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i

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE

ODONTÓLOGA

TEMA:

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE EXTRACCIÓN DE TERCER MOLAR

INFERIOR RETENIDO EN POSICIÓN MESIOANGULAR.

AUTOR:

MARÍA PAULINA GÓMEZ BONILLA

TUTOR:

DR. JUAN JOSE VALAREZO TORRES MSc.

GUAYAQUIL, MARZO, 2017.

ECUADOR

ii

APROBACIÓN DEL TUTOR

Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación

cuyo tema es: TÉCNICA QUIRÚRGICA DE EXTRACCIÓN DE TERCER

MOLAR INFERIOR RETENIDO EN POSICIÓN MESIOANGULAR.

Presentado por la Srta. MARÍA PAULINA GÓMEZ BONILLA del cual he sido

su tutor, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para la

obtención del título de Odontólogo.

Guayaquil, marzo del 2017.

……………………………………………

Dr. Juan José Valarezo Torres Msc.

CI: 0906556139

.

iii

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN

Yo, MARÍA PAULINA GÓMEZ BONILLA con C.I. N° 2400255275, declaro

ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad de

Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que

haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.


………………………………………………….

María Paulina Gómez Bonilla

C.I. N° 2400255275

iv

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de grado previo a la obtención del

Título de Odontólogo/a es original y cumple con las exigencias académicas de

la Facultad De Odontología, por consiguiente, se aprueba.


---------------------------------------- -------------------------------------------

Dr. Miguel Álvarez Avilés Msc. Dr. Eduardo Pazmiño Rodríguez Esp.

Decano Gestor de Titulación

v

DEDICATORIA

Dedico este trabajo y todo mi esfuerzo a mis padres y hermano que formaron

parte de esta larga travesía, el apoyo y confianza de ellos que desde el

principio de mi carrera creyeron en mis conocimientos para alcanzar este

logro obtenido.

A Dios por sobre todas las cosas que me permitió continuar con salud y vida

para culminar mi carrera.

A mi tutor Académico que me impartió excelentes conocimientos tanto en el

aula de clase y clínicas realizadas durante estos 5 años.

vi

AGRADECIMIENTO

vii

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

Dr. Miguel Álvarez Avilés. Msc.

Decano de la facultad de odontología

Presente.

A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la

Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo: TÉCNICA

QUIRÚRGICA DE EXTRACCIÓN DE TERCER MOLAR INFERIOR

RETENIDO EN POSICIÓN MESIOANGULAR, realizado como requisito

previo para la obtención del título de Odontólogo/a, a la Universidad de

Guayaquil.


………………………………………………..

María Paulina Gómez Bonilla

C.I. N° 2400255275

viii

ÍNDICE GENERAL

PORTADA.………………………………………………………………………….....…….i

APROBACIÓN DEL TUTOR............................................................................................... ii

DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ............................................. iii

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN ............................................................................... iv

DEDICATORIA ..................................................................................................................... v

AGRADECIMIENTO ........................................................................................................... vi

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ............................................................................ vii

ÍNDICE GENERAL ............................................................................................................ viii

ÍNDICE DE FIGURAS O FOTOS ...................................................................................... ix

RESUMEN ............................................................................................................................ x

ABSTRACT .......................................................................................................................... xi

1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 1

2. OBJETIVO ...................................................................................................................... 15

3. DESARROLLO DEL CASO .......................................................................................... 16

3.1. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE .................................................................. 16

3.1.1. Identificación del paciente .............................................................................. 16

3.1.2. Motivo de consulta ........................................................................................... 17

3.1.3. Anamnesis ........................................................................................................ 17

3.2. ODONTOGRAMA ................................................................................................... 18

3.3. IMÁGENES RX, FOTOS INTRAORALES, EXTRAORALES ........................... 19

3.4. DIAGNÓSTICO ....................................................................................................... 25

4. PRONÓSTICO ............................................................................................................... 25

5. PLAN DE TRATAMIENTO ............................................................................................ 25

6. DISCUSIÓN .................................................................................................................... 36

7. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 37

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 38

9. ANEXOS ......................................................................................................................... 41

ix

ÍNDICE DE FIGURAS O FOTOS

Foto 1. Odontograma ...................................................................................18

Foto 2. Vista frontal ......................................................................................19

Foto 3. Vista lateral derecha ........................................................................20

Foto 4. Vista lateral izquierda .......................................................................21

Foto 5. Arcada superior ...............................................................................22

Foto 6. Arcada inferior .................................................................................22

Foto 7. Arcada frontal en oclusión ................................................................23

Foto 8. Arcada en oclusión derecha .............................................................23

Foto 9. Arcada en oclusión izquierda ...........................................................24

Foto 10. Radiografía panorámica .................................................................24

Foto 11. Asepsia de la región bucal externa ................................................26

Foto 12. Asepsia de la región bucal interna .................................................26

Foto 13. Aislamiento de la cavidad oral.......................................................27

Foto 14. Instrumental quirúrgico..................................................................27

Foto 15. Inicio del paciente .........................................................................28

