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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS EN EXODONCIAS
AUTOR:
NAULA SUMBA CHRISTIAN JONATHAN
TUTOR:
DR. JUAN VALAREZO TORRES
Guayaquil, Octubre, 2020
Ecuador
II
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de
Odontólogo, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad Piloto de
Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………..
Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
Decano
………………………………………
Dr. Patricio Proaño Yela, M.Sc.
Gestor de Titulación
III
APROBACIÓN DEL TUTOR
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es:
Complicaciones Transoperatorias en Exodoncias, presentado por el Sr. Naula Sumba Christian
Jonathan, del cual he sido su tutor, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para
la obtención del título de Odontólogo.
Guayaquil octubre del 2020.
Dr. Juan José Valarezo Torres
CC: 0906556139
IV
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Naula Sumba Christian Jonathan, con cédula de identidad N°0953929395, declaro ante las
autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, que el trabajo
realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que
este se encuentre referenciado.
Guayaquil, octubre del 2020.
Christian Jonathan Naula Sumba
CC: 0953929395
V
DEDICATORIA
El presente trabajo lo quiero dedicar principalmente a Dios, que me dio fuerza y valor
para poder llegar hasta esta etapa de mi vida y cumplir mis sueños, a mis padres que han sido los
pilares fundamentales que me brindaron amor y el sacrificio que hicieron por mí, para
esforzarme y terminar mis estudios, y a mi novia por haberme apoyado en cada etapa de mi
formación académica.
VI
AGRADECIMIENTO
Agradezco a mi querida Facultad Piloto de Odontología por haberme formado como
profesional, y ser la responsable de que tenga un amor incondicional por mi carrera, a mis
docentes que transmitieron sus conocimientos y gracias a sus enseñanzas lograron despertar en
mi ese interés y que cada día debo aprender cosas nuevas y superarme para ser un mejor
profesional.
A mi tutor el Dr. Juan Valarezo que fue guía para la elaboración de este trabajo de
titulación y por siempre estar disponible para contestar alguna duda que tenía sobre el desarrollo
de mi trabajo.
A mi tutora grupal la Dra. María Fátima Mazzini por explicarme y contestar cada uno de
mis dudas respecto a este trabajo y así poder terminarlo de la mejor manera.
VII
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de Derechos
de autor en forma libre y voluntaria del trabajo Complicaciones Transoperatorias en Exodoncias,
realizado como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo, a la Universidad de
Guayaquil.
Guayaquil octubre del 2020.
Christian Jonathan Naula Sumba
CC: 0953929395
VIII
INDICE GENERAL
CARATULA............................................................................................................................... I
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN ..................................................................................... II
APROBACIÓN DEL TUTOR .................................................................................................. III
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN.................................................. IV
DEDICATORIA ........................................................................................................................ V
AGRADECIMIENTO .............................................................................................................. VI
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR .................................................................................. VII
INDICE GENERAL............................................................................................................... VIII
RESUMEN .............................................................................................................................. XI
ABSTRACT ........................................................................................................................... XII
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 13
CAPÍTULO I ............................................................................................................................ 15
EL PROBLEMA ....................................................................................................................... 15
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................... 15
Delimitación del problema................................................................................................. 16
Formulación del problema ................................................................................................. 16
Preguntas de investigación................................................................................................. 16
JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................................... 17
OBJETIVOS ............................................................................................................................. 17
Objetivo General ................................................................................................................... 17
Objetivos Específicos ........................................................................................................ 18
CAPITULO II ........................................................................................................................... 19
MARCO TEÓRICO .................................................................................................................. 19
Antecedentes ......................................................................................................................... 19
Fundamentación científica o teórica ...................................................................................... 24
Concepto de Cirugía Oral .................................................................................................. 24
Concepto de Exodoncia ..................................................................................................... 24
Definición de complicación ............................................................................................... 25
Aspectos psicológicos en exodoncias ................................................................................. 25
Causas de los accidentes y complicaciones producidas por exodoncias .............................. 26
Clasificación de las complicaciones transoperatorias ......................................................... 26
Causa que las origina. .................................................................................................... 26
IX
Tiempo de evolución. .................................................................................................... 26
Complicaciones y accidentes intraoperatorios .................................................................... 27
Relacionados con el estado general del paciente............................................................. 27
Pacientes especiales. ...................................................................................................... 27
Pacientes con patología sistemática grave. ..................................................................... 28
Accidentes ligados a la anestesia local ............................................................................... 29
Accidentes anestésicos locales inmediatos. .................................................................... 30
Deficiencia parcial o fracaso total del efecto anestésico. ............................................ 30
Dolor anormal a la inyección. .................................................................................... 31
Rotura de la aguja. ..................................................................................................... 32
Lesiones nerviosas. .................................................................................................... 32
Lesiones vasculares. .................................................................................................. 33
Trismo. ...................................................................................................................... 33
Hematoma. ................................................................................................................ 34
Irritación Mucosa. ...................................................................................................... 34
Accidentes anestésicos locales secundarios. ................................................................... 35
Infección en el lugar de la punción. ............................................................................ 35
Persistencia de la anestesia. ........................................................................................ 36
Alveolitis. .................................................................................................................. 36
Escaras. ..................................................................................................................... 37
Celulitis. .................................................................................................................... 37
Enfisema. ................................................................................................................... 38
Accidentes generales. .................................................................................................... 38
Reacciones vagales. ................................................................................................... 38
Shock anafiláctico. ..................................................................................................... 39
Reacción de Arthus. ................................................................................................... 40
Accidentes tóxicos. .................................................................................................... 40
Complicaciones y accidentes consecuencia directa e inmediata del traumatismo operatorio
.......................................................................................................................................... 41
Accidentes en relación con los dientes. .......................................................................... 41
Luxación o fractura de dientes vecinos. ...................................................................... 41
Fractura radicular ....................................................................................................... 42
Fractura del proceso alveolar. .................................................................................... 42
Diente extraído por error. ........................................................................................... 43
Desplazamientos de dientes a espacios anatómicos. ................................................... 43
X
Accidentes en relación con los huesos maxilares. ........................................................... 44
Luxación Mandibular ................................................................................................. 44
Fractura mandibular. .................................................................................................. 44
Fractura de la tuberosidad. ......................................................................................... 45
Comunicación bucosinusal......................................................................................... 45
Lesiones en tejidos blandos............................................................................................ 45
Accidentes vasculares. ................................................................................................... 46
Complicaciones y accidentes postoperatorios .................................................................... 47
Hemorragias. ................................................................................................................. 47
Hemorragias postoperatorias de causas locales........................................................... 47
Hemorragias postoperatorias de causas generales. ...................................................... 48
Infecciones secundarias. ................................................................................................ 48
Bacteriemia post quirúrgica. .......................................................................................... 49
Indicaciones para realizar una exodoncia ........................................................................... 49
CAPÍTULO III .......................................................................................................................... 51
MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................... 51
Diseño y tipo de investigación ............................................................................................... 51
Métodos, técnicas e instrumentos .......................................................................................... 52
Procedimiento de la investigación ........................................................................................ 53
Resultados ............................................................................................................................. 53
Análisis de Resultados ........................................................................................................... 56
CAPÍTULO IV ......................................................................................................................... 57
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................................................................... 57
Conclusiones ......................................................................................................................... 57
Recomendaciones .................................................................................................................. 59
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS ....................................................................................... 60
ANEXO .................................................................................................................................... 66
XI
RESUMEN
El tema investigado en este trabajo de titulación trata sobre las complicaciones que
pueden presentarse durante o después de la realización de una maniobra tan simple como lo
puede ser una exodoncia, además nos permitirá conocer cuáles son las principales lesiones o
accidentes que pueden producirse durante esta maniobra quirúrgica y sus causas, también
conoceremos que tipo de pacientes tienen mayor riesgo a verse afectados por estas lesiones. Es
así que la presente tesis tiene como objetivo de investigación determinar las complicaciones
transoperatorias en exodoncias. El diseño usado en este trabajo es cualitativo de tipo descriptivo,
documental, y con método analítico – sintético, la recopilación de información se dio por medio
de búsqueda bibliográfica a través de artículos científicos, repositorios, artículos de revista, sitios
web, etc. De acuerdo con los resultados obtenidos nos indican que entre las complicaciones
transoperatorias más frecuentes durante la exodoncia están los instrumentales fracturados,
hemorragias, hematomas, alveolitis, fracturas de hueso alveolar y piezas dentarias. Como
conclusión se encontró que los pacientes más propensos a sufrir complicaciones durante la
intervención quirúrgica fueron aquellos con enfermedades sistémicas graves, mujeres
embarazadas y a su vez también influyó la edad del paciente, además se establecieron las causas
más comunes que aumentan el riesgo de aparición de las complicaciones, entre ellas se
encontraron los errores de diagnósticos, falta de exámenes complementarios, mala planificación,
falta de conocimiento, instrumentales inadecuados, mala técnica empleada, uso de fuerzas
excesivas, experiencia del cirujano y el mal estado de salud del paciente.
Palabras clave: Exodoncia, Complicaciones, Alveolitis, Exámenes Complementarios
XII
ABSTRACT
The subject investigated in this work of qualification deals with the complications that
can appear during or after the accomplishment of a maneuver as simple as it can be an
exodontia, in addition it will allow us to know which are the main injuries or accidents that can
take place during this surgical maneuver and their causes, also we will know which type of
patients have greater risk to be affected by these injuries. Thus, the present thesis has as its
research objective to determine the transoperative complications in exodontia. The design used
in this work is qualitative of descriptive type, documentary, and with analytical - synthetic
method, the compilation of information was given by means of bibliographical search through
scientific articles, repositories, magazine articles, websites, etc. According to the results
obtained, they indicate that among the most frequent transoperative complications during
exodontia are fractured instruments, hemorrhages, hematomas, alveolitis, alveolar bone fractures
and dental pieces. As a conclusion, it was found that the patients most prone to suffer
complications during the surgical procedure were those with serious systemic diseases, pregnant
women, and in turn, the patient's age also played a role. In addition, the most common causes
that increase the risk of complications were established, among them were diagnostic errors, lack
of complementary examinations, poor planning, lack of knowledge, inadequate instruments,
poor technique used, use of excessive force, the surgeon's experience, and the patient's poor
health.
Keywords: Exodontia, Complications, Alveolitis, Complementary Test
13
INTRODUCCIÓN
Dentro del campo de cirugía bucal, se pueden presentar situaciones que comprometen la
salud del paciente en el instante o después de realizarse un procedimiento tan común como lo son
las exodoncias, estas complicaciones pueden darse por la falta de conocimiento o el uso de
técnicas y maniobras erróneas. Es por ello que importante tener claro que antes de realizar
cualquier tipo de intervención, se debe llenar una historia clínica y realizar un buen diagnóstico,
además de contar con exámenes complementarios como el uso de radiografías que permitirán
conocer el tipo de complejidad que estamos tratando, pero no solo el trauma operatorio o
desconocimiento de la anatomía producen este tipo de problemas, sino que también el estado
general del paciente, como enfermedades sistémicas que pueden desarrollar complicaciones más
graves, incluso provocar en el peor de los casos la muerte del paciente. (Mariño, 2019)
Estudios realizados en anteriores trabajos investigativos muestran que la prevalencia de
que puedan existir complicaciones durante el acto quirúrgico tiene un porcentaje aproximado de
2,1%, mientras que la prevalencia posteriores a la intervención alcanzan el 4,6%, entre las cuales
están la alveolitis, trismus o las hemorragias que son la que con mayor frecuencia pueden
aparecer. (Andrade et al., 2020)
En el Capítulo I, podemos observar la problemática de la investigación, que hace
referencia a las complicaciones transoperatorias que pueden presentarse durante la exodoncia,
además se determinan los objetivos tanto generales como específicos, con el propósito de
cumplir cada una de ellas para llegar a un resultado que nos muestre el valor de este trabajo de
investigación.
