universidad de murcia d. tomás esteban sánchez 2015
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UNIVERSIDAD DE MURCIA
D. Toms Esteban Snchez2015
FACULTAD DE MEDICINA
Cronificacin de Perforacin Timpnica enRatas con Mitomicina C
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UNIVERSIDAD DE MURCIA
FACULTAD DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
CRONIFICACIN DE PERFORACIN
TIMPNICA EN RATAS CON MITOMICINA C
Doctorando: Toms Esteban Snchez
Director: Dr. Jos Mara Moraleda Jimnez
Codirectores: Dra. Carmen Garca De Insausti
Dra. Noem Marn Atucha
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AGRADECIMIENTOS
En primer lugar quiero dar las gracias a los directores de esta tesis. Al Dr. Jose M
Moraleda Jimnez por acogerme y guiar mis pasos, estimulndome en todo momento.
A la Dra. Carmen Garca De Insausti por los buenos consejos y oportunas correcciones.
Y a la Dra. Noem Marn Atucha porque ha sido mi gua en el da a da del laboratorio.
En segundo lugar quiero agradecer al Dr. Mathieu Kessler la ayuda que me ha
dispensado en la elaboracin del estudio estadstico.
No me quiero olvidar de mi amigo Javier Moraleda que despert en m el proyecto que
dorma desde la juventud.
Gracias a todos vosotros se ha hecho realidad un sueo.
Tambin quiero agradecer el apoyo que me ha dado en todo momento mi familia, que
es el sentido de mi vida.
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NDICE
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1. INTRODUCCIN 3-20
1.1 Otitis media crnica.3
1.2 Anatoma del odo.
1.2.1 Descripcin anatmica del odo humano..3
1.2.2 Descripcin anatmica de la membrana
timpnica humana..5
1.3 Histologa de la membrana timpnica.
1.3.1 Histologa de la membrana timpnica
humana......6
1.3.2 Histologa de la membrana timpnica de la rata...7
1.4 Patologa de odo con afectacin timpnica.
1.4.1 Perforaciones timpnicas agudas..8
1.4.2 Perforaciones timpnicas crnicas8
1.4.3 Otitis media crnica seromucosa.12
1.5 Modelos animales.
1.5.1 Ensayos de cronificacin de las perforaciones
timpnicas en animales....17
2 JUSTIFICACIN 23-24
3 OBJETIVOS 27
4 MATERIAL Y MTODO 31-42
4.1 Instalaciones fsicas....31
4.2 Diseo del estudio..32
4.3 Animales.34
4.4 Procedimiento.35
4.4.1 Primeras intervenciones del grupo A...36
4.4.2 Revisiones del grupo A....39
4.4.3 Primeras intervenciones del grupo B...39
4.4.4 Revisiones del grupo B40
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4.4.5 Primeras intervenciones del grupo C...40
4.4.6 Revisiones del grupo C....41
4.5 Estudio Estadstico .42
5 RESULTADOS 45-58
5.1 Recogida de datos...45
5.2 Peso....49
5.3 Tiempo de duracin de las perforaciones timpnicas
5.3.1 Duracin de las perforaciones timpnicas tratadas
con Solucin Salina................................................................50
5.3.2 Duracin de las perforaciones timpnicas tratadas
con Mitomicina C...51
5.4 Anlisis Estadstico ...54
5.5 Revisin a las 8 y 13 semanas....56
5.6 Resumen de resultados...57
6 DISCUSIN 61-75
7 CONCLUSIONES 79
8 REFERENCIAS 83-90
9 ANEXOS
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1 INTRODUCCIN
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INTRODUCCIN
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INTRODUCCIN
1.1 Otitis media crnica
La otitis media crnica en humanos es una patologa del odo medio con una duracin
mayor de tres meses, que se presenta como distintas entidades clnicas: otitis
seromucosa, otitis mucosa abierta, perforacin timpnica, timpanoesclerosis, otitis
colesteatomatosa, otitis granulomatosa, otitis adhesiva y otitis atelectsica1. La
patologa ms frecuente de las descritas es la perforacin timpnica con una
prevalencia ajustada por la edad de 0,45%2.
1.2 Anatoma del odo
1.2.1 Descripcin anatmica del odo humano
El odo humano se encuentra situado en el hueso temporal y se divide en tres partes:
odo externo, medio e interno (Figura 1).
Las partes que tendrn relacin con este trabajo son las dos primeras:
El odo externo est formado por el pabelln auricular y el conducto auditivo externo.
El pabelln auricular es una estructura constituida por piel y cartlago que tiene por
misin redirigir las ondas sonoras hacia el conducto auditivo externo (CAE), que est
formado por una porcin externa fibrocartilaginosa y otra interna sea. Sus
dimensiones longitudinales van de 2.5 a 3.0 cm., su altura de 0.8 a 1.0 cm. y su anchura
algo menor, entre 0.6 y 0.9 cm. Tiene forma de S con concavidad posteroinferior y
conecta el exterior con la membrana timpnica. En la unin del tercio interno con los
dos tercios externos presenta un estrechamiento denominado istmo3.
El odo medio est constituido por la caja timpnica, los anexos mastoideos y la trompa
de Eustaquio. La caja timpnica es una cavidad con forma de paraleleppedo irregular
que alberga la cadena de huesecillos: martillo, yunque y estribo. Adems en su interior
se sitan los msculos del martillo y del estribo y los ligamentos que fijan los
huesecillos a la estructura sea de la caja. El nervio facial cruza la cavidad en su salida
del crneo hacia la cara y las estructuras vasculares vena yugular interna y arteria
cartida interna se relacionan con el odo medio en su salida y entrada al crneo
respectivamente. Su pared externa est constituida por una pequea porcin sea y la
membrana timpnica. Sus paredes anterior y posterior comunican con las otras dos
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INTRODUCCIN
partes del odo medio, la trompa de Eustaquio que supone el ventilador del odo medio
y el antro y las celdillas mastoideas que representan el sistema neumtico4.
La trompa de Eustaquio es un conducto que comunica el odo medio con la
nasofaringe. Est formada por hueso en su porcin ms prxima a la caja timpnica y
por una estructura condromembranosa en su porcin ms distal. Tiene en su totalidad
una longitud entre 4-5 cm., siendo casi el doble la porcin condromembranosa. Hay un
sistema muscular peritubrico formado por el msculo elevador del velo del paladar y
por el msculo tensor del velo del paladar. Cuando ambos msculos se encuentran en
reposo la trompa permanece cerrada y se abre cuando se contraen. Existen otros
msculos que se consideran accesorios de esta funcin, como el constrictor superior de
la faringe, el tensor del tmpano, el palatofarngeo, el palatogloso y el msculo de la
vula5. La alteracin funcional del sistema muscular peritubrico ocasionar
alteraciones de ventilacin del odo medio, que constituirn la fisiopatologa de
entidades como la otitis seromucosa, entre otras.
El sistema neumtico se encuentra situado en la apfisis mastoidea del temporal. Est
formado por unas cavidades llamadas celdillas. Hay una de mayor tamao denominada
antro mastoideo y otras menores, en nmero variable, que se encuentran unidas entre s.
Al nacer el antro est conformado, desarrollndose el resto de celdillas en los primeros
4-5 aos de vida.
Figura 1. Esquema de odo externo, medio e interno. B: Trompa de Eustaquio4.
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INTRODUCCIN
1.2.2 Descripcin anatmica de la membrana timpnica humana
La membrana tiene una orientacin anterior, inferior y lateral. Las dimensiones medias
de la membrana timpnica son 1 cm de altura y 0.90 cm de anchura, su grosor es de
0.03- 0.09 mm y su superficie es de 0.65 cm2. El ngulo de inclinacin con el plano
horizontal es menor en el nio (tmpano ms horizontalizado) y llega a unos 45 en el
adulto5.
Tiene dos partes claramente diferenciadas, tanto en tamao como en estructura: la pars
tensa y la pars flcida o membrana de Shrapnell (Figura 2).
La pars tensa tiene forma de embudo con vrtice en el extremo inferior del mango del
martillo o umbo, encontrndose retrado unos 2 mm respecto a la zona perifrica
timpnica. Se encuentra fijada al sulcus timpnico del hueso timpanal mediante el
annulus o anillo fibroso de Gerlach, que es un engrosamiento de la capa fibrosa del
tmpano. El mango del martillo se encuentra englobado en la membrana timpnica y es
la estructura visible que sirve de referencia en la otoscopia, adems de dar informacin
sobre la horizontalizacin o retraccin de la misma. En el extremo superior del mango
del martillo se encuentra una prominencia que corresponde a la apfisis lateral o
prominentia mallearis4.
Figura 2. Imagen de un conducto auditivo externo
y membrana timpnica normales.
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INTRODUCCIN
La pars flcida o membrana de Shrapnell es la porcin de tmpano que se inserta en la
escama del temporal, sin tener anillo fibroso que la fije. Tiene forma de tringulo con
vrtice inferior de unos pocos milmetros de altura. El lmite inferior corresponde a los
ligamentos timpanomaleolares anterior y posterior. Estos ligamentos son la continuidad
del anillo fibroso que salta entre las espinas timpnicas mayor y menor, lmites
superiores del hueso timpanal4.
En la zona lmite entre la pars flcida y la pars tensa hay un nervio denominado cuerda
del tmpano. Es una rama del nervio facial (VII par) que sale tras la rama que inerva el
msculo del estribo. Cruza el tmpano de atrs a delante, por la cara interna del mismo
y apoyndose a nivel del cuello del martillo. Sale del odo medio a travs de la sutura
petrotimpnica y se une al nervio lingual, encargndose de recoger la sensibilidad
gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua y fibras preganglionares para las glndulas
submaxilar y sublingual.
1.3 Histologa de la membrana timpnica
1.3.1 Histologa de la membrana timpnica humana
La estructura histolgica de la membrana timpnica humana vara segn se trate de la
pars tensa o de la pars flcida, siendo muy parecida a la del tmpano de rata6.
La pars tensa est formada por cinco capas segn describe Lim DJ7: una capa externa,
una lmina propia constituida por tres capas de tejido conectivo y una capa interna de
clulas epiteliales (Figura 3). La capa externa o epidrmica se contina con la piel del
conducto auditivo externo estando formada por epitelio queratinizante escamoso y tiene
entre 3 y 5 hileras de clulas7. La lmina propia est constituida por tres capas de tejido
conectivo que de fuera adentro son: una capa delgada, otra densa y de nuevo otra
delgada. Entre estas capas existen dos capas de fibras, una externa con posicin radial y
otra interna circular. Tambin hay otra capa, entre las dos de fibras comentadas, con
fibras oblicuas, que se han descrito como parablicas, semilunares y transversas8. La
capa ms interna es la mucosa y est formada por clulas epiteliales simples. Esta capa
contina con la capa mucosa de la cavidad del odo medio, donde se presentan unas
zonas de epitelio cilndrico pseudo-estratificado y otras de epitelio cbico7.