Foto16. Anestesia troncular del nervio dentario inferior lingual y bucal ........28

Foto 17. Incisión de tipo triangular ...............................................................29

Foto 18. Levantamiento de colgajo ..............................................................29

Foto 19. Osteotomía con fresa 702 ..............................................................30

Foto 20. Odontosección de la corona de pieza 48 .......................................30

Foto 21. Odontosección de la corona de pieza 48 .......................................31

Foto 22. Movimientos suaves de rotación y elevación .................................31

Foto 23. Avulsión de la corona .....................................................................32

Foto 24. Avulsión de la raíz vestibular .........................................................32

Foto 25. Avulsión de la raíz lingual ..............................................................33

Foto 26. Limpieza con cureta y formación de coágulo en el alveolo .............33

Foto 27. Cerramiento de colgajo y sutura con punto simple .........................34

Foto 28. Pieza #48 Extraída ........................................................................34

Foto 29. Operador-tutor ..............................................................................35

Foto 30. Imagen post operatoria 15 días después de la intervención ..........41

x

RESUMEN

Los terceros molares muy irregulares en cuanto a su morfología y erupción.

La causa de retención se debe a la falta de espacio en los arcos o a la

presencia de un obstáculo mecánico provocado por alteraciones patológicas.

Su extracción es un procedimiento relativamente común, que involucra

manipulación quirúrgica de tejidos blandos y duros. El factor principal

determinante en la dificultad de extracción es la accesibilidad, que está

determinada por los dientes adyacentes u otras estructuras que dificultan el

acceso o la vía de salida, por lo que se hace necesario realizar estudios

complementarios como la radiografía panorámica y en algunas circunstancias

una radiografía peri-apical bien posicionada y una radiografía TC de haz

cónico que facilitan la clasificación según la angulación del tercer molar con

respecto al eje del segundo molar. Por lo cual la dificultad y el sistema de

abordaje de la pieza dental dependerá de la angulación de los terceros

molares. El objetivo del presente caso clínico fue realizar la extracción del

tercer molar inferior retenido en posición mesioangular. El paciente se realizó

la extracción de la pieza dental #48, en donde no presentó ninguna

complicación post-operatoria. El tiempo de recuperación fue adecuado, el

control de la inflamación y dolor mediante la farmacoterapia fue favorable. El

control de la infección se lo realizó con amoxicilina de 650mg c/12 hrs por 7

días y el control postoperatorio fue realizado a los 7 días.

Palabras Clave: técnica quirúrgica, tercer molar inferior, retención

mesioangular.

xi

ABSTRACT

The third molars are very irregular in terms of their morphology and eruption.

The cause of retention is due to the lack of space in the arches or the presence

of a mechanical obstacle caused by pathological alterations. Removal is a

relatively common procedure, involving surgical manipulation of soft and hard

tissues. The main determinant factor in the difficulty of extraction is the

accessibility, which is determined by the adjacent teeth or other structures that

make difficult the access or the way of exit, reason why it is necessary to carry

out complementary studies like the panoramic x-ray and in some

circumstances. A well-positioned peri-apical radiograph and a conical-beam

CT radiograph that facilitate classification according to the angle of the third

molar with respect to the axis of the second molar. Therefore, the difficulty and

the system of approach of the dental piece will depend on the angulation of

the third molars. The aim of the present case was to extract the third molar

retained in the mesioangular position. The patient was extracted from tooth #

48, where he did not present any postoperative complications. Recovery time

was adequate, control of inflammation and pain by pharmacotherapy was

favorable. Infection control was performed with amoxicillin of 650mg c / 12 hrs

for 7 days and postoperative control was performed at 15 days.

Keywords: surgical technique, third molar inferior, mesioangular retention.

1

1. INTRODUCCIÓN

Los dientes permanentes erupcionan en su arcada dentaria por medio de una

serie de fenómenos controlados, con determinados tiempos establecidos. A

pesar de esto, en el transcurso de este proceso se producen múltiples

sucesos que infieren de una forma u otra en la erupción dentaria, induciendo

la impactación, que representa una situación de alto porcentaje de aparición,

con una incidencia aproximadamente de un 17%; siendo el tercer molar el

diente que más a menudo presenta este problema (35%) .(Chiapasco, 2013)

TERCER MOLAR INCLUIDO

Siendo los terceros molares los últimos en erupcionar (entre los 18 y 25 años

de edad), en muchas ocasiones no encuentran espacio suficiente debido

habitualmente a una discrepancia maxilar o a un impedimento mecánico que

no permite el enderezamiento del diente, quedando de esta forma retenido.