14
En el Capítulo II, se realiza una recopilación detallada y exhaustiva a través de fuentes
bibliográficas, libros y de trabajos de titulación, que nos permitan contestar cada uno de los
objetivos específicos que planteamos al inicio de este trabajo, con el objetivo de dar solución al
problema, gracias a esto vamos a desarrollar conceptos y clasificaciones relacionadas al tema
que se está investigando, además de mencionar las diferentes complicaciones o accidentes
producidas durante intervenciones realizadas en la cavidad bucal, como también aquellas que
pueden aparecer posterior al acto quirúrgico.
En el Capítulo III, se establece el tipo y diseño de la investigación, metodología utilizada,
como también las técnicas o instrumentos usados para el desarrollo del trabajo, además vamos a
comparar los resultados de los trabajos que sirvieron como fuente de recopilación de
información, y además se realiza una discusión comparando con otros trabajos investigativos.
Y en el capítulo IV, después de haberse discutido los resultados y comparados cada uno
de ellos, se procede a realizar las conclusiones y recomendaciones para este trabajo de
investigación.
15
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cirugía bucal es una especialidad de la odontología, la cual engloba tanto el
diagnóstico como el tratamiento de las diferentes enfermedades que se producen en boca,
maxilares o tejidos blandos; sin embargo a lo largo de las décadas se han presentado
complicaciones y accidentes durante las intervenciones de exodoncias por más simple que sea el
caso, viéndose afectados una gran cantidad de pacientes sometidos a estos procedimientos,
aunque hoy en día sabemos cuáles son las causas o posibles factores que aumenta el riesgo de
sufrir este tipo de lesiones, no estamos libres de cometerlos.
Las exodoncias al ser un procedimiento tan utilizado, debe seguir un protocolo minucioso
con el fin de no lesionar los tejidos adyacentes y causar molestias o complicaciones al paciente,
deben ser realizadas con técnicas o maniobras que permitan que la intervención sea lo más
mínimamente invasiva, para ello se debe tener conocimiento del área en el cual se va a trabajar y
mantener una planificación para determinar el grado de complejidad, y así poder evitar algún
tipo de accidente, ya sea temporal o permanente al realizar la cirugía.
La importancia de este trabajo de tipo cualitativo, descriptivo, no experimental y
documental, con metodología analítico-sintético para determinar las complicaciones
16
transoperatorias en exodoncias, identificar los pacientes más susceptibles a sufrir complicaciones
durante las exodoncias, establecer las causas más comunes que aumentan el riesgo que conllevan
a tener estos tipos de complicaciones, determinar las complicaciones más frecuentes presentadas
durante y después de las exodoncias y describir las complicaciones y accidentes asociadas al
trauma operatorio
Delimitación del problema
Tema: “Complicaciones transoperatorias en exodoncias”
Objeto de estudio: complicaciones transoperatorias
Campo de acción: en exodoncias
Línea de investigación: Salud Oral, Prevención, Tratamiento y Servicios de Salud
Sublínea de investigación: Epidemiológica y practica odontológica
Formulación del problema
¿Cuáles son las complicaciones transoperatorias en las exodoncias?
Preguntas de investigación
1. ¿Qué pacientes son más susceptibles a sufrir algún tipo de complicación durante la
exodoncia?
2. ¿Cuáles son causas más comunes que producen las complicaciones durante el acto
quirúrgico?
3. ¿Qué manifestaciones clínicas se pueden observar durante las complicaciones en la
exodoncia?
4. ¿Cuáles son las complicaciones presentadas con mayor frecuencia durante o después de
la extracción dentaria?
17
5. ¿Qué complicaciones y accidentes se pueden observar en relación a los dientes y el
trauma operatorio?
JUSTIFICACIÓN
El presente trabajo de investigación tiene como objetivo determinar las complicaciones
transoperatorias en exodoncias que se pueden presentar durante las intervenciones quirúrgicas,
así como también las causas que las originan y los pacientes más propensos a sufrir este tipo de
accidentes, es importante porque permitirá recopilar información relevante lo que beneficiara a
los estudiantes y profesionales del área de salud, específicamente odontólogos, permitiendo así
que no se cometan los mismos errores.
Se contará con un material bibliográfico que podrán utilizar para conocer los errores más
comunes y prevenirlos, caso contrario de que ocurra algún tipo de complicación, conocer cuáles
son los signos y síntomas y establecer el mejor plan de tratamiento para el paciente.
Este trabajo se lo realizó con el objetivo de disminuir la tasa de accidentes provocados
durante las intervenciones de cirugía bucal.
Así mismo los resultados de este trabajo contribuyen alcanzar la línea de investigación de
la Facultad Piloto de Odontología que es Salud Oral, Prevención, Tratamiento y Servicios de
Salud y refuerza la sub-línea de investigación denominada Epidemiologia y Práctica
Odontológica.
OBJETIVOS
Objetivo General
Determinar las complicaciones transoperatorias en exodoncias
18
Objetivos Específicos
Identificar los pacientes más susceptibles a sufrir complicaciones durante las exodoncias
Establecer las causas más comunes que aumentan el riesgo que conllevan a tener estos
tipos de complicaciones
Determinar las complicaciones más frecuentes presentadas después de las exodoncias
Describir las complicaciones y accidentes asociadas al trauma operatorio
19
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes
En el siguiente estudio realizado en la Clínica Universitaria de Medellín, de tipo
observacional descriptivo de análisis retrospectivo se quiso establecer las complicaciones
quirúrgicas y posquirúrgicas que se dan con mayor frecuencia, para esto se evaluaron 206
historias clínicas durante el periodo de junio 2016 a junio del 2017; los resultados reportados en
lo que refiere a complicaciones intraoperatorias fue de instrumentos rotatorios fracturados con un
0,5% y lesiones de tejidos blandos con un 0,5%; para las complicaciones postquirúrgicas se
observó la aparición de hemorragias y dehiscencia de la herida en un 0,5%, edema 0,5% y
lesiones de tejidos blandos en un 0,5%. (Rendon et al., 2019)
Este proyecto fue para determinar las complicaciones presentadas en los adultos y adultos
mayores al realizar extracciones de restos radiculares afectados por caries, el estudio fue de tipo
observacional descriptivo con enfoque cuantitativo, se escogió una población de 100 pacientes
adultos de los cuales 61 fueron mujeres y 38 hombres con posibles caries en varias piezas
dentarias en la dentición permanente, durante el periodo de febrero de 2017 a enero 2018. Se
encontró que todos ellos presentaban ausencia de piezas dentarias, presentarías restos radiculares
y que la mayoría deseaba realizarse extracciones de dichos restos radiculares sin rehabilitación
20
protésica ya que no contaban con recursos económicos para realizarse tratamientos más
específicos. (Altamirano & Castillejos, 2018)
Se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo y transversal, el objetivo del
estudio fue de conocer la frecuencia de complicaciones mediatas de exodoncia simple en la
Clínica de Medicina Estomatológica y Clínica del Dolor de la Universidad Finis Terrae en el año
2018, se tomó como población a 121 pacientes con indicación de exodoncia simple atendidos
por los estudiantes de Cuarto y Quinto año de Medicina Estomatológica y Clínica del Dolor, de
los cuales 61 fueron mujeres (50,4%) y 60 hombres (49,6%). En este estudio las complicaciones
post exodoncia se presentaron en un 2,48%, en relación al género hubo un mayor porcentaje de
complicaciones en mujeres, con respecto al grupo etario, se presentaron más complicaciones en
el rango de 25 a 39 años, esto equivale al 1,65% de pacientes que presentaron alguna
complicación. (López & Torrealba, 2018)
El siguiente estudio fue de tipo Observacional, descriptivo y prospectivo; el objetivo del
estudio fue determinar la incidencia de complicaciones post quirúrgicas en cirugía bucal, se tomó
como experimento a 532 pacientes a los cuales se le realizaron procedimientos de cirugía bucal,
se dio como resultado que en procedimientos como exodoncias la incidencia fue de 5,5%; la
complicación que mayormente se observó fue la alveolitis con un 2,5% de las exodoncias que
involucraban a los terceros molares y un 3,7% de otras piezas dentarias. Se pudo observar
hemorragias con un porcentaje de 1,1% de las exodoncias de terceros molares, estos resultados
nos indican que incidencia de complicaciones se pueden dar en pacientes mayores a 12 años.
(Poblete et al., 2020)
Se realizó una investigación de tipo descriptiva Observacional, Transversal y
Prospectivo, el trabajo trataba sobre la prevalencia de complicaciones post exodoncia simple en
21
pacientes intervenidos en el servicio de cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad
de las Américas en el periodo abril-mayo 2017, se evaluó a 27 pacientes y un total de 43
exodoncias; seguido de esto se fueron evaluando 8 días después para determinar la presencia o
ausencia de complicaciones postoperatorios, se tomó como factor de riesgo a enfermedades
sistémicas, medicación y tabaquismo. El tabaco afectó en mayor porcentaje al sexo masculino en
edades entre 40-50 años, enfermedades sistémicas como la hipertensión arterial afectó con
mayor frecuencia al sexo femenino en edades entre 50-65 años al igual que los fármacos; se
concluyó que la prevalencia en estos pacientes fue del 43%, la cual era un alto porcentaje
comparado con otros estudios similares. (Muñoz, 2017)
Se elaboró un estudio de tipo Observacional-Descriptivo y Transversal; el tema trató
sobre Fórceps vs elevadores: complicaciones y accidentes en exodoncias simples, el objetivo del
estudio fue determinar los posibles accidentes que pueden darse debido al uso de elevadores o
fórceps en el quirófano de la facultad de Odontología de la universidad de las Américas, se
realizó este estudio a partir de las muestras de pacientes que acudieron a la clínica de integral en
el periodo de septiembre a enero del 2018 con edades aproximadas de entre 18 a 80 años, se
evidencio que la caries fue la causa mayor de extracciones dentales con un porcentaje
aproximado de 53,70% y que el 60% fueron pacientes de sexo masculino, el estado de piezas
dentarias con mayor porcentaje a extraerlas fueron los restos radiculares, siendo un porcentaje de
0% de complicaciones en exodoncias simples. Es así que se llegó a la conclusión de que la
técnica quirúrgica con menor riesgo de sufrir un accidente o complicación fueron los elevadores
que es el instrumental más usado con un porcentaje de 53,40% sobre los demás instrumentos
debido a su fácil manejo. (Gordillo, 2018)
22
La realización de este proyecto fue para obtener una valoración del dolor postoperatorio
en extracciones dentarias en pacientes adultos en la Universidad de las Américas, se evaluó en el
mes de abril a 44 pacientes a quienes se les realizaron extracciones dentarias, observándose el
predominio de nivel 3 o dolor leve postoperatorio representando el 32% de pacientes atendidos,
seguido del nivel 2 con un 25% y del nivel 5 con un 25%, los resultados fueron que en aquellos
pacientes mayores a 18 años entre hombres y mujeres, hubo un predominio del nivel 3 según la
escala utilizada de VAS, el porcentaje de los pacientes masculinos fue mayor q el femenino, en
relación a la edad predominó el grado de nivel 3 en edades comprendidas de 18 a 25 años y de
59 a 79 años. (Salinas, 2016)
En el estudio realizado de tipo Observacional, descriptivo y transversal en el
Departamento de Cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador,
con el objetivo de conocer la prevalencia de complicaciones transoperatorias; se tomó una
muestra de 187 pacientes, en donde se vio la aparición de 80 complicaciones que representaría
un porcentaje de 42.78% del total de pacientes atendidos, se observó que las piezas dentarias
como molares y premolares superiores fueron las que presentaron más complicaciones con un
46.3%, la causa más relevante fue la caries con un 37.5%, no existiría una relación entre el sexo
y la edad de los pacientes pero los resultados arrojaron que si existiría una importancia entre el
nivel de pregrado y la prevalencia de complicaciones. (Olmedo, 2018)
En el siguiente estudio cuyo objetivo fue describir las complicaciones intraoperatorias
más frecuentes en cirugías de terceros molares realizadas en la Facultad de Odontología de la
Universidad de Guayaquil, se hizo una investigación de tipo observacional, transversal o
descriptivo, como resulto se obtuvo que las complicaciones más frecuentes fueron los desgarros
de la mucosa, seguida por fracturas dentarias y comunicación bucosinusal, y los factores que
23
determinaron el grado de complejidad en la exodoncia fueron la morfología radicular, la
anatomía topográfica de la pieza, edad del paciente y el tiempo que conlleva realizar la
intervención quirúrgica. (Mariño, 2019)
El presente estudio es de tipo transversal, descriptivo y prospectivo, para determinar la
prevalencia de accidentes y complicaciones de anestesia local en la clínica UCSG donde se
valoraron todos los pacientes mayores de 18 años de edad que acudieron a la clínica
odontológica de la UCSG, la cantidad de pacientes evaluados fueron de 147 pacientes, 60 del
género masculino (35%) y 87 del género femenino (65%) para realizarse tratamientos que
implique terapia anestésica. Se tomó en cuenta variables como; edad, género, tipo de anestésico,
número de cartucho, lugar de punción y técnica anestésica utilizada, Se determinó como
prevalencia al género femenino y al rango de edad de 18 a 20 años. (Zhirzhan, 2017)
En este estudio de tipo observacional-descriptivo, que tuvo como objetivo analizar los
eventos desfavorables que se presentaron en el área quirúrgica de la Facultad de Odontología de
la Pontificia Universidad Javeriana en un periodo de dos años; se evaluaron todas las historias
clínicas de pacientes atendidos entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2015, los
resultados fueron que de 1062 historias clínicas, 74 (7 %) tenían reportes de eventos
desfavorables, 41 (56 %) de las cuales se tipificaron como complicaciones, 22 (30 %) como
indicios de atención insegura y 11 (14 %) como eventos adversos. De ellos, 9 (82 %) fueron
prevenibles y 2 (18 %) no prevenibles, todos relacionados con exodoncias, dando como
conclusión que los eventos desfavorables fueron escasos en los procedimientos realizados en el
área quirúrgica, asociados a exodoncias y la mayoría de estos eran prevenibles. (Alvarado et al.,
2017)
24
Fundamentación científica o teórica
Concepto de Cirugía Oral
La Cirugía Oral y Maxilofacial se refiere a cualquier procedimiento quirúrgico realizado
en la cavidad oral, mandíbula y región cervical, es por ello que se la define como la especialidad
que se encarga de la prevención, estudio, diagnóstico, tratamiento y de la rehabilitación de las
diferentes patologías que podemos encontrar tanto en la boca, cara y zona craneofacial, así
también como de las estructuras cervicofaciales. Es la especialidad reconocida de la Odontología
más antigua, su reconocimiento como especialidad médica se dio en el año de 1977 por el Real
Decreto 1133/1977 tras gestiones de la Sociedad española de Cirugía Oral y Maxilofacial.
