universidad de guayaquil facultad de ciencias mÉdicas...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
FACTORES DE RIESGOS DE ENFERMEDAD RENAL
CRONICA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON
PERIODO 2015
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO
AUTOR
JUAN ANDRES MEDINA VALAREZO
TUTOR
DR BOLIVAR VACA MENDIETA
GUAYAQUIL ndash ECUADOR
ANtildeO
2015 ndash 2016
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Esta tesis cuya autoriacutea corresponde a JUAN ANDRES MEDINA VALAREZO ha sido
aprobada luego de su defensa puacuteblica en la forma presente por el Tribunal Examinador
de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el
tiacutetulo de MEDICO
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
III
REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIacuteA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TITULO Y SUBTITULO Factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica En el Hospital
Abel Gilbert Pontoacuten Periodo 2015
AUTORES Medina Valarezo Juan Andreacutes REVISORES
INSTITUCIOacuteN UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD FACULTAD DE CIENCIAS
MEDICAS
CARRERA
MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION NUMERO DE PAGINAS
AREAS TEMATICA Aacuterea de Salud
PALABRAS CLAVES Factores Nefropatiacutea
RESUMEN
El siguiente estudio trata de identificar los factores de riesgo en los pacientes diagnosticados
con Enfermedad Renal Croacutenica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert
Pontoacuten en el periodo de Enero a Diciembre 2015 Se realizoacute un estudio descriptivo transversal
de periodo en el que se evaluaron 100 pacientes con enfermedad renal croacutenica que fueron
hospitalizados en este servicio por presentar complicaciones de su patologiacutea La presente
investigacioacuten se enfoca en la determinacioacuten de los factores de riesgo en pacientes ya
diagnosticados con esta patologiacutea su importancia radica en el origen multifactorial de esta con
amplia evidencia que demuestra su alta afectacioacuten a la poblacioacuten mundial y en especial
latinoamericana debido a las caracteriacutesticas propias de los individuos y al incremento de ciertas
conductas poco saludables y factores de riesgo que alteran paulatinamente el estilo de vida de
los habitantes conllevando una vez instaurada por ser un proceso croacutenico a sus posteriores
complicaciones
N DE REGISTRO N DE CLASIFICACION
DIRECCION URL
ADJUNTO PDF SI
CONTACTO CON EL AUTOR TELEFONO E-MAIL
CONTACTO EN LA INSTITUCION NOMBRE
TELEFONO
IV
APROBACIOacuteN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Investigacioacuten de Tesis para optar el tiacutetulo de
Meacutedico de la Universidad de Guayaquil Certifico que he Dirigido y revisado la tesis de
grado sobre el tema ldquoFACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD RENAL
CROacuteNICA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON PERIODO 2015rdquo Por el Sr
Juan Andreacutes Medina Valarezo con CI 0704598762
Revisada y corregida que fue la tesis Se aproboacute en su totalidad lo certifico
Guayaquil Mayo 2016
`
______________________________________________
EL TUTOR
Dr Bolivar Vaca Mendieta
V
DEDICATORIA
El presente trabajo de investigacioacuten se lo dedico DIOS por dotarme de sabiduriacutea y
entendimiento A mis padres Juan Medina y Aacutengela Valarezo que siempre han sido mi
sustento de vida y que siempre me han apoyado a seguir adelante A mi hermano Paul
Medina y demaacutes familiares y amigos que gracias a su apoyo que he valorado tanto pude
concluir mi carrera
A Mariacutea Joseacute Garciacutea Salcedo que es una bendicioacuten que Dios me ha puesto en mi camino
siempre me inspira en todo me llenas de valor ante las adversidades de la vida solo Dios
sabe lo mucho que significas para miacute
A mi tutor Dr Boliacutevar Vaca Medienta por el apoyo incondicional recibido en la
realizacioacuten del presente trabajo de Investigacioacuten y por dedicarme parte de su tiempo
Gracias por ponerme toda su confianza en miacute
Al Personal Meacutedico Docente y Administrativo del Hospital de Especialidades Guayaquil
Dr Abel Gilbert Pontoacuten por ayudarme en mi formacioacuten como medico
El Autor
VI
AGRADECIMIENTO
A Dios por sus bendiciones de cada diacutea que siempre son un motivo para vivir
A mis Padres Juan Joseacute Medina Valarezo y Aacutengela Dolores Valarezo Erazo A quienes
dieron su maacutes grande esfuerzo han sacrificado gran parte de su vida para formarme y
educarme
A mi hermano Paul Medina por tener la paciencia de apoyarme en lo que maacutes puede
A quienes la ilusioacuten de su vida ha sido convertirme en persona de provecho A quienes
nunca podre pagar todos sus desvelos ni auacuten con las riquezas maacutes grandes del mundo Al
Dr Boliacutevar Vaca Mendieta que nunca se negoacute a colaborar con sus conocimientos e
importantes consejos Al personal Meacutedico Docente y Administrativo de Hospital de
Especialidades Guayaquil ldquoDr Abel Gilbert Pontoacutenrdquo por permitirme realizar este trabajo
investigativo
El Autor
VII
RESUMEN
El siguiente estudio trata de identificar los factores de en los pacientes diagnosticados con
Enfermedad Renal Croacutenica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert
Pontoacuten en el periodo de Enero a Diciembre 2015 Se realizoacute un estudio descriptivo
transversal de periodo en el que se evaluaron 100 pacientes con enfermedad renal croacutenica
que fueron hospitalizados en este servicio por presentar complicaciones de su patologiacutea
La presente investigacioacuten se enfoca en la determinacioacuten de los factores de riesgo en
pacientes ya diagnosticados con esta patologiacutea su importancia radica en el origen
multifactorial de esta con amplia evidencia que demuestra su alta afectacioacuten a la
poblacioacuten mundial y en especial latinoamericana debido a las caracteriacutesticas propias de
los individuos y al incremento de ciertas conductas poco saludables y factores de riesgo
que alteran paulatinamente el estilo de vida de los habitantes conllevando una vez
instaurada por ser un proceso croacutenico a sus posteriores complicaciones
Al identificarse los principales factores de riesgo entre la poblacioacuten de estudio unificar
esfuerzos para prevenir su progresioacuten entre las personas y asiacute disminuir su prevalencia en
un inicio a nivel local Se pudo identificar que los factores de riesgo modificables mal
controlados aumentan la velocidad de progresioacuten de la ERC cuyo predominio estaacute dado
por las comorbilidades que presentan los pacientes de manera principal por la diabetes
mellitus y patologiacuteas cardiovasculares representadas por y porcentaje casi igual sin dejar
atraacutes la presencia de otros factores
PALABRA CLAVE Nefropatiacutea Croacutenica Factores De Riesgo
VIII
ABSTRACT
The following study aims to identify factors in patients diagnosed with chronic kidney
disease of the Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Ponton in the period
from January to December 2015 A cross-sectional descriptive study was conducted in
the period that they evaluated 100 patients with chronic kidney disease who were
hospitalized in this service for complications of their disease This research focuses on
identifying risk factors in patients already diagnosed with this disease its importance lies
in the multifactorial origin of this with ample evidence demonstrating their high
involvement in the world and population especially in Latin America due to the
characteristics of individuals and the increase of certain unhealthy behaviors and risk
factors that gradually alter the lifestyle of the people leading once established by a
chronic process further complications to their characteristics
By identifying the main risk factors among the study population unify efforts to prevent
its progression among people and thus reduce their prevalence initially locally It could
be identified that factors poorly controlled modifiable risk increase the rate of progression
of CKD whose prevalence is given by comorbidities presented by patientsrsquo primary way
by diabetes mellitus and cardiovascular diseases represented by and almost equal
percentage without leaving behind the presence of other factors
KEYWORD Renal Disease Chronic Risk Factors
IX
INDICE
INTRODUCCION 11
CAPITULO I 13
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 13
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA 13
12 JUSTIFICACION 15
13 FORMULACION DEL PROBLEMA 16
14 DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA 16
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION 16
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO 17
161 OBJETIVO GENERAL 17
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS 17
CAPITULO II 18
21 MARCO TEORICO 18
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA 18
212 FACTORES DE RIESGO 20
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA 28
214 CLIacuteNICA 29
215 DIAGNOSTICO 32
216 TRATAMIENTO 36
22 HIPOTESIS 39
CAPITULO III 40
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS 40
311 MATERIALES 40
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO 40
3112 PERIODO DE INVESTIGACION 40
312 RECURSOS 40
313 VIABILIDAD 41
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN 41
315 METODO 41
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO 41
316 PROCEDIMIENTO 42
X
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE
INVESTIGACION 42
CAPITULO IV 45
41 RESULTADOS 45
317 CONCLUSIONES 50
318 RECOMENDACIONES 50
BIBLIOGRAFIacuteA 52
11
INTRODUCCION
La insuficiencia renal croacutenica se define como la peacuterdida progresiva generalmente
irreversible de la tasa de filtracioacuten glomerular que se traduce en un conjunto de siacutentomas
y signos denominado uremia y que en su estadio terminal es incompatible con la vida
Son muacuteltiples las causas de insuficiencia renal croacutenica Maacutes que una enumeracioacuten de las
causas que la originan es pertinente destacar que las principales causas han ido
cambiando con el tiempo (Avila amp Saldivar 2013)
Anteriormente la glomerulonefritis era considerada la causa maacutes frecuente de
insuficiencia renal sin embargo la nefropatiacutea diabeacutetica ha llegado a ocupar el primer
lugar sobre todo en los paiacuteses desarrollados seguido por la nefroesclerosis hipertensiva y
en tercer lugar se coloca la glomerulonefritis Hay razones que explican estos cambios
asiacute la diabetes mellitus se ha convertido en una enfermedad pandeacutemica que continuacutea en
fase de crecimiento Por otro lado los constantes adelantos en el manejo adecuado de la
glomerulonefritis estaacuten impidiendo que la enfermedad se haga croacutenica y por lo tanto su
importancia en la geacutenesis de la insuficiencia renal ha ido disminuyendo En relacioacuten con
los mecanismos de progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica se debe mencionar que
una vez que la causa primaria ha ocasionado destruccioacuten de un numero de nefronas se
pondraacuten en marcha mecanismos que trataraacuten de compensar la funcioacuten de las nefronas
destruidas como consecuencia se produce hipertrofia e hiperfiltracioacuten de los glomeacuterulos
restantes que si no se corrige terminaraacuten por destruirlos progresivamente (Flores 2010)
La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e irreversible
que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere terapia de
reemplazo renal (TRR) es decir diaacutelisis o trasplante para poder vivir (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La TFG es el mejor meacutetodo para calcular la funcioacuten renal Esta consiste en medir la
depuracioacuten renal de una sustancia es decir el volumen de plasma del que puede ser
eliminada una sustancia completamente por unidad de tiempo
12
Las guiacuteas (Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la
estimacioacuten de la TFG mediante la foacutermula de MDRD (Modified Diet in Renal Disease)
o la de Cockroft-Gault
La identificacioacuten de factores de riesgo permite la aplicacioacuten de intervenciones
terapeacuteuticas en fases tempranas en pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar
la funcioacuten renal una vez al antildeo (Research 2011)
En la poblacioacuten con alto riesgo para la Enfermedad renal croacutenica es importante para
reconocer a las personas con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal croacutenica
mientras que la identificacioacuten de factores de progresioacuten es uacutetil para definir queacute personas
con enfermedad renal croacutenica tienen mayor riesgo de progresar hasta las etapas finales de
la enfermedad
Se debe informar acerca de la coexistencia de factores comunes para el desarrollo de
enfermedad cardiaca y renal tales como la hipertensioacuten arterial proteinuria anemias
alteraciones metaboacutelicas dislipidemias que pueden contribuir a la progresioacuten de ambas
enfermedades
La prevencioacuten de las complicaciones de la enfermedad renal croacutenica puede ser posible
con la evaluacioacuten individual de los factores de riesgo por lo que la deteccioacuten temprana y
la reduccioacuten de los mismos pueden prevenir retardar y disminuir la progresioacuten de
enfermedad renal
El presente trabajo se trata de una investigacioacuten que expone a personas de ambos sexos
de edades diferentes que han sido atendidos en el Hospital de Especialidades Guayaquil
ldquoDr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido desde el 1 de Enero hasta el 31 de
Diciembre del antildeo 2015 mediante observacioacuten indirecta retrospectiva transversal El
objetivo de ese trabajo de investigacioacuten es determinar los factores de riesgo de la
Enfermedad Renal Croacutenica para que de esa manera se pueda brindar conocimiento a la
sociedad en general y asiacute poder prevenir con medidas generales la sintomatologiacutea de esta
patologiacutea y sus complicaciones
13
CAPITULO I
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
La Enfermedad Renal Croacutenica es un problema de salud puacuteblica por los altos costos y el
riesgo de muerte o incapacidad que demanda el tratamiento de un paciente en quien ha
sido detectada (Cortez amp Cueto 2010)
La Enfermedad Renal Croacutenica afecta a cerca del 10 de la poblacioacuten mundial La
manifestacioacuten maacutes grave de la enfermedad renal es la insuficiencia renal croacutenica terminal
(IRCT) que lleva al paciente a la necesidad de terapia de sustitucioacuten renal (diaacutelisis
croacutenica) o al trasplante renal Mientras la incidencia de la IRCT se ha duplicado en los
uacuteltimos 10 antildeos hay muchos pacientes con ERC en estadiacuteos tempranos que no tienen
diagnoacutestico y tratamiento (Eknoyan Lameire amp Eckardt 2012)
Lou Arnal y colaboradores realizaron un estudio sobre la prevalencia de la Enfermedad
Renal Croacutenica en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 atendidos en atencioacuten primaria
en la cual se incluyeron un total de 16814 pacientes 3466 (206) presentaron DM2
En los pacientes con DM2 la prevalencia de ERC seguacuten criterios KDOQI fue del 346
(IC 95 33-362) La TFG lt60 mlminm2 se registroacute en el 252 de los pacientes con
DM2 siendo en este subgrupo la prevalencia de micromacroalbuminuria del 317
Cumplieron criterios de remisioacuten a consultas de nefrologiacutea 104 pacientes con DM2 (3)
y 132 sin DM2 (1) (p lt00001) Llegando a la conclusioacuten que La prevalencia de DM2
en los centros de salud es elevada con frecuente presencia de ERC y
micromacroalbuminuria asociada Un porcentaje significativo de pacientes cumple los
criterios de remisioacuten consensuados SEN- SEMFyC (Lou amp Campos 2010)
Avila Saldivar demostroacute que el 4375 de los pacientes de la muestra soacutelo padeciacutean
diabetes mellitus tipo 2 3006 eran hipertensos y soacutelo 312 resultaron con proteinuria
de importancia Despueacutes de calcular la tasa de filtracioacuten glomerular se determinoacute que 45
de la muestra estaban
dentro del estadio 2 de acuerdo con la clasificacioacuten de la KDOQI y 31 en estadio 1
con soacutelo 2 del total en estadios terminales de la enfermedad (Avila amp Saldivar 2013)
14
Orantes C y colaboradores realizaron un estudio epidemioloacutegico transversal y analiacutetico
de la enfermedad renal croacutenica y los factores de riesgo asociados en individuos con edades
X18 antildeos por medio de pesquisa activa en la Regioacuten del Bajo Lempa una zona costera
rural en El Salvador Se estudiaron un total de 375 familias y 775 individuos (343
hombres 432 mujeres) el 883 del total de la poblacioacuten residente en la regioacuten Se
observoacute una elevada prevalencia de factores de riesgo diabetes mellitus en 103
hipertensioacuten en 169 antecedentes familiares de enfermedad renal croacutenica en 216
dislipidemias en 631 sobrepeso en 34 obesidad en 224 siacutendrome metaboacutelico en
288 uso de medicamentos anti-inZ amatorios no esteroideos en 748 enfermedades
infecciosas en 869 406 eran agricultores (806 de los hombres) y 503 teniacutean
contacto con agroquiacutemicos (825 de los hombres) La prevalencia de marcadores de
dantildeo renal fue de 158 (mayor en los hombres) microalbuminuria de 63 proteinuria
de 57 hematuria de 35 proteinuria-hematuria de 03 Predominoacute la proteinuria
(Orantes amp Herrera 2011)
Mendez Duran Realizo un studio epidemiologico de la Enfermedad Renal Cronica en
Mexico se incluyoacute a 31712 pacientes de 127 hospitales generales 20702 de DP y 11010
de HD El promedio de edad fue 60 (rango 10-84) antildeos Las causas de IRC fueron
diabetes mellitus 485 hipertensioacuten arterial 19 glomerulopatiacuteas croacutenicas 127 y
otras 198 La principal causa de morbilidad en diaacutelisis peritoneal fue la peritonitis y en
hemodiaacutelisis siacutendrome aneacutemico e infeccioacuten del acceso vascular de los cuales fueron
empleados en 77 de tipo Mahurkar Las causas de defuncioacuten fueron cardiovasculares e
infecciosas Hay una demanda importante de nefroacutelogos (Mendez amp Duran 2010)
Existen evidencias de que el tratamiento precoz de la enfermedad renal puede prevenir o
retrasar la progresioacuten a estadiacuteos maacutes graves reducir o prevenir sus complicaciones A
nivel mundial la prevalencia de la Enfermedad Renal Croacutenica (ERC) en los mayores de
20 antildeos es del 17 En general esta enfermedad evoluciona en forma silente por lo que
en muchos casos no se diagnostica en sus primeros estadiacuteos En consecuencia los
afectados no son controlados ni reciben tratamiento con lo que la enfermedad progresa y
recieacuten se manifiesta en sus estadios maacutes avanzados (insuficiencia renal croacutenica terminal)
con el consecuente impacto sobre los sistemas de salud que deben absorber los costos
sociales y econoacutemicos que estos tratamientos implican (Cortez amp Cueto 2010)
15
En la regioacuten de Latinoameacuterica la prevalencia es de 447 pacientes por milloacuten de habitantes
y la incidencia es de 147 pacientes por milloacuten de habitantes La distribucioacuten seguacuten paiacuteses
es entre una prevalencia de 1 026 pacientes por milloacuten de habitantes en Puerto Rico 667
pacientes por milloacuten de habitantes en Argentina 485 pacientes por milloacuten de habitantes
en Brasil y 63 pacientes por milloacuten de habitantes en Bolivia estando en correspondencia
con disparidades econoacutemicas y sociales entre los paiacuteses En Cuba la prevalencia es de 225
pacientes por milloacuten de habitantes (Pascual amp Gonzales 2015)
El incremento progresivo de la morbilidad los altos costos de los tratamientos las
limitaciones en el acceso a los servicios y los insuficientes presupuestos en salud en la
mayoriacutea de los paiacuteses en viacutea de desarrollo entre otros factores tienen una repercusioacuten
importante humana eacutetica econoacutemica social y poliacutetica para enfrentar este problema de
salud (Cortez amp Cueto 2010)
En el Ecuador la tasa de prevalencia de la enfermedad renal croacutenica en estadiacuteos avanzados
es de 2157 por milloacuten de habitantes En la ciudad de Cuenca Torrachi M y Espinoza P
realizaron un estudio transversal en el antildeo 2007 en el cual se reportoacute una prevalencia de
Enfermedad Renal Croacutenica del 12 en pacientes hospitalizados del aacuterea cliacutenica a todos
ellos les aplicaron la foacutermula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) se encontroacute
asociacioacuten significativa con la edad sexo femenino Diabetes mellitus 2 Hipertensioacuten
arterial y sobrepeso (Guzman amp Guillen 2011)
12 JUSTIFICACION
El intereacutes del presente trabajo de investigacioacuten se estima determinar los factores de riesgo
en nuestra poblacioacuten con Enfermedad Renal Croacutenica y determinar su incidencia y
prevalencia
La enfermedad renal croacutenica es actualmente una de las patologiacuteas maacutes relevantes en la
medicina Ademaacutes de sus consecuencias como anemia alteraciones del equilibrio aacutecido
base hidroelectroliacuteticas y las del metabolismo oacuteseo-mineral las inherentes a la uremia o
la sobrecarga de volumen condiciona un deterioro en el pronoacutestico de los pacientes que
la padecen que es maacutes acusado con el descenso del filtrado glomerular Es por siacute sola un
factor de riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de infecciones En su manejo las
medidas generales (control de los factores de riesgo cardiovascular de la proteinuria etc)
16
son tan importantes como el tratamiento etioloacutegico de aquellas enfermedades que lo
condicionan En estadios finales la terapia renal sustitutiva engloba la hemodiaacutelisis la
diaacutelisis peritoneal y el trasplante renal
El beneficio del siguiente trabajo de investigacioacuten se daraacute a los pacientes que esteacuten
expuesta a factores de riesgo y por ende tratar de disminuir su morbilidad
El resultado de este trabajo de investigacioacuten ayudaraacute a que los promotores de salud traten
de concientizar y por ende disminuir los factores de riesgos predisponentes que conllevan
a la enfermedad renal croacutenica en los pacientes del hospital Abel Gilbert Pontoacutenrdquo
13 FORMULACION DEL PROBLEMA
iquestCoacutemo Influye los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes
del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015
14DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA
Campo Salud puacuteblica
Aacuterea Medicina Interna Nefrologiacutea
Aspecto Enfermedad Renal Croacutenica
Tema de investigacioacuten Factores de Riesgo de enfermedad renal Croacutenica
Lugar Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
iquestCuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten de la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
en el antildeo 2015
iquestEn queacute edad se presenta maacutes frecuente la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es el sexo maacutes predominante en presentar Enfermedad Renal croacutenica
17
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO
161 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes del
hospital Abel Gilbert Pontoacuten del 1 de Enero al 31 de Diciembre del antildeo 2015 mediante
observacioacuten indirecta retrospectiva transversal
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar cuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten en pacientes con enfermedad
renal croacutenica
b) Determinar la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten en el antildeo 2015
c) Identificar la edad en la que se presenta la Enfermedad Renal Croacutenica
d) Identificar el sexo maacutes predominante en presentar La Enfermedad Renal croacutenica
18
CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
19
raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Esta tesis cuya autoriacutea corresponde a JUAN ANDRES MEDINA VALAREZO ha sido
aprobada luego de su defensa puacuteblica en la forma presente por el Tribunal Examinador
de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el
tiacutetulo de MEDICO
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
III
REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIacuteA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TITULO Y SUBTITULO Factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica En el Hospital
Abel Gilbert Pontoacuten Periodo 2015
AUTORES Medina Valarezo Juan Andreacutes REVISORES
INSTITUCIOacuteN UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD FACULTAD DE CIENCIAS
MEDICAS
CARRERA
MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION NUMERO DE PAGINAS
AREAS TEMATICA Aacuterea de Salud
PALABRAS CLAVES Factores Nefropatiacutea
RESUMEN
El siguiente estudio trata de identificar los factores de riesgo en los pacientes diagnosticados
con Enfermedad Renal Croacutenica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert
Pontoacuten en el periodo de Enero a Diciembre 2015 Se realizoacute un estudio descriptivo transversal
de periodo en el que se evaluaron 100 pacientes con enfermedad renal croacutenica que fueron
hospitalizados en este servicio por presentar complicaciones de su patologiacutea La presente
investigacioacuten se enfoca en la determinacioacuten de los factores de riesgo en pacientes ya
diagnosticados con esta patologiacutea su importancia radica en el origen multifactorial de esta con
amplia evidencia que demuestra su alta afectacioacuten a la poblacioacuten mundial y en especial
latinoamericana debido a las caracteriacutesticas propias de los individuos y al incremento de ciertas
conductas poco saludables y factores de riesgo que alteran paulatinamente el estilo de vida de
los habitantes conllevando una vez instaurada por ser un proceso croacutenico a sus posteriores
complicaciones
N DE REGISTRO N DE CLASIFICACION
DIRECCION URL
ADJUNTO PDF SI
CONTACTO CON EL AUTOR TELEFONO E-MAIL
CONTACTO EN LA INSTITUCION NOMBRE
TELEFONO
IV
APROBACIOacuteN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Investigacioacuten de Tesis para optar el tiacutetulo de
Meacutedico de la Universidad de Guayaquil Certifico que he Dirigido y revisado la tesis de
grado sobre el tema ldquoFACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD RENAL
CROacuteNICA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON PERIODO 2015rdquo Por el Sr
Juan Andreacutes Medina Valarezo con CI 0704598762
Revisada y corregida que fue la tesis Se aproboacute en su totalidad lo certifico
Guayaquil Mayo 2016
`
______________________________________________
EL TUTOR
Dr Bolivar Vaca Mendieta
V
DEDICATORIA
El presente trabajo de investigacioacuten se lo dedico DIOS por dotarme de sabiduriacutea y
entendimiento A mis padres Juan Medina y Aacutengela Valarezo que siempre han sido mi
sustento de vida y que siempre me han apoyado a seguir adelante A mi hermano Paul
Medina y demaacutes familiares y amigos que gracias a su apoyo que he valorado tanto pude
concluir mi carrera
A Mariacutea Joseacute Garciacutea Salcedo que es una bendicioacuten que Dios me ha puesto en mi camino
siempre me inspira en todo me llenas de valor ante las adversidades de la vida solo Dios
sabe lo mucho que significas para miacute
A mi tutor Dr Boliacutevar Vaca Medienta por el apoyo incondicional recibido en la
realizacioacuten del presente trabajo de Investigacioacuten y por dedicarme parte de su tiempo
Gracias por ponerme toda su confianza en miacute
Al Personal Meacutedico Docente y Administrativo del Hospital de Especialidades Guayaquil
Dr Abel Gilbert Pontoacuten por ayudarme en mi formacioacuten como medico
El Autor
VI
AGRADECIMIENTO
A Dios por sus bendiciones de cada diacutea que siempre son un motivo para vivir
A mis Padres Juan Joseacute Medina Valarezo y Aacutengela Dolores Valarezo Erazo A quienes
dieron su maacutes grande esfuerzo han sacrificado gran parte de su vida para formarme y
educarme
A mi hermano Paul Medina por tener la paciencia de apoyarme en lo que maacutes puede
A quienes la ilusioacuten de su vida ha sido convertirme en persona de provecho A quienes
nunca podre pagar todos sus desvelos ni auacuten con las riquezas maacutes grandes del mundo Al
Dr Boliacutevar Vaca Mendieta que nunca se negoacute a colaborar con sus conocimientos e
importantes consejos Al personal Meacutedico Docente y Administrativo de Hospital de
Especialidades Guayaquil ldquoDr Abel Gilbert Pontoacutenrdquo por permitirme realizar este trabajo
investigativo
El Autor
VII
RESUMEN
El siguiente estudio trata de identificar los factores de en los pacientes diagnosticados con
Enfermedad Renal Croacutenica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert
Pontoacuten en el periodo de Enero a Diciembre 2015 Se realizoacute un estudio descriptivo
transversal de periodo en el que se evaluaron 100 pacientes con enfermedad renal croacutenica
que fueron hospitalizados en este servicio por presentar complicaciones de su patologiacutea
La presente investigacioacuten se enfoca en la determinacioacuten de los factores de riesgo en
pacientes ya diagnosticados con esta patologiacutea su importancia radica en el origen
multifactorial de esta con amplia evidencia que demuestra su alta afectacioacuten a la
poblacioacuten mundial y en especial latinoamericana debido a las caracteriacutesticas propias de
los individuos y al incremento de ciertas conductas poco saludables y factores de riesgo
que alteran paulatinamente el estilo de vida de los habitantes conllevando una vez
instaurada por ser un proceso croacutenico a sus posteriores complicaciones
Al identificarse los principales factores de riesgo entre la poblacioacuten de estudio unificar
esfuerzos para prevenir su progresioacuten entre las personas y asiacute disminuir su prevalencia en
un inicio a nivel local Se pudo identificar que los factores de riesgo modificables mal
controlados aumentan la velocidad de progresioacuten de la ERC cuyo predominio estaacute dado
por las comorbilidades que presentan los pacientes de manera principal por la diabetes
mellitus y patologiacuteas cardiovasculares representadas por y porcentaje casi igual sin dejar
atraacutes la presencia de otros factores
PALABRA CLAVE Nefropatiacutea Croacutenica Factores De Riesgo
VIII
ABSTRACT
The following study aims to identify factors in patients diagnosed with chronic kidney
disease of the Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Ponton in the period
from January to December 2015 A cross-sectional descriptive study was conducted in
the period that they evaluated 100 patients with chronic kidney disease who were
hospitalized in this service for complications of their disease This research focuses on
identifying risk factors in patients already diagnosed with this disease its importance lies
in the multifactorial origin of this with ample evidence demonstrating their high
involvement in the world and population especially in Latin America due to the
characteristics of individuals and the increase of certain unhealthy behaviors and risk
factors that gradually alter the lifestyle of the people leading once established by a
chronic process further complications to their characteristics
By identifying the main risk factors among the study population unify efforts to prevent
its progression among people and thus reduce their prevalence initially locally It could
be identified that factors poorly controlled modifiable risk increase the rate of progression
of CKD whose prevalence is given by comorbidities presented by patientsrsquo primary way
by diabetes mellitus and cardiovascular diseases represented by and almost equal
percentage without leaving behind the presence of other factors
KEYWORD Renal Disease Chronic Risk Factors
IX
INDICE
INTRODUCCION 11
CAPITULO I 13
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 13
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA 13
12 JUSTIFICACION 15
13 FORMULACION DEL PROBLEMA 16
14 DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA 16
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION 16
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO 17
161 OBJETIVO GENERAL 17
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS 17
CAPITULO II 18
21 MARCO TEORICO 18
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA 18
212 FACTORES DE RIESGO 20
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA 28
214 CLIacuteNICA 29
215 DIAGNOSTICO 32
216 TRATAMIENTO 36
22 HIPOTESIS 39
CAPITULO III 40
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS 40
311 MATERIALES 40
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO 40
3112 PERIODO DE INVESTIGACION 40
312 RECURSOS 40
313 VIABILIDAD 41
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN 41
315 METODO 41
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO 41
316 PROCEDIMIENTO 42
X
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE
INVESTIGACION 42
CAPITULO IV 45
41 RESULTADOS 45
317 CONCLUSIONES 50
318 RECOMENDACIONES 50
BIBLIOGRAFIacuteA 52
11
INTRODUCCION
La insuficiencia renal croacutenica se define como la peacuterdida progresiva generalmente
irreversible de la tasa de filtracioacuten glomerular que se traduce en un conjunto de siacutentomas
y signos denominado uremia y que en su estadio terminal es incompatible con la vida
Son muacuteltiples las causas de insuficiencia renal croacutenica Maacutes que una enumeracioacuten de las
causas que la originan es pertinente destacar que las principales causas han ido
cambiando con el tiempo (Avila amp Saldivar 2013)
Anteriormente la glomerulonefritis era considerada la causa maacutes frecuente de
insuficiencia renal sin embargo la nefropatiacutea diabeacutetica ha llegado a ocupar el primer
lugar sobre todo en los paiacuteses desarrollados seguido por la nefroesclerosis hipertensiva y
en tercer lugar se coloca la glomerulonefritis Hay razones que explican estos cambios
asiacute la diabetes mellitus se ha convertido en una enfermedad pandeacutemica que continuacutea en
fase de crecimiento Por otro lado los constantes adelantos en el manejo adecuado de la
glomerulonefritis estaacuten impidiendo que la enfermedad se haga croacutenica y por lo tanto su
importancia en la geacutenesis de la insuficiencia renal ha ido disminuyendo En relacioacuten con
los mecanismos de progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica se debe mencionar que
una vez que la causa primaria ha ocasionado destruccioacuten de un numero de nefronas se
pondraacuten en marcha mecanismos que trataraacuten de compensar la funcioacuten de las nefronas
destruidas como consecuencia se produce hipertrofia e hiperfiltracioacuten de los glomeacuterulos
restantes que si no se corrige terminaraacuten por destruirlos progresivamente (Flores 2010)
La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e irreversible
que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere terapia de
reemplazo renal (TRR) es decir diaacutelisis o trasplante para poder vivir (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La TFG es el mejor meacutetodo para calcular la funcioacuten renal Esta consiste en medir la
depuracioacuten renal de una sustancia es decir el volumen de plasma del que puede ser
eliminada una sustancia completamente por unidad de tiempo
12
Las guiacuteas (Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la
estimacioacuten de la TFG mediante la foacutermula de MDRD (Modified Diet in Renal Disease)
o la de Cockroft-Gault
La identificacioacuten de factores de riesgo permite la aplicacioacuten de intervenciones
terapeacuteuticas en fases tempranas en pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar
la funcioacuten renal una vez al antildeo (Research 2011)
En la poblacioacuten con alto riesgo para la Enfermedad renal croacutenica es importante para
reconocer a las personas con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal croacutenica
mientras que la identificacioacuten de factores de progresioacuten es uacutetil para definir queacute personas
con enfermedad renal croacutenica tienen mayor riesgo de progresar hasta las etapas finales de
la enfermedad
Se debe informar acerca de la coexistencia de factores comunes para el desarrollo de
enfermedad cardiaca y renal tales como la hipertensioacuten arterial proteinuria anemias
alteraciones metaboacutelicas dislipidemias que pueden contribuir a la progresioacuten de ambas
enfermedades
La prevencioacuten de las complicaciones de la enfermedad renal croacutenica puede ser posible
con la evaluacioacuten individual de los factores de riesgo por lo que la deteccioacuten temprana y
la reduccioacuten de los mismos pueden prevenir retardar y disminuir la progresioacuten de
enfermedad renal
El presente trabajo se trata de una investigacioacuten que expone a personas de ambos sexos
de edades diferentes que han sido atendidos en el Hospital de Especialidades Guayaquil
ldquoDr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido desde el 1 de Enero hasta el 31 de
Diciembre del antildeo 2015 mediante observacioacuten indirecta retrospectiva transversal El
objetivo de ese trabajo de investigacioacuten es determinar los factores de riesgo de la
Enfermedad Renal Croacutenica para que de esa manera se pueda brindar conocimiento a la
sociedad en general y asiacute poder prevenir con medidas generales la sintomatologiacutea de esta
patologiacutea y sus complicaciones
13
CAPITULO I
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
La Enfermedad Renal Croacutenica es un problema de salud puacuteblica por los altos costos y el
riesgo de muerte o incapacidad que demanda el tratamiento de un paciente en quien ha
sido detectada (Cortez amp Cueto 2010)
La Enfermedad Renal Croacutenica afecta a cerca del 10 de la poblacioacuten mundial La
manifestacioacuten maacutes grave de la enfermedad renal es la insuficiencia renal croacutenica terminal
(IRCT) que lleva al paciente a la necesidad de terapia de sustitucioacuten renal (diaacutelisis
croacutenica) o al trasplante renal Mientras la incidencia de la IRCT se ha duplicado en los
uacuteltimos 10 antildeos hay muchos pacientes con ERC en estadiacuteos tempranos que no tienen
diagnoacutestico y tratamiento (Eknoyan Lameire amp Eckardt 2012)
Lou Arnal y colaboradores realizaron un estudio sobre la prevalencia de la Enfermedad
Renal Croacutenica en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 atendidos en atencioacuten primaria
en la cual se incluyeron un total de 16814 pacientes 3466 (206) presentaron DM2
En los pacientes con DM2 la prevalencia de ERC seguacuten criterios KDOQI fue del 346
(IC 95 33-362) La TFG lt60 mlminm2 se registroacute en el 252 de los pacientes con
DM2 siendo en este subgrupo la prevalencia de micromacroalbuminuria del 317
Cumplieron criterios de remisioacuten a consultas de nefrologiacutea 104 pacientes con DM2 (3)
y 132 sin DM2 (1) (p lt00001) Llegando a la conclusioacuten que La prevalencia de DM2
en los centros de salud es elevada con frecuente presencia de ERC y
micromacroalbuminuria asociada Un porcentaje significativo de pacientes cumple los
criterios de remisioacuten consensuados SEN- SEMFyC (Lou amp Campos 2010)
Avila Saldivar demostroacute que el 4375 de los pacientes de la muestra soacutelo padeciacutean
diabetes mellitus tipo 2 3006 eran hipertensos y soacutelo 312 resultaron con proteinuria
de importancia Despueacutes de calcular la tasa de filtracioacuten glomerular se determinoacute que 45
de la muestra estaban
dentro del estadio 2 de acuerdo con la clasificacioacuten de la KDOQI y 31 en estadio 1
con soacutelo 2 del total en estadios terminales de la enfermedad (Avila amp Saldivar 2013)
14
Orantes C y colaboradores realizaron un estudio epidemioloacutegico transversal y analiacutetico
de la enfermedad renal croacutenica y los factores de riesgo asociados en individuos con edades
X18 antildeos por medio de pesquisa activa en la Regioacuten del Bajo Lempa una zona costera
rural en El Salvador Se estudiaron un total de 375 familias y 775 individuos (343
hombres 432 mujeres) el 883 del total de la poblacioacuten residente en la regioacuten Se
observoacute una elevada prevalencia de factores de riesgo diabetes mellitus en 103
hipertensioacuten en 169 antecedentes familiares de enfermedad renal croacutenica en 216
dislipidemias en 631 sobrepeso en 34 obesidad en 224 siacutendrome metaboacutelico en
288 uso de medicamentos anti-inZ amatorios no esteroideos en 748 enfermedades
infecciosas en 869 406 eran agricultores (806 de los hombres) y 503 teniacutean
contacto con agroquiacutemicos (825 de los hombres) La prevalencia de marcadores de
dantildeo renal fue de 158 (mayor en los hombres) microalbuminuria de 63 proteinuria
de 57 hematuria de 35 proteinuria-hematuria de 03 Predominoacute la proteinuria
(Orantes amp Herrera 2011)
Mendez Duran Realizo un studio epidemiologico de la Enfermedad Renal Cronica en
Mexico se incluyoacute a 31712 pacientes de 127 hospitales generales 20702 de DP y 11010
de HD El promedio de edad fue 60 (rango 10-84) antildeos Las causas de IRC fueron
diabetes mellitus 485 hipertensioacuten arterial 19 glomerulopatiacuteas croacutenicas 127 y
otras 198 La principal causa de morbilidad en diaacutelisis peritoneal fue la peritonitis y en
hemodiaacutelisis siacutendrome aneacutemico e infeccioacuten del acceso vascular de los cuales fueron
empleados en 77 de tipo Mahurkar Las causas de defuncioacuten fueron cardiovasculares e
infecciosas Hay una demanda importante de nefroacutelogos (Mendez amp Duran 2010)
Existen evidencias de que el tratamiento precoz de la enfermedad renal puede prevenir o
retrasar la progresioacuten a estadiacuteos maacutes graves reducir o prevenir sus complicaciones A
nivel mundial la prevalencia de la Enfermedad Renal Croacutenica (ERC) en los mayores de
20 antildeos es del 17 En general esta enfermedad evoluciona en forma silente por lo que
en muchos casos no se diagnostica en sus primeros estadiacuteos En consecuencia los
afectados no son controlados ni reciben tratamiento con lo que la enfermedad progresa y
recieacuten se manifiesta en sus estadios maacutes avanzados (insuficiencia renal croacutenica terminal)
con el consecuente impacto sobre los sistemas de salud que deben absorber los costos
sociales y econoacutemicos que estos tratamientos implican (Cortez amp Cueto 2010)
15
En la regioacuten de Latinoameacuterica la prevalencia es de 447 pacientes por milloacuten de habitantes
y la incidencia es de 147 pacientes por milloacuten de habitantes La distribucioacuten seguacuten paiacuteses
es entre una prevalencia de 1 026 pacientes por milloacuten de habitantes en Puerto Rico 667
pacientes por milloacuten de habitantes en Argentina 485 pacientes por milloacuten de habitantes
en Brasil y 63 pacientes por milloacuten de habitantes en Bolivia estando en correspondencia
con disparidades econoacutemicas y sociales entre los paiacuteses En Cuba la prevalencia es de 225
pacientes por milloacuten de habitantes (Pascual amp Gonzales 2015)
El incremento progresivo de la morbilidad los altos costos de los tratamientos las
limitaciones en el acceso a los servicios y los insuficientes presupuestos en salud en la
mayoriacutea de los paiacuteses en viacutea de desarrollo entre otros factores tienen una repercusioacuten
importante humana eacutetica econoacutemica social y poliacutetica para enfrentar este problema de