De aquí que la extracción quirúrgica del tercer molar, es la intervención que

más se realizada en la cavidad bucal. (Donado, 2014)

TRATAMIENTO

Los terceros molares muestran peculiaridades propias, ya que usualmente no

juegan un papel funcional importante; por lo que solo se pueden se les pueden

realizar un tratamiento o la avulsión, excepto cuando el paciente no presenta

primeros o segundos molares. (Gay, 2004)

Debido a los problemas relacionados a la inclusión dentaria, antiguamente se

tomaban actitudes preventivas, garantizando una extracción precoz ante la

falta de erupción de la pieza. (Gay, 2004)

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES EN LA EXODONCIA DE

MOLARES INCLUIDOS

2

Para decidir la extracción de una pieza incluida, se deben tener en cuenta

múltiples elementos, que provean un diagnóstico lo más real posible. Dentro

de estas consideraciones, Huaynoca (2012), expone: el índice de complejidad

de la extracción, la edad del individuo, el espacio encontrado en el arco

dentario y la cercanía con otras entidades. (Huaynoca, 2012)

La extracción de piezas incluidas previene la salud bucal, evitando variadas

patologías que se mencionan a continuación. (Huaynoca, 2012)

Indicaciones

Enfermedad Periodontal

Cuando las piezas incluidas se encuentran cercanos a aquellas que han

erupcionado, frecuentemente traen consigo una colonia de bacterias que

propician una enfermedad periodontal.; ya que la región constituye una zona

de dificultosa limpieza. De aquí que la extracción preventiva evita

enfermedades periodontales, propiciando que se forme hueso alveolar, y

recuperando la morfología de la zona. (Bouloux, 2007)

Caries Dentaria

De igual forma que en el caso anterior, las bacterias amuladas propician el

progreso de caries, que cuando aqueja al tercer molar, compromete el

esmalte, afectando el segundo molar y conduciendo a una carie de cemento

con rápida evolución y difícil tratamiento, por lo que se aconseja una remoción

preventiva que evite un tratamiento de restauración en el segundo molar, o la

extracción del mismo. (Chiapasco, 2013)

Pericoronitis

3

Debido a la reserva de los restos de comidas y bacterias, acumuladas en el

tejido blando y la corona dentaria, se puede producir una inflamación, llamada

pericoronitis. En esta situación, la extracción del tercer molar debe ser

pospuesta hasta que se resuelva el cuadro infeccioso, ya que la remoción

podría generar grandes inconvenientes. (Radi, 2015)

Quistes y tumores odontogénicos

A pesar que la presencia de piezas incluidas constituye un peligro en el

progreso de quistes y tumores odontogénicos, no se ha encontrado una

relación directa entre estas patologías y las piezas incluidas; por lo que no se

indica normalmente la remoción de tales dientes ante estas patologías, como

en los casos anteriores. (Gay, 2004)

Reabsorción Radicular

La reabsorción radicular puede ocurrir cuando el diente realiza una presión en

el área radicular del elemento contiguo, lo que conlleva a que el tratamiento

pueda ser la exodoncia de la pieza incluida. (Gay, 2004)

Fractura de Mandíbula

Cuando una pieza incluida se encuentra dentro del hueso de la mandíbula

trae consigo una zona frágil a la fractura, por la deficiencia de tejido óseo. Por

tanto, la extracción preventiva ayuda a que exista formación de hueso,

disminuyendo la posibilidad de fractura en la mandíbula. (Gay, 2004)

Maloclusión

4

En muchas ocasiones la exodoncia de piezas incluidas es necesaria para que

el tratamiento de ortodoncia se exitoso, tal es el caso de las piezas

supernumerarias que impiden la emisión de dientes permanentes. De aquí

que, sea necesario la distalización de segundos molares inferiores,

convirtiéndolo en una indicación para la extracción de terceros molares

inferiores, al inicio del procedimiento de ortodoncia, evitando desaprovechar

los efectos de las correcciones. (Chiapasco, 2013)

Contraindicaciones

Según Bouloux (2007), la exodoncia de una pieza incluida está contraindicada

si los riesgos de la intervención son mayores a los beneficios o cuando los

mismos puedan ser reposicionados en la arcada mediante una terapia

ortodóncica. (Bouloux, 2007)

Edad del Paciente

A medida que envejece el individuo, el grado de dificultad, la capacidad de

recuperación posoperatoria y las complicaciones de la exodoncia aumentan

exponencialmente, por lo que la edad es indicador esencial en la decisión de

remover un diente incluido. Además, la complicación de la cirugía, trae

consigo un aumento del tiempo de la misma, así como traumas operatorios,

peligro de fractura, aparición de alveolitis e infección. (Bouloux, 2007)

Pacientes con condición sistémica

En individuos con problemas de salud que lo comprometen, la extracción

preventiva no se debe realizar, por esto el paciente debe ser sometido a una

evaluación de su condición sistémica antes de la operación, siendo evaluado

siempre la clínica o radiografía señale la imperiosa necesidad de la extracción.