(Monteserín et al., 2014)
Concepto de Exodoncia
La exodoncia es uno de los procedimientos más realizados en el área de Cirugía Oral y
Maxilofacial, consiste en la extracción o avulsión de las piezas dentarias que se encuentran
dentro de su alvéolo, este procedimiento se la realiza mediante el uso de técnicas y maniobras
establecidas con la finalidad de provocar el menor trauma posible y facilitar la recuperación del
paciente. La extracción dentaria suele ser una cirugía básica y sencilla si se la realizan de una
manera correcta, no obstante pueden surgir una serie de complicaciones y accidentes inesperados
que pueden llegar a ser desde simples a más complejas, es por ello que el estudiante o
profesional deben conocer la anatomía de los dientes y de las estructuras anatómicas que están
próximas a la zona que se va a intervenir, y tener la capacidad de solucionar todo tipo
imprevisto, y guiar al paciente en su recuperación. (Figueroa, 2013)
25
Definición de complicación
Se conoce como complicación en cirugía oral a eventos inesperados que pueden ocurrir
durante o después de una extracción dentaria, las cuales pueden ser de origen accidental o
iatrogénica, y que complican de una manera leve a compleja la recuperación intra o
postoperatoria de esta técnica quirúrgica. Entre todos los procedimientos realizados en cirugía
oral, la exodoncia es el que se lleva acabo con mayor frecuencia, es por ello que en muchas
ocasiones el simple hecho de recurrir a este procedimiento puede acarrear complicaciones que
alteran la cicatrización normal, muchas veces la frecuencia de aparición de estas complicaciones
pueden ser variadas, pero para algunos autores la prevalencia de aparición de accidentes es baja
y por lo general son leves. (Valencia & Marino, 2012)
Aspectos psicológicos en exodoncias
El principal problema durante el tratamiento odontológico puede ser la conducta
psicológica y el comportamiento del paciente en el momento de su atención es por ello que la
psicología dentro de la odontología puede ser un factor importante para realizar cualquier tipo de
tratamiento. Es importante poseer conocimientos de psicología, ya que esto va a permitir que el
odontólogo pueda tener un mayor desarrollo en la atención, permitiendo así establecer nuevas
técnicas y tratamientos, dar seguridad y disminuyendo el miedo o ansiedad que puede presentar
el paciente. La ansiedad puede darse cuando el paciente presenta temor y desconocimiento del
tratamiento que se le va a realizar, llevándolo al rechazo del mismo y causándole posiblemente
una fobia que puede mantener permanente a lo largo de su vida. (Salazar et al., 2018)
El temor que un paciente puede presentar durante los diferentes procedimientos
odontológicos puede ser un obstáculo que puede surgir durante la consulta, el temor puede ser la
mayor causa de perjuicio a la salud bucodental, por el tiempo que tardan en realizarse algún tipo
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de tratamiento inicial, lo que provoca un mayor descuido y sobretodo daño, provocando así la
aparición de un mayor número de enfermedades orales, este estado del paciente puede
transmitirlo al profesional causándole: prolongación del tiempo de trabajo , estrés, aumento de
sesiones de las que se habían establecido en la consulta y en ocasiones el total fracaso del
tratamiento. (Álvarez, 2017)
Causas de los accidentes y complicaciones producidas por exodoncias
En la mayoría de los accidentes y complicaciones que ocurren durante el acto quirúrgico
pueden deberse a: errores de diagnósticos, falta de exámenes complementarios como las
radiografías y exámenes de laboratorio, mala planificación de la intervención, falta de
conocimiento de las estructuras anatómicas presentes, instrumentales inadecuados, campo
operatorio deficiente, mala técnica empleada, uso de fuerzas excesivas, experiencia del cirujano
y el mal estado de salud del paciente pueden ser factores decisivos que pueden provocar
iatrogenias en el momento de la intervención. (López & Torrealba, 2018)
Clasificación de las complicaciones transoperatorias
Causa que las origina.
Intrínseca: son las que se producen en el momento del acto quirúrgico
Extrínseca: dependen de la edad paciente edad, su estado general, enfermedades
asociadas, como también va a depender del operador, el conocimiento de la técnica que
vaya a utilizar, uso de un buen diagnóstico y el empleo de instrumentales adecuados.
Tiempo de evolución.
Inmediatas: son aquellas que aparecen en los primeros momentos de comenzar el
procedimiento, y afectan mayormente a las piezas dentarias, tejidos blandos y duros,
apareciendo de manera intraoperatoria.
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Mediatas o postoperatorios: son aquellos accidentes que ocurren después de haber
finalizado el acto quirúrgico entre ellas podemos encontrar a las hemorragias o alveolitis.
(Olmedo, 2018)
Complicaciones y accidentes intraoperatorios
Relacionados con el estado general del paciente. Antes de cualquier intervención de
cirugía oral se debe tener en cuenta todos los factores que pueden presentarse durante o después
del acto operatorio, para ello se debe elaborar una historia clínica que redacte todo los problemas
de salud que puede padecer el paciente y a su vez nos permitirá tener un documento médico-
legal, y así proteger tanto al paciente como al profesional; la elaboración de un examen local,
regional, general y la ayuda de estudios complementarios que nos permitan estudiar
correctamente el caso de cada paciente, pero puede ocurrir que en un paciente en el cual no se
detectó ninguna problema de salud ocurra algún tipo complicación. En ocasiones los pacientes
pueden presentar algún tipo de enfermedad que aumenten el riesgo durante la intervención, en
estos casos debemos actuar con la mayor cautela para no crear situaciones de riesgo que
comprometan la salud del paciente. Si el paciente padece de algún tipo de patología, debemos
pedir un informe médico para conocer cuál es el estado actual del paciente y además el tipo de
tratamiento farmacológico que está recibiendo para su enfermedad. Dentro de este grupo
debemos conocer las diferencias de los pacientes especiales y los pacientes con procesos
patológicos de mayor o menos importancia. (Figueroa, 2013)
Pacientes especiales. Son pacientes que dentro de su estado fisiológico presentan
diferencias con un sujeto normal, en referencia a:
Edad del paciente: En la etapa de la vejez se presentan cambios estructurales,
anatómicos y funcionales dentro de la boca, que en muchas ocasiones esas situaciones
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pasan inadvertidos al momento de realizarse algún tipo de procedimiento en cirugía oral,
es por ello que los ancianos deben tener una atención especial por los diferentes
problemas que pueden tener como características cardiovasculares, ser propensos a
efectos secundarios de los anestésicos locales y su fragilidad ósea.
Embarazo: aunque no sea una enfermedad, la paciente en estado de gestación requiere
un especial cuidado cuando se le realiza un procedimiento quirúrgico, protegiendo tanto a
la madre como al feto que está en desarrollo. El objetivo principal que se tiene al ofrecer
cuidados a la paciente en estado de gestación es cuidar al feto de cualquier daño genético
producto de procedimientos o sustancias que la paciente reciba. La radiografía dental y la
administración de fármacos son las dos acciones más comunes que pueden causar daño al
feto por eso es casi imposible realizar procedimiento sin la utilización de radiografías o
medicamentos, por eso es recomendable aplazar la intervención hasta después del parto
para evitar algún riesgo, pero si se realiza la intervención se deben realizar acciones
necesarias para disminuir al mínimo los factores de riesgo.
Menstruación y lactancia: Los pacientes postpartos o en periodo de lactancia deben
recibir especial atención cuando se les proporcione cuidado y medicación oral, es
prudente evitar fármacos que pasen a la leche materna y lleguen a ser potencialmente
dañinos para el recién nacido. Sin embargo la mayoría de fármacos habituales
administrados en el cuidado posterior a la cirugía oral son seguros si se las recetan en
dosis moderadas, a excepción de los aminoglucósidos, corticoides y tetraciclinas los
cuales no deben ser empleados. (Hupp et al., 2020)
Pacientes con patología sistemática grave. Al realizarse la valoración
preoperatoria al paciente antes de cualquier tipo de intervención, se debe tomar en cuenta
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todos los procesos patológicos con el fin de evitar complicaciones, entre las patologías
sistémicas graves podemos mencionar: hipertensión arterial, alteraciones del ritmo
cardíaco, enfermedades coronarias, estados de insuficiencia cardíaca, patología valvular,
enfermedades hematológicas, alteraciones de la hemostasia, alcoholismo y drogadicción,
paciente irradiado en la zona cervicofacial, enfermedades psíquicas, patología
neurológica, enfermedades endocrinas ,etc., en todas estas situaciones de riesgo es
responsabilidad del profesional tener contacto con el médico de cabecera, para realizar la
preparación del paciente. (Figueroa, 2013)
Accidentes ligados a la anestesia local
Los anestésicos locales son fármacos que tienen como principal función la de provocar
la pérdida temporal de la sensibilidad dentaria, con el principal objetivo de bloquear el impulso
nervioso en cualquier parte del sistema, interrumpiendo la acción de las fibras nerviosas y
bloqueando los canales de Na+, provocando así la inhibición de las funciones sensitivas y
motores de manera reversible, con el objetivo de facilitar el acto quirúrgico y evitar el dolor que
causaría una extracción dentaria. En ciertas ocasiones la aplicación de estas sustancias puede
causar accidentes que se manifiestan de forma inmediata o tardía tales como: presencia de
hematomas, ruptura de la aguja, parálisis facial, trismus debido al espasmo de los músculos.