salud (Cortez amp Cueto 2010)
En el Ecuador la tasa de prevalencia de la enfermedad renal croacutenica en estadiacuteos avanzados
es de 2157 por milloacuten de habitantes En la ciudad de Cuenca Torrachi M y Espinoza P
realizaron un estudio transversal en el antildeo 2007 en el cual se reportoacute una prevalencia de
Enfermedad Renal Croacutenica del 12 en pacientes hospitalizados del aacuterea cliacutenica a todos
ellos les aplicaron la foacutermula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) se encontroacute
asociacioacuten significativa con la edad sexo femenino Diabetes mellitus 2 Hipertensioacuten
arterial y sobrepeso (Guzman amp Guillen 2011)
12 JUSTIFICACION
El intereacutes del presente trabajo de investigacioacuten se estima determinar los factores de riesgo
en nuestra poblacioacuten con Enfermedad Renal Croacutenica y determinar su incidencia y
prevalencia
La enfermedad renal croacutenica es actualmente una de las patologiacuteas maacutes relevantes en la
medicina Ademaacutes de sus consecuencias como anemia alteraciones del equilibrio aacutecido
base hidroelectroliacuteticas y las del metabolismo oacuteseo-mineral las inherentes a la uremia o
la sobrecarga de volumen condiciona un deterioro en el pronoacutestico de los pacientes que
la padecen que es maacutes acusado con el descenso del filtrado glomerular Es por siacute sola un
factor de riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de infecciones En su manejo las
medidas generales (control de los factores de riesgo cardiovascular de la proteinuria etc)
16
son tan importantes como el tratamiento etioloacutegico de aquellas enfermedades que lo
condicionan En estadios finales la terapia renal sustitutiva engloba la hemodiaacutelisis la
diaacutelisis peritoneal y el trasplante renal
El beneficio del siguiente trabajo de investigacioacuten se daraacute a los pacientes que esteacuten
expuesta a factores de riesgo y por ende tratar de disminuir su morbilidad
El resultado de este trabajo de investigacioacuten ayudaraacute a que los promotores de salud traten
de concientizar y por ende disminuir los factores de riesgos predisponentes que conllevan
a la enfermedad renal croacutenica en los pacientes del hospital Abel Gilbert Pontoacutenrdquo
13 FORMULACION DEL PROBLEMA
iquestCoacutemo Influye los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes
del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015
14DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA
Campo Salud puacuteblica
Aacuterea Medicina Interna Nefrologiacutea
Aspecto Enfermedad Renal Croacutenica
Tema de investigacioacuten Factores de Riesgo de enfermedad renal Croacutenica
Lugar Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
iquestCuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten de la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
en el antildeo 2015
iquestEn queacute edad se presenta maacutes frecuente la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es el sexo maacutes predominante en presentar Enfermedad Renal croacutenica
17
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO
161 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes del
hospital Abel Gilbert Pontoacuten del 1 de Enero al 31 de Diciembre del antildeo 2015 mediante
observacioacuten indirecta retrospectiva transversal
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar cuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten en pacientes con enfermedad
renal croacutenica
b) Determinar la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten en el antildeo 2015
c) Identificar la edad en la que se presenta la Enfermedad Renal Croacutenica
d) Identificar el sexo maacutes predominante en presentar La Enfermedad Renal croacutenica
18
CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
19
raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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53
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asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
III
REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIacuteA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TITULO Y SUBTITULO Factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica En el Hospital
Abel Gilbert Pontoacuten Periodo 2015
AUTORES Medina Valarezo Juan Andreacutes REVISORES
INSTITUCIOacuteN UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD FACULTAD DE CIENCIAS
MEDICAS
CARRERA
MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION NUMERO DE PAGINAS
AREAS TEMATICA Aacuterea de Salud
PALABRAS CLAVES Factores Nefropatiacutea
RESUMEN
El siguiente estudio trata de identificar los factores de riesgo en los pacientes diagnosticados
con Enfermedad Renal Croacutenica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert
Pontoacuten en el periodo de Enero a Diciembre 2015 Se realizoacute un estudio descriptivo transversal
de periodo en el que se evaluaron 100 pacientes con enfermedad renal croacutenica que fueron
hospitalizados en este servicio por presentar complicaciones de su patologiacutea La presente
investigacioacuten se enfoca en la determinacioacuten de los factores de riesgo en pacientes ya
diagnosticados con esta patologiacutea su importancia radica en el origen multifactorial de esta con
amplia evidencia que demuestra su alta afectacioacuten a la poblacioacuten mundial y en especial
latinoamericana debido a las caracteriacutesticas propias de los individuos y al incremento de ciertas
conductas poco saludables y factores de riesgo que alteran paulatinamente el estilo de vida de
los habitantes conllevando una vez instaurada por ser un proceso croacutenico a sus posteriores
complicaciones
N DE REGISTRO N DE CLASIFICACION
DIRECCION URL
ADJUNTO PDF SI
CONTACTO CON EL AUTOR TELEFONO E-MAIL
CONTACTO EN LA INSTITUCION NOMBRE
TELEFONO
IV
APROBACIOacuteN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Investigacioacuten de Tesis para optar el tiacutetulo de
Meacutedico de la Universidad de Guayaquil Certifico que he Dirigido y revisado la tesis de
grado sobre el tema ldquoFACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD RENAL
CROacuteNICA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON PERIODO 2015rdquo Por el Sr
Juan Andreacutes Medina Valarezo con CI 0704598762
Revisada y corregida que fue la tesis Se aproboacute en su totalidad lo certifico
Guayaquil Mayo 2016
`
______________________________________________
EL TUTOR
Dr Bolivar Vaca Mendieta
V
DEDICATORIA
El presente trabajo de investigacioacuten se lo dedico DIOS por dotarme de sabiduriacutea y
entendimiento A mis padres Juan Medina y Aacutengela Valarezo que siempre han sido mi
sustento de vida y que siempre me han apoyado a seguir adelante A mi hermano Paul
Medina y demaacutes familiares y amigos que gracias a su apoyo que he valorado tanto pude
concluir mi carrera
A Mariacutea Joseacute Garciacutea Salcedo que es una bendicioacuten que Dios me ha puesto en mi camino
siempre me inspira en todo me llenas de valor ante las adversidades de la vida solo Dios
sabe lo mucho que significas para miacute
A mi tutor Dr Boliacutevar Vaca Medienta por el apoyo incondicional recibido en la
realizacioacuten del presente trabajo de Investigacioacuten y por dedicarme parte de su tiempo
Gracias por ponerme toda su confianza en miacute
Al Personal Meacutedico Docente y Administrativo del Hospital de Especialidades Guayaquil
Dr Abel Gilbert Pontoacuten por ayudarme en mi formacioacuten como medico
El Autor
VI
AGRADECIMIENTO
A Dios por sus bendiciones de cada diacutea que siempre son un motivo para vivir
A mis Padres Juan Joseacute Medina Valarezo y Aacutengela Dolores Valarezo Erazo A quienes
dieron su maacutes grande esfuerzo han sacrificado gran parte de su vida para formarme y
educarme
A mi hermano Paul Medina por tener la paciencia de apoyarme en lo que maacutes puede
A quienes la ilusioacuten de su vida ha sido convertirme en persona de provecho A quienes
nunca podre pagar todos sus desvelos ni auacuten con las riquezas maacutes grandes del mundo Al
Dr Boliacutevar Vaca Mendieta que nunca se negoacute a colaborar con sus conocimientos e
importantes consejos Al personal Meacutedico Docente y Administrativo de Hospital de
Especialidades Guayaquil ldquoDr Abel Gilbert Pontoacutenrdquo por permitirme realizar este trabajo
investigativo
El Autor
VII
RESUMEN
El siguiente estudio trata de identificar los factores de en los pacientes diagnosticados con
Enfermedad Renal Croacutenica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert
Pontoacuten en el periodo de Enero a Diciembre 2015 Se realizoacute un estudio descriptivo
transversal de periodo en el que se evaluaron 100 pacientes con enfermedad renal croacutenica
que fueron hospitalizados en este servicio por presentar complicaciones de su patologiacutea
La presente investigacioacuten se enfoca en la determinacioacuten de los factores de riesgo en
pacientes ya diagnosticados con esta patologiacutea su importancia radica en el origen
multifactorial de esta con amplia evidencia que demuestra su alta afectacioacuten a la
poblacioacuten mundial y en especial latinoamericana debido a las caracteriacutesticas propias de
los individuos y al incremento de ciertas conductas poco saludables y factores de riesgo
que alteran paulatinamente el estilo de vida de los habitantes conllevando una vez
instaurada por ser un proceso croacutenico a sus posteriores complicaciones
Al identificarse los principales factores de riesgo entre la poblacioacuten de estudio unificar
esfuerzos para prevenir su progresioacuten entre las personas y asiacute disminuir su prevalencia en
un inicio a nivel local Se pudo identificar que los factores de riesgo modificables mal
controlados aumentan la velocidad de progresioacuten de la ERC cuyo predominio estaacute dado
por las comorbilidades que presentan los pacientes de manera principal por la diabetes
mellitus y patologiacuteas cardiovasculares representadas por y porcentaje casi igual sin dejar
atraacutes la presencia de otros factores
PALABRA CLAVE Nefropatiacutea Croacutenica Factores De Riesgo
VIII
ABSTRACT
The following study aims to identify factors in patients diagnosed with chronic kidney
disease of the Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Ponton in the period
from January to December 2015 A cross-sectional descriptive study was conducted in
the period that they evaluated 100 patients with chronic kidney disease who were
hospitalized in this service for complications of their disease This research focuses on
identifying risk factors in patients already diagnosed with this disease its importance lies
in the multifactorial origin of this with ample evidence demonstrating their high
involvement in the world and population especially in Latin America due to the
characteristics of individuals and the increase of certain unhealthy behaviors and risk
factors that gradually alter the lifestyle of the people leading once established by a
chronic process further complications to their characteristics
By identifying the main risk factors among the study population unify efforts to prevent
its progression among people and thus reduce their prevalence initially locally It could
be identified that factors poorly controlled modifiable risk increase the rate of progression
of CKD whose prevalence is given by comorbidities presented by patientsrsquo primary way
by diabetes mellitus and cardiovascular diseases represented by and almost equal
percentage without leaving behind the presence of other factors
KEYWORD Renal Disease Chronic Risk Factors
IX
INDICE
INTRODUCCION 11
CAPITULO I 13
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 13
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA 13
12 JUSTIFICACION 15
13 FORMULACION DEL PROBLEMA 16
14 DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA 16
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION 16
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO 17
161 OBJETIVO GENERAL 17
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS 17
CAPITULO II 18
21 MARCO TEORICO 18
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA 18
212 FACTORES DE RIESGO 20
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA 28
214 CLIacuteNICA 29
215 DIAGNOSTICO 32
216 TRATAMIENTO 36
22 HIPOTESIS 39
CAPITULO III 40
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS 40
311 MATERIALES 40
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO 40
3112 PERIODO DE INVESTIGACION 40
312 RECURSOS 40
313 VIABILIDAD 41
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN 41
315 METODO 41
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO 41
316 PROCEDIMIENTO 42
X
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE
INVESTIGACION 42
CAPITULO IV 45
41 RESULTADOS 45
317 CONCLUSIONES 50
318 RECOMENDACIONES 50
BIBLIOGRAFIacuteA 52
11
INTRODUCCION
La insuficiencia renal croacutenica se define como la peacuterdida progresiva generalmente
irreversible de la tasa de filtracioacuten glomerular que se traduce en un conjunto de siacutentomas
y signos denominado uremia y que en su estadio terminal es incompatible con la vida
Son muacuteltiples las causas de insuficiencia renal croacutenica Maacutes que una enumeracioacuten de las
causas que la originan es pertinente destacar que las principales causas han ido
cambiando con el tiempo (Avila amp Saldivar 2013)
Anteriormente la glomerulonefritis era considerada la causa maacutes frecuente de
insuficiencia renal sin embargo la nefropatiacutea diabeacutetica ha llegado a ocupar el primer
lugar sobre todo en los paiacuteses desarrollados seguido por la nefroesclerosis hipertensiva y
en tercer lugar se coloca la glomerulonefritis Hay razones que explican estos cambios
asiacute la diabetes mellitus se ha convertido en una enfermedad pandeacutemica que continuacutea en
fase de crecimiento Por otro lado los constantes adelantos en el manejo adecuado de la
glomerulonefritis estaacuten impidiendo que la enfermedad se haga croacutenica y por lo tanto su
importancia en la geacutenesis de la insuficiencia renal ha ido disminuyendo En relacioacuten con
los mecanismos de progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica se debe mencionar que
una vez que la causa primaria ha ocasionado destruccioacuten de un numero de nefronas se
pondraacuten en marcha mecanismos que trataraacuten de compensar la funcioacuten de las nefronas
destruidas como consecuencia se produce hipertrofia e hiperfiltracioacuten de los glomeacuterulos
restantes que si no se corrige terminaraacuten por destruirlos progresivamente (Flores 2010)
La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e irreversible
que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere terapia de
reemplazo renal (TRR) es decir diaacutelisis o trasplante para poder vivir (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La TFG es el mejor meacutetodo para calcular la funcioacuten renal Esta consiste en medir la
depuracioacuten renal de una sustancia es decir el volumen de plasma del que puede ser
eliminada una sustancia completamente por unidad de tiempo
12
Las guiacuteas (Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la
estimacioacuten de la TFG mediante la foacutermula de MDRD (Modified Diet in Renal Disease)
o la de Cockroft-Gault
La identificacioacuten de factores de riesgo permite la aplicacioacuten de intervenciones
terapeacuteuticas en fases tempranas en pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar
la funcioacuten renal una vez al antildeo (Research 2011)
En la poblacioacuten con alto riesgo para la Enfermedad renal croacutenica es importante para
reconocer a las personas con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal croacutenica
mientras que la identificacioacuten de factores de progresioacuten es uacutetil para definir queacute personas
con enfermedad renal croacutenica tienen mayor riesgo de progresar hasta las etapas finales de
la enfermedad
Se debe informar acerca de la coexistencia de factores comunes para el desarrollo de
enfermedad cardiaca y renal tales como la hipertensioacuten arterial proteinuria anemias
alteraciones metaboacutelicas dislipidemias que pueden contribuir a la progresioacuten de ambas
enfermedades
La prevencioacuten de las complicaciones de la enfermedad renal croacutenica puede ser posible
con la evaluacioacuten individual de los factores de riesgo por lo que la deteccioacuten temprana y
la reduccioacuten de los mismos pueden prevenir retardar y disminuir la progresioacuten de
enfermedad renal
El presente trabajo se trata de una investigacioacuten que expone a personas de ambos sexos
de edades diferentes que han sido atendidos en el Hospital de Especialidades Guayaquil
ldquoDr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido desde el 1 de Enero hasta el 31 de
Diciembre del antildeo 2015 mediante observacioacuten indirecta retrospectiva transversal El
objetivo de ese trabajo de investigacioacuten es determinar los factores de riesgo de la
Enfermedad Renal Croacutenica para que de esa manera se pueda brindar conocimiento a la
sociedad en general y asiacute poder prevenir con medidas generales la sintomatologiacutea de esta
patologiacutea y sus complicaciones
13
CAPITULO I
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
La Enfermedad Renal Croacutenica es un problema de salud puacuteblica por los altos costos y el
riesgo de muerte o incapacidad que demanda el tratamiento de un paciente en quien ha
sido detectada (Cortez amp Cueto 2010)
La Enfermedad Renal Croacutenica afecta a cerca del 10 de la poblacioacuten mundial La
manifestacioacuten maacutes grave de la enfermedad renal es la insuficiencia renal croacutenica terminal
(IRCT) que lleva al paciente a la necesidad de terapia de sustitucioacuten renal (diaacutelisis
croacutenica) o al trasplante renal Mientras la incidencia de la IRCT se ha duplicado en los
uacuteltimos 10 antildeos hay muchos pacientes con ERC en estadiacuteos tempranos que no tienen
diagnoacutestico y tratamiento (Eknoyan Lameire amp Eckardt 2012)
Lou Arnal y colaboradores realizaron un estudio sobre la prevalencia de la Enfermedad
Renal Croacutenica en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 atendidos en atencioacuten primaria
en la cual se incluyeron un total de 16814 pacientes 3466 (206) presentaron DM2
En los pacientes con DM2 la prevalencia de ERC seguacuten criterios KDOQI fue del 346
(IC 95 33-362) La TFG lt60 mlminm2 se registroacute en el 252 de los pacientes con
DM2 siendo en este subgrupo la prevalencia de micromacroalbuminuria del 317
Cumplieron criterios de remisioacuten a consultas de nefrologiacutea 104 pacientes con DM2 (3)
y 132 sin DM2 (1) (p lt00001) Llegando a la conclusioacuten que La prevalencia de DM2
en los centros de salud es elevada con frecuente presencia de ERC y
micromacroalbuminuria asociada Un porcentaje significativo de pacientes cumple los
criterios de remisioacuten consensuados SEN- SEMFyC (Lou amp Campos 2010)
Avila Saldivar demostroacute que el 4375 de los pacientes de la muestra soacutelo padeciacutean
diabetes mellitus tipo 2 3006 eran hipertensos y soacutelo 312 resultaron con proteinuria
de importancia Despueacutes de calcular la tasa de filtracioacuten glomerular se determinoacute que 45
de la muestra estaban
dentro del estadio 2 de acuerdo con la clasificacioacuten de la KDOQI y 31 en estadio 1
con soacutelo 2 del total en estadios terminales de la enfermedad (Avila amp Saldivar 2013)
14
Orantes C y colaboradores realizaron un estudio epidemioloacutegico transversal y analiacutetico
de la enfermedad renal croacutenica y los factores de riesgo asociados en individuos con edades
X18 antildeos por medio de pesquisa activa en la Regioacuten del Bajo Lempa una zona costera
rural en El Salvador Se estudiaron un total de 375 familias y 775 individuos (343
hombres 432 mujeres) el 883 del total de la poblacioacuten residente en la regioacuten Se
observoacute una elevada prevalencia de factores de riesgo diabetes mellitus en 103
hipertensioacuten en 169 antecedentes familiares de enfermedad renal croacutenica en 216
dislipidemias en 631 sobrepeso en 34 obesidad en 224 siacutendrome metaboacutelico en
288 uso de medicamentos anti-inZ amatorios no esteroideos en 748 enfermedades
infecciosas en 869 406 eran agricultores (806 de los hombres) y 503 teniacutean
contacto con agroquiacutemicos (825 de los hombres) La prevalencia de marcadores de
dantildeo renal fue de 158 (mayor en los hombres) microalbuminuria de 63 proteinuria
de 57 hematuria de 35 proteinuria-hematuria de 03 Predominoacute la proteinuria
(Orantes amp Herrera 2011)
Mendez Duran Realizo un studio epidemiologico de la Enfermedad Renal Cronica en
Mexico se incluyoacute a 31712 pacientes de 127 hospitales generales 20702 de DP y 11010
de HD El promedio de edad fue 60 (rango 10-84) antildeos Las causas de IRC fueron
diabetes mellitus 485 hipertensioacuten arterial 19 glomerulopatiacuteas croacutenicas 127 y
otras 198 La principal causa de morbilidad en diaacutelisis peritoneal fue la peritonitis y en
hemodiaacutelisis siacutendrome aneacutemico e infeccioacuten del acceso vascular de los cuales fueron
empleados en 77 de tipo Mahurkar Las causas de defuncioacuten fueron cardiovasculares e
infecciosas Hay una demanda importante de nefroacutelogos (Mendez amp Duran 2010)
Existen evidencias de que el tratamiento precoz de la enfermedad renal puede prevenir o
retrasar la progresioacuten a estadiacuteos maacutes graves reducir o prevenir sus complicaciones A
nivel mundial la prevalencia de la Enfermedad Renal Croacutenica (ERC) en los mayores de
20 antildeos es del 17 En general esta enfermedad evoluciona en forma silente por lo que
en muchos casos no se diagnostica en sus primeros estadiacuteos En consecuencia los
afectados no son controlados ni reciben tratamiento con lo que la enfermedad progresa y
recieacuten se manifiesta en sus estadios maacutes avanzados (insuficiencia renal croacutenica terminal)
con el consecuente impacto sobre los sistemas de salud que deben absorber los costos
sociales y econoacutemicos que estos tratamientos implican (Cortez amp Cueto 2010)
15
En la regioacuten de Latinoameacuterica la prevalencia es de 447 pacientes por milloacuten de habitantes
y la incidencia es de 147 pacientes por milloacuten de habitantes La distribucioacuten seguacuten paiacuteses
es entre una prevalencia de 1 026 pacientes por milloacuten de habitantes en Puerto Rico 667
pacientes por milloacuten de habitantes en Argentina 485 pacientes por milloacuten de habitantes
en Brasil y 63 pacientes por milloacuten de habitantes en Bolivia estando en correspondencia
con disparidades econoacutemicas y sociales entre los paiacuteses En Cuba la prevalencia es de 225
pacientes por milloacuten de habitantes (Pascual amp Gonzales 2015)
El incremento progresivo de la morbilidad los altos costos de los tratamientos las
limitaciones en el acceso a los servicios y los insuficientes presupuestos en salud en la
mayoriacutea de los paiacuteses en viacutea de desarrollo entre otros factores tienen una repercusioacuten
importante humana eacutetica econoacutemica social y poliacutetica para enfrentar este problema de
salud (Cortez amp Cueto 2010)
En el Ecuador la tasa de prevalencia de la enfermedad renal croacutenica en estadiacuteos avanzados
es de 2157 por milloacuten de habitantes En la ciudad de Cuenca Torrachi M y Espinoza P
realizaron un estudio transversal en el antildeo 2007 en el cual se reportoacute una prevalencia de
Enfermedad Renal Croacutenica del 12 en pacientes hospitalizados del aacuterea cliacutenica a todos
ellos les aplicaron la foacutermula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) se encontroacute
asociacioacuten significativa con la edad sexo femenino Diabetes mellitus 2 Hipertensioacuten
arterial y sobrepeso (Guzman amp Guillen 2011)
12 JUSTIFICACION
El intereacutes del presente trabajo de investigacioacuten se estima determinar los factores de riesgo
en nuestra poblacioacuten con Enfermedad Renal Croacutenica y determinar su incidencia y
prevalencia
La enfermedad renal croacutenica es actualmente una de las patologiacuteas maacutes relevantes en la
medicina Ademaacutes de sus consecuencias como anemia alteraciones del equilibrio aacutecido
base hidroelectroliacuteticas y las del metabolismo oacuteseo-mineral las inherentes a la uremia o
la sobrecarga de volumen condiciona un deterioro en el pronoacutestico de los pacientes que
la padecen que es maacutes acusado con el descenso del filtrado glomerular Es por siacute sola un
factor de riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de infecciones En su manejo las
medidas generales (control de los factores de riesgo cardiovascular de la proteinuria etc)
16
son tan importantes como el tratamiento etioloacutegico de aquellas enfermedades que lo
condicionan En estadios finales la terapia renal sustitutiva engloba la hemodiaacutelisis la
diaacutelisis peritoneal y el trasplante renal
El beneficio del siguiente trabajo de investigacioacuten se daraacute a los pacientes que esteacuten
expuesta a factores de riesgo y por ende tratar de disminuir su morbilidad
El resultado de este trabajo de investigacioacuten ayudaraacute a que los promotores de salud traten
de concientizar y por ende disminuir los factores de riesgos predisponentes que conllevan
a la enfermedad renal croacutenica en los pacientes del hospital Abel Gilbert Pontoacutenrdquo
13 FORMULACION DEL PROBLEMA
iquestCoacutemo Influye los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes
del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015
14DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA
Campo Salud puacuteblica
Aacuterea Medicina Interna Nefrologiacutea
Aspecto Enfermedad Renal Croacutenica
Tema de investigacioacuten Factores de Riesgo de enfermedad renal Croacutenica
Lugar Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
iquestCuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten de la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
en el antildeo 2015
iquestEn queacute edad se presenta maacutes frecuente la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es el sexo maacutes predominante en presentar Enfermedad Renal croacutenica
17
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO
161 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes del
hospital Abel Gilbert Pontoacuten del 1 de Enero al 31 de Diciembre del antildeo 2015 mediante
observacioacuten indirecta retrospectiva transversal
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar cuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten en pacientes con enfermedad
renal croacutenica
b) Determinar la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten en el antildeo 2015
c) Identificar la edad en la que se presenta la Enfermedad Renal Croacutenica
d) Identificar el sexo maacutes predominante en presentar La Enfermedad Renal croacutenica
18
CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
19
raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
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53
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19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
IV
APROBACIOacuteN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Investigacioacuten de Tesis para optar el tiacutetulo de
Meacutedico de la Universidad de Guayaquil Certifico que he Dirigido y revisado la tesis de
grado sobre el tema ldquoFACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD RENAL
CROacuteNICA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON PERIODO 2015rdquo Por el Sr
Juan Andreacutes Medina Valarezo con CI 0704598762
Revisada y corregida que fue la tesis Se aproboacute en su totalidad lo certifico
Guayaquil Mayo 2016
`
______________________________________________
EL TUTOR
Dr Bolivar Vaca Mendieta
V
DEDICATORIA
El presente trabajo de investigacioacuten se lo dedico DIOS por dotarme de sabiduriacutea y
entendimiento A mis padres Juan Medina y Aacutengela Valarezo que siempre han sido mi
sustento de vida y que siempre me han apoyado a seguir adelante A mi hermano Paul
Medina y demaacutes familiares y amigos que gracias a su apoyo que he valorado tanto pude
concluir mi carrera
A Mariacutea Joseacute Garciacutea Salcedo que es una bendicioacuten que Dios me ha puesto en mi camino
siempre me inspira en todo me llenas de valor ante las adversidades de la vida solo Dios
sabe lo mucho que significas para miacute
A mi tutor Dr Boliacutevar Vaca Medienta por el apoyo incondicional recibido en la
realizacioacuten del presente trabajo de Investigacioacuten y por dedicarme parte de su tiempo
Gracias por ponerme toda su confianza en miacute
Al Personal Meacutedico Docente y Administrativo del Hospital de Especialidades Guayaquil
Dr Abel Gilbert Pontoacuten por ayudarme en mi formacioacuten como medico
El Autor
VI
AGRADECIMIENTO
A Dios por sus bendiciones de cada diacutea que siempre son un motivo para vivir
A mis Padres Juan Joseacute Medina Valarezo y Aacutengela Dolores Valarezo Erazo A quienes
dieron su maacutes grande esfuerzo han sacrificado gran parte de su vida para formarme y
educarme
A mi hermano Paul Medina por tener la paciencia de apoyarme en lo que maacutes puede
A quienes la ilusioacuten de su vida ha sido convertirme en persona de provecho A quienes
nunca podre pagar todos sus desvelos ni auacuten con las riquezas maacutes grandes del mundo Al
Dr Boliacutevar Vaca Mendieta que nunca se negoacute a colaborar con sus conocimientos e
importantes consejos Al personal Meacutedico Docente y Administrativo de Hospital de
Especialidades Guayaquil ldquoDr Abel Gilbert Pontoacutenrdquo por permitirme realizar este trabajo
investigativo
El Autor
VII
RESUMEN
El siguiente estudio trata de identificar los factores de en los pacientes diagnosticados con
Enfermedad Renal Croacutenica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert
Pontoacuten en el periodo de Enero a Diciembre 2015 Se realizoacute un estudio descriptivo
transversal de periodo en el que se evaluaron 100 pacientes con enfermedad renal croacutenica
que fueron hospitalizados en este servicio por presentar complicaciones de su patologiacutea
La presente investigacioacuten se enfoca en la determinacioacuten de los factores de riesgo en
pacientes ya diagnosticados con esta patologiacutea su importancia radica en el origen
multifactorial de esta con amplia evidencia que demuestra su alta afectacioacuten a la
poblacioacuten mundial y en especial latinoamericana debido a las caracteriacutesticas propias de
los individuos y al incremento de ciertas conductas poco saludables y factores de riesgo
que alteran paulatinamente el estilo de vida de los habitantes conllevando una vez
instaurada por ser un proceso croacutenico a sus posteriores complicaciones
Al identificarse los principales factores de riesgo entre la poblacioacuten de estudio unificar
esfuerzos para prevenir su progresioacuten entre las personas y asiacute disminuir su prevalencia en
un inicio a nivel local Se pudo identificar que los factores de riesgo modificables mal
controlados aumentan la velocidad de progresioacuten de la ERC cuyo predominio estaacute dado
por las comorbilidades que presentan los pacientes de manera principal por la diabetes
mellitus y patologiacuteas cardiovasculares representadas por y porcentaje casi igual sin dejar
atraacutes la presencia de otros factores
PALABRA CLAVE Nefropatiacutea Croacutenica Factores De Riesgo
VIII
ABSTRACT
The following study aims to identify factors in patients diagnosed with chronic kidney
disease of the Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Ponton in the period
from January to December 2015 A cross-sectional descriptive study was conducted in
the period that they evaluated 100 patients with chronic kidney disease who were
hospitalized in this service for complications of their disease This research focuses on
identifying risk factors in patients already diagnosed with this disease its importance lies
in the multifactorial origin of this with ample evidence demonstrating their high
involvement in the world and population especially in Latin America due to the
characteristics of individuals and the increase of certain unhealthy behaviors and risk
factors that gradually alter the lifestyle of the people leading once established by a
chronic process further complications to their characteristics
By identifying the main risk factors among the study population unify efforts to prevent
its progression among people and thus reduce their prevalence initially locally It could
be identified that factors poorly controlled modifiable risk increase the rate of progression
of CKD whose prevalence is given by comorbidities presented by patientsrsquo primary way
by diabetes mellitus and cardiovascular diseases represented by and almost equal
percentage without leaving behind the presence of other factors
KEYWORD Renal Disease Chronic Risk Factors
IX
INDICE
INTRODUCCION 11
CAPITULO I 13
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 13
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA 13
12 JUSTIFICACION 15
13 FORMULACION DEL PROBLEMA 16
14 DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA 16
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION 16
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO 17
161 OBJETIVO GENERAL 17
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS 17
CAPITULO II 18
21 MARCO TEORICO 18
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA 18
212 FACTORES DE RIESGO 20
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA 28
214 CLIacuteNICA 29
215 DIAGNOSTICO 32
216 TRATAMIENTO 36
22 HIPOTESIS 39
CAPITULO III 40
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS 40
311 MATERIALES 40
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO 40
3112 PERIODO DE INVESTIGACION 40
312 RECURSOS 40
313 VIABILIDAD 41
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN 41
315 METODO 41
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO 41
316 PROCEDIMIENTO 42
X
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE
INVESTIGACION 42
CAPITULO IV 45
41 RESULTADOS 45
317 CONCLUSIONES 50
318 RECOMENDACIONES 50
BIBLIOGRAFIacuteA 52
11
INTRODUCCION
La insuficiencia renal croacutenica se define como la peacuterdida progresiva generalmente
irreversible de la tasa de filtracioacuten glomerular que se traduce en un conjunto de siacutentomas
y signos denominado uremia y que en su estadio terminal es incompatible con la vida
Son muacuteltiples las causas de insuficiencia renal croacutenica Maacutes que una enumeracioacuten de las
causas que la originan es pertinente destacar que las principales causas han ido
cambiando con el tiempo (Avila amp Saldivar 2013)
Anteriormente la glomerulonefritis era considerada la causa maacutes frecuente de
insuficiencia renal sin embargo la nefropatiacutea diabeacutetica ha llegado a ocupar el primer
lugar sobre todo en los paiacuteses desarrollados seguido por la nefroesclerosis hipertensiva y
en tercer lugar se coloca la glomerulonefritis Hay razones que explican estos cambios
asiacute la diabetes mellitus se ha convertido en una enfermedad pandeacutemica que continuacutea en
fase de crecimiento Por otro lado los constantes adelantos en el manejo adecuado de la
glomerulonefritis estaacuten impidiendo que la enfermedad se haga croacutenica y por lo tanto su
importancia en la geacutenesis de la insuficiencia renal ha ido disminuyendo En relacioacuten con
los mecanismos de progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica se debe mencionar que
una vez que la causa primaria ha ocasionado destruccioacuten de un numero de nefronas se
pondraacuten en marcha mecanismos que trataraacuten de compensar la funcioacuten de las nefronas
destruidas como consecuencia se produce hipertrofia e hiperfiltracioacuten de los glomeacuterulos
restantes que si no se corrige terminaraacuten por destruirlos progresivamente (Flores 2010)
La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e irreversible
que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere terapia de
reemplazo renal (TRR) es decir diaacutelisis o trasplante para poder vivir (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La TFG es el mejor meacutetodo para calcular la funcioacuten renal Esta consiste en medir la
depuracioacuten renal de una sustancia es decir el volumen de plasma del que puede ser
eliminada una sustancia completamente por unidad de tiempo
12
Las guiacuteas (Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la
estimacioacuten de la TFG mediante la foacutermula de MDRD (Modified Diet in Renal Disease)
o la de Cockroft-Gault
La identificacioacuten de factores de riesgo permite la aplicacioacuten de intervenciones
terapeacuteuticas en fases tempranas en pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar
la funcioacuten renal una vez al antildeo (Research 2011)
En la poblacioacuten con alto riesgo para la Enfermedad renal croacutenica es importante para
reconocer a las personas con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal croacutenica
mientras que la identificacioacuten de factores de progresioacuten es uacutetil para definir queacute personas
con enfermedad renal croacutenica tienen mayor riesgo de progresar hasta las etapas finales de
la enfermedad
Se debe informar acerca de la coexistencia de factores comunes para el desarrollo de
enfermedad cardiaca y renal tales como la hipertensioacuten arterial proteinuria anemias
alteraciones metaboacutelicas dislipidemias que pueden contribuir a la progresioacuten de ambas
enfermedades
La prevencioacuten de las complicaciones de la enfermedad renal croacutenica puede ser posible
con la evaluacioacuten individual de los factores de riesgo por lo que la deteccioacuten temprana y
la reduccioacuten de los mismos pueden prevenir retardar y disminuir la progresioacuten de
enfermedad renal
El presente trabajo se trata de una investigacioacuten que expone a personas de ambos sexos
de edades diferentes que han sido atendidos en el Hospital de Especialidades Guayaquil
ldquoDr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido desde el 1 de Enero hasta el 31 de
Diciembre del antildeo 2015 mediante observacioacuten indirecta retrospectiva transversal El
objetivo de ese trabajo de investigacioacuten es determinar los factores de riesgo de la
Enfermedad Renal Croacutenica para que de esa manera se pueda brindar conocimiento a la
sociedad en general y asiacute poder prevenir con medidas generales la sintomatologiacutea de esta
patologiacutea y sus complicaciones
13
CAPITULO I
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
La Enfermedad Renal Croacutenica es un problema de salud puacuteblica por los altos costos y el
riesgo de muerte o incapacidad que demanda el tratamiento de un paciente en quien ha
sido detectada (Cortez amp Cueto 2010)
La Enfermedad Renal Croacutenica afecta a cerca del 10 de la poblacioacuten mundial La
manifestacioacuten maacutes grave de la enfermedad renal es la insuficiencia renal croacutenica terminal
(IRCT) que lleva al paciente a la necesidad de terapia de sustitucioacuten renal (diaacutelisis
croacutenica) o al trasplante renal Mientras la incidencia de la IRCT se ha duplicado en los
uacuteltimos 10 antildeos hay muchos pacientes con ERC en estadiacuteos tempranos que no tienen
diagnoacutestico y tratamiento (Eknoyan Lameire amp Eckardt 2012)
Lou Arnal y colaboradores realizaron un estudio sobre la prevalencia de la Enfermedad
Renal Croacutenica en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 atendidos en atencioacuten primaria
en la cual se incluyeron un total de 16814 pacientes 3466 (206) presentaron DM2
En los pacientes con DM2 la prevalencia de ERC seguacuten criterios KDOQI fue del 346
(IC 95 33-362) La TFG lt60 mlminm2 se registroacute en el 252 de los pacientes con
DM2 siendo en este subgrupo la prevalencia de micromacroalbuminuria del 317
Cumplieron criterios de remisioacuten a consultas de nefrologiacutea 104 pacientes con DM2 (3)
y 132 sin DM2 (1) (p lt00001) Llegando a la conclusioacuten que La prevalencia de DM2
en los centros de salud es elevada con frecuente presencia de ERC y
micromacroalbuminuria asociada Un porcentaje significativo de pacientes cumple los
criterios de remisioacuten consensuados SEN- SEMFyC (Lou amp Campos 2010)
Avila Saldivar demostroacute que el 4375 de los pacientes de la muestra soacutelo padeciacutean
diabetes mellitus tipo 2 3006 eran hipertensos y soacutelo 312 resultaron con proteinuria
de importancia Despueacutes de calcular la tasa de filtracioacuten glomerular se determinoacute que 45
de la muestra estaban
dentro del estadio 2 de acuerdo con la clasificacioacuten de la KDOQI y 31 en estadio 1
con soacutelo 2 del total en estadios terminales de la enfermedad (Avila amp Saldivar 2013)
14
Orantes C y colaboradores realizaron un estudio epidemioloacutegico transversal y analiacutetico
de la enfermedad renal croacutenica y los factores de riesgo asociados en individuos con edades
X18 antildeos por medio de pesquisa activa en la Regioacuten del Bajo Lempa una zona costera
rural en El Salvador Se estudiaron un total de 375 familias y 775 individuos (343
hombres 432 mujeres) el 883 del total de la poblacioacuten residente en la regioacuten Se
observoacute una elevada prevalencia de factores de riesgo diabetes mellitus en 103
hipertensioacuten en 169 antecedentes familiares de enfermedad renal croacutenica en 216
dislipidemias en 631 sobrepeso en 34 obesidad en 224 siacutendrome metaboacutelico en
288 uso de medicamentos anti-inZ amatorios no esteroideos en 748 enfermedades
infecciosas en 869 406 eran agricultores (806 de los hombres) y 503 teniacutean
contacto con agroquiacutemicos (825 de los hombres) La prevalencia de marcadores de
dantildeo renal fue de 158 (mayor en los hombres) microalbuminuria de 63 proteinuria
de 57 hematuria de 35 proteinuria-hematuria de 03 Predominoacute la proteinuria
(Orantes amp Herrera 2011)
Mendez Duran Realizo un studio epidemiologico de la Enfermedad Renal Cronica en
Mexico se incluyoacute a 31712 pacientes de 127 hospitales generales 20702 de DP y 11010
de HD El promedio de edad fue 60 (rango 10-84) antildeos Las causas de IRC fueron
diabetes mellitus 485 hipertensioacuten arterial 19 glomerulopatiacuteas croacutenicas 127 y
otras 198 La principal causa de morbilidad en diaacutelisis peritoneal fue la peritonitis y en
hemodiaacutelisis siacutendrome aneacutemico e infeccioacuten del acceso vascular de los cuales fueron
empleados en 77 de tipo Mahurkar Las causas de defuncioacuten fueron cardiovasculares e
infecciosas Hay una demanda importante de nefroacutelogos (Mendez amp Duran 2010)
Existen evidencias de que el tratamiento precoz de la enfermedad renal puede prevenir o
retrasar la progresioacuten a estadiacuteos maacutes graves reducir o prevenir sus complicaciones A
nivel mundial la prevalencia de la Enfermedad Renal Croacutenica (ERC) en los mayores de
20 antildeos es del 17 En general esta enfermedad evoluciona en forma silente por lo que
en muchos casos no se diagnostica en sus primeros estadiacuteos En consecuencia los
afectados no son controlados ni reciben tratamiento con lo que la enfermedad progresa y