(Bouloux, 2007)

Proximidad con estructuras

5

Frecuentemente las piezas incluidas se encuentran cercanos a estructuras

peligrosas, donde la remoción puede traer consigo un daño. Por consiguiente,

se debe evaluar la realización de seguimientos clínicos-radiográficos o una

odontectomía parcial intencional. (Bouloux, 2007)

VALORACIÓN PREOPERATORIA Y CLASIFICACIÓN

La extracción de los dientes retenidos puede ser relativamente simple o

extremadamente difícil, incluso para cirujanos experimentados. Los terceros

molares inferiores incluidos presentan características particulares que hacen

su avulsión generalmente más difícil con respecto a otros elementos

dentarios; una correcta valoración preoperatoria resulta, por tanto,

fundamental en la planificacion de la intervencion quirugica ya que el

conocimineto preciso de las dificultades de una extraccion permite programar

un tiempo adecuado para la intervencion, valorar las posibles complicaciones

e informar correctamente al paciente antes de la operación. (Buitrón, 2011)

Para determinar el grado de dificultad de forma preoperatoria, el cirujano debe

examinar metódicamente las circunstancias clínicas. El fundamental factor de

dificultad de la exodoncia es la dificultad al acceso a la vía de la extracción,

dada por las pizas contiguas u otros elementos que entorpecen el acceso.

Con una cuidadosa clasificación de los dientes retenidos empleando diversos

sistemas, el cirujano puede abordar la cirugía propuesta de manera metódica

y predecir si será necesario algún abordaje quirúrgico extraordinario o si el

paciente se encontrara con determinados problemas postoperatorios.

(Buitrón, 2011)

Para cada paciente, el cirujano debe analizar cuidadosamente los factores

comentados. De este modo, el dentista puede valorar la dificultad de la cirugía

6

y optar por extraer el diente que está dentro de su nivel de destreza. Sin

embargo, para asegurar el bienestar del paciente y la tranquilidad del dentista,

si el diente presenta una situación quirúrgica difícil o si el dentista no puede

ofrecer un control adecuado del dolor y la ansiedad del paciente, deberá

remitirle a un especialista. (Carvalho, 2011)

▪ Valoración radiológica.

Las pruebas radiológicas son el instrumento fundamental para valorar la

dificultad de la avulsión de los dientes incluidos y para planear correctamente

la intervención de avulsión dentaria. (Carvalho, 2011)

La radiografía panorámica muestra una imagen más precisa de la totalidad de

la anatomía de la región y es la radiografía de elección para planificar la

exodoncia de terceros molares retenidos. En algunas circunstancias también

es correcto realizar una radiografía periapical bien posicionada siempre que

se vean todas las partes del diente retenido además de la anatomía adyacente

de relevancia. Cuando las raíces del tercer molar aparecen muy cerca o

sobrepuestas sobre el conducto dentario inferior en la radiografía panorámica,

suele ser útil realizar una tomografía computarizada de haz cónico (TCHC).

Esta técnica muestra las relaciones de las raíces con el conducto. (Carvalho,

2011)

Los elementos que se deben analizar mediante las radiografías, que

determinan la mayor o menor dificultad de extracción, son las siguientes

(Carvalho, 2011):

Profundidad de la inclusión. Un diente profundamente incluido puede ser

más difícil de alcanzar y puede ocasionar un mayor traumatismo de los tejidos

debido a la necesidad de realizar una ostectomía más amplia.

7

Morfología radicular. Un atento análisis de las radiografías debería permitir

establecer la forma, la longitud y el número de las raíces, factores capaces de

condicionar la dificultad y la técnica operatoria.

Longitud y grado de formación de las raíces. Son los primeros factores que

se deben evaluar: el momento ideal para realizar la extracción del diente

incluido corresponde a un estadio de formación de las raíces comprendido

entre la mitad y los dos tercios. Cuando las raíces no están formadas del todo

a menudo no es necesario realizar su separación, lo que disminuye el riesgo

de lesionar las estructuras. La exodoncia de una pieza incluida en una edad

más precoz, cuando solo está formada la corona, puede a veces, incrementar

la dificultad, ya que se tenderá a rotar en el espacio folicular, impidiendo la

luxación. (Buitrón, 2011)

Número de raíces. La presencia de una única raíz representa seguramente

un factor favorable, mientras que la presencia de raíces múltiples, en particular

si son divergentes, requiere casi siempre su separación.

Es importante, además valorar la curvatura de las raíces y la dirección de esta

curvatura en relación con la inclinación del diente.

Amplitud del saco folicular. La presencia de un saco folicular amplio

alrededor de la corona clínica de una pieza incluida hace la avulsión menos

complicada, ya que se precisará una ostectomía menor para crear los puntos

de palanca para luxar el diente. (Chiapasco, 2013)

Amplitud del ligamento periodontal. La amplitud del ligamento periodontal,

mayormente desarrollado en los pacientes jóvenes, se reduce de manera

progresiva con la edad. En los pacientes adultos es frecuente encontrar una

anquilosis parcial de los elementos dentarios incluidos, lo que puede

complicar mucho la avulsión. (Chiapasco, 2013)

8

Grado de minerización del tejido óseo circundante al diente incluido. En

los pacientes más jóvenes, el tejido óseo de los maxilares presenta una menor

minerización y densidad, así como una mayor elasticidad. Por ello, durante los

movimientos de luxación es más probable que el tejido óseo sufra

deformaciones parciales, lo que facilita la avulsión del diente incluido.