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INTRODUCCIN
Figura 3. Membrana timpnica humana. Hematoxilina eosina. 20x.
La pars flcida est constituida por tres capas: una capa externa epidrmica, una lmina
propia y una capa interna mucosa. La capa externa est formada por 5-10 hileras de
clulas epiteliales. La lmina propia est compuesta de fibras de colgeno y elsticas
dispuestas irregularmente, siendo este tejido conectivo ms grueso que en la pars tensa.
En esta capa tambin encontramos capilares y fibras nerviosas con terminaciones no
especializadas. La capa mucosa tiene clulas escamosas simples, alternndose las zonas
de epitelio cilndrico pseudoestratificado con otras de epitelio cbico bajo7.
1.3.2 Histologa de la membrana timpnica de la rata
El tmpano de la rata tiene un gran parecido estructural con el humano, pero menor
espesor. Si en el humano est entre 0.030 y 0.095 mm de grosor, en la rata se encuentra
entre 0.004 y 0.006 mm9.
En el tmpano de la rata hay dos partes: pars tensa y pars flcida. Las capas que
constituyen cada una de estas partes son parecidas a las descritas en el tmpano
humano, existiendo ligeras diferencias como es el grosor de la capa externa epitelial de
la pars tensa, que en la rata est formada por 1-2 hileras de clulas9
(Figura 4). El tejido
conectivo es acelular y est engrosado junto al mango del martillo, en unos 0.75 mm
alrededor del mismo. Tambin se encuentra engrosado a nivel del annulus en unos 0.12
mm de longitud. El grosor en estas dos zonas puede llegar a ser hasta 5 veces el grosor
normal del resto del tmpano. No se visualizan vasos sanguneos y el martillo est
formado por hueso compacto, aunque no tiene una disposicin tpica de osteonas y
canales de Havers6.
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INTRODUCCIN
Figura 4. Membrana timpnica de rata. Hematoxilina eosina. 20x.
1.4 Patologa de odo con afectacin timpnica
1.4.1 Perforaciones timpnicas agudas
Una perforacin timpnica es una solucin de continuidad en la membrana timpnica.
Las perforaciones timpnicas agudas son muy frecuentes, siendo el resultado de
patologa muy diversa. Puede tratarse de una otitis media aguda que produce una
perforacin timpnica con salida de material purulento. En otras ocasiones es producto
de un traumatismo timpnico, tanto directo como indirecto. Los traumatismos directos
suceden tras el manejo de bastoncillos y otros cuerpos extraos que se introducen en el
odo externo. Los indirectos se producen tras golpes a nivel del pabelln auricular,
ocasionando hiperpresin del aire del CAE que provoca la perforacin timpnica. La
evolucin natural de las perforaciones agudas es la curacin de forma espontnea en el
97% de los casos cuando son ocasionadas por traumatismos10
.
En las perforaciones agudas la cicatrizacin comienza con el crecimiento de una capa
epitelial delgada en los mrgenes de la perforacin, que se dirige hacia el centro de la
misma. Despus se produce una fibroplasia de la capa intermedia timpnica y se forma
una costra marrn-amarillenta, formada por cogulo, restos celulares de la capa de
queratina y otros materiales11
.
1.4.2 Perforaciones timpnicas crnicas
La perforacin timpnica crnica es un proceso que presenta una solucin de
continuidad en la membrana timpnica de ms de 3 meses de duracin12
(Figura 5).
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INTRODUCCIN
La etiopatogenia es muy variada, pudiendo acontecer como secuela de otitis medias
agudas, otitis medias crnicas, tratamientos con drenajes transtimpnicos, traumatismos
timpnicos, cuerpos extraos, barotraumas y ciruga de odo medio, entre otras. Cuando
las condiciones no son favorables, las perforaciones timpnicas no evolucionan hacia la
curacin espontnea, sino que permanecen abiertas ms de 12 semanas, establecindose
el diagnstico de otitis media crnica simple. Esta es la situacin de las perforaciones
de gran tamao, de las que mantienen un conducto auditivo externo hmedo por
entrada de agua o por secrecin debida a una ototubaritis y de las que presentan
complicaciones como sobreinfecciones13
.
Figura 5. Perforacin timpnica crnica
Es una patologa muy frecuente y aparece en todas las dcadas de la vida, desde la
primera infancia hasta la tercera edad, presentando una prevalencia ajustada por edad
de 0.45 % segn el estudio de Kaftan y col2, pudiendo llegar a 1.77% en un estudio de
jvenes varones realizado por Salihoqlu y col14
.
La clnica fundamental es la hipoacusia de transmisin, que puede ser ms o menos
intensa en funcin del tamao de la perforacin timpnica, siendo mayor de 30 dB si
hay afectacin de la cadena osicular. Adems es frecuente una historia de otorreas en el
odo perforado, bien como consecuencia de cuadros catarrales que afecten a la mucosa
del odo medio o bien por la entrada de agua, ocasionando otitis medias agudas
supuradas. Cuanto ms tiempo permanezca abierta una perforacin timpnica, sobre
todo con tubos de drenaje transtimpnicos, mayor es el riesgo de hialinizacin de la
capa intermedia, resultando placas esclerticas que se visualizarn por otoscopia15
.
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INTRODUCCIN
En la exploracin otoscpica podemos encontrar roturas timpnicas que se pueden
clasificar, segn el cuadrante afectado en: posteriores o anteriores y a su vez en
superiores o inferiores. Segn la afectacin del nulus pueden ser marginales si est
afectado o centrales si no lo est. Segn el tamao, la perforacin puede ser de un
cuadrante, dos cuadrantes, subtotal o total. Estas perforaciones precisarn de un
tratamiento quirrgico o timpanoplastia para su resolucin. El trmino de
timpanoplastia define cualquier tipo de ciruga destinada a tratar la otitis media crnica,
implicndose a la membrana timpnica y/o a la cadena de huesecillos y estructuras
seas que forman el estuche seo del odo medio16
. Una revisin histrica nos lleva a
1640, fecha en la que Marcus Banzer realiz un cierre de una perforacin timpnica
con vejiga de cerdo. Pero fue Berthold quien introdujo el trmino de miringoplastia en
1878, empleando injertos de piel libre.
Las timpanoplastias se han clasificado en cinco tipos desde Zollner y Wullstein en
195216,17
. Segn Wullstein el tipo I reconstruye un tmpano con un odo medio normal,
preservando las funciones de audicin y de proteccin. El tipo II soluciona pequeos
defectos de la cadena osicular intentando mantener un tamao y una profundidad de
odo medio normales. El tipo III se aplica a los odos con grandes defectos del martillo
y del yunque. Se eliminan dichos huesecillos y el epitmpano. El tipo IV se presenta
cuando hay una platina mvil sin cruras del estribo. Se deja el nicho de la ventana oval
abierto hacia el CAE. El tipo V muestra una platina fija, precisando abrir una nueva
ventana. Solo se conserva del odo medio la entrada a la trompa de Eustaquio y el
hipotmpano para proteger la ventana redonda.
En nuestro trabajo nos interesa conocer la timpanoplastia tipo I o miringoplastia, que es
la utilizada para resolver las perforaciones timpnicas, cuando stas no se acompaan
de patologa en la cadena de huesecillos ni en el estuche seo. Consiste en activar la
cicatrizacin reavivando los bordes de la perforacin, extirpando los restos de la capa
epidrmica prximos a la misma, y despus colocando un injerto que la cubra.
Los materiales utilizados habitualmente para realizar la miringoplastia son:
Aponeurosis o fascia de msculo temporal.
Esta tcnica fue desarrollada en la dcada de los aos 60 por Heermann y Storrs.18,19,20
Es la ms utilizada por ser de fcil acceso (extraccin de la fascia del msculo temporal
en la regin retro auricular) y resistente a la anoxia. El injerto debe adelgazarse y
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11
INTRODUCCIN
liberarse de cualquier tejido muscular o adiposo, tras lo cual se seca aplastndolo y se
recorta al formato deseado antes de colocarlo. El injerto suele situarse medial al resto
timpnico, salvo en las perforaciones subtotales en las que el injerto se puede situar
lateral al mango del martillo y medial al resto del tmpano. Se trata de la tcnica over-
underlay 21
.
Pericondrio de trago o de concha auricular.
El material utilizado es el pericondrio o envoltura del cartlago y se trata de un tejido
que tapiza al cartlago por sus dos caras. Es de caractersticas muy parecidas al de la
aponeurosis temporal, pero algo ms fcil de manipular debido a su consistencia22
.
Grasa.
Se trata de un material utilizado en la dcada de los 60, que fue abandonado y cuya
utilizacin se ha reiniciado nuevamente en los ltimos aos23
. La grasa abdominal es
preferible a la del lbulo de la oreja. Esta se coloca como si fuera un dibolo a travs de
la perforacin, tras haber reavivado los bordes. Tiene como limitaciones, que la
perforacin debe ser menor del 50% del tamao timpnico, adems de no ser marginal,
no presentar timpanoesclerosis en el borde de la perforacin y tener mucosa de la caja
timpnica sana. Se puede realizar bajo anestesia local. Las limitaciones para su
utilizacin y los resultados inferiores a los obtenidos con los materiales mencionados
anteriormente, hicieron que se abandonara la tcnica. Hay autores que la utilizan en la
actualidad con cido hialurnico, con unos resultados comparables a las tcnicas
underlay y overlay y con la ventaja de ser una tcnica ambulatoria24
.
Cartlago.
En perforaciones recidivantes y tmpanos atelectsicos o con retracciones, se suele
utilizar cartlago tragal o de la concha, debido a su rigidez y resistencia a la
reabsorcin. Como inconvenientes est la recuperacin funcional que depende del
grosor25
. Si el injerto de cartlago no es demasiado grande y lo adelgazamos mucho, no
alterar demasiado la movilidad timpnica. Esto permitira estudiar el funcionamiento
del odo medio mediante la timpanometra. Otro inconveniente es la opacidad que no
permite controlar la aparicin de un colesteatoma, necesitando realizar estudios de
Tomografa Axial Computarizada (TAC) para su diagnstico. Eavey26
describi la
tcnica del cartlago en mariposa colocndolo con el pericondrio. Tek y col27
obtienen
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12
INTRODUCCIN
mejores resultados utilizando la combinacin de cartlago y fascia en las perforaciones
subtotales y anteriores, que en las que utilizan solo la fascia.
Gelfoam.
Es una esponja hemosttica preparada a partir de piel porcina purificada, que se
reabsorbe en unas semanas. Se utiliza para cerrar perforaciones pequeas centrales
entre 2 y 4 mm, tras reavivar los bordes. En el trabajo de Niklasson se obtienen un 83%
de buenos resultados con esta tcnica28
.