recieacuten se manifiesta en sus estadios maacutes avanzados (insuficiencia renal croacutenica terminal)
con el consecuente impacto sobre los sistemas de salud que deben absorber los costos
sociales y econoacutemicos que estos tratamientos implican (Cortez amp Cueto 2010)
15
En la regioacuten de Latinoameacuterica la prevalencia es de 447 pacientes por milloacuten de habitantes
y la incidencia es de 147 pacientes por milloacuten de habitantes La distribucioacuten seguacuten paiacuteses
es entre una prevalencia de 1 026 pacientes por milloacuten de habitantes en Puerto Rico 667
pacientes por milloacuten de habitantes en Argentina 485 pacientes por milloacuten de habitantes
en Brasil y 63 pacientes por milloacuten de habitantes en Bolivia estando en correspondencia
con disparidades econoacutemicas y sociales entre los paiacuteses En Cuba la prevalencia es de 225
pacientes por milloacuten de habitantes (Pascual amp Gonzales 2015)
El incremento progresivo de la morbilidad los altos costos de los tratamientos las
limitaciones en el acceso a los servicios y los insuficientes presupuestos en salud en la
mayoriacutea de los paiacuteses en viacutea de desarrollo entre otros factores tienen una repercusioacuten
importante humana eacutetica econoacutemica social y poliacutetica para enfrentar este problema de
salud (Cortez amp Cueto 2010)
En el Ecuador la tasa de prevalencia de la enfermedad renal croacutenica en estadiacuteos avanzados
es de 2157 por milloacuten de habitantes En la ciudad de Cuenca Torrachi M y Espinoza P
realizaron un estudio transversal en el antildeo 2007 en el cual se reportoacute una prevalencia de
Enfermedad Renal Croacutenica del 12 en pacientes hospitalizados del aacuterea cliacutenica a todos
ellos les aplicaron la foacutermula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) se encontroacute
asociacioacuten significativa con la edad sexo femenino Diabetes mellitus 2 Hipertensioacuten
arterial y sobrepeso (Guzman amp Guillen 2011)
12 JUSTIFICACION
El intereacutes del presente trabajo de investigacioacuten se estima determinar los factores de riesgo
en nuestra poblacioacuten con Enfermedad Renal Croacutenica y determinar su incidencia y
prevalencia
La enfermedad renal croacutenica es actualmente una de las patologiacuteas maacutes relevantes en la
medicina Ademaacutes de sus consecuencias como anemia alteraciones del equilibrio aacutecido
base hidroelectroliacuteticas y las del metabolismo oacuteseo-mineral las inherentes a la uremia o
la sobrecarga de volumen condiciona un deterioro en el pronoacutestico de los pacientes que
la padecen que es maacutes acusado con el descenso del filtrado glomerular Es por siacute sola un
factor de riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de infecciones En su manejo las
medidas generales (control de los factores de riesgo cardiovascular de la proteinuria etc)
16
son tan importantes como el tratamiento etioloacutegico de aquellas enfermedades que lo
condicionan En estadios finales la terapia renal sustitutiva engloba la hemodiaacutelisis la
diaacutelisis peritoneal y el trasplante renal
El beneficio del siguiente trabajo de investigacioacuten se daraacute a los pacientes que esteacuten
expuesta a factores de riesgo y por ende tratar de disminuir su morbilidad
El resultado de este trabajo de investigacioacuten ayudaraacute a que los promotores de salud traten
de concientizar y por ende disminuir los factores de riesgos predisponentes que conllevan
a la enfermedad renal croacutenica en los pacientes del hospital Abel Gilbert Pontoacutenrdquo
13 FORMULACION DEL PROBLEMA
iquestCoacutemo Influye los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes
del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015
14DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA
Campo Salud puacuteblica
Aacuterea Medicina Interna Nefrologiacutea
Aspecto Enfermedad Renal Croacutenica
Tema de investigacioacuten Factores de Riesgo de enfermedad renal Croacutenica
Lugar Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
iquestCuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten de la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
en el antildeo 2015
iquestEn queacute edad se presenta maacutes frecuente la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es el sexo maacutes predominante en presentar Enfermedad Renal croacutenica
17
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO
161 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes del
hospital Abel Gilbert Pontoacuten del 1 de Enero al 31 de Diciembre del antildeo 2015 mediante
observacioacuten indirecta retrospectiva transversal
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar cuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten en pacientes con enfermedad
renal croacutenica
b) Determinar la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten en el antildeo 2015
c) Identificar la edad en la que se presenta la Enfermedad Renal Croacutenica
d) Identificar el sexo maacutes predominante en presentar La Enfermedad Renal croacutenica
18
CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
19
raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
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53
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19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
V
DEDICATORIA
El presente trabajo de investigacioacuten se lo dedico DIOS por dotarme de sabiduriacutea y
entendimiento A mis padres Juan Medina y Aacutengela Valarezo que siempre han sido mi
sustento de vida y que siempre me han apoyado a seguir adelante A mi hermano Paul
Medina y demaacutes familiares y amigos que gracias a su apoyo que he valorado tanto pude
concluir mi carrera
A Mariacutea Joseacute Garciacutea Salcedo que es una bendicioacuten que Dios me ha puesto en mi camino
siempre me inspira en todo me llenas de valor ante las adversidades de la vida solo Dios
sabe lo mucho que significas para miacute
A mi tutor Dr Boliacutevar Vaca Medienta por el apoyo incondicional recibido en la
realizacioacuten del presente trabajo de Investigacioacuten y por dedicarme parte de su tiempo
Gracias por ponerme toda su confianza en miacute
Al Personal Meacutedico Docente y Administrativo del Hospital de Especialidades Guayaquil
Dr Abel Gilbert Pontoacuten por ayudarme en mi formacioacuten como medico
El Autor
VI
AGRADECIMIENTO
A Dios por sus bendiciones de cada diacutea que siempre son un motivo para vivir
A mis Padres Juan Joseacute Medina Valarezo y Aacutengela Dolores Valarezo Erazo A quienes
dieron su maacutes grande esfuerzo han sacrificado gran parte de su vida para formarme y
educarme
A mi hermano Paul Medina por tener la paciencia de apoyarme en lo que maacutes puede
A quienes la ilusioacuten de su vida ha sido convertirme en persona de provecho A quienes
nunca podre pagar todos sus desvelos ni auacuten con las riquezas maacutes grandes del mundo Al
Dr Boliacutevar Vaca Mendieta que nunca se negoacute a colaborar con sus conocimientos e
importantes consejos Al personal Meacutedico Docente y Administrativo de Hospital de
Especialidades Guayaquil ldquoDr Abel Gilbert Pontoacutenrdquo por permitirme realizar este trabajo
investigativo
El Autor
VII
RESUMEN
El siguiente estudio trata de identificar los factores de en los pacientes diagnosticados con
Enfermedad Renal Croacutenica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert
Pontoacuten en el periodo de Enero a Diciembre 2015 Se realizoacute un estudio descriptivo
transversal de periodo en el que se evaluaron 100 pacientes con enfermedad renal croacutenica
que fueron hospitalizados en este servicio por presentar complicaciones de su patologiacutea
La presente investigacioacuten se enfoca en la determinacioacuten de los factores de riesgo en
pacientes ya diagnosticados con esta patologiacutea su importancia radica en el origen
multifactorial de esta con amplia evidencia que demuestra su alta afectacioacuten a la
poblacioacuten mundial y en especial latinoamericana debido a las caracteriacutesticas propias de
los individuos y al incremento de ciertas conductas poco saludables y factores de riesgo
que alteran paulatinamente el estilo de vida de los habitantes conllevando una vez
instaurada por ser un proceso croacutenico a sus posteriores complicaciones
Al identificarse los principales factores de riesgo entre la poblacioacuten de estudio unificar
esfuerzos para prevenir su progresioacuten entre las personas y asiacute disminuir su prevalencia en
un inicio a nivel local Se pudo identificar que los factores de riesgo modificables mal
controlados aumentan la velocidad de progresioacuten de la ERC cuyo predominio estaacute dado
por las comorbilidades que presentan los pacientes de manera principal por la diabetes
mellitus y patologiacuteas cardiovasculares representadas por y porcentaje casi igual sin dejar
atraacutes la presencia de otros factores
PALABRA CLAVE Nefropatiacutea Croacutenica Factores De Riesgo
VIII
ABSTRACT
The following study aims to identify factors in patients diagnosed with chronic kidney
disease of the Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Ponton in the period
from January to December 2015 A cross-sectional descriptive study was conducted in
the period that they evaluated 100 patients with chronic kidney disease who were
hospitalized in this service for complications of their disease This research focuses on
identifying risk factors in patients already diagnosed with this disease its importance lies
in the multifactorial origin of this with ample evidence demonstrating their high
involvement in the world and population especially in Latin America due to the
characteristics of individuals and the increase of certain unhealthy behaviors and risk
factors that gradually alter the lifestyle of the people leading once established by a
chronic process further complications to their characteristics
By identifying the main risk factors among the study population unify efforts to prevent
its progression among people and thus reduce their prevalence initially locally It could
be identified that factors poorly controlled modifiable risk increase the rate of progression
of CKD whose prevalence is given by comorbidities presented by patientsrsquo primary way
by diabetes mellitus and cardiovascular diseases represented by and almost equal
percentage without leaving behind the presence of other factors
KEYWORD Renal Disease Chronic Risk Factors
IX
INDICE
INTRODUCCION 11
CAPITULO I 13
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 13
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA 13
12 JUSTIFICACION 15
13 FORMULACION DEL PROBLEMA 16
14 DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA 16
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION 16
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO 17
161 OBJETIVO GENERAL 17
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS 17
CAPITULO II 18
21 MARCO TEORICO 18
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA 18
212 FACTORES DE RIESGO 20
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA 28
214 CLIacuteNICA 29
215 DIAGNOSTICO 32
216 TRATAMIENTO 36
22 HIPOTESIS 39
CAPITULO III 40
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS 40
311 MATERIALES 40
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO 40
3112 PERIODO DE INVESTIGACION 40
312 RECURSOS 40
313 VIABILIDAD 41
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN 41
315 METODO 41
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO 41
316 PROCEDIMIENTO 42
X
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE
INVESTIGACION 42
CAPITULO IV 45
41 RESULTADOS 45
317 CONCLUSIONES 50
318 RECOMENDACIONES 50
BIBLIOGRAFIacuteA 52
11
INTRODUCCION
La insuficiencia renal croacutenica se define como la peacuterdida progresiva generalmente
irreversible de la tasa de filtracioacuten glomerular que se traduce en un conjunto de siacutentomas
y signos denominado uremia y que en su estadio terminal es incompatible con la vida
Son muacuteltiples las causas de insuficiencia renal croacutenica Maacutes que una enumeracioacuten de las
causas que la originan es pertinente destacar que las principales causas han ido
cambiando con el tiempo (Avila amp Saldivar 2013)
Anteriormente la glomerulonefritis era considerada la causa maacutes frecuente de
insuficiencia renal sin embargo la nefropatiacutea diabeacutetica ha llegado a ocupar el primer
lugar sobre todo en los paiacuteses desarrollados seguido por la nefroesclerosis hipertensiva y
en tercer lugar se coloca la glomerulonefritis Hay razones que explican estos cambios
asiacute la diabetes mellitus se ha convertido en una enfermedad pandeacutemica que continuacutea en
fase de crecimiento Por otro lado los constantes adelantos en el manejo adecuado de la
glomerulonefritis estaacuten impidiendo que la enfermedad se haga croacutenica y por lo tanto su
importancia en la geacutenesis de la insuficiencia renal ha ido disminuyendo En relacioacuten con
los mecanismos de progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica se debe mencionar que
una vez que la causa primaria ha ocasionado destruccioacuten de un numero de nefronas se
pondraacuten en marcha mecanismos que trataraacuten de compensar la funcioacuten de las nefronas
destruidas como consecuencia se produce hipertrofia e hiperfiltracioacuten de los glomeacuterulos
restantes que si no se corrige terminaraacuten por destruirlos progresivamente (Flores 2010)
La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e irreversible
que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere terapia de
reemplazo renal (TRR) es decir diaacutelisis o trasplante para poder vivir (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La TFG es el mejor meacutetodo para calcular la funcioacuten renal Esta consiste en medir la
depuracioacuten renal de una sustancia es decir el volumen de plasma del que puede ser
eliminada una sustancia completamente por unidad de tiempo
12
Las guiacuteas (Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la
estimacioacuten de la TFG mediante la foacutermula de MDRD (Modified Diet in Renal Disease)
o la de Cockroft-Gault
La identificacioacuten de factores de riesgo permite la aplicacioacuten de intervenciones
terapeacuteuticas en fases tempranas en pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar
la funcioacuten renal una vez al antildeo (Research 2011)
En la poblacioacuten con alto riesgo para la Enfermedad renal croacutenica es importante para
reconocer a las personas con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal croacutenica
mientras que la identificacioacuten de factores de progresioacuten es uacutetil para definir queacute personas
con enfermedad renal croacutenica tienen mayor riesgo de progresar hasta las etapas finales de
la enfermedad
Se debe informar acerca de la coexistencia de factores comunes para el desarrollo de
enfermedad cardiaca y renal tales como la hipertensioacuten arterial proteinuria anemias
alteraciones metaboacutelicas dislipidemias que pueden contribuir a la progresioacuten de ambas
enfermedades
La prevencioacuten de las complicaciones de la enfermedad renal croacutenica puede ser posible
con la evaluacioacuten individual de los factores de riesgo por lo que la deteccioacuten temprana y
la reduccioacuten de los mismos pueden prevenir retardar y disminuir la progresioacuten de
enfermedad renal
El presente trabajo se trata de una investigacioacuten que expone a personas de ambos sexos
de edades diferentes que han sido atendidos en el Hospital de Especialidades Guayaquil
ldquoDr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido desde el 1 de Enero hasta el 31 de
Diciembre del antildeo 2015 mediante observacioacuten indirecta retrospectiva transversal El
objetivo de ese trabajo de investigacioacuten es determinar los factores de riesgo de la
Enfermedad Renal Croacutenica para que de esa manera se pueda brindar conocimiento a la
sociedad en general y asiacute poder prevenir con medidas generales la sintomatologiacutea de esta
patologiacutea y sus complicaciones
13
CAPITULO I
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
La Enfermedad Renal Croacutenica es un problema de salud puacuteblica por los altos costos y el
riesgo de muerte o incapacidad que demanda el tratamiento de un paciente en quien ha
sido detectada (Cortez amp Cueto 2010)
La Enfermedad Renal Croacutenica afecta a cerca del 10 de la poblacioacuten mundial La
manifestacioacuten maacutes grave de la enfermedad renal es la insuficiencia renal croacutenica terminal
(IRCT) que lleva al paciente a la necesidad de terapia de sustitucioacuten renal (diaacutelisis
croacutenica) o al trasplante renal Mientras la incidencia de la IRCT se ha duplicado en los
uacuteltimos 10 antildeos hay muchos pacientes con ERC en estadiacuteos tempranos que no tienen
diagnoacutestico y tratamiento (Eknoyan Lameire amp Eckardt 2012)
Lou Arnal y colaboradores realizaron un estudio sobre la prevalencia de la Enfermedad
Renal Croacutenica en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 atendidos en atencioacuten primaria
en la cual se incluyeron un total de 16814 pacientes 3466 (206) presentaron DM2
En los pacientes con DM2 la prevalencia de ERC seguacuten criterios KDOQI fue del 346
(IC 95 33-362) La TFG lt60 mlminm2 se registroacute en el 252 de los pacientes con
DM2 siendo en este subgrupo la prevalencia de micromacroalbuminuria del 317
Cumplieron criterios de remisioacuten a consultas de nefrologiacutea 104 pacientes con DM2 (3)
y 132 sin DM2 (1) (p lt00001) Llegando a la conclusioacuten que La prevalencia de DM2
en los centros de salud es elevada con frecuente presencia de ERC y
micromacroalbuminuria asociada Un porcentaje significativo de pacientes cumple los
criterios de remisioacuten consensuados SEN- SEMFyC (Lou amp Campos 2010)
Avila Saldivar demostroacute que el 4375 de los pacientes de la muestra soacutelo padeciacutean
diabetes mellitus tipo 2 3006 eran hipertensos y soacutelo 312 resultaron con proteinuria
de importancia Despueacutes de calcular la tasa de filtracioacuten glomerular se determinoacute que 45
de la muestra estaban
dentro del estadio 2 de acuerdo con la clasificacioacuten de la KDOQI y 31 en estadio 1
con soacutelo 2 del total en estadios terminales de la enfermedad (Avila amp Saldivar 2013)
14
Orantes C y colaboradores realizaron un estudio epidemioloacutegico transversal y analiacutetico
de la enfermedad renal croacutenica y los factores de riesgo asociados en individuos con edades
X18 antildeos por medio de pesquisa activa en la Regioacuten del Bajo Lempa una zona costera
rural en El Salvador Se estudiaron un total de 375 familias y 775 individuos (343
hombres 432 mujeres) el 883 del total de la poblacioacuten residente en la regioacuten Se
observoacute una elevada prevalencia de factores de riesgo diabetes mellitus en 103
hipertensioacuten en 169 antecedentes familiares de enfermedad renal croacutenica en 216
dislipidemias en 631 sobrepeso en 34 obesidad en 224 siacutendrome metaboacutelico en
288 uso de medicamentos anti-inZ amatorios no esteroideos en 748 enfermedades
infecciosas en 869 406 eran agricultores (806 de los hombres) y 503 teniacutean
contacto con agroquiacutemicos (825 de los hombres) La prevalencia de marcadores de
dantildeo renal fue de 158 (mayor en los hombres) microalbuminuria de 63 proteinuria
de 57 hematuria de 35 proteinuria-hematuria de 03 Predominoacute la proteinuria
(Orantes amp Herrera 2011)
Mendez Duran Realizo un studio epidemiologico de la Enfermedad Renal Cronica en
Mexico se incluyoacute a 31712 pacientes de 127 hospitales generales 20702 de DP y 11010
de HD El promedio de edad fue 60 (rango 10-84) antildeos Las causas de IRC fueron
diabetes mellitus 485 hipertensioacuten arterial 19 glomerulopatiacuteas croacutenicas 127 y
otras 198 La principal causa de morbilidad en diaacutelisis peritoneal fue la peritonitis y en
hemodiaacutelisis siacutendrome aneacutemico e infeccioacuten del acceso vascular de los cuales fueron
empleados en 77 de tipo Mahurkar Las causas de defuncioacuten fueron cardiovasculares e
infecciosas Hay una demanda importante de nefroacutelogos (Mendez amp Duran 2010)
Existen evidencias de que el tratamiento precoz de la enfermedad renal puede prevenir o
retrasar la progresioacuten a estadiacuteos maacutes graves reducir o prevenir sus complicaciones A
nivel mundial la prevalencia de la Enfermedad Renal Croacutenica (ERC) en los mayores de
20 antildeos es del 17 En general esta enfermedad evoluciona en forma silente por lo que
en muchos casos no se diagnostica en sus primeros estadiacuteos En consecuencia los
afectados no son controlados ni reciben tratamiento con lo que la enfermedad progresa y
recieacuten se manifiesta en sus estadios maacutes avanzados (insuficiencia renal croacutenica terminal)
con el consecuente impacto sobre los sistemas de salud que deben absorber los costos
sociales y econoacutemicos que estos tratamientos implican (Cortez amp Cueto 2010)
15
En la regioacuten de Latinoameacuterica la prevalencia es de 447 pacientes por milloacuten de habitantes
y la incidencia es de 147 pacientes por milloacuten de habitantes La distribucioacuten seguacuten paiacuteses
es entre una prevalencia de 1 026 pacientes por milloacuten de habitantes en Puerto Rico 667
pacientes por milloacuten de habitantes en Argentina 485 pacientes por milloacuten de habitantes
en Brasil y 63 pacientes por milloacuten de habitantes en Bolivia estando en correspondencia
con disparidades econoacutemicas y sociales entre los paiacuteses En Cuba la prevalencia es de 225
pacientes por milloacuten de habitantes (Pascual amp Gonzales 2015)
El incremento progresivo de la morbilidad los altos costos de los tratamientos las
limitaciones en el acceso a los servicios y los insuficientes presupuestos en salud en la
mayoriacutea de los paiacuteses en viacutea de desarrollo entre otros factores tienen una repercusioacuten
importante humana eacutetica econoacutemica social y poliacutetica para enfrentar este problema de
salud (Cortez amp Cueto 2010)
En el Ecuador la tasa de prevalencia de la enfermedad renal croacutenica en estadiacuteos avanzados
es de 2157 por milloacuten de habitantes En la ciudad de Cuenca Torrachi M y Espinoza P
realizaron un estudio transversal en el antildeo 2007 en el cual se reportoacute una prevalencia de
Enfermedad Renal Croacutenica del 12 en pacientes hospitalizados del aacuterea cliacutenica a todos
ellos les aplicaron la foacutermula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) se encontroacute
asociacioacuten significativa con la edad sexo femenino Diabetes mellitus 2 Hipertensioacuten
arterial y sobrepeso (Guzman amp Guillen 2011)
12 JUSTIFICACION
El intereacutes del presente trabajo de investigacioacuten se estima determinar los factores de riesgo
en nuestra poblacioacuten con Enfermedad Renal Croacutenica y determinar su incidencia y
prevalencia
La enfermedad renal croacutenica es actualmente una de las patologiacuteas maacutes relevantes en la
medicina Ademaacutes de sus consecuencias como anemia alteraciones del equilibrio aacutecido
base hidroelectroliacuteticas y las del metabolismo oacuteseo-mineral las inherentes a la uremia o
la sobrecarga de volumen condiciona un deterioro en el pronoacutestico de los pacientes que
la padecen que es maacutes acusado con el descenso del filtrado glomerular Es por siacute sola un
factor de riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de infecciones En su manejo las
medidas generales (control de los factores de riesgo cardiovascular de la proteinuria etc)
16
son tan importantes como el tratamiento etioloacutegico de aquellas enfermedades que lo
condicionan En estadios finales la terapia renal sustitutiva engloba la hemodiaacutelisis la
diaacutelisis peritoneal y el trasplante renal
El beneficio del siguiente trabajo de investigacioacuten se daraacute a los pacientes que esteacuten
expuesta a factores de riesgo y por ende tratar de disminuir su morbilidad
El resultado de este trabajo de investigacioacuten ayudaraacute a que los promotores de salud traten
de concientizar y por ende disminuir los factores de riesgos predisponentes que conllevan
a la enfermedad renal croacutenica en los pacientes del hospital Abel Gilbert Pontoacutenrdquo
13 FORMULACION DEL PROBLEMA
iquestCoacutemo Influye los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes
del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015
14DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA
Campo Salud puacuteblica
Aacuterea Medicina Interna Nefrologiacutea
Aspecto Enfermedad Renal Croacutenica
Tema de investigacioacuten Factores de Riesgo de enfermedad renal Croacutenica
Lugar Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
iquestCuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten de la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
en el antildeo 2015
iquestEn queacute edad se presenta maacutes frecuente la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es el sexo maacutes predominante en presentar Enfermedad Renal croacutenica
17
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO
161 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes del
hospital Abel Gilbert Pontoacuten del 1 de Enero al 31 de Diciembre del antildeo 2015 mediante
observacioacuten indirecta retrospectiva transversal
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar cuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten en pacientes con enfermedad
renal croacutenica
b) Determinar la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten en el antildeo 2015
c) Identificar la edad en la que se presenta la Enfermedad Renal Croacutenica
d) Identificar el sexo maacutes predominante en presentar La Enfermedad Renal croacutenica
18
CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
19
raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
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53
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19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
VI
AGRADECIMIENTO
A Dios por sus bendiciones de cada diacutea que siempre son un motivo para vivir
A mis Padres Juan Joseacute Medina Valarezo y Aacutengela Dolores Valarezo Erazo A quienes
dieron su maacutes grande esfuerzo han sacrificado gran parte de su vida para formarme y
educarme
A mi hermano Paul Medina por tener la paciencia de apoyarme en lo que maacutes puede
A quienes la ilusioacuten de su vida ha sido convertirme en persona de provecho A quienes
nunca podre pagar todos sus desvelos ni auacuten con las riquezas maacutes grandes del mundo Al
Dr Boliacutevar Vaca Mendieta que nunca se negoacute a colaborar con sus conocimientos e
importantes consejos Al personal Meacutedico Docente y Administrativo de Hospital de
Especialidades Guayaquil ldquoDr Abel Gilbert Pontoacutenrdquo por permitirme realizar este trabajo
investigativo
El Autor
VII
RESUMEN
El siguiente estudio trata de identificar los factores de en los pacientes diagnosticados con
Enfermedad Renal Croacutenica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert
Pontoacuten en el periodo de Enero a Diciembre 2015 Se realizoacute un estudio descriptivo
transversal de periodo en el que se evaluaron 100 pacientes con enfermedad renal croacutenica
que fueron hospitalizados en este servicio por presentar complicaciones de su patologiacutea
La presente investigacioacuten se enfoca en la determinacioacuten de los factores de riesgo en
pacientes ya diagnosticados con esta patologiacutea su importancia radica en el origen
multifactorial de esta con amplia evidencia que demuestra su alta afectacioacuten a la
poblacioacuten mundial y en especial latinoamericana debido a las caracteriacutesticas propias de
los individuos y al incremento de ciertas conductas poco saludables y factores de riesgo
que alteran paulatinamente el estilo de vida de los habitantes conllevando una vez
instaurada por ser un proceso croacutenico a sus posteriores complicaciones
Al identificarse los principales factores de riesgo entre la poblacioacuten de estudio unificar
esfuerzos para prevenir su progresioacuten entre las personas y asiacute disminuir su prevalencia en
un inicio a nivel local Se pudo identificar que los factores de riesgo modificables mal
controlados aumentan la velocidad de progresioacuten de la ERC cuyo predominio estaacute dado
por las comorbilidades que presentan los pacientes de manera principal por la diabetes
mellitus y patologiacuteas cardiovasculares representadas por y porcentaje casi igual sin dejar
atraacutes la presencia de otros factores
PALABRA CLAVE Nefropatiacutea Croacutenica Factores De Riesgo
VIII
ABSTRACT
The following study aims to identify factors in patients diagnosed with chronic kidney
disease of the Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Ponton in the period
from January to December 2015 A cross-sectional descriptive study was conducted in
the period that they evaluated 100 patients with chronic kidney disease who were
hospitalized in this service for complications of their disease This research focuses on
identifying risk factors in patients already diagnosed with this disease its importance lies
in the multifactorial origin of this with ample evidence demonstrating their high
involvement in the world and population especially in Latin America due to the
characteristics of individuals and the increase of certain unhealthy behaviors and risk
factors that gradually alter the lifestyle of the people leading once established by a
chronic process further complications to their characteristics
By identifying the main risk factors among the study population unify efforts to prevent
its progression among people and thus reduce their prevalence initially locally It could
be identified that factors poorly controlled modifiable risk increase the rate of progression
of CKD whose prevalence is given by comorbidities presented by patientsrsquo primary way
by diabetes mellitus and cardiovascular diseases represented by and almost equal
percentage without leaving behind the presence of other factors
KEYWORD Renal Disease Chronic Risk Factors
IX
INDICE
INTRODUCCION 11
CAPITULO I 13
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 13
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA 13
12 JUSTIFICACION 15
13 FORMULACION DEL PROBLEMA 16
14 DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA 16
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION 16
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO 17
161 OBJETIVO GENERAL 17
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS 17
CAPITULO II 18
21 MARCO TEORICO 18
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA 18
212 FACTORES DE RIESGO 20
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA 28
214 CLIacuteNICA 29
215 DIAGNOSTICO 32
216 TRATAMIENTO 36
22 HIPOTESIS 39
CAPITULO III 40
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS 40
311 MATERIALES 40
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO 40
3112 PERIODO DE INVESTIGACION 40
312 RECURSOS 40
313 VIABILIDAD 41
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN 41
315 METODO 41
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO 41
316 PROCEDIMIENTO 42
X
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE
INVESTIGACION 42
CAPITULO IV 45
41 RESULTADOS 45
317 CONCLUSIONES 50
318 RECOMENDACIONES 50
BIBLIOGRAFIacuteA 52
11
INTRODUCCION
La insuficiencia renal croacutenica se define como la peacuterdida progresiva generalmente
irreversible de la tasa de filtracioacuten glomerular que se traduce en un conjunto de siacutentomas
y signos denominado uremia y que en su estadio terminal es incompatible con la vida
Son muacuteltiples las causas de insuficiencia renal croacutenica Maacutes que una enumeracioacuten de las
causas que la originan es pertinente destacar que las principales causas han ido
cambiando con el tiempo (Avila amp Saldivar 2013)
Anteriormente la glomerulonefritis era considerada la causa maacutes frecuente de
insuficiencia renal sin embargo la nefropatiacutea diabeacutetica ha llegado a ocupar el primer
lugar sobre todo en los paiacuteses desarrollados seguido por la nefroesclerosis hipertensiva y
en tercer lugar se coloca la glomerulonefritis Hay razones que explican estos cambios
asiacute la diabetes mellitus se ha convertido en una enfermedad pandeacutemica que continuacutea en
fase de crecimiento Por otro lado los constantes adelantos en el manejo adecuado de la
glomerulonefritis estaacuten impidiendo que la enfermedad se haga croacutenica y por lo tanto su
importancia en la geacutenesis de la insuficiencia renal ha ido disminuyendo En relacioacuten con
los mecanismos de progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica se debe mencionar que
una vez que la causa primaria ha ocasionado destruccioacuten de un numero de nefronas se
pondraacuten en marcha mecanismos que trataraacuten de compensar la funcioacuten de las nefronas
destruidas como consecuencia se produce hipertrofia e hiperfiltracioacuten de los glomeacuterulos
restantes que si no se corrige terminaraacuten por destruirlos progresivamente (Flores 2010)
La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e irreversible
que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere terapia de
reemplazo renal (TRR) es decir diaacutelisis o trasplante para poder vivir (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La TFG es el mejor meacutetodo para calcular la funcioacuten renal Esta consiste en medir la
depuracioacuten renal de una sustancia es decir el volumen de plasma del que puede ser
eliminada una sustancia completamente por unidad de tiempo
12
Las guiacuteas (Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la
estimacioacuten de la TFG mediante la foacutermula de MDRD (Modified Diet in Renal Disease)
o la de Cockroft-Gault
La identificacioacuten de factores de riesgo permite la aplicacioacuten de intervenciones
terapeacuteuticas en fases tempranas en pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar
la funcioacuten renal una vez al antildeo (Research 2011)
En la poblacioacuten con alto riesgo para la Enfermedad renal croacutenica es importante para
reconocer a las personas con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal croacutenica
mientras que la identificacioacuten de factores de progresioacuten es uacutetil para definir queacute personas
con enfermedad renal croacutenica tienen mayor riesgo de progresar hasta las etapas finales de
la enfermedad
Se debe informar acerca de la coexistencia de factores comunes para el desarrollo de
enfermedad cardiaca y renal tales como la hipertensioacuten arterial proteinuria anemias
alteraciones metaboacutelicas dislipidemias que pueden contribuir a la progresioacuten de ambas
enfermedades
La prevencioacuten de las complicaciones de la enfermedad renal croacutenica puede ser posible
con la evaluacioacuten individual de los factores de riesgo por lo que la deteccioacuten temprana y
la reduccioacuten de los mismos pueden prevenir retardar y disminuir la progresioacuten de
enfermedad renal
El presente trabajo se trata de una investigacioacuten que expone a personas de ambos sexos
de edades diferentes que han sido atendidos en el Hospital de Especialidades Guayaquil
ldquoDr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido desde el 1 de Enero hasta el 31 de
Diciembre del antildeo 2015 mediante observacioacuten indirecta retrospectiva transversal El
objetivo de ese trabajo de investigacioacuten es determinar los factores de riesgo de la
Enfermedad Renal Croacutenica para que de esa manera se pueda brindar conocimiento a la
sociedad en general y asiacute poder prevenir con medidas generales la sintomatologiacutea de esta
patologiacutea y sus complicaciones
13
CAPITULO I
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
La Enfermedad Renal Croacutenica es un problema de salud puacuteblica por los altos costos y el
riesgo de muerte o incapacidad que demanda el tratamiento de un paciente en quien ha
sido detectada (Cortez amp Cueto 2010)
La Enfermedad Renal Croacutenica afecta a cerca del 10 de la poblacioacuten mundial La
manifestacioacuten maacutes grave de la enfermedad renal es la insuficiencia renal croacutenica terminal
(IRCT) que lleva al paciente a la necesidad de terapia de sustitucioacuten renal (diaacutelisis
croacutenica) o al trasplante renal Mientras la incidencia de la IRCT se ha duplicado en los
uacuteltimos 10 antildeos hay muchos pacientes con ERC en estadiacuteos tempranos que no tienen
diagnoacutestico y tratamiento (Eknoyan Lameire amp Eckardt 2012)
Lou Arnal y colaboradores realizaron un estudio sobre la prevalencia de la Enfermedad
Renal Croacutenica en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 atendidos en atencioacuten primaria
en la cual se incluyeron un total de 16814 pacientes 3466 (206) presentaron DM2
En los pacientes con DM2 la prevalencia de ERC seguacuten criterios KDOQI fue del 346
(IC 95 33-362) La TFG lt60 mlminm2 se registroacute en el 252 de los pacientes con
DM2 siendo en este subgrupo la prevalencia de micromacroalbuminuria del 317
Cumplieron criterios de remisioacuten a consultas de nefrologiacutea 104 pacientes con DM2 (3)
y 132 sin DM2 (1) (p lt00001) Llegando a la conclusioacuten que La prevalencia de DM2
en los centros de salud es elevada con frecuente presencia de ERC y
micromacroalbuminuria asociada Un porcentaje significativo de pacientes cumple los
criterios de remisioacuten consensuados SEN- SEMFyC (Lou amp Campos 2010)
Avila Saldivar demostroacute que el 4375 de los pacientes de la muestra soacutelo padeciacutean
diabetes mellitus tipo 2 3006 eran hipertensos y soacutelo 312 resultaron con proteinuria
de importancia Despueacutes de calcular la tasa de filtracioacuten glomerular se determinoacute que 45
de la muestra estaban
dentro del estadio 2 de acuerdo con la clasificacioacuten de la KDOQI y 31 en estadio 1
con soacutelo 2 del total en estadios terminales de la enfermedad (Avila amp Saldivar 2013)
14
Orantes C y colaboradores realizaron un estudio epidemioloacutegico transversal y analiacutetico
de la enfermedad renal croacutenica y los factores de riesgo asociados en individuos con edades
X18 antildeos por medio de pesquisa activa en la Regioacuten del Bajo Lempa una zona costera
rural en El Salvador Se estudiaron un total de 375 familias y 775 individuos (343
hombres 432 mujeres) el 883 del total de la poblacioacuten residente en la regioacuten Se
observoacute una elevada prevalencia de factores de riesgo diabetes mellitus en 103
hipertensioacuten en 169 antecedentes familiares de enfermedad renal croacutenica en 216
dislipidemias en 631 sobrepeso en 34 obesidad en 224 siacutendrome metaboacutelico en
288 uso de medicamentos anti-inZ amatorios no esteroideos en 748 enfermedades
infecciosas en 869 406 eran agricultores (806 de los hombres) y 503 teniacutean
contacto con agroquiacutemicos (825 de los hombres) La prevalencia de marcadores de
dantildeo renal fue de 158 (mayor en los hombres) microalbuminuria de 63 proteinuria
de 57 hematuria de 35 proteinuria-hematuria de 03 Predominoacute la proteinuria
(Orantes amp Herrera 2011)
Mendez Duran Realizo un studio epidemiologico de la Enfermedad Renal Cronica en
Mexico se incluyoacute a 31712 pacientes de 127 hospitales generales 20702 de DP y 11010
de HD El promedio de edad fue 60 (rango 10-84) antildeos Las causas de IRC fueron
diabetes mellitus 485 hipertensioacuten arterial 19 glomerulopatiacuteas croacutenicas 127 y
otras 198 La principal causa de morbilidad en diaacutelisis peritoneal fue la peritonitis y en
hemodiaacutelisis siacutendrome aneacutemico e infeccioacuten del acceso vascular de los cuales fueron
empleados en 77 de tipo Mahurkar Las causas de defuncioacuten fueron cardiovasculares e
infecciosas Hay una demanda importante de nefroacutelogos (Mendez amp Duran 2010)
Existen evidencias de que el tratamiento precoz de la enfermedad renal puede prevenir o
retrasar la progresioacuten a estadiacuteos maacutes graves reducir o prevenir sus complicaciones A
nivel mundial la prevalencia de la Enfermedad Renal Croacutenica (ERC) en los mayores de
20 antildeos es del 17 En general esta enfermedad evoluciona en forma silente por lo que
en muchos casos no se diagnostica en sus primeros estadiacuteos En consecuencia los
afectados no son controlados ni reciben tratamiento con lo que la enfermedad progresa y
recieacuten se manifiesta en sus estadios maacutes avanzados (insuficiencia renal croacutenica terminal)
con el consecuente impacto sobre los sistemas de salud que deben absorber los costos
sociales y econoacutemicos que estos tratamientos implican (Cortez amp Cueto 2010)
15
En la regioacuten de Latinoameacuterica la prevalencia es de 447 pacientes por milloacuten de habitantes
y la incidencia es de 147 pacientes por milloacuten de habitantes La distribucioacuten seguacuten paiacuteses
es entre una prevalencia de 1 026 pacientes por milloacuten de habitantes en Puerto Rico 667
pacientes por milloacuten de habitantes en Argentina 485 pacientes por milloacuten de habitantes
en Brasil y 63 pacientes por milloacuten de habitantes en Bolivia estando en correspondencia
con disparidades econoacutemicas y sociales entre los paiacuteses En Cuba la prevalencia es de 225
pacientes por milloacuten de habitantes (Pascual amp Gonzales 2015)
El incremento progresivo de la morbilidad los altos costos de los tratamientos las
limitaciones en el acceso a los servicios y los insuficientes presupuestos en salud en la
mayoriacutea de los paiacuteses en viacutea de desarrollo entre otros factores tienen una repercusioacuten
importante humana eacutetica econoacutemica social y poliacutetica para enfrentar este problema de
salud (Cortez amp Cueto 2010)
En el Ecuador la tasa de prevalencia de la enfermedad renal croacutenica en estadiacuteos avanzados
es de 2157 por milloacuten de habitantes En la ciudad de Cuenca Torrachi M y Espinoza P
realizaron un estudio transversal en el antildeo 2007 en el cual se reportoacute una prevalencia de
Enfermedad Renal Croacutenica del 12 en pacientes hospitalizados del aacuterea cliacutenica a todos
ellos les aplicaron la foacutermula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) se encontroacute
asociacioacuten significativa con la edad sexo femenino Diabetes mellitus 2 Hipertensioacuten
arterial y sobrepeso (Guzman amp Guillen 2011)
12 JUSTIFICACION
El intereacutes del presente trabajo de investigacioacuten se estima determinar los factores de riesgo
en nuestra poblacioacuten con Enfermedad Renal Croacutenica y determinar su incidencia y
prevalencia
La enfermedad renal croacutenica es actualmente una de las patologiacuteas maacutes relevantes en la
medicina Ademaacutes de sus consecuencias como anemia alteraciones del equilibrio aacutecido
base hidroelectroliacuteticas y las del metabolismo oacuteseo-mineral las inherentes a la uremia o
la sobrecarga de volumen condiciona un deterioro en el pronoacutestico de los pacientes que
la padecen que es maacutes acusado con el descenso del filtrado glomerular Es por siacute sola un