(Zhirzhan, 2017)
Los anestésicos locales son bastante seguros cuando se usan en dosis y concentraciones
adecuadas, pero ciertamente son capaces de producir toxicidad local y sistémica, el conocer los
riesgos que implica la administración de los anestésicos locales, va disminuir las posibilidades
de que se produzcan efectos adversos a la hora de la aplicar un anestésico local, lo que da como
resultado una mejor atención al paciente; todas las complicaciones que están asociadas a la
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colocación de anestésicos locales pueden ser clasificadas como complicaciones locales que se
producen en el área o zona de la inyección, y complicaciones sistémicas son aquellas que se
presentan como una reacción secundaria o adversa a la administración de un medicamento
dentro del cuerpo humano. Es por ello que antes de aplicar este tipo de fármacos en la cavidad
oral y luego de haberle informado de una manera concreta al paciente sobre el procedimiento
que se le va a realizar, ya sea comunicándole los riesgos y beneficios de dicha administración, es
fundamental que el paciente acepte el tratamiento, quedando constancia de su decisión mediantes
la firma en el consentimiento informado. Ante cualquier tipo de complicación durante el
procedimiento asociada a la administración de un anestésico local, se debe realizar el registro en
la evolución de la historia clínica del paciente, incluyendo aquellas complicaciones que se
vuelven crónicas, en las cuales es necesario, hacer la evolución cada vez que evalúa al paciente.
(Gosgot, 2017)
Accidentes anestésicos locales inmediatos.
Deficiencia parcial o fracaso total del efecto anestésico.
Entre las causas más comunes se destacan los factores anatómicos, bioquímicos,
fisiológicos, patológicos, psicológicos, operatorios y aquellos que están relacionados
directamente con la solución anestésica. Dentro de las variaciones anatómicas están las posibles
inervaciones accesorias atípicas como lo pueden ser la del nervio milohioideo, forámenes
retromolares, forámenes mentoneanos accesorios, alta densidad ósea e incluso anastomosis de
fibras nerviosas. Entre los factores bioquímicos y fisiológicos destaca la sensibilización central
previa, como es el caso del mecanismo de dolor en endodoncia al producirse la activación y
sensibilización de los tejidos pulpares y periapicales provocando impulsos nerviosos en gran
volumen lo que produce el incremento de la excitabilidad y por lo tanto un estado hiperalgésico.
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Entre las causas de origen patológico destacan la presencia de dolor preoperatorio, inflamación e
infección local. Como factor psicológico la ansiedad del paciente asociada a experiencias
anteriores que fueron traumáticas, pueden disminuir la eficacia anestésica, como tratamiento en
estos casos se sugiere el uso de sedantes y tranquilizantes para evitar que el paciente entre en un
estado de estrés. La impericia en la aplicación de técnicas anestésicas convencionales y la
velocidad de inyección también han sido los responsables del fallo anestésico. (Bolaños et al.,
2015)
Dolor anormal a la inyección. Por lo general el dolor durante la aplicación del anestésico
puede ser ocasionado por la utilización de agujas con punta roma, cantidad excesiva de
anestésico, penetración de la solución anestésica con bajas temperaturas, aplicarlas de manera
rápida, y por el pH de la solución. Para poder evitar este tipo de complicaciones debemos aplicar
la menor presión durante su administración y que la solución anestésica tenga una temperatura de
aproximada de 30°C, y a la vez utilizar una técnica anestésica adecuada. También ésta
complicación se produce cuando la aguja pasa por las estructuras anatómicas del área a
anestesiar y toca o punciona un nervio, el dolor puede variar en intensidad, localización e
irradiación, puede persistir horas o algunos días y desaparece con la aplicación de analgésicos
por vía oral. (Morocho, 2016)
Si el dolor durante la aplicación de la inyección es muy exagerado, puede ser el resultado
de que el umbral del dolor haya disminuido por temor o ansiedad del paciente o ser ocasionado
por la lesión de un trayecto nervioso; el dolor permanente por el contrario es provocado por
lesiones tisulares o del periostio y por último los dolores tardíos pueden ser causadas por lesiones
de nervios principales, por todos estos tipos de problemas, se aconseja que la punción de la
inyección no se lo deba realizar directamente al nervio, sino realizar una infiltración de forma
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lenta y progresiva y que la temperatura de la solución anestésica oscile entre 25 y 30°C
apróximadamente. (Figueroa, 2013)
Rotura de la aguja. Es una complicación poco frecuente en el campo odontológico, las
principales causas pueden ser el uso de materiales en mal estado o manipulación de manera
incorrecta de los mismos provocando la rotura del instrumental y dificultando su retiro. Cuando
realizamos la punción para administrar la solución anestésica, profundizamos la aguja lo que en
ocasiones puede resultar en la rotura de la misma, estos accidentes ocurren con mayor frecuencia
al usar agujas cortas o extra-cortas para realizar el bloqueo anestésico del nervio dentario inferior
o del dentario posterior maxilar. Otro de los motivos por el cual se puede producir la rotura de la
aguja se debe a que el profesional dobla la aguja intencionalmente antes de realizar la punción
para poder obtener una angulación más cómoda, este maniobra puede debilitar la aguja y
aumentar los riesgos a una posible rotura. (Curitomay, 2018)
Existe muchas dudas de cómo se debe manejar las agujas fracturadas que se quedan
dentro de los tejidos blandos o duros, pero la mayoría de los autores mencionan que estos
fragmentos deben ser retiradas por el peligro y por las posibilidades de que puedan causar daño a
estructuras anatómicas importantes, y otros consideran que la extracción de estos cuerpos
extraños debe realizarse sólo cuando el individuo presente síntomas como dolor, infección,
edema, disfagia, dislalia, trismos. Pero en la actualidad estas fracturas de instrumentos durante la
infiltración se ocasionan por el uso de agujas de mala calidad o caducadas, mala técnica de
infiltración, aplicación con un calibre y longitud erróneos, movimientos rápidos y agresivos por
parte del profesional o del paciente. (Aguilar & González, 2015)
Lesiones nerviosas. Son causadas por el anestésico y el vasoconstrictor asociado sobre
las fibras nerviosas. Las secuelas funcionales y sensitivas de esta lesión son parestesia si el
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nervio es motor, o hipoestesia, disestesia o hiperestesia si es sensitivo. Por su parte las lesiones
motoras como ejemplo la parálisis facial, pueden ocurrir por el uso de técnicas de anestesia
incorrectas. Las lesiones nerviosas suceden tras extracciones quirúrgicas, defectos de la técnica,
o en exodoncias simples o complicadas. Los trayectos nerviosos más afectados pueden ser:
nervio dentario inferior, mentoniano, lingual, palatino, infraorbitario y raramente lesiones del
milohioideo. La sección del nasopalatino al despegar un colgajo palatino es un hecho frecuente y
sin consecuencias, las lesiones producidas suelen ser por compresión, sección parcial o total y las
consecuencias son de carácter transitorio o permanente, con sensaciones parestesicas, neurálgicas
o, lo que es más frecuente, anestésicas. (Donado & González, 2019)
Lesiones vasculares. La lesión de una pared vascular que puede darse durante la técnica
de anestesia troncal puede desencadenar la aparición de hematomas, lo que provocaría una
reabsorción o infección. Además la introducción del anestésico en una arteria puede provocar
una isquemia tisular por espasmo arterial al utilizar anestésicos con adrenalina o una
vasodilatación local si el anestésico usado no contiene adrenalina, provocando una cefalea
intensa al paciente. En aquellos pacientes que padecen de problemas con la hemostasia o que
estén bajo tratamiento con anticoagulantes, no se recomienda el uso de los bloqueos troncales.
Algunos autores norteamericanos con el fin de evitar las lesiones vasculares, recomiendan el uso
de agujas rígidas, fuertes y de bisel corto y la obligación de aspirar antes de proceder a la
inyección del anestésico. Por otra parte, la inyección intravenosa puede determinar efectos
sistémicos graves, ya que la toxicidad de un anestésico local introducido en el sistema venoso es
de 10 a 25 veces mayor que por inyección subcutánea. (Gay Escoda & Berini Aytés, 2015)
Trismo. Es la incapacidad de la apertura normal de la boca, es una complicación que se
presenta con mayor frecuencia en las exodoncias quirúrgicas que se realizan en la mandíbula, se
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produce por un espasmo muscular relacionada a la inflamación producida durante la intervención
quirúrgica. Por su parte al emplear una mala técnica anestésica o inyectar sustancias en calidad y
cantidad inadecuadas, pueden ocasionar infecciones o lesiones de la articulación
temporomandibular lo que también puede ocasionar trismo. Como tratamiento para estas lesiones
se deberá aplicar calor en la zona afectada para así poder reducir la inflamación presente, y si es
necesario administrar analgésicos para calmar el dolor, posteriormente se realizara movimientos
de apertura y cierre de forma rápida, ya que con esto el paciente pueda ir abriendo la boca poco a
poco. (Navarro, 2017)
Hematoma. Se la define como la salida de sangre hacia los espacios extravasculares, se
produce por la ruptura de un vaso sanguíneo en el momento de la aplicación del anestésico, esto
suele producirse por el uso de una mala técnica anestésica realizada por el profesional. Cuando
se produce la aparición de un hematoma podemos diferenciar el aumento del volumen de los
tejidos circundantes, cambio de color después de la agresión, esto aumenta a medida que pasa el
tiempo ya que por lo general comienza con un color violáceo y después de torna a un color
azulado, días después de la agresión puede presentarse de un color amarillo verdoso y finalmente
regresa a su color normal. Si la penetración del anestésico local se lo hace en un área o región
altamente vascularizada o en una zona donde el vaso sanguíneo se desplace junto al nervio la
posibilidad de que se produzca una lesión es alta. Por lo general este tipo de accidente ocurre con
mayor frecuencia durante la aplicación de una técnica troncular en los nervios dentarios
posteriores. (Morocho, 2016)
Irritación Mucosa. Esto se puede presentar por diversos motivos, el uso de los
anestésicos tópicos, durante la aplicación directa a la mucosa en periodos largos pueden causar
daño a la integridad capilar del tejido y posteriormente producir la irritación, la aplicación
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excesiva del volumen de anestésicos locales con presencia de vasoconstrictor bajo presión en un
tejido que se encuentra estrechamente unido puede resultar en una isquemia y aparición de ulcera
en el tejido, esta complicación se puede observar con mayor frecuencia en el tejido tenso que
cubre al paladar duro. Se ha visto que las técnicas anestésicas aplicadas con alta presión como las
vistas en el ligamento periodontal o las inyecciones intraóseas pueden producir una irritación o
incluso la necrosis de la papila con exposición del hueso adyacente. Las lesiones autoinfligidas,
como mordedura de mejillas, labios y lengua, son causas comunes de irritación de la mucosa
después de la anestesia local en niños y ocasionalmente en adultos. (Curitomay, 2018)
Accidentes anestésicos locales secundarios.
