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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGA
TEMA:
Alternativas terapéuticas en relación al síndrome de Hipomineralización
Incisivo Molar
AUTOR:
Carla Lisseth Rosales Cabrera
TUTOR:
Dra. Katuska Velasco Cornejo Esp.
Guayaquil, Junio 2015
II
CERTIFICACIÓN DE TUTORES
En calidad de tutores del Trabajo de Titulación
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el Trabajo de Titulación como requisito previo para
optar por el título de tercer nivel de Odontólogo/a. Cuyo tema se
refiere a:
Alternativas terapéuticas en relación al síndrome de
Hipomineralización Incisivo Molar.
Presentado por:
Carla Lisseth Rosales Cabrera C.I. 0705027050
Dra. Katuska Velasco Cornejo. Esp. Tutor Académico y Metodológico
Dr. Washington Escudero Doltz.MSc Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc
Decano Subdecano
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla Msc
Directora de Unidad de Titulación
Guayaquil, Junio del 2015
III
AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos y hallazgos de este trabajo son de
exclusiva responsabilidad de la autora.
Carla Lisseth Rosales Cabrera
C.I. 0705027050
IV
AGRADECIMIENTO
Agradezco a DIOS quien es el pilar fundamental de mi vida por darme
sabiduría, salud, fuerza y perseverancia para alcanzar mi objetivo, a
mis padres por su comprensión, paciencia, ayuda económica y moral
para culminar cada uno de mis objetivos y a mí amado esposo por su
apoyo incondicional y su compañía en mis noches de desvelo.
A la Universidad Estatal de Guayaquil por darme la oportunidad de
estudiar y ser una profesional.
A cada uno de los catedráticos de la facultad de odontología que de
una u otra forma contribuyeron en mi formación en el ámbito
profesional y humanístico a través de sus conocimientos y experiencias
las cuales me llevarán por el camino de la ética.
Y por último un agradecimiento especial a mi tutora de tesis Dra.
Katuska Velasco Cornejo por su esfuerzo, dedicación, quien con su
generosidad y su paciencia ha logrado que pueda concretar este
trabajo.
Carla Rosales Cabrera.
V
DEDICATORIA
El esfuerzo a mi hijo Luis para quien ningún sacrificio es suficiente en él
encuentro el impulso para cada día seguir luchando,
A mis padres José Montoya y Gladys Cabrera quienes supieron
guiarme por el buen camino, enseñándome a encarar las adversidades
sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento.
A mi amado esposo Carlos Apolo que ha sido parte fundamental en mi
carrera y para el término de la misma, que con su apoyo, amor
incondicional ha sido amigo, compañero inseparable, fuente de
conocimiento y calma en todo momento.
Carla Rosales Cabrera.
VI
INDICE GENERAL
Contenidos Pág.
Carátula I
Carta de aceptación de tutores II
Autoría III
Agradecimiento IV
Dedicatoria V
Índice General VI
Resumen VIII
Abstract IX
Introducción 1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del Problema 3
31.2 Descripción del Problema 3
1.3 Formulación del Problema 3
1.4 Delimitación del Problema 3
1.5 Preguntas de Investigación 3
1.6 Formulación de Objetivos 4
1.6.1 Objetivo General 4
1.6.2 Objetivos Específicos 4
1.7 Justificación 5
1.8 Valoración crítica de la Investigación 6
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 Antecedentes de la Investigación 7
2.2 Bases Teóricas 10
2.2.1 Definición de Hipomineralización Incisivo Molar 10
2.2.1.1 Estadío de Secreción 10
2.2.1.2 Estadío de Mineralización 11
2.2.1.3 Estadío de Maduración 11
VII
INDICE GENERAL
Contenidos Pág.
2.2.1.4 Etiología 12
2.2.1.5 Clasificación de la Hipomineralización Incisivo Molar 13
2.2.2 Diagnóstico 14
2.2.2.1 Criterios Diagnósticos Expuestos por la Academia
Europea de Odontopediatria 15
2.2.2.2 Diagnóstico Diferencial 16
2.2.2.3 Consideraciones Odontológicas 17
2.2.4 Tratamiento 17
2.2.4.1 Tratamiento Preventivo 17
2.2.4.2 Tratamiento Restaurador 20
2.2.4.3 Indicaciones y Contraindicaciones de las opciones de
tratamiento de la HIM 21
2.2.5 Manejo de Incisivos Permanentes afectados con HIM 26
2.3 Marco Conceptual 27
2.4 Marco Legal 29
2.5 Variables de Investigación 31
2.5.1 Variable Independiente 31
2.5.2 Variable Dependiente 31
2.6 Operacionalización de Variables 31
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño de la Investigación 32
3.2 Tipo de Investigación 32
3.3 Recursos Empleados 33
3.4 La población y la Muestra 35
4. Análisis de los Resultados 36
5. Conclusiones 55
6. Recomendaciones 57
Bibliografía 58
Anexos 62
VIII
RESUMEN
La hipomineralización incisivo molar (HIM) es un síndrome que suele afectar a uno, dos, tres o a los cuatro molares e incisivos permanentes y su prevalencia se encuentra en aumento, aunque la cantidad de casos en nuestro país no está documentada, por tal razón se hace indispensable que los profesionales odontológicos tengan conocimiento para su abordaje. Esta anomalía cursa con diferentes coloraciones de opacidades en la corona dental que es el resultado de un defecto cualitativo en la formación del esmalte en el cual el nivel de calcio y fosfato se encuentra disminuido, lo que lo hace propenso a fracturas y lesiones cariosas. La etiología de esta alteración del esmalte aun es desconocida pero se le atribuyen diversos factores que ocurren desde la fase de gestación hasta los tres primeros años de vida. El objetivo de este trabajo es describir las alternativas terapéuticas en relación al síndrome de Hipomineralización Incisivo Molar. Esta investigación utiliza el método analítico que distingue los elementos de un fenómeno y procede a revisar cada uno de ellos, en la Hipomineralización Incisivo Molar se analizan cada uno de los signos y síntomas y la terapéutica. El diagnóstico de estas lesiones se lo realizó a través de la historia clínica y por la exploración de las opacidades que van desde el blanco hasta el amarillo-marrón. El tratamiento de estas piezas dentales dependió de la severidad del caso y del diagnóstico precoz tomando en cuenta que la prevención será siempre la primera opción para establecer tratamientos conservadores.
Palabras claves: Hipomineralización incisivo molar (HIM), síndrome, opacidades, esmalte, tratamientos conservadores.
IX
ABSTRACT
Hypomineralization molar incisor (HIM) is a syndrome that usually affects
one, two, three or four permanent molars and incisors and its prevalence
is increasing, but the number of cases in our country is not documented,
for that reason It makes it imperative that dental professionals have
knowledge to address them. This anomaly occurs with different opacities
colorations dental crown that is the result of a qualitative defect in enamel
formation in which the calcium and phosphate level is decreased, which
makes it prone to fracture and carious lesions. The etiology of this disorder
is still unknown enamel but are attributed to various factors occurring at
the stage of gestation through the first three years of life. The aim of this
paper is to describe the therapeutic alternatives in relation to that of
hypomineralization Molar incisor syndrome. This research uses the
analytical method distinguishes the elements of a phenomenon and
proceeds to check every one of them, in hypomineralization Molar incisor
analyzed each of the signs and symptoms and therapeutics. The
diagnosis of these injuries was made through clinical history and
examination of opacities ranging from white to yellow-brown. The
treatment of these teeth depended on the severity of the case and early
diagnosis taking into account that prevention is always the first choice for
setting conservative treatments.
Keywords: hypomineralization molar incisor (HIM) syndrome, opacities,
enamel, conservative treatments.
1
INTRODUCCIÓN
La hipomineralización incisivo molar (HIM) es una entidad patológica que
afecta a los primeros molares permanentes, en la cual puede o no existir
compromiso de los incisivos permanentes. (Lygidakis, Dimou, & Marinou,
2008)
En el año 2000 en el congreso de la academia europea de
Odontopediatria, se presentaron cuatro casos clínicos de molares con
defectos de desarrollo; a estas anomalías se les dio diferentes
denominaciones: primer molar permanente hipomineralizado,
hipomineralización idiopática de primeros molares permanentes y molares
de queso, aunque las características clínicas eran semejantes.
No fue hasta el año 2003 que se la acepto como patología en la reunión
de la academia europea de odontopediatria, en Athenas, siendo
Weerheijm y cols. que introducen el término “Hipomineralización incisivo
molar” con el que se la conoce hasta la actualidad. (Garcia Pascua &
Martinez Pérez, 2010)
Clínicamente se observa opacidades bien delimitadas de color
blanquecino-amarillento a marrón que suele ir acompañadas de grandes
fracturas en zonas que intervienen en la masticación que a simple vista el
profesional puede confundirlas con lesiones provocadas por caries. El
paciente con HIM refiere sensibilidad al momento del cepillado y la
alimentación lo que trae como consecuencia una incorrecta higiene dental
que sumado a la lesiones que presenta las piezas dentales favorece la
presencia de caries. (Lygidakis, y otros, 2010)
En cuanto al tratamiento de esta enfermedad se han propuesto diferentes
abordajes pero aun así representa un reto para el odontólogo ya que la
terapéutica puede variar de acuerdo a la severidad del caso.
2
El objetivo de este trabajo es difundir información sobre esta patología, las
características clínicas con las que se presenta y las opciones
terapéuticas más indicadas.
Este trabajo de investigación se enfoca en la descripción de la patología,
su diagnóstico, las consideraciones odontológicas y las alternativas de
tratamiento.
3
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Falta de conocimiento de la diferenciación entre las alteraciones del
esmalte y la hipomineralización incisivo molar y de las alternativas
terapéuticas.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
La Hipomineralización Incisivo Molar es una patología que va en aumento
cuya etiología aun es desconocida por lo que el manejo de conducta del
paciente, diagnóstico y abordaje terapéutico representa un reto para el
odontólogo. La presencia de este enfermedad trae como consecuencia
que las piezas dentales afectadas posean un defecto cualitativo en el
esmalte que sumado a una incorrecta higiene dental por la sensibilidad
con la que se presenta favorezca la presencia de caries.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo incide el desconocimiento de las características de la
Hipomineralización Incisivo Molar en la elección del tratamiento?
