseño del estudio y en la medida en que resulta, se
incluyen los estudios.
Hay cuatro posibilidades para hacer uso de la investigación cualitativa en el contexto de las
revisiones para la intervención de Cochrane:
1. El uso de la investigación cualitativa para definir y refinar preguntas de revisión Cochrane
(revisiones de información).
2. El uso de la investigación cualitativa en busca de pruebas, aunque se cuestiona la eficacia
(revisiones de comentarios).
3. El uso de los resultados derivados de una búsqueda específica cualitativa y las pruebas
relacionadas con las cuestiones de eficacia (extensión de las revisiones).
4. Hacer una síntesis de la evidencia cualitativa para hacer frente a otra más de las cuestiones de
eficacia (revisiones suplementarias).
En la propuesta de evaluación crítica se aplican todas las posibilidades mencionadas.
Criterios esenciales
La evaluación crítica consiste en una evaluación sistemática para examinar los procesos de las evidencias
de investigación y evaluar la validez, resultados y relevancia antes de usar la evidencia para construir
nuevos conocimientos.
Para entender la terminología de los términos, Lincoln & Guba (1985) proponen algunos criterios
(Tabla 1), que ayudan a entenderlos haciendo uso de la equivalencia que guardaría con la tradición
cuantitativa, manteniendo la coherencia con la intención de significados relacionados con aspectos clave.
Tabla 1. Criterios para evaluar críticamente los resultados de la investigación cualitativa.
Aspecto Termino cualitativo Termo cuantitativo
Valor de verdad Credibilidad Validad interna
Aplicabilidad Transferibilidad Validad externa o generalización
Consistencia Confiabilidad Confianza
Neutralidad Confirmabilidad Objetividad
La tabla 1 describe algunos de los principales elementos a tener en cuenta, sin embargo, el
concepto de confirmabilidad puede no ser aplicado a los enfoques inspirados en la fenomenología y
paradigmas críticos, en los que la experiencia del investigador se convierte en parte de los datos, según lo
declarado por Morse (2002). La elección de los instrumentos de evaluación crítica debe ser inspirada
207
preferencialmente en un concepto multidimensional de la calidad en la investigación, y el rigor
metodológico.
Algunas técnicas de evaluación que se aplicarán a un determinado conjunto de diseños de
investigación cualitativa incluyen:
Evaluar la credibilidad: evalúa si la presentación de datos se ajusta a los puntos de vista de los
participantes estudiados, si los resultados son verdaderos. Las técnicas de evaluación incluyen:
tener los auditores externos o validar los resultados por los participantes, aclaración por pares,
atención a los casos negativos, el análisis independiente de los datos por más de un investigador,
citas literales, observación persistente, entre otros.
Evaluar la transferibilidad: evalúa si los resultados de la investigación son transferibles a otros
contextos específicos. Las técnicas de evaluación incluyen: proporcionar detalles de los
participantes del estudio para que los lectores sepan valiosa información sobre los grupos objetivo
del estudio, proporciona descripciones densas de contexto, la demografía, la recepción, entre otros.
Evaluar confiabilidad: evalúa si el proceso de investigación es lógico, rastreable (claro) y
documentado. En particular, sobre los métodos y las decisiones tomadas por los investigadores.
Las técnicas de valoración incluyen: la revisión por pares, entrevistas, registros de auditoría, la
triangulación en el contexto de la utilización de diferentes enfoques metodológicos para mirar el
tema de la investigación, la reflexividad para mantener una cuenta de auto-crítica del proceso de
investigación, los acuerdos de cálculo entre los inter-rater, entre otros.
Evaluar confirmabilidad: evalúa en qué medida los resultados son cualitativamente confirmables
mediante el análisis basándose en los datos y por análisis de auditoría. Las técnicas de evaluación
incluyen la evaluación de los efectos del investigador durante todas las etapas del proceso de
investigación, la reflexividad, proporcionando información de la investigación, la educación, la
perspectiva, la escuela de pensamiento entre otros.
Los criterios mencionados pueden generar una comprensión de lo que un estudio cualitativo
debería ser capaz de lograr. Sin embargo, un estudio puede ser juzgado por haber seguido los
procedimientos adecuados para un enfoque particular, pero tener una mala interpretación u ofrecer poca
información acerca del fenómeno en cuestión. En consecuencia, otro estudio puede ser defectuoso en
cuanto a la transparencia de los procedimientos metodológicos y también ofrecer una narrativa atractiva,
vívida y detallada sobre la base de los datos (Dixon Woods et al, 2004). Definir los defectos fatales y
equilibrar la evaluación con relación al peso del mensaje sigue siendo un ejercicio difícil en la evaluación
de los estudios cualitativos. Como en los estudios cuantitativos, las fallas fatales podrían depender del
diseño específico o método elegido (Booth, 2001). Este problema requiere de más investigación.
Etapas en la evaluación de la calidad
Los debates sobre la evaluación de la calidad de los proyectos de investigación cualitativa se centran en
torno a un enfoque más teórico, en comparación con una evaluación de la idoneidad técnica de un proyecto
de investigación. Criterios basados en enfoques técnicos ofrecen ventajas significativas sobre el juicio
intuitivo. La evidencia indica que los enfoques de tipo lista de verificación pueden lograr el acuerdo entre
los evaluadores (Dixon-Woods, 2007). Sin embargo, estos instrumentos de evaluación pueden tener más
éxito en dar una explicación clara del por qué se han excluido determinados trabajos. Teniendo en cuenta el
hecho de que pocos estudios están completamente libres de defectos metodológicos, probablemente ambos
enfoques pueden complementarse entre sí.
Tres pasos distintos se pueden identificar en un ejercicio de evaluación de la calidad: la filtración, la
evaluación técnica y la evaluación teórica. El primero requiere de los criterios para la inclusión deben ser
detallados y no requieren de conocimientos específicos. La experiencia en los dos pasos siguientes varía
entre una comprensión básica de criterios cualitativos para poder evaluar críticamente los estudios hasta un
nivel más avanzado de conocimiento teórico acerca de ciertos enfoques utilizados.
208
Filtrado: se sugiere incluir investigaciones cualitativas de estudios empíricos, con una descripción de
la estrategia de muestreo, los procedimientos de recolección de datos y el tipo de análisis de datos.
Esto debe incluir la metodología elegida y los métodos y técnicas de investigación elegidos, lo que
facilita el uso sistemático de la evaluación crítica, así como un proceso de evaluación más
paradigmático.
Evaluación técnica: instrumentos de evaluación crítica deben ser considerados como una herramienta
técnica para ayudar en la evaluación de los estudios que entran en la muestra. Esto ayuda en la
búsqueda de indicaciones relativas a los métodos o a la sección de discusión que contribuyen al nivel
de solidez metodológica del estudio. Los criterios incluyen, pero no se limitan, a la adecuación del
proyecto de investigación para cumplir con los objetivos de la investigación, el rigor en la recolección
de datos y análisis, la estrategia de muestreo precisa, indicación clara de los hallazgos, representación
precisa de las voces de los participantes, esbozo de las posibles influencias de investigadores,
supuestos de fondo, el valor de la transferibilidad de la investigación, entre otros. Para este tipo de
evaluación es necesario tener un conocimiento general de los criterios cualitativos.
Evaluación teórica: además de evaluar el cumplimiento de los criterios técnicos, se sugiere un
abordaje posterior, centrándose en el paradigma utilizado en la investigación y su relación con los
resultados presentados. Aunque algunos instrumentos de evaluación crítica integran criterios
relacionados con los marcos teóricos o paradigmas, la mayoría de ellos son pragmáticos. Por lo tanto,
la consideración de otros criterios deben ser considerada. Este es, por ejemplo, incluir una evaluación
de la coherencia metodológica o congruencia entre paradigmas que guían el proyecto de investigación
y la metodología y los métodos elegidos, el enfoque analítico y posición teórica, la capacidad de
respuesta del investigador, la apertura y la verificación, el cual se refiere a la verificación sistemática,
y la confirmación de ajuste entre los datos recogidos y el trabajo conceptual de análisis e
interpretación (Morse et al, 2002). Para este tipo de evaluación global es necesario un entendimiento
más profundo de los enfoques de investigación cualitativa. Por lo tanto, se recomienda que un
investigador con experiencia en investigación cualitativa puede guiar a los demás a través del proceso
de evaluación crítica. Los expertos en metodologías pueden tener información valiosa acerca de los
posibles sesgos que no son fáciles de identificar. Cabe señalar que, si bien la necesidad de una entrada
paradigmática puede depender del tipo de síntesis elegido.
Instrumentos para facilitar la evaluación crítica
Una gama de instrumentos de evaluación y de cuadros está disponible para su uso en la evaluación de la
calidad de la investigación cualitativa. Algunos son genéricos y aplicables a casi todos los diseños de
investigación cualitativa; otros fueron desarrollados específicamente para su uso con ciertos métodos o
técnicas. Los instrumentos también varían con respecto a los criterios que utilizan para guiar el proceso de
evaluación crítica. Algunos están dirigidos a aspectos paradigmáticos de la investigación cualitativa, otros
tienden a centrarse en la calidad de los informes más que en fundamentos teóricos. Casi todos ellos tratan
de la credibilidad, en cierta medida.
Instrumentos
El primer instrumento (Tabla 2) es la identificación del artículo mediante lectura completa:
Tabla 2. Instrumento de recolección de datos.
Aspecto Descripción
Título del articulo Diligenciado previamente
Sub área Diligenciado previamente
País donde fue realizada la investigación Diligenciado previamente
Año de publicación Diligenciado previamente
Idioma Diligenciado previamente
Base de datos de origen Diligenciado previamente
209
Autores
Objetivos
Participantes
Fundamentación teórica
Métodos de recolección
Métodos de análisis de datos
Principales resultados
Limitaciones
Papel del investigador
Observaciones
El instrumento evaluación de la calidad para ser utilizado es una adaptación EPPI-reviewer
developed by the EPPI Centre, Reino Unido. De hecho, hace parte de un software para elaborar revisiones
de esta naturaleza, pero para el caso, vamos a hacerlo de una manera más artesanal. De este modo, el
instrumento aparece citado en Harden, Brunton, Fletcher & Oakley (2009).