factor de riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de infecciones En su manejo las
medidas generales (control de los factores de riesgo cardiovascular de la proteinuria etc)
16
son tan importantes como el tratamiento etioloacutegico de aquellas enfermedades que lo
condicionan En estadios finales la terapia renal sustitutiva engloba la hemodiaacutelisis la
diaacutelisis peritoneal y el trasplante renal
El beneficio del siguiente trabajo de investigacioacuten se daraacute a los pacientes que esteacuten
expuesta a factores de riesgo y por ende tratar de disminuir su morbilidad
El resultado de este trabajo de investigacioacuten ayudaraacute a que los promotores de salud traten
de concientizar y por ende disminuir los factores de riesgos predisponentes que conllevan
a la enfermedad renal croacutenica en los pacientes del hospital Abel Gilbert Pontoacutenrdquo
13 FORMULACION DEL PROBLEMA
iquestCoacutemo Influye los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes
del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015
14DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA
Campo Salud puacuteblica
Aacuterea Medicina Interna Nefrologiacutea
Aspecto Enfermedad Renal Croacutenica
Tema de investigacioacuten Factores de Riesgo de enfermedad renal Croacutenica
Lugar Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
iquestCuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten de la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
en el antildeo 2015
iquestEn queacute edad se presenta maacutes frecuente la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es el sexo maacutes predominante en presentar Enfermedad Renal croacutenica
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16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO
161 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes del
hospital Abel Gilbert Pontoacuten del 1 de Enero al 31 de Diciembre del antildeo 2015 mediante
observacioacuten indirecta retrospectiva transversal
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar cuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten en pacientes con enfermedad
renal croacutenica
b) Determinar la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten en el antildeo 2015
c) Identificar la edad en la que se presenta la Enfermedad Renal Croacutenica
d) Identificar el sexo maacutes predominante en presentar La Enfermedad Renal croacutenica
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CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
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raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
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Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
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HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
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receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
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efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
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Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
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Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
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Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
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Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
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213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
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Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
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53
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19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
VII
RESUMEN
El siguiente estudio trata de identificar los factores de en los pacientes diagnosticados con
Enfermedad Renal Croacutenica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert
Pontoacuten en el periodo de Enero a Diciembre 2015 Se realizoacute un estudio descriptivo
transversal de periodo en el que se evaluaron 100 pacientes con enfermedad renal croacutenica
que fueron hospitalizados en este servicio por presentar complicaciones de su patologiacutea
La presente investigacioacuten se enfoca en la determinacioacuten de los factores de riesgo en
pacientes ya diagnosticados con esta patologiacutea su importancia radica en el origen
multifactorial de esta con amplia evidencia que demuestra su alta afectacioacuten a la
poblacioacuten mundial y en especial latinoamericana debido a las caracteriacutesticas propias de
los individuos y al incremento de ciertas conductas poco saludables y factores de riesgo
que alteran paulatinamente el estilo de vida de los habitantes conllevando una vez
instaurada por ser un proceso croacutenico a sus posteriores complicaciones
Al identificarse los principales factores de riesgo entre la poblacioacuten de estudio unificar
esfuerzos para prevenir su progresioacuten entre las personas y asiacute disminuir su prevalencia en
un inicio a nivel local Se pudo identificar que los factores de riesgo modificables mal
controlados aumentan la velocidad de progresioacuten de la ERC cuyo predominio estaacute dado
por las comorbilidades que presentan los pacientes de manera principal por la diabetes
mellitus y patologiacuteas cardiovasculares representadas por y porcentaje casi igual sin dejar
atraacutes la presencia de otros factores
PALABRA CLAVE Nefropatiacutea Croacutenica Factores De Riesgo
VIII
ABSTRACT
The following study aims to identify factors in patients diagnosed with chronic kidney
disease of the Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Ponton in the period
from January to December 2015 A cross-sectional descriptive study was conducted in
the period that they evaluated 100 patients with chronic kidney disease who were
hospitalized in this service for complications of their disease This research focuses on
identifying risk factors in patients already diagnosed with this disease its importance lies
in the multifactorial origin of this with ample evidence demonstrating their high
involvement in the world and population especially in Latin America due to the
characteristics of individuals and the increase of certain unhealthy behaviors and risk
factors that gradually alter the lifestyle of the people leading once established by a
chronic process further complications to their characteristics
By identifying the main risk factors among the study population unify efforts to prevent
its progression among people and thus reduce their prevalence initially locally It could
be identified that factors poorly controlled modifiable risk increase the rate of progression
of CKD whose prevalence is given by comorbidities presented by patientsrsquo primary way
by diabetes mellitus and cardiovascular diseases represented by and almost equal
percentage without leaving behind the presence of other factors
KEYWORD Renal Disease Chronic Risk Factors
IX
INDICE
INTRODUCCION 11
CAPITULO I 13
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 13
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA 13
12 JUSTIFICACION 15
13 FORMULACION DEL PROBLEMA 16
14 DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA 16
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION 16
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO 17
161 OBJETIVO GENERAL 17
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS 17
CAPITULO II 18
21 MARCO TEORICO 18
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA 18
212 FACTORES DE RIESGO 20
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA 28
214 CLIacuteNICA 29
215 DIAGNOSTICO 32
216 TRATAMIENTO 36
22 HIPOTESIS 39
CAPITULO III 40
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS 40
311 MATERIALES 40
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO 40
3112 PERIODO DE INVESTIGACION 40
312 RECURSOS 40
313 VIABILIDAD 41
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN 41
315 METODO 41
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO 41
316 PROCEDIMIENTO 42
X
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE
INVESTIGACION 42
CAPITULO IV 45
41 RESULTADOS 45
317 CONCLUSIONES 50
318 RECOMENDACIONES 50
BIBLIOGRAFIacuteA 52
11
INTRODUCCION
La insuficiencia renal croacutenica se define como la peacuterdida progresiva generalmente
irreversible de la tasa de filtracioacuten glomerular que se traduce en un conjunto de siacutentomas
y signos denominado uremia y que en su estadio terminal es incompatible con la vida
Son muacuteltiples las causas de insuficiencia renal croacutenica Maacutes que una enumeracioacuten de las
causas que la originan es pertinente destacar que las principales causas han ido
cambiando con el tiempo (Avila amp Saldivar 2013)
Anteriormente la glomerulonefritis era considerada la causa maacutes frecuente de
insuficiencia renal sin embargo la nefropatiacutea diabeacutetica ha llegado a ocupar el primer
lugar sobre todo en los paiacuteses desarrollados seguido por la nefroesclerosis hipertensiva y
en tercer lugar se coloca la glomerulonefritis Hay razones que explican estos cambios
asiacute la diabetes mellitus se ha convertido en una enfermedad pandeacutemica que continuacutea en
fase de crecimiento Por otro lado los constantes adelantos en el manejo adecuado de la
glomerulonefritis estaacuten impidiendo que la enfermedad se haga croacutenica y por lo tanto su
importancia en la geacutenesis de la insuficiencia renal ha ido disminuyendo En relacioacuten con
los mecanismos de progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica se debe mencionar que
una vez que la causa primaria ha ocasionado destruccioacuten de un numero de nefronas se
pondraacuten en marcha mecanismos que trataraacuten de compensar la funcioacuten de las nefronas
destruidas como consecuencia se produce hipertrofia e hiperfiltracioacuten de los glomeacuterulos
restantes que si no se corrige terminaraacuten por destruirlos progresivamente (Flores 2010)
La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e irreversible
que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere terapia de
reemplazo renal (TRR) es decir diaacutelisis o trasplante para poder vivir (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La TFG es el mejor meacutetodo para calcular la funcioacuten renal Esta consiste en medir la
depuracioacuten renal de una sustancia es decir el volumen de plasma del que puede ser
eliminada una sustancia completamente por unidad de tiempo
12
Las guiacuteas (Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la
estimacioacuten de la TFG mediante la foacutermula de MDRD (Modified Diet in Renal Disease)
o la de Cockroft-Gault
La identificacioacuten de factores de riesgo permite la aplicacioacuten de intervenciones
terapeacuteuticas en fases tempranas en pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar
la funcioacuten renal una vez al antildeo (Research 2011)
En la poblacioacuten con alto riesgo para la Enfermedad renal croacutenica es importante para
reconocer a las personas con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal croacutenica
mientras que la identificacioacuten de factores de progresioacuten es uacutetil para definir queacute personas
con enfermedad renal croacutenica tienen mayor riesgo de progresar hasta las etapas finales de
la enfermedad
Se debe informar acerca de la coexistencia de factores comunes para el desarrollo de
enfermedad cardiaca y renal tales como la hipertensioacuten arterial proteinuria anemias
alteraciones metaboacutelicas dislipidemias que pueden contribuir a la progresioacuten de ambas
enfermedades
La prevencioacuten de las complicaciones de la enfermedad renal croacutenica puede ser posible
con la evaluacioacuten individual de los factores de riesgo por lo que la deteccioacuten temprana y
la reduccioacuten de los mismos pueden prevenir retardar y disminuir la progresioacuten de
enfermedad renal
El presente trabajo se trata de una investigacioacuten que expone a personas de ambos sexos
de edades diferentes que han sido atendidos en el Hospital de Especialidades Guayaquil
ldquoDr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido desde el 1 de Enero hasta el 31 de
Diciembre del antildeo 2015 mediante observacioacuten indirecta retrospectiva transversal El
objetivo de ese trabajo de investigacioacuten es determinar los factores de riesgo de la
Enfermedad Renal Croacutenica para que de esa manera se pueda brindar conocimiento a la
sociedad en general y asiacute poder prevenir con medidas generales la sintomatologiacutea de esta
patologiacutea y sus complicaciones
13
CAPITULO I
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
La Enfermedad Renal Croacutenica es un problema de salud puacuteblica por los altos costos y el
riesgo de muerte o incapacidad que demanda el tratamiento de un paciente en quien ha
sido detectada (Cortez amp Cueto 2010)
La Enfermedad Renal Croacutenica afecta a cerca del 10 de la poblacioacuten mundial La
manifestacioacuten maacutes grave de la enfermedad renal es la insuficiencia renal croacutenica terminal
(IRCT) que lleva al paciente a la necesidad de terapia de sustitucioacuten renal (diaacutelisis
croacutenica) o al trasplante renal Mientras la incidencia de la IRCT se ha duplicado en los
uacuteltimos 10 antildeos hay muchos pacientes con ERC en estadiacuteos tempranos que no tienen
diagnoacutestico y tratamiento (Eknoyan Lameire amp Eckardt 2012)
Lou Arnal y colaboradores realizaron un estudio sobre la prevalencia de la Enfermedad
Renal Croacutenica en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 atendidos en atencioacuten primaria
en la cual se incluyeron un total de 16814 pacientes 3466 (206) presentaron DM2
En los pacientes con DM2 la prevalencia de ERC seguacuten criterios KDOQI fue del 346
(IC 95 33-362) La TFG lt60 mlminm2 se registroacute en el 252 de los pacientes con
DM2 siendo en este subgrupo la prevalencia de micromacroalbuminuria del 317
Cumplieron criterios de remisioacuten a consultas de nefrologiacutea 104 pacientes con DM2 (3)
y 132 sin DM2 (1) (p lt00001) Llegando a la conclusioacuten que La prevalencia de DM2
en los centros de salud es elevada con frecuente presencia de ERC y
micromacroalbuminuria asociada Un porcentaje significativo de pacientes cumple los
criterios de remisioacuten consensuados SEN- SEMFyC (Lou amp Campos 2010)
Avila Saldivar demostroacute que el 4375 de los pacientes de la muestra soacutelo padeciacutean
diabetes mellitus tipo 2 3006 eran hipertensos y soacutelo 312 resultaron con proteinuria
de importancia Despueacutes de calcular la tasa de filtracioacuten glomerular se determinoacute que 45
de la muestra estaban
dentro del estadio 2 de acuerdo con la clasificacioacuten de la KDOQI y 31 en estadio 1
con soacutelo 2 del total en estadios terminales de la enfermedad (Avila amp Saldivar 2013)
14
Orantes C y colaboradores realizaron un estudio epidemioloacutegico transversal y analiacutetico
de la enfermedad renal croacutenica y los factores de riesgo asociados en individuos con edades
X18 antildeos por medio de pesquisa activa en la Regioacuten del Bajo Lempa una zona costera
rural en El Salvador Se estudiaron un total de 375 familias y 775 individuos (343
hombres 432 mujeres) el 883 del total de la poblacioacuten residente en la regioacuten Se
observoacute una elevada prevalencia de factores de riesgo diabetes mellitus en 103
hipertensioacuten en 169 antecedentes familiares de enfermedad renal croacutenica en 216
dislipidemias en 631 sobrepeso en 34 obesidad en 224 siacutendrome metaboacutelico en
288 uso de medicamentos anti-inZ amatorios no esteroideos en 748 enfermedades
infecciosas en 869 406 eran agricultores (806 de los hombres) y 503 teniacutean
contacto con agroquiacutemicos (825 de los hombres) La prevalencia de marcadores de
dantildeo renal fue de 158 (mayor en los hombres) microalbuminuria de 63 proteinuria
de 57 hematuria de 35 proteinuria-hematuria de 03 Predominoacute la proteinuria
(Orantes amp Herrera 2011)
Mendez Duran Realizo un studio epidemiologico de la Enfermedad Renal Cronica en
Mexico se incluyoacute a 31712 pacientes de 127 hospitales generales 20702 de DP y 11010
de HD El promedio de edad fue 60 (rango 10-84) antildeos Las causas de IRC fueron
diabetes mellitus 485 hipertensioacuten arterial 19 glomerulopatiacuteas croacutenicas 127 y
otras 198 La principal causa de morbilidad en diaacutelisis peritoneal fue la peritonitis y en
hemodiaacutelisis siacutendrome aneacutemico e infeccioacuten del acceso vascular de los cuales fueron
empleados en 77 de tipo Mahurkar Las causas de defuncioacuten fueron cardiovasculares e
infecciosas Hay una demanda importante de nefroacutelogos (Mendez amp Duran 2010)
Existen evidencias de que el tratamiento precoz de la enfermedad renal puede prevenir o
retrasar la progresioacuten a estadiacuteos maacutes graves reducir o prevenir sus complicaciones A
nivel mundial la prevalencia de la Enfermedad Renal Croacutenica (ERC) en los mayores de
20 antildeos es del 17 En general esta enfermedad evoluciona en forma silente por lo que
en muchos casos no se diagnostica en sus primeros estadiacuteos En consecuencia los
afectados no son controlados ni reciben tratamiento con lo que la enfermedad progresa y
recieacuten se manifiesta en sus estadios maacutes avanzados (insuficiencia renal croacutenica terminal)
con el consecuente impacto sobre los sistemas de salud que deben absorber los costos
sociales y econoacutemicos que estos tratamientos implican (Cortez amp Cueto 2010)
15
En la regioacuten de Latinoameacuterica la prevalencia es de 447 pacientes por milloacuten de habitantes
y la incidencia es de 147 pacientes por milloacuten de habitantes La distribucioacuten seguacuten paiacuteses
es entre una prevalencia de 1 026 pacientes por milloacuten de habitantes en Puerto Rico 667
pacientes por milloacuten de habitantes en Argentina 485 pacientes por milloacuten de habitantes
en Brasil y 63 pacientes por milloacuten de habitantes en Bolivia estando en correspondencia
con disparidades econoacutemicas y sociales entre los paiacuteses En Cuba la prevalencia es de 225
pacientes por milloacuten de habitantes (Pascual amp Gonzales 2015)
El incremento progresivo de la morbilidad los altos costos de los tratamientos las
limitaciones en el acceso a los servicios y los insuficientes presupuestos en salud en la
mayoriacutea de los paiacuteses en viacutea de desarrollo entre otros factores tienen una repercusioacuten
importante humana eacutetica econoacutemica social y poliacutetica para enfrentar este problema de
salud (Cortez amp Cueto 2010)
En el Ecuador la tasa de prevalencia de la enfermedad renal croacutenica en estadiacuteos avanzados
es de 2157 por milloacuten de habitantes En la ciudad de Cuenca Torrachi M y Espinoza P
realizaron un estudio transversal en el antildeo 2007 en el cual se reportoacute una prevalencia de
Enfermedad Renal Croacutenica del 12 en pacientes hospitalizados del aacuterea cliacutenica a todos
ellos les aplicaron la foacutermula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) se encontroacute
asociacioacuten significativa con la edad sexo femenino Diabetes mellitus 2 Hipertensioacuten
arterial y sobrepeso (Guzman amp Guillen 2011)
12 JUSTIFICACION
El intereacutes del presente trabajo de investigacioacuten se estima determinar los factores de riesgo
en nuestra poblacioacuten con Enfermedad Renal Croacutenica y determinar su incidencia y
prevalencia
La enfermedad renal croacutenica es actualmente una de las patologiacuteas maacutes relevantes en la
medicina Ademaacutes de sus consecuencias como anemia alteraciones del equilibrio aacutecido
base hidroelectroliacuteticas y las del metabolismo oacuteseo-mineral las inherentes a la uremia o
la sobrecarga de volumen condiciona un deterioro en el pronoacutestico de los pacientes que
la padecen que es maacutes acusado con el descenso del filtrado glomerular Es por siacute sola un
factor de riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de infecciones En su manejo las
medidas generales (control de los factores de riesgo cardiovascular de la proteinuria etc)
16
son tan importantes como el tratamiento etioloacutegico de aquellas enfermedades que lo
condicionan En estadios finales la terapia renal sustitutiva engloba la hemodiaacutelisis la
diaacutelisis peritoneal y el trasplante renal
El beneficio del siguiente trabajo de investigacioacuten se daraacute a los pacientes que esteacuten
expuesta a factores de riesgo y por ende tratar de disminuir su morbilidad
El resultado de este trabajo de investigacioacuten ayudaraacute a que los promotores de salud traten
de concientizar y por ende disminuir los factores de riesgos predisponentes que conllevan
a la enfermedad renal croacutenica en los pacientes del hospital Abel Gilbert Pontoacutenrdquo
13 FORMULACION DEL PROBLEMA
iquestCoacutemo Influye los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes
del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015
14DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA
Campo Salud puacuteblica
Aacuterea Medicina Interna Nefrologiacutea
Aspecto Enfermedad Renal Croacutenica
Tema de investigacioacuten Factores de Riesgo de enfermedad renal Croacutenica
Lugar Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
iquestCuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten de la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
en el antildeo 2015
iquestEn queacute edad se presenta maacutes frecuente la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es el sexo maacutes predominante en presentar Enfermedad Renal croacutenica
17
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO
161 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes del
hospital Abel Gilbert Pontoacuten del 1 de Enero al 31 de Diciembre del antildeo 2015 mediante
observacioacuten indirecta retrospectiva transversal
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar cuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten en pacientes con enfermedad
renal croacutenica
b) Determinar la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten en el antildeo 2015
c) Identificar la edad en la que se presenta la Enfermedad Renal Croacutenica
d) Identificar el sexo maacutes predominante en presentar La Enfermedad Renal croacutenica
18
CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
19
raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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VIII
ABSTRACT
The following study aims to identify factors in patients diagnosed with chronic kidney
disease of the Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Ponton in the period
from January to December 2015 A cross-sectional descriptive study was conducted in
the period that they evaluated 100 patients with chronic kidney disease who were
hospitalized in this service for complications of their disease This research focuses on
identifying risk factors in patients already diagnosed with this disease its importance lies
in the multifactorial origin of this with ample evidence demonstrating their high
involvement in the world and population especially in Latin America due to the
characteristics of individuals and the increase of certain unhealthy behaviors and risk
factors that gradually alter the lifestyle of the people leading once established by a
chronic process further complications to their characteristics
By identifying the main risk factors among the study population unify efforts to prevent
its progression among people and thus reduce their prevalence initially locally It could
be identified that factors poorly controlled modifiable risk increase the rate of progression
of CKD whose prevalence is given by comorbidities presented by patientsrsquo primary way
by diabetes mellitus and cardiovascular diseases represented by and almost equal
percentage without leaving behind the presence of other factors
KEYWORD Renal Disease Chronic Risk Factors
IX
INDICE
INTRODUCCION 11
CAPITULO I 13
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 13
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA 13
12 JUSTIFICACION 15
13 FORMULACION DEL PROBLEMA 16
14 DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA 16
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION 16
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO 17
161 OBJETIVO GENERAL 17
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS 17
CAPITULO II 18
21 MARCO TEORICO 18
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA 18
212 FACTORES DE RIESGO 20
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA 28
214 CLIacuteNICA 29
215 DIAGNOSTICO 32
216 TRATAMIENTO 36
22 HIPOTESIS 39
CAPITULO III 40
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS 40
311 MATERIALES 40
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO 40
3112 PERIODO DE INVESTIGACION 40
312 RECURSOS 40
313 VIABILIDAD 41
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN 41
315 METODO 41
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO 41
316 PROCEDIMIENTO 42
X
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE
INVESTIGACION 42
CAPITULO IV 45
41 RESULTADOS 45
317 CONCLUSIONES 50
318 RECOMENDACIONES 50
BIBLIOGRAFIacuteA 52
11
INTRODUCCION
La insuficiencia renal croacutenica se define como la peacuterdida progresiva generalmente
irreversible de la tasa de filtracioacuten glomerular que se traduce en un conjunto de siacutentomas
y signos denominado uremia y que en su estadio terminal es incompatible con la vida
Son muacuteltiples las causas de insuficiencia renal croacutenica Maacutes que una enumeracioacuten de las
causas que la originan es pertinente destacar que las principales causas han ido
cambiando con el tiempo (Avila amp Saldivar 2013)
Anteriormente la glomerulonefritis era considerada la causa maacutes frecuente de
insuficiencia renal sin embargo la nefropatiacutea diabeacutetica ha llegado a ocupar el primer
lugar sobre todo en los paiacuteses desarrollados seguido por la nefroesclerosis hipertensiva y
en tercer lugar se coloca la glomerulonefritis Hay razones que explican estos cambios
asiacute la diabetes mellitus se ha convertido en una enfermedad pandeacutemica que continuacutea en
fase de crecimiento Por otro lado los constantes adelantos en el manejo adecuado de la
glomerulonefritis estaacuten impidiendo que la enfermedad se haga croacutenica y por lo tanto su
importancia en la geacutenesis de la insuficiencia renal ha ido disminuyendo En relacioacuten con
los mecanismos de progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica se debe mencionar que
una vez que la causa primaria ha ocasionado destruccioacuten de un numero de nefronas se
pondraacuten en marcha mecanismos que trataraacuten de compensar la funcioacuten de las nefronas
destruidas como consecuencia se produce hipertrofia e hiperfiltracioacuten de los glomeacuterulos
restantes que si no se corrige terminaraacuten por destruirlos progresivamente (Flores 2010)
La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e irreversible
que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere terapia de
reemplazo renal (TRR) es decir diaacutelisis o trasplante para poder vivir (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La TFG es el mejor meacutetodo para calcular la funcioacuten renal Esta consiste en medir la
depuracioacuten renal de una sustancia es decir el volumen de plasma del que puede ser
eliminada una sustancia completamente por unidad de tiempo
12
Las guiacuteas (Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la
estimacioacuten de la TFG mediante la foacutermula de MDRD (Modified Diet in Renal Disease)
o la de Cockroft-Gault
La identificacioacuten de factores de riesgo permite la aplicacioacuten de intervenciones
terapeacuteuticas en fases tempranas en pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar
la funcioacuten renal una vez al antildeo (Research 2011)
En la poblacioacuten con alto riesgo para la Enfermedad renal croacutenica es importante para
reconocer a las personas con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal croacutenica
mientras que la identificacioacuten de factores de progresioacuten es uacutetil para definir queacute personas
con enfermedad renal croacutenica tienen mayor riesgo de progresar hasta las etapas finales de
la enfermedad
Se debe informar acerca de la coexistencia de factores comunes para el desarrollo de
enfermedad cardiaca y renal tales como la hipertensioacuten arterial proteinuria anemias
alteraciones metaboacutelicas dislipidemias que pueden contribuir a la progresioacuten de ambas
enfermedades
La prevencioacuten de las complicaciones de la enfermedad renal croacutenica puede ser posible
con la evaluacioacuten individual de los factores de riesgo por lo que la deteccioacuten temprana y
la reduccioacuten de los mismos pueden prevenir retardar y disminuir la progresioacuten de
enfermedad renal
El presente trabajo se trata de una investigacioacuten que expone a personas de ambos sexos
de edades diferentes que han sido atendidos en el Hospital de Especialidades Guayaquil
ldquoDr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido desde el 1 de Enero hasta el 31 de
Diciembre del antildeo 2015 mediante observacioacuten indirecta retrospectiva transversal El
objetivo de ese trabajo de investigacioacuten es determinar los factores de riesgo de la
Enfermedad Renal Croacutenica para que de esa manera se pueda brindar conocimiento a la
sociedad en general y asiacute poder prevenir con medidas generales la sintomatologiacutea de esta
patologiacutea y sus complicaciones
13
CAPITULO I
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
La Enfermedad Renal Croacutenica es un problema de salud puacuteblica por los altos costos y el
riesgo de muerte o incapacidad que demanda el tratamiento de un paciente en quien ha
sido detectada (Cortez amp Cueto 2010)
La Enfermedad Renal Croacutenica afecta a cerca del 10 de la poblacioacuten mundial La
manifestacioacuten maacutes grave de la enfermedad renal es la insuficiencia renal croacutenica terminal
(IRCT) que lleva al paciente a la necesidad de terapia de sustitucioacuten renal (diaacutelisis
croacutenica) o al trasplante renal Mientras la incidencia de la IRCT se ha duplicado en los
uacuteltimos 10 antildeos hay muchos pacientes con ERC en estadiacuteos tempranos que no tienen
diagnoacutestico y tratamiento (Eknoyan Lameire amp Eckardt 2012)
Lou Arnal y colaboradores realizaron un estudio sobre la prevalencia de la Enfermedad
Renal Croacutenica en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 atendidos en atencioacuten primaria
en la cual se incluyeron un total de 16814 pacientes 3466 (206) presentaron DM2
En los pacientes con DM2 la prevalencia de ERC seguacuten criterios KDOQI fue del 346
(IC 95 33-362) La TFG lt60 mlminm2 se registroacute en el 252 de los pacientes con
DM2 siendo en este subgrupo la prevalencia de micromacroalbuminuria del 317
Cumplieron criterios de remisioacuten a consultas de nefrologiacutea 104 pacientes con DM2 (3)
y 132 sin DM2 (1) (p lt00001) Llegando a la conclusioacuten que La prevalencia de DM2
en los centros de salud es elevada con frecuente presencia de ERC y
micromacroalbuminuria asociada Un porcentaje significativo de pacientes cumple los
criterios de remisioacuten consensuados SEN- SEMFyC (Lou amp Campos 2010)
Avila Saldivar demostroacute que el 4375 de los pacientes de la muestra soacutelo padeciacutean
diabetes mellitus tipo 2 3006 eran hipertensos y soacutelo 312 resultaron con proteinuria
de importancia Despueacutes de calcular la tasa de filtracioacuten glomerular se determinoacute que 45
de la muestra estaban
dentro del estadio 2 de acuerdo con la clasificacioacuten de la KDOQI y 31 en estadio 1
con soacutelo 2 del total en estadios terminales de la enfermedad (Avila amp Saldivar 2013)
14
Orantes C y colaboradores realizaron un estudio epidemioloacutegico transversal y analiacutetico
de la enfermedad renal croacutenica y los factores de riesgo asociados en individuos con edades
X18 antildeos por medio de pesquisa activa en la Regioacuten del Bajo Lempa una zona costera
rural en El Salvador Se estudiaron un total de 375 familias y 775 individuos (343
hombres 432 mujeres) el 883 del total de la poblacioacuten residente en la regioacuten Se
observoacute una elevada prevalencia de factores de riesgo diabetes mellitus en 103
hipertensioacuten en 169 antecedentes familiares de enfermedad renal croacutenica en 216
dislipidemias en 631 sobrepeso en 34 obesidad en 224 siacutendrome metaboacutelico en
288 uso de medicamentos anti-inZ amatorios no esteroideos en 748 enfermedades
infecciosas en 869 406 eran agricultores (806 de los hombres) y 503 teniacutean
contacto con agroquiacutemicos (825 de los hombres) La prevalencia de marcadores de
dantildeo renal fue de 158 (mayor en los hombres) microalbuminuria de 63 proteinuria
de 57 hematuria de 35 proteinuria-hematuria de 03 Predominoacute la proteinuria
(Orantes amp Herrera 2011)
Mendez Duran Realizo un studio epidemiologico de la Enfermedad Renal Cronica en
Mexico se incluyoacute a 31712 pacientes de 127 hospitales generales 20702 de DP y 11010
de HD El promedio de edad fue 60 (rango 10-84) antildeos Las causas de IRC fueron
diabetes mellitus 485 hipertensioacuten arterial 19 glomerulopatiacuteas croacutenicas 127 y
otras 198 La principal causa de morbilidad en diaacutelisis peritoneal fue la peritonitis y en
hemodiaacutelisis siacutendrome aneacutemico e infeccioacuten del acceso vascular de los cuales fueron
empleados en 77 de tipo Mahurkar Las causas de defuncioacuten fueron cardiovasculares e
infecciosas Hay una demanda importante de nefroacutelogos (Mendez amp Duran 2010)
Existen evidencias de que el tratamiento precoz de la enfermedad renal puede prevenir o
retrasar la progresioacuten a estadiacuteos maacutes graves reducir o prevenir sus complicaciones A
nivel mundial la prevalencia de la Enfermedad Renal Croacutenica (ERC) en los mayores de
20 antildeos es del 17 En general esta enfermedad evoluciona en forma silente por lo que
en muchos casos no se diagnostica en sus primeros estadiacuteos En consecuencia los
afectados no son controlados ni reciben tratamiento con lo que la enfermedad progresa y
recieacuten se manifiesta en sus estadios maacutes avanzados (insuficiencia renal croacutenica terminal)
con el consecuente impacto sobre los sistemas de salud que deben absorber los costos
sociales y econoacutemicos que estos tratamientos implican (Cortez amp Cueto 2010)
15
En la regioacuten de Latinoameacuterica la prevalencia es de 447 pacientes por milloacuten de habitantes
y la incidencia es de 147 pacientes por milloacuten de habitantes La distribucioacuten seguacuten paiacuteses
es entre una prevalencia de 1 026 pacientes por milloacuten de habitantes en Puerto Rico 667
pacientes por milloacuten de habitantes en Argentina 485 pacientes por milloacuten de habitantes
en Brasil y 63 pacientes por milloacuten de habitantes en Bolivia estando en correspondencia
con disparidades econoacutemicas y sociales entre los paiacuteses En Cuba la prevalencia es de 225
pacientes por milloacuten de habitantes (Pascual amp Gonzales 2015)
El incremento progresivo de la morbilidad los altos costos de los tratamientos las
limitaciones en el acceso a los servicios y los insuficientes presupuestos en salud en la
mayoriacutea de los paiacuteses en viacutea de desarrollo entre otros factores tienen una repercusioacuten
importante humana eacutetica econoacutemica social y poliacutetica para enfrentar este problema de
salud (Cortez amp Cueto 2010)
En el Ecuador la tasa de prevalencia de la enfermedad renal croacutenica en estadiacuteos avanzados
es de 2157 por milloacuten de habitantes En la ciudad de Cuenca Torrachi M y Espinoza P
realizaron un estudio transversal en el antildeo 2007 en el cual se reportoacute una prevalencia de
Enfermedad Renal Croacutenica del 12 en pacientes hospitalizados del aacuterea cliacutenica a todos
ellos les aplicaron la foacutermula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) se encontroacute
asociacioacuten significativa con la edad sexo femenino Diabetes mellitus 2 Hipertensioacuten
arterial y sobrepeso (Guzman amp Guillen 2011)
12 JUSTIFICACION
El intereacutes del presente trabajo de investigacioacuten se estima determinar los factores de riesgo
en nuestra poblacioacuten con Enfermedad Renal Croacutenica y determinar su incidencia y
prevalencia
La enfermedad renal croacutenica es actualmente una de las patologiacuteas maacutes relevantes en la
medicina Ademaacutes de sus consecuencias como anemia alteraciones del equilibrio aacutecido
base hidroelectroliacuteticas y las del metabolismo oacuteseo-mineral las inherentes a la uremia o
la sobrecarga de volumen condiciona un deterioro en el pronoacutestico de los pacientes que
la padecen que es maacutes acusado con el descenso del filtrado glomerular Es por siacute sola un
factor de riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de infecciones En su manejo las
medidas generales (control de los factores de riesgo cardiovascular de la proteinuria etc)
16
son tan importantes como el tratamiento etioloacutegico de aquellas enfermedades que lo
condicionan En estadios finales la terapia renal sustitutiva engloba la hemodiaacutelisis la
diaacutelisis peritoneal y el trasplante renal
El beneficio del siguiente trabajo de investigacioacuten se daraacute a los pacientes que esteacuten
expuesta a factores de riesgo y por ende tratar de disminuir su morbilidad
El resultado de este trabajo de investigacioacuten ayudaraacute a que los promotores de salud traten
de concientizar y por ende disminuir los factores de riesgos predisponentes que conllevan
a la enfermedad renal croacutenica en los pacientes del hospital Abel Gilbert Pontoacutenrdquo
13 FORMULACION DEL PROBLEMA
iquestCoacutemo Influye los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes
del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015
14DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA
Campo Salud puacuteblica
Aacuterea Medicina Interna Nefrologiacutea
Aspecto Enfermedad Renal Croacutenica
Tema de investigacioacuten Factores de Riesgo de enfermedad renal Croacutenica
Lugar Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
iquestCuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten de la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
en el antildeo 2015
iquestEn queacute edad se presenta maacutes frecuente la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es el sexo maacutes predominante en presentar Enfermedad Renal croacutenica
17
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO
161 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes del
hospital Abel Gilbert Pontoacuten del 1 de Enero al 31 de Diciembre del antildeo 2015 mediante
observacioacuten indirecta retrospectiva transversal
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar cuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten en pacientes con enfermedad
renal croacutenica
b) Determinar la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten en el antildeo 2015
c) Identificar la edad en la que se presenta la Enfermedad Renal Croacutenica
d) Identificar el sexo maacutes predominante en presentar La Enfermedad Renal croacutenica
18
CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
19
raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
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53
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17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
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19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
IX
INDICE
INTRODUCCION 11
CAPITULO I 13
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 13
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA 13
12 JUSTIFICACION 15
13 FORMULACION DEL PROBLEMA 16
14 DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA 16
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION 16
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO 17
161 OBJETIVO GENERAL 17
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS 17
CAPITULO II 18
21 MARCO TEORICO 18
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA 18
212 FACTORES DE RIESGO 20
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA 28
214 CLIacuteNICA 29
215 DIAGNOSTICO 32
216 TRATAMIENTO 36
22 HIPOTESIS 39
CAPITULO III 40
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS 40
311 MATERIALES 40
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO 40
3112 PERIODO DE INVESTIGACION 40
312 RECURSOS 40
313 VIABILIDAD 41
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN 41
315 METODO 41
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO 41
316 PROCEDIMIENTO 42
X
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE
INVESTIGACION 42
CAPITULO IV 45
41 RESULTADOS 45
317 CONCLUSIONES 50
318 RECOMENDACIONES 50
BIBLIOGRAFIacuteA 52
11
INTRODUCCION
La insuficiencia renal croacutenica se define como la peacuterdida progresiva generalmente
irreversible de la tasa de filtracioacuten glomerular que se traduce en un conjunto de siacutentomas
y signos denominado uremia y que en su estadio terminal es incompatible con la vida
Son muacuteltiples las causas de insuficiencia renal croacutenica Maacutes que una enumeracioacuten de las
causas que la originan es pertinente destacar que las principales causas han ido
cambiando con el tiempo (Avila amp Saldivar 2013)
Anteriormente la glomerulonefritis era considerada la causa maacutes frecuente de
insuficiencia renal sin embargo la nefropatiacutea diabeacutetica ha llegado a ocupar el primer
lugar sobre todo en los paiacuteses desarrollados seguido por la nefroesclerosis hipertensiva y
en tercer lugar se coloca la glomerulonefritis Hay razones que explican estos cambios
asiacute la diabetes mellitus se ha convertido en una enfermedad pandeacutemica que continuacutea en
fase de crecimiento Por otro lado los constantes adelantos en el manejo adecuado de la
glomerulonefritis estaacuten impidiendo que la enfermedad se haga croacutenica y por lo tanto su
importancia en la geacutenesis de la insuficiencia renal ha ido disminuyendo En relacioacuten con
los mecanismos de progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica se debe mencionar que
una vez que la causa primaria ha ocasionado destruccioacuten de un numero de nefronas se
pondraacuten en marcha mecanismos que trataraacuten de compensar la funcioacuten de las nefronas
destruidas como consecuencia se produce hipertrofia e hiperfiltracioacuten de los glomeacuterulos
restantes que si no se corrige terminaraacuten por destruirlos progresivamente (Flores 2010)
La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e irreversible
que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere terapia de
reemplazo renal (TRR) es decir diaacutelisis o trasplante para poder vivir (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La TFG es el mejor meacutetodo para calcular la funcioacuten renal Esta consiste en medir la