Infección en el lugar de la punción. Cuando se aplica cualquier tipo de anestésico con
una aplicación infiltrativa, más aun utilizando las técnicas tronculares como aquellas aplicadas
para la anestesia del nervio dentario inferior, puede producirse la infección por la penetración de
los gérmenes en la zona infiltrada, este tipo de complicación se la ha podido disminuir
notablemente con el uso de agujas desechables, pero siempre se aconseja realizar una
desinfección de la zona de punción y se recomienda realizar una limpieza antes de realizar
cualquier tipo de procedimiento en boca, y en especial en aquellos pacientes que presenten bocas
sépticas. Para poder evitar la contaminación del instrumental, la aguja debe ser introducida en su
estuche protector después de haber sido realizada su penetración en los tejidos blandos, por
ningún motivo se debe apoyar la punta de la aguja sobre los demás instrumentales ya que estos
pueden contaminarla y podrían causar la infección de la zona intervenida. Otro de los motivos
por el cual se producen infecciones podría ser la infiltración de las soluciones anestésicas que
están previamente contaminadas o incluso por la inyección de una aguja que ha pasado sobre una
zona donde existe una infección. Entre los síntomas que va a referir el paciente por el proceso
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infeccioso ocasionado por la inyección del anestésico están los dolores, abscesos, limitación de
la apertura bucal, fiebre, problemas más graves si la infección se disemina a otras zonas o
espacios anatómicos. (Morocho, 2016)
Persistencia de la anestesia. Después de que el anestésico se va eliminando del nervio en
el que se le había administrado, la función motora se va recuperando lentamente a diferencia del
comienzo del bloqueo del nervio que por lo general es rápida, la recuperación es más lenta ya
que el anestésico está unido a la membrana. En ocasiones en que se ha dado una lesión del nervio
durante la punción, el tiempo de recuperación puede ser lento y después de un periodo de tiempo
variable. La prilocaína parece ser el agente más frecuentemente involucrado en este estudio y en
la mayoría de los casos sólo hay daño parcial, pero la recuperación es incompleta. El paciente
refiere una sensación de dolor y estímulos eléctricos en la zona intervenida, la evolución
favorable en este caso puede darse en las primeras semanas o después de 2 o 3 meses pero si la
recuperación no se produce dentro del año ya es poco probable que el nervio se recupere.
(Morocho, 2016)
Alveolitis. Es la complicación que se da con mayor frecuencia, este tipo de complicación
puede causar dolor entre el segundo y quinto día posterior a la intervención, la característica
principal es el dolor agudo e intenso. La alveolitis es el resultado de la perturbación de la cicatriz
después de la extracción dentaria, también se la considera como un estado necrótico ya que
carece de vasos sanguíneos el cual no permitirá la proliferación de los capilares ni del tejido de
granulación para la formación del coagulo sanguíneo. La alveolitis puede presentarse como
inflamaciones ósea extendidas, periodontitis óseas, etc. Esta patología indica un proceso grave y
frecuente complicación tras la intervención dentaria. Puede darse por la inyección del anestésico
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con una técnica intraligamentaria o intraósea, técnica traumática y falta de asepsia o por el
vasoconstrictor perteneciente a la solución anestésica. (Granda, 2016)
Escaras. Las escaras o úlceras por presión es la consecuencia de la necrosis isquémica al
nivel de la piel y los tejidos subcutáneos, generalmente se produce por la presión ejercida sobre
una prominencia ósea, se dan por la necrosis originada normalmente en la mucosa palatina,
producto del vasoconstrictor o de la sustancia anestésica, empleo de una técnica traumática,
inyección del anestésico dentro de una arteria, inyección rápida del fármaco a nivel
subperióstica, excesiva cantidad de anestesia, líquido anestésico a temperaturas bajas, cantidad
de adrenalina alta, inoculación bacteriana, toxicidad del anestésico, presencia de enfermedades
sistémicas que aumentan el riesgo a sufrir este tipo de complicaciones , en muchas ocasiones la
acción del vasoconstrictor puede también ocasionar zonas isquémicas en la piel después de la
aplicación de la anestesia del nervio dentario inferior o infiltrativa en las regiones de los molares
o premolares superior o inferiores. (Gay Escoda & Berini Aytés, 2015)
Celulitis. El problema de que se produzca una diseminación bacteriana durante la
penetración de las inyecciones intrabucales es alta, es por ello que se debe siempre realizar una
limpieza mecánica en la zona que va hacer intervenida para evitar este tipo de problemas. La
celulitis se produce por la inoculación bacteriana ejercida por una presión durante la entrada del
líquido anestésico y la utilización de agujas infectadas, falta de esterilización del instrumental o
por la mala manipulación por parte del profesional, la contaminación también se puede dar por
otro foco séptico favorecido por la isquemia que produce el anestésico. Se recomienda que se
administre antibióticos para evitar la aparición de celulitis en el piso de la boca o región
pterigomandibular, o que el cuadro se agrave y produzca una mediastinitis. (Figueroa, 2013)
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Enfisema. El enfisema subcutáneo de los tejidos conectivos faciales y cervicales puede
presentarse tras inyecciones intrabucales o extracciones dentarias, y se da como resultado de la
penetración de aire en el tejido conectivo, observándose la presencia de una tumefacción que
durante los exámenes extraorales como la palpación digital, tienen consistencia blanda y elástica.
El enfisema es una de las complicaciones que inusualmente puede ocurrir durante después de la
cirugía y se la relaciona al uso de instrumentales rotatorios que expulsan el aire comprimido el
cual va ingresar en el interior de los tejidos. Dependiendo de 2 factores: la cantidad de aire que
ingresa y la localización, la aparición del enfisema puede ser leve con su posterior recuperación
sin requerir ningún tipo de tratamiento o grave incluso necesitando ingreso hospitalario por el
posible compromiso de diferentes órganos vitales como lo son las vías aéreas o ingresando en el
torrente sanguíneo lo que podría producir una embolia gaseosa. (Donado & González, 2019)
Accidentes generales. Por lo general la presencia de todos estos tipos de accidentes
producidos por la solución anestésica suele ser rara, pero se de tener en cuenta que estas
reacciones pueden causar serios problemas al paciente, estos están relacionadas con el producto
anestésico infiltrado en la cavidad oral y casi siempre se da por el uso de la técnica troncular,
produciendo así un desequilibrio neurovegetativo llegando a ser este incluso mortal. Los efectos
adversos a anestésicos locales son frecuentes, dependen del agente anestésico, de su potencia, de
la presencia o no de vasoconstrictor y las propiedades farmacocinéticas propias de cada
individuo. (Collado et al., 2019)
Reacciones vagales. Este tipo de reacciones son de los más frecuentes durante la
aplicación de anestésicos locales, es el resultado del miedo del paciente y la manipulación en
zonas de la boca que pueden provocar ciertas respuestas vaso-vagales o estímulos dolorosos.
Entre las reacciones que pueden surgir durante la práctica odontológica tenemos el síncope vaso-
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vagal que es la emergencia más común, esta se da por la pérdida de conciencia debido a la
inadecuada perfusión cerebral, puede presentarse cuando el paciente acostado en el sillón dental
pierde el conocimiento, pero la recupera inmediatamente y vuelve a su estado normal en un
periodo corto. (Castelo, 2020)
Accidentes alérgicos. Las reacciones alérgicas producidas por la aplicación de
anestésicos locales son una respuesta inmunológica que se produce cuando el organismo ha sido
expuesto o invadido por un antígeno, inmediatamente el organismo desarrolla inmunoglobulinas
o anticuerpos como respuesta a este tipo de agresión. Por lo general estas reacciones alérgicas
son ocasionadas por el uso de anestésicos del grupo éster como lo son la cocaína, procaína,
dibucaina, tetracaína, benzocaína y cloroprocaína; las reacciones pueden ir desde una dermatitis
hasta reacciones anafilácticas más graves. Entre los signos clínicos que muestra el paciente son:
eritema, prurito, urticaria, edema oral y facial posteriormente puede haber convulsiones, shock y
coma. (Chipana & Ortiz, 2012)
Shock anafiláctico. El shock anafiláctico se produce por una reacción inmunitaria del
organismo, causada por una reacción de hipersensibilidad a un compuesto químico o físico, el
paciente al entrar en este estado, no recibe la cantidad normal de sangre u oxígeno, entre los
síntomas que pueden presentarse en este cuadro esta la hipotensión, el pulso y respiración se
hacen imperceptibles, pérdida de conciencia, cianosis y en muchas ocasiones si el paciente no es
atendido de inmediato puede provocarle la muerte. Los signos y síntomas de las reacciones
anafilácticas pueden ser respiratorias, cutáneas, cardiovasculares o gastrointestinales, todos estos
síntomas pueden presentarse minutos u horas posteriores a la administración del fármaco.
(Gallegos, 2016)
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Reacción de Arthus. Es un tipo de reacción cutánea inflamatoria, esta se puede producir
por la entrada de anticuerpos a los vasos sanguíneos y la inflamación de la pared vascular,
produciendo una necrosis debido a vasculitis por inmunocomplejos, esta reacción causa daño a
los tejidos y va siendo más intenso cada vez que es expuesto al alérgeno, entre los signos que
podemos observar está el edema y enrojecimiento en la zona de punción, hemorragia y necrosis.
Esta reacción está causada por la inflamación del endotelio de la pared vascular, esta ocurre
posteriormente a la reacción antígeno anticuerpo en la pared de los vasos sanguíneos, los
leucocitos y las plaquetas se agregan y forman trombos los cuales ocluyen las arteriolas y
provocan una hemorragia en los vasos sanguíneos. (Morocho, 2016)
Accidentes tóxicos. Las complicaciones tóxicas producidas por los anestésicos locales
están relacionadas a la absorción rápida del anestésico y su administración intravascular lo que
provocaría una toxicidad sistémica, en este tipo de reacciones toxicas se ven afectados el sistema
nervioso central y el sistema cardiovascular. La toxicidad causada en el SNC puede manifestarse
con síntomas como nerviosismo, verborrea, temblores, parestesia, vómitos, desorientación,
convulsiones, como y paro respiratorio. Por otro lado si la toxicidad se presenta a nivel del SC
pueden aparecer síntomas como hipotensión, bradicardia, taquicardia, dolor, disnea hipertensión,
ectopia ventricular y paro cardiorespiratorio. Existen factores de riesgo que aumentan la
posibilidad de que aparezcan este tipo de complicación, entre ellas tenemos la edad del paciente,
patologías cardiacas, embarazo, alteraciones hepáticas y el uso de fármacos como la digoxina, B-
bloqueantes, calcioantagonistas e inhibidores del citocromo p450. Es así que para poder evitar la
toxicidad debemos controlar la administración de los anestésicos locales tanto en la cantidad
como en su concentración y evitar administrar a nivel intravascular. (Jolín, 2019)
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Complicaciones y accidentes consecuencia directa e inmediata del traumatismo operatorio
Los accidentes provocados por trauma mecánico durante la exodoncia, pueden afectar a
los dientes adyacentes, maxilares, mucosa bucal y elementos vasculares y nerviosos, todos estos
problemas pueden aparecer a pesar de haberse efectuado una anamnesis, exámenes
complementarios como las radiografías o una buena técnica operatoria, ya que siempre se tiene
el riesgo de sufrir cualquier tipo de complicación durante el acto quirúrgico, esto puede darse por
características fisiológicas, condiciones anatómicas o patologías que presente el paciente, es por
esto que se debe conocer el manejo de estas situaciones con el propósito de no causar
iatrogenias. (Figueroa, 2013)
Accidentes en relación con los dientes.
Luxación o fractura de dientes vecinos. Durante la exodoncia es muy probable que los
dientes adyacentes sufran lesiones como la subluxación, avulsión o fractura de la pieza dentaria,
esto puede producirse por una mala aplicación de los elevadores, los cuales van a transmitir una
fuerza al diente adyacente, causándole una lesión como el desprendimiento de su alvéolo, entre
las causas están el uso del diente como un punto de apoyo en vez de hacerlo con el hueso, la
elección de fórceps de longitudes anchas o eliminar gran cantidad de tejido óseo alrededor de los
dientes. Por el contrario las fracturas de la coronas de los dientes adyacentes pueden producirse
cuando el fórcep o elevador se resbalan o golpean a los dientes que se encuentran próximos, o
también pueden ser producto de un elevador mal posicionado en el cual se ejerce una fuerza
excesiva. Los dientes que presentan caries extensas tienen mayor posibilidad de sufrir fracturas
durante el acto quirúrgico si son utilizados como punto de apoyo para una extracción. (Dusek,
2018)
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Fractura radicular. Es una de las complicaciones que más pueden suceder durante la
exodoncia, los factores asociados a este tipo de accidentes por lo general es la aplicación de
fuerzas excesivas, mala técnica durante la luxación, elección, posicionamiento y alineación
errónea de fórceps, es por ello que después de la avulsión del diente esta debe ser inspeccionada
para evitar que algún fragmento del mismo se quede dentro del alvéolo. Para esto es fundamental
conocer la anatomía del diente para así reconocer alguna alteración del mismo, al inspeccionar el
diente extraído siempre se deberá tomar en cuenta principalmente el ápice del diente, ya que este
al encontrarse fracturado se podrá observar bordes afilados en comparación con un ápice en
estado normal que tiene un aspecto redondo y suave. Si el diagnóstico es dudoso, es
recomendable tomar una radiografía periapical para verificar si el diente extraído está completo.