El instrumento contiene 13 criterios para ayudar al evaluador a definir sobre el grado en que los
hallazgos del estudio eran una representación precisa de las perspectivas y experiencias de los usuarios. La
evaluación final se clasifica en tres categorías de calidad:
Alta calidad (reunión de 10 o más criterios)
Calidad media (entre 7 y 9 criterios)
Baja calidad (menos de 7 criterios)
Criterios utilizados para evaluar la calidad de los estudios cualitativos
Calidad del artículo 1. ¿Las metas y objetivos fueron claramente informados?
2. ¿Hubo una descripción adecuada del contexto en el que se realizó la investigación?
3. ¿Hubo una descripción adecuada de la muestra y los métodos por los cuales fue identificada y
reclutada?
4. ¿Hubo una descripción adecuada de los métodos utilizados para la recolección de datos?
5. ¿Hubo una descripción adecuada de los métodos utilizados para analizar los datos?
6. ¿Hubo coherencia entre el paradigma o la teoría, el método y las técnicas usadas en la
investigación?
Uso de estrategias para aumentar la confiabilidad y la credibilidad
7. ¿Hubo intentos de establecer la confiabilidad de los instrumentos de recolección de datos (por
ejemplo, uso de guías de entrevista)?
8. ¿Hubo intentos de establecer la confiabilidad de los instrumentos de recolección de datos (por
ejemplo, entrevistas piloto)?
9. ¿Hubo intentos de establecer la confiabilidad de los métodos de análisis de datos (por ejemplo,
mediante el uso de codificadores independientes)?
10. ¿Hubo intentos de establecer la confiabilidad de los métodos de análisis de datos (por ejemplo,
mediante la búsqueda de casos negativos)?
En cuanto a las conclusiones del estudio se reflejaron las perspectivas y las experiencias de los
usuarios
11. ¿Será que los métodos de recolección de datos fueron adecuados para ayudar a los usuarios a
expresar sus puntos de vista?
12. ¿Será que el estudio utilizó métodos adecuados para asegurar que el análisis de datos se
fundamenta en los puntos de vista de los usuarios?
13. ¿Será que los usuarios estuvieron vinculados activamente en la realización del estudio?
210
Recomendaciones
Lectura de los artículos de Harden (2009) y Aguirre y Bolton (2013) que están en la biblioteca, en
la bibliografía para el procedimiento. También darle una mirada a la tesis de Nora (2012) que está
en la carpeta de revisiones sistemáticas en América Latina.
Activar la cuenta en Mendeley: https://www.mendeley.com/join/
Comentarios finales
El protocolo pretendió examinar lo que se fue mencionado en la invitación:
Corresponde a la revisión de los artículos que harán parte del trabajo. Por lo que se busca identificar
intensidad de la descripción (filtrado), congruencia metodológica (evaluación técnica incluyendo
credibilidad y confianza), transición analítica (confirmabilidad), conexión teórica (evaluación teórica) y
relevancia heurística (transferibilidad). Esto está basado en un protocolo de evaluación. Cada artículo es
evaluado por dos investigadores. En caso de encontrar diferencia en las apreciaciones, se hará una
discusión al respecto, sino se llega a un acuerdo, se invitará a un tercer evaluador.
El trabajo consiste en leer el artículo, resaltar en el pdf partes importantes, diligenciamiento de un
instrumento de evaluación de calidad. En caso de discrepancia con el otro evaluador, disponibilidad para
argumentar la evaluación.
Referencias
Aguirre, R. T., & Bolton, K. W. (2013). Qualitative interpretive meta-synthesis in social work research:
Uncharted territory. Journal of Social Work, 14(3), 279–294.
http://doi.org/10.1177/1468017313476797
Hannes K. (2011). Chapter 4: Critical appraisal of qualitative research. In L. C. Noyes J, Booth A, Hannes
K, Harden A, Harris J, Lewin S (Ed.), Supplementary Guidance for Inclusion of Qualitative Research in Cochrane Systematic Reviews of Interventions (Version 1). London: Cochrane Collaboration
Qualitative Methods Group. University College London. Retrieved from
http://cqrmg.cochrane.org/supplemental-handbook-guidance
Harden, A., Brunton, G., Fletcher, A., & Oakley, A. (2009). Teenage pregnancy and social disadvantage:
systematic review integrating controlled trials and qualitative studies. BMJ (Clinical Research Ed.),
339, b4254. Retrieved from
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2776931&tool=pmcentrez&rendertype=a
bstract
211
APÉNDICE 2. Protocolo de la fase B de la metasíntesis
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
PRÓTOCOLO DE EVALUACIÓN
FASE-B. EXTRACCIÓN DE DATOS
Objetivo: integrar la interpretación de los hallazgos cualitativos sobre usuarios que participan de
estrategias de educación alimentaria y nutricional* desde la perspectiva del área de salud en el contexto de
América Latina.
Pregunta: 1. Describir ¿Cómo es la participación de los usuarios en los abordajes educativos? 2. Entender
¿Cuáles son las experiencias educativas de los usuarios?
Los criterios de inclusión fueron:
a) Artículos digitales con descripción sobre acciones de educación alimentaria y nutricional,
incluyendo acciones o programas que tengan como temas la alimentación y la nutrición.
b) Publicados en español, portugués o inglés.
c) Que use métodos cualitativos en su totalidad o como parte.
d) Que incluyan la perspectiva del usuario / cliente / paciente / educando / consumidor.
e) Que se encuentren dentro del paradigma constructivista, o hermenéutico o interpretativo.
f) Investigaciones desarrolladas en países de América Latina.
g) Período de publicación entre 2006-2015.
Los criterios de exclusión fueron:
a) Que no sea un estudio de intervención o acompañamiento.
b) Que corresponda a estudios solo de la perspectiva del profesional.
c) Que corresponda a una revisión.
d) Que sea de la comunidad latina residente fuera de países de América Latina.
e) Que no esté dentro del período de 2006-2015.
Aclaración de conceptos:
*La definición de "educación alimentaria y nutricional" es de amplia aplicación porque no se limita a los
estudios realizados por la disciplina de nutrición. Esto incorpora diferentes enfoques desde la perspectiva
clásica, que pueden resultar del marketing, aspectos culturales o enfoques de otras disciplinas, pero
relacionados con la salud. También incluye enfoques en el contexto de la escuela, universidad, comunidad,
centro de salud o clínica.
Descripción de los resultados que tenemos hasta el momento
Durante un período de cuatro meses, el primer autor realizó la selección de los artículos encontrados en
catorce bases de datos, lo cual estuvo basado en una lectura de los títulos y resúmenes que fue
sistematizada en una ficha de identificación (Tabla 1). En caso necesario, se consultó el artículo completo
para verificar los criterios de inclusión y exclusión, en particular el lugar donde se desarrolló la
investigación. Posteriormente, se identificaron los duplicados, que correspondieron a 117 artículos. De esa
212
forma, quedó una base de datos de 916 artículos y sólo 57 artículos cumplieron los criterios de inclusión y
exclusión: 32 en portugués, 16 en español y nueve en inglés.
Tabla 1. Bases de datos y registros de investigación. 2016
Región Base o plataforma de datos/
país o organización de
origen
Artículos
encontrados
Artículos pre
seleccionados
Fecha de
búsqueda
Latinoameri
ca
Lilacs (OPAS) 179 17 Junio 2016
Redalyc (México) 143 10 Junio 2016
Scielo (Brasil) 40 5 Mayo 2016
Biblats (México) 39 3 Abril 2016
Imbiomed (México) 22 2 Abril 2016
Estados
Unidos e
Europa
Eric (USA) 243 0 Mayo 2016
Web of Science (USA) 155 22 Junio 2016
Pudmed (USA) 140 9 Mayo 2016
Socio-index-Ebsco (USA) 82 Mayo 2016
Embase-Elsevier
(Países baixos)
41 3 Mayo 2016
Scopus-Elsevier
(Países baixos)
34 9 Mayo 2016
Sociological abstracts-
Proquest (USA)
32 2 Mayo 2016
PsycNET-APA (USA) 7 0 Mayo 2016
Total 1033 72 Mayo-Junio
2016
Los coautores se integraron al proceso como evaluadores durante tres fases. Como requisitos
previos, los evaluadores tendrían que ser profesionales en el campo de la nutrición, actuantes en la
investigación cualitativa y en la educación alimentaria y nutricional. La dinámica de trabajo se hizo en el
modelo de colaboración jerárquico, lo que implica que el investigador principal asume la mayoría de
responsabilidades asociadas con el diseño de la investigación y los resultados (Patterson, 2001).
En la etapa A, se hizo la identificación detallada de la muestra de artículos, que tuvo una duración
total de 19 semanas. Fue realizada lectura a profundidad de cada artículo por dos revisores de forma
independiente, siendo asignadas duplas por idioma, para diligenciar una ficha de caracterización del
artículo. Esta incluyó: objetivos, participantes, fundamentos teóricos, métodos de recolección, métodos de
investigación, principales resultados, limitaciones, papel del investigador, motivos que fundamentan el
avance a la siguiente fase y observaciones.
La fase A también contempló el diligenciamiento de una ficha de evaluación de calidad, teniendo
en cuenta lo recomendado por Lincoln y Guba (1985) y Hannes (2011) para identificar la intensidad de la
descripción (filtrado), la coherencia metodológica (evaluación técnica, incluyendo la credibilidad y la
confianza), la transición analítica (confirmabilidad), la conexión teórica (evaluación teórica) y la
relevancia heurística (transferibilidad).
En ese sentido, fue realizada la adaptación del EPPI-reviewer developed by the EPPI Centre, Reino
Unido, instrumento de evaluación de calidad citado en Harden, Brunton, Fletcher & Oakley (2009). La
adaptación del EPPI contiene 13 criterios para ayudar al evaluador a definir sobre el grado en que los
hallazgos del estudio eran una representación precisa de las perspectivas y experiencias de los usuarios. La
evaluación final se clasifica en tres categorías de calidad: Alta calidad (reunión de 10 o más criterios;
Calidad media (entre 7 y 9 criterios) e baja calidad (menos de 7 criterios). Por lo tanto, se tomó en
consideración que el artículo reuniera el paradigma de interés y también tuviera por lo menos una calidad
media.