Independientemente de la edad, el maxilar superior suele presentar una

densidad ósea menor (exceptuando el paladar óseo) que la mandíbula. La

extracción de los incluidos superiores resultara, por tanto, más fácil, en

general, que la de los incluidos inferiores. (Chiapasco, 2013)

Proximidad del diente incluido con los dientes contiguos. La ausencia de

septo óseo entre el diente incluido y la raíz de las piezas contiguas es también

un factor de mayor dificultad, porque hace más difícil la luxación del diente

incluido, incluso con un elevador, y aumenta la posibilidad de dañar los dientes

adyacentes. En esos casos puede resultar útil crear, en la pieza incluida,

muesca donde insertar el elevador para realizar la luxación. La cercanía entre

la pieza incluida y las raíces de las piezas cercanas complica el pronóstico

periodontal de estos últimos. (Chiapasco, 2013)

▪ Clasificación según la angulación del tercer molar con respecto al

eje del segundo molar (clasificación de Winter).

El sistema de clasificación utilizado con mayor frecuencia para la panificación

del tratamiento utiliza la determinación de la angulación del eje mayor del

tercer molar retenido con respecto al eje mayor del segundo molar adyacente.

(Donado, 2014)

Se trata de una tipología muy significativa desde la perspectiva clínica, ya que

es la angulación de una pieza incluida la que determina la trayectoria de

exodoncia. Las piezas con una inclinación determinada tienen el camino

preparado para extracción, mientras que la trayectoria de los dientes con otra

9

inclinación requiere la eliminación de cantidades considerables de hueso. Este

sistema de clasificación proporciona una evaluación inicial útil de la dificultad

de extracción, pero no es suficiente por si solo para definir completamente la

dificultad de extracción del molar. (Donado, 2014)

La extracción de los terceros molares mesioinclinados, que son los más

frecuentes, suele presentar poca dificultad, particularmente cuando solo es

parcial. La corona del diente retenido con inclinación mesioangular esta

inclinada hacia el segundo molar en dirección mesial. Este tipo de retención

es el que se observa con más frecuencia, y constituye aproximadamente el

43% de todos los dientes retenidos. (Donado, 2014)

Cuando el eje mayor del tercer molar es perpendicular al segundo molar, el

diente retenido se considera horizontal. Generalmente, este tipo de retención

es considerada más dificultosa de extraer que la mesioangular. Las

retenciones horizontales se presentan en menos casos; siendo alrededor de

3% de las retenciones inferiores. (Donado, 2014)

En las retenciones verticales, el eje mayor del diente retenido se encuentra

paralelo al eje mayor del segundo molar. Esta retención es la segunda más

frecuente, ocurre en aproximadamente el 38% de todos los casos y es la

tercera en dificultad de extracción. (Blanco, 2011)

Finalmente, la retención distoangular es la que tiene la angulación más difícil

para la extracción. En la retención distoangular, el eje mayor del tercer molar

esta angulado en sentido distal o hacia atrás, alejándose del segundo molar.

Esta retención es la más difícil para la extracción, porque el diente tiene una

trayectoria de salida que discurre por dentro de la rama ascendente y su

extracción requiere una intervención quirúrgica importante.

10

Las retenciones distoangulares suceden de forma poco habitual y se cifran

solo en aproximadamente el 6% de todos los terceros molares retenidos. Los

terceros molares erupcionados pueden estar en posición distoangular.

Cuando eso ocurre, estos dientes son muchos más difíciles de extraer que

otros dientes erupcionados, porque la raíz mesial del tercer molar está muy

cerca de la raíz del segundo molar. (Carvalho, 2011)

Además de la relación entre las angulaciones del eje mayor del segundo y

tercer molar, los dientes también pueden estar angulados en dirección

vestibular, lingual o palatina. Cuando se abordan los terceros molares

inferiores, la posible presencia de un nervio lingual en posición alta hace que

el abordaje vestibular sea adecuado, incluso cuando el diente está inclinado

hacia el aspecto lingual. (Carvalho, 2011)

En escasa ocasiones se produce una retención transversal, en decir, que el

diente erupciones en poción completamente horizontal en sentido

vestibulolingual. La superficie oclusal del diente puede mirar en sentido

vestibular o lingual.

Para determinar con precisión la posición vestibular o lingual, el dentista debe

tomar una placa oclusal perpendicular o hacer una TCHC. Sin embargo, este

estudio no suele ser necesario porque el cirujano realiza la identificación al

comienzo de la cirugía, y la posición lingual o vestibular del diente no influye

de manera sustancial en el abordaje quirúrgico. (Carvalho, 2011)

11

Las diferentes angulaciones de los terceros molares incluidos, permiten

planificar una adecuada ostectomía y odontosección según planos

determinados.