depuracioacuten renal de una sustancia es decir el volumen de plasma del que puede ser
eliminada una sustancia completamente por unidad de tiempo
12
Las guiacuteas (Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la
estimacioacuten de la TFG mediante la foacutermula de MDRD (Modified Diet in Renal Disease)
o la de Cockroft-Gault
La identificacioacuten de factores de riesgo permite la aplicacioacuten de intervenciones
terapeacuteuticas en fases tempranas en pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar
la funcioacuten renal una vez al antildeo (Research 2011)
En la poblacioacuten con alto riesgo para la Enfermedad renal croacutenica es importante para
reconocer a las personas con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal croacutenica
mientras que la identificacioacuten de factores de progresioacuten es uacutetil para definir queacute personas
con enfermedad renal croacutenica tienen mayor riesgo de progresar hasta las etapas finales de
la enfermedad
Se debe informar acerca de la coexistencia de factores comunes para el desarrollo de
enfermedad cardiaca y renal tales como la hipertensioacuten arterial proteinuria anemias
alteraciones metaboacutelicas dislipidemias que pueden contribuir a la progresioacuten de ambas
enfermedades
La prevencioacuten de las complicaciones de la enfermedad renal croacutenica puede ser posible
con la evaluacioacuten individual de los factores de riesgo por lo que la deteccioacuten temprana y
la reduccioacuten de los mismos pueden prevenir retardar y disminuir la progresioacuten de
enfermedad renal
El presente trabajo se trata de una investigacioacuten que expone a personas de ambos sexos
de edades diferentes que han sido atendidos en el Hospital de Especialidades Guayaquil
ldquoDr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido desde el 1 de Enero hasta el 31 de
Diciembre del antildeo 2015 mediante observacioacuten indirecta retrospectiva transversal El
objetivo de ese trabajo de investigacioacuten es determinar los factores de riesgo de la
Enfermedad Renal Croacutenica para que de esa manera se pueda brindar conocimiento a la
sociedad en general y asiacute poder prevenir con medidas generales la sintomatologiacutea de esta
patologiacutea y sus complicaciones
13
CAPITULO I
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
La Enfermedad Renal Croacutenica es un problema de salud puacuteblica por los altos costos y el
riesgo de muerte o incapacidad que demanda el tratamiento de un paciente en quien ha
sido detectada (Cortez amp Cueto 2010)
La Enfermedad Renal Croacutenica afecta a cerca del 10 de la poblacioacuten mundial La
manifestacioacuten maacutes grave de la enfermedad renal es la insuficiencia renal croacutenica terminal
(IRCT) que lleva al paciente a la necesidad de terapia de sustitucioacuten renal (diaacutelisis
croacutenica) o al trasplante renal Mientras la incidencia de la IRCT se ha duplicado en los
uacuteltimos 10 antildeos hay muchos pacientes con ERC en estadiacuteos tempranos que no tienen
diagnoacutestico y tratamiento (Eknoyan Lameire amp Eckardt 2012)
Lou Arnal y colaboradores realizaron un estudio sobre la prevalencia de la Enfermedad
Renal Croacutenica en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 atendidos en atencioacuten primaria
en la cual se incluyeron un total de 16814 pacientes 3466 (206) presentaron DM2
En los pacientes con DM2 la prevalencia de ERC seguacuten criterios KDOQI fue del 346
(IC 95 33-362) La TFG lt60 mlminm2 se registroacute en el 252 de los pacientes con
DM2 siendo en este subgrupo la prevalencia de micromacroalbuminuria del 317
Cumplieron criterios de remisioacuten a consultas de nefrologiacutea 104 pacientes con DM2 (3)
y 132 sin DM2 (1) (p lt00001) Llegando a la conclusioacuten que La prevalencia de DM2
en los centros de salud es elevada con frecuente presencia de ERC y
micromacroalbuminuria asociada Un porcentaje significativo de pacientes cumple los
criterios de remisioacuten consensuados SEN- SEMFyC (Lou amp Campos 2010)
Avila Saldivar demostroacute que el 4375 de los pacientes de la muestra soacutelo padeciacutean
diabetes mellitus tipo 2 3006 eran hipertensos y soacutelo 312 resultaron con proteinuria
de importancia Despueacutes de calcular la tasa de filtracioacuten glomerular se determinoacute que 45
de la muestra estaban
dentro del estadio 2 de acuerdo con la clasificacioacuten de la KDOQI y 31 en estadio 1
con soacutelo 2 del total en estadios terminales de la enfermedad (Avila amp Saldivar 2013)
14
Orantes C y colaboradores realizaron un estudio epidemioloacutegico transversal y analiacutetico
de la enfermedad renal croacutenica y los factores de riesgo asociados en individuos con edades
X18 antildeos por medio de pesquisa activa en la Regioacuten del Bajo Lempa una zona costera
rural en El Salvador Se estudiaron un total de 375 familias y 775 individuos (343
hombres 432 mujeres) el 883 del total de la poblacioacuten residente en la regioacuten Se
observoacute una elevada prevalencia de factores de riesgo diabetes mellitus en 103
hipertensioacuten en 169 antecedentes familiares de enfermedad renal croacutenica en 216
dislipidemias en 631 sobrepeso en 34 obesidad en 224 siacutendrome metaboacutelico en
288 uso de medicamentos anti-inZ amatorios no esteroideos en 748 enfermedades
infecciosas en 869 406 eran agricultores (806 de los hombres) y 503 teniacutean
contacto con agroquiacutemicos (825 de los hombres) La prevalencia de marcadores de
dantildeo renal fue de 158 (mayor en los hombres) microalbuminuria de 63 proteinuria
de 57 hematuria de 35 proteinuria-hematuria de 03 Predominoacute la proteinuria
(Orantes amp Herrera 2011)
Mendez Duran Realizo un studio epidemiologico de la Enfermedad Renal Cronica en
Mexico se incluyoacute a 31712 pacientes de 127 hospitales generales 20702 de DP y 11010
de HD El promedio de edad fue 60 (rango 10-84) antildeos Las causas de IRC fueron
diabetes mellitus 485 hipertensioacuten arterial 19 glomerulopatiacuteas croacutenicas 127 y
otras 198 La principal causa de morbilidad en diaacutelisis peritoneal fue la peritonitis y en
hemodiaacutelisis siacutendrome aneacutemico e infeccioacuten del acceso vascular de los cuales fueron
empleados en 77 de tipo Mahurkar Las causas de defuncioacuten fueron cardiovasculares e
infecciosas Hay una demanda importante de nefroacutelogos (Mendez amp Duran 2010)
Existen evidencias de que el tratamiento precoz de la enfermedad renal puede prevenir o
retrasar la progresioacuten a estadiacuteos maacutes graves reducir o prevenir sus complicaciones A
nivel mundial la prevalencia de la Enfermedad Renal Croacutenica (ERC) en los mayores de
20 antildeos es del 17 En general esta enfermedad evoluciona en forma silente por lo que
en muchos casos no se diagnostica en sus primeros estadiacuteos En consecuencia los
afectados no son controlados ni reciben tratamiento con lo que la enfermedad progresa y
recieacuten se manifiesta en sus estadios maacutes avanzados (insuficiencia renal croacutenica terminal)
con el consecuente impacto sobre los sistemas de salud que deben absorber los costos
sociales y econoacutemicos que estos tratamientos implican (Cortez amp Cueto 2010)
15
En la regioacuten de Latinoameacuterica la prevalencia es de 447 pacientes por milloacuten de habitantes
y la incidencia es de 147 pacientes por milloacuten de habitantes La distribucioacuten seguacuten paiacuteses
es entre una prevalencia de 1 026 pacientes por milloacuten de habitantes en Puerto Rico 667
pacientes por milloacuten de habitantes en Argentina 485 pacientes por milloacuten de habitantes
en Brasil y 63 pacientes por milloacuten de habitantes en Bolivia estando en correspondencia
con disparidades econoacutemicas y sociales entre los paiacuteses En Cuba la prevalencia es de 225
pacientes por milloacuten de habitantes (Pascual amp Gonzales 2015)
El incremento progresivo de la morbilidad los altos costos de los tratamientos las
limitaciones en el acceso a los servicios y los insuficientes presupuestos en salud en la
mayoriacutea de los paiacuteses en viacutea de desarrollo entre otros factores tienen una repercusioacuten
importante humana eacutetica econoacutemica social y poliacutetica para enfrentar este problema de
salud (Cortez amp Cueto 2010)
En el Ecuador la tasa de prevalencia de la enfermedad renal croacutenica en estadiacuteos avanzados
es de 2157 por milloacuten de habitantes En la ciudad de Cuenca Torrachi M y Espinoza P
realizaron un estudio transversal en el antildeo 2007 en el cual se reportoacute una prevalencia de
Enfermedad Renal Croacutenica del 12 en pacientes hospitalizados del aacuterea cliacutenica a todos
ellos les aplicaron la foacutermula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) se encontroacute
asociacioacuten significativa con la edad sexo femenino Diabetes mellitus 2 Hipertensioacuten
arterial y sobrepeso (Guzman amp Guillen 2011)
12 JUSTIFICACION
El intereacutes del presente trabajo de investigacioacuten se estima determinar los factores de riesgo
en nuestra poblacioacuten con Enfermedad Renal Croacutenica y determinar su incidencia y
prevalencia
La enfermedad renal croacutenica es actualmente una de las patologiacuteas maacutes relevantes en la
medicina Ademaacutes de sus consecuencias como anemia alteraciones del equilibrio aacutecido
base hidroelectroliacuteticas y las del metabolismo oacuteseo-mineral las inherentes a la uremia o
la sobrecarga de volumen condiciona un deterioro en el pronoacutestico de los pacientes que
la padecen que es maacutes acusado con el descenso del filtrado glomerular Es por siacute sola un
factor de riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de infecciones En su manejo las
medidas generales (control de los factores de riesgo cardiovascular de la proteinuria etc)
16
son tan importantes como el tratamiento etioloacutegico de aquellas enfermedades que lo
condicionan En estadios finales la terapia renal sustitutiva engloba la hemodiaacutelisis la
diaacutelisis peritoneal y el trasplante renal
El beneficio del siguiente trabajo de investigacioacuten se daraacute a los pacientes que esteacuten
expuesta a factores de riesgo y por ende tratar de disminuir su morbilidad
El resultado de este trabajo de investigacioacuten ayudaraacute a que los promotores de salud traten
de concientizar y por ende disminuir los factores de riesgos predisponentes que conllevan
a la enfermedad renal croacutenica en los pacientes del hospital Abel Gilbert Pontoacutenrdquo
13 FORMULACION DEL PROBLEMA
iquestCoacutemo Influye los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes
del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015
14DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA
Campo Salud puacuteblica
Aacuterea Medicina Interna Nefrologiacutea
Aspecto Enfermedad Renal Croacutenica
Tema de investigacioacuten Factores de Riesgo de enfermedad renal Croacutenica
Lugar Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
iquestCuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten de la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
en el antildeo 2015
iquestEn queacute edad se presenta maacutes frecuente la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es el sexo maacutes predominante en presentar Enfermedad Renal croacutenica
17
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO
161 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes del
hospital Abel Gilbert Pontoacuten del 1 de Enero al 31 de Diciembre del antildeo 2015 mediante
observacioacuten indirecta retrospectiva transversal
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar cuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten en pacientes con enfermedad
renal croacutenica
b) Determinar la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten en el antildeo 2015
c) Identificar la edad en la que se presenta la Enfermedad Renal Croacutenica
d) Identificar el sexo maacutes predominante en presentar La Enfermedad Renal croacutenica
18
CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
19
raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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53
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19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
X
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE
INVESTIGACION 42
CAPITULO IV 45
41 RESULTADOS 45
317 CONCLUSIONES 50
318 RECOMENDACIONES 50
BIBLIOGRAFIacuteA 52
11
INTRODUCCION
La insuficiencia renal croacutenica se define como la peacuterdida progresiva generalmente
irreversible de la tasa de filtracioacuten glomerular que se traduce en un conjunto de siacutentomas
y signos denominado uremia y que en su estadio terminal es incompatible con la vida
Son muacuteltiples las causas de insuficiencia renal croacutenica Maacutes que una enumeracioacuten de las
causas que la originan es pertinente destacar que las principales causas han ido
cambiando con el tiempo (Avila amp Saldivar 2013)
Anteriormente la glomerulonefritis era considerada la causa maacutes frecuente de
insuficiencia renal sin embargo la nefropatiacutea diabeacutetica ha llegado a ocupar el primer
lugar sobre todo en los paiacuteses desarrollados seguido por la nefroesclerosis hipertensiva y
en tercer lugar se coloca la glomerulonefritis Hay razones que explican estos cambios
asiacute la diabetes mellitus se ha convertido en una enfermedad pandeacutemica que continuacutea en
fase de crecimiento Por otro lado los constantes adelantos en el manejo adecuado de la
glomerulonefritis estaacuten impidiendo que la enfermedad se haga croacutenica y por lo tanto su
importancia en la geacutenesis de la insuficiencia renal ha ido disminuyendo En relacioacuten con
los mecanismos de progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica se debe mencionar que
una vez que la causa primaria ha ocasionado destruccioacuten de un numero de nefronas se
pondraacuten en marcha mecanismos que trataraacuten de compensar la funcioacuten de las nefronas
destruidas como consecuencia se produce hipertrofia e hiperfiltracioacuten de los glomeacuterulos
restantes que si no se corrige terminaraacuten por destruirlos progresivamente (Flores 2010)
La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e irreversible
que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere terapia de
reemplazo renal (TRR) es decir diaacutelisis o trasplante para poder vivir (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La TFG es el mejor meacutetodo para calcular la funcioacuten renal Esta consiste en medir la
depuracioacuten renal de una sustancia es decir el volumen de plasma del que puede ser
eliminada una sustancia completamente por unidad de tiempo
12
Las guiacuteas (Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la
estimacioacuten de la TFG mediante la foacutermula de MDRD (Modified Diet in Renal Disease)
o la de Cockroft-Gault
La identificacioacuten de factores de riesgo permite la aplicacioacuten de intervenciones
terapeacuteuticas en fases tempranas en pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar
la funcioacuten renal una vez al antildeo (Research 2011)
En la poblacioacuten con alto riesgo para la Enfermedad renal croacutenica es importante para
reconocer a las personas con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal croacutenica
mientras que la identificacioacuten de factores de progresioacuten es uacutetil para definir queacute personas
con enfermedad renal croacutenica tienen mayor riesgo de progresar hasta las etapas finales de
la enfermedad
Se debe informar acerca de la coexistencia de factores comunes para el desarrollo de
enfermedad cardiaca y renal tales como la hipertensioacuten arterial proteinuria anemias
alteraciones metaboacutelicas dislipidemias que pueden contribuir a la progresioacuten de ambas
enfermedades
La prevencioacuten de las complicaciones de la enfermedad renal croacutenica puede ser posible
con la evaluacioacuten individual de los factores de riesgo por lo que la deteccioacuten temprana y
la reduccioacuten de los mismos pueden prevenir retardar y disminuir la progresioacuten de
enfermedad renal
El presente trabajo se trata de una investigacioacuten que expone a personas de ambos sexos
de edades diferentes que han sido atendidos en el Hospital de Especialidades Guayaquil
ldquoDr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido desde el 1 de Enero hasta el 31 de
Diciembre del antildeo 2015 mediante observacioacuten indirecta retrospectiva transversal El
objetivo de ese trabajo de investigacioacuten es determinar los factores de riesgo de la
Enfermedad Renal Croacutenica para que de esa manera se pueda brindar conocimiento a la
sociedad en general y asiacute poder prevenir con medidas generales la sintomatologiacutea de esta
patologiacutea y sus complicaciones
13
CAPITULO I
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
La Enfermedad Renal Croacutenica es un problema de salud puacuteblica por los altos costos y el
riesgo de muerte o incapacidad que demanda el tratamiento de un paciente en quien ha
sido detectada (Cortez amp Cueto 2010)
La Enfermedad Renal Croacutenica afecta a cerca del 10 de la poblacioacuten mundial La
manifestacioacuten maacutes grave de la enfermedad renal es la insuficiencia renal croacutenica terminal
(IRCT) que lleva al paciente a la necesidad de terapia de sustitucioacuten renal (diaacutelisis
croacutenica) o al trasplante renal Mientras la incidencia de la IRCT se ha duplicado en los
uacuteltimos 10 antildeos hay muchos pacientes con ERC en estadiacuteos tempranos que no tienen
diagnoacutestico y tratamiento (Eknoyan Lameire amp Eckardt 2012)
Lou Arnal y colaboradores realizaron un estudio sobre la prevalencia de la Enfermedad
Renal Croacutenica en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 atendidos en atencioacuten primaria
en la cual se incluyeron un total de 16814 pacientes 3466 (206) presentaron DM2
En los pacientes con DM2 la prevalencia de ERC seguacuten criterios KDOQI fue del 346
(IC 95 33-362) La TFG lt60 mlminm2 se registroacute en el 252 de los pacientes con
DM2 siendo en este subgrupo la prevalencia de micromacroalbuminuria del 317
Cumplieron criterios de remisioacuten a consultas de nefrologiacutea 104 pacientes con DM2 (3)
y 132 sin DM2 (1) (p lt00001) Llegando a la conclusioacuten que La prevalencia de DM2
en los centros de salud es elevada con frecuente presencia de ERC y
micromacroalbuminuria asociada Un porcentaje significativo de pacientes cumple los
criterios de remisioacuten consensuados SEN- SEMFyC (Lou amp Campos 2010)
Avila Saldivar demostroacute que el 4375 de los pacientes de la muestra soacutelo padeciacutean
diabetes mellitus tipo 2 3006 eran hipertensos y soacutelo 312 resultaron con proteinuria
de importancia Despueacutes de calcular la tasa de filtracioacuten glomerular se determinoacute que 45
de la muestra estaban
dentro del estadio 2 de acuerdo con la clasificacioacuten de la KDOQI y 31 en estadio 1
con soacutelo 2 del total en estadios terminales de la enfermedad (Avila amp Saldivar 2013)
14
Orantes C y colaboradores realizaron un estudio epidemioloacutegico transversal y analiacutetico
de la enfermedad renal croacutenica y los factores de riesgo asociados en individuos con edades
X18 antildeos por medio de pesquisa activa en la Regioacuten del Bajo Lempa una zona costera
rural en El Salvador Se estudiaron un total de 375 familias y 775 individuos (343
hombres 432 mujeres) el 883 del total de la poblacioacuten residente en la regioacuten Se
observoacute una elevada prevalencia de factores de riesgo diabetes mellitus en 103
hipertensioacuten en 169 antecedentes familiares de enfermedad renal croacutenica en 216
dislipidemias en 631 sobrepeso en 34 obesidad en 224 siacutendrome metaboacutelico en
288 uso de medicamentos anti-inZ amatorios no esteroideos en 748 enfermedades
infecciosas en 869 406 eran agricultores (806 de los hombres) y 503 teniacutean
contacto con agroquiacutemicos (825 de los hombres) La prevalencia de marcadores de
dantildeo renal fue de 158 (mayor en los hombres) microalbuminuria de 63 proteinuria
de 57 hematuria de 35 proteinuria-hematuria de 03 Predominoacute la proteinuria
(Orantes amp Herrera 2011)
Mendez Duran Realizo un studio epidemiologico de la Enfermedad Renal Cronica en
Mexico se incluyoacute a 31712 pacientes de 127 hospitales generales 20702 de DP y 11010
de HD El promedio de edad fue 60 (rango 10-84) antildeos Las causas de IRC fueron
diabetes mellitus 485 hipertensioacuten arterial 19 glomerulopatiacuteas croacutenicas 127 y
otras 198 La principal causa de morbilidad en diaacutelisis peritoneal fue la peritonitis y en
hemodiaacutelisis siacutendrome aneacutemico e infeccioacuten del acceso vascular de los cuales fueron
empleados en 77 de tipo Mahurkar Las causas de defuncioacuten fueron cardiovasculares e
infecciosas Hay una demanda importante de nefroacutelogos (Mendez amp Duran 2010)
Existen evidencias de que el tratamiento precoz de la enfermedad renal puede prevenir o
retrasar la progresioacuten a estadiacuteos maacutes graves reducir o prevenir sus complicaciones A
nivel mundial la prevalencia de la Enfermedad Renal Croacutenica (ERC) en los mayores de
20 antildeos es del 17 En general esta enfermedad evoluciona en forma silente por lo que
en muchos casos no se diagnostica en sus primeros estadiacuteos En consecuencia los
afectados no son controlados ni reciben tratamiento con lo que la enfermedad progresa y
recieacuten se manifiesta en sus estadios maacutes avanzados (insuficiencia renal croacutenica terminal)
con el consecuente impacto sobre los sistemas de salud que deben absorber los costos
sociales y econoacutemicos que estos tratamientos implican (Cortez amp Cueto 2010)
15
En la regioacuten de Latinoameacuterica la prevalencia es de 447 pacientes por milloacuten de habitantes
y la incidencia es de 147 pacientes por milloacuten de habitantes La distribucioacuten seguacuten paiacuteses
es entre una prevalencia de 1 026 pacientes por milloacuten de habitantes en Puerto Rico 667
pacientes por milloacuten de habitantes en Argentina 485 pacientes por milloacuten de habitantes
en Brasil y 63 pacientes por milloacuten de habitantes en Bolivia estando en correspondencia
con disparidades econoacutemicas y sociales entre los paiacuteses En Cuba la prevalencia es de 225
pacientes por milloacuten de habitantes (Pascual amp Gonzales 2015)
El incremento progresivo de la morbilidad los altos costos de los tratamientos las
limitaciones en el acceso a los servicios y los insuficientes presupuestos en salud en la
mayoriacutea de los paiacuteses en viacutea de desarrollo entre otros factores tienen una repercusioacuten
importante humana eacutetica econoacutemica social y poliacutetica para enfrentar este problema de
salud (Cortez amp Cueto 2010)
En el Ecuador la tasa de prevalencia de la enfermedad renal croacutenica en estadiacuteos avanzados
es de 2157 por milloacuten de habitantes En la ciudad de Cuenca Torrachi M y Espinoza P
realizaron un estudio transversal en el antildeo 2007 en el cual se reportoacute una prevalencia de
Enfermedad Renal Croacutenica del 12 en pacientes hospitalizados del aacuterea cliacutenica a todos
ellos les aplicaron la foacutermula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) se encontroacute
asociacioacuten significativa con la edad sexo femenino Diabetes mellitus 2 Hipertensioacuten
arterial y sobrepeso (Guzman amp Guillen 2011)
12 JUSTIFICACION
El intereacutes del presente trabajo de investigacioacuten se estima determinar los factores de riesgo
en nuestra poblacioacuten con Enfermedad Renal Croacutenica y determinar su incidencia y
prevalencia
La enfermedad renal croacutenica es actualmente una de las patologiacuteas maacutes relevantes en la
medicina Ademaacutes de sus consecuencias como anemia alteraciones del equilibrio aacutecido
base hidroelectroliacuteticas y las del metabolismo oacuteseo-mineral las inherentes a la uremia o
la sobrecarga de volumen condiciona un deterioro en el pronoacutestico de los pacientes que
la padecen que es maacutes acusado con el descenso del filtrado glomerular Es por siacute sola un
factor de riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de infecciones En su manejo las
medidas generales (control de los factores de riesgo cardiovascular de la proteinuria etc)
16
son tan importantes como el tratamiento etioloacutegico de aquellas enfermedades que lo
condicionan En estadios finales la terapia renal sustitutiva engloba la hemodiaacutelisis la
diaacutelisis peritoneal y el trasplante renal
El beneficio del siguiente trabajo de investigacioacuten se daraacute a los pacientes que esteacuten
expuesta a factores de riesgo y por ende tratar de disminuir su morbilidad
El resultado de este trabajo de investigacioacuten ayudaraacute a que los promotores de salud traten
de concientizar y por ende disminuir los factores de riesgos predisponentes que conllevan
a la enfermedad renal croacutenica en los pacientes del hospital Abel Gilbert Pontoacutenrdquo
13 FORMULACION DEL PROBLEMA
iquestCoacutemo Influye los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes
del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015
14DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA
Campo Salud puacuteblica
Aacuterea Medicina Interna Nefrologiacutea
Aspecto Enfermedad Renal Croacutenica
Tema de investigacioacuten Factores de Riesgo de enfermedad renal Croacutenica
Lugar Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
iquestCuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten de la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
en el antildeo 2015
iquestEn queacute edad se presenta maacutes frecuente la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es el sexo maacutes predominante en presentar Enfermedad Renal croacutenica
17
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO
161 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes del
hospital Abel Gilbert Pontoacuten del 1 de Enero al 31 de Diciembre del antildeo 2015 mediante
observacioacuten indirecta retrospectiva transversal
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar cuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten en pacientes con enfermedad
renal croacutenica
b) Determinar la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten en el antildeo 2015
c) Identificar la edad en la que se presenta la Enfermedad Renal Croacutenica
d) Identificar el sexo maacutes predominante en presentar La Enfermedad Renal croacutenica
18
CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
19
raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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11
INTRODUCCION
La insuficiencia renal croacutenica se define como la peacuterdida progresiva generalmente
irreversible de la tasa de filtracioacuten glomerular que se traduce en un conjunto de siacutentomas
y signos denominado uremia y que en su estadio terminal es incompatible con la vida
Son muacuteltiples las causas de insuficiencia renal croacutenica Maacutes que una enumeracioacuten de las
causas que la originan es pertinente destacar que las principales causas han ido
cambiando con el tiempo (Avila amp Saldivar 2013)
Anteriormente la glomerulonefritis era considerada la causa maacutes frecuente de
insuficiencia renal sin embargo la nefropatiacutea diabeacutetica ha llegado a ocupar el primer
lugar sobre todo en los paiacuteses desarrollados seguido por la nefroesclerosis hipertensiva y
en tercer lugar se coloca la glomerulonefritis Hay razones que explican estos cambios
asiacute la diabetes mellitus se ha convertido en una enfermedad pandeacutemica que continuacutea en
fase de crecimiento Por otro lado los constantes adelantos en el manejo adecuado de la
glomerulonefritis estaacuten impidiendo que la enfermedad se haga croacutenica y por lo tanto su
importancia en la geacutenesis de la insuficiencia renal ha ido disminuyendo En relacioacuten con
los mecanismos de progresioacuten de la insuficiencia renal croacutenica se debe mencionar que
una vez que la causa primaria ha ocasionado destruccioacuten de un numero de nefronas se
pondraacuten en marcha mecanismos que trataraacuten de compensar la funcioacuten de las nefronas
destruidas como consecuencia se produce hipertrofia e hiperfiltracioacuten de los glomeacuterulos
restantes que si no se corrige terminaraacuten por destruirlos progresivamente (Flores 2010)
La IRC es un proceso fisiopatoloacutegico multifactorial de caraacutecter progresivo e irreversible
que frecuentemente lleva a un estado terminal en el que el paciente requiere terapia de
reemplazo renal (TRR) es decir diaacutelisis o trasplante para poder vivir (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La TFG es el mejor meacutetodo para calcular la funcioacuten renal Esta consiste en medir la
depuracioacuten renal de una sustancia es decir el volumen de plasma del que puede ser
eliminada una sustancia completamente por unidad de tiempo
12
Las guiacuteas (Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la
estimacioacuten de la TFG mediante la foacutermula de MDRD (Modified Diet in Renal Disease)
o la de Cockroft-Gault
La identificacioacuten de factores de riesgo permite la aplicacioacuten de intervenciones
terapeacuteuticas en fases tempranas en pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar
la funcioacuten renal una vez al antildeo (Research 2011)
En la poblacioacuten con alto riesgo para la Enfermedad renal croacutenica es importante para
reconocer a las personas con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal croacutenica
mientras que la identificacioacuten de factores de progresioacuten es uacutetil para definir queacute personas
con enfermedad renal croacutenica tienen mayor riesgo de progresar hasta las etapas finales de
la enfermedad
Se debe informar acerca de la coexistencia de factores comunes para el desarrollo de
enfermedad cardiaca y renal tales como la hipertensioacuten arterial proteinuria anemias
alteraciones metaboacutelicas dislipidemias que pueden contribuir a la progresioacuten de ambas
enfermedades
La prevencioacuten de las complicaciones de la enfermedad renal croacutenica puede ser posible
con la evaluacioacuten individual de los factores de riesgo por lo que la deteccioacuten temprana y
la reduccioacuten de los mismos pueden prevenir retardar y disminuir la progresioacuten de
enfermedad renal
El presente trabajo se trata de una investigacioacuten que expone a personas de ambos sexos
de edades diferentes que han sido atendidos en el Hospital de Especialidades Guayaquil
ldquoDr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido desde el 1 de Enero hasta el 31 de
Diciembre del antildeo 2015 mediante observacioacuten indirecta retrospectiva transversal El
objetivo de ese trabajo de investigacioacuten es determinar los factores de riesgo de la
Enfermedad Renal Croacutenica para que de esa manera se pueda brindar conocimiento a la
sociedad en general y asiacute poder prevenir con medidas generales la sintomatologiacutea de esta
patologiacutea y sus complicaciones
13
CAPITULO I
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
La Enfermedad Renal Croacutenica es un problema de salud puacuteblica por los altos costos y el
riesgo de muerte o incapacidad que demanda el tratamiento de un paciente en quien ha
sido detectada (Cortez amp Cueto 2010)
La Enfermedad Renal Croacutenica afecta a cerca del 10 de la poblacioacuten mundial La
manifestacioacuten maacutes grave de la enfermedad renal es la insuficiencia renal croacutenica terminal
(IRCT) que lleva al paciente a la necesidad de terapia de sustitucioacuten renal (diaacutelisis
croacutenica) o al trasplante renal Mientras la incidencia de la IRCT se ha duplicado en los
uacuteltimos 10 antildeos hay muchos pacientes con ERC en estadiacuteos tempranos que no tienen
diagnoacutestico y tratamiento (Eknoyan Lameire amp Eckardt 2012)
Lou Arnal y colaboradores realizaron un estudio sobre la prevalencia de la Enfermedad
Renal Croacutenica en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 atendidos en atencioacuten primaria
en la cual se incluyeron un total de 16814 pacientes 3466 (206) presentaron DM2
En los pacientes con DM2 la prevalencia de ERC seguacuten criterios KDOQI fue del 346
(IC 95 33-362) La TFG lt60 mlminm2 se registroacute en el 252 de los pacientes con
DM2 siendo en este subgrupo la prevalencia de micromacroalbuminuria del 317
Cumplieron criterios de remisioacuten a consultas de nefrologiacutea 104 pacientes con DM2 (3)
y 132 sin DM2 (1) (p lt00001) Llegando a la conclusioacuten que La prevalencia de DM2
en los centros de salud es elevada con frecuente presencia de ERC y
micromacroalbuminuria asociada Un porcentaje significativo de pacientes cumple los
criterios de remisioacuten consensuados SEN- SEMFyC (Lou amp Campos 2010)
Avila Saldivar demostroacute que el 4375 de los pacientes de la muestra soacutelo padeciacutean
diabetes mellitus tipo 2 3006 eran hipertensos y soacutelo 312 resultaron con proteinuria
de importancia Despueacutes de calcular la tasa de filtracioacuten glomerular se determinoacute que 45
de la muestra estaban
dentro del estadio 2 de acuerdo con la clasificacioacuten de la KDOQI y 31 en estadio 1
con soacutelo 2 del total en estadios terminales de la enfermedad (Avila amp Saldivar 2013)
14
Orantes C y colaboradores realizaron un estudio epidemioloacutegico transversal y analiacutetico
de la enfermedad renal croacutenica y los factores de riesgo asociados en individuos con edades
X18 antildeos por medio de pesquisa activa en la Regioacuten del Bajo Lempa una zona costera
rural en El Salvador Se estudiaron un total de 375 familias y 775 individuos (343
hombres 432 mujeres) el 883 del total de la poblacioacuten residente en la regioacuten Se
observoacute una elevada prevalencia de factores de riesgo diabetes mellitus en 103
hipertensioacuten en 169 antecedentes familiares de enfermedad renal croacutenica en 216
dislipidemias en 631 sobrepeso en 34 obesidad en 224 siacutendrome metaboacutelico en
288 uso de medicamentos anti-inZ amatorios no esteroideos en 748 enfermedades
infecciosas en 869 406 eran agricultores (806 de los hombres) y 503 teniacutean
contacto con agroquiacutemicos (825 de los hombres) La prevalencia de marcadores de
dantildeo renal fue de 158 (mayor en los hombres) microalbuminuria de 63 proteinuria
de 57 hematuria de 35 proteinuria-hematuria de 03 Predominoacute la proteinuria
(Orantes amp Herrera 2011)
Mendez Duran Realizo un studio epidemiologico de la Enfermedad Renal Cronica en
Mexico se incluyoacute a 31712 pacientes de 127 hospitales generales 20702 de DP y 11010
de HD El promedio de edad fue 60 (rango 10-84) antildeos Las causas de IRC fueron
diabetes mellitus 485 hipertensioacuten arterial 19 glomerulopatiacuteas croacutenicas 127 y
otras 198 La principal causa de morbilidad en diaacutelisis peritoneal fue la peritonitis y en
hemodiaacutelisis siacutendrome aneacutemico e infeccioacuten del acceso vascular de los cuales fueron
empleados en 77 de tipo Mahurkar Las causas de defuncioacuten fueron cardiovasculares e
infecciosas Hay una demanda importante de nefroacutelogos (Mendez amp Duran 2010)
Existen evidencias de que el tratamiento precoz de la enfermedad renal puede prevenir o
retrasar la progresioacuten a estadiacuteos maacutes graves reducir o prevenir sus complicaciones A
nivel mundial la prevalencia de la Enfermedad Renal Croacutenica (ERC) en los mayores de
20 antildeos es del 17 En general esta enfermedad evoluciona en forma silente por lo que
en muchos casos no se diagnostica en sus primeros estadiacuteos En consecuencia los
afectados no son controlados ni reciben tratamiento con lo que la enfermedad progresa y
recieacuten se manifiesta en sus estadios maacutes avanzados (insuficiencia renal croacutenica terminal)
con el consecuente impacto sobre los sistemas de salud que deben absorber los costos
sociales y econoacutemicos que estos tratamientos implican (Cortez amp Cueto 2010)
15
En la regioacuten de Latinoameacuterica la prevalencia es de 447 pacientes por milloacuten de habitantes
y la incidencia es de 147 pacientes por milloacuten de habitantes La distribucioacuten seguacuten paiacuteses
es entre una prevalencia de 1 026 pacientes por milloacuten de habitantes en Puerto Rico 667
pacientes por milloacuten de habitantes en Argentina 485 pacientes por milloacuten de habitantes
en Brasil y 63 pacientes por milloacuten de habitantes en Bolivia estando en correspondencia
con disparidades econoacutemicas y sociales entre los paiacuteses En Cuba la prevalencia es de 225
pacientes por milloacuten de habitantes (Pascual amp Gonzales 2015)
El incremento progresivo de la morbilidad los altos costos de los tratamientos las
limitaciones en el acceso a los servicios y los insuficientes presupuestos en salud en la
mayoriacutea de los paiacuteses en viacutea de desarrollo entre otros factores tienen una repercusioacuten
importante humana eacutetica econoacutemica social y poliacutetica para enfrentar este problema de
salud (Cortez amp Cueto 2010)
En el Ecuador la tasa de prevalencia de la enfermedad renal croacutenica en estadiacuteos avanzados
es de 2157 por milloacuten de habitantes En la ciudad de Cuenca Torrachi M y Espinoza P
realizaron un estudio transversal en el antildeo 2007 en el cual se reportoacute una prevalencia de
Enfermedad Renal Croacutenica del 12 en pacientes hospitalizados del aacuterea cliacutenica a todos
ellos les aplicaron la foacutermula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) se encontroacute
asociacioacuten significativa con la edad sexo femenino Diabetes mellitus 2 Hipertensioacuten
arterial y sobrepeso (Guzman amp Guillen 2011)
12 JUSTIFICACION
El intereacutes del presente trabajo de investigacioacuten se estima determinar los factores de riesgo
en nuestra poblacioacuten con Enfermedad Renal Croacutenica y determinar su incidencia y
prevalencia
La enfermedad renal croacutenica es actualmente una de las patologiacuteas maacutes relevantes en la
medicina Ademaacutes de sus consecuencias como anemia alteraciones del equilibrio aacutecido
base hidroelectroliacuteticas y las del metabolismo oacuteseo-mineral las inherentes a la uremia o
la sobrecarga de volumen condiciona un deterioro en el pronoacutestico de los pacientes que
la padecen que es maacutes acusado con el descenso del filtrado glomerular Es por siacute sola un
factor de riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de infecciones En su manejo las
medidas generales (control de los factores de riesgo cardiovascular de la proteinuria etc)
16
son tan importantes como el tratamiento etioloacutegico de aquellas enfermedades que lo
condicionan En estadios finales la terapia renal sustitutiva engloba la hemodiaacutelisis la
diaacutelisis peritoneal y el trasplante renal
El beneficio del siguiente trabajo de investigacioacuten se daraacute a los pacientes que esteacuten
expuesta a factores de riesgo y por ende tratar de disminuir su morbilidad
El resultado de este trabajo de investigacioacuten ayudaraacute a que los promotores de salud traten
de concientizar y por ende disminuir los factores de riesgos predisponentes que conllevan
a la enfermedad renal croacutenica en los pacientes del hospital Abel Gilbert Pontoacutenrdquo
13 FORMULACION DEL PROBLEMA
iquestCoacutemo Influye los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes
del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015
14DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA
Campo Salud puacuteblica
Aacuterea Medicina Interna Nefrologiacutea
Aspecto Enfermedad Renal Croacutenica
Tema de investigacioacuten Factores de Riesgo de enfermedad renal Croacutenica
Lugar Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
iquestCuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten de la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
en el antildeo 2015
iquestEn queacute edad se presenta maacutes frecuente la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es el sexo maacutes predominante en presentar Enfermedad Renal croacutenica
17
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO
161 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes del
hospital Abel Gilbert Pontoacuten del 1 de Enero al 31 de Diciembre del antildeo 2015 mediante
observacioacuten indirecta retrospectiva transversal
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar cuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten en pacientes con enfermedad
renal croacutenica
b) Determinar la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten en el antildeo 2015
c) Identificar la edad en la que se presenta la Enfermedad Renal Croacutenica
d) Identificar el sexo maacutes predominante en presentar La Enfermedad Renal croacutenica
18
CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
19
raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
12
Las guiacuteas (Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan la
estimacioacuten de la TFG mediante la foacutermula de MDRD (Modified Diet in Renal Disease)
o la de Cockroft-Gault
La identificacioacuten de factores de riesgo permite la aplicacioacuten de intervenciones
terapeacuteuticas en fases tempranas en pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar
la funcioacuten renal una vez al antildeo (Research 2011)
En la poblacioacuten con alto riesgo para la Enfermedad renal croacutenica es importante para
reconocer a las personas con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal croacutenica
mientras que la identificacioacuten de factores de progresioacuten es uacutetil para definir queacute personas
con enfermedad renal croacutenica tienen mayor riesgo de progresar hasta las etapas finales de
la enfermedad
Se debe informar acerca de la coexistencia de factores comunes para el desarrollo de
enfermedad cardiaca y renal tales como la hipertensioacuten arterial proteinuria anemias
alteraciones metaboacutelicas dislipidemias que pueden contribuir a la progresioacuten de ambas
enfermedades
La prevencioacuten de las complicaciones de la enfermedad renal croacutenica puede ser posible
con la evaluacioacuten individual de los factores de riesgo por lo que la deteccioacuten temprana y
la reduccioacuten de los mismos pueden prevenir retardar y disminuir la progresioacuten de
enfermedad renal
El presente trabajo se trata de una investigacioacuten que expone a personas de ambos sexos
de edades diferentes que han sido atendidos en el Hospital de Especialidades Guayaquil
ldquoDr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido desde el 1 de Enero hasta el 31 de
Diciembre del antildeo 2015 mediante observacioacuten indirecta retrospectiva transversal El
objetivo de ese trabajo de investigacioacuten es determinar los factores de riesgo de la
Enfermedad Renal Croacutenica para que de esa manera se pueda brindar conocimiento a la
sociedad en general y asiacute poder prevenir con medidas generales la sintomatologiacutea de esta
patologiacutea y sus complicaciones
13
CAPITULO I
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
La Enfermedad Renal Croacutenica es un problema de salud puacuteblica por los altos costos y el