En caso de encontrar una diferencia en los resultados de las evaluaciones, se tuvo un espacio de
discusión para la argumentación escrita y se comparó. Cuando no se llegó a un acuerdo en este nivel, se
213
invitó a un tercer evaluador que tomó la decisión final basado en los registros y lectura del artículo. Las
bases de datos y fichas fueron diseñadas en Microsoft Excel.
Finalmente, en la fase A se llegó a una muestra de 20 artículos (en tabla 2): 11 en español, 8 en
portugués y 1 en inglés21
. Con relación a los países, ingresaron en la muestra: 9 de Brasil, 5 de México, 4
de Colombia, 1 de Argentina y 1 de Chile.
FASE-B. EXTRACCIÓN DE DATOS
La fase B deja de ser estructurada, dado que el procedimiento anterior es el que hace mayor énfasis en lo
“sistemático” de la revisión. Ahora, las evaluadoras tendrán acceso a las plantillas de evaluación que se
diligenciaron en el Moodle, siendo éste el punto de partida para esta fase. La propuesta de este protocolo es
que todas lo construyamos, es decir, al final de la etapa, tendremos una versión de lo que hicimos.
Reitero la importancia de tener en cuenta los criterios esenciales colocados en el protocolo anterior,
para que todas tengamos en cuenta los criterios de credibilidad, transferibilidad, confiabilidad y
confirmabilidad. Menciono esto porque aunque pasamos por una fase exhaustiva de revisión, puede ser que
encontremos que no todos los artículos seleccionados hasta ahora tengan estas cuatro características. O
también puede presentarse el caso de que no correspondan al paradigma de interés o sean trabajos más
descriptivos que interpretativos, por lo que podremos retirarlos de la muestra, cuando lo consideremos
necesario.
Lo que pretendo es que a partir de las experiencias de todas, veamos ¿qué tipo de triangulación
podríamos realizar de acuerdo con los resultados de los artículos? Y en ese sentido, construir el instrumento
de extracción para extraer los datos para generar del corpus de resultados.
Esta etapa contará con dos grupos divididos por idioma: español y portugués, lo que no
necesariamente significa que los evaluadores permanezcan apenas en uno, pues contamos con colegas
bilingües y trilingües, inclusive para resolver el caso del artículo que ingresó que está en inglés.
Entonces, para inaugurar esta etapa de extracción de datos, lo que podemos adelantar durante las
dos primeras semanas es el diligenciamiento de una ficha en Excel sobre los temas abordados
originalmente en los resultados de los artículos. Para ello, cada una diligenciará la ficha con el número de
artículos que avanzaron para esta etapa. Con ello vamos profundizando en los resultados obtenidos para
hacer las propuestas oportunas, participando además en el foro del Moodle sobre el artículo de Aguirre &
Bolton (2013), que nos sirve de carta de navegación en el método. Lo que se pretende es que lleguemos a
una forma de recategorización de los datos.
Recomendaciones
Lectura sobre triangulación: Figaro (2014) y Benavides & Gómez-Restrepo (2005). En sección de
la biblioteca en Moodle “Epistemiologias, paradigmas e teorias”
Lectura sobre la extracción de datos: Aguirre & Bolton (2014); Maleku & Aguirre (2014) y
Aguirre & Bolton (2013). En sección de la biblioteca en Moodle “Suporte para procedimentos”
Comentarios finales
El protocolo pretendió describir lo que avanzamos hasta el momento en la fase A, incluyendo un resumen
general de los artículos que ingresaron en la muestra.
Lo que se pretende hacer en esta fase es construir en conjunto la propuesta de triangulación para
así extraer los dados, tomando como recurso principal la trayectoria y experiencia de las investigadoras.
La invitación entonces se materializa en diligenciar una primera ficha relacionada con los temas
originales abordados por los artículos y la participación en la discusión del artículo de Aguirre (2013) no
foro del Moodle.
21
Pendiente rectificar la inclusión de un artículo en español.
214
Tabla 2. Estudios incluidos en la muestra.2016
N0
Autores Ubicación
geográfica
Idioma Objetivo Diseño y fundamentación teórica Tamaño de la
muestra
1
Trujillo JI et al.,
2015
Colombia Español Comprender los significados de la lactancia materna para
las madres educadoras comunitarias en un programa de
atención a la familia de orden nacional.
Entrevistas semiestructuradas
grupales e individuales.
Investigación etnográfica con
perspectiva hermenéutica.
9 madres
educadoras
2 Barrios MEB
Acosta JGD &
Koller SH, 2013
Colombia Español Describir y analizar la experiencia de niños y niñas que
conviven en un espacio con VIH/SIDA y la atención de
los servicios de salud.
Etnografía: trabajo de campo,
entrevista semiestructuradas, grupos
focales. Análisis documental
15 niños y 16
niñas
3 Benjumea MV,
Falla NC &Jurado
L, 2013
Colombia Español Identificar los conocimientos y prácticas de gestantes y
cuidadores de menores de dos años sobre lactancia
materna, residentes de 5 municipios caldenses con las
mayores tasas de mortalidad materna y prevalencia de
bajo peso al nacer en el 2011.
Grupos focales, entrevistas. Enfoque
hermenéutico
31 gestantes, 90
madres lactantes y
14 cuidadores
4 Ávila GMS et al.,
2013
México Español Explorar la percepción de las barreras personales y
sociales hacia el tratamiento de personas con estados
crónicos: diabetes e hipertensión.
Entrevistas semiestructuradas y
grupo focal. Paradigma
interpretativo.
6 Personas con
diabetes,
hipertensión
5 Castro-Sanchez
AE e Avila-Ortíz
MN
México Inglés Describir cambios en el comportamiento alimentario y
analizar las percepciones sobre la dieta para el tratamiento
de la diabetes.
Entrevista semiestructurada. Se
utilizó el concepto de trayectoria de
Corbin y Strauss para la
interpretación de las etapas de
cambio de comportamiento.
45 individuos con
diabetes
6 Cruzat CM et al.,
2013
Chile Español Describir los aspectos identificados como facilitadores del
logro de una Alianza Terapéutica (AT) positiva desde la
perspectiva de pacientes con anorexia nerviosa y sus
respectivas terapeutas.
Entrevista, análisis relacional. No
queda clara la fundamentación
teórica.
2 pacientes con
anorexia nerviosa
7 Yonamine GH et
al., 2013
Brasil Portugués Comprender las percepciones de familiares de niños y
adolescentes con alergia a la proteína do leche de vaca en
relación a la enfermedad y su tratamiento.
Entrevista semiestructurada, análisis
de contenido de Bardín. No queda
clara la fundamentación teórica.
9 familiares
cuidadores
8 Barros CS et al.,
2012
Brasil Portugués Comprender los significados sobre la vivencia del
amamantar entre las enfermeras del área materno-infantil.
Entrevista semiestructurada. Uso de
la teoría de las representaciones
sociales
8 madres
enfermeras
9 Herkovits D, 2012 Argentina Español Analizar las expresiones locales de la medicalización en
el escenario de la vida cotidiana; las respuestas de los
conjuntos sociales involucrados; los potenciales efectos
de esta sobre la construcción de los espacios terapéuticos
Etnográfico. Proceso de
interpretación teórico metodológica.
15 de los hogares
en situación de
pobreza y pobreza
extrema
215
y su impacto en la producción de subjetividades.
10 Ribero AG et al.,
2012
Brasil Portugués Analizar la importancia, la efectividad y las limitaciones
de estrategias de educación en salud, relacionadas a las
orientaciones dietéticas, en el enfrentamiento de la
problemática de la adhesión al tratamiento de la HAS, en
el contexto del Programa de Salud de la Familia (PSF).
Grupos focales y entrevistas
individuales. Uso interpretativo que
tiene como referente a Minayo
(2005) y Bardin (2004). En la caída
clara la fundamentación teórica.
7 mujeres entre 45
y 60 años, con
diagnóstico de
HAS
11 Cartas-Fuentevilla
G, Mondragón-
Ríos, RAG y Del
Carmen G, 2011
México Español Comprender el papel de la formación de redes de apoyo
familiares, institucionales y de amigos en las mujeres
diabéticas
Historias de vida. No queda clara la
fundamentación teórica.
4 mujeres
diabéticas
12 García LFZ &
Restrepo SLM,
2011
Colombia Español Describir las percepciones y las rutinas del cuidador
primario informal familiar frente a la alimentación y
nutrición de niños con parálisis cerebral (PC) residentes
en Itagüí, Antioquia.
Entrevistas semiestructuradas.
Paradigma interpretativo.
30 indivíduos
Cuidadores
13 Peixoto JBS et al.,
2011
Brasil Portugués Investigar significados do PBF para sus beneficiarios
acompañados y atendidos en la Estrategia Salud de la
Familia (ESF) de Campina Grande (PB)
Entrevista, análisis de contenido
según Bardín. No queda clara la
fundamentación teórica.
24 mujeres
usuarias de PBF
14 Giaretta AG e
GhiorziII AR,2010
Brasil Portugués Desarrollar una sistematización metodológica de
educación nutricional en el proceso de resignificación del
acto de comer de las familias con personas con Síndrome
de Down que participaron de una práctica de cuidado
nutricional, despertando a la importancia de la autonomía
y de la independencia relativa de cada uno en la elección
alimentaria.
Escucha y observación sensible,
diario de campo, entrevista grabada
y actividades lúdicas. Usa la historia
de la vida. Basado en el
interaccionismo simbólico.
5 familias
15 Jungues CF et
al.,2010
Brasil Portugués Conocer las percepciones de puérperas acerca de los
factores que influencian la lactancia materna.
Entrevista
semiestructurada. No queda clara la
fundamentación teórica.