(Neptali, 2015)
Fractura del proceso alveolar. Es la fractura del hueso que está rodeando a todos los
dientes sin ningún tipo de extensión al hueso basal del maxilar o mandíbula, en este tipo de
complicación no solo se ve afectado el hueso alveolar, sino que también afecta a las demás
estructuras como lo son el ligamento periodontal, la pulpa y el hueso alveolar de los dientes
adyacentes a la fractura. Este tipo de fractura es uno de los accidentes inevitables durante la
extracción de un diente, esto además ayuda a que la pieza dentaria se pueda extraer con mayor
facilidad ya que provoca la luxación y avulsión del diente, es por ellos que después de la
extracción podamos ver pequeños fragmentos de hueso alveolar que se encuentran adheridos a la
raíz de la pieza extraída. Una de las formas más comunes por la que se da este tipo de fracturas,
es por la mala ubicación del fórcep en el diente, patologías del hueso, las diferentes formas que
puede tener el alveolo o por la configuración de las raíces dentarias. (Andrade et al., 2020)
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Diente extraído por error. Un diente al cual pensábamos que tenía algún tipo de
patología y que después de haberse extraído se observa que dicho diente no presenta ningún tipo
de problema, es el resultado de un mal diagnóstico, es por ello que al realizarse la exodoncia se
deben realizar pruebas y el uso de radiografías para determinar el problema y el diente enfermo,
no debemos por ningún motivo fiarnos de lo que nos diga el paciente, ya que pocas veces puede
decir con exactitud cuál es el problema real y explicarles que pueden haber dolor de tipo reflejos
o irradiados. Si en el momento de realizar la extracción, nos damos cuenta que el diente extraído
no es el enfermo, deberemos reimplantarlo inmediatamente y ferulizarlo. Después de que se haya
producido la reinserción del diente, por lo general será necesario realizar la terapia endodóncica.
(Figueroa, 2013)
Desplazamientos de dientes a espacios anatómicos. La migración de fragmentos o piezas
dentarias pueden originarse al tratar de extraer los dientes con el uso de elevadores, en el maxilar
la mayoría de desplazamientos pueden darse hacia el seno maxilar, espacio pterigomaxilar, fosa
infratemporal o región geniana. Los desplazamientos que se dan en la mandíbula pueden ser
dentro del conducto del nervio alveolar inferior, espacio submandibular, piso de la boca o
espacio submaxilar, los desplazamientos también pueden darse hacia la vía faríngea y ser
deglutidos por el paciente. Entre las complicaciones más graves producidas por este tipo de
accidente puede ser el desplazamiento de piezas dentarias hacia las vías respiratorias lo cual
produciría una obstrucción, en estos casos se debería realizar la maniobra de Heimlich para
solucionar la obstrucción e inmediatamente llevar al paciente a un centro hospitalario. (Arellano,
2019)
44
Accidentes en relación con los huesos maxilares.
Luxación Mandibular. Este tipo de accidente se ocasiona al aplicarse fuerzas excesivas
durante la exodoncia de los dientes inferiores o en pacientes con laxitud ligamentosa,
provocando así que el cóndilo durante la fase de traslación, sobrepasa la eminencia articular
imposibilitando el cierre de la boca. Para este tipo de complicaciones existen dos maniobras para
regresar el cóndilo en su posición original las cuales son: maniobra de Nelaton y la técnica de
Dupuis. La maniobra de Nelaton que se lo realiza en luxaciones bilaterales y consiste en retener
la mandíbula con las dos manos de manera fuerte, y apoyar los pulgares en la región de los
molares inferiores llevando la mandíbula hacia abajo, atrás y arriba, por el contrario la técnica de
Dupuis para luxaciones unilaterales es similar a la maniobra anterior pero esta se la realiza en
luxaciones unilaterales. (López & Torrealba, 2018)
Fractura mandibular. La fractura de la mandíbula es una de las complicaciones menos
frecuentes que puede ser ocasionada durante la extracción de una pieza dentaria, por lo general
este tipo de complicaciones se observa durante extracciones quirúrgicas de terceros molares, si
estos se encuentran en una posición profunda en el hueso, incluidos, a nivel del ángulo
mandibular o premolares inferiores en donde el hueso tiene menor grosor debido alguna
reabsorción existente. La fractura también puede darse por la utilización de fuerzas excesivas
durante la extracción dentaria o cuando se la realiza en dientes con hipercementosis. Entre los
síntomas de esta complicación están: dolor, alteración de la mordida del paciente, imposibilidad
de la apertura normal de la boca, desplazamiento involuntario de la boca. El tratamiento será
reducción e inmovilización de la porción ósea fracturada con bloqueo intermaxilar o mediante
osteosíntesis con la ayuda de mini placas y tornillos de titanio, regularizar los bordes de la
herida, suturar los tejidos blandos y administrar antibióticos y analgésicos. (Navarro, 2017)
45
Fractura de la tuberosidad. La fractura en esta región puede ser ocasionada durante la
extracción de un tercer molar superior, entre los factores que aumentan el riesgo para que se
produzca este tipo de accidentes están: raíces divergentes, hipercementosis, neumatización del
seno maxilar en la parte posterior cercana a la región de la tuberosidad, mala aplicación de los
elevadores o fórceps, fuerzas excesivas o por mala maniobra por parte del profesional. Luego de
que se produce esta lesión podemos observar la aparición de una hemorragia, la cual debe ser
controlada inmediatamente, siempre protegiendo principalmente la mucosa vestibular y evitar así
que esta se desgarre ya que se la utilizara para crear un colgajo que nos permita cubrir la región
lesionada. Si después de la fractura el fragmento óseo queda separado del maxilar se lo debe
retirar caso contrario si existe una unión del fragmento con el periostio es posible realizar una
ferulización y posteriormente suturar. (Mariño, 2019)
Comunicación bucosinusal. Esta complicación se presenta como una solución de
continuidad entre el seno maxilar y la cavidad bucal, como el resultado de la pérdida de los
tejidos blandos y duros. La relación que tienen los ápices de los dientes con el seno maxilar y las
fosas nasales puede verse afectada debido a diferentes procesos infecciosos o pueden ser
afectadas por iatrogenias por parte del profesional durante maniobras como lo son las
exodoncias. Las comunicaciones bucosinusales pueden diagnosticarse inmediatamente cuando se
las produce, 48 horas postextraccion o incluso diagnosticarlas 2 a 3 meses después de la
intervención. Entre los síntomas que pueden presentarse están el dolor espontáneo, neurálgico e
irradiado a la órbita, cefalea, inflamación, secreciones en el alveolo, paso de aire y reflujo por la
nariz, edema, epistaxis, dolor localizado a la zona malar y frontal. (Dusek, 2018)
Lesiones en tejidos blandos. En muchas ocasiones las lesiones que se pueden dar en los
tejidos blandos cercanos a la intervención quirúrgica suelen ser el resultado de iatrogenias por
46
parte del profesional, ya sea por la mala implementación de los instrumentales o la escasez de
medidas de seguridad, entre las áreas que más se ven afectadas podemos encontrar la mucosa
libre alveolar, labios, mejillas, lengua y piso de la boca, por lo general estos accidentes se dan
por el mal uso de instrumentales como lo elevadores, que al no manipularlos correctamente
pueden causar desgarros en estos tejidos. Como tratamiento se debe suturar la herida al finalizar
el acto quirúrgico, evitando colocar excesivos puntos y no ejercer mucha tensión en la zona
lesionada, después de la producción de la laceración es necesario evitar que se extienda, si el
caso amerita realizar una ampliación del campo quirúrgico, lo recomendable es extender el
colgajo. (Mariño, 2019)
Los desgarros que también se dan en la mucosa pueden deberse a la realización de un
diseño de un colgajo o de su despegamiento, cuando este es inadecuado o se aplican excesivas
fuerzas para separarla, otros de las lesiones que podemos provocar en los tejidos blandos son las
quemaduras y abrasiones sobre el labio, lengua o mejillas producidas al aplicar la pieza de mano
sobrecalentada durante la realización de odontoseccion u osteotomías, el tratamiento va a
consistir en la aplicación de gel a base de clorhexidina en la zona lesionada dos o tres veces al
día y así evitar una infección. También se pueden ver afectadas por factores traumáticos es decir
ciertos agentes nocivos que accidentalmente los lesionen, o por las heridas formadas cuando se
interviene a un paciente que son propias de la técnica quirúrgica aplicada. (Iturry, 2019)
Accidentes vasculares. Pueden producirse hemorragias durante la exodoncia, esto puede
ser debido a cortes o desgarros de vasos sanguíneos a causa de la técnica quirúrgica empleada, se
debe tomar en cuenta que siempre existirá un sangrado normal durante el acto quirúrgico, pero
en ocasiones el sangrado puede verse abundante porque existe una hiperemia de los tejidos
producida por la inflamación de los mismos. Después de que se presente una lesión a nivel
47
vascular, lo primero que se deberá hacer es localizar el vaso sanguíneo lesionado y agarrarlo con
una pinza hemostática o de mosquito sin dientes e inmediatamente realizar una ligadura
utilizando hilos de seda o cauterizar el vaso con un bisturí eléctrico. Si el sangrado es a nivel
óseo, se colocara una gasa hemostática o cera de hueso para controlar la hemorragia. (Figueroa,
2013)
Complicaciones y accidentes postoperatorios
Hemorragias. Siempre debemos explicar al paciente que después de realizar la
extracción existirá un pequeño sangrado, pero que suele ceder después de 30 a 1 hora posterior al
acto quirúrgico, es por ello que se recomienda colocar puntos de sutura para cerrar el alvéolo ya
que es un método muy eficaz para prevenir o reducir la cantidad de sangre y evitar una
alveolorragia, y permitirá la formación de un coágulo que ayudara a que la herida producida por
la avulsión del diente, cicatrice más rápido y de una mejor manera. Si existe hemorragia
postoperatoria a pesar de haber realizado estos pasos o utilizado una técnica poco invasiva, en
este caso deberíamos diferenciar las hemorragias producidas por causas locales o generales.
(Figueroa, 2013)
Hemorragias postoperatorias de causas locales. Este tipo de hemorragias que suceden
posterior al acto quirúrgico puede ser producto de lesiones realizadas durante la misma, como
ejemplo tenemos las heridas de las mucosas, fractura del hueso alveolar, lesión de alguna arteria,
enjuagues bucales posteriores a la extracción, presencia de tumores como el angioma. Cuando se
presentan este tipo de complicaciones debemos anestesiar la región afectada, limpiar el alvéolo,
irrigación con solución salina estéril, si el problema es producido por tejidos blandos o por tejido
óseo, colocaremos una gasa reabsorbible, y realizaremos puntos de sutura en los bordes de la
48
herida, se le indica al paciente morder una gasa por 30 minutos, y si se presenta una infección
recetaremos antibióticos. (Figueroa, 2013)
Hemorragias postoperatorias de causas generales. Pueden existir hemorragias al cabo
de horas o incluso días después de realizarse la extracción, es importante llevar una historia
clínica que nos ayudará a prevenir estas complicaciones, permitiendo identificar pacientes que
padezcan alguna alteración en la coagulación o aquellos que estén tomando medicación como lo
son los anticoagulantes como el Acenocumarol o heparina o aquellos que estén tomando
medicamentos como los antiagregantes plaquetarios: Aspirina, Ditazol, Triflusal, Epoprestenol,
Ticlopidina o Dipiridamol, al conocer este tipo de información, debemos indicar a los pacientes
que deben suspender sus medicaciones antes de realizarse la extracción del diente, para así evitar
cuadros de hemorragias después de la intervención. Debemos ponernos en contacto con el
médico de cabecera para que nos recomiende cual es el mejor tratamiento para el paciente. (Gay
Escoda & Berini Aytés, 2015)
Infecciones secundarias. Son producidas por el avance de procesos infecciosos ya
existente y no necesariamente son consecuencia de la extracción propiamente dicha, al realizar.