riesgo de muerte o incapacidad que demanda el tratamiento de un paciente en quien ha
sido detectada (Cortez amp Cueto 2010)
La Enfermedad Renal Croacutenica afecta a cerca del 10 de la poblacioacuten mundial La
manifestacioacuten maacutes grave de la enfermedad renal es la insuficiencia renal croacutenica terminal
(IRCT) que lleva al paciente a la necesidad de terapia de sustitucioacuten renal (diaacutelisis
croacutenica) o al trasplante renal Mientras la incidencia de la IRCT se ha duplicado en los
uacuteltimos 10 antildeos hay muchos pacientes con ERC en estadiacuteos tempranos que no tienen
diagnoacutestico y tratamiento (Eknoyan Lameire amp Eckardt 2012)
Lou Arnal y colaboradores realizaron un estudio sobre la prevalencia de la Enfermedad
Renal Croacutenica en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 atendidos en atencioacuten primaria
en la cual se incluyeron un total de 16814 pacientes 3466 (206) presentaron DM2
En los pacientes con DM2 la prevalencia de ERC seguacuten criterios KDOQI fue del 346
(IC 95 33-362) La TFG lt60 mlminm2 se registroacute en el 252 de los pacientes con
DM2 siendo en este subgrupo la prevalencia de micromacroalbuminuria del 317
Cumplieron criterios de remisioacuten a consultas de nefrologiacutea 104 pacientes con DM2 (3)
y 132 sin DM2 (1) (p lt00001) Llegando a la conclusioacuten que La prevalencia de DM2
en los centros de salud es elevada con frecuente presencia de ERC y
micromacroalbuminuria asociada Un porcentaje significativo de pacientes cumple los
criterios de remisioacuten consensuados SEN- SEMFyC (Lou amp Campos 2010)
Avila Saldivar demostroacute que el 4375 de los pacientes de la muestra soacutelo padeciacutean
diabetes mellitus tipo 2 3006 eran hipertensos y soacutelo 312 resultaron con proteinuria
de importancia Despueacutes de calcular la tasa de filtracioacuten glomerular se determinoacute que 45
de la muestra estaban
dentro del estadio 2 de acuerdo con la clasificacioacuten de la KDOQI y 31 en estadio 1
con soacutelo 2 del total en estadios terminales de la enfermedad (Avila amp Saldivar 2013)
14
Orantes C y colaboradores realizaron un estudio epidemioloacutegico transversal y analiacutetico
de la enfermedad renal croacutenica y los factores de riesgo asociados en individuos con edades
X18 antildeos por medio de pesquisa activa en la Regioacuten del Bajo Lempa una zona costera
rural en El Salvador Se estudiaron un total de 375 familias y 775 individuos (343
hombres 432 mujeres) el 883 del total de la poblacioacuten residente en la regioacuten Se
observoacute una elevada prevalencia de factores de riesgo diabetes mellitus en 103
hipertensioacuten en 169 antecedentes familiares de enfermedad renal croacutenica en 216
dislipidemias en 631 sobrepeso en 34 obesidad en 224 siacutendrome metaboacutelico en
288 uso de medicamentos anti-inZ amatorios no esteroideos en 748 enfermedades
infecciosas en 869 406 eran agricultores (806 de los hombres) y 503 teniacutean
contacto con agroquiacutemicos (825 de los hombres) La prevalencia de marcadores de
dantildeo renal fue de 158 (mayor en los hombres) microalbuminuria de 63 proteinuria
de 57 hematuria de 35 proteinuria-hematuria de 03 Predominoacute la proteinuria
(Orantes amp Herrera 2011)
Mendez Duran Realizo un studio epidemiologico de la Enfermedad Renal Cronica en
Mexico se incluyoacute a 31712 pacientes de 127 hospitales generales 20702 de DP y 11010
de HD El promedio de edad fue 60 (rango 10-84) antildeos Las causas de IRC fueron
diabetes mellitus 485 hipertensioacuten arterial 19 glomerulopatiacuteas croacutenicas 127 y
otras 198 La principal causa de morbilidad en diaacutelisis peritoneal fue la peritonitis y en
hemodiaacutelisis siacutendrome aneacutemico e infeccioacuten del acceso vascular de los cuales fueron
empleados en 77 de tipo Mahurkar Las causas de defuncioacuten fueron cardiovasculares e
infecciosas Hay una demanda importante de nefroacutelogos (Mendez amp Duran 2010)
Existen evidencias de que el tratamiento precoz de la enfermedad renal puede prevenir o
retrasar la progresioacuten a estadiacuteos maacutes graves reducir o prevenir sus complicaciones A
nivel mundial la prevalencia de la Enfermedad Renal Croacutenica (ERC) en los mayores de
20 antildeos es del 17 En general esta enfermedad evoluciona en forma silente por lo que
en muchos casos no se diagnostica en sus primeros estadiacuteos En consecuencia los
afectados no son controlados ni reciben tratamiento con lo que la enfermedad progresa y
recieacuten se manifiesta en sus estadios maacutes avanzados (insuficiencia renal croacutenica terminal)
con el consecuente impacto sobre los sistemas de salud que deben absorber los costos
sociales y econoacutemicos que estos tratamientos implican (Cortez amp Cueto 2010)
15
En la regioacuten de Latinoameacuterica la prevalencia es de 447 pacientes por milloacuten de habitantes
y la incidencia es de 147 pacientes por milloacuten de habitantes La distribucioacuten seguacuten paiacuteses
es entre una prevalencia de 1 026 pacientes por milloacuten de habitantes en Puerto Rico 667
pacientes por milloacuten de habitantes en Argentina 485 pacientes por milloacuten de habitantes
en Brasil y 63 pacientes por milloacuten de habitantes en Bolivia estando en correspondencia
con disparidades econoacutemicas y sociales entre los paiacuteses En Cuba la prevalencia es de 225
pacientes por milloacuten de habitantes (Pascual amp Gonzales 2015)
El incremento progresivo de la morbilidad los altos costos de los tratamientos las
limitaciones en el acceso a los servicios y los insuficientes presupuestos en salud en la
mayoriacutea de los paiacuteses en viacutea de desarrollo entre otros factores tienen una repercusioacuten
importante humana eacutetica econoacutemica social y poliacutetica para enfrentar este problema de
salud (Cortez amp Cueto 2010)
En el Ecuador la tasa de prevalencia de la enfermedad renal croacutenica en estadiacuteos avanzados
es de 2157 por milloacuten de habitantes En la ciudad de Cuenca Torrachi M y Espinoza P
realizaron un estudio transversal en el antildeo 2007 en el cual se reportoacute una prevalencia de
Enfermedad Renal Croacutenica del 12 en pacientes hospitalizados del aacuterea cliacutenica a todos
ellos les aplicaron la foacutermula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) se encontroacute
asociacioacuten significativa con la edad sexo femenino Diabetes mellitus 2 Hipertensioacuten
arterial y sobrepeso (Guzman amp Guillen 2011)
12 JUSTIFICACION
El intereacutes del presente trabajo de investigacioacuten se estima determinar los factores de riesgo
en nuestra poblacioacuten con Enfermedad Renal Croacutenica y determinar su incidencia y
prevalencia
La enfermedad renal croacutenica es actualmente una de las patologiacuteas maacutes relevantes en la
medicina Ademaacutes de sus consecuencias como anemia alteraciones del equilibrio aacutecido
base hidroelectroliacuteticas y las del metabolismo oacuteseo-mineral las inherentes a la uremia o
la sobrecarga de volumen condiciona un deterioro en el pronoacutestico de los pacientes que
la padecen que es maacutes acusado con el descenso del filtrado glomerular Es por siacute sola un
factor de riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de infecciones En su manejo las
medidas generales (control de los factores de riesgo cardiovascular de la proteinuria etc)
16
son tan importantes como el tratamiento etioloacutegico de aquellas enfermedades que lo
condicionan En estadios finales la terapia renal sustitutiva engloba la hemodiaacutelisis la
diaacutelisis peritoneal y el trasplante renal
El beneficio del siguiente trabajo de investigacioacuten se daraacute a los pacientes que esteacuten
expuesta a factores de riesgo y por ende tratar de disminuir su morbilidad
El resultado de este trabajo de investigacioacuten ayudaraacute a que los promotores de salud traten
de concientizar y por ende disminuir los factores de riesgos predisponentes que conllevan
a la enfermedad renal croacutenica en los pacientes del hospital Abel Gilbert Pontoacutenrdquo
13 FORMULACION DEL PROBLEMA
iquestCoacutemo Influye los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes
del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015
14DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA
Campo Salud puacuteblica
Aacuterea Medicina Interna Nefrologiacutea
Aspecto Enfermedad Renal Croacutenica
Tema de investigacioacuten Factores de Riesgo de enfermedad renal Croacutenica
Lugar Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
iquestCuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten de la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
en el antildeo 2015
iquestEn queacute edad se presenta maacutes frecuente la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es el sexo maacutes predominante en presentar Enfermedad Renal croacutenica
17
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO
161 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes del
hospital Abel Gilbert Pontoacuten del 1 de Enero al 31 de Diciembre del antildeo 2015 mediante
observacioacuten indirecta retrospectiva transversal
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar cuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten en pacientes con enfermedad
renal croacutenica
b) Determinar la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten en el antildeo 2015
c) Identificar la edad en la que se presenta la Enfermedad Renal Croacutenica
d) Identificar el sexo maacutes predominante en presentar La Enfermedad Renal croacutenica
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CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
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raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
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HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
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receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
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Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
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Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
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Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
13
CAPITULO I
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
11 IDENTIFICACION DEL PROBLEMA
La Enfermedad Renal Croacutenica es un problema de salud puacuteblica por los altos costos y el
riesgo de muerte o incapacidad que demanda el tratamiento de un paciente en quien ha
sido detectada (Cortez amp Cueto 2010)
La Enfermedad Renal Croacutenica afecta a cerca del 10 de la poblacioacuten mundial La
manifestacioacuten maacutes grave de la enfermedad renal es la insuficiencia renal croacutenica terminal
(IRCT) que lleva al paciente a la necesidad de terapia de sustitucioacuten renal (diaacutelisis
croacutenica) o al trasplante renal Mientras la incidencia de la IRCT se ha duplicado en los
uacuteltimos 10 antildeos hay muchos pacientes con ERC en estadiacuteos tempranos que no tienen
diagnoacutestico y tratamiento (Eknoyan Lameire amp Eckardt 2012)
Lou Arnal y colaboradores realizaron un estudio sobre la prevalencia de la Enfermedad
Renal Croacutenica en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 atendidos en atencioacuten primaria
en la cual se incluyeron un total de 16814 pacientes 3466 (206) presentaron DM2
En los pacientes con DM2 la prevalencia de ERC seguacuten criterios KDOQI fue del 346
(IC 95 33-362) La TFG lt60 mlminm2 se registroacute en el 252 de los pacientes con
DM2 siendo en este subgrupo la prevalencia de micromacroalbuminuria del 317
Cumplieron criterios de remisioacuten a consultas de nefrologiacutea 104 pacientes con DM2 (3)
y 132 sin DM2 (1) (p lt00001) Llegando a la conclusioacuten que La prevalencia de DM2
en los centros de salud es elevada con frecuente presencia de ERC y
micromacroalbuminuria asociada Un porcentaje significativo de pacientes cumple los
criterios de remisioacuten consensuados SEN- SEMFyC (Lou amp Campos 2010)
Avila Saldivar demostroacute que el 4375 de los pacientes de la muestra soacutelo padeciacutean
diabetes mellitus tipo 2 3006 eran hipertensos y soacutelo 312 resultaron con proteinuria
de importancia Despueacutes de calcular la tasa de filtracioacuten glomerular se determinoacute que 45
de la muestra estaban
dentro del estadio 2 de acuerdo con la clasificacioacuten de la KDOQI y 31 en estadio 1
con soacutelo 2 del total en estadios terminales de la enfermedad (Avila amp Saldivar 2013)
14
Orantes C y colaboradores realizaron un estudio epidemioloacutegico transversal y analiacutetico
de la enfermedad renal croacutenica y los factores de riesgo asociados en individuos con edades
X18 antildeos por medio de pesquisa activa en la Regioacuten del Bajo Lempa una zona costera
rural en El Salvador Se estudiaron un total de 375 familias y 775 individuos (343
hombres 432 mujeres) el 883 del total de la poblacioacuten residente en la regioacuten Se
observoacute una elevada prevalencia de factores de riesgo diabetes mellitus en 103
hipertensioacuten en 169 antecedentes familiares de enfermedad renal croacutenica en 216
dislipidemias en 631 sobrepeso en 34 obesidad en 224 siacutendrome metaboacutelico en
288 uso de medicamentos anti-inZ amatorios no esteroideos en 748 enfermedades
infecciosas en 869 406 eran agricultores (806 de los hombres) y 503 teniacutean
contacto con agroquiacutemicos (825 de los hombres) La prevalencia de marcadores de
dantildeo renal fue de 158 (mayor en los hombres) microalbuminuria de 63 proteinuria
de 57 hematuria de 35 proteinuria-hematuria de 03 Predominoacute la proteinuria
(Orantes amp Herrera 2011)
Mendez Duran Realizo un studio epidemiologico de la Enfermedad Renal Cronica en
Mexico se incluyoacute a 31712 pacientes de 127 hospitales generales 20702 de DP y 11010
de HD El promedio de edad fue 60 (rango 10-84) antildeos Las causas de IRC fueron
diabetes mellitus 485 hipertensioacuten arterial 19 glomerulopatiacuteas croacutenicas 127 y
otras 198 La principal causa de morbilidad en diaacutelisis peritoneal fue la peritonitis y en
hemodiaacutelisis siacutendrome aneacutemico e infeccioacuten del acceso vascular de los cuales fueron
empleados en 77 de tipo Mahurkar Las causas de defuncioacuten fueron cardiovasculares e
infecciosas Hay una demanda importante de nefroacutelogos (Mendez amp Duran 2010)
Existen evidencias de que el tratamiento precoz de la enfermedad renal puede prevenir o
retrasar la progresioacuten a estadiacuteos maacutes graves reducir o prevenir sus complicaciones A
nivel mundial la prevalencia de la Enfermedad Renal Croacutenica (ERC) en los mayores de
20 antildeos es del 17 En general esta enfermedad evoluciona en forma silente por lo que
en muchos casos no se diagnostica en sus primeros estadiacuteos En consecuencia los
afectados no son controlados ni reciben tratamiento con lo que la enfermedad progresa y
recieacuten se manifiesta en sus estadios maacutes avanzados (insuficiencia renal croacutenica terminal)
con el consecuente impacto sobre los sistemas de salud que deben absorber los costos
sociales y econoacutemicos que estos tratamientos implican (Cortez amp Cueto 2010)
15
En la regioacuten de Latinoameacuterica la prevalencia es de 447 pacientes por milloacuten de habitantes
y la incidencia es de 147 pacientes por milloacuten de habitantes La distribucioacuten seguacuten paiacuteses
es entre una prevalencia de 1 026 pacientes por milloacuten de habitantes en Puerto Rico 667
pacientes por milloacuten de habitantes en Argentina 485 pacientes por milloacuten de habitantes
en Brasil y 63 pacientes por milloacuten de habitantes en Bolivia estando en correspondencia
con disparidades econoacutemicas y sociales entre los paiacuteses En Cuba la prevalencia es de 225
pacientes por milloacuten de habitantes (Pascual amp Gonzales 2015)
El incremento progresivo de la morbilidad los altos costos de los tratamientos las
limitaciones en el acceso a los servicios y los insuficientes presupuestos en salud en la
mayoriacutea de los paiacuteses en viacutea de desarrollo entre otros factores tienen una repercusioacuten
importante humana eacutetica econoacutemica social y poliacutetica para enfrentar este problema de
salud (Cortez amp Cueto 2010)
En el Ecuador la tasa de prevalencia de la enfermedad renal croacutenica en estadiacuteos avanzados
es de 2157 por milloacuten de habitantes En la ciudad de Cuenca Torrachi M y Espinoza P
realizaron un estudio transversal en el antildeo 2007 en el cual se reportoacute una prevalencia de
Enfermedad Renal Croacutenica del 12 en pacientes hospitalizados del aacuterea cliacutenica a todos
ellos les aplicaron la foacutermula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) se encontroacute
asociacioacuten significativa con la edad sexo femenino Diabetes mellitus 2 Hipertensioacuten
arterial y sobrepeso (Guzman amp Guillen 2011)
12 JUSTIFICACION
El intereacutes del presente trabajo de investigacioacuten se estima determinar los factores de riesgo
en nuestra poblacioacuten con Enfermedad Renal Croacutenica y determinar su incidencia y
prevalencia
La enfermedad renal croacutenica es actualmente una de las patologiacuteas maacutes relevantes en la
medicina Ademaacutes de sus consecuencias como anemia alteraciones del equilibrio aacutecido
base hidroelectroliacuteticas y las del metabolismo oacuteseo-mineral las inherentes a la uremia o
la sobrecarga de volumen condiciona un deterioro en el pronoacutestico de los pacientes que
la padecen que es maacutes acusado con el descenso del filtrado glomerular Es por siacute sola un
factor de riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de infecciones En su manejo las
medidas generales (control de los factores de riesgo cardiovascular de la proteinuria etc)
16
son tan importantes como el tratamiento etioloacutegico de aquellas enfermedades que lo
condicionan En estadios finales la terapia renal sustitutiva engloba la hemodiaacutelisis la
diaacutelisis peritoneal y el trasplante renal
El beneficio del siguiente trabajo de investigacioacuten se daraacute a los pacientes que esteacuten
expuesta a factores de riesgo y por ende tratar de disminuir su morbilidad
El resultado de este trabajo de investigacioacuten ayudaraacute a que los promotores de salud traten
de concientizar y por ende disminuir los factores de riesgos predisponentes que conllevan
a la enfermedad renal croacutenica en los pacientes del hospital Abel Gilbert Pontoacutenrdquo
13 FORMULACION DEL PROBLEMA
iquestCoacutemo Influye los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes
del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015
14DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA
Campo Salud puacuteblica
Aacuterea Medicina Interna Nefrologiacutea
Aspecto Enfermedad Renal Croacutenica
Tema de investigacioacuten Factores de Riesgo de enfermedad renal Croacutenica
Lugar Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
iquestCuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten de la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
en el antildeo 2015
iquestEn queacute edad se presenta maacutes frecuente la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es el sexo maacutes predominante en presentar Enfermedad Renal croacutenica
17
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO
161 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes del
hospital Abel Gilbert Pontoacuten del 1 de Enero al 31 de Diciembre del antildeo 2015 mediante
observacioacuten indirecta retrospectiva transversal
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar cuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten en pacientes con enfermedad
renal croacutenica
b) Determinar la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten en el antildeo 2015
c) Identificar la edad en la que se presenta la Enfermedad Renal Croacutenica
d) Identificar el sexo maacutes predominante en presentar La Enfermedad Renal croacutenica
18
CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
19
raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
14
Orantes C y colaboradores realizaron un estudio epidemioloacutegico transversal y analiacutetico
de la enfermedad renal croacutenica y los factores de riesgo asociados en individuos con edades
X18 antildeos por medio de pesquisa activa en la Regioacuten del Bajo Lempa una zona costera
rural en El Salvador Se estudiaron un total de 375 familias y 775 individuos (343
hombres 432 mujeres) el 883 del total de la poblacioacuten residente en la regioacuten Se
observoacute una elevada prevalencia de factores de riesgo diabetes mellitus en 103
hipertensioacuten en 169 antecedentes familiares de enfermedad renal croacutenica en 216
dislipidemias en 631 sobrepeso en 34 obesidad en 224 siacutendrome metaboacutelico en
288 uso de medicamentos anti-inZ amatorios no esteroideos en 748 enfermedades
infecciosas en 869 406 eran agricultores (806 de los hombres) y 503 teniacutean
contacto con agroquiacutemicos (825 de los hombres) La prevalencia de marcadores de
dantildeo renal fue de 158 (mayor en los hombres) microalbuminuria de 63 proteinuria
de 57 hematuria de 35 proteinuria-hematuria de 03 Predominoacute la proteinuria
(Orantes amp Herrera 2011)
Mendez Duran Realizo un studio epidemiologico de la Enfermedad Renal Cronica en
Mexico se incluyoacute a 31712 pacientes de 127 hospitales generales 20702 de DP y 11010
de HD El promedio de edad fue 60 (rango 10-84) antildeos Las causas de IRC fueron
diabetes mellitus 485 hipertensioacuten arterial 19 glomerulopatiacuteas croacutenicas 127 y
otras 198 La principal causa de morbilidad en diaacutelisis peritoneal fue la peritonitis y en
hemodiaacutelisis siacutendrome aneacutemico e infeccioacuten del acceso vascular de los cuales fueron
empleados en 77 de tipo Mahurkar Las causas de defuncioacuten fueron cardiovasculares e
infecciosas Hay una demanda importante de nefroacutelogos (Mendez amp Duran 2010)
Existen evidencias de que el tratamiento precoz de la enfermedad renal puede prevenir o
retrasar la progresioacuten a estadiacuteos maacutes graves reducir o prevenir sus complicaciones A
nivel mundial la prevalencia de la Enfermedad Renal Croacutenica (ERC) en los mayores de
20 antildeos es del 17 En general esta enfermedad evoluciona en forma silente por lo que
en muchos casos no se diagnostica en sus primeros estadiacuteos En consecuencia los
afectados no son controlados ni reciben tratamiento con lo que la enfermedad progresa y
recieacuten se manifiesta en sus estadios maacutes avanzados (insuficiencia renal croacutenica terminal)
con el consecuente impacto sobre los sistemas de salud que deben absorber los costos
sociales y econoacutemicos que estos tratamientos implican (Cortez amp Cueto 2010)
15
En la regioacuten de Latinoameacuterica la prevalencia es de 447 pacientes por milloacuten de habitantes
y la incidencia es de 147 pacientes por milloacuten de habitantes La distribucioacuten seguacuten paiacuteses
es entre una prevalencia de 1 026 pacientes por milloacuten de habitantes en Puerto Rico 667
pacientes por milloacuten de habitantes en Argentina 485 pacientes por milloacuten de habitantes
en Brasil y 63 pacientes por milloacuten de habitantes en Bolivia estando en correspondencia
con disparidades econoacutemicas y sociales entre los paiacuteses En Cuba la prevalencia es de 225
pacientes por milloacuten de habitantes (Pascual amp Gonzales 2015)
El incremento progresivo de la morbilidad los altos costos de los tratamientos las
limitaciones en el acceso a los servicios y los insuficientes presupuestos en salud en la
mayoriacutea de los paiacuteses en viacutea de desarrollo entre otros factores tienen una repercusioacuten
importante humana eacutetica econoacutemica social y poliacutetica para enfrentar este problema de
salud (Cortez amp Cueto 2010)
En el Ecuador la tasa de prevalencia de la enfermedad renal croacutenica en estadiacuteos avanzados
es de 2157 por milloacuten de habitantes En la ciudad de Cuenca Torrachi M y Espinoza P
realizaron un estudio transversal en el antildeo 2007 en el cual se reportoacute una prevalencia de
Enfermedad Renal Croacutenica del 12 en pacientes hospitalizados del aacuterea cliacutenica a todos
ellos les aplicaron la foacutermula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) se encontroacute
asociacioacuten significativa con la edad sexo femenino Diabetes mellitus 2 Hipertensioacuten
arterial y sobrepeso (Guzman amp Guillen 2011)
12 JUSTIFICACION
El intereacutes del presente trabajo de investigacioacuten se estima determinar los factores de riesgo
en nuestra poblacioacuten con Enfermedad Renal Croacutenica y determinar su incidencia y
prevalencia
La enfermedad renal croacutenica es actualmente una de las patologiacuteas maacutes relevantes en la
medicina Ademaacutes de sus consecuencias como anemia alteraciones del equilibrio aacutecido
base hidroelectroliacuteticas y las del metabolismo oacuteseo-mineral las inherentes a la uremia o
la sobrecarga de volumen condiciona un deterioro en el pronoacutestico de los pacientes que
la padecen que es maacutes acusado con el descenso del filtrado glomerular Es por siacute sola un
factor de riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de infecciones En su manejo las
medidas generales (control de los factores de riesgo cardiovascular de la proteinuria etc)
16
son tan importantes como el tratamiento etioloacutegico de aquellas enfermedades que lo
condicionan En estadios finales la terapia renal sustitutiva engloba la hemodiaacutelisis la
diaacutelisis peritoneal y el trasplante renal
El beneficio del siguiente trabajo de investigacioacuten se daraacute a los pacientes que esteacuten
expuesta a factores de riesgo y por ende tratar de disminuir su morbilidad
El resultado de este trabajo de investigacioacuten ayudaraacute a que los promotores de salud traten
de concientizar y por ende disminuir los factores de riesgos predisponentes que conllevan
a la enfermedad renal croacutenica en los pacientes del hospital Abel Gilbert Pontoacutenrdquo
13 FORMULACION DEL PROBLEMA
iquestCoacutemo Influye los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes
del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015
14DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA
Campo Salud puacuteblica
Aacuterea Medicina Interna Nefrologiacutea
Aspecto Enfermedad Renal Croacutenica
Tema de investigacioacuten Factores de Riesgo de enfermedad renal Croacutenica
Lugar Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
iquestCuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten de la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
en el antildeo 2015
iquestEn queacute edad se presenta maacutes frecuente la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es el sexo maacutes predominante en presentar Enfermedad Renal croacutenica
17
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO
161 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes del
hospital Abel Gilbert Pontoacuten del 1 de Enero al 31 de Diciembre del antildeo 2015 mediante
observacioacuten indirecta retrospectiva transversal
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar cuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten en pacientes con enfermedad
renal croacutenica
b) Determinar la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten en el antildeo 2015
c) Identificar la edad en la que se presenta la Enfermedad Renal Croacutenica
d) Identificar el sexo maacutes predominante en presentar La Enfermedad Renal croacutenica
18
CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
19
raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Avila amp Saldivar (2013) Enfermedad renal Cronica Prevencion y deteccion
temprana en el primer nivel de atencion Medicina Interna Mexico
2 Bover amp Cebollada (2012) Enfermedad Renal Cronica Factores de Riesgo
Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Croacutenica
3 Cortez amp Cueto (2010) Guia practica clinica Prevencion Diagnostico y
tratamiento de Enfermedad Renal Cronica
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6 Flores (2010) Enfermedad Renal Cronica Epidemiologia y Factores De Riesgo
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Renal Cronica
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proteinuria en el diagnoacutestico y seguimiento de la enfermedad renal croacutenica
Revista Nefrologiacutea Oacutergano Oficial de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
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53
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Elsevier
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17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
fac med
18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
15
En la regioacuten de Latinoameacuterica la prevalencia es de 447 pacientes por milloacuten de habitantes
y la incidencia es de 147 pacientes por milloacuten de habitantes La distribucioacuten seguacuten paiacuteses
es entre una prevalencia de 1 026 pacientes por milloacuten de habitantes en Puerto Rico 667
pacientes por milloacuten de habitantes en Argentina 485 pacientes por milloacuten de habitantes
en Brasil y 63 pacientes por milloacuten de habitantes en Bolivia estando en correspondencia
con disparidades econoacutemicas y sociales entre los paiacuteses En Cuba la prevalencia es de 225
pacientes por milloacuten de habitantes (Pascual amp Gonzales 2015)
El incremento progresivo de la morbilidad los altos costos de los tratamientos las
limitaciones en el acceso a los servicios y los insuficientes presupuestos en salud en la
mayoriacutea de los paiacuteses en viacutea de desarrollo entre otros factores tienen una repercusioacuten
importante humana eacutetica econoacutemica social y poliacutetica para enfrentar este problema de
salud (Cortez amp Cueto 2010)
En el Ecuador la tasa de prevalencia de la enfermedad renal croacutenica en estadiacuteos avanzados
es de 2157 por milloacuten de habitantes En la ciudad de Cuenca Torrachi M y Espinoza P
realizaron un estudio transversal en el antildeo 2007 en el cual se reportoacute una prevalencia de
Enfermedad Renal Croacutenica del 12 en pacientes hospitalizados del aacuterea cliacutenica a todos
ellos les aplicaron la foacutermula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) se encontroacute
asociacioacuten significativa con la edad sexo femenino Diabetes mellitus 2 Hipertensioacuten
arterial y sobrepeso (Guzman amp Guillen 2011)
12 JUSTIFICACION
El intereacutes del presente trabajo de investigacioacuten se estima determinar los factores de riesgo
en nuestra poblacioacuten con Enfermedad Renal Croacutenica y determinar su incidencia y
prevalencia
La enfermedad renal croacutenica es actualmente una de las patologiacuteas maacutes relevantes en la
medicina Ademaacutes de sus consecuencias como anemia alteraciones del equilibrio aacutecido
base hidroelectroliacuteticas y las del metabolismo oacuteseo-mineral las inherentes a la uremia o
la sobrecarga de volumen condiciona un deterioro en el pronoacutestico de los pacientes que
la padecen que es maacutes acusado con el descenso del filtrado glomerular Es por siacute sola un
factor de riesgo cardiovascular y aumenta el riesgo de infecciones En su manejo las
medidas generales (control de los factores de riesgo cardiovascular de la proteinuria etc)
16
son tan importantes como el tratamiento etioloacutegico de aquellas enfermedades que lo
condicionan En estadios finales la terapia renal sustitutiva engloba la hemodiaacutelisis la
diaacutelisis peritoneal y el trasplante renal
El beneficio del siguiente trabajo de investigacioacuten se daraacute a los pacientes que esteacuten
expuesta a factores de riesgo y por ende tratar de disminuir su morbilidad
El resultado de este trabajo de investigacioacuten ayudaraacute a que los promotores de salud traten
de concientizar y por ende disminuir los factores de riesgos predisponentes que conllevan
a la enfermedad renal croacutenica en los pacientes del hospital Abel Gilbert Pontoacutenrdquo
13 FORMULACION DEL PROBLEMA
iquestCoacutemo Influye los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes
del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015
14DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA
Campo Salud puacuteblica
Aacuterea Medicina Interna Nefrologiacutea
Aspecto Enfermedad Renal Croacutenica
Tema de investigacioacuten Factores de Riesgo de enfermedad renal Croacutenica
Lugar Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
iquestCuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten de la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
en el antildeo 2015
iquestEn queacute edad se presenta maacutes frecuente la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es el sexo maacutes predominante en presentar Enfermedad Renal croacutenica
17
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO
161 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes del
hospital Abel Gilbert Pontoacuten del 1 de Enero al 31 de Diciembre del antildeo 2015 mediante
observacioacuten indirecta retrospectiva transversal
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar cuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten en pacientes con enfermedad
renal croacutenica
b) Determinar la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten en el antildeo 2015
c) Identificar la edad en la que se presenta la Enfermedad Renal Croacutenica
d) Identificar el sexo maacutes predominante en presentar La Enfermedad Renal croacutenica
18
CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
19
raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
16
son tan importantes como el tratamiento etioloacutegico de aquellas enfermedades que lo
condicionan En estadios finales la terapia renal sustitutiva engloba la hemodiaacutelisis la
diaacutelisis peritoneal y el trasplante renal
El beneficio del siguiente trabajo de investigacioacuten se daraacute a los pacientes que esteacuten
expuesta a factores de riesgo y por ende tratar de disminuir su morbilidad
El resultado de este trabajo de investigacioacuten ayudaraacute a que los promotores de salud traten
de concientizar y por ende disminuir los factores de riesgos predisponentes que conllevan
a la enfermedad renal croacutenica en los pacientes del hospital Abel Gilbert Pontoacutenrdquo
13 FORMULACION DEL PROBLEMA
iquestCoacutemo Influye los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes
del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015
14DETERMINACIOacuteN DEL PROBLEMA
Campo Salud puacuteblica
Aacuterea Medicina Interna Nefrologiacutea
Aspecto Enfermedad Renal Croacutenica
Tema de investigacioacuten Factores de Riesgo de enfermedad renal Croacutenica
Lugar Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
15 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACION
iquestCuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten de la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten
en el antildeo 2015
iquestEn queacute edad se presenta maacutes frecuente la Enfermedad Renal Croacutenica
iquestCuaacutel es el sexo maacutes predominante en presentar Enfermedad Renal croacutenica
17
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO
161 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes del
hospital Abel Gilbert Pontoacuten del 1 de Enero al 31 de Diciembre del antildeo 2015 mediante
observacioacuten indirecta retrospectiva transversal
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar cuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten en pacientes con enfermedad
renal croacutenica
b) Determinar la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten en el antildeo 2015
c) Identificar la edad en la que se presenta la Enfermedad Renal Croacutenica
d) Identificar el sexo maacutes predominante en presentar La Enfermedad Renal croacutenica
18
CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
19
raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
17
16 OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO
161 OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Croacutenica en los pacientes del
hospital Abel Gilbert Pontoacuten del 1 de Enero al 31 de Diciembre del antildeo 2015 mediante
observacioacuten indirecta retrospectiva transversal
162 OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Identificar cuaacutel es el factor de riesgo maacutes comuacuten en pacientes con enfermedad
renal croacutenica
b) Determinar la frecuencia de la Enfermedad Renal Croacutenica en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten en el antildeo 2015
c) Identificar la edad en la que se presenta la Enfermedad Renal Croacutenica
d) Identificar el sexo maacutes predominante en presentar La Enfermedad Renal croacutenica
18
CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
19
raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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18
CAPITULO II
21 MARCO TEORICO
211 ENFERMEDAD RENAL CRONICA
La enfermedad renal croacutenica (ERC) se define como la presencia persistente durante al
menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rintildeoacuten que se manifiestan
por a) indicadores de lesioacuten renal como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre
u orina (p ej elevacioacuten de la creatinina seacuterica proteinuria o hematuria glomerular) en
estudios de imagen (p ej rintildeoacuten poliquiacutestico) o en una biopsia (p ej glomerulopatia
croacutenica) independientemente de que se acompantildeen o no de una disminucioacuten de la tasa
de filtracioacuten glomerular (TFG) y b) una TFG menor de 60 mLmin por 173 m2 de
superficie corporal independientemente de que se acompantildee o no de otros indicadores de
dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
La ERC se clasifica en cinco estadios segun la gravedad de la reduccioacuten del FG estimado
(TeFG) con alguna foacutermula como la derivada del estudio MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease) la CKD-EPI o la de Cockroft-Gault En una revisioacuten reciente de la
clasificacioacuten se subdividioacute el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es una TeFG de 45
mLmin) se antildeadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno de los estadios y se incluyoacute
el diagnoacutestico de la causa de la ERC (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Se han desarrollado foacutermulas para el caacutelculo del filtrado glomerular a partir de la
creatinina seacuterica maacutes variables demograacuteficas yo antropomeacutetricas obviando la necesidad
de recoger la orina de 24 horas Actualmente la maacutes empleada en investigacioacuten y praacutectica
cliacutenica es la foacutermula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6
variables) La ecuacioacuten de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 antildeos
o con pesos extremos (Sellareacutes amp Gomez 2010)
Foacutermulas maacutes comunes para el caacutelculo del filtrado glomerular
MDRD simplificado (4 variables)
186 times creatininandash1154 times edadndash0203 times (0742 en mujeres) times (121 en pacientes de
19
raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
19
raza negra
MDRD (6 variables)
170 times creatininandash0999 times edadndash0176 times BUNndash0170 times albuacutemina0318 times (0762 en
mujeres)
times (118 en pacientes de raza negra
Ecuacioacuten de Cockcroft-Gault
(140 ndash edad) times peso (kg) (72 times creatinina) times (085 en mujeres)
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 h)
Creatinina en orina (mgdl) times volumen en orina (mlmin)creatinina seacuterica (mgdl)
Seguacuten la clasificacioacuten de la enfermedad renal croacutenica propuesta por (Kidney Disease
Improving Global Outcomes) KDIGO de la tasa de filtracioacuten glomerular se la explica de
la siguiente manera (Gorostidi amp Santamaria 2014)
ESTADIOS TASA FILTRACION GLOMERULAR
Estadio 1 90 ndash 104 mmmin173m2
Estadio 2 60 ndash 89 mmmin173m2
Estadio 3 3 a 45 - 59 mmmin173m2
3b 30 ndash 44 mmmin173m2
Estadio 4 15 ndash 29 mmmin173m2
Estadio 5 lt 15 mmmin173m2
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reduccioacuten progresiva de la TFG (p ej en
la nefropatiacutea diabeacutetica acompantildeada de microalbuminuria o en la enfermedad renal
poliquistica temprana) Este punto es importante para no catalogar como ERC algunos
tipos de lesiones que praacutecticamente nunca progresan como los quistes renales simples
Teacuterminos relacionados con los estadios 3 y 4 de la ERC incluyen la insuficiencia renal
croacutenica (IRC) temprana y tardiacutea respectivamente y con el estadio 5 falla renal uremia
o IRC terminal Sin embargo es preferible usar la terminologiacutea de los 5 estadios de la
ERC en vez de otros teacuterminos menos precisos (Farreras amp Rozman 2012)
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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proteinuria en el diagnoacutestico y seguimiento de la enfermedad renal croacutenica
Revista Nefrologiacutea Oacutergano Oficial de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
13 MSP (2012) Protocolos Terapeuticos Ministerio de Salud Publica
53
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16 Research L O (2011) Life Options Research
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fac med
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19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
20
Desde el punto de vista cliacutenico la disminucioacuten progresiva de la TFG secundaria a la
perdida irreversible de nefronas funcionantes independientemente de la causa se
manifiesta inicialmente por una elevacioacuten persistente (maacutes de 3 meses) de los niveles
plasmaacuteticos de los productos de desecho del metabolismo que normalmente se excretan
por el rintildeoacuten como el BUN y la creatinina Conforme progresa la lesioacuten renal aparecen
otras alteraciones de laboratorio y finalmente manifestaciones cliacutenicas
El siacutendrome ureacutemico se refiere al conjunto de siacutentomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mLmin) y que refleja una disfuncioacuten
generalizada de todos los oacuterganos y sistemas secundaria a la uremia (Farreras amp Rozman
2012)
Otro dato importante a tener en cuenta en los pacientes con filtracioacuten glomerular baja es
la posible toxicidad que ejercen ciertos faacutermacos a nivel renal los cuales en algunos casos
estaacuten contraindicado y en otros casos deberiacutea modificar sus dosis o frecuencia de
administracioacuten con el objeto de disminuir el dantildeo renal (Farreras amp Rozman 2012)
212 FACTORES DE RIESGO
Existen factores de riesgo de inicio o desarrollo de la enfermedad renal croacutenica y
asimismo factores de riesgo de progresioacuten Los factores caracteriacutesticos iniciadores son
edad superior a 60 antildeos hipertensioacuten arterial diabetes enfermedad cardiovascular o
antecedentes familiares de enfermedad renal (Sellareacutes amp Gomez 2010)
La proteinuria y la hipertensioacuten arterial son los dos factores de riesgo de progresioacuten