10 puérperas
16 Valadez IAF,
Fausto JG y
González
NGs,2010
México Español Analizar el proceso grupal ante la propuesta de conocer y
aceptar el concentrado de Medicago sativa (alfalfa) como
alimento alternativo a partir de que había sido estudiado
en humanos como complemento alimentario con buenos
resultados.
Observación participante. Corte
etnográfico que se desarrolló bajo la
metodología de la Educación
Popular. * Rectificar si no es una postura
crítica
30 individuos
mujeres
17 Cabello MLG &
Ávila MNO, 2009
México Español Conocer las experiencias vividas del proceso de bajar y
mantener el peso y lograra un mejor entendimiento de las
estrategias utilizadas desde la perspectiva de los
participantes.
Entrevistas. Enfoque
fenomenológico.
9 hombres y 13
mujeres
18 Schlichting MCS,
Boog MCF &
Brasil Español Estudiar y discutir la experiencia del almuerzo como un
momento terapéutico explicando los supuestos teóricos,
Observación participante.
Paradigma constructivista
8 pacientes
mujeres,
216
Campos CJG, 2007 estrategias y resultados inmediatos. dependientes del
alcohol, en
tratamiento
19 Rodrigues EM e
Boog MCF, 2006
Brasil Portugués Describir la problematización efectuada por los
adolescentes a lo largo de la actividad educativa y los
cambios en el comportamiento alimentario derivados de
este proceso.
Entrevista inicial y por observación
de grabación de la interacción.
Enfoque Hermenéutico.
22 adolescentes
20 Souto S e Ferro-
Bucher JSN, 2006
Brasil Portugués Analizar las motivaciones y los incentivos a la práctica
indiscriminada de dietas restrictivas, y la influencia que
éstas ejercen en el desarrollo de trastornos alimentarios.
Entrevista individual en profundidad
con guión semiestructurado.
Enfoque hermenéutico descriptivo.
7 mujeres con
trastornos
alimentarios
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
217
Referencias
Aguirre, R. T. P., & Bolton, K. M. W. (2013). Why Do They Do It? A Qualitative Interpretive Meta-
Synthesis of Crisis Volunteers‟ Motivations. Social Work Research, 37(4), 327–338.
http://doi.org/10.1093/swr/svt035
Aguirre, R. T. P., & Bolton, K. M. W. (2014). Qualitative interpretive metasynthesis in social work
research: Uncharted territory. Journal of Social Work, 14(3), 279–294.
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Benavides, M. O., & Gómez-Restrepo, C. (2005). Methods in Qualitative Research: Triangulation.
Revista Colombiana de Psiquiatría, 34(1), 118–124.
Figaro, R. (2014). A triangulação metodológica em pesquisas sobre a Comunicação no mundo do
trabalho. Revista Fronteiras, 16(2), 124–131. Retrieved from
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Maleku, A., & Aguirre, R. T. P. (2014). Culturally competent health care from the immigrant lens: a
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Paterson, B.,Thorne, S.E., Cannam, C., Jillings, C.(2001). Meta-study of qualitative health research. A
practical guide to meta-analysis and meta-synthesis. Sage Publications.
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
218
APÉNDICE 3. Protocolo de la Fase C de la metasíntesis
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN
FASE-C. TRADUCCIÓN
Objetivo: integrar la interpretación de los hallazgos cualitativos sobre usuarios que participan de
estrategias de educación alimentaria y nutricional* desde la perspectiva del área de salud en el contexto
de América Latina.
Pregunta: 1. Describir de acuerdo con las relaciones posicionales** ¿Cómo es la participación*** de
los usuarios en los abordajes educativos? 2. Entender ¿Cuáles son las experiencias**** educativas de los
usuarios?
Los criterios de inclusión fueron:
h) Artículos digitales con descripción sobre acciones de educación alimentaria y nutricional,
incluyendo acciones o programas que tengan como temas la alimentación y la nutrición.
i) Publicados en español, portugués o inglés.
j) Que use métodos cualitativos en su totalidad o como parte.
k) Que incluyan la perspectiva del usuario / cliente / paciente / educando / consumidor.
l) Que se encuentren dentro del paradigma constructivista, o hermenéutico o interpretativo.
m) Investigaciones desarrolladas en países de América Latina.
n) Período de publicación entre 2006-2015.
Los criterios de exclusión fueron:
a) Que no sea un estudio de intervención o acompañamiento.
b) Que corresponda a estudios solo de la perspectiva del profesional.
c) Que corresponda a una revisión.
d) Que sea de la comunidad latina residente fuera de países de América Latina.
e) Que no esté dentro del período de 2006-2015.
Aclaración de conceptos:
*Educación Alimentaria y Nutricional: el concepto estaría en un proceso de construcción, dado que son
varias las denominaciones tales como educación nutricional, orientación nutricional, alfabetización
nutricional o reeducación nutricional. Las iniciativas en esta dirección señalan posturas de interés
científico e institucional, que incluyen por ejemplo el informe técnico de revisión de Mcnulty (2013),
utilizado por la FAO, o el marco brasileño, específico para las políticas públicas (Brasil, 2012).
Para el actual estudio, se entiende el concepto como de amplia aplicación porque no se limita a
los estudios realizados por la disciplina de nutrición. Esto incorpora diferentes enfoques desde la
perspectiva clásica, que pueden resultar del marketing, aspectos culturales o enfoques de otras
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
219
disciplinas, pero relacionados con la salud. También incluye enfoques en el contexto de la escuela,
universidad, comunidad, centro de salud o clínica.
**Relaciones posicionales: es necesario entender el usuario desde la posición que ocupa en el acto
educativo. Desde la perspectiva sociológica relacional de Pierre Bourdieu, los hechos sociales se
analizan partiendo de las relaciones posicionales que presentan los diferentes agentes y no desde las
características de los individuos” (Pava-Cárdenas, 2017; Beytía, 2012). De tal manera, las relaciones
posicionales de paciente, consumidor, cliente o usuario tendrían propiedades y características específicas
en la interface de ciudadanía para el contexto latinoamericano” (Pava-Cárdenas, 2017).
Consecuentemente, a lo largo del análisis y la discusión de los hallazgos de la metasíntesis, éste
concepto será usado para entender el colash de temas que aparecen sobre las experiencias y la
participación del educando.
***Participación: es un proceso educativo que permite la transformación de la persona y de su entorno.
En el proceso de participación se crea la identidad de la persona tanto fuera como dentro de un grupo.
De hecho, participar presupone “una pedagogía transformadora que cuenta con la ciudadanía para
modelo de sociedad democrática” (Valderrama, 2012).
Específicamente, la participación social aparece como un componente central de las políticas
públicas, como parte de un modelo instrumental, que luego avanza junto con los movimientos sociales
para ser un espacio de maduración de una democracia directa. Posteriormente, pasa a una concepción de
participación comprometida con la realización de los derechos. Dentro de las premisas de la
participación se encuentra la educación, entendida ésta como eje central de las estrategias de
modernización sociocultural, pero inmersa en los desafíos de sociedades multiculturales (Echeverría,
2009).
****La experiencia: de por sí es un elemento constituyente del sujeto que le permite tender condiciones
para interactuar con el mundo y tener nuevas experiencias. Desde la fenomenología, la experiencia tiene
dos sentidos: una con base al mundo de la conciencia y de la reflexión y otra sobre lo vivido, la
consciencia misma. Dentro del proceso de transformación del concepto, en la contemporaneidad el pasa
de ser un conocimiento previo a ser la identidad personal (Amengual, 2007)
Descripción de los resultados que tenemos hasta el momento
En la fase B, se identificaron las características de los participantes en términos demográficos,
metodológicos y de los principales hallazgos de los 16 artículos22
(Tabla 1). Así tenemos 9 en portugués,
6 en español y 1 en inglés. Por países corresponden a: 9 de Brasil, 3 de México, 2 de Colombia, 1 de
Chile y 1 de Argentina.
Posteriormente, se hizo lectura detallada de los resultados para extraer los temas, para ello en
cada artículo trabajaron dos evaluadoras, preservando los términos originales empleados por los
investigadores (Tabla 2).
22
En rojo se resaltan artículos que es necesario reconfirmar que tengan las características para estar en la metasíntesis.
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
220
Tabla 1. Estudios incluidos en la muestra para la Fase-C. 2017
N0
Autores País Estudio Tradición / método N Edad (Años)
/ genero
Descripción de
la relación
1 Ávila GMS et al.,
2013
México Un enfoque cualitativo a las barreras de
adherencia terapéutica en enfermos
crónicos de Guanajuato, México
Paradigma interpretativo/
Entrevistas y grupo focal
6 42-67/
femenino y
masculino
Personas con
diabetes e
hipertensión
2 Barros CS et al.,
2012
Brasil Significados da vivência do amamentar
entre as enfermeiras da área materno-
infantil
No especificada/
Entrevistas
8 30-43/
femenino
Madres
enfermeras
3 Cartas-Fuentevilla G,
Mondragón-Ríos,
RAG y Del Carmen
G, 2011
México Diabetes Mellitus II: la importancia de las
redes de apoyo como soporte al
padecimiento
No especificada/
Historias de vida
4 40-70/
femenino
Mujeres
diabéticas
4 Castro-Sanchez AE e
Avila-Ortíz MN,
2013
México Changing dietary habits in persons living
with type 2 diabetes
No especificada/
Entrevistas
45 41-79/
femenino y
masculino
Individuos com
diabetes
5 Cruzat CM et al.,
2013
Chile Facilitadores de la alianza terapéutica en
la anorexia nerviosa: Una mirada desde la
diada terapeuta-paciente
No especificada/
Entrevistas
2 20-24/
femenino
Pacientes com
anorexia
nerviosa
6 García LFZ &
Restrepo SLM, 2011
Colombia Alimentar y nutrir a un niño con parálisis
cerebral. Una mirada desde las
percepciones
Paradigma interpretativo/
Entrevistas
30 24-50/
femenino y
masculino
Cuidadores
7 Giaretta AG e
GhiorziII AR,2010
Brasil Cuidado nutricional: olhar sensível,
interdisciplinar, para as famílias de
pessoas com Síndrome de Down
Interaccionismo
simbólico/
Escucha y observación
sensible, diario de campo,
entrevista y actividades
lúdicas
5 Sin dato /
femenino y
masculino
Famílias
8 Herkovits D, 2012 Argentina Las fronteras de la medicalización:
tensiones en torno a la identificación y
valoración de la desnutrición infantil en
No especificada/
Etnográfico
15 Sin datos Hogares
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
221
un centro de atención primaria de la
ciudad de Buenos Aires
9 Jungues CF et
al.,2010
Brasil Perceptions of women in puerperium
regarding factors that influence breast
feeding
No especificada/
Entrevistas
10 20-32/
femenino
Puérperas
10
Peixoto JBS et al.,
2011
Brasil Transformações sobre as condições de
vida de beneficiários do programa bolsa
família acompanhados em unidade básica
de saúde da família de Campina Grande,
Paraíba
No especificada/
Entrevistas
¿Bardin?