Aloinjertos y heteroinjertos. Membrana amnitica.
Se han publicado numerosos estudios sobre la utilizacin de injertos de origen humano
o animal29
. En los ltimos aos la terapia celular con clulas stem mesenquimales
constituye una opcin teraputica reparadora en muchas especialidades mdicas, no
solo en hematologa30-32
. La utilizacin de materiales como membrana amnitica33,34
para medicina regenerativa supone una buena fuente de clulas madre multipotentes,
con baja inmunogenicidad y de fcil adquisicin.
En la reparacin de perforaciones timpnicas no se ha trabajado directamente con
membrana amnitica, aunque si se han utilizado clulas madre mesenquimales en suero
salino a una concentracin de 1.2x106 clulas/ml
35. En este trabajo Rahman y col
cronificaban las perforaciones timpnicas de las ratas mediante corticoides y despus
reavivaban los bordes de la perforacin y llenaban la cavidad del odo medio con la
solucin de clulas madre mesenquimales, consiguiendo el cierre de las perforaciones
timpnicas en un 40%, muy superior al 10% de cierre conseguido en los controles.
1.4.3 Otitis media crnica seromucosa
La otitis media seromucosa u otitis media secretora es una enfermedad crnica de la
mucosa del odo medio, caracterizada por una coleccin seromucosa en la caja del
tmpano, con una evolucin mayor de 3 meses. Suele afectar a nios menores de 8 aos
suponiendo el 70% de las otitis secretoras, correspondiendo el 20% a los lactantes y el
resto a los adultos. La afectacin en la poblacin infantil suele ser bilateral mientras
que en los adultos predomina la unilateralidad 36
.
En la actualidad la teora etiopatognica ms aceptada es la de un proceso inflamatorio
del odo medio. Se produce una metaplasia mucpara en la mucosa de las cavidades
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13
INTRODUCCIN
timpnicas, que producen un exudado parecido a las mucinas. La trompa de Eustaquio
solo tiene un papel secundario, porque el bloqueo tubrico ocurre tras la inflamacin y
la produccin de moco. El tapn mucoso puede enclavarse en la trompa y generar una
hipopresin en el odo medio. El anlisis bioqumico del material acumulado en el odo
medio de una otitis secretora, es de un exudado con glucoproteinas. Adems se ha
aislado Ig A secretora38
igual que la de la mucosa nasal y digestiva, constituyendo una
primera lnea defensiva inmunitaria frente a la invasin de bacterias y virus. Tambin
se han detectado mediante tcnicas de PCR fragmentos de ADN de bacterias como
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis39
. Todo
esto avala la hiptesis de una infeccin primaria en la patogenia de la otitis secretora.
Hace unos aos, el papel principal en la etiopatogenia de la otitis secretora
corresponda a la trompa de Eustaquio, pero ltimamente se ha observado que solo
tiene una influencia directa en las obstrucciones agudas por barotraumatismos o
fracturas del peasco. En estos casos la trompa es responsable de una hipopresin en el
odo medio y de la produccin de un trasudado37
.
Clnicamente la hipoacusia es el sntoma principal de la otitis seromucosa. Se trata de
una hipoacusia de transmisin en la que se mantiene normal el umbral de la va sea y
est descendido el umbral de la va area. El nivel de prdida auditiva es variable,
dependiendo del contenido seromucoso que haya en el odo medio. Fria y col40
encontraron, en un estudio de 977 otitis secretoras, un nivel medio auditivo de 24.6 dB
en los nios menores de 2 aos y un nivel auditivo de 27 dB en los nios entre 2 y 12
aos. Adems, cuando la prdida auditiva era bilateral y mayor de 30 dB repercuta en
la adquisicin del lenguaje de los nios. Los adultos con otitis secretoras tienen a veces
taponamiento con autofona (resonancia de la propia voz en el odo afecto) e incluso
desequilibrio que va desde una ataxia leve al vrtigo segn Grace 41
. Otros sntomas
menos constantes son las otalgias fugaces de unos minutos. Las otitis medias agudas
recidivantes suelen alertar sobre la posibilidad de presentar otitis seromucosas, dada la
frecuente asociacin de estos procesos.
Hay unos factores de riesgo para padecer otitis secretora como son la prematuridad y
haber precisado una reanimacin neonatal. Los nios con otitis medias agudas muy
precoces suelen tener ms frecuentemente otitis secretoras. Los antecedentes alrgicos
propios o familiares, el tabaquismo pasivo y el inicio precoz en guarderas son factores
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INTRODUCCIN
que influyen en la frecuencia de esta patologa. El reflujo gastroesofgico y haber
recibido radioterapia en el macizo facial tambin se consideran factores de riesgo41
.
El diagnstico se realiza mediante la otoscopia y las exploraciones audiomtricas42
.
En la otoscopia se observa una prdida de la semitransparencia timpnica. Aunque se
observe cierto edema en el tmpano se identifican los relieves a diferencia de lo que
ocurre en la otitis media aguda. La coloracin del tmpano tambin es variable en esta
patologa pudiendo presentar tonos sonrosados, anaranjados y azulados (Figura 6). El
aspecto timpnico puede ser retrado y atrfico, con afectacin de todo el tmpano o de
algn cuadrante, sobre todo el posterosuperior. La visualizacin de un nivel lquido a
travs del tmpano suele ayudar en el diagnstico.
Figura 6. Otitis seromucosa. Coloracin anaranjada con nivel hidro-areo.
Las exploraciones audiomtricas consisten en timpanometra y audiometra.
Las timpanometras son pruebas objetivas que permiten el estudio de la movilidad
timpnica a cualquier edad. Se somete el tmpano a presiones de aire variables y se
observa la presin en la que el tmpano presenta la mxima movilidad, que coincidir
con la presin del odo medio. Los modelos de curvas descritos por Jerger43
en 1970
son:
-Tipo A la mxima flexibilidad timpnica se encuentra entre +50 y -100 daPa.
-Tipo B cuando la curva es una recta sin pico de mxima flexibilidad.
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INTRODUCCIN
-Tipo C la mxima flexibilidad timpnica est en presiones menores de -100 daPa.
Aunque hay otros subtipos de curvas, stos son los ms utilizados en clnica. En la
otitis seromucosa encontraremos curvas tipo B.
La audiometra es una prueba que consiste en medir el umbral auditivo de cada
frecuencia desde 250 a 8000 Hz. En la otitis secretora nos encontraremos una
hipoacusia de transmisin que consiste en una diferencia mayor de 15 dB, entre los
umbrales seos y los de va area. Precisa para su realizacin la colaboracin del
paciente, por ello la audiometra convencional solo se puede realizar en nios mayores
de 5 aos. Entre los 2 y los 5 aos se pueden realizar audiometras mediante juegos
como el peep show44
. En los nios entre 5 meses y 2 aos se utiliza la audiometra por
reflejo de orientacin condicionado. En esta ltima se presentan estmulos por la
espalda del nio y se observan los cambios posturales que se producen. Si precisramos
una audiometra objetiva en menores de 5 aos deberamos recurrir a los potenciales
evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) que estudian la va auditiva hasta la
corteza cerebral.
En la actualidad el nico tratamiento eficaz para tratar la otitis secretora es la
paracentesis con colocacin de un drenaje transtimpnico45
. El resto de tratamientos
que se han usado como antibiticos, mucolticos, antihistamnicos y descongestivos no
han dado buenos resultados37
.
Los drenajes transtimpnicos son unos tubos fenestrados de diferentes materiales, con
dilataciones en los extremos para mantenerse situados en la membrana timpnica, cuya
misin es la de impedir el cierre de la perforacin que hemos realizado en dicha
membrana y mantener ventilado el odo medio. Los ms utilizados hoy en da son de
dos tipos: los estndar tipo Donaldson46
o de corta duracin y los de larga duracin tipo
T-tube de Goode. Los primeros suelen permanecer colocados de 6 a 12 meses, antes de
la expulsin espontnea, mientras que los segundos pueden estar aos. Los drenajes
transtimpnicos se colocan en los cuadrantes anteroinferiores, tras la realizacin de una
incisin en el tmpano en el sentido radial de las fibras, bajo control microscpico.
Antes de su colocacin se puede extraer parte del contenido mucoso del odo medio
mediante aspiracin. En los adultos se puede realizar la tcnica descrita con anestesia
tpica como la lidocana o fenol. Sin embargo en los nios, dada la necesidad de
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16
INTRODUCCIN
utilizar el microscopio para la colocacin de los drenajes, con la inmovilidad ceflica
que se requiere, tenemos que realizar como mnimo una sedacin.
Las complicaciones de los drenajes transtimpnicos fueron estudiadas en un meta
anlisis por Kay47
siendo la complicacin ms frecuente la recidiva de la otitis secretora
tras la expulsin o la extraccin de los drenajes transtimpnicos. En su estudio observ
que en el 3.9% de los odos se produca la extrusin de los drenajes y en el 0.5% de los
casos una migracin hacia el odo medio, antes de los 4-6 meses. Tambin se pueden
producir obstrucciones de los drenajes de forma precoz, en 7% de los casos. Suele tener
relacin con la sangre que se haya producido en la ciruga, pudiendo quedar coagulada
obstruyendo el drenaje. Otra complicacin es la otorrea secundaria, que constituye el
26% y suele producirse por la entrada de agua en el odo durante el bao, aunque esta
otorrea tambin se puede producir por una infeccin rinofarngea. Habr que proceder a
la limpieza del CAE y a la aplicacin de gotas antibiticas en el odo. Podemos tener
perforaciones timpnicas residuales tras la extraccin o la expulsin espontnea de los
drenajes. En los drenajes de corta duracin esta complicacin se presenta en un 2.2 % y
en los de larga duracin puede llegar hasta el 16.6 %. Con la colocacin de drenajes y
dependiendo del tiempo de permanencia de los mismos podemos encontrar placas
calcreas a nivel timpnico en un 32 % de los casos. Otras complicaciones como
colesteatomas iatrognicos o laberintizacin son muy poco frecuentes47
.
1.5 Modelos animales
La bsqueda de modelos animales con cronificacin de las perforaciones timpnicas se
ha ensayado desde los aos 90, con la realizacin de la miringotoma incisional (con
instrumentos fros) o mediante un equipo lser (CO2, Argn) con o sin la aplicacin de
sustancias como: 5 fluorouracilo, halofuginona, colchicina, hidrocortisona,
glutaraldehido y mitomicina C entre otras.
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17
INTRODUCCIN
1.5.1 Ensayos de cronificacin de las perforaciones timpnicas en animales.
Lser de CO2.