Si existe un proceso infeccioso, y realizamos una extracción dentaria podemos contener la
infección o en el peor de los casos agravarla. Las causas por las que existe este tipo de
complicaciones postoperatorios suelen ser: efectos de los anestésicos, trauma generado durante la
intervención, infecciones en la zona o cercana a ella, lesiones en piezas dentales vecinas,
utilización de instrumentales no esterilizados o irritación refleja por alteraciones vasomotoras,
etc. Como tratamiento se debe controlar la placa bacteriana antes del acto quirúrgico mediante
profilaxis, enjuagues con clorhexidina, eliminar o reducir el consumo de tabaco posterior a la
exodoncia. (Figueroa, 2013)
49
Bacteriemia post quirúrgica. El alto índice de bacteremias post extracción dentaria,
coloca a las exodoncias como principal causa de la aparición de Endocarditis bacteriana, la
bacteremia en un paciente sin ningún tipo de patología cardiaca puede ser inofensivo por el
contrario aquellos pacientes que sufren de enfermedades como cardiopatías congénitas o
adquiridas, o si hayan tenido algún tipo de intervenciones cardiacas anteriores, tienen un alto
riesgo de mortalidad. El porcentaje de bacteremias puede ser debido al uso de anestésicos
generales, por la acción vasodilatadora, por otra parte aquellos pacientes que han sido tratados
por anestesia loco-regional con o sin vasoconstrictor, tienen menor incidencia de presentar
bacterias en la sangre, se recomienda que antes de realizar cualquier tipo de procedimiento
quirúrgico en la cavidad bucal, es necesario realizar una profilaxis para disminuir la carga
bacteriana y evitar este tipo de complicación. (Navarro, 2017)
Indicaciones para realizar una exodoncia
Aunque muchas veces la extracción dentaria no es aconsejable ya que se recomienda que
sea la última alternativa en el tratamiento odontológico, puesto que la pérdida de piezas dentarias
puede llevar a futuro a la aparición de problemas en la salud bucodental, en ocasiones pueden
existir situaciones que indiquen la necesidad irremediable de separar una o más piezas dentarias
definitivas de su alvéolo ya sea por motivo protésico o por alguna patología que presenten dichas
piezas dentarias, y que no permitan establecer otro tipo de tratamiento más conservador, por lo
general los autores coinciden que la causa primordial puede ser la aparición de caries y
enfermedad periodontal. (Pérez, 2012)
Por lo general entre las indicaciones más relevantes que podemos encontrar tenemos:
Caries profundas que producen la destrucción total de la corona y lleguen hasta la cámara
pulpar
50
Enfermedad periodontal avanzada que provocan pérdida considerable del periodonto de
inserción
Necrosis pulpar
Restos radiculares
Causas protésicas, estéticas o indicaciones para tratamiento ortodontico
Dientes asociados a lesiones patológicas
Dientes temporales retenidos
Movilidad dentaria
Dientes supernumerarios
Fracturas coronarias
Dientes con mala posición (Arellano, 2019)
51
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Diseño y tipo de investigación
En este capítulo vamos a hablar sobre los aspectos como el tipo de investigación y el
diseño que usamos para realizar este trabajo de titulación, además de los procedimientos, los
instrumentos y las técnicas usadas para hacer que este trabajo tenga una importancia, para
futuros profesionales y estudiantes.
El diseño usado en esta investigación es de tipo cualitativa porque no usamos
procedimiento numéricos, estadísticos o matemáticos, ya que solo realizaremos un marco teórico
con investigaciones y conceptos de otros autores que permitirá reunir la información necesaria
para desarrollar de manera precisa y detallada cada uno de las preguntas que planteamos al inicio
de este trabajo sobre las complicaciones transoperatorias en exodoncias.
Según el nivel de conocimiento será tipo descriptivo porque describiremos conceptos de
todo aquello que está relacionado con el tema, la frecuencia y las características de un problema
de salud y no se verificará hipótesis, sino que vamos a describir sucesos a partir de criterios
teóricos.
No experimental porque el investigador no tiene el control de los resultados y las
variables ya que esta información trata de eventos que ocurrieron en el pasado.
52
Según la estrategia de investigación el trabajo será tipo documental porque vamos a
buscar y analizar diferentes fuentes bibliográficas como los son artículos académicos, revistas
científicas, trabajos de titulación de otros autores y sitios web, todos ellas relacionadas a las
complicaciones que puede presentarse durante la exodoncia, este tipo de investigación se basa en
la recolección de información a través de la revisión de documentos y fuentes bibliográficas que
servirán como material investigativo.
Para este trabajo de investigación se revisaron un total de 80 artículos científicos de
diferentes autores, y se usó sitios de búsqueda como PubMed, Scielo, Google Académico,
Redalyc, Web Of Science, entre otros sitios web y que por criterios de inclusión y exclusión
quedaron 37 artículos que fueron los que más se relacionaron con el tema y que ayudaron a
formar el marco teórico y así poder contestar cada una de las preguntas de investigación y
objetivos específicos planteados en el capítulo 1.
Métodos, técnicas e instrumentos
El método utilizado para esta trabajo de investigación es de tipo Analítico – Sintético
porque en ella analizaremos diferentes fuentes de artículos científico y de conceptos que fueron
escritos por diferentes autores, para poder formar y sintetizar el marco teórico que será el pilar
fundamental de nuestro trabajo de titulación.
La técnica utilizada será la revisión bibliográfica porque exploraremos las
investigaciones que se han dado a lo largo de los años sobre un tema o determinado problema,
basándonos en instrumentos como lo son artículos científicos, revistas, páginas web,
repositorios, libros, etc. Con información actualizado en los últimos años, dándole un mayor
valor a nuestro trabajo de investigación.
53
La información que vamos a recolectar en este trabajo de titulación va estar basada en la
problemática que plateamos al inicio del trabajo, obteniendo así conceptos importantes y
relevantes a cerca de las complicaciones transoperatorias en exodoncias, permitiéndonos
desarrollar el marco teórico gracias al uso de libros, bibliotecas, trabajos de grado, artículos
científicos, etc.
Procedimiento de la investigación
Este trabajo investigativo va poseer información de diferentes autores, los cuales con sus
investigaciones realizadas han aportado valiosos conceptos sobre el tema tratado de las
complicaciones transoperatorias en exodoncias. Por ellos se ha desarrollado cada uno de los
capítulos que hemos visto en este trabajo de titulación, en el capítulo 1 observaremos el
problema que hemos planteado, el cual debe ser contestado al finalizar este trabajo, se presentan
también las preguntas de investigación, objetivos tanto general como específicos, justificación
del porque es necesario realizar este trabajo y en que beneficiaría a futuros profesionales, por su
parte en el capítulo 2 vamos a desarrollar el marco teórico en el cual desarrollaremos el tema
específico con el objetivo de contestar las preguntas que planteamos sobre el tema a investigar,
en el capítulo 3 vamos a explicar sobre la metodología utilizada para desarrollar este trabajo de
investigación y por último llegamos al capítulo 4 donde terminamos con las conclusiones y
recomendaciones.
Resultados
Rendón y colaboradores encontraron que entre las complicaciones no se presentaron
hemorragias intraoperatorias y que las complicaciones intraoperatorias hacen referencia a
instrumentos rotatorios fracturados 0,5% y laceración de tejidos blandos durante la cirugía 0,5%.
Para las complicaciones posquirúrgicas se encontraron hemorragia y dehiscencia de la herida
54
0,5%, edema 0,5% e injurias al tejido blando en la zona quirúrgica 0,5%. Los demás pacientes no
reportaron ninguna complicación quirúrgica o posquirúrgica. (Rendon et al., 2019)
López y Torrealba determinaron que la frecuencia en un universo de 121 pacientes, 3
pacientes presentaron complicaciones post exodoncia, que tras el análisis estadístico, arroja un
resultado de 2,48%, Las mujeres obtuvieron mayor porcentaje a diferencia de los hombres.
(López & Torrealba, 2018)
Poblete y colaboradores determinaron que la incidencia de complicaciones en su estudio
alcanzó un 5,5% y se observó de manera predominante en intervenciones de tipo exodoncia. La
complicación mayormente observada fue la alveolitis alcanzando un 2,5% de las cirugías de
terceros molares y un 3,7% de las exodoncias de otros dientes. Las hemorragias postoperatorias
se observaron en un 1,1% de las cirugías de terceros molares. Otras complicaciones
postquirúrgicas fueron abscesos de espacios faciales, parestesia del nervio alveolar inferior,
hematomas, equimosis y periostitis. (Poblete et al., 2020)
Muñoz determinó que la incidencia de complicaciones alcanzó un 5,5% y se observó de
manera predominante en intervenciones de tipo exodoncia. La complicación mayormente
observada fue la alveolitis alcanzando un 2,5% de las cirugías de terceros molares y un 3,7% de
las exodoncias de otros dientes. Las hemorragias postoperatorias se observaron en un 1,1% de las
cirugías de terceros molares. Otras complicaciones postquirúrgicas fueron abscesos de espacios
faciales, parestesia del nervio alveolar inferior, hematomas, equimosis y periostitis. (Muñoz,
2017)
Gordillo encontró en su estudio que la caries fue la mayor causa de extracción de piezas
dentales con un porcentaje del 53,70% y que el 60% del pacientes fueron del sexo masculino, el
estado de piezas con mayor porcentaje a extraer fueron los restos radiculares, siendo 0 el
porcentaje de complicaciones en exodoncias simples. (Gordillo, 2018)
55
Salinas estableció que existe un nivel de dolor leve en pacientes de 18 a 25 años siendo la
más representativa ante las demás edades establecidas en el estudio. En la técnica anestésica en
la que los pacientes registraron sentir más dolor es en la infiltrativa, el 32% de los pacientes
afirmaron sentir un dolor grado 3 y respecto a la ubicación de la pieza por cuadrante en los
cuales se presentó mayor dolor destacó el primer cuadrante con dolor grado 3. (Salinas, 2016)
Alvarado y colaboradores evaluaron 1062 historias clínicas, 637 correspondieron a
mujeres (60 %) y, aproximadamente, la mitad de las personas tenía entre 16 y 35 años de edad,
74 (7 %) tenían reportes de eventos desfavorables, 41 (56 %) de las cuales se tipificaron como
complicaciones, 22 (30 %) como indicios de atención insegura y 11 (14 %) como eventos
adversos. De ellos, 9 (82 %) fueron prevenibles y 2 (18 %) no prevenibles, todos relacionados
con exodoncias. (Alvarado et al., 2017)
Mariño determinó que las complicaciones más frecuentes en cirugías de terceros molares
realizadas en la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil fueron los desgarros de
la mucosa, seguida por fracturas dentarias y comunicación bucosinusal. (Mariño, 2019)
Olmedo en su estudio obtuvo 80 complicaciones transoperatorias lo que representa un
42.78% del total de atendidos e incluidos en el estudio, los molares y premolares superiores
fueron las piezas que más se extrajeron con complicaciones con un 46.3% y el factor
predisponente fue la caries o gran destrucción dental con un 37.5%, se encontró que no existe
relación estadísticamente significativa entre las complicaciones transoperatorias la edad y el sexo
de los pacientes, por su parte el estudio arrojó que si existe significancia entre el nivel de
pregrado del estudiante y la prevalencia de complicaciones transoperatorias. (Olmedo, 2018)
Zhirzhan determinó que en una muestra de 147 pacientes se encontró la presencia de
hematomas en pacientes de género femenino en un rango de edad de 18-20 años fue del 17%,y
56
trismus en pacientes femeninos en un rango de edad de 18-20 años de 1.3%.No se encontraron
diferencias estadísticamente significativas. (Zhirzhan, 2017)
Análisis de Resultados
Como análisis de los resultados obtenidos mediante la búsqueda científica de los
diferentes trabajos de investigación, se destaca la importancia del uso de las historias clínicas
como herramienta principal para la planificación de cualquier intervención quirúrgica, la
experiencia del operador, el uso de instrumentales adecuados, así como también el uso de
exámenes complementarios tales como las radiografías y exámenes de sangre que nos permitirán
evaluar el estado general del paciente para evitar cualquier tipo de complicaciones y accidentes,
ya que por lo general los pacientes más afectados son jóvenes, con mayor predominio en el sexo
femenino, observándose entre los accidentes más comunes la alveolitis, hemorragia, trismus,
fractura alveolar o dentarias y laceración de los tejidos blandos.