24 Sin dato /
femenino
Usuarias de PBF
11 Ribero AG et al.,
2012
Brasil Hypertension and educational home
visits: the strategic role of family
healthcare
No especificada/
Grupos focales y
entrevistas ¿Bardin?
7 45-60/
femenino
Mujeres con
diagnóstico de
HAS
12 Rodrigues EM e
Boog MCF, 2006
Brasil Problematização como estratégia de
educação nutricional com adolescentes
obesos
Hermenêutica/
Entrevistas e observação
22 11-16/
femenino
Adolescentes
13 Schlichting MCS,
Boog MCF &
Campos CJG, 2007
Brasil Lunchtime as a therapeutic moment: a
health education approach with alcohol-
dependent women
Paradigma
constructivista/
Observación participante
8 35-55 /
femenino
pacientes
14 Souto S e Ferro-
Bucher JSN, 2006
Brasil Práticas indiscriminadas de dietas de
emagrecimento e o desenvolvimento de
transtornos alimentares
Hermenêutica/
Entrevistas
7 13-52/
femenino
Portadoras
15 Trujillo JI et al.,
2015
Colombia La lactancia materna como un fenómeno
singular y sociocultural surcado por
diferencias y tensiones
Hermenéutica
/ Etnografía
9 Sin dato/
femenino
Madres
educadoras
16
Yonamine GH et al.,
2013
Brasil Percepção dos familiares de pacientes
com alergia ao leite de vaca em relação
ao tratamento
No especificada/
Entrevistas ¿Bardin?
9 25-58/
femenino
Familiares
cuidadores
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
222
Tabla 2. Extracción de temas originales
N0
Autores Temas
1 Ávila GMS et al.,
2013
1. Falta de conocimientos como barrera para el tratamiento
2. La negación del diagnóstico como barrera para el tratamiento
3. Sentimientos de no vulnerabilidad a la enfermedad y no adherencia
al tratamiento
2 Barros CS et al.,
2012
1. Poder da mulher diante do ato de amamentar
2. Sentimentos (positivo e negativos) em relação à amamentação 3. Rede social (principalmente familiares e companheiro)
4. Orientações profissionais
5. Obstáculos para amamentar
3 Cartas-Fuentevilla
G, Mondragón-
Ríos, RAG y Del
Carmen G, 2011
1. Vías de relación entre la institución y los pacientes en el
tratamiento de su diabetes
2. Interculturalidad en el manejo médico paciente con diabetes tipo II
3. Motivación para aceptar la enfermedad / alivio: alargar la vida
4. Solidaridad
5. Efectos de los grupos de apoyo en las percepciones de los pacientes
acerca de su enfermedad y su vida -saberes y prácticas
4 Castro-Sanchez AE
e Avila-Ortíz MN,
2013
1. Mudanças alimentares devido a diabetes
2. As fases 3. Padrões na gestão da dieta
5 Cruzat CM et al.,
2013
1. Ambiente emocional : motivación para efectuar cambios
2. Actitudes y conductas deseables en el terapeuta
3. Técnicas valoradas en atención terapéutica
4. Actitudes del paciente, favorecedores del tratamiento
6 García LFZ &
Restrepo SLM,
2011
1. Angustias
2. Características de la alimentación del niño con PC
3. Rutinas del cuidador: demandas de la asistencia para alimentación y
nutrición
7 Giaretta AG e
GhiorziII AR,2010
1. Cuidar do ser diferente
2. Contexto das praticas alimentares
3. Socialização no ato de comer
4. Relação entre o estado emocional e o ato de comer
5. Tempo para comer
8 Herkovits D, 2012 1. Marginalidad
2. Distancia entre la perspectiva de las madres y cuidadores con los
diagnósticos
3. Hechos incuestionables para los cuidadores
4. Condena moral
9 Jungues CF et
al.,2010
1. Contexto da amamentação
2. Profissional de saúde
3. Dificuldades para amamentar 4. Motivações para amamentar
5. Orientação profissional 6. Estética como obstáculo para a amamentação
10 Peixoto JBS et al.,
2011
1. Aquisição de alimentos e outros bens básicos
2. Relação (ou falta de relação) com a educação infantil
3. Contribuição da politicas
11 Ribero AG et al.,
2012
1. Conscientização sobre a HAS
2. Disseminação das informações 3. Concretização de mudanças alimentares
4. Dificuldades para mudar hábitos
5. Profissional da saúde
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
223
12 Rodrigues EM e
Boog MCF, 2006
1. Dicotomia entre alimentação boa e ruim
2. Contexto das praticas alimentares 3. Abordagem profissional
4. Mudança do comportamento 5. Religião
6. Rede apoio-família
13 Schlichting MCS,
Boog MCF &
Campos CJG, 2007
1. El momento de la alimentación como momento terapéutico
2. Vínculo
3. Significados del alimento
4. Recaida
14 Souto S e Ferro-
Bucher JSN, 2006
1. Motivação
2. Pressão social
3. Profissional da saúde
4. Orientações profissionais
5. Aceitação social a través da imagem corporal
6. Relação entre sentimentos e o peso/imagem corporal.
15 Trujillo JI et al.,
2015
1. El aprendizaje de las madres FAMI y su vivencia con sus hijos
2. Revitalización sobre las prácticas de la lactancia materna.
3. Angustia, culpa y temor
4. Vivencias satisfactorias y frustrantes
16 Yonamine GH et
al., 2013
1. Compresão do diagnostico
2. Expectativa de cura 3. Orientações profissionais
4. Dificuldades no tratamento 5. Vivencia do cuidar do doente
6. Relações sociais envolvidas (família, profissionais, etc)
Al realizar el ejercicio de recopilar la extracción de temas, hay descripciones aún incipientes,
siendo demasiado generales, lo que no deja ver la contribución del artículo, pues a pesar de que se trate, por
ejemplo de política pública, talvez esa no sea la esencia del texto. Por lo anterior, es posible afirmar que la
extracción de temas no está completa y será necesario afinarla en esta fase. Además es necesario rectificar
si el usuario está presente como eje central en el artículo y si en algún momento se aborda su relación con
la alimentación que es también la particularidad de los trabajos.
FASE C: TRADUCCIÓN
En esta fase, nuestra misión es analizar los resultados de los artículos que entraron en la muestra. El tener
16 estudios para un tiempo de análisis restricto, hace que la dedicación y el cumplimiento con los tiempos
se tornen esenciales, de lo contrario, me veré perjudicada en el proceso, con una pérdida bastante grande en
la inversión realizada hasta el momento. Cada evaluadora durante esta fase será responsable directamente
de codificar tres artículos (específicamente los resultados) y rectificar la codificación de otros tres.
La fase actual está programada para nueve semanas, con inicio el día 19 de enero y finalización el
22 de marzo de 2017. El día de corte propuesto es el jueves, es decir, cuando estará disponible un nuevo
material para que trabajemos semanalmente y no se nos acumulen pendientes (Tabla 3). De hecho, para
esta fase, especial y estratégicamente, si una se atrasa, perjudica el trabajo del equipo, pues básicamente
trabajaremos en la sinergia de los 16 artículos y para construirla, necesitamos comunicar nuestros avances
permanentemente.
Tabla 3. Cronograma de actividades para la Fase-C. 2017
Semana Fecha de inicio Actividad
1 19 de enero Conversación vía Skype. Reflexión sobre los artículos de la fase B
Presentación del protocolo y asignación de primer artículo para
codificar
2 26 de enero Conversación vía Skype sobre la experiencia de codificación
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
224
Asignación de la primera revisión de codificación
3 2 de febrero Conversación vía Skype sobre la experiencia de revisión Asignación del segundo artículo para codificar
4 9 de febrero Conversación vía Skype sobre la traducción de los temas Asignación de la segunda revisión de codificación
5 16 de febrero Conversación vía Skype sobre la traducción de los temas Asignación del tercer artículo para codificar
6 23 de febrero Conversación vía Skype sobre la traducción de los temas Asignación de la tercera revisión de codificación
7 2 de marzo Conversación vía Skype sobre la síntesis de los temas Búsqueda de consenso en la traducción de las categorías
8 9 de marzo Conversación vía Skype sobre la síntesis de los temas Búsqueda de consenso en la traducción de las categorías
9 16 de marzo Conversación vía Skype sobre la triangulación de los temas
Las invito a que busquemos los mecanismos necesarios para mantener una comunicación regular
entre nosotras, contando con el Moodle, el correo electrónico, el Facebook, el WhatsApp, además de
disponer adicionalmente con un espacio de diálogo común y permanente vía Skype una vez por semana23
.
En la parte operativa, para el trabajo con el análisis de los datos, como en las fases anteriores, lo
realizaremos en Excel, de está vez para codificar y conceptualizar. Dada la importancia de esta fase, me
esforcé en elaborar una planilla que fácilmente nos permitiera trabajar, en especial la parte de codificación.