▪ Clasificación según la posición del tercer molar con respecto al

margen anterior de la rama ascendente de la mandíbula (Pell y

Gregory, 1933)

Otro método para clasificar los terceros molares inferiores retenidos se basa

en la cantidad de diente retenido que está cubierto por el hueso de la rama

ascendente. Para esta clasificación es importante que el cirujano examine

cuidosamente las relaciones entre el diente y la parte anterior de la rama

ascendente. (Chiapasco, 2013)

Clase I: Cuando el diámetro mesiodistal de la corona está completamente por

delante del borde anterior de la rama ascendente.

Si el diente esta angulado en dirección vertical, las posibilidades de que el

diente erupciones hacia una posición normal son buenas siempre y cuando la

formación de las raíces no sea completa.

Clase II: El diente se sitúa hacia atrás, de forma que aproximadamente la

mitad está cubierta por la rama.

En esta situación, el diente no puede erupcionar en completa libertad con

respecto al hueso que cubre la parte distal del diente.

Clase III: Cuando el diente se localiza por completo dentro de la rama

ascendente.

12

Evidentemente, la relación de clase I es la que proporciona la mayor

accesibilidad al diente retenido y, por tanto, es la que más facilita la extracción.

La relación de clase III proporciona la menor accesibilidad y, por tanto, el

mayor grado de dificultad, ya que requieren una mayor cantidad de

eliminación de tejido óseo. (Chiapasco, 2013)

▪ Clasificación de la profundidad de la inclusión según la relación

entre el plano oclusal del segundo molar (Pell y Gregory, 1933)

La profundidad del diente retenido con respecto a la altura del segundo molar

adyacente proporciona el siguiente esquema de clasificación para determinar

la dificultad de extracción de una retención. (Chiapasco, 2013)

En esta clasificación, el grado de dificultad se mide por el grosor del hueso

suprayacente, es decir, que el grado de dificultad aumenta a medida que se

incrementa la profundidad del diente retenido. A medida que el diente se hace

menos accesible se vuelve más difícil dividirlo y preparar puntos de apoyo, la

dificultad global de la operación aumenta sustancialmente. (Chiapasco, 2013)

Clase A: Los planos oclusales del segundo y tercer molar se encuentran más

o menos al mismo nivel; se trata de una inclusión superficial, con frecuencia

solo mucosa.

Clase B: Los terceros molares presentan un plano oclusal comprendido entre

el segundo molar y su línea amelocementaria.

Clase C: El plano oclusal del tercer molar se encuentra completamente por

debajo de la línea amelocementaria del segundo molar.

La clase C determina, en este caso, una menor accesibilidad, puede precisar

una mayor osteotomía y aumenta la dificultad de la avulsión.

Los tres sistemas de clasificación comentados se utilizan de forma conjunta

para determinar la dificultad de una extracción. Una retención mesioangular

13

con una rama de clase I y una profundidad de clase A suele ser simple de

extraer. Sin embargo, a medida que la relación de la rama pasa a ser una

clase II y la profundidad de la retención aumenta hasta una clase B, el grado

de dificultad se vuelve mucho mayor. Una retención horizontal con una

relación de rama de clase II y una profundidad de clase B es una extracción

moderadamente difícil que la mayoría de los dentistas generales con

experiencia no desean abordar. Finalmente, la más difícil de todas las

retenciones es la distoangular con una relación de rama de clase III y

profundidad de clase C. (Londoño, 2013)

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE EXTRACCION DE TERCER MOLAR

INFERIOR RETENIDO

Las etapas quirúrgicas básicas seguidas en la extracción de los dientes

incluidos son comunes tales como acceso, ostectomía, luxación, remoción del

diente, limpieza de la herida y sutura. Los dientes impactados necesitan, con

gran frecuencia, ser seccionados debido a la presencia de una barrera física

que dificulta tanto su erupción como su eje de salida durante la exodoncia.

(Donado, 2014)

a) Instrumental especifico. Además de los instrumentos básicos

comunes a todas las avulsiones complejas, resultan particularmente de

utilidad:

- Un elevador recto-estrecho

- Elevadores angulados tipo Walter-Berry

- Elevadores apicales angulados

b) Anestesia local. Se utiliza anestesia troncular del nervio alveolar

inferior y bucal; la anestesia del nervio lingual se obtiene, la amyoria de

14

las veces, de forma invlountaria por la proximidad con el nervio alveolar

inferior. (Donado, 2014)

c) Colgajos de acceso. La elección del colgajo de acceso está

determinada por la profundidad de la inclusión y por la posición del

tercer molar. En general, las avulsiones más complicadas requieren la

creación de un acceso más amplio y, por tanto, es correcto planificar el

colgajo preoperatoriamente. Sin embargo, debe señalarse que la

elección está relacionada con las preferencias personales del cirujano.

Además, se ha observado que, a largo plazo, el tipo de incisión no

influye de forma significativa en el tipo de curación periodontal de los

tejidos adyacentes. Para la avulsión de los terceros molares incluidos

inferiores se utilizan colgajos mucoperiósticos de espesor total.