modificables mejor documentados
Ademaacutes hay otros laquopresuntos implicadosraquo en el inicio y en la progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica La mayoriacutea de estos factores ha demostrado asociacioacuten maacutes
que causalidad y muchas veces de forma inconstante Los potencialmente modificables
deben ser corregidos (Flores 2010)
Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez susceptibilidad iniciadores y de
progresioacuten como por ejemplo la HTA (Bover amp Cebollada 2012)
De los citados son factores de riesgo potencialmente modificables
Diabetes
Obesidad
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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53
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19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
21
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Dentro de los factores de riesgo que conllevan al desarrollo y o progresioacuten de la
enfermedad renal croacutenica tenemos
Diabetes
Casi el 40 de los nuevos pacientes de diaacutelisis sufren diabetes convirtieacutendolo en el factor
de riesgo maacutes grave asociado al desarrollo de la enfermedad renal La diabetes de tipo 2
es la principal causa asociada y responsable de maacutes de uno de cada tres nuevos casos de
enfermedad renal (Research 2011)
La enfermedad renal no tiene por queacute darse en personas con diabetes se puede prevenir
controlando la tensioacuten arterial y la presencia de azuacutecar en sangre Un buen control puede
compensarlo reduciendo considerablemente el riesgo de enfermedad renal
Hipertensioacuten arterial
Ademaacutes de ser un factor de riesgo cardiovascular favorece la progresioacuten de la ERC al
aumentar la presioacuten capilar glomerular y por tanto los fenoacutemenos de hiperfiltracion y
glomerulosclerosis ademaacutes las alteraciones vasculares propias de la hipertensioacuten arterial
(hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan disminucioacuten del flujo plasmaacutetico renal y del
FG tanto maacutes acusado cuanto mayor es el incremento de las cifras de Presioacuten Arterial y
su duracioacuten (Flores 2010)
La tensioacuten arterial normal es 13085 o menor y eacuteste deberiacutea ser el liacutemite para las personas
con diabetes insuficiencia cardiacuteaca o IRC La tensioacuten arterial puede controlarse vigilando
el peso realizando ejercicio y con medicamentos e incluso se puede prevenir o frenar el
progreso de insuficiencia renal a enfermedad renal
Diversos tipos de medicamentos para controlar la tensioacuten arterial como por ejemplo la
enzima conversiva de la angiotensina (ECA) los inhibidores los antagonistas del
22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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22
receptor de la angiotensina (ARA) o los bloqueantes beta pueden contribuir a proteger
los rintildeones en determinados casos (Flores 2010)
Hiperlipemia
Puede contribuir a la lesioacuten renal al activar la proliferacioacuten de las ceacutelulas mesangiales (las
cuales tienen receptores para LDL) fibronectina (que es un componente de la matriz
mesangial) factores quimotacticos de los macroacutefagos y especies reactivas de oxiacutegeno
Sin embargo la evidencia cliacutenica es insuficiente para confirmar el efecto del tratamiento
de la Hiperlipemia en la progresioacuten de la ERC asiacute como el objetivo terapeacuteutico maacutes
apropiado (Research 2011)
Proteinuria
Contribuye debido al efecto toxico de algunas proteiacutenas sobre las ceacutelulas y matriz
mesangiales y las ceacutelulas tubulares (Research 2011)
Tabaquismo
Puede contribuir a la progresioacuten de la ERC por varios mecanismos como hiperfiltracion
glomerular disfuncioacuten endotelial e incremento de la proteinuria Sin embargo no hay
estudios prospectivos que demuestren el efecto de la suspensioacuten del tabaco en la
progresioacuten de la ERC (Research 2011)
Lesiones tubulointersticiales
La dilatacioacuten tubular y la fibrosis intersticial ocurren en praacutecticamente todos los casos de
ERC independientemente de la causa y suelen ser un mejor iacutendice pronoacutestico de la
reduccioacuten del FG que las mismas lesiones glomerulares Aunque el mecanismo no se
conoce del todo varios factores pueden contribuir a su desarrollo como la participacioacuten
del tubulointersticio en el proceso inflamatorio que acompantildea a las glomerulonefritis el
deposito en el intersticio de fosfato caacutelcico y amonio (este uacuteltimo se acumula en las
nefronas hiperfuncionantes que excretan una cantidad mayor de aacutecido y puede causar
lesioacuten al activar el complemento por la viacutea alternativa) las alteraciones (activacioacuten y
rarefaccioacuten) del endotelio de los capilares peri tubulares debidas a isquemia y el posible
23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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23
efecto pro inflamatorio de las proteiacutenas en contacto con los tuacutebulos (Farreras amp Rozman
2012)
Uso excesivo de analgeacutesicos y reacciones aleacutergicas a antibioacuteticos
El uso excesivo AINES como Ketorolaco Diclofenaco ibuprofeno (Advilreg Motrinreg)
naproxeno (Alevereg) o paracetamol (Tylenolreg) guarda relacioacuten estrecha con la nefritis
intersticial una inflamacioacuten renal que provoca insuficiencia renal Un nuevo estudio
realizado indica que un uso normal de analgeacutesicos (ej un comprimido diario) no es
perjudicial en pacientes varones carentes de riesgo asociado a insuficiencia renal
Reacciones aleacutergicas o efectos secundarios a antibioacuteticos tales como penicilina y
vancomicina tambieacuten pueden ocasionar nefritis y dantildeo renal (Research 2011)
Toxicomaniacutea
La utilizacioacuten de ciertas drogas como la heroiacutena o cocaiacutena sin prescripcioacuten meacutedica puede
dantildear los rintildeones ocasionar insuficiencia renal y crear la necesidad de diaacutelisis
El abuso de heroiacutena o de cocaiacutena se ha asociado con altos niveles de proteiacutena en la orina
una condicioacuten que puede conducir a la insuficiencia renal Se cree que la causa son las
bacterias o contaminantes virales en la heroiacutena o las toxinas de las sustancias utilizadas
para diluir la droga Tambieacuten se considera como posible factor la presencia de la hepatitis
C o el VIH en algunos pacientes que abusan de drogas (Rey amp Echeverry 2011)
Cuando una persona cae en estado comatoso despueacutes de una sobredosis no fatal de
heroiacutena los muacutesculos que experimentaron el peso inmoacutevil del cuerpo pueden comenzar
a descomponerse Esto se llama rabdomiolisis (necrosis muscular) Las sustancias
quiacutemicas liberadas por esta ruptura son destructivas para los rintildeones La recuperacioacuten por
lo general requiere de diaacutelisis y puede ser necesario un trasplante de rintildeoacuten (Life Options
Reseach 2011)
Inflamacioacuten
Ciertas enfermedades tales como la glomerulonefritis puede dantildear los rintildeones hasta
causar IRC Ciertas glomerulonefritis se heredan otras por el contrario son el fruto de
una respuesta inmune a infecciones como la faringoamigdalitis estreptocoacutecica
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
24
Se pueden disminuir los riesgos asociados consiguiendo un cultivo de exudado fariacutengeo
y tratando cualquier infeccioacuten estreptocoacutecica (Farreras amp Rozman 2012)
Historial familiar de enfermedad renal
Tiene un riesgo asociado mayor si cuenta con uno o varios familiares que padecen IRC o
trasplante renal Una enfermedad heredada (poliquistosis renal) ocasiona quistes llenos
de liacutequido que acaban desplazando el tejido renal normal
Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer
Aproximadamente uno de cada cinco prematuros (con menos de 32 semanas de gestacioacuten)
puede presentar depoacutesitos de calcio en las nefronas A eso se le denomina nefrocalcinosis
A menudo el bajo peso al nacer estaacute asociado a un reducido nuacutemero de nefronas y
desarrollo posterior de enfermedad renal croacutenica De hecho la peacuterdida adquirida de masa
renal experimental o cliacutenica se asocia a hipertensioacuten glomerular e hiperfiltracioacuten
Edad
Es un factor de riesgo de enfermedad renal croacutenica pero no un factor de progresioacuten en siacute
mismo Dado que la funcioacuten renal disminuye en la vejez cuanto mayor sea su edad
mayor es el riesgo de sufrirla (Flores 2010)
Raza negra o afroamericana
En Estados Unidos estaacute demostrada una mayor incidencia de enfermedad renal terminal
en la poblacioacuten afroamericana Esta circunstancia debe atribuirse principalmente a la
mayor prevalencia de hipertensioacuten arterial grave peores circunstancias socioculturales y
posibles factores geneacuteticos (Research 2011)
Trauma o accidente
Los accidentes las heridas ciertas operaciones y determinados tintes de contraste
radioloacutegico usados por los meacutedicos con el fin de monitorizar el flujo sanguiacuteneo al corazoacuten
o a otros oacuterganos pueden dantildear los rintildeones o disminuir el flujo sanguiacuteneo de los mismos
ocasionando repentina insuficiencia renal aguda A veces la insuficiencia renal aguda
puede mejorar pero tambieacuten puede provocar IRC (Research 2011)
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
25
Ciertas enfermedades
Padecer ciertas enfermedades aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal Entre
estas enfermedades se incluyen el lupus eritematoso diseminado (una enfermedad del
tejido conjuntivo) anemia drepanociacutetica caacutencer SIDA hepatitis C e insuficiencia
cardiacuteaca congestiva
Privacioacuten sociocultural
Los estudios epidemioloacutegicos demuestran claramente que el bajo nivel social cultural y
econoacutemico se asocia a peor salud La enfermedad renal no escapa a estas circunstancias
Loacutegicamente la capacidad de actuacioacuten del nefroacutelogo es maacutes limitada en este aspecto
(Vela amp Henriquez 2012)
Uropatia Obstructiva
La uropatiacutea obstructiva puede causar dantildeo permanente y severo a los rintildeones
ocasionando Enfermedad renal La uropatiacutea obstructiva causada por la obstruccioacuten de la
salida de la vejiga puede llevar a que se presente dantildeo permanente y severo en este oacutergano
ocasionando problemas como incontinencia y retencioacuten urinario (Bover amp Cebollada
2012)
Otros factores
Aunque la anemia la hiperuricemia la acidosis y las alteraciones del metabolismo
mineral pueden contribuir a la progresioacuten la evidencia es todaviacutea insuficiente para
recomendar su correccioacuten uacutenicamente con el fin de retrasar la progresioacuten de la ERC
(Sellareacutes amp Gomez 2010)
Este modelo conceptual incluye factores de riesgo en cada una de sus fases y eacutestos se
clasifican como
Factores de susceptibilidad a ERC son los que aumentan la posibilidad de desarrollar
ERC
26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Avila amp Saldivar (2013) Enfermedad renal Cronica Prevencion y deteccion
temprana en el primer nivel de atencion Medicina Interna Mexico
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26
Factores iniciadores son los que pueden iniciar directamente el dantildeo renal
Factores de progresioacuten son los que pueden empeorar y acelerar el deterioro de la
funcioacuten renal
Factores de estadio final son los que incrementan la morbimortalidad en los estadios
finales de la enfermedad (Bover amp Cebollada 2012)
Factores de Riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica
Factores de susceptibilidad incrementan la posibilidad de dantildeo renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Masa renal disminuida
Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoriacuteas eacutetnicas
Hipertensioacuten arterial
Diabetes
Obesidad
Nivel socioeconoacutemico bajo Factores iniciadores inician directamente el dantildeo renal
Enfermedades autoinmunes
Infecciones sisteacutemicas
Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccioacuten de las viacuteas urinarias bajas
Faacutermacos nefrotoacutexicos principalmente AINES
Hipertensioacuten Arterial
Diabetes
Factores de progresioacuten empeoran el dantildeo renal y aceleran el deterioro funcional
renal
Proteinuria persistente
Hipertensioacuten arterial mal controlada
Diabetes mal controlada
Tabaquismo
Dislipemia
Anemia
Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad
Factores de estadio final incrementan la morbimortalidad en situacioacuten de fallo
renal
Dosis baja de diaacutelisis (KtV)
Acceso vascular temporal para diaacutelisis
Anemia
Hipoalbuminemia
Derivacioacuten tardiacutea a nefrologiacutea
(Bover amp Cebollada 2012)
27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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27
Cribado de la Enfermedad Renal Croacutenica
Los pacientes con ERC sobre todo en los primeros estadios estaacuten frecuentemente sin
diagnosticar (ERC oculta) porque la ERC suele ser asintomaacutetica y muchas veces se
detecta solamente durante la valoracioacuten de otra condicioacuten comoacuterbida La deteccioacuten precoz
de estos pacientes optimizariacutea no soacutelo las posibilidades de tratamiento sino que permitiriacutea
retrasar la progresioacuten y potencialmente disminuir la morbimortalidad reduciendo
tambieacuten los costes sanitarios El cribado de la ERC se aplica en diversos contextos
incluyendo la poblacioacuten general la atencioacuten sanitaria rutinaria o las poblaciones de alto
riesgo La mayoriacutea de guiacuteas cliacutenicas proponen esta uacuteltima estrategia es decir la deteccioacuten
de casos en grupos reducidos de personas sobre la base de la presencia de factores de
riesgo Prioritariamente la mayoriacutea de guiacuteas recomiendan la deteccioacuten de ERC en
pacientes con HTA DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida La mayoriacutea de
guiacuteas consideran la posibilidad de ampliar estos criterios a otros grupos de alto riesgo
como por ejemplo
Personas mayores de 60 antildeos
Obesidad (Iacutendice de Masa Corporal ndashIMC- gt 30 kgm2 )
DM tipo 1 con maacutes de 5 antildeos de evolucioacuten
Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias (poliquistosis renal siacutendrome de Alport etc)
o con asociacioacuten familiar (glomerulonefritis nefropatiacuteas intersticiales)
Enfermedades obstructivas del tracto urinario
Pacientes en tratamiento prolongado con faacutermacos nefrotoacutexicos (litio mesalazina
anticalcineuriacutenicos antiinflamatorios no esteroideos ndashAINEs- etc)
Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
(hiperlipidemia obesidad siacutendrome metaboacutelico fumadores)
Antecedentes de insuficiencia renal aguda
Pacientes con infecciones croacutenicas enfermedades autoinmunes y neoplasias
(Bover amp Cebollada 2012)
28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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28
213 PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIacuteA
La peacuterdida de nefronas de la ERC se acompantildea de una disminucioacuten progresiva de la
funcioacuten renal lo que resulta en 1) alteraciones del equilibrio hidroelectroliacutetico y acido
baacutesico 2) acumulacioacuten de solutos orgaacutenicos que normalmente son excretados por el
rintildeoacuten y 3) alteraciones en la produccioacuten y metabolismo de ciertas hormonas como la
eritropoyetina y la vitamina D Afortunadamente conforme disminuye la funcioacuten renal
se activan una serie de mecanismos de compensacioacuten lo que explica que un paciente con
ERC pueda estar totalmente asintomaacutetico a pesar de haber perdido maacutes del 70 de la
masa renal (Farreras amp Rozman 2012)
Uno de los principales mecanismos de compensacioacuten es la hiperfiltracion glomerular que
consiste en que las nefronas no dantildeadas por la lesioacuten inicial se vuelven hiperfuncionantes
lo que compensa parcialmente la disminucioacuten de la filtracioacuten glomerular de las nefronas
que se han perdido La hiperfiltracion glomerular permite mantener un balance aceptable
de los liacutequidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente avanzadas de la ERC
pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis que contribuye a aumentar el
dantildeo en las nefronas remanentes Cuando el nuacutemero de nefronas funcionantes alcanza un
nivel criacutetico los mecanismos de compensacioacuten se vuelven insuficientes y se producen las
alteraciones bioquiacutemicas y cliacutenicas tiacutepicas del siacutendrome ureacutemico
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltracion en las nefronas remanentes es un
aumento de la presioacuten hidrostaacutetica en los capilares glomerulares (hipertensioacuten
glomerular) que procede de la transmisioacuten de la presioacuten sisteacutemica a los glomeacuterulos o de
cambios hemodinaacutemicos locales como incremento del flujo plasmaacutetico secundario a
vasodilatacioacuten predominante de la arteriola aferente La hipertensioacuten capilar glomerular
sostenida dantildea al glomeacuterulo directamente y tambieacuten por aumento de la siacutentesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferacioacuten y fibrogeacutenesis Desde el punto de vista
patoloacutegico estos cambios se traducen en hipertrofia glomerular y finalmente
glomerulosclerosis (Farreras amp Rozman 2012)
La peacuterdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favorece la
hiperfiltracion en las nefronas remanentes aun sanas con lo que se crea un ciacuterculo vicioso
que finalmente progresa hacia la ERC terminal (Farreras amp Rozman 2012)
29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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29
Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltracion glomerular
contribuye a la progresioacuten del dantildeo renal independientemente de la actividad de la causa
primaria de la ERCNo obstante en la mayoriacutea de los casos la lesioacuten renal progresa por
la actividad de la causa primaria como ocurre en la hiperglucemia sostenida en diabeacuteticos
o en la formacioacuten de nuevos quistes en la enfermedad renal poliquistica (Flores 2010)
214 CLIacuteNICA
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomaacuteticos En fases maacutes avanzadas
(generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mLmin) pueden aparecer siacutentomas poco
especiacuteficos como malestar general debilidad insomnio anorexia naacuteuseas y vomito s de
predominio matutino Posteriormente aparecen otros siacutentomas y signos que reflejan una
disfuncioacuten generalizada de los oacuterganos y sistemas (siacutendrome ureacutemico) y que se describen
a continuacioacuten (Farreras amp Rozman 2012)
Los pacientes con Enfermedad Croacutenica Avanzada avanzada tienen un color de la piel
paacutelido terroso caracteriacutestico La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto terroso
con la tendencia a la hiperpigmentacion secundaria a los niveles elevados de b-MSH y a
la retencioacuten de carotenos y urocromos (Farreras amp Rozman 2012)
Otra manifestacioacuten cutaacutenea de la ERC avanzada es la laquoescarcha ureacutemicaraquo que resulta de
la cristalizacioacuten de la urea contenida en el sudor una vez que este se evapora lo que le
confiere el tiacutepico aspecto blanquecino en la actualidad es infrecuente esta complicacioacuten
debido al inicio maacutes temprano de tratamiento sustitutivo con diaacutelisis (Eknoyan Lameire
amp Eckardt 2012)
La hipertensioacuten arterial se debe fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria
a la retencioacuten de sodio y agua y en menor medida a la elevacioacuten de los niveles de renina
angiotensina La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65-75 de los
pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada y la hipertensioacuten arterial y la anemia
estaacuten implicadas en su desarrollo La insuficiencia cardiacuteaca congestiva se debe a
sobrecarga de volumen e hipertensioacuten arterial anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatiacutea isqueacutemica (Farreras amp Rozman 2012)
30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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30
Los trastornos del ritmo cardiacuteaco ocurren debido a alteraciones electroliacuteticas acidosis
metaboacutelica calcificacioacuten del sistema de conduccioacuten y alteraciones isqueacutemicas o de
disfuncioacuten miocaacuterdica La pericarditis ureacutemica suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mgdL [42 mmolL]) Aunque el cuadro cliacutenico es
similar al de otras causas de pericarditis En al menos la mitad de los casos se observa
derrame pericaacuterdico mediante ecocardiografiacutea el cual suele ser de tipo hemorraacutegico
(Farreras amp Rozman 2012)
A nivel pulmonar Pueden desarrollar edema pulmonar de origen cardiogeacutenico Tambieacuten
producen edema pulmonar no cardiogeacutenico probablemente debido a un aumento de la
permeabilidad capilar secundaria a la retencioacuten de toxinas ureacutemicas Una manifestacioacuten
tiacutepica de este tipo de edema es el (pulmoacuten ureacutemico) que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa Por uacuteltimo pueden
observarse fibrosis y calcificaciones parenquimatosas lo que provoca trastornos
funcionales como disminucioacuten de la capacidad vital y de la difusioacuten de CO (Farreras amp
Rozman 2012)
La encefalopatiacutea ureacutemica es una complicacioacuten de la uremia avanzada que se caracteriza
por insomnio alteraciones del patroacuten habitual del suentildeo incapacidad para concentrarse
alteraciones de la memoria confusioacuten desorientacioacuten labilidad emocional ansiedad
depresioacuten y ocasionalmente alucinaciones que puede progresar a coma convulsiones
generalizadas y muerte Puede haber manifestaciones neuroloacutegicas como disartria
temblor y mioclonias y en fases avanzadas hiperreflexia clonus patelar y signo de
Babinski (Farreras 2012)
Otra complicacioacuten es la neuropatiacutea perifeacuterica que generalmente se manifiesta como una
polineuropatia simeacutetrica de tipo mixto en la que el componente sensitivo precede al
motor El inicio suele ser insidioso con afeccioacuten de las extremidades inferiores
distalmente y progresioacuten lenta hacia las porciones proximales las extremidades
superiores tambieacuten pueden estar afectas pero generalmente despueacutes de las inferiores
(Mendez amp Duran 2010)
31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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31
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como el siacutendrome de las
piernas inquietas que consiste en una sensacioacuten molesta en las piernas durante el reposo
que mejora con el movimiento o caminando tambieacuten es frecuente el dolor de tipo
quemante en los pies el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
con la deambulacioacuten Las alteraciones motoras suelen manifestarse por debilidad de las
extremidades marcha inestable (en parte tambieacuten por disminucioacuten de la sensacioacuten
vibratoria) y disminucioacuten de los reflejos osteotendinosos Ocasionalmente puede
evolucionar a paraparesia e incapacidad para moverse El sistema nervioso autoacutenomo
tambieacuten suele estar afecto lo que resulta en hipotensioacuten postural alteraciones de la
sudoracion impotencia y una respuesta anormal a la maniobra de Valsalva (Sellareacutes amp
Gomez 2010)
Anorexia naacuteuseas y voacutemitos son complicaciones que se presentan frecuentemente en la
uremia avanzada La presencia de estos siacutentomas resulta en disminucioacuten de la ingesta que
conduce a una progresiva malnutricioacuten proteico caloacuterica (Farreras amp Rozman 2012)
El feacutetor ureacutemico estaacute relacionado con la transformacioacuten de la urea en amonio en la saliva
Pueden aparecer lesiones inflamatorias yo ulcerativas del tracto digestivo como
gingivoestomatitis gastritis duodenitis ileitis colitis o proctitis La presencia de estas
lesiones sobre todo de gastritis ulcera peacuteptica y angiodisplasia asiacute como la tendencia al
sangrado explica la tendencia de hemorragia digestiva la cual frecuentemente es oculta
y contribuye a aumentar significativamente las peacuterdidas de hierro del organismo La
anemia comienza a producirse en fases tempranas de la ERC El mecanismo principal por
el que ocurre es una produccioacuten deficiente de eritropoyetina por los rintildeones enfermos
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicacioacuten incluyen una respuesta
disminuida de los precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reduccioacuten de la
vida de los eritrocitos por aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia la anemia
es tiacutepicamente normociacutetica normocroacutemica y de tipo hipoproliferativo En cuanto a la serie
blanca el nuacutemero de gloacutebulos blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las
infecciones sin embargo la capacidad fagociacutetica de los leucocitos esta disminuida lo que
junto con otras alteraciones del sistema inmune explica la tendencia de estos pacientes a
desarrollar infecciones (Cortez amp Cueto 2010)
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
32
En lo relativo a la serie plaquetaria aunque el nuacutemero de plaquetas suele ser normal o
ligeramente disminuido el tiempo de sangrado frecuentemente esta alargado en la uremia
avanzada debido a disfuncioacuten plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar lo que
explica la tendencia al sangrado faacutecil Cliacutenicamente suele manifestarse por hemorragias
cutaacuteneas y por sangrado en los sitios de cirugiacutea o trauma (Farreras amp Rozman 2012)
Las alteraciones del metabolismo oacuteseo y mineral asociadas con la ERC incluyen a)
alteraciones bioquiacutemicas en los niveles de calcio fosfato PTH y metabolismo de la
vitamina D b) alteraciones del recambio oacuteseo mineralizacioacuten volumen crecimiento
lineal y fuerza y c) calcificaciones vasculares y de tejidos blandos El termino
osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones oacuteseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral y que incluyen a) hiperparatiroidismo secundario b)
osteomalacia c) enfermedad oacutesea adinaacutemica y d) lesiones mixtas Otras alteraciones
incluyen la osteosclerosis la osteoporosis y el retraso del crecimiento en nintildeos Aunque
el hiperparatiroidismo secundario es la forma maacutes frecuente de osteodistrofia renal puede
predominar alguacuten otro tipo de lesioacuten o haber lesiones mixtas Aunque se encuentra
evidencia patoloacutegica de osteodistrofia renal en cerca del 100 y radioloacutegica en el 40
de los pacientes con ERC avanzada menos del 10 tienen siacutentomas como dolor oacuteseo o
fracturas antes de empezar a recibir tratamiento con diaacutelisis La osteodistrofia renal se
puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC (Farreras amp Rozman 2012)
215 DIAGNOSTICO
El diagnoacutestico de ERC se realiza faacutecilmente mediante la demostracioacuten de indicadores de
lesioacuten renal yo una disminucioacuten persistente (durante maacutes de 3 meses) e irreversible de la
tasa de FG por ejemplo a traveacutes de la elevacioacuten de los niveles de creatinina seacuterica Una
vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar la causa para lo cual bastan en
algunos casos la historia cliacutenica la exploracioacuten fiacutesica y estudios simples de laboratorio e
imagen mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
(Gorostidi amp Santamaria 2014)
33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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33
La evaluacioacuten rutinaria de los pacientes con riesgo para Enfermedad Renal Croacutenica debe
incluir
a) Medicioacuten de la Presioacuten Arterial
b) Medicioacuten De la creatinina Seacuterica y estimacioacuten de la TFG
c) Evaluar la presencia de marcadores de dantildeo renal (Albumina-Proteinuria anaacutelisis
del sedimento urinario estudios de imagen o histopatoloacutegicos)
La clasificacioacuten de Enfermedad Renal Croacutenica se realiza considerando la presencia del
dantildeo renal o una Tasa de filtracioacuten glomerular disminuida en cuando menos 2
determinaciones dentro de 3 meses No debe evaluarse la funcioacuten renal solo con
Creatinina Seacuterica ya que esta no tiene suficiente sensibilidad y puede ser normal aun
cuando la funcioacuten renal este significativamente reducida Se recomienda estimar la Tasa
de Filtracioacuten glomerular mediante las formulas Una de la maacutes usada es la del estudio
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Alternativamente puede calcularse la
depuracioacuten e creatinina mediante la foacutermula de Cockroft-Gault (Cortez amp Cueto 2010)
2151 Evaluacioacuten de la Lesioacuten Renal
Los marcadores del dantildeo renal incluyen la proteinuria y anormalidades del sedimento
urinario estudios imagen o histopatoloacutegico (Farreras amp Rozman 2012)
21511 Albuminuria
La presencia de proteinuria o albuminuria en la orina es evidencia de dantildeo renal hoy en
diacutea se puede detectar raacutepida y confiablemente (Farreras amp Rozman 2012)
La excrecioacuten anormal de proteiacutenas en la orina depende del tipo de enfermedad Las
globulinas de bajo peso molecular son caracteriacutestica de algunas enfermedades tuacutebulo-
intersticiales mientras que la albuminuria es un marcador muy sensible de la Enfermedad
Renal Croacutenica en Diabetes Mellitus enfermedad Glomerular Hipertensioacuten Arterial
(Cortez amp Cueto 2010)
34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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34
La presencia de concentraciones elevadas de proteiacutena o albuacutemina en orina de modo
persistente es un signo de lesioacuten renal y constituye junto con la estimacioacuten del filtrado
glomerular (FG) la base sobre la que se sustenta el diagnoacutestico de la ERC Su presencia
identifica a un grupo de pacientes con un riesgo superior de progresioacuten de la enfermedad
renal y con mayor morbilidad cardiovascular ademaacutes este riesgo es lineal y continuo
incluso para concentraciones dentro del intervalo de referencia21 El tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversioacuten de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
receptor de la angiotensina (ARA) en individuos con ERC y proteinuria ha demostrado
que disminuye tanto la progresioacuten de la enfermedad renal como la incidencia de eventos
cardiovasculares y de muertes por lo que la disminucioacuten del valor de la proteinuria se
considera un objetivo terapeacuteutico (Montantildeez amp Gracia 2011)
En pacientes con factores de riesgo se recomienda evaluar albuminuria con tiras reactivas
especiacuteficas Si el resultado con tira reactiva es negativo se puede realizar evaluaciones
anuales Si un resultado es positivo se tiene que evaluar muestras adicionales en los
siguientes 3 meses Despueacutes del primer resultado positivo de albuminuria se debe
confirmar mediante alguacuten meacutetodo cuantitativo Si se confirma albuminuria se debe hacer
una evaluacioacuten maacutes profunda iniciar tratamiento antiproteinuacuterico agresivo (Cortez amp
Cueto 2010)
La recoleccioacuten de orina en 24 horas es el estaacutendar de oro para medir proteinuria pero
debe ajustarse a la concentracioacuten de creatinina urinaria No obstante los problemas
asociados a la recogida de orina de 24 horas han llevado a buscar especiacutemenes alternativos
como la primera orina de la mantildeana u orinas aleatorias Para eliminar variaciones
relacionadas con el grado de hidratacioacuten los resultados se deben expresar en relacioacuten a
la concentracioacuten de creatinina en la orina Diversos trabajos demuestran que hay una
elevada correlacioacuten y concordancia entre las concentraciones del cociente
proteiacutenacreatinina (PRCR) yo albuacuteminacreatinina (ACR) obtenidas en muestras de
orina respecto a la excrecioacuten de proteiacutena yo albuacutemina en orina de 24 horas A pesar de la
importancia de la deteccioacuten y monitorizacioacuten de la albuminuriaproteinuria en el
diagnoacutestico y seguimiento de la ERC no hay un consenso entre las diversas guiacuteas de
praacutectica cliacutenica publicadas en los uacuteltimos antildeos sobre diversos aspectos relacionados con
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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temprana en el primer nivel de atencion Medicina Interna Mexico
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asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
35
su medicioacuten cuaacuteles son los valores que indican su presencia y si eacutesta debe ser definida
en teacuterminos de albuacutemina o de proteiacutena (Bover amp Cebollada 2012)
21512 Alteraciones en el sedimento urinario
La presencia de Elementos Formes (Ceacutelulas cilindros cristales) en cantidades
significativas en el sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular intersticial
o vascular renal aguda o croacutenica y requiere mayor evaluacioacuten
El sedimento urinario no se considera una prueba de cribado aunque en las revisiones
meacutedicas de empresa o en anaacutelisis rutinarios suele realizarse (Bover amp Cebollada 2012)
21513 Imaacutegenes radioloacutegicas patoloacutegicas
Los Estudios de imagen son especialmente uacutetiles en sujetos con probable obstruccioacuten o
infecciones del tracto urinario reflujo vesicoureteral o enfermedad renal poliquistica
(Cortez amp Cueto 2010)
La ecografiacutea renal permite en primer lugar descartar la presencia de patologiacutea obstructiva
de la viacutea urinaria pero tambieacuten identificar anormalidades estructurales que indican la
presencia de dantildeo renal como puede ser la disminucioacuten del grosor parenquimatoso
cicatrices corticales un aumento difuso de ecogenicidad o hallazgos maacutes especiacuteficos
como quistes muacuteltiples con rintildeones grandes y disminucioacuten del FG que pueden llevar al
diagnoacutestico de poliquistosis renal
21514 Alteraciones histoloacutegicas
La biopsia renal proporciona el diagnoacutestico directo anatoacutemico y patoloacutegico de la
enfermedad renal en los casos de enfermedades glomerulares tuacutebulo-intersticiales
vasculares y enfermedades sisteacutemicas con afectacioacuten renal que pueden ser tributarias de
tratamientos especiacuteficos y tambieacuten en algunos casos de insuficiencia renal aguda La
indicacioacuten de biopsia forma parte del aacutembito del especialista en nefrologiacutea
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Avila amp Saldivar (2013) Enfermedad renal Cronica Prevencion y deteccion
temprana en el primer nivel de atencion Medicina Interna Mexico
2 Bover amp Cebollada (2012) Enfermedad Renal Cronica Factores de Riesgo
Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Croacutenica
3 Cortez amp Cueto (2010) Guia practica clinica Prevencion Diagnostico y
tratamiento de Enfermedad Renal Cronica
4 Eknoyan Lameire amp Eckardt (2012) Clinical Practice guideline for the
evaluation and management of chronic kidney disease KDIGO
5 Farreras amp Rozman (2012) medicina interna
6 Flores (2010) Enfermedad Renal Cronica Epidemiologia y Factores De Riesgo
Revista medica Clinica Las Condes
7 Gorostidi amp Santamaria (2014) Evaluacion y Tratamiento de Enfermedad Renal
Cronica 2014 Documento de La Sociedad Espantildeola de Nefrologia Sobre las
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8 Guzman amp Guillen (2011) Prevalencia y factores asociados a enfermedad
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9 Jimenez (2014) Manual de Protocolos y actuacion en Urgencias Enfermedad
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10 Lou amp Campos (2010) Prevalencia de Enfermedad Renal Cronica en Pacientes
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11 Mendez amp Duran (2010) Epidemiologia de la Insufucuiencia Renal Cronica en
Mexico Elsevier
12 Montantildeez amp Gracia (2011) Recomendaciones sobre la valoracioacuten de la
proteinuria en el diagnoacutestico y seguimiento de la enfermedad renal croacutenica
Revista Nefrologiacutea Oacutergano Oficial de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
13 MSP (2012) Protocolos Terapeuticos Ministerio de Salud Publica
53
14 Orantes amp Herrera (2011) Enfermedad renal croacutenica y factores de riesgo
asociados en la regioacuten del Bajo Lempa en El Salvador Medicc Review
15 Pascual amp Gonzales (2015) Enfermedad Renal Cronica En Atencion Primaria
Elsevier
16 Research L O (2011) Life Options Research
17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
fac med
18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
36
216 TRATAMIENTO
El tratamiento de la Enfermedad Renal Croacutenica inicialmente es conservador con dieta y
faacutermacos y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es menor de 10-15
mLmin) sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Se describe el tratamiento
conservador el cual idealmente deberiacutea estar a cargo de un equipo multidisciplinario que
incluya nefroacutelogo nutricionista enfermera y trabajador social (Pascual amp Gonzales
2015)
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen 1) tratar la enfermedad causal de la
ERC si es posible y tambieacuten las causas reversibles de empeoramiento de la funcioacuten renal
2) implementar intervenciones que retrasan la progresioacuten de la ERC 3) prevenir yo tratar
las complicaciones asociadas con la ERC 4) prevenir yo tratar las enfermedades
concomitantes y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio del tratamiento
sustitutivo con diaacutelisis o trasplante renal Ademaacutes se deben evaluar perioacutedicamente los
faacutermacos que toma el paciente para evitar los que sean nefrotoacutexicos ajustar la dosis de
los que se eliminan por viacutea renal medir niveles seacutericos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas (Farreras Rozman 2012)
2161 Tratamiento no farmacoloacutegico
- Monitoreo de la ingesta de liacutequidos Las restricciones de liacutequidos generalmente no son
requeridas en caso de enfermedad renal croacutenica
- Control de la presioacuten arterial
- Peso diario
- Manejo dieteacutetico estricto
- Monitoreo de niveles de potasio seacuterico (limitar su ingesta en los alimentos) Frutas ricas
en potasio bananas tomates papas y ciacutetricos tienen elevados niveles de potasio y su uso
debe ser restringido La ingesta de potasio debe ser restringida a 60 mEqdiacutea por
hiperpotasemia
- Restringir la ingesta de proteiacutenas
- Restringir la ingesta de sal La restriccioacuten a menos de 3 gdiacutea es usualmente adecuada
en la mayoriacutea de pacientes Una eliminacioacuten urinaria de 100 mEq durante las 24 horas es
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Avila amp Saldivar (2013) Enfermedad renal Cronica Prevencion y deteccion
temprana en el primer nivel de atencion Medicina Interna Mexico
2 Bover amp Cebollada (2012) Enfermedad Renal Cronica Factores de Riesgo
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3 Cortez amp Cueto (2010) Guia practica clinica Prevencion Diagnostico y
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4 Eknoyan Lameire amp Eckardt (2012) Clinical Practice guideline for the
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5 Farreras amp Rozman (2012) medicina interna
6 Flores (2010) Enfermedad Renal Cronica Epidemiologia y Factores De Riesgo
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53
14 Orantes amp Herrera (2011) Enfermedad renal croacutenica y factores de riesgo
asociados en la regioacuten del Bajo Lempa en El Salvador Medicc Review
15 Pascual amp Gonzales (2015) Enfermedad Renal Cronica En Atencion Primaria
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17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
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18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
37
una correlacioacuten adecuada a 2 gdiacutea en la dieta misma se recomienda en casos de edema
o hipertensioacuten refractarios al tratamiento (Cortez amp Cueto 2010)
-Restringir la ingesta de fosfatos (limitar su ingesta en los alimentos) La hiperfosfatemia
puede ser estructural en el agravamiento de la funcioacuten renal La meta es mantener los
niveles de fosforo seacuterico entre 27 y 46 mgdL en los estadios 3 y 4 de ERC Restringir
fosfatos en la dieta a 800 - 1000 mg diacutea cuando la tasa de filtracioacuten glomerular es lt 50
mLminuto (MSP 2012)
2162 Tratamiento Farmacoloacutegico
Ante la necesidad de implantar tratamiento en un paciente con ERC es preciso tener
encuenta ciertas pautas
bull Ajustar la dosis del faacutermaco prescrito y evitar en lo posible la administracioacuten de
nefrotoacutexicos
bull Asegurar un control frecuente de la funcioacuten renal y los iones en pacientes en los
que se decide tratamiento con IECA o ARA II y tratar de evitar su asociacioacuten con
diureacuteticos ahorradores de potasio y AINE
bull Conocer el tratamiento habitual del paciente con ERC
Para intentar enlentecer la progresioacuten de la misma dieta hipoproteica control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y faacutermacos) control de la hipertensioacuten arterial
Los inhibidores de la IECA y los ARA II disminuyen la proteinuria pero pueden producir
deterioro de la funcioacuten renal precaucioacuten en pacientes con CCr inferior a 20 mlmin y en
situaciones que conllevan disminucioacuten del flujo glomerular (nefropatiacutea isqueacutemica uso de
AINE etc) pueden tambieacuten producir o agravar una hiperpotasemia (Jimenez 2014)
Faacutermacos para el control del hipeparatiroidismo 2ordm quelantes del foacutesforo tales como
sevelamer (Renagelreg o Renvelareg) carbonato de lantano (Fosrenolreg) que provoca
imaacutegenes radioopacas de punteado intestinal o quelantes caacutelcicos (Caosinareg Masticalreg
Royenreg) derivados yo activadores de los receptores de la vitamina D (Rocatrolreg
Zemplarreg) o calcimimeacuteticos como cinacalcet (Mimparareg) (Jimenez 2014)
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
38
Para corregir las alteraciones hidroelectroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-base se ajusta la
ingesta hiacutedrica seguacuten la patologiacutea y se administran diureacuteticos si es necesario (los
diureacuteticos de asa son de eleccioacuten) Se previene o trata la hiperpotasemia con la restriccioacuten
de alimentos ricos en potasio correccioacuten de la acidosis metaboacutelica y resinas de
intercambio ioacutenico (poliestireno sulfonato caacutelcico Resincalcioreg) Se corrige la acidosis
metaboacutelica cuando el bicarbonato seacuterico es inferior a 20 mEql (se administraraacute
bicarbonato soacutedico oral en dosis de 1 a 8 gdiacutea) (Jimenez 2014)
Tratamiento de la anemia descartar la existencia de ferropenia deacuteficit de vitamina B12
yo aacutecido foacutelico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo Si es necesario se
administraraacute eritropoyetina subcutaacutenea (darbepoetina) (Jimenez 2014)
2163 Tratamiento renal sustitutivo