Ahora, lo que se refiere a la aproximación interpretativa de la metasíntesis, lo más congruente con
los objetivos primarios de los artículos originales es mantener una comprensión holística (Aguirre &
Bolton, 2014). En ese sentido, la aclaración de los conceptos de participación y experiencia serán una tela
de fondo debido a que mantendremos la perspectiva inductiva24
. Por tal razón, me retracto de lo dicho en
ocasiones anteriores y enfatizo que la pretensión de la metasíntesis no es “verificar” como aparece la
experiencia y la participación de acuerdo con los conceptos de un marco teórico. En vez de ello, dejaremos
que abiertamente los resultados nos comuniquen cómo es la participación y cuáles son las experiencias a lo
largo del proceso de codificación y posteriormente, veremos ello como dialoga con el marco teórico.
Continuando con lo que venimos trabajando, a partir de los temas extraídos por cada estudio, se
avanza para una síntesis en la cual los temas de los estudios son trasladados uno entre otro, manteniendo
una relación sinérgica. Durante la traducción debe tenerse cautela para conservar la integridad de los temas
originales y sus interacciones con el fin de garantizar la confiabilidad de la metasíntesis. Así, una estrategia
es mantener las citaciones y los términos originales (Aguirre & Bolton, 2014).
En la traducción, los estudios se reagrupan en nuevas categorías, que incluyen los temas originales
(Figura 1).
En la metasíntesis de Aguirre & Bolton (2013), cinco estudios componen su muestra. Dos de ellos
trabajaron con el tema de altruismo, siendo este un tema original. Cuando se avanza a la traducción, el tema
altruismo pasa a componer dos categorías de la traducción, solo que dialogando apenas con uno de los
estudios. Otro ejemplo, sería el caso del tema feminismo, que aunque identificado en la extracción de temas
originales, el luego no es usado en la traducción. Particularmente, en este artículo, se mantienen el mismo
formato de los temas, tanto en la extracción como en la definición de las categorías de la traducción.
Otro estilo para hacer la traducción se puede observar en el trabajo de Maleku & Aguirre (2014).
Desde la extracción de temas, la mención de los mismos es más extensa y al momento de la traducción, los
temas de la extracción no corresponden exactamente a las definiciones de las categorías de la traducción
(Figura 2). De hecho, si se rastrea el uso del trabajo de Aparicio, de los cuatro temas originales extraídos,
para la traducción se tienen en cuenta tres de ellos.
23 Dicho espacio está proyectado para que acontezca también los jueves, proponiendo conservar el horario del año pasado:
15:00 Brasil, 13:00 Colombia y 11:00 México. Sin embargo, el horario puede modificarse. 24
Sin embargo, esas nociones serán trabajadas en la introducción del artículo.
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
225
El gran objetivo es crear una sinergia entre los datos cualitativos y así, obtener una síntesis de un
grupo de estudios relacionados con el tema. Esto contribuye a fortalecer su entendimiento de forma
profunda y amplia, sin importar la posición de cada estudio individual (Aguirre & Bolton, 2014).
Figura 1. Relación de la extracción de temas originales con el proceso de traducción.
Tomado de: Aguirre & Bolton (2013)
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
226
Figura 2. Los temas originales y la sinergia en la traducción.
Tomado de: Maleku & Aguirre (2014)
Síntesis de los temas
Para dar continuidad al análisis del material, realizaremos la codificación de la sección de resultados de
cada uno de los artículos. De acuerdo con la propuesta de Maleku & Aguirre (2014) vamos a usar la
estrategia de codificación The Grounded Theory o teoría fundamentada, la cual incluye inicialmente una
codificación abierta, avanza para una categorización axial y luego estas categorías encontradas se
convierten en los principales temas.
Este es un proceso de múltiples sesiones que revisa las traducciones individuales de los temas
emergentes, de manera que se exploran los temas hasta llegar a una saturación de la traducción para
producir una combinación de temas (Maleku & Aguirre, 2014) .
Algunos presupuestos para la codificación
Los códigos buscan definir de qué tratan los datos, lo cual permite organizarlos y administrarlos. Su
formulación depende de un constante proceso de búsqueda de evidencias dentro del propio texto (Gibbs,
4
2
3
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
227
2008). Vale la pena aclarar que son diferentes de los temas, siendo que encierran patrones y procesos
(Glesne, 2016).
Es común que la codificación se entienda como la asignación de etiquetas basadas en “nuestros”
conceptos, obedeciendo a un acto mecánico (Coffey & Atkinson, 2003). Sin embargo, se trata más bien de
vincular, por lo que es un proceso progresivo de clasificación y definición, de definición y clasificación
(Saldaña, 2009).
La codificación sería la materia prima del análisis, que puede ser pensada en términos de una
simplificación o reducción de los datos, en otras palabras, la reducción del material a los huesos sin perder
la estructura del esqueleto. Otra postura piensa la codificación como la complicación de los datos, de forma
que el enfoque no es simplificarlos sino abriles a fin de interrogarlos y tratar de identificar y especular
sobre otras características. En la práctica, la codificación es el resultado de la reducción y la complicación
de los datos, por lo que se requiere que no se usen denominaciones deterministas o simplistas. Lo anterior,
no quiere decir que la codificación sea substituto del análisis en sí, el trabajo analítico consiste en
establecer los vínculos entre los códigos, las categorías, los datos y los conceptos (Coffey & Atkinson,
2003).
Una de las cosas más desafiantes para comenzar la codificación es identificar las partes del texto y
establecer qué códigos los representan, no solo de forma descriptiva, sino teórica y analítica (Gibbs, 2008).
Codificación abierta: esta codificación busca abrir todas las posibilidades y direcciones de los datos. En el
proceso de codificación se realizan constantes comparaciones y preguntas, donde se evita el uso de códigos
descriptivos (Gibbs, 2008; Saldaña, 2009).
Se requiere de una lectura reflexiva para identificar las categorías relevantes. La codificación no se
basa en conceptos, sino en los datos, por lo que no se inicia con presupuestos establecidos. Tampoco se
pretende caer en la ingenuidad de que el evaluador no tenga ideas o intensiones preconcebidas, lo que se
intenta es hacer un esfuerzo para reconocerlas y no dejar que ellas conduzcan el proceso (Gibbs, 2008).
Uno de los caminos para hacer dicha codificación es realizarla línea por línea, lo que implica un
esfuerzo del pensamiento analítico, y además etiquetar los códigos comenzando por un gerundio, lo que
refuerza un pensamiento de procesos y acciones (Gibbs, 2008; Glesne, 2016). Además, pueden ser usados
códigos in vivo, en los cuales se hace uso de los propios términos del lenguaje de los actores sociales
estudiados (Coffey & Atkinson, 2003; Saldaña, 2009).
Gibss (2008) reitera lo que puede ser codificado, refiriéndose a: actos, eventos, actividades,
estrategias, estados, sentidos, participación, relaciones o interacciones, condiciones o limitaciones,
consecuencias, contextos y reflexiones (Figura 3).
No se trata de aceptar las visiones de quienes participan del material, se trata de reflejar esa visión
de mundo, pero sin aceptarla (Gibbs, 2008; Saldaña, 2009).
Categorización axial: su propósito es desarrollar categorías más destacadas en el corpus de los datos y
requiere de tonar decisiones sobre cuáles serán los códigos que inicialmente darán sentido al mayor censo
analítico (Saldaña, 2009). Así son categorías refinadas, desarrolladas y relacionadas (Gibbs, 2008). Se
piensa especialmente en características como consecuencias: y ¿qué pasa si …? ¿Qué pasa si no hay trabajo
de campo? (Coffey & Atkinson, 2003)
Codificación fundamental: éste tipo de categorías hacen que las otras se conecten. En el análisis es
necesario alejarse de las descripciones, principalmente con los términos de los “entrevistados” y pasar a un
nivel más categórico, analítico y teórico de la codificación (Gibbs, 2008).
Tabla de códigos: es una forma de ganar confiabilidad en la codificación porque permite rectificar lo que el
otro investigador está pensando sobre el asunto, la claridad y calidad que tienen en la definiciones de los
códigos y la consistencia de las mismas (Gibbs, 2008).
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
228
Figura 3. Ejemplos de lo que puede ser codificado.
Fuente: Gibss (2008)
Memorandos: sirven para registrar la evolución del pensamiento analítico. Entre otras palabras, su función
es la de observar la naturaleza de un código y el raciocinio que está por atrás de él, explicando el código
como debe ser aplicado o qué tipo de texto, las imágenes u otros elementos que estén relacionados con el
código (Gibbs, 2008). Mantener el registro ayuda a que el código se use de forma coherente y permite
trabajar en equipo (Gibbs, 2008).
Comparación caso a caso: el instrumento usado generalmente son tablas en donde se puede ver la variedad
de situaciones en un formato multidimensional. Las líneas y las columnas son códigos o atributos que
permiten cuestionar los hallazgos y ver su coherencia. Para el caso de traducción las tablas (Tabla 4) son
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
229
un elemento clave, pues el proceso funcionará de forma acumulativa y progresivamente se verá si se logra
una relación sinérgica entre los resultados de los artículos.
Tabla 4. Ejemplo de tablas de comparación basados en artículo de Cruzat (2013)
Categoría Explicación Ejemplo
Compromiso con
el profesional
Se refiere a un manifiesto de forma
explícita sobre el compromiso en
la dimensión emocional con el
terapeuta
“Manifiestan que tienen un compromiso
emocional con la terapeuta (…)”
Admiración por el
profesional
Refiere una valoración positiva por
su respeto a la confidencialidad (el
profesionalismo) y su relación con
la paciente
“Admiran a la terapeuta y muestran una
percepción positiva de ésta y de la
relación, específicamente del respeto
por la confidencialidad (…)”
Propuesta de procedimiento
A. Etapa individual de codificación
1. Inicialmente, cada evaluadora hará una lectura atenta del artículo. Al leer varias veces se identificarán
las metáforas, los conceptos, los temas y las frases. Los términos usados por los investigadores de los
artículos pueden ser diferentes, pero los temas pueden ser semejantes.
2. La codificación se realizará línea por línea, con códigos in vivo, comenzando por gerundios. Para
ello dispondrá del material en un archivo de Excel.