Se utiliza como un bistur. Consiste en una amplificacin de luz por emisin estimulada
de radiacin. Hay muchos tipos de lser segn el medio que se utilice. El de CO2 utiliza
un gas con transiciones vibracionales de los tomos. Tiene una gran precisin y
consigue mnimas prdidas sanguneas en comparacin con otros instrumentos de corte.
La radiacin tiene una longitud de onda de 10600 nm. y tiene una potencia de salida de
5 a 50 watios. Realizando la perforacin timpnica con el lser se ha conseguido
cronificar las perforaciones timpnicas en ensayos realizados en ratas y en humanos48-
50. Con la asociacin de otras sustancias se obtienen los mejores resultados de
cronificacin timpnica en modelos animales.
Lser de Argn.
El lser de Argn utiliza como medio un gas pero con transiciones electrnicas. Se
utiliza en oftalmologa para el tratamiento de los desgarros retinales, antes de que se
produzca el desprendimiento de retina. Desplaz al lser de rub. Su radiacin es de
414 nm. de longitud de onda. Tiene menor potencia de salida que el de CO2, de 1 a 15
watios. Se ha utilizado en ratas y conejillos de indias para estudiar la cronificacin de
las perforaciones timpnicas51-53
.
5 Fluorouracilo.
El Fluorouracilo es un quimioterpico antimetabolito. Los antimetabolitos son
sustancias similares a las sustancias normales que se encuentran dentro de la clula
pero cuando las clulas incorporan estas sustancias a su metabolismo celular, pierden
la capacidad de dividirse.
Adems de la utilizacin como quimioterpico, se ha usado en estudios de
cronificacin de perforaciones timpnicas en ratas54,55
. Los resultados prolongan la
permeabilidad timpnica cuando se compara con la solucin salina.
Halofuginona.
La halofuginona es un agente antiprotozoario del grupo de los derivados de la
quinazolinona. Tiene capacidad de retrasar el crecimiento del tejido conjuntivo e
impedir el crecimiento de una nueva vascularizacin.
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18
INTRODUCCIN
Es otra sustancia que se ha probado en los trabajos de cronificacin de las
perforaciones timpnicas en ratas56
. Los resultados de duracin de permeabilidad de
las perforaciones son de 3 semanas de media.
Colchicina.
Es un frmaco antimittico que reduce la formacin de tejido de granulacin. Su
mecanismo de accin es por la formacin de un complejo entre la colchicina y la
protena tubulina. Esta ltima forma parte del citoesqueleto del huso mittico y al
formarse ese complejo se evita la divisin celular, bien por interrupcin de la misma o
por la formacin de clulas inviables debido a su carga cromosmica anmala. La
colchicina se ha utilizado por Haim G y col57
para la cronificacin de perforaciones
timpnicas en ratas. Los resultados de la duracin de las perforaciones timpnicas son
de unas dos semanas de media.
Hidrocortisona.
La hidrocortisona aplicada en la piel produce efectos sobre los componentes del tejido
conjuntivo como son el colgeno, la elastina, los glicosaminoglicanos y la fibronectina.
Provocan atrofia de la unin dermo-epidrmica. Produce tambin una reduccin de la
sntesis del cido hialurnico, elemento importante en la cicatrizacin. Spandow O y
col58
han utilizado la hidrocortisona, aplicndola durante 10 das, para establecer un
modelo animal de ratas con cronificacin de las perforaciones timpnicas.
Glutaraldehido.
Provoca la desnaturalizacin de las protenas e induce la reticulacin del colgeno.
Detiene el desarrollo de la red vascular de la capa fibrosa. El glutaraldehido es un
producto qumico txico utilizado frecuentemente en la desinfeccin del material
mdico. El glutaraldehido al 2% se ha probado por Truy E y col59
, como sustancia para
cronificar las perforaciones timpnicas en perros. Consiguen una permeabilidad de las
miringotomas elevada, manteniendo ms del 50% de las perforaciones ms de tres
meses.
Mitomicina C.
La mitomicina C es un antibitico antitumoral, de la familia de los aminoglucsidos
que se comporta como un alquilante, desorganizando el ADN en las clulas tumorales.
Se extrae del hongo Streptomyces caespitosus. Se comporta interrumpiendo la
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19
INTRODUCCIN
replicacin del ADN, inhibiendo la mitosis y la sntesis de protenas. Altera la
replicacin de los fibroblastos y de las clulas epiteliales29
. Tiene una actividad
carcinognica en ratones, tras una administracin subcutnea, sin embargo no hay datos
recogidos sobre la carcinogenicidad en humanos. Los principales efectos txicos se dan
en la mdula sea y en sangre perifrica, pudiendo presentar atrofia del bazo, timo,
testculos, vescula seminal, prstata y ovarios.
La mitomicina C, como sustancia para generar cronicidad en las perforaciones
timpnicas, ha sido utilizada en ensayos con ratas por Kaftan H. y col60,61
, Yucel OT49
,
Estrem y col62,63
y Hesham y col64
, entre otros. Otros animales como conejillos de
indias51,52
han sido utilizados en los ensayos donde se ha aplicado mitomicina C para
cronificar las perforaciones timpnicas.
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20
INTRODUCCIN
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2 JUSTIFICACIN
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22
JUSTIFICACIN
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23
JUSTIFICACIN
La gran variedad de materiales utilizados para tratar la perforacin timpnica es
evidencia de que los resultados distan mucho de ser satisfactorios y que por ello se
mantiene abierta la investigacin sobre nuevas alternativas de andamiajes biolgicos o
constructos de ingeniera tisular que pudieran facilitar la cicatrizacin.
Dada la experiencia positiva de nuestro grupo en el estudio y utilizacin de la
membrana amnitica como apsito biolgico para la cicatrizacin de las heridas, por
sus propiedades regenerativas, anti-inflamatorias, anti-infecciosas e inmuno-
moduladoras, nos planteamos su utilizacin en el cierre de las perforaciones timpnicas
en humanos, porque adems es un material fcilmente disponible y sin problemas
ticos para su utilizacin en clnica humana30, 33-34
. Como primer paso para llegar a
plantear un ensayo clnico del uso de membrana amnitica en las perforaciones
timpnicas es necesario realizar un estudio preclnico que demuestre su seguridad y
eficacia en un modelo animal con perforaciones timpnicas cronificadas y en
consecuencia nos enfocamos al desarrollo del modelo animal. En nuestra revisin de la
literatura encontramos estudios que conseguan la cronificacin de las perforaciones
utilizando miringotomas con lser asociadas a la utilizacin de hidrocortisona o
mitomicina C, siendo esta ltima un citosttico que ya se haba utilizado para retrasar la
cicatrizacin de diferentes patologas en especialidades como oftalmologa y
otorrinolaringologa. Otros autores obtienen buenos resultados con las tcnicas de
miringotoma incisional tratadas con glutaraldehido en perros, aunque son escasos los
ensayos realizados con esta sustancia.
Debido a que el lser es caro y no est disponible habitualmente en los laboratorios de
investigacin y a la gran dispersin de mtodos publicados para potenciar la capacidad
de la mitomicina C para cronificar las perforaciones timpnicas, como son la
amputacin del mango del martillo, la aplicacin previa a la miringotoma y la
asociacin de dexametasona, sin que existan resultados concluyentes, se decidi
desarrollar un modelo de cronicidad de perforacin timpnica mediante el uso de
miringotomas incisionales con mitomicina C que permita establecer un protocolo
reproducible en la mayora de los laboratorios de investigacin.
Adems, si pudiramos establecer un modelo murino de cronicidad de perforacin
timpnica y se mantuviera la permeabilidad mayor de 3 meses, podramos plantear
nuevos ensayos para estudiar la cronicidad de la perforacin timpnica como
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24
JUSTIFICACIN
alternativa teraputica en las otitis seromucosas, evitando el uso de drenajes
transtimpnicos.
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3 OBJETIVOS
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26
OBJETIVOS
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27
OBJETIVOS
OBJETIVO PRINCIPAL
Establecer un modelo murino de cronificacin de las perforaciones timpnicas
mediante miringotoma incisional y aplicacin de mitomicina C, que se mantenga
durante un mnimo de 8 semanas.
OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Estudiar la duracin de las perforaciones timpnicas (miringotomas) tras la
aplicacin de mitomicina C, en ratas Sprague Dawley, utilizando como grupo
control la aplicacin de solucin salina.
2. Estudiar el efecto sobre la duracin de la permeabilidad de las miringotomas,
de la amputacin del mango del martillo tras la aplicacin de mitomicina C
3. Estudiar el efecto sobre la duracin de la permeabilidad de las miringotomas,
de la aplicacin de mitomicina C antes o despus de la perforacin timpnica.
4. Comparar la duracin de las miringotomas al aplicar mitomicina C sola o
asociada a dexametasona.
5. Comprobar, si se consigue el modelo murino de cronificacin de perforacin
timpnica, con una duracin de la permeabilidad mayor de 3 meses. Esto
servira para proponer una alternativa teraputica en las otitis seromucosas,
evitando los drenajes transtimpnicos, que habra que estudiar mediante un
ensayo.
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OBJETIVOS
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4 MATERIAL Y MTODO
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MATERIAL Y MTODO
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MATERIAL Y MTODO
4.1 Instalaciones fsicas
Todo el trabajo de investigacin se ha realizado en las instalaciones del Centro de
Experimentacin e Investigacin Biosanitaria (CEIB) del Campus de Ciencias de la
Salud de la Universidad de Murcia, localizado en El Palmar.
Las instalaciones del animalario del CEIB renen los requisitos establecidos por ley,
con paredes, techos y suelos lisos, hechos de materiales de fcil lavado. Tambin son
resistentes a la aplicacin de desinfectantes. Hay cierres hermticos en las puertas, con
barreras anti roedores y anti insectos. Se controlan los factores ambientales de
temperatura, humedad, ventilacin y presurizacin, adems de los factores fsicos-
qumicos: iluminacin, ruido, etc. Hay dos pasillos que separan las zonas estriles,
disminuyendo la transmisin de agentes infecciosos que puedan afectar a los animales.
Los animales utilizados en el estudio estuvieron en cubetas en condiciones libres de
patgenos especficos (SPF), con sistemas de Racks ventilados con presin positiva
(Figura 7).
Figura 7. Cubetas aisladas para las ratas del sistema de Racks ventilados
Las condiciones ambientales se mantuvieron constantes durante todo el estudio, con
ciclos de 12 horas de luz y 12 horas de oscuridad. La temperatura se mantuvo constante
a 20C y la humedad al 48% 65
.
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32
MATERIAL Y MTODO
El Comit tico de Experimentacin Animal de la Universidad de Murcia emiti un
dictamen favorable del proyecto presentado, tras considerar los informes propuestos y
sealando que se respetaban los principios ticos bsicos recogidos en la legislacin
actual vigente sobre proteccin de animales utilizados en investigacin a nivel nacional
y europeo66-68
.