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: Alternativas terapéuticas en relación al síndrome de
Hipomineralización Incisivo Molar.
Objeto de estudio: Hipomineralización Incisivo Molar.
Campo de acción: Alternativas Terapéuticas.
Área: Pregrado.
Periodo: 2014-2015
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son las características clínicas de la Hipomineralización Incisivo
Molar?
4
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la Hipomineralización Incisivo
Molar?
Cuáles son los factores etiológicos que determinan Hipomineralización
Incisivo Molar?
¿Por qué la Hipomineralización Incisivo Molar causa mayor incidencia de
caries de avance rápido?
¿Cuáles son las alternativas de tratamiento en pacientes con
Hipomineralización Incisivo Molar?
1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Describir las alternativas terapéuticas más indicadas en relación a la
hipomineralización incisivo molar.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Difundir conocimiento sobre esta patología.
Identificar las características clínicas de la hipomineralización incisivo
molar.
Disminuir la sintomatología de los pacientes con HIM.
Establecer la diferencia entre hipomineralización incisivo molar,
hipocalcificación, hipomaduración y fluorosis.
Conocer las alternativas de tratamiento en pacientes con
Hipomineralización Incisivo Molar.
5
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Conveniencia: Este trabajo es conveniente ya que si logramos identificar
las lesiones a través de un acertado diagnóstico se podrá realizar
tratamientos preventivos más no radicales.
Relevancia: Esta investigación tiene relevancia en el campo de la
Odontología ya que si logramos realizar un protocolo para la atención de
pacientes que presenten Hipomineralización Incisivo Molar su abordaje
será eficaz permitiéndole al profesional brindar tratamientos
conservadores.
Implicación Práctica: Al lograr identificar el síndrome de
Hipomineralización Incisivo Molar entre las demás lesiones del esmalte
se podrá ofrecer diversos tratamientos que van desde los preventivos
hasta los restauradores dándole al paciente alivio a las molestias de
sensibilidad dental y de estética que podrían presentarse.
Valor teórico: Esta investigación además de dar a conocer esta patología
pretende servir a estudios posteriores ya que cada vez aparecen nuevas
técnicas y materiales, y que los resultados que se obtengan puedan
aclarar y dar solución a este síndrome a tiempo y dar tratamientos
precisos.
Utilidad Metodológica: Se conseguirá con esta investigación un
concepto definido de la patología que permitirá su abordaje terapéutico,
buscando que se realicen nuevos estudios que vayan orientados hacia
una misma dirección la cual es dar solución a este problema.
6
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
Delimitado: estará dado en pacientes de la Clínica de Odontopediatria de
la facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil.
Concreto: se describirán las características y terapéutica de manera clara
de la Hipomineralización Incisivo Molar.
Relevante: porque se dan a conocer la diferenciación de la enfermedad y
el tratamiento a los profesionales de Odontología.
Contextual: porque la patología se presenta con frecuencia en la
consulta Odontológica.
Factible: ya que se cuenta con los recursos necesarios para realizar la
investigación.
Identifica los productos esperados: contribuye al entendimiento de la
patología y su plan de tratamiento.
7
CAPITULO 2
2. MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES
La Hipomineralización Incisivo Molar es una alteración cualitativa del
esmalte de etiología desconocida caracterizada por presentar opacidades
que van desde el blanco amarillento a marrón, el esmalte
hipomineralizado se presenta frágil produciéndose la ruptura del mismo y
posteriormente la dentina quedando expuesta causando sensibilidad, el
aumento de riesgo de caries. Se trata de una patología con
repercusiones tanto a nivel funcional y estético que se presenta muy a
menudo en la consulta, por esto la importancia de conocer su abordaje.
En el año 2010 García y col. realizan un estudio en el cual sintetizan
conceptos generales para comprender y enmarcar esta patología dentro
de las anomalías del esmalte, así como las opciones terapéuticas de la
hipomineralización incisivo molar, en el cual incluyen estudios científicos
sobre materiales y técnicas de odontología mínimamente invasivas y su
aplicación en este síndrome. (Garcia Pascua & Martinez Pérez, 2010)
En el año 2010 N.A. Lygidakis y cols. publican una guía clínica práctica
para la atención de pacientes con HIM donde llegan a un consenso sobre
la prevalencia, diagnóstico, etiología y tratamiento en niños y
adolescentes. En este estudio se llegó a la conclusión que HIM es un
problema clínico que concierne tanto al odontólogo general como al
Odontopediatra que tratan esta condición. (Lygidakis, y otros, 2010)
En el año 2011 A. Jans Muñoz y cols. realizaron un estudio en la
Universidad de la Frontera en Chile para establecer la frecuencia y
severidad de la HIM donde se estudió a 334 niños de 6 y 13 años de edad
encontrando 57% signos severos de HIM, 20% moderados y 23% leves
no hubo diferencia significativa por sexo o edad respecto a la severidad
de la HIM y el 87% de los afectados presentó antecedentes mórbidos el
8
periodo comprendido entre el preparto y la primera infancia. (Jans Muñoz,
Diaz Meléndez, Vergara Gonzalez, & Zaror Sánchez, 2011)
En el año 2012 da Costa Silva publica un artículo sobre las
consideraciones para el manejo clínico de la Hipomineralización Incisivo
Molar este articulo discute sobre los defectos del esmalte con énfasis en
la Hipomineralización Incisivo Molar cuyo propósito es de proveer al
profesional bases teóricas y prácticas para que ofrezcan un cuidado
adecuado de acuerdo a las condiciones clínicas de los pacientes
afectados. (da Costa Silva, Feltrin de Souza, Cilense Zuanon, Loiola
Cordeiro, & dos Santos Pinto, 2010)
En el año 2012 Elfrink realiza un estudio poblacional de cohorte
prospectivo desde el periodo fetal hasta la edad adulta centrándose en los
determinantes de la hipomineralización de molares deciduos (HMD) y la
HIM. En el estudio tomaron 6690 fotografías intraorales de dientes limpios
y húmedos donde realizan investigaciones si el bajo peso al nacer, raza,
el uso de antibióticos en el embarazo, hospitalizaciones durante el
primera semana de vida, lactancia materna a los 6 meses, uso de
antibióticos son factores que predisponen a esta patología utilizaron un
análisis de regresión logística con la selección de los factores causales ,
en el cual los resultados fueron que el consumo de alcohol por parte de la
madre en la gestación, bajo peso al nacer, la etnia y el historia de fiebre
en el niño jugaba un papel importante en el desarrollo de la lesión.
(Elfrink, y otros, 2012)
En el año 2012 R. Condó y col. realizaron un estudio clínico
epidemiológico en pacientes pediátricos, el objetivo de este estudio fue
evaluar entre 1500 pacientes escogidos al azar en edades comprendidas
desde cero hasta catorce años en una clínica de Vergata en Roma la
incidencia, prevalencia y distribución de la HIM , los resultados fueron que
la HIM afectó al 7.3% en edades de 4 a 15 años, en los primeros molares
9
permanentes se presentó en un 56% mientras que en los incisivos en un
44% y que como se muestra en la literatura se afirma que la HIM ataca
tantos al sexo masculino y femenino. Llegaron a la conclusión que esta
condición es muy frecuente en la población pediátrica además que el
manejo de esta patología tiene un papel importante en el diagnostico
precoz y diferencial y hace hincapié en el protocolo de atención de los
dientes afectados. (Condó, Perugia, Maturo, & Docimo, 2012)
El año 2012 A. Biondi y col. realizaron un estudio de prevalencia de HIM
en la Universidad de Buenos Aires (Argentina) y la Universidad República
(Uruguay) donde se evaluaron 975 niños de edad media de 11 años en
este grupo no se evidenció diferencias entre edad, sexo en relación con
severidad de la lesión, piezas dentarias afectadas pero si existió una
correlación altamente significativa al año de nacimiento, se describió del
escasa información sobre la prevalencia de HIM en Latinoamérica y que
al ser una patología emergente es necesario estudios con muestras
mayores y de alcance nacional. (Biondi, Cortese, Ortolani, & A, 2010)
En el año 2013 Gladys Gómez Santos para la Sociedad Española de
Epidemiologia y Salud Pública Oral protocolos preventivos y terapéuticos
de la Hipomineralización Incisivo Molar en el cual describe los criterios
diagnósticos expuestos en el 2003 por la Academia Europea de
Odontopediatria y la clasificación de la severidad de la HIM propuesta por
Mathu-Muju y Wright. (Gómez Santos, 2013)
En el año 2013 Costa-Silva y col. realiza un estudio sobre la influencia de
la Hipomineralización en los Molares deciduos en el desarrollo de
Hipomineralización Incisivo Molar esta investigación se centró en buscar
prospectivamente la relación de ambas y los factores etiológicos en
ambos. Se estudió a 134 niños de entre 4 y 6 años de Botelho Brasil por 6
meses hasta que los molares completaron su erupción, se elaboró
cuestionarios donde se obtenía información sobre la salud del niño hasta
10
el primer año de vida y la salud de la madre durante el embarazo.