3. Cada artículo será codificado por un evaluador A, el cual creará tanto los códigos, como las definiciones
de dichos códigos. Además podrá mejorar lo que se colocó en la extracción de temas, señalando su
contribución en otro color de letra, en la respectiva pestaña.
4. Posteriormente a la codificación, el evaluador A buscará los patrones para crear categorías.
5. Una vez se tenga la categorización axial del evaluador A, el evaluador B revisará y mejorará la
codificación línea por línea y la definición de códigos para fortalecer su precisión (aquí es importante
el uso de los filtros). En el momento de la codificación y de la revisión de la codificación, será
importante realizar memorandos.
En el Moodle, aparece una primera codificación del artículo de Cruzat CM et al., (2013) que ya fue
codificado, pero no revisado, para que veamos cómo es la dinámica25
.
B. Etapa de integración de la codificación
1. Semanalmente, tendremos un compilado de códigos y definiciones y una tabla comparativa, material
que estará disponible en el mensaje semanal del foro y que será tema en los momentos de conversación
por Skype.
2. Lo que tendremos al final del proceso de codificación será un colash de temas comparables que puede
generar una imagen sinérgica del fenómeno.
3. El investigador debe estar satisfecho con los conceptos clave y los temas extraídos de los estudios,
además de estar categorizados y organizados.
Triangulación
Es el mayor componente del estudio cualitativo y de acuerdo con Aguirre & Bolton (2014), este tipo de
metasíntesis incluye cuatro tipos de triangulación: de métodos de recolección de datos, tradiciones
teóricas26
, fuentes y analistas. Para este último caso, es fundamental tener una visión diferente, que ayuda a
que el raciocinio sea más preciso. En el caso de estar realizando el análisis solo es difícil mostrar una
aproximación consistente y confiable (Gibbs, 2008).
25
Dicho archivo de Excel cuenta con cuatro pestañas (de izquierda a derecha): i) extracción de temas del artículo; 2) codificación abierta; iii) definición de códigos y iv) diagramación de la categorización axial 26
Destacando que son perspectivas pertenecientes a un mismo paradigma.
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
230
Para controlar los sesgos, los evaluadores dialogan permanentemente para trasladar sus
entendimientos, manteniendo la credibilidad (consistencia interna) y el rigor. En ese sentido, es muy
importante tener reuniones semanales para ver el consenso en la traducción de las categorías que mejor
representen los temas generales que emergieron de los estudios. Los temas y las categorías identificadas
tendrán que ser comparadas constantemente para generar nuevos temas en la saturación (Maleku &
Aguirre, 2014).
Para situaciones en las que el entendimiento de la compresión sinérgica es inadecuado, se hace
necesario repetir todo desde el inicio del proceso. Un resultado es sinérgico cuando el investigador puede
generar conclusiones basadas en la descripción generada en la síntesis de los estudios (Aguirre & Bolton,
2014).
Otra situación son los casos negativos, estudios que son diferentes de los otros, en los que no se
consigue esa sinergia, es necesario enunciarlos.
Recomendaciones
Lectura sobre codificación: Saldaña, J. (2009). The coding manual for qualitative researchers.
London: SAGE Publications Led. En sección de la biblioteca en Moodle.
Lectura sobre metasíntesis: Maleku, A., & Aguirre, R. T. P. (2014). Culturally competent health care
from the immigrant lens: a qualitative interpretive meta-synthesis (QIMS). Social Work in Public
Health, 29(6), 561–80. En sección de la biblioteca en Moodle “Soporte para procedimentos”
Comentarios finales
El protocolo pretendió ilustrar la dinámica de esta última fase, incluyendo lo referente a la propuesta de
codificación, que está inspirada en la teoría fundamentada. En términos de operatividad, cada una va a
invertir un tiempo semanal por artículo, el cual dependerá de la trayectoria en codificación de cada
evaluadora y también de las características de los resultados de los artículos.
Cualquier inquietud, observación o situación pueden comunicármela: ahora más que nunca está es
mi prioridad. Como iniciante en investigación cualitativa no tengo todas las respuestas, pero tendré la mejor
disposición en buscar las estrategias que nos lleven a algunas soluciones.
Finalmente, quiero resaltar la necesidad de compromiso en el cumplimiento de los tiempos para
lograr el objetivo del trabajo como un todo. Si me lo permiten, me tomaré el permiso para entrar en
contacto con ustedes frecuentemente, inclusive para conversar sobre los asuntos pendientes: estamos
llegando a la cumbre.
Referencias
Aguirre, R. T. P., & Bolton, K. M. W. (2013). Why do they do it? A qualitative interpretive Meta-Synthesis
of crisis volunteers‟ motivations. Social Work Research, 37(4), 327–338.
http://doi.org/10.1093/swr/svt035
Aguirre, R. T. P., & Bolton, K. M. W. (2014). Qualitative interpretive metasynthesis in social work
research: Uncharted territory. Journal of Social Work, 14(3), 279–294.
http://doi.org/10.1177/1468017313476797
Amengual, G. (2007). El concepto de experiencia: de Kant a Hegel. Tópicos, (15), 1–20.
Beytía, P. (2012). Una lectura bourdieuana acerca de Bourdieu. La posición epistemológica del
constructivismo estructuralista. Persona Y Sociedad, 26, 11–31.
Brasil. Ministério do desenvolvimento social e combate à fome. (2012). Marco de referência de Educação
Alimentar e Nutricional para as políticas públicas. Brasília, DF: Secretaria Nacional de Segurança
Alimentar e Nutricional. Retrieved from
http://www.mds.gov.br/webarquivos/publicacao/seguranca_alimentar/marco_EAN.pdf
Coffey, A., & Atkinson, P. (2003). Encontrar sentido a los datos cualitativos : estrategias
complementarias de inve
Echeverría, J. (2009). Participación ciudadana y educación: ¿cómo la educación puede ampliar las
posibilidades de participación? Polémika, 2(1).
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
231
Gibbs, G. (2008). . Porto Alegre: Bookman-artmed.
Glesne, C. (2016). Becoming cualitative researchers: an introduction (5th Editio). Boston: Pearson.
Maleku, A., & Aguirre, R. T. P. (2014). Culturally competent health care from the immigrant lens: a
qualitative interpretive meta-synthesis (QIMS). Social Work in Public Health, 29(6), 561–80.
http://doi.org/10.1080/19371918.2014.893417
Saldaña, J. (2009). The coding manual for qualitative researchers. London: SAGE Publications Led.
Valderrama, R. H. (2012). Los procesos de participación como un espacio educativo de desarrollo de la
pedagogía. Cuestiones Pedagógicas, 22, 351–376.
Pava-Cárdenas, A. (2017). La polisemia del “otro”: una reflexión sobre lo que se antepone a la ciudadanía
en la educación alimentaria y nutricional latinoamericana. (En elaboración)
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232
APÉNDICE 4. Consentimiento libre y aclarado para los usuarios
TERMINO DE CONSENTIMIENTO LIBRE Y ACLARADO PARA LOS
USUARIOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN SAN PABLO
Y BOGOTÁ
Usted está siendo invitado(a) como voluntario(a) a participar de la investigación: “Educación Alimentaria y
Nutricional en la Atención Primaria de Salud en múltiples perspectivas”.
JUSTIFICATIVA, OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS: la realización de la presente investigación se
justifica considerando que dentro de las investigaciones en el área de la Educación Alimentaria y
Nutricional (EAN) es necesario avanzar en nuevas perspectivas para las acciones educativas, teniendo en
cuenta tanto las políticas como los estudios científicos que refieren dichas acciones como una intervención
fundamental para fortalecer las acciones de alimentación adecuada y saludable en la Atención Primaria en
Salud (APS). El objetivo de la presente investigación es comprender el proceso de la EAN a partir del
territorio, de los usuarios y de los profesionales, dentro del contexto de la APS, buscando desarrollar un
referencial para la mediación de los grupos educativos dirigidos a la promoción de la salud. El
procedimiento de recolección de dados consiste en la observación de grupos educativos en los que usted
participa, por lo menos durante cuatro meses, diligenciamiento de una ficha de identificación y/o una
conversación en grupo para hablar sobre temáticas específicas sobre aspectos inherentes a la investigación.
INCOMODIDADES, RIESGOS Y BENEFICIOS: para usted existe una incomodidad y un riesgo
mínimo en el momento de la observación, siendo que estos se justifican por los beneficios que la
investigación podrá traer en el área de la EAN dentro de la APS. El participante no tendrá beneficio directo
con su participación.
GARANTIA DE ACLARACION, LIBERTAD DE RENUNCIAR Y GARANTIA DE
CONFIDENCIALIDAD: se realizaran aclaraciones sobre la investigación en cualquier aspecto que desee.
Usted es libre para renunciar a participar, retirar su consentimiento o interrumpir la participación en
cualquier momento. Su participación es voluntaria y la renuncia en participar no ira acarrear cualquier
penalidad o pérdida de beneficios. Los investigadores mantendrán su identidad con patrones profesionales
de confidencialidad. Los resultados de las entrevistas y de las observaciones serán enviados a usted y
permanecerán confidenciales y su divulgación será realizada apenas en el medio científico. El investigador
se compromete en utilizar los datos y materiales recolectados solamente para esta investigación, sin
identificación de sus participantes. Una copia de este consentimiento será archivado en el Curso de
Posgrado de Nutrición en Salud Pública de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de San Pablo y
otra será suministra a usted.
COSTOS DE LA PARTICIPACIÓN, COMPENSACIÓN E INDEPNIZACIÓN POR EVENTULES
DAÑOS: la participación en el estudio no acarreara costos para usted y no será disponible ninguna
compensación financiera adicional. También si existe cualquier gasto adicional, está incluida en el
presupuesto de la investigación. Las observaciones serán realizadas en los lugares donde acostumbran a
reunirse el grupo o en dado caso en espacios cercanos, en horario y fecha agendados de acuerdo con la
disponibilidad de cada entrevistado.