Se solicit autorizacin al Servicio de Sanidad Animal de la Consejera de Agricultura
y Agua, que fue concedida por la Direccin General de Ganadera y Pesca (Anexo 1).
4.2 Diseo del estudio
Se dise un ensayo prospectivo analtico con tres grupos de ratas Sprague Dawley.
Los grupos del estudio se nombraron con las letras A, B y C (Tabla 1).
El grupo A estaba formado por 10 ratas a cuyos odos izquierdos se les aplic
Mitomicina C y a los odos derechos solucin salina.
En el grupo A se hicieron dos brazos:
Grupo A1) Los OI de cada una de las 10 ratas fueron tratados con una perforacin casi
total de la membrana timpnica, con amputacin del mango del martillo y
posteriormente se les aplic Mitomicina C durante 10 minutos.
Grupo A2) Los OD de cada rata fueron tratados igual que los izquierdos pero se les
aplic Solucin Salina.
El grupo B estaba formado por 12 ratas. A 10 ratas se les aplic Mitomicina C y las dos
restantes del grupo se trataron con una solucin salina fisiolgica y fueron los controles
del grupo.
En el grupo B se establecieron 4 brazos:
Grupo B1) Los odos de cada una de las 10 ratas que fueron tratados con Mitomicina C
durante 10 minutos, previamente a la perforacin casi total de la membrana timpnica,
sin amputacin del mango del martillo.
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33
MATERIAL Y MTODO
Grupo B2) Los odos contralaterales de las 10 ratas fueron tratados con Mitomicina C
durante 10 minutos, previamente a la perforacin de la membrana timpnica con
amputacin del mango del martillo.
Grupo B3) Los dos odos de las ratas controles fueron tratadas con aplicacin de
solucin salina, previamente a la perforacin timpnica sin amputacin del mango del
martillo.
Grupo B4) Los dos odos contralaterales de las ratas controles fueron tratados con
aplicacin de solucin salina, previamente a la perforacin timpnica con amputacin
del mango del martillo.
El grupo C estaba formado por 12 ratas. A 10 ratas se les aplic Mitomicina C y
Dexametasona y las dos restantes del grupo se trataron con una solucin salina
fisiolgica y fueron los controles del grupo.
En el grupo C los brazos estaban constituidos:
Grupo C1) Los odos de cada una de las 10 ratas que fueron tratados con Mitomicina C
previo a la perforacin timpnica, sin amputacin del mango del martillo,
aplicndoseles con posterioridad Dexametasona.
Grupo C2) Formado por los odos contralaterales de las 10 ratas que fueron tratados
con Mitomicina C previo a la perforacin timpnica, con amputacin del mango del
martillo y aplicacin posterior de Dexametasona.
Grupo C3) Los dos odos de las ratas controles fueron tratadas con solucin salina,
previamente a la perforacin timpnica sin amputacin del mango del martillo,
aplicndoseles despus solucin salina.
Grupo C4) Los dos odos contralaterales de las ratas controles, fueron tratados con
solucin salina previamente a la perforacin timpnica con amputacin del mango del
martillo, con posterioridad se les aplic solucin salina.
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34
MATERIAL Y MTODO
Tabla 1 Grupos y brazos del ensayo. Tratamiento aplicado.
Grupos Brazos Tratamiento Previo
Miringotoma Amputacin
Miringotoma Sin Amputacin
Tratamiento Posterior
A1 --- X --- Mitomicina C
A A2 --- X --- Solucin Salina
B1 Mitomicina C --- X ---
B2 Mitomicina C X --- ---
B B3 Solucin Salina --- X ---
B4 Solucin Salina X --- ---
C1 Mitomicina C --- X Dexametasona
C2 Mitomicina C X --- Dexametasona
C C3 Solucin Salina --- X Solucin Salina
C4 Solucin Salina X --- Solucin Salina
Tratamiento Previo: el tratamiento aplicado antes de realizar la perforacin timpnica.
Miringotoma Amputacin: se ha realizado miringotoma con amputacin del mango del martillo.
Miringotoma Sin Amputacin: se ha realizado miringotoma sin amputacin del mango del martillo.
Tratamiento Posterior: el tratamiento aplicado tras realizar la perforacin timpnica.
4.3 Animales
Se han utilizado ratas Sprague Dawley (Figura 8) que son una raza muy utilizada en
investigacin mdica y psicolgica. Son animales albinos, tranquilos, que facilitan el
trabajo de laboratorio. Pueden vivir hasta 3,5 aos y los adultos llegan a alcanzar un
peso de 250 a 300 gramos las hembras y de 450 a 520 gramos los machos. Estas ratas
como caractersticas reseables presentan la imposibilidad para vomitar debido a la
colocacin del esfago, la ausencia de vescula biliar y la distribucin pulmonar con un
solo lbulo izquierdo y cuatro derechos. Alcanzan la madurez sexual a los 65 das y se
reproducen todo el ao, lo que facilita la disponibilidad de animales para la
investigacin. El periodo de gestacin es de 22 das y suelen ser camadas de unas 12
cras. A las 4 semanas de vida son completamente independientes, comiendo dieta de
adultos.
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35
MATERIAL Y MTODO
Figura 8. Rata Sprague Dawley
4.4 Procedimiento
Las ratas seleccionadas fueron machos de 8 semanas de edad sin patologa aguda de
odo externo o medio. Se realiz un archivo con el peso, nmero de identificacin,
grupo, protocolo asignado a cada odo, anestesia utilizada en cada intervencin, fecha
de la primera intervencin y de las revisiones, tamao de las perforaciones y
observaciones.
Se anestesiaron mediante la inyeccin intraperitoneal de una mezcla de Ketamina y
Xilacina (Figura 9) a unas dosis de 40 a 90 mg/kg de la primera y 5-10 mg/kg de la
segunda69
. Se utiliz KetolarR de laboratorios Parke Davis SL (Ketamina: 50 mg/ml) y
RompunR 2% de laboratorios Bayer (Xilacina: 20 mg/ml). La ketamina es un anestsico
utilizado tanto en humanos como en veterinaria. La xilacina es un potente sedante,
miorrelajante y analgsico no narctico. Se utilizaron jeringuillas de 1 ml y agujas de
0.5 mm x 16 mm. (25 G 5/8 ) y se inyect en la cavidad peritoneal, en el lateral
derecho del abdomen. En las primeras intervenciones se utiliz 0.7 ml de la mezcla de
Ketamina-Xilacina, mantenindose las ratas dormidas de 45 a 60 minutos. En las
revisiones se utiliz 0.4 ml de la mezcla de Ketamina-Xilacina, teniendo una duracin
la anestesia entre 20 y 30 minutos.
-
36
MATERIAL Y MTODO
Figura 9. Xilacina y Ketamina
4.4.1 Primeras intervenciones del grupo A
En las primeras anestesias se inyectaron 0.7 ml de la mezcla de Ketamina-Xilacina. Se
les realiz otoscopia a los dos odos de cada rata mediante un espculo de odo de 4
mm de dimetro menor y un microscopio marca Zeiss (Alemania) y se descartaron las
ratas que tuvieran cualquier patologa de odo externo o medio como perforacin
timpnica, otitis seromucosa, otitis externa aguda u otitis media aguda.
Se marc en la cola de cada rata un nmero con rotulador permanente, para su
identificacin.
Despus se fotografiaron los dos tmpanos ntegros de cada rata. Para realizar las
fotografas se utiliz una cmara Canon, modelo Power Shot Pro 1 (Japn) (Figura 10)
con un adaptador para fijar unas pticas rgidas, una de 4 mm de dimetro y 0 marca
Richard Wolf (EEUU) y otra de 3 mm de dimetro y 0 marca Gaes audiotest HD.
Figura 10. Cmara Canon Power Shot Pro 1con el adaptador para fijacin de pticas
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37
MATERIAL Y MTODO
Como fuente de luz para la ptica se utiliz una fuente de luz fra marca Karl Storz
modelo 482 (Alemania) (Figura 11).
Figura 11. Fuente de luz Storz
Se emple un frasco de mitomicina C (Mitomycin CR) fabricada por laboratorios Inibsa
SA (Figura 12), para cada grupo de ratas, desechando el sobrante. Se seleccion la
presentacin de 2 mg y fue reconstituida con 5 ml de agua bidestilada estril,
resultando una solucin de mitomicina C a una concentracin de 0.4 mg/ml. Se
protegi el frasco de mitomicina C de la luz con papel de plata durante todas las
intervenciones.
Figura 12. Mitomicina C y Solucin Salina
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38
MATERIAL Y MTODO
Despus se realiz una perforacin timpnica con el punzn agudo de la caja de
timpanoplastia, que afect a la totalidad del tmpano, cuadrantes anteriores y
posteriores, amputando el mango del martillo en los dos odos de cada rata, mediante el
mismo punzn agudo, extrayendo el fragmento seo con una micropinza de Hartmann
de pico de pato (Figura 13).
Figura 13. Micropinza de Hartmann, despegador de Rosen, punzn de
timpanoplastia y espculo de odo.
Se cortaron fragmentos de espongostan (Spongostan CodmanR), (es una esponja estril
de gelatina absorbente utilizada en ciruga para hemostasia) de unos 3 mm de dimetro
mayor. Se extrajo 0.1 ml de mitomicina C para empapar el espongostan cortado.
Despus se aplic, en las perforaciones de los odos izquierdos de cada rata, un
fragmento de espongostan empapado en mitomicina C reconstituida, durante 10
minutos. La colocacin del espongostan se realiz con el punzn romo de la caja de
timpanoplastia del Dr. Salv.
Transcurrido ese tiempo se extrajo el espongostan mediante una micropinza de odo
con terminacin en pico de pato.
En los odos derechos de cada rata, tras la perforacin se coloc un espongostan
empapado con solucin salina 0.9 % fabricada por laboratorios Serra Pamies (Figura
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39
MATERIAL Y MTODO
12), durante 10 minutos. Retirndolo de igual forma que la descrita para el espongostan
con Mitomicina C.
Tras esto se realizaron fotografas de todos los tmpanos.
4.4.2 Revisiones del grupo A
En la anestesia de las revisiones de las ratas se utiliz 0.4 ml de mezcla de Ketamina-
Xilacina.
Se revisaron los tmpanos mediante microscopa, observando si haba sobreinfecciones
en los odos, lo que los descartara del estudio. Se midi el tamao de las perforaciones
mediante un Rosen pequeo de la caja de timpanoplastia del Dr. Salv (esptula
circular). Se trata de un instrumento que tiene un pequeo disco en el extremo de 0.8
mm de dimetro, permitiendo medir las perforaciones como unidades de Rosen. Se
anot en el archivo de cada rata el tamao de la perforacin en el sentido antero
posterior primero y despus crneo-caudal.