(Donado, 2014)

d) Despegamiento del colgajo. El colgajo debe de ser despegado en la

totalidad de su espesor. Es muy importante, durante las fases

siguientes de ostectomía y odontosección, proteger los tejidos blandos

linguales y vestibulares de los instrumentos rotatorios para no dañar,

respectivamente el nervio lingual y la arteria facial. (Londoño, 2013)

e) Ostectomía de acceso y exposición del diente incluido. La

eliminación de tejido óseo alrededor del diente incluido debería estar

siempre limitada al mínimo indispensable, aun así, debe permitir la

creación de puntos de palanca favorables para la luxación del diente y

proporcionar el espacio suficiente para las consiguientes maniobras de

odontosección. (Londoño, 2013)

Si el tercer molar está incluido solo en la mucosa, puede no ser necesaria la

ostectomía después del levantamiento del colgajo, en casos de inclusión ósea

parcial, la ostectomía se realizará alrededor de la parte visible del diente hasta

exponer la totalidad de la corona clínica. Se efectuará entonces un surco

alrededor de la corona del tercer molar, hasta exponer una parte o la totalidad

de la corona clínica. La ostectomía puede extenderse, si es necesario, hasta

15

exponer la superficie vestibular completa, la línea de unión amelocementaria

del diente incluido y, a menudo, también la superficie distal del diente incluido.

La ostectomía nunca debería incluir la estrecha cortical lingual, en cuya

proximidad discurre el nervio lingual. En el caso de una inclusión ósea total,

la remoción del tejido óseo empieza generalmente en la zona distovestibular

del segundo molar. Una vez individualizada la corona del tercer molar, la

ventana ósea se amplia, hasta exponerla por completo. (Londoño, 2013)

f) Los factores que determinan la necesidad de separar el diente en más

partes son, principalmente, la angulación del tercer molar respecto al

segundo molar y su anatomía radicular. El odontólogo debe ser capaz

de hacer balance entre la cantidad de eliminación de tejido óseo y el

número de secciones del diente. De hecho, una abundante ostectomía

puede permitir la avulsión del diente sin que este deba dividirse en más

partes, pero comporta una inútil debilitación de las estructuras óseas

circundantes y un postoperatorio más modesto.

2. OBJETIVO

Determinar la técnica quirúrgica más eficaz en la extracción del tercer molar

inferior retenido en posición mesioangular.

16

3. DESARROLLO DEL CASO

3.1. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

3.1.1. Identificación del paciente

Apellidos: Carrasco Cabrera

Nombres: Laura

No De Historia Clínica: 086458

Fecha De Nacimiento:

17

Edad: 26

Sexo: Femenino

Estado Civil: Soltera

Dirección: Sauces 8 Mz 454 J48 villa 10

Ocupación: Estudiante

3.1.2. Motivo de consulta

Me duelen los terceros molares y tengo virado los dientes

3.1.3. Anamnesis

Interrogatorio por sistemas:

Sistema Respiratorio: Normal

Sistema Cardiovascular: Normal

Sistema Digestivo: Normal

Examen físico general y clínico:

- Enfermedad o problema actual: No refiere

- Antecedentes personales: No refiere

- Signos vitales: presión arterial: 120/80 mg/Hg; frecuencia cardiaca: 78

ppm; temperatura: 37º C; frecuencia respiratoria: 20 ppm

Examen físico segmentario:

- Asimetría facial: Normal

- Tercios faciales: Normal

- ATM: Normal

- Cuello: Normal

18

3.2. ODONTOGRAMA

Foto 1. Odontograma

Fuente: Propia de la investigación

Autora: María Paulina Gómez Bonilla

El examen clínico dental lo registramos en el odontograma, obteniendo los

siguientes datos:

- Extracción a realizar pieza #48

- No presenta ninguna alteración ni patologías dentarias

19

3.3. IMÁGENES RX, FOTOS INTRAORALES, EXTRAORALES

3.3.1. Fotos Extraorales

Foto 2. Vista frontal



20

Foto 3. Vista lateral derecha



21

Foto 4. Vista lateral izquierda



22

3.3.2. Examen intraoral

Foto 5. Arcada superior



Foto 6. Arcada inferior



23

3.3.3. Examen extraoral

Foto 7. Arcada frontal en oclusión



Foto 8. Arcada en oclusión derecha



24

Foto 9. Arcada en oclusión izquierda



Foto 10. Radiografía panorámica



25

3.4. DIAGNÓSTICO

Paciente femenino de 26 años de edad de estado civil soltera, acude a la

consulta porque presenta dolor en el tercer molar inferior, no refiere

antecedentes patológicos personales. El interrogatorio por sistemas ofreció

resultados, los signos vitales se comportaron de la siguiente manera:

temperatura: 37º C. frecuencia respiratoria: 20 ppm, frecuencia cardiaca: 78

ppm; presión arterial: 120/ 80 mg/Hg. Además, el examen físico segmentario

resultó normal.

4. PRONÓSTICO

El pronóstico de la paciente es favorable para la extracción del tercer molar

ya que la paciente no presenta ningún problema de salud, se realiza la

radiografía para el diagnóstico, clasificando la retención y realizando el

tratamiento de forma adecuada.