Página 1
O usuário na educação alimentar e nutricional na América Latina: uma metassíntese qualitativa interpretativa
233
Yo _______________________________________ fui informada(o) de los objetivos de la investigación
arriba de forma clara y detallada y aclaré mis dudas. Quedaron claros cuales son los propósitos de la
investigación, los procedimientos, las incomodidades y riesgos, las garantías de confidencialidad y de
aclaraciones permanentes.
Quedó claro también que mi participación esta exención de gastos. Fui informado(a) que podré retirar mi
consentimiento en cualquier momento, antes o durante del estudio, sin sanción o prejuicio o perdida de
cualquier beneficio que pueda ser adquirido. El investigador me certificó que todos los datos de la
investigación serán confidenciales.
En caso de dudas o aclaraciones podré llamar a Ana Maria Cervato Mancuso al teléfono (5511) 3061-7705,
correo electrónico: [email protected] o al Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Salud Pública
de la Universidad de San Pablo en el teléfono (5511) 3061-7779, en la dirección Avenida Doutor Arnaldo,
715, Cerqueira César – San Paulo, SP.
Declaro que estoy de acuerdo con participar de este estudio. Recibí una copia de este término de
consentimiento libre y aclarado.
Nombre Firma del usuario Fecha
Nombre Firma del investigador Fecha
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APÉNDICE 5. Autorización de imagen
Autorización de imágenes y grabaciones
Estudio: “Educación Alimentaria y Nutricional en la Atención Primaria de Salud en
múltiples perspectivas”
Facultad de Salud Pública- USP
Investigación principal: Ana Maria Cervato-Mancuso
Yo, _______________________________________________, identificado (a) con cédula de ciudadanía
________________________ de ________________________, autorizo la toma de imágenes y
grabaciones vinculadas al proyecto de investigación: Educación Alimentaria y Nutricional en la Atención
Primaria en Salud de Facultad de Salud Pública de la Universidad de San Pablo – como Internet, DVD,
Video, CD, TV, Radio y cualquier otra forma que vaya a ser utilizada –, desde que no sea utilizada de
forma inmoral o en un contexto diferente del abordado en el momento de la grabación. Tengo conocimiento
de que se trata de un proyecto cuyo fin es estrictamente educacional, que busca comprender el proceso de la
EAN a partir del territorio, de los usuarios y de los profesionales, dentro del contexto de la APS, buscando
desarrollar un referencial para la mediación de los grupos educativos dirigidos a la promoción de la salud.
___________________ , de de 201__.
________________________________________________________
Nome completo y firma
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APÉNDICE 6. Identificación del usuario
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APÉNDICE 7. Guía de preguntas del grupo focal
Alcances de la Educación Alimentaria y Nutricional en la Atención Primaria de Salud, a la luz del contexto latinoamericano
GUIA DE PERGUNTAS PARA EL GRUPO FOCAL Estudo: Educación Alimentaria y Nutricional en la Atención Primaria de Salud
en múltiples perspectivas
Presentación del moderador y del observador. Explicación del propósito del encuentro y del
procedimiento.
INTRODUCCIÓN Etapa de incerteza: la conexión con el pasado de participación.
1. Rompe hielo. Se entrega a cada participante una revista ilustrada con fotografias de recetas para
que escoja la que más le llamó la atención.
Nombre del participante, presentación de la preparación elegida y el motivo por el cual le llamó la
atención los ingresos.
2. En su opinión ¿cómo se relaciona la alimentación con el servicio de salud? Conocimiento semántico-conceptual. Opinión
¿Qué piensa?
¿Cuales son las características?
TRANSICIÓN
Etapa de conflicto: la conexión con el pasado de participación y las relaciones de la salud con la
alimentación en la vida cotidiana.
3. ¿Recuerdan cuando comenzaron en el grupo que trabaja alimentación y nutrición, lo que los motivó
a participar del grupo?
Conocimiento narrativo-episódico. Experiencia.
¿Cómo supo de los grupos?
¿Qué pensaban sobre los grupos?
Las personas reconocidas del servicio.
Dialogo con el servicio.
Dialogo con otros usuarios.
Cuáles fueron las impresiones?
¿Qué le llamó la atención en la época?
4. ¿Qué piensan sobre la existencia de este tipo de grupo en la unidad de salud Conocimiento semántico-conceptual. Opinión
¿Qué piensa?
¿Cuales son las características?
Si a las personas les gustan o no.
PERGUNTAS CLAVE Etapa de desempeño: reflexión sobre lo que genera expectativa en la participación.
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5. ¿Hablan con otras personas sobre los aprendizajes o las discusiones que se comparte en el grupo? Conocimiento narrativo-episódico. Interpretación. Reconocimiento.
¿Qué?
¿Con quién?
Relación con las temáticas.
Situaciones específicas.
6. Dicen que muchas personas del barrio no les gusta participar en esos grupos, ustedes que opinan? Conocimiento semántico-conceptual. Opinión.
¿Cuáles son las opiniones sobre la participación?
¿Por qué se presentan dichas dificultades?
¿Por qué será que no les gusta?
Imagine que motivos tendrán las personas para que no les guste.
7. Vamos a hacer un balance de la participación en el grupo que trabaja alimentación y nutrición. En la
experiencia de ustedes ¿cuáles han sido los aspectos positivos? Y ahora, ¿cuáles han sido los
aspectos que pueden mejorarse? Conocimiento semántico-conceptual. Imaginario ideal. Proyecciones.
Los motivos por los cuales les gusta.
Los motivos que no les gusta.
¿Cuáles son las dificultades con el servicio?
¿Qué les atrae a las personas para participar.
8. Si tuvieran la oportunidad de hacer un grupo, ¿cómo harían para que las personas de la comunidad
se sintieran atraídas para participar?
Conocimiento semántico-conceptual. Imaginario ideal. Proyecciones.
¿Cuáles son las dificultades con el servicio?
¿Qué le atrae a las personas a participar?
Finalización
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APÉNDICE 8. Formato de observación del grupo focal
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APÉNDICE 9. Formato de análisis rápido del grupo focal
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APÉNDICE 10. Consentimiento libre y aclarado para profesionales
TERMINO DE CONSENTIMIENTO LIBRE Y ACLARADO PARA LOS
PROFESIONALES DEL SERVICIO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
EN SAN PABLO Y BOGOTÁ
Usted está siendo invitado(a) como voluntario(a) a participar de la investigación:
“Educación Alimentaria y Nutricional en la Atención Primaria de Salud en múltiples perspectivas”.
JUSTIFICATIVA, OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS: la realización de la presente investigación se
justifica considerando que dentro de las investigaciones en el área de la Educación Alimentaria y
Nutricional (EAN) es necesario avanzar en nuevas perspectivas para las acciones educativas, teniendo en
cuenta tanto las políticas como los estudios científicos que refieren dichas acciones como una intervención
fundamental para fortalecer las acciones de alimentación adecuada y saludable en la Atención Primaria en
Salud (APS). El objetivo de la presente investigación es comprender el proceso de la EAN a partir del
territorio, de los usuarios y de los profesionales, dentro del contexto de la APS, buscando desarrollar un
referencial para la mediación de los grupos educativos dirigidos a la promoción de la salud. El
procedimiento de recolección de dados consta de la observación de los encuentros de grupos educativos en
los que usted participa, por lo menos durante cuatro meses.
INCOMODIDADES, RIESGOS Y BENEFICIOS: para usted existe una incomodidad y un riesgo
mínimo en el momento de la observación, siendo que estos se justifican por los beneficios que la
investigación podrá traer en el área de la EAN dentro de la APS. El participante no tendrá beneficio directo
con su participación.
GARANTIA DE ACLARACION, LIBERTAD DE RENUNCIAR Y GARANTIA DE
CONFIDENCIALIDAD: se realizaran aclaraciones sobre la investigación en cualquier aspecto que desee.
Usted es libre para renunciar a participar, retirar su consentimiento o interrumpir la participación en
cualquier momento. Su participación es voluntaria y la renuncia en participar no ira acarrear cualquier
penalidad o pérdida de beneficios. Los investigadores mantendrán su identidad con patrones profesionales
de confidencialidad. Los resultados de las entrevistas y de las observaciones serán enviados a usted y
permanecerán confidenciales y su divulgación será realizada apenas en el medio científico. El investigador
se compromete en utilizar los datos y materiales recolectados solamente para esta investigación, sin
identificación de sus participantes. Una copia de este consentimiento será archivado en el Curso de
Posgrado de Nutrición en Salud Pública de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de San Pablo y
otra será suministra a usted.
COSTOS DE LA PARTICIPACIÓN, COMPENSACIÓN E INDEPNIZACIÓN POR EVENTULES
DAÑOS: la participación en el estudio no acarreara costos para usted y no será disponible ninguna
compensación financiera adicional. También si existe cualquier gasto adicional, está incluida en el
presupuesto de la investigación. Las observaciones serán realizadas en los lugares donde acostumbran a
reunirse el grupo o en dado caso en espacios cercanos, en horario y fecha agendados de acuerdo con la
disponibilidad de cada entrevistado.
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Yo, _______________________________________ fui informada(o) de los objetivos de la investigación
arriba de forma clara y detallada y aclaré mis dudas. Quedaron claros cuales son los propósitos de la
investigación, los procedimientos, las incomodidades y riesgos, las garantías de confidencialidad y de
aclaraciones permanentes.
Quedó claro también que mi participación esta exención de gastos. Fui informado(a) que podré retirar mi
consentimiento en cualquier momento, antes o durante del estudio, sin sanción o prejuicio o perdida de
cualquier beneficio que pueda ser adquirido. El investigador me certificó que todos los datos de la
investigación serán confidenciales.
En caso de dudas o aclaraciones podré llamar a Ana Maria Cervato Mancuso al teléfono (5511) 3061-7705,
correo electrónico: [email protected] o al Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Salud Pública
de la Universidad de San Pablo en el teléfono (5511) 3061-7779, en la dirección Avenida Doutor Arnaldo,
715, Cerqueira César – San Paulo, SP.
Declaro que estoy de acuerdo con participar de este estudio. Recibí una copia de este término de
consentimiento libre y aclarado.
Nombre Firma del profesional Fecha
Nombre Firma del investigador Fecha
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CURRÍCULO LATTES
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