Por ltimo se fotografiaron los tmpanos de ambos odos.
Estas revisiones se realizaron en los tres grupos los das 3, 7, 10, 14 y despus
semanalmente hasta la cicatrizacin de las perforaciones o los 6 meses.
4.4.3 Primeras intervenciones del grupo B
Al igual que en el resto de grupos, en las primeras anestesias se inyectaron 0.7 ml de la
mezcla de Ketamina-Xilacina. A los animales se les realiz otoscopia en ambos odos
para confirmar la normalidad tica.
Tras marcar en la cola de cada rata un nmero con rotulador permanente (para su
identificacin).
Se fotografiaron los dos tmpanos ntegros de cada rata.
Posteriormente se cortaron fragmentos de espongostan, de unos 3 mm de dimetro
mayor. Se extrajo mediante jeringuilla 0.1 ml de mitomicina C (0.4 mg/ml) para
empapar el espongostan cortado. Esta operacin se repiti para cada odo de cada rata,
de forma que el espongostan con mitomicina C se colocar inmediatamente despus de
su preparacin.
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40
MATERIAL Y MTODO
El espongostan se aplic mediante el punzn romo utilizando un espculo de odo de 4
mm para visualizar el tmpano y las maniobras de colocacin del espongostan
empapado con mitomicina C en el tmpano. Este se mantuvo en cada odo durante 10
minutos. Transcurrido ese tiempo se extrajo el espongostan mediante una micropinza
de odo con terminacin en pico de pato.
Despus se realiz una perforacin timpnica con el punzn agudo de la caja de
timpanoplastia, que afect a la totalidad del tmpano, cuadrantes anteriores y
posteriores, respetando el mango del martillo. En uno de los odos de cada rata se
fractur el mango del martillo con el mismo punzn agudo, extrayendo el fragmento
seo con la micropinza de pico de pato. Se fue alternando la amputacin del mango del
martillo en los tmpanos derecho e izquierdo de cada rata.
Tras esto se fotografiaron los tmpanos perforados, finalizando la primera intervencin.
En las ratas utilizadas como control se realiz el mismo procedimiento, con iguales
pasos y tiempos de aplicacin, pero el espongostan fue empapado con una solucin
salina fisiolgica al 0.9%.
4.4.4 Revisiones del grupo B
En la anestesia de las revisiones de las ratas se utiliz 0.4 ml de mezcla de Ketamina-
Xilacina.
Se revisaron los tmpanos mediante microscopa, observando si haba sobreinfecciones
en los odos de las ratas, lo que los descartara del estudio. Se midi el tamao de las
perforaciones mediante un Rosen pequeo de la caja de timpanoplastia. Tras anotar en
el archivo de cada rata el tamao de la perforacin en el sentido antero posterior
primero y despus en el crneo-caudal, se fotografiaron las perforaciones.
4.4.5 Primeras intervenciones del grupo C
Al igual que en el resto de grupos, en las primeras anestesias se inyectaron 0.7 ml de la
mezcla de Ketamina-Xilacina. Se les realiz otoscopia a ambos odos para confirmar la
normalidad tica.
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41
MATERIAL Y MTODO
Se marc en la cola de cada rata un nmero con rotulador permanente, para su
identificacin.
Despus se fotografiaron los dos tmpanos ntegros de cada rata.
Despus se aplic en los dos tmpanos de 10 ratas durante 10 minutos, un espongostan
empapado en mitomicina C reconstituida. La colocacin del espongostan a nivel
timpnico se realiz con el punzn romo de la caja de timpanoplastia.
Tras esto se realiz la perforacin timpnica total en cada odo con el punzn agudo de
la caja de timpanoplastia, respetando el mango del martillo.
En uno de los tmpanos de cada rata se realiz una amputacin del mango del martillo
mediante el mismo punzn agudo, extrayendo el fragmento seo con una micropinza de
pico de pato. Alternando la eleccin del lado de la amputacin del mango del martillo
en cada rata.
Despus se realizaron fotografas de todos los tmpanos.
En las 2 ratas utilizadas como control del grupo se realiz el mismo procedimiento, con
iguales pasos y tiempos de aplicacin, pero el espongostan fue empapado con una
solucin salina fisiolgica al 0.9%.
4.4.6 Revisiones del grupo C
En la anestesia de las revisiones de las ratas se utiliz 0.4 ml de mezcla de Ketamina-
Xilacina.
Se revisaron los tmpanos mediante microscopa, observando si haba sobreinfecciones
en los odos, lo que los descartara del estudio. Se midi el tamao de las perforaciones
mediante un Rosen pequeo de la caja de timpanoplastia. Se anot en el archivo de
cada rata el tamao de la perforacin en el sentido antero posterior primero y despus
en el crneo-caudal.
Se fotografiaron las perforaciones.
Despus se aplic a las 10 ratas tratadas con Mitomicina C, una solucin de
Dexametasona al 4% en cada odo, llenando el odo medio y el externo. En las 2 ratas
control se aplic en ambos odos una solucin salina al 0.9%. Esto se repiti los das 3,
7, 10 y 14 del ensayo en las 12 ratas del grupo.
-
42
MATERIAL Y MTODO
4.5 Estudio Estadstico
Se ha realizado un estudio descriptivo. Hemos utilizado ANOVA simplificando el
modelo de manera secuencial. Hemos partido del modelo completo con posibles
interacciones y hemos llegado hasta el modelo ms simple, descartando para ello los
factores que no resultaron con diferencias significativas. Los factores que han
presentado diferencias significativas se han estudiado mediante comparaciones
mltiples por pares, usando el procedimiento de Tuque cuando el factor tena ms de
dos valores posibles.
En todo el estudio se ha utilizado el programa informtico R Core Team (2015). R: A
language and environment for statistical computing. R. Foundation for Statistical
Computing, Vienna, Austria.
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5 RESULTADOS
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44
RESULTADOS
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45
RESULTADOS
5.1 Recogida de datos
Los resultados obtenidos en cada ensayo se han ido reflejando en una tabla Excel para
cada grupo, detallndose el tamao de la perforacin timpnica de los odos de cada
rata.
En la tabla del grupo A (Tabla 2) se identifica cada nmero de rata en dos filas, en una
se sita el odo izquierdo y en otra el derecho, despus se detalla el tratamiento
aplicado en cada odo. Los odos izquierdos fueron tratados (Amp + MC) con
miringotomas incisionales con amputacin del mango del martillo, aplicando despus
mitomicina C (Brazo A1) y los odos derechos se trataron (Amp + SF) mediante
miringotomas incisionales con amputacin del mango del martillo y aplicacin de
solucin salina (Brazo A2). La siguiente columna (0 DAS) recoge el tamao de la
perforacin timpnica en el da de la primera intervencin, siendo igual en todos los
odos (3x3), el primer dato refleja la medida anteroposterior de la perforacin timpnica
y el segundo la medida crneo-caudal. Los datos se muestran en unidades rosen (el
nmero de veces que aplicamos este instrumental para medir la perforacin) cuyo
tamao es de 0.8 mm, luego cada perforacin inicialmente tiene un tamao de 2.4 mm
de ancha por 2.4 mm de alta. Las siguientes columnas muestran las revisiones
realizadas con los das que han pasado desde el inicio y refleja el tamao de la
perforacin de igual manera a la descrita para el da inicial.
Tabla 2 Recogida de datos del grupo A
GRUPO A OIDO TTO 0 DIAS 3 DIAS 7 DIAS 10 DIAS 14 DIAS 21 DIAS 28 DIAS 35 DIAS 42 DIAS 49 DIAS
Rata n 1 OI Amp.+MC 3x3 3x2 3x1,5 2x1 1,5x1 1,5x1 1x0,5 1x0,5 0,5x0,5 Cerrada
Rata n 1 OD Amp.+SF 3x3 2x1,5 0,1x0,1 Cerrada
Rata n 2 OI Amp.+MC 3x3 3x3 3x2 1,5x1 Cerrada
Rata n 2 OD Amp.+SF 3x3 2x2 0,1x0,1 Cerrada
Rata n 3 OI Amp.+MC 3x3 3x3 3x2 3x2 2x1,5 1,5x1,5 1,5x1 1x1 1x0,5 Cerrada
Rata n 3 OD Amp.+SF 3x3 3x2 2x1 Cerrada
Rata n 4 OI Amp.+MC 3x3 3x2,5 3x1,5 3x1,5 Cerrada
Rata n 4 OD Amp.+SF 3x3 3x2 2x1 Cerrada
Rata n 5 OI Amp.+MC 3x3 3x2 3x2 1,5x1,5 Cerrada
Rata n 5 OD Amp.+SF 3x3 3x2 2,5x1 Cerrada
Rata n 6 OI Amp.+MC 3x3 3x3 3x2,5 2,5x2 Cerrada
Rata n 6 OD Amp.+SF 3x3 3x1,5 2x1 Cerrada
Rata n 7 OI Amp.+MC 3x3 3x3 3x2 1x1 Cerrada
Rata n 7 OD Amp.+SF 3x3 3x2 2x1,5 Cerrada
Rata n 8 OI Amp.+MC 3x3 3x2,5 3x2 2x1,5 Cerrada
Rata n 8 OD Amp.+SF 3x3 2x1,5 1x1,5 Cerrada
Rata n 9 OI Amp.+MC 3x3 3x3 3x2 0,5x0,5 Cerrada
Rata n 9 OD Amp.+SF 3x3 3x2 2x1 Cerrada
Rata n 10 OI Amp.+MC 3x3 3x3 3x2 2x1 Cerrada
Rata n 10 OD Amp.+SF 3x3 2x1,5 0,5x0,5 Cerrada
-
46
RESULTADOS
OI: odo izquierdo. OD: odo derecho. TTO: tratamiento. Amp: miringotoma incisional con amputacin del mango del martillo.
MC: mitomicina C. SF: Solucin salina. (3x3): 3 unidades rosen de ancho x 3 unidades de alto. Cerrada: cicatrizacin de la
perforacin timpnica.
Los datos de la tabla del grupo A se han representado en una grfica (Figura 14) que
muestra en el eje horizontal los das en los que se realizaron las revisiones y en el eje
vertical el nmero de ratas que permanecan con los tmpanos perforados. En esta
figura observamos como el 80% de las perforaciones timpnicas tratadas con
mitomicina C se encontraban cerradas en las dos primeras semanas y el 100% de los
controles se cerraron antes del da 10.
Figura 14. Grfica de duracin (das) de las perforaciones timpnicas en el grupo A. (Nmero de
tmpanos perforados x Das de duracin de las perforaciones).