57
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Se concluyó mediante este trabajo de investigación cuales fueron las complicaciones y
accidentes más comunes que surgen durante y después de las exodoncias, así como
también se presentaron definiciones sobre cada uno de ellos.
Se encontró que los pacientes más propensos a sufrir complicaciones durante la
intervención quirúrgica fueron aquellos con enfermedades sistémicas graves, mujeres
embarazadas y a su vez también influyó la edad del paciente.
Se establecieron las causas más comunes que aumentan el riesgo de aparición de las
complicaciones, entre ellas se encontraron los errores de diagnósticos, falta de exámenes
complementarios, mala planificación, falta de conocimiento, instrumentales inadecuados,
mala técnica empleada, uso de fuerzas excesivas, experiencia del cirujano y el mal estado
de salud del paciente
Se determinó que las complicaciones más frecuentes durante y después de la exodoncias
fueron los instrumentales fracturados, hemorragias, hematomas, alveolitis, fracturas de
hueso alveolar y piezas dentarias.
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Entre las complicaciones y accidentes más relacionados con el trauma quirúrgico se
presentaron las fracturas alveolares, laceración de tejidos blandos, fractura de la
tuberosidad, lesiones nerviosas y vasculares.
59
Recomendaciones
Enfatizar el uso de la historia clínica y exámenes complementarios tales como las
radiografías y exámenes de sangre para una correcta planificación de cualquier
intervención quirúrgica
Ejecutar diagnósticos precisos para evitar posibles errores durante la exodoncia
Considerar el uso de instrumentales en buen estado antes de proceder a realizar cualquier
tipo de intervención
Fortalecer los conocimientos quirúrgicas y las técnicas empleadas para evitar
complicaciones relaciones a la exodoncia
60
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la producción científica de la Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial durante el
periodo 2005-2011. Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, 36(4), 156-163.
https://doi.org/10.1016/j.maxilo.2013.05.002
Morocho, D. F. (2016). Complicaciones de los anestésicos locales utilizados en el Área de
cirugía de la Clínica Odontológica de la Universidad Nacional de Loja.
https://dspace.unl.edu.ec//handle/123456789/16388
Muñoz, F. O. (2017). Prevalencia de complicaciones post exodoncia simple en pacientes
intervenidos en el servicio de cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad
de las Américas en el periodo marzo-abril 2017.
http://dspace.udla.edu.ec/handle/33000/7209
Navarro, G. A. (2017). Complicaciones postquirúrgicas que se presentan después de la
extracción de terceros molares retenidos”.
http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/21697
Neptali, M. M. (2015). Factores de riesgo inherentes al diente asociados a las complicaciones
inmediatas de exodoncias en pacientes atendidos en la clínica odontológica de la
64
Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann Tacna, junio – noviembre 2014.
http://www.tesis.unjbg.edu.pe/bitstream/handle/UNJBG/2115/547_2015_mamani_mama
ni_n_facs_odontologia.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Olmedo, E. P. (2018). Prevalencia de complicaciones transoperatorias en extracciones dentales
simples, presentes en pacientes atendidos dentro de la sala de exodoncia del
Departamento de Cirugía de la FOUCE.
http://www.dspace.uce.edu.ec/handle/25000/14315
Pérez, I. E. (2012). Técnicas de exodoncias múltiples con alveoloplastia en la adaptación de
prótesis inmediata. http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/3627
Poblete, F., Dallaserra, M., Yanine, N., Araya, I., Cortés, R., Vergara, C., Villanueva, J., Poblete,
F., Dallaserra, M., Yanine, N., Araya, I., Cortés, R., Vergara, C., & Villanueva, J. (2020).
Incidencia de complicaciones post quirúrgicas en cirugía bucal. International journal of
interdisciplinary dentistry, 13(1), 13-16. https://doi.org/10.4067/S2452-
55882020000100013
Rendon, L. F. R., Tamayo, F. M., & Builes, A. M. V. (2019). Complicaciones quirúrgicas y
posquirúrgicas en la exodoncia de terceros molares inferiores: Estudio retrospectivo. Acta
Odontológica Colombiana, 9(1), 37-48. https://doi.org/10.15446/aoc.v9n1.72842
Salazar, M. A., Mucha Vila, P. M., & Rosario Roca, D. P. (2018). Asociación de la ansiedad y
tiempo de duración del anestésico local en exodoncias de terceras molares impactadas.
Universidad Peruana Cayetano Heredia. http://repositorio.upch.edu.pe/handle/upch/1522
Salinas, K. C. (2016). Valoración del dolor posoperatorio en extracciones dentarias en pacientes
adultos en la Universidad de las Américas. http://dspace.udla.edu.ec/handle/33000/6097
65
Valencia, B.-A. V., & Marino, A. E. (2012). Frecuencia de complicaciones post exodoncia
simple. Oral, 13(42), 906-912.
Zhirzhan, K. V. (2017). Prevalencia de accidentes y complicaciones de anestesia local en la
clínica UCSG semestre B-2016. http://repositorio.ucsg.edu.ec/handle/3317/7521
66
ANEXO
67
ANEXO VI. - CERTIFICADO DEL DOCENTE-TUTOR DEL TRABAJO
DE TITULACIÓN
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA CARRERA ODONTOLOGÍA
Guayaquil,
Dra. MARIA ANGELICA TERREROS
CAICEDO DIRECTOR DE LA CARRERA
DE ODONTOLOGIA FACULTAD PILOTO
DE ODONTOLOGIA UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
Ciudad. -
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a la tutoría realizada al Trabajo de Titulación
COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS EN EXODONCIAS del estudiante NAULA
SUMBA CHRISTIAN
JONATHAN, indicando que ha cumplido con todos los parámetros establecidos en la normativa
vigente:
El trabajo es el resultado de una investigación.
El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se adjunta el certificado de porcentaje de similitud y la valoración del trabajo
de titulación con la respectiva calificación.
Dando por concluida esta tutoría de trabajo de titulación, CERTIFICO, para los fines
pertinentes, que el estudiante está apto para continuar con el proceso de revisión final.
Atentamente,
DR. JUAN JOSE VALAREZO TORRES
C.I. 0906556139
FECHA: 05/10/2020
68
ANEXO VII.- CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado DR. JUAN JOSE VALAREZO TORRES, tutor del trabajo de
titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por NAULA SUMBA
CHRISTIAN JONATHAN, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la
obtención del título de ODONTOLOGO.
Se informa que el trabajo de titulación: COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS EN
EXODONCIAS ha sido orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa
antiplagio URKUND quedando el 9% de coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/16964445-251036-988649#DccxDglxDADBv6
DR. JUAN JOSE VALAREZO
TORRES C.I. 0906556139
FECHA: 05/10/2020
69
ANEXO VIII.- INFORME DEL DOCENTE REVISOR
Guayaquil,
Sra.
DRA. MARÍA ANGELICA TERREROS
DIRECTORA DE LA CARRERA
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD
DE GUAYAQUIL
Ciudad. -
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el informe correspondiente a la REVISIÓN FINAL del Trabajo de
Titulación COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS EN EXODONCIA del estudiante
NAULA SUMBA CHRISTIAN JONATHAN. Las gestiones realizadas me permiten indicar que el trabajo fue
revisado considerando todos los parámetros establecidos en las normativas vigentes, en el
cumplimento de los siguientes aspectos:
Cumplimiento de requisitos de forma:
El título tiene un máximo de 4 palabras.
La memoria escrita se ajusta a la estructura establecida. El documento se ajusta a las normas de escritura científica seleccionadas por la Facultad. La investigación es pertinente con la línea y sublíneas de investigación de la carrera.
Los soportes teóricos son de máximo 4
años. La propuesta presentada es pertinente.
Cumplimiento con el Reglamento de Régimen Académico:
El trabajo es el resultado de una investigación. El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se indica que fue revisado, el certificado de porcentaje de similitud, la valoración del tutor, así como de las páginas preliminares solicitadas, lo cual indica el que el trabajo de
investigación cumple con los requisitos exigidos.
Una vez concluida esta revisión, considero que el estudiante está apto para continuar el proceso de titulación. Particular que comunicamos a usted para los fines pertinentes.
Atentamente,
DR. NÉSTOR ANTONIO ANTEPARA LÓPEZ. MSC C.I. 0901859207 FECHA: 12-10-2020
70
ANEXO XI.- FICHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE TITULACIÓN
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE TITULACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Complicaciones Transoperatorias En Exodoncias
AUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
Naula Sumba Christian Jonathan
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
Dr. Valarezo Torre Juan José
Dr. Antepara Lopez Nestor Antonio
INSTITUCIÓN: Universidad De Guayaquil
UNIDAD/FACULTAD: Piloto De Odontología
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:
GRADO OBTENIDO: Tercer Nivel
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 72
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS: Exodoncia, Complicaciones, Alveolitis, Exámenes
Complementarios
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras): El tema investigado en este trabajo de titulación trata
sobre las complicaciones que pueden presentarse durante o después de la realización de una maniobra tan
simple como lo puede ser una exodoncia, además nos permitirá conocer cuáles son las principales lesiones o
accidentes que pueden producirse durante esta maniobra quirúrgica y sus causas, también conoceremos que
tipo de pacientes tienen mayor riesgo a verse afectados por estas lesiones. Es así que la presente tesis tiene
como objetivo de investigación determinar las complicaciones transoperatorias en exodoncias. El diseño usado
en este trabajo es cualitativo de tipo descriptivo, documental, y con método analítico – sintético, la recopilación
de información se dio por medio de búsqueda bibliográfica a través de artículos científicos, repositorios,
artículos de revista, sitios web, etc. De acuerdo con los resultados obtenidos nos indican que entre las
complicaciones transoperatorias más frecuentes durante la exodoncia están los instrumentales fracturados,
hemorragias, hematomas, alveolitis, fracturas de hueso alveolar y piezas dentarias. Como conclusión se
encontró que los pacientes más propensos a sufrir complicaciones durante la intervención quirúrgica fueron
71
aquellos con enfermedades sistémicas graves, mujeres embarazadas y a su vez también influyó la edad del
paciente, además se establecieron las causas más comunes que aumentan el riesgo de aparición de las
complicaciones, entre ellas se encontraron los errores de diagnósticos, falta de exámenes complementarios,
mala planificación, falta de conocimiento, instrumentales inadecuados, mala técnica empleada, uso de fuerzas
excesivas, experiencia del cirujano y el mal estado de salud del paciente.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0967724330 E-mail: [email protected] [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN: Nombre:
Teléfono:
E-mail:
72
ANEXO XII.- DECLARACIÓN DE AUTORÍA Y DE AUTORIZACIÓN DE LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES
NO ACADÉMICOS
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
CARRERA ODONTOLOGÍA
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, NAULA SUMBA CHRISTIAN JONATHAN, con C.I. No.0953929395, certifico que los contenidos
desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS
EN EXODONCIAS” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad, en conformidad al Artículo 114
del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN*, autorizo la utilización de una licencia gratuita intransferible, para el uso no
comercial de la presente obra a favor de la Universidad de Guayaquil.
NAULA SUMBA CHRISTIAN JONATHAN
C.I. No. 0953929395
12