A pesar de las medidas de proteccioacuten de la funcioacuten renal y del tratamiento dicha funcioacuten
va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina decidiendo
tras una evaluacioacuten individualizada del paciente comenzar diaacutelisis cuando eacuteste es 1048576 10-
15 mlmin e incluso antes si su situacioacuten cliacutenica lo precisa Los meacutetodos utilizados son
hemodiaacutelisis (generalmente tres sesiones semanales de 3-4 horas de duracioacuten en sus
diferentes teacutecnicas) diaacutelisis peritoneal que puede ser continua ambulatoria (DPCA) o
automaacutetica (DPA) y trasplante (Jimeacutenez 2014)
Meta del tratamiento de los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica
TRATAMIENTO META
IECA o ARAII TeFG descenso lt 2 mLmin y antildeo
Proteinuria lt 500 mgdiacutea
Control de la HTA
PA lt 13080 mm Hg si la albuminuria
es gt 30 mgdiacutea
PA lt 14090 mm Hg si la albuminuria
es lt 30 mgdiacutea
Restriccioacuten proteica
08 gkg de peso al diacutea (en estadios
avanzados de la ERC)
Individualizar si lt 08 gkg de peso al diacutea
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
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temprana en el primer nivel de atencion Medicina Interna Mexico
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Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Croacutenica
3 Cortez amp Cueto (2010) Guia practica clinica Prevencion Diagnostico y
tratamiento de Enfermedad Renal Cronica
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evaluation and management of chronic kidney disease KDIGO
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6 Flores (2010) Enfermedad Renal Cronica Epidemiologia y Factores De Riesgo
Revista medica Clinica Las Condes
7 Gorostidi amp Santamaria (2014) Evaluacion y Tratamiento de Enfermedad Renal
Cronica 2014 Documento de La Sociedad Espantildeola de Nefrologia Sobre las
Guias KDIGO
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Elsevier
9 Jimenez (2014) Manual de Protocolos y actuacion en Urgencias Enfermedad
Renal Cronica
10 Lou amp Campos (2010) Prevalencia de Enfermedad Renal Cronica en Pacientes
con Diabetes mellitus II atendidos en atencion primaria Revista Nefrologia
11 Mendez amp Duran (2010) Epidemiologia de la Insufucuiencia Renal Cronica en
Mexico Elsevier
12 Montantildeez amp Gracia (2011) Recomendaciones sobre la valoracioacuten de la
proteinuria en el diagnoacutestico y seguimiento de la enfermedad renal croacutenica
Revista Nefrologiacutea Oacutergano Oficial de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
13 MSP (2012) Protocolos Terapeuticos Ministerio de Salud Publica
53
14 Orantes amp Herrera (2011) Enfermedad renal croacutenica y factores de riesgo
asociados en la regioacuten del Bajo Lempa en El Salvador Medicc Review
15 Pascual amp Gonzales (2015) Enfermedad Renal Cronica En Atencion Primaria
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16 Research L O (2011) Life Options Research
17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
fac med
18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
39
Fuente FARRERAS ROZMAN medicina interna
22 HIPOTESIS
iquestSera la Diabetes mellitus y la hipertensioacuten arterial mal controladas los factores de riesgo
los que conlleva a una progresioacuten de manera raacutepida a la Enfermedad Renal Croacutenica en el
periodo de Estudio
La Diabetes y la Hipertensioacuten son factores de riesgo que conlleva a esta enfermedad Es
por eso que hay que determinar los factores de riesgo para concientizar a los pacientes
del estilo de vida que le va a provocar mayor riesgo de progresar la Enfermedad Renal
croacutenica
Control gluceacutemico Hb A1c lt 7
Tratamiento hipolipemiante
Colesterol LDL lt 100 mgdL (lt70 mgdL
opcional si hay enfermedad arterial
coronaria
Metabolismo mineral
Calcio concentracioacuten normal (estadios 3-5)
Fosfato concentracioacuten normal (estadios 3-
4) y cercano a lo normal (estadio 5)
PTH 35-70 pgmL (estadio 3) 70-110
pgmL (estadio 4) 150-300 pgmL (estadio
5)
Las guiacuteas KDIGO recomiendan mantenerla
en la concentracioacuten normal en estadios 3-5
Cambios en el estilo de vida
Reduccioacuten de peso en obesos (IMC 185-
249) del consumo de sal (lt2 gdiacutea de
sodio o lt5 gdiacutea de sal) y suspender el
haacutebito tabaacutequico
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Avila amp Saldivar (2013) Enfermedad renal Cronica Prevencion y deteccion
temprana en el primer nivel de atencion Medicina Interna Mexico
2 Bover amp Cebollada (2012) Enfermedad Renal Cronica Factores de Riesgo
Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Croacutenica
3 Cortez amp Cueto (2010) Guia practica clinica Prevencion Diagnostico y
tratamiento de Enfermedad Renal Cronica
4 Eknoyan Lameire amp Eckardt (2012) Clinical Practice guideline for the
evaluation and management of chronic kidney disease KDIGO
5 Farreras amp Rozman (2012) medicina interna
6 Flores (2010) Enfermedad Renal Cronica Epidemiologia y Factores De Riesgo
Revista medica Clinica Las Condes
7 Gorostidi amp Santamaria (2014) Evaluacion y Tratamiento de Enfermedad Renal
Cronica 2014 Documento de La Sociedad Espantildeola de Nefrologia Sobre las
Guias KDIGO
8 Guzman amp Guillen (2011) Prevalencia y factores asociados a enfermedad
Elsevier
9 Jimenez (2014) Manual de Protocolos y actuacion en Urgencias Enfermedad
Renal Cronica
10 Lou amp Campos (2010) Prevalencia de Enfermedad Renal Cronica en Pacientes
con Diabetes mellitus II atendidos en atencion primaria Revista Nefrologia
11 Mendez amp Duran (2010) Epidemiologia de la Insufucuiencia Renal Cronica en
Mexico Elsevier
12 Montantildeez amp Gracia (2011) Recomendaciones sobre la valoracioacuten de la
proteinuria en el diagnoacutestico y seguimiento de la enfermedad renal croacutenica
Revista Nefrologiacutea Oacutergano Oficial de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
13 MSP (2012) Protocolos Terapeuticos Ministerio de Salud Publica
53
14 Orantes amp Herrera (2011) Enfermedad renal croacutenica y factores de riesgo
asociados en la regioacuten del Bajo Lempa en El Salvador Medicc Review
15 Pascual amp Gonzales (2015) Enfermedad Renal Cronica En Atencion Primaria
Elsevier
16 Research L O (2011) Life Options Research
17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
fac med
18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
40
CAPITULO III
31 MATERIALES Y MEacuteTODOS
311 MATERIALES
3111 CARACTERIZACIOacuteN DE LA ZONA DE TRABAJO
El trabajo de titulacioacuten se realizaraacute en el Hospital de Especialidades Dr Abel Gilbert
Pontoacuten de la Ciudad de Guayaquil ubicado en el Sector suroeste situado en las calles
29ava y Galaacutepagos cantoacuten Guayaquil provincia del Guayas
3112 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigacioacuten comprende del 1 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del
2015
312 RECURSOS
3121 RECURSOS FISICOS
Planta fiacutesica del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
3122 RECURSOS MATERIALES
Computadora pen drive Impresora Hojas formato A4 tinta para impresora
3123 RECURSOS HUMANOS
Personal (tutor y autor)
3116 UNIVERSO Y MUESTRA
El universo estaacute conformado por todos los pacientes que ingresaron al Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica durante el periodo de estudio
que comprende desde el 1 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 La muestra
estaraacute conformada por 100 casos de pacientes seleccionados aleatoriamente
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Avila amp Saldivar (2013) Enfermedad renal Cronica Prevencion y deteccion
temprana en el primer nivel de atencion Medicina Interna Mexico
2 Bover amp Cebollada (2012) Enfermedad Renal Cronica Factores de Riesgo
Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Croacutenica
3 Cortez amp Cueto (2010) Guia practica clinica Prevencion Diagnostico y
tratamiento de Enfermedad Renal Cronica
4 Eknoyan Lameire amp Eckardt (2012) Clinical Practice guideline for the
evaluation and management of chronic kidney disease KDIGO
5 Farreras amp Rozman (2012) medicina interna
6 Flores (2010) Enfermedad Renal Cronica Epidemiologia y Factores De Riesgo
Revista medica Clinica Las Condes
7 Gorostidi amp Santamaria (2014) Evaluacion y Tratamiento de Enfermedad Renal
Cronica 2014 Documento de La Sociedad Espantildeola de Nefrologia Sobre las
Guias KDIGO
8 Guzman amp Guillen (2011) Prevalencia y factores asociados a enfermedad
Elsevier
9 Jimenez (2014) Manual de Protocolos y actuacion en Urgencias Enfermedad
Renal Cronica
10 Lou amp Campos (2010) Prevalencia de Enfermedad Renal Cronica en Pacientes
con Diabetes mellitus II atendidos en atencion primaria Revista Nefrologia
11 Mendez amp Duran (2010) Epidemiologia de la Insufucuiencia Renal Cronica en
Mexico Elsevier
12 Montantildeez amp Gracia (2011) Recomendaciones sobre la valoracioacuten de la
proteinuria en el diagnoacutestico y seguimiento de la enfermedad renal croacutenica
Revista Nefrologiacutea Oacutergano Oficial de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
13 MSP (2012) Protocolos Terapeuticos Ministerio de Salud Publica
53
14 Orantes amp Herrera (2011) Enfermedad renal croacutenica y factores de riesgo
asociados en la regioacuten del Bajo Lempa en El Salvador Medicc Review
15 Pascual amp Gonzales (2015) Enfermedad Renal Cronica En Atencion Primaria
Elsevier
16 Research L O (2011) Life Options Research
17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
fac med
18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
41
313 VIABILIDAD
Esta investigacioacuten es viable porque es de caraacutecter cientiacutefica y acadeacutemica en el aacuterea de
salud puacuteblica estaacute garantizado porque todo el equipo de salud del aacuterea de medicina
interna y nefrologiacutea del Hospital ldquoAbel Gilbert Pontoacutenrdquo estaacute consciente de esta
problemaacutetica el autor labora en calidad de interno de medicina de la Universidad de
Guayaquil y se cuenta con la aprobacioacuten del departamento de Docencia e Investigacioacuten
del Hospital que aproboacute el estudio y permite el acceso a las historias cliacutenicas
Ademaacutes se cuenta con el apoyo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil el Dr
Boliacutevar Vaca Mendieta tutor de Tesis quien labora como docente en el Internado
Rotativo
314 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSIOacuteN
3141 CRITERIOS DE INCLUSIOacuteN
Pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontoacuten con diagnoacutestico de Enfermedad
renal croacutenica
Pacientes Dentro del Periodo de estudio
3142 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes embarazadas
Pacientes fallecidos en el periodo de estudio
Pacientes Fuera del Periodo de Estudio
Pacientes con Cirrosis hepaacutetica
315 METODO
3151 TIPO DE INVESTIGACION Y DISENtildeO
Se realizoacute un estudio descriptivo retrospectivo transversal ya que la informacioacuten obtenida
de las historias Cliacutenicas de los pacientes del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten se encontraron
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Avila amp Saldivar (2013) Enfermedad renal Cronica Prevencion y deteccion
temprana en el primer nivel de atencion Medicina Interna Mexico
2 Bover amp Cebollada (2012) Enfermedad Renal Cronica Factores de Riesgo
Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Croacutenica
3 Cortez amp Cueto (2010) Guia practica clinica Prevencion Diagnostico y
tratamiento de Enfermedad Renal Cronica
4 Eknoyan Lameire amp Eckardt (2012) Clinical Practice guideline for the
evaluation and management of chronic kidney disease KDIGO
5 Farreras amp Rozman (2012) medicina interna
6 Flores (2010) Enfermedad Renal Cronica Epidemiologia y Factores De Riesgo
Revista medica Clinica Las Condes
7 Gorostidi amp Santamaria (2014) Evaluacion y Tratamiento de Enfermedad Renal
Cronica 2014 Documento de La Sociedad Espantildeola de Nefrologia Sobre las
Guias KDIGO
8 Guzman amp Guillen (2011) Prevalencia y factores asociados a enfermedad
Elsevier
9 Jimenez (2014) Manual de Protocolos y actuacion en Urgencias Enfermedad
Renal Cronica
10 Lou amp Campos (2010) Prevalencia de Enfermedad Renal Cronica en Pacientes
con Diabetes mellitus II atendidos en atencion primaria Revista Nefrologia
11 Mendez amp Duran (2010) Epidemiologia de la Insufucuiencia Renal Cronica en
Mexico Elsevier
12 Montantildeez amp Gracia (2011) Recomendaciones sobre la valoracioacuten de la
proteinuria en el diagnoacutestico y seguimiento de la enfermedad renal croacutenica
Revista Nefrologiacutea Oacutergano Oficial de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
13 MSP (2012) Protocolos Terapeuticos Ministerio de Salud Publica
53
14 Orantes amp Herrera (2011) Enfermedad renal croacutenica y factores de riesgo
asociados en la regioacuten del Bajo Lempa en El Salvador Medicc Review
15 Pascual amp Gonzales (2015) Enfermedad Renal Cronica En Atencion Primaria
Elsevier
16 Research L O (2011) Life Options Research
17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
fac med
18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
42
los factores personales entre otros con la finalidad de determinar la frecuencia de los
factores de riesgo de Enfermedad Renal Croacutenica en pacientes atendidos en el Hospital de
Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten
316 PROCEDIMIENTO
Previa aceptacioacuten del perfil de Investigacioacuten estuve a cargo de mi tutor docente de la
facultad que se considera el investigador principal Se entregoacute un oficio al hospital para
la autorizacioacuten de la revisioacuten de las Historias cliacutenicos de las pacientes atendidas con
diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica en el Periodo de Enero a diciembre del 2015
en el que se les explicoacute el objetivo del estudio y la necesidad de la revisioacuten de los mismos
Adjuntando una declaracioacuten final de confidencialidad Notariada Inmediatamente se
firmoacute un acta de compromiso Para lo cual se elaboroacute un formulario de recoleccioacuten de
datos Y se procedioacute a buscar en el departamento de estadiacutestica las historias cliacutenicas de
las pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica para recolectar la
informacioacuten de las siguientes variables de estudio que son pacientes con edad
cronoloacutegica factores de riesgo Estado nutricional antecedentes personales ocupacioacuten
entre otros La teacutecnica del procesamiento de los datos utilizada fue manual se realizoacute la
revisioacuten validacioacuten y computacioacuten de los mismos Como medida de resumen de la
informacioacuten obtenida se usoacute la proporcioacuten por ciento ()
317 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION
Variable Independiente Enfermedad renal croacutenica
Variable Dependiente Factores de riesgo
Variables Intervinientes Edad Sexo Estado Nutricional Nivel de Instruccioacuten
Ocupacioacuten
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente Peacuterdida
Progresiva de
la TFG mayor
de 3 meses
Proteinuria
Creatinina seacuterica
Sedimento
urinario
Alto Bajo
Alto Bajo
Alto Bajo
Historia
Cliacutenica Enfermedad
Renal Croacutenica
Dependiente Habitos Tabaco
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Avila amp Saldivar (2013) Enfermedad renal Cronica Prevencion y deteccion
temprana en el primer nivel de atencion Medicina Interna Mexico
2 Bover amp Cebollada (2012) Enfermedad Renal Cronica Factores de Riesgo
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3 Cortez amp Cueto (2010) Guia practica clinica Prevencion Diagnostico y
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4 Eknoyan Lameire amp Eckardt (2012) Clinical Practice guideline for the
evaluation and management of chronic kidney disease KDIGO
5 Farreras amp Rozman (2012) medicina interna
6 Flores (2010) Enfermedad Renal Cronica Epidemiologia y Factores De Riesgo
Revista medica Clinica Las Condes
7 Gorostidi amp Santamaria (2014) Evaluacion y Tratamiento de Enfermedad Renal
Cronica 2014 Documento de La Sociedad Espantildeola de Nefrologia Sobre las
Guias KDIGO
8 Guzman amp Guillen (2011) Prevalencia y factores asociados a enfermedad
Elsevier
9 Jimenez (2014) Manual de Protocolos y actuacion en Urgencias Enfermedad
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10 Lou amp Campos (2010) Prevalencia de Enfermedad Renal Cronica en Pacientes
con Diabetes mellitus II atendidos en atencion primaria Revista Nefrologia
11 Mendez amp Duran (2010) Epidemiologia de la Insufucuiencia Renal Cronica en
Mexico Elsevier
12 Montantildeez amp Gracia (2011) Recomendaciones sobre la valoracioacuten de la
proteinuria en el diagnoacutestico y seguimiento de la enfermedad renal croacutenica
Revista Nefrologiacutea Oacutergano Oficial de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
13 MSP (2012) Protocolos Terapeuticos Ministerio de Salud Publica
53
14 Orantes amp Herrera (2011) Enfermedad renal croacutenica y factores de riesgo
asociados en la regioacuten del Bajo Lempa en El Salvador Medicc Review
15 Pascual amp Gonzales (2015) Enfermedad Renal Cronica En Atencion Primaria
Elsevier
16 Research L O (2011) Life Options Research
17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
fac med
18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
43
Factores de
riesgo
Es cualquier
rasgo
caracteriacutestica o
exposicioacuten de
un individuo
que aumente su
probabilidad de
sufrir una
enfermedad
Faacutermacos
Alimentos
Drogas
Aines
Antibioacuteticos
Proteinas
Carbohidratos
Historia
Cliacutenica
Interviniente Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el diacutea de
la entrevista
Tiempo
Antildeos
Historia
Cliacutenica
Edad
Sexo
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas que
diferencia al
hombre de la
mujer
Caracteriacutesticas
fenotiacutepicas
Hombre
Mujer
Historia
Cliacutenica
Antecedentes
personales
Detalles
personales y
sociales de la
vida de una
persona que
sirvan para
identificar los
componentes
habituales de
esta parte de la
historia
Diabetes
Hipertensioacuten
Dislipidemia
Uropatia
Obstructiva
SI
NO
Historia
Clinica
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Avila amp Saldivar (2013) Enfermedad renal Cronica Prevencion y deteccion
temprana en el primer nivel de atencion Medicina Interna Mexico
2 Bover amp Cebollada (2012) Enfermedad Renal Cronica Factores de Riesgo
Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Croacutenica
3 Cortez amp Cueto (2010) Guia practica clinica Prevencion Diagnostico y
tratamiento de Enfermedad Renal Cronica
4 Eknoyan Lameire amp Eckardt (2012) Clinical Practice guideline for the
evaluation and management of chronic kidney disease KDIGO
5 Farreras amp Rozman (2012) medicina interna
6 Flores (2010) Enfermedad Renal Cronica Epidemiologia y Factores De Riesgo
Revista medica Clinica Las Condes
7 Gorostidi amp Santamaria (2014) Evaluacion y Tratamiento de Enfermedad Renal
Cronica 2014 Documento de La Sociedad Espantildeola de Nefrologia Sobre las
Guias KDIGO
8 Guzman amp Guillen (2011) Prevalencia y factores asociados a enfermedad
Elsevier
9 Jimenez (2014) Manual de Protocolos y actuacion en Urgencias Enfermedad
Renal Cronica
10 Lou amp Campos (2010) Prevalencia de Enfermedad Renal Cronica en Pacientes
con Diabetes mellitus II atendidos en atencion primaria Revista Nefrologia
11 Mendez amp Duran (2010) Epidemiologia de la Insufucuiencia Renal Cronica en
Mexico Elsevier
12 Montantildeez amp Gracia (2011) Recomendaciones sobre la valoracioacuten de la
proteinuria en el diagnoacutestico y seguimiento de la enfermedad renal croacutenica
Revista Nefrologiacutea Oacutergano Oficial de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
13 MSP (2012) Protocolos Terapeuticos Ministerio de Salud Publica
53
14 Orantes amp Herrera (2011) Enfermedad renal croacutenica y factores de riesgo
asociados en la regioacuten del Bajo Lempa en El Salvador Medicc Review
15 Pascual amp Gonzales (2015) Enfermedad Renal Cronica En Atencion Primaria
Elsevier
16 Research L O (2011) Life Options Research
17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
fac med
18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
44
Ocupacioacuten Actividad
Fiacutesico que la
persona realiza
diariamente
para su
subsistencia
Tipo de Actividad
Siacute No
Encuesta
ANALISIS DE LA INFORMACION
Los datos recolectados se procesaron de la siguiente manera
Se revisoacute el traslado de la informacioacuten a la hoja de recoleccioacuten de datos
Se ordenaron las hojas de recoleccioacuten de datos seguacuten fecha de ingreso de las pacientes
Los datos fueron sometidos a tabulacioacuten mediante los programas de Microsoft Word y
Microsoft Excel
Se presentoacute la informacioacuten en tablas y graacuteficos nuacutemeros y porcentajes para su mayor
entendimiento
Los resultados se presentaron a traveacutes de tablas las cuales fueron analizadas para emitir
las conclusiones en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigacioacuten
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Avila amp Saldivar (2013) Enfermedad renal Cronica Prevencion y deteccion
temprana en el primer nivel de atencion Medicina Interna Mexico
2 Bover amp Cebollada (2012) Enfermedad Renal Cronica Factores de Riesgo
Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Croacutenica
3 Cortez amp Cueto (2010) Guia practica clinica Prevencion Diagnostico y
tratamiento de Enfermedad Renal Cronica
4 Eknoyan Lameire amp Eckardt (2012) Clinical Practice guideline for the
evaluation and management of chronic kidney disease KDIGO
5 Farreras amp Rozman (2012) medicina interna
6 Flores (2010) Enfermedad Renal Cronica Epidemiologia y Factores De Riesgo
Revista medica Clinica Las Condes
7 Gorostidi amp Santamaria (2014) Evaluacion y Tratamiento de Enfermedad Renal
Cronica 2014 Documento de La Sociedad Espantildeola de Nefrologia Sobre las
Guias KDIGO
8 Guzman amp Guillen (2011) Prevalencia y factores asociados a enfermedad
Elsevier
9 Jimenez (2014) Manual de Protocolos y actuacion en Urgencias Enfermedad
Renal Cronica
10 Lou amp Campos (2010) Prevalencia de Enfermedad Renal Cronica en Pacientes
con Diabetes mellitus II atendidos en atencion primaria Revista Nefrologia
11 Mendez amp Duran (2010) Epidemiologia de la Insufucuiencia Renal Cronica en
Mexico Elsevier
12 Montantildeez amp Gracia (2011) Recomendaciones sobre la valoracioacuten de la
proteinuria en el diagnoacutestico y seguimiento de la enfermedad renal croacutenica
Revista Nefrologiacutea Oacutergano Oficial de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
13 MSP (2012) Protocolos Terapeuticos Ministerio de Salud Publica
53
14 Orantes amp Herrera (2011) Enfermedad renal croacutenica y factores de riesgo
asociados en la regioacuten del Bajo Lempa en El Salvador Medicc Review
15 Pascual amp Gonzales (2015) Enfermedad Renal Cronica En Atencion Primaria
Elsevier
16 Research L O (2011) Life Options Research
17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
fac med
18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
45
CAPITULO IV
41 RESULTADOS
Se revisaron la totalidad de expedientes ciacutenicas de los pacientes atendidos en el Aacuterea de
Nefrologiacutea del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten durante el
periodo comprendido desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se Encontraron
288 pacientes con diagnoacutestico Enfermedad Renal Croacutenica de las cuales cumplieron con
criterios de inclusioacuten 237 pacientes
TABLA 1
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON DESDE EL 1 DE ENERO AL 31 DE
DICIEMBRE DEL ANtildeO 2015
MES FRECUENCIA PORCENTAJE
ENERO 26 1097
FEBRERO 31 1308
MARZO 27 1139
ABRIL 25 1055
MAYO 15 633
JUNIO 18 759
JULIO 14 591
AGOSTO 28 1181
SEPTIEMBRE 23 970
OCTUBRE 11 464
NOVIEMBRE 7 295
DICIEMBRE 12 506
TOTAL 237 100
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Avila amp Saldivar (2013) Enfermedad renal Cronica Prevencion y deteccion
temprana en el primer nivel de atencion Medicina Interna Mexico
2 Bover amp Cebollada (2012) Enfermedad Renal Cronica Factores de Riesgo
Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Croacutenica
3 Cortez amp Cueto (2010) Guia practica clinica Prevencion Diagnostico y
tratamiento de Enfermedad Renal Cronica
4 Eknoyan Lameire amp Eckardt (2012) Clinical Practice guideline for the
evaluation and management of chronic kidney disease KDIGO
5 Farreras amp Rozman (2012) medicina interna
6 Flores (2010) Enfermedad Renal Cronica Epidemiologia y Factores De Riesgo
Revista medica Clinica Las Condes
7 Gorostidi amp Santamaria (2014) Evaluacion y Tratamiento de Enfermedad Renal
Cronica 2014 Documento de La Sociedad Espantildeola de Nefrologia Sobre las
Guias KDIGO
8 Guzman amp Guillen (2011) Prevalencia y factores asociados a enfermedad
Elsevier
9 Jimenez (2014) Manual de Protocolos y actuacion en Urgencias Enfermedad
Renal Cronica
10 Lou amp Campos (2010) Prevalencia de Enfermedad Renal Cronica en Pacientes
con Diabetes mellitus II atendidos en atencion primaria Revista Nefrologia
11 Mendez amp Duran (2010) Epidemiologia de la Insufucuiencia Renal Cronica en
Mexico Elsevier
12 Montantildeez amp Gracia (2011) Recomendaciones sobre la valoracioacuten de la
proteinuria en el diagnoacutestico y seguimiento de la enfermedad renal croacutenica
Revista Nefrologiacutea Oacutergano Oficial de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
13 MSP (2012) Protocolos Terapeuticos Ministerio de Salud Publica
53
14 Orantes amp Herrera (2011) Enfermedad renal croacutenica y factores de riesgo
asociados en la regioacuten del Bajo Lempa en El Salvador Medicc Review
15 Pascual amp Gonzales (2015) Enfermedad Renal Cronica En Atencion Primaria
Elsevier
16 Research L O (2011) Life Options Research
17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
fac med
18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
46
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
En el periacuteodo comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2015 fueron
atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital Abel Gilbert Pontoacuten un total de 237
pacientes con diagnoacutestico de Enfermedad Renal Croacutenica lo que representoacute el universo
con la siguiente distribucioacuten En el mes de Enero se atendieron 26 pacientes representando
el 1097 En el mes de Febrero se atendieron 31 pacientes representando el 1308 En
el mes de Marzo se atendieron 27 pacientes representando el 1139 En el mes de Abril
se atendieron 25 pacientes representando el 1055 En el mes de Mayo se atendieron 15
pacientes representando el 633 En el mes de Junio se atendieron 18 pacientes
1097
1308
1139
1055
633759
591
1191
970
464295
506
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ATENDIDAS
EN EL AREA DE NEFROLOGIA 2015
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Avila amp Saldivar (2013) Enfermedad renal Cronica Prevencion y deteccion
temprana en el primer nivel de atencion Medicina Interna Mexico
2 Bover amp Cebollada (2012) Enfermedad Renal Cronica Factores de Riesgo
Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Croacutenica
3 Cortez amp Cueto (2010) Guia practica clinica Prevencion Diagnostico y
tratamiento de Enfermedad Renal Cronica
4 Eknoyan Lameire amp Eckardt (2012) Clinical Practice guideline for the
evaluation and management of chronic kidney disease KDIGO
5 Farreras amp Rozman (2012) medicina interna
6 Flores (2010) Enfermedad Renal Cronica Epidemiologia y Factores De Riesgo
Revista medica Clinica Las Condes
7 Gorostidi amp Santamaria (2014) Evaluacion y Tratamiento de Enfermedad Renal
Cronica 2014 Documento de La Sociedad Espantildeola de Nefrologia Sobre las
Guias KDIGO
8 Guzman amp Guillen (2011) Prevalencia y factores asociados a enfermedad
Elsevier
9 Jimenez (2014) Manual de Protocolos y actuacion en Urgencias Enfermedad
Renal Cronica
10 Lou amp Campos (2010) Prevalencia de Enfermedad Renal Cronica en Pacientes
con Diabetes mellitus II atendidos en atencion primaria Revista Nefrologia
11 Mendez amp Duran (2010) Epidemiologia de la Insufucuiencia Renal Cronica en
Mexico Elsevier
12 Montantildeez amp Gracia (2011) Recomendaciones sobre la valoracioacuten de la
proteinuria en el diagnoacutestico y seguimiento de la enfermedad renal croacutenica
Revista Nefrologiacutea Oacutergano Oficial de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
13 MSP (2012) Protocolos Terapeuticos Ministerio de Salud Publica
53
14 Orantes amp Herrera (2011) Enfermedad renal croacutenica y factores de riesgo
asociados en la regioacuten del Bajo Lempa en El Salvador Medicc Review
15 Pascual amp Gonzales (2015) Enfermedad Renal Cronica En Atencion Primaria
Elsevier
16 Research L O (2011) Life Options Research
17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
fac med
18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
47
representando el 759 En el mes de Julio se atendieron 14 pacientes representando el
591 En el mes de Agosto se atendieron 28 pacientes representando el 1181 En el
mes de Septiembre se atendieron 23 pacientes representando el 970 En el mes de
Octubre se atendieron 11 pacientes representando el 464 En el mes de Noviembre se
atendieron 7 pacientes representando el 295 y en el mes de Diciembre se atendieron
12 pacientes representando el 506
Llegando a la conclusioacuten de la frecuencia mayor de pacientes atendidas en el Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
en el periodo 2015
TABLA 2
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN SU
SEXO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 129 5443
MUJERES 108 4557
TOTAL 237 100
HOMBRES5443
MUJERES4557
FRECUENCIA DE PACIENTES SEGUN SU SEXO
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Avila amp Saldivar (2013) Enfermedad renal Cronica Prevencion y deteccion
temprana en el primer nivel de atencion Medicina Interna Mexico
2 Bover amp Cebollada (2012) Enfermedad Renal Cronica Factores de Riesgo
Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Croacutenica
3 Cortez amp Cueto (2010) Guia practica clinica Prevencion Diagnostico y
tratamiento de Enfermedad Renal Cronica
4 Eknoyan Lameire amp Eckardt (2012) Clinical Practice guideline for the
evaluation and management of chronic kidney disease KDIGO
5 Farreras amp Rozman (2012) medicina interna
6 Flores (2010) Enfermedad Renal Cronica Epidemiologia y Factores De Riesgo
Revista medica Clinica Las Condes
7 Gorostidi amp Santamaria (2014) Evaluacion y Tratamiento de Enfermedad Renal
Cronica 2014 Documento de La Sociedad Espantildeola de Nefrologia Sobre las
Guias KDIGO
8 Guzman amp Guillen (2011) Prevalencia y factores asociados a enfermedad
Elsevier
9 Jimenez (2014) Manual de Protocolos y actuacion en Urgencias Enfermedad
Renal Cronica
10 Lou amp Campos (2010) Prevalencia de Enfermedad Renal Cronica en Pacientes
con Diabetes mellitus II atendidos en atencion primaria Revista Nefrologia
11 Mendez amp Duran (2010) Epidemiologia de la Insufucuiencia Renal Cronica en
Mexico Elsevier
12 Montantildeez amp Gracia (2011) Recomendaciones sobre la valoracioacuten de la
proteinuria en el diagnoacutestico y seguimiento de la enfermedad renal croacutenica
Revista Nefrologiacutea Oacutergano Oficial de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
13 MSP (2012) Protocolos Terapeuticos Ministerio de Salud Publica
53
14 Orantes amp Herrera (2011) Enfermedad renal croacutenica y factores de riesgo
asociados en la regioacuten del Bajo Lempa en El Salvador Medicc Review
15 Pascual amp Gonzales (2015) Enfermedad Renal Cronica En Atencion Primaria
Elsevier
16 Research L O (2011) Life Options Research
17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
fac med
18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
48
Del total de 237 pacientes con Enfermedad renal Croacutenica atendidos en el Hospital Abel
Gilbert Pontoacuten El 5443 corresponde a Hombres (129) mientras que el 4557
corresponde a Mujeres (108)
TABLA 3
FRECUENCIA DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ATENDIDAS EN EL AREA DE NEFROLOGIA SEGUacuteN
GRUPO ETARIO
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
El total de la muestra obtenida seguacuten grupo etario se demostroacute que el 802 (19 casos)
tuvieron menos de 30 antildeos El 591 (14 casos) tuvieron entre 31 ndash 40 antildeos El 1435
(34 casos) tuvieron entre 41 ndash 50 antildeos El 2827 (67 casos) tuvieron 51 ndash 60 antildeos El
4346 (103 casos) tuvieron mayor de 61 antildeos
GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
lt 30 ANtildeOS 19 802
31 ndash 40 ANtildeOS 14 591
41 ndash 50 ANtildeOS 34 1435
51 ndash 60 ANtildeOS 67 2827
gt 61 ANtildeOS 103 4346
TOTAL 237 100
802591
1435
2827
4346
FRECUENCIA DE PACIENTES ATENDIDAS EN EL AREA DE
NEFROLOGIA SEGUacuteN GRUPO ETARIO
lt 30 ANtildeOS 31 ndash 40 ANtildeOS 41 ndash 50 ANtildeOS 51 ndash 60 ANtildeOS gt 61 ANtildeOS
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Avila amp Saldivar (2013) Enfermedad renal Cronica Prevencion y deteccion
temprana en el primer nivel de atencion Medicina Interna Mexico
2 Bover amp Cebollada (2012) Enfermedad Renal Cronica Factores de Riesgo
Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Croacutenica
3 Cortez amp Cueto (2010) Guia practica clinica Prevencion Diagnostico y
tratamiento de Enfermedad Renal Cronica
4 Eknoyan Lameire amp Eckardt (2012) Clinical Practice guideline for the
evaluation and management of chronic kidney disease KDIGO
5 Farreras amp Rozman (2012) medicina interna
6 Flores (2010) Enfermedad Renal Cronica Epidemiologia y Factores De Riesgo
Revista medica Clinica Las Condes
7 Gorostidi amp Santamaria (2014) Evaluacion y Tratamiento de Enfermedad Renal
Cronica 2014 Documento de La Sociedad Espantildeola de Nefrologia Sobre las
Guias KDIGO
8 Guzman amp Guillen (2011) Prevalencia y factores asociados a enfermedad
Elsevier
9 Jimenez (2014) Manual de Protocolos y actuacion en Urgencias Enfermedad
Renal Cronica
10 Lou amp Campos (2010) Prevalencia de Enfermedad Renal Cronica en Pacientes
con Diabetes mellitus II atendidos en atencion primaria Revista Nefrologia
11 Mendez amp Duran (2010) Epidemiologia de la Insufucuiencia Renal Cronica en
Mexico Elsevier
12 Montantildeez amp Gracia (2011) Recomendaciones sobre la valoracioacuten de la
proteinuria en el diagnoacutestico y seguimiento de la enfermedad renal croacutenica
Revista Nefrologiacutea Oacutergano Oficial de la Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
13 MSP (2012) Protocolos Terapeuticos Ministerio de Salud Publica
53
14 Orantes amp Herrera (2011) Enfermedad renal croacutenica y factores de riesgo
asociados en la regioacuten del Bajo Lempa en El Salvador Medicc Review
15 Pascual amp Gonzales (2015) Enfermedad Renal Cronica En Atencion Primaria
Elsevier
16 Research L O (2011) Life Options Research
17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
fac med
18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
49
Dando como resultado una mayor frecuencia en los pacientes mayores de 61 antildeos de edad
representando el 4346 de los casos
FACTORES DE RIESGO MAS COMUN A ENFERMEDAD RENAL CRONICA
EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT
PONTON EN EL PERIODO 2015
Fuente Departamento Sistema de Informacioacuten y Admisioacuten del Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten
FACTORES FRECUENCIA PORCENTAJE
DIABETES 103 4346
HIPERTENSION 92 3882
DISLIPIDEMIA 21 886
UROPATIA
OBSTRUCTIVA 12 506
ENF
AUTOINMUNES 9 380
TOTAL 237 100
4346
3882
886
506380
FACTOR DE RIESGO MAS COMUN A
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES HIPERTENSION DISLIPIDEMIA UROPATIA OBSTRUCTIVA ENF AUTOINMUNES
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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6 Flores (2010) Enfermedad Renal Cronica Epidemiologia y Factores De Riesgo
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Cronica 2014 Documento de La Sociedad Espantildeola de Nefrologia Sobre las
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8 Guzman amp Guillen (2011) Prevalencia y factores asociados a enfermedad
Elsevier
9 Jimenez (2014) Manual de Protocolos y actuacion en Urgencias Enfermedad
Renal Cronica
10 Lou amp Campos (2010) Prevalencia de Enfermedad Renal Cronica en Pacientes
con Diabetes mellitus II atendidos en atencion primaria Revista Nefrologia
11 Mendez amp Duran (2010) Epidemiologia de la Insufucuiencia Renal Cronica en
Mexico Elsevier
12 Montantildeez amp Gracia (2011) Recomendaciones sobre la valoracioacuten de la
proteinuria en el diagnoacutestico y seguimiento de la enfermedad renal croacutenica
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13 MSP (2012) Protocolos Terapeuticos Ministerio de Salud Publica
53
14 Orantes amp Herrera (2011) Enfermedad renal croacutenica y factores de riesgo
asociados en la regioacuten del Bajo Lempa en El Salvador Medicc Review
15 Pascual amp Gonzales (2015) Enfermedad Renal Cronica En Atencion Primaria
Elsevier
16 Research L O (2011) Life Options Research
17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
fac med
18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
50
La muestra que corresponde a los 237 pacientes atendidos en el Hospital Abel Gilbert
Pontoacuten en lo que respecta a los factores de riesgo se encontroacute que el 4346 de los casos
(103) tienen Diabetes el 3882 de los casos (92) Tienen Hipertensioacuten Arterial El 886
de los casos (21) Tienen Dislipidemia El 506 de los casos (12) se debe a una Uropatia
Obstructiva y el 380 de los casos (9) se debe a Enfermedades Auto inmunes
Dando como resultado que el Factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se
debe a la Diabetes con el 3882 de los casos
317 CONCLUSIONES
De un total de 237 pacientes que fueron atendidos en el aacuterea de Nefrologiacutea del Hospital
de Especialidades Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten en el periodo comprendido del 1
de Enero al 31 de Diciembre del 2015 se concluyoacute de la siguiente manera
La frecuencia mayor de pacientes atendidas en el aacuterea de nefrologiacutea de Hospital
Guayaquil Dr Abel Gilbert Pontoacuten se dio en el mes de Agosto que corresponde el 1181
(28 casos) (Tabla 1)
El sexo maacutes predominante en el periodo de estudio en los pacientes con Enfermedad
Renal Croacutenica fueron Hombres con el 5443 de los casos (129) mientras que las mujeres
representan el 4557 de los casos (108) (Tabla 2)
El rango de pacientes Atendidos seguacuten el grupo etario tuvo una mayor frecuencia en los
pacientes mayores de 61 antildeos de edad representando el 4346 de los casos (103) (tabla
3)
El factor de Riesgo maacutes frecuente en el periodo de estudio se debe a pacientes que
presentan diabetes que corresponde el 3882 de los casos (tabla 4)
318 RECOMENDACIONES
Desarrolla campanas de educacioacuten sobre la salud renal para llegar a concientizar a las
personas que estaacuten expuestas a factores de riesgo
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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2 Bover amp Cebollada (2012) Enfermedad Renal Cronica Factores de Riesgo
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4 Eknoyan Lameire amp Eckardt (2012) Clinical Practice guideline for the
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6 Flores (2010) Enfermedad Renal Cronica Epidemiologia y Factores De Riesgo
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Cronica 2014 Documento de La Sociedad Espantildeola de Nefrologia Sobre las
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Renal Cronica
10 Lou amp Campos (2010) Prevalencia de Enfermedad Renal Cronica en Pacientes
con Diabetes mellitus II atendidos en atencion primaria Revista Nefrologia
11 Mendez amp Duran (2010) Epidemiologia de la Insufucuiencia Renal Cronica en
Mexico Elsevier
12 Montantildeez amp Gracia (2011) Recomendaciones sobre la valoracioacuten de la
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13 MSP (2012) Protocolos Terapeuticos Ministerio de Salud Publica
53
14 Orantes amp Herrera (2011) Enfermedad renal croacutenica y factores de riesgo
asociados en la regioacuten del Bajo Lempa en El Salvador Medicc Review
15 Pascual amp Gonzales (2015) Enfermedad Renal Cronica En Atencion Primaria
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16 Research L O (2011) Life Options Research
17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
fac med
18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
51
Proveer al paciente a realizar cambios en su estilo de vida
Individualizacioacuten de la decisioacuten de acuerdo con el paciente su familia y los profesionales
Es uacutetil que la decisioacuten se tome precozmente ya que permite organizar el seguimiento
antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente El
manejo conservador debe ser una opcioacuten en pacientes que no deseen hincar terapia renal
sustitutiva utilizando un programa completo de manejo conservador Todos los programas
de ERC deberiacutean desarrollar un programa de cuidados avanzados para pacientes que
necesiten cuidados al final de la vida incluyendo aquellos pacientes en Tratamiento renal
conservador Los pacientes y familiares deberiacutean disponer de cuidados coordinados al
final de la vida contando con atencioacuten primaria y cuidados de especialista en Cuidados
Paliativos
52
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Mexico Elsevier
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19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
52
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Guias KDIGO
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10 Lou amp Campos (2010) Prevalencia de Enfermedad Renal Cronica en Pacientes
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11 Mendez amp Duran (2010) Epidemiologia de la Insufucuiencia Renal Cronica en
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12 Montantildeez amp Gracia (2011) Recomendaciones sobre la valoracioacuten de la
proteinuria en el diagnoacutestico y seguimiento de la enfermedad renal croacutenica
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13 MSP (2012) Protocolos Terapeuticos Ministerio de Salud Publica
53
14 Orantes amp Herrera (2011) Enfermedad renal croacutenica y factores de riesgo
asociados en la regioacuten del Bajo Lempa en El Salvador Medicc Review
15 Pascual amp Gonzales (2015) Enfermedad Renal Cronica En Atencion Primaria
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16 Research L O (2011) Life Options Research
17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
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18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
53
14 Orantes amp Herrera (2011) Enfermedad renal croacutenica y factores de riesgo
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15 Pascual amp Gonzales (2015) Enfermedad Renal Cronica En Atencion Primaria
Elsevier
16 Research L O (2011) Life Options Research
17 Rey amp Echeverry (2011) Factores de riesgo de enfermedad renal croacutenica rev
fac med
18 Sellareacutes L amp Gomez L (2010) Sociedad Espantildeola de Nefrologiacutea
19 Vela amp Henriquez (2012) Enfermedad Renal Cronoca y Factores de Riesgo
asociados en dos Comunidades Agricolas Salvadorentildeas Medigraphic