(En rojo brazo A1: miringotoma incisional + mitomicina C. En amarillo brazo A2: miringotoma incisional + Solucin salina)
La tabla de recogida de datos del grupo B (Tabla 3) presenta algunas diferencias
respecto a la tabla del grupo A. En la primera columna de la tabla 2 se observa que hay
12 ratas a diferencia de la tabla del grupo A que solo tiene 10 ratas. Adems en la tabla
2, en la columna del tratamiento, se van alternando dos tratamientos, uno (MC + No
Amput) en el que aplicamos mitomicina C realizando despus la miringotoma
incisional sin amputacin del mango del martillo (brazo B1) y otro (MC + Amp) en el
que aplicamos la mitomicina C y realizamos despus la miringotoma incisional con
amputacin del mango del martillo (brazo B2). Las ratas 11 y 12 se trataron alternando
dos tratamientos, uno (SF + No amput) en el que se aplic solucin salina y despus se
realiz una miringotoma incisional sin amputacin del mango del martillo (brazo B3)
0
2
4
6
8
10
12
0 3 7 10 14 21 28 35 42 49 Das
N
de
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do
s
Mitomicina C
Solucin Salina
-
47
RESULTADOS
y otro (SF + Amp) en el que se aplic solucin salina y despus se realiz una
miringotoma incisional con amputacin del mango del martillo (brazo B4).
Tabla 3 Recogida de datos del grupo B
OI: odo izquierdo. OD: odo derecho. TTO: tratamiento. MC: mitomicina C. Amp: miringotoma incisional con amputacin del
mango del martillo. No amp.: miringotoma incisional sin amputacin del mango del martillo. SF: Solucin Salina. (3x3): 3
unidades rosen de ancho x 3 unidades de alto. Cerrada: cicatrizacin de la perforacin timpnica.
Los datos de la tabla del grupo B se representaron en una grfica (Figura 15) que
presenta los das de las revisiones en el eje horizontal y el nmero de ratas con
tmpanos perforados en el eje vertical. En esta grfica observamos que todas las
perforaciones tratadas con solucin salina se cerraron antes de los 10 primeros das,
mientras que las perforaciones tratadas con mitomicina C fueron cerrndose
progresivamente, completndose la totalidad antes de las 5 semanas. Los odos tratados
con mitomicina C y miringotoma incisional con amputacin de los mangos de los
martillos, presentaron una duracin de las perforaciones timpnicas algo mayor que los
odos tratados con mitomicina C y miringotoma incisional sin amputacin.
GRUPO B OIDO TTO 0 DIAS 3 DIAS 7 DIAS 10 DIAS 14 DIAS 21 DIAS 28 DIAS 35 DIAS
Rata n 1 OI MC+ Amput. 3x3 3x3 3x3 3x2,5 2x1 0,5x0,5 Cerrado
Rata n 1 OD MC+No amp.3x3 3x3 3x3 1x1 Cerrado
Rata n 2 OI MC+No amp.3x3 3x3 3x2 Cerrado
Rata n 2 OD MC + Amput.3x3 3x3 3x3 Cerrado
Rata n 3 OI MC + Amput.3x3 3x3 3x2,5 3x2 2x1 2x1 0,1x0,1 Cerrado
Rata n 3 OD MC+ No amp.3x3 3x3 2,5x2,5 Cerrado
Rata n 4 OI MC+ No amp.3x3 3x3 2x2 0,5x0,5 Cerrado
Rata n 4 OD MC+ Amput. 3x3 3x3 2x2 0,3 x 0,3 Cerrado
Rata n 5 OI MC+Amput. 3x3 3x3 2,5x2 2,5x2 2x1 Cerrado
Rata n 5 OD MC+No amp.3x3 3x2,5 2x2 Cerrado
Rata n 6 OI MC+No amp.3x3 3x3 3x3 3x3 3x3 0,5x0,5 Cerrado
Rata n 6 OD MC+Amput. 3x3 3x3 2,5x2,5 1,5x1 0,5x0,5 Cerrado
Rata n 7 OI MC+Amput. 3x3 3x3 2,5x2,5 1,5x1 Cerrado
Rata n 7 OD MC+No amp.3x3 3x2,5 2x2 Cerrado
Rata n 8 OI MC+No amp.3x3 3x3 2x2 1,5x1,5 0,5x0,5 Cerrado
Rata n 8 OD MC+Amput. 3x3 3x3 2x2 Cerrado
Rata n 9 OI MC+Amput. 3x3 3x2,5 3x2 1,5x1 Cerrado
Rata n 9 OD MC+No amp.3x3 2,5x2,5 1,5x1 Cerrado
Rata n 10 OI MC+No amp.3x3 3x2 2,5x2 2,5x1,5 1,5x1,5 Cerrado
Rata n 10 OD MC+Amput. 3x3 3x3 3x2 2,5x2 2,5x2 2x1,5 1,5x1 Cerrado
Rata n 11 OI SF+Amput. 3x3 3x2 2x1 Cerrado
Rata n 11 OD SF+No amp. 3x3 2x2 1,5x1,5 Cerrado
Rata n 12 OI SF+No amp. 3x3 2x2 2x1,5 Cerrado
Rata n 12 OD SF+Amput. 3x3 2x2 0,1x0,1 Cerrado
-
48
RESULTADOS
Figura 15. Grfica de duracin (das) de las perforaciones timpnicas en el grupo B. (Nmero de
tmpanos perforados x Das de duracin de las perforaciones).
(En azul claro brazo B1: mitomicina C + miringotoma incisional sin amputacin del mango del martillo. En azul oscuro brazo B2:
mitomicina C + miringotoma incisional con amputacin del mango del martillo. En verde claro brazo B3: Solucin salina +
miringotoma incisional sin amputacin del mango del martillo. En rosa brazo B4: Solucin salina + miringotoma incisional con
amputacin del mango del martillo)
En la tabla de recogida de datos del grupo C (Anexo 2) se observan diferencias respecto
a la tabla 3 en las columnas de las cuatro primeras revisiones (3 DAS, 7 DAS, 10
DAS y 14 DAS). En ellas adems de reflejar las dimensiones de la perforacin
timpnica como en la tabla 3, en la tabla del grupo C se le aadi el trmino + Dx
en las primeras 10 ratas, significando la aplicacin que se realiz con dexametasona en
los odos y en las ratas nmeros 11 y 12 se le aadi el trmino + SF habiendo
sido tratados estos odos con solucin salina.
Los datos de la tabla del grupo C se han representado en la figura 16, una grfica que
muestra en el eje horizontal los das de las revisiones y en el vertical el nmero de ratas
con persistencia de las perforaciones timpnicas. En esta figura observamos una
marcada diferencia entre la duracin de las perforaciones timpnicas tratadas con
solucin salina y las tratadas con mitomicina C. Se observa tambin una zona de
estabilidad del cierre de las perforaciones entre las 8 semanas y los 3 meses en los
odos tratados con mitomicina C que a partir de esta ltima fecha van gradualmente
cerrando, persistiendo tres tmpanos abiertos a los 6 meses, fecha de finalizacin del
ensayo.
0
2
4
6
8
10
12
0 3 7 10 14 21 28 35 Das
N
de
tm
pan
os
per
fora
do
s Mitomicina C. Sin amputacin
Mitomicina C. Con amputacin
Solucin Salina. Sin amputacin
Solucin Salina. Con amputacin
-
49
RESULTADOS
Figura 16. Grfica de duracin (das) de las perforaciones timpnicas en el grupo C . (Nmero de
tmpanos perforados x Das de duracin de las perforaciones).
(En marrn oscuro brazo C1: mitomicina C + miringotoma incisional sin amputacin del mango del martillo + dexametasona. En
verde oscuro brazo C2: mitomicina C + miringotoma incisional con amputacin del mango del martillo + dexametasona. En
violeta brazo C3: Solucin salina + miringotoma incisional sin amputacin del mango del martillo + solucin salina. En rojo
oscuro brazo C4: Solucin salina + miringotoma incisional con amputacin del mango del martillo + solucin salina).
Al mismo tiempo esta informacin se ha guardado en un archivo en formato Word
(Anexo 3), donde se ha recogido la fecha de realizacin de cada anestesia, el peso de la
rata, la cantidad de anestesia utilizada, la descripcin de la evolucin de la perforacin,
as como las incidencias que tuvimos.
Se elabor tambin una carpeta para recoger las imgenes fotografiadas (Anexo 4) de
cada odo de cada rata y de cada grupo, detallndose la fecha de realizacin de cada
una.
5.2 Peso
Se han utilizado 34 ratas Sprague Dawley con pesos iniciales entre 312.0 y 367.0
gramos con una media de 331.4 gramos.
No hubo diferencias en el peso de las ratas de los tres grupos experimentales (Tabla 4).
0
2
4
6
8
10
12
0
7
14
28
42
56
70
84
98
11
2
12
6
14
0
15
4
16
8
18
2
N
de
per
fora
cio
nes
tim
pn
icas
Mitomicina C. Sin amputacin + Dexametasona
Mitomicina C. Con amputacin + Dexametasona
Solucin Salina. Sin amputacin + Solucin Salina
Solucin Salina. Con amputacin + Solucin Salina
Das
-
50
RESULTADOS
Tabla 4 Pesos de las ratas por grupos. Datos expresados
como media desviacin estndar
Grupo Peso medio en gramos
A 337.3 14.56
B 330.8 9.62
C 327.1 8.46
5.3 Tiempo de duracin de las perforaciones timpnicas
Dado que no se puede saber el da exacto en el que se han cerrado las perforaciones
timpnicas, hemos establecido como fecha del cierre, la media entre el da en el que se
observa la perforacin cerrada y el ltimo da que estaba abierta.
5.3.1 Duracin de las perforaciones timpnicas tratadas con Solucin Salina
(Tabla 5)
Las miringotomas tratadas con Solucin Salina cicatrizaron a los 8.5 das menos un
odo del brazo C3 que cicatriz a los 5 das.
Tabla 5 Resultados de permeabilidad de las miringotomas tratadas con
Solucin Salina en los brazos de los grupos A, B y C
Brazo A2: miringotoma incisional con amputacin del mango del martillo + Solucin Salina.
Brazo B3: Solucin Salina + miringotoma incisional sin amputacin del mango del martillo.
Brazo B4: Solucin Salina + miringotoma incisional con amputacin del mango del martillo.
Brazo C3: Solucin Salina + miringotoma incisional sin amputacin del mango del martillo + Solucin Salina.
Brazo C4: Solucin Salina + miringotoma incisional con amputacin del mango del martillo + Solucin Salina.
En C3 un odo cicatriz a los 8.5 das y otro a los 5 das.