5. PLAN DE TRATAMIENTO

Manejo no invasivo observacional, clasificación por medio de radiografía

panorámica. Manejo Quirúrgico, más farmacología. Examen radiográfico

panorámico, más manejo quirúrgico y farmacología.

Tratamiento:

- Examen radiográfico panorámico, más manejo quirúrgico y farmacología.

26

Foto 11. Asepsia de la región bucal externa



Con la ayuda de una pinza hemostática se realiza limpieza facial mediante la

utilización de yodo povidona previo al tratamiento quirúrgico.

Foto 12. Asepsia de la región bucal interna



Asepcia en la parte interna con la utilización de yodo povidona

27

Foto 13. Aislamiento de la cavidad oral



Sabana quirúrgica protectora

Foto 14. Instrumental quirúrgico



28

Foto 15. Inicio del paciente



Foto16. Anestesia troncular del nervio dentario inferior lingual y bucal



Punción y colocación del anestésico, para bloqueo de los nervios. Se toma

como referencia el borde anterior de la rama mandibular

29

Foto 17. Incisión de tipo triangular



Realización de la incisión de tipo triangular

Foto 18. Levantamiento de colgajo



Levantamiento del colgajo mucoperiostico

30

Foto 19. Osteotomía con fresa 702



Realización de osteotomía

Foto 20. Odontosección de la corona de pieza 48



Ubicación de la pieza y su odontosección

31

Foto 21. Odontosección de la corona de pieza 48



Foto 22. Movimientos suaves de rotación y elevación



32

Foto 23. Avulsión de la corona



Foto 24. Avulsión de la raíz vestibular



33

Foto 25. Avulsión de la raíz lingual



Foto 26. Limpieza con cureta y formación de coágulo en el alveolo



Limpiez y lavado de la cavidad. Eliminación de bordes cortantes

34

Foto 27. Cerramiento de colgajo y sutura con punto simple



Unión de bordes con una sutura individual

Foto 28. Pieza #48 Extraída



35

Foto 29. Operador-tutor



36

6. DISCUSIÓN

Bareiro, 2014 realiza una investigación relacionada con la posición más

frecuente de inclusión de terceros molares mandibulares y su relación

anatómica con el conducto dentario inferior en la que estudia 138 pacientes

con más de 18 años de edad. Como resultados se obtuvo que la posición más

frecuente encontrada en dicho estudio, según la clasificación de Winter, tanto

para el lado derecho como para el lado izquierdo fue la mesioangular en

56,5% y 58% respectivamente. A partir la tipología de Pell-Gregory, se

encontró que predominó la clase II para el tercer molar inferior derecho.

Aunque, se encontraron diferencias en cuanto al tipo de retención según Pell-

Gregory; para el lado izquierdo fue el Tipo A en un 50,7%) y para el lado

derecho el tipo B en un 52,27%. (Bareiro & Duarte, 2014)

En otro estudio realizado en el 2014, en la Facultad de Odontología de la

Universidad de Cuenca, por Crespo, en el que se analizaron a partir de 400

radiografías, 738 dientes retenidos, 373 del lado izquierdo y 365 del lado

derecho; se obtuvo que la posición y Clase más común de Terceros Molares,

fue la Clase II Posición B, presentadas en 301 dientes (40,78%), seguida de

la Clase II Posición A, con 188 dientes (25,47%). Y siendo la de menor

frecuencia la Clase I Posición B en ambos lados. No aparecieron casos de

tercer molar inferior en Clase III y Posición C. En cuanto a la angulación, la

más frecuente según la clasificación de Winter fue Mesioangular con el

59,62% (440 dientes), seguida por la vertical con 22,22%(164. El 9.04% (67

dientes) presentaron una posición distoangular, un 8,26% (61 dientes) una

posición horizontal. No se encontraron piezas en posición invertida.

37

7. CONCLUSIONES

La cirugía de terceros molares como tratamiento definitivo para dientes

retenidos es un procedimiento de complejidad moderada por la cual se

busca la extracción de la pieza mediante una técnica quirúrgica, que

permite la ejecución de un procedimiento seguro. La evolución

postoperatoria depende del entorno familiar asegurando que las

situaciones generadas sean favorables para el desarrollo de una etapa

postquirúrgica sin complicaciones.

- La extracción de los terceros molares mesioinclinados, son frecuentes, son

los que presentan un grado de dificultad.

38

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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41

9. ANEXOS

Foto 30. Imagen post operatoria 15 días después de la intervención

Se observa una normal evolución de los tejidos blandos y correcta reposición

de la mucosa. La paciente no refiere dolor ni molestias en la zona.

42

Foto 31. Exámenes complementarios de laboratorio



43

Foto 32. Exámenes complementarios de laboratorio



44

Foto 33. Ficha clínica del Departamento de Diagnostico



45

Foto 34. Ficha clínica realizada a la paciente previa a la intervencion

46



47

Foto 35. Terapia Farmacologica para la paciente



universidad de guayaquil facultad de odontologÍa...

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