Llegaron a la conclusión que los niños que presentaban HMD tuvieron
mayor incidencia de HIM aunque la diferencia no fue estadísticamente
significativa y que ninguno de los factores etiológicos tenían relación con
los defectos del esmalte acotaron además que se debía hacer con
muestras más grandes. (Da Costa Silva, Jeremias F., Cordeiro, Santos
Pinto, & Zuanon, 2010)
En el año 2014 Pérez Valdez publica un artículo donde da conocer sobre
el grupo D3G que es una red de investigación transnacional cuyo objetivo
es diseminar evidencia científica a beneficios clínicos para el paciente con
problemas de defectos del desarrollo del esmalte enfocado en la HIM
como por ejemplo: diagnóstico, protocolo en prevención e innovación en
tecnología. Además concluye que esta alteración afecta a 1 de cada 6
niños en el mundo. (Peréz Valdés, 2014)
2.2 BASES O FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.2.1 HIPOMINERALIZACIÓN INCISIVO MOLAR
Patología caracterizada por un defecto cualitativo del esmalte ocasionado
por la alteración en los primeros estadios de la maduración de los
ameloblastos. Los mecanismos por los que se produce esta alteración no
se encuentran claramente definidos.
Dentro del proceso de la odontogénesis; la formación del esmalte dentario
pasa por tres estadios básicos: estadio secretor, estadio de mineralización
y estadio de maduración.
2.2.1.1 Estadío de Secreción
Este proceso tiene su inicio inmediatamente posterior a la diferenciación
de los ameloblastos, depositándose una matriz orgánica de esmalte inicial
sobre la dentina. Esta secreción se realiza en los procesos de Tomes o
espacios intercelulares. Con el tiempo, esta disposición dará lugar a la
estructura geométrica final del esmalte.
11
Recordemos que la formación del esmalte comienza en el extremo más
incisal o cuspídeo, extendiéndose hacia cervical.
Si se producen alteraciones sistémicas durante este estadío podía
modificarse la función de los ameloblastos, dando como resultado la
aparición de hipoplasias caracterizadas por una disminución en el espesor
del esmalte.
2.2.1.2 Estadío de Mineralización
Esta fase consta, a su vez, de dos etapas. Una de nucleación, en la que
se forman pequeños núcleos de cristales de hidroxiapatita. La otra etapa,
la de crecimiento, supone el depósito ordenado de capas minerales sobre
estos núcleos de hidroxiapatita. En el estadío de mineralización ocurre la
formación de los denominados prismas de esmalte.
2.2.1.3 Estadío de Maduración
El esmalte ya está formado en cuanto a su espesor, debiendo continuar
su mineralización, la cual, en este momento supone el 30% del total en un
diente completamente erupcionado. En el estadío de maduración hay un
crecimiento de los cristales de apatita (hasta 15 veces su tamaño inicial) y
una reducción de la matriz orgánica.
Si se producen alteraciones sistémicas durante este estadío, podrían
aparecer hipomineralizaciones, caracterizadas por una mancha opaca en
la superficie del esmalte, de color blanquecino que puede pasar al
amarillo/marrón. El esmalte hipomineralizado es más débil, más poroso y
normalmente, de menos grosor en la zona afectada.
El conjunto de todas las afectaciones del esmalte se pueden incluir en el
cuadro de patologías conocidas como amelogénesis imperfecta, que
abarca diversos cuadros en función de su gravedad: la hipoplasia, la
hipomaduración y la hipocalcificación.
12
2.2.1.4 Etiología
La etiología es desconocida, posiblemente se trate de una combinación
de factores que pueden influir durante la calcificación de las coronas de
los primeros molares e incisivos permanentes, etapa que ocurren durante
los tres primeros años de vida.
La HIM puede ser el resultado de diversas agresiones ambientales que
actúan en el individuo afectado en la etapa prenatal o perinatal. Además
no se puede descartar una predisposición genética. (Lygidakis, y otros,
2010)
Algunos estudios muestran una relación causal entre la ingestión de
dioxinas a través de la leche materna, posterior a periodos prolongados
de lactancia materna. Además se ha asociado a la HIM complicaciones
que dan como resultado episodios de hipoxia, como las que pueden
ocurrir durante el parto o las que acompaña a enfermedades respiratorias
como asma, bronquitis, y neumonía. También se ha propuesto, como
patologías asociadas, a la insuficiencia renal, hipoparatiroidismo, diarrea,
malabsorción, malnutrición y la fiebre asociada a enfermedades
infecciosas. El número de dientes afectados suele estar relacionado al
tiempo que dura la agresión. (Lygidakis, y otros, 2010).
Estudios experimentales en animales y en cultivo de tejidos de
ameloblastos, la etiología de la HIM se ha asociado a exposición de
antibióticos (amoxicilina, eritromicina y un nuevo macrólido) y a las
dioxinas. (Alaluusua, Lukinmaa, & Koskimies, 1996).
Las dioxinas son responsable de cánceres, de la reducción de las
defensas inmunitarias contra las bacterias y los virus, así como de la
alteración de procesos que intervienen en la reproducción, especialmente
de la disminución de la hormona masculina, la testosterona. La
dioxina parece ser más toxica para el animal que para el hombre; sin
embargo los organismos competentes recomiendan no sobrepasar la
dosis diaria admisible para evitar los riesgos de toxicidad anteriormente
citados.
13
La dioxina medioambiental se concentra en la grase del cuerpo, animal o
humano. Asimismo, los alimentos más contaminados son los productos,
lácteos, las carnes y los pescados, especialmente en sus variedades más
grasas.
Producida en parte por las reservas de la grasa de la madre, la leche
materna está especialmente cargada de dioxina: un bebé alimentado
exclusivamente al pecho toma de cien veces la dosis diaria admisible por
cada kilo de peso corporal. Inversamente, la leche de vaca, así como las
leches infantiles, contienen netamente tasas inferiores (de 10 a 20 veces
menos): por una parte, las vacas se alimentan-al menos en parte-de
hierba; poco contaminada por la dioxina; por otra parte el ordeño regular
al que están sometidas equivale a una especie de desintoxicación
continua. (Dr. Jacques Fricker, Anne-Marie Dartois, Marielle du Fraysseix,
2004)
2.2.1.5 Clasificación de la Hipomineralización Incisivo Molar
Según Mathu-Muju y Wright la clasificación de la severidad es: (Lygidakis
N. , 2010).
Leve, opacidades aisladas y demarcadas en zonas de no estrés,
no existe pérdida ni fracturas de esmalte en las zonas opacas, no hay
sensibilidad dental, ausencia de caries por defectos del esmalte, si los
incisivos se encuentran afectados las lesiones suelen ser leves. (Ver foto
1 en Anexo1).
Moderada, opacidades limitadas en el tercio oclusal/incisal sin
producirse fractura del esmalte tras la erupción, las fracturas y caries
suelen afectar una o dos superficies dentales sin compromiso de las
cúspides, existe sensibilidad dental y preocupación del paciente o el
padre por la estética. (ver foto 2 en Anexo1).
Severa, fracturas del esmalte y usualmente se presentan en el
momento de la erupción, historial de sensibilidad, a menudo la caries
está asociada con los defectos del esmalte, la destrucción de la corona
14
puede avanzar rápidamente y afectar a la pulpa dental, restauraciones
defectuosas. (ver foto 3 en Anexo1).
Según Wetzel y Reckel la clasificación de estas lesiones se determina en
grados: (Alvarez & Hermida, 2009)
Grado 1: Lesión blanca aislada, amarillenta o amarillo amarronada
sobre la superficie masticante o en la parte superior de la corona.
Grado 2: Hipomineralización amarillo amarronada del esmalte
afectando más o menos todas las cúspides y parte superior de la corona.
Grado 3: Gran deficiencia mineral amarillo amarronadas y defectos
en la morfología coronaria resultante de una extensa perdida de esmalte.
Según el índice propuesto por Jans se podría clasificar por el patrón de
distribución: (Jans Muñoz, Diaz Meléndez, Vergara Gonzalez, & Zaror
Sánchez, 2011).
Tipo I: Molar
Tipo II: Molar-Incisivo
Tipo III: Molar-Incisivo superior e inferior.
En caso de la dentición temporaria se utiliza el criterio de la asociación
Europea de Odontología para niños, donde las piezas con fluorosis son
excluidas. (K.L. Weerheijm y col., 2003).
Lesión del esmalte observada como una opacidad de color blanca,
amarilla o marrón sobre la cara oclusal o vestibular.
Opacidad del esmalte alteración en su traslucidez amarillo
amarronada donde puede observarse una pérdida de tejido sobre la
cúspide vestibular.
Restauración atípica de un molar, como puede ser una corona de
acero en una cavidad bucal libre de lesiones cariosas.
2.2.2 DIAGNÓSTICO:
Para el diagnóstico de este síndrome, en la anamnesis de la historia
clínica se debe preguntar por los antecedentes prenatales, posnatales y
15
hasta los tres primeros años de vida (consumo de antibióticos en el
embarazo, embarazo a término, hipoxia durante el momento del parto,
prolongado amamantamiento, enfermedades respiratorias en el niño,
etc.), periodo importante en la formación de la coronas de los dientes que
suelen afectarse.
A la exploración clínica las características típicas de HIM es la presencia
de opacidades bien delimitadas en el esmalte que van desde el blanco
crema hasta el marrón. Estos defectos varían mucho en su forma y
tamaño. Generalmente se ubican en los dos tercios oclusales/incisales de
la corona.
En los incisivos permanentes se observan en las caras vestibulares. Se
ha comprobado que la coloración tiene relación con el grado de
severidad. (Martin Pérez, Maroto, Martín, & Barberia, 2010).
2.2.2.1 Criterios Diagnósticos expuestos en 2003 por la Academia
Europea de Odontopediatria. (Gómez Santos, 2013)
Weerheijm KL, Duggal M, Mejáre I, Papagiannoulis L, Koch G et al, 2003
Opacidades delimitadas: alteraciones en la traslucidez del esmalte,
variables en grado, extensión y color (blanco, Amarillo o marrón). El
espesor del esmalte es normal de superficie lisa y están bien delimitadas.
Fracturas del esmalte post erupción: como consecuencia de las
fuerzas de masticación. Este tipo de fracturas suelen ser asociadas a
opacidades delimitadas existentes.
Restauraciones atípicas: puede ser indicativo de HIM aquellas
restauraciones de uno o más primeros molares cuyas características no
se correspondan con el patrón de caries en el resto de piezas del mismo
paciente. En estos casos podemos encontrar restauraciones amplias que
invaden las cúspides y opacidades características de hipomineralización
en el contorno de las restauraciones. También se pueden encontrar
restauraciones en la cara vestibular de los incisivos, sin estar
16
relacionados con historia previa de traumatismos, tratamientos con
brackets y distintas del diseño convencional de clase V de Black.
Ausencia de uno o varios primeros molares permanentes por
extracción. En estos casaos, normalmente, podemos encontrar
opacidades o restauraciones atípicas en los restantes primeros molares e
incisivos. No es frecuente la extracción de los incisivos en esta patología.
Dientes no erupcionados: la Academia Europea de Odontopediatria
considera que el hecho de que el primer molar o incisivo no erupcione a la
edad prevista, podría ser señal de HIM. Evidentemente, el diagnostico no
puede confirmarse hasta la erupción para permitir el reconocimiento de
otros criterios de diagnóstico.
2.2.2.2 Diagnóstico Diferencial
Los defectos causados por el déficit que sucede durante el proceso de la
amelogénesis está clasificado en tres tipos. (Condó, Perugia, Maturo, &
Docimo, 2012).
Hipoplasia, ocurre durante la fase de formación de la deposición
de la matriz, el esmalte se caracteriza por tener un espesor de tejido muy
ligero, de aspecto liso o rugoso.
Hipocalcificación, se produce en el momento de la calcificación
durante mineralización de la matriz. Se caracteriza por un esmalte
fácilmente perforable con sondas.
Hipomaduración, sucede durante la maduración en la cual existe
un aumento de los cristales; el esmalte puede ser pigmentado o blanco y
se caracteriza por un estrato delgado esmaltado blando y desmenuzable,
tal defecto, a menudo está relacionado a la taurodoncia.
Fluorosis es causada por la ingesta excesiva de flúor durante el
periodo de amelogénesis, se caracteriza por opacidad blanca que varía
de líneas correspondientes a periquimaties de forma difusa en la
superficie del esmalte, por otra parte hay un informe de exposición a altos
niveles de flúor durante largos periodos de tiempo. (Feltrin de Souza,
2010)
17
2.2.3 CONSIDERACIONES ODONTOLÓGICAS
Sensibilidad dental, los pacientes con dientes afectados con HIM
a menudo reportan una sensibilidad exacerbada hacia estímulos térmicos,
químicos, (Jalevik y Klingberg, 2002) debido a la presencia de esmalte
poroso y a dentina expuesta, basándose en los resultados
inmunocitoquimicos de los primeros molares hipomineralizados se
encontró cambios en la inervación de la pulpa, vascularidad y
acumulación de células del sistema inmunológico fueron indicativos de
una respuesta inflamatoria (Rodd y col.,2007). Además, los aspectos
morfológicos del HIM pueden favorecer la entrada de contaminantes
bacterianos (Fagrell y col.,2008) lo que resulta en la inflamación crónica
de la pulpa. (Santos, 2012).
Morfología, la morfología prismática del esmalte hipomineralizado
conlleva al fracaso del sellado marginal de las restauraciones por lo que
se requerirá de repetidos tratamientos. Además los dientes afectados por
este síndrome son muy sensibles al calor y al frio, por tanto difíciles de
anestesiar. Estos dientes pueden presentar, también, una grave molestia
durante los cambios térmicos y al momento del cepillado. Como
consecuencia de esto el manejo del comportamiento del paciente a la
hora de realizar el tratamiento odontológico es complicado. (Garcia
Pascua & Martinez Pérez, 2010)
2.2.4 TRATAMIENTO
2.2.4.1 Medidas Preventivas
La prevención es de suma importancia en etapas tempranas de
desarrollo, debido a que estas piezas dentarias son propensas a
desarrollar caries y fracturarse en el momento de la erupción. En piezas
maduras el objetivo será el diagnostico precoz de la alteraciones para
reducir la desintegración de la estructura de la pieza lo cual podría
conllevar a síntomas agudos y tratamientos complicados.
18
Se recomienda además como medida preventiva evaluar el potencial de
cariogenicidad y la dieta erosiva que pueda tener el paciente para
modificarlas.
En el manejo de esta patología se deben incluir pautas para el hogar y
clínicas.
Se deberá guiar a los padres y al paciente a un rígido control de la higiene
dental, por lo menos dos veces al día con pastas fluoradas con 1000ppm
de flúor o más. En molares parcialmente erupcionados se sugiere el uso
de cepillos monotip.
El uso de enjuagues bucales con clorhexidina para disminuir la carga
bacteriana causante de la producción de ácidos una vez al día. (Lygidakis
N. , 2010).
En clínica
Existen reportes del uso de Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium
Phosphate (CPP-ACP) que provee un ambiente sobresaturado de Calcio
y fosfato a la superficie del esmalte, lo que puede incrementar la
remineralización, y reducir la sensibilidad.
Mecanismo de acción de CPP-ACP
El 30% del fosforo de la leche se encuentra unido mediante enlaces
monoéster a los residuos de serina de la caseína, por esta razón se han
podido aislar varios fosfopéptidos derivados de la caseína mediante
proteólisis enzimática in vitro o por la digestión intestinal.
Los fosfopéptidos en su mayoría contienen clústeres de serina-fosfato y
ácido glutámico, compuesto por una secuencia de tres grupos del
primero, seguido por dos del segundo.
En el campo de la odontología se sabe que la saliva actúa como agente
natural de protección contra los ataques acidos sobre la superficie
dentaria, removiendo la placa bacteriana. La saliva recubre a los dientes
de iones de calcio y fosfatos libres, restituyendo los iones que se
perdieron, favoreciendo la remineralización. Cuando se liberan mas iones
19
de fosfato y de calcio de los que pueden ser respuestos, los ácidos
disuelven los cristales de apatita, dañando la estructura del esmalte y la
inminente aparición de las lesiones cavitarias. Estas lesiones en un
comienzo manifestaran clínicamente su desmineralización mediantes
manchas blancas opacas.
En condiciones normales la hidroxiapatita del esmalte esta en equilibrio
con la salvia cuando esta satura el medio con iones de calcio y fosfato. En
medios de pH 5.5 o menor, producidos en el metabolismo bacterial, se
produce las reacciones de iones H con los cristales del grupo fosfato del
esmalte, convirtiendo el ion PO4 en HPO4. Esto produce
desmineralización puede ser revertida si el pH es neutralizado. Por esto la
importancia del fosfato y el calcio los cuales reconstruyen los cristales de
apatita.
Los fosfopéptidos pueden forman órganos fosfatos solubles y pueden
actuar como trasportadores de minerales sobre todo de Calcio,
encontrándose así la bioactividad de los fosfopéptidos de caseína-fosfato
de calcio amorfo CPP-ACP inhiben la desmineralización del esmalte y la
dentina. Además estos derivados de caseína también van promover la
remineralización. Entonces se ha mostrado que detiene el progreso de
caries significativamente y promueve la regresión de lesiones tempranas.
(Cedillo V. J. d., 2012)
Caseína fosfopéptido/fosfato de calcio amorfo CPP-ACP; ya sea en pasta
dental colocada sobre los molares Tooth Mousse© / Mi paste©, GC
Corporation; en chicles o pastillas con CPP-ACP como Recaldent© PTY
Recaldent Ltd, Melbourne. (Hahn & Palma, 2012)
Aplicación de selladores de fosas y fisuras en molares sin fractura
posterupción y sin sensibilidad pueden ser útiles, sobre todo cuando son
supervisados y reemplazados cuando estos se pierden. Mathu y Wright
sugirieron que si las fisuras se presentan opacas y de coloración amarillo-
marrón, se debería utilizar un pretratamiento con hipoclorito de sodio al
5% por 60 segundos, el cual resultaría beneficioso eliminando las
proteínas intrínsecas del esmalte. Un reciente estudio clínico en 54 niños
20
con HIM, cuyos molares se presentaban con defectos y opacidades en
oclusal, informó que los sellantes de fosas y fisuras parecían tener una
mayor retención utilizando adhesivos de quinta generación antes del
sellante en comparación con el convencional. (Lygidakis N. , Treatment
modalities in children with teeth affected by molar-incisor enamel
hypomineralisation (MIH): A systematic review, 2010)
Debido a la morfología de los dientes afectados HIM en los molares
permanentes se debería utilizar Ionómero de vidrio de alta viscosidad
como sellantes de fosas y fisuras debido a su alta adhesión química
estable al sustrato dentario. (Santos, 2012).
2.2.4.2 Tratamiento Restaurador.
Los inconvenientes con los que nos encontraremos al tratar pacientes con
HIM, será el manejo de la conducta, el diseño de la cavidad y la selección
del material de restauración.
En el año 2006 se propone una guía de 6 pasos para el manejo de
pacientes con HIM. (William, Messer, & Burrow, 2006)
Identificación del riesgo.
Diagnóstico temprano.
Remineralización y tratamiento de la hipersensibilidad.
Prevención de caries y rupturas o fracturas porseruptivas.
Restauraciones y extracciones.
Mantenimiento.
La HIM puede llevarnos a tratamientos que necesiten extracciones y
ortodoncia. Los tratamientos restaurativos frecuentemente fallan porque el
esmalte de los dientes con HIM es suave y poroso, y no se delimita bien
del esmalte sano.
Las preocupaciones de los padres y los pacientes afectados con HIM
incluyen aspectos estéticos, el desgaste rápido y pérdida del esmalte,
21
susceptibilidad aumentada a la caries, hipersensibilidad y finalmente, la
pérdida de dientes. (Gómez & H.López., 2012)
Restauración: Para determinar la extensión de la restauración se
describen 2 enfoques. (Hahn & Palma, 2012)
Eliminar todo el esmalte defectuoso para evitar el fracaso de la
restauración, pero sacrifica estructura dentaria.
Se eliminará el esmalte poroso, pero puede poner en riesgo el
sellado marginal, es conservador y es el que se opta en Odontopediatria
para conservar la mayor cantidad de tejido dentario.
La elección del material dependerá de la gravedad de la lesión, la edad y
la cooperación del niño. Las opciones terapéuticas incluyen: cementos de
ionómero de vidrio, resinas compuestas, coronas preformadas de acero
inoxidable, incrustaciones y exodoncias.
2.2.4.3 Indicaciones y contraindicaciones de las opciones de
tratamiento de la HIM.
a) Ionómero de vidrio (IV): Estos materiales son de elección debido
a su adhesión al remanente dentario, su capacidad de liberar flúor y su
propiedad aislante, indicados particularmente en casos de molares
parcialmente erupcionados donde no hay un adecuado control de la
humedad por su imposible aislamiento, además como material de
obturación a corto y mediano plazo debido a su escasa resistencia al
desgaste, a pesar de esta pobre resistencia ésta puede ser suficiente
hasta que se coloque una restauración definitiva. (Martin Pérez, Maroto,
Martín, & Barberia, 2010)
Ketac TM Molar, ionómero de vidrio, que presenta alta viscosidad útil para
restauraciones posteriores, las ventajas que presenta este producto es la
liberación de flúor a largo plazo, alta resistencia a la flexión reduciendo las
fracturas de la restauración , alta resistencia a la compresión, baja erosión
a los ácidos manteniendo la integridad marginal, excelente adhesión a
22
esmalte y dentina ya que muestra una adhesión inherente a la sustancia
dura del diente que puede ser aumentada mediante la aplicación del
acondicionador (liquido KetacTM Molar). La adherencia inherente previene
la pérdida de la restauración, aun si la restauración no depende de un
anclaje macro- mecánico mediante cortes en la cavidad. (ESPE, 2004).
b) Resinas compuestas: Actualmente es el material de elección,
puede utilizarse siempre y cuando el esmalte defectuoso este bien
delimitado y se limita a una o dos superficies con márgenes
supragingivales, sin afectación de cúspides, siempre que pueda
aislarse. Resulta difícil determinar el límite de la preparación que alojará el
composite, por lo que algunos autores recomiendan eliminar todo el
esmalte defectuoso para evitar fracasos en la restauración. El
inconveniente seria que se requiere sacrificar grandes cantidades de
tejidos. En cuanto a la obturación, Mahoney y cols. observaron que el
esmalte hipomineralizado de molares HIM no muestran el mismo patrón
clásico de grabado.
Estudios recientes describen el éxito del uso de nuevas resinas infiltrantes
de baja viscosidad para enmascarar manchas blancas y marrones en
incisivos. (Vasundhara & Shivakumar, 2011).
Resina Infiltrante Icon: Este producto promueve una nueva técnica
mínimamente invasiva para lesiones de manchas blancas producidas por
caries. Esta resina infiltrante polimerizable de baja viscosidad, ha
mostrado ser eficaz para contrarrestar caries interproximales que llegan
hasta dentina superficial, también se ha comprobado ser útil en la
remoción de manchas blancas, provocadas por desmineralización del
esmalte. La manera en que este producto inhibe el avance de la
desmineralización es bloqueando los canales de difusión, impidiendo que
los iones de hidrógeno penetren en el esmalte. De este modo el diente no
pierde minerales. En cuanto al uso para eliminar manchas blancas, se
23
basa que al infiltrase la resina en las microporosidades de las lesiones, se
elimina la apariencia blanca, mimetizándose con el esmalte. Su forma de
presentación es de tres materiales en jeringas: ácido clorhídrico al 15%
(Icon etch), la segunda jeringa contiene etanol (Icon dry) cuya función es
de quitar la humedad de las microporosidades creadas por el ácido y la
tercera que contiene la resina fotopolimerizable infiltrante de baja
viscosidad.
A diferencias del resto de resinas , Icon utiliza como agente grabador el
ácido clorhídrico (HCL) en gel al 15% en vez del acido fosfórico (H3PO4)
en gel al 37%. Los estudios muestran que el HCL al 15% tiene una
penetración media de 37 um aplicado en 120 segundos, comparada al de
11 um de penetración que tiene el (H3PO4) al 37% aplicado por el mismo
tiempo.
El etanol además de servir como un agente desecante de la superficie del
esmalte, disminuye la viscosidad de la resina infiltrante, así como su
ángulo de contacto, incrementando de este modo el coeficiente de
penetración de la resina.
La clave de este sistema es la resina infiltrante fotopolimerizable de baja
viscosidad, El icon infiltrant es una resina con TEGDMA como la matriz
orgánica principal, ciertos estudios mencionan que tiene un mayor
coeficiente de penetración. Un punto muy importante es que in vitro se ha
observado que al hacer dos aplicaciones de la resina en vez de una,
aumenta la dureza y la resistencia a la desmineralización de la lesión
tratada. (Cedillo V. J. , 2011).
Las restauraciones con resinas compuestas pueden utilizarse como
técnica restaurativa a largo plazo, tomando en cuenta que el adhesivo
utilizado también desempeña un papel importante. William y cols.
Sugieren que los adhesivos de autograbado (SEA, Self-etching
24
Adhesives) tienen mayor fuerza de adhesión al esmalte hipomineralizado
en comparación a los adhesivos de una sola botella que contienen alcohol
(SBA, All-etch-single bottle alcohol), posiblemente se le atribuye por la
omisión del lavado eliminando así la contaminación del agua residual con
el vínculo, mejorando la micromecánica y la unión química a la
hidroxiapatita de la SEA. Mathu-Maju y Wright recomienda el
pretratamiento antes mencionado del uso del hipoclorito al 5% por 60
segundos, con el fin de eliminar las proteínas intrínsecas que envuelven a
la hidroxiapatita y por lo tanto facilitan el grabado y la penetración de la
resina. (Lygidakis N. , Treatment modalities in children with teeth affected
by molar-incisor enamel hypomineralisation (MIH): A systematic review,
2010).
c) Coronas: en muchos de los casos los defectos son extensos con
implicación cúspidea por lo que se requiere la confección de coronas en el
laboratorio. A pesar de sus ventajas con respecto a otras opciones
terapéuticas, este tipo de coronas son útiles cuando el paciente ha
completado su dentición permanente y una encía estable determina la
altura clínica de la corona, es decir, una vez que el paciente llegue a la
edad adulta. Durante la etapa de crecimiento las coronas de acero
inoxidable preformadas podrían solucionar con efectividad la sensibilidad
características de los molare con HIM además de proteger al remanente
dentario de las fuerzas mecánicas, pero, debido a la gran variabilidad en
la longitud de las coronas preformadas no suelen ajustarse con precisión
a nivel del tercio cervical del diente, filtrando y perdiéndose tejido dentario.
Con la aparición de los actuales y mejores materiales de adhesión el uso
de estas ha quedado relegado.
d) Extracción dentaria: el pronóstico de los dientes afectados con
HIM no siempre es favorable, por lo que en casos de gran destrucción de
la corona del diente afectado y la opción de tratamiento restaurador es
inviable es necesario la exodoncia. Según algunos autores, a la hora de
25
tomar una decisión terapéutica, habría que preguntarse el futuro de una
pieza dental con deterioro de la corona o coronoradicular en un plazo de
veinte años. Fricker y cols. propone que ante la presencia de las arcadas
dentarias de los primeros molares bastante deteriorados es necesario
realizar un estudio radiográfico y evaluar la presencia de los terceros
molares y el estado de maduración de los segundos molares
permanentes.
Los citados autores propone la extracción del primer molar, a la edad de
8.5 a 10 años preferentemente cuando se encuentra calcificada la
bifurcación del segundo molar o en la fase previa a su erupción, la
situación ideal sería que la propia erupción consiga el cierre espontaneo
del espacio, logrando un buen punto de contacto entre el segundo molar
permanente y el segundo premolar, aunque en ciertos casos puede
hacerse necesario el tratamiento de ortodoncia para lograrlo. (Garcia
Pascua & Martinez Pérez, 2010).
Las contraindicaciones de las exodoncias incluyen la falta de apiñamiento
y la ausencia congénita o malformación de los segundos premolares.
(K.L. Weerheijm y col., 2003)
Los molares sintomáticos pueden resultar un problema cuando la edad
del paciente no es la óptima para realizar la extracción, el uso de
ionómero de vidrio y un material para aliviar la sintomatología pulpar
puede ser útil hasta que se lleve a cabo las extracciones en el tiempo
señalado. (Dympna & Waldrom, 2009)
e) Endodoncia: la opción de un tratamiento de endodoncia en
dientes afectados gravemente con HIM es un dilema, tomando en cuenta
que en estos casos siempre estaremos trabajando con un ápice abierto
además habrá que sopesar el tiempo, nivel de confianza del niño , el
costo y el pronóstico a largo plazo de restaurar estas piezas dentales.
(Dympna & Waldrom, 2009)
26
2.2.5 MANEJO DE INCISIVOS PERMANENTES AFECTADOS CON HIM
El compromiso estético resulta ser el principal motivo de consulta para el
paciente con este síndrome. Es importante tomar en cuenta que en el
niño en crecimiento está contraindicado el tratamiento de prótesis fija
hasta que se haya completado la erupción de la corona clínica y hasta
que se termine el crecimiento del paciente.
En pacientes infantiles se debe actuar de forma preventiva y menos
intervencionistas. En los casos que sea necesario una restauración la
mejor opción sería una restauración, con resinas compuestas. Algunos
autores proponen la técnica de microabrasión con ácido (clorhídrico al
18% o el fosfórico al 37%)/piedra pómez, pero esta técnica ofrece
mejorías mínimas, pues muchas veces los defectos opacos de HIM se
extienden en todo el espesor del esmalte, por lo que se lo recomienda
sólo en casos leves.
El problema estético de la afectación de los incisivos con HIM podrá ser
resuelto con carillas de porcelana pero en casos que el crecimiento esté
finalizado. Otra opción es el uso del peróxido de carbamida como técnica
de blanqueamiento, la cual parece ofrecer cierta mejoría, sobre todo en
los defectos de coloración amarillo-marrón, pero no es adecuado para
mejor la opacidad subyacente. De hecho el blanqueamiento de lesiones
opacas blanquecinas acentúan su color. Hay que tener en cuenta que es
una opción de tratamiento, al igual que las carillas de porcelana debe
darse en la edad adulta. (Martin Pérez, Maroto, Martín, & Barberia, 2010).
Otro técnica reportada como grabado-blanqueamiento-sellado ha sido
sugerida por Wright en el 2002 para las lesiones pardo-amarillentas, y
consiste en grabado con ácido ortofosfórico al 37% durante 60 segundos,
blanqueamiento con hipoclorito de sodio al 5% durante 5 a 10 minutos,
regrabado y colocación de un sellador o resina fluida en la superficie para
ocluir los poros y prevenir la repigmentación. Es importante extremar las
precauciones para evitar el daño al paciente o al operador. (Gómez &
H.López., 2012)
27
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Odontogénesis: La odontogénesis se inicia a partir de la sexta semana
de vida intrauterina y se lleva a cabo en dos fases:
Esmalte: Es un tejido mineralizado acelular que cubre la corona del
diente y que una vez formado ya no se puede reemplazar.
Ameloblasto: células epiteliales encargadas de la formación y
organización del esmalte de los dientes.
Hipomineralización: La HIM ha sido descrita como como la pérdida
parcial de minerales de los cristales del esmalte en la etapa de
maduración de la amelogénesis.
Dioxina: Es un contaminante procedente de procesos industriales que
utilizan el cloro: pesticidas organoclorados (DDT), blanqueado de papel,
desinfectantes, metalurgia o incineración de basuras.
Prenatal: Periodo anterior al nacimiento del bebé
Postnatal: Etapa que inicia después del nacimiento del bebé.
Perinatal: Es la que abarca el momento del parto.
Hipoxia: Disminución del aporte de oxígeno en la sangre, células y tejidos
de organismo con compromiso de sus funciones.
Periquimaties: Crestas ondulantes en la superficie dental por la
superposición del esmalte, y desaparecen con el tiempo por el desgaste.
28
Flúor: Mineral que ayuda a combatir la caries, presente en el agua
pública, sal fluorada, pastas dentales y otros.
Microabrasión dental: Procedimiento que usa ácido ortofosfórico o
clorhídrico para eliminar la capara superficial del esmalte pigmentado o
defectuoso.
TEGDMA: Dimetacrilato de Trietilenglicol monómero diluyente que
disminuye la viscosidad y mejora la manipulación en la resinas.
Caseína: Fosfoproteína que se encuentra en la leche de los mamíferos
utilizada en odontología para prevenir la desmineralización junto a otros
componentes.
Proteínas intrínsecas: Conjunto de fibras que se encuentran en la capa
externa del esmalte.
Desmineralización: Pérdida sucesiva de las cantidades de minerales del
esmalte tales como el calcio debido a la ingesta de alimentos acídicos o
por los ácidos producidos por las bacterias bucales.
Remineralización: Proceso de precipitar el calcio, fosfatos y otros iones
sobre o dentro del esmalte, ocurre bajo un pH neutro.
.
29
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado
del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,
“…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título
Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y
defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un
problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de
aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y
en la sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que
se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio
de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas
de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional;
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes;
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;
Habilidad
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas;
30
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema;
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos
obtenidos;
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y
datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas
abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados
y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven,
reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que
presenta.
31
2.5 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN.
Variable Independiente: Síndrome de Hipomineralización Incisivo Molar.
Variable dependiente: Alternativas Terapéuticas.
2.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.
Definición
Conceptual
Definición
Operacional
Dimensiones Indicadores
Hipomineralización
Incisivo Molar
Defecto
cualitativo del
esmalte
ocasionado por la
alteración en los
primeros
estadios de
maduración de
los ameloblastos.
Opacidades
aisladas o limitadas
de coloración que
van desde el blanco
al marrón,
sensibilidad dental,
fracturas en el
momento de la
erupción de piezas
afectadas y lesiones
cariosas de rápido
avance.
1.- Leve:
2.- Moderada:
3.- Severa:
1.-Leve: opacidades
aisladas, no hay perdida
de esmalte, ni
sensibilidad y ausencia
de caries
2.-Moderada: Opacidades
limitadas en tercio
oclusal e incisal, sin
producirse fractura del
esmalte, caries suelen
afectar una o dos
superficies dentales
3.-Severa: Fracturas en la
erupción, sensibilidad,
caries asociada a
defectos de esmalte y
destrucción de la corona
Alternativas
Terapéuticas
Resolución
integral de los
problemas de
salud bucal
identificados en
un paciente
Establecer planes
de tratamiento de
acuerdo al grado de
hipomineralización
incisivo molar
presentada.
1.Tratamiento
Preventivo.
2.Tratamiento
restaurador.
3.- Extracción.
Tratamiento preventivo:
Remineralización,
sellantes de fosas y
fisuras.
Tratamiento restaurador:
ionomero de vidrio,
composite, coronas
preformadas metálicas y
de laboratorio.
Extracciones: Exodoncia
de pieza afectada
32
CAPITULO 3
3. MARCO METODOLÓGICO
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Esta investigación es No Experimental.
No Experimental porque las variables propuestas no fueron manipuladas,
nos limitamos a la observación.
Esta investigación utiliza el método analítico que distingue los elementos
de un fenómeno y procede a revisar cada uno de ellos, en la
Hipomineralización Incisivo Molar se analizan cada uno de los signos y
síntomas y la terapéutica.
La técnica fue el análisis de las historias clínicas y diagnóstico de cada
uno de los pacientes para aplicar el tratamiento correspondiente.
Las herramientas estadísticas fueron descripción porque busca
especificar las propiedades importantes de esta alteración del esmalte,
mediante la descripción, análisis de las características inherentes de la
patología. Se utilizó equipos, instrumental y materiales odontológicos.
3.2 TIPO DE INVESTIGACION
El tipo investigación efectuado es descriptiva, correlacional y bibliográfica.
Descriptiva: por que detalla la etiología, diferenciación, las características
clínicas de la patología para brindar un tratamiento efectivo.
Correlacional: Tiene la finalidad de corroborar que el desconocimiento de
las características del síndrome de Hipomineralización influye en la
elección del tratamiento.
Bibliográfico: porque la investigación se fundamenta a través de
búsquedas de internet, revistas, trabajos previos y libros.
33
3.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1 TALENTO HUMANO
Pacientes
Investigadora: Carla Rosales Cabrera
Tutor Científico: Dra. Katuska Velasco
3.3.2 RECURSOS MATERIALES
Computadora
Impresora
Cámara Fotográfica
Equipos de Rayos X
Instrumental Odontológico
Espejos bucales
Espejos Intraorales
Exploradores
Cucharillas
Pinza algodonera
Espátulas para resina
Espátula para cemento
Abre bocas
Vaso dapen
Fresas de carburo tungsteno y de diamante
Pieza de mano
Micromotor
34
Cavitron
Lámpara de luz halógena
Materiales Odontológicos
Hipoclorito de sodio al 5%
Flúor Neutro
Glicerina
ClimproTM White Varnish
Fluor Protector de Ivoclar Vivadent
KetacTM Molar Easy Mix
Ácido ortofosfórico al 37%
Single Bond Universal Adhesive
Resinas ValuxTM plus
Resina NanoHibrida Nexcomp
Resina Fluida ICON®
PermaSeal®
Hidróxido de Calcio
Piedra Pómez
Torundas de Algodón
Eyectores de saliva
Microbrush
Bandas de lija
Guantes
Gafas protectoras
35
Mascarillas
Papeles encerados
Películas periapicales
OptraGate
Cubetas desechables para flúor
Copas de caucho
Discos de Pulido
Papel de articular
Cepillos profilácticos
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA
Población: Pacientes que asisten a la clínica de Odontopediatria de la
Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil.
Muestra: Cuatro pacientes con diferentes grados de Hipomineralización
Incisivo Molar que requieren de tratamiento.
36
4. ANÁLISIS DE RESULTADOS
El análisis de los resultados se basa en cuatro casos clínicos que
presentan Hipomineralización Incisivo Molar en los cuales se empleó
distintas técnicas y materiales.
Paciente femenino de 8 años de edad asiste a la Clínica de
Odontopediatria con motivo de consulta: la mamá notaba manchas en los
dientes inferiores.
En la anamnesis la paciente refiere sensibilidad al ingerir sustancias frías
y acidas.
En los datos neonatológicos la madre refiere consumo de antibióticos en
la etapa prenatal.
No presentaba alteraciones al examen físico.
Diagnóstico:
Presenta lesiones dentarias compatibles con Hipomineralización Incisivo
Molar en las piezas 11, 12,16 de grado leve; piezas 26, 36,46 de grado
moderado; y piezas 31 y 41 de grado severo.
Plan de tratamiento:
Charla Educacional, Profilaxis, Sellantes con técnica TRA, Aplicación
Tópica de Flúor, microabrasión, Carillas de composita.
37
Descripción:
Foto A: al examen intraoral se observa en piezas 11,12 manchas blanco
amarillentas en la superficie vestibular, piezas 21,22 presentan manchas
amarillo amarronadas acompañadas de pérdida de tejido mineral del
tercio medio e incisal, pieza 16 presentaba manchas blancas sobre la
superficie oclusal sin pérdida de tejido al momento de exploración con
cucharilla, pieza 26 presentaba manchas blancas sobre superficie oclusal
acompañado de caries incipiente con pérdida de tejido al momento de la
exploración.
Foto B,C,y D: Piezas 31 y 41 presentaban manchas amarillo amarronadas
con defectos en la morfología coronaria con pérdida de tejido mineral,
piezas 36 y 46 presentaban opacidades en la cara oclusal acompañada
de perdida de tejido al momento de la exploración.
Caso Clínico A: Arcada superior B: Arcada Inferior C: Vista Intraoral Frontal D: Intraorales Laterales Izquierda y Derecha. Edad del paciente: 8 años de edad. Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
Paciente-Operador Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
D
C
A B
38
En la primera cita: se le informó a la madre de la paciente las técnicas
correctas de cepillado, cambios en la dieta.
Descripción:
Foto E: posterior a la profilaxis se procede a la microabrasión en piezas
11,21, 31 ,41 se preparó una pasta de ácido ortofosfórico al 37% y piedra
pómez en proporción de 1:1 se lo aplicó con la copa de gaucho sobre la
superficie del diente manchado, para cada diente se realizó de 8-10 de
aplicaciones de 10 segundos lavando de forma intercalada hasta por 20
segundos para que las manchas blancas amarillentas bajen de tonalidad
y se logró cambiar la coloración de los incisivos pero los incisivos
inferiores presentaban perdida de tejido por lo que se recomendó unas
carillas para evitar que se fracturen y dar estética a la paciente.
E
F
G
H
E: Microabrasión F: Piezas con flúor neutro G: Sellantes piezas 16 y 26 H: Sellantes piezas 36 y 46. Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
39
Foto F: se aplicó flúor neutro en cubeta, este tipo de flúor remineralizará
a las piezas y al contener un desensibilizante ayudara a disminuirá la
sensibilidad posterior a la microabrasión.
Foto G y H: sellantes con técnica TRA utilizando Ketac TM Molar Easy Mix
en piezas 16, 26, 36,46, se utilizó este ionómero ya que las piezas
presentaban caries incipientes , además las ventajas de este producto es
que con cada cepillada con pasta fluorada los sellantes se recargan de
flúor provocando remineralización.
Descripción:
Foto I: En la segunda cita se procede a realizar las carillas, previo a la
colocación del sistema adhesivo se utilizó un pretratamiento de hipoclorito
de sodio al 5% por 60 segundos en piezas 31 ya que este elimina las
proteínas extrínsecas del esmalte favoreciendo la adhesión.
I
I
J
K
L
I: Aplicación De hipoclorito de sodio al 5% J: Carillas de reina piezas 31 y 41 K: ClimproTM White Varnish L: Aplicación en arcada superior derecha. Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
40
Foto J: Se realizaron las carillas de piezas 31 y 41 para devolver la forma
a las piezas y porque poseían poco remanente dentario lo que provocaría
posteriormente una fractura, se recomendó que en un fututo cuando la
paciente tenga la edad adecuada sean cambiadas por carillas de
porcelana o coronas.
Foto K: ClimproTM White Varnish siguiendo las instrucciones del
fabricante se coloca el material dentro del círculo marcado en el empaque
porque este nos permite tener la dosis exacta para el paciente.
Foto L: Con la brocha aplicadora se coloca en la hemiarcada derecha y
se pide al paciente que se pase la lengua ya que la saliva activará el
producto.
Descripción:
Foto M: Aplicación de ClimproTM White Varnish en hemiarcada inferior
izquierda y se seguirá el mismo proceso en el resto de hemiarcadas.
M
N
M: Aplicación arcada inferior izquierda N: Activación del producto O: Caso Clínico terminado. Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
O
41
Foto N: Cada vez que se aplicó el producto por cada hemiarcada se le
pidió a la paciente que pasara su lengua por los dientes para activar el
flúor.
Foto O: Después de dos citas se pudo observar en la paciente
disminución de la sensibilidad dental, y se mejoró la estética de las piezas
afectadas.
Caso Clínico
Paciente femenino de 9 años de edad asiste a la clínica de
Odontopediatria con motivo de consulta presencia de manchas blancas
en los dientes anteriores y sensibilidad en un molar.
En la anamnesis la paciente refiere dolor al ingerir azucares.
En los datos neonatológicos la madre refiere bajo peso al nacer.
No presentan alteraciones al examen físico no se hallan alteraciones.
Diagnóstico: Presenta lesiones dentarias compatibles con
hipomineralización incisivo molar en las piezas 11, 21, 22, 31, 32, 41,
42,46 de grado leve, piezas 16,26 y 36 grado moderado.
Plan de tratamiento: Charla educacional, profilaxis, sellantes con técnica
TRA, aplicaciones tópicas de flúor, restauraciones.
42
Descripción:
Foto A: Al examen intraoral en la arcada superior se observa pieza 16
lesión cariosa incipiente pieza 26 manchas amarillentas en la superficie
oclusal y en el vértice de las cúspides manchas blanquecinas sin pérdida
de tejido durante la exploración.
Foto B: Piezas 31, 32, 41,42 con manchas blancas en el tercio incisal sin
pérdida de tejido al momento de la exploración, piezas 36 presentaba
manchas amarillentas en la superficie oclusal con presencia de caries en
dentina con pérdida de tejido al momento de la exploración, pieza 46 con
manchas blancas a nivel del vértice de las cúspides sin pérdida de tejido
en la exploración, se percibe alto potencial de cariogenicidad y la
presencia de una lengua geográfica.
C
D
Caso Clínico A: Arcada superior B: Arcada Inferior C: Vista Intraoral Frontal D: Radiografía Apical. Edad del paciente: 9 años de edad. Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
A
B
43
Foto C: Piezas 11 con opacidades en el tercio medio e incisal de la
superficie vestibular, piezas 21 y 22 manchas blancas.
Foto D: Radiografía apical que muestra que la pieza 36 la cual
presentaba en la superficie disto oclusal zona radiolúcida compatible con
caries profunda y ápices abiertos.
,
Descripción:
Foto E: Se medicó la pieza 36 con hidróxido de calcio e ionómero de
vidrio para aliviar sintomatología.
Foto F: Se aplicó primera dosis de Flúor Protector de Ivoclar Vivadent.
Foto G: Sellantes con técnica TRA en piezas 16 y 26.
Foto H: Restauración definitiva bajo técnica sándwich dejando un
remanente de Ionómero de vidrio la colocación de la resina, se aplicó
segunda dosis de Flúor Protector de Ivoclar Vivadent.
E
G
F
H
E: Pieza 36 medicada F: Flúor Protector de Ivoclar Vivadent. G: Sellantes con tecnica TRA H: Restauracion con resina pieza 36. Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
44
Descripción:
Foto I: En la tercera cita se realiza una profilaxis y se coloca ICON®.
Foto J: Siguiendo las instrucciones del fabricante: limpiamos las piezas
11, 21, 22,31, 32, 41,42, aplicamos el Icon-etch (Acido clorhídrico )y
esperamos 2 minutos, después enjuagamos con agua por 30 segundos y
secamos.
Foto: K: Aplicamos Icon-Dry (Etanol) y esperamos 30 segundos lavamos
y secamos.
Foto L: Aplicamos el Icon-Infiltrante y aguardamos por 3 minutos
utilizamos el aire de la jeringa triple para distribuirlo y fotocuramos por 40
segundos, colocamos una segunda aplicación de Icon-Infiltrante
esperamos 1 minuto , aireamos y fotocuramos por 40 segundos, Se
siguió el mismo procedimiento en la colocación del sistema ICON® con el
resto de piezas 21, 22,31, 32, 41,42.
I
J
K
L
I: ICON® J: Icon-etch (Acido clorhídrico) K: Icon-Dry (Etanol) L: Icon-Infiltrante Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
45
Descripción:
Foto M: Se pasó un disco de pulido por la superficie de los dientes para
regularizarlos.
Foto N: Se realizó todas las restauraciones pertinentes ya que la paciente
presentaba alto índice de caries.
Foto O: Después de 3 sesiones se observa que la paciente al finalizar el
tratamiento disminuyó la sensibilidad, y se devolvió las estéticas a las
piezas.
Foto P: Se indicó que la mancha blanquecina que aun persistía en la
pieza 11 era profunda por lo que se le recomendó la elaboración de una
carilla en dicha pieza en un futuro por estética.
M
N
O
P
M: Pulido N: Caso Terminado Arcada Superior O: Arcada Inferior P: Vista Frontal. Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
46
Paciente femenino de 8 años de edad asiste a la clínica de
Odontopediatria con motivo de consulta sensibilidad dental y dolor en un
molar superior.
En la anamnesis la paciente refiere dolor al ingerir sustancias azucaradas,
y frías.
En los datos neonatológicos la madre refiere haber consumido antibióticos
durante la gestación y lactancia por presencia de infecciones.
Durante el examen extraoral no se observan alteraciones.
Diagnóstico: Presenta lesiones dentarias compatibles con
Hipomineralización Incisivo Molar en piezas 11,21, 31, 32, 41,42 de grado
leve, piezas 16, 36, 46 grado moderado y pieza 26 severo.
Plan de tratamiento: Charla educacional, profilaxis, sellantes con técnica
TRA, microabrasión, carillas de composita, restauraciones y aplicaciones
tópicas de flúor.
Caso Clínico A: Arcada superior B: Arcada Inferior C: Vista Intraoral Frontal D: Intraorales Laterales Izquierda y Derecha. Edad del paciente: 8 años de edad. Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
A
C
D
B
47
Descripción
Foto A: En la arcada superior se notó que la pieza 16 tenía manchas
amarillentas en la superficie oclusal acompañado de caries incipiente y
manchas blancas en las cúspides con pérdida de tejido en el momento de
la exploración, pieza 26 presencia de gran destrucción coronaria por
presencia de caries con pérdida de tejido al momento de la exploración y
manchas amarillentas sobre la superficie vestibular y oclusal de la cúspide
mesio vestibular.
Foto B: En la arcada inferior se observó que las piezas 36 y 46 manchas
amarillentas en superficie oclusal y manchas blancas en todas las
superficies de la corona del diente acompañado de pérdida de tejido en la
exploración, se evidencia alto índice de cariogenicidad por presencia de
dientes temporarios con caries.
Foto C: Piezas 16 y 26, siendo la 26 de grado moderado, refiere alta
sensibilidad.
Foto D: Pieza 11, presenta manchas ligeramente amarillas en tercio
medio de la superficie vestibular y opacidades blanquecinas en le bordes
incisal además de fractura del ángulo distal la pieza, pieza 12, 21, 22
presentan manchas amarillas en tercio medio y opacidades en bordes
incisales.
48
Descripción
Foto E: Radiografía Apical pieza 26 presentaba zona radiolúcida en
distoclusal compatible con caries profunda proyectándose hacia la pulpa y
ápice de los conductos abiertos.
Foto F: se realiza la profilaxis una microabrasión de piezas
11,21,31,32,41,42 con ácido ortofosfórico al 37% y piedra pómez se
constata que las manchas en vestibular de las piezas 11 y 21 no mejoran
después de la microabrasión debido a su profundidad en el tejido dentario
por lo que se recomiendan carillas de composita por estética y se aplica
flúor neutro en cubeta desechable.
Foto G y H: Se realiza carillas de composita usando un pretratamiento
con hipoclorito de sodio al 5% después del tallado de la superficie que
E: Radiografía Apical F: Microabrasión G: Hipoclorito de sodio al 5% H: Carillas de resina. Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
E
G
F
H
49
recibirá la resina para facilitar la adhesión notándose una disminución de
la coloración de las manchas en la superficie vestibular de estas piezas.
Descripción
Foto I: En la pieza 26 se busca aliviar la sintomatología por lo que se
aplicó hidróxido de calcio quimicante puro tratando de restaurar
devolviendo en parte la morfología con ionómero de vidrio hasta que los
conductos se cierren y se pueda realizar terapia pulpar.
Foto J: Se aplica ClimproTM White Varnish
Foto K: Se realizó sellantes con técnica TRA pieza 16
Foto L: Sellantes con técnica TRA piezas 26 y 36 y demás restauraciones
por presentar alto índice de caries, la sensibilidad dental disminuyo y se
devolvió la anatomía a piezas afectadas.
I
J
K
L
I: Hidróxido de Calcio J: ClimproTM White Varnish K: Restauración de Ionómero de vidrio L: Sellantes con técnica TRA Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
50
Paciente masculino de 8 años de edad, asiste a la clínica de
Odontopediatria con motivo de consulta sensibilidad dental.
En la anamnesis el paciente refiere sensibilidad al ingerir sustancias frías
y azucaradas, además de molestia al masticar en el molar superior.
En los datos neonatológicos la madre refiere el consumo de antibióticos
durante el embarazo, además de nacimiento prematuro del niño, e hipoxia
durante el parto por lo que él bebe necesito de colocación de oxígeno.
Durante el examen extraoral no se evidencia alteración alguna.
Diagnóstico: Presenta lesiones dentarias compatibles con
Hipomineralización Incisivo Molar en piezas 11,12, 14 21,22, 24,26, 31,
32, 36, 41, 42, 46 de grado leve y pieza 16 grado severo.
Plan de tratamiento: charla educacional, profilaxis, sellantes con técnica
TRA, restauración con composita, microabrasión, aplicación tópica de
flúor.
Caso Clínico A: Arcada superior B: Arcada Inferior C: Intraorales Vista Frontal D: Radiografía Apical Edad del paciente: 8 años de edad. Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
A
B
C
D
51
Descripción
Foto A: Pieza 16 pérdida de tejido mineral coronario acompañando de
manchas amarillo amarronadas y presencia de ionómero de vidrio de
anteriores restauraciones, pieza 14 parcialmente erupcionada manchas
blancas en vértice de la cúspide vestibular,pieza 24 presencia de
manchas blancas opacas en superficie vestibular, palatino y oclusal, pieza
26 con manchas blanquecinas en oclusal y vestibular, pieza 65
presentaba manchas blancas en vestibular, piezas 31, 32, presentan
manchas blancas en tercio medio e incisal de superficies vestibulares.
Foto B piezas 36 y 46 presencia de machas blanquecinas en superficie
oclusal y vestibular.
Foto C: Se observa piezas 11, 12, con manchas blanquecinas opacas en
tercio media e incisal de superficie vestibular, piezas 21,22, manchas
blancas en tercio medio e incisal de superficie vestibular, piezas 41, 42
se observan manchas amarillo blanquecinas en tercio medio de la
superficie vestibular,
Foto D: Examen radiográfico: se observa pieza 16 con sombra radiolúcida
compatible con caries penetrante en mesio oclusal presencia de ápice de
conductos abiertos.
52
Descripción:
Foto E: Microabrasión con ácido ortofosfórico al 37% de piezas 11, 12,
14, 21, 22, 24, 31, 32, 41,42.
Foto F: Se aplicó resina Infiltrante Icon® en estas piezas para cerrar las
porosidades e impedir la repigmentación siguiendo las instrucciones del
fabricante.
Foto G: Se colocó hilo para retraer la encía debido a que existía pérdida
de tejido en el tercio cervical.
Foto H: En la pieza 16 se realizó una restauración con resina previo a
esto se aplicó un pretratamiento con hipoclorito de sodio al 5% sobre la
superficie coronal de la pieza, se verificó que existía ionómero de vidrio
como base que estaba en buenas condiciones por lo que se decidió
dejarlo ya que si se lo retiraba se podría haber provocado ruptura del
E
G
F
H
E: Microabrasion F: resina Infiltrante Icon® G: Retracción gingival.
H: Single Bond Universal Adhesive. Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
53
tejido del diente, se utilizó el Single Bond Universal Adhesive y se
procedió a colocar la resina devolviéndole la morfología a la pieza
además se colocó Permaseal® Ultradent para sellar la restauración y
evitar filtraciones.
,
Descripción:
Foto I: Se aplicó el Flúor Protector de Ivoclar Vivadent.
Foto J: Restauración de resina en pieza 16, el paciente refirió ya no sentir
sensibilidad en dicha pieza sellante con técnica TRA pieza 26.
Foto K: Sellantes con técnica TRA.
Foto L: al finalizar las sesiones las manchas opacas que presentaban los
incisivos disminuyeron.
Al finalizar los tratamientos los resultados fueron disminuir la sensibilidad
por la aplicación de barnices de flúor ya que contienen mayor
I
J
K
L
I: Fluor Protector de Ivoclar Vivadent J: Caso terminado Arcada Superior. K: Caso terminado Arcada Inferior. L: Vista Frontal Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
54
concentración de flúor que los convencionales con lo que el paciente
mejoró su higiene dental. También se constató que los padres
concientizaron a sus hijos en cuanto a la dieta y el cuidado de estos
dientes. Se devolvió la estética y función en los dientes que presentaban
las lesiones con la ayuda de sistemas adhesivos de quinta generación y el
pretratamiento de hipoclorito de sodio al 5% que mantuvieron la
estabilidad y resistencia de las restauraciones
55
5. CONCLUSIONES
En base a los objetos propuestos en esta investigación concluimos:
La HIM es una alteración que afecta a los incisivos y molares
permanentes cuya etiología es desconocida pero se le asocia diversos
factores que van desde la etapa prenatal, postnatal hasta los tres años de
vida, periodo en el cual puede verse afectada la maduración del esmalte
dando como resultado piezas opacas que van desde el blanco amarillento
al marrón .
Esta patología es poco conocida en nuestro medio y por la
frecuencia que se presenta en la consulta, es necesario que el personal
odontológico tenga el conocimiento adecuado para la correcta
identificación y tratamiento.
Es de suma importancia que el diagnóstico sea precoz para bridar
un tratamiento preventivo la aplicación de sellantes bajo la técnica TRA
(Técnica de Restauración Atraumática) debido a la fragilidad del esmalte,
una de las ventajas del uso de ionómero es que recargara de flúor
mientras el paciente utilice pastas que contengan al menos mil partes por
millón (ppm). Lo que causará remineralizacion de las piezas dentales.
La aplicación tópica de flúor deberá contener veintidós mil
seiscientos ppm, ya que reduce la sensibilidad y potencia la
remineralización del esmalte hipominealizado.
La microabrasión con ácido ortofosfórico al 37% o ácido clorhídrico
ayudará a disminuir las opacidades en los incisivos que acompañando de
resinas infiltrantes ayudan a formar una película que cierra los poros y no
permite la repigmentación en las piezas que recibieron la microabrasión,
está técnica es no invasiva porque no requiere de preparación de cavidad.
56
Al utilizar resinas en tratamientos restaurativos deberán combinarse con
adhesivos de quinta generación lo que mejora la fuerza de adhesión en
el esmalte hipomineralizado, junto a un pretratamiento con hipoclorito de
sodio al 5% por 60 segundos lo que elimina las proteínas intrínsecas lo
que aumentará mucho más la adhesión, además de ayudar también a
aclarar las opacidades
La extracción dentaria se realizará en casos de hipomineralización
severa tomando en cuenta la edad del paciente.
57
6. RECOMENDACIONES
Informar a los padres sobre el cuidado que se debe tener en el
periodo prenatal, posnatal hasta los 3 años de vida como en la
ingesta de antibióticos, una nutrición adecuada para evitar bebes
de bajo peso para evitar alteraciones en las piezas permanentes
del niño.
Difundir información sobre este síndrome en nuestro medio para
que el profesional de la salud oral esté preparado para identificar y
tratar dicha enfermedad.
Establecer que el tratamiento de pacientes con HIM dependerá del
grado que se presente en cada caso, recordando que el mejor será
la prevención siempre y cuando la patología se detectada a tiempo.
Elaborar un estudio sobre la prevalencia de esta enfermedad en
nuestro país, porque no existen datos epidemiológicos de esta.
58
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62
ANEXOS
63
ANEXO 1
Foto 1. Grado Leve de afectación de HIM
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
64
Foto 2. Grado Moderado de afectación de HIM
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
65
Foto 3. Grado Severo de afectación de HIM
Fuente: Propia de la Investigación Autor: Carla Rosales Cabrera
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75