Brazos N odos Tratamiento Permeabilidad (das)
A2 10 Solucin Salina 8.5
B3 2 Solucin Salina 8.5
B4 2 Solucin Salina 8.5
C3 2 Solucin Salina 8.5
5.0
C4 2 Solucin Salina 8.5
-
51
RESULTADOS
Estos datos de la tabla 5 se reflejan en la grfica de la figura 17, donde resalta la
homogeneidad de los resultados. Todos los grupos tratados con solucin salina
presentaron el cierre de las perforaciones timpnicas antes de los 10 das, sin que
observemos diferencia en la duracin de las perforaciones cuando realizamos
miringotomas con amputacin del mango del martillo y sin amputacin, as como
tampoco vemos diferencia entre aplicar la solucin salina antes o despus de la
miringotoma.
Figura 17. Grfica de duracin (das) de las perforaciones timpnicas tratadas con solucin salina.
En amarillo brazo A2: miringotoma incisional con amputacin del mango del martillo + Solucin Salina.
En verde claro brazo B3: Solucin Salina + miringotoma incisional sin amputacin del mango del martillo.
En rosa brazo B4: Solucin Salina + miringotoma incisional con amputacin del mango del martillo.
En violeta brazo C3: Solucin Salina + miringotoma incisional sin amputacin del mango del martillo + Solucin Salina.
En rojo oscuro brazo C4: Solucin Salina + miringotoma incisional con amputacin del mango del martillo + Solucin Salina.
5.3.2 Duracin de las perforaciones timpnicas tratadas con mitomicina C
(Tabla 6)
En el brazo A1 se trataron los 10 tmpanos con miringotoma incisional y despus se les
aplic mitomicina C. La duracin media de las perforaciones timpnicas fue de 18.6
das con una desviacin estndar de 13.4 das.
En el brazo B1 se trataron los 10 tmpanos con mitomicina C y se realiz
posteriormente una miringotoma incisional sin amputacin del mango del martillo. La
0
2
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0 3 7 10 Das
N
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A2
B3
B4
C3
C4
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52
RESULTADOS
duracin media de las perforaciones timpnicas fue de 12.6 das con desviacin
estndar de 5.24 das.
En el brazo B2 se trataron los 10 tmpanos con mitomicina C y despus se practic
miringotoma incisional con amputacin del mango del martillo. La duracin media de
las perforaciones timpnicas fue de 17.5 das con desviacin estndar de 8.33 das.
En el brazo C1 se trataron los 10 tmpanos con mitomicina C y despus se practic
miringotoma incisional sin amputacin del mango del martillo. Se descart una rata
(nmero 2) por exitus en el da 1. Hubo dos odos que se eliminaron del estudio por
otorrea, uno el da 21 y otro el da 119. Corresponden a las mismas ratas que
presentaron otorrea en el brazo C2 (nmeros 3 y 7). Teniendo una duracin media de
las perforaciones timpnicas de 95 das con desviacin estndar de 62.08 das. Al
finalizar el estudio qued un odo perforado (Figura 18).
En el brazo C2 se trataron los 10 tmpanos con mitomicina C y despus se practic
miringotoma incisional con amputacin del mango del martillo. Se descart una rata
(nmero 2) por xitus en el da 1. Hubo dos odos que se eliminaron del estudio por
otorrea, uno el da 63 y otro el da 119. Con una duracin media de las perforaciones
timpnicas de 130.5 das con desviacin estndar de 50.55 das. A los 6 meses, al
finalizar el estudio, permanecan dos odos perforados (Figura 18).
Figura 18. Tmpanos perforados a los 6 meses. (Uno del brazo C1 y dos del brazo C2)
-
53
RESULTADOS
Tabla 6 Resultados obtenidos de permeabilidad timpnica en miringotomas tratadas
con mitomicina C en los brazos de los grupos A, B y C.
Brazo A1: Ratas tratadas con mitomicina C tras la miringotoma con amputacin del mango del martillo.
Brazo B1: Ratas tratadas con mitomicina C previa a la miringotoma sin amputacin del mango del martillo.
Brazo B2: Ratas tratadas con mitomicina C previa a la miringotoma con amputacin del mango del martillo.
Brazo C1: Ratas tratadas con mitomicina C previa a la miringotoma sin amputacin del mango del martillo + dexametasona.
Brazo C4: Ratas tratadas con mitomicina C previa a la miringotoma con amputacin del mango del martillo + dexametasona.
Los resultados de esta tabla se representan en una grfica (figura 19) en la que
observamos como los tres primeros brazos (A1, B1 y B2) en los que utilizamos
mitomicina C sola, no conseguimos mantener las perforaciones timpnicas durante 8
semanas, tiempo necesario para la cronificacin de las mismas. Sin embargo en los
Brazos Tratamiento N de
ratas
Permeabilidad
(das)
Miringotomas
no cicatrizadas
Permeabilidad
media (das)
por brazos
Ratas
descartadas
Permeabilidad
media (das)
del grupo
A1 Mitomicina C 8
2
12.0
45.5
18.6
B1 Mitomicina C 5
2
2
1
8.5
12.0
17.5
24.5
12.6
15.1
B2 Mitomicina C 2
3
2
1
2
8.5
12.0
17.5
24.5
31.5
17.5
C1
Mitomicina C
+
Dexametasona
1
1
1
1
1
1
17.5
24.5
31.5
87.5
143.5
178.5
1
95.0
1 xitus
2 Otorrea
112.7
C2
Mitomicina C
+
Dexametasona
1
1
1
1
1
45.5
52.5
136.5
150.5
164.5
2
130.5
1 xitus
2 Otorrea
-
54
RESULTADOS
brazos C1 y C2, en los que los tmpanos han sido tratados con mitomicina C y
dexametasona, se mantienen abiertas las perforaciones timpnicas ms de estas 8
semanas necesarias para considerarlas cronificadas. En tres odos las perforaciones
timpnicas duraron ms de 6 meses.
Figura 19. Grfica de duracin (semanas) de las perforaciones timpnicas tratadas con mitomicina C.
En rojo brazo A1: Ratas tratadas con mitomicina C tras la miringotoma con amputacin del mango del martillo.
En azul claro brazo B1: Ratas tratadas con mitomicina C previa a la miringotoma sin amputacin del mango del martillo.
En azul oscuro brazo B2: Ratas tratadas con mitomicina C previa a la miringotoma con amputacin del mango del martillo.
En marrn oscuro brazo C1: Ratas tratadas con mitomicina C previa a la miringotoma sin amputacin del mango del martillo +
dexametasona.
En verde oscuro brazo C4: Ratas tratadas con mitomicina C previa a la miringotoma con amputacin del mango del martillo +
dexametasona.
5.4 Anlisis Estadstico
En primer lugar hemos realizado un estudio de todas las posibles interacciones que se
podan dar entre los distintos factores que hemos comparado, como son la lateralidad
(la influencia de tratar el odo derecho o el izquierdo), la amputacin (la realizacin de
amputacin o no amputacin del mango del martillo), el tratamiento aplicado
(Mitomicina C o Solucin Salina) y el orden de aplicacin (realizar primero la
perforacin timpnica y despus la aplicacin del tratamiento o empezar aplicando el
tratamiento y finalmente realizar la perforacin timpnica).
Se concluye que la lateralidad no presenta diferencias significativas para una p > 0.6.
0
2
4
6
8
10
12
N
de
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pan
os
per
fora
do
s
A1
B1
B2
C1
C2
-
55
RESULTADOS
Tras esto eliminamos dicho factor (lateralidad) y continuamos el estudio comparando el
orden de aplicacin del tratamiento. Para ello estudiamos el brazo A1 (Miringotoma
incisional con amputacin del mango del martillo y aplicacin posterior de mitomicina
C) con el brazo B2 (aplicacin de mitomicina C y despus realizacin de miringotoma
incisional con amputacin del mango del martillo). No obtenemos diferencias
significativas entre ambos brazos con p > 0.8.
Despus estudiamos los dos brazos del grupo A, comparamos el tratamiento con
Mitomicina C frente al tratamiento con Solucin Salina. Resultando una diferencia
significativa para una p < 0.03.
Cuando comparamos los dos brazos de tratamiento con Mitomicina C del grupo B
(aplicacin de mitomicina C previa a la realizacin de miringotoma incisional sin
amputacin del mango del martillo: B1 o con amputacin: B2) con los dos brazos de
tratamiento con Solucin Salina (B3 y B4) obtenemos una p igual a 0.08.
Sin embargo cuando se comparan los brazos C1 y C2 (aplicacin de mitomicina C y
realizacin posterior de miringotoma incisional sin amputacin y con amputacin del
mango del martillo respectivamente, aplicando dexametasona en las revisiones) con los
brazos C3 y C4 (aplicacin de solucin salina y posterior miringotoma incisional sin
amputacin y con amputacin del mango del martillo, aplicando solucin salina en las
revisiones) para estudiar la diferencia que existe entre el tratamiento con Mitomicina C
+ Dexametasona frente a la Solucin Salina, obtenemos una diferencia significativa con
p < 0.006.
Cuando hemos comparado en este grupo C, los brazos C1 y C2 para ver las diferencias
entre amputar y no amputar el mango del martillo hemos obtenido una diferencia no
significativa con p > 0.3.
Hemos realizado un estudio entre los brazos C1, C2, B1 y B2 conjuntamente. En este
hemos descartado la interaccin de la lateralidad, obteniendo p > 0.8, tambin la
interaccin de la amputacin con un valor p de 0.23, de forma que hemos evaluado la
utilizacin de Dexametasona, obteniendo una diferencia significativa con p < 2x10-7
.
-
56
RESULTADOS
5.5 Revisin a las 8 y 13 semanas
Una revisin de los datos a las 8 semanas muestra que en el grupo C quedan 17 odos
en el estudio, de los que 12 continan perforados representando el 70.5 %.
En el brazo C1 de los 8 odos que hay en el estudio a las 8 semanas, se mantienen 5
odos perforados que representan el 62.5% (Tabla 7).
En el brazo C2 de los 9 odos que hay en el estudio a las 8 semanas, se mantienen 7
odos perforados que representan el 77.7%.
La revisin de los datos a las 13 semanas muestra que en el grupo C quedan 16 odos
en el estudio, porque en la semana 9 se elimin un odo por otorrea, que corresponde al
brazo C2. De esos 16 tmpanos quedan perforados 10, que suponen el 62.5 %.
En el brazo C1 de los 8 tmpanos que hay en el estudio, a las 13 semanas, se mantienen
4 tmpanos perforados que representan el 50% (Figura 20).
En el brazo C2 de los 8 tmpanos que hay en el estudio, a las 13 semanas, se mantienen
6 tmpanos perforados que representan el 75%.
Tabla 7 Resultados obtenidos con Mitomicina C en el grupo C a las 8 y 13 semanas
Brazo % Odos con permeabilidad a
las 8 semanas
% Odos con permeabilidad
timpnica a las 13 semanas
C1
62.5 %
50 %
C2